社区就医居民

社区就医居民（精选九篇）

社区就医居民 篇1

一、用求是的创新搭建居民参保大平台

选择社区卫生服务中心承担居民参保扩面任务, 是建立在求是基础上的一项创新举措施。2007年, 为方便居民就医, 实现“打造15分钟就医圈”的目标, 焦作市对市区卫生资源做了重新规划, 将部分二级医疗机构、多数企业职工医院和城乡结合部的乡镇卫生院, 改制为41家社区卫生服务中心, 负责辖区居民公共卫生服务、一般常见病和多发病的诊治。社区卫生服务中心医务人员30至50人, 床位30至100张不等。但由于体制影响, 再加上居民对社区服务能力信任度不高, 导致社区卫生资源利用率低下。

居民医保是一项时间紧、任务重、要求高的系统工程, 必须搭建大平台才能完成。鉴于社区卫生服务中心建设比较规范, 多数又是职工医保定点医疗机构, 每个中心都有足够人手, 并有一定工作经费做基础, 优势明显, 决定由社区卫生服务中心具体负责政策宣传、参保登记、信息录入、保费收缴、手册发放等工作。要求41家社区卫生服务中心基本都要做到摸底宣传进门户, 登记收费在社区, 证卡发放到家庭。通过管理职能的下移, 为居民参保打开方便之门。

二、用求实的举措打造居民参保服务网络

举措的求实, 一是培训层层落实。经办机构抽调相关科室业务骨干, 将居民医保政策、参保流程、就医流程、待遇标准等内容, 制成课件, 对41家社区卫生服务中心主任和医保办主任分别从政策、业务经办进行全面统一培训, 紧接着又对各单位200余名计算机操作人员进行了程序操作专题培训;培训过的中心主任又对全体医护人员进行培训。通过逐级逐层培训, 确保所有工作人员吃透政策, 为居民医保工作开展奠定基础。二是扩面底数摸得实。为弄清参保人数、年龄结构、性别构成、文化程度等基本信息, 经办机构提出规划要求, 由社区卫生服务中心负责包楼包院, 责任到人;画出社区楼群分布图, 挨家挨户核对户口簿人数及家庭实有人数, 彻底摸清每家每户人员结构, 并一一登记在册, 做到人员、户籍、居住地准确对应, 确保一户不漏, 一人不少, 并按人按户建立健康档案, 便于跟踪服务;对参保居民基本信息资料逐条审核、登记、计算机录入, 参保费征收、汇总、归户, 严格执行流程, 按时保质完成辖区内参保扩面任务。

三、用求效的政策建立社区医疗机构发展机制

(一) 优先纳入居民医保定点。将41家社区卫生服务中心作为城镇居民医保定点医疗机构, 为建立“小病在社区, 大病进医院, 康复回社区”双向转诊机制奠定了基础。

(二) 探索实行社区首诊制。按照小病、常见病在社区卫生服务中心治疗, 危急重病在上级医院治疗的原则, 实行社区卫生服务中心首诊制, 促进双向转诊。居民就医根据户籍所在社区, 选择首诊服务中心就医治疗, 若需转院, 由首诊社区开具转院证明, 否则费用不予报销。通过政策倾斜, 促使社区卫生服务中心走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。

(三) 门诊统筹费用补偿于社区。根据基金承受能力, 探索门诊统筹办法, 提高门诊待遇水平。年度门诊包干费用按人均40元标准, 预拨社区卫生服务中心。门诊报销比例为50%, 最高支付限额为300元。2010年, 市直居民参保25万余人, 门诊统筹预拨费用1005万元, 覆盖社区41家, 实际享受门诊统筹待遇居民208233人次。门诊统筹办法的实施, 激发了居民参保积极性, 减轻了他们的医药费负担, 对引导合理就医起到了积极作用, 取得良好社会效益。

(四) 住院医疗待遇倾斜于社区。为合理引导居民就医, 在住院报销比例、起付线方面规定, 不同级别医疗机构待遇有明显差别, 越是基层医疗机构待遇越高。社区医疗机构起付线200元, 报销比例85%;二级医疗机构起付线600元, 报销比例75%;三级医疗机构起付线800元, 报销比例65%。一个年度二次以上住院起付线减半, 年度基本医疗最高封顶线60000元, 大额补充医疗保险最高封顶线60000元。在解决住院费用的同时, 还进一步明确了门诊规定病种管理办法。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植和血友病等四种疾病发生的符合规定的费用, 不设起付线, 由统筹基金支付70%。门诊规定病种病人也可选择在定点社区就医。

通过有效利用社区卫生资源, 延伸社区服务功能, 2010年与2009年相比, 城镇居民在社区门诊就诊人次增长2倍, 在社区医疗机构住院率提高8%, 在三级医疗机构住院率降低8%, 整体住院率下降0.7%。

我县城乡居民就医现状问题及对策 篇2

摘要：就医难、看病贵是我民生事业发展的焦点问题之一，也是各级政府工作的难点和热点。本文分析了我县城乡居民就医的现状、存在的主要问题，提出了解决问题的办法。关键词：基本情况现状问题对策

近期，我们先后深入到马楼乡、仓头乡、鲁阳街道办事处就全县城乡居民的就医现状进行了专题调研。通过走访座谈、实地察看等，广泛了解城乡居民的愿望，并征求了部分干部群众的意见和建议，对目前我县城乡居民就医的现状、存在的问题有了较详细的了解。

一、我县医疗卫生工作基本情况

1、我县医疗卫生工作的基本状况

鲁山县位于河南省中部偏西，东临叶县、宝丰，西接嵩县、汝阳，南毗方城、南召，北靠汝州、石龙区，是国务院重点建设扶持县。县境东西长90公里，南北宽44公里，总面积2407平方公里。辖6个镇、14个乡、5个办事处，558个行政村。总人口85万人，其中农村人口占90％以上。全县在职卫生人员1662人，村级卫生技术人员1313人，执业医师599人，执业医生1313人，平均每千人拥有医生2.3人，各类医院共有病床1386张，平均每千人拥有床位1.6张。

二、我县城乡居民的就医现状

（一）全县医疗卫生服务框架基本形成。

截止目前，全县有各类医疗卫生机构30家，其中县级医疗卫生机构7家（公办综合医院3家，中医院1家，妇幼保健院1家，卫生防疫站1家，医学教学机构1家），民营综合医院1家，乡镇卫生院22家，村卫生所及个体诊所630家。乡镇卫生院覆盖率达90％，村卫生所、室覆盖率达86.4％。以县级医疗卫生机构为依托，乡镇卫生院为基础，村卫生所（室）为补充的县、乡、村三级医疗卫生服务体系已基本形成。

（二）医疗基础设施建设日趋完善，城乡居民就医条件有所改善。

近年来，投资1130万元，完成新建、改建农村中心卫生院7家，基本建设面积7300平方米，完成非中心卫生院建设项目基本建设面积14037平方米。乡镇卫生院基础设施建设的加强，促进了农村医疗卫生工作的发展，改善了城乡居民的就医条件。

（三）医疗保障和救助体系建设得到加快，城乡居民看病问题得到初步解决。新型农村合作医疗试点工作稳步推进。2009年全县参合农民689191人，参合率达94％。截止12月底，县乡医疗卫生单位、县农合办对本县定点医疗机构和县外就医人员住院情况进行了审核，共计补偿860000多人（次）、补偿总金额8000余万元。

三、城乡居民就医中存在的主要问题

（一）卫生人才匮乏，量不足质不高

2009年末，全县共有在职卫生人员1662人，其中高级职称21人，占1.26％；中级职称191人，占11.5％；初级职称713人占42.9％；无职称737人，占44.34％。全县各医疗机构中执业（助理）医师仅599名，加上乡村执业医生1313名，平均每千人拥有医生仅2.3名。加之乡村医生，大部分是经短期培训走上工作岗位，理论水平和实践能力较低，一般只能诊治头痛、发烧之类的小病，且为了生计，乡村医生只能半医半农，无法全身心的投入医疗服务。学历低、职称低、技术低的“三低”现象在城乡医疗机构中普遍存在，卫生人才匮乏，量不足质不高的现状，难以有效承担公共卫生和基本医疗服务，远不能满足城乡居民的就医需求。

（二）城乡卫生资源分配失衡

一是城乡卫生资源分配严重失衡。全县28家公立医疗机构中，县城6家县级卫生机构除了在医疗仪器、设备上的优势外，拥有卫生技术人员692人，而服务农村的22家乡镇卫生院仅有卫生技术人员343名，使占全县总人口90％的农村人口享有公立医疗机构卫生技术人员只占到33％。全县有18％的卫生院只有卫技人员2—6人，象仓头、背孜、熊背、土门等山区卫生院，服务半径都在20公里左右，医生人数却在6人以下，难以适应农民健康保障的需要。

二是乡镇卫技人员流失严重。由于卫生院工作环境差、待遇低、收入少，人才逆向流动，有的一评上职称，就想往城里调，乡镇卫生院有一技之长、有一定培养前途的卫技人员大量被上级医疗卫生单位挖走。有的干脆辞职，到城市干起个体行医，单向的人才流动使本来人才匮乏的农村卫生事业“雪上加霜”。同时，大专毕业生又不愿到卫生院工作，大多卫生院近10年来没有高学历人才进入，形成恶性循环，技术断层现象严重。

（三）城乡疾病预防保健任务艰巨，居民卫生保健水平低。

调查显示，我县城乡居民日常几乎没有常备药，居民预防保健意识不强，卫生保健知识欠缺，城乡居民整体预防保健水平低。造成这样的原因在于：一是群众自身的文化素养较低，还较多地存在着落后、愚昧和不健康的风俗习惯和生活方式，卫生意识差，“不干不净、吃了没病”的观念根深蒂固。保健意识差，小病拖、大病磨现象在农村尤为突出，很多农民抽烟喝酒不心疼，但花钱看病舍不得。二是卫生保健宣传不到位，保健知识欠缺。健康教育是让群众少生病的最有效、最经济的方法，然而群众的卫生保健知识知晓率非常低，城乡居民的健康教育阵地几乎是空白，80％以上患有高血压、糖尿病、心脑血管病的农民对自己的患病不知晓，也就更谈不上有病早治和日常备药。三是乡镇卫生院和村室诊所因资金、人员所限，现有的条件还远远不能满足城乡居民的医疗保健和疾病防控诊治需求，预防保健能力低，居民健康体检工作滞后，短时期内提高城乡居民的整体保健水平还难以实现。

四、关于解决城乡居民就医问题的建议及对策

（一）加大财政投入，完善政府对医疗卫生事业的投入和补偿机制。医疗卫生事业是社会公益性事业，是福利性的事业。政府应全面承担公共卫生投入和公立医院的建设发展资金。对县、乡两级承担基本医疗服务的公立医院，实行在编人员工资财政供给，基本建设、人才培养定项补助。要改革现行县医院和乡镇卫生院的薪酬分配方式，彻底废止八十年代以来实行的浮动工资制度，实行固定工资制度。县医院和乡镇卫生院人员的奖金应与医院及卫生院的经济收入脱钩，改变目前“以药养医”的弊端，促进医疗卫生机构的运行机制由目前的“经营创收”转到“服务保障”上来，充分体现公共卫生服务的公益性质，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

（二）优化城乡卫生资源配置，建立完善城乡卫生机构一体化管理模式。根据城乡医疗卫生资源需求和卫生事业发展需要，制定全县医疗卫生服务体系建设规划，合理确定县乡村各类型医疗卫生机构的数量、规模、职能和布局，实现资源共享，避免低水平重复建设。要进一步强化乡镇卫生院对村室卫生所的指导和监管。建立完善城乡卫生机构一体化管理模式，在县乡医疗卫生机构实行统一行政和业务管理，统一机构和人员调配，统一药品采购渠道。通过卫技人员的合理流动和调配，全面提高城乡医疗机构的整体服务和保障水平，彻底改变目前卫技人员逆向流动，乡镇卫生院人才短缺的局面，以满足城乡居民的就医需求。

社区就医居民 篇3

关键词：分级诊疗；就医流向；影响因素

中央全面深化改革领导小组第十一次会议强调，“构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局”，“推动建立分级诊疗制度”。从实践看，分级诊疗无疑是解决大医院患者扎堆这一“看病难”问题的良方，但许多患者对于“基层首诊”的排斥心理仍未消除[1]。2016年3月5日，十二届全国人大四次会议李克强总理作政府工作报告提到医疗医改问题，总理报告内容：在70%左右的地市开展分级诊疗试点。[2]。衡水市的医疗卫生服务体系与全国医疗卫生服务体系基本相似，本文以2007年-2014年的《衡水市卫生统计年报》为基础，分析了衡水市现行分级诊疗中就医流向存在的问题，并提出相关的政策建议。

一、分级诊疗的理想模式

分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。在分级诊疗体系下，应将大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。由此，大医院可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病诊疗方面，有利于医学水平的提高；基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好地促进居民健康[3]。

二、 衡水市医疗服务体系及医保制度建设中存在的问题

（一）医疗资源配置总量仍然不足

虽然衡水市医疗资源总量有一定幅度增长，然而每千人口卫生技术人员数及床位数均低于河北省平均水平，更是大大低于北京和天津地区，不能有效满足群众的医疗服务需求。

（二）医疗资源整体质量仍比较落后

在京津冀协同发展进程中，衡水市医疗资源的质量与北京、天津存在较大差距，主要体现在执业（助理）医师中研究生及以上学历者比重、注册护士中大学本科以上者比重不高，高素质的学科带头人缺乏。据调查，衡水市域外住院患者比例超过8%，主要流向石家庄、北京、天津等优质医疗资源比较集中的城市。县级医院整体水平不高，危重症处理能力有限，不能满足县内90%居民的就诊需要。

（三）医疗资源布局结构不够合理

医疗资源配置结构和分布不够合理，主要体现在：1、纵向配置结构失衡。高水平医疗技术人员、高精端医疗设备等优质资源主要集中在三级医院和市级医疗卫生机构，而基层医疗卫生机构，优秀医务人员数量较少，技术、设备相对落后，利用效率不高。2、区域配置失衡。医疗资源尤其是优势医疗资源主要集中在桃城区，而武邑县、枣强县等农村地区医疗资源相对稀少。3、专科医院数量少且规模小，如妇幼、肿瘤、急救、眼科、口腔、心脑血管、精神卫生等供需矛盾突出。由于优质医疗资源主要集中于大医院，医保相关政策引导不足，尚未建立有效的分流与转诊制度。

（四）多元化办医尚未形成稳步发展格局

据测算，衡水市非公立医疗机构病床数量为1680张，占衡水市床位总数的10.92%，远远低于新医改方案中提出的20-30%的标准。这说明，虽然我市非公立医疗机构数量较多，但由于大多数非公立医疗机构规模较小，总体床位数量较少，整体实力不强，未能形成与公立医疗机构互为补充、错位发展、竞争有序的办医格局。

三、衡水市居民就医流向的建议

（一）逐步提高衡水市医疗资源总量及整体质量

1、提高医疗资源总量

由于衡水市医疗资源尤其是优势医疗资源主要集中在桃城区，而武邑县、枣强县等农村地区医疗资源相对稀少。由此可通过行政管理、财政投入等措施，有计划，分步骤的新建，改扩建各级医疗机构，尤其是新建专科医院，如妇幼、肿瘤、眼科、口腔、心脑血管等。提高每千人口床位数，补充基层医疗机构的配套硬件设备。对基层医疗机构的就医环境也需要相应改善，虽然环境不是患者就医首要选择，但是环境的好坏可能间接影响患者的就医心情及感受。

2、 提升医療资源整体质量

通过加大相关政策及福利制度，引进与招聘各类高素质的学科带头人及卫生专业技术人员，提高学科带头人及专业技术人员的福利。可以与定点医学院校建立长期的就业招聘规划，逐步提高每千人口的医护数量。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市三级综合医院及专科医院的高级技术人员定期（至少一年），尝试推动医疗资源走下去的方式使衡水市三甲医院或者三级专科医院对口帮扶县级医院，建立紧密型合作办医关系。整体缩小衡水市与石家庄、北京、天津等优质医疗资源城市的差距。

（二）建立“分级诊疗、双向转诊”的合理就医秩序

根据国外患者相对成熟的就医流程，针对衡水市不同等级医疗卫生机构的功能定位与资源优势，可以酌情绘制分级诊疗有序就医流程图。加强“首诊在社区（基层）、小病进社区（基层）、大病到医院、康复回社区（基层）”的就医秩序宣传，培养医务人员双向转诊、分级诊疗的意识。因此，解决居民分级诊疗的重要一步就是首诊在社区，合理化的利用医疗资源。发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。衡水市市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

（三）仍需完善医疗保障政策，合理控制医疗费用

将社区卫生机构纳入医保定点单位，同时引导商业保险逐步深入，因为大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。宣传引导患者首诊到社区。只要是首诊在基层医疗机构的患者，不限地域，都给予高比例的报销（含门诊与住院），同时，政府应增加财政投入，对于常见病、慢性病的常规治疗药物，也应该允许基层医疗机构进行采购。促使慢性病患者基层医疗机构后不需要返回大医院配药。

（四）继续以病人为中心，提供多样化的服务，发展多元化办医

医生和护士在与患者接触过程中，也要有效沟通，减轻患者的痛苦；促进患者康复的欲望。只有以病人为中心，医院才会时刻着眼于病人的健康需求让病人得到最大的实惠。而以居民健康为中心构建整合型医疗卫生服务体系的建立有利于减少改革阻力，逐步引导患者形成正确的就诊意识[4]。另外，政府鼓励非公立机构办医，提高非公立机构床位数，形成与公立医疗机构互为补充、错位发展的办医格局。（作者单位：华北理工大学管理学院）

参考文献：

[1]李立明， 王波. 补齐基层短板消除患者疑虑以分级诊疗解决“看病难”[N]. 人民日报， 2015-5-28（007）

[2]庄一强. 独家解读2016政府工作报告健康医疗关键词[EB/OL].（2016-03-05）. http： // jiankang. 163. com/ 16/ 0305/ 19/ BHDSFH7C00380014. html

[3]吕键. 论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J]. 中国医院管理，2014，34（6）：1-3.

社区就医居民 篇4

一、资料与方法

1、1研究对象

按照随机的原则抽取居住在中国天津市半年以上、具有意识行为能力、愿意接受调查的居民, 共150人, 作为调查对象。调查问卷收回149张, 收回率为99.33%。其中有效问卷149张。采用“城乡居民就医行为调查问卷”进行调查。

1、2调查方法

采用自行编制的调查问卷, 运用简单随机抽样的方法, 进行面对面的问卷调查。调查内容包含有居民家庭和家庭成员情况、健康、参保与就医的客观情况以及就医意向与评价。

二、结果

2、1一般情况

本次研究149被调查者中男性65名, 占43.6%。女性84名, 占56.4%;年龄在20岁及以下的有43人, 占28.9%;20岁—60岁102人占69.1%;60岁以上4人, 占2%;健康状况良好92人, 占61.7%, 一般54人, 占36.2%, 差3人, 占2%;文化程度 (15岁及以上) 初中及以下21人, 占14.5%, 高中39人, 占26.9%, 大专及以上85人, 占58.6%。医疗费用支付形式:个人支付者17人, 其他负担形式 (医疗保险) 132人。

2、2居民就医行为分析

由表1我们可得知有14.3%的居民患病后从没进行任何治疗, 6.7%的居民患病后进行了不规范处理, 79.0%的居民患病后进行过正规诊疗。可见该市大多数社区居民对卫生服务的利用较高, 身体保健意识较强。

由表2可知不处理或不正规处理的原因中有66.2%的居民由于认为自己病情轻, 5.9%居民认为由于交通不便, 同样5.9%由于经济困难, 还有22.1%的居民由于其他原因如没时间。可见该市居民身体健康状况较好。但也有部分居民由于对医院医疗质量不信任、医疗费用太高、没时间及交通不便而忽视对疾病的治疗。对此, 还需加大医疗服务的供给, 提高医疗服务的质量, 降低医疗费用, 满足对医疗服务的需求。

由表3可知, 对于就诊机构的选择, 有17.9%的居民选择患病后去药店买药自行治疗, 有9.3%的居民选择个体诊所, 27.8%的居民选择社区卫生服务, 还有45.0%的居民选择到综合医院、专科医院去诊疗, 据调查选择到大医院看病的原因主要是医疗质量好, 定点医保。而不选择到大医院就诊的主要原因在于其价钱太高, 排队等候时间过长, 服务态度差等。选择在基层医疗机构就诊的主要原因在于离家近、价格低、服务态度好, 不选择的原因在于认为其技术水平低, 或不甚了解。可见, 要想减轻大医院就诊压力, 发展社区卫生服务, 还要正确引导居民就医行为, 从而解决看病难、看病贵问题。

2、3不同特征人群的就医行为模式

2、3、1不同性别居民就医意向及影响因素分析

由表4可知, 比较性别不同的两组居民在就医意向选择及影响因素方面差异不大。

2、3、2不同文化程度居民就医意向及影响因素分析

由表4, 不同文化程度居民在身体不适时选择不就医行为无差异, 而在选择就诊机构时存在差异。大专以上学历的居民选择到综合医院、专科医院就诊的比例较高, 而小学、初中学历居民选择到社区服务机构就诊的比例较高。

大专以上学历的居民选择大医院, 看重其医疗质量、技术水平的占主要原因, 而小学、初中学历居民选择到社区医院由于费用较低的占主要原因。不到大医院就诊的其他原因还有距离远、服务态度差、排队等候时间长等。

可见不同文化程度的居民其就医行为存在一定差异。

2、3、3参加不同医疗保险制度居民就医意向及影响因素分析

从表4的调查结果来看, 参加本地城镇职工医保的和本地城镇居民医保的绝大多数愿意在综合性、专科性医院就诊, 而参加其他医疗保险的和无保险的居民较多则倾向于在个体诊所和社区卫生服务机构就诊。这表明医疗保障形式也直接影响居民的就医行为, 只有将保障形式与居民对医疗卫生服务的需求相结合, 才能达到资源优化配置的目的。

三、讨论

目前影响居民就医行为选择不同医疗机构及不就医的影响因素众多, 通过相关文献及本文的调查结果分析, 主要为以下两个方面:一是外部原因, 包括参加的医疗保险制度和交通是否便利;二是居民内部原因, 包括认为病情轻, 不用就诊等非理性就医观念, 对大医院过分依赖, 对社区医疗缺乏了解和信任。

医疗质量水平直接影响居民的选择。通过该调查发现, 46.2%的居民之所以选择到离家较远的综合性、专科性医院就诊, 而不到家附近的社区卫生服务机构就诊, 主要原因是认为大医院设备精良、医务人员技术水平高, 而社区卫生中心医疗设备简陋、落后、就诊环境差、医务人员水平低以及对社区卫生服务机构不了解等。可见, 要想真正实现医疗服务的优化配置, 使医疗资源切实满足患者的医疗需求, 减轻大医院的就诊压力, 实现基层医疗卫生机构对服务居民的重要作用, 必须大力发展优质社区卫生服务, 并对在社区医疗卫生机构就诊的患者提供更多便利性服务, 如上门医疗、健康检查、康复保健及家庭病床等, 满足居民基本医疗需求。医疗体制改革也应以居民就医的行为变化趋势为导向, 为了合理配置卫生资源, 其便利优惠政策也要适当向社区卫生服务倾斜, 正确引导居民就医。如降低社区医疗费用, 大病通过社区卫生机构转诊到大医院减免一定费用等。

准确定位社区卫生服务对象、服务内容和建立合理的服务模式是建立社区卫生服务并使之健康发展的重要保障。要真正实现“大病进医院, 小病在社区, 康复在社区”的服务模式, 可正确引导居民小病在社区就诊, 大病通过社区转诊可实现部分减免优惠这一模式, 充分发挥社区卫生服务中心方便性、综合性的优势。另外, 最重要的是要及时更新社区医疗卫生设备, 建设全科社区医疗队伍, 培养高素质医务专家进社区, 提高医疗技术水平, 缩小卫生服务需求差距, 切实解决居民“看病难看病贵”的问题。

摘要：为了解天津市社区居民就医行为模式及影响因素, 分析居民医疗需求, 采用问卷调查的方法对天津市150名社区居民进行问卷调查。探讨实现合理的医疗卫生体制改革解决方案。

关键词：就医行为模式,影响因素,社区居民,中国天津

参考文献

[1]衡艳林, 社区居民就医行为的调查和分析。家庭护士, 2006, 4:59-61

[2]杨哲, 张寿生, 汤泽群。居民就医行为的影响因素和医疗体制改革[J]。卫生软科学, 2000, 14 (3) :127-130

[3]邹宇华, 张弛, 张冬梅, 等。社区居民就医意向与卫生服务利用研究。中国卫生经济, 2004, 23:15-17

新农合参合居民就医行为研究 篇5

中国社会科学院2006年发布的社会蓝皮书指出,“看病难、看病贵”成为我国城乡居民心目中最突出的社会问题。中共中央、国务院《关于深化医改意见》明确指出,“到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民……明显提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’问题。”解决“看病贵”问题,一方面要在全社会层面上增加医疗资源的投入,平衡医疗资源的供给关系,在总需求相对不变的情况下增加供给,可以使市场均衡价格下降,从而解决“看病贵”;另一方面,政府必须制订相关政策切实提高患者的可支配收入,使人们不会因为经济问题而影响就医,减少“因病致贫,因病返贫”现象,从需求角度缓解“看病难”。

我国是一个农业人口占很大比例的国家,在经济的转型期,城乡差距增加,农村医疗卫生资源缺乏,农民健康意识薄弱。由于收入有限、卫生资源缺乏等问题,农民与城镇居民相比就诊率很低。而且在研究中发现,很多农村居民在得病后并没有及时去治疗。由于不去治疗或治疗不及时,很多农民都是由小病拖成大病。新医改方案提出要建立覆盖城乡居民的医疗保险制度,为群众提供方便、有效、安全、价廉的医疗卫生服务。新型农村合作医疗制度就是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度,它是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

截至2010年12月31日,江苏省参加新型农村合作医疗的人口达到4384万,各市、县(市、区)参合率都达到95%以上,人均筹资190元,支付限额全部达到当地农民上年度人均纯收入的8倍以上。参合农民住院费用实际补偿比达45.34%。新型农村合作医疗实施以来,成效非常明显,同时不免会对农民的就医选择行为产生一定程度的影响,比如在改变农民的就医观念上就起到了很大的作用,“小病忍,大病拖”的观念有所改变。在新农合普遍实施的背景下,研究参加农村合作医疗的农民择医的特征、影响因素等问题将有助于我们了解参合农民的择医模式,从而完善新农合政策。

2 文献综述

学界对就医行为的定义不一,陈泉等学者认为就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病的症状时而采取的一系列用以寻求医疗帮助以减轻或治愈病感的方法,包括对就医时机的选择、就医机构的选择、医护人员的选择、药品的选择、就医目标的选择。本文研究的就医行为,主要是指农民在患病后,对医疗机构的选择。

国外针对居民就医选择行为的研究从20世纪90年代后期开始涌现,如Chul-Young Roh和Keon-Hyung Lee运用条件Logistic回归,分析了科罗拉多州85529例住院病人的数据,得出:医院特征和病人特征影响农村老人医疗保险受益人对医院的选择[3]。Adam等人发现,医院规模(床位数)对病人选择医院有积极影响[4]。Garnick等人研究,在医院距离和时间方面有交替作用,病人选择医院会权衡时间和达到的成本[5]。Luft等人研究了加利福尼亚州三个地区医院所有权对病人选择医院的影响,发现病人总是很少选择公立和营利性医院,而更多选择非营利性医院[6]。

“病人特征”一直是居民就医选择行为研究的重要因素。一些研究者表明,相关个体特征,如年龄、性别、种族会影响病人对医院的选择。Goldsteen、Buczko等人发现,相对于年轻病人,年老病人不大可能选择远距离的医疗机构[7,8]。

除微观因素外,还有许多影响择医的宏观因素,如国家的医疗保险制度。Mitchell等

采用多元概率模型(MP)估计方法,研究美国各种保险类型(HMO、其他的私人保险、穷人医疗救助)对于患有乳腺癌的年轻女性选择治疗方式和医院的影响[9]。

国内学者关于就医选择行为的研究还处于起步阶段,未形成系统的理论体系。在方法上,很多是使用描述性分析,如钱东福、尹爱田等使用描述性统计方法评估了农村患者就医流向的变化趋势及有关的因素,认为影响就医流向的主要因素有疾病谱的变化、医疗卫生事业发展的不均衡等[10]。于川、赵欣等通过问卷调查,发现影响择医行为的首要因素是医疗机构的技术水平、距离、费用等因素[11]。

近年来,随着统计学在卫生领域的广泛深入,许多学者开始使用离散选择模型进行研究。如黄建军、曾玉和通过logistic回归分析法研究了病人选择就诊医院的影响因素,发现“医疗效果”、“服务态度”等是影响病人择医的显著因素[12];李晓梅、罗家洪等采取非条件Logistic回归分析研究了云南省新型农村合作医疗试点县影响慢性病患病的因素,结果有家庭人口数、性别、民族、婚姻状况、家庭经济收入水平和年龄等显著因素[13]。

3 研究对象与方法

3.1 资料来源

本文的研究对象是张家港市参与新农合的居民。张家港是位于江苏省的一座新兴港口工业城市,全市总面积999平方公里,户籍人口89.8万,下辖8个镇和1个现代农业示范园区。2009年,全市实现地区生产总值1425亿元,全市人均地区生产总值达到了2.32万美元。总量位居全省同类城市前列。

同时,张家港公共卫生服务体系健全,医疗卫生服务条件优良,疾病预防控制网络和卫生监督执法体系完善,建有市、镇、村三级医疗保健服务网络。截至2008年,全市拥有卫生机构418个,其中医院有34个,包括张家港市中医院等4所县级综合医院,东沙医院等25家镇级医院,以及中山老年医院等5家专科医院;全市共有卫生技术人员5292人,卫生机构床位数4805张。

数据来源于张家港市卫生局提供的2008年全市新农合报销清单,共有记录38400条,其中县级医院(张家港市中医院等)21284条记录,镇级医院(东沙医院等)17116条记录。考虑到数据的完整性和代表性,采取分层随机抽样法从中抽取600条作为样本,剔除个别残缺记录,总计样本量556条。

3.2 方法和变量说明

在对患者就医行为的研究中,常以年龄、性别、教育程度、疾病类型等作为自变量。考虑到数据的可得性,本文将自变量分为三大类。第一类是个体特征,如年龄、性别;第二类是病人特征,如疾病类型、费用总额;第三类是医疗机构特征,如距离、规模(床位数、卫技人员数)、医院服务价格。

年龄情况:样本平均年龄为64.94,其中最小患者2岁,最大患者108岁。考虑样本的分布特点,选用1994年前WHO制定的国际年龄划分标准,将样本分为老中青3组。

性别情况:女性患者337人,男性患者219人。

疾病类型:本文运用国际疾病分类标准编码ICD-10查询系统对样本数据进行分类,将参保农民的疾病分为1-15类。比如,第9类(循环系统疾病)共有109人,第10类(呼吸系统疾病)共有131人。同时按分类编码对疾病类型赋值,进入logistic回归。

费用总额:指2008年张家港市参保居民医疗费用总额,它体现了患者的医疗支出情况。本文根据四分位法,将患者按医疗支出总额分为低支出组、中低支出组、中高支出组和高支出组。平均每组139人。

距离:指患者居住所在地与就诊机构之间的距离。样本中,最小距离近似0,最大距离为32.5公里,均值7.3公里。

床位数、卫技人员数:床位数和卫技人员数是衡量一所医院规模的重要指标之一。样本中,床位数最少的医疗机构为28,最多的为1160。卫技人员数最少的医疗机构为25,最多的为1062。

医疗服务价格:在目前的研究中,医疗服务价格仍是影响居民就医的主要因素之一[14]。本文用每所医院的年人均就诊费用表示医疗服务价格。34所医院中,年人均就诊费用最小的为1258.1元,最大的为8040.5元,均值为4988.8元。

应变量为医疗机构的选择情况,根据数据来源,本文将应变量分为镇级医疗机构和县级医疗机构2类。

具体变量定义如下:

由于本研究因变量只有2类,镇级医疗机构和县级医疗机构,因此它属于二值响应变量问题。对二值响应变量问题,可利用二项Logistic回归分析来研究响应因变量与一组解释变量之间的关系。在二值响应模型中,响应Y代表1个个体或1个实验单元,它的取值有2种可能性,即0和1(如患病Y=0,未患病Y=1),假定X是一个解释变量向量,且P=P(Y=1|X)是要建模的响应概率,线性logistic模型有如下的形式:

logit(p)=ln(p/(1-p))=α+β1X1+β2X2+...+βnXn

其中,logit(P)定义为患病概率P与未患病概率1-P之比的对数,α是截距,β是斜率。

OR指数表示为被测量组发生概率相对于比较组发生概率的倍数,可以测量解释变量变化一个单位给原来的发生比所带来的变化。

上述模型也可按事件发生比(OR)的形式改写为:

undefined

本研究中,二值响应变量的取值为1和0,其中Y=0表示镇级医疗机构(设为对照组),Y=1表示县级医疗机构。则二类结果的Logistic回归模型可表示为:

undefined

其中P表示去县级医疗机构就诊的概率,1-P表示去镇级医疗机构就诊的概率。上式表示选择县级医疗机构就诊组与对照组的比较[15]。

然后利用spss18.0软件对自变量和因变量做二项logistic回归分析(α=0.05),考量新农合背景下,参合农民对医疗机构的选择问题。

4 结果与讨论

4.1 2008年张家港市参保人口就诊单位构成与就诊人均费

如下表所示。从表可以看出,2008年参保农民的就医流向:全市的4所县级医院承担了将近一半的就诊量,为17116人次;而30家镇级医院则承担了21284人次的就诊量。不难看出,县级医院的就诊人次密度要远大于镇级医院的就诊人次密度。同时,县级医院的人均费用要高于县级医院,前者是后者的2.08倍。

4.2 2008年张家港市参保居民就医机构选择影响因素分析

根据二项logistic回归模型的定义,将模型定义为下:

Logit(P)=α+β1x1+β2x2+β3x3+β4x4+β5x5+β6x6+β7x7+β8x8

根据该公式对影响因素进行logistic回归,回归结果如表3:

*:P<0.05

该模型经H-L模拟拟合优度检验,sig值=0.997>ɑ(0.05),说明应该接受结果,即认同拟合方程与真实的方程基本没有偏差,且Nagelkerke R Square=98.1%,说明由回归方程解释变异的百分比为98.1%。所以,该模型的拟合优度较好。

4.2.1 性别

根据统计结果,性别对参保农民就诊机构选择的影响不显著(P>0.05)。也就是说,不同性别的居民在就诊机构的选择上没有明显的区别。这一点与国内许多学者的研究结果相同。如汪宏认为,在人口学变量中,性别对患者求医行为的影响没有显著的统计学意义[16]。陆云霞也认为,性别与选择医院无关[17]。同时根据OR值可以看出(OR<1),相较于男性而言,女性更倾向于去镇级医疗机构就医。这可能因为农村地区“重男轻女”的思想比较重,女性的家庭地位比较低下且操持了大部分家务活,所以一旦生病为了避免耽误家务,同时由于对自身卫生需求的忽略,而选择距离比较近、费用相对低廉的镇级卫生机构。牟俊霖也曾指出,农村女性居民偏向于选择自我医疗和到基础医院就诊,而到县级及以上医院就诊的概率较低。[18]

4.2.2 年龄

分析结果表明,年龄对就医机构选择的影响显著(P<0.05),且随着年龄的增大,参保居民越来越倾向于到镇级医院就诊(OR<1)。这与国内许多学者的研究结果相同,如周红、饶克勤认为,年龄大的人愿意去低层次的医疗机构就诊[19]。这可能因为随着年龄增大,行动愈加不便,而镇级医院相对距离较近,所以年龄大的人倾向于去镇级医院就医;且姜润生等学者发现,80.8%的老年人都患有慢性病。而慢性病的患者认为“我这病都说看不好,就是吃药控制,去大医院又麻烦,那就在附近看看就好了”[20],因此慢性病的特点决定了老年人倾向于镇级医疗机构。

4.2.3 疾病类型

结果显示,不同疾病有不同的就医特点。比如类型1、4、8、10、12、14、15的疾病患者更倾向于到镇级医院就诊,而类型2、3、5、6、7、9、11、13的疾病患者更倾向于到县级医院就诊。造成这种区别的原因在于不同疾病的特殊性。比如糖尿病等慢性病的患者更倾向于去镇级医院。钱东福等学者发现,农村慢性病患者在镇级医疗机构治疗次数超过2次的病例数占总受治疗病例数的65.32%,超过5次的占24.28%,均高于在县及县以上医院相应的治疗频次比例,说明农村慢性病患者对镇级医疗机构多次利用情况较多,这可能与距离、费用有关。[21]

4.2.4 费用总额

从OR值可以看出,相对于低支出组来说,高支出组更倾向于去县级医疗机构(OR>1),表示总费用越大的病人越倾向于到上级医院就诊。这一点与Chul-Young Roh的研究结果相类似,他认为,预计花费更高的医疗费用病人倾向于选择更大医院。根据消费者效用理论,消费者总是倾向于同等价格下效用更大的那个商品,既然已经花费了高额医疗费用,那么必然要选择效用更大的医疗商品。那么县级医疗机构由于其优越的服务质量和环境,其效用必然大于镇级医疗机构,所以总费用越大,病人越倾向于到上级医院就诊。这一结果也解释了表2的结论,因为费用总额较高的病人都倾向于去县级医疗机构,而二者的就诊人次相差不大,所以造成了县级医疗机构的年就诊人均费用大于镇级医疗机构。

4.2.5 医院服务价格

人均就诊费用可以间接的表示医院的服务价格。根据统计结果,医院服务价格对医疗机构的选择影响显著(P<0.05)。同时OR值>1,表示医疗服务价格越高,人们越倾向于去县级医疗机构就诊——这同样符合效用最大化理论:消费者总是倾向于同等价格下效用更大的那个商品。一般而言,同样的价格下,县级医疗机构的效用要大于镇级医疗机构的效用。

4.2.6 距离

Garnick等人研究发现,在医院距离和时间方面有交替作用,病人选择医院会权衡时间和达到的成本。因此,医院距病人住处越远,病人越不可能选择医院。陈泉等学者在研究农村妇女就医行为时,也认为农村妇女在选择门诊治疗的地点时,最关注的就是距离。然而本文的统计结果显示,距离对医疗机构的选择影响无显著影响。这可能是因为本文中距离这一变量的样本量太小,同一服务范围内的患者可能都去了同一所医院。样本中556位病人一共只选择了165家医院。

4.2.7 规模

本文用床位数和卫技人员数两个指标来考察医院的规模。OR指数表明,每增加一个床位数,患者选择县级医疗机构的概率是选择镇级医疗机构的概率的0.993倍。而卫技人员数对医疗机构的选择影响显著(P<0.05)。OR指数表明,每增加一名卫技人员,患者选择县级医疗机构的概率是选择镇级医疗机构的概率的1.015倍。床位数和卫技人员数一定程度上反应了医院可提供的服务数量,Goldsteen、Phibbs等人发现,若医院提供更多的健康保健服务,则病人较少地离开。

5 结论

本文采取logistic回归法,研究张家港市新农合参合居民就医机构的影响因素。研究发现,性别和距离的影响不显著;随着年龄的增大,参保居民越来越倾向于到镇级医院就诊;不同疾病对就医行为的影响不同,如慢性病患者更倾向于去镇级医院;随着费用的增加,病人越来越倾向于去县级医院就医。医院服务价格对医疗机构的选择影响显著;医院规模对病人就医行为有着积极影响。

为了增强农村居民的就医能力,政府必须在完善农村合作医疗制度、改进农村医疗卫生服务体系方面采取有效的措施。

充分发挥新型农村合作医疗制度作用。从表2可以看出,全市的4家县级医院承担了全市近一半的就诊量,就诊密度远大于镇级医院,造成了“小医院无人问津,大医院人满为患”的情况。新农合可以通过调整报销比例来调节病人的流向。如目前泰兴市就开始采取这一措施,其乡镇卫生院、市二级医院和市外医院住院,可报医疗费用的补偿比例分别为70%、50%、35%,这就有效的缓解了就诊密度分布不均的情况,更加合理的配置了卫生资源。

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社区就医居民 篇7

1对象与方法

1.1对象南京市15~69岁的城乡常住居民(在调查范围内居住6个月及以上者),共5412人。

1.2方法

1.2.1抽样方法采用多阶段分层随机整群抽样方法,在全市12个区,每个区随机抽取街道3个;每个样本街道中随机抽取居委会1个;每个样本居委会中随机抽取相应家庭户,用Kish法确定调查对象。

1.2.2调查方法根据“科学就医核心信息”[1],制定调查问卷,题目包括3道判断题、5道单选题、4道多选题,共12道题。由经过培训的调查员采用面对面地询问方式进行资料收集。

1.3统计学分析

1.3.1数据处理以双机录入的形式利用Epi Data 3.02软件进行数据录入,并进行核查校对,确保数据无错误后,采用SPSS 17.0软件进行一般描述分析、χ2检验和logistic回归分析(条件似然比向前逐步法)[3]。

1.3.2分析依据正确回答率=被调查者合计答对题数/被调查者应答题总数(应答题总数×接受调查人数) ×100%;正确回答判断题、单选题赋值1分,正确回答多选题赋值2分。满分为16分。正确回答整个问卷内容≥80%者,即得分≥13分,视为具备科学就医素养; 科学就医素养具备率=具备科学就医素养的人数/调查对象总人数×100%。

2结果

2.1调查对象的人口社会学特征本次科学就医素养共调查5 412人,回收有效问卷5 404份,有效率为99.85%。其中城区居民3 606人(66.7%),乡镇居民1 798(33.3%);男性2 715人(50.2%),女性2 689人 (49.8%);平均年龄(46.69±13.50)岁;文化程度以初中、 高中为主;人群职业分布分散;家庭人口数以2~3人居多;家庭人均月收入多在1 000~4 999元。见表1。

2.2测试题目的正确回答情况调查对象的科学就医素养测试题目正确回答率为63.0%;对“关于国家基本公共卫生服务的理解”和“全国统一的免费卫生热线电话号码”等核心信息的正确回答率较低,分别为38.9% 和28.3%;对“居民可以到社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院(村卫生室)免费获得健康知识”的回答率最高,为93.2%。见表2。

2.3科学就医素养具备率的影响因素分析南京市居民具备科学就医素养的比例为29.0%,各个分组人群具备科学就医素养的比例见表3。

2.3.1单因素分析采用 χ2检验对可能影响科学就医素养的因素,包括地域、性别、年龄、文化程度、职业、家庭人口数、家庭人均月收入、健康状况进行单因素分析。结果显示,地域、年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、健康状况各组间科学就医素养具备率差异有统计学意义(P<0.05),性别、家庭人口数组间差异无统计学意义。南京市居民具备科学就医素养的比例:城区居民高于乡镇居民;45岁以下中低年龄居民高于45岁以上高年龄居民;高中以下文化程度的居民大大低于高中及以上的居民,特别是小学及以下文化程度的人群具备科学就医素养的比例远低于全市平均水平;家庭收入高者家庭成员科学就医素养较高。见表3。

2.3.2多因素分析在单因素分析的基础上,以科学就医素养具备情况为因变量(具备=1;不具备=0),地域、 年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、健康状况为自变量,自变量纳入标准为 α 入=0.05,排出标准为 α 出= 0.10,使用条件似然比向前逐步法筛选变量[4]。 结果显示,影响南京市居民科学就医素养的主要因素为地域、 年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、健康状况,且从偏回归系数上看出,文化程度的影响最大。见表4。

3讨论

居民的就医行为是一个复杂的心理、社会行为,受到来自个体、社区以及医疗系统等诸多方面的影响[5]。 本调查结果显示,我市居民具备科学就医素养的比例为29.0%,在核心信息、地域、受教育水平及年龄等方面存在以下特点。

3.1居民对科学就医核心信息认知情况调查结果显示,科学就医核心信息正确回答率≤50%的人数占被调查对象的比例为32.4%,因此居民科学就医素养的可提升空间很大。对“关于国家基本公共卫生服务的理解” 和“全国统一的免费卫生热线电话号码”等科学就医核心信息的正确回答率较低,应加大科学就医核心信息特别是国家基本公共卫生服务项目的宣传力度,推动实施分级诊疗制度,引导居民“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的合理就医行为,从而减少综合性医院资源浪费,缓解医患矛盾。

3.2城乡居民科学就医素养的具备率本次调查发现,城区居民的科学就医素养的具备率(33.2%)明显高于乡镇(20.6%),在不同职业人群科学就医素养的比较分析中也发现,农民的科学就医素养具备率远低于其他人群。乡镇地区由于经济水平偏低、居民文化程度不高、医疗卫生服务的覆盖率和可及程度相对较低,导致乡镇居民总体科学就医素养具备率低于城区居民。 应广泛开展科学就医主题宣传教育活动,拓宽信息渠道, 提高城乡居民对科学就医的认知。

3.3科学就医素养具备率与文化程度的关系调查结果发现,科学就医素养具备率随着文化程度的升高而提高,文化程度是科学就医素养最重要的影响因素,这与我国居民科学素养、健康素养调查的科学素养、健康素养的水平与文化程度的关系基本一致[6,7]。这是由于文化程度是公众判断和接受信息能力的主要影响因素,应针对低文化水平人群开发通俗易懂的科学就医传播材料,采取咨询、座谈等群众感兴趣、易于接受的传播方式,逐步提高不同层次人群的科学就医素养。

3.4高龄人群科学就医素养的具备率本次研究发现,随着年龄的增长,居民的科学就医水平呈下降趋势,尤其是55~64和65~69岁年龄组人群具备科学就医素养的比例较低,分别为21.7%和19.0%。老年人因为知识理解吸收力差,意识和行为方式已经定型,所以科学就医素养的具备率较低。但老年人是健康的脆弱群体,容易受各种疾病,尤其是慢性病的困扰,他们对医疗健康需求更为迫切,因针对老年人群开展有效的干预,普及科学就医知识,培养其科学的就医行为。

综上所述,分析科学就医素养影响因素,不仅可发现弱势人群和重点地区,还可根据科学就医素养影响因素,制定针对性的干预措施[8]。建议,将45岁以上的高龄居民、高中以下文化程度人群、乡镇居民、家庭人均月收入较低者作为今后干预的重点人群。

社区就医居民 篇8

关键词：农村居民,就医行为,影响因素

一、引言

随着我国医疗改革的逐步推进, 农村医疗改革成为了第三轮医疗改革的主要着力点。考虑到人们的就医行为是医疗卫生和医疗保障制度发生、发展、变化的根本动因, 我们通过了解闽北地区农村居民利用医疗服务的行为模式, 明确农村居民的就医需求, 从而能够有针对性地对农村医疗卫生领域的改革和完善提出优化建议。因此, 秉着由表及里、探求实质的原则, 我们选取具代表性的闽北地区农村居民为调查对象, 在实地调查的基础上, 采用对各市卫生局进行采访、对乡镇卫生机构进行面访、对农村居民进行问卷的三级调查方式, 调查闽北地区的农村卫生机构的医疗状况, 描述农村居民就医行为。以农村居民“去哪里就医”为切入点探讨农村居民的就医行为及影响因素并得出结论。

二、数据及样本特征

本次研究的数据来源于在闽北地区进行的问卷调查。首先采取分类抽样的方式从闽北地区南平市辖一区四市五县中抽取三个地区, 再从这三个地区中采用简单随机抽样分别抽取调查两个乡镇, 在所抽取的六个乡镇中, 以入户调查方式, 通过自填问卷方式完成问卷。

农村居民医疗就医行为除了与年龄、性别、学历、收入及职业息息相关外, 也与其他因素相关, 譬如卫生机构的医疗条件、农村居民的疾病类型以及就医的便利程度。我们从影响农村居民就医行为的多个方面, 设计了比较全面的统计指标体系, 并有意选择了居住在农村的受访者进行调查, 希望能够探究农村居民就医行为的真实情况。

问卷采用自填形式, 最后统计得出发放问卷数量为658份, 回收数量为658份, 回收率为100%。在受访者资料部分有效问卷量为644份, 有效率是97.87%。男性调查对象为318人, 占49.38%;女性调查对象为326人, 占50.62%。受访者样本特征图如图1—4所示。

三、分析与结果

得到样本具体的分布情况后, 我们首先对数据进行了信效度分析, 系数 (Cronbach Alpha Coefficient) 在0.697至0.835之间, 表现出较高的内部一致性;KMO值大于0.5, 说明适合使用因子分析。同时, Bartlett球型卡方值为1213.424, 自由度为28, 实际显著性为0.000, 达到显著水准, 表明母群体的相关矩阵间有共同因素存在, 适合进行因子分析。另外, Bartlett球型检验的P<0.001, 说明因子的相关系数矩阵非单位矩阵, 能够提取最少的因子同时又能解释大部分的方差, 即信效度可以进行因子分析。

1、因子分析

对问卷中五个选项“很重要, 重要, 一般, 不重要, 很不重要”分别赋值为2, 1, 0, -1, -2。并对所赋值进行标准化, 采用极差标准化的方法:

用标准化后的数据进行因子分析。x1, x2, x3, x4, x5, x6分别为“去哪个医院方便, 所得疾病的严重程度, 成年人还是孩子得病;医保报销比例;医院是否有医保;医疗设施完善程度;医务人员水平高低;医务人员服务态度”。

利用spss进行因子分析, 得到特征根和方差贡献率表 (见表1) 。

选取前3个特征根, 其累计方差贡献率为77.54%, 能代表原数据较多的信息。选择最小方差法进行因子旋转。特征根与方差贡献率表和旋转后的矩阵如表2所示。

从表2中可以发现对于第一个公共因子, 在x4, x5, x6上有较大的载荷, 这3个变量相关性较强, 可以归为一类, 记为医院因子。第二个公共因子在x2, x3上有较大的载荷, 可以归为一类, 记为医保因子。第三个公共因子只在x1上有较大的载荷, 将x1记为距离因子。

2、交叉分析

为了准确分析三个主要因子对农村居民就医行为的影响, 我们分别对三个因子与农村居民到卫生院就医的频率进行交叉分析。

(1) 医院因子对就医行为的影响。医院因子包括卫生院设备状况、就医环境、卫生院医生业务水平及服务态度等能反映卫生院基本情况的因素。分别对每个因素与农村居民到乡镇卫生就医的频率进行评价交叉制表, 并画出条形图。其中, 农村居民到乡镇卫生机构就医频率与对卫生院设备评价如图5所示。

从图5可看出, 随着对乡镇卫生机构设备评价中满意及非常满意的评价所占比率的增加, 农村居民到乡镇卫生机构就医的频率明显增加。此外, 农村居民对于乡镇卫生机构的设备评价一般的比率所占最大, 说明目前乡镇卫生机构的医疗设备还无法满足农村居民的需求。

农村居民到乡镇卫生机构就医频率与卫生院医务人员服务态度评价如图6所示。

从图6可看出, 农村居民到乡镇卫生机构就诊的频率主要集中在很少去和有时去, 可以看出农村居民对于乡镇卫生机构的满意程度不高。在“经常去”这个选项中, “很差”和“差”几乎不占比率, 且随着对医务人员服务态度评价的增高, 农村居民到乡镇卫生机构的频率提高, 说明农村居民很重视乡镇卫生机构医务人员的服务态度。

农村居民到乡镇卫生机构就医频率与对卫生院医生水平评价如图7所示。

从图7可看出, 随着农村居民到乡镇卫生机构就医频率的增加, 其对乡镇卫生机构医生医疗水平评价出现“差”的评价的比例有明显减少, 因此可以看出, 农村居民选择乡镇卫生机构与否和农村居民对其医生医疗水平的评价有较强的相关度, 乡镇卫生机构医生医疗水平对农村居民的就医行为有较为显著的影响。此外, 农村居民对于乡镇卫生机构医生医疗水平评价中一般的比率所占最大, 乡镇卫生机构人才缺乏的问题也亟待解决。

农村居民到乡镇卫生机构就医频率与卫生院卫生环境评价如图8所示。

从图8可看出, 在对于乡镇卫生机构卫生环境的评价中, “差”与“很差”所占的比例较高, 说明乡镇卫生机构在医疗卫生环境建设方面做得不足。随着村民到乡镇卫生机构就医频率增加的同时对乡镇卫生机构卫生环境评价出现“差”的评价的比例有明显减少, 可以看出村民选择乡镇卫生机构与否和村民对其卫生环境的评价有较强的相关度, 卫生环境对于乡镇卫生机构的发展也起到较为重要的作用。

(2) 医保因子对就医行为的影响。根据对地方政府官员的访谈及查阅相关资料表明, 在农村居民参与了新型农村合作医疗的情况下, 村民在就医时选择乡镇卫生机构就医所报销的比例高于选择其他类型医院就医的比例, 故选取“是否参加了医保”和“到乡镇卫生机构的就医频率”进行交叉分析。新农合对于农村居民选择乡镇卫生机构就医的影响如图9所示。可以看出, 农村居民极大部分人都参与了新型农村合作医疗, 在“到乡镇卫生机构就医频率”的四个类别中参与了新农合的所占的比例都是最高的, 说明了新型农村合作医疗制度的建设对农村居民的就医行为具有决定性的影响。但是从图中也可以看出, 比例提高的幅度并不大, 这可能也与乡镇卫生机构的建设不完善有关。当前的乡镇卫生机构或许还不能满足村民的需求, 政府应当在推进和完善新型农村合作医疗的同时, 提高乡镇卫生机构的医疗水平和服务质量。

(3) 距离因子对就医行为的影响。农村居民对就医便利程度的重要性评价比例如图10所示。

从图10可看出, 对于农村居民来说去医院的便利程度影响着他们的就医行为, 33%的人认为去医院的方便程度很重要, 31%的人认为重要, 24%的人认为一般, 11%的人认为不重要。

3、相应分析

对问卷中采集的数据, 我们抽取出两组变量进行赋值后再进行相应分析。两组变量分别是患病类型与就医地点。第一组变量是常见疾病、重大疾病、急性病或受伤、模糊疾病, 其中模糊疾病是指患者并不知晓具体得的是哪种疾病, 赋值分别为1、2、3、4;第二组变量是村卫生所、乡镇卫生院、县市级医院、自己买药处理、其他, 赋值分别为1、2、3、4、5。分析结果如表3所示。

从表3可看出, 村民患常见疾病时更倾向于村卫生所, 患重大疾病与急性病或受伤时倾向于县市级医院, 在患模糊疾病时, 村民选择村卫生所、乡镇卫生院和县市级医院的比率相差不大, 而只是在感觉身体不舒服时, 村民更倾向于自己买药处理。

四、结论与对策

通过这一次的研究调查, 综合访谈情况和问卷分析, 我们可以得出以下结论:影响农村居民就医行为的主要因素包括医疗条件、疾病类型、就医便利程度及医疗保险等。医疗条件对就医行为的影响主要表现在医生医疗水平与医院卫生环境水平上;疾病类型对就医行为的影响则表现在患重大疾病、急性病或受伤以及家中幼儿得病时, 居民就越愿意选择县市级医院, 而患常见疾病时更倾向于村卫生所或乡镇卫生院;就医便利程度对就医行为的影响表现在住所距离医院的距离及交通便利程度上;农村居民参加何种医疗保险对其就医行为也有较大影响, 参加了新型农村合作医疗保险的居民会更愿意到有该医疗保险定点的乡镇卫生院就医。

针对出现的这些问题, 我们提出了以下对策。

1、增加财政拨款, 加强基础设施建设, 优化农村医疗资源配置

一方面, 地方政府应依法按照国家的相关政策逐步增加对农村医疗卫生的投入, 并且增涨幅度可逐渐增大;另一方面, 国家和省市也应加大转移支付的力度, 将农村医疗卫生事业划入政府重点保障的范畴, 保障农村医疗机构对医疗用房、医疗设备的配备与更新的需求, 保证药品储备的充足与全面。

2、建立与完善农村卫生技术人员人才激励机制与保障机制

譬如对自愿到乡镇卫生机构特别是边远地区工作的医学院校大、中专毕业生给予上浮工资, 并给予选送进修等优惠待遇;对能在乡镇卫生机构连续工作很多年的卫生技术人员给予奖励;经常评选表彰先进乡镇卫生机构、优秀乡镇卫生技术人员和乡村医生等。还可建立农村卫生技术人员培训制度, 各个乡镇政府医疗卫生机构可采取与省内外医学院校联合办学, 或委托医学院校定向培养等形式, 多渠道培养乡镇卫生机构卫生技术人员和乡村医生, 重点为边远偏僻乡镇卫生机构和缺乏乡村医生的行政村培养适用型乡土卫生人才。以此提高乡镇卫生机构的医疗水平, 解决人才缺乏的问题。农村医务人员报酬偏低是人才流失的最主要原因。要想留住人才, 就需要提高卫生技术人员的薪酬, 改善医务人员的生活质量。此外, 农村医疗机构中很多在职医务人员并不是正式的乡村医生, 目前严格的医疗制度使许多医务人员转正困难, 以致其中很多人选择辞职, 使得本来就缺乏医疗人才的乡村医疗卫生体系更加不堪一击。因此, 农村医务人员的转正标准应该因地制宜与城市有所区别。

完善农村医疗保险服务体系, 提高农村医保的覆盖率, 并尽快实现村卫生所的医疗保险定点服务体系。

通过数据分析可知, 农村居民更愿意到有医保定点的乡镇卫生院看病, 这是因为“新农合”医疗保险能够为其报销一大部分的医药费用。同时, 具有医疗保险定点服务的村卫生所可以让农村居民“小病不出村, 大病不出镇”。

参考文献

[1]郭赞:我国农村医疗保障现状分析[J].沈阳工程学院学报 (社会科学版) , 2005 (2) .

[2]武亚男、任秀杰:江苏农民就医现状研究[J].农村经济与科技, 2009 (7) .

[3]关瑞祺、刘伟平、卢素兰:福州市新型农村合作医疗制度下农民就医行为研究[J].福建论坛 (人文社会科学版) , 2012 (2) .

社区就医居民 篇9

由于人口老龄化以及生活方式的改变, 慢性病患病率会急剧增高。浙江省杭州市社会经济水平已相当于中上等国家和富裕国家的临界水平, 2013年全市生产总值为8 343.52亿元, 按平均汇率折算人均生产总值为15 220美元[1]。其老年人口比例也早已超过国际上以60岁以上人口占总人口比例达到10%为进入老龄化社会的标准, 2005年为14.53%, 并且连续多年老年人口的数量以超过年均3%的速度增长[2]。本研究利用2009—2013年杭州入户调查资料进行分析, 关注在日益改善的生活条件下杭州市老年居民的慢性病患病状况以及就医习惯, 同时考察不同级别医疗机构之间的费用差异和变化趋势。

2 对象与方法

2.1 调查对象

以杭州市家庭入户调查中60岁及以上的老年居民为样本。杭州市家庭入户调查是对杭州市城镇地区居民进行抽样调查, 设计总样本量为每年800户, 在2009—2013年期间进行连续性调查, 调查频率为每年1次, 调查时间一般在夏季或秋季, 从第二年开始对曾接受调查的对象优先进行回访, 若当年回访数量不足800户则重新抽样补充。抽样方法采用多阶段分层抽样:第一阶段, 将杭州市区所辖城区根据经济水平分为好、中、差3组, 在每组中各抽取1个城区;第二阶段, 在每个城区随机抽取2个街道;第三阶段, 将街道所辖的居委根据经济水平分为好、中、差3组, 每组各随机抽取1个居委;最后, 确定各样本居委应抽取的户数, 随机抽样并调查样本家庭所有成员的情况。

2.2 调查方法

采用自编的家庭健康调查表, 在正式开展调查前对所有的调查员进行了培训。由调查员对抽样选取的样本家庭成员进行口头访问, 并由调查员完成调查表的填写, 然后由审核员及时对调查当日完成的调查表进行质量审核。

2.3 数据处理

杭州市家庭入户调查所得的数据利用Epi Data 3.0录入, 数据清洗和统计分析利用SPSS 17.0。分析方法采用方差分析和χ2检验, 检验水准取α=0.05。

3 结果

3.1 样本基本情况

2009—2013年杭州市家庭入户调查中60岁及以上老人的具体情况可见表1。各年样本人群的特征相似, 均为男性数量略少于女性数量, 平均年龄在71岁左右, 已婚居民比例超过80%, 一半人只接受过小学及以下程度的教育, 基本医疗保险的参与率在95%以上。经检验, 5年各项特征值均P>0.05, 差异没有统计学意义。

*:每100位女性所对应的男性数目

3.2 慢性病患病情况

样本中大部分老年居民都患有慢性病, 除了个别老年居民没有做出回答之外, 2009—2013年每年患病人数的有效百分比达到70%以上, 且随着年份变化患病率略有上升。统计结果显示P>0.05, 因此, 虽然老年居民的慢性病患病率较高, 但各年的差异没有统计学意义, 可见表2。

在进一步回答患有何种慢性病的老人中, 只患有1种慢性病的占50%以上, 患2种慢性病的占30%左右, 另外还有11.6%~18.6%的老人患有至少3种疾病。从结构来看, 虽然总的慢性病患病率没有明显增加, 但身患多种慢性病的比例有上升趋势, 检验结果P<0.05, 不同年份各组所占比例不全相同。

5年间患病率最高的3种慢性病顺位相同, 依次为高血压、心脏病和糖尿病。其中, 高血压和糖尿病患病率出现增长, 对这3种慢性病的5年患病率分别进行检验, 得到P>0.05, 差异没有统计学意义。

2009年至2013年, 老年患者在最近3个月内因慢性病就诊的平均次数在4次左右, 五年检验P>0.05, 差异没有统计学意义。结合调查得到的信息来看, 患有慢性病的老年居民以每月1~2次定期配药的情况居多。

*:5年比较, P<0.05

3.3 两周患病及就诊情况

杭州市老年慢性病患者自报的两周患病率较高, 经检验得到P<0.05, 5年的两周患病率不全相同, 这之间的差异可能与实施家庭入户调查的时间与气候有关。在各年份中, 有9成左右的居民身体不适与慢性病相关, 包括慢性病的急性发作和常规持续治疗, 检验结果P>0.05, 可见表3。

5年间老年慢性病患者的两周就诊率也较高, 这与其高慢性病患病率有关, 慢性病的常规就诊在两周就诊率中占很大比例。以例数计算, 最低时为44.8%, 最高时为58.2%, 经检验得到P<0.05, 差异有统计学意义。

3.4 就诊机构分布

5年间老年慢性病患者选择最多的就诊地点是“社区卫生服务站”或“社区卫生服务中心/街道医院”, 每年都有一半以上的就诊例数发生在社区里, 老年居民之所以选择社区就诊, 最主要还是因为距离近和方便。2009—2011年社区就诊比例逐年上升, 最高时为67.3%, 2012年和2013年有所回落, 但仍然高于2009年水平。在二、三级医院就诊比例的变化趋势则正好与之相反, 2009年最高, 之后逐年下降至2011年, 2013年又回升。对5年就诊机构的分布进行检验, 得到P<0.05, 可以认为5年间老年慢性病患者偏好的就诊机构有所变化。

3.5 自我医疗情况

两周内存在身体不适的患者并没有全部就诊, 其中有部分老人选择了自我医疗, 以人数计算的纯自我医疗比例可见表3。检验结果P<0.05, 5年间老年患者自我医疗比例不全相同, 2013年该比例明显增高。并且, 大部分患者是“按医生的处方进行自我治疗” (2009年84.7%、2010年74.0%、2011年81.3%、2012年94.6%、2013年85.9%) 。对于常见慢性病的常规或持续治疗来说, 如果对自己的病情了解, 则没有频繁就诊的需要, 居民可以进行适当的自我医疗;但相应的, 社区应该给予患者实施自我医疗的辅导和帮助, 减少自我医疗可能产生的风险。

(单位:%)

注:各项分别进行5年比较, 均P<0.05

3.6 总费用

为了保证所收集数据的准确性, 剔除异常值、极端值和缺失值之后, 只采用总费用、自付费用及其他费用项目同时有效的老年慢性病患者资料, 5年总计1 037例。由于样本数量较少, 所以各年费用的均值, 尤其是按不同级别医疗机构分层的费用均值, 有时会出现较大差异。

前3年总费用的平均值都在400元左右, 但之后出现了上升;2012年最高, 2013年略有下降但仍较高。经检验, 5年总费用的水平P<0.05 (表4) 。

不同级别医疗机构之间也存在差异, 二、三级医院的平均总费用远远高于社区, 而其他类型医疗机构的样本数量每年都不超过30例, 最少时只有8例, 其平均费用虽然也高于社区, 但大部分情况下要低于二、三级医院的水平。两两比较结果显示P<0.05, 不同级别医疗机构之间的总费用水平不同。

3.7 自付费用

2009—2013年老年慢性病患者的平均自付费用都在100元以上, 2010年最高, 2011年最低, 差异没有统计学意义, 可以认为5年的自付费用水平相同。

不同级别医疗机构之间, 社区的平均自付费用最低, 总是在100元以内, 而二、三级医院的平均自付费用基本为社区的3~4倍, 其他类型医疗机构的自付费用则时高时低, 没有明显规律。对社区和二、三级医院的平均自付费用水平进行比较, 得到P<0.05。

3.8 自付比例

老年慢性病患者就医的平均自付比例从总体上来看在下降, 2013年相对于2009年累计下降12.4个百分点, 从33.8%降到了21.4%, 除2012年出现一次回升之外, 其他各年都在持续下降。5年检验结果P<0.05, 差异具有统计学意义。

不同级别医疗机构之间, 社区患者的平均自付比例5年累计下降13.2个百分点, 二、三级医院的自付比例相对略高, 但也累计下降了10.2个百分点, 其他类型医疗机构则依然没有明显规律, 但2013年的自付比例相当低, 只有15.2%。两两比较结果显示P>0.05, 相同年份不同级别间自付比例的差异没有统计学意义。

注: (1) 有效样本量总计1 037例; (2) *为相同级别五年比较, P<0.05; (3) **为相同年份不同级别两两比较, P<0.05

4 讨论

本研究采用连续性调查, 已经收集了2009—2013年5年的家庭卫生服务利用资料, 在目前的卫生服务利用研究中, 类似形式和规模的现场调查尚属少见。利用这些连续性调查资料, 不仅可以更好地掌握老年居民以及其他居民的卫生服务需要与利用情况, 而且还能够更有效地分析影响居民健康的重要因素。

第四次全国卫生服务调查中城市地区的老人慢性病患病率为53.2%, 两周患病率为53.4%[3], 而本研究中杭州市老年居民慢性病患病率和两周患病率都远高于此, 已经接近像上海这样老龄化程度非常严重的城市。这可能与杭州发达的经济条件和不良的生活习惯有关, 也有可能是由于当地居民拥有较强的健康意识, 并且拥有丰富的卫生资源, 所以更了解自己的健康状况。但无论如何, 杭州市老年居民的疾病负担确实属于较高水平, 尤其是大部分老人都患有一种或多种慢性病, 所以作为开展慢性病防治工作的重要部门, 社区需要投入足够多的人员、时间和精力。

调查结果显示, 杭州市老年患者就医时的首选机构是社区卫生服务站或社区卫生服务中心, 在就诊例数中占50%以上, 可以看出老年居民对社区的接受度较高。另一方面也有研究指出, 9成老年慢性病患者可以在社区卫生医疗机构接受诊治[4], 而且对老年人来说, 社区就诊不仅更方便, 而且费用相对较低, 所以通过政策导向来调整分流, 进一步提高杭州市老年患者在社区首诊的比例, 是可行和可取的。

老年慢性病患者的就医仍然存在一定的经济风险。因本研究中费用的样本数量较少, 所以稳定性和检验效能有所欠缺, 但也能够反映一些事实。通过比较可以发现就医费用随着时间变化而增长, 2009年调查得到的社区平均费用为186.3元, 2010年及之后超过了200元, 并且有继续增长的趋势。与此同时, 2009—2013年杭州市老年居民年的基本医疗保险参与率都超过95%, 并且不同级别医疗机构都有较高的报销比例, 因而一般情况下能够普遍降低老年居民的就医负担, 当出现巨额医疗费用时也能有效地发挥财务风险保护功能。在已有的参保率下, 杭州市已经统一原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗, 分档设立筹资标准和待遇标准, 居民可以自由选择参保档位。可以预计的是, 老年人群因为健康状况较差, 对卫生服务的需求也相应较高, 所以会比年轻人更依赖医疗保险, 并且追求更高的医疗保险待遇。

5 结论与建议

通过2009—2013年的调查发现, 杭州市老年居民的慢性病患病率和两周患病率较高, 应该加强社区慢性病的防治工作。另外, 调查同时也发现老年患者对社区卫生服务站和社区卫生服务中心具有较高的接受度, 坚持社区首诊的宣传和分流可以帮助减轻老人的就医负担。参加基本医疗保险也是降低就医负担的途径之一, 杭州市老年居民已有较高的参保率。总之, 为了减轻老年慢性病患者的疾病负担和经济负担, 在巩固原有基础之上, 还可以做出更多努力, 获得更大成果。

参考文献

[1]第一财经日报.“环杭州湾”板块整体发力, 浙江地市GDP渐现“四大阵容”[EB/OL].[2014-02-27].http://news.xinhuanet.com/house/nb/2014-02-11/c_119273407.htm.

[2]钱江晚报.杭州老龄化日趋严重[EB/OL].[2014-03-07].http://health.zjol.com.cn/05zjhealth/system/2012/07/14/018656178.shtml.

[3]卫生部统计信息中心.第四次家庭健康询问调查分析报告[R].北京:中国协和医科大学出版社, 2009.