皮瓣治疗（精选十篇）
皮瓣治疗 篇1
关键词：皮瓣,软组织缺损,移植,手
手外伤在日常生活、工作中较为常见。由于手部特有的解剖特点, 手部损伤除了皮肤缺损外, 通常都伴有血管神经、骨、关节、肌腱的外露或者缺损, 临床处理、治疗不当往往影响患者手功能恢复, 给患者带来工作、生活的不便和精神、躯体上的痛苦。随着显微外科的发展, 应用各种皮瓣对手外伤进行修复可获得较好的临床治疗效果[1,2]。拇指功能占单手功能的50%, 拇指外伤后若处理不当将给患者手功能带来明显影响。自2004年5月至2008年12月, 我科应用不同类型三种皮瓣修复拇指软组织缺损22 例, 取得了良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22 例, 其中男17 例, 女5 例;年龄18～50 岁, 平均年龄26 岁。损伤原因:挤压、碾挫伤13 例, 撕脱伤4 例, 锐性切割伤5 例。
1.2 治疗方法
根据受伤拇指组织缺损的不同部位和程度, 选择应用不同的皮瓣进行修复。
1.2.1 手指侧方岛状皮瓣
该皮瓣是以指动脉为轴心的轴型皮瓣, 包含指固有神经以修复拇指指腹部皮肤感觉障碍。供区可选自环指桡侧或中指尺侧, 皮瓣可切取的范围由指根至甲根近侧, 两侧至背、掌侧中线, 皮瓣旋转点位于手掌指蹼近侧1.5 cm。为增加血管蒂长度, 术中可结扎由指总动脉至另一手指的指固有动脉。为增加指固有神经的长度, 可将指总神经纵向分离。本组采用此皮瓣修复拇指掌侧、指腹部组织缺损11 例。
1.2.2 食指背侧岛状皮瓣
该皮瓣以第1掌背动脉为中心的轴型皮瓣, 含指背静脉及桡神经皮支。由于第1掌背动脉细小, 位于深筋膜深层, 且常不与静脉、神经成束, 在解剖血管蒂时应包括第1背侧骨间肌肌膜, 且宜带1 cm左右宽的深筋膜, 以保证皮瓣血供免受损伤。皮瓣切取范围远端不超过食指近侧的指间关节, 近端可达第2掌骨头近侧, 侧方不超过手指的侧中线;皮瓣旋转点为1、2掌骨基底部交叉点。本组采用此皮瓣修复拇指背侧部组织缺损5 例。
1.2.3 足足母趾甲皮瓣移植
利用该皮瓣再造拇指, 不需要切取自体髂骨或第2趾, 再造拇指不仅外形逼真, 而且皮肤感觉及关节功能恢复良好, 手术可一次性完成, 患者痛苦少。本组采用此皮瓣修复拇指因挤压、撕脱伤所致, 同时伴有拇指指甲、掌背侧组织缺损或坏死6 例。
2 结 果
本组22 例皮瓣病例中, 除有1 例食指背侧岛状皮瓣术后皮瓣远端皮缘出现部分坏死, 经局部换药创面愈合外, 其余所有皮瓣全部成活良好。其中有2 例足足母甲皮瓣游离移植后出现伤口感染, 经抗炎及局部换药治疗后伤口愈合。术后随访3～18个月, 伤指皮瓣血运好、组织弹性好、成活良好。伤指外观满意, 伤指皮肤感觉及运动功能恢复满意。
3 典型病例
患者, 女性, 19 岁, 因右手拇食指碾挫伤术后变黑、坏死1个月由外院转入我科。入院查体:患者右手拇食指皮肤干瘪、呈黑色, 右手拇食指及手掌侧皮肤创面可见脓性分泌物。入院后经抗感染加局部换药处理控制右手创面局部感染后, 择期予以行右手拇食指清创、右手中环指指侧方双叶皮瓣转移、右足足母甲皮瓣游离移植手术治疗。术后伤口出现感染 (经细菌培养证实术后伤口感染的致病菌和术前一样, 皆为绿脓杆菌) , 经卧床休息、保温、抗感染、局部换药治疗后, 患者右手拇指食指皮瓣成活良好, 伤口愈合出院。术后半年随访, 患者右手拇食指功能恢复良好 (见图1～5) 。
4 讨 论
4.1 拇指软组织缺损应选择含有丰富血供和感觉神经的皮瓣修复
为适应拇指的抓、握、捏及伸屈灵活性的要求, 拇指皮肤必须具备:a) 皮肤坚韧, 皮下组织薄且致密, 利于肌腱滑动;b) 皮肤血供丰富, 抗感染能力强;c) 皮肤有灵敏的感觉, 以使手更好的发挥功能。根据上述要求, 拇指皮肤缺损应选择有丰富血供及感觉神经的皮瓣为佳。如a) 指侧方皮瓣:指动脉侧方岛状皮瓣自20世纪50年代以来, 经过了数十年的发展与改进。方法是采用带血管神经蒂的手指侧方皮瓣用以修复拇指指腹皮肤缺损或恢复皮管成形再造拇指后的感觉功能[3];仅带有指动脉的指侧方岛状皮瓣可逆行转移修复手指远端小范围皮肤缺损。b) 食指背侧皮瓣:1979年Foucher等[4]首先临床报道了应用第1掌背血管为蒂的食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损。第1掌背动脉行于第1骨间背侧肌浅面, 紧靠第2掌骨前行, 终于食指背侧皮肤, 伴行静脉两条, 并有桡神经浅支发出的食指背神经伴行。该皮瓣主要用于修复拇指指背皮肤缺损, 或协同其他组织瓣行拇指再造及虎口扩大成形。c) 足足母甲皮瓣:1980年Hamilton等[5]首先描述了吻合血管的拇趾甲皮瓣加髂骨片再造节段性拇指, 使再造足母指的功能和外观接近正常。国内1982年开始应用, 目前已成为拇指再造的主要方法之一。其适应证为:a) 拇指严重撕脱伤, 骨、关节、肌腱完整;b) 拇指离断伤, 无再植条件, 去除皮肤, 固定骨、关节, 缝合肌腱后用拇趾甲皮瓣再造足母指;c) 拇指再植术后近期血循环障碍, 无法恢复血供, 去除皮肤后用足母趾甲皮瓣再造拇指。游离移植术后6个月功能恢复良好
应用皮瓣转移或移植修复拇指组织缺损时手术方式的选择:a) 岛状皮瓣修复具有不吻合血管、手术相对简单等优点, 是拇指皮肤缺损显微外科修复中首选的方法。b) 吻合血管的皮瓣移植修复此手术具有手术次数少、术后体位舒适、住院时间短等优点。因此须严格掌握适应证:a) 因血管损伤或其他原因无法行岛状皮瓣转位修复者;b) 因皮肤缺损无法做局部皮瓣转移者;c) 伴骨、关节、肌腱、神经及血管缺损需同时修复者。
4.2 有组织缺损的拇指外伤创面修复必要时应早期用皮瓣移植修复
对于软组织缺损严重、甚至软组织失活的拇指外伤, 对于软组织缺损同时存在拇指甲及甲床缺损的拇指外伤, 条件允许时可考虑早期应用皮瓣移植修复拇指软组织缺损。在创伤早期应用吻合血管皮瓣游离移植进行修复有较多优点:a) 能够使清创手术做得彻底, 不用担心切除组织过多无法闭合创面而仅做姑息处理。彻底清创有利于使一个污染较重的创面变成一个相对较清洁的创面, 有利于组织康复;b) 创伤早期组织解剖关系清晰, 便于对神经、肌肉、骨骼等进行修复, 有利于功能尽早恢复;c) 吻合血管的皮瓣移植有血液直接供应, 手术成功后愈合的皮瓣不收缩, 可减少瘢痕形成或挛缩造成继发性畸形;d) 能早期进行深层组织如骨骼、神经等组织的二期修复。
4.3 应用皮瓣转移或皮瓣移植修复拇指软组织缺损
此方法疗程短、疗效好。有组织缺损的拇指外伤在治疗时可选择应用局部皮瓣转移、带蒂皮瓣移植以及腹部皮瓣包埋、局部换药、局部游离植皮等等方法。我们认为, 前两种方法更为可选, 运用前两种方法治疗拇指组织缺损可大大缩短治疗时间, 术后使患者伤指在感觉、运动功能及拇指外观上都能有一个良好的恢复。拇指的皮肤缺损多为2～4 cm, 故多数情况下用手部微型组织瓣转移即可较好地修复。拇指皮肤软组织脱套伤或撕脱性离断无法再植者, 应首选足母趾甲皮瓣移植再造拇指。拇指软组织缺损伴有甲床缺损时应选择拇趾甲皮瓣移植修复, 在修复皮肤缺损时可使拇指指甲、甲床得到同时修复, 使伤指在功能、外观上都得到很好的恢复。应用拇趾甲皮瓣移植修复拇指缺损时应选择与伤指同侧的足趾切取甲皮瓣, 这更有利于伤指外观、皮肤感觉及术后捏、握等功能的恢复。
参考文献
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皮瓣治疗 篇2
【关键词】手部微型皮瓣术；静脉危象；治疗及护理；临床疗效与意义
【中图分类号】R622【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0377-01
静脉淤血作为手部微型皮瓣术后的并发症之一主要是由于静脉血液回流受阻，淤血聚集于小静脉与毛细血管内所导致[1]。本实验为研究行手部微型皮瓣术后静脉危象患者进行治疗及护理的疗效与意义，特选去100例患者临床资料进行分析。现将试验结果汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2013年7月-2014年7月100例行手部微型皮瓣术后静脉危险患者作为研究对象。患者主要由于电锯损伤、压力机伤及压面机伤等原因造成。所有患者均在术后2小时左右出现静脉危象，表现为皮瓣肿胀、发紫、温度变低等症状。100例患者中男53例，女47例；年龄16-58岁，平均（37.5±21.3）岁。所有患者临床资料无显著差异具有可比性。
1.2处理方法皮瓣术后应密切观察患者血运情况，包括皮瓣颜色、温度及肿胀情况等。一旦患者出现肿胀感或皮瓣部发紫进一步加强对皮瓣的观察并进行包扎松解环节蒂部压迫。当静脉回流障碍进一步加重且无法缓解时应立刻采取针对性措施控制病情进一步发展。通过尖端拆除周围缝线解决蒂部受压后做多个深约1mm的微型小切口。每半小时进行一次放血，持续时间约为10分钟；控制血量在每分钟0.1至0.2mL。放血过程中可发现皮瓣张力减弱，皮肤颜色由紫绀转为正常色时即可停止放血。之后使用肝素与生理盐水融合后使用棉球沾湿敷于切口处。需要再次放血时将棉球取下即可进行。手术后48小时侧支循环建立后，放血时间逐渐延长至3小时左右直至手术后4天。一般来说，当侧支循环建立，手指颜色恢复正常，温度升高，肿胀缓解后即可停止放血。
1.3护理方法（1）对患者进行心理护理。由于患者术后恢复不佳因此易产生焦虑、不安等不良情绪从而进一步影响患者睡眠与正常饮食导致静脉危象。护理人员应加强与患者间的沟通，使患者在解除内心疑问的前提下主动提高治疗依从性并在一定程度上缓解期内心压力。（2）帮助患者戒除不良嗜好。告知患者吸烟后尼古丁进入血液循环对交感神经及嗜铬细胞造成刺激并导致血管活性塑增加。护理过程中务必督促患者解除抽烟这一不良嗜好，帮助其尽快恢复。（3）对于疼痛较为严重患者应对其疼痛程度进行评估并寻找导致疼痛的具体原因。同时对患者进行安抚与鼓励，指导其通过看书、读报、听音乐等方式转移对疼痛的注意力。密切留意患者各项生命体征变化，避免对其创口进行肝素化后渗血速度过快而引发失血性休克。（4）保持病房温度适宜，避免过高或过低造成对交感神经的刺激导致动脉血管收缩。每日对患者进行静脉补液并联合疏通微循环药物以改善血液粘稠度，降低血栓发生概率。适当对患者使用针对性药物以缓解组织水肿及炎症，还可使用抗生素预防患者感染。（5）对皮瓣处进行微孔放血后应增加换药次数并注意换药方法避免由于细菌进入而导致窗口感染。各类操作均需在无菌操作条件下按顺序进行。（6）保持患者每日充足的休息与睡眠时间。对其休息时体位进行调整。维持患者手臂部与心脏维持在同一水平线上。保持病房干净整洁并每日进行通风与透气；使用紫外线灯每日对病房进行1小时消毒且每天进行2次。（7）患者术后1周左右即可进入血管内膜吻合期。患者需保持绝对卧床休息；与此同时，进一步了解疾病的主要治疗方式并加深患者对治疗依从性的认可。（8）可根据患者恢复情况使用其他照射方法以促进血管恢复并改善血血液循环情况。
1.3疗效观察观察患者治疗及护理后恢复情况。
1.4统计学检测本次研究所得数据经统计软件SPSS16.0进行处理，用百分数代表计量资料，另用均数平均数表示计数资料，分别进行卡方检验与t检验。若计算结果得出P<0.05，表示本次研究结果具有统计学意义。
2结果
2.1经综合治疗及完善护理后，100例患者中皮瓣完全成活者86例；邊缘0.5厘米或部分坏死患者10例；表皮发生坏死患者4例。
3讨论
一般来说，手部结构多以皮包骨形式为主且弹性、活动性较差。手指蒂部不论处于开放或闭合状态均易受到挤压。一旦发生静脉危象可能导致直接回流或迷宫回流较多而影响代偿作用发挥[2-3]。因此，当皮瓣及针眼渗血过多且皮肤温度降低，皮瓣颜色由朱红色辨为暗紫色或患者肿胀感明显时应及时采取针对性措施进行处理。本次实验中通过多开微孔减压及滴血疗法方式对患者进行治疗效果显著，本次实验中100例患者经放血疗法及多开微孔疗法治疗后皮瓣全部成活率较高且恢复预后情况较良好。临床通过总结经验发现，皮瓣静脉危象治疗的关键在于在最短时间内将淤血最大量的排出体外；在静脉回流建立之前尽量维持皮瓣的正常血液循环并减少淤血对受损组织的损伤。同时，联合完善综合的护理干预，通过对患者进行相关知识及心理辅导等方式可显著提高患者治疗依从性与主动性，对加快患者恢复速度，促进其恢复及预后均具有重要意义。
综上所述，对手部微型皮瓣术后发生静脉危象患者行滴血疗法及多开微孔减压法疗效显著，可有效维持皮瓣血液循环并促进淤血排出。联合针对性护理干预更能够减少淤血淤积对受损组织造成的损伤，对促进患者术后康复及功能恢复，提高生活质量具有重要意义。
参考文献
[1]张如红.轴型皮瓣移植术后静脉危象的预见性护理[J].临床合理用药杂志，2013，11（02）：110-111.
[2]熊兵，陈华德，赖文，郑少逸，高辉，卞徽宁，刘族安，黄志锋，魏丽君.低分子肝素钙在岛状皮瓣静脉危象抢救中的临床应用[J].南方医科大学学报，2011，3（09）：1582-1584.
巨大皮瓣修复上肢皮肤损伤治疗研究 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年3月～2009年12月,收治上肢皮肤大面积损伤患者7例,男5例,女2例,平均41.9岁。3例为交通伤,2例为烧烫伤,其中1例为烧烫伤后愈合瘢痕收缩限制肘关节活动,2例为机械伤。所有患者均为上肢皮肤严重受损,无再植条件,创面超过20cm×10cm,患者上肢皮肤、软组织缺损,创面深至肌肉层,部分可见肌腱暴露,创面缘不齐。1例骨折,3例患者关节脱位。
1.2 手术方法
患者接诊后给予输血、快速补液、预防以及治疗休克,首先保证患者正常生命体征。然后以创缘为中心,由浅至深清创,仔细修复受创组织。骨折患者采用髓内钉加压钢板进行内固定;关节脱位患者应用复位克氏针交叉固定及时复位;清创中发现血管破裂即刻丝线结扎;清创处理神经时用软组织包裹,避开内固定物;处置肌肉损伤时,将远侧损伤肌腱于近端相同神经支配的动力肌相缝合,如无动力肌则可转位肌肉改变力线。
根据患者创面受损面积大小设计皮瓣修复方法。直接选取巨大皮瓣时,逆向游离皮瓣,在腋后皱襞切断背阔肌近端,使腋下间隙共存旋肩胛血管和胸背血管,切取剥离蒂巨型皮瓣,修整为薄皮瓣,附于创面后缝合。腹部联合皮瓣为沿腋后3cm处纵形切口,根据创面切口,切口深至筋膜下,内侧分离皮瓣,缝合。背阔肌肌皮瓣选取,沿背阔肌前缘深部与前锯肌中间向下,行至肩胛骨下端的上方侧进入肌肉层,探寻并游离胸背动脉做好保护措施,取创面大小的胸背动脉勾蒂,适当修整皮瓣边缘的脂肪组织,封闭到创面,直接缝合。胸腹联合巨大皮瓣和大腿联合皮瓣根据创面大小和部位设计选取皮瓣范围,切开皮肤及皮下组织,锐性分离皮瓣,皮瓣保留适当的脂肪厚度,注意真皮下血管完整性,取下皮瓣于创面闭合后缝合。分离皮瓣要防止损伤深筋膜,严密止血,术中防止多条引流管。
皮瓣于创面闭合修复血管时注意动静脉血管的吻合,若出现静脉口径不匹配,则采取血管移植桥接,通过大隐静脉和小隐静脉与肩胛下静脉和颈浅静脉桥接。术后2周可拆线,3～4周锯齿状切口与胸部、腹部、背阔肌和大腿处取出,从而实现断蒂。拆线后叮嘱患者进行上肢部位的主动和被动功能练习,扩张创面皮肤,改善各关节活动。通过后期康复训练加快受创上肢的恢复进程。
2 结果
术后3～4周后断蒂,7例患者术后皮瓣全部成活,7例伤口I期愈合,其中,2例术后发生愈合伤口皮缘表浅感染,抗感染处置后伤口逐渐愈合,无血管危象发生。创面愈合良好,配合功能锻炼,关节功能明显改善,萎缩肌肉进一步好转,无不适感,未见明显功能障碍,但术后切口痕迹明显,骨折患者15周后痊愈。术后随访6～18个月,患肢外形及功能恢复良好。
3 讨论
上肢皮肤大面积受损,若不及时选择有效的修复方法,将会严重影响患者预后的生活质量。本研究中由于交通事故、机械损伤以及烫伤造成患者上肢皮肤大面积受创,连带皮下组织呈撕脱状,伤及深部肌层组织伤,部分肌腱裸露,血管和神经撕裂。脱落皮肤受损严重,很难直接原处缝合,即使缝合也极易坏死,发生严重感染[3]。创面组织匮乏,血液循环较差,缺乏排汗和泌脂功能,表皮易溃破,易形成慢性溃疡。在保证患者正常生命体征后,补液、输血、纠正电解质平衡处理后,选择适当的时机,可通过巨大皮瓣及联合胸部、腹部等覆盖创面修复受损皮肤。
术前要注意清创时彻底清楚坏死组织和严重受污染的组织,防止发生感染。通过彻底清创可使严重污染创面变得清洁,有助于组织康复。清创不彻底是导致手术失败的主要原因[4]。发生骨折患者内固定要牢固,修复深层组织时注意血管止血,用软组织包埋受损神经。处置肌肉损伤时,将远侧损伤肌腱于近端相同神经支配的动力肌相缝合,如无动力肌则可转位肌肉改变力线[5]。选取皮瓣时,切口长度要适中,根据创面确定皮瓣大小和位置。纵行切开腋窝,缝合时不留空隙,防止滞留汗腺分泌物。断蒂前进行适当的上肢主动和被动训练,扩张皮肤,预防肌肉粘连等。术中选择的皮瓣可根据创面缺损部位厚度调整修薄,修薄可减少损耗营养,降低皮瓣组织代谢,提高皮瓣成活率。但也要保留适当的脂肪厚度,保证皮瓣血供和较好的外观。术中操作须高度精密,减少皮瓣缺血时间,保护皮瓣灌养血管,可提高细小血管吻合畅通率[6]。所以,选择皮瓣血管须管腔内充盈状况良好,质地柔软,触碰无痛感,无曲张,镜下血管壁弹性良好,内膜光滑。术后要密切观测皮瓣血运情况,通过对皮瓣色泽、温度及毛细血管反应的观察,及时发现皮瓣危象,及时处理血管危象。断蒂后叮嘱患者可进行早期的关节功能锻炼,促进上肢功能恢复。联合胸部、腹部、大腿及背阔肌肌层瓣修复上肢大面积创面,操作较以往更简便,术后要勤换辅料防止感染。
所以,根据患者创面选择适当的皮瓣大小和部位,联合胸部、腹部、大腿部、背阔肌肌皮瓣修复上肢大面积创面,术后患者功能恢复良好,外形满意,值得临床推广。
参考文献
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皮瓣治疗 篇4
方法：对16例行腓肠营养神经皮瓣移植修复术的患者进行术前护理、心里护理、疼痛护理、预防血管痉挛、皮瓣的护理等。
结果：16例患者均皮瓣成活，皮瓣色泽正常、质地良好，恢复满意。
结论：皮瓣移植修复足踝部软组织皮肤损伤，手术很关键，但术后皮瓣情况的观察、精心护理是皮瓣存活必不可少的条件。
关键词：皮神经营养血管 皮瓣 踝部 足部 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0219-02
足踝部的撕脱伤、感染引起的皮肤和足踝部肿瘤切除术后皮肤软组织缺失是骨科常见疾患，修复比较棘手，治疗非常困难，如果处理不当，易造成肌腱外漏、骨骼缺血性坏死甚至足部截肢和残疾[1]，造成患者生活质量的下降。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。我科自2009年1月～2012年1月，应用腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部损伤患者16例，女2例，男14例；年龄平均50岁。足踝部的撕脱伤清创+皮瓣移植10例，感染引起的皮肤软组织缺失+皮瓣移植4例，足踝部肿瘤切除+皮瓣移植2例。皮瓣移植面积为（3cm×6cm）。
1.2 结果。本组16例完全成活，创面1期愈合；1例足踝部肿瘤患者皮肤浅表坏死，经化疗、清创缝合、换药、以及中药熏蒸疗法，伤口1期愈合。术后随访2月—18月，无1例感染发生，皮瓣皮肤色泽正常、质地、弹性良好，外观美观，感觉有不同程度的恢复。
1.3 手术方式。彻底清除感染创面。取外踝与跟腱连线中点与窝中点连线为轴线，皮瓣旋转点为外踝尖上方5～7cm。根据创面设计皮瓣大小及皮瓣蒂长度，一般皮瓣面积较创面大20%。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 术前准备。协助患者完善术前检查，饮食指导，备皮，做皮试，训练床上使用大小便器，戒烟戒酒，做好术前健康宣教。
2.1.2 心理护理。在患者精神放松的情况下施行手术将会增加机体的抵抗力、增加对手术的耐受性，减少术后并发症的机会[2]。因此，心理护理十分重要。首先，与病人多交流沟通，细心观察其的心理状态，主动给病人讲解疾病的相关知识、术前注意事项，减轻其心理负担，增强治疗信心，使其积极配合治疗和护理。
2.2 术后护理。
2.2.1 一般护理。术后早期应维持有效血液循环，由于血容量不足可引起心博量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，故术后应注意观察生命体征及全身情况，补充血容量。按麻醉方式给予相应的护理，心电监测，氧气吸入。保持病室合适的温，湿度，病室温度在25℃-28℃左右；湿度在50%～60%，室内温度过高，患者容易烦躁，过低容易引起血管收缩，影响皮瓣血运。
2.2.2 体位指导。术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一[3]。在不影响移植皮瓣的血供、不可使移植皮瓣尤其是旋转点蒂部受压。遵守各种麻醉后体位要求的原则下，保证体位舒适。病人一般取平卧位，患肢下垫软枕，抬高患肢30°～45°略高于心脏水平，有利于静脉回流，减轻患肢肿胀。局部包扎固定时，松紧适宜，并暴露出皮瓣中心部分及旋转点蒂部，便于观察。在变化体位时，注意观察局部血运情况，同时给病人讲解体位固定的重要性，使其能主动配合，及时纠正不良姿势。
2.2.3 疼痛护理。伤肢疼痛常术后3天内发生。术后疼痛是影响患者情绪的主要原因，术后100%病人把无痛放在需求的首位[4]。术后常规予以预防性镇痛药物，而不是待疼痛不能忍受时再给予镇痛药。护士多注意倾听患者的主诉，细心观察患者对疼痛的反应，使用疼痛评估表，对疼痛的性质、程度给予正确的记录评分，采取有效的护理措施，如让病人听音乐，看电视，深呼吸，分散注意力，精神放松。给予镇痛泵或止痛药物治疗，在治疗护理操作中动作轻柔如换药，静脉输液、肌肉注射等，以减轻患者的疼痛。本组16例病人，经过药物治疗和心理护理后，情绪稳定，主诉疼痛减轻或消失。
2.2.4 伤口护理。观察皮瓣处伤口敷料渗液渗血情况，术后5天内渗出较多，每天换药1-2次，严格无菌操作预防伤口感染。本组病例中有1例患者伤口污染严重，在清创术后抗感染治疗2周，伤口1期愈合。1例肿瘤患者伤口愈合较差，经放疗4周，二期清创缝合，以及中药熏蒸疗法，伤口1期愈合。
2.2.5 预防血管痉挛。①禁烟：告知患者本人和室内其他人员避免主动或被动吸烟，做好解释工作取得配合。②保暖：术后皮瓣局部用60w白炽灯照射保暖，夏季40w白炽灯，持续照射10-14天，照射燈距30-50cm之间。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使局部血管扩张，改善末梢血液循环。保温不但是预防血管痉挛的重要措施，也是治疗血管痉挛的有效手段[5]。③按摩：用拇指以皮瓣远端向近心端依次按压轻揉，促进静脉回流，减轻局部肿胀，每天2-3次，每次20-30min。
2.2.6 皮瓣的护理。术后72小时严密观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈情况，并做好记录。①观察皮瓣色泽及温度的变化。正常皮瓣多呈淡红或微红色，当皮瓣颜色表现为苍白、毛细血管回充盈反应变缓或消失、皮温低，提示动脉血管危象，可应用保暖、扩容抗凝药物，必要时手术探查。当静脉回流不畅时，皮瓣颜色由暗红转为紫红色或青紫斑点，皮温高，肿胀明显，可采取抬高患肢，用无菌针头清除血痂部位，释放淤血并用无菌肝素钠盐水冲洗每1小时一次，避免血痂形成压迫皮瓣影响血运。②观察皮瓣肿胀情况。术后皮瓣均有水肿。皮瓣肿胀轻者无特殊处理，一般4d左右开始消肿，皮瓣肿胀严重时，可用无菌针头划破肿胀淤血部位，或带无菌手套用拇指轻压皮瓣肿胀部位，挤出淤血减轻局部压力。③毛细血管充盈情况：毛细血管充盈反应是判断皮瓣回流情况的重要指标，观察毛细血管充盈情况，用无菌棉签按压皮瓣使皮肤颜色苍白，迅速移除，肤色应在1-2s，恢复红润。如果反应迟钝，超过5s以上，提示血运不良[6]。本组有2例患者在术后8～12小时，出现皮瓣温度高，肿胀明显，颜色变紫红，通过打开伤口敷料，放出淤血，并用肝素钠盐水反复冲洗，给予罂粟碱肌肉注射，30分钟后，症状缓解。
2.2.7 夜间皮瓣的护理。夜间和凌晨是血管危象的高发期，特别是00∶00—04∶00这个时间段。因为夜间气温下降，血流缓慢，易导致血液循环障碍。因此，夜班护士勤巡视，多注意观察皮瓣的温度、颜色、患者的体位以及保暖措施等情况，发现问题及时处理。
2.2.8 康复护理及出院指导。麻醉过后，即开始行足趾的背伸活动，术后第1天行股四头肌的等长收缩功能锻炼，防止肌腱粘连。由于术后肢体固定2w，拆线后行其关节屈伸，踝关节背伸，髋关节外展的被动及主动功能锻炼。告知患者及家属，注意保护皮瓣，因皮瓣的温觉和痛觉反应迟钝，注意保暖、防止烫伤，冻伤。避免长时间站立或行走，注意休息。术后1月、3月、6月门诊复查，如有不适，随时复查。
3 小结
腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损，手术操作技术简便，皮瓣成活率高，血供可靠，不损伤肢体的主干动脉，外观美观，是临床上治疗下肢皮肤软组织缺失首选。护理针对其特点，通过加强患者的术后心理护理、密切观察术后皮瓣血运、皮温、血管危象的情况、以及伤口处理和疼痛护理等措施，提高了皮瓣成活率。笔者认为通过护理手段及时发现问题，配合医师解决问题是手术成功的重要保障[7]。
参考文献
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[6] 王炜.整形外科[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999；146
皮瓣治疗 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机检索选出120例2010年3月至2012年3月期间在我院接受指端皮肤缺损行皮瓣移植修复治疗的患者作为本次的临床研究对象, 根据治疗方法的不同分为试验组和对照组, 每组60例。患者纳入标准: (1) 均有指骨或肌腱等深部组织外露, 五指伴有甲床缺损; (2) 患者软骨缺损范围为1.0 cm×1.3 cm~1.2 cm×2.4 cm, 受伤到手术的时间均在1~6 h之内; (3) 知情同意后纳入研究。试验组患者中, 男34例, 女26例;年龄20~58岁, 平均 (30.5±5.6) 岁;食指损伤24例, 中指损伤31例, 无名指损伤5例;冲压伤患者37例, 切割伤患者23例。对照组患者中, 男29例, 女31例, 年龄16~62岁, 平均 (32.6±8.6) 岁;中指损伤16例, 中指损伤29例, 无名指损伤15例;冲压伤患者28例, 切割伤患者32例。两组一般资料进行比较后, 组间一般资料差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均在手术行皮肤缺损处彻底清洗, 以0.1%新洁尔灭、双氧水及生理盐水反复冲洗伤口, 清创时判断皮肤缺损及撕脱程度和范围大小。实验组给予皮瓣移植修复治疗, 在清创后根据皮肤缺损部位, 选择最好的皮瓣供区。术中, 先解剖、显露血管蒂, 明确血管存在并无缺损后, 游离血管蒂及切取皮瓣;将皮瓣向血管蒂近端掀起, 护好血管蒂, 观察皮瓣血运良好后切断血管蒂, 闭合供区伤口;将皮瓣移至受区与受区皮肤缝合, 依次吻合神经及血管, 通血见皮瓣血液循环良好后, 缝合皮肤, 手术结束。对照组给予逆行指动脉岛状皮瓣修复。两组患者术后均应用抗生素及防凝解痉等药物治疗。
1.3 统计学方法
应用SPSS l5.0软件分析, 计数资料采用百分比表示, 数据对比采取χ2校验, P>0.05, 差异无统计学意义;P<0.05, 表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗后, 试验组手术成功率为98.33%, 显著高于对照组的手术成功率76.67%, 两组患者均随访6个月, 实验组患者皮瓣色泽正常, 质软, 外观与健侧及邻指相似, 指腹饱满但不臃肿, 手指活动与健侧无明显差异, 而对照组患者术后则存在指端臃肿、感觉功能差、侧方瘢痕明显影响手指伸屈功能、损伤一侧指动脉等问题, 试验组手指功能恢复率 (95.00%) 明显高于对照组功能恢复率 (53.33%) , 术后手指外观满意人数明显多于对照组外观满意的人数, 两组比较后差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
指端皮肤缺损是临床上常见的损伤, 手指在日常生活中使用较多, 因此也经常受到冲压伤或切割伤, 导致指端皮肤缺损, 指骨或肌腱等深部组织外露[4,5]。目前, 指端缺损修复方法有很多, 如利用指动脉岛状瓣逆行转移修复指端缺损, 采用游离指动脉皮瓣修复指端皮肤缺损等。但这些方法存在很大不足, 如需要损伤一侧的指动脉, 引起患指萎缩、怕冷等术后并发症, 且术中易损伤指动脉的伴行静脉。
指端外伤致皮肤缺损, 应急诊行皮瓣移植修复创面, 尽量保留伤指长度以恢复其最大功能, 同时应注意手指形态的修复。本次研究中, 所有患者均及时行创口彻底清洗, 防止发生感染, 以确保皮瓣的存活质量。应用0.1%新洁尔灭、双氧水及生理盐水反复冲洗伤口, 新洁尔灭和双氧水均具有较强的杀菌作用可以防止伤口感染的发生[6]。皮瓣移植修复治疗是把皮肤连同皮下脂肪, 由一处移植到另一处, 被移植的组织仍与供皮区有部分相连。皮瓣移植后, 因带有全层皮肤和丰富的脂肪组织, 期收缩性远较游离植皮小得多, 且可耐受外力摩擦, 并能保持皮瓣转移前的色泽, 因此, 对患者伤口处的功能和外观恢复具有重要作用。
综上所述, 与常规治疗相比, 指端皮肤缺损患者行皮瓣移植修复治疗后, 手术成功率高, 患者指端皮肤修复程度较好, 术后手指外形满意度高, 功能恢复好, 不良反应少, 可操作性强, 值得临床的广泛应用和推广。
参考文献
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皮瓣治疗 篇6
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2013 年3 月-2014 年3 月期间我院收治的瘢痕性睑外翻患者27 例为研究对象, 17 例为男性, 10例为女性, 年龄29-65 岁, 平均年龄为 (44.3±8.3) 岁, 其中22 例为下睑外翻, 5 例为上睑外翻, 致伤原因:20 例为眼睑裂伤、1 例为眼睑感染、2 例为眼袋整形术后、1 例为化学伤、3 例为肿瘤切除术后。
1.2 方法
1.2.1 术前准备术前, 将预备制作肌皮瓣的眼睑皮肤可利用度、切除并修剪瘢痕后创面的范围以及瘢痕作为作为基本依据, 对手术方案进行设计, 并运用美兰划线。
1.2.2 手术方法指导患者保持仰卧位, 常规消毒手术双眼、铺巾, 对切口进行设计并划线, 运用0.75%布比卡因等量混合液含1:100000 盐酸肾上腺素+2%利多卡因对患者进行局部浸润麻醉。手术的过程中, 将设计线作为基本依据, 将瘢痕切除并彻底松解完全矫正睑外翻, 如果骨壁与瘢痕明显粘连, 可以切开眶骨缘, 彻底将其剥离, 形成较好的受区, 并且将多余的皮肤修剪去除, 使创面顶端呈现出锐角, 有助于缝合。沿着上下睑缘外1/3 及内1/3 处灰线将皮肤切开, 并运用可吸收线进行缝合。确定自受区后进行取模, 并增加宽度约1mm左右, 对供区皮肤进行设计并划线, 对供区组织进行局部浸润麻醉后, 沿着设计线将皮肤切开, 直到轮匝肌下, 对皮肤和轮匝肌 (将受区皮下组织缺损面积作为基本依据, 确定切取供区轮匝肌的厚度) 进行分离, 形成双蒂或者单蒂肌皮瓣, 将肌皮瓣掀起并移至受区创面上, 对周围组织进行适当松解, 并将受区创面大小作为基本依据, 对肌皮瓣进行修剪, 并将皮瓣蒂部小三角形皮肤切除, 使皮瓣表面保持平整。运用6-0 丝线对双蒂和单蒂肌皮瓣进行缝合, 需要注意的是, 缝合的过程中, 应该缝合缺损区创缘处轮匝肌和皮瓣的轮匝肌, 使张力减少, 再运用6-0 丝线对皮肤进行对位缝合。运用重睑成形术对上睑重睑线处创口进行缝合, 而上睑非重睑线处创缘则运用对位结节缝合。同时, 在对下睑近睑缘处创口进行缝合时, 应该按照眼袋整形术的基本原则进行处理, zf f缝合, 并且运用对位结节法对下睑远减睑缘侧创口进行缝合。完成手术后, 将红霉素眼膏涂抹在术区, 并进行加压和包扎。
1.2.3 术后处理术后5d内, 运用抗生素对患者进行静脉滴注, 预防感染。48h后, 将加压去除并换药。术后7d皮肤拆线, 于术后3 个月后将睑缘粘连切开。
2 结果
所有患者均顺利完成手术治疗, 本组的27 例患者中, 25 例为单蒂皮瓣移植, 占92.59%, 皮瓣长度为13-28mm, 平均长度为 (21.5±5.7) mm, 宽度为6-7mm, 平均宽度为 (6.1±0.5) mm;2 例为双蒂皮瓣移植, 占7.41%, 皮瓣长度为42-47mm, 平均长度为 (43.5±12.2) mm, 宽度为7-9mm, 平均宽度为 (8.2±1.3) mm。随访6 个月-2 年, 所有患者的皮瓣全部存活, 皮肤颜色正常, 眼睑功能均明显恢复, 外观满意, 并且无1 例患者出现感染等严重并发症。
3 讨论
瘢痕性睑外翻是发病率较高的一种疾病, 通常情况下, 因为受到重力作用的影响, 再加上下睑睑板较小, 相比较下睑而言, 眼睑外翻具有较高的发生率[2]。当前临床上在对睑外翻进行治疗时, 有多种多样的方法, 其目的主要为使眼睑的正常解剖功能恢复, 使视力功能和眼球得到保护, 从而改善容貌。皮瓣移植是修残补缺比较常见的一种手段, 由于具有效果好、操作简单、并发症少等诸多优点, 被广泛运用在临床上, 尤其是创面修复的治疗[3]。通常情况下, 在皮瓣移植作简单、并发症少等诸多优点, 被广泛运用在临床上, 尤其是创面修复的治疗[3]。通常情况下, 在皮瓣移植术中, 所运用的皮瓣主要从残损区邻近组织中获取, 不管是厚度、质地、颜色, 还是毛发生长等方面, 均与受区有着高度的一致性, 不仅可以对组织缺损进行修复, 在一定程度上还具有形态再造的价值[4]。由于眼睑皮肤的弹性较好且薄, 双蒂或者单蒂肌皮瓣的旋转弧度较大, 能够对上睑和下睑的缺损进行修复, 并且眼睑内的睑内外动脉形成2 个动脉弓, 在眼睑各层均有分布, 构成双重动脉网供血, 再加上眼部的轮匝肌皮瓣具有丰富的血供, 具有较强的抗感染能力, 成活率较高, 一方面在眼部修复中可以获得较好的效果, 另一方面也适用于面颊、鼻部以及眶周组织中的中小型缺损修复[5]。需要注意的是, 在对皮瓣进行制作时, 不管是双蒂皮瓣, 还是单蒂皮瓣, 都不能将眼轮匝肌切断, 避免影响眼睑闭合功能的恢复。
综上所述, 临床上运用单蒂肌皮瓣与双蒂肌皮瓣对瘢痕性睑外翻患者进行治疗, 不仅并发症少、安全性高, 在一定程度上还能恢复患者的眼睑闭合功能, 提高患者的预后生活质量, 值得推广。
参考文献
[1]胡东燕, 付晶, 王艳爽, 等.单蒂皮瓣与双蒂皮瓣治疗瘢痕性睑外翻的临床观察[J].中国伤残医学, 2011, 03:13-14.
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[4]顾勇, 王秋旭.瘢痕性睑外翻的手术矫正[J].眼外伤职业眼病杂志 (附眼科手术) , 2009, 01:58-60.
皮瓣治疗 篇7
1资料与方法
1.1一般资料
选取自2013年8月至2014年8月间在我院进行治疗的胫骨干部开放骨折患者共计40例, 其中男性患者32例, 女性患者8例, 患者年龄在20至48岁之间, 平均年龄为32.5岁, 经我院确诊, 40例患者均为胫骨开放骨折患者, 皮肤缺损面积在2cm×3cm至4cm×8cm之间, 在经过患者同意后对其进行调查研究。
1.2方法
(1) 清创:在患者入院急诊后, 首先应对患者进行清创处理, 使用生理盐水、肥皂水以及双氧水对下肢的清洁皮肤与受创面周围的组织, 使用碘伏进行消毒, 将受创面已坏死失活的组织、异物以及异常的分泌物等进行清除, 特别是骨折端深层的组织, 若不认真清创, 极易在人体内部造成隐患, 在清创完毕后还应使用碘伏消毒液对创口出浸泡约十分钟左右。
(2) 骨折外固定:在对骨折端进行固定时, 我院选择使用单侧外固定支架对其进行外固定, 其次选择根骨牵引临时制动, 在患者伤口受创面使用负压护创敷料。
(3) 髓内钉固定与皮瓣修复创面:在完成一期清创之后, 应进行5~7d的负压引流换药, 而后由护理人员对患者治疗情况进行观察, 当患者受创面并无明显的坏死、感染的组织时, 应对患者进行二期清创, 完成二期清创后则应使用胫骨髓内钉对其进行固定。
(4) 皮瓣组织的缺损修复:皮瓣修复主要使用皮瓣将患者创口处进行覆盖, 因此, 在设计皮瓣面积时, 要严格验证患者胫骨组织有缺损的具体面积与部位, 医生根据患者的实际情况, 设计适合对患者进行治疗的面积大小适中的皮瓣, 保证患者在进行皮瓣修复术时不会因皮瓣面积大小设计失误而耽误整个手术过程, 延误对患者的治疗时机。
(5) 术后护理:在患者完成手术后, 应由护理人员对患者提供优质护理并时刻关注患者植入皮瓣的血液循环情况, 一经发现异常情况, 及时上报主治医生进行治疗, 保证患者的临床治疗效果与对术后并发症的抑制。
2结果
经过我院进行治疗, 40例患者伤口均一期愈合, 治疗效果十分理想, 且在愈合后伤口较为美观, 经调查反馈, 患者对于治疗效果大多十分满意, 经过临床实践证明, 在治疗胫骨开放骨折中使用带锁髓内钉联合皮瓣进行治疗的方法有着十分显著的治疗效果。在患者出院后对患者进行为期3个月至18个月的随访, 患者恢复情况均十分理想, 医院获得好评。
3讨论
在我国, 胫骨开放骨折患者每年都不在少数, 许多医院在对患者进行治疗时, 由于没有较好的治疗方法, 常常会使患者在治疗时延误治疗时期, 并对患者的生命健康造成隐患。近年来, 在治疗胫骨开放骨折中, 使用带锁髓内钉联合皮瓣的治疗方法已逐步被医疗界所采纳并推广。带锁髓内钉对于人体内的软组织并不会造成较大的损伤, 并且也不需要将两侧的鼓膜继续拧广泛地剥离, 因其内固定的特性, 在固定时十分可靠坚定强, 这也使得其在进行治疗时将会较强地减轻患者的痛苦与体内的损伤程度, 使用带锁髓内钉联合皮瓣的治疗方法, 有着愈合时间段、愈合效率高、发生感染的几率较小等特点。
在我院进行治疗的40例胫骨开放骨折患者, 经过治疗均有着十分理想的治疗效果, 患者伤口均在一期便完成愈合, 愈合后创口处留下的瘢痕也较轻, 美观度较高, 患者在接受治疗后均对治疗效果表示认可, 根据实际的临床治疗效果笔者认为, 在治疗胫骨开放骨折患者时采用带锁髓内钉联合皮瓣治疗的方法有着十分显著的治疗效果, 还能够提高患者受创处治疗后的美观度, 极易获得患者认可, 因此, 对于该种治疗方法医院应对其进行大力推广并进行深入研究。
摘要：目的:在治疗胫骨开放骨折疾病上采用带锁髓内钉联合皮瓣治疗的方法, 观察并分析其临床治疗效果。方法:选取自2013年8月至2014年8月间在我院进行治疗的胫骨干部开放骨折患者共计40例, 经患者同意后对其进行调查研究。我院对40例患者均采用带锁髓内钉联合皮瓣治疗的方法对胫骨开放骨折患者进行治疗, 由护理人员对患者提供优质护理并对患者的治疗情况进行记录, 并进行总结。结果:经过我院进行治疗, 40例患者伤口均一期愈合, 治疗效果十分理想。结论:在治疗胫骨开放骨折患者时采用带锁髓内钉联合皮瓣治疗的方法有着十分显著的治疗效果, 值得对该种治疗方法进行大力研究并推广。
关键词：带锁髓内钉,皮瓣治疗,胫骨开放骨折
参考文献
[1]张雄文, 王建龙, 杨聪林, 等.带锁髓内钉联合皮瓣治疗胫骨开放骨折[J].云南医药, 2010, (5) :541-542.
皮瓣治疗 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组手部微型皮瓣术后发生静脉危象病人18例, 男12例, 女6例;年龄18岁～46岁, 平均33岁;致伤原因:电锯伤6例, 电刨伤4例, 压力机伤3例, 压面机伤5例;缺损部位:指背8例, 指掌侧10例;缺损指别:拇指2例, 示指8例, 中指5例, 环指3例;皮瓣面积:最小1.5 cm×1.5 cm, 最大4 cm×4 cm;术后2 h均发现静脉危象, 如皮瓣肿胀明显、发绀、温度低、充血反应快, 均及时采用多开微孔减压加滴血疗法。
1.2 皮瓣挽救时机
皮瓣术后应严密观察皮瓣的血运状况, 一般1 h 2次或3次, 观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、指压反应等指标。当发现有皮瓣肿胀、局部出现红斑、发绀等静脉回流障碍的表现时, 应缩短观察间隔至1 h 4次或5次, 同时松解包扎, 以缓解蒂部压迫。若皮瓣静脉危象无缓解甚至加重时, 应及时采取挽救措施。
1.3 挽救方法
间断拆除皮瓣周围缝线以解除蒂部受压的可能, 在皮瓣上做多个微型小切口, 深度约1 mm, 注意勿损伤深层血管网。一般情况下, 开始每隔30 min放血1次, 每次放血持续约10 min, 放血量一般控制在0.1 mL/min～0.2 mL/min。淤血不断渗出后可见皮瓣张力减低, 皮肤色泽转红, 此时即可停止放血, 并用肝素盐水 (100 mL生理盐水加1支肝素) 棉球堵住小切口, 出血即行停止或仅有少量渗血。再次放血时, 只需将肝素盐水棉球取掉, 小切口即自行渗血, 如此反复进行。同时观察皮瓣的血运变化。皮瓣颜色出现发绀—黑红—紫红—红的转变过程;针刺后出血色泽由暗红转为红色;肿胀程度由明显转为轻度。手术后48 h后侧支循环逐渐建立, 放血时间可逐渐延长至每次2 h～3 h, 至术后4d, 一般侧支循环已建立, 指端色泽逐渐转为正常, 即可停止上述处理。若皮瓣静脉危象无缓解甚至加重时, 应及时采取挽救措施。
1.4 结果
本组病人术后经1个月～26个月随访, 皮瓣全部成活14例, 部分或边缘0.5 cm坏死2例, 表皮坏死2例。
2 护理
2.1 心理护理
当代医学心理学研究证明, 病人的心理活动以及护理人员乃至家属对病人施加的心理影响直接影响到治疗效果。病人外伤后的心理压力大, 多数病人表现为消沉、烦躁不安、恐惧, 影响睡眠与进食, 热量不足又更容易引起皮瓣发生血管危象。因此, 护理人员在做护理操作的过程中加强与病人的沟通, 耐心介绍各项操作的目的、方法, 动作轻柔、准确, 对病人的询问耐心细致解答, 态度和蔼。通过讲述同种病例挽救成功的事例反复暗示病人, 尽管皮瓣暂时出现血循环障碍, 但只要积极治疗完全可以挽救或将损失降低到最低程度。
2.2 绝对戒烟
术后要告知病人及陪视人不能吸烟。吸烟是产生危象的关键因素, 吸烟后尼古丁进入血液循环, 可刺激交感神经和嗜铬细胞释放肾上腺活性因子, 并诱使血浆中血管紧张素, 血管活性素显著增加, 导致手部小切口痉挛收缩, 血管阻力增加, 血流量减少达60%以上, 加上部分长期吸烟者因缺氧及高碳酸血症可诱发红细胞容积升高, 血小板计数和最大凝聚率显著增加, 血液黏稠度增加, 诱发内源性凝血, 导致在血管痉挛基础上的广泛栓塞, 所以病人要绝对戒烟。
2.3 疼痛的护理
皮瓣静脉回流受阻时, 造成正在活动的肌肉代谢产物, 如乳酸、钾离子等, 堆积而造成疼痛, 称为缺血性疼痛[1]。因此首先要评估病人的疼痛程度, 了解病人的自我感受, 找出疼痛的原因, 给予对症治疗。这样使病人一方面提高了对疼痛的认识;另一方面, 通过平等交谈, 病人压抑的情感得以释放, 心理负担减轻, 情绪好转, 能提高疼痛阈值, 减轻疼痛;更为重要的是, 病人可以从平等的双向沟通中获得被尊重、被理解、被关怀的满足感, 这是战胜疼痛的强大精神力量。
2.4 生命体征的观察
皮瓣切口渗血肝素化后, 渗血速度加快, 由此可造成失血太多[2]。因此要注意病人的生命体征, 严密观察脉搏、血压及病人的意识状态, 以防失血性休克, 必要时输入新鲜同型血。
2.5 保持皮瓣的温度
温度过低或寒冷刺激会导致交感神经兴奋, 引起动脉血管收缩从而造成皮瓣缺血, 直至坏死。室温温度保持在25 ℃～28 ℃。温度若不易维持时局部可给予烤灯照射, 一般距离为35 cm～45 cm, 灯泡瓦数为60 W～100 W。如果距离太近, 加快了皮瓣代谢, 使皮瓣处于缺血、缺氧状态, 不利于皮瓣成活。
2.6 维持有效的循环血量
皮瓣静脉危象常常是由静脉回流不畅引起。过度肿胀的皮瓣会引起血管受压, 时间长则诱发动脉受压, 血液将完全阻断形成血栓, 导致皮瓣完全坏死。每日应保持足够的静脉补液。配合疏通微循环的药物, 如低分子右旋糖酐500 mL～1 000 mL以改变血液黏稠度, 防止血栓形成。同时应用激素减轻组织水肿及炎性反应, 并给予适量的抗生素预防感染。
2.7 严格无菌操作
皮瓣多开微孔放血后, 皮瓣表面有较多的血液渗出, 血液又是良好的细菌培养基, 增加了伤口感染机会因此创面要经常换药, 但换药次数和方法要适当, 既做到预防感染, 促进伤口愈合, 又要避免刺激以致影响患手血循环恢复。皮瓣放血后要保持敷料清洁、干燥, 并用多层敷料松松覆盖。同时要求各项操作严格按照无菌操作原则执行, 避免人为因素引发术区感染加重皮瓣坏死的程度。本组18例病人均未发生伤口感染。
2.8 体位护理
术后应卧床休息1周, 避免因体位的改变使皮瓣牵拉、扭转。抬高患肢使患手的位置于心脏处于一个水平位。患手位置过高影响皮瓣供血, 过低则影响皮瓣血液回流。
2.9 保持病房清洁
皮瓣多开微孔增加了感染机会, 因此要求病人隔离, 并给病人准备单人房间, 严格限制探视人员, 防止交叉感染。为避免空气中的尘土污染, 病室一律改用湿式清洁, 每日用紫外线灯照射1 h进行空气消毒, 每日2次。消毒时注意保护病人眼睛。
2.10 康复护理
术后1周内是血管吻合处血管内膜愈合期, 病人应绝对卧床休息, 常规观点是康复不介入。但是, 我们将此阶段作为心理康复的最佳时间。在临床药物治疗的同时, 也要让病人认识到康复的重要性, 树立能恢复良好功能的信心, 使其在院内及出院后能积极主动配合康复治疗。术后2周～3周血管吻口已愈合侧支循环已建立[3]。运用超短波电疗和红外线照射, 促进血管扩张, 改善血液循环, 防止小血管栓塞和减轻肿胀有明显的辅助治疗作用。术后对无吻合神经的皮瓣, 主要靠神经植入来恢复保护性感觉, 在此条件下应防止烫伤、冻伤以及溃疡的形成。因此可在适度条件下, 来触摸一些不同形状、不同质地的物体, 以利于皮瓣质地改善及刺激性感觉的恢复。
3 讨论
3.1 静脉危象发生原因分析
手部解剖结构为皮包骨, 弹性差, 活动性差, 蒂部无论开放或闭合, 均容易受压, 手指逆行岛状皮瓣一般动脉供血好, 但皮瓣静脉回流通过直接回流及迷宫回流多不能完全代偿, 因此容易发生静脉危象[4]。
3.2 细心观察早期发现静脉危象及时处理
微型皮瓣静脉危象的早期征象是皮瓣及针眼渗血活跃, 皮瓣温度逐渐降低, 皮瓣由红润变暗紫, 肿胀程度明显, 毛细血管充盈早期增快, 后期消失。因此, 皮瓣术后应密切观察, 皮瓣一旦发生静脉危象, 如无手术探查指证, 解除皮瓣蒂部受压可能后应立即采用多开微孔减压及滴血疗法, 主要取决于4个方面的因素。①人体的周围血循环是经过动脉→毛细血管→静脉这一通路来完成的, 基于这一道理, 我们对发生静脉回流障碍的皮瓣进行“放血”, 将因静脉回流差而聚集在皮瓣局部的一部分血排到体外。一部分仍由不通畅的静脉回到静脉系统, 因此减轻了回流静脉的负担, 减轻了毛细血管后的阻力, 使组织能够得到动脉血正常供给。②微型皮瓣的解剖结构仅包括皮肤及皮下, 又面积小, 其对缺氧的耐受性较强, 只要有少量血进行循环就能代偿, 组织仅得到少量血液供应就能存活, 因此, 放掉少部分血液, 仍能维持其血供状态。③只要皮瓣能够保持成活, 术后36 h～48 h后皮瓣与创面即可逐步建立侧支循环。而静脉危象多发生术后24 h的组织反应高峰期, 因此, 只需设法使发生静脉危象的皮瓣度过1 d～3 d, 此时侧支循环已建立, 静脉危象得以缓解。④皮瓣开多个小切口, 可以减轻皮瓣张力, 切口的渗血、渗液同时也减轻了组织水肿。
微型皮瓣静脉危象挽救的关键在于及时有效的排除皮瓣内的淤血, 在皮瓣有效的静脉回流建立之前, 维持皮瓣基本的血液循环, 尽量减少血液淤积引起的组织损害。放血疗法起源于19世纪, 1960年报道用蚂蟥治疗危象皮瓣70%全部存活, 30%部分存活。依据相同的原理, 我们采用了一种不需要蚂蟥的综合挽救方法:解除皮瓣蒂部受压可能后, 采用多开微孔减压加滴血疗法, 即在皮瓣上开多个小切口, 在减轻皮瓣张力的同时, 使部分淤血自微孔直接排出, 肝素盐水湿敷可保持微孔内血液处于低凝状态, 使淤血易于排出。同时配合其他治疗、护理措施, 最终使本组18例发生血管危象的皮瓣由坏死向成活转归。
参考文献
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皮瓣治疗 篇9
【关键词】腓肠神经营养血管皮瓣治疗；跟骨骨折术后皮肤软组织缺损；临床应用
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0074-02
跟骨骨折术后经常会出现皮肤软组织缺损的现象，这是因为跟骨骨折部位的皮肤软组织具有较高的紧张度，在对跟骨骨折患者手术过程中需要将钢板固定在骨折部位，这就导致骨折部位的皮肤软组织紧绷，切口出现坏死[1]。在对跟骨骨折患者进行手术的过程中很容易引起水肿，缝合伤口后有可能会出现感染、钢板外露等不良反应，不利于手术后骨折的恢复，且容易引起其它的并发症，对患者的身体带来损害[2]。本次研究通过对2010年1月至2011年12月期间于我院进行治疗的跟骨骨折术后软组织缺损患者16例进行回顾性分析，旨在对腓肠神经营养血管皮瓣治疗跟骨骨折术后皮肤软组织缺损的临床应用予以分析和探讨。具体情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对2010年1月至2011年12月期间于我院进行治疗的跟骨骨折术后软组织缺损患者16例进行回顾性分析，所有患者均采用腓肠神经营养血管皮瓣治疗。对这16例患者进行为期三年的随访。其中男11例，女5例，年龄17～49岁，平均年龄为（32.1±1.8）岁。所有的患者入院后均发现骨折部位出现了不同程度的感染，切口皮缘出现坏死。
1.2方法
皮瓣轴线为外踝尖与跟腱连线中点至掴窝中点的连线，将其作为皮瓣轴心线。腓肠神经与小隐静脉有良好的伴行关系，可以通过小隐静脉来确定轴心线。顺行蒂皮瓣旋转轴点可达腘窝部血管起始处；逆行蒂皮瓣旋转轴点可达腘窝部血管起始处；逆行蒂皮瓣旋转轴点在外踝上6cm，即腓动脉的最低一个吻合支处。在手术过程中一定要彻底进行清创，而且设计 的皮瓣要比创面大至少20%，为了保证患者的供血情况，一定要保留患者的2.5cm左右的筋膜蒂，手术过程中应该注意 ，避免将神经和皮瓣分离，从而影响治疗效果。而且旋转点一定不能损伤，否则引起动脉穿支很容易造成手术的失败。手术在深筋膜上进行，隧道开放后想两侧进行游离。
2结果
所有患者的骨折均在半年内愈合，修复后的皮瓣均已成活，行走正常，随访期间没有溃烂、窦道以及骨髓炎等不良反应发生。
3讨论
跟骨骨折后通常采用钢板内固定的手术方法进行治疗，在对跟骨骨折患者进行手术的过程中很容易引起水肿，缝合伤口后有可能会出现感染、钢板外露等不良反应，不利于手术后骨折的恢复，且容易引起其它的并发症，对患者的身体带来损害[3]。腓肠神经营养血管皮瓣治疗操作方法比较简单，血管蒂恒定，可靠，而且静脉的回流充分，动脉的供血量充足，对于供区的损伤较小，对于大部分创伤面都可以直接进行缝合，在治疗足跟底及踝周皮肤缺损方面有着显著的效果[4] 。但是由于会损失一条皮神经，有可能导致供区出现一定的感觉缺乏，导致小范围的皮肤感觉障碍，因此仍然需要我们不断的完善该手术方法，将其损害降到最低。该手术主要适用于转移皮覆盖足背，皮肤缺损从而导致的深部组织外露，顺行转移修复膝关节上组织外露的创面[5]。
本次研究通过对通过对2010年1月至2011年12月期间于我院进行治疗的跟骨骨折术后软组织缺损患者16例进行回顾性分析，旨在对腓肠神经营养血管皮瓣治疗跟骨骨折术后皮肤软组织缺损的临床应用予以分析和探讨。发现所有患者的骨折均在半年内愈合，修复后的皮瓣均已成活，行走正常，随访期间没有明显的不良反应发生。解剖学实验表明，皮神经周围会有一条相应的皮动脉出现，皮神经与皮动脉同时出现时，不仅可以为皮神经提供营养，厄齐尔可以为周围的皮肤提供营养[6]。如果患者的皮瓣蒂部较常人较宽的话容易导致静脉回流受阻，通过隧道时极易受到压迫，不仅不能增强皮瓣供血么，反而增加了手术的难度。在手术过程中应该多加注意。
综上所述，对跟骨骨折术后皮肤软组织缺损患者进行修复是十分重要的，使用腓肠神经营养血管皮瓣治疗具有十分明显的治疗效果，可以有效的对缺损的皮肤进行修复，且该手术操作方法简便，不会损伤主要动脉，不会影响患者的血液供应，预后良好，是修复跟骨骨折术后皮肤软组织缺损的理想皮瓣，值得我们在临床上进一步的推广和使用。
参考文献：
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皮瓣治疗 篇10
关键词：外固定架,皮瓣移植,胫腓骨骨折
严重的开放性胫腓骨损伤,不仅骨折类型复杂而且常伴有软组织的广泛挫伤或缺损,如若处理治疗不当,往往造成肢体创面的感染,继发骨外露、骨不连、骨坏死等,严重者导致肢体截除。我院自2005年10月至2008年1月,对GustiloⅡ、ⅢA、ⅢB型开放性胫腓骨骨折64 例病例,在急诊充分清创后采用单臂外固定架结合皮瓣的治疗方法,取得了比较满意的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例64 例,男45 例,女19 例;年龄17～68 岁,平均36.5 岁。致伤原因:车祸伤33 例,坠落伤18 例,重物砸伤12 例,摔伤1 例。骨折按Gustilo分型标准分类[1],Ⅱ型21 例,ⅢA型32 例,ⅢB型11 例。皮肤缺损在2 cm×6 cm～5 cm×13 cm范围内。合并小腿骨筋膜室综合征2 例。
1.2 治疗方法
在连续硬膜外麻醉下,严格充分高压脉冲冲洗创面,彻底清除污染物以及无生机的软组织。在有限的切开范围内,力争最大程度保护骨膜,直视下将胫骨骨折碎块合理的复位,骨折复位钳维持对位,必要时加附螺钉、克氏针有效固定骨折块,骨缺损者通过自体骨植骨填充。胫腓骨中上段骨折选用直型单臂外固定架,下段骨折选用“T”型单臂外固定架。选择胫骨前内侧面,在C型臂的监视下,分别在骨折端上下两侧3～5 cm处,将外固定架的固定螺钉相隔3～5 cm分别上下拧入2枚,贯穿两侧骨皮质。安装外固定架调整方向以及松紧度至骨折复位理想,对位对线良好后旋紧外固定架上的多向螺母,骨折得到可靠固定。腓骨下段骨折不足10 cm者或合并下胫腓联合分离以及外踝骨折的病例,同时做内固定处理。然后根据创面皮肤缺损的位置和大小设计皮瓣,尽量取同侧胫后健康的皮瓣,面积相对小的病例采用顺行全层皮瓣或筋膜皮瓣,局部旋转缝合闭合创面。皮瓣前缘应在胫骨的内侧面,后缘不超过小腿中线,上界达窝,下至小腿下中1/3为止。创面较大的胫腓骨下段开放性骨折的病例用带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣修复闭合创面,皮瓣下置入多条橡皮条充分引流[2]。小腿骨筋膜室综合征2 例在骨折固定后胫前肌间隙在创面上下两端纵形切开减张,小腿外侧肌间隙同时采用减张切开,然后根据术后肢体肿胀情况做延期缝合或二期缝合闭合创面。
2 结 果
本组64 例均获随访,随访时间3个月～3年,平均1.2年。皮瓣全部存活51 例(79.7%),部分坏死12 例(18.75%),全部坏死1 例。伤口Ⅰ期愈合28 例(43.75%),皮瓣浅层感染边缘部分坏死31 例,局部经拆除部分缝线引流换药而愈合,Ⅱ期愈合率为48.44%。深层感染、皮瓣部分、皮瓣全部坏以及窦道死形成5 例(7.8%),其中1 例小面积骨外露骨坏死。通过扩创清除死骨置冲洗管,用生理盐水和敏感抗生素持续灌注,均使感染得到有效控制至愈合。皮瓣全部坏死1 例,经再次行手术治疗创面置管,抗生素盐水持续灌注终于愈合。本组64 例病例愈合率为92.19%。骨折临床愈合时间8～19个月,平均11.6个月。
3 讨 论
3.1 软组织的处理
严重的小腿开放性骨折多为高能量创伤所致。骨折类型复杂,软组织损伤明显,局部血液供给差,组织缺损多,创面覆盖困难,有的伴有血管、神经损伤以及关节脱位。按Gustilo分型标准分为,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型,Ⅲ型骨折,同时又根据组织缺损程度和有无血管、神经损伤以及关节脱位分为为ⅢA、ⅢB、ⅢC三个亚型。本组例病Ⅱ型21 例(32.8%),ⅢA型32 例(50%),ⅢB型11 例(17.2%)。64 例病均有不同程度的软组织损伤,尤其是胫骨前内侧局部皮肤的损伤和缺损,导致创面覆盖困难。从解剖特点看,因小腿前内侧仅有皮肤覆盖,伤后胫骨前内侧的皮肤损伤比较多见,同时也比较严重,多为直接暴力的捻挫、骨折断端刺破以及胫骨前内侧皮肤的挤压而引起。在处理时,清创后部分皮肤缺损较多创面覆盖困难,部分皮肤缺损虽少,如勉强一期缝合,皮肤张力过大致皮肤缺血坏死,易导致骨外露,引起感染、骨不愈合及骨坏死。遵循生物学固定的观点,对开放性骨折软组织的处理应早期进行,在清创时彻底清除污染物以及无生机的软组织,尽量保护健康组织,减少软组织的分离,保留足够的软组织及骨膜,以保证骨的血液供给,减少骨不连以及骨坏死[3]。粉碎的骨折块只做有限的切开,采用有效合理固定,力保骨折端的血液供给,避免过度的软组织分离。骨折断端处局部皮肤软组织的缺损导致创面覆盖困难者,采用局部旋转皮瓣或肌皮瓣行创面修复,有利于骨折愈合。这样,避免了因张力过大皮肤、软组织坏死,造成皮肤软组织缺损,骨折断端骨骼外露骨坏死;同时也避免了因软组织挫伤严重而引起的骨筋膜室综合征。
3.2 骨折的固定
对于胫前软组织的广泛挫伤或缺损类型的骨折采用一般的内固定难以成功,而使用外固定架固定简捷、便利、创伤小,可以远离骨折断端固定并且兼顾了软组织血液供给,有利于软组织和骨折的修复[4]。本组64 例病例全部急诊清创,在有限的切开范围内,保护软组织和骨膜,在直视下将胫骨粉碎的骨折块用螺钉、克氏针合理的复位加以固定。有17 例病例加附螺钉、克氏针固定骨折块。12 例做钢丝捆绑处理。然后用骨折复位钳维持骨折断端对位对线,使用单臂外固定架远离骨折断端,在胫骨前内侧分别钻孔做到有效固定。有报道外固定架固定治疗骨不连的发生率为12.7%,而钢板内固定骨不连的发生率为25.33%,尤其是开放骨折同时合并软组织损伤,感染和骨不连的发生率更高。对于开放骨折合并软组织损伤病例外固定架固定治疗明显优于钢板内固定治疗[5]。
3.3 创面覆盖的时机
软组织损伤范围和程度较轻的病例可做直接缝合,软组织损伤范围和程度重的病例,根据情况采用全层皮瓣、筋膜皮瓣以及肌皮瓣局部旋转缝合覆盖创面Ⅰ期修复。在急症清创时,要力争彻底清除污染物和无血供给组织,软组织缺损者同时使用皮瓣一期覆盖创面,一般受伤时间在8 h之内者,Ⅰ期修复容易成功[6],如果有组织辨别不清的,在伤后5～7 d可以延期行皮瓣覆盖创面。本组伤口I期修复64 例,63 例愈合。
3.4 皮瓣的应用
骨折固定术中,根据胫前软组织缺损创面的大小,位置、形状合理设计大小的皮瓣,可使用旋转皮瓣或者推移皮瓣以及用带血管蒂或腓肠肌皮瓣等方法在无张力下覆盖创面,一般选用同侧肢体的皮瓣为好。本组病例全部使用同侧肢体的皮瓣,旋转皮瓣、推移皮瓣45 例,带腓肠肌肌皮瓣19 例,Ⅰ期愈合28 例(43.75%),Ⅱ期愈合31 例(48.44%),总愈合率为92.19%。Masquelet提倡使用腓肠肌皮瓣为神经营养皮瓣,其供皮区隐蔽、皮瓣长度长、面积大,可以对不同的缺损进行修复,值得提倡[7]。交腿皮瓣术后固定困难,并且患者不易接受,对大面积缺损者尽可能采用腓肠肌皮瓣覆盖创面。
3.5 并发症的处理
3.5.1 切口感染
开放性胫腓骨骨折往往因创面的污染,软组织的严重创伤,血液供给的减少,机体抵抗力的下降易导致感染。预防切口感染应在术中、术后积极认真处理,严格清创,彻底清除污染物以及无血供的软组织。在有限的切开范围内,尽量减少软组织的分离,力争最大程度保留足够的骨膜,以保证骨的血液供给,同时合理应用皮瓣覆盖创面,降低感染率。本组病例采用不同的皮瓣覆盖创面,感染21 例(32.81%),比有关文献报道较高,有待改进。
3.5.2 骨延迟愈合和骨不连
开放性胫腓骨骨折多为高能性损伤,骨折常是粉碎性骨折,同时污染严重,软组织损伤明显,影响骨的愈合。有报道胫骨的骨延迟愈合和骨不连在下肢长骨骨折中占首位,其原因与感染、骨膜的剥离以及骨折固定的方式等有关[8]。手术时应遵循彻底清创,尽量减少软组织的分离,保留足够的骨膜,以保证骨的血液供给,减少骨延迟愈合、骨不连以及骨坏死。
3.5.3 膝踝关节活动受限
64 例病例术踝关节活动受限17 例(25.56%),建议术后抬高患肢,促进血液回流,减少纤维蛋白渗出,并做早期等长功能锻炼,减少黏连,预防膝踝关节活动受限。
参考文献
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