医生查房（精选三篇）
医生查房 篇1
胜利油田中心医院目前有47个病区, 1 600张注册床位, 住院医生每天查房工作量大, 任务重, 医生需要随身携带大量病历本, 到各个病房、各个病人床前, 取出相应的病历夹, 翻阅病历, 查看纸质检查结果报告单。随着医院规模的扩大、业务量的增加, 显然, 这种传统工作模式无法提高医生查房的工作效率。因此, 难免病人抱怨查房时间过长、医院工作效率低等。为此, 胜利油田中心医院于2016年下半年引进北京嘉和美康信息技术有限公司的移睿医生系统。自系统上线以来, 该系统展现了良好的效果, 现将本系统的应用经验总结如下。
2 系统网络架构
系统网络架构如图1所示:
移睿医生系统即住院医生移动查房系统, 系统以移动计算技术和数据融合技术为核心基础, 依托覆盖全院住院病房的无线网络平台, 以平板电脑设备为硬件终端, 为住院医生查房作业提供支持。医生在病人床边就可以实现对病人信息的实时查询, 例如基本信息、医嘱信息、病历信息、检验信息、影像检查信息、病理检查信息、电生理检查信息、生命体征信息等。系统合理地利用了HIS的数据资源, 以适当的成本实现了HIS向病房的扩展, 进一步推进了医院信息化建设。
3 系统软件架构
系统软件架构如图2所示:
移睿医生系统采用四层架构, 分别为用户界面层、业务逻辑层、数据交互层和数据层。系统通过接口与医院信息系统、电子病历系统、影像归档和通信系统以及实验室信息管理系统对接, 实现对各种业务系统的信息查询和数据交互功能。
3.1 用户界面层
用户界面层是使用者即住院医生的操作界面, 可以直观显示相关信息, 并提供操作所需的界面控件。系统UI层实现对Android操作系统与本地系统的API接入、资源访问和设备调用。
3.2 业务逻辑层
业务逻辑层接收用户界面层传递的参数, 调用数据与接口访问层进行数据的物理传输和存储。移睿医生系统的业务逻辑层包含多个模块, 这些模块包含了不同功能的应用逻辑:病人基本信息子系统、医嘱功能子系统、电子病历功能子系统、检验功能子系统、体征功能子系统等。
3.3 数据交互层
系统采用Web Service技术提供信息服务, 前后台系统之间采用SOAP协议进行交互。这种体系结构各个层次非常清晰, 符合当今技术的发展趋势。
3.4 数据层
数据层包括各种信息数据库, 如HIS数据库、EMR数据库、PACS数据库、LIS数据库和移动医疗数据库, 里面的相关信息可以被调阅。
4 系统具体应用
医生使用平板电脑, 连入医院无线局域网当中, 登录特定的网址, 就可以下载并安装移睿医生应用程序。双击程序图标, 程序启动, 出现登录界面 (如图3所示) , 医生输入自己的工号和密码, 就可以登入移动查房工作站。
登入相应的病区后, 会出现病人列表 (如图4所示) , 点击床位图, 就会调出该病人的信息调阅查询界面, 点击按钮就可以使用对应的功能。
病人信息调阅查询界面如图5所示:
病人信息调阅查询主要涵盖以下功能。
临床病历浏览:支持浏览病历、病程记录、知情文件、会诊记录、手术记录、其他记录等文档, 也可查询既往病历;
临床医嘱查询:可以实时获取最新医嘱信息;
检查结果浏览:浏览检查项目列表、检查报告、DICOM医学影像, 并可对影像进行缩放以及灰度、反向、彩色等调整, 也可查询既往检查情况;
检验结果浏览:浏览检验项目列表、检验结果明细, 并支持以图表的方式对历次单项目结果值进行对比;
生命体征:以趋势图及列表两种不同的方式展示患者体温、脉搏、血压、呼吸、大便次数等生命体征信息;
心电检查结果查询:可以调阅患者的心电图检查报告单以及心电图图形;
病理检查报告查询:可以调阅患者的病理检查报告单。
部分检查结果界面如图6所示:
综上, 移睿医生系统整合了住院医生查房时所需要的病人相关信息, 操作简便快捷。
5 结语
经过实际运行, 移动查房系统的功能在广大医务工作人员的建议下完善了几次, 系统日趋成熟, 对比以往手工查询纸质资料模式, 移动查房系统具有以下优点: (1) 与病历夹纸质资料相比, 平板电脑便于携带; (2) 与翻阅纸质病历资料、检查报告相比, 移睿医生系统检索资料操作简便快捷; (3) 与纸质资料相比, 移动查房系统提供的信息实时性高, 随时同步获取医嘱、检查报告、检验报告等信息; (4) 获取病人的既往资料简便快捷, 如检验、影像、病历等都可以调阅到既往资料。综合以上几点, 不难看出移睿医生系统相比传统查房模式, 有效提高了住院医生的工作效率, 值得在临床实际工作中应用并推广。
参考文献
[1]张婷婷.移动查房系统的设计与实现[J].临床医学工程, 2015 (7) .
三级医生查房制度 篇2
医疗查房是医院医生工作的核心内容及应尽职责。
医疗查房必须实行三级医师负责查房制，任何科室及医生不得随意改变。
一、查房级别和类型
（一）巡视性查房
1、住院医师每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各一次。
2、主治医师、副主任医师、科主任每日上午应对疑难及重症病例进行查房一次。
（二）医疗组查房
1、上级医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师及有关的下级医师参加。
2、主治医师对分管医疗组病人每周至少查房两次。
3、副主任医师对分管医疗组病人每周至少查房一次。
4、主任医师对全科或所分管的医疗组的疑难病例每周至少查房一次。
（三）全科查房
1、疑难重症查房：科主任或主任医师组织全科疑难危重症查房每周至少一次。
2、医护质量查房（科主任查房）：每周由科主任组织一次质量查房。
3、全科查房，要求在查房前l－2天提出拟查病例，并做好准备；全部下级医师、护土长参加。
二、查房内容
（－）科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗、抽查病案、医嘱、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对 该病的认识和处理意见）。
（二）主治医师查房，要系统了解所管患者的病情变化，征求病人意见，听取医师护士反映，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案，检查病历并批改记录，纠正下级医师病史采集、查体操作错误与不足，决定出、转院问题，决定手术方案等。查房中对下级医师进行“三基”训练、介绍有关刊物上登载的新资料。
（三）住院医师查房，要求重点巡视重危疑难、待诊断、新人院、手术后的患者。同时巡视所分配管理的一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，捡查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次回检查的医嘱，检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理生活等方面的意见。
三、查房要求
（－）上级医师查房，下级医师必须做好充分准备工作，如：病历资料，各种检查报告单，影像片、心电图及所需器械等；汇报病历，并提出得要解决的问题；对上级医师的查房意见认真记录，并遵照执行。
（二）上级医师查房，必须检查下级医师的病历书写情况，过去查房意见的记载情况，有关医嘱的执行情况，根据病情和存在的问题提出进一步的诊疗意见和解决方案。
（三）查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客观原因不能执行时，必须向上级医师汇报，并在病历中记载原因。
（四）各级医师查房必须按时进行，节假日、双休日主治医师和经治医师必须做巡视性查房。
（五）医疗组查房和全科查房时，各级医师要认真准备、充分发表意见，发扬技术民主、认真进行讨论，最后由上级医师总结，决定临床诊断及诊治方针。
（六）对紧急危重病员，住院医师随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病员。
四、查房责任
1、科主任除履行科主任职责进行行政管理性查房外，应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。
2、各级医师应根据所担当（受聘）的医师岗位级别履行相应的职责，并按相应级别的要求查房。
3、上级医师的查房意见，应由住院医师及时记录在病历中，限期24小时内由上级医师审核，并逐级加盖印章，以明确责任。
4、对上级医师查房提出来的问题未纠正或解决方案未落实，追究下级医师的责任；未经上级医师审定的诊治计划及医嘱由执行的医师承担责任。
加强三级医生查房有关规定 篇3
各科室：
为了进一步强化医疗核心制度的贯彻落实，提高三级查房水平，规范临床医师查房行为，增强医疗工作责任心，提高医疗质量，确保医疗安全，更好地服务患者，今将我院《加强三级医生查房的规定》下发，请各科遵照执行。
一、查房的分级：
1、住院医师：每日上、下午对所管的病人各查房一次。
2、主治医师：对分管医疗组的每位病人每天查房一次。
3、副主任医师：每周对医疗组每位病人至少查房一次。
4、主任医师、科主任：负责全科查房，和疑难重症查房，每周至少进行一次。多名主任医师在岗，应按分组及分工对各医疗组疑难重症病例每周查房一次。
二、查房的要求
1、各级医师查房必须及时进行。周日和节假日经治医师和主治医师必须查房。
2、查房要严肃认真，全面细致，对病人亲切、同情。
3、查房前要做好充分准备，下级医师必须携带病历及各种辅助检查资料，及检查所需器械。下级医师应向上级医师报告病历，全面反映诊断治疗过程中的问题及病情演进情况，上级医师应明确指示具体意见。
4、各级医师通过问诊和查体观察病人病情变化，对诊断和治疗方案进行评价；检查医疗护理工作和医疗文件完成情况及质量；了解病人思想状况及情绪反映，对病人进行心理卫生宣传。
5、查房时要发扬技术民主，各级医师应各抒己见进行讨论，最后由上级医师总结，决定诊治方针。主任医师查房，各医疗组在查房前1—2天提出拟查病例，备齐各种病案资料，并做好发言准备。应按教学方式进行查房，鼓励和引导下级医师发表意见。最后由主任医师总结，提出诊断治疗的具体意见。
6、每日常规查房频次的要求。（1）晨间查房：住院医师每天对所分管的病人进行晨间查房一次。主治医师每天对新入院急危重症，诊断不明和疗效不佳病人进行晨间查房。（2）午后查房：住院医师对自己分管的病人进行重点查房，主要观察疑难危重及新入院和术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效，做好向夜班医师交接。（3）夜间值班查房：夜班医师接班后，应立即对本病区所有病人进行一次巡视；对危重病人的病情进行深入观察，对白天急检的特殊异常的临床化验结果（如高血糖、高血钾等）等进行处理。遇有疑难及时请上级医师或申请科间会诊。并做好夜间值班记录和交接班记录。（4）各科三级医师对急重症、特殊病例应及时进行查房。
三、查房内容
1、主任医师、科主任查房：（1）要解决疑难重症病例；（2）审查重危、疑难病例的诊查和治疗方案；（3）重点检查副主任医师、主治医师履行职责中存在的缺陷，督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程。（4）指导下级医师的“三基”训练；（5）能将本专业国际、国内新动态指导临床工作。
2、副主任医师（或主诊医师）：（1）负责所带医疗组病例的查房；（2）审查对新入院、疑难病例的诊断治疗计划；（3）决定重大手术及特殊检查治疗；（4）抽查医嘱、病历、护理质量；（5）重点检查主治医师、住院医师履行职责缺陷，督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和规程。（6）指导下级医师的三基训练，要运用所掌握的新知识，使下级医师在专业理论和实践能力方面有所提高；（7）听取并指导医师、护士的诊疗护理意见。
3、主治医师查房：（1）主治医师是住院患者诊断治疗的主要负责人，要求对所管病人进行系统查房；（2）对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳病员进行重点检查和讨论；（3）应指导下级医师的三基训练，培养分析病情的能力和方法，除教科书内容外，还要介绍有关期刊登载的新的资料；（4）培养下级医师病史采集、查体操作的正确的能力和方法，除教科书内容外，还要介绍有关期刊登载的新的资料；（5）了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；（6）检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出转院问题。
4、住院医师查房：（1）对所分管的每一位病人进行系统查房；（2）对重危、疑难、待查、新入院、术后病人等，要随时观察病情变化，及时采取有效措施；（3）查房要抓住重点，对各项检查的临床意义，各项医嘱的目的应明确，熟练掌握所用药物主、副作用及预后判断；（4）检查检验报告单，分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。（5）检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查医嘱；（6）检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
四、查房责任
1、科主任除履行科主任职责进行行政管理性查房外，应按相应技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。
2、各级医师应根据所担当（受聘）的医师岗位级别履行相应的职责，并按相应级别的要求查房。
3、上级医师的查房意见，应由住院医师及时记录在病历中，限期24小时内由上级医师审核，以明确责任。
3、对上级医师查房提出来的问题未纠正或解决方案未落实，追究下级医师的责任；未经上级医师审定的诊治计划及医嘱由执行的医师承担责任。
5、未按规定的时间和要求查房，出现缺陷和问题，追纠其相应医师责任。
6、下级医师必须无条件执行上级医师查房意见，上级医师承担查房意见责任。
五、查房纪律
1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
2、主任(副主任)医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
3、按规定时间查房，不得迟到、早退。
4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。