血液恶性肿瘤（精选十篇）
血液恶性肿瘤 篇1
关键词：恶性肿瘤,血液流变学,中医虚实辨证
1 研究背景
恶性肿瘤严重危害人类健康, 据统计资料表明, 目前全世界每年新发癌症患者900万人, 癌症死亡人数为500万人。我国的年发病人数约为160万人, 死亡I30万人, 我国大、中城市居民肿瘤死亡率为126.52/10万人, 占主要疾病死亡人数的21.75%, 居死因第一位;农村居民肿瘤死亡率为102.18/10万人, 占主要疾病死亡人数的16.35%, 居死因第二位;全国每死亡5人中就有1人死于肿瘤。综上所述, 近年来恶性肿瘤的发病与死亡情况十分严峻。近年来, 随着科学技术日新月异的发展, 临床免疫学、分子生物学等高新技术对肿瘤基础研究和临床治疗产生了深刻的影响, 中西医结合防治肿瘤的科研和临床工作也取得了相当的进展, 以中西医结合的方法治疗肿瘤, 治疗的病种、病例逐年增加, 大量的临床观察、实验研究也已获得较大的进展, 中西医结合防治肿瘤逐渐为多数学者所接受, 是一条从中国实际出发, 融中西医学优势于一体, 发挥传统中医药学优势, 提高现代医药学水平, 两者相辅相成、实行互补的具有中国特色的防癌治癌之路, 中西医结合治疗已成为常用的治疗方法, 是肿瘤综合治疗的有效手段之一。
鉴于中医中药治疗仍是肿瘤治疗的重在手段, 中医的特色在于辨证论治, 如何辨证, 特别是如何用现代科学手段去辨证, 是我们中医药、中西医结合工作者的任务, 也是对传统医学的继承和发扬。在这一方面, 目前, 关于微观辨证指标的研究较活跃, 是中西医结合研究的一个热点, 其临床研究方法有:微循环学、血液流变学、免疫学、病理学、组织学、超微结构学、膜学、医学影像学、核技术、PCR技术等。随着生物学技术、基因研究的进展, 不仅使检测的项目有了一定的增加, 且检测方法不断进步, 采用先进的设备和检测手段同样已成为目前微观辨证指标研究的一个发展趋势, 例如:对这些指标的检测采用免疫比浊法、化学发光法、流式细胞仪萤光标记单克隆抗体技术等等, 从而使指标的特异度、灵敏度、可靠性有了很大的提高。同时, 在微观辨证指标的研究方面, 也存在一些问题:例如, 可作为客观辨证指标的项目仍偏少, 特别是可作为虚实辨证的微观指标较少, 如目前关于恶性肿瘤虚实辨证的微观指标, 大多数人都以免疫指标来衡量, 尚未见以血流变改变作为恶性肿瘤患者辨证指标的报道。由于一般肿瘤患者免疫功能变化不大, 单独用免疫功能指标可能无法准确反映肿瘤患者的虚实状态。所以, 寻找一组 (种) 实用、敏感的客观指标是中医学、中西医结合学研究发展的需要。为了研究恶性肿瘤中医虚实辨证分型的实质, 寻求恶性肿瘤中医辨证分型的客观依据, 本研究通过对恶性肿瘤患者测定, 探讨恶性肿瘤患者血流变水平与中医八纲辨证中的虚实辨证的关系, 从而为肿瘤的虚实辨证提供客观指标, 指导肿瘤的中医临床辨证。
2 研究对象
2.1 病例选择标准
2.1.1 西医诊断标准
全部病例 (除部分肝癌患者外) 均有病理诊断。
2.1.2 中医辨证标准
按全国高等中医药教材编审委员会编写的《中医诊断学》虚实辨证标准, 参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第一辑、第二辑的有关内容, 分类如下:
(1) 虚证。是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括, 包括气、血、阴、阳、津以及脏腑不同的损。在恶性肿瘤患者中常见:气虚、血虚、阴虚、阳虚等。包括:①气虚证:见呼吸气短, 少气懒言, 自汗, 纳谷少馨, 舌淡胖或有齿印, 脉虚细无力 (弱、软、濡) , 尚包括心气虚、肺气虚、肾气虚、脾气虚等;②血虚证:症见面色苍白, 头晕眼花, 唇舌色淡, 脉细等, 尚可分为心血虚、肝血虚、气血两虚、精血不足等;③阴虚证:症见腰膝酸痛, 五心烦热, 干咳无痰或痰少而粘, 舌红少津、脉细数等, 包括肾阴虚、肺阴虚、肝肾阴虚、胃阴虚等;④阳虚证:腰膝酸痛, 畏寒肢冷, 头晕目眩, 精神不振, 五更泻泄, 舌质胖大, 苔白, 脉沉, 包括肾阳虚、脾阳虚等。
(2) 实证。是对人体感受外邪或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括, 在恶性肿瘤病例中一般为后者, 常见血瘀、气滞、痰凝等。包括:①血瘀:症见刺痛, 痛有定处, 拒按, 脉络瘀血, 癥积, 舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等, 可瘀阻于心、肺肝脾、肠胃、胞宫、四肢或脑等处;②气滞:证见胸胁或胃脘胀闷、胀痛不适, 嗳气, 或下焦壅闭, 脉弦;③痰凝:常可扣及痞块, 纳减便溏或大便不通, 恶心呕吐, 或喘逆咳嗽, 舌苔浊腻, 脉弦。痰浊之邪常如瘀血一样可凝滞于身体各处。
2.2 纳入标准
①符合西医诊断标准;②年龄在35～75岁之间;③均为在我科住院的病人。
2.3 分组标准
根据具体入选患者虚实临床表现的轻重多寡分为偏虚组、偏实组、虚实并重组3个组:①偏虚组:以虚证为主要临床表现, 而实证的表现较不明显者;②偏实组:以肿瘤增大压迫梗阻为主要表现, 而虚证的表现较不明显者;③虚实并重组:虚证和实证的临床表现俱明显者。
2.4 排除病例标准
①已经手术、放化疗后并达根治, 临床上已找不到肿瘤病灶者;②合并冠心病、动脉粥样硬化者;③凡不符合纳入标准, 无法判断证型及资料不全者。
2.5 对照组选择标准
①在我院行健康体检与被入选的恶性肿瘤患者在年龄、性别的分布上大致相同者;②无合并冠心病、动脉粥样硬化者;③年龄在18～75岁之间。
2.6 研究方法
2.6.1 研究对象
病例组:60例, 年龄35～75岁, 男女各30例。全部病例经X片、CT、MRI、B超、纤支镜、同位素骨扫描、免疫学及组织病理检查确诊;对照组:正常健康人60例, 男女各30例, 年龄35～75岁。
2.6.2 血液流变学检测方法及观察指标
以一次性塑料注射器常规采集早晨空腹静脉血4mL, 用EDTA抗凝, 采用北京普利生仪器公司生产的LBY-N6型血液粘度计, 在37℃条件下测定全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原。
3 结果
60例恶性肿瘤患者和正常对照组各项血液流变学检测结果见表1。
全部受试者半个月内未服用阿司匹林等影响血液流变学的药物, 检测全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积、血浆纤维蛋白原等4项指标。统计学方法计量资料采用t检验法, 计数资料采用χ2检验法进行统计。
4 讨论
本实验资料显示, 恶性肿瘤组患者血液流变学各项指标除HCT外均较健康对照组显著增高 (P<0.01) , 有显著性差异, 表现为血液高黏、高凝状态, 说明恶性肿瘤患者普遍存在循环障碍。科学研究证明, 细胞的突变、裂变是致癌的重要机制, 而肿瘤患者的微循环功能障碍与肿瘤的转移、复发和恶化呈正相关。如果细胞在突变前能获得良好的血流灌注就可能减少突变的发生率, 从而阻断和延缓癌的发生和发展。著名的血液流变学专家Dintanfass认为肿瘤患者往往伴有高黏血症, 而其与肿瘤的血行转移有极密切的关系。血液黏度的增高, 可能直接促成肿瘤的转移和扩散。血流缓慢、血流瘀滞、癌细胞易于停留在局部, 这就增加了癌细胞向组织浸润的可能, 有利于癌细胞的生长和转移。由此可见, 降低血液黏稠度、避免血液速度减慢、保证组织器官以充足的血流供给是对抗癌细胞转移和扩散的重要措施。恶性肿瘤患者血液流变性的变化文献报道较多, 但其发病阶段不明确, 变化也无规律可循, 总的来看, 各项指标 (除红细胞压积外) 均较健康对照组升高, 实证患者血液流变性的测定提示在各个切变率下的全血黏度值和血浆黏度值等指标均较健康对照组显著增高 (P<0.101) , 虚证患者较实证患者全血粘度又显著下降 (血浆黏度P>0.105) , 这一结果表明, 在病变发展的不同阶段, 血液流变性有完全不同的变化, 这说明肿瘤可导致血流变的改变, 同时血流变的异常会促进肿瘤的生长和转移。
恶性肿瘤是当今危害人类健康的常见病, 其发生与很多因素有关, 包括遗传、年龄、吸烟、化学性致癌物质等, 均有致癌作用, 形成病理性肿块, 并向组织浸润, 造成人体正常器官的破坏和畸形。从中医学观点来看, 恶性肿瘤属血淤症的范畴, 血液流变学指标是反映血淤症病理变化的客观表现。可反映出恶性肿瘤患者的血液呈现“浓、黏、聚、凝”状态。血浆黏度的增高主要是由于血浆中纤维蛋白原水平明显增高所致, 而纤维蛋白原增高又将促使红细胞聚集性增强。引起红细胞聚集性增加的原因主要是红细胞表面电荷减少, 表面产生黏着性物质及某种分子的媒介作用使红细胞相互结合, 而细胞内钠离子增加, 引起细胞水肿, 细胞体积增大, 刚性增加, 变形能力减弱。此外, 恶性肿瘤患者红细胞内黏度升高, 也可使聚集性增加, 膜的稳定性和流动性下降, 使得血液在流动时阻力加大故出现高黏滞血症, 进而造成血液黏度的增高。同时, 血液黏度的升高可直接促成癌瘤的成功转移。因为当红细胞聚集增多时, 使得血液所携带的癌细胞从血管轴心处向管壁处迁移, 这样, 癌细胞就有可能陷入血管内皮不规整的地方, 或附着于壁血栓之上, 亦或卷入某些停滞于某处的涡流, 为分散的癌细胞提供了聚合和聚集的机会, 有利于肿瘤细胞的转移和扩散。此外, 血栓形成和血小板黏附聚集增加都可使血流缓慢和血液趋于淤滞, 癌细胞也极易停留在局部组织并沉积, 沉积的癌细胞可被新生的血栓包裹, 并且可以穿过血管内皮, 这样就增加了癌胞向组织浸润的机会。恶性肿瘤病人血液流动性下降, 微循环血液瘀滞, 促进红细胞聚集性增加, 低氧导致红细胞刚性增加, 变形能力下降, 将增加微循环障碍, 促进血管内凝血的发生。正因为恶性肿瘤患者血液黏滞度增高是导致微循环障碍、组织缺氧、酸中毒、血管内皮损伤, 进而引起癌栓及血栓形成的一大主要因素, 对恶性肿瘤患者进行血液流变学检测, 对判断预后及指导治疗有一定的意义。
肿瘤一旦转移成功, 则转移瘤组织本身又需要宿主提供营养, 若血粘度过高, 则不利于肿瘤的血液供应。因此, 在转移成功后, 瘤组织有可能分泌某些降低血粘度的物质, 以保证其获得充足的血供, 因而随着病情的进展, 有淋巴转移或远处转移的患者其血粘度反而接近正常甚至低于正常, 另外, 晚期肿瘤患者恶液质、贫血较重、化疗时水化也是导致血粘度下降的重要因素。中国医学科学院于小波等通过小鼠实验对转移及非转移肿瘤的血液流变学变化做过研究, 结果表明其血液流变学变化不仅与分期有关, 而且与肿瘤的转移能力及途径明显相关, 鉴于条件的限制, 我们没有对肿瘤的转移能力及途径等因素作进一步分析, TempelhoffGF等的临床研究证实血液流变学的变化与肿瘤患者的预后有关, 目前的生存期正在随访中, 这些都有待在以后的研究进一步完善。众所周知, 血液粘稠度增高往往易于引起血流缓慢, 促进血栓形成和转移灶的形成。本篇资料表明, 血液流变学改变以Ⅱ-Ⅲ期患者为著, 对于这些患者需要密切注意血栓形成, 而且这些患者往往具有手术指征, 通常采用手术治疗。
肿瘤血液科自我鉴定 篇2
年底这一个月的实习在医学临床上在教师的指导下，我认真学习和严格遵守医院的各项规章制度的，团结的机构实习的学生，迟到，早退，勤奋学习，以身作则和积极的。经过一个月的认真工作，我才知道，很多人不明白的东西在其他部分。实习，我学会了，患者承认的一般过程，如测量血压，血糖，心电图，观察到患者体弱多病，仔细病历书写。同时，还掌握一系列程序在放电。每日查房，老师同去询问病人的医疗状况，同时观察病人的病恹恹，认真做好记录，老师的都知道，了解基本的应用程序的各种消化系统疾病的抗生素。同时，我也明白的胸部和腹部穿刺的一般流程，以及严格的无菌操作。通过这次实习，我明白了作为一个医生，应该有责任的人，每当病人第一，以最好的姿态和最负责任的行动，以照顾患者的痛苦。实习，我会争取更多的知识。
程志教授治疗恶性血液病验案举隅 篇3
【关键词】 急性白血病；骨髓增生异常综合征；程志；临床经验
【中图分类号】R259.52 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）18-0125-01
恶性血液病属于中医学“虚劳”、“血证”、“骨蚀”等范畴。多因感受邪毒，伏留阴分，日久入骨入髓，伤阴动血，继而损伤脾肾，使元阳衰败毒邪则化瘀化浊郁结体内，导致机体呈现本虚标实之候。程志教授从医执教近30年，学验俱丰，选方遣药精当，沉痼顽疾，每获良效。对于恶性血液病的治疗，程教授认为扶正与驱邪并举，培补脾肾之时兼顾化瘀祛毒，以达攻补兼施之目的。验之于临床，均取得良效。笔者有幸随师左右，亲历其诊治过程，并得其指点，感受良多。现举程师治疗恶性血液病验案两则如下。
1 急性白血病
患者刘某，男，60岁，以“面色萎黄、乏力2月余，加重10天”为主诉就诊。2月前患者无诱因出现面色萎黄、乏力，至郑州大学第一附属医院经血常规、骨髓、白血病免疫分型等检查确诊为急性髓系白血病（AML-M2），连续给予3个疗程AA方案化疗，后骨髓提示缓解。现化疗后第10天，症见：乏力，咽喉干燥，纳眠可，大便干，小便调。舌质红，苔薄黄，脉沉细无力。血常规：WBC：3.3×109/L，HB：88g/L，PlT：136×109/L。骨髓象示：骨髓增生活跃，粒系增生活跃，早幼粒细胞占4.4%，中性杆状核、分叶核粒细胞比值减低；红系增生明显活跃，中晚幼红细胞比值明显增多；全片见巨核184个，血小板聚集散在可见。初诊：中医诊断：急劳，气阴两虚证；西医诊断：急性髓系白血病（AML-M2）。拟方：北沙参20g，麦冬15g，天冬15g，五味子15g，黄芪30g，当归15g，炒白术15g，车前子15g，玄参20g，仙鹤草30g，玉竹15g，桔梗15g，黄精15g，甘草9g。7剂煎服。二诊：精神较前明显好转，乏力，午后腰酸明显，纳可，大便溏，1～2次/日，小便调。舌质红，苔薄白，脉细数。首方加陈皮15g，冬凌草30g，炒白术，车前子加至20g，14付煎服。三诊：偶有乏力，纳呆，眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。查血常规正常。拟方：黄芪30g，党参15g，炒白术9g，茯苓30g，陈皮15g，枳壳15g，半夏9g，砂仁9g，山楂20g，神曲20g，麦芽20g，当归15g，牛蒡子15g，葛根30g，生薏苡仁30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，淡竹叶15g。14付煎服至下次化疗。
按：急性髓系白血病属中医“急劳”范畴，多为外感邪毒入侵骨髓致病，加之化疗药物多燥热伤阴，郁而化火，火热之邪侵入营血，邪毒内蕴，耗伤气阴，使机体免疫力低下，正气更虚，更易感染邪毒。本病发病病程较短，发病较急，初起阶段以祛除邪毒为主，使毒祛则病安。病案1患者化疗后机体免疫力下降，辨证属气阴两虚，故以沙参麦冬汤化裁，以益气养阴生津。二诊时患者有腰酸、便溏，考虑湿热内蕴，故加重炒白术、车前子以健脾利湿，加用陈皮、冬凌草以理气清热。三诊时患者脾虚症状明显，予香砂六君子汤化裁善后。故益气扶正、养阴祛邪中药，可加快机体的恢复，减少感染、出血等并发症的发生，减少病死率，增加缓解率，体现了中西医结合治疗本病的优势。
2 骨髓增生异常综合征
患者薛某，男，53岁，以“发现血小板减少5年余”为主诉就诊。5年前体检发现白细胞减少，经骨髓检查诊断为骨髓增生异常综合征（MDS）。近1年白细胞持续下降，经西医治疗但效果欠佳。现症：痰多、盗汗、乏力、心慌，口鼻干燥，耳鸣，头晕。大便干，尿频。纳可，眠差多梦易醒。舌体胖大，苔薄黄。脉沉弦。骨髓象：增生明显活跃，白细胞数减低，单核细胞比值增高，粒系增生欠佳，红系增生旺盛，以中晚幼红为主，巨核细胞多见，多呈分叶状，淋巴细胞多见。血常规：WBC 2.23×109/L、RBC 4.19×1012/L、HB 138g/L、PLT 154×109/L。GLU 7.35mmol/L。初诊：中医诊断：虚劳，气血虚弱；西医诊断为骨髓增生异常综合征。拟方：黄芪30g，鸡血藤30g，女贞子30g，太子参30g，麻黄根30g，山萸肉30g，炒枣仁30g，煅牡蛎30g，浮小麦50g，桑叶20g，生熟地各30g，淡大云30g，焦东楂15g，桑螵蛸15g，丹参30g，仙灵脾30g，菟丝子30g，玄参30g，生姜3g，大枣15g。7付煎服。二诊：偶感心悸，心电图示：HR 84次/分，ST段压低，自觉心中发热，乏力，纳可，眠差，盗汗，耳鸣，尿频大便2日一行，先干后溏，舌淡红苔白，脉沉缓。首方去仙灵脾、玄参，加麦冬20g，五味子15g，7付煎服。一月后电话随访，患者诉病情明显好转。
按：骨髓增生异常综合征是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。表现为骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，有明显发育异常的形态改变；外周血中一系或多系血细胞减少。而且演变为急性白血病的危险性很高。本病中医属虚劳范畴，病位在髓，涉及肝脾肾。病案2患者属虚劳，气血两虚证。治以益气养血、敛阴止汗。方中鸡血藤、女贞子、太子参、山萸肉有益气滋阴生血作用，牡蛎散加炒枣仁有敛阴止汗之功。生熟地、田大云、仙灵脾、菟丝子有补益肾气之效。二诊时有胸中发热、心悸、耳鸣等心火上炎症状，加麦冬、五味子以养心阴。诸药合用，气血得补，肝脾肾同治，诸症可除。
参考文献
[1]陈文明，黄晓军.血液病学[M].北京：科学出版社，2012： 68-84，131-151.
[2]李忠，金荣完.临床中医肿瘤学[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2005：140-151.
浅谈血液肿瘤生物治疗 篇4
关键词：血液肿瘤,生物治疗
血液肿瘤是一系列血液恶性疾病的总称, 它包括了急、慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征等。
1 生物治疗概念
血液肿瘤生物治疗简单来说就是针对肿瘤细胞的生物学特征而进行的治疗, 与传统肿瘤治疗所采用的化疗、放疗有本质的区别。传统的化疗、放疗在血液肿瘤的治疗中, 无法完全杀死血液肿瘤细胞, 导致血液恶性疾病复发率高, 同时, 化疗、放疗时, 无法对正常细胞和肿瘤细胞进行区别对待, 导致杀死肿瘤细胞的同时, 也损伤了患者的正常细胞[1]。
2 生物治疗的分类
按照治疗原理的不同, 一般情况下, 我们将血液肿瘤的生物治疗分为两大类:一类是间接抗肿瘤方法, 即杀伤或抑制肿瘤细胞的生长, 主要通过细胞因子、细菌、疫苗、药物或基因导入等方法, 来激活人体自身的免疫系统的效应细胞和它所分泌的细胞因子的方法来完成;另一类直接抗肿瘤方法, 主要是直接干扰肿瘤细胞的生长、转化或转移。当前临床治疗中, 主要采用的生物治疗方法有以下几种[2]:
2.1 细胞因子
随着医疗技术的发展, 特别是基因工程技术在医学领域得到大规模运用后, 大量的生物制剂在临床治疗中得到了广泛的应用, 其中, 细胞因子是当前临床应用最为广泛、治疗效果最好的一类。当前, 在血液肿瘤治疗中常用的细胞因子主要有干扰素 (IFN) 、白介素 (IL) 、集落刺激因子3种。
2.1.1 干扰素 (IFN)
干扰素 (IFN) 主要分为三大类:IFN-α、IFN-β、IFN-γ, 在血液肿瘤的治疗中, 干扰素 (IFN) 的主要作用包括:直接抗病毒作用;增强主要组织相容性抗原复合物 (MHC) 和肿瘤相关抗原 (TAA) 表达;增强自然杀伤 (NK) 细胞的细胞毒作用;增强抗体依赖性细胞的细胞毒 (ADCC) 作用;直接发挥抗细胞增生作用和抗血管生成作用。
2.1.2 白细胞介素 (IL)
白细胞介素 (IL) 简单来说就是一种可以调节细胞反应的可溶性蛋白或糖蛋白, 它主要产生至:B细胞、T细胞、骨髓基质细胞和单核细胞。
2.1.3 造血生长因子 (HGF)
造血生长因子 (HGF) 是对一类细胞因子的统称, 这类细胞因子的特点就在于它们对造血细胞的生长、分化、成熟、增殖等都有着一定的调节作用, 对成熟的造血细胞也有着功能激活的作用。临床上, 这类细胞应用较多的主要有:粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 、粒细胞集落生长刺激因子 (G-CSF) 和促红细胞生成素 (EPO) 等。
2.1.4 肿瘤坏死因子 (TNF)
肿瘤坏死因子 (TNF) 主要分为两种, 即由巨噬细胞分泌的TNF-α和由淋巴细胞分泌的TNF-β。目前, TNF-α在临床上的运用较为广泛, 它不但对肿瘤细胞本身具有细胞毒性, 还能摧毁实体瘤周围的血管上皮组织, 最重要的是它可以通过形成血栓, 来阻止血液对肿瘤细胞的营养供应, 最终导致肿瘤的出血性坏死、消退或消失。
2.2 过继性免疫细胞治疗
过继性免疫细胞治疗的治疗原理是通过给血液肿瘤患者输入或注射抗肿瘤免疫效应细胞来直接杀伤肿瘤细胞, 或是通过其激活患者机体的免疫反应来杀伤肿瘤细胞, 以此来达到治疗血液肿瘤的目的。
过继性免疫细胞治疗的主要实施步骤包括:首先, 提取患者的外周血;其次, 从提取的外周血中分离出肿瘤杀伤细胞, 并对其进行培育, 使其在量上得以扩充;最后将扩充后的肿瘤杀伤细胞输入或注射进患者体内, 使其可以直接杀伤肿瘤细胞, 或是通过其激活患者机体的免疫反应来杀伤肿瘤细胞。治疗肿瘤采用的过继性免疫细胞主要有:淋巴因子激活的杀伤细胞 (LAK) 、肿瘤浸润淋巴细胞 (TIL) 、细胞因子诱导的杀伤细胞 (CIK) 和树突状细胞 (DC) 。
2.3 单克隆抗体
部分单克隆抗体在血液肿瘤的治疗中起着杀伤肿瘤细胞的能力。此外, 单克隆抗体最大的特点不在于杀死肿瘤细胞, 很多单克隆抗体都不具备直接杀死肿瘤细胞的特点, 这一部分单克隆抗体在治疗肿瘤时, 主要是通过交联方式, 携带一种细胞杀伤介质, 这种介质定点抓哟用与肿瘤点, 这就让单克隆抗体在抗肿瘤效果增加的同时, 也减小了对正常细胞的损害。肿瘤治疗中运用的单克隆抗体主要包括:利妥昔单抗、曲妥珠单抗、吉妥单抗、阿仑单抗、西妥昔单抗、贝伐单抗、依决洛单抗[3]。
2.4 诱导分化治疗
诱导分化治疗在我国最早的应用, 是20世纪80年代, 上海瑞金医院采用的全反式维甲酸 (ATRA) 治疗急性早幼粒白血病 (APL) 。目前, 我国已经在治疗APL成功的基础上, 将诱导分化治疗研究的范围扩大到了, 浆细胞肿瘤、恶性淋巴瘤、成人T细胞白血病、CML及其他髓细胞白血病等血液肿瘤。当前肿瘤治疗中运用的诱导分化剂主要包括:外源性分化和内源性分化两种。
2.5 基因治疗
基因治疗目前还处在研究阶段, 还存在许多局限和不可预知, 无法在临床中得到广泛的运用。基因治疗的原理是:将人相应的正常基因与温和病毒DNA重组, 构成杂合重组DNA, 利用病毒感染作用, 将基因导入人体细胞, 并整合至人染色体中, 取代突变基因, 补充缺失基因或关闭异常基因, 从根本上治疗恶性肿瘤。当前基因治疗主要的方法包括:基因置换、基因修复、基因增补、基因失活、免疫调节等。
3 小结
近年来, 随着医疗技术的不断进步, 生物治疗在血液肿瘤治疗中的作用越来越大, 但是, 由于种种原因, 生物治疗自身在某些方面还存在着明显的不足。因此, 在今后的研究中, 医疗研究着还需要在:基因治疗的安全性、免疫细胞纯化鉴定、单抗治疗的靶向性、单独使用的有效性等方面继续深入研究, 力争在血液肿瘤治疗上作出新的突破。
参考文献
[1]张曦, 陈幸华.生物治疗——血液肿瘤治疗的新模式[J].重庆医学, 2010, 39 (14) :1785.
[2]高维实.肿瘤生物治疗的原理和临床应用现状[J].内蒙古医学杂志, 2007, 39 (5) :513-514.
血液恶性肿瘤 篇5
摘 要 目的：探讨两性霉素B(AmB)治疗恶性血液病合并真菌感染的不良反应及临床护理措施。方法：对25例恶性血液病合并真菌感染患者应用AmB的疗效和不良反应以及所采取的相应护理措施，进行了回顾性分析。结果：在可评价的23例患者中，19例有效，4例无效，其中1例死亡。结论：预防和早期发现并发症，并给予有效的治疗和护理，是AmB治疗顺利进行的关键。
关键词 恶性血液病 真菌感染 两性霉素B 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.140
资料与方法
本组资料中25例患者均来自我院2007年10月～2008年9月收治的患者，男14例，女11例，年龄18～45岁。其中急性髓细胞性白血病(AML)8例、急性淋巴细胞性白血病(ALL)7例、非霍杰金淋巴瘤(NHL)2例、慢性粒细胞性白血病(CML)4例、重型再生障碍性贫血3例、多发性骨髓瘤(MM)1例。
治疗方法：所有患者均使用两性霉素B(AmB)予以治疗，开始剂量5mg，加入5%葡萄糖溶液中，避光缓慢静滴16小时，输液前氟美松5mg入壶。输注3～4天无不良反应者，剂量递增，最多不超过25mg/日，疗程30～60天。
病原学检测：在痰培养和血培养中找到真菌3例，经验性抗真菌22例(涂片及培养阴性，经多种广谱抗生素联合用药96小时后体温及临床症状无改善者)。
疗效分析：根据卫生部1993年颁发的抗菌药物临床研究指导原则分为：痊愈、显效、进步、无效4种[1]。
统计学方法：计数资料用X2检验。
结 果
经两性霉素B治疗的25例患者中，1例因原发疾病死亡，2例因寒战高热未能坚持，在可评价的23例患者中，治愈2例，显效14例，进步3例，4例无效，其中1例死亡。
护 理
一般护理：病房应定时开窗通风，光线充足。桌面和地面每日用0.05%含氯消毒剂擦拭，每日空气紫外线消毒1～2次，因真菌需紫外线长时间的照射，所以应适当延长照射时间，另外，使用中央空调的病房要定期清洗送风管道。要增强无菌理念，严格无菌操作，在操作前后正确应用六部洗手法，来清洗双手，患者用物不能交叉使用，以防交叉感染。
心理护理：恶性血液病人往往对疾病预后而担心，时常产生恐惧和悲观等心理，当合并真菌感染时，由于生活质量的降低，很容易导致患者情绪低落、意志消沉和烦躁不安，丧失了与疾病作斗争的信心。为此，我们护士要多与患者交流沟通，动员患者家属及周围的朋友关心体贴病人，给予患者心理上的支持与帮助，使患者树立战胜疾病的信心和勇气。因两性霉素B(AmB)不良反应严重，治疗时间慢长，所以在治疗前要对患者进行耐心的解释，告诉他们药物的不良反应及该药的有效性，使得患者的理解与配合，让患者有一个充分的思想准备，配合我们坚持按疗程输注。 饮食护理：由于两性霉素B(AmB)的胃肠道反应较大，而使患者出现食欲差的状况，针对这种情况，我们要指导患者合理饮食，多进食营养丰富、易消化、无刺激的饮食，鼓励患者多饮水，多进食含钾丰富的食物以及橙子、橘子、木耳、绿色蔬菜等水果，以纠正使用药物可能引起的电解质紊乱、低钾和低钠血症。
不应反应的护理：①肝肾功能损害。肾功能损害是两性霉素常见的严重并发症，与药物减少肾动脉血流、损伤肾小管而导致肾小管细胞凋亡有直接关系，大部分肾脏损害可逆[2]。用药前监测肾功能，治疗过程中尽量不用对肾脏有损害的药物，严格记录液体出入量，用碳酸氢钠碱化尿液可减轻肾损害，指导患者多饮温开水。本组肾功能受损(BUN 11.8mmol/L,Cr 177.3mmol/L)3例。而肝功能的损害，本组有2例谷丙转氨酶轻度升高，表现为黄疸腹胀，给予谷胱甘肽及甘草酸二铵积极护肝治疗后，恢复正常，注意用药期间定期监测肝肾功能。②低血钾护理。低血钾是两性霉素B(AmB)药物不良反应之一，因药物与细胞结合后，会造成钾外渗，使细胞内缺钾[3]。本组在常规补钾情况下，血清钾降至2.7～3.4mmol/L8例，临床表现为乏力，患者经加大口服钾剂量至4～6g/日，治疗3～5日得以纠正。1例患者出现严重低血钾(2.3mmol/L)，经静脉补钾后恢复正常。③寒战高热。本组患者有畏寒、寒颤、发热6例，一般输入AmB药物30分左右开始出现畏寒，随后体温在原有基础上升高。我们要首先减慢输液速度，根据医嘱，应用苯海拉明或异丙嗪，寒颤时注意保暖，如寒颤持续时间长不易缓解时，可暂停输入。嘱患者多饮温开水，及时擦干汗液，更换湿衣服，为减少不良反应，在输注两性霉素B前，应用地塞米松5mg入壶，可减少不良反应。④周围皮肤损伤与静脉炎。AmB对血管刺激性较大，患者多次注射后，静脉可硬如条索，而且有明显痛感，严重者可导致血栓性静脉炎，头皮套管针与头皮针穿刺的患者静脉炎发生率为59%[4]，应经常交换注射部位，宜选择上肢粗大，易固定的血管。对周围静脉穿刺困难有条件者输入AmB时，最好采用锁骨下静脉插管和PICC经外周静脉插管，以减少静脉炎的发生。如出现静脉炎，采用如意金黄散外敷取得很好疗效。具体方法：取该药品1袋，用醋或茶水调成糊状，外敷于患处，为了保证其效果，外敷1层塑料薄膜，每日换药数次，有很好的消炎、消肿、止痛的效果。
讨 论
两性霉素B治疗真菌感染疗效确切，在临床上有不可替代的价值，但毒性大[5]。因此，护士要全面掌握其不良反应，严密观察患者病情变化，及时处理发生的不良反应，减轻或缓解患者的不适症状，定期监测肝肾功能及电解质，确保治疗的效果。
参考文献
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4 侯彩妍,王焕英,刘娜,等.两性霉素B治疗系统性真菌感染不良反应的观察与护理.中国实用护理杂志,2004,20(6A):8-9.
恶性血液病医院感染相关因素研究 篇6
1 恶性血液病医院感染的种类
恶性血液病是诸多血液疾病的统称, 了解其中哪一种是容易在医院感染的疾病是非常必要的。文献显示所发生的医院感染患者中, 急性白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤3种恶性血液病占所有医院感染病例的85.8%[4];目前有文献显示急性白血病患者化疗后医院感染病例为最高, 为入住血液科病房的恶性血液病住院患者总数的38.0%[5]。分析显示, 年龄≥60岁、住院时间>30d、处于化疗诱导阶段、WBC<4×109/L、白蛋白<35g/L为AL患者发生院内感染的独立危险因素[6]。
2 恶性血液病医院侵袭性真菌感染
一些患者实施尸检发现超过30%的患者被查出侵袭性真菌感染, 其中3/4的患者在生前未能进行明确的诊断, 其主要为曲菌等致病菌, 在患者感染时间分析发现, 镰刀霉和接合菌在不同年限存在明显增加的趋势, 而且非白色链球菌的比例明显增加[7]。国内某医院血液病房恶性血液病患者侵袭性真菌感染感染率为10.20%, 感染标本检出白色念珠菌最多, 构成比为49.18%, 其次为热带念珠菌, 占13.11%[8]。恶性血液病患者面临着真菌感染的多种危险因素, 具有病原体复杂和感染部位多等特点, 临床上应针对易感因素采取综合性的治疗措施, 积极控制侵袭性真菌感染的高危因素, 做到早诊断, 早治疗[9]。
3 恶性血液病医院感染与中性粒细胞关系
研究认为中性粒细胞CD64的表达水平是诊断细菌感染的重要指标, 有助于治疗医生正确诊断细菌感染性疾病, 在细菌感染的早期血清指数即可升高, 并随着感染严重程度增强而增加, 作为感染指标优于CRP和血培养等其他参考指标[10]。最近研究显示CD64的表达水平是细菌性感染的特异指标, 可提示早期细菌感染, 并且, 其表达水平不受性别、年龄等因素影响, 在非感染性发热性疾病如肿瘤性发热、结缔组织病发热中无明显升高[11]。
一些报道死亡患者较存活患者中性粒细胞CD64显著增高, 显示出中性粒细胞CD64的临床检测应当为感染性弥散性血管内凝血预后指标之一[12]。中性粒细胞表面CD64指数与ESR、CRP、Fib3个炎性指标相比在诊断血液病细菌感染中具有更高的敏感性和特异性, 可作为血液病常规的细菌感染检测指标[13]。有研究资料显示, 恶性血液病患者感染时中性粒细胞数≤2.0×109/L者占78.6%, <0.5×109/L占44.9%, 提示感染与中性粒细胞数相关[4]。也有报道中性粒细胞<1.0×109/L, 16例次全部发生感染, 死亡3例。中性粒细胞>2.0×109/L, 108例次, 感染56例次, 感染率51.8%;中性粒细胞<0.5×109/L的3例患者住层流病房, 仅1例发生感染, 无1例因感染死亡[14]。据李淑美研究, 当中性粒细胞持续减少21d, 有60%的感染可能性;当患者中性粒细胞降至0.1×109/L时, 感染可能性可达100%, 这与化疗后中性粒细胞显著减少, 游走、趋化、杀菌功能与吞噬功能下降相关联[15]。需要指出的是儿童感染相关性中性粒细胞减少症以婴幼儿多见, 多数是由病毒感染引起的呼吸道感染;其预后大多良好, 若治疗中发现效果不佳、严重中性粒细胞减少, 两系或全血细胞减少者, 建议进一步检查[16]。
4 恶性血液病医院感染部位
医院感染的好发部位以呼吸道感染最为常见约为68.1%, 其次为血液约为12.6%, 胃肠道约为11.1%, 皮肤及肛周约为5.2%, 尿路感染约为3.0%[17]。临床医生普遍认为感染部位以呼吸道感染为主, 除患者本身抵抗力较低外, 高龄、粒细胞缺乏、化疗成为医院感染的高危因素, 合并感染后导致住院时间延长, 住院时间的延长又增加了医院感染的机会, 其中化疗, 尤其是大剂量化疗是引起医院感染的最重要原因[18]。当患者发热, 体温超过38.5℃时, 应考虑有感染的可能, 在取得细菌培养和药敏试验结果之前, 可以根据感染发生的特点选择有效抗生素[19]。
5 层流洁净病床对恶性血液病医院感染的控制
研究显示血液病患者住普通病床患者发生感染率为96.3%明显高于住简易层流床患者, 但简易层流床无灭菌功能, 不能解决接触感染问题, 需进行彻底的消毒、隔离和病房每天紫外线消毒40min才可以最大限度控制患者院内感染[20]。目前国内一些医院建有100级空气洁净技术实现的层流无菌病房, 但由投资大, 运行费高和维护管理等因素大多数医院难以实施, 而使用层流洁净病床, 恶性血液病医院感染率可降至24.6%, 为化疗提供了安全保障, 也提高了患者的生存质量[21]。层流洁净病床是一种灵活、可移动的病床, 能洁净空气, 对恶性血液病患者化疗后骨髓抑制期有比较有效的保护措施, 可降低医院感染发生率, 缩短患者发热持续时间、抗生素使用天数和住院时间, 有文献主张对于中性粒细胞绝对数超过7d的患者, 可安排入住层流病床[22,23]。也有报道在层流洁净病床内居住患者, 化疗时采用略强于普通病床患者的剂量, 而抗生素使用的天数明显少于普通病床患者[24]。
6 小结和展望
对于老年恶性血液病患者的护理方法 篇7
关键词：血液病,患者,护理
1 老年恶性血液病患者的心理表现
1.1 焦虑和恐惧
当病人得知自己患了恶性血液病时, 就会给患者本人以及他的家属造成巨大的精神压力和思想负担。由于医学知识的缺乏和社会对此类疾病的观念, 患者初期表现为焦虑紧张、惊恐不安、行为失控等恐惧心理状态, 以至于患者出现食欲不振、睡眠不良、血压波动、短期内体重明显下降等。同时由于输血、化疗的呕吐、脱发等副作用以及病友的痛苦或死亡的影响等造成的心理负担, 将自己陷入死神即将来临和极度恐惧状态之中。
1.2 怀疑和侥幸
患者常因发热、反复鼻出血, 或者严重的贫血入院。因此, 在焦虑和恐惧的同时, 患者不相信会患如此绝症, 对诊断持怀疑态度, 甚至抱有侥幸心理, 而希望仅仅是感冒、劳累等原因。
1.3 悲观和绝望
大多数患者难以接受这一诊断, 所以一经确诊, 就彻底绝望, 从而背上了“不治之症”的思想包袱。表现为情绪低落, 整日抑郁寡欢, 沉默少语, 不愿与正常人接触。加之治疗上沉重的经济负担, 患者会产生强烈的忧伤和悲观厌世甚至绝望的心理。这一时期的患者往往拒绝接受治疗和易于发生意外事件。
对于病情严重的患者, 经过长期的药物治疗、数次化疗、放疗, 效果仍不明显, 甚至越来越差, 其心理状况尤为令人担忧。伴随着时间延长和身体免疫力的下降, 各种并发症, 如感染、出血、发热、低蛋白血症及多脏器功能衰竭等, 其心理承受能力也达到了极限, 对治疗完全失去了信心。此时患者往往对家属和医务人员语言行为产生敌对心理, 临床表现为不与医务人员合作, 拒绝治疗, 因此也是意外频发时期。
1.4 坦然和求生
部分患者性格豁达开朗, 心理素质好, 加之与身边病友的交流, 对所患疾病有了进一步的了解, 因此可坦然面对, 并积极配合治疗。医护人员对这一部分患者的治疗和护理也更具信心, 也能收到较好的疗效。
2 护理方法
由于老年人阅历丰富, 易于沟通, 因此心理护理在整个治疗过程中的作用尤为重要。
2.1 基本心理护理
2.2.1保持良好的情绪
情绪的好坏能影响病情的发展。焦虑、紧张、恐惧、绝望等情绪能使免疫系统的功能下降, 促使癌细胞快速增殖, 从而使病情恶化。相反, 积极快乐的情绪能使机体免疫力增强, 抑制肿瘤细胞的增殖和发展, 有利于患者的康复。因此, 对于疑似病例, 不轻易做出诊断, 不能向患者透露病情, 或者流露出暗示的表情。医护人员的言谈、举止应适当确切, 避免引起或加重患者的心理负担。对已确诊的患者应以热情、体贴、和蔼、充满信心的语言和态度接待患者, 给患者以深切的同情和安慰, 增加其战胜疾病的信心, 唤起患者对未来生活的希望。
2.1.2 开展病情知识护理教育
由于患者对血液病缺乏了解甚至有片面认识, 加强对患者相关知识的教育十分重要。应向患者讲解血液病特点、治疗过程和方法, 使患者在接受治疗的同时, 对自己的所患疾病有所了解, 并相信随着医疗水平的不断发展, 此病是能够治愈的, 从而增加其战胜疾病的信心, 稳定其情绪, 积极配合治疗。
2.2 个体心理护理
2.2.1 突出个体心理护理
护理工作不仅仅是护理技术操作, 更重要的是人与人之间的沟通。了解患者的需求, 包括生理、心理、社会、文化、物质等方面的需求, 尊重患者的信仰、习惯和个性, 正视人生价值观和自然规律。
2.2.2 制定治疗计划时的心理调适
处于不同病程中的患者有不同的心理反应。对病情不了解的患者, 常常因怀疑、猜测而引起焦虑, 此时不应把病情全盘向患者说出, 应给患者一定的时间, 使他们看到同室的患者缓解、康复, 从而认定此病是可治愈的;对较了解病情的患者, 对于治疗过程中的痛苦及死亡的威胁而精神抑郁, 随着治疗的进行、病情的好转, 患者感到了希望, 恐惧感逐渐消失, 但病情的反复, 往往使患者又陷入了焦虑、绝望的心态中, 所以应使患者正确对待疾病, 多与患者交流、鼓励患者。
2.2.3 实施治疗计划时的心理支持
因为白血病的治疗具有长期性和复杂性等特点, 要对患者说明各种治疗手段的必要性及可能出现的副作用, 以取得患者的积极配合, 如期完成治疗计划。另外, 鉴于老年患者的体质较差, 即使患者对治疗有了充分准备, 但若化疗中出现严重的副作用, 并超过了患者的想像和忍受能力, 就应及时给予心理支持和对症治疗, 培养患者积极向上、战胜疾病的乐观情绪。
2.3 心理护理与临床其他护理相结合
对恶性血液病患者来说, 治疗就是为了延长患者的生命, 减轻病痛, 提高患者的生活质量。通过患者及其家人与医护密切配合, 及时发现病情变化并给予相应处理, 使患者能得到系统完整的治疗, 以取得最佳疗效。
总之, 血液病患者心理上往往经历由不知、怀疑、否认到无可奈何认可的过程, 表现为对病情由关心转为随意、不过问病情变化和治疗用药。因此, 医护人员应根据患者各个阶段的心理, 用同情、劝导、启发、鼓励、安慰等方式与患者交流, 帮助和指导患者分析和面对现实, 以消除患者的疑虑、恐惧、抑郁和绝望, 增强其生活的勇气, 树立战胜疾病的信心。
参考文献
血液恶性肿瘤 篇8
1资料与方法
1.1一般资料选取本科2011年7月~2014年6月46例住院患儿为研究对象。其中男26例, 女20例。年龄10个月~14岁, 中位年龄8岁。根据形态学 (M) 、免疫学 (I) 、细胞遗传学 (C) 及分子生物学 (M) 诊断, 急性髓细胞白血病18例, 急性淋巴细胞白血病23例, 多发性骨髓瘤2例, 非霍奇金淋巴瘤3例。
1.2主要临床表现血液系统肿瘤合并IFI主要累及患儿呼吸系统, 发热为主要表现, 并伴有咳嗽咯痰、胸闷胸痛等, 占80.4% (37/46) 。消化系统症状为腹痛、腹泻、恶心呕吐等, 占13.0% (6/46) , 其中3例患儿同时累及呼吸和消化系统;口腔和血液系统占6.5% (3/46) 。用伏立康唑前均联合使用过广谱抗菌药物 (包括第三代头孢菌素、万古霉素等) 。
1.3诊断标准参照中国IFI工作组制定的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》, 将入选病例分为确诊IFI、临床诊断IFI、拟诊IFI 3个等级[1,2]。
1.4治疗方法对于一般状况差、肺部或肠道等症状重的患儿给予伏立康唑针剂 (辉瑞制药有限公司, 生产批号:9120501) 静脉滴注, 首日给予负荷剂量6 mg/ (kg·次) , q.12 h., 共2次, 次日起给予维持剂量4 mg/ (kg·次) , q.12 h.。一般状况好、肺部或肠道等症状轻的患儿给予伏立康唑片 (辉瑞制药有限公司, 生产批号:910137536、910316038) 口服, 剂量为200 mg, q.12 h., 序贯治疗14~42 d。根据临床症状、影像学变化和微生物学反应确定具体疗程。
1.5疗效判定按照中国IFI工作组制定的疗效标准[1], 分为痊愈、显效、进步和无效。1痊愈:临床症状和体征消失, 影像学检查基本正常;2显效:临床症状和体征好转, 影像学检查≥50%好转;3进步:临床症状和体征无好转或稍有好转, 影像学检查<50%好转;4无效:临床症状、体征及影像学检查均恶化。以痊愈和显效计算有效率, 进步及无效为无效病例。
1.6统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1疗效分析本组46例使用伏立康唑治疗患儿中, 痊愈7例 (15.2%) , 显效24例 (52.2%) , 进步7例 (15.2%) , 无效8例 (17.4%) , 有效为31例 (67.4%) ;其中确诊组、临床诊断组和拟诊组的有效例数 (率) 分别为3例 (75.0%) 、9例 (69.2%) 和19例 (65.5%) 。确诊组和临床诊断组有效率高于拟诊组, 但两组之间差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。此外, 41例单用伏立康唑抗真菌治疗, 有效率为56.1% (23/41) , 5例给予伏立康唑与其他抗真菌药 (如两性霉素B、卡泊芬净、伊曲康唑等) 联合治疗, 有效率60.0% (3/5) ;单用与联合治疗有效率相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2真菌学结果46例病例中共培养出真菌12株, 具体为白色念珠菌5株 (41.7%) , 热带念珠菌2株 (16.7%) , 光滑念珠菌2株 (16.7%) , 曲霉菌3株 (25.0%) ;曲霉菌和热带念珠菌感染的有效率分别为67.0%和50.0%。
2.3不良反应46例患儿中, 5例出现轻度肝功能损害, 保肝治疗后恢复正常;3例出现胃肠道反应, 对症处理后缓解;1例口服伏立康唑片过程中出现皮疹, 停药后皮疹消失;1例出现黄视、视力减弱, 停药后症状消失;1例出现低钾血症, 补钾治疗后指标恢复正常;其余患儿未出现明显不良反应。
3讨论
IFI是血液系统恶性肿瘤患儿常见的严重并发症, 病死率达20%~30%, 急性白血病和接受造血干细胞移植治疗的病例中, 伴发IFI比例为26%~30%, 而且随着临床药物的不断应用, 发生率呈逐年上升的趋势[3,4,5]。相关报道, 急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征和淋巴瘤患者合并IFI发生率分别为35.4%, 43.6%, 22.2%和10.5%[6]。由于IFI起病隐匿, 临床症状不典型, 大部分患儿得不到及时有效的治疗, 常常成为血液系统恶性肿瘤患儿死亡的主要原因, 故及早有效的治疗可以降低患儿的病死率。
近年来, 由于有效的抗真菌药物应用, 降低了血液系统恶性肿瘤伴发IFI的病死率。据报道, 急性髓细胞白血病患者的病死率从以前的48%下降到38.5%, 经验性治疗能显著降低血液肿瘤患者IFI的发生, 且不增加不良反应[7]。伏立康唑作为一种新型三唑类广谱抗真菌药, 广泛应用于血液系统恶性肿瘤伴发IFI的治疗中, 其作用机制是抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化, 发挥抗真菌作用[8], 对酵母菌、念珠菌、曲霉菌均有较强的抗菌活性, 美国感染性疾病学会 (IDSA) 推荐将其作为经验性治疗曲霉菌病的一线方案[9]。熊慧华等[10]研究显示, 伏立康唑治疗侵袭性曲霉感染疗效优于传统两性霉素B, 对于氟康唑和伊曲康唑耐药的念珠菌亦有明显的作用。
由于血液系统恶性肿瘤伴发IFI比较隐匿, 临床症状不典型, 真菌培养阳性率不高, 多数情况下只能根据临床经验进行判断, 这就决定了绝大多数是预防性、经验性的治疗[10]。本组46例病例中, 50%~85%长期反复化疗, 并使用过免疫抑制剂、激素等药物, 感染时多数患儿发热, 严重者出现低氧血症。同时本组确诊病例仅占8.7%, 大多为临床诊断和拟诊病例;使用伏立康唑治疗后, 总有效率为67.4%, 其中确诊组、临床诊断组和拟诊组的有效率分别为75.0%、69.2%和65.5%, 虽然确诊组和临床诊断组有效率高于拟诊组, 但两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。
伏立康唑最为常见的不良反应为视觉障碍、发热、皮疹、恶心呕吐以及呼吸功能紊乱等, 而实质脏器功能损伤较少见。本研究中5例患儿出现轻度肝功能损害, 其次为胃肠道反应, 给予对症处理后恢复正常, 治疗的病例未出现严重不良事件。本研究进一步揭示伏立康唑是一种安全性好、疗效高、不良反应小的抗真菌药, 其特点使其将成为治疗儿童血液系统恶性肿瘤伴发IFI的一线药物, 但其有效性和安全性还需更多大规模的临床试验证实, 使其更好的为临床所用, 挽救更多患儿的生命。
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血液恶性肿瘤 篇9
1 临床资料
1.1 一般资料
病例来源为201 1—201 3年在我院血液科住院的12例血液肿瘤患者, 至少有1次血培养结果为念珠菌, 同时伴发热等感染表现, 其中男7例, 女5例;年龄18~74岁, 中位年龄57岁。共培养念珠菌12株, 其中热带念珠菌6株, 白色念珠菌3株, 近平滑念珠菌3株。基础血液病:急性白血病7例 (其中复发性白血病1例) , 淋巴瘤5例。
1.2 临床表现
12例患者均有发热, 体温波动在38~40℃, 其中4例有畏寒、寒战表现, 均经外周静脉穿刺中心静脉置管术 (PICC) , 留置时间1~4个月。12例均存在粒细胞缺乏, 发生念珠菌血症前均有广谱抗生素使用史, 使用过碳青霉烯和糖肽类抗生素。热带念珠菌血症3例全身均有散在皮疹, 下肢肌肉酸痛、腓肠肌疼痛明显, 其中1例症状严重, 行走困难。4例有肺部感染, 其中2例合并胸腔积液。1例发生心律失常, 先后出现心房颤动、心室扑动、阿-斯综合征发作。
1.3 治疗及转归
6例在血培养结果呈阳性前给予经验性抗真菌治疗, 其中3例应用氟康唑, 2例应用伊曲康唑, 1例应用伏立康唑。1例应用氟康唑症状未改善, 改用伊曲康唑后体温正常, 余5例经继续抗真菌治疗后症状消失。2例有持续粒细胞缺乏, 先后使用伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B等抗真菌治疗无效, 最后死亡。4例给予广谱抗生素无效, 血培养阳性后分别应用伊曲康唑 (2例) 、氟康唑 (1例) 、卡泊芬净 (1例) 等抗真菌治疗体温控制。所有患者血培养念珠菌结果呈阳性后均拔除深静脉导管, 其中2例拔管后体温下降。
2 讨论
恶性肿瘤患者并发深部真菌感染的比例在近几年有明显增长, 血液肿瘤患者尤其是急性髓系白血病是真菌感染的高发人群。血液肿瘤患者常伴有体液和细胞免疫功能损害, 且往往有中性粒细胞缺乏。念珠菌属是粒细胞缺乏症患者侵袭性真菌感染最常见的病原体, 这在临床和尸检研究中已被证实[1]。
发生念珠菌血症的危险因素有腹部手术、静脉置管、全胃肠外营养、黏膜屏障损害、使用糖皮质激素和广谱抗生素等。血液肿瘤患者由于常需要应用细胞毒药物化疗, 绝大多数患者留置中心静脉置管, 化疗后骨髓抑制期因反复发热应用广谱抗生素, 使感染念珠菌的风险增加。本组12例均给予PICC, 确诊念珠菌血症前使用过广谱抗生素。此外, 化疗后消化道黏膜屏障破坏也是念珠菌血症的常见原因。
尽管新型抗真菌药物如伏立康唑、卡泊芬净等的出现使我们有了更多、更好的选择, 但念珠菌血症在血液肿瘤患者中仍有较高的死亡率, 达30%~60%[2]。早期诊断念珠菌血症有助于提高治疗成功率, 其诊断有赖于血培养念珠菌属阳性, 但血培养灵敏度差, 阳性率仅50%左右。检测血清 (1-3) -β-D-葡聚糖有助于本病的早期诊断。诊断过程中注意以下几点: (1) 危险因素越多, 发生念珠菌血症的概率也越高, 如有胃肠道症状、留置深静脉导管、广谱抗生素治疗无效等; (2) 关注念珠菌血症相对特征性的临床表现, 如皮疹、肌肉酸痛、不明原因的肝功能障碍等。本组3例全身出现散在皮疹, 有明显下肢肌肉酸痛, 其中1例症状严重致行走困难。有文献报道, 早期拔除静脉置管可改善念珠菌血症的预后[3]。本组患者确诊后均拔除深静脉置管, 其中2例拔管后体温下降。
白色念珠菌是欧美等地区普通人群念珠菌血症最常见的病原体[2,4], 对于血液肿瘤患者念珠菌血症的临床特征及预后研究不多。台湾地区一项关于血液恶性肿瘤念珠菌血症的研究中, 热带念珠菌是最常见的病原体 (占46%) , 其次是白色念珠菌 (占32%) [5]。本组病例中, 热带念珠菌居首位。
念珠菌血症的常见并发症为血流播散导致其他组织器官感染, 所以一旦诊断均应进行眼底检查, 明确有无眼内炎;做腹部B超或CT检查, 明确有无肝脾念珠菌病;进行心脏超声检查, 明确有无心内膜炎。本组1例反复发生心律失常, 包括心房颤动、心室扑动及阿-斯综合征, 考虑有心脏受累。中性粒细胞缺乏症患者的念珠菌血症是一种致命性感染, 可导致脓毒症样综合征、多脏器功能衰竭死亡。热带念珠菌对粒细胞缺乏症患者毒力更强。本组2例死亡患者均为热带念珠菌血症。
综上所述, 控制血液肿瘤患者的基础疾病、尽快纠正粒细胞缺乏状态对预后起着关键作用。
参考文献
[1]Groll AH, Shah PM, Mentzel C, et al.Trends in the postmortem epidemiology of invasive fungal infections at a university hospital[J].J Infect, 1996, 33 (1) :23.
[2]Sipsas NV, Lewis RE, Tarrand J, et al.Candidemia in patients with hematologic malignancies in the era of new antifungal agents (2001-2007) :stable incidence but changing epidemiology of a still frequently lethal infection[J].Cancer, 2009, 115 (20) :4745.
[3]吴吉芹, 朱利平, 区雪婷, 等.医院获得性念珠菌血症109例临床特点及预后因素分析[J].中华传染病杂志, 2011, 29 (4) :206.
[4]Ortega M, Marco F, Soriano A, et al.Candida species bloodstream infection:epidemiology ang outcome in a single institution from 1991 to 2008[J].J Hosp Infect, 2011, 77 (2) :157.
血液恶性肿瘤 篇10
【关键词】 血液透析；泌尿系统肿瘤
文章编号：1004-7484（2013）-12-7143-02
随着近年来慢性肾脏疾病患者人数的逐年上升，越来越多的患者接受血液透析治疗，据文献报道，长期血液透析患者因其自身特点决定，恶性肿瘤发生率是正常人群的7倍之高[1]。而慢性肾衰竭患者合并的恶性肿瘤中泌尿系肿瘤约占28.5%-60%[2]。我院总结2008年7月至2013年7月于包头医学院第二附属医院住院的维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的115名患者进行回顾性分析，了解血透患者合并泌尿系统肿瘤的患病率、临床特点及预后，并进一步分析其病因及危险因素。
1 我院临床病例
我院115例长期血液透析患者中，确诊为“泌尿系统肿瘤”者4例，其患病率为3.47%（4/115）。这4例患者中男性1人，女性3人，年龄在48-71岁，平均61.76岁。1例为原发性肾小球肾炎，1例为糖尿病肾病，1例为高血压肾病，1例为间质性肾炎。4例患者的透析时间12-76个月，其中大于5年者1例，3-5年者2例，12个月者1例。
临床特点：所有患者均伴有血尿，为全程肉眼血尿，伴有血块，起病初期为无痛性血尿，随着疾病的进展常伴有不同程度的膀胱刺激症状；均伴有不同程度的贫血，平均血红蛋白（65.2±18.7）g/L。
诊断及治疗；4例患者中行膀胱镜检查确诊者3例，行CT检查发现一侧肾脏肿瘤伴有膀胱转移者1例。
2 治疗方法
2例膀胱肿瘤行经尿道膀胱肿瘤电切术（Turbt），膀胱肿瘤患者术后均进行丝裂霉素20mg膀胱灌注化疗，1次/周，2个月后改为1次/月，持续用药1-2年。1例肾盂癌并膀胱肿瘤者因年龄偏大及体质原因未行手术治疗。另1例患者拒绝手术。2例行手术治疗者，至今生存时间12-30个月。另两例未行手术者已死亡，生存时间为11-25个月。
哈尔滨医科大学第一附属医院的一项研究表明：透析龄是尿路上皮癌发生的独立危险因素。肾替代治疗时间是恶性肿瘤发生的危险因素，随着血液透析时间的延长，并发尿路上皮癌的几率越高[3]，这可能与毒素或致癌物质对尿路上皮长期刺激有关。MHD患者一旦发现膀胱癌，往往是浸润深度，恶性度高的肿瘤。而针对于局限膀胱的非肌层浸润的尿路上皮癌，相对保守的外科手术治疗（TUR-BT+术后膀胱内灌注化疗+定期膀胱镜检查）更合适于MHD 患者[4]。
3 总 结
慢性肾功能衰竭患者，由于其自身特點其易发生肿瘤，这可能与尿毒症患者自身免疫系统功能障碍，免疫监视能力下降，自身对细胞内DNA的突变杀伤能力减弱有关。另外，此类患者尿量减少，降低了对泌尿系统的冲刷作用，增加了血清毒素的刺激作用。同时，透析引起的生物不相容性可加剧CRF患者的免疫功能紊乱，造成对肿瘤的监视功能进一步下降[5]，还可能与透析排出的毒性物质在体内累积有关[6]。目前国内外报道较多的是肾实质肿瘤，长期血液透析患者易患获得性肾囊肿病，即在透析的基础上出现的多发性、双侧性肾囊肿，随着透析时间的延长，在囊肿的基础上可继发肾肿瘤。但对血液透析合并尿路上皮恶性肿瘤的报道不多。
对于膀胱肿瘤早期的诊断及治疗，直接影响到患者的预后。因MHD患者的尿量很少或无尿，故进行尿细胞学检查较困难，无尿者可行逆行造影同时用生理盐水冲洗肾盂后，取冲洗液做细胞学检查阳性率较高。血清肿瘤标志物是发现早期恶性肿瘤的有效手段，此外，CT及MR也是重要的无创检查方法，对肿瘤的诊断及分期有重要的意义。膀胱镜及组织检查是膀胱肿瘤诊断的金标准，但其为有创检查，且在早期形成肉眼可见肿瘤之前不能获得诊断。故膀胱镜检查无论膀胱内有无肿瘤，均应双侧逆行肾盂输尿管造影。及早的诊断，合适的手术及治疗，可明显改善MHD患者合并泌尿系肿瘤的预后。
参考文献
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[2] Chen KS，Lai MK，Huang CC，et al.Agrologic cancers in uremic patients[J].Am J Kidney Dis，1995，25：694.
[3] 刘苏来，安瑞华，刘瑛，俞秋霞，原劲杨，白玉凤，郭松.维持性血液透析合并尿路上皮癌患者临床特点及危险因素分析（附11例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2012，（10）：750-752+755.
[4] 刘苏来，安瑞华，俞秋霞，黄建文，白玉凤，原劲杨，王岩，王涌泉.血液透析并发膀胱尿路上皮癌临床特点及透析龄对其生存期的影响[J].现代泌尿外科杂志，2013，（03）：1-2.
[5] Jiaan BP，Yu CC，Lee YH，et al.Uraemia with concomitant urothelialcancer.Br，J Urol，1993，72：458.