严重性分析

严重性分析（精选十篇）

严重性分析 篇1

患者, 女, 83岁。因“反复胸闷1个月, 突发气促5 d”于2008年9月24日入院。患者近1个月上楼梯或走平路较快时有胸闷发作, 无放射, 无胸痛, 无心悸气促, 无头晕头痛等不适, 休息数分钟可自行缓解, 患者未诊治。9月19日凌晨2:00左右患者突发气促, 不能平卧, 伴汗出, 无明显胸闷胸痛, 无咯吐粉红泡沫样痰, 救护车送至我院急诊科。当时血压221/108 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 心率120 /min, 考虑高血压病 (极高危组) 、急性左心衰, 予硝酸甘油、呋塞米 (速尿) 处理后为进一步治疗收入留观病区。留观予BiPAP呼吸机辅助通气、静脉用吗啡、毛花甙-C (西地兰) 、速尿、硝酸甘油等处理后气促症状缓解, 反复查肌钙蛋白最高大于50 μg/L, 肌酸肌酶同工酶 (CK-MB) 最高192.1 U/L;诊断为急性心肌梗死, 予氯比格雷、阿司匹林、阿托伐他汀、低分子肝素等治疗, 患者症状缓解, 无胸闷痛、气促等发作, 为进一步治疗收入心内科。患者既往有高血压病、糖尿病病史, 2000年因脑梗死在外院住院, 经治疗后恢复, 出院后常规服用降压、抗血小板聚集等治疗。入院时血糖增高, 后诊断为2型糖尿病。入科后给予常规抗血小板聚集、抗凝、营养心肌等治疗。

2008年10月6日行冠脉造影术, 首先选用经桡动脉路径, SELDINGER’S穿刺成功后, 置入6F鞘管, 但送入导丝不能通过肱动脉, 经反复尝试后仍不能通过, 行造影后发现肱动脉严重迂曲;给予股动脉穿刺成功后再给予行冠脉造影, 术中示:严重三支病变, 其中前降支近段95%长病变, 局部见钙化影, 远端血流TIMI 2级～3级, 予行PTCA+STENT术, 植入3 mm×24 mm (ENDEAVOR) 支架1枚;术后康复出院。

2 讨论

经桡动脉穿刺冠脉诊疗术, 最初由加拿大医生Lucien Campeau (1989) 采用, 之后荷兰医生Kiemeneij将其应用于经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) 及支架的植入。桡动脉附近缺少重要结构, 良好的侧支循环及浅表的位置决定了该方法具有较低的并发症发生率, 但外周血管的痉挛及迂曲是影响手术的重要因素之一。据戴军等[1]分析3 005例经右桡动脉行冠状动脉造影报道, 约1.9%的患者因右桡动脉、肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉以及无名动脉闭塞迂曲而无法行桡动脉穿刺, 而其中肱动脉迂曲较为少见, 迂曲的程度不同导致处理难度亦不相同, 笔者检索既往国内及国外文献, 其报道较少, 本例患者的形态为严重迂曲的“Z”形, 其操作难度较大, 最终未能通过迂曲段。患者既往高血压病、脑梗死病史, 提示其全身动脉粥样硬化程度严重, 肱动脉迂曲可能与其有关。

参考文献

严重心理问题的案例分析 篇2

张用锋

云南星耀生物制品有限公司

摘要：

本文是一例关于焦虑情绪问题的心理咨询个案。咨询者主要运用认知情绪疗法对一小型个体美容店业主的焦虑情绪进行咨询，其过程包括来访者的一般资料的搜集、评估与诊断、咨询目标与方案制定，咨询过程与效果的评估。咨询后，来访者的焦虑情绪有了缓解。关键词：焦虑；严重心理问题；认知疗法； 一、一般资料

陈某某，女，39岁，某小型个体美容店业主。身高168厘米，体重45公斤,体态正常，无重大躯体疾病历史,高中文化。家庭和睦，有一儿子，今年5岁。现与父亲同住。家族无精神疾病历史。

陈某某于1973年生于黑龙江，祖籍为山东，出生时，父亲在某林场工作，母亲无业，跟随父亲一起生活，陈某上有一个哥哥和一个姐姐，均跟随父亲一起生活。2岁时，父亲将陈某三兄妹及其母亲送回山东老家生活，父亲单独一人继续在黑龙江工作。

陈某的童年具有不幸的经历。回山东老家农村后，由于是一个妇女带着三个孩子，所以经常受村里同族长辈的欺负。据其回忆，从她记事起，她家每一星期就会与同族的伯母或阿姨打架的经历。这种打架的经历一直持续到她18岁去东北。在放学的时候，只要在回家的路上听到有打架的声音，她就知道是她家在打架。每次打架，她都感觉很害怕，心里总会突突的跳，由于当时还小，她总是悄悄的躲藏在一边，等到打架结束时才出来。问及是由于何种原因导致经常性的家庭冲突时，陈某称，当时她们家族很庞大，有大约上百口人，男性说了算，妇女在家族中没有地位。而她家从小在东北生活，直至她妈妈带着3个孩子回到老家。当时整个家族都很穷，她们回家后，无异是和同族中其她叔叔伯伯们争夺了生存空间，并且她母亲很能干，不服同族中男性的管教，因此，导致经常性的家庭冲突时时发生。不过在陈某长大以后，冲突逐渐减少，并且，遇到家庭冲突后，能主动找村长协调解决。

陈某从小自卑。认为自己没其她小朋友好，不如人家家庭幸福，不如人家不受欺负，自己无论各个方面都比不上其她小朋友。在上小学生，情况缓解，在学校担任班长，能和大多数同学合得来，大多同学都比较认可她，能听她的话。

在山东老家生活期间，她父亲平均每年回老家一次，每次大约10多天的时间。虽然她父亲和母亲每年只有仅仅这么短暂的见面，但是只要见面就是争吵，几乎是天天争吵。她父亲脾气暴躁，母亲倔强，往往只是为鸡毛蒜皮的事，就会吵架，甚至动手打人。每次父母吵架，她都会感到极度痛苦。

18岁时，她去黑龙江上学，两年中专。这两年她没有在家住，住校学习。这两年带给她的是愉快的回忆。

20岁时，她到昆明打工，刚开始干过推销员，送报工等职业。24岁时，开始学习美容技术，半年后开始专门从事美容，当时也嫌丢人，但是，为了生存，也就不管那么多了。于是从事美容工作至今。

2002年，经别人介绍，她认识了现在的老公，经过半年多的恋爱后结婚，婚后，家庭生活美满，夫妻关系和睦。据陈说，她丈夫对她非常好，经常开导她，这是她最大的欣慰。

2006年初，陈某拿出多年的积蓄6万元，再加上四处借款5万元终于交了首付款，买了一处房屋，月供需2900元，30年还清。与此同时，在小区内租了一间门市房，开了一家个体美容店，陈某又当老板，又当员工，一天到晚有时一干就是十几个小时，没有节假日和星期天。

2011年秋，陈某父亲突然因眼部疾病来昆明住院，医生说要做手术，否则可能要失明，做手术大约需要2-3万元。无奈，陈某一边照顾美容店，一边照顾父亲。想起贷款那么多，美容店刚开业时间不长，生意也不是太好，于是很焦虑，烦躁不安，睡眠困难，神情抑郁寡欢，至今已有八月有余。

二、主诉及个人自述 陈某某称，“最近因为有愁心事，经常发愁，睡不好觉，已一个多月了”；“刚开了一个美容店没多久，客人也不多，正需要我全心投入的时候，我父亲又突然生了眼病，需要做手术，可能要花很多钱，而且我还得在美容店和医院之间跑来跑去，十分劳累，刚货款买了房子，每月都要还债，”；“现在美容店不景气，父亲还需要花钱，房子还要还贷款，我的压力很大，每一想起这些事，我都很发愁，烦恼。

她也曾找过心理咨询老师，在老师的帮助和引导下去医院做了检查，并且开了一些帮助睡眠和抗焦虑的药，老师也定期的给我疏导，但效果并不稳定。我很担心长此下去会影响到我的前途，所以让老公陪着前来就诊，希望自己能尽快好起来。

三、咨询师观察、了解到的情况及她人反应

1、咨询师观察到的情况

求助者，高挑，身材较为纤瘦，衣着合体，但是妆容有些浓重，走进咨询室时步态稳重，也没有表现出明显的焦虑，就座以后可以自然略显严肃的看着咨询师，主动讲述自己的情况，情绪偶尔激动，表现出自卑和求治的愿望。未见明显的精神病性症状。

2、咨询师了解到的情况

（1）既往史：既往身体健康，无重大的器质性病史，无手术史，无传染病史，无输血过敏史，无高热抽搐及外伤昏迷史。来前曾在综合医院做过CT、神经功能测定、心电图等检查，并未发现躯体疾病。

（2）个人史：双亲家庭，性格较内向、敏感，朋友不多。

3、她人反应

老公叙说：陈某是一个比较聪明的女孩，自身条件也不错，有几次她主动找我谈话，我发现她其实是一个情感细腻，较为敏感的老婆。而且从小的生活经历对她的影响很大。我发现她的情绪变得低落，也不是那么的合群。

老公也反映陈某自身的条件很好，而且小时候学过一些特长，这对于工作也是很有帮助的，学习上应该比较轻松。刚结婚时大家相处的不错，后来慢慢的发觉她不是很愿意与我们靠近，做事非常的谨慎，而且有时过于的敏感，总是认为别人在背后议论她，与别人发生过几次冲突，虽然双方都有过错，但是大家都觉得她有点过于敏感了。

四、心理测验结果

1、EPQ: E: 37 ； P: 53 ； N: 68 ； L: 48。

2、SCL-90： 总分： 187 焦虑：2.8 抑郁：2.0

3、SAS: 标准分为 63

4、SDS: 标准分为 56

5、对该求助者的资料进行整理，得出该求助者产生问题的原因是：

（1）生理原因：女性，39岁

（2）社会原因：

① 存在负性生活事件，童年父母分开，挚爱的亲人相继过世。② 朋友少，缺乏社会支持系统帮助。（3）心理原因

① 存在认知错误：认为周围人的谈笑及一些行为都是指向自己。② 缺乏有效解决问题的行为模式，在有矛盾时无法有效沟通和控制情绪。

③ 性格敏感、自卑。

五、评估与诊断

1、综合临床资料，对求助者的初步诊断是：严重心理问题。

2、诊断依据如下：

（1）根据区分心理正常与心理异常的原则，该求助者的主客观世界统一，精神活动内在协调一致。人格相对稳定，对自己的心理问题有自知力。能主动求医，无逻辑混乱、幻觉等精神病症状，因此，可以排除精神病性问题。

（2）该求助者的主导症状是焦虑和轻微的抑郁。其程度与其个人经历和处境相符合，内心冲突为常形，可排除神经症性问题。

（3）该求助者的焦虑情绪泛化，对学习与人际交往造成影响，症状持续达半年以上。

3、鉴别诊断如下：

（1）与焦虑性神经症相鉴别：该求助者是以焦虑为主导症状，但内心冲突为常形，可以排除焦虑性神经症。

（2）与抑郁性神经症相鉴别：抑郁症神经症在症状上主要是抑郁，病程在2年以上，而该求助者抑郁状态是伴发症状，且持续不到1年，因此可以排除抑郁性神经症。

六、咨询目标的制定

根据以上的评估与诊断，经过与求助者协商，确定如下的咨询目标：

1、近期目标：

（1）在良好的咨询关系基础上，引导求助者改变不适应的认识方式。

（2）降低求助者的焦虑情绪及缓解抑郁情结。

2、远期目标：在达到上述具体的目标的基础上，最终达到促进求助者心理健康、人格完善的目标。

七、咨询方案的制定

1、针对本案例，计划采用的咨询方法及咨询原理如下：

（1）咨询方法：采用贝克和雷米的认知疗法进行治疗，具体有七个步骤：

① 建立良好的咨询关系，咨询师扮演诊断者和教育者双重身份，以求对求助者进行诊断并引导其主动再学习。

② 确定咨询目标：发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程。

③ 确定问题，接触求助者的认知过程及认知观念，发现求助者行为问题背后的不正确的认知观念。

A.提问：由咨询师提出某些特定问题，把求助者的注意力导向与她的情绪和行为密切相关的方面。

B.自我审查：鼓励求助者说出她对自己的看法，并对自己的这些看法进行体验和反省。

④ 检验表层错误观念：建议、演示和模仿

表层错误观念就是指求助者对自己的不适应行为的一种直接、具体的解释。

A.建议：进行一项与她对自己问题的解释有关的活动，用以检验自己原来的解释是否正确。

B.演示：鼓励求助者进入一种现实的或者想象的情境，使她能够对其错误观念的作用方式及过程进行观察。

C.模仿：让求助者先观察一个模特完成某种活动，然后要求求助者通过想象或模仿来完成同样的活动。

⑤ 纠正核心错误概念：语义分析技术

⑥ 进一步改变认知：行为矫正技术

⑦ 巩固新观念：认知复习

（2）咨询原理：认知疗法是由贝克与雷米提出的，这种方法认为导致不适应行为和情绪的根本原因是错误的认知过程和观念。治疗的目标包括缓解症状，帮助求助者解决她们最紧迫的问题，以及教给求助者防止复发的方法。咨询师在治疗过程中扮演诊断者和教育者的双重身份，对求助者的问题进行分析，层层的深入剖析，然后引导求助者意识到自己认知中的错误，从而慢慢的纠正不适应的行为和情绪，以达到康复。

2、向该求助者明确双方的责任、权利和义务如下：

（1）求助者的责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实材料；积极、主动地与咨询师一起探讨解决问题的方法；完成双方商定的作业。

（2）求助者的权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或者更换合适的咨询师；有权利提出转介或终止咨询；对咨询方案和内容有知情权、协商权和选择权。

（3）求助者的义务：遵循咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

（4）咨询师的责任：遵守职业道德，遵守国家有关法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格地遵守保密原则，并说明保密例外。

（5）咨询师的权利有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责任的态度，有权利提出转介或者终止咨询。

（6）咨询师的义务：向求助者说明自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案个方面的内容；尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

3、咨询时间：每周一次，每次50分钟左右。

4、咨询收费：每次100元人民币。

5、测量收费：EPQ为30元，SCL-90为50元，SAS为20元，SDS为20元。

八、咨询过程

1、咨询阶段大致分为：

（1）诊断评估与咨询关系建立阶段。

（2）心理帮助阶段。

（3）结束与巩固阶段。

2、具体的咨询过程：

（1）第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段（第1-2次）

① 目的：

A.了解求助者的基本情况。B.建立良好的咨询关系。C.确定主要的问题，做心理测验。D.探寻解决问题的办法。② 方法：会谈、心理测验。③ 过程：

A.填写咨询登记表，介绍咨询中的有关事项与规则。B.对求助者进行EPQ、SCL-90、SAS、SDA 测量，向求助者了解其成长过程及生活现状。

C.反馈测验结果。

D.通过与求助者交谈，收集信息，准备实施认知疗法。

（2）第二阶段：心理帮助阶段（第3-8次）

① 目的：

A.进一步加强咨询关系。B.使用认知疗法，实施治疗。② 过程： A.确定问题

a.提出问题，引导求助者注意那些具体问题和可观察到的但是容易被忽略的事实。b.自我审查，说出对自己的看法，并对这些看法进行细致的体验和反省。

B.建议表层错误观念：

a.建议求助者进行一项活动，这个活动是与求助者自己的问题相关的。

b.角色扮演，让求助者扮演不同的角色，使她对这些角色直接观察体验。

c.观察其她人模仿的活动，然后让求助者想象或者模仿这一活动。

C.咨询师通过严密的逻辑分析与求助者探讨自己的问题，步步深入，让求助者认识到她对事物不良后果的可能性估计过高或者其她逻辑上的错误。

D.通过设计特殊的行为模式或情境，帮助求助中体验一些通常被她忽视的情绪体验，通过这种体验让求助者认知观念发生改变，从而改变外显行为。

（3）第三阶段：结束与巩固阶段（第9-10次）

在第二阶段中，咨询师从表层错误观念开始，运用建议、演示及模仿等技术对这些观念加以检验和纠正，并通过语义分析技术进一步揭示出求助者深层的错误观念，逐步使求助者认识到自己错误的观念和认知过程，用新的思维方式来代替、评估旧的思维观念，用新的行为方式代替旧的行为方式。但是并不是说这个阶段就结束了全部的任务，我们还需要认知复习来巩固新观念。

① 目的： A.巩固咨询效果。B.结束咨询。

② 方法：家庭作业、会谈。③ 过程：

A.反馈家庭作业，并讨论。

B.鼓励求助者在实际情境中继续应用演示或者模仿的方法来检验并纠正错误观念。

C.教会求助者语义分析技术，让她在咨询之后继续对自己的深层错误观念进行分析，巩固新观念。

D.结束咨询

九、咨询效果的评估

1.求助者自己的评估：通过咨询，焦虑和抑郁情绪有了很大的改善；现在面对之前有过矛盾的人员能够平静和平的共处，对咨询效果满意。

2.求助者适应社会的情况：情绪稳定，能正常的学习和生活。3.求助者周围的人员的评估：通过咨询，开始能与她们主动交往，表现的较为开朗和积极。

4.咨询师的评估：求助者经过10次咨询后，情绪明显比刚来时好，能理智的运用认知技巧分析事件等，随后的电话回访了解到能和周围的人员和平的相处，能够较好的控制情绪，生活与学习质量明显提高。5.心理测量结果与咨询前相比，趋于正常。

参考文献

1.许又新，吕秋云主编.现代心理治疗手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997 2.樊富珉主编.大学生心理健康教育研究.北京：清华大学出版社，2002 3.徐俊冕、季羡林.认知心理治疗.贵阳：贵州教育出版社，1999 4.张亚林.行为疗法.贵阳：贵州教育出版社，1999 5.钱铭怡编著.心理咨询与心理治疗.北京：北京大学出版社，1995 6.钟友赋.中国心理分析---认识领悟疗法.沈阳：辽宁人民出版社，1988 7.郭念锋主编：《心理咨询师（基础知识）》、《心理咨询师（三级）》、《心理咨询师（二级）》，北京：民族出版社，2011 8.江光荣著，心理咨询与治疗，安徽人民出版社，2003；

严重哮喘病例分析 篇3

治疗效果：给患者开心血管选择性p受体阻滞剂。初步疗效不错，患者感觉好多了，偏头疼减轻，血压稳定在145／90 mm Hg。

就诊主诉是夜间突发严重的咳嗽。给患者进行身体检查，并安排X光检查。体检和放射检查均未发现异常。

治疗和效果：我安慰她，让她消除顾虑，并给她开润喉止咳糖浆，让她夜间服用。几天后，患者的丈夫给我打电话：“大夫!彭敏晚上咳嗽得非常厉害，简直快让我疯掉了!我特别怀疑你给她的药是不是能真的有作用。我也去药店了，想试试各种不同的止咳药，可是根本不管用。”

我约患者再来看病。晚上患者如约而至，我给她做体检，听诊发现哮喘音。给患者做简单的肺功能测试，证实患者存在阻塞性肺功能障碍，且通过支气管扩张喷雾剂可以缓解症状。我询问患者是否以前被诊断过支气管哮喘，患者惊叫着说：“我的天啊，大夫，我从小到大就没得过哮喘病!”

治疗和效果：彭敏的病，是由于服用p受体阻滞剂引起的医源性哮喘。从她的病历记载中，并不能提示她的这种病情，但是作为全科医生，我应该在给患者开药前，询问患者是否存在这个问题。我的治疗措施是让患者停止服用β受体阻滞药，改用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，同时给患者开舒喘宁。

彭敏的哮喘一直没有好转。7天后让患者来复诊，发现患者的情况没有任何改善，我给患者加上了皮质类固醇喷雾剂。2个星期后患者再来复诊，发现情况仍然没有改善，我又让患者短期口服类固醇。口服类固醇的确缓解了病情，可是一旦停用继续用喷雾剂，哮喘就会再次出现。

我约了一位药剂师，请他去患者家里进行药物检查，看患者是否按照医嘱服药，并让他观察患者使用喷雾剂的方法。结果说出来你可

医疗负性事件是指由于卫生服务方面的原因所导致的患者疾病、损伤甚至死亡。研究表明，药物负性事件占负性事件的绝大部分，而且大多数负性事件是可以通过服务质量改进行动而避免的。全科医学服务中同样存在医学负性事件，Murtagh教授在这个案例中讨论了因药物导致患者哮喘的事件，并探讨怎样从药物管理、加强医患沟通、完善病历等方面，预防负性事件的发生。能都不敢相信：患者在使用喷雾剂的时候，没有把喷雾剂的盖子拿下来，所以药物根本没有喷到口腔里。

经过这番周折，患者终于缓解了病情。不过遗憾的是，因p受体阻滞药导致的哮喘病将伴随患者的余生。

在墨尔本举行的一个学术研讨会上，一些全科医生报告和分析了患者错误使用抗哮喘喷雾剂的情况。医生们认为这种情况很多，主要表现为患者把抗哮喘喷雾剂：

直接喷在胸部；

直接喷在腋下；

通过鼻孔喷入；

喷在床上(杀螨虫)

大多数错误使用抗哮喘喷雾剂的患者是老年人，你可能怪罪患者不懂或老糊涂了。但我们应该非常清楚，在日常诊疗服务中存在一些严重的医患沟通问题。

要针对第一次使用喷雾剂的患者，详细地解释正确喷雾的方法。而且要在随诊过程中检查患者的使用方法。

夜间咳嗽(特别是儿童)往往提示初期的支气管哮喘。如果患者主诉是夜间咳嗽，一定不要忘记这种诊断的可能性。

一定要尽可能地详细和准确地记录患者的病历，并有一个准确的“患者问题”清单，特别是患者的过敏史。

β受体阻滞剂(包括滴眼液)可以导致哮喘，有哮喘倾向的人更容易患病。老年人犯病更难控制。在给患有高血压和其他心血管病的患者开药时，要特别当心。

特别提示

负性事件(adverse events)：中国尚没有开展负性事件流行率的研究，为数不多的中文文献只是限于理论讨论和特定案例分析，中国的医院管理质量标准和评审标准均没有把负性事件作为评价医疗质量及其改善行动的指标。发达国家对负性事件的研究已经有30多年的历史，各国对负性事件发生率的报告也从2.9％～16.6％不等。澳大利亚研究者Graeme Miller等研究发现，全科医学服务场所的药物负性事件发生率为10.4％，45岁及以上、4岁以下、女性患者的药物负性事件发生率较高。药物负性事件中，71.9％由已知的药物不良反应造成，12.4％由药物敏感性造成，11.0％由药物过敏引起。有7.6％的全科医学药物负性事件导致了患者住院治疗。

——杨辉

美国双语教育的两重性分析 篇4

但另一方面, 我们也可以这样理解, 其政策本身就是建立在不平等基础之上, 是另一种方式的种族歧视。因为“双语”承认了种族间在语言上的差别, 学校要为少数种族的学生设立特殊的双语教学班级或开设用本民族语言进行教学的课程。如果只是把他们插在其他各班, 双语教育不能得到淋漓尽致地发挥, 但如果分普通班与双语班, 进行正常的英语授课与小语种语言授课, 开设本民族语言和文化教育, 则将学生自然分成两类, 甚至隔离开来上课。双语班中学生的交流仍为本民族语言的情况以及他们与土生白人儿童的交流机会减少, 不仅影响英语的提高, 也使得他们游离于学校主流环境这外, 形成教育军团中孤立的一支, 默认并接受了种族差异, 在一定程度上与消除种族歧视和教育上的隔离相悖。因此, 双语教育法只是临时的而非永久性的。另外, 双语教育法的双重性也表现在其它很多方面:

1教育性与政治性

就双语教育法的教育性而言:首先, 它作为一项教育法案提出并经过讨论通过后由总统签署并在全国执行。它首次在法案中出现是作为1965年《中小学教育法》的第七条中, 而且主要处于提供教育机会的考虑。其次, 双语教育在历史上就是一种教育方式和手段, 它是从语言教育的尝试转变为语言教育领域的一次革命, 在教育界倍受关注。而双语教育同时具有的“政治色彩”是它引起广泛争论的重要因素。而这个政治争论的含义在于双语教育计划的命运更多的依靠大众的政治观念而不是教育价值。其政治性主要体现于它的民权性质中。因此, 双语教育的最重要意义在于它能使所有人, 包括少数种族群体及新移民获得平等教育的权利。

2美国化与民族化——关于同化与多元论的讨论

对于语言政策的研究必须建立在对于社会状况的了解上, “一个与存在的社会文化力量相悖的语言政策是不可能成功的”。双语教育政策也需要与存在的社会文化力量相统一才可能有立足之地, 才会有成功的可能性。因此, 为更好地认识和研究双语教育政策, 则需要考虑这些潜在的社会文化。研究语言政策和语言计划的著名专家海因兹·克劳斯认为美国语言政策是国家以“对少数种族盎格鲁化”为宗旨的民族政策的一个部分, 即各种语言政策服务于盎格鲁化的进程。双语教育法也不例外, 也由此引发了许多关于双语教育政策的同化与多元的讨论。双语教育包括英语同其他语种的使用, 因此在文化上同时兼有美国主流文化和其他民族文化的特征。美国有多少种族, 非主流文化就有多少种, 这种复杂性使大多数人认为双语教育法带有明显的多元色彩, 它打破了原有熔炉思想在美国土地上的神圣地位, 与美国20世纪60、70年代兴盛的多元论相得益彰, 相互印证。的确, 从双语教育法允许非主流文化的参与, 承认非主流文化在教育中的地位这一角度看, 双语教育法确实为美国多元兼容并蓄的很好体现。英语与少数种族语言在教学中同等重要, 美国的盎格鲁撒克逊文化同其他文化和平相处。

参考文献

[1][美]弗雷德.赫钦格, 格雷丝.赫钦格.美国教育的演进[M].北京:美国驻华大使馆文化处, 1984.

[2][美]弗.斯卡皮蒂.美国社会问题[M].北京:中国社会科学出版社, 1986.

严重性分析 篇5

鉴于近一周内1号机组两台小机连续出现润滑油中水分严重超标问题，至10日中午11点1A小机取油样化验显示油中水分仍高达0.4%，1B小机取油样化验结果为0.1%，其标准为100毫克/升，为尽快查找原因并解决油中进水问题，特组织各方专业人员共同讨论分析。会议决议如下：

1、目前运行各项操作及运行参数调整均符合要求。

2、分析认为油中进水原因有以下几点：a,轴端挡水环和油挡间隙偏大，密封水无压回水从轴端挡水环漏至螺旋密封装置与支持轴承室缓冲空间后，由于缓冲空间下方方形排水口较小，排水量小，一旦缓冲空间积水过多就会越过油挡进入润滑油系统，造成油中大量进水。b,汽泵脱扣时，由于转速快速下降，螺旋密封的密封效果急剧降低，外漏的卸荷水量和密封水量增大，短时间内，密封水无压回水量增大使排放不及，造成油中进水。c,小机润滑油冷油器内漏造成油中进水，目前已隔离A小机冷油器水侧，同时小机主油泵正常运行，通过监视水侧压力变化判断冷却器是否存在内漏，水侧压力根据水温进行相应转换。综合历次异常现象，认为原因a和b的可能性较大，待厂家到达现场后，再与厂家协商是否检查挡水环和油挡间隙事宜。

3、建议将螺旋密封装置和支持轴承室缓冲空间排水口加大。

4、建议增设挡水环和油挡的气阻密封，在螺旋密封装置和支持轴承室缓冲空间排水口加装排水管和通仪用压缩空气管，各管分别装设电磁阀1、2，通仪用压缩空气管路电磁阀1后设置一减压阀，控制减压阀后气体压力23~30KPa，当小机转速大于2000rpm后排水管电磁阀2打开，通仪用压缩空气管电磁阀1关闭；当汽泵脱扣时，电磁阀1联锁开，电磁阀2联锁关，用气流充塞挡水环和油挡间隙，通过回水室和轴承室呼吸器排空。

《老人与海》主题的双重性分析 篇6

关键词：老人与海 桑提亚哥 双重性 价值观

欧内斯特·海明威米勒（1899年7月21日-1961年7月2日），“迷惘的一代”的代表人物，被认为是20世纪最著名的小说家之一。海明威悲惨的生活经历对他的作品有显著的影响，他曾参加过两次世界大战，这使其对世界和人类命运感到失望。经历过战争的巨大破坏和现实的萧条后，海明威用文字表达了对生活感受，其独特的写作风格影响了几代作家。他成功地将写作和自己传奇的人生经历结合在一起，创作了大量海明威似英雄。当面对失败，甚至死亡，他们没有屈服和放弃。相反，他们坦然地接受，直至取得精神上的胜利。《老人与海》是海明威最著名的小说之一。这是一个简单的短篇小说，却被视为海明威的代表作品。在这部小说中，主人公桑提亚哥成为文学史和电影史上著名的硬汉，吸引了广泛的读者和评论家。小说中描绘硬汉的形象非常勇敢，桑提亚哥勇于接受捕鱼的挑战，十分令人钦佩。在生活中的困难面前，他坚持自己的人生哲学。生命的意义不依赖于“成功”或“失败”，而是面对困难顽强斗争。海明威本人和他的主人公都是英雄主义的代表和悲剧人物的演绎。

从小说中可以看出，英雄的主题渗透在老人与海及对对生活的思考中。自然的主题也包含在老人和对大自然的思考中。这两个核心理念的最终构成了对人与自然、人与命运的深入思考。本文作者将从客观上讨论整个小说的主题，旨在从世界观、创作、主题和意义的角度探讨小说的双重性。

小说中的象征主义将抽象的东西转换成具体的事物。海明威通过象征主义将深刻的哲学思想表现出来，激发读者的思考和想象，从而引起读者的情感共鸣。大海、大马林鱼、老人、八十四天、及鲨鱼都被赋予了不同含义。大海是生命的象征，是人类生存背景的一个缩影。老人象征人类坚定的意志力，桑提亚哥是一个硬汉形象，敢于面对各种困难、挑战人类生命极限。大马林鱼象征美好的理想和追求的目标。在等待了漫长的八十四天后，大马林鱼的出现最终满足了老人的愿望。八十四天是人生旅途的象征，它具有深刻的象征意义。等待了八十四天后，对第八十五天充满了希望，正如人们对生活前方的向往。鲨鱼代表恶性和破坏力，妨碍人民实现自己的理想和目标。这本小说是写在古巴上世纪50年代。古巴人民争取民族独立的斗争开始逐步发展起来。桑提亚哥不仅代表着纯粹的渔民，更是代表在古巴地位较低的人民群众。鲨鱼代表了殖民主义和贫穷。为了改变现状，人们不得不与邪恶作斗争，它强调了人的个性特征。

海明威小说的出版，无论是在中国还是美国已经产生了非常深远的影响。《老人与海》虽然比较简单，但小说主题非常深刻。小说反映了第二次世界大战后的社会问题，如经济恶化和社会混乱。在冲突和动荡面前，战后一代心中的不平衡。但海明威认为人不能屈服于命运，他们应该有一种积极的人生态度。“人可以被毁灭，但不可以被打败。”桑提亚哥的精神品质指出，每个人都应该接受生命中的挫折。在萧条时期，这种精神代表了大部分美国人的观点。即使在今天，这部小说也反映了一定的人生哲理。如果想真正了解《老人与海》，必须深入研究这本小说的象征主义和现实意义。

（一）人类生存困境的象征和基督思想的比喻

海明威曾对评论家布朗森（Bronson）说过：小说最显着的特点不是象征，海是海，老人是老人，孩子是孩子，马林鱼是马林鱼，鲨鱼是鲨鱼。但随后他又说：“我试图描写一位真正的老人，一个真正的孩子，一片真正的大海，一条真正的鱼及许多条真正的鲨鱼。不过即使我是写实的，它们也可以代表很多东西。”这就是海明威提出的冰山理论：“我一直根据冰山原理描写冰山，大约只有八分之一露出水面，另外的八分之七藏在水底。”它指一个人的“自我”就像一座冰山一样，我们能看到的只是表面很少的一部分行为，而更大一部分的内在世界却藏在更深层次，不为人所见。

虽然许多类似海明威作品的人物并不信仰基督教，他们的行为和想法与基督教的一些美德说教不谋而合。这一点在《老人与海》中特别明显。理想的基督世界总是浪漫抽象的，并主张平等、博爱。这与当时的世界恰恰相反，两次世界大战和西班牙战争如此残酷，人类甚至开始思考自己存在的意义。

海明威是一个英雄，也是一个悲观主义者，他不相信宗教，却深深受到宗教影响。作者写道：“他掌心向上、胳膊伸展地躺在报纸上。”这暗示主人公是一位老人。在小说中，耶稣的受难和复活，意味着所有宗教信仰者将遭受巨大灾难，但最终会获得重生。老人已经不再是一个无助的老人，他已经成为耶稣的化身。到海上打鱼、和鲨鱼搏斗、累了回来，与耶稣救世的伟大历程相互呼应。此外，在小说的开头提到老人八十七天没有抓到鱼。似乎也饱含深意。正如耶稣一般，老人经历过巨大的痛苦，最终赢得了精神上永恒的胜利。

（二）老人与海和理想与现实

小说中的老人描述的是作者本人。虽然桑提亚哥并没有承认失败，但是作为一个老人，他的力量逐渐减弱。这充分反映了老人主观的英雄气质与客观现实的冲突。虽然老人很自信捕到了一条大鱼，但是在大鱼挣扎的过程中，老人身体感到不适。所以他不停地说“我希望小孩在留在儿。你能帮我个忙么”。一系列的现象和心理活动表明，老人虽有顽强的英雄特质，但也无法摆脱自然规律的怜悯。他的力量消失了，这是改变不了的事实。

小男孩和狮子多次出现在小说中。可以从另一方面解释小说主题。小男孩是老人年轻时的影子和动力。男孩代表的是旺盛，使老人回想起自己的过去。老人已在海上三天三夜捕鱼，他一再重复：我希望孩子在这儿。每次老人重复这句话，他都能够感到逐渐恢复逝去的力量。对于八十四天没有捕到鱼的老人来说，没有什么比马上捕到一条大鱼更为迫切。

桑提亚哥常常梦见狮子，按照弗洛伊德“梦是想要实现的愿望”这个理论可解释为：狮子是权力的象征。老人梦见狮子，是对重新获得已失去的权力的向往。从这个主题来说，我们可以看出，海明威遭受了强烈的情感创伤。

（三）英雄气概和痛苦精神

当桑提亚哥抓住马林鱼并把它拖到船上，人与鱼都已筋疲力尽：老人因全力抓鱼，马林鱼因奋力求生。在这种冲突的高潮下，我们可以看到人类和生命对抗、生存和死亡的竞争。老人与海、圣地亚哥和马林鱼似乎有着同样的命运。海明威的这本书中的境界与人类精神的最高境界是一致的。在小说的结尾，将乐观的因素注入桑提亚哥坚韧的性格中。在经历过如此多的困难之后，他依然充满自信和梦想的力量。桑提亚哥不只是硬汉，他一直由人类永恒的存在价值“自信、自立和自尊”所支撑。圣地亚哥自身充满了哲学意义，他不只代表个人，也不只是个人英雄主义，而是全人类生存永恒精神的象征。他激励着人们克服困难，迎接死亡的挑战。他的人生准则就是战斗，无论结果怎样，永不屈服。

海明威在那个时期被称为作家中“迷惘的一代”，他的小说也没有从感伤主义中逃脱。从小说的写作背景角度来看，在他后来的生活中，经历了战争并做出了一些杰出表现。

在《老人与海》中，关于主角桑提亚哥为什么放弃了原本正常的生活而去郊游，海明威并没有提及。在这部小说中，作者似乎总是在描述老人痛苦和挣扎的画面。纵观整部小说，痛苦的刻画总是覆盖过对幸福的描写，克服困难后的桑提亚哥也并未露出多少喜悦，即使是自我肯定的话也几乎未被提及。

通过海明威作品的分析，深刻地反映了人类在生活中的困难和人类的精神坚不可摧的强烈愿意。桑提亚哥强烈的个性在读者心中留下深深的印象，使人体会到生活具体的、哲学意义。海明威用生活经历来证明坚韧精神，用自己的形象传达对大无畏精神的向往和崇拜。作为一个文学形象，桑提亚哥对全人类都有着深刻的意义。桑提亚哥是海明威创作的“硬汉”主人公，也正是“硬汉”海明威本人生活经历最精彩的真实写照。在对桑提亚哥的英雄主义小说描述的中，悲惨描述随处可见。圣地亚哥的英雄主义体现在期身世悲惨的经历中；遇到的困难和捕捉大马林鱼的过程和结果，体现了永不放弃的精神和不得不面对的无助现实。

作者并没有但从理想和乐观的角度描绘生活，而是通过残酷的现实擦亮人的眼睛，再现了人类不屈不挠的信念以及自强不息的精神，使人们的内心世界从失败走向成功。

参考文献

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[6]穆睿清等.外国文学参考资料"， 1984年4月地质出版社出版

严重多发伤的急诊救治分析 篇7

关键词：严重多发伤,急诊救治,抢救

随着社会进步, 交通运输业、建筑业、工业、旅游业等快速发展, 严重多发伤的发病率呈现持续的增长, 据文献[1]报道, 严重多发伤存在着病情急重、伤情复杂以及抢救难度大等特点, 也是现代社会中青壮年人群死亡较高的主要原因之一, 在全球的死亡率中占7%左右。由于严重多发伤损伤机制复杂, 伤情重、变化快, 快速准确诊断较难, 经常漏诊误诊, 抢救困难, 死亡率及致残率高, 由此严重多发伤的救治目前变成了急诊医学研究一项重要课题。现将笔者近3年来主持抢救和收治的58例严重多发伤病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月-2014年6月58例经急诊抢救的严重多发伤患者进行研究。年龄14~75岁, 平均32.6岁。男46例, 女12例, 以青壮年为多, 占58%。致伤原因:道路交通伤30例 (51.7%) , 坠落伤18例 (31.0%) , 挤压伤8例 (13.8%) , 其他伤2例 (3.4%) 。损伤情况:有13例患者出现颅脑损伤合并其他伤, 有11例患者胸部创伤合并其他伤, 有7例患者腹部创伤合并其他伤, 有3例患者腹膜后血肿合并其他伤, 有6例患者四肢开放性损伤合并其他伤。有9例患者出现多发性肋骨骨折和血气胸, 有5例患者出现腹腔内脏器破裂, 有2例患者出现骨盆骨折, 尿道或膀胱严重损伤, 有2例患者脊柱骨折发生偏瘫, 受伤至就诊时间0.5~6 h, 入院时合并休克50例。

1.2 救治方法

当急救人员到达创伤现场进行现场评估后, 转运患者时及时将患者病情传到急诊科、抢救室。抢救人员接受信息后, 在伤员到达之前已经作好抢救准备。多发伤伤员进入急诊室, 由急诊医生进行初期复苏急救程序化抢救: (1) 保持呼吸道通畅, 早期给氧改善机体缺氧状态, 清除呼吸道分泌物及气管插管或气管切开, 呼吸机辅助呼吸。 (2) 紧急止血 (加压包扎、止血带、止血钳) , 检查并维持循环功能。 (3) 建立有效静脉通道至少2条以上, 快速扩容, 立即抽取血标本, 交叉配血, 及时补充全血。 (4) 常规监测心率、呼吸、血压、体温、氧饱和度、神志、瞳孔、颅内压等, 尤其注意有无窒息、心跳呼吸停止、大出血、休克等征象, 发现异常及时处理。 (5) 全面评估伤情、做出诊断, 诊断方法力求简单、迅速、准确, 体格检查应根据CRASHPLAN的顺序进行, 在10 min内完成, 查体和诊断性胸腹腔穿刺是急诊的重要诊断方法。对可疑部位重点检查, 如早期胸穿、腹穿、床头B超, X线片及CT等。 (6) 决定抢救方案, 立即实施。按各部位伤情轻重安排抢救顺序, 凡是影响循环呼吸功能的创伤必须优先处理, 一般按“胸、头、腹、四肢”或“胸、腹、头、四肢”的顺序处理, 特别是对有手术指征的伤员要积极进行术前准备如药物皮试、备血、备皮。留置导尿管、胃管等与抢救同时进行, 给予最高效的急救处理, 待患者生命体征趋于稳定时抓紧时机实施抢救性手术。后进入重症监护室进行监护至平稳后转入病房, 直至痊愈出院。

2 结果

本组58例严重多发伤患者中, 院前死亡3例, 经急诊室抢救无效死亡2例, 急诊手术46例, 术中死亡1例, 急诊心肺复苏成功收入ICU病房后死亡2例, 后期死于多器官功能衰竭4例, 其余病例均治愈出院, 总抢救成功率79.3% (46/58) 。死亡原因:多发伤病情过于严重且具有复杂性, 休克患者不可逆转导致患者多脏器官功能损害直至衰竭, 停止呼吸心跳后死亡。

3 讨论

严重多发伤是指在相同的机械性致伤原因影响下, 使机体两个或者两个以上的解剖部位或者脏器遭受到严重的创伤, 并且至少有一个创伤对生命造成威胁, 可能发生休克或者死亡等不良后果[2]。严重多发伤具有损伤机制复杂, 病情危急, 发展迅速, 具有较高的死亡率和致残率。严重多发伤患者能够在短时间内窒息或者重要的脏器如心、脑等损伤致死。严重多发伤患者全身生理功能紊乱严重, 休克发生率高, 易发生多器官功能衰竭等特点。故早期、及时、正确的检查, 准确的伤情判断, 分秒必争的妥善处理, 是多发伤救治的基础和关键, 因此在急诊科进行及时而有效的救治就显得特别重要。

首先需要进行早期的诊断和抢救。严重多发伤患者的病情危急, 发展迅速, 伤情复杂, 多数患者在入院时表现为不同程度的休克或者昏迷, 因此早期合理的诊断是提高患者预后的重要措施[3]。入院抢救休克主要通过以下几个方面的措施进行:快速建立两条及以上的静脉通道, 给予患者及时输液, 补充血容量, 抢救休克现象, 给予正确的配血和输血, 及时纠正患者的缺氧状态, 调节患者机体内的紊乱的环境[4], 给予及时的气管插管提供氧浓度。对于开放性损伤出血量较大的患者, 要及时的给予止血, 止血方式要简单快速, 如果患者出现血管破裂及时给予结扎或者压迫止血, 进行肢体的加压包扎等措施, 这样能够恢复患者机体的血容量, 能够为后续的治疗提供有力的保障。控制病情时, 应当实施液体复苏, 复苏量根据患者的病情进行严格的限制, 避免盲目的维持血压而进行大量的输血, 进而加重患者的病情。严重多发伤中有部分患者由于损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难, 早期诊断具有一定的难度, 尤其对于一些入院时出现严重颅脑损伤昏迷的患者, 在抢救时需要综合考虑患者受伤的情况、受伤的体位以及转运过程中的情况等进行全面的分析, 对于意识清醒的患者能够根据患者的疼痛情况和需求等进行早期的判断和分析[4,5,6]。患者入院后行快速的检查, 主要内容包括X线片、B超及CT等, 根据检查的结果进行病情的判断。对于危重患者不能过多的进行移动, 要根据患者不同的损伤情况做针对性的检查, 如对于胸腹部创伤以及骨盆骨折的患者可以进行胸腔、腹腔穿刺进行诊断。常规检查以床边B超为主, 通过这些检查及时的了解患者重要的脏器损伤的情况和严重程度。如果必要可以行床边的拍片检查。对于严重多发伤患者可以行多点腹穿刺, 明确诊断的结果。总之, 严重多发伤的检查有别于正常情况, 始终坚持把“抢救生命”放在第一位的原则, 检查的针对性要强, 尽量减少搬动, 避免出现在检查过程或路途中因搬动而加重损伤导致死亡。

其次多发伤伤情错综复杂、症状互相掩盖, 常可导致误诊漏诊。例如颅脑损伤且胸、腹部也伴有严重损伤的患者, 症状和生命体征容易混淆, 临床表现比较相似, 因此容易造成一定的症状假象[7,8]。对于颅脑损伤伴有意识不清楚的患者, 对于自身胸腹部的外伤情况无法诉求, 容易造成漏诊。颅内压增高导致失血性休克时的血压和脉搏的变化被掩盖, 胸外伤的症状与呼吸的改变之间相互掩盖等, 因此在临床处理中要注意细节, 提高鉴别能力。血气胸合并重度休克的患者在临床诊断时要查看患者腹内脏器有无损害的现象, 如果患者出现膈肌破裂的胸腹联合伤, 在胸穿检查时发现有出血现象, 出血既有可能来自腹内脏器, 又有可能来自胸腔外。同样, 腹腔内的出血也有可能是胸腔的血液通过膈肌的破裂入口进入到腹腔中去的。对于颅脑损伤的患者, 首先需要检查患者的意识情况、生命体征、瞳孔变化、受伤部位、肢体的活动度等, 其次要检查患者颈椎有无损伤的情况[9]。因为一旦颈椎出现损伤, 很容易造成椎体滑脱的不良后果, 因此必须行CT检查明确结果和受伤情况。骨盆骨折的患者需要检查患者腹腔内的脏器有无损伤的情况, 查看腹膜是否形成血肿。腹腔内脏器官的损伤可导致患者出现反跳痛、全腹压痛和肌紧张, 肠鸣音检查变弱或者消失。腹膜的血肿临床表现为腹痛、腹胀、腰背痛等, 伴有严重的休克或者血尿等。进行B超、CT以及腹穿检查时能够清楚的显示出患者的这些病症, 为早期诊断提供依据。骨盆骨折还容易导致患者死亡, 主要是患者受伤后造成大量出血直至休克。因此一旦患者出现腹膜血肿或者腹腔内脏器官的损伤, 需要进行剖腹检查, 明确创伤器官, 避免造成漏诊后果。

再次选择合适的手术方案。严重多发伤优先处理顺序合理与否是抢救能否成功的关键, 在早期诊断确定后, 需要考虑能否进行手术, 确定手术的方式, 一般手术方案的选择要根据患者颅脑、腹腔以及四肢的损伤情况来确定。对于出现颅脑损伤的患者, 不能只注重患者颅内血肿和脑挫伤的治疗, 还要兼顾患者胸腹部的外伤检查, 既不能只注重胸腹腔的出血情况而忽视颅内出血, 要根据患者的具体情况和损伤确定手术的先后顺序。对于心脏以及大血管破裂、胸腹腔内出血和内脏脱出等严重创伤患者, 这时患者机体往往处于高消耗和高负荷的状态, 机体内循环环境出现紊乱, 临床表现为致死性三联征[10], 严重的创伤患者有时对麻醉和外科手术缺少耐受性, 因此应当先对患者的损伤进行控制, 等到患者的生命体征稳定后确定手术方式。对于治疗危重病患者, 手术时要同时进行复苏和抗休克治疗, 不能只注重患者血压的回升而忽略到手术治疗的最佳时机。因此对于严重多发伤患者的手术治疗要首先确保生命抢救, 再考虑器官保全, 做到先止血再修补的抢救原则。

最后应当注意其他方面的问题。严重多发伤患者的急诊抢救需要牵涉到多个医学专科, 抢救时人员必须保持清醒的抢救思路, 合理安排抢救的顺序和人员, 做到临危不乱, 稳中抢救。另外, 在抢救的初期要注重各种并发症的防治, 严重多发伤患者死亡的主要原因是ARDS及MODE, 因此为了降低患者的死亡率, 需要在早期的抢救过程中注重科学化、合理化的治疗方案。

综上所述, 抢救严重多发伤患者需要强调治疗的及时性和全面性, 不仅需要具有娴熟的抢救技能, 还要抓住抢救的最佳时机, 为提高患者的生存率提供保障。及时有效的院内急诊抢救作为严重多发伤患者生命的保障, 需要急诊科的医护人员不断的提高自身的急诊抢救技能, 善于总结经验和教训, 提高急诊抢救的质量和水平, 为严重多发伤患者的生命提供保障。

参考文献

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严重腹部创伤72例外科诊治分析 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男54例, 女18例;年龄4～72岁;开放性损伤21例:刀刺伤13例, 枪伤2例, 其他锐器伤6例;闭合性损伤51例:车祸32例, 坠落伤11例, 钝器伤5例, 挤压伤3例;伤后至就诊时间40min至2d。

1.2 脏器损伤情况

单一脏器损伤29例, 复合脏器损伤43例。脾43例次, 肝18例次, 肠23例次, 肾8例次, 膈肌2例次, 胰腺2例次, 膀胱2例次, 胃2例次。其他部位合并伤:四肢骨折16例, 肋骨骨折11例, 血气胸9例, 颅脑损伤8例, 骨盆骨折4例, 尿道损伤1例。

1.3 临床表现

本组病例均有不同程度的腹痛和腹部压痛表现。诊断性腹穿阳性率92.1% (58/63例次) , 立位腹部平片发现膈下游离气体48.4% (15/31) , B超阳性率80.8% (42/52) 。入院时合并休克42例 (58.3%) 。

2 结果

本组72例均行手术治疗, 治愈66例, 切口感染5例 (6.9%) , 肠瘘1例, 死亡6例 (8.3%) , 死亡原因为休克时间长, 失血过多, 严重合并伤及术后并发症。

3 讨论

3.1 诊断

严重腹部创伤病情重, 死亡率高, 早期正确诊断是成功救治的重点。其诊断的中心问题是尽早确定是否有内脏损伤, 其次是什么性质的脏器损伤和是否为多发性损伤。我们体会基层医院要提高早期诊断水平, 应注重下列几点: (1) 详细询问外伤史, 认真分析受伤情况和暴力性质、作用方式、受伤部位以及伤后病人的反应, 初步判断可能伤及的器官组织; (2) 认真细致的全身检查和反复腹部检查, 注意腹部压痛部位、反跳痛及肌紧张程度和范围, 注意肝浊音界变化、有无移动性浊音, 肠鸣音减弱或消失等。尤其是昏迷、休克及小儿患者, 更要注意全面重点的查体, 以防漏诊合并伤; (3) 充分利用辅助检查。诊断性腹腔穿刺是最简单、最常用的方法, 尤其对昏迷及不能诉说或腹部症状较轻, 以及被腹部以外症状掩盖的患者更有意义, 本组阳性率为92.1% (58/63) , 与文献[1]报道相吻合。但要注意鉴别腹穿的假阳性和假阴性, 必要反复穿刺。B超检查具有无创、简捷等特点, 对腹部实质性脏器损伤的诊断有重要价值, 但对空腔脏器损伤的判断有一定的局限[2]。X线检查对闭合性空腔脏器损伤有诊断意义, 但有30%左右的胃肠破裂者无膈下游离气体征像, 故早期X线检查阴性结果不能排除诊断。如病情允许, 可完善CT等进一步检查, 以减少隐匿损伤所致的漏诊率。

3.2 治疗

3.2.1 积极防治休克, 把握手术时机是术前急救的关键

严重腹部创伤患者多合并多脏器损伤, 就诊时多为严重创伤失血性休克, 因此及早、快速、足量液体是复苏抢救成功的关键。如术前能够纠正休克, 手术相对比较安全, 但经严密观察及限制性液体复初, 生命体征仍不稳定的, 应及时急诊手术, 切忌为了纠正休克或追求术前诊断进行过多辅助检查而耽误治疗[3]。

3.2.2 掌握剖腹探查指征, 及时手术

对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者, 应在做好紧急术前准备的情况下, 力争早期手术。我们认为, 具备下列指征之一的应剖腹探查: (1) 开放性腹部损伤; (2) 早期出现休克, 经快速输液输血超过30mL/kg, 血压仍不能稳定在正常范围内, 且诊断性腹穿抽出不凝血; (3) 伤后腹膜炎表现持续加重、肠鸣音减弱或消失; (4) 腹部X线检查发现膈下游离气体。对于严重腹部创伤不能强求术前完全明确为何脏器损伤, 关键在于掌握好剖腹探查指征, 否则延误手术时机, 导致严重后果。

3.2.3 术中仔细探查, 合理选择术式

遵循“抢救生命第一, 保全器官第二”的原则, 优先处理颅脑损伤、胸外伤及腹内大出血等危害生命的损伤。 (1) 严重肝损伤是腹部创伤的主要死因之一, 其手术要点是彻底清创、严格止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。对于难以制止的猛烈出血或严重肝裂伤, 可采取肝动脉结扎或不规则肝叶切除术, 若基层条件限制, 采取肝周纱布填塞止血法亦不失为一项暂时性紧急救命措施[4]; (2) 脾脏损伤在腹部创伤中最多见。近年来随着对脾脏生理功能研究的进展, 保脾治疗观点的报道[5]日渐增多。但笔者认为, 脾破裂患者病情危重, 手术是抢救生命的重要措施, 而且保脾手术难度大, 尤其在基层医院, 故不能过分强调保脾手术。但对脾内无大血管破裂, 脾脏无严重损伤, 血运良好, 脾脏本身无疾病, 年龄在50岁以下, 全身情况好, 生命体征平稳者, 可考虑保脾手术。本组5例在严格掌握适应证情况下行保脾修补术, 术后无并发症发生; (3) 胃肠道损伤:胃和小肠损伤视其程度予修补或肠切除吻合。结直肠损伤因其组织愈合能力差, 污染严重, 感染率较高, 故主张采取裂口修复后近端造口术。但损伤时间<6h、局部污染轻者可考虑作单纯修补或Ⅰ期肠切除吻合。本组3例行乙状结肠单纯修补, 2例行升结肠切除Ⅰ期吻合术, 术后无肠漏发生。十二指肠损伤缺乏特异症状, 术前不易确诊, 术中见有十二指肠附近后腹膜或胃大弯附近组织水肿或者胆汁浸润, 以及屈韧带近端肠腔内有出血则提示十二指肠损伤。对损伤轻者可作单纯修补及有效减压术;损伤超过1/3周径宜采取十二指肠憩室化术; (4) 胰腺损伤比较少见, 对浅表胰组织挫裂伤不伴胰管损伤者, 可单纯行修补加引流术;而严重损伤主张分期手术处理, 避免急诊行胰十二指肠切除术, 以降低死亡率; (5) 膈肌破裂应以手术修补为主。术中探查要仔细, 特别是肝后间隙、胃后壁、膈肌、十二指肠等, 切勿遗漏。术式力求简单、安全、有效。术毕留置有效的腹腔引流, 便于术后观察和指导治疗。本组1例为开放性胸腹联合伤, 术中未发现贲门后及食道下段损伤, 术后7天出现食道瘘, 再次手术, 36天后治愈, 教训深刻。

3.2.4 加强术后治疗, 提高治愈率

强调联合有效的抗生素控制感染, 同时加强营养支持, 保护重要器官功能, 积极防治MODS和ARDS等并发症, 提高治愈率。总之, 严重腹部创伤患者病情危重, 早期诊断, 及时手术, 术中处理妥当, 术后积极防治并发症, 专科配合, 各方兼顾是提高治愈率, 降低病死率的关键。

摘要：对72例严重腹部创伤患者的诊治过程进行回顾性分析, 得出严重腹部创伤诊断以临床征象为主要依据, 腹腔穿刺和B超检查是快捷有效的诊断方法。手术是其最根本的治疗措施。及时诊断, 积极手术, 合理治疗是提高治愈率、降低病死率的关键。

关键词：严重腹部创伤,诊断,治疗

参考文献

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123例严重胸外伤患者的诊疗分析 篇9

关键词：严重胸外伤,诊疗,分析

近3年来, 随着我院ICU及创伤中心的成立, 胸外伤的抢救明显提高, 但是严重胸外伤患者的病死率仍在5%。患者胸外伤应第一时间急救, 早期诊断, 早期处理及时手术。胸部创伤范围很广, 涵盖了单纯的肋骨骨折到复杂的气管支气管断裂及出血性心血管破裂等一系列创伤。还涉及迟发性血胸以及创伤性湿肺的处理。应该建立快捷的绿色通道, 优质的抢救队伍, 按照科学的流程处理伤员。

1 临床资料

123例患者中, 男性86例, 女性37例。年龄16~83岁, 平均年龄36.6岁。闭合伤占84%, 以车祸最多见, 迟发性出血发生率9%, 开放伤以刀刺伤为主, 开胸探查约为90%。发生休克63例, 约50%, 血压11.5~10.3 k Pa 73例, 9.0~7.5 k Pa 45例。胸部伤情:闭合伤组:胸骨骨折3例, 肋骨骨折82例, 其中双侧肋骨骨折20例。合并血气胸46例, 其中纵隔气肿及张力性气胸各4例, 浮动胸10例, 创伤性湿肺10例, 外伤性室间隔缺损2例, 心源性休克2例, 气管断裂2例, 一侧主支气管断裂3例;气管支气管断裂破口不大, 经早期增强CT诊断, 予闭式引流, 保守治疗好转;血胸合并胸主动脉假性动脉瘤1例, 经早期诊断, 转上级医院行胸主动脉内置支架术, 术后恢复好。开放伤组:血气胸5例。合并肋骨骨折3例, 穿透性心脏伤2例, 颈总动脉伤1例, 共行开胸术5例, 本组经积极治疗后, 仍有1例死亡。

2 讨论

2.1 入院前急救观念转变:

一项研究表明, 用私家车迅速将患者送到急救中心, 比等待现场急救人员到来在急救车内进行抢救, 效果更好。不应在急诊室为稳定病情而过久停留。在送达创伤中心之前进行过多的复苏措施, 补充大量晶体液, 气胸穿刺排气, 心包穿刺, 抗休克, 这些措施均未能提高生存率, 减少并发症[1]。创伤中心的床头小型X线机即可拍摄常规仰卧片或立位片, 为外科医师提供尽可能多的信息帮助做出判断, 在急诊室、手术室或监护病房即可进行紧急处理。除濒临死亡患者, 其他患者都要拍摄胸部X线片, 但许多患者不能照标准的直立位胸片, 所以医师必须依靠仰卧位前后位胸片做出判断。做出判断的重点是将所有影像学的结果进行综合分析。但是许多医院内的急诊科医师和放射科医师往往热衷于那些新的复杂的检查, 而忽视了最常用最基本的影像学检查资料, 结果耗费大量时间, 延误治疗。

2.2 胸内活跃性出血的判断:

临床工作中, 判断胸内是否有活跃性出血, 说起来容易, 做起来有时很难下决心。进行性胸内出血不止见于胸外伤, 也是开胸术后一个常见并发症。胸腔引流管持续不断有血性液体引出, 特别是开胸术后, 术者担心是否需要再次上台手术止血。医嘱常是输血、输血浆, 加大止血药用量, 床边监测心率、血压和血氧饱和度。结果输血、输血浆后引流量又渐渐增多了, 血压下降后出血减少了, 挤压胸管也无血性液引出。此时术者都很兴奋, 出血止住了。但患者神志开始淡漠, 周身出冷汗。脉搏增快且弱, 血压逐渐下降。为什么出血停止了, 一般情况却恶化?再拍摄床边胸片发现胸内下肺野存在大片模糊影, 听不见呼吸音, 胸管被血块堵住了, 此时搬动患者, 易出现心跳停止, 连上手术台的机会都没有了。

2.3 早期处理:

创伤初始的数小时对于确诊创伤程度和初始复苏至关重要。仅通过胸腔引流术和气管内插管就能使80%~90%胸部创伤患者获救, 只有2%~4%患者需要开胸手术。 (1) 气道梗阻的处理:血液、分泌物、异物例如牙齿或假牙等可以阻塞气道, 通常可用简单措施解决, 比如用手移除异物、吸出分泌物、向前抬起下颌 (抬起会厌并牵向前方) 以及应用经口或经鼻气管插管。控制气道最好的方法是气管内插管, 可以经鼻或经口, 如果怀疑颈椎创伤则可借助FOB插管, 应避免反复气管插管, 因为反复插管会加重黏膜创伤或将气道不全断裂转变成完全断裂, 这种情况下应该迅速的毫不犹豫的进行急诊气管切开术, 在完全排除外颈椎创伤前, 颈部必须避免过多活动[2,3,4]。 (2) 呼吸衰竭的处理:严重的肺挫伤、连枷胸、张力性气胸、气管支气管断裂或这些创伤的联合伤会导致急性的危及生命的呼吸衰竭。肺挫伤通常并多发肋骨骨折或连枷胸, 严重病例由于与连枷胸、严重疼痛、肺泡出血和间质水肿性肺创伤、反射性膈肌麻痹等多种因素相关, 呼吸衰竭进展迅速。如果吸氧、控制疼痛、胸部物理疗法及胸腔负压吸引等措施不能奏效, 则必须行气管内插管和机械通气。活瓣机制可造成张力性气胸, 即吸气时空气进入胸膜腔, 而呼气时空气不能逸出胸膜腔。最终, 胸膜腔正压引起纵隔移位压迫对侧肺及腔静脉, 从而继发静脉回流和心排血量减少, 必须立即用穿刺针连接水封瓶或胸腔插管引流进行胸膜腔减压处理。大多数气管支气管断裂在距离隆突2.5 cm以内, 最常见的创伤示右主支气管从隆突上完全断裂, 因为多有合并伤, 这种患者很少能活着到达医院。如果他们活着到达医院, 而且时间允许进行早期诊断, 大多数撕裂伤可以成功修补, 并能保留肺组织。 (3) 大出血的处理:胸腔内大出血通常是胸腔大血管创伤的结果。但是这种患者很少能活着到达医院, 如果能活着到达医院, 说明血管破口被血管外膜的纵隔胸膜所包裹, 此时早期复苏的目标是控制血压不高于70~80 mm Hg, 因为较高的血压会导致在修补手术前血管完全破裂。25%经初始治疗后幸存者主动脉在24 h内破裂, 24 h后主动脉延迟破裂的风险以指数级降低。对于所有的血胸应采用粗引流管排空胸腔。初始胸腔血液丢失>1200 m L, 持续胸管引流>300 m L/h, 或血流动力学不稳定示开胸手术的指征。当出血量介于1000~1500 m L时或者外科医师对于手术指征存在疑问时, VATS检查可协助确定诊断。 (4) 循环衰竭的处理:经适当的治疗措施仍然不能维持正常的生命指征, 其原因可能是继发于心脏和心包钝性创伤的循环衰竭, 这种创伤大多数和机动车事故有关, 或者心脏被胸骨 (方向盘) 和脊柱压迫, 或者减速时心脏冲向前方撞击胸骨。尽管心肌挫伤在严重的胸部钝性创伤中可能非常普遍 (占尸检患者的20%) , 由于没有诊断标准, 病变很难确定。这种创伤大多数引起一过性心排血量减少, 但很快可以恢复。心包填塞在胸部钝性创伤中罕见, 但是在正面相撞汽车事故中可以伴发于心肌撕裂伤以及心脏破了 (通常是右心室) 严重低血压和中心静脉压升高 (颈静脉怒张) 提示该临床诊断, 超声心动图或心包穿刺可以确诊。对于这种病例缓解填塞示当务之急, 但应该在手术室进行操作。少量继发于心肌挫伤的心包渗出没有临床或生理意义。在活着到达医院的伤者当中, 继发于钝性创伤的瓣膜病变不常见。创伤的范围从乳头肌破裂到瓣叶撕裂或断裂 (最常鉴于主动脉瓣) 。偶尔临床症状会表现为心源性休克或继发二尖瓣反流的暴发性水肿。通常由于手术需要使用肝素, 最好推迟修补手术直到患者的创伤得到足够的恢复。在体育运动中心脏不断低速和低能量冲击胸壁造成以室性心律失常为特征的心脏震荡很少见。即使通过及时的心肺复苏和除颤, 也只有15%的患者幸存;强调相关专业人员在场, 统一指挥及合理安排先后处理的顺序, 是抢救成功的重点。胸外伤往往涉及其他学科损伤, 在急救中心必须做到统一指挥, 根据不同部位伤势的轻重缓急, 合理安排处理顺序, 凡影响呼吸循环功能及生命的创伤必须优先处理。对大出血的伤员, 不论解剖部位如何, 都应立即止血, 以挽救生命, 若两个部位的伤情均危及生命, 为争分夺秒也可分两组同时进行抢救手术。总之何者为先, 应根据具体情况做出判断。本组早年1例患者刀刺伤致右胸腹贯通伤, 开放性血气胸 (少量血胸) 、右肾破裂。因主次不分, 在低血压情况下, 做了可以暂缓的胸部手术, 终因腹部出血过多而死亡。我院许多伤员由于合理安排处理顺序, 虽然病情严重, 多学科同时进行抢救却获成功, 说明合理安排处理顺序是抢救成功的关键。我们主张对大量血气胸应急诊送手术室行剖胸探查, 清除积血, 固定胸壁, 修补肺组织, 以促使肺早日膨胀及预防脓胸的发生, 此外, 多根肋骨骨折尚应注意尽早发现迟发性出血的及时引流。

综上所述, 患者死亡原因早期主要为诊断错误或漏诊, 后期以肺部并发症及肾功能衰竭多见。为此必须早期诊断, 早期处理及时手术。建立快捷的绿色通道, 优质的抢救队伍, 按照科学的流程处理伤员。

参考文献

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严重性分析 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

134例严重外科创伤患者均为该院所收治,病例中男91例,女43例,年龄范围9～68岁,平均(35.1±9.3)岁,损伤至入院时间为1～5 h,平均(2.2±1.2)h,损伤原因中交通事故致伤82例,高处坠伤21例,刀刺伤17例,挤压伤14例。接诊时收缩压>90 mmHg者15例(11.2%),50～90 mmHg者73例(54.5%),<50 mmHg者46例(34.3%);动脉血氧分压为(63.9±17.2)mmHg,平均血氧饱和度为(70.3±12.7)%。

1.2 损伤类型

伤情评估采用损伤定级标准(AIS)与损伤严重度评分法(ISS),AIS评分≥3分,以及ISS评分≥16分者均为严重创伤,其中对生命安全存在显著威胁者为重度创伤。该组患者的AIS评分为3.2～5.9分,(4.2±1.3)分,ISS评分为16～51分,(22.7±8.9)分,严重创伤102例,重度创伤32例。以腹部损伤为主者31例,以颅脑为主者35例,以胸部损伤为主者20例,以骨折为主者28例,其他损伤表现者20例。2处脏器损伤者57例(42.5%),3处或以上脏器损伤者77例(57.5%)。救治过程中平均输血量为(1535.2±298.8)mL,输血量在4 000mL以上者12例。

1.3 救治方法

收治患者后立即开展急诊救治,首先行液体复苏措施,其中深静脉插管病患共44例(32.8%);再完成呼吸道处理,维持气道畅通,其中气管切开与气管插管共32例;全面监测病患生命体征,针对性给予对症治疗。然后开展伤情评估,其中采用床旁B超检查者共73例次,X线检查者共81例次,胸腹腔穿刺检查者共58例次。实施常规急诊处理后病患生命体征基本稳定后,迅速进行急诊手术治疗。该组病例中开展急诊手术共79例次,麻醉后同时完成2处部位以上手术者共29例次。急诊手术术式包括腹部探查脾脏切除术17例,肝修补术14例;去骨瓣减压术、开颅清血肿及颅内引流术35例;骨折复位固定术28例,胸腔镜探查术20例,存在严重多发伤表现患者给予损伤控制救治。

2 结果

该组患者经床旁B超检查表现阳性66例(90.4%),X线检查表现阳性77例(95.1%),胸腹腔穿刺检查表现阳性50例(86.2%),早期漏诊患者均为胸腹部损伤,由于其他部位损伤的掩盖而导致漏诊。患者平均住院时间为(28.7±3.7)d,经救治后痊愈104例(77.6%),致残20例(14.9%),死亡10例(7.5%)。死亡患者中损伤至手术时间在1h内者共2例,损伤至手术时间超过1h者8例。

3 讨论

3.1 严重外科创伤患者的急诊救治关键

针对严重外科创伤患者的救治关键在于尽量缩短救治时间,保证最佳的抢救时机,为急救建立基础保障,减缓致残与致死事件的发生[4]。在该组患者中损伤至手术时间在1 h以内者发生死亡仅2例,而损伤至手术时间超过1h者发生死亡8例,由此可见积极争取急救时间是改善病患死亡率的最佳方式。

3.2 严重外科创伤患者急治的步骤与措施

①体格检查:接受外伤患者后需立即开展全身性检查,查体方案主要遵循CRASH PLAN顺序[5],以该种方式开展查体检查可保证重点突出,且不易发生损伤遗漏情况,从而良好确保体格检查的有序性与准确性。

②伤情评估:经体格检查后,便需进行综合性的伤情评估,依据病患的损伤部位、呼吸状态、循环情况及中枢神经表现等多发面来进行创伤评分。获取伤情评估结果后,再确认病患的严重程度,以此作为基础完成相关处理,减轻死亡发生几率。

③早期急诊救治:在全面评估病情后,根据患者的实际创伤情况再行相应急诊救治方案。通常针对具有意识障碍与休克表现患者需着重开展胸腹部脏器探查,以免因缺乏自觉感受而导致病情迅速进展。存在体征不稳定患者首先积极控制体内与体外出血情况,给予静脉通道建立,完成液体输注促进循环功能稳定,该研究中部分患者还采用了中心静脉置管措施。然后分别连接心电监护设备,给予吸氧等常规急救措施,血氧饱和度偏低患者给予胸部伤口封闭,常规吸氧无效者增加应用气管插管与气管切开等措施。存在血气胸表现者立即给予胸腔闭式引流,血压水平偏低者给予控制性降压。

④辅助检查:所有严重外伤患者均需给予辅助检查措施,尽量采用床旁检查方式,缓解转运期间发生二次伤害,必须进行转运患者需确保轻抬轻放,注意保护损伤肢体,避免加重病情而提高风险。急诊常用辅助检查主要为胸腹部穿刺、床旁B超、床旁心电监护及动脉血氧分压监测等,获取检查结果综合评估病情,再行手术治疗。该组患者经床旁B超检查表现阳性66例(90.4%),X线检查表现阳性77例(95.1%),胸腹腔穿刺检查表现阳性50例(86.2%),早期漏诊患者均为胸腹部损伤,由于其他部位损伤的掩盖而导致漏诊。

⑤手术救治:积极采用损伤控制性手术策略,以全面提升病患抢救成功率。该种手术方式主要为病情危急状态下,多方面因素导致一次手术并无法缓解所有损伤,早期手术主要控制具有生命危害的病症,待全身状态良好后继行二期手术[6]。手术开展时还需合理依据病患诊断情况给予最适合术式,另外,积极预防并发症,缓解脏器间相互影响也尤为重要[7]。特别在中枢神经损伤患者中避免胸腹部病情收到掩盖;胸腹部损伤患者除脏器损害外还需关注是否存在腹腔出血状况;脊柱与盆骨骨折患者容易误诊为腹腔出血;开放性骨折患者易忽略胸腹部脏器损害情况;而腹部损伤为主患者通常缺乏显著症状,务必开展全面检测再行针对性手术治疗。

该组患者平均住院时间(28.7±3.7)d,经救治后痊愈率77.6%,致残率14.9%,死亡率7.5%,获得了较为满意的急救效果。这与韩庆[8]等人对413例严重多发伤患者的救治结果基本一致。由此可见,严重外科创伤患者通常均具有较高的临床风险,在急诊救治时需确保全面、整体的救治观念,积极争取急救时间,优先处理危及生命安全的器官损伤,适时应用损伤控制性手术策略,积极预防并发症,以保证高效的救治成功率。

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