妊娠期内胆汁淤积症

2024-08-17

妊娠期内胆汁淤积症（精选十篇）

妊娠期内胆汁淤积症篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院产科收治并诊断为ICP的单胎妊娠足月产妇80例, 年龄 (25±4.5) 岁, 均为G1P1, 孕 (40±0.6) 周, 新生儿体重 (3.3±0.4) kg。选择同期在该院产科分娩的单胎妊娠足月、无胆石症史、无肝炎等合并内科疾病的正常产妇50例作为对照组, 年龄 (25±3.9) 岁, 均为G1P1, 孕 (40±0.4) 周, 新生儿体重 (3.3±0.6) kg。分别观察两组孕妇产前胆汁酸水平和胎儿分娩2周后的新生儿, 即晚期新生儿的黄疸情况。

1.2 诊断标准

1.2.1 I CP诊断标准

(1) 临床症状表现为妊娠中晚期出现的皮肤瘙痒和/或黄疸, 排除其他相关疾病如胆石症、肝炎、溶血等引起的胆汁酸淤积和皮肤病, 只与妊娠有关;无严重食欲不振、呕吐、乏力症状;所有症状在产后1个月内恢复正常。 (2) 实验室检查:血清总胆红素>23μmol/L, 直接胆红素>6μmol/L, 血清总胆汁酸>15 mmol/L, 转氨酶轻、中度升高 (2～4倍) [4,5]。

1.2.2 新生儿病理性黄疸诊断标准

(1) 生后24 h内出现黄疸。 (2) 血清胆红素足月儿>221μmol/L、早产儿>257μmol/L, 或每日上升>85μmol/L。 (3) 黄疸持续时间足月儿>2周, 早产儿>4周。 (4) 黄疸退而复现。 (5) 血清结合胆红素>34μmol/L。若具备上述任何一项均可诊断病理性黄疸。该组研究的对象为晚期新生儿, 因此凡出现黄疸, 均为病理性黄疸[2]。

1.3 观察指标测量

(1) 血清总胆汁酸检测:孕妇产前取肘静脉血3 mL, 晚期新生儿取股静脉血3 mL, 分别测血清总胆汁酸值 (CA) , 参考值为:0～15 mmol/L.新生儿同时测量其血清胆红素值, 正常值为1.71～17.1mol/L。 (2) 新生儿分娩2周后, 用JH20-1A型婴幼儿经皮黄疸仪测量其黄疸值, 由专人按统一方法统一测量部位进行测量, 正常值<20.1。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计处理, 计量资料以 (x±s) 表示, 组间比较应用t检验, 计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 两组孕妇及其晚期新生儿的血清胆汁酸值比较

ICP孕妇及其晚期新生儿的血清胆汁酸值与对照组相比, 均明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05。

2.2 两组晚期新生儿发生病理性黄疸情况比较

ICP组孕妇的胎儿娩出2周后, 32.5%的发生了病理性黄疸, 而正常产妇的晚期新生儿只有4.0%发生了病理性黄疸, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组比较, P<0.05。

2.3 两组晚期新生儿经皮测黄疸值与血清胆红素值比较

ICP组晚期新生儿经皮测黄疸值与血清胆红素值与对照组相比, 均明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

注:与对照组比较, *P<0.05。

3 讨论

孕妇发生ICP时, 母体胆汁酸代谢紊乱, 胆汁淤积, 导致胎儿经胎盘向母体转运胆汁酸的效率下降, 从而使胎儿体内的胆汁酸也发生淤积, 胎儿娩出后, 新生儿体内的胆汁酸水平也升高[6,7,8]。但由于ICP的发生机理及ICP患者的新生儿发生病理性黄疸的机理研究尚无明确结论, 笔者认为, 新生儿高胆汁酸血症可能会促进机体血红蛋白分解, 另一方面, 高胆汁酸血症导致肝细胞损伤, 使肝细胞结合葡萄糖醛酸和清除胆红素的能力下降, 造成新生儿发生黄疸的几率增加。

晚期新生儿[2]是指胎儿娩出后2～4周末的新生儿, 此时的新生儿虽已度过最重要的适应阶段, 但仍然较脆弱, 发育尚不成熟, 机体的各项功能仍不完善, 对外界不利因素的抵抗能力较弱。若发生病理性黄疸, 将十分不利于新生儿的健康成长, 因此, 早期监测和预警非常重要。

该组研究结果表明, ICP组孕妇的新生儿血清胆汁酸水平、血清胆红素水平和经皮测黄疸值明显高于正常组新生儿, 且晚期新生儿病理性黄疸的发生率显著高于正常组新生儿, 差异有统计学意义。

因此, 笔者认为, 妊娠期内胆汁淤积症与晚期新生儿黄疸的发生率呈正相关, 监测ICP孕妇的血清胆汁酸水平可作为晚期新生儿黄疸的一个重要指标, 可及时早期预报, 对降低晚期新生儿黄疸的发生率有重要意义。

摘要：目的探讨妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP) 孕妇胆汁酸水平与晚期新生儿黄疸的关系。方法观察组为80例ICP的单胎妊娠足月孕妇, 对照组为同期分娩的50例正常单胎妊娠足月孕妇, 比较两组孕妇产前的胆汁酸水平、两组晚期新生儿的胆汁酸水平、经皮测黄疸值和血清胆红素值、病理性黄疸的发生情况。结果 ICP组孕妇的胆汁酸水平及其晚期新生儿血清胆汁酸水平、血清胆红素水平和经皮测黄疸值明显高于正常组新生儿, 且晚期新生儿病理性黄疸的发生率显著高于正常组新生儿, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论妊娠期内胆汁淤积症与晚期新生儿黄疸的发生率呈正相关, 监测ICP孕妇的血清胆汁酸水平可作为晚期新生儿黄疸的一个重要指标, 对降低晚期新生儿黄疸的发生率有重要意义。

关键词：妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP) ,晚期新生儿,黄疸

参考文献

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妊娠期内胆汁淤积症篇2

关键词妊娠肝内胆汁淤积症护理

妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。是近几年来导致围产儿死亡主要原因之一，且发病率呈上升趋势，文献报道ICP早产的发生率可高达30-60%(1)，羊水混浊发生率为25%-43.9%(2)(3) ，故加强ICP病员的临床护理，降低围产儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一。本文现将本院自1988年初至10月期间收治的ICP患者53例的临床分析和护理报告如下：

1、临床资料与方法

1.1 一般资料

自1988年1月至1910月收治的ICP患者53例，平均年龄27岁;分娩孕周平均37+3 W，初产妇47例，占88.68%左右;经产妇6例，占11.32%;主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者46例，占86.79%;无自觉症状，实验室检查符合ICP诊断者7例，占13.21%;53例患者孕期二对半均(-)。其中阴道分娩3例(包括产钳助娩1例)，占5.66%;剖宫产分娩50例，占94.34%;自然早产6例，早产率11.32%;干预早产(因胎儿宫内窘迫)9例，占16.98%;产后出血1例(该患者合并血小板减少，中度贫血)，占1.89%。

1. 2 主要实验室检查及结果(见表1和表2) 表1 妊娠期主要实验室检查及结果

检测项目检测例数(例) 异常例数

表2 产后十天内的主要实验室检查及结果

分析ICP患者的实验室检查结果：由于ICP患者肝小叶中央区毛细血管内胆汁淤积引起发病，病因尚在研究中，有学者认为与遗传有关。由于血清胆汁酸孕期均有明显升高，故使肝脏损害，使肝酶指标升高，如谷丙转氨酶轻度升高以及其他相应指标变化;但是产后从所查病例中反应，血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围。

1.3 ICP患者的妊娠结局分析

1.3.1 ICP患者分娩时羊水污染情况资料(见表3)

53例病例共58名新生儿(5例为双胎)，死胎1例(由外院转入我院)，活产新生儿57名，平均体重2759克。

表3 57名新生儿羊水污染情况分析

分析上表主要由于胎盘组织也有胆汁沉积，引起胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧。

1.3.2 53例ICP患者分娩时新生儿(57名)Apgar评分资料(见表4)

表4 53例ICP患者分娩时新生儿(57名)Apgar评分资料

1.4 方法

回顾性资料分析

2、临床护理

ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的.死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的本职工作。

2.1 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助

2.1.1 焦虑

焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤搔痒(本文皮肤搔痒者达86.79%)，皮肤搔痒率明显高于Lunzer报道的48%[4]。皮肤搔痒一般出现在孕中晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑(5)。可以采用边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失，边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。

2.1.2 自责、自悲

从表1反应，

妊娠期内胆汁淤积症篇3

【关键词】思美泰;妊娠胆汁淤积症

【中国分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0034-01

【Abstract】 Objective: observation and analysis of cholestasis of pregnancy in the treatment of Si Mattel the clinical efficacy of the treatment. Methods: from 2009 March to 2010 March my courtyard outpatient treatment of cholestasis of pregnancy patients selection conforms to the requirement of patients 86 cases, and the randomized treatment, control group using dexamethasone , Energy mixture and Essentiale treatment, the observation group in the control group on the basis of the thought of Mattel treatment. Results: the observation group in patients with pruritus score, total bile acid, alanine aminotransferase, bile acid levels than the control group decreased significantly ( P < 0.05); delivery cycle was lower than that in control group increased significantly prolonged, neonatal weight, postpartum hemorrhage, oxygen and water pollution, fetal distress decreased markedly, differences are significant ( P < 0.05 ). Conclusion : the thought of Mattel in cholestasis of pregnancy patients a significant effect, is worth popularizing.

【Key words】think Mattel of cholestasis of pregnancy

妊娠胆汁淤积症多在妊娠中晚期出现，临床表现以黄疸、皮肤瘙痒、血清总胆汁酸水平增高、肝功异常等为主，可能会导致产后出血、死胎、胎儿窘迫、早产及新生儿死亡等现象出现，严重影响孕婴安全。我院从2009年3月至2010年3月对部分患者采用了思美泰治疗，效果不错，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象:2009年3月至2010年3月我院门诊收治的妊娠胆汁淤积症患者中选取无肝病史和皮肤病史、肝炎血清标志物检查阴性、无妊高征、胆酸水平超过10umol/L且无全身感染、糖尿病等内科特殊合并症，在接受本研究治疗前均未接受其它任何治疗的患者86例，年龄22至38岁，平均（28.1+3.6）岁，初产妇62例，经产妇24例，孕周25至32周，瘙痒出现的孕周平均为（28.7+2.5）周，所有产妇妊娠胆汁淤积症诊断均符合《中华妇产科学》诊断标准［1］。86例患者随机平分为观察组和对照组，两组年龄、产次、孕周、瘙痒、肝功等方面差异均不存在统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法:所有患者均左侧位卧床休息并行2次/d 的吸氧，对照组采用地塞米松1次/日10mg静推以及能量合剂，维生素补充和易善复20ml+5%葡萄糖250ml静滴qd，观察组在对照组的基础上行500至800mg思美泰+500ml的5%葡萄糖静滴qd，10天为一疗程。

1.3 瘙痒评分标准:10天后复查，无瘙痒症状，为0分；偶有瘙痒，为1分；瘙痒呈间断性且症状无波动性，为2分；瘙痒呈间断性且症状有波动性，为3分；瘙痒呈持续性且日夜间无差异，为4分。

1.4 统计学方法:采用统计学软件SPSS12.0进行统计分析，t和x2检验。

2 结果

2.1 治疗效果比较:两组妊娠胆汁淤积症患者经过治疗后瘙痒及各项检查指标均获下降，其中观察组患者的瘙痒评分、总胆汁酸、谷丙转氨酶水平较对照组下降明显（P＜0.05），详见表1。

表1 两组产妇妊娠胆汁淤积症治疗后各项指标检查结果统计

与对照组相比﹡P＜0.05

2.2 围产结局及围产儿状况比较:观察组妊娠终止平均孕周为（37.6+2.0）周，早产7例（占16.28%），羊水污染7例（占20.93 %），胎儿窘迫4例（占9.30%），新生儿体重平均（3193.59+535.41）g，产后出血量平均（267.12+29.30）ml；对照组妊娠终止平均孕周为（36.6+2.1）周，早产9例（20.93%），羊水污染12例（占27.91 %），胎儿窘迫7例（占16.28%），新生儿体重平均（2824.31+385.11）g，产后出血量平均（306.98+59.21）ml。观察组患者分娩周期明显较对照组延长，新生儿体重明显增加，产后出血、羊水污染、胎儿窘迫等明显减少，差异均具有显著性（P＜0.05）。

3 讨论

正常情况下胆酸在肝内合成后会经由胆管进入肠道，经肠道吸收后并在肝肠之间循环，只有少部分会由肠道排出体外，血液内含量甚微，当产妇出现胆汁淤积时血液内浓度会明显增高，引起子宫胎盘血流灌注缺乏，氧分交换减少，进而引发胎儿窘迫。

思美泰是人体内的生理活性分子，参与重要的体内生化反应，通过促进质膜膦酯甲基化来增强肝细胞膜流动性，進而增加胆汁流出、减少回流［2］，并可解毒过程中合成硫化合物增加，具有保肝利胆，消减黄疸、恢复肝功、减少血清内肝胆酸、缓解皮肤瘙痒的作用，使临床症状改善，并消减子宫胎盘血流灌注缺乏、氧分交换减少的状况，使胎儿窘迫减少，妊娠结局改善。本组研究中观察组患者分娩周期明显较对照组延长，新生儿体重明显增加，产后出血、羊水污染、胎儿窘迫等明显减少，差异均具有显著性（P＜0.05），也是其有效性的证明。

参考文献

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000 .503-504.

［2］胡爱勤.思美泰治疗妊娠期肝内胆汁淤积症疗效观察［J］.浙江临床医学，2007.9（12）：1624.

妊娠合并胆汁淤积症56例分析篇4

1 月至2010年12月共计收治肝内胆汁淤积症56例, 现作回顾, 临床资料分析如下。

1 临床资料

孕妇肝内胆汁淤积症34例, 早产5例, 低体重儿3例, 合并妊高症20例, 围产儿死亡1例。新生儿窒息18例。

2 结果

(1) 肝内胆汁淤积症诊断标准: (1) 妊娠期出现全身瘙痒为首发症状; (2) 血清胆汁酸 (TBA) 升高; (3) 肝功能检查血清转氨酶ALT、AST有轻、中度升高; (4) 可伴黄疸, 血清胆红素 (BIL) 轻中度升高, 包括总胆红素 (TBIL) 、直接胆红素 (DBIL) 、间接胆红素 (IBIL) ; (5) 无消化道症状; (6) 产后症状迅速消失, ALT、AST等很快恢复正常; (7) 无症毒性肝炎及家族黄疸史。 (2) 妊娠肝内胆汁淤积症发生率:在4320人次分娩中, ICP34例, 发生率0.8%。 (3) 临床表现:34例ICP患者平均年龄29岁, 初产妇20例, 经产妇14例, 平均孕周36.5周。新生儿体重平均2350g, 均有皮肤瘙痒, 但不伴皮疹, 其部位以腹部、四肢、手掌及脚掌最常见, 严重者可出现抓痕。瘙痒开始时间:妊娠中期7例, 占20%;妊娠晚期27例, 占80%。 (4) 实验室检查:34例ICP患者均有肝功能异常, 其中ALT升高21例 (65.6%) , AST升高9例 (28.1%) , BIL升高18例 (5.2%) , DBIL、IBIL升高6例 (18.8%) ; (5) 分娩方式:阴道分娩2例, 剖宫产32例; (6) 并发症: (1) 妊娠期高血压:发生20例, 占58%, 且以中、重度为多; (2) 产后出血9例, 占28.4%, 平均出血量500~600m L。 (7) 围产儿情况:根据分娩时1min及5min Apgar评分, 新生儿窒息共18例 (52.9%) , 围产儿死亡共1例, 死胎。

3 讨论

3.1 妊娠肝内胆汁淤积症发生原因

ICP是出现于妊娠期以瘙痒和黄疸为特征的合并症, 各地发生率的报道不一。我院资料统计显示, ICP的发生率为0.8%。ICP的发生率可能与妊娠期胎盘合成雌激素水平大幅增加有关, 雌激素可使Na+, K+, ATP酶活化性下降, 能量提供减少, 导致胆酸代谢障碍, 雌激素可供肝细胞膜中胆固醇与磷酯比例上升, 流动性降低, 影响对胆酸的通透性, 使胆汁流出受阻, 雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体, 改变肝细胞蛋白质的合成, 当肝功能受到一定程度的影响时, 就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下, 刺激感觉神经末梢, 就产生了瘙痒症状。妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点, 常常母女或姐妹都会发病。遗传及环境因素在ICP中期一定作用。

3.2 对围产儿的影响

本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。有关文献报导ICP孕妇的胎儿无能力将胎盘大量生产的16-α-羟基去氧表雄酮 (DHAS) 转变成惰性较大的雄三醇, 因此, 大量的DHAS通过胎盘的其他途径变成具有活性的雌二醇而导致早产。近年来动物实验表明胆酸能增加小鼠的子宫肌收缩力, 胆汁酸还可以促进前列腺素的释放, 以致诱发子宫收缩, 发生早产。资料显示, 本病围产儿的死亡率约为正常妊娠者的6~10倍。由于本病对围产儿的围产儿的严重危害, 已将本病列为高危妊娠, 以引起人们对它的重视。

根据资料显示ICP的胎儿窘迫发生率较一般为高, 1977年Laatikainen对86例ICP根据其血清胆酸水平的升高程度将其分为3组, 发现胆酸水平愈高胎儿窘迫发生率亦愈高, 因此, 动态地测定血清胆酸水平可以作为观测ICP患者胎儿预后的一种有效方法。1991年Sepulveda等报道用不同浓度的胆酸对游离的绒毛静脉的作用作了研究, 他们发现浓度与血管收缩有一定的关系, 高浓度时血管收缩明显, 因此, 重度ICP可使血管痉挛, 阻力增加, 血流量减少, 氧交换下降而导致胎儿宫内窘迫。但近年来人们认为ICP患者的胎儿窘迫与绒毛间隙的减少有一定的关系。1980年Costoya等通过光镜及电镜的观察发现ICP患者的胎盘中滋养细胞肿胀, 数量增多, 绒毛基质水肿, 绒毛间隙缩小, 因此绒毛间隙的母体血流量亦减少, 从而可导致胎儿缺氧。因此, 可以认为绒毛间隙狭小, 也可能是导致ICP围产儿死亡的重要原因。

3.3 治疗

本病确诊后, 我院首选优思氟 (熊去氧胆酸) 15mg/ (kg·d) 分3次口服, 连服15d, 腺苷蛋氨酸 (思美素) 2支/d静滴, 连续15d, 或地塞米松等药物, 用药期间检测胆汁酸, 有较好治疗效果, 可以降低血中胆酸水平及其对母儿的不良影响。除药物治疗外, 还需注意休息, 取左侧卧位以增加胎盘血流量, 改善胎儿宫内缺氧的状况。并且应认真进行胎动计数, 每天早、中、晚3次, 每次1h。按时进行产前检查, 34周后加强胎儿电子监护及腹部B超检查, 以监测胎盘功能和胎儿情况。妊娠35周后应住院监护胎儿安危, 一旦发现胎儿存在宫内险情, 及时处理, 抢救胎儿。妊娠达到37孕周后, 应及时予以终止妊娠, 以免在延长孕期过程中, 发生胎儿宫内猝死的严重后果。分娩过程中, 应加强胎儿监护, 预防胎儿宫内窘迫的发生, 并作好新生儿抢救的准备。对合并有胎儿宫内窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宫产术结束分娩, 以确保新生儿的良好预后。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2005.

妊娠期内胆汁淤积症篇5

【关键词】妊娠期肝内胆汁淤积症；miR-29；临床意义

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306040 文章编号：1004-7484（2013）-06-2840-02

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是发生在晚期妊娠的肝脏疾病，产后可治愈。发病最初伴有瘙痒，有时出现黄疸，血胆汁酸、胆红素、丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶升高。患者的预后一般较好，但是血胆汁酸升高引起的代谢毒性可能引起早产、死胎、死产。据统计，ICP的发生率约为1%。ICP的发病原因尚不十分清楚，但研究表明，环境、激素水平及遗传因素发挥了重要作用。ICP有家族遗传性，可能与种族、地理位置相关[1]。雌激素和孕激素可能与ICP发病相关[3-4]。

microRNA是微小非编码RNA，能负调控基因的表达及mRNA的稳定性。许多研究表明miRNA在肝脏疾病中发挥着重要的作用。miR-29在胆道闭锁小鼠血清中表达增加[5]。本研究旨在探讨miR-29在ICP患者中的表达及在ICP中的临床作用。

1 材料与方法

11 临床资料以2011年5月——2012年4月在我院诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇20例为研究组，年龄22-40岁，平均（281±70）岁，孕周31+1-40周，平均（35±43）周。配对同期住院30例正常产妇作为对照，年龄20-39岁，平均（275±83）岁，孕周31+5-41周，平均（376±24）周。

12 妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断依据[2-3] ①中晚期妊娠有全身瘙痒，伴或不伴有黄疸，排除其他皮肤疾病或药敏性皮炎；②血清胆汁酸大于等于16μmol/L，或者血清丙氨酸和天冬氨酸氨基转移酶大于31U/L；③分娩后症状及体征消失；④排除其他肝脏疾病。

13 外周血RNA提取利用RNA抽提试剂盒（QIAGEN）提取5ml外周血的RNA存于-80°C。

14 miRNA检测逆转录RNA1μg（Invitrogen试剂）。16℃30min，42℃30min，85℃10min，4℃10min，-20℃保存。Realtime PCR检测（上海吉玛生物公司），置于Realtime PCR仪内，950°C，3分钟；950°C，12秒；620°C，35秒，40循环；熔解曲线分析从620°C开始至950°C停止。

15 统计学分析用SPSS130软件，采用t检验，P<005，差异有统计学意义。

2 结果

21 miR-29在ICP患者及正常妊娠妇女外周血的表达 Realtime PCR结果表明，50例ICP患者血清中miR-29的表达为对照组的2316±0753倍，差异有统计学意义（P<001）。

22 血清miR-29水平与ICP患者临床参数的关系血清miR-29在年龄≥28岁ICP患者中的表达为对照组的2334±0753倍，<28岁患者miR-29的表达为2266±0864倍；孕周≥35的患者miR-29表达为1974±0653倍，<35的患者表达为2527±0855倍；经产妇及未产妇中的表达分别为2403±0563倍和2154±0763倍；在多胎和单胎患者中的表达分别为2215±0651和2412±0583倍，统计学分析显示血清miR-29与ICP患者的年龄、孕周、经产与否及胎数无关（P>005）。血清miR-29在围产儿正常的ICP患者中表达为1493±0571倍，在有围产儿早产、死胎、死产的ICP患者中的表达为2874±0553倍，差异有统计学意义（P<001）。

3 讨论

ICP在不同国家对围产儿的影响不一样。ICP发病机制研究已取得了一定进展，但是仍不十分明确。miRNA在多种疾病的發生发展中发挥着重要作用，但无研究表明miRNA与ICP发病相关。本研究通过检测血清中miR-29的表达分析其在正常妊娠妇女和ICP患者中的表达差异。结果表明，血清miR-29水平在ICP患者中明显升高。随后我们分析了miR-29与ICP患者临床参数的关系。miR-29与ICP患者的年龄、孕周、经产与否及胎数无关，但与ICP患者围产儿预后相关，围产儿正常的ICP患者miR-29的水平明显低于围产儿早产、死胎、死产的ICP患者的表达。因此，血清miR-29的表达可作为ICP诊断的辅助检测指标，也可作为ICP围产儿预后预测的潜在靶点。

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61例妊娠胆汁淤积症胎儿的监护篇6

关键词：ICP,胎儿,监护

妊娠胆汁淤积症 (ICP) 是妊娠期特有的并发症, 常发于妊娠中、晚期, 其病因尚不清楚, 可能与胆红素代谢异常、雌激素水平增高、遗传、环境等因素有关。它的主要危害是引起早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等[1]。因此, 加强对ICP胎儿的监护非常重要, 通过对61例ICP胎儿的严密监护, 得到了满意的效果, 现报道如下。

1 对象

2006年12月至2007年5月在本院住院确诊为ICP的孕妇61例, 年龄23～34岁, 孕周34～40周;其中首次妊娠47例, 第二次妊娠14例。

2 监护

2.1

高度重视ICP对胎儿的危害, ICP是妊娠期特有并发症, 主要给胎儿带来危害, 危及胎儿生命安全, 一旦观察处理失误, 就可能导致胎死宫内的严重后果。据报道我国上海、成都及重庆等地发生率较高, 约2%～5%, 其早产率为36%～40%, 胎儿宫内窘迫率为14%～22%, 围产儿死亡率为18‰[2]。因此, 应高度重视ICP对胎儿的危害。首先, 各级医务人员在思想上要重视对ICP胎儿的监护;同时, 应让孕妇及家属懂得自我监护的重要性。早期发现胎儿在宫内缺氧状况, 及时给予处理非常重要。

2.2 做好ICP胎儿的监护

2.2.1 胎动监护

胎动是胎儿生命的象征, 是胎儿健康的一种标志, 可直接由孕妇主观感觉测得。当孕妇入院时发给每人一张胎动计数表, 嘱其将每次胎动的次数填入表中, 同时给家属及孕妇强调数胎动的重要性, 并请家属与医护人员一起督促孕妇数好胎动;随后教会孕妇数胎动的正确方法, 即每天数3次胎动, 早、中、晚各1次, 每次1h, 胎儿连续动为一次胎动, 两次胎动之间有间歇;并给孕妇讲解异常胎动的特点 (如无胎动、胎动每小时少于3次、突然频繁、剧烈、随后又逐渐变慢等) 。通过孕妇对胎动的自我监测, 可以为医护人员随时提供胎儿在宫内情况, 为进一步处理提供依据。

2.2.2 胎心音监护

听胎心是临床应用很久、简便而有效的方法。由于ICP胎儿在宫内随时有生命危险, 因此听胎心, 做到4h听胎心1次, 对已临产、有胎动异常者15～30min听胎心一次或持续胎心监护。另外, 胎心监护能连续观察胎心、胎动或胎心之间的关系、胎心与宫缩之间的关系以及宫缩时宫腔内压力大小、持续时间。每位孕妇1d做胎心监护2次, 每次不少于30min, 有胎动异常等情况时增加做胎心监护的次数。胎心监护异常表明胎儿在宫内情况不好, 尤其是胎心率基线平滑消失型者, 此时胎心率基线几乎呈一条直线, 表示胎儿在宫内严重缺氧。发现胎心监护异常者均采取有效措施进行处理, 缓解胎儿在宫内缺氧状况, 根据孕周尽快终止妊娠, 从而防止胎死宫内, 降低了围产死亡率。

2.3 苷胆酸的监护

ICP孕妇血循环中异常增高的胆红素、胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积, 并刺激滋养细胞增生;绒毛间质水肿, 使胎盘绒毛间腔狭窄, 胎盘血液灌流不足, 导致胎儿缺氧[3]。因此, 要做好ICP孕妇苷胆酸的监测, 每位孕妇常规检查苷胆酸, 根据病情, 孕妇1～2周复查一次。当苷胆酸轻度异常大于700μg/dl, 提示医务人员重视监护, 给予熊去氧胆酸片、思美泰、易善复;当苷胆酸中毒异常大于4 000μg/dl, 除做好以上处理外并结合病情适时终止妊娠。

2.4 改善胎儿宫内缺氧

护理人员要重视ICP孕妇的护理, 改善胎儿在宫内的缺氧状况, 做到每天给予2L/min氧气, 每天2次间断低流量吸氧;左侧卧位以便减轻长大右旋的子宫对下腔静脉或子宫动脉的压迫, 缓减由于回心血量不足或子宫动脉供血减少而引起的缺氧;按医嘱给予地塞米松治疗, 抑制胎儿肾上腺DHAS的分泌, 降低雌激素的产生而减轻胆汁淤积, 改善缺氧状况[4];另外, 要求ICP孕妇宜穿柔软的棉制品内衣, 并勤更换、勤洗澡, 避免汗液刺激加重瘙痒, 影响睡眠而加重缺氧。

通过对61例ICP胎儿的监护, 及时发现胎儿的异常表现, 其中胎动异常的16例, 胎心异常的18例, 苷胆酸异常的27例。并及时给予处理, 其中行剖宫产的48例, 阴道助产13例, 无胎死宫内及新生儿重度窒息发生。因此, 加强ICP胎儿的监护, 发现异常及时处理, 对降低ICP对胎儿的危害有重要意义。

参考文献

[1]闻良珍.妊娠肝内胆汁淤积症的原因诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志, 1998, 14 (7) :197.

[2]王晓东, 刘淑云, 衡正昌, 等.妊娠肝内胆汁淤积症胎儿宫内缺氧机制的初步探讨[J].中华妇产科杂志, 1998, 33 (2) :68.

[3]马志松, 王亦雄.妊娠合并肝内胆汁淤积症胎儿宫内缺氧预测指示的研究[J].中国实用妇科与产科杂志, 1999, 15 (5) :297.

妊娠肝内胆汁淤积症与总胆汁酸篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

1999～2005年我院产科收治的ICP患者543例, 全部符合中华妇产科学的诊断标准[1]。平均年龄28.5岁 (20～44岁) 。另随机选取100例健康妇女, 平均年龄25.8岁 (22～50岁) 。

1.2 方法

TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST分别由温州伊力康公司提供, 参考值分别为0～14umol/L、3.42～20.5 umol/L、0～6.48 umol/L、0～40U/L、8～40U/L。检测仪器为OLYMPUS AU640。

1.3 统计学处理

实验数据用表示, 采用SPSS统计软件中单因素方差分析。

2 结果

2.1 ICP组与正常对照组各项生化指标比较有显著性差异, 见表1。

2.2 543例ICP患者治疗前各项生化指标测定结果比较, 见表2。

与对照组比较, *P<0.01

3 讨论

ICP是妊娠晚期合并症, 是导致新生儿窒息和围产儿死亡最主要的原因之一。大量的流行病学调查和实验研究表明, ICP与雌激素、遗传、免疫和环境因素有关, 是多种因素共同作用的结果, 而雌激素可能是最主要的因素。其原因可能是由于在妊娠过程中, 孕妇血液中雌激素水平随着妊娠的进行逐渐升高, 雌激素引起肝窦状隙囊泡对牛磺酸的摄取较少, 肝窦状隙区域Na+、K+、ATP+酶活性降低, 膜脂质结构改变, 流动性下降, 使胆盐和电解质转移减少而发生胆汁淤积[2]。

ICP患者血清TBA水平显著升高, 可增至相同孕周正常孕妇的5～8倍, 其增高幅度和异常发生率高于血清转氨酶和胆红素的变化, 是诊断ICP的敏感指标[3]。本研究表明学者认为, 血清TBA水平升高, 先于瘙痒症状的出现和肝酶的升高, 可用于早期诊断ICP。2000年后, 我院的ICP患者在住院孕产妇的构成比有明显升高趋势, 可能与开展血清TBA检查有关。

血清ALT、AST变化是肝细胞损害的敏感指标, 有报道认为, 20%～80%ICP患者的血清ALT、AST水平是升高的, 多数是轻度升高, 其敏感性仅次于血清TBA[2,3]。我们的资料显示, 在ICP患者中TBA、ALT、AST阳性率分别为83.6%、72.5%、70.1%, TBA的阳性率高于ALT和AST, 与报道基本一致[4]。

多数研究显示, 正常孕妇血清胆红素降低, 与妊娠期血液稀释有关。ICP患者血清胆红素升高, 报道比例从20%～66%不等[1,3]。我们的资料显示, 直接胆红素与间接胆红素升高例数均达30%以上, 升高的幅度也高于有关报道[1]。

研究表明, 在ICP患者中83.6%的TBA可升高, 升高幅度可达20倍以上, 可认为TBA是ICP的一个灵敏的诊断指标。值得注意的是有报道17.7%的ICP患者首先出现的转氨酶水平的升[4], 因此TBA并不是一个绝对敏感指标, 还要结合肝脏转氨酶水平的变化综合考虑, 来进一步提高ICP的诊断率。

摘要：目的探讨妊娠肝内胆汁淤积症 (ICP) 与总胆汁酸 (TBA) 的关系。方法采用回顾性分析的分析方法, 对我院1999年2月至2005年3月收治的543例ICP患者的生化指标进行系统性分析。结果 ICP患者与正常对照组TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST各项生化指标均有显著性差异;在ICP患者中TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST阳性率分别为83.6%、72.5%、70.1%、34.6%、35.6%, 最高值分别为248.6umol/L, 215.4umol/L, 82.1umol/L, 853U/L, 756U/L。结论 TBA是诊断ICP的一个灵敏的生化指标。

关键词：胆汁淤积症,总胆汁酸,肝内

参考文献

[1]曹泽毅, 主编.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999.501～507.

[2]Walker IA, Nelson-piercy C, Willilmson C.Role of bile acid measurement in pregnancy[J].Am clin Biochem, 2002, 39:105～113.

[3]董晏岳.妊娠肝内胆汁淤积症孕妇肝功能指标[J].胆汁酸的变化及与围产儿预后的关系[J].实用妇产科杂志, 2002, 18:7～8.

妊娠肝内胆汁淤积症对胎儿的影响篇8

1 研究对象

1.1 ICP组

2003年1月至2008年2月我院住院分娩的66例ICP孕妇, 年龄22~40岁, 平均 (26±3.5) 岁, 35岁以上高龄产妇8例 (12.1%) , 孕龄32~41周, 平均 (37.3±1.4) 周, 4例自然分娩, 62例剖宫产结束妊娠。66例均据文献诊断标准确定诊断[1]。皮肤搔痒出现最早为孕18周。

1.2 正常对照组

随机抽取同时间住院的正常孕妇共56例, 年龄23~43岁, 平均 (27±1.7) 岁;孕龄37~42周, 平均 (35.5±0.9) 周, 其中有15例自然分娩, 38例剖宫产。

2 研究方法

ICP及正常对照组孕妇均在分娩前1周, 抽取肘静脉血清检测血清ATL、TBLI。根据血清ATL升高水平分为3组, A1组 (正常组) ATL<40u/L, A2组ATL:40~250U/L, A3组ALT>250U/L, 根据血清TBLI升高水平分为2组, T1组 (正常组TBLI<28umol/L) , T2组TBLI>28umo/L。正常对照组孕妇ATL及TBLI水平均正常, 故未分组设为A0及T0组。

3 结果

66例ICP患者中, 出现羊水污染者19例 (28.8%) , 新生儿窒息 (l分钟Apgar评分≤7分) 6例 (9.1%) , 死胎0例, 新生儿死亡1例 (1.5%) 。自然分娩者共4例, 其中, Al组2例, 羊水污染1例, A2组及A3组自然分娩各1例, 皆有羊水污染。正常对照组56例, 出现羊水污染者9例 (16.07%) , 新生儿窒息1例 (1.78%) , 死胎0例, 新生儿死亡0例。自然分娩者18例, 其中, 3例羊水污染, l例新生儿窒息。ICP患者羊水污染及新生儿窒息明显高于对照组, ALT或/和TBLI水平正常的CIP患者羊水污染及新生儿窒息率明显低于肝功能异常的患者, 且随着肝酶水平增高, 其发生率增高。

4 讨论

ICP的发生率报道不一, 我国发生率为2.3%~8.5%。, 近2年呈上升趋势, 这可能与对疾病的认识及诊断手段的提高有关, 使得ICP的确诊率更加接近于实际发生率。在80年代初, 对孕妇主诉孕晚期皮肤瘙痒并不重视, 直到出现黄疸才进行肝功能检查。80年代后期至今以孕中晚期出现瘙痒为警惕, 即查肝功能轻中度异常, 胆酸增高, 使ICP的诊断明显提前。Reyeslsl[2]认为, ICP孕妇血清胆酸升高先于瘙痒及其他生化指标, 故使得不典型ICP或早期ICP的诊断率明显提高。ICP对胎儿的影响较大, 易发生早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内。英国近年的研究表明, 不明原因的死胎死产中有半数以上是由ICP引起。ICP的胎儿可于临产前突然胎死宫内, 且无法预测, 故对ICP患者如何来预测其围产儿的结局, 显得尤为迫切。一般认为ICP时胎儿宫内窘迫与母体内胆酸的积聚有关, 高胆酸血症可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛, 流经胎盘绒毛间隙的氧合血流量减少而导致胎儿灌注及氧交换急剧减少, 导致胎儿缺氧甚至死亡。血清ALT、AST变化是肝细胞损害的敏感指标, 肝细胞ALT活性超过体内任何脏器中该酶的活性, 故测定ALT活性比AST对反映肝损害更具有特异性。胆红素本身具有细胞毒性, 可以抑制神经细胞的氧化磷酸化, ATP产生减少, 与小脑神经元培养时, 可以选择性的诱导小脑颗粒神经元凋亡。与其血细胞培养时, 可以引起红细胞ATP酶活性下降。ICP时高浓度的胆红素通过胎盘进入胎儿体内, 推测其红细胞膜上的Na+-K+-ATP酶也受到影响, 携氧能力降低, 与胎儿窘迫有关。此外, 胆红素可以增加胆汁酸的细胞毒性作用, 使胆汁酸的毒性加大, 可能是增加胆汁酸与磷脂的比率所致。本研究中ICP患者羊水污染及新生儿窒息明显高于对照组, 血清转氨酶或/和胆红素水平正常的CIP患者羊水污染及新生儿窒息率明显低于肝功能异常的患者, 且随着肝酶水平增高, 其发生率越高。肝功能指标可以反映CIP病情的严重程度, 有助于决定终止妊娠的时机和选择适当的分娩方式。

参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:493.

妊娠期内胆汁淤积症篇9

1 一般资料

2000年1月至2007年12月在本院住院的ICP患者1 340例, 年龄20~40岁, 平均 (28.06±3.80) 岁, 发病最早于孕21周, 最晚发生于孕39周。共分娩1 058人次, 分娩胎儿1 110个, 双胎52个。其余282人次为ICP在本院住院治疗好转后出院, 占总住院人次的21%, 其中因ICP治疗后复发住院2次以上者有64人次, 最多者孕期反复住院治疗5次。在1 058人次的分娩中, 共有围生儿死亡12个, 其中宫内死胎9个, 有2个为双胎其中之一死亡, 另有3个为出生后死亡 (围产儿死亡率1.13%) 。ICP发病率在本院住院患者中近年来呈逐年增加趋势。具体数据见表1 。

所有病例资料由专人汇总填入统一表格, 用SPSS10.0进行统计分析。

2 诊断标准

2.1 妊娠期出现皮肤瘙痒可伴不同程度黄疸, 无明显消化道症状可排除皮肤疾病。

2.2 实验室检查三清胆汁酸水平升高或伴肝功能轻中度异常, 并可排除如病毒性肝炎等相关疾病。

2.3 产后症状体征和生化异常指标迅速恢复正常[1]。

3 护理

3.1 心理护理

本组资料表明90%以上ICP患者因皮肤瘙痒、失眠、担心胎儿以及自身安危而焦虑和恐惧。这不仅会加重病情, 还会影响治疗效果及胎儿生长发育[2]。根据病情和孕妇文化程度及心理状态, 有针对性地进行ICP有关知识宣教和心理疏导, 以积极热情的态度对待孕妇及家属提出的每一个问题, 认真负责地进行每一项护理操作, 赢得他们的信任和合作, 消除其焦虑和恐惧, 使其生理、心理均处于最佳状态, 有利于治疗和分娩[3]。

3.2 一般护理

皮肤护理:ICP孕妇伴全身瘙痒难忍, 用力搔抓至皮肤破损, 指导患者穿棉布宽松内衣, 勤洗澡, 勤换衣服, 忌服刺激辛辣的食物, 劝告患者瘙痒明显时勿用力搔抓, 可涂止痒剂。皮肤破损者用呋锌油外涂[4]。

3.3 孕期宣教

详细询问病史, 包括近亲中特别是母亲与姐妹中有无妊娠期皮肤瘙痒、黄疸等症状, 及时做辅助检查, 明确诊断产前检查时向孕妇说明ICP的症状, 并说明该症对围生儿的影响及可能引起的不良结局[3]。

3.4 监测方法

3.4.1 常规检查肝功能, 王建军[5]、刘芝兰认为排除肝脏原发性疾病及其他器质性病变, 当妊娠晚期孕妇转氨酶升高, 伴TBA (总胆汁酸) 明显升高时, 并无皮肤瘙痒和黄疸, 应诊断为轻型ICP。血清甘胆酸升高是ICP最主要特异实验室证据, 是早期诊断ICP最敏感的方法, 对判断病情严重程度和及时监护处理均有参考价值[6]。

3.4.2 加强胎儿监护 ICP患者的胎儿在妊娠晚期会突然胎死宫内[7]。胎动观测:教会孕妇自数胎动的方法, 每天早、中、晚固定时间各数1h胎动, 将3次胎动数相加乘4, 即得12h胎动数。12h胎动数小于10次或逐日下降50%, 而不能复原者, 提示胎儿宫内窘迫, 应及时就诊[8,9] 。从孕34周开始每周行无激惹实验 (NST) 多普勒胎儿脐血流监测, NST基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿宫内缺氧的指标[9,16]。

3.5 药物治疗的护理

应用地塞米松时注意遵医嘱定时给患者减量, 以防突然停药的不利影响, 应用熊去氧胆酸时严密观察并向患者解释停药后症状激生化指标可能波动, 但继续用药仍有效, 且对母儿无不良影响;苯巴比妥在临产前不宜用, 否则可增加新生儿呼吸抑制的危险[3];应用消胆胺后可能出现脂肪痢, 更严重的可影响脂溶性维生素特别是维生素K的吸收而致凝血机制障碍, 易发生产后出血和新生儿颅内出血。因此, 长时间应用消胆胺治疗时注意补充维生素K[10,11], 以预防产后出血。

3.6 终止妊娠指征

中、重度 ICP经治疗症状无缓解, 估计胎儿已成熟, 经用地塞米松促胎肺成熟, 于36周以上终止妊娠, 根据宫颈评分及产科条件决定分娩方式, 适当放宽剖宫产指征, 轻度ICP, 以37孕周以上终止妊娠为宜[12]。

3.7 分娩护理

第一产程护理:注意防止胎儿宫内窘迫, 勤听胎心, 15min/次, 一旦胎心改变嘱其左侧卧位, 吸氧, 做胎心监护, 并报告医生[13]。临产后持续母儿监测, 观察产程进展, 破膜后及时听胎心并观察羊水颜色, 发现异常情况及时汇报医生并进行准确、及时的处理。进入第二产程后尽快结束分娩, 同时做好新生儿抢救的各项准备工作。胎儿娩出后立即清除呼吸道分泌物, 以防吸入性肺炎, 新生儿予面罩吸氧, 提高血氧含量, 严密观察生命体征变化, 予维生素K 5mg肌肉注射, 每天1次, 连续3d。预防颅内出血[3,14]。

3.8 注意防止产后出血

ICP产妇易发生产后出血, 故产后应严密观察阴道出血情况, 尤其是产后2h内出血情况, 常规使用聚血盆, 正确估计出血量, 及时有效地使用催产素[15]。

3.9 新生儿观察护理

对 ICP妊娠出生的新生儿均按高危儿护理, 从体温、面色、哭声、呼吸、心率、吸吮力、大小便、精神状态等方面进行仔细观察并记录新生儿的每日情况。对ICP分娩窒息的新生儿减少搬动, 各种护理操作轻柔, 让患儿保持安静。每日肌肉注射苯巴比妥5mg/kg, 保持患儿呼吸道通畅, 持续面罩吸氧, 氧流量5L/min, 至新生儿建立自主呼吸、面色转红、呼吸平稳后改为间断吸氧 , 6~8h 1次, 注意保暖, 推迟母乳喂养。对ICP妊娠出生的早产儿, 置入暖箱, 箱温控制在32~36℃, 肛温保持在36.5~37.5℃, 同时给氧, 氧浓度30%~40%为宜, 注意观察黄疸出现的时间和程度[16]。

摘要：目的探讨妊娠肝内胆汁淤积症的护理措施。方法对1340例ICP患者实施护理措施, 包括心理护理、一般护理、药物治疗护理、分娩护理、新生儿观察护理等。结果1340例患者, 共分娩1058人次, 分娩胎儿1110个, 其中围生儿死亡12个。结论ICP病例早发现、早诊断、早治疗, 对降低围生儿死亡率具有重要意义, 而对ICP患者的护理显得尤为重要。

妊娠期内胆汁淤积症篇10

既往ICP有不同的命名, 如妊娠晚期黄疸、妊娠期特发性黄疸、妊娠肝病性黄疸、妊娠性良性胆汁淤积、产科胆汁淤积、妊娠瘙痒等, 20世纪70年代才普遍采用ICP命名。不同的命名反映了对ICP的一个认识过程。

ICP是继病毒性肝炎后引起妊娠期胆汁淤积的第2位常见原因, 其发生率有明显的地域和种族差异。我国的发生率为0.8%～12.0%。

1临床资料

1.1一般资料

我院自2002年6月至2008年6月共收治10例不同程度的妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP) 患者。年龄在21～34岁, 平均27.5岁;初产妇8例, 经产妇2例, 其中双胎妊娠1例;孕周29周1例, 34周1例, 36～38周8例。

1.2临床表现

1.2.1瘙痒几乎所有患者均有此症状, 并且常常是首发症状, 80.0%起始于妊娠28～32周, 也可见于孕12周者。瘙痒程度不一, 从轻微的偶尔瘙痒直至严重的全身瘙痒, 常呈持续性, 白昼轻, 夜间加剧。瘙痒一般最先发生于手掌和脚掌, 然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部, 但极少侵及黏膜, 这种瘙痒症状于分娩后数小时、数日内迅速消失。

1.2.2其他症状严重瘙痒时引起失眠、恶心、厌油、食欲减退、脂肪痢等症状。

1.2.3体征四肢皮肤可见抓痕;20.0%～50.0%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸, 部分病例黄疸与瘙痒同时发生, 于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现, ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切, 有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加。无急性肝病体征, 肝大但质地软, 有轻压痛感。

本组病例:其中以皮肤瘙痒为主要症状8例, 伴有黄疸者6例;肝功能异常9例, 主要是丙氨酸转氨酶 (ALT) 、门冬氨酸转氨酶 (AST) 轻度升高, 大约达100单位;胆酸水平升高9例;伴有呕吐、食欲不佳、虚弱等症状者2例;分娩后10例患者瘙痒症状迅速减退, 黄疸迅速消退, 肝功能迅速恢复正常。

其他产科指征:10例患者中, 有妊娠期高血压疾病合并胎儿宫内发育受限1例、初产妇臀位1例、双胎妊娠1例、脐绕颈2例、头盆不称2例、胎儿宫内窘迫2例、胎膜早破1例, 其中自发性早产2例。

1.3诊断

1.3.1实验室检查[2] (1) 血清胆汁酸测定。胆酸 (CA) 、去氧胆酸 (CDCA) 升高, 对ICP诊断有特异性 (正常妊娠CA为0.5～0.6μmol/L, CDCA为0.7μmol/L) , 常大于10倍正常值。并持续至产后下降, 5～8周后恢复正常。血清胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据, 在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清胆酸就已升高, 其水平越高, 病情越重, 出现瘙痒时间越早。因此, 测定母血胆酸是早期诊断ICP最敏感的方法, 对判断病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。 (2) 血清酶测定。大多数患者ALT、AST有轻至中度增高, 比正常值高约2～10倍 (如高于10倍以上需考虑其他肝脏疾患) , ALT较AST更为敏感, 其敏感度仅次于血清胆汁酸。 (3) 血清胆红素测定。ICP患者总胆红素及直接胆红素有轻度或中度升高, 尤其是伴有黄疸者, 通常不超过85μmol/L, 以直接胆红素为主, 占50.0%以上, 直接与总胆红素比值大于0.35。 (4) 碱性磷酸酶 (AKP) 。AKP常升高5～10倍, 但由于正常妊娠AKP也常升高2～4倍, 故AKP在ICP诊断中无明显价值。 (5) 凝血时间延长。由维生素K重吸收减少, 以及凝血酶原产生减少所致。可能持续在整个妊娠过程中。 (6) 尿胆原、尿胆红素、尿胆素均阳性。

1.3.2诊断标准 (1) 在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的症状。 (2) 可伴有轻度黄疸。 (3) 肝功能异常, 主要是ALT、AST轻度升高, 大约达100单位。 (4) 患者一般情况良好, 无明显的呕吐、食欲不佳、虚弱及其他症状。 (5) 胆酸水平升高:小于5μmol/L为轻度, 5～15μmol/L为中度, 大于15μmol/L为重度。 (6) 分娩后, 瘙痒症状迅速减退, 肝功能迅速恢复正常。

1.3.3鉴别诊断 (1) 妊娠合并病毒性肝炎:消化道症状明显, 患者一般情况较差, 肝脾肿大, 血清胆红素、转氨酶升高, 胆酸水平不高, 肝活检有明显变性、坏死;黄疸、瘙痒症状可在分娩前消退, 分娩后加重。 (2) 妊娠期急性脂肪肝 (AFLP) :又称妊娠期特发性脂肪肝, 常伴有肾、胰、脑等多脏器损害, 预后差。 (3) HELLP综合征:溶血表现, 肝酶升高, 血小板减少。 (4) 肝外胆汁淤积症。

1.4治疗

ICP治疗目的是缓解瘙痒症状, 恢复肝功能, 降低血胆酸水平, 注意胎儿宫内状况的监护, 及时发现胎儿缺氧并采取相应措施, 以改善妊娠结局。是争取母体可完全恢复健康, 胎儿出生后可存活, 以对母儿影响最小的方式终止妊娠[1]。

1.4.1早期诊断主要依赖于临床医生对ICP的重视, 妊娠晚期是否有掌瘙痒症状 (事实上部分病例出现瘙痒前胆酸已超过正常值的上限) , 如有症状, 及时查肝功及胆酸。

1.4.2胎儿监护加强产前监护, 为适时终止妊娠及选择终止妊娠的方法提供信息;从孕34周开始每周行NST试验, 必要时行胎儿生物物理评分, 以便及早发现隐形胎儿缺氧。NST基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿宫内窘迫的指标。患ICP的孕妇, 有可能突然出现胎死宫内。一般认为胎心监护比较可靠, 胎动计数也是监护的重要内容。

1.4.3一般治疗适当卧床休息, 取左侧卧位以增加胎盘血流量, 给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。

1.4.4药物治疗 (1) 地塞米松:首选药物, 能降低雌激素的产生, 减轻胆汁淤积;并能促进胎肺成熟, 避免早产儿发生呼吸窘迫综合征;可使瘙痒症状缓解甚至消失。用量12mg/d×7d。 (2) S-腺苷蛋氨酸 (SAME, 商品名为思美泰) :一种生理解毒剂, 被公认是一种治疗ICP的有效药物, 800mg/d静脉注射能使瘙痒症状明显减轻, ALT及胆红素均明显下降, 胆汁酸也明显降低。用量800mg/d×14～20d, 静脉注射, 与熊去氧胆酸 (UDCA) 合用效果最佳。 (3) 熊去氧胆酸 (UDCA) :利胆药, 天然水溶性胆汁酸, 能降低血胆酸水平, 改善胎儿环境从而延长胎龄, 治疗ICP未见不良反应的报道。用量 (15mg/kg.d) ×14～20d, 间隔14天进行第2个疗程。 (4) 消胆胺:阴离子交换树脂, 能阻断胆汁酸的肠肝循环, 对瘙痒症状有效, 但不一定能明显降低血清胆酸。用量4g, 2～3次/日。因消胆胺可影响脂肪、维生素K及其它脂溶性维生素如维生素D、维生素A的吸收, 应注意补充维生素A、D、K等脂溶性维生素。 (5) 苯巴比妥:酶诱导剂, 促使肝细胞微粒体与葡萄糖酸结合, 增强肝脏清除胆红素的能力 (直接胆红素下降, 同时加快胆小管分泌胆酸的速度) ;能改善瘙痒症状, 但生化参数变化不明显, 用量0.03g, 3次/日, 连用2～3周。 (6) 维生素K110mg, 1次/日。尤其是分娩前3天, 可减少产后出血的危险。 (7) 中医治疗。血虚证:采取养血润燥治法, 方剂如下:当归、粉丹皮、荆芥、防风各9克, 川芎6克, 白芍、生地、首乌、女贞子、白蒺藜、白鲜皮各15克, 旱莲草20克;皮肤有风团块, 则去除当归、川芎, 加地肤子15克、浮萍12克;瘙痒夜甚者、烦躁不安者, 加桑椹子、龙骨 (先煎) 各20克, 山萸肉15克。营卫不和证:采取调补精血治法, 可选用四物汤合二仙汤加减。方剂如下:当归、仙茅、荆芥穗、防风各9克, 白芍、熟地各15克, 川芎、知母、黄柏各6克, 仙灵脾12克。痒甚者加白蒺藜、何首乌各15克, 黑豆皮30克;夜尿频多者, 加桑螵蛸20克, 覆盆子15克, 去知母、黄柏。风热证:采用疏风清热、养血合营之法, 可选择消风散方加减。方剂如下:荆芥、防风、当归、牛蒡子、桑叶各9克, 生地、苦参、地肤子各15克, 蝉蜕6克, 生甘草3克。若皮肤瘙痒此起彼伏, 皮疹若隐若现, 属风胜于热, 原方加薄荷6克, 浮萍12克;若皮疹色红, 局部有灼热感, 则属于热胜于风, 原方去当归, 加黄芩、丹皮各9克;若因食物过敏, 兼胃肠胀满或大便泄泻、食欲不振等症状者, 可加藿香梗9克, 紫苏梗、白豆蔻各6克[2,3]。

1.5分娩方式的选择

1.5.1阴道分娩经上述积极治疗2例患者症状明显好转, 为自发性早产, 胎儿较小, 宫颈条件成熟, 行阴道分娩。

1.5.2剖宫产分娩8例患者经积极治疗病情好转, 症状稳定。孕妇出现黄疸胎龄已达36周以上者5例, 无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者1例, 胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者2例;其中妊娠期高血压疾病合并胎儿宫内发育受限1例、初产妇臀位1例、双胎妊娠1例、脐绕颈2例、头盆不称2例、胎儿宫内窘迫2例、胎膜早破1例。经本人和家属同意, 在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。手术顺利, 术中失血不多。

2结果

在对10例ICP患者的治疗中, 经积极的药物治疗, 最终2例经阴道分娩, 8例剖宫产分娩, 母亲无生命危险, 分娩后, 瘙痒症状迅速减退, 黄疸迅速消退, 肝功能迅速恢复正常。伤口均为Ⅰ/甲愈合。均痊愈出院。围产儿体重1 500～3 800g。新生儿轻度窒息5例、重度窒息2例、颅内出血1例, 围产儿死亡2例, 新生儿神经系统后遗症脑瘫患儿1例。

3讨论

3.1病因

目前尚不清楚, 可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。3.1.1雌激素诱导ICP雌激素诱导学说认为ICP的发生是肝脏对女性激素代谢异常、尤其是雌激素代谢异常以及肝脏对雌激素的敏感性增高, 对妊娠期生理性增加的雌激素反应过强而引起[4]。

妊娠期胎盘合成雌激素, 孕妇体内雌激素水平大幅增加, 雌激素可使Na+、K+、-ATP酶活性降低, 减少能量提供, 导致胆酸代谢障碍;雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例升高, 流动性降低, 影响对胆酸的通透性, 使胆汁流出受阻;雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体, 改变肝细胞蛋白质的合成, 导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生[4]。

临床研究发现:高雌激素水平的多胎妊娠ICP的发生率比单胎妊娠高6倍;ICP仅在孕妇发生, 并在产后迅速消失;应用避孕药的妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICP的临床表现类似, 但测定ICP血中雌、孕激素与正常妊娠一样平行增加, 且雌孕激素的合成是正常的, 提示雌激素不是ICP致病的惟一因素。

但也有研究发现, 部分ICP患者雌孕激素水平较正常妊娠者无明显区别, 甚至有人还明显降低。因此, 雌孕激素引起胆汁淤积目前机理尚不清楚, 但雌孕激素有协同作用, 给予孕酮预防早产时, 患者较早出现皮肤瘙痒, 停药后症状自然消失, 认为口服孕酮可能是引发ICP的一种外援性因素。

3.1.2家族遗传学说ICP有家族倾向, 家族遗传学说认为ICP的发生是多因素共同作用的结果, 是在常染色体显性遗传决定肝脏对雌激素代谢反应异常或应答敏感性过强的基础上产生的。

3.1.3免疫学说妊娠类似于器官移植 (半异体同种移植) , 胎母间免疫平衡的建立与稳定, 有赖于母体所产生的特殊免疫抗体即“封闭抗体”以抗衡胎儿抗原的免疫, ICP是由于母胎间免疫平衡失调所致。

3.1.4甲状腺激素研究发现ICP孕妇甲状腺激素水平显著低于正常孕妇。提示甲状腺激素水平的降低可能是ICP发生原因之一。

3.1.5微量元素与ICP研究发现ICP患者母血、脐血、胎盘硒含量及活性在孕晚期及产后均低于正常妊娠组, 而铜水平显著增高, 提示两者与ICP的发生发展有关。

3.1.6其他一氧化碳可能参与了ICP发病的病理生理过程, ICP患者机体内存在氧化-抗氧化平衡失调现象。

总之, ICP可能是多因素引起的, 其中遗传因素决定患者的易感性, 而非遗传性因素决定ICP的严重程度。

3.2病理及病理生理

妊娠期肝脏组织、结构均无明显改变, 大小亦无变化, 肝血流量不增加, 但妊娠晚期肝功能有血清白蛋白量下降、球蛋白轻度增高现象, 因而白蛋白与球蛋白比例下降, 球蛋白增多的原因系网状内皮系统功能亢进所致, 同期的碱性磷酸酶增加, 一般认为碱性磷酸酶可能来自于胎盘, 产后即恢复正常[5]。

光镜可见广泛肝内胆汁淤积, 主要以肝小叶中心区毛细血管内郁胆为主, 但无明显的肝细胞坏死和炎症。电镜可见肝细胞不同程度的超微结构变化集中在肝细胞的线粒体。

妊娠期胆囊排空时间延长, 胆道平滑肌松弛, 胆汁稍粘稠使胆汁淤积, 故易诱发胆石症。

肝内胆盐的肠道分泌不足。维生素K吸收受阻, 导致肝脏合成凝血因子减少, 故ICP易并发产后出血。

胎盘活检显示绒毛膜及羊膜有胆盐沉积, 加上滋养叶细胞肿胀, 绒毛间隙变小, 说明胎盘血流灌注不良, 易导致胎儿缺血缺氧, 可发生胎儿宫内窘迫、死胎、死产和新生儿死亡。

血中胆酸增高, 可导致皮肤瘙痒, 胆酸还可引起子宫平滑肌收缩而导致早产[5]。

3.3 ICP对母儿的危害

3.3.1对胎儿的危害 (1) 自发性早产:发生率高 (13.6%～36.0%) , 平均孕周33+5周。原因:胎儿类固醇代谢异常, 致活性较大的雌二醇相对高于活性较低的雌三醇, 胆汁促进前列腺素的释放。 (2) 胎儿宫内窘迫:发生率为6.0%～33.0%, 围产儿死亡率6.3%～11.0%, 表现为胎心异常和羊水粪染II～III度。有人研究证实血清胆酸水平越高, 胎儿窘迫率就越高, 因此动态观察血清胆酸水平可作为观测ICP患者胎儿预后的一种有效方法。尤其是合并黄疸者, 常使胎儿突然死于宫内, 临产前不久胎心可突然消失。 (3) 胎儿颅内出血:维生素K吸收障碍所致。 (4) 胎儿宫内发育受限。 (5) 不能预测的胎儿突然死亡。 (6) 新生儿颅内出血。 (7) 新生儿神经系统后遗症等。

3.3.2对母体的影响 (1) 瘙痒影响休息、饮食、精神状况。 (2) 消化道症状。 (3) 产后出血:ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少, 致使凝血功能异常, 导致产后出血。晚期应补充适量的维生素K。 (4) 糖、脂代谢紊乱。

3.4 ICP与产科并发症

3.4.1 ICP合并妊娠期高血压疾病ICP合并妊娠期高血压疾病者发生率高 (17.5%～24.0%) ;ICP合并妊娠期高血压疾病者围产儿死亡率 (6.0%) 明显高于单纯妊娠期高血压疾病 (1.9%) 及单纯ICP (1.3%) ;对于ICP同时并发妊娠期高血压疾病者, 必须更为积极地处理, 包括对胎儿的监护, 迅速促胎肺成熟, 并适时选择剖宫产终止妊娠。

3.4.2 ICP合并双胎双胎合并ICP者高达 (20.9%～30.0%) ;早产率、产后出血率、并发妊娠期高血压疾病率均高于单纯的双胎及单纯的ICP。

3.5 ICP患者产前监护

ICP主要表现为对胎儿的危害, 如胎儿窘迫发生率高、胎心突然消失、胎死宫内、羊水粪染、胎心异常、早产等, 尤其是合并黄疸、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、双胎者。母血胆酸的水平可作为观察胎儿预后的有效指标。

临床上首先要及时发现ICP, 其次是了解ICP的严重程度, 并尽早进行临床治疗。

加强产前监护, 为适时终止妊娠及选择终止妊娠的方法提供信息;从孕34周开始每周行NST试验, 必要时行胎儿生物物理评分, 以便及早发现隐形胎儿缺氧。NST基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿宫内窘迫的指标。

3.6终止妊娠的时机

(1) 孕妇出现黄疸, 胎龄已达36周。

(2) 无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者;胎儿成熟 (BPD>8.5厘米, 孕周≥37周, 体重≥2 500克) 要考虑终止妊娠。

(3) 有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者及时终止妊娠。

(4) 胎儿不成熟, 但表现为胎儿窘迫者, 在促胎肺成熟的基础上尽快终止妊娠。

(5) 一般来说, 即使情况良好者, 宜在妊娠37～38周终止妊娠。

(6) 终止妊娠应以剖宫产为宜, 经阴道分娩会加重胎儿缺氧, 甚至死亡。