跟骨关节内粉碎性骨折

跟骨关节内粉碎性骨折（精选八篇）

跟骨关节内粉碎性骨折 篇1

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2011年1月—2013年1月间收治的100例跟骨关节内粉碎性骨折患者, 男54例, 女46例;年龄18岁~67岁, 平均年龄 (45.5±11.4) 岁;其中, 开放性损伤5例, 闭合性损伤95例;双侧受伤20例, 单侧受伤80例;合并股骨干骨折8例, 合并胸椎腰椎骨折10例, 合并踝关节骨折脱位5例。患者Sander分型结果为:Ⅳ型10例, Ⅲ型70例, Ⅱ型20例。主要受伤原因:车祸伤30例, 高处坠落伤70例。

1.2 方法

双侧骨折患者保持仰卧位, 单侧骨折患者保持患足在上的侧卧位。在止血带和连续硬膜外麻醉下实施手术治疗, 足跟上外取标准“L”形切口, 不用电刀切皮, 无需皮下分离, 一次切开皮下组织和皮肤实施骨膜下剥离, 从而对皮肤血运进行良好保护。皮肤切开过程中, 应加强腓骨长短肌腱和腓肠神经的保护, 对跟骨外侧壁、跟骰关节和距下关节进行充分暴露, 最大限度保持完整的外侧壁骨块形态。通过骨膜剥离器将翻转和塌陷的关节面撬起, 在直视下根据跟骨解剖形态实施关节内骨块的复位治疗。经跟骨结节顶点用1枚粗克氏针撬拨插入, 复位足跖屈, 将跟骨前、中、后关节面正常解剖形态、Bohler和Gissane角完全恢复。然后对向挤压复位变宽的跟骨内外侧, 对跟骨高度进行恢复处理, 骨缺损处给予自体髂骨植入。跟骨外形恢复后行跟骨解剖型钢板固定[2]。

1.3 疗效评价标准

通过Maryland标准对患者的临床治疗效果进行评定, 其中, 90~100分为优, 75~89分为良, 50~74分为可, 50分以下为差, 总优良率= (优+良) /病例总数×100%[3]。

2 结果

所有100例跟骨关节内粉碎性骨折患者均接受12个月的随访, 随访结果证实, 患者骨折平均愈合时间为 (16±5.6) 周。患者手术12周后可以开展适当的负重锻炼, 正常行走功能平均恢复时间为 (18±4.5) 周, 患者取出内固定时间为 (22.5±5.4) 个月。患者临床治疗效果为:优54例, 约占54%, 良30例, 约占30%, 可10例, 约占10%, 差6例, 约占6%, 临床治疗的总优良率为84%。仅有1例患者术后发生了轻微的切口皮缘坏死现象, 经过对症处理后, 症状改善, 切口良好愈合。患者手术前后X线片检查结果为:术前平均Gissane角为 (100±2.1) °, 术后平均Gissane角为 (132±2.8) °;术前平均Bholer角为 (6.3±1.1) °, 术后平均Bholer角为 (30.4±1.7) °。

3 讨论

跟骨关节内骨折临床治疗的基本目标在于跟骨形态、移位的跟骨后关节面以及塌陷的最大限度恢复, 改善关节内骨折的正常生理功能, 防治距下关节炎, 因而手术过程中需要加强距下关节完整性的重建以及距下关节面的解剖复位。手术时机的选择应以患者实际情况为准, 待患者足部皮肤皱褶征为阳性且肿胀完全消退后, 可以实施手术治疗。腓骨长短肌腱损伤、腓肠神经损伤、切口裂开、切口感染、皮缘坏死和肿胀等, 为跟骨关节内骨折内固定手术后早期发生率较高的并发症, 而创伤性关节炎、骨折畸形愈合、疼痛等则为晚期常见并发症[4]。

摘要：目的 探讨手术治疗跟骨关节内粉碎性骨折的临床疗效。方法 选择我院2011年1月—2013年1月间收治的100例跟骨关节内粉碎性骨折患者, 所有患者均接受手术治疗, 回顾分析患者的临床治疗效果。结果 患者临床治疗总优良率为84%, 不良反应发生率为2%, 患者临床治疗前后Gissane角和Bholer角均显著改善。结论 手术是一种较为有效的跟骨关节内粉碎性骨折治疗方法, 有助于患者关节功能的改善, 值得在临床推广应用。

关键词：跟骨关节内粉碎性骨折,手术治疗,临床疗效,分析

参考文献

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跟骨关节内粉碎性骨折 篇2

【关键词】切开复位植骨内固定；跟骨骨折；关节内；临床疗效

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0061-02

2008 年5 月-2011 年5 月，我科对60 例共计60足跟骨关节内骨折患者进行了切开复位钢板内固定术治疗，取得的治疗效果令人满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60 例患者，共计60足，男40 例，女20 例；年龄20～64 岁，平均年龄45.6±5.4 岁；单侧60例；受伤时间1～15 h，平均5.3 h；5 例5 足为开放性骨折，其余为闭合性骨折； Bolher 角：15 足<10 °，44 足10°～25°；1足26 °～40 °， 平均（17.5 °±8.6 °）Gissane 角：35 足<120°，24 足120～145°，1足>145°，平均（115.9°±25.2°）；所有患者经X 线检查均可见骨折累及距下关节。

1.2 术前准备

患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定，同時抬高患肢，局部冷敷，若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查，如跟骨侧位及轴位X 线和三维CT，充分了解骨折移位情况。

1.3 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，改良跟骨外侧L型切口。骨膜下剥离，足极度内翻，显露距下关节，掀起跟骨外侧骨皮质。[1]以距下关节为参照，利用骨膜剥离器及斯氏针，必要时用斯氏针横穿跟骨结节牵引帮助复位，并用两手掌挤压跟骨恢复其宽度。如关节面下方骨质缺

损较多可取自体髂骨植骨[2]。C 臂X 线机透视明确复位结果满意，

于跟骨外侧放入接骨钢板。垂直骨面切开，忌皮下分离，直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣，取2.0 mm 的克氏针4 枚，钻入距骨与骰骨后折弯，暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁，取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下，撬拨复位距下关节，恢复跟骨正常高度，然后通过牵引恢复跟骨正常长度，取骨膜剥离器对侧方移位进行复位，同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler 角Gissane 角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重，空腔巨大，可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C 臂检查复位情况，确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定，留置引流管，逐层关闭创口后加压包扎。

1.4 术后处理

术后需要进行卧床休息，将患肢抬高，橡皮引流条引流，时间24～48 h，引流条在拔除的过程中需要将伤口内部的淤血清除，并使用无菌棉垫弹力绷带进行加压包扎，并石膏外固定。患者在术后需要使用抗菌素进行2～3 d 的治疗。2 周后需要去掉石膏进行关节功能锻炼。8～12 周后，需要结合X 线片的情况进行部分至完全负重。

2 结果

60 足中46 足骨折移位<1 mm，12 足骨折移位1～2 mm，2足>2 mm。Bohler 角恢复情况：50 足正常，8 足15°～25°，2 足<10°，平均（31.2°±7.2°）。Gissane 角恢复情况：48 足恢复正常，6 足<120°，6 足>145°，平均（133.7°±15.4°）。60 例患者均获随访，随访时间6 个月至2 年，所有患者骨折均达临床愈合，参照Maryland 评分系统评价疗效： 优41足，良15足，中2足，差2足，优良率93.3%

3 讨论

解剖复位与固定： 跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用，因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态，尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整，同时需进行稳定的内固定。 在临床上，跟骨骨折一般采用手术治疗，原则上需要注重微创性，并对骨折处的血液循环进行保留[6]，并进行内固定，保证骨折复位及断端的稳定性跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富，抗感染能力弱，术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症，有文献报道，跟骨骨折切口不愈合率可高达25%[3-5]。Folk 等[4]研究指出，跟骨骨折术后需要二次皮瓣修复率可达21%，从而增加了患者的治疗费用，加重了患者的心理负担，影响距下关节功能的恢复。以往跟骨骨折多采用非手术治疗，但疗效不理想，目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷：骨折复位后，压缩严重的地方常常会出现缺损，术中是否需要植骨存在争议。我们发现，复位后关节面下骨缺损超过5mm 的患者最好植骨，以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。注意事项 术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题，常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项： ①手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期（ 伤后3 d 左右），肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[8]，一般为伤后3～7 d，术前制动及局部冷敷，配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况，待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗；②切开时刀口要垂直骨面，将皮肤及骨膜一层切开，剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离；③需要植骨应尽量取自体骨，避免使用同种异体骨或人工骨[6]；④术后加强护理，规范应用抗生素、脱水剂等药物，消除肿胀，保持切口周围干燥。

参考文献

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跟骨关节内粉碎性骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32 例,男25 例,女7 例;年龄24~61 岁,平均38.5 岁;均为单侧损伤,其中左侧13 例,右侧19 例。高处坠落伤23 例,交通伤6 例,运动伤3 例。合并胸腰椎骨折2 例,对侧股骨粗隆骨折2 例,同侧踝关节骨折1 例,骨盆骨折2 例,颅脑外伤2 例。所有患者术前均摄双侧足踝正侧位、跟骨轴位X线片及患侧跟骨CT薄层扫描和三维重建检查。骨折按照Sanders分型[1],Ⅱ型5 例,Ⅲ型19 例,Ⅳ型8 例。开放性骨折3 例。受伤至手术时间5~14 d,平均9.5 d。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉下,取侧卧位,患肢朝上,大腿根部上止血带。采用跟骨外侧“L”形切口,起于外踝尖后方,向下经足背皮肤与足底皮肤相交处到第5跖骨基底部后方,锐性切开皮肤及皮下组织至骨面,保护腓肠神经,跟骨外侧面骨膜下剥离并向上掀起,形成包括腓骨长短肌及腓肠神经的全厚皮瓣。分别向外踝、距骨、骰骨击入2.0 mm克氏针进行切口皮瓣的无牵拉技术充分显露距下关节、跟骨外侧壁及跟骰关节。采用撬拨、牵引、挤压等技术,恢复跟骨高度、宽度、Bundefinedhler′s角及Gissane角,用克氏针暂时固定以支撑复位后的关节面及骨块。C型臂X线机透视检查跟骨形状和各项复位指标恢复情况。选用大小适当的跟骨锁定钢板进行预弯塑形,将“Y”形臂适当扭转以符合后关节面的解剖,钢板前侧折弯包绕跟骨前突骨折块。先选用普通3.5 mm皮质骨螺钉固定跟骨结节部和后关节面,将钢板紧紧贴合于骨面,固定后关节面方向力求指向载距突,透视确定复位固定满意后,再选用4~6枚锁定螺钉多点固定。切口两端放置皮片引流,术后加压包扎。所有手术均未植骨。

1.3 术后处理及评估 患者术后不用外固定,术后抬高患肢,24~48 h拔除引流片,24 h开始主动进行足趾和踝关节的活动,2周后扶拐下地活动,但不负重,术后1、3、6个月分别复查X线片,对骨折复位情况、骨折术后稳定性及骨折愈合情况进行评估决定下地负重时间。采用Maryland足部评分标准进行足踝功能评分[1]。按照分数将患者术后功能恢复情况分为优(90~100分)、良(75~89分)、中(50~74分)和差(小于50分)。

2 结 果

32 例获随访,时间10~28个月,平均17.2个月。骨折愈合时间9~19周,平均15.4周,无延迟愈合及不愈合。骨折端无移位,关节面无再塌陷,内固定无松动、断裂,足外观基本正常。32 例患者中2 例术后切口皮瓣顶端皮缘坏死,经换药后创口愈合,余患者无局部感染、深静脉血栓形成等并发症。1 例继发腓骨肌腱炎,理疗封闭治疗后改善,1 例术后出现腓肠外侧皮神经损伤,感觉足外侧皮肤麻木,2 例距下关节炎发生,应用非甾体类药及理疗后缓解。根据Maryland足部评分标准,优18 例,良9 例,一般3 例,优良率为84.4%。Bundefinedhler′s角术前-7.26°,术后22.34°;Gissane角术前为101.57°,术后121.41°。Bundefinedhler′s角及Gissane角较术前均有明显改善(见图1~4)。

3 讨 论

3.1 跟骨粉碎性骨折的手术治疗及内固定选择 跟骨骨折多为严重暴力损伤,压缩力致跟骨外侧塌陷、膨出,进而致跟骨前外侧粉碎骨折。Ⅲ、Ⅳ型骨折波及2个以上关节面,关节面塌陷,距下关节面正常解剖结构遭到破坏。目前认为距下关节是一个微动关节,有内、外翻活动,承受并传导人体的体重,转换下肢的旋转应力,协同和辅助踝关节运动,它是后足的力学中心和足部稳定的重要枢纽结构[2]。跟骨关节内骨折的治疗强调手术中直视下解剖复位关节面的平整,维持其稳定性,重建Bundefinedhler′s角及Gissane角,予坚强内固定,尽早行

关节功能锻炼,从而促进关节液的循环,激活软骨的修复机制,最大限度地减少骨折并发症发生。在内固定治疗跟骨关节内骨折方面,跟骨前部、后关节面和跟骨结节这三处为关键固定点。在后关节面的固定上,考虑跟骨骨折中载距突骨折块极少发生移位,将后关节面固定在载距突上和内侧壁较完整的骨折块上能获得有效的固定[3]。只有达到三个定点牢固固定,外侧壁及关节面的塌陷往往可得到较好整体复位和支撑。术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保证,采用小切口空心加压螺钉固定,不影响跟骨外侧半的血供,3枚螺钉在跟骨内呈立体框架结构,能起到一定的固定效果。但外侧小切口入路很难看见关节后平面的中央碎片,且因为无法复位内侧壁,仍存在残余足跟内翻的可能,故对SandersⅢ、Ⅳ型骨折需谨慎操作。对于骨质疏松严重和SandersⅢ、Ⅳ型患者采用跟骨锁定钢板固定是较理想的选择。

3.2 锁定钢板治疗跟骨关节内骨折的优点 跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折具有以下优势。锁定钢板可塑性好,可以根据跟骨的解剖特点塑形,能够保证钢板紧附于跟骨外侧壁,能够有效维持复位后的跟骨形态。锁定钢板的锁定钉有成角稳定性,在受到纵向压力时,复位不易丢失,而且力量从骨传递到钢板,保护了钢板下骨的血液供应,对于关节面有塌陷的骨折,其支撑作用明显优于普通钢板。Stoffel等[4]在老年人的尸体足标本上模拟切开复位内固定治疗跟骨骨折,进行生物力学加载后,证实锁定钢板较普通钢板能提供更大的稳定性、承载力及抗形变作用。此外,锁定钢板为钛合金材料,组织相容性好,其弹性模量与跟骨类似。厚度薄,皮肤缝合后不至于因张力过高而发生皮缘坏死,故能减少并发症的发生。

3.3 并发症的预防 足跟外侧软组织较薄,跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运差,故跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其他部位的骨折突出,损伤的早期处理、手术时机及手术入路的选择相当重要。本组患者我们均早期干预,预防并处理肿胀,采用消肿药物结合间歇性充气脚加压器均取得良好效果。对于有张力性水疱的患者等待水疱愈合、足背皮肤皱纹征阳性后才考虑手术,对于有骨折块顶压皮肤可能造成坏死者,应及时行撬拨复位并临时固定以免造成软组织的再损伤。手术时机的选择直接影响术后的疗效,Al-Mudhaffar等[5]报告伤后7 d内手术的患者,由于过早手术易出现伤口缝合困难、伤口裂开及感染等并发症。Tennent等[6]也认为延迟跟骨骨折治疗超过14 d,因为骨折断端纤维连接致手术中复位困难、出血多导致手术疗效差。本组患者平均9.5 d行手术治疗,手术入路采用外侧L形切口,该切口可显露跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节面,由于不能显露跟骨内侧壁,故对于存在载距突骨折、内侧壁膨出明显不能行内侧关节面准确复位者可联合使用内侧小切口得以解决。术中遵循无创原则,利用锁定钢板的优势确保骨折得到有力的固定,做到无张力关闭伤口,术后无皮瓣坏死、感染扩散及内固定失败等现象,仅有2 例出现皮肤边缘坏死。

3.4 关于植骨 主张植骨者认为跟骨关节内骨折在恢复关节面平整后,其下方多有空腔存在,植骨既可支持塌陷的关节面骨块,又可刺激骨折早期愈合,有利于早期活动和减少后遗症。Longino等[7]对20 例跟骨骨折行植骨内固定,另20 例行不植骨内固定。手术后及术后3个月CT评估复位情况,X线评估跟骨Bundefinedhler′s角,结果显示是否植骨无明显差异。燕晓宇等[8]通过制备跟骨骨折模型采用不植骨跟骨钢板固定,得出跟骨钢板复合体的整体强度和承载能力高于正常跟骨,在进行最大载荷作用时,正常足和术后足的足弓变形参数差异无统计学意义。本组跟骨骨折均未植骨,我们认为锁定钢板螺钉内固定可防止骨折再移位及关节面再塌陷,在生理载荷下能维持跟骨与足的正常生物力学性能,而且跟骨主要是松质骨,具有较强的愈合能力,在骨折愈合后失去植骨的机械支撑作用。故对于跟骨关节内骨折采用合理的复位固定方法,减少并发症的发生,早期功能锻炼能取得良好的疗效。

参考文献

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跟骨关节内粉碎性骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月10日-2013年6月30日收治的656例粉碎性跟骨骨折患者, 采用随机数字表法将其分为观察组和对照组。观察组330例中男181例, 女149例, 年龄20~61岁, 平均 (39.7±12.7) 岁;其中单侧跟骨骨折274例, 双侧跟骨骨折56例;坠落伤241例, 车祸伤50例, 挤压伤39例;开放性骨折56例, 闭合性骨折274例。对照组326例中男178例, 女148例, 年龄21~60岁, 平均 (39.9±13.1) 岁;其中单侧跟骨骨折271例, 双侧跟骨骨折55例;坠落伤239例, 车祸伤49例, 挤压伤38例;开放性骨折55例, 闭合性骨折271例。所有患者均经检查诊断, 确诊为粉碎性跟骨骨折。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组采取跟骨内固定法治疗, 给予患者连续硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 在跟骨的外侧切开至跟骨外侧壁, 向上充分暴露距下关节, 向前充分暴露跟骨关节, 将塌陷跟骨后关节面撬起, 用克氏针钻入做临时固定, 对其进行骨折复位, 复位后用C型臂X线机检查复位的具体情况, 在复位恢复正常后, 选择跟骨钢板, 采用跟骨钢板螺钉行内固定, 缺损严重患者, 可植入人工骨或植入髂骨为支撑, 缝合切口, 术后行引流、抗生素、抗感染和止血药治疗。对照组采取传统手术固定治疗, 比较两组临床效果。

1.3 疗效评价标准

疗效评定标准根据Sanders评分[4], 其中包括有疼痛、功能、行走步态、日常生活能力和术后放射线的评分, 总分为60分, 优为55分以上, 良为45~54分, 差为35~44分, 失败为35分以下。优良率= (优+良) /总例数×100%。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组优良率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组优秀率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。对照组差率和失败率明显高于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

例 (%)

*与对照组比较, P<0.05

3 讨论

跟骨骨折是一种很常见的骨折, 多数发生在中年男性, 跟骨因解剖非常的复杂, 具有很多关节面和骨性突起[5,6], 所以造成跟骨骨折治疗非常困难, 治疗延误或不当, 会造成创伤性关节炎、跟骨负重出现疼痛等症状, 因此需要合理治疗及康复治疗[7,8,9]。跟骨骨折患者具有明显的足部外伤史, 多数患者为坠落伤或车祸伤等所致, 在伤后会出现足部疼痛, 足跟着地、站立时或行走困难, 足部表现为肿胀、压痛、瘀斑、足跟部畸形或骨擦感等[10]。

跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折具有固定效果好、可塑性好和材料好等优点[11,12]。跟骨内固定法可以对任何类型的跟骨骨折复位后固定, 术中可根据患者自身骨折情况, 选择不同的钢板, 以便更好的恢复跟骨力学的完整性和解剖学结构, 其固定效果更好;跟骨内固定法因其良好的弯曲度, 可以保证可靠固定, 紧贴复位的跟骨骨折端, 因固定牢固, 因此固定后和正常骨相同, 可以不必外固定;跟骨内固定法采用钛合金材料, 因其组织的相容性很好, 反应较小, 所以感染发生率很低。

根据观察组优良率和优秀率均好于对照组, 差率和失败率均低于对照组, 说明粉碎性跟骨骨折采取跟骨内固定法治疗的效果优于采取传统手术固定治疗, 明显提高优良率和优秀率, 治疗效果显著, 患者预后更好, 有效改善患者生活质量。

跟骨关节内骨折内固定手术临床报告 篇5

我院自2004年2月开展跟骨关节内骨折手术治疗, 至2010年10月用跟骨解剖钢板/钛板进行开放复位内固定手术治疗跟骨关节内Sanders分型Ⅰ～Ⅳ型跟骨骨折患者42 例45足。病例治疗效果显示优良率达86.7%, 取得了良好效果, 极大地改善了患者的足部功能, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42 例患者, 男38 例, 女4 例;年龄18～52 岁, 平均36 岁。单足手术39 例, 双足手术3 例。损伤原因:37 例为高处坠落伤, 5 例为车祸伤。均为波及距下关节的关节内骨折。伤后至就诊时间最短3 h, 最长6 d, 平均2 d。受伤至手术时间:一般为7～12 d。术前跟骨undefined角最小为-15°, 最大为21°, 平均3°;Gissane角平均为110°。跟骨轴位片提示均有横径增宽, 其中小于1 cm者30足, 1 cm以上者15足。根据Sanders分型[4], Ⅰ型3足, Ⅱ型20足, Ⅲ型17足, Ⅳ型5足。

1.2 手术方法

X线检查和CT扫描对确定骨折类型及选择治疗方式有重要帮助。术前根据患者双侧跟骨正、侧位及轴位X线摄片, 跟骨冠状CT扫描, 作为分型标准和手术依据。术中侧位X线透视观察undefined角和Gissane角, Broden位透视观察后关节面的恢复情况, 轴位观察跟骨内外翻情况。

单侧骨折取侧卧位, 患足在上;双侧骨折取俯卧位。止血带控制下进行手术。采用标准足跟上外“L”形切口[5]。远侧水平切口自第5跖骨基底开始, 沿足跟厚而坚实的皮肤上缘与足背外侧皮肤“赤白”交界处向后;近侧纵行切口沿小腿跟腱外缘与外踝后缘中线从外踝上5 cm开始向下与远侧水平切口弧形相交, 两者交角约成100°。切开皮肤及皮下组织, 自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将骨膜及整块皮肤和皮下组织等软组织向上剥离, 达距骨下关节外、后缘。用3枚1.5 mm或2.0 mm克氏针分别钉入外踝、距骨、骰状骨, 将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开, 使切口暴露好。切勿行皮下剥离, 避免用拉钩牵引皮肤, 尽可能避免破坏皮肤血运, 并减少皮肤坏死, 切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱。充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下, 把外侧壁骨块呈活页状翻开, 利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面, 直视下将关节内骨折块按跟骨解剖形态进行复位;同时用1枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨, 足跖屈复位。恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置, 恢复undefined角和Gissane角。将增宽内翻的跟骨内外侧进行对向挤压复位, 矫正内翻畸形。对于骨缺损明显者, 取自体髂骨或同种异体骨植骨。骨折复位满意后用克氏针临时固定, 复位外侧壁并压平, 通过钢板螺钉固定到对侧的截距突或内侧壁的完整骨折块上, 包括跟骨前部、跟骨结节这些不易移位、密度较高的部位。C型臂透视, 观察跟骨形态、关节面是否满意。少数跟骨内侧骨折复位困难者, 可在内侧作一小切口加以辅助复位[6]。术中置负压引流管1根, 另戳孔引出, 缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。术后一般不做外固定。

1.3 术中注意事项

a) 切口应全层切开皮肤直至骨膜, 不游离皮肤及皮下软组织, 不使用电刀, 尽量减少对皮肤血运的影响。外侧“L”型切口拐角处应采用钝角弧形。注意保护皮瓣内的腓肠神经、外侧跟骨动脉、小隐静脉、腓骨长短肌腱。b) 术中跟骨双侧挤压, 纠正跟骨变宽畸形, 尤其是外踝部位, 预防外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎。术中复位时, 避免骨折块成为游离骨块, 不可随意摘除游离骨块。植骨时应注意外高内低, 纠正跟骨外翻。c) 钢板要固定于跟骨前部, 丘部、舌形骨块和粗隆部。切口缝合后应加压包扎及放置引流, 减少术后手术的渗血及伤口内积血。

1.4 术后处理

术后患肢抬高, 常规使用脱水剂、抗生素, 消肿预防感染。48 h拔除引流管, 渗出多者可适当延长。拔除引流管后开始足和踝的主动活动, 并逐渐加强。每次换敷料包扎时先以手法从跟骨两侧向中心略为挤压, 使碎骨片靠拢, 然后再行“打包式”的加压包扎 (尤其皮瓣侧) 。2～3周拆线, 一般拆线后出院。门诊指导患者患肢的功能锻炼, 适当进行踝关节抗阻屈伸运动。定期复查X线片并随访, 根据X线表现决定部分负重及完全负重时间。

2 结果

术后切口坏死感染3足, 腓肠神经损伤1足。所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片, undefined角术前平均为3°, 术后为32°;Gissane角术前平均为110°, 术后平均为132°。骨折平均愈合时间为2～4个月。

病例随访时间为2～36个月, 平均18个月。跟骨骨折治疗效果采用Maryland足部功能评分标准评价, 分为疼痛和功能两部分, 分别占45分和55分。优为90～100分, 良为75～89分, 可为50～74分, 差为小于50分。本组优27足, 良12足, 可4足, 差2足, 优良率为86.7%。

典型病例:男, 18 岁, 高处坠落伤, 双跟骨骨折, 影像学资料见图1～5。

3 讨论

3.1 跟骨外侧切口皮瓣解剖特点

跟骨外侧“L”形切口分二部分, 远侧水平切口自第5跖骨基底开始, 沿足跟厚而坚实的皮肤上缘与足背外侧皮肤“赤白”交界处向后;近侧纵行切口沿小腿跟腱外缘与外踝后缘中线从外踝上5 cm开始向下与远侧水平切口弧形相交, 两者交角约成100°。跟骨外侧软组织相对较薄, 足部皮肤血管分布不规则, 分支如树枝。当其接近表面呈斜行或水平方向走行, 虽有吻合, 但仍明显保持独立, 血管数目较足底明显减少。跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应, 相互形成交通支。其中以外侧跟骨动脉为主, 并呈“L”形走行于跟骨外侧。切口远侧上下方皮肤软组织分属两套供血系统, 上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给, 下方跖部的皮肤由胫后动脉的足底外侧动脉供给。此外, 足外侧方面供血系统由腓动脉及其分支供应, 足外侧皮瓣的轴心动脉是跟外侧动脉。跟外侧动脉均来自腓动脉与胫后动脉两者之间的吻合支, 此动脉位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置并与之有着大致相同的走向[7]。外侧入路若使上述结构损伤, 易出现创口皮缘坏死。

3.2 跟骨形态学改变对后足生物力学及功能的影响

跟骨为不规则的六面体短骨, 与距骨形成前、中、后关节, 与骰骨形成跟骰关节。跟骨内密度不一, 骨小梁排列特殊, 从X线片上分析, 跟骨骨小梁的排列与负重过程中产生的压力和张力方向一致[8]。跟骨处于自然外翻位, 距骨外侧突骑跨于跟骨的Gissane角上。跟骨的负重点位于下肢力线外侧, 当轴向应力通过距骨作用于跟骨后关节面时, 形成由后关节面指向内侧壁的剪切力。由于跟骨Gissane角附近是跟骨最薄弱的环节, 故跟骨的骨折很多都是围绕这点发生的, 造成位于Gissane夹角附近的骨折, 这种骨折线几乎恒定不变[9]。跟骨骨折导致跟骨宽度增加、高度降低, 距下关节不平整, 跟骨轴侧向成角, 跟骨结节关节角undefined角) 减小、消失或反角, Gissane角缩小或增大, 距骨倾斜角缩小和消失。这将造成足弓塌陷, 影响足的整体外形和力学稳定, 并可形成创伤性扁平足。跟骨三个关节面之间正常关系的丧失、关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动的改变, 造成距下关节及其周围关节的继发性损伤, 如创伤性关节炎等。跟骰关节面骨折将严重影响中跗关节的正常运动功能和距下关节的外翻活动, 造成跟骰关节创伤性关节炎, 影响足的正常行走。严重距下关节面破坏和软骨缺损者可发生自发性关节融合, 丧失活动功能。后足外翻、跟骨增宽、高度降低和外侧壁外膨不仅造成穿鞋困难, 而且造成腓骨长、短肌腱卡压。另外, 下降的外踝直接接触或碰撞跟骨外侧壁可出现跟腓撞击征, 长期可形成假关节, 引起疼痛。跟腱止点上移, 可导致腓肠肌和比目鱼肌的肌力减弱。后足力线的改变可使小腿肌肉的拉力方向、力矩和肌力发生改变, 最终发生足踝部疼痛和功能障碍。此外, 足踝关节的运动力线异常和双侧肢体不等长, 将影响整个下肢和脊柱的正常功能。因此, 治疗跟骨骨折的目的是恢复后足的正常生物力学特点和功能, 避免造成各种不良后果。

3.3 跟骨骨折治疗方法的选择

跟骨骨折的治疗方法有:非手术方法、撬拨复位、手术复位和早期距下关节融合方法。治疗方案选择需考虑的因素, a) 年龄:通常老年患者可选择闭合治疗的方法。b) 健康状况:由于外伤 (坐骨神经或胫神经的损伤) 或疾病 (糖尿病或其他神经系统的疾病) 引起的肢体感觉减退是比较强的切开复位内固定的禁忌证。由其他疾病引起行走减少的患者同样应该选择保守方法治疗。c) 骨折的类型:SandersⅠ型或没有移位的骨折可选择保守治疗;Ⅱ型和Ⅲ型骨折应选择切开复位内固定;Ⅳ型酌情或者选择保守方法, 有经验的医生可选择切开复位内固定或者直接行距下关节融合术。手术目的主要由以下几点:a) 恢复跟骨的高度;b) 整复跟距关节面;c) 恢复跟骨的宽度;d) 对腓骨长短肌腱走行的腓骨下间隙减压;e) 如跟骰关节骨折要将其复位。

涉及距下关节跟骨骨折的手术指证:a) 跟骨距下关节不平整, 骨折块移位大于等于2 mm;跟骰关节不平整, 骨折块移位或间隙大于等于2 mm。b) 跟骨的undefined角缩小大于等于15°、消失或反角。跟骨的Gissane角缩小大于等于90°, 或增大大于等于130°。c) 跟骨的长度 (轴长和水平长) 缩短明显, 跟骨的宽度增加大于等于1 cm, 跟骨的高度降低大于等于2 cm。跟骨轴线有明显的内外翻, 成角大于等于15°。d) 伴有跟骨周围的脱位。

3.4 内固定材料选择和植骨的应用

跟骨骨折内固定材料很多, 有重建钢板、AO钢板、H钢板、门形钢板、克氏针、空心针、微型钢板, 各有优缺点。目前主张应用跟骨外侧板固定, 有各种形状, 应根据设备条件来决定。理想的适应跟骨特殊解剖结构和骨折的类型的跟骨板应有以下特点:a) 结构合理, 前部、中部与后部连线所成夹角与Gissane角相吻合, 可通过螺钉与内侧壁、载距突连接支撑、固定丘部、后关节面及跟骨前部。后部伸向结节部上下方, 能理想地固定体部和结节部, 能很好地维持undefined角。b) 板能任意剪切, 三维成形, 整块板能覆盖跟骨外侧壁各个部位, 合理地夹持、支撑跟骨各个部位及关节, 能固定各种类型的累及关节面的跟骨骨折;c) 板面薄, 面积小, 固定强度大, 术后一般可免除外固定。骨面与皮瓣的隔离作用小, 较有利于皮瓣的重新附着和血供的恢复, 减少皮瓣坏死率, 有利于早期功能锻炼[10]。

Longino等[11]报告, 植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。Sanders等认为一般无需植骨, 因为跟骨血供丰富, 愈合不成问题。但Stephenson认为[12], 植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用。从本组情况看, 充填植骨对避免复位丢失、支撑塌陷的关节面和骨块、维持跟骨高度是有益的。我们认为, 对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折, 应常规予以植骨, 理由是[13]:a) 跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂, 已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位, 托起跟骨距下关节面后, 仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的, 仍会发生复位后关节面的塌陷。植骨可以对关节面起支撑作用;b) 骨缺损造成跟骨内部空虚, 松质骨对螺钉的把持力下降, 导致固定不良;c) 植骨可以填补骨缺损形成的空腔, 防止血肿形成, 降低感染发生率。因此, 植骨可促进骨折愈合, 防止关节面塌陷, 有利于固定的稳定, 术后可早期功能锻炼。

3.5 并发症防治

跟骨关节外骨折预后一般很好, 但关节内骨折治疗结果文献报告差异很大, 手术并发症是影响开放复位内固定手术的重要原因[14]。例如:切口不愈合、感染, 骨折复位不佳、畸形愈合、表皮坏死、血肿形成、螺钉松动和神经损伤。

跟骨骨折切开复位内固定最可怕的并发症是感染, 一般术后感染率为4%左右[15]。导致切口并发症的因素主要有三点:手术时机、手术操作和术后引流。正确把握手术时机, 对避免切口并发症很重要。由于跟骨周围软组织包裹较薄, 骨折后软组织肿胀严重, 而此时进行手术极易导致切口边缘坏死、感染。Carr等[16]和Sanders等[17]认为, 理想的手术时机应在肿胀消退、皮肤出现皱褶后进行, 一般为伤后7～14 d。

手术操作是影响切口愈合的重要因素, 多数学者主张外侧入路, 因为外侧入路能更好地显露距下关节。操作时皮瓣应锐性剥离, 避免使用电刀, 以免热灼伤加重血供危机。足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处, 在此处作切口对皮肤血供影响小。皮瓣应从骨膜下翻起, 内包含腓肠神经和腓骨肌腱, 为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮瓣, 这些措施有益于保护皮瓣血供, 防止切口边缘发生坏死、感染。

术后负压引流对预防感染意义重大[18]。负压引流最好另作切口, 不应在原切口内, 更不应放置在原切口拐角处, 此处极易引发切口边缘坏死、感染。负压引流应常规留置48～72 h, 在术后和拔除引流管后必须持续加压包扎, 保持皮瓣与骨面紧贴, 以免造成皮瓣下积血。

我们认为, 跟骨切口复位内固定手术并发症的防治及手术要点是熟悉切口神经、肌腱和血管分布的解剖特点, 手术中尽量避免破坏皮肤血运。剥离的时候应紧贴跟骨外侧骨膜, 全层软组织剥离, 避免用拉钩牵张皮肤造成软组织修复困难, 伤口愈合延迟。缝合时适当缝合皮下, 减缓皮肤张力, 可有效地降低软组织水肿, 减少渗出, 促进软组织修复。

通过对本组病例的治疗, 我们认为跟骨骨折治疗的重点是恢复距下关节面对位关系以及正常足弓和跟骨结节关节角。要想取得良好临床效果, 关键是距下关节面解剖学复位, undefined角和Gissane角的恢复和跟骨体长度、宽度和高度的恢复, 故治疗时应尽可能解剖复位。术前作周密计划和准备, 掌握好手术指证, 选择适当手术时机。术中尽量保护皮瓣, 视情况植骨支撑关节面, 引流管应远离切口转角。术后应用弹力绷带加压包扎, 抬高患肢, 加强护理并早期功能锻炼。围手术期应用抗生素等措施可有效减少并发症的发生。

总之, 熟悉跟骨解剖结构特点, 术中力争解剖复位, 开放复位可塑形跟骨钢板内固定, 加强围手术期处理, 有效防止并发症, 是近年来治疗严重粉碎性跟骨骨折的一种新方法。

摘要：目的 通过对跟骨关节内骨折内固定手术和并发症研究, 探讨跟骨关节内骨折内固定手术方法和治疗效果, 防治并发症。方法 2004年2月至2010年10月我科采用外侧“L”型切口、可塑形跟骨解剖钢板进行开放复位内固定, 手术治疗Sanders分型～型跟骨骨折42例45足, 必要时行植骨。根据Sanders分型, 型3足, 型20足, 型17足, 型5足。术中侧位X线片透视观察Bhler角和Gissane角, Broden位透视观察后关节面的恢复情况。结果 术后切口坏死感染3例, 腓肠神经损伤1足。采用X轴、侧位摄片和病例随访, Maryland足部评分标准评价手术效果。随访时间2～36个月, 平均18个月。本组优27足, 良12足, 可4足, 差2足, 优良率86.7%。结论 经跟骨外侧“L”型切口切开复位内固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折, 能够获得满意的解剖皮肤复位和临床效果, 固定可靠, 是治疗跟骨关节内粉碎性骨折的有效方法。术中必须仔细保护切口皮瓣, 防治术后切口皮肤坏死、感染等并发症。

跟骨关节内骨折的治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32 例 (36足) , 男27 例, 女5 例;年龄18~55 岁, 平均35.2 岁。双侧4 例。致伤原因:高处坠落伤22 例, 交通伤10 例。5 例合并胸腰椎骨折, 2 例合并胫腓骨骨折, 1 例有骨盆骨折伴创伤性休克。受伤至手术时间7~14 d, 平均8.9 d。骨折分型:术前常规行跟骨正侧位及轴位X线拍片、跟骨CT扫描, 有条件者行跟骨三维CT重建。按Sanders分型[2], Ⅰ型为无移位骨折, Ⅱ型为劈裂后距下关节的部分骨折, Ⅲ型为较复杂骨折 (2条骨折线将跟骨分成3块) , Ⅳ型为严重粉碎性骨折, 跟骨骨折块通常在4块以上。本组中Ⅱ型15足, Ⅲ型17足, Ⅳ型4足。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 患者取侧卧位 (单侧) 患侧在上, 或俯卧位 (双侧) , 跟骨外侧“L”型切口, 直切至骨膜, 紧贴骨膜将包括腓骨肌腱在内的全层软组织一起掀起。皮瓣剥离必须小心, 手法轻柔以保护血运, 显露跟骨外侧壁至跟骰关节, 切开跟腓韧带显露距下关节。为显露内侧壁骨折部位和距下关节, 常需将外侧关节骨块撬起, 通过骨折区域插入骨撬, 撬拨内侧壁骨块使之复位[3], 克氏针临时固定, 将外侧骨块、前外侧骨块复位, 分别用克氏针临时固定。大的骨缺损者均取自体髂骨移植。C型臂X线机透视, 位置满意后置跟骨钛钢板, 螺钉固定。注意中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到载距突, 螺钉应固定在内侧壁的完整骨块上。对钢板不能固定的较完整的骨块, 也可单独使用螺钉辅助固定, 完成固定后, 须检查距下关节的活动范围。再次用C型臂X线机透视检查骨折的复位、钢板的固定和螺钉的长度, 充分止血, 置硅胶引流管接引流袋, 逐层闭合伤口。

1.3 术后处理

常规应用抗生素5~7 d, 抬高患肢, 术后24 h开始足趾及踝关节被动活动, 术后48 h拔除引流管, 行足趾及踝关节主动活动。部分患者需石膏托固定踝关节于90°, 术后2周去石膏行功能锻炼。完全负重则需术后3~4个月。

2 结 果

本组32 例 (36足) 获1~6年随访, 平均40个月。根据Kerr[4]评定标准:a) 疼痛36分。完全无痛36分, 休息时无痛18分, 轻痛12分, 中度痛6分, 严重痛0分;活动时无痛18分, 轻痛12分, 中度痛6分, 严重痛0分。b) 工作能力25分。未改变原工作25分, 适当改变 (或减轻) 原工作16分, 被迫改变原工作8分, 不能工作0分。c) 行走能力25分。未改变行走能力25分, 行走轻微受限16分, 中度受限8分, 严重受限0分。d) 辅助行走情况14分。无需任何辅助14分, 偶然使用手杖6分, 使用双手杖3分, 使用支撑到肩的手杖0分。优大于85分, 良71~85分, 可51~70分, 差小于51分。本组中优15足, 良17足, 可2足, 差2足, 优良率88.9%。

3 讨 论

3.1 开放复位内固定对疗效的影响

对于跟骨关节内骨折 (SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折) , 采用石膏固定或撬拨复位因其不能恢复距下关节面的对合, 难以取得理想的效果, 必须与其他关节内骨折一样, 采用开放复位内固定的方法。刘岩等[5]认为跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定是可行的, 可减少足部增宽、跟骨结节角丢失、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。俞光荣等[6]认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤, 术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。我们认为, 开放复位直视下有利于骨折准确复位, 使后关节、距下关节、跟骨的长度、高度、宽度得到恢复;跟骨钛钢板类似“Y”型, 中部结构坚强, 组织相容性好, 多孔多方向, 前后、上下同时固定, 可三维成型, 固定可靠, 可早期关节功能锻炼, 避免关节僵直等并发症的发生。

3.2 植骨问题

跟骨以松质骨为主, 血循环丰富, 跟骨具有较强的再生能力, 并且骨缺损处往往本身就是稀疏的部位, 植入的骨块不稳定, 常被压入到骨质相当疏松的所谓中和三角区, 反而会妨碍关节面的复位, 因此除非有严重的缺损, 一般情况无需植骨。但对大于2 cm3的严重骨缺损和当固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时, 多主张植骨[7]。植骨可起到支撑关节面、防止再次塌陷、促进骨折愈合等作用[8]。本组10 例 (11足) 骨缺损均采用自体髂骨移植。

3.3 注意事项

a) 跟骨骨折可导致严重的软组织损伤, 早期肿胀明显, 可抬高患肢, 局部冰敷, 应用消肿、脱水药物治疗, 一般不宜早期手术, 宜待伤后7~10 d肿胀基本消退, 此时为手术最佳时机。b) 手术“L”型切口后外侧角尽量弧形, 避免直角, 避开有软组织挫伤及张力性水疱的区域, 避免损伤皮瓣的供应血管, 掀起皮瓣时应将骨膜在内的全层软组织一起掀起, 这样能减少创口边缘皮肤坏死的机会。c) 合理计划切口的位置, 切口的下方不应有内固定物, 即使术中不能完全闭合切口、术后皮缘坏死、伤口不愈合时也不会有内固定物外露。d) 术中应注意重建距下关节及恢复跟骨的长度、高度、宽度。e) 重视载距突在跟骨骨折内固定中的重要作用, 载距突由于有坚强的韧带附着于距骨, 因此载距突即使有骨折, 骨块常处于相对正常的位置, 不仅能作为螺钉固定的导向标志, 也可作为螺钉固定的力学支点[9]。

通过对32 例 (36足) 跟骨关节内骨折的病例分析, 我们认为开放复位跟骨钛钢板内固定是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。

参考文献

[1]Lim EV, Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 2001, (391) :7-16.

[2]Sanders R, Gregory P.Operative treatment of in-traarticular fracrure of the calcanues[J].Orthop Clin North Am, 1995, 26 (2) :203-214.

[3]鲁迪, 墨菲.骨折治疗的AO原则[M].王满宜, 杨庆铭, 曾炳芳, 等译.北京:华夏出版社, 2003:583-590.

[4]Kerr PS, Prothero DL, Atkins RM.Assessing out-come following calcaneal fracture:a rational scoring system[J].Injury, 1996, 27 (1) :35-38.

[5]刘岩, 陈庆泉, 祝云利, 等.新型跟骨钢板治疗跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10 (13) :1298-1300.

[6]俞光荣, 梅炯, 蔡宣松, 等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志, 2000, 7 (8) :755-757.

[7]王正义.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:180.

[8]屠重琪, 饶书城, 宋跃明, 等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗[J].骨与关节损伤杂志, 1996, 11 (3) :156-158.

跟骨关节内粉碎性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例 (23足) , 男17例, 女4例, 双侧2例, 年龄21-65岁, 平均33.4岁。受伤原因:高处坠落18例, 交通事故3例, 均为闭合性骨折。手术时间1~19d, 平均8.9d, 骨折按Sunders分型标准[2]:II型5足, III型14足, IV型4足。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外或全麻, 单侧跟骨健侧卧位, 双侧俯卧位, 外侧"L"形切口起于外踝尖上4.0~5.0cm, 腓骨缘后1.5cm, 纵形向下, 在外踝尖部和足跟中点处向前, 达第五跖骨基底上缘, 全程切开皮肤直达骨膜, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 足够显露出距下关节和跟骨关节, 寻找骨折线和关节面骨折情况, 掀开跟骨外侧壁皮质骨块, 克氏针打入跟骨结节并向下牵引, 纠正跟骨结节内翻和跟骨短缩, 用小骨膜剥离器撬拨塌陷的跟骨后关节面, 视骨折缺损大小植入自体骨和人工骨多少, 放回外侧壁骨块内外挤压, 以恢复跟骨宽度, 骨折复位满意, 克氏针临时固定, 观察复位情况和关节面平滑度, 恢复Bohler角Gissane角选择合适Y型或T型跟骨钢板塑形, 先选到一枚螺钉固定至内侧载距突上, 以此为中心固定跟骨内外侧骨折块, 结节部骨折块及后关节面骨折块, 放松止血带, 压迫止血, 放置引流片引流。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素5~7d, 20%甘露醇及七叶皂甙钠脱水, 足部抬高3~5 d, 以利静脉回流消肿, 48h拔引流片, 术后3d积极练习踝关节及足趾活动, 4周开始练习不负重行走, 术后12周开始逐渐负重, 以防跟骨高度丢失和Bohler角增大。

2 结果

术后随访6~36个月, 平均14个月, 骨折全部愈合, 2例皮肤切缘部分坏死, 经换药后3~6周全部愈合。有2例 (为IV型骨折) 出现明显距下关节痛, 其中一例已行二期跟距关节融合术, 术后疼痛症状明显改善。据Maryland百分评分标准[3]:本组优8足, 良11足, 可2足, 差2足, 总优良率82.6%。

3 讨论

跟骨骨折本身的复杂性, 决定了治疗方法的多样性, 目前仍没有非常理想的治疗方法。以往常采用传统的闭合手法复位或斯氏针撬拔复位石膏外固定等方法治疗, 由于无法最大限度地恢复跟骨关节面的平整以及跟骨的高度、宽度等解剖形态, 易出现创伤关节炎等并发症, 效果不理想。尽管手术治疗也有易发生切口边缘坏死、切口感染等并发症, 但随着研究的深入、影像学技术和内固定器材的发展, 多数学者主张对骨折移位的关节骨折进行切开得位内固定, 以恢复跟骨的形态, 避免可能发生的并发症[4]。本组采用可塑性跟骨钛钢板治疗跟骨关节内骨折, 其固定后的骨折跟骨的强度均高于正常足, 能承载足部所受的力学载荷, 因此可塑性跟骨钛钢板是跟骨骨折比较理想的内固定器械, 可为跟骨骨折的愈合与康复提供优良的力学保证, 钢板的特殊外形设计, 易于塑形, 可很好地贴附在骨折块上, 使骨折解剖复位, 加上其良好的组织相容性, 固定牢靠安全。因此我们认为采用切开复位、可塑性跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折, 术后不需用外固定, 结合早期功能锻炼, 可以取得满意的疗效, 但也应注意几个问题。

3.1 选择适当手术时机和适应征

跟骨骨折后肿胀严重高峰期为伤后3d左右, 极易出现水泡, 故应避开这一时段, 而应选择伤后6h内急诊或7~14d后手术, 个别可延长至3周[5]。急诊手术出血多, 皮肤准备不充分, 易创口感染。而7~14d肿胀消退, 手术界线清, 笔者体会此时间段手术较为理想。

对于手术适应征, 根据Sanders分类, 所有移位大于2mm的II型和III型者, 估计软组织条件不会增加发生合并症的危险而且患者可配合术后康复, 都是手术的适应征。但是, 有周围血管疾病;年龄超过65岁;患有神经疾病肢体感觉消失, 应考虑为手术禁忌证[4]。另外对Sanders IV型骨折的治疗, 目前存在着争论。由于手术达到解剖复位较为困难, 因此有的学者主张行早期关节融合术, 也有学者主张行切开复位内固定治疗, 如术后出现功能障碍、行走疼痛等确需关节融合则再行手术。

3.2 正确手术入路及操作

切口原始于外踝上4.0~5.0cm, 沿腓骨后缘缘形向下, 外踝与足跟中点弯向前, 一刀切到跟骨表面, 锐性剥离皮瓣, 避免使用电刀, 以免热灼伤和加重血供危机, 牵拉用3根克氏针插入距骨颈、距骨体后外、骰骨牵开皮瓣。弯向前水平切口位置应宁低勿高, 避免损伤跟外侧血管神经。骨折块准确复位后, 由于载距突骨折块位置恒定且骨皮质最厚, 要牢靠固定, 应强调跟骨前部-载距突-跟骨结节这3个基本点的可靠固定。

3.3 植骨与否

至于是否需要植骨, 近年文献报道主张不植骨的观点较多[6]。认为跟骨为网状多孔结构, 血液循环丰富, 空隙一般无需植骨, 且植骨块易移位压迫肌腱和神经。而根据笔者经验:凡有关节面的压缩、塌陷, 均应植骨治疗, 单纯劈裂者则不必植骨。植骨的填充效应可提供一定的力学支持及骨骼生长的框架和原材料。并可加入骨生长因子, 促进骨折愈合, 同时也强化了钢板螺钉内固定的夹板作用, 增加固定的可靠性, 有利于术足的早期功能锻炼。另外, 在骨缺损的情况下, 术后可发生较多和较长时间的创口渗血、渗液, 如处理不当可影响切口的愈合并增加感染机会。因此, 对于复位骨折块后遗留的骨缺损大于2cm2要考虑植骨。

3.4 负重时机

术后一般无须外固定, 尽早行主、被动功能锻炼, 但跟骨骨折粉碎程度均较严重, 且跟骨主要为松质骨, 复位后必然存在一定的骨缺损, 均应避免过早、过度负重;完全负重得必须在随访X线片显示骨折线模糊后, 一般3个月左右实施。

总之, 跟骨钛板内固定结合植骨治疗跟骨骨折具有操作简单, 能够最大限度的恢复和维持跟骨的高度, 恢复关节面的平整, 固定牢靠, 有利于早期踝关节功能锻炼的优点, 是目前治疗跟骨关节内骨折较为理想的方法之一。

摘要：目的 探讨应用跟骨钢板治疗跟关节内骨折的疗效。方法 对21例23足累及距下关节的跟骨骨折采用切开钢板内固定伴植骨治疗结果进行分析总结。结果 所有病例均获得6～36个月随访, 均骨性愈合。采用Maryland足部评分系统评价术后功能:优良率91.6%。结论 跟骨钛板内固定结合植骨治疗跟骨骨折具有操作简单、有效恢复Bohler角和Gissane角、恢复关节面, 固定坚强、有利于早期踝关节能锻炼的优点, 是目前治疗跟骨关节内骨折较为理想的方法之一。

关键词：眩晕,西医综合治疗,中医辨证,天麻素注射液,穴位注射

参考文献

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[4]盛朝辉, 庞瑞明, 刘红财, 等.切开复位内固定治疗跟骨骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (6) :552~554.

[5]齐利海, 荆京, 苗明丽.跟骨骨折的手术治疗方法的探讨[J].医学信息手术学分册, 2008, 21 (11) :1044~1045.

跟骨关节内粉碎性骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34 例36足, 男性30 例32足, 女性4 例4足;年龄21～64 岁, 平均38.5 岁。其中左侧19 例, 右侧13 例, 双侧2 例。均由高处坠落致伤。手术时间为伤后6～10 d。术前常规行跟骨侧位, 轴位X线片及CT检查确定分型, 采用Sanders分类:Ⅱ型12足, Ⅲ型19足, Ⅳ型5足。

1.2 手术方法

采用腰麻或腰硬联合麻醉, 取健侧卧位, 大腿捆扎止血带。采用跟骨外侧扩大“L”形切口[1]。起自外踝后上方约1 cm, 外踝与跟腱连线中点向下至跟骨外侧足底黑白交际转向前方至第五跖骨基底, 长度在14 cm左右。一次切至跟骨外侧壁骨质, 不对皮下组织进行游离。紧贴跟骨外侧壁骨质锐性剥离并向上翻转形成包含跟骨外侧动脉、腓骨肌腱以及腓肠神经的皮肤软组织瓣, 直至距下关节显露清楚, 尽量少用拉钩牵拉, 分离过程注意保护腓骨长短肌腱以及腓肠神经。视显露情况分别向腓骨远端、距骨和骰骨钻入克氏针2～3枚, 折弯将皮肤软组织瓣牵开。掀开跟骨外侧壁骨质, 利用骨膜剥离器顶压或用布巾钳牵拉恢复关节面平整, 以及纠正Gissane角, 再利用骨圆针自跟骨结节沿跟骨轴向钻入撬拨恢复跟骨undefined角, 并进一步钻入维持复位。将跟骨外侧壁修平整, 便于钛板帖服良好, 余下骨质植入跟骨体部骨质塌陷缺损区域, 选择合适钛板塑形后螺钉固定。较大针距缝合皮下以及皮肤。本组病例均未取异位骨植骨和放置引流条。

1.3 术后处理

术后采用支具固定, 便于拆卸练功。我们的原则是早练功晚负重, 待术后1周左右, 切口干燥不再渗液后即可进行患肢踝足关节不负重锻炼, 避免黏连促进关节功能恢复。术后8周后逐步负重, 12周达到完全负重行走。

2 结 果

本组患者均获随访, 随访时间8～24个月, 平均16个月。骨折全部愈合, 螺钉钛板无脱出、折断发生。临床效果按照Maryland[2]功能评价标准, 优14足, 良19足, 可3足, 优良率91.7%。本组未出现切口感染、皮肤坏死、钛板骨质外露等严重并发症, 只有4 例出现切口皮缘表皮发暗, 渗出较多, 后经抗菌素纱条换药愈合。

3 讨 论

3.1 跟骨关节内骨折切开复位钛板固定的必要性

跟骨解剖结构复杂, 生理功能重要。高能量暴力所致跟骨骨折多为粉碎性, 移位明显, 软组织肿胀严重。如若不能使骨折及时解剖复位恢复距下关节面平整, 并得到坚强固定, 势必引发创伤性关节炎, 导致后期局部疼痛, 步态不稳等症状。切开复位直视下复位骨折能确保复位质量, 弥补了过去闭合撬拨复位的盲目性和不确定性。即使日后因创伤性关节炎需要融合关节, 良好的跟骨外形也能为关节融合提供基本的形态学保障。跟骨钛板组织相容性好, 厚度适宜, 可塑性强, 与跟骨外侧面帖服性好, 可多点多方向固定骨折块, 虽未植入异位骨质, 但亦可使各骨折块得到有效固定, 为进行功能锻炼奠定基础。

3.2 手术指证

跟骨关节内骨折的手术指证[3]:a) 关节面不平整, 台阶大于等于1 mm, Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;b) 跟骨长度明显缩短;c) 跟骨宽度明显增宽大于等于1 cm;d) 跟骨高度降低大于等于1.5 cm;undefined角缩小大于等于15°;f) Gissane角小于等于90°或大于等于130°;g) 跟骰关节骨折块分离移位大于等于2 mm;h) 跟骨外膨明显, 影响外踝部腓骨长短机腱的活动;i) 跟骨轴位X线片内外翻成角畸形大于等于10°。相对禁忌证有:年龄超过65 岁, 局部皮肤软组织条件差或存在感染者, 全身条件不允许, 存在周围血管疾病者。

3.3 手术时机

应待患足肿胀消退, 水泡愈合, 皮肤褶皱征阳性后再行手术[4]。本组手术时间为伤后5～8 d。消肿期间应积极治疗糖尿病、皮肤外伤等并发症。

3.4 手术要点

a) 手术应在止血带下进行而且最好在一个止血带时段内完成手术, 可以明显减少出血量;b) 一次全层切开皮肤皮下直至跟骨外侧壁骨质, 采用微创操作, 减少对皮瓣血运损害, 降低皮肤感染坏死发生率;c) 术中显露距下关节面一定要清晰, 便于直视下复位, 必要时应用螺钉单独固定关节面骨块;d) 本组病例均未应用自身髂骨或异体骨移植, 只是应用修整跟骨外侧壁剩余骨质植入跟骨体部骨缺损区, 这样既可以减轻患者痛苦和经济负担, 亦可取得一定的植骨支撑作用。后经取钢板病例证实骨折愈合良好, 跟骨外侧壁骨质完整坚实, 亦无复位丢失。部分学者[5,6]认为跟骨以松质骨为主, 血运丰富, 骨愈合能力强, 在使用内固定的情况下, 一般无需植骨。e) 因为放置皮下引流条部位经常在拔除后出现长时间渗出, 切口愈合不良情况, 故本组术后切口未放置引流条, 但不应过分紧密缝合皮下组织、皮肤, 保证皮缘对合即可, 这样便于引流。只要在术后跟骨外侧面应用较多敷料压迫即可防止出现皮下积血。

3.5 皮缘坏死、感染的预防

本组患者只有少数几例出现皮缘发暗, 浅层坏死, 未出现皮肤坏死骨外露和钛板外露。究其原因以下几点:a) 手术时机, 掌握在伤后1周左右, 待出现皮肤褶皱征再行手术。b) 术中避免长时间反复牵拉皮瓣, 克氏针代替拉钩做到无牵拉技术, 尽可能做到微创操作。c) 足底部切口“宁低勿高”, 避免损伤跟外侧动脉, 保证切口边缘血液供应, 降低皮缘坏死。d) 分离皮瓣时应有意识地保护皮瓣供应动脉, 减少皮瓣供血破坏。e) 尽量缩短手术时间。f) 皮肤缝合不宜过紧过密, 松紧适宜, 多些敷料予以加压, 及时换药, 防止形成血肿, 加大感染概率。

综上所述, 切开复位结合跟骨钛板螺钉固定治疗跟骨关节内骨折可以取得良好疗效, 值得推广应用。

参考文献

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[2]Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al.Operativetreatment in 120 displaced intraarticular calcanealfractures.Results using a prognostic computedtomography scan classification[J].Clin Orthop RelatRes, 1993 (290) :87.

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