椎间孔镜手术

椎间孔镜手术（精选十篇）

椎间孔镜手术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例腰椎间盘突出症患者作为对照组, 使用经典的开窗手术, 男15例, 女7例, 年龄31～85岁, 平均52.3岁。随访3～15个月平均6.6个月, 突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 12例, L5～S1, 5例。全部俯卧位下行经典的开窗手术, 均采用气管内插管全身麻醉, 其中手术时间70～130min, 平均93min, 术后卧床时间8～15h, 平均9.5h, 术后住院天数7～17d, 平均11.5d, 另外11例腰椎间盘突出症患者作为研究组, 使用经皮椎间孔镜手术, 男7例, 女4例, 年龄23～68岁, 平均49.5岁, 随访4～11个月, 平均随访6.4个月, 突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 5例, L5～S1, 3例, 采用局部侵润麻醉, 在侧卧位下行经皮椎间孔镜手术, 其中手术时间55～125min, 平均70min, 术后卧床时间4～6h, 平均5.2h, 术后住院天数1.5～7d, 平均3.5d, 所选病例具备明显手术指征。

1.2 方法

1.2.1 椎间孔镜技术:

摆体位:侧卧或俯卧位, 本文以侧卧为例, 侧卧位时, 手术相应椎体节段身体下可以垫枕, 有利于开放患者术侧椎间孔, 重力作用可以使硬膜囊偏向对侧有利于术着操作[3]。俯卧位时, 应垫好头垫, 腋垫, 胸腹垫, 保持腹部悬空, 以减少腹部压力减少术中出血。

C型臂定位:以THESSYS技术操作为例, 在C型臂引导下, 分别标定棘突中心线和责任椎间盘上缘的水平线, 侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线, 该侧位线与经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点。侧位透视下, 在患侧关节突外缘标定安全线 (穿刺点不能低于或接近安全线, 否则可能伤及腹腔脏器及大血管) 。对L5～S1椎间盘的话应注意:首先沿髂嵴上缘画出髂嵴轮廓线, 标定双髂嵴最高点连线和经L5～S1椎间盘上缘的水平线, 侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线, 该侧位线与髂嵴最高点连线的交点即为穿刺点, 穿刺方向为S1椎体后上缘, 通常穿刺外展角 (L4～5:30～40度, L5～S1:40～50度) 穿刺点大约在脊柱后正中线旁开12～14cm处。

碘伏消毒, 铺无菌巾, 配置0.5%～1%浓度的利多卡因, 逐层局部侵润麻醉。

穿刺与造影:对YESS技术操作而言, 有一个“安全三角”, 该三角区的前外侧边界由出口神经根组成, 内侧边界延伸为硬膜囊外侧缘, 下位椎体上终板边缘则被认为是三角区的下边界[1]。YESS 技术操作思路:即经过皮肤, 皮下脂肪组织, 肌肉来到安全三角处, 将穿刺针穿入椎间盘内进行操作, 因此, 该技术主要适应证为包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘突出。对于其他类型的LDH则需要THESSYS 技术来操作完成, 特别是椎间孔内和椎间孔外的极外侧型腰椎间盘突出。THESSYS 技术操作是在反复的正或侧位X线透视定位下, 确定好最佳进针点后, 用适当的穿刺针沿已经定位好的标定线方向穿刺依次通过皮肤·皮下·肌肉组织·至下位椎体的患侧上关节突前下缘, 并缓慢在患侧关节突周围注射体积分数0.5%～1%的利多卡因2～6mL。将前端稍弯曲的穿刺针通过小一些号的穿刺针经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内椎间盘造影。拔出针芯注入3～5∶1的造影剂作用原理, 就是根据酸性亚甲蓝造影剂可以对酸性退变髓核组织具有亲和性的特殊作用, 将退变坏死的髓核组织染成深蓝色, 而正常的髓核组织及纤维环仅呈淡蓝色, 神经组织却不染色, 这样有助于定位有区别性的切除椎间盘髓核组织[4]。目的是进行椎间盘造影及手术过程中疼痛复制试验, 再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛的症状以进一步验证诊断。

建立工作通道, 镜下操作:YESS技术操作:是经18号针插入导丝, 以导丝为中心切7～8mm的直切口, 将特制锥状导棒沿导丝插入到纤维环上, 在C臂透视下, 用骨锤将导棒击入椎间盘内, 沿导棒置入工作套管内, 取出锥状导棒, 经工作套管置入椎间孔镜。操作步骤基本完成, 接下来就是对病变组织的钳取, 注意与正常组织的区分, 及时与患者沟通交流, 以免损伤正常神经组织。

THESSYS 技术操作:Hoogland教授团队针对YESS技术在非包容性LDH治疗上存在的种种局限性, 该团队潜心研究自主设计了一套不同直径的椎间孔绞刀及辅助器械, 通过逐级绞除责任椎体的部分上关节突前下缘的骨质结构, 来进一步扩大椎间孔, 为下一步工作通道的创建做准备, 然后将工作套管直接置入椎管内, 在椎间孔镜直视下经硬脊膜前隙直接取出脱出或游离的间盘组织。观察责任椎间盘纤维环和髓核, 退变受损的髓核及纤维环组织被先前注入的亚甲蓝造影剂先染成蓝色, 而未受损组织却未被染色, 这种着色技术是整个THESSYS 技术包括YESS技术操作过程中的关键环节, 直接影响到手术的成败及并发症的严重程度, 所以要求染色环节务必要做到确切到位准确无误, 刚开始做该类手术时需要将染色剂配的浓度高一些, 摘除病变髓核后要将工作套管从工作通道缓慢退出, 探查行走神经根及出口神经根完好无损后, 将神经根周围蓝染突出间盘组织直接、彻底去除[5]。然后打开水通道反复冲洗残存的髓核及纤维环组织, 注意要即时射频止血, 最后还要封闭并且成形开窗破损的纤维环, 拔除外套管后, 仔细清点无误后, 无菌敷贴包扎小切口, 手术结束。

1.2.2 经典开窗手术方法:

手术采用气管内插管全身麻醉, 患者取俯卧位, 腹部悬空, C臂透视确定责任椎间隙, 标记体表位置, 常规消毒铺巾, 以责任椎间隙为中心切大约长3cm的切口, 紧贴棘突剥离患侧骶棘肌, 多裂肌等棘突旁肌肉显露椎板间隙小椎板拉勾插于横突间上下关节突关节外, 牵开椎旁肌, 清除椎板及椎间隙软组织, 用椎板咬骨钳咬除病变间隙上下椎板骨质各一小部分, 形成一个直径为1～1.5cm的窗口, 分离切除其间黄韧带显露硬膜囊及神经根, 如果发现侧隐窝及神经根管狭窄, 先扩大侧隐窝及神经根管, 使神经根不受压, 以可松动0.5～1.0cm为度, 在面片保护下, 神经拉勾牵开神经根, 暴露突出的椎间盘, 小尖刀十字切开后纵韧带及纤维环, 髓核钳取出髓核组织, 20mL注射器注射生理盐水冲洗椎间隙, 清除残存髓核组织, 检查见硬膜囊及神经根受压松解满意, 冲洗创口, 充分止血, 置引流管或引流条一根, 关闭切口。

两种手术方式采用改良Macnab疗效评定标准来比较优良率。即优:症状完全消失, 恢复原来的工作和生活, 良:有轻微症状, 活动轻度受限, 对工作生活无影响, 可:症状减轻, 活动受限, 对工作生活无影响, 差:治疗前后无差别, 甚至加重。

1.3 统计学处理

采用四各表资料的Fisher确切概率法, 优良率= (优+良) 例数/总例数。

2 结果

见表1。

还不能认为两种手术方式在治疗效果的优良率上有差别 (P>0.05) 并且经皮椎间孔镜技术较经典的开窗手术麻醉风险小, 手术创伤程度小, 手术时间短, 术后恢复快等优点, 在手术效果上的优良率无差别, 可认为术后经皮椎间孔镜手术方式与经典的开窗手术方式在治疗效果上无明显差异, 经皮椎间孔镜手术作为一种新兴手术方式可以在临床上推广发展使用。

3 讨论

1998年美国的Anthony Yeung医生首创YESS技术;2002年德国的Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术。使得该项技术从经Kambin (即安全三角) 三角进入椎间盘内行椎间盘内松解和减压, 发展到经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压, 来达到治疗目的。从只能治疗单纯的包容性腰椎间盘突出 (YESS技术) , 发展到能完成各种类型腰椎间盘突出或者简单脱出的摘除及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术 (THESSYS技术) , 使椎间孔镜技术走向相对成熟, 可操作性强, 适应证更加广泛。北京306医院在国内首家先引进该先进技术, 另外在第三军医大学新桥医院周跃教授及其团队, 另外还有解放军309医院白一冰教授等全国范围内一大批知名学者专家的不断努力探索和积极推动下, 我国的椎间孔镜技术得到了长足的发展, 并越来越引起全国范围内脊柱外科界同仁的极大关注。适应证与禁忌证:适应证:保守治疗无效的腰椎间盘突出或脱出症, 尤其是青壮年人群。禁忌证:①腰椎间盘突出症伴有腰椎滑脱或不稳或发育性椎管狭窄, ②实验室检查异常及局部皮肤条件差者, ③病史较长, 突出间盘组织钙化粘连较重。

THESSYS 技术与YESS技术具体操作过程中要根据手术操作步骤, 使患者保持清醒与患者及时必要的沟通, 特别是穿刺针及工作套管逐步置入患部时, 询问患者是否出现疼痛加重等异常感, 是否出现神经根性的过电样疼痛的表现, 嘱患者及时向手术者报告, 以确定是否下肢放射疼还是腰臀部疼, 明确所清除组织非神经根组织, 确保手术准确摘除责任间盘损毁髓核组织, 确保神经根的安全无损。

对髂嵴较高的L5～S1椎间盘突出症, 如髂嵴上缘超过L4椎体中段或上缘, 由于髂嵴遮挡, 穿刺有难度, 可俯卧位下经后路通过黄韧带入椎管进行镜下操作, 注意次入路时要求椎板间隙不宜过窄, 过窄也能导致手术失败。

困难病例, 有高髂嵴L5～S1椎间盘, 肥胖病人, 退变性侧弯畸形, 突出椎间盘向头侧游离, 此类患者应更加细心周到对待。

术后处理: 术后患者卧床6h左右, 可下地佩戴腰围行走, 积极结合直腿抬高与牵拉神经根的练习 , 起到防止神经根粘连的作用, 6周内避免腰部的过度劳累活动, 以使得给肌肉肌腱韧带等软组织充分的恢复愈合时间[6], 在这期间背部过伸的肌肉锻炼可以适度进行, 不适随时到骨科门诊找专业医生指导。

并发症及预防:THESSYS 技术与YESS技术主要可能出现的并发症有:实施手术后的创口感染, 感染一般很少出现, 另外还有相应腰骶神经根的损伤也很少见, 一般通过手术过程中术者要及时与患者沟通, 对解剖及手术过程熟练医生来说都可避免, 以及少见的后腹膜血肿等。当然对于术前要熟悉解剖、充分估计到术中可能出现紧急情况, 及应急处理方法, 都应有所准备, 以免术中手忙脚乱。术中保持患者清醒及时准确的配合手术操作是预防神经根损伤的关键。

总体来看, PTED治疗椎间盘突出症, 前景美好, 具有恢复快、并发症少, 创伤小、效果好, 是椎间盘突出症治疗阶梯性诊疗中的重要手段。虽然PTED安全性高, 但术中透视次数过多, 对解剖知识要求较高, 学习曲线较长, 操作难度较大, 因此, 应当严格按照适应证选择合适病人, 慎重开展。相信, 随着该技术的不断完善, 新材料、新技术的不断发展, 其手术适应证也将不断扩展。

摘要：目的:总结比较经皮椎间孔镜手术与经典开窗手术在治疗腰椎间盘突出方面疗效, 为是否继续开展发扬椎间孔镜技术提理论参考。方法:22例腰椎间盘突出症患者, 年龄31～85岁, 平均52.3岁。突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 12例, L5～S1, 5例。全部俯卧位下行经典的开窗手术, 11例腰椎间盘突出症患者, 年龄23～68岁, 平均49岁。突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 5例, L5～S1, 3例, 在侧卧位下行经皮椎间孔镜手术, 所选病例具备明显手术指征, 两种手术方式通过改良Macnab疗效评定标准。结果:根据改良Macnab疗效评定标准, 经典开窗手术的病例优良率为81.82%, 经皮椎间孔镜技术的病例优良率54.54%, 还不能认为两种手术方式在治疗效果的优良率上有差别 (P>0.05) 。结论:经皮椎间孔镜手术方式与经典的开窗手术方式在治疗效果上无明显差异, 经皮椎间孔镜手术作为一种新兴手术方式可以在临床上推广发展使用。

关键词：椎间孔镜,开窗,微创

参考文献

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椎间孔镜微创手术记录 篇2

2015－12－05

8：00 操作记录 操作记录名称：椎间孔镜微创手术 操作起止时间：09：40-12：30 操作过程：患者右侧卧位于手术床上，右下腹垫枕8CM,沿脊突标记正中线为A线，标记髂嵴最高点为A点，然后左旁开11CM画一条与脊柱平行的水平线B线，当DSA侧位时。用一个导针帮助确定进针路线，从髂嵴最高点A点到突出的髓核画一条进针路线C线，B线与C线交叉点即为进针点。常规消毒铺巾，贴无菌贴膜，局麻穿刺点，插入一个18G的穿刺针经L4/5安全三角，到达突出髓核后外侧，在18G穿刺针中放入一22G空心针，到达突出髓核。推出22G针，插入导丝，沿导丝推出18G穿刺针，保留导丝，用手术刀在进针点切开一8mm小切口，沿导丝向小关节方向插入导杆，沿导杆逐级放置外套管扩张软组织，在红绿套管间插入22G穿刺针给予0.5%局麻药。沿套管逐级放入环锯，沿顺时针方向旋转环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大L4/5椎间孔远端，侧位影像显示环锯的前端正好处于终板的后角，正位显示前端正好在棘突的中线，不超过中线，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管，然后取出导丝和红色导杆，DSA下确定工作套管放置在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。接椎间孔镜，在屏幕上清楚显示纤维环及突出的髓核，用髓核钳反复夹取出退变突出髓核，探查，松解左L5神经根松弛，颜色基本恢复正常，硬膜囊搏动良好。接双极射频消融止血，封闭纤维环，术中患者生命体征稳定，出血约20ml，术中所取髓核标本请病人家属过目后送病检，术后安全返回病房，予消炎，营养神经药物静滴。

椎间孔镜手术 篇3

【关键词】 椎间孔镜；术前术后；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0155-02

经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法。它具有创伤小、手术时间短、出血少、不干扰正常脊柱结构、术后不留疤痕、手术后恢复快、疗效显著等优点。我院从2013年7月-2015年7月进行椎间孔镜下腰椎间盘摘除32例，取得满意效果，现将护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年7月至2015年7月在我院骨科经皮椎间孔镜下行腰椎间盘摘除镜手术共计32例患者作为研究对象。研究对象年龄 22-63岁，平均年龄45岁，男25例 ，女7 例。

2.2 术前护理

2.2.1心理护理 加强对患者与家属的沟通交流，调整患者心态，消除患者对疾病与手术的优虑、恐惧。对患者做好针对性心理护理，为病人创造一种和谐、温馨的医疗环境。耐心讲解术后功能锻炼的重要性，解除患者因惧怕疼痛，而不积极配和功能锻炼的顾虑。

2.2.2体位训练 椎间孔镜患者手术常取俯卧位，向患者讲解体位训练的目的及方法，为耐受手术，指导患者练习手术体位，每天2次，循序渐进，直至能坚持1小时以上。通过训练可使病变椎间盘后间隙增宽，有利于呼吸和手术的顺利进行[1]。

2.3术后护理

2.3.1 体位护理 患者回病房后，采用平托法移至病床上，平卧六小时，六小时后采用轴线翻身法翻身，翻身过程及翻身后保持脊柱在一水平线，用枕头置于脊柱后，术后24小时不坐立及下床。

2.3.2病情观察 术后严密观察生命体征的变化，观察双下肢运动及感觉情况，了解患者腰痛情况有无缓解，麻木是否减轻，及直腿抬高情况，有无大小便功能障碍等，如有异常及时告知医生。

2.3.3饮食护理 术前术后无需禁食，指导患者合理进食多食含纤维的食物，水果，蔬菜等，尽量少食甜食，不消化食物，以防止腹胀便秘的发生。

2.3.4咳嗽的观察及护理 术后注意呼吸道管理，避免着凉感冒引起咳嗽，咳痰，防止腹内压增加致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。

2.3.5 大小便护理 术后24小时之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可戴腰围下床坐座便器大小便。保持大便通畅，如有便秘者，可使用缓泻剂。防止腹内压增加致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。注意观察尿色，因术中使用美蓝，尿色呈蓝绿色，术后12小时尿色恢复正常，无需特殊处理。

2.3.6 并发症的观察护理 该手术虽然创伤小，但也要警惕并发症的发生如切口部位血肿，感染，脑脊液漏等危险[2]。观察切口敷料渗出量，渗出液性质，保持敷料清洁干燥，如有渗出及时更换。

2.3.7指导患者正确对待椎间孔镜术后的反复期。术后第三天大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状。我们需要和患者沟通：告知是可以自行恢复的。 表现为术前症状重现，甚至加重，指导卧床休息，复查核磁，配合治疗方案。

2.3.8功能锻炼 术后第1～3天，行直腿抬高锻炼并鼓励患者尽早下床活动。初次由30度开始，逐渐加大抬腿幅度，并指导股四头肌等长收缩锻炼，每天2次。第3～5天，加强以上锻炼，增加下床活动时间，巩固锻炼的效果，增加康复信心。第7～14天，开始腰背肌锻炼，提高腰背肌的力量，增强脊柱稳定性，开始用五点式，2周后可改为飞燕式，每天2～3次，每次30分钟，逐渐增加次数，并逐渐过渡到日常生活中，即使痊愈出院，也应坚持半年以上。

3.1.1出院指导 告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主，睡硬板床，在腰背肌鍛炼的基础下，术后4周可逐渐负重。活动时戴腰围，腰围需佩戴2～3周。避免长久站立，坐立的姿势，6个月内应避免需长时间弯腰及体力的劳动。继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。观察下肢活动情况，如有不适随时复诊，定期复查。

3.1.2出院随访，建立出院患者联系卡，手术后1.3.6.12个月进行随访，了解患者康复情况，以便及时指导用药和康复锻炼。

4.小结

椎间孔镜手术属于微创手术。 手术前要注意和患者的沟通技巧，让患者了解椎间孔镜技术，是微创治疗骨科疾病的最新的技术，解除患者的顾虑，让患者积极配合治疗。椎间孔镜术后，注意病情的观察，健康指导及功能锻炼，预防并发症。同时加强出院指导，建立出院患者联系卡进行随访，了解患者康复情况 。本组病例由于加强围手术的各项护理，使椎间孔镜下腰椎间盘摘除患者均取得满意疗效。

参考文献：

[1]赵峪槿.经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术45例护理内蒙古中医药.（2014）28-0132-01

椎间孔镜手术 篇4

1 资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准, 并与患者或其家属签署知情同意书。择期拟行椎间孔孔镜微创手术患者40例, 性别不限, ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级, 年龄30~55岁, 体质量48~75 kg, 无酒精、阿片类药物及其他镇痛药物依赖史, 无凝血功能障碍, 无语言交流障碍。采用随机数字表法, 随机将患者分为2组 (n=20) :局麻组和硬膜外组。麻醉前向患者宣教疼痛性质程度的描述及评估方法。

术前所有患者均禁食、禁饮8 h以上, 无术前用药, 入室后建立外周静脉通路, 监测BP、HR、ECG、Sp O2。局麻组患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因 (批号:1205049, 常州康普药业有限公司) 200 mg作局部浸润麻醉。硬膜外组根据手术部位选T9~L1行硬膜外穿刺向下置入硬膜外导管4 cm, 平卧后通过硬膜外导管分两次注入舒芬太尼 (批号:1130703 A2, 宜昌人福药业有限责任公司) 5µg+0.2%罗哌卡因 (批号:6500571.77, 阿斯利康公司) 20 mg。手术开始后根据患者的疼痛情况, 给予分次静脉注射舒芬太尼2微克/次强化辅助。观察记录手术开始切皮 (T0) , 分离肌肉韧带组织 (T1) , 术中刺激神经根 (T2) , 摘除髓核 (T3) , 缝合皮肤 (T4) 各时段的生命体征、痛觉反应、舒芬太尼的辅助强化用量。

采用SPSS13.0统计学软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组内比较采用单因素方差分析, 组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、体质量、手术时间、出血量和术后下床时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

与局麻组比较, 硬膜外组T2和T3时MAP和HR改变不明显, 其余时点两组差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

硬膜外组患者在T2及T3时点的痛觉反应明显低于局麻组 (P<0.01) , 见表3。

3 讨论

研究表明, 局麻组患者在切皮、分离肌肉组织和缝合时的生命体征及痛觉反应与硬膜外组无明显差异, 而当刺激腰椎神经丛和摘除髓核时MAP和HR明显升高, 疼痛显著, 需要静脉辅助较大量的舒芬太尼强化镇痛, 硬膜外组在整个手术过程中生命体征比较平稳, 痛觉较轻, 能配合术者沟通互动, 不需要辅助大量的舒芬太尼强化镇痛。

低浓度罗哌卡因对感觉神经的阻滞作用较强, 能产生明显的运动阻滞和感觉阻滞分离的现象[1]。舒芬太尼为μ受体激动剂, 可激活脊髓组织的μ受体, 从而抑制突出前膜兴奋性神经递质的释放, 进而增强了局麻药的麻醉效果[2,3];另外舒芬太尼的脂溶性较高, 可通过血管吸收再分布至全身[4], 抑制内脏的牵拉痛。舒芬太尼复合罗哌卡因能降低罗哌卡因的最低有效浓度, 增强镇痛效应[5], 具有起效快、镇痛效果好、镇痛时间延长、毒副作用小、不影响运动神经等优点, 常常用于腹部、盆腔、下肢手术术后镇痛以及产科分娩镇痛。

经皮椎间孔镜手术具有创伤小、出血少、相对安全、术后恢复快, 并且能有效地保持脊柱的稳定性等优点[6], 局麻下手术不但局麻药用量大而且手术过程中常常因刺激腰椎神经丛和摘除髓核时给患者造成剧烈的疼痛而需要静脉辅助镇痛药物, 或者需要不同体位以避免俯卧时加用静脉强化药物带来的麻醉隐患。硬膜外麻醉使用舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因充分发挥了舒芬太尼和罗哌卡因的各自优点, 既能预防神经牵拉痛又不影响运动神经使患者能够很好地配合手术。

综上所述, 硬膜外麻醉在椎间孔镜微创手术的麻醉效果比局麻好。

摘要：目的 比较两种不同麻醉方式下行椎间孔镜微创手术的麻醉效果。方法 择期拟行椎间孔镜微创手术患者40例, 性别不限, ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级, 年龄30~55岁, 体质量48~75 kg。采用随机数字表法, 将患者随机分为2组 (n=20) :局麻组和硬外组。局麻组患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因200 mg作局部浸润麻醉;硬膜外组根据手术部位选T9~L1行硬膜外穿刺向下置入硬膜外导管4 cm, 平卧后通过硬膜外导管分两次注入舒芬太尼5μg+0.2%罗哌卡因20 mg。观察记录手术开始切皮, 分离肌肉韧带组织, 术中刺激神经根, 摘除髓核, 缝合皮肤各时段的生命体征和痛觉反应及不良反应的发生情况。结果 与局麻组相比, 硬外组术中生命体征相对较平稳, 在刺激神经根时患者的痛觉反应较好 (P<0.05) , 需静脉辅助舒芬太尼用量较少 (P<0.05) , 其余时段的生命体征痛觉反应无统计学意义 (P>0.05) 。结论 硬膜外麻醉在椎间孔镜微创手术中的麻醉效果优于局麻。

关键词：椎间孔镜,微创手术,麻醉

参考文献

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[5]陈华军, 薛涛, 花弄影.舒芬太尼对硬膜外镇痛最低有效浓度的影响[J].重庆医学, 2010, 39 (1) :86-87.

椎间孔镜手术 篇5

传统椎间孔镜技术 椎间孔镜技术是应用医用内窥镜在患者局部麻醉、意识清醒的状态下，通过微小的组织创伤，侧路经椎间孔安全三角区利用环踞打磨小关节突，突破纤维环进入椎间盘建立一个摘取髓核的工作通道，然后利用细小的髓核钳和双极射频 的可弯曲电极在可视下进行盘内及突出髓核摘取和消融（腰5骶1中央型、旁中央型突出，须通过后路咬除椎板和黄韧带通过椎板间隙进入椎间盘摘取髓核）从而达到治疗椎间盘突出的目的，这一技术的出现使得椎间盘突出症的实质性治疗进入了微创时代。Target Wang 椎间孔镜技术 中国清华大学附属玉泉医院脊柱脊髓外科专家王广众教授，经过了数千例传统椎间孔镜技术的临床操作实践验证后，在2011年对椎间孔镜手术系统提出了革命性的改进升级意见，同时他创新地提出了：突出靶点准确入路和后路椎板间隙入路摘取突出的技术理念，这一巨大技术突破在使椎间孔镜手术中周围组织创伤更小、解决突出问题更直接的同时，大大降低了临床医生的技术学习难度，使得椎间孔镜技术更容易被掌握；而且他还将具有消炎、杀菌、使髓核氧化脱水等优势的臭氧结合在术中应用，这一做法不仅优势性地解决了纤维环无法修复而导致液状髓核再次溢出的难题，同时还避免了取出正常髓核而影响脊柱稳定性的技术弊端，使得椎间盘突出症的远期治愈率达到了95%以上，为此各国医学专家将椎间孔镜突出靶点摘取与盘内外臭氧注射组合的Target Wang技术称为“椎间盘突出症的终极疗法”与“黄金治疗标准”，同时王广众教授也成为了国际脊柱微创医学领域第二代椎间孔镜技术的学术带头人及推广人。Target Wang 椎间孔镜技术————最小创伤的实质性治疗手段 优势一： 手术操作灵活，根据突出位置不同选择最适合的操作入路，侧路或者后路； 优势二： 手术安全性高，对周围组织损伤小，创新采用七级扩张操作，侧路不损伤小关节突，后路不咬除椎板及黄韧带；局麻操作，患者意识清醒，术中能与患者互动，可视下清晰操作不伤及神经和血管，术中基本不出血，有效避免操作失误的风险； 优势三： 手术目的直接、疗效确切，集突出髓核摘取、多角度双极射频电极低温下止血、消融、臭氧盘内固缩液状髓核、盘外消除神经根水肿无菌性炎症并预防术后感染为一体； 优势四： 手术适应症广，可以处理所有类型的椎间盘突出，包括部分椎管狭窄、钙化、椎间孔狭窄等病变；并可扩到韧带松弛、椎体滑脱、脊柱不稳的融合及固定的治疗领域； 优势五： 患者满意度高，创伤小、痛苦小、康复快，远期疗效好；仅为7mm的皮肤切口,立即解除疼痛症状，术后次日即可下床活动，2—3日即可出院，3—6周恢复正常工作和体育锻炼，远期临床治愈率达95%以上； 优势六： 医生技术学习曲线低，易掌握、易开展。

【产品说明】产品说明： 完整的椎间孔镜系统设备是由影像系统、椎间孔镜主镜、双极射频和专业手术器械组成。中科系列椎间孔镜影像系统是由摄像机，医用液晶监视器，LED冷光源，豪华仪器车组成，椎间孔镜影像系统摄影机介绍：分为1CCD、3CCD和高清三款，分辨率达到1920X1080,全高清图像输出，7寸液晶屏幕实时显示图像，具有图像冻结和2.5倍的电子放大功能。医用显示器是原装的sony显示器符合医用安全标准，标配多种输入插口全高清的分辨率和10位信号处理，无与伦比的性价比。LED冷光源亮度与400瓦的疝气大灯冷光源亮度相同，使用寿命大于20000小时。影像系统：医用液晶监视器 SONY LMD-2110MC（15/21寸液晶监视器）15/21英寸，分辨率WXGA(1280X768), 15:9/全高清 分辨率1920X1080, 16:9;标配接口：模拟复合，Y/C，分量/RGB输入/输出接 口, HDMI输入接口, 可选配SD-SDI输入接口;(10比特信号处理引擎，高精度灰度再现;)高精细液晶，宽视角，高亮度，对比度和响应速度;分量和HDMI接口可接入高清信号;内置单声道扬声器0.5W;外同步输入/输出，并行遥控;可选色温，纯蓝模式;先进的标示设定功能;三色TALLY指示灯;19英寸EIA标准机架安装和VESA各种安装.影像系统：摄像机 分辨率： 1920（水平）×1080（垂直）.输出清晰度： 1080线.扫描标准： 1125线，50场，25帧.TV系统： PAL 同步系统： 内部可切换.最低照度： 5Lux atF5.5.白平衡： AWC（自动白平衡控制）和手动控制.视频输出： 2路复合信号（BNC）;1路S-Video；1路RGB;高清视频输出，HDMI×2（可输出1080P信号）电子快门： AUTO：1/50~1/10000S 特殊功能： 图像冻结、2.5倍电子放大.电源： AC100~240V，FUSE2*2A.功率： 25VA.控制主机： 带7寸液晶屏幕，实时显示图像.*松下原装摄像系统，依照国内医院具体情况加以改进以符合医疗需求，控制主机按键为触摸式，简洁美观。摄像头： US522HD输出1080线高清图像，IPX7防水性能，可浸泡消毒。防水摄像头具有冻结、白平衡、亮度值增减按键.F25 ： 全视场透亮，成像不变形，畸变小。全防腐蚀结构设计。适配各种医用内镜摄像机，标准C型摄像机接口。可化学浸泡消毒.煮沸消毒.直至134℃压力蒸汽灭菌消毒。使用环境温度 ： 0℃—+45℃ 使用环境湿度 ： &nb

椎间孔镜手术 篇6

1资料与方法

1.1一般资料

研究选取了128例病例,其中男80例,女48例。年龄35~92岁,平均57.8岁,病程为5个月~8年,平均3.5年。

所有的病例患者都有不同程度的腰腿疼痛,疼痛有时是突发性疼痛而且疼痛剧烈,有时是隐隐作痛。其中有不连续性跛脚病例为30例,进行活动时患肢产生单侧麻木感为32例,双侧下肢肢体都有麻木或异样病例为14例,直腿抬高实验阳性的病例为36例,腱反射有减弱或者消失的病例为12例,大小便失禁并且有会阴部麻木感的病例为4例。

1.2手术方法

1.2.1术前检查

手术前全部128例病例都有腰椎部位的X线[1]正测位片和CT[2]、MRI检查。X线片检查结果发现研究选取的128例病例患者的腰椎或多或少有不同程度的腰椎生理曲度变直,同时排除了这128例病患中存在肿瘤或者结核的可能性。

而CT和MRI检查显示,128例病患的腰椎间盘也都有关节突内聚[3],椎板增厚,黄韧带钙化等不同类型、不同程度的腰椎退变,或者椎间盘突出。其中病例诊断为腰椎间盘突出症的有76例,其余52例有不同程度的椎管狭窄。确定手术方式、工作套管的插人位置与方向。

1.2.2制定穿刺计划

对于腰椎间盘突出症的病患,需根据腰椎间盘的突出类型和突出程度进行不同角度穿刺.突出物处于间隙平面的涂突出型和包容性椎间盘突出[4],穿刺靶点正位显示工作导管头端接近于棘突中线,侧位片显示工作导管头端位于椎后缘线椎间隙平面。

见图1~2。在横切面上,穿刺范围一般可选择在患侧象限a,b线之间[5]。CT或MRI能测出进针点与后正中线的距离,也就是a/b线与皮肤或者是手术中用硬杆压出c线的交点。侧位穿刺进针主要参照X线侧位片,穿刺线要靠近上关节突边缘,椎间盘中央为针尖刺入点。腰椎间孔狭窄、侧窄的患者,确定椎间盘穿刺线横截面主要依照b线。

1.2.3造影和手术

所有128例病例的病人都在手术前签署了知情同意书。在手术室内C臂X线机定位下进行椎间盘造影。穿刺针进去椎间盘,缓慢注入少许纯净的造影剂碘海醇,小于0.5m L,透视确认针尖必须要在间盘内,然后缓慢注入造影剂。也就是亚甲蓝和碘海醇的溶液配比为1:9这个比例的溶液[6],这个时候可要求患者告知疼痛的强度、分布及性质。可以根据疼痛强度评分(视觉模拟评分,VAS)[7],制得注意的是,当手术过程中如果出现下列情况之一时必须终止手术:VAS≥7,或者是注射量≥3.5m L。利用诱发实验确定责任间盘无误后,做相应手术切口,依照导针逐级把扩张器放入,软组织扩至与皮肤切口相同,用环踞磨去少部分上关节突,扩大间孔。继续安装工作套管[8],用椎间孔镜成像来暴露出椎间孔。并且术中韧带、间盘等用髓核钳清除。

1.2.4疗效评价情况

通过采用影像学对患者腰椎部位进行扫描,精确定位了病灶位置,并制定了详实的穿刺计划。术中仅有1例患者发生了3~5根神经不完全损伤,1例裂口大于3MM,但于术中给予缝合。未发生关节突骨折几椎板断裂。术后仅有1例患者发生尿潴留,于3个月后自行恢复,未发生切口感染等症状。

2结果

对128例患者随访评价,追踪统计的疗效反馈表数据经过数理统计,得到采用影像学扫描腰椎观测椎间孔镜手术的穿刺过程进行手术的疗效,见表2。

评判标准:优:术后症状和体征完全消失,并且恢复正常工作和生活能力;良:术后症状体征大部分消失,且基本恢复日常工作能例,偶尔出现腰腿痛及下肢麻木;尚可:术后症状减轻,但仍遗留功能障碍;差:术后症状及体征无明显改变甚至加重。

3讨论

近年来,脊柱的微创技术在临床应用越来越多,而且其重要价值也容忽视,相对于传统手术更方便,并且创伤更小,术后恢复更快,而且对患者自身因手术造成的损伤也更小。但由于手术术野不清,可容操作范围较小,因而对手术者手术增加了很多困难,但随着科学技术的发展,各种辅助检查设备的完善,采用影像学扫描腰椎观测椎间孔镜手术的穿刺过程,能极大的缩短手术时间。128例手术平均手术时间为1.5h,患者的平均失血量为230m L。而且都在术必放置引流,二天后即可拔出引流管,术后3d以上患者可以逐渐开始腰背肌肉锻炼。手术操作的难点是经皮穿刺,而且对手术成败起决定作用。影像学在椎间孔镜手术的穿刺过程中的应用至关重要。虽然假阳性率会出现在各种辅助检查中,但不可忽视的是影像学的重要价值。由于椎间孔结构复杂,骨性管道与其他不同,尤其像侧隐窝、中间区及出口区这些部位,常难以准确的想象,手术穿刺安全带来的很大的麻烦,本实验通过研究对比不同年龄,不同性别,不同骨质分布及腰椎增生,变形,等改变的患者,通过对不同病人术前、术中影像学检查、对比,确定相对的安全三角,选择不同的椎间孔镜手术穿刺路线,增高了手术的安全性与成功率。因此本作者认为通过影像学扫描腰椎观测,确定相对安全区域能极大的增高椎间孔镜手术穿刺的安全性,疗效较好。

参考文献

[1]林坚,许常立.X线平片检查腰推管狭窄的价值[J].临床放射学杂志,1990,9(3):144

[2]曹鹏,张仲伟,丁晓毅,等.推管造影伴CT扫描在腰推管狭窄症诊断中的作用[J].上海第二医科大学学报(医学版),2005,25(11):1154-1156

[3]乔建民,孙月钊,李伟.椎间孔镜技术与开窗手术在LED中疗效分析[J].黑龙江医药科学,2013,36(2):90

[4]张玉峰,汤勇,周建斌,等.皮肤单切口椎间盘镜下双侧开窗治疗腰椎管狭窄症[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,6(4):244-247

[5]白一冰,徐岭,赵文亮,等.经皮腰椎间孔镜手术的穿刺定位策略[J].中国微创外科杂志,2012,12(6):540-543

[6]乔建民,杜勇,李伟.伤椎椎弓根固定椎板减压在胸腰椎爆裂骨折中的作用和疗效观察伤[J].黑龙江医药科学,2010,33(2):51-53

[7]Bendo JA,Ong B.Importance of correlating static and dynamic imaging studies indiagnosingdegenerative lumbar spondylolisthesis[J].Am J Orthop,2001,30(3):247-250

椎间孔镜手术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年12月至2015年10月我院收治的49例腰椎间盘突出症患者, 依据围手术期护理方案不同将其分为试验组 (n=24) 与对照组 (n=25) 。试验组中男性11例, 女性13例, 年龄49~74岁, 平均年龄 (57.9±3.6) 岁, 病程6~48个月, 平均病程 (7.9±5.6) 月, 病变节段:24例患者共发现病变节段39个, 其中L3/4 7个, L4/5 14个, L5/S1 18个;对照组中男性12例, 女性13例, 年龄46~75岁, 平均年龄 (58.3±3.4) 岁;病程3~42个月, 平均病程 (7.3±5.1) 月, 病变节段:25例患者共发现病变节段42个, 其中L3/4 7个, L4/5 13个, L5/S1 22个。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①住院期间均行椎间孔镜治疗;②均表现为剧烈腰部疼痛, 伴下肢放射痛, 基本生活难以自理;③查体见腰部局部压痛、叩击痛, 叩击时伴有下肢放射痛, 下肢局部感觉异常;④CT或MRI检查显示至少1处椎间盘突出。排除标准:既往腰椎骨折、严重器质性疾病患者。

1.3 方法

对照组采取常规护理, 包括术前了解患者病情, 指导患者注意事项;术后观察病情变化, 必要时给予对症治疗和护理。

试验组:实施综合护理干预, 具体措施如下。

(1) 术前护理。①基础护理及健康指导:采取接诊护士负责制, 患者入院后, 接诊护士应及时为患者安排床位, 了解患者病情, 详细向患者及家属介绍科室情况、病房设施使用方法及住院期间注意事项, 使患者迅速适应住院环境[3]。对病情较为严重、生活难以自理者可安排家属陪护。遵医嘱及时通知和协助患者进行术前检查, 完成术前准备。嘱患者加强营养, 注意休息, 住院期间戒烟戒酒。②疼痛护理:对于疼痛程度较为剧烈者, 可遵医嘱给予适当止痛药物, 同时指导家属给予局部按摩或其他物理疗法以减轻患者疼痛症状[4]。③心理护理:由于腰椎间盘突出症临床症状较为明显, 且患者病程一般较长, 在长期忍受病痛折磨之后患者多存在急躁、焦虑情绪。此外, 由于患者对手术操作过程不了解, 难免产生恐惧心理[5]。因此, 护理人员应积极与患者进行沟通, 详细解答患者疑问, 讲解手术操作的必要性和大致流程, 打消患者疑虑, 使其积极配合临床工作。④体位训练:椎间孔镜操作过程中需要求患者采取俯卧位, 因此在术前应协助患者进行俯卧位训练, 避免术中长时间保持同一姿势而导致患者不适[6]。⑤麻醉准备:嘱患者术前8 h禁食, 6 h禁饮, 保证麻醉安全。

(2) 术中护理。患者入室后认真核对相关信息, 建立静脉通路, 对于需要进行侧位入路者, 将患者置于有腰桥的专用的手术台上, 使椎板间隙尽量打开;对于需要行后入路患者, 在患者耻骨下和胸部下垫厚度为15 cm软垫, 将胸部和髋部抬高使腹部处于悬空状态, 有利于手术进行。在X线透视下对病变椎体进行体表定位并用标记笔做好标记, 消毒铺巾, 行局部麻醉, 对切口贴敷一次性手术贴膜, 做好防水保护, 协助手术助手连接好椎间孔镜显像系统、射频电极、用输血器连接进水管至椎间孔镜, 术中持续使用每500 m L 0.9%生理盐水加入2 m L庆大霉素注射液进行冲洗, 术中要求患者保持意识清醒, 严密监测生命体征及下肢运动感觉, 发现异常及时报告医师处理, 保证手术顺利进行。

(3) 术后护理。①功能锻炼。术后宜安排患者睡硬床板, 指导患者轴线翻身, 下床时须佩戴腰围。早期指导患者进行功能锻炼以促进其恢复[7]。锻炼措施宜从直腿抬高运动开始, 逐步过渡至腰背肌功能锻炼。锻炼程度以稍感疲劳为宜, 循序渐进。②并发症护理:伤口处保持清洁, 防止感染, 发现渗血渗液等情况及时给予处理[8]。定期检查患者下肢感觉、运动功能, 了解有无大小便异常。③出院指导。嘱患者出院后卧硬板床休息, 在日常活动时宜佩带腰围。坚持下肢及腰背肌功能锻炼, 不适随诊。

1.4 观察指标

比较两组患者临床疗效 (Nakai分级标准) 及并发症情况, 并以视觉模拟评分 (VAS) 和Barthel指数分别评价两组患者疼痛程度和日常生活能力。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析, 计量资料用±s表示, 用t检验, 差异具有统计学意义以P<0.05表示。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效及并发症发生情况比较

试验组患者优11例, 良12例, 可1例, 总有效 (优+良) 率为95.8%, 住院期间发生脑脊液漏1例, 尿潴留1例, 发生率为8.3%;对照组优10例, 良12例, 可3例, 总有效 (优+良) 率为88.0%, 住院期间发生脑脊液漏1例, 尿潴留2例, 发生率为12.0%。经分析, 两组患者临床疗效及并发症发生率组间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 两组患者VAS评分和Barthel指数评分比较

两组患者术后VAS评分和Barthel指数评分均获得显著改善 (P<0.05) , 但试验组患者改善程度优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。

注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。

3 讨论

外科手术是治疗腰椎间盘突出症的有效手段, 既往多采取开窗术式, 但该术式创伤较大, 患者术后愈合较慢, 且术后部分患者可发生腰椎滑脱、神经根粘连等较为严重的并发症, 弊端较多[9]。近年来, 临床多采取椎间孔镜术式对腰椎间盘突出症进行治疗, 该术式属于微创疗法, 安全经济, 且术后疗效满意。

本研究对我院腰椎间盘突出症患者采取综合性的护理干预, 在术前详细了解患者病情, 给予止痛等对症处理, 并针对患者紧张、焦虑及恐惧等不良情绪进行疏导, 有效提高了患者对临床工作的依从性。护师须术中熟练配合医师手术、加强监测, 避免不良事件发生, 并及时对患者早期给予功能锻炼, 加强并发症的针对性护理干预。结果显示, 两组患者在临床疗效以及住院期间并发症发生率方面无显著性差异, 但试验组术后疼痛程度以及生活活动能力显著优于对照组。综上所述, 综合护理方案有助于提高椎间孔镜手术治疗效果, 有效减轻患者痛苦, 改善其生活质量。

参考文献

[1]薛双桃, 夏太宝, 戎祖华, 等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国医药指南, 2013, 11 (26) :325-327.

[2]伍冠臣, 宋西正, 石承瓒, 等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中外医学研究, 2013, 11 (7) :136-137.

[3]古伟文, 徐峰, 蔡贤华, 等.经皮椎间孔镜靶向穿刺技术治疗腰椎椎间盘突出症的疗效分析[J].脊柱外科杂志, 2013, 11 (3) :149-153.

[4]徐双双, 刘平.经皮椎间孔镜椎间盘摘除410例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志, 2013, 12 (7) :1742.

[5]李玲莉.椎间孔镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症326例观察与护理[J].长江大学学报自然科学版, 2015, 12 (8) :81-82.

[6]赵利霞.椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的中医辨证护理[J].世界最新医学信息文摘, 2015, 15 (50) :95.

[7]谢旭华, 雷云坤, 刘伟, 等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志, 2015, 20 (5) :463-465.

[8]都凤丽, 高婷婷.椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症围手术期护理[J].当代医学, 2014 (23) :122-123.

椎间孔镜手术 篇8

关键词：腰椎间盘突出症,内镜,经椎间孔

在腰椎间盘突出症的外科治疗中, 传统开放手术需要较广泛的剥离椎旁肌肉及韧带, 部分小关节及椎板被切除, 以及对神经根和硬膜囊的牵拉, 手术创伤大, 对椎体旁肌肉和韧带组织损伤重, 并要切除部分关节突关节和椎板, 有可能破坏脊柱的稳定性, 继发椎间孔狭窄等并发症[1]。伴随着近年来微创脊柱外科的发展, 经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出是目前比较热门的一种微创技术。我院自2013年1月至2013年7月, 采用经皮穿刺椎间孔镜技术 (TESSYS技术) 治疗腰椎间盘突出症6例, 临床疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准: (1) 腰痛伴不同程度单侧下肢放射痛和 (或) 麻木感, 坐骨神经牵拉实验阳性; (2) CT或MRI等影像学检查证实单节段患侧椎间孔内、外椎间盘突出, 伴或不伴同侧侧隐窝狭窄; (3) 患者症状、体征、神经系统检查及定位与突出节段表现相符合; (4) 所有患者均经正规保守治疗8周以上, 症状未缓解或加重。自2013年1月至2013年7月, 经过上述标准筛选出6例单间隙突出的腰椎间盘突出症患者, 采用TESSYS技术成功进行手术并完成了2~8个月的术后随访。本组病例中男3例, 女3例, 平均年龄39.5岁 (19~50岁) , 平均病程11个月 (3个月~2年) 。突出节段L4/5 4例, L5S1 2例;均为旁中央型突出。术前骨科特殊检查:腰椎正侧位片、双斜位、动力位片;腰椎CT和MRI。 (1) 摄正侧位X线片, 评估椎间孔大小、髂嵴高度和脊椎形态, 确定穿刺部位和方向; (2) 摄腰椎过伸过屈X线片, 评估腰椎稳定性; (3) 行腰椎CT和MR检查, 观察腰椎间盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化, 确定手术方式、工作通道的置入位置与方向。

1.2 手术方法

患者取侧卧位, 腰部适度屈曲, 尽量保证患者处于舒适体位, 减少患者术中烦躁感。术前用克氏针在C型臂X线机透视下定位目标椎间盘, 标记穿刺点及穿刺方向。常规消毒铺巾, 局部用浓度l%的利多卡因局部浸润麻醉。采用侧后方手术入路, 透视下进行穿刺, 穿刺角度一般与水平面呈30°~40°。C型臂正侧位透视下确定穿刺针直接经椎间孔内进入突出的椎间盘或椎间隙后, 向椎间盘内注射亚甲蓝l m L进行造影。为避免对比剂通过破碎的纤维环漏入椎管内, 对比剂的用量不应过多。经穿刺针置入导丝后拔出穿刺针, 沿导丝切开皮肤0.8 cm后逐级置入扩张套管及磨钻椎间孔系统, 最后置入工作套管。透视确定工作套管位置正确后连接内镜, 通过显示器用髓核钳尽可能取出蓝染的变性髓核组织。探查确保神经根减压充分后用0.9%氯化钠注射液反复冲洗切口和通道, 拔出器械, 缝合1针, 术毕。典型病例见图1。

1.3 术后处理

术后即刻进行体格检查, 包括:直腿抬高试验和神经系统检查 (观察是否出现神经损伤) 。术后无需应用抗生素。患者术后第1天可佩戴腰围下地行走。术后7~14d内, 患者仍以卧床休息为主, 适当进行离床功能锻炼。术后佩戴护腰4~6周, 此期间可逐步加强腰背部肌肉锻炼, 患者术后3月内需避免重体力劳动。

1.4 疗效处理

随访由未参加手术的专业医师完成。患者术前、术后第1天、术后3个月视觉疼痛模拟评分 (Visual Analogue Scale, VAS) 对患者腰腿痛进行评定。术前第1天、术后3个月采用0swestry功能障碍指数 (ODI) 评估患者腰椎功能改善情况。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床疗效。采用SPSS软件进行统计学分析。

2 结果

5例患者手术时间95~150 min, 平均120 min, 术中估计出血量10~25 m L, 随访术后1例疼痛缓解不明显, 1例出现短暂的小腿麻木, 保守治疗2个月后缓解。术后VAS评分较术前相比均具有统计学差异 (P<0.05) , 术后ODI评分较术前明显降低, 具有统计学差异 (P<0.05) , 具体见表1。随访时间2~8个月, 按照改良Mac Nab标准, 优4例 (80%) , 良2例 (20%) , 优良率100%。

3讨论

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病, 是腰腿痛最常见的原因。以往的开放式椎间盘髓核摘除术往往采用后路开放髓核摘除神经根管扩大术, 该方法虽然疗效可靠, 但出血量大, 破坏脊柱稳定性, 卧床时间长等缺点。随着脊柱外科技术的不断发展, 人们认识到在尽可能减少手术创伤的基础上, 保持脊柱的完整性和稳定性、减少术后并发症, 是当前治疗脊柱疾病的研究方向。1997年Yeung[2]研制出经皮椎间孔镜技术 (YESS) , 其入路通过Kambin“安全三角区”内置入工作套管, 在内镜辅助下完成椎间盘减压, 其操作是一种“盲”的操作, 存在一定的危险性, 仍为一种间接的减压。2003年Hoogland[3]针对YESS技术存在的不足, 研究设计出THESSYS技术, 利用不同直径的椎间孔绞刀, 逐级绞除部分上关节突前下缘骨质结构, 扩大椎间孔, 直视下摘除突出的椎间盘, 为一种更为彻底的直接减压技术。目前广泛认可的后路椎间盘镜技术 (TESSYS) 是近年来出现的微创脊柱外科技术之一, 采用微创脊柱外科技术治疗腰椎间盘突出症因其具备手术时间短, 术中损伤小, 出血少, 术后恢复快等[4]明显优点, 故已成为治疗腰椎间盘突出症理想的选择。

该种手术方式通过微创方式行椎间盘摘除, 术前需要行腰椎X线、CT及MRI检查:正侧位X线片, 评估椎间孔大小、髂嵴高度和脊椎形态, 确定穿刺部位和方向;斜位片, 了解有无峡不裂;腰椎动力位片, 评估腰椎稳定性;腰椎CT和MR检查, 观察腰椎间盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化, 确定手术方式、工作通道的置入位置与方向。本研究入院病例中未出现腰椎滑脱、腰椎不稳等情况, 符合椎间孔镜的标准。

相对于其他腰椎间盘突出症微创介入技术, 该技术的适应证更广, 适用于大部分的腰椎间盘突出症的治疗, 也可用于椎间孔狭窄症, 复发型椎间盘突出症和盘源性腰痛。目前该技术, 国内外临床应用越来越广泛, 取得令人鼓舞的临床效果。刘昊楠等[5]经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症患者42例, 随访9月, 腰、腿痛VAS评分由术前5.8分、7.4分减少到术后9个月时的1.6、1.4分, JOA评分由术前12.1分升高至术后9个月时的22.5分, ODI评分由术前68.8分减少至术后9个月时的21分, 优良率达88.1%, 未出现感染、血管、神经损伤和硬脊膜破裂等并发症。Ahn等[6]对45例行PTED治疗上位腰椎间盘突出症, 随访25~52个月 (平均38.8月) , 平均VAS得分由术前的8.38分降至末次随访时的2.36分, 根据Prolo量表标准, 总体优良率为77.8%, 术后症状复发l例, 复发率为2%, 4例PTED疗效较差, 后行二次开放手术治疗, 再手术率为8.8%。

我科采用该技术治疗6例, 术后腰腿痛均得到明显的缓解, 基本无需止痛药物治疗, 术后患者腰椎功能得到明显改善, 术后5例均重返原工作岗位, 生活质量明显提高。

临床研究表明, 该技术安全可靠, 具有手术时间短、创伤小、出血少、住院时间短和恢复正常生活时间早等优点。但是该技术也存在一定的手术并发症:术中常见为神经根的损伤、硬膜囊撕裂、出血, 术后为感觉异常、感染、复发等。Wen等[7]报道689例患者经PTED治疗后, 术中出现神经根过敏或感觉异常19例, 髓核残留5例, 7例发生椎间隙感染, 2例切口感染, 6例出现复发。张树芳等[8]统计162例行PTED患者术中及术后并发症, 其中术中硬脊膜损伤1例 (0.6%) 并立即转为开放手术修补, 一过性感觉异常2例 (1.2%) , 椎间隙感染l例 (0.6%) , 术中出血不止并转为开放手术1例。本研究病例中1例出现小腿外侧麻木感加重, 考虑为术中套管长时间挤压神经根所致, 经口服弥可保2月后, 麻木感明显缓解。未出现1例硬脊膜损伤, 神经根断裂, 椎管感染等并发症。

由于该技术要求具有扎实的解剖学知识和一定的腰椎间盘开放性手术经验, 学习曲线相对较长。经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术应用于临床时间较短, 国内开展此项术式的医院不多, 国内目前对此项技术的相关报道仍然较少, 虽然本研究临床疗效满意, 但是病例少, 随访时间短, 其近、远期疗效还需要进一步研究。

参考文献

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椎间孔镜手术 篇9

1 对象与方法

1.1 对象

选取2012年12月至2014年1月开展经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除手术的34例患者, 其中男性19例, 女性15例, 年龄为21~69岁, 平均年龄46.7岁, 术前经X线射片、计算机断层扫描 (computer tomography, CT) 、核磁共振成像 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 检查确认病变节段为L3-4患者7例, L4-5患者16例、L5-S1患者11例, 患者均表现为局部硬膜囊明显受压, 经保守治疗6个月症状无明显改善。

1.2 手术方法

患者俯卧位根据病变节段进行体表穿刺点标记, 常规消毒铺单, 给予局部麻醉, 在C臂机引导下穿刺至病变部位, 切开皮肤逐级扩张, 置入工作套管, 对突出的髓核进行显影, 连接摄像系统在内镜下摘除、消融髓核, 手术结束清点用物, 缝合皮肤。

1.3 手术护理配合

1.3.1 术前护理

(1) 术前访视:术前一天由巡回护士到病房查看患者病历, 了解病情及心理状况, 患者因长期受疾病的困扰, 影响工作和生活, 以往治疗效果不确切, 心理负担比较大, 应耐心向患者介绍该技术的优越性和成功的例子, 告知患者手术配合的注意事项及相关知识, 减少患者恐惧心理, 增加手术信心。 (2) 器械和物品准备:骨科器械包、Joimax射频机、椎间孔镜专用器械包、内镜摄像系统、光源系统、多功能可透X线手术床、C臂机、C臂机保护套、11号刀片、30×40手术薄膜、袋式手术薄膜 (3 M脑外科粘贴巾) 、3 L水冲洗管、吸引器管、5 m L注射器、20 m L注射器、一次性关节镜防水敷料包、中单包、手术衣、马鞍垫、横枕各1只、软枕2只。 (3) 药品准备:围手术期抗生素, 2%利多卡因2支, 0.9%氯化钠4支, 配制成浓度为0.5%的局麻药, 3 L等渗盐水, 庆大霉素, 每袋3 L水中加庆大霉素5支, 亚甲兰1支, 碘海醇1瓶, 亚甲兰1 m L加碘海醇4 m L配制成1∶4。 (4) 手术间准备:手术前30 min打开室内层流装置, 做好湿扫工作, 限制参观人数, 减少人员流动, 调节手术间适宜的温湿度。

1.3.2 术中护理

(1) 巡回护士配合:患者入室前准备好手术所需的各类物品及器械, 摄像系统、光源系统, C臂机放于患者健侧偏头端, 射频机放于患者患侧, 连接电源, 检查仪器性能, 使之处于备用状态, 病人入室后核对患者信息及用物, 无误后建立静脉通道, 依据医嘱使用围手术期抗生素, 安置病人体位取俯卧位, 弓背向上, 头偏向一侧, 头低10°~20°, 下肢低30°~40°, 两臂弯曲置于头两侧, 两腿伸直, 上身垫马鞍垫, 马鞍垫上端平肩部, 两侧使腹部腾空、腰背部平稳, 髋部垫横枕, 防止会阴部受压, 胫前垫软枕, 使脚尖自然下垂, 用约束带固定好患者肢体, 注意体位不影响患者的呼吸、循环, 不发生压疮、神经损伤等体位并发症[2]。协助医生C臂机作病变节段及穿刺点体表定位标记, 套C臂机无菌保护套, 与洗手护士共同连接射像系统、光源系统连线, 冲洗管道和Joimax射频刀头、脚踏装置, 脚踏套塑料保护袋, 防止脚踏进水, 调节仪器参数, 术中密切观察患者的生命体征、皮肤情况、主诉及仪器的运行情况, 及时更换冲洗水, 做好术中记录工作。 (2) 器械护士配合:器械护士提前20 min洗手上台, 整理器械, 打开椎间孔镜器械的双层器械盒, 并列放置于无菌台面上, 检查器械性能、数量是否完好, 将扩张导管绿、黄、红由小到大逐级排放, 根据医生要求提前准备好局麻药和造影剂。协助医生消毒铺单, 手术部位贴脑外科粘贴巾, 袋尾端一侧夹一血管钳悬挂于接水桶内, 用5 m L注射器抽局麻药给予体表穿刺部位的皮下及肌肉组织, 递15 cm、18 G穿刺针进行穿刺C臂机透视确认深度到达突出椎间盘的后外侧, 询问患者是否疼痛, 必要时给予1~2 m L局麻药, 再用22 G穿刺针通过18 G穿刺针到达突出的髓核, 注入1∶4亚甲兰碘海醇混合液进行显影后退出22 G穿刺针, 再沿18 G穿刺针插入导丝, 拔出穿刺针, 递11号刀片沿导丝中心切8 mm的直切口, 递扩张管按绿、黄、红顺序逐级扩张软组织, 递环锯根据环锯大小逐渐扩大椎间孔, 沿导杆用手锤放入斜面的工作套, 拔出导丝放入椎间孔镜, 调节图像, 可以看到染色的髓核, 根据医生要求递直45°、弯髓核钳摘除突出的椎间盘髓核直至行走神经根松弛, 硬膜囊搏动出现, 再递可伸缩、弯曲的射频等离子刀电凝止血, 纤维环成型, 同时做好标本的收集工作, 手术结束用三角针1号线缝合皮肤。

2 结果

34例患者均顺利完成手术, 手术时间为80~150 min, 手术结束原有症状立即明显改善, 术后3~5 d出院, 未发生出血、感染、神经根损伤、脑脊液漏等并发症。

3 讨论

该手术是在局部浸润麻醉下进行的, 病人意识清楚, 活动自如, 术前要向患者做好充分地解释工作, 让患者了解手术的经过, 可能出现的症状, 以免术中疼痛, 触电麻木, 长时间的俯卧位造成病人不适, 引起身体活动产生手术并发症, 增加手术风险, 术中巡回护士要做好重视患者的心理护理和宣教工作, 使之更好地配合手术。同时做好无菌工作, 严防术中污染, 严格无菌操作是预防术中感染的重要环节, 提早打开层流系统, 使空气洁净度达到标准, 所用器械达到灭菌要求[3]。椎间孔镜操作的全过程都是在水中进行的, 铺单时要做好防水工作, 使用防水敷料, 贴好手术薄膜, 连接好冲洗管道, 避免冲洗水浸湿敷料, 引起污染。术中频繁使用C臂机, 做好防护的同时要严格执行无菌操作, 以防污染术野。椎间孔镜属于精密贵重器械, 使用后应及时清洗, 将各部件拆至最小单位, 管腔要充分浸泡后刷洗干净, 应按照初洗、酶泡、清洗、干燥、灭菌的流程进行, 椎间孔镜镜头要单独清洗, 用专用擦镜纸擦干, 金属器械采用高温高压灭菌, 镜头、射频头等采用低温等离子或环氧乙烷灭菌, 不能高温高压灭菌, 以免影响器械寿命, 光源线不打折, 专柜存放, 建立使用账册, 器械卡写明器械名称数量, 便于清点核对。

总之, 经皮椎间孔镜椎间盘摘除术是近年来开展的新技术, 具有镜下直视、安全性高等特点, 手术室护理人员要熟悉手术步骤和流程, 熟练掌握器械仪器的使用, 提前做好准备工作, 密切医护配合, 为手术的成功提供保障。

参考文献

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椎间孔镜手术 篇10

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月至2013年8月在我院接收腰椎管狭窄症64例患者作为研究对象,并经CT或MRI资料证实。临床表现为间歇性跛行,合并神经根症状。其中男39例,女25例;年龄63~82岁,平均(68.3±3.7)岁。

1.2手术方法

64例患者均行经皮穿刺椎间孔镜BEIS技术治疗。局麻,取俯卧位,悬空腹部。用克氏针在对应的椎间隙水平用C型臂X线机摄正位X线片来定位。经X线透视下成功穿刺后确认穿刺针在下位椎体上关节突尖部与下位椎体后上缘连线上,再次局麻(关节突周围)后将穿刺针与上关节突前方紧贴并进入椎间盘内,将美兰注入椎间盘内对髓核组织染色,将导丝置入并沿其给予约0.8 cm皮肤切口,切开深筋膜,置入导丝,沿导丝插入直径2 mm的扩张导杆,并沿导杆逐级插入扩张导管,扩大手术通道,逐级取出扩张导管。沿扩张导杆逐级插入3 mm、5 mm、6.5 mm、7.5 mm直径环踞,铰除上关节突前外侧缘部分骨质,修整关节突骨面,使椎间孔成形,扩大椎间孔,扩孔头倾角加大,以上关节突与下位椎体后缘连线为基线适度调整,侧位到达椎体后缘连线,扩孔深度增加,正位达到棘突中线连线。置入工作套筒,X线透视工作套管位置良好后,椎间孔镜置入到硬模囊及神经根腹侧,椎间孔镜可上下左右稍移动,扩宽了手术视野。调整工作通道及镜头方向,探查椎管,在椎间孔镜直视下使用各种型号和角度的抓钳摘除突出、脱出或游离的椎间盘组织(见图1),椎间孔及侧隐窝狭窄较重者通过切除部分上关节突、骨赘等行椎间孔成形。后方压迫是因黄韧带增生肥厚造成,工作通道可稍偏向背侧,应用蓝钳剪断、小抓钳摘除(见图1)。椎体后缘骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘的可应用镜下磨钻及环锯去除,重点应用镜下磨钻去除侧隐窝增生内聚的骨赘(见图2),松解行走根,甚至通过专用骨刀,凿除部分增生的椎体后壁以达到彻底减压,做到围绕硬膜囊行走根及出口根270°的减压,全神经根通道的减压。双极射频辅助下消融止血,行椎间盘消融减压、后纵韧带和纤维环撕裂口的皱缩成形是否改善。一旦该处病灶去除、椎间孔开放致硬膜囊、行走根及出口根自主搏动出现(见图3),患者自觉症状好转,手术即告完成,移除工作套管,术毕。术后腰围保护4~6周,适度进行腰背肌功能训练。

图 1摘除椎间盘,镜下磨钻去除椎体后缘骨赘及侧隐窝增生内聚的骨赘

1.3疗程评估

a) 采用疼痛视觉模拟评分法( visual analogue scale,VAS) : 级别分为0 ~ 10 分,0 分为无任何疼痛或麻木感,10 为可感知的最痛或麻木; b) 应用Oswestry功能障碍指数( oswestry disability index,ODI) : 区间为0 ~ 100% ,0 表示正常,越趋近于100% 表示功能障碍越严重。

2 结果

64 例术前和术后3 个月、1 年的VAS、ODI评分情况,与术前对比术后3 个月和1 年VAS和ODI评分呈逐渐下降趋势( P < 0. 05) ,对比差异有统计学意义,提示椎间孔镜BEIS技术能有效改善老年腰椎管狭窄症患者术后疼痛感和椎体相关功能状况( 见表1) 。

典型病例为61 岁女生患者,左下肢行走疼痛,检查结果为L4 ~ 5椎管狭窄、椎间盘突出。手术前后影像学资料见图4 ~ 7。

3 讨论

腰椎管狭窄症常常与腰椎间盘突出症并存,作者行腰椎间盘突出症椎间盘切除术时发现部分患者合并侧隐窝狭窄。从这个角度上,适用于腰椎间盘突出症的术式、适应证等很大程度上同样适用于腰椎管狭窄症治疗。

3.1关于老年腰椎管狭窄症的手术可行性

腰椎管狭窄症的病因及发病机制复杂,多数认为是间盘退变和积累性软组织病变所致。大量文献报道[3],腰椎管狭窄症多发生于中老年人群,尤其是老年人群多间盘退变,间盘退变导致间盘高度丢失,以至椎体间发生滑移导致椎管狭窄。从上述报道来看,老年腰椎管狭窄症患者是否适合手术应是临床关注的焦点。国际上的报道认为老年腰椎管狭窄症手术疗效与中年患者对比优良率并无显著性差异,也有报道老年腰痛患者发病与其身心疾病并无明显的关系。Weinstein等[4]在13个医学中心进行为期4年的前瞻性随机研究,发现对于有症状的腰椎管狭窄症患者,采用手术治疗可以更好的缓解疼痛和提高功能。由此看来,对于老年腰椎管狭窄症患者而言,在保守治疗无效的情况下建议采取合适的手术治疗,对提高治疗效果有积极的帮助。经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的适应证和标准,a)骨性狭窄:椎体后缘骨赘增生、钙化的后纵韧带、突出钙化椎间盘及侧隐窝增生内聚的骨赘;b)软组织造成的狭窄:椎间盘突出及黄韧带肥厚。经皮椎间孔镜在治疗腰椎管狭窄症患者中有相对手术禁忌证:腰椎滑脱、腰椎不稳及结核或肿瘤组织造成的椎管狭窄。对多节段的老年腰椎管狭窄症可先处理责任椎间隙,若症状不减轻,可分节段多次手术。

3.2 BEIS技术特点

解放军309 医院白一冰教授在总结YESS及TESSYE技术之上提出BEIS技术,源自Broad Easy Immediate Surgery,即更加宽广的手术视野、适应证和术中扩展空间; 易被患者接受及医生学习; 立即见效、可视、解剖清楚的标准化手术。与YESS和TESSYE技术不同的是: a) 正位定位时倾角加大,以上关节突与下位椎体后缘连线为基线适度调整,应用环踞铰除上关节突前外侧缘部分骨质扩大椎间孔。b) 扩孔侧位深度不超过椎体后缘连线,在椎管内; 扩孔正位深度增加,达到棘突连线,c) 核心概念为神经根及硬膜囊腹侧减压。

3.3经椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎管狭窄症的效果

正如前面所言,老年腰椎管狭窄症与腰间盘膨出或突出、小关节退变、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有关。传统的腰椎管狭窄症微创治疗技术主要有经皮穿刺和后路显微椎间盘镜髓核摘除术等,其中经皮穿刺手术大致原理是除去椎间盘内物,以达到椎间盘内压,缓解症状的目的,不过该技术仅能实现髓核中心部位的有限减压,突出压迫部位并不能得到很好的消除,因此复发率高;而后路显微椎间盘镜髓核摘除术虽软组织剥离少、疗效确切,但与开放式手术相似,同样需要间接显露突出椎间盘,这对神经功能损伤大,且存在术后黏连的风险。

本文探讨的经皮椎间孔镜BEIS技术基于经皮椎间盘自动切吸术发展而来,其工作原理是于局麻下经皮穿刺将7. 5mm工作通道经椎间孔入路直接置入椎管内,在内镜直视下抓钳取出突出或脱出的椎间盘,以达到减压的目的[5]。椎间孔及侧隐窝狭窄者较重着通过切除部分上关节突、清除邻近部位增生的黄韧带、骨赘等行椎间孔成形,扩大椎间孔。椎体后缘骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘的可应用镜下磨钻及环锯去除,松解神经根。相较于其他微创手术,经皮椎间孔镜BEIS技术遵循人体正常解剖结构椎间孔入路,并在孔镜的直视下去除压迫的椎间盘、增生的黄韧带及骨赘,达到彻底减压的目的,同时利于最大限度地保护脊柱的稳定性。除此之外,经皮椎间孔镜BEIS技术还具有以下显著的优点: a) 局麻,可实现术中对话,便于手术效果评估,避免不必要的医源性神经损伤; b) 直视下摘除突出或脱出的椎间盘,去除增生的黄韧带、骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘,操作简便,利于缩短手术时间,减少出血量; c) 直视下摘除避免损及神经、血管等椎管内结构,且微创操作瘢痕少,黏连少; d) 感染率低,术后恢复快。白云深等[6]应用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症研究发现,经皮椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症远期疗效稳定,术中出血量、术后卧床和住院时间等方面具有更明显的微创优越性,对脊柱稳定结构破坏最小,手术创伤较小,患者术后恢复快,是治疗老年退变性腰椎管狭窄症的一种新的有效的微创手术方式。

开放手术治疗腰椎管狭窄症的基本原则是减压,解除神经压迫,往往需要切除椎板连同小关节突,为了腰椎稳定,椎间融合并钉棒内固定,这不可避免地损伤脊柱后路结构,可能引起持续性腰痛和腰椎活动度下降等。故越来越多学者认为应尽可能减少脊柱后柱结构的损伤,避免腰椎不稳。

摘要：目的 探讨经皮椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎管狭窄症的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析2013年1月至2013年8月在我院接受腰椎管狭窄症64例患者临床资料,男39例,女25例;年龄63~82岁,平均(68.3±3.7)岁。并评价手术疗效。结果 与术前对比,术后3个月和1年视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)呈逐渐下降趋势(P<0.05),对比差异有统计学意义。结论经皮椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症创伤小,疗效确切,术后恢复快,腰椎及下肢功能改善效果良好。

关键词：椎间孔镜BEIS技术,腰椎管狭窄,腰椎间盘突出,疗效

参考文献

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