新支付机制

新支付机制（精选九篇）

新支付机制 篇1

1 基本概念

长期以来,美国医疗机构都是按照服务项目向病人收取费用(Fee For Service,或FFS),而实际的治疗效果并不是收费机制中的考虑因素。这一机制导致医疗机构增加服务项目的使用量,以获取更大利益。而一些更优的治疗方案,由于减少了服务项目,或者使用了成本更低的措施,虽然非常有利于病人和保险机构(费用支付方),却导致医疗机构收入和盈利减少,因此推行有一定困难。

案例一:波士顿的一家医疗机构(Brigham and Women's Hospital,布里格姆妇科医院)建立了一个放射医学预授权系统,所有医生给病人开出的放射检查处方(如X光检查、C T等)都需要进行审核,通过核对病历,判断处方是否符合美国放射医学学会关于放射检查的操作指引。审核程序使病人的安全性得到提升,也使很多“低价值”的检查被否决(例如,对于肺血栓的CT检查数量降低了20%),但由于影响了医院和医生的收入,遭到许多医生的反对。因为大部分病人都由保险公司支付医疗账单,在这一案例中,保险公司成为最大的获利者。

案例二:在为乳腺癌病人施行乳房肿瘤切除术时,通常要取组织标本进行病理显微分析,完成这一过程一般需要24小时以上。美国的梅奥诊所(Mayo Clinic)使用新技术,使得病理结果能在20分钟内(即手术结束前)获得,手术医生能够根据结果当场切除所有癌变组织。这项技术应用后,仅有3.2%的病人需要在30日内进行二次手术,而在未使用该技术的情况下,这一比率为13.2%。但是,由于病人的后续手术需要减少,梅奥诊所的收入也相应减少。

新兴的基于价值补偿机制(VBR)彻底颠覆了传统的按服务项目收费(FFS)体系,对上述案例中的支付不公和利益冲突问题进行了必要的纠正。VBR的核心理念是医疗服务应依据其给人们带来的实际价值(Value),即治疗或预防的效果收取费用,而不应鼓励滥用昂贵而无效果的或低价值的服务项目。医疗方案如服务使用数量和成本低于标准,但能够达到同样或者更好效果的,相关医疗机构应该获得额外奖励,比如将节约的成本部分或全部返还给该医疗机构。

2 产生背景

VBR在美国的产生是对上世纪末管理式医疗(Managed Care,简称MC)出现的种种问题的矫正,是美国医改的核心内容之一,意在解决在确保医疗质量的同时降低医疗费用这一久攻不破的难题。

为了降低医疗成本,从上世纪60年代起,美国兴起了管理式医疗,主要做法是保险公司和医疗机构之间达成协议,由后者向前者的保险客户提供医疗服务,以保证其可以享受到较低的医疗费用,同时通过利益共享、费用分担等手段将风险转移到医疗机构,从而减轻保险公司的赔付负担。在极端情况下,保险公司仅按照参保人数每月支付固定的费用给医疗机构,由后者承担全部赔付风险。

管理式医疗(M C)一度作为医疗保险的成功模式广受推崇,但上世纪90年代这一模式开始暴露出一些问题。一个突出的表现是,在医疗机构承担赔付责任的情况下,其为了节省费用,往往降低实际医疗质量;同时对于医疗保险客户的限制过多,遭到广泛批评。例如,HMO(Health Maintenance Organization),健康维护组织,其病人只能在既定医疗网络内就医,且无法自由选择医生,该模式实行分级诊疗,会员通常被要求选择一名首诊医生(primary care physician)作为守门人,如有需要,由守门人转诊至H M O网络内的专科医生。一些提供网外选择的管理式医疗组织,虽所受非议较少,但实际控费效果却大打折扣。例如PPO(Preferred Provider Organization),优选医疗机构组织,与H M O相比限制较少,价格也更高,会员参保后,保险公司会提供一份优选医疗机构名单以供选择,凡在名单中的医疗机构就医费用可由保险公司报销,会员也可选择在网络外的医疗机构就医,此时自费比例较高。

在美国,控费效果最明显的HMO从上世纪90年代中期开始衰落,所占雇员医疗保险市场的份额从1996年最高峰的31%一路跌至2015年的14%,而控费效果不佳的PPO同期市场份额则从28%提升至52%。如图1所示,上世纪80年代末至90年代初,以HMO为代表的管理式医疗迅速发展,雇员医疗保险市场逐渐被管理式医疗占据。但从上世纪90年代中期起,比HMO更为宽松的PPO逐渐占领市场。

2006年,以V B R为基础的责任制医疗组织(Accountable Care Organization,简称ACO)概念被提出。ACO是由不同的医疗机构,包括家庭医生、专科医生、医院等自愿组织起来的协同合作的总体,负责与支付机构(如医疗保险机构)签订合同,为指定人群提供医疗服务。在保证医疗服务达到必要质量的同时,医疗支出低于预先设定的费用标准,则节省的医疗费用越多,ACO可以拿到的经济嘉奖越多。与管理式医疗组织不同,ACO的主导者不是保险机构,而是医疗机构和医疗从业者;更重要的是,A C O将医疗费用的支付与医疗质量相联系,实现了以价值为核心的VBR机制。根据美国医保与医助服务中心CMS(美国公共医疗保险服务平台,负责管理社会医疗保险计划,目前覆盖1亿人群)公布的数据,截至2015年4月,全美ACO数量已达423个,覆盖792万人,且呈现快速增长趋势。随着新兴ACO的涌现,管理式医疗组织也纷纷尝试从FFS向VBR机制转变。

CMS于2006年开始尝试VBR机制,当年推出了医生质量报告系统,对于提供“医疗照顾”制度(Medicare)医保服务、结果符合相应质量要求的医疗机构,给予一定百分比的费用奖励。2011年CMS宣布了首批32个Medicare认可的ACO,一方面对其设立多达33项的考核指标来控制质量,另一方面提供高达60%的节余返还。这33项指标中涉及体重监控、乳腺癌预防、高血压/高血脂/高血糖预防、患者沟通、健康教育、戒烟指导、抑郁症预防等各个方面,最终由各单项评价计算出综合质量得分,并根据综合质量得分确定不同的返还节余比例(医疗组织获得的返还奖励=实际医疗费用节余x返还结余比例)。

3 发展趋势

美国卫生和公共服务部(HHS)对于医疗费用支付机制,根据其引入医疗质量因素的不同程度,总共分为四个类别:

类别1:纯FFS机制。医疗费用支付与医疗质量无任何关联。

类别2:以FFS为基础,但支付根据医疗质量指标做少量调整(比如对二次入院、在医院感染等进行处罚)。

类别3:建立在FFS基础上的替代支付机制,比如根据质量指标确定的对节约或超额费用的分享分担。

类别4:纯VBR机制。医疗机构对特定人群的长期(如3-5年)医疗服务质量负责,费用支付完全不取决于医疗服务的使用量,而只与整个人群的健康结果有关。

目前医疗费用支付从F F S向VBR机制过渡的趋势十分明显。根据C M S的统计,在2011年以前,Medicare的绝大部分医疗费用都是在FFS机制下按照服务项目支付的。受到奥巴马新医改法案的推动,截至2015年初,Medicare支付中已经有20%的比例属于以上类别3和类别4,即引入了较高程度的VBR机制的支付方式。而美国卫生和公共服务部制定的目标是到2016年,Medicare在类别3至类别4的比例将达到支付总额的30%,类别2至类别4的比例将达到85%;到2018年,类别3至类别4的比例进一步提升到50%,类别2至类别4的比例达到90%(如图2所示)。

在商业保险方面,保险公司和医疗机构一直是VBR的支持和推动者。到2014年底,在医疗网络内的商业保险支付中,已有40%是基于VBR的。由全国最主要的一些健康保险公司(如Aetna、蓝十字等)和医疗机构(如Ascension Health、Trinity Health等)组成的医疗改革工作小组宣称,到2020年,商业医疗保险中将有75%的份额采取VBR的付费机制。

4 启示和思考

由于美国并没有提供覆盖所有人群的基本医保,因此,给商业保险留下了很大空间,其商业健康保险发展一直走在世界前列。美国医疗保险经历了从费用报销式、到管理式医疗、再到引入VBR机制,其发展路径值得学习和研究。

目前我国的基本医疗改革正尝试走出传统的费用报销模式,计划2016年将在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点。事实上,包括分级诊疗在内的许多控费手段,早在上个世纪美国传统的管理式医疗阶段就是十分普遍的做法。而最终美国管理式医疗的发展指向V B R,也说明了在强调控制医疗成本的同时,亦应重视提高医疗质量。

VBR在美国的发展历程给予我们许多启示与借鉴:

一是无论是基本医疗还是商业健康保险,在控费过程中都应兼顾各方利益。将风险简单传递给医疗机构,对保险公司来说在短期内可以获得较大利益,但如果最终是以牺牲医疗质量(病人利益)为代价,其模式必然不可持续。而新兴的VBR模式则在实施控费同时,强调长期的医疗质量和健康结果,鼓励医疗服务提供者之间互相协调,奖励低成本的预防措施,使得多方共赢的局面成为可能。

二是VBR的推广推动了以ACO为代表的新型医疗管理组织的发展,充分证明:由于医疗机构和专业人士对医疗卫生体系及其费用构成非常了解,在控费过程中应该并且能够发挥主导作用。在我国,医疗控费目前主要仍由社会保险和商业保险机构推动,借鉴美国的VBR模式,提高医疗机构和从业者在控制医疗成本方面的积极性和参与度,或许能为我国今后的医改提供新的思路。

三是成功转换到VBR需要制定详细的医疗质量和合理费用评价标准(建立医疗质量和合理费用评价标准是向VBR转变的重点和难点,尤其是如何确定合理费用,实际操作中有各种方式,现在仍存较多争议),并建立医疗机构质量报告体系,对于参与者医疗数据、信息系统及分析处理大数据的能力都提出了较高要求。

摘要：美国医疗保险和健康管理领域的控费方式,正从传统的按照服务项目收取医疗费用的体系,逐渐过渡到考虑治疗或预防效果的收费体系,即基于价值的补偿机制(VBR)。以责任制医疗组织(ACO)为代表的新型医疗组织发展迅速,医生和医疗专业人员在医保控费中发挥了更大的作用。这一趋势无论在美国的社会医疗保险还是商业医疗保险中都非常明显。

关键词：医疗费用,价值,VBR,ACO

参考文献

[1]Thomas H.Lee,MD,MSc&Laura S.Kaiser,Turning Value-Based Health Care into a Real Business Model.

[2]CMS.Better Care,Smarter Spending,Healthier People:Paying Providers for Value,Not Volume.

[3]Alein Enthoven,The Rise and Fall of HMOs Shows How a Worthy Idea Went Wrong.

[4]Brian Albright,The Future Includes ValueBased Reimbursement.

[5]Valence Health,Models of Value-Based Reimbursement.

新支付机制 篇2

财政转移支付机制的基本目标是促进地区间基本公共服务水平的均等化，调整各地区的财政能力和财政需要之间的差距，贯彻国家的公共物品分配公平化的政策意图。因此它是促进各区域公共服务水平的均等化、平衡各区域财政能力的有效手段。它是最主要的区域补偿政策，也是缩小区域经济发展差距实践中最普遍使用的一种政策工具。

一、我县财政转移支付机制基本情况

我县的财政转移支付构成，主要分为三类：一是返还性收入，包括增值税和消费税“两税”返还、所得税基数返还、成品油价格和税费改革转移支付补助收入等；二是一般性转移支付补助，主要目标是促进各地方政府提供基本公共服务能力的均等化，包括体制补助、均衡性转移支付、民族地区转移支付、调整工资转移支付、义务教育学校绩效工资转移支付、农村税费改革转移支付、县级基本财力保障机制奖补资金收入、企事业单位预算划转和结算补助收入等；三是专项转移支付，包括一般性预算专项补助、国债补助等。

2009年，我县的财政转移支付规模达83297万元，其中： 返还性收入 1151万元； 一般性转移支付补助42498万元（其中：民族地区转移支付自2006年的1340万元增加到2009年的3996万元）；专项转移支付39648万元。

二、我县现行财政转移支付机制存在的问题

（一）税收返还和结算补助的政策导向与目标不符，抑制地区之间差异的功能微弱。通过中央政府对地方的税收返还和补助来达到均等化目的，从理论上看好像可行，但在实际操作中却与政策导向目标相去甚远。因为分税制改革以来，中央、省、地市三级政府财政通过采取层层集中策略，尽可能多地从下级财政抽取资金，将收入多、增长潜力大的税种全部或高比例地上收。留归县乡的固定收入，多数是税源分散、额度零星、稳定性差的小税种，征管难度大，征收成本高，增收潜力小。2009年，我县上划中央级和省级的财政收入11075万元，占我县大口径财政收入的比重达到60%，且增收税种绝大部分在中央。中央对地方的税收返还和补助又按“基数法”确定，直接与征税额挂钩，经济发达的地区财政收入基数大，相应地从中央得到的返还额也大，“基数”中包含的旧体制的不合理因素，在逐年的滚动过程中，不仅不会消除而且还呈逐步放大之势，因此客观上造成了转移支付与财政收入和人均GDP存在高度正相关关系。由于此，我县财政运行支出压力过大，难以实现支持地方经济发展的目标，从而有悖于公共物品提供均等化目标。

（二）专项转移支付比重较大，人为地扩大了经济发达地区与经济欠发达地区之间的贫富差异。2009年我县的转移支付资金83297万元中，专项转移支付则达43194万元，占52%.虽然专项转移支付对于实施中央政府特定政策目标、发挥中央财政宏观调控作用、引导地方合理配臵资源、推动地方经济发展等方面，具有使用方向明确、见效快、便于监督等特点。但是，在中央和地方政府事权划分尚不明晰的情况下，影响了专项转移支付应有功能的充分发挥。而补助量的多少没有明确严格的事权界限和合理规范的测算标准为依据，最终导致一些县乡政府将过多的精力用于跑关系要钱方面，依赖补助过日子。而另一些地方县乡政府则由于转移支付不公平，挖潜增收勤俭理财的积极性受到挫伤，从而使得县乡财政困难状况不断加剧。

另外，在中央专项转移支付缺乏明确的核算办法，更兼要求地方财政给予一定的资金配套的情况下，经济越发达的地区可提供的配套资金越多，得到的拨款也就越多；财政困难的地区只能“可望而不可及”，即便少量流入的专项拨款也大多剩下用于救灾等特殊政策目标的专用款项。大量财政资源没有转移到最需要的贫困地区而是流入了发达地区，“马太效应”放大导致的直接后果是：地方财政越是困难的贫困地区，得到的财政转移支付资金越是匮乏，从而削弱了财政转移支付对贫困地区和弱势群体的均衡作用，进一步扩大了不同地区之间的贫富差异。

（三）转移支付的均衡力度过小，无法形成规范、有效的财政横向均衡机制。转移支付的目标应是兼顾地区平衡，促进全国经济和谐发展。而事实上，目前的财政转移支付机制，却是在承认各地区既得利益前提下的兼顾公平。虽然近年来实施过渡期转移支付时引入因素分析法，并利用公式计算中央对地的转移支付额度，从而在全国范围内实现了统一的公式化分配，但由于过渡期转移支付所占比重十分有限，其余各种转移支付形式又各自为政，财政统一支配各类专项补助的实际能力非常薄弱，大量的转移支付资金通过条条下拨，绕过了财政转移支付的渠道和政府预算的口径，转移到了发达地区。如2009

年我县的均衡性转移支付资金为19139万元，而用于专项支付和基数返还的资金达43194万元，后者是前者的2.3倍；地区之间的财政收入差距更为悬殊，以2005年为例，全国平均水平人均可用财力为1710.77元，西藏的人均可用财力为4981.95元，而我县仅988.25元，与全国平均水平相差1.7倍，与西藏相差5.04倍。转移支付只侧重纵向分配，忽视横向均衡机制的弊端，难以从制度上抑制各地间贫富差距继续拉大的趋势。

三、对改革财政转移支付机制的建议

（一）建议对一般转移支付，舍弃“基数法”，改用“因素法”

基数法弱化了转移支付的均等化功能，导致“富者越富，穷者越穷”。因此，应当舍弃“基数法”，改用“因素法”，可以采用国际通行的测算核定公式：

对地方的一般转移支付（1）=（该地方政府的标准支出（2）-该地方政府的标准收入（3）-该地方政府得到的其他转移支付

（4））×调整系数（5）

其中，（1）对地方的一般转移支付，计算结果为正数，就是该地区应该得到的一般转移支付数额；计算结果为负数，就是该地区财政实力较强，不需要转移支付拨款。（2）该地方政府的标准支出，是根据该地方政府的各类支出的标准单位成本和受益者数量以及调整系数加总得出。（3）该地方政府的标准收入，是根据该地区的GDP、居民总收入、商品零售额、地方税税基和平均税率等因素计算得出。（4）该地方政府得到的其他转移支付，是

该地方政府得到的包括专项转移支付等在内的其他非一般转移支付之和。（5）调整系数，是根据该地区自然地理条件、人口密度、社会经济发展水平、城市化程度、人均GDP和人均可支配收入等等确定，该地区条件越差，系数相应越高，以达到均等化目标。

（二）建议缩减专项转移支付规模，增加一般转移支付 与专项转移支付相比，一般转移支付没有给地方政府规定资金的具体使用方向，只是政府财力的补充，下级政府对之拥有较大的使用自主权，主要目的是用来平衡地方预算，满足地区基本开支的需要，因而更能体现公平原则，计算方法也更科学，可以降低人为因素的干扰，避免了专项转移支付的随意性。因此，应该压缩专项转移支付规模，大幅度增加一般转移支付，建立以一般转移支付为重点、专项转移支付为补充的复合体系。一般性转移支付，一方面平衡财政收入，一方面均等各地的公共产品供给；至于专项转移支付，则作为中央和省调控县乡经济发展、解决特殊情况的工具。对分散在各个预算支出科目中的名目繁多的专项转移支付进行清理、整顿和归并，取消不符合公共财政要求及一些过时的支出项目，简化和整合重复交叉的专项补助项目，使其既与专项转移支付的内涵与外延相吻合，真正发挥它应有的职能作用，又能将其逐步规范为“整块拨款”，增强贫困地区的造血功能，刺激地方经济发展，提高财政横向均衡功能。

（三）建议进一步加大对民族地区的转移支付补助。从民族地区的发展基础、自然地理条件、发展成本等实际出发，进一步提高民族地区的转移支付系数，进一步细化标准收支和应得转移支付测算方

法，保证民族地区拥有实现基本公共服务均等化的大体相当的财力。

xx县财政局

完善国库集中支付监督机制探析 篇3

一、当前国库集中支付监督存在的问题

(一)分散收支制度下监督难全面

国库集中支付涉及的基础法规包括:《预算法》及其实施条例、《国家金库条例》及其实施细则、预算会计制度(包括国库会计制度)等,这些法规制度都是建立在分散收支制度基础之上的,而“收支分散”具体表现在以下两个方面:

一是预算内、预算外资金的区分。存在预算内资金和预算外资金两个核算体系,使得预算外资金脱离于国库集中支付监督。预算内外资金的区分既不利于国家宏观财政政策的制定,也有可能造成预算内资金的流失;另外,预算外资金不纳入国家单一账户,只通过商业银行的专户收支,脱离了人民银行国库的监督,而依靠商业银行对其进行支出监管是不现实的;而且,由于预算外资金没有纳入国家单一账户,还会造成人民银行统计的财政收支信息失真。

二是支出的范围不统一。理想的做法是将所有的财政资金都纳入集中收支的范围,而实际上各地都有一部分财政资金未纳入集中收支的范围,并且未纳入的部分各地也不统一。这样,一方面使得各地政府对各预算单位的管理不统一,不能很好地调动已纳入集中收支的预算单位的积极性;另一方面,由于有些预算单位纳入集中收支,有些没有,使得政府没有办法对各预算单位实行统一的绩效考核标准。由于各地的做法不一致,各种支出的核算口径不一致,使得中央政府无法正确掌握各种支出信息,不利于国家财政政策的制定和执行。

(二)国库间接支付模式下监督易出现缺位

我国现行的国库集中支付模式主要有两种:一种是国库间接支付模式,另一种是国库直接支付模式。国库间接支付模式是绝大部分地区采用的模式。在国库间接支付模式下,易产生三个问题:一是会增大财政资金运用的风险。因为商业银行是独立核算、自负盈亏的,完全按照市场经济规律运营,有可能会遇到资金运转不灵、甚至于破产的市场风险,这严重威胁着财政资金的安全。二是各地政府对单一账户代理银行的选择加剧了银行间的竞争。各商业银行为了争取政府这一大客户,用尽各种手段进行竞争,影响了金融业的正常运营。三是削弱了人民银行对国库资金的监督。国库间接支付模式下,商业银行垫付在前,国库清算在后,商业银行作为向财政部门和预算部门的寻利者,既无权监督财政审核是否合法合规,也无意监督预算部门的申请是否合理,造成事实上的国库监督缺位。

(三)技术水平偏低使监督手段匮乏

由于国库集中支付监督涉及海量交易信息,必须借助现代化信息技术处理系统来实现有效监督。但从目前情况看:一是各部门的管理系统不完善,许多地方甚至未建立相应的管理系统,资金支付也主要借助于人民银行同城票据交换或支付系统,财政、人民银行国库、银行尚未构建全面的共享机制,部门之间信息掌握不对称,无法为监督提供较为完整的国库直接支付信息,这在很大程度上制约了国库管理制度的推广,造成监督手段匮乏。二是缺乏财政收支的过程化控制监督。在现行制度下,由于控制范围不全面,控制过程不完整,控制信息不及时、准确,收支透明度不高,难以对财政管理信息系统实现全过程的控制。

二、完善集中支付监督机制的思考

(一)为完善国库集中支付监督提供法律保障

实行国库集中支付制度改革后,财政资金的收缴方式、预算执行机制等内容都发生了较大变化,对集中收支管理的要求越来越高,相应的法律法规应及时按新的内容进行修改补充,以满足改革后的需要,从而避免改革的做法与有关的法律法规产生矛盾。财政资金应当不再区分预算内外,将所有的财政资金都纳入预算内,并都通过设置在人民银行的单一账户进行收支,从而使国库收支真实反映所有的财政收支,使所有的财政收支都纳入国库的管理和监督范围。

(二)推进国库直接支付模式,规范单一账户设置

国库直接支付模式下,资金支付效率高,国库监督职能易发挥,具有不可替代的优势。因此,应全力推广这种模式。同时应设置单一账户的备案制度,加强对单一账户的管理工作,其开立、变更、撤销必须在国库部门备案,并由国库部门负责对其的监督检查。

(三)提升国库集中支付监督的技术水平

一是要采取先进的资金支付方法。新的国库支付制度与现行制度相比,在运行机制、主体职责、操作流程等许多方面都发生了变化,采用了包括国库直接支付和国库授权支付在内的新做法,改变了资金收缴的方式,也新增了诸如用款计划等操作内容,其中有不少工作不适于手工操作,需要凭借网络和人民银行支付系统,建立独立的专用资金支付系统。二是通过建立专门的管理信息系统和网络共享机制,使许多操作通过网络和专门系统完成,缩短空间距离,节约时间,提高工作效率。三是构建收支过程化控制。结合参与方管理信息系统和共享机制,给各主体合理授权,为预算执行提供各方面的信息,随时监督和调控部门信息。

新支付机制 篇4

近年来,电子商务得到飞速发展,网络支付的规模迅猛扩大,信用体系也在各种创新的电子商务模式下得以发展。为了规范电子支付市场,中国人民银行发布了《非金融机构支付服务管理办法》,办法对从事网络支付、预付卡、银行卡POS机收单的服务企业作出了相应的规范要求。

电子商务的发展加速了社会信任机制的的转变,而且由于电子商务的特点,电子商务交易双方的交易数据能够被准确统计后加以利用,对解决信用信息不对称的问题具有极大的价值,电子商务信用机制将成为我国信用体系建设的重要组成部分。本文通过对人民银行新支付管理办法的解读,通过对已有的电子支付和预付卡的交易模型的分析,探讨了在该办法体系下的电子商务信用的建设机制,提出了运用支付服务实现信用机制的方法。

1 新电子支付管理办法出台的背景和内容

根据艾瑞调查的数据,自2009年一季度开始,中国网上第三方支付即超过1000亿元,环比增幅均在12%以上,2010年一季度已超过2000亿元交易规模,据此估算,我国第三方支付年交易额将超过8000亿人民币。

作为承担电子商务交易的第三方支付服务企业,在近年来承担了数额庞大的资金清结算功能。但作为行业规范性的法律法规的缺位,使得第三方支付企业既不属于金融机构,未纳入金融机构的监管;也不能用传统IT企业的管理方式,甚至作为支付担保功能时其本身的信用也未经任何机构进行评估,伴随着电子商务的野蛮生长,第三方支付企业的发展遭遇着发展的尴尬。

中国人民银行2005年先后出台了《电子支付指引(征求意见稿)》和《支付清算组织管理办法》,意欲将以第三方支付为主的电子支付纳入监管,对运用信息网络实现资金划转的行为进行了约束,其重点在于支付行为本身的管理,但是并未涉及到近年来发展起来的各种新型的支付创新类业务的规范和对服务企业的规范。

据统计,十年来我国有近300家可以称为电子支付的企业在从事相关业务,期间中国的电子支付企业也发生了相当大的变化,目前的电子支付企业一般可以归于两类:一类是以支付宝为代表的网络支付服务企业,一类是以各地一卡通为代表的卡基电子货币,还有部分介于网基货币(Web-based currency)和卡基货币(Card-based currency)以外的一些支付服务企业。以上企业加上各银行的网上银行为我国电子商务支付提供了全部的应用环境。

本次出台的《非金融机构支付服务管理办法》明确了非金融支付服务的界定,建立了市场准入机制,明确了非金融支付服务的业务范围,就支付企业资本层面、操作层面、监管层面作出了具体的规定,对央行分支机构、商业银行、支付企业的行为做出了具体指导。

2 新支付管理办法对电子商务信用的作用

从电子商务的信用体系方面,新办法中明确了几个要点:(1)支付服务的对象要实名制;(2)履行反洗钱的相关义务;(3)支付企业收取的备付金和注册资金的比例定为10:1;(4)支付企业收取的备付金须交由商业银行存管。

电子商务由于交易通过网络完成,双方在交易过程中,除了双方无法见面外还存在着交易资金交割和货物交割不同步,因此,电子商务的信用体系建设在整个电子商务建设中处于举足轻重的地位。目前的电子商务交易中,买卖双方都只能通过网上公布的信息来考察对方的信用程度,在各大电子商务平台中,都运用了自身的一些信用机制来展示双方的信用。

在支付管理办法出台之前,从事支付服务的除了银行就是第三方支付服务企业,由于银行未向电子商务交易双方提供直接的信用数据,第三方支付服务企业由于自身资质的限制,尚需解决自身的“身份”问题,也不能完全提供可采信的信用数据,因此,在此之前,通过支付服务,来解决实时的交易信用是基本上无法实现的。

但在支付服务企业经营过程中,实际上掌握着交易行为中重要的资金交换过程,已经实质参与到买卖双方交易过程中,对双方的资金状况,历史交易等信息拥有足够的掌握能力,在新支付管理办法的要求下,通过对服务对象的实名制和反洗钱措施,第三方支付服务企业在电子商务中可以更大程度地参与到信用体系的建设中。

目前的电子支付企业盈利模式还不清晰,单纯的交易手续费显得无法支撑众多的支付服务企业,因此,更多的支付服务企业在寻求新的服务增长点,而参与到信用体系的建设中,除了解决支付企业产品同质化的问题,对电子商务的整体环境的优化也具有积极意义。

3 现有电子商务平台的信用机制

电子商务的三大要素是支付、物流和信用。物流是解决商品的交割,支付是解决资金的交割,而这两大要素,揉合身份验证等措施,就可以构成电子商务的信用体系。

现有的电子商务平台主要通过以下方式来评估电子商务买卖双方的信用:(1)身份检验:针对买卖双方,都需要进行身份验证。目前常见的方式是由买卖双方上传身份证件或营业执照,由电子商务平台自行判断,也有通过公安部身份识别系统或者工商登记系统来进行验证的。但是这一过程只能识别,有该企业或人员存在。一般来说,买卖双方通过身份检验后,相应的资金账户也必须和该身份一致。也就是说,涉及到资金的身份验证,就转交由银行来实现。(2)信用累积:电子商务平台对所有买卖双方的交易过程进行记录,所有的交易过程,会自动成为信用的累计过程。(3)信用评定:由电子商务平台来设定规则,可以产生信用评定等级。比如淘宝网的信用评价机制,由交易双方针对对方进行评分,对于累计到不同的评价积分,给予不同的标志如钻石、皇冠,买卖双方可以通过这个标志了解到对方的信用等级。

4 新支付服务办法对电子商务平台信用的推动

信用基本的解释是能够履行诺言而取得的信任。传统银行信用属于资信证明,只能证明企业或个人某一方面的资金状况或者信用历史,但无法展示在电子商务交易中的习惯和信用。

由于电子商务平台的信用评价,局限在自身平台,而作为支付服务企业,却可以从交易某一方的角度可以实现对电子商务交易的信用评价。因此,在新的支付服务办法出台后,支付服务企业通过对用户的实名制,在电子商务信用体系建设中大有可为。

在电子商务交易中,需要向买卖双方证明的是履行交易的机率;而由于电子商务平台发展的马太效应,产生了诸如淘宝网这样一枝独大的情形:大家都信任在这个平台上交易,却对其他中小电子商务平台的发展即为不利。在一个单独的平台上,是无助实现各种创新的电子商务模式。借助新的电子支付办法出台,支付服务企业可以推行集成了支付过程信息的信用评价体系,将是我国电子商务信用体系发生突变的一次契机。

作为个人的电子商务交易信用评价,在各个层面拥有不同的数据:央行拥有个人的金融信用数据、商业银行拥有个人开户的金融信息、支付服务企业拥有个人消费的支付信息、电子商务网站拥有交易信息,这几类信息可以个人在电子商务交易时的信用信息的基础,G表1～4为各方与个人电子商务信用相关的主要信息。

新支付管理办法出台后,支付服务企业通过将资金存管到商业银行,由于在服务环节的实名制机制,可以识别个人身份,支付服务企业将资金交予银行存管,也具备了实现了和商业银行等传统信用评价机构交换数据的可能。由于支付企业在个人电子商务交易中,处于金融机构和交易平台的核心位置,使得其进行电子商务信用转为由支付服务企业为主来进行产生和评价。

5 一种以支付服务企业为核心的电子商务信用评价体系

支付服务企业在新办法出台后,具备了构建以个人为中心的电子商务信用体系的条件。电子商务信用和传统金融体系的信用之间存在的本质差异,可以简单理解为,资金的多少并不表示电子商务交易是否可以信赖。因此,基于新支付管理办法,支付服务企业在获取充分信息的基础上,可以建立如下的电子商务信用评价方式:

该评价体系定义为如下框架:信用指标的选择、信用评价的计算与使用、信用评价滥用与炒作的判定。我们将用户的指标各个属性划分为基础信用、购买行为、支付行为、履约历史、消费能力。通过对各个指标的选择和计算,可以得出用户的信用评价,并通过这些指标的检测,来判定是否对信用进行滥用。

5.1 信用指标的选择通过对表5主要指标的选择,我们可以构建如表6所示的信用评估指标体系,可以对电子商务过程中用户的信用进行计算。对于信用滥用和信用炒作,也将通过对以上指标的计算和挖掘得出。

5.2 信用评估指标体系(表6)

5.3 信用等级评定标准(表7)

5.4 信用评级流程(图1)

5.5 实例分析

根据表六的电子商务信用评估指标体系,我们在重庆市公众城市一卡通中心五年来的经营数据中按照本文所述的信用评价方法进行了数据分析。我们选用了公众城市一卡通3000名持卡3年以上的老用户,针对通过网站完成如各类缴费、购物等消费数据进行了试算,得到如表8结果分布。

从表8的数据可知,信用等级为一级的小于2%,信用度主要集中在三级、四级、五级上,符合正常的信用分布。

6 结语

移动支付安全机制研究 篇5

随着移动通信市场的迅猛发展,3G网络建设、物联网技术应用、智能终端普及等基础设施的不断完善,移动支付凭借其无可比拟的支付优势,成为电子支付方式的主流发展方向和市场竞争焦点。移动支付,是指用户利用移动通信终端和设备(如智能手机、便携式电脑、PDA等),通过运营商的移动网络和移动支付系统所进行的银行转账、缴费、购物等商业交易活动。本文主要侧重于对智能手机为终端的支付形式研究。移动支付主要有以下优势,优势一:便捷优势,随着移动通信网络的广泛覆盖,移动支付更好地为用户提供近场或者远程支付服务,有效提高支付的便利性;优势二:效率优势,移动支付可以提高资金的流转效率,提升资金运营效率和安全稳定性;优势三:成本优势,移动支付可以节省更多的中间环节,降低业务成本的同时使支付更加便捷。

移动支付作为一种新兴的电子支付方式,越来越受到银行业金融机构、非金融支付服务机构、移动运营商以及相关支付清算组织等部门的青睐,将其视为最具前景的应用业务之一。由于移动支付是基于传统支付方式发展起来的新支付方式,对其应用环境提出更高的要求,尤其是为移动支付提供安全技术保障的移动安全机制,而一个健康的移动支付生态环境是移动支付未来成功发展的保证,因此有必要对相关的安全机制问题进行探索研究并构建安全机制体系。

2. 发展历程

早在1999年,移动支付的概念在国内开始出现,2000年以后,随着Internet的广泛普及和移动通信技术的发展盛行,以及支付环境的不断改善,移动支付逐渐被人们所认识并接受。经过产业界的多年摸索与研究,移动支付在一些领域开始尝试应用,主要经历了以下三个阶段[1]:

(1)以短信为主的手机话费小额支付,这种技术多用于购买虚拟数字产品。

(2)手机绑定银行卡账号,这种技术仍然以短信支付为主,多用于购买虚拟数字产品和生活缴费等服务。

(3)手机或智能卡集成RFID技术,以非接触的数字钱包为主,支持近场和远程支付,将线上的各种交易量应用到线下实体店消费,应用范围进一步扩大,凸显便捷的支付体验与业务品牌,实现线上、线下的立体化综合服务。

3. 存在的安全问题

由于整个社会信用体系不完善,导致欺诈和垃圾短信遍地开花,乱收费的手机费用陷阱更是让用户对手机等移动设备缺乏安全感,更不用说使用移动支付方式完成商品交易。所有问题的存在都是由于移动支付背后的产业链过长,它涉及金融机构、第三方移动支付服务提供商、移动通信网络运营商、设备终端提供商等行业,它们在整个复杂的支付产业链中扮演各自的角色(见图1)。如果整个产业链中某个环节存在安全问题,都将会阻碍移动支付业务快速健康发展,因此有必要仔细剖析产业链中各主要环节存在的安全问题。

(1)金融机构:作为用户手机卡号关联的银行账户管理者,金融机构在整个移动支付环节中尤为重要[2]。在进行大额交易以及手机卡号绑定银行卡业务时,若出现客户手机意外丢失或者被盗,手机卡号与其绑定的相关信息都将被泄漏。同时各金融机构的网络银行业务由各金融机构独立开发、推销,缺乏统一的被广泛认可的交易安全标准,手机银行的总体安全状况不乐观。

(2)第三方移动支付服务提供商:按照中国人民银行颁布的《支付清算管理办法》,第三方移动支付服务提供商属于非银行类金融机构,由于这类机构游离于传统的行业监管视野之外,在交易过程中的沉淀资金管理不善容易产生资金风险问题,因此必须对沉淀资金进行界定以及保障沉淀资金的安全。此外,作为金融机构和网络运营商之间的衔接环节,第三方移动支付服务提供商起着协调各方关系的能力。若在交易信息传输中,客户端与服务端不能实时交换信息,就会导致客户重复支付;或者若攻击者设法使用户和服务提供商之间的通信变为由攻击者转发,那么其将可以控制双方交易过程并非法获利[3]。

(3)移动通信网络运营商:作为连接用户、金融机构和服务提供商的桥梁,移动通信网络运营商在推动移动支付业务发展起着关键性作用[2]。在开放的移动通信网络中,SIM卡存有该用户签约的所有敏感数据信息,若SIM卡被复制或者冒领时,所有机密信息将被非法截取。此外数据信息通过移动网络、红外线视线技术或者“蓝牙”无线网络传递时一般都使用明文传输,信号有可能被拦截或者被窃听,造成交易协议中的秘密信息被破解。

(4)设备终端提供商:随着3G网络和手机终端的日益完善,手机终端承载的功能越来越多,集成各种消费交易功能的手机支付应用也层出不穷。用户在利用手机终端接入支付平台时,涉及到用户注册签约信息、用户传递账号及密码等数据信息,若使用冒牌、山寨的手机终端设备或者连入不安全的支付终端都将导致签约用户的银行卡账号、用户名、密码等敏感信息受到病毒、木马程序的攻击,威胁用户银行账号信息安全,是整个移动支付环节的硬件。

4. 对策及建议

(1)金融机构需要对用户的ID及密码作加密处理,尤其对重要的数据信息作硬件加密处理,传输信息时不能以明文形式出现。用户对系统的访问应有安全日志,把访问动态信息及时反馈到用户客户端;对所有应用系统发生的错误要记录在错误日志中,同时反馈到金融机构相关部门及用户客户端。若出现用户手机意外丢失或者被盗,挂失后金融机构应迅速冻结与其手机卡号绑定的银行签约信息。金融机构还应允许用户设置每次交易及每天消费的限额,并提供消费金额提醒,大大提高安全系数。除此之外,金融机构应尝试整合出适用于移动支付业务的行业安全标准,不一定全部统一模式,但应统一移动支付的安全机制。

(2)制订和完善关于第三方移动支付服务提供商的相关法规,通过检测认证、业务许可等手段,将其纳入日常监管,必要时采取限额等针对性措施[4],同时建立合理的信用评价体系,规避其在运营过程中的风险。若出现支付超时或者延迟等特殊情况导致用户重复支付时,第三方移动支付服务提供商应限制用户短时间内发送支付请求的次数,保证用户支付信息的准确性。

(3)移动通信网络运营商在无线信道这个开放性的信道中应制定统一的加密标准,提高通信标准安全性,采取严格的实名认证和指纹验证,确定交易双方身份认证的同时保障交易信息的加密完整性,确保交易数据的真实性和不可逆转性,若出现SIM卡被复制或者入侵,需尽快更换新SIM卡,通过身份识别SIM卡的唯一加密ID,将原SIM卡中的数据库数据更新至新SIM卡中继续使用[5]。由于手机卡号及密码等容易被破译、篡改、窃听、假冒,移动通信网络运营商需加强信号传播的安全问题,采取密文传递方式,防止信号被截获。此外,由于网络的不稳定性加上支付行为的难以追踪性,移动通信网络运营商必须加强灾难体系建设和应急预案建立,保证支付数据能够迅速恢复,避免由此引起的纠纷。

(4)设备终端提供商作为整个移动支付产业链的硬环境,应加强手机终端技术和后台支持技术的开发,同时在手机设备终端中安装金融级智能安全芯片、加密软硬件[5]、数字证书等,确保用户密码进行加密后移动支付交易安全。

5. 结束语

移动支付业务在其产业链的大力推进下,产业环境已基本形成,移动支付将进入一个快速发展时期,成为“十二五”规划国家信息化战略的重要组成部分之一,因此解决移动支付产业链中存在的各种安全机制问题迫在眉睫,同时加强产业链中各环节之间的合作,制定通用的移动支付安全标准,营造一个健康的移动支付生态环境,共同促进移动支付产业安全、高速的发展。

参考文献

[1]张萌.移动支付未来发展前景和趋势[J].金融电子化,2011,(11):38.

[2]杨国明.移动支付产业链分析[J].商业时代,2007,(10):81.

[3]何亮.第三方移动支付平台设计与原型系统实现[D].北京邮电大学硕士学位论文,2009,(02):9.

[4]郭全明.构建和谐的移动支付产业模式[J].金融电子化,2011,(11):40.

评说医保支付进言机制创新 篇6

(一)

医疗保险制度引入“第三方”(管理、付费)机制,是该制度的特殊性、复杂性使然,是国际上的通行做法,也是人类应对复杂事务的智慧抉择。

第三方如何支付参保者的医疗费用才既兼顾各方(医、药、患)利益,又确保基金收支平衡、可持续支付,却是一大难题,应该说是各国共同面对的一大难题。

称医疗保险为世界难题、世纪难题,难在哪里?其实难就难在医保基金支付上,因为要用有限的医保基金应对无限的医保需求。

各国都为此大动脑筋、大伤脑筋,但又都绕不过、躲不开,只要选择了社会医疗保险制度模式,就只有面对、别无他途。

难,也并非就是坏事,而恰恰是激励人们为之探索、为之不懈追求的“魔法”与动因。

(二)

我国医保的发展历程说明,要建设好一个符合国情、适应经济发展水平、人民群众能公平享有长期可靠的基本医疗保障的全民医保制度,出路在改革,根本在制度,关键在管理。医保基金支付在医保管理中有着举足轻重的地位,发挥着至关重要的调控作用,被形象地喻为“总抓手”和“总闸门”。医保在医疗、医药体制改革中的基础性作用,在一定程度上也是通过医保基金如何支付体现出来的。

正因为如此,随着改革的深化和全民医保制度的建立,大家对医保支付制度与支付方式的重要性与复杂性的认识也逐步深化、日益重视。不仅医保主管部门一再强调要重视和改革医保支付制度与支付方式,出台了一系列关于改革支付制度与支付方式的文件,提出明确要求,进行具体指导;而且在党和政府最高层级的文献中对医保支付制度与支付方式的改革都有明确的要求:党的十八届三中全会《决定》中指出:改革医保支付方式,健全全民医保体系。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出“改革完善医保支付制度”。《社会保障“十二五”规划纲要》也明确“深化医疗保险付费方式改革”,“进一步加强医疗保险基金支付管理”。列举这些,就是为了说明从上到下对医保支付问题的高度重视,也足以说明对医保支付制度改革的重视程度了。

(三)

我国医保支付制度与支付方式的改革与基本医保制度的建设和发展基本上是相伴而行的。无论是支付原则、支付范围、支付标准,还是支付方式、结算办法等,都在不断进行改革(改进和完善)。需要特别指出的是,各统筹地区的医保经办部门,在改革支付方式、结算办法方面下了很大功夫,也可以说是“蛮拼”的,而且很注意统筹兼顾:既保障参保者合理有效的治疗,又维护基金安全、充分发挥基金使用效率,确保“收支平衡、略有结余”原则的实现。在保证基金可持续支付、不发生财务风险,不让政府今后背上不堪负重的“高压锅”等方面,动了不少脑筋,想了许多办法。可以毫不夸张地说,真是千方百计、千辛万苦。他们坚守“三二一”(即药品、诊疗、服务“三个目录”,医疗机构、药店“两个定点”,一个基金结算办法)的管理范式,不断改革支付方式:从初期普遍实行的按项目付费方式,逐步探索了按服务单元付费、按单病种付费、按就诊人头付费、按疾病分组复合式付费(DRGs),等等。并根据国内外医保研究和实践,一直发展到多数地区都实施了医保基金总额预算管理基础上的多种支付方式复合付费。

应当说这一系列的努力收到了一定的效果,在一定程度上使任意侵蚀医保基金的行为有所收敛,对医保“三个目录”外的医疗费用有所遏制,对总体上维持医保基金收支基本平衡、维护参保者的合法权益,发挥了重要的作用。如若不然,全民医保就不可能有今天这样基本平稳运行的局面。所以,对这些年医保支付制度和支付方式改革取得的成效,应当充分肯定,对各地医保经办部门在改革探索中作出的努力、付出的艰辛,应当予以由衷的“点赞”。

(四)

但也必须看到,支付制度与支付方式改革所取得的成效与付出的努力相比,感觉到有些不尽人意。付出大而效益小,举措多而收效微,也是不争的事实。通过医保支付制度改革,藉以达到规范医疗服务行为、抑制和防范道德风险、引导医疗资源合理配置、改善医疗服务质量、提高保障绩效,即“花相对较少的钱获得性价比相对较高的医疗服务”的目标并未如愿。令国人无奈、世界瞠目的过度医疗(包括过度检查、过度诊断、过度用药、过度使用“三素一汤”和高值耗材等)未能根本扭转,一些地方似乎有增无减;久治不愈的“看病贵、看病难”的顽症,随着医保覆盖范围的扩大、医保基金的增加和保障水平的提高而呈现出“升级版”;就诊量、门诊次均费用、住院次均费用不断增长,全国医疗费用的增长每年都在20%左右,居民医保甚至高达40%-50%。“新医改”以来国家前三年就投入了1.2万多亿元,比原定8500亿元,增加了44.7%;全国卫生总费用由2008年的1.45万亿元,增加到2013年的3万多亿元,五年翻了一番还多。国家对城乡居民的医保补贴由初始时的年人均40元增加到目前的年人均380元,仅此一项全年财政投入就达4000多亿元;医保基金支出占到医疗机构总收入的70%-80%,甚至更高;参保者政策范围内报销水平一再提高(全国职工医保平均达到75%以上,而居民医保也在70%左右),最高支付限额由原来人均收入的4倍,提高到6倍,有的地方甚至达到8倍(如山东规定全省要达到8倍)。然而,老百姓却“没有感觉”,仍抱怨个人医疗费负担偏重。于是发出了“这么多钱都到哪儿去了”的诘问与叹息。而这边厢医保基金支付的压力与风险越来越大,统计显示,2013年有3个省的居民医保基金当期收不抵支,4个省的职工医保统筹基金当期收不抵支;32%的统筹地区出现当期赤字,还有3%的统筹地区累计结存出现赤字。有的地方还出现了“医保基金假结余真亏损难以为继”的报告。曾几何时,大声疾呼医保基金“钱花不出去”、“结余太多”、要赶快“消化”、“瘦身”的境况急转直下,给可能出现的支付风险、财务危机敲响了警钟。它警示我们,任何时候都要坚持以风险防范为导向,守住基金收支平衡、略有结余的底线,多一些忧患意识,少一些盲目乐观。这样于医保事业的长期稳定发展较为有利。

(五)

医保支付改革出现付出大、收效小,乃至收效甚微的状况,其原因是多方面的,最主要的是观念性束缚、体制性障碍、结构性矛盾、政策性问题和支付制度改革不全面、不系统、不到位等。

1.观念性束缚。

主要是对医保支付的功能尚未形成共识。用医保基金为参保人购买合理有效的基本医疗服务,本是医疗保险常识性的功能定位,也是国际上的通识。然而在一些部门和地方却成了长期纠缠不清的难题。用医保基金补偿财政对公立医疗机构投入不足的所谓“补偿论”,或“以保补医论”等颇为行销,严重扭曲、异化了医保基金的功能定位,由此造成了严重的认识误区和思想混乱。

2.体制性障碍。

医疗卫生体制改革严重滞后,运行机制不合时宜。虽然医卫管理体制“四分开”的改革方向早已明确,但落实得并不好(有的地方还在“创新”的名头下搞旧体制回归)。特别是对国有医疗机构“公益性”的认识误区,总是将“公益性”与市场对立起来,以所谓“特殊性”为由,误解、排斥市场机制,由是长期使医疗产品和医疗服务缺乏合理的价格形成机制,公平竞争、优胜劣汰的机制和环境难以形成,医保支付的谈判机制并未真正建立,即使形式上建立了,也难以发挥实质性的作用。

3.结构性矛盾。

公立医疗机构(应读作国有医疗机构)高度垄断的局面没有实质性的改变。这种僵化的医疗体制和资源配置格局,使得医疗机构既无法人治理的活力,也无改善管理、降低成本、提高质量、效率的压力与动力。相反,由于医保基金支付规模的加大,使国有医疗机构的“虹吸效应”大增,又催生了“看病更难、看病更贵”的旧疾新症。所以不少国有医疗机构对医保基金总额预算管理之类的改革举措总是直接或变相排拒,甚至把一些患者的“不满情绪”转嫁迁怒于医保支付改革,使总额预算管理基础之上的许多支付方式改革举措的实施阻力重重。

4.政策性问题。

譬如用“合规费用”取代医保政策范围内的费用。医保改革实践中形成的二一”管理范式,在规范医疗和就医行为,严格医保基金支付范围、确保基金安全、坚守收支平衡的底线,促进医保制度稳健运行等方面发挥了不可或缺、不可替代的重要作用,而且在近二十年的实践中受到社会的普遍认可,日益深入人心。众所周知,医保的药品、诊疗与医疗服务等“三个目录”,乃是医保基金支付的范围,或曰管理基金的“笼子”,也是国际上通行做法。而“合规费用”这个似是而非的概念一出(甚至提出“按实际费用”支付),又在业界造成了迷茫与混乱,对“三二一”的管理范式和正常的管理秩序造成了很大的干扰和冲击,为大量使用目录外药品(诊疗、耗材等)大开绿灯、推波助澜。目录内本可以解决的问题,非用目录外的办法解决不可,既增加了医保基金的支付压力,浪费了医疗资源,也增加了患者自付费用的负担,使“看病贵”像幽灵一样纠缠着善良的人们。

5.支付制度改革不全面、不系统、不到位。

在一定程度上存在重支付方式、轻支付制度的倾向。一些地方和单位对医保支付问题认识不全面,只在支付方式上动脑筋,而没有在支付制度上下工夫。医保支付制度包括支付原则、支付范围、支付标准、支付政策、支付方式和结算办法,等等。支付制度是“道”,支付方式是“术”,道不倡则术难施。如果支付原则、范围、标准、政策等都坚守不住,只是在支付方式上做文章,其效果肯定是不会理想的。

(六)

改革是最大的动力,也是最大的红利。完善中国特色社会主义制度,推进国家治理体系和治理能力现代化要靠全面深化改革,完善全民医保制度,健全医保治理体系、提高医保治理能力,同样要靠深化改革。惟其如此,全民医保的基础性作用,医保支付制度和支付方式的闸门、调节、协调、引导等“杠杆”作用才能得到充分有效的发挥。

一要坚持“三医联动”的改革方略。“

三医联动”是医药卫生体制的特殊性、复杂性的内在逻辑要求,就其本质来说,就是要体现改革的整体性、系统性和协调性。只有深化医疗卫生体制改革和医疗机构、药品生产流通等重要领域与关键环节的改革创新,才能为医保支付制度与支付方式的改革创新与有效发挥作用创造必要的体制环境和机制条件。否则,医保支付制度与支付方式再怎么改革,不是“费力不落好”,就是事倍功半,甚至收效甚微。

二要完整系统地推进医保支付制度与支付方式改革。

如前所述,医保支付制度是否健全、支付原则是否正确、支付政策是否得体、支付范围与标准是否适度等,是最具基础性、决定性、全局性、稳定性的。如果罔顾或忽略这些,只在支付方式上作文章,改来改去,即使有效,也是非常有限的。既往的经验教训都启迪我们,医保支付制度改革之所以费了九牛二虎之力,但药价虚高、过度治疗、医疗费用连年飙升、医保基金支付压力加大等旧患新疾并未得到遏止与治愈。问题主要不出在支付方式上,而在支付制度上,医保支付的原则、范围、标准等没有真正改革与坚守,“底线”一旦失守,“方式”再怎么改,都显得苍白无力。这是教训,也是启示。

三要坚守“以收定支、收支平衡”不动摇。

这既是基金支付的总原则、总规矩,也是确保全民医保制度可持续发展的物质基础。俗话说,“基础不牢,地动山摇”。包括支付在内的医保管理的各项举措,在一定意义上说,都是围绕“以收定支、收支平衡”这一主题、主线展开的。坚守这个总原则、总规矩的重要体现就是医保支付方式的改革,必须在医保基金总额预算管理的“总盘子”里进行,这是必要前提。这也是医保改革之初国务院主要领导强调的基本医保就是“有多少钱办多少事”的要旨所在,离开这个物质基础和先决条件,奢谈“为了群众健康,要不断提高医保支付水平”,都只能是大言欺世,是有害无益的。

四要在创新机制上有突破性进展。

保基本、强基层、建机制”,是深化医改的基本原则和指导方针,这些年来贯彻落实得如何呢?坦率地说,落实最差的恐怕就是“建机制”这个关键环节。之所以作如是观,是因为医疗卫生的体制机制,在许多方面基本上仍是沿袭计划经济时代形成的“陈规”,最突出的是长期存在对市场的偏见,对客观存在的医疗市场视而不见,对市场机制缺乏必要的了解而加以贬损、排拒。正因为如此,才使医卫改革找不着窍、上不了道、破不了题,走不出迷局。所以,创新机制,首先要匡正认识,并大胆引入市场机制,这是关键。抓住这个关键,带动相关四个机制的创新,才能实现新的突破。譬如:构建市场形成药品和医疗服务价格的机制(所谓市场经济,就是市场在资源配置中起决定性作用,而这个决定性作用则是通过市场决定价格的机制来体现的)、公平竞争、优胜劣汰的机制(市场经济与垄断是不相容的。只有着力引入社会资本、多渠道办医,打破国有医疗机构一家独大的垄断局面,才能形成公平竞争、优胜劣汰的市场环境,市场机制才能充分发挥作用)、源头参与机制(作为市场主体的医保经办机构,既然是医疗服务团购者,理应参与市场规则、价格管理等方面的事务,不能只充当“埋单者”或“出纳”的角色)、谈判机制(这是医保支付中一个重要机制,是医疗服务提供与购买双方“讨价还价”、不断协商与博弈的过程,但它只有在前述几个机制合理形成的条件下,才有可能充分发挥作用)。倘若上述进言能得到重视与采纳,便可以预期,在引入市场机制后,通过医疗卫生和医疗保险的相关机制的创新,医保支付制度与支付方式的改革将会不断深入并取得成功,医保的基础性作用也将会进一步发挥。

看病不求人,为何中国这么难

“新医改”五年改革过去,但大医院仍占绝对主导地位,基层医院、社区卫生服务中心门庭冷落,医疗费用节节攀升,导致改革成果大打折扣。三级医院高速膨胀,形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应,即使是在我国的大中城市例如京上广,好医生也都在大医院,基层孱弱,看病依然很难。医疗资源也如此错配,这是中国医疗体制的特有现象,“看病难、看病贵”问题愈加严重,这明显与医改初衷背道而驰。

医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环,发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是面对如此强势的三级医院,目前医保所能起到的作用大打折扣。大医院内部运行状况复杂,不同的医疗服务适合于不同的付费方式,医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门,所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用。面对巨无霸式的三级医院,仅仅就技术层面而言,医保严重缺乏管控手段,而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看,医保更是缺乏有效的谈判能力,所以医保并没有能力管控三级医院。说实话,三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面。

对于医保支付标准形成机制的展望 篇7

众所周知, 医药卫生领域有许多特殊性, 并涉及基本民生问题, 单纯的市场机制无法令人满意地配置资源, 还需要发挥政府的能动作用。在全民医保下, 政府可以通过医保预算及支付范围和标准调整, 控制医疗总需求、间接干预价格, 并引导医药资源配置, 因此“医保支付标准”的概念一经提出, 即被社会所关注。本文回顾了过去20余年我国药品价格政策发展的路径, 分析了这些政策的经验与教训, 在此基础上探讨未来制定药品医保支付标准将会面临的困难, 以及需要探索的新机制。

1 20世纪90年代取消药品政府定价的得失与教训

取消药品政府定价在我国并非首次, 20世纪80年代末到90年代初, 随着经济体制改革的深入, 我国曾逐步取消了大部分药品的政府定价。到90年代初, 除了极少数基本药物和中药材外, 其他绝大部分药品价格都由企业根据市场竞争情况自主确定。这与今年6月份以后取消政府定价后的情形极为相似, 了解当时政策的成败得失可以为未来提供历史镜鉴。

20世纪90年代初, 药品价格的放开以及对民营经济的鼓励促进了医药产业蓬勃发展, 短短十年间, 我国药品生产企业迅速增长, 达到了5000家左右, 从根本上解决了药品短缺的问题, 甚至出现了产能过剩的现象。但此时医疗体系改革滞后, 尽管公立医院逐步成为了独立的经济核算单位, 但仍然处于行政垄断地位, 与药品生产领域的激烈竞争形成了鲜明的反差。于是药品市场出现了扭曲的情形, 一方面由于生产环节的激烈竞争而压低药品出厂价, 另一方面由于公立医院的行政垄断而导致零售价居于高位。另外, 我国对公立医院实行药品加成管制, 购销差价不得超过15%, 因此医院把超过15%以上的购销差价转入“灰色地带”, 变成了回扣。于是, 药品市场出现了“高定价、高折扣、大回扣”的乱象, 社会反映十分强烈。

为了稳定药品价格, 1996年国务院下发了《关于加强药品管理的紧急通知》, 拉开了再次实行药品政府定价的序幕。同年, 国家计委出台《药品价格管理暂行办法》, 把临床应用“面广量大”的基本治疗药品以及具有垄断性的药品纳入了政府定价范围。2000年, 随着《基本医疗保险药品目录》的发布, 政府定价药品范围调整为医保目录内的全部药品以及少数垄断性特殊药品 (包括麻醉药品、精神药品、免疫类药品等) 。日后, 随着医保药品目录的扩大, 政府定价的范围进一步扩大, 政府定价成为药品价格形成的主要形式。

上世纪90年代药品政府定价取消到收紧政策变化给我们的启示是:第一, 药品价格放开有利于搞活市场, 有利于医药产业的发展;第二, 如果市场中还存在行政垄断因素, 那么开放的价格就可能变成垄断者牟利的工具, 造成价格和资源配置的扭曲, 不利于医药卫生事业的长远发展;第三, 药品价格事关人民群众的切身利益, 调整不当会造成巨大的社会风险。

2 2000年以来药品价格政策发展及成败分析

自从20世纪90年代后期政府重新进行药品定价起, 物价部门就轮番降低药价, 平均每年有2次以上宣布部分药品降价, 平均每次降幅在15%左右, 但遗憾的是, 政府定价并没有解决“药价虚高、回扣泛滥”的问题, 甚至还有愈演愈烈的趋势。

2000年, 国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出了药品集中招标采购政策, 尝试从公立医院采购价入手解决药价虚高的问题。2002年起, 集中招标采购在全国推行, 该政策要求辖区内所有公立医院必须参加当地卫生部门举办的药品集中招标采购, 原则上公立医院只能采购中标药品, 并且按中标价采购。但是该政策的实施仍没有改变药品市场的“乱象”, 部分药品价格仍然虚高, 大处方、回扣泛滥问题仍然存在, 同时还出现了部分常用药因中标价过低而消失的现象, 即“中标死”。

于是, 政策进一步转向更加严厉的加成管制。医院药品加成政策的本意是:从计划经济向市场经济转型过程中, 由于政府补助减少, 允许公立医院通过药品销售获得补偿, 即“以药补医”。但是, 在市场经济下, 加成由市场供求决定, 由于医院药品管理的成本提高, 以及公立医院在药品市场的垄断地位, 实际上公立医院可以获得的药品购销差价普遍高于15%。这时, 加成政策实际上已经转变成为了制约“以药补医”的政策。然而, 有人还是认为15%的药品加成将促使医院开大处方, 于是2009年以来, 出现了更为严厉的加成管制政策, 即零差率。

政府定价、集中招标采购、医院药品加成管制这三项管制政策试图像三条绳索捆住药品价格, 但是在市场经济条件下, 政府已经很难通过“捆住”价格来解决问题, 甚至会适得其反。

客观地说, 我国药品政府定价的本意并非“捆住”价格, 而仅是制定最高零售价, 允许各市场主体通过竞争, 在政府最高零售价之下交易, 这样既可以防范药品价格过高损害患者利益, 又引入了市场机制。在这一政策下, 政府定价一定高于市场价, 否则就会出现部分药品会因价格过低而短缺的问题。事实表明, 我国绝大部分药品的市场价明显低于政府定价, 也就是说这一管制在大多数情况下是“松弛”的, 存在市场机制起作用的空间。但遗憾的是, 公立医院行政垄断下的“市场机制”带来了药价虚高和回扣泛滥的问题。另外, 值得注意的是, 政府定价是相当武断的, 因为定价者无法利用错综复杂市场交易的信息, 为成千上万种药品定价, 在缺乏定价依据的情况下, 为了避免药品短缺, 他们一定会制定出很高的价格, 当然制药企业对定价者的公关也会为抬高药品价格起到推波助澜的作用。正因为如此, 尽管物价部门频繁降价, 药价仍然普遍虚高。

集中招标采购试图用政府采购替代医院采购, 来解决公立医院采购价虚高的问题。该政策要求医院采购药品的价格既不能高于也不能低于中标价, 即试图“捆住”价格。经济学理论表明, 理想的价格是众多提供方与众多购买方频繁交易的结果, 显然, 集中招标采购破坏了价格形成的条件:招标办排斥了辖区内众多的医疗机构, 成为了唯一的采购方;大部分地区1-3年才进行一次招标, 没有了频繁交易。集中招标采购试图在辖区内人为地建立固定的统一价, 这必然出现部分药品的中标价高于市场价, 而部分药品的中标价低于市场价。如果中标价低于市场价, 就会出现“中标死”;如果中标价高于市场价, 那么“高定价、大回扣”的游戏还能持续下去。更为严重的是招标采购机构并没有临床用药的经验, 无法在药品质量和价格之间进行权衡, 只能采取“最低价中标”的原则, 这将造成药品质量的逆向淘汰, 部分地区出现了高质量的原研药或首仿药短缺的现象。对于企业来说, 一旦不中标, 将在很长时间内失去整个地区的市场, 这人为加大了市场风险, 不利于医药产业的长远发展。

加成管制与集中招标采购相配合, 既管住了医院的采购价, 又管住了销售价, 似乎药品采购已经与医院的利益脱钩了。但是, 医院仍然参与了药品的交易, 并且公立医院的行政垄断地位也没有破除, 在加成管制下 (尤其在零差率下) , 医院无法获得药品购销差价, 就会以回扣的方式实现其利益。于是, 药品市场正常的价格竞争被回扣竞争所取代。引用一位医药代表的话说“现在药品都零差率了, 如果没有回扣, 谁会买我的药呢?”可悲的是, 药品回扣把医院领导和医生推上了高风险的位置。另外, 加成管制下, 医院不再主动搜寻低价药品, 于是价格机制不再起作用, 无论是物价部门还是招标采购部门都无法获得关于药品价格的市场信息, 政府进行价格决策将更为困难。

3 医保支付标准形成机制展望

医保支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准, 从表面上看该政策似乎不直接干预市场价格, 但是在全民医保制度已初步建立的情况下, 来自医保机构的购买占据了大部分药品市场份额, 这时医保支付标准将直接左右市场价格, 因此医保支付标准事实上会产生政府价格干预的效果。正因为如此, 医保部门制定支付标准的时候要有全局意识, 不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇, 还要顾及患者对药品的可及性, 以及医药市场的平稳运行。

3.1 医保支付标准应与集中招标采购和加成管制政策的改革同步推进

集中招标采购和加成管制政策下, 公立医院没有积极性也没有权利参与市场交易, 市场机制不再起作用。在这种情况下制定医保支付标准必然处于“盲人摸象”的状态, 难以做得比政府定价和招标采购更好, 因此这三项政策的改革应该同步推进。如浙江等地正在探索的, 当前的中标价可以作为医保支付标准的依据, 但今后将鼓励医院直接采购, 并由医院保留采购价与医保支付标准之间的差价, 放松加成管制。医保部门将持续跟踪医院的采购价, 每隔一段时间依据医院采购价调整医保支付标准。

3.2 调动各主体积极参与市场活动, 形成市场信息, 为制定医保支付标准提供基础

《推进药品价格改革意见》提出的改革目标是让市场竞争成为形成药品价格的主要方式, 这必然要求医保支付价基于市场竞争来制定。只有调动医院、药企、个人等市场主体积极参与市场活动, 才可能形成市场竞争, 才可能为制定支付标准提供市场信息。医保支付标准既不应该“捆住”批发市场的价格, 也不应该“捆住”零售市场的价格。应允许医院从购销差价获利, 只有这样才能调动医院的积极性;同时, 也允许患者在同类药品中做出选择, 可以选择价格较高的品牌药, 但要自付超过医保支付标准以上的费用, 也可以选择价格在医保支付标准以下的普药。根据市场的价格和供求关系, 有望制定出符合市场规律的医保支付标准。

3.3 对于缺乏竞争品的创新药, 可基于价值评估结果和谈判机制, 形成医保支付标准

由于缺乏竞争品, 创新药品无法形成竞争性的市场价格。在缺乏市场信息的情况下, 只能退而求其次, 根据药品带来的健康产出的价值来制定医保支付标准。目前, 药物经济学评价技术已经有了一定的发展, 可以作为药品价值评估的重要工具。为了控制医保基金的风险, 并减轻患者负担, 医保部门在价值评估的基础上还可以与药企进行谈判, 以纳入医保支付、扩大使用量为条件, 要求企业适当降低药品价格。

3.4 收集和披露药品价格信息, 为市场竞争提供支持

在医保支付标准政策下, 收集和披露信息成为政府引导市场竞争的重要职能。政府不仅可以从公立医疗机构收集价格信息, 还可以从药品交易平台、大型药品批发市场等收集信息, 这些信息一方面可以成为制定医保支付标准的依据, 另一方面政府应主动披露这些信息, 成为各市场主体议价的参照, 而市场主体议价的结果又会成为制定医保支付标准的依据。在信息比较完备的情况下, 无论是市场竞争还是医保支付标准的制定都会更加科学、理性、透明, 形成良性的市场环境。

3.5 加强对医生处方的监管, 完善保障方式, 防范个人负担过重

如果允许医疗机构销售药品的价格高于医保支付标准, 可能导致医疗机构抬高药品销售价格或多使用高价药品, 向患者转嫁费用。这一问题应通过加强对医生处方的监管来解决。可以规定医院必须同时配备价格不高于医保支付标准的同类药品供患者选择, 并规定医生处方中应该有一定比例的药品价格低于医保支付标准。另外, 已经过了专利期的原研药, 尽管面临来自众多仿制药的竞争, 但是它们凭借质量优势和品牌优势可以取得较高的定价。为了减轻患者使用原研药的负担, 同时鼓励创新, 根据日本和我国台湾地区的经验, 可以对原研药 (甚至包括首仿药) 制定较高的医保支付标准, 但是这种“价格保护”是暂时性的, 保护的力度逐年减弱, 一定时期后, 原研药与普通仿制药一视同仁。最后, 还应该完善大病保险制度, 防范患者自付费用过高而因病致贫。

摘要：本文在总结上世纪90年代以来药品价格政策变化和得失的基础上, 对医保支付标准形成机制进行展望, 提出医保支付标准应与集中招标采购和加成管制政策的改革同步推进、应调动各主体参与市场活动的积极性、对于缺乏竞争品的创新药可引入价值评估结果和谈判机制、政府和医保部门应主动收集和披露药品价格信息、加强对医生处方的监管等建议。

关键词：药品价格,政府定价,医保支付标准

参考文献

新支付机制 篇8

一、主要做法

1.搜集、处理、分析数据。对上一自然年度定点医院的医保定额执行情况进行分析。分析的主要项目包括按平均定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率、专项定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率等, 分析同级同类医院平均定额、同一专项定额的盈亏情况, 不同级别医院的定额标准之间的差距等。

2.分析原因, 判断盈亏的合理性。找出定点医院平均定额、专项定额盈亏的原因。按比例抽查相关的住院病历, 分析各定额标准盈亏的原因是客观上医疗物价收费标准上调、手术方式发生了改变、选用的材料发生了变化等, 还是医院把关不严, 造成了不必要的浪费。

3.请专家参与分析鉴定。对一些专业性很强的项目请专家参与分析鉴定。比如对介入治疗、ICU的费用, 从专家库中抽取专家组成小组或请上一级医院的专家, 对相关住院病历进行检查、分析、评估, 对其医疗处置是否得当、收治标准掌握是否合适、费用发生是否合理进行分析鉴定, 从而保证对定额标准的调整及条件限定基本合理。

4.参考多种因素。在制定新年度定额标准过程中, 需参考上年医保基金的使用、节余情况, 考虑下一年度医保基金预算情况、社平工资的增长、医疗物价指数的上涨、年度内有否重大的疫情发生、疾病谱有否发生变化、个别医院是否有业务扩大等多种因素。要考虑到医院必要的发展, 但定额的上调也要有封顶, 要培养医院的医疗成本观念, 实现医保基金的有效使用。

5.集体讨论。在每年新的定额确立之前进行多次讨论, 包括医保经办机构内部的、上级单位及领导参与的, 尽量做到客观、合理, 减少人为的不合理的情况发生, 保证该项工作顺利完成。

6.征求意见。在新的定额标准基本确定之后, 将相关内容发到各定点医院, 征求其意见及建议。医院接到该内容后将会进行核对、自我评估, 之后请医院相关人员进行座谈, 向医院说明定额调整的原则和具体方法。对一些调整细节给予解释, 对医院的意见, 如合理的, 进行再调整;如不甚合理的, 进行沟通, 争取医院的理解;对合理且可行的建议, 可作调整或在下一年度再作处理。

7.协商谈判。在经过征求意见这一环节后, 与大多数医院都能较顺利地完成签订协议的工作, 但还是有个别医院认为经办机构的调整未达到其要求, 拒绝签订协议。这时经办机构会以事实、数据、客观检查结果、可计算的医疗成本为依据, 和医院说理、推算、争论等等。在个别存在异议的问题上, 可以作出让步, 但在一些原则性问题上不会作出妥协。在可能的条件下, 按医院的实际情况, 为其提供合适服务指标的“策划人”。经过多次的比较、说服、较量、谈判, 最终达成一致。

8.签订新的协议。

在完成了以上诸多工作之后, 即可与医院签订新的协议。

二、经验与体会

要有计划、有步骤地进行谈判。由于该项工作的繁杂、庞大、耗时、费力, 所以事前要做好计划, 什么时间完成数据的搜集、处理、分析, 什么时间完成分析、评估, 进行多少次讨论, 什么时间与定点医院进行沟通, 协商谈判的时间大概需要多长。这些工作内容必须安排好时间, 有计划、有步骤地进行。

要有统计数据和信息系统的支持。信息系统要完善, 要能提供准确的测算数据, 对于一些特殊的测算要求, 需要信息系统按要求进行搜索、汇总、比对。

要有既熟悉医保政策又有医疗专业知识和经验的专业队伍。在分析原因、判断盈亏合理性的工作中, 需要既熟悉医保政策又有医疗专业知识和经验的工作人员, 这样才能抓住问题实质, 医院才能心服口服。

变支付方式为付费机制势在必行 篇9

关键词：医疗保险,支付方式,付费机制

社会医疗保险供方补偿由第三方付费完成。“第三方付费因为鼓励医疗服务的过度需求,从而导致医疗费用的不断增加”[1]。这种批评提醒人们,在探索第三方付费时,既要着眼于方便患者,更应着力于对医疗费用和医疗服务行为的监控,保证医疗服务的质量。医疗机构和医生是费用控制的直接责任者和医疗服务的直接提供者。因此,将方法层面的支付方式转变为具有激励约束作用、由医疗机构和医生自觉参与的付费机制就显得格外重要。

一、付费方式存在的问题及原因分析

第三方付费的方式多种多样,大体上可分为预付制和后付制。从有利于控制费用的角度,一般选择预付制;从有利于满足患者医疗选择和服务需求的角度,一般选择后付制。现实告诉我们,探索不同的支付方式,完善支付制度,发挥医疗保障对医疗服务的监控作用,还有很大的改进空间,还需要做大量的工作。当前付费结算工作存在的主要问题是:结算方法缺乏针对性和灵活性;结算标准不够规范;存在着片面追求过程便捷化倾向,但群众对统筹区内外平均便捷化程度并不满意;医疗服务性价比不高,看病难、看病贵矛盾突出,患者个人负担依然很重;基金虽有结余,但控制医疗费用增长仍显得乏术乏力。

分析上述问题的深层次原因,经办机构内部管理和医疗机构内部管理存在的问题同样突出。就经办机构而言,支付制度和支付方式的选择停留在方法层面较多,局限于被动的付费,忙于对医疗服务项目的审核,对怎样通过支付使医疗服务提供者内生自我约束动力缺乏研究和办法。就医疗机构而言,在应付审核上花费了很多精力,医生也将注意力放在药品和服务项目的政策选择上,而不是如何提高医疗有效性和便捷性。医疗机构生存发展的刚性需求比经办机构刚性结算指标更具刚性。医院超支的势头强劲,分不清是财政补偿不足或内部管理不善导致,还是结算标准欠科学所造成。总之,对医疗机构而言,付费还没有真正变成一种激励和惩戒并重的机制。

二、支付方式为何要向付费机制转变

方式与机制的区别在于,方式注重方法和表象,机制注重机理、体制、制度和内因。要实现第三方付费控制费用和保障服务的目标,绝不能停留在方法层面或仅仅满足于结算过程的便捷,而是要通过体制、制度、政策、方法等的改革和综合运用,提高医疗机构和医生内生主动参与的积极性,自觉控制不合理费用,保障基本医疗服务。因此,完善支付制度的着力点应该放到机制的建立和完善上来,变支付方式选择为付费机制的建立。

三、变支付方式为付费机制的着力点

将支付方式转化为付费机制,至少应着力于以下几方面:

1. 选择以预付制为基础的组合式付费方式

这种付费方式是充分调动医疗机构积极性的现实选择。与需方费用支付选择组合方式类似,供方费用支付也应采用组合方式。所谓以预付制为基础的组合式支付方式,就是根据制度和管理的实际需要,在总额预付基础上把多种支付方式进行组合并在契约中作出规定,以此分别对医疗服务供方进行结算付费的管控行为。

实践证明,任何一种支付方式都有其自身的优势和不足:按人头付费和总额预付最有利于费用控制,对经办机构而言也最省事省力,但可能出现医疗服务提供不足;按服务项目付费有利于满足患者的医疗需求,但容易造成医疗过度,费用失控;按病种付费既有利于费用控制,又能保持适度医疗服务,但适用范围较窄,对医疗机构和经办机构的要求较高,管理难度大、成本高[2]。支付方式选择的直接目的是控制不合理费用,确保患者基本医疗需求,寻求满意的性价比。但一种支付方式很难同时满足这两个目标。组合式支付方式可以充分发挥预付制方式控制医疗费用的优势,并用其他后付制支付方式弥补医疗服务的不足,最利于达到控制费用与保障服务的平衡。

随着全民医保和城乡统筹、市级统筹、门诊统筹的推进,实施总额预付制的条件更加完备。特别是对社区卫生门诊服务实行按人头付费,不仅管理简便,而且有利于缓解大医院门诊看病难,促进社区卫生预防保健工作,从长远看还能节省医疗费用。

2. 实行奖惩并重适度弹性的付费政策

付费要成为机制,奖惩制度至关重要。在公立医院改革不到位的背景下,如果付费约束过大,会影响医疗质量并最终损害患者权益;约束过小,则可能导致费用失去控制,收支失去平衡,最终影响广大参保人员的基本医疗保障需求。因此,保持适度弹性结算标准,有利于克服管控能力不足带来的矛盾。有人强调指标的刚性,其实,把握不大的指标刚性越强,越容易伤害医疗机构的积极性,也不利于从根本上维护患者的医疗权益。当然,奖惩与弹性也要适度,用调节幅度和调节频率控制。调节幅度一般通过超标准补偿比例来体现,具体比例视当年基金收支状况、医疗服务量而定。调节频率通过年度结算来体现,一般一年一次,也可一年两次。

3. 加快公立医院补偿制度和内部治理结构改革

对医疗机构而言,支付方式、结算标准都是外因,内因才是关键。衡量付费方式发生作用的指标看医院是否强化了内部管理、降低了医疗服务成本、提高了医疗服务质量和效率。在不择手段忙于创收都难以为继的环境下,医院的工作重心不会放在控制不合理费用上。恰恰相反,医院会拼命创收,以满足自身生存的基本需要。财政补偿不足,使医疗机构成了高价药品销售商,严重损害了广大患者的利益。由此可见,推进医疗机构改革特别是公立医院改革,除了要完善财政补偿制度,更要注重内部治理。当医院内部形成自我约束、自我发展机制时,经办机构的费用约束就能在内部消化,而不是把经办机构的惩戒转嫁给患者。

4. 改进医生酬劳分配制度和提升医生的人文精神

医疗机构控制成本和改进服务,归根结底要靠医生的医疗服务行为得以体现。医生采取什么样的医疗服务,除了专业技术水平,还取决于医生自身的价值取向。医生以患者为中心,真心实意为广大患者着想,千方百计节约医疗卫生资源,经办机构确定的结算标准和方式才能真正发挥作用。因此,应该提高医生入职的道德门槛,同时,营造尊重医生的社会氛围,满足医生的正当利益诉求,让精于专术的医生获得高于平均职业收入的回报,过体面尊严的生活。很多西方国家通过疾病基金会、医保经办机构与医生协会订立协议,把对医生的考核与支付费用结合起来,因此,医生很重视医保费用结算方的建议。在中国,医生归医院管理,要让医生主动控制费用并提供性价比好的服务,必须采取相应的措施,如对提供优质医疗服务、患者满意度高的医生给予奖励,对违规的医生给予惩戒,严重的取消医疗保险费用结算权等。

5. 加强对医疗服务行为的监控

监控是第三方付费从结算方式渐变成机制的关键因素。没有监控,医院的服务行为、费用和质量就缺乏客观公正的评判。对医疗服务行为的监督,包括专业监督和社会监督。其中,对医疗服务的专业监督是经办机构的基本职责。要使专业监督有力有效,经办机构要改革体制,整合职能,加强人力资源建设,组建专业化队伍,这是目前分散化管理体制下医保经办最薄弱的环节。社会监督是提高医疗服务品质的重要举措。一些地方公布不同医院收费标准和医疗效果的实践证明,社会舆论监督不仅可以督促医疗机构改进内部管理、提高医疗服务水平,而且提升了社会医疗保险制度运行的透明度,推动了医疗保险和医疗卫生、药品流通体制的深化改革。

参考文献

[1]张晓曹乾译.医疗保障筹资:欧州的选择[M].中国劳动社会保障出版社,2009.8