外固定加有限内固定

外固定加有限内固定（精选九篇）

外固定加有限内固定 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例, 男14例, 女3例;年龄16～82岁, 平均年龄43.2岁。车祸伤8例, 坠落伤6例, 其他3例。

1.2 手术方法

对低能量损伤, 如果软组织肿胀较轻, 可急诊手术。大多数的高能量Pilon骨折, 手术择期至1周后。切口:腓骨侧的切口要偏向后方, 使胫前切口和腓骨切口之间的皮桥足够的宽。胫骨侧切口要照顾到后内侧和前外侧骨折块。腓骨采用1/3管型钢板固定, 胫骨远端采取单臂外固定支架加有限内固定。采用小腿外侧腓骨处切口, 用1/3管型钢板固定腓骨。胫骨骨折用跨踝外支架固定;采用有限切开整复关节面。用克氏针或螺钉固定, 存在骨缺损者, 取自体髂骨植骨。用单臂有关节的外固定支架通过距骨或跟骨与胫骨干相连, 固定4～6周拆除超关节部分, 并逐渐加强踝关节功能锻炼。

1.3 术后处理

术后1周内抬高患肢并行预防感染及血栓等治疗。每天用75%酒精滴钉眼处2次, 1周后开始膝踝关节功能锻炼, 4～6周后可扶拐下床活动。定时摄片观察, 一般3个月左右去除外固定架。

1.4 疗效

本组病例随访时间3～20个月。膝踝关节功能恢复正常, 骨折愈合率达100%, 无骨折再移位和畸形愈合、延迟愈合。钉道感染1例, 有1例开放伤一期缝合后皮瓣边缘坏死, 经二期修复愈合。

2 讨论

2.1 治疗方式的选择

Pilon骨折在临床上手术治疗方式很多, 有学者[1]比较了外固定支架、髓内针、加压钢板这三种固定方式, 各有优缺点。外固定支架[2]既能提供相对稳定的骨折固定, 又不扰乱创伤的范围。开放性创伤且污染严重时, 是首选的器械。另一优点是膝踝关节运动不受影响。缺点是耐受性差, 且有钉道感染的危险。外固定支架在胫骨特别有用, 而对那些四周被肌肉包裹的骨骼, 如股骨, 其价值就比较小。笔者在应用单臂外固定支架时发现, 其固定生物力学性能不理想, 无法抵抗骨折面之间的剪切力, 术后在外力作用下骨折断端易移位。近年来我科对Pilon骨折采用小切口, 微创复位, 克氏针或螺钉有限内固定, 联合单臂外固定支架固定, 无术后骨折再移位, 骨折愈合率100%, 无邻近关节僵硬发生。虽有1例发生钉道感染, 经换药及抗生素治疗治愈。笔者认为预防钉道感染的有效方法为, 不要使钉外露, 在去架之前维持包扎, 定期更换敷料, 每天滴75%酒精2次。

2.2 单臂外固定支架加有限内固定治疗Pilon骨折的优点

(1) 小切口微创直视复位有限内固定, 有利于骨折愈合。 (2) 不剥离骨膜和过多的软组织, 不加重骨折断端血运破坏, 且简单的螺钉、克氏针固定占用空间极小, 减少了感染的机会。 (3) 可以早期进行功能锻炼, 使骨折愈合与关节功能恢复同时进行, 缩短了疗程。 (4) 本法手术时间短、操作简便, 不需要特殊设备。

2.3 Pilon骨折的治疗原则[3]

2.3.1 腓骨长度的恢复和解剖复位, 胫骨远端关节面的解剖复位, 干骺端骨缺损用松质骨植骨, 胫骨支撑钢板坚强内固定, 踝关节早期活动。但对于高能量损伤的严重粉碎Pilon骨折, 在实际操作中很难实现上述目标。

2.3.2 提倡单臂外固定支架加有限内固定治疗Pilon骨折的治疗手段, 并由此形成了Pilon骨折治疗的“生物学原则”。强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、固定后的早活动、晚负重等。

2.3.3 在切开复位之前, 利用外固定支架独特的牵开作用, 加大踝关节间隙对恢复关节面的平整及下肢的长度有益。本组病例采用小切口, 尽量少剥离骨折块, 有利于骨折愈合。固定可靠, 术后早期进行踝关节功能锻炼及扶拐下床活动。超关节功能位固定也有利于受伤关节韧带的功能修复。

总之, 本组病例的初步治疗结果表明应用单臂外固定支架加有限内固定是治疗Pilon骨折的一种有效方法。

参考文献

[1]周来喜, 林本丹, 钟志刚, 等.胫骨骨折三种固定器械的生物力学比较和临床研究 (J) .中国骨与关节损伤杂志, 2000, (6) :428-430.

[2]T.P鲁迪, W.M墨菲, 主编.骨折治疗的AO原则 (M) .北京:华夏出版社, 2003.

外固定加有限内固定 篇2

关键词 骨折 固定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.094

资料与方法

1994～2003年收治的患者55例，56肢，男38例，女17例；年龄18～59岁，平均39.6岁。

致伤原因：高能量损伤45例46肢，其中车祸伤34例，高处坠落伤11例12肢；工业事故及运动伤10例。合并伤：颅脑损伤3例，胸腹部损伤5例，脊柱损伤7例，髋臼骨折及髋关节脱位5例，胫骨平台骨折4例。

分型按Ruedi-Allgower分型(1979年)：Ⅰ型指胫骨远端关节面的劈裂骨折，无关节面移位；Ⅱ型指有明显的关节面骨折移位，但关节和干骺端骨折粉碎不严重；Ⅲ型指有关节面的严重破坏，软骨和干骺端严重粉碎性骨折,Ⅲ型又根据粉碎程度分为A、B、C 3种亚型。本组Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例。开放性骨折19例。

治疗方法：遵循祖国医学的整体观念、筋骨并重的原则，重视软组织损伤情况。手术方法:是急诊手术的开放性和闭合性骨折在清创、外固定架固定后，如有必要可行有限切开内固定。择期手术的患者在勃朗架上制动，待肿胀消退或其他症状好转后再进行手术。腓骨骨折依据软组织损伤的程度选择是否手术以及固定的方式。患者仰卧在透X线的手术台上，若腓骨骨折需要固定，可取小腿外侧切口，采用钢板固定，恢复下肢长度。在“C”型臂X线机透视下，以距下关节为中心，从距骨颈和跟骨后角的内侧面向外侧分别穿入1枚松质骨螺钉，穿过两于创伤极重，软组织损伤极重，污染重的则清创后单纯跟骨牵引治疗。层骨皮质，使螺钉骑跨胫后血管神经束。距骨颈螺钉必须与距骨滑车顶平行。利用模具在胫骨干上再固定两枚皮质骨螺钉。装上外固定架后，通过延长加压装置延长支架，加大踝关节间隙。在“C”型臂X线机透视下，用点状复位钳复位关节面骨折块，尽可能恢复关节面的解剖关系，必要时可行踝前小切口螺钉固定；或采用踝前内侧切口通过骨窗恢复关节面的解剖，并用螺钉固定。对干骺端及胫骨干骨折可用小切口螺钉固定。最后放松延长加压装置，恢复踝关节的正常间隙以及下肢的力线和长度。

结 果

本组55例经5个月～7年，平均3.6年的随访。考虑Pilon骨折的特点，参照Teeny-Wiss评分系统：本组病例总评分42～98分(平均88分)，其中优良47例，骨折类型Ⅰ型骨折病人有2例评分中差，Ⅱ型骨折病人有2例评分中差，Ⅲ型骨折病人有4例评分中差，经Ridit分析R=0.4646，P>0.05，说明治疗三种类型骨折无明显差异。

讨 论

Pilon骨折为爆裂性的累及胫骨远端关节面的骨折，由Ruedi和Allgower首先提出，此类骨折内、外、后踝均受累，但损伤的焦点在踝上。损伤机理是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时有旋转作用的剪切力，产生不同程度粉碎骨折，造成胫距关节面移位和干骺端基部粉碎性骨折。足部受伤时所处位置对产生骨折的类型起决定作用。当足背屈时较宽的距骨前部进入踝穴造成挤压和胫骨前缘骨折；足处于跖屈位时，可造成胫骨后缘骨折；中立位时，可造成胫骨下端“Ｔ”型骨折，并且胫骨前、后缘均有骨折。凡经踝部的轴性暴力损伤的病例，踝部肿胀伴下肢短缩畸形，应考虑Pilon骨折的可能本组应用有限内固定辅以外固定27例，其中，辅以跟骨牵引2例，辅以外固定支架24例，辅以石膏托固定1例。有限内固定辅以跟骨牵引及石膏托固定是严重开放骨折、软组织损伤重度污染时所采取的姑息治疗，不应常规应用。现仅对24例有限内固定辅以外固定支架病例进行探讨。

由于Pilon骨折内固定手术需大面积显露，手术创伤大，对骨折端的血液循环破坏大，暴露时间长，而且内固定本身还需占据有限的软组织空间，故易造成皮肤坏死、伤口闭合困难、内固定外露、骨质外露、骨不愈合、延迟愈合和感染。外固定架固定治疗骨折，越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折移位的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，单纯使用时骨折难以达到解剖复位，所以其治疗关节内骨折时，创伤性关节炎的发生率增加。外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性^[1]，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97%由骨折端传递，否则轴向压力几乎全部由外固定架承担^[2]。对于Pilon骨折，如果只用外固定架固定，骨折端常留下一个极不稳定的界面，这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。近年来，有些学者建议对有明显移位的骨折实施切开复位而后外固定的方法^[3]。对于Pilon骨折，小切口即可显露骨折端，并完成简单内固定的需要，对软组织和骨膜的损伤较轻，可以使骨折端承担绝大部分的轴向压力。同时切开复位不仅可以更清楚地选择骨折远端骨圆针的入点，减少超关节固定的机会；还可以清除骨折断端间的积血，减轻软组织内的压力，避免软组织内张力过高引起的并发症。骨折的解剖复位能减少血肿引起的机化，有利于骨折端的骨痂生长，缩短骨折愈合时间。有限内固定辅以外固定支架55例中有47例Teeny-Wiss评分均为优或良。本组对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的疗效就说明了这些。

有限内固定结合外固定支架治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折疗效经统计学分析无明显差异，说明困扰Pilon骨折疗效的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折特别是合并严重软组织损伤及骨的开放性损伤的这一类Pilon骨折，采用有限内固定结合外固定支架治疗是目前比较优越的治疗方式。

参考文献

1 Barbieri R,Shenk R, Koval K,et al.Hybrid extermal fixation in the treatment of tibial plafond fractures.Clin Orthop,1996,332:164.

2 刘运鹏,姜俊杰,王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折至骨延迟不愈合的生物力学的研究与临床.中华骨科杂志,2007,9(10):607.

外固定加有限内固定 篇3

1 临床资料

本组168例, 男性107例, 女性61例;年龄16~68岁, 平均年龄32岁;车祸伤73例, 坠落伤45例, 摔伤28重物砸压伤22例;开放性骨折89例 (Ⅰ度开放性骨折31例, Ⅱ度开放性35例, Ⅲ度开放性骨折23例) , 闭合性骨折79例;下段76例, 中下段51例, 中上段26例, 上段15例;多段6例, 多处骨折26例, 多发伤32例。

2 治疗方法

(1) 清创方法:对开放性骨折先行清创, 开放性骨折清创很重要, 要求高, 我们采用三个“五轮冲洗法”, 清创方法:先用加络合碘的冷开水或加络合碘生理盐水刷洗伤口周围及整个患肢, 再外用本院自制三黄双花液 (黄芩、黄连、黄柏、金银花、红花经醇提稀释成无菌外用药液) 、双氧水、稀释络合碘、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗伤口, 严重者还用药液在伤口内浸泡数分钟, 再络合碘原液消毒铺巾, 在麻醉下大腿部上气囊止血带, 从外向内清创, 清除异物, 剪除严重坏死、失活组织, 再次用以上五种药液浸泡冲洗伤口, 检查异物及坏死组织是否清除干净, 如有未清剪干净者, 再次扩创清洗干净, 再次五轮药液冲洗伤口, 清创中关键在于清洗, 能清洗干净的组织不用剪除, 这样既减少感染机会, 又不至软组织缺损过多导至骨外露, 有利于抗感染及软组织修复。

(2) 有限手术及简易内固定:根据骨折部位、类型、伤口情况选择手术切口及切口长度, 以直接显露骨折断端、易于固定、软组织损伤轻为原则, 能采用经皮克氏针固定则尽量不扩大切口, 多采用小切口骨膜外剥离, 清理骨折端, 通过碎骨块与主骨复位, 于临近对应骨皮质处钻孔, 用软钢丝引入孔内将碎骨块与主骨固定, 较大的骨块亦可用螺钉固定, 或采用克氏针固定, 克氏针还可与外固定器相连接。腓骨可行闭合复位或撬拨复位或小切口开放复位克氏针固定或钢板固定。

(3) 组合式外固定器固定:在清创及局部碎骨块与主骨作简易固定后, 将骨折直视下牵引复位, 矫正旋转、重叠畸形, 再穿离骨折远处的钢针 (或半钉) 并上外固定架初步固定, 然后精确复位并穿骨折线处的钢针, 最后将骨折复位满意拧紧外固定器。遵循复位、穿针与固定的交替式操作过程。并电视透视骨折复位及固定情况, 直到满意为止。

3 治疗结果

(1) 疗效评定标准。优:肢体无短缩, 骨折无明显畸形愈合, 皮肤愈合好, 膝、踝关节功能无受限, 骨与关节无疼痛, 步态自由;良:肢体短缩<2cm, 骨折功能对位, 无明显成角、旋转畸形, 皮肤愈合良好, 膝、踝关节轻度活动受限, 行走尚可, 骨与关节有轻度不适;可:骨折短缩2~4cm, 成角10~15°, 旋转畸形>5°, 踝关节背伸0~15°;差:骨不连、严重畸形、骨感染或假关节形成, 膝、踝关节严重受限。

(2) 疗效评定结果。本组168例均获随访, 随访时间8个月~3年, 平均20个月, 骨折3.5~14个月临床愈合, 平均6.6个月。皮肤甲级愈合101例, 乙级愈合43例, 24例皮肤部分坏死植皮;早期出现针孔感染16例, 中后期或后期出现针孔感染9例;外固定器2~8个月拆除, 平均4.5个月拆除, 内固定8~18个月取出, 平均13个月取出, 仅3例因搬运摄片时粗暴提外固定支架而导致骨折再移位, 予以重新固定, 5例因过早负重而成角, 予以调整外固定器, 按照上述标准评定, 优102例, 良35例, 可24例, 差7例, 3例伴颅脑外伤1周内死亡, 1例伴血管、神经及软组织毁伤严重而最终切肢, 未纳入统计数据之内。

4 讨论

总之, 胫腓骨严重粉碎性骨折彻底清创、保护有限软组织及骨骼血运很重要, 中西药三个五轮冲洗, 能有效减少感染率。有限手术及简易内固定 (克氏针、钢丝、螺钉) 有减少创伤, 尽可能保护局部血运, 又能恢复骨骼管形结构, 减少相对骨缺损, 增加骨折端结接面及稳定性作用, 有限手术简易内固定结合外固定器固定符合骨折愈合良好复位、有效固定、早期功能锻炼的要求, 临床观察取得良好疗效, 具有操作简单, 手术时间短, 对患者全身和局部影响小、愈合时间短、功能恢复快、并发症小、费用低、便于换药及护理、便于锻炼及搬运、拆除方便的优点。对广泛软组织伤并有一定污染的严重粉碎性开放性胫腓骨骨折或多发性创伤骨折为该方法的最佳适应症。值得临床骨科医生所推广应用。

摘要：目的 介绍一种适合较严重开放性、粉碎性胫腓骨骨折的治疗方法。方法 对严重开放性粉碎性胫腓骨骨折, 清创中强调清洗法, 采用中西药3个“五轮冲洗法”预防感染, 尽量保护局部软组织, 减少手术清剪及血运破坏, 采用以克氏针、钢丝、螺钉为主的简易内固定, 尽量恢复骨骼的管形结构, 减少骨缺损、增加断端接触及稳定性, 配合外固定支架三维固定。结果 自2003年以来至2009年有随访资料的168例进行分析, 随访时间1～4年, 平均20个月, 2～8个月拆除外固定架, 平均4.5个月, 内固定平均13个月拆除, 骨折3.5～14个月临床愈合, 平均6.6月, 优102例, 良35例, 可24例, 差7例, 骨折并发症少。结论 胫腓骨严重粉碎性骨折彻底清创、保护有限软组织及骨骼血运很重要。

关键词：胫腓骨骨折,有限内固定,组合式外固定,骨皮质钢丝固定法

参考文献

[1]李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题[J].中华骨科杂志, 1996, 16 (9) :604.

[2]陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰, 等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 1991:246～250.

外固定加有限内固定 篇4

[关键词] 有限内固定；外固定支架；胫腓骨骨折；Pilon骨折；临床效果

[中图分类号] R683.42   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）04-86-01

笔者就有限内固定结合外固定支架治疗严重胫腓骨骨折及Pilon骨折46例临床效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年7月~2011年7月在笔者所在科室治疗的46例严重胫腓骨骨折及Pilon骨折患者，随机分为治疗组（有限内固定结合外固定支架）和对照组（普通组）各23例。治疗组男10例，女13例；年龄26~63岁，平均（38.8±6.8）岁。对照组男13例，女10例；年龄28~64岁，年龄（35.2±5.9）岁。两组患者性别、年龄等一般資料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组首先对骨折部位进行手法整复，在移位较大骨片处做一个小切口，把碎骨片复位，用螺丝钉对骨折处固定，然后用外固定支架固定骨折的远近端。如果是Pilon 骨折则先向腓骨髓腔内插入一枚克氏针，然后对胫骨骨折处做复位与固定。对照组应用单纯外固定支架进行骨折固定。

1.3 评价标准

对参加该次治疗的所有患者发放满意度调查表，该调查表内容分为满意、一般和不满意。填写要求：一般需填写建议，不满意需填写理由。本次实验发放调查表46张，回收46张，回收率为100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组患者的治疗效果明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者满意度比较

治疗组患者的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1  两组患者临床治疗效果比较

组别 n显效有效无效有效率（%）

治疗组23175195.65

对照组23128386.95

表2  两组患者满意度比较

组别 n满意一般不满意满意度（%）

治疗组23183278.26

对照组23155365.21

3 讨论

有限内固定结合外固定支架治疗严重胫腓骨骨折及Pilon骨折具有以下优点：（1）操作简单、安全，伤口愈合时间较短，切口小；（2）有限内固定方法有助于受损关节面的解剖复位，有利于胫骨骨折端的稳定及腓骨部位恢复肢体的长度[1]；（3）外固定支架具有特殊的牵开作用，在治疗过程中可以使粉碎性骨折块更好的复位，从而使关节间隙尽快地恢复正常，对后期关节功能的恢复起到更好的促进作用[2]；（4）有限内固定结合外固定支架固定治疗方法比较可靠，应用范围较广，绝大部分患者在术后3~4 d即可下地行走，骨折愈合周期较短，可以缩短住院时间，同时也减轻了患者精神和经济方面的负担。Pilon骨折手术中预后的关键是关节面的重建质量[3]，关于胫骨关节面的复位治疗，最有效的方法就是关节的外固定架，它是治疗高能量Pilon骨折手术中的一种有效方法。本实验就有限内固定结合外固定支架治疗严重胫腓骨骨折及Pilon骨折46例临床效果进行探究，结果发现治疗组患者的治疗效果和满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所以建议在严重胫腓骨骨折及Pilon骨折患者中广泛使用。

[参考文献]

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：111.

[2] 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，8：505.

[3] 张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21（7）：403-407.

（收稿日期：2012-02-01）

外固定加有限内固定 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

16例中男7例, 女9例;年龄33~69岁, 平均年龄4 8岁;按A O分型, C 2型6例, C 3型1 0例;手术时间3h至9d。其中1例有小开放创口。

1.2 方法

采用臂丛麻醉, 取仰卧位, 采取标准的腕关节掌侧、背侧或掌背侧联合切口入路。暴露桡骨远端的掌侧或背侧关节面, 尽可能保留骨折块上的软组织, 在牵引状态下用骨膜剥离器伸入骨折线撬起塌陷的关节面, 维持桡骨远端的长度, 整复关节面, 使其尽量平整, 注意掌倾角和尺偏角的恢复。对于关节外的碎骨片, 大块骨块复位后用克氏针固定, 对于游离的碎骨片, 将其填入骨缺损区。经C臂机透视, 确认桡骨长度及关节面角度, 于第二掌骨桡背侧及桡骨中下段各打入固定针两枚, 上好外支架, 经X线透视满意后拧紧外支架, 充分止血后, 骨缺损区注入自固化CPC, 待其凝固后冲洗术野, 关闭切口。创口放置引流皮片, 逐层缝合。

1.3 术后处理

术后第一天即可行手指关节屈伸活动和手内在肌的主动收缩。术后保持钉道干燥、清洁, 术后第一周复查X线, 根据结果对外固定支架进行调整, 此后2~3周复查并将支架调至功能位, 第6~8周拆除支架, 加强腕关节功能锻炼。

2 结果

16例均获随访, 随访时间5~24个月, 平均14个月。骨折愈合时间6~8周, 平均7.4周。腕关节功能按Dienst标准评定:优9例, 良5例, 可1例, 差1例。发生Sudeck骨萎缩1例, 经对症处理后好转, 无钉道感染及神经损伤并发症。

3 讨论

桡骨远端骨质相对疏松, 暴力常导致关节面塌陷, 干骺端粉碎可形成骨缺损, 加之前臂肌群的牵拉及挤压, 使骨折往往移位。由于关节面不平整, 桡骨长度的短缩与掌倾角、尺偏角的减少甚至消失, 引起腕关节退变、下尺桡关节和腕中关节失稳、尺骨撞击综合征等, 进而引发疼痛、腕关节活动无力和活动范围减少等一系列表现。鲁迪等[1]认为, 治疗桡骨远端骨折关节面不平整小于2 m m, 桡骨短缩小于5 m m, 残留掌倾角小于1 0°是可以接受的。

植入复杂的内固定物需较广泛的切开和剥离, 易引起皮肤肌腱粘连或创口感染。另外, 粉碎严重的骨质也无法为复杂的内固定提供足够的支持。如果单用外固定支架, 骨折碎片不能牢固固定, 而单用克氏针固定显然固定效果有限。用外固定支架做超关节固定可以保持肌肉韧带有一定的张力, 通过关节周围韧带作用于有韧带附着的碎骨, 使其产生聚集。我们采用有限切开复位, 一方面关节面的平整, 得到最大限度的恢复;另一方面, 避免了软组织广泛剥离, 利于骨折愈合, 为早期行功能锻炼提供保障。自体髂骨移植一直被认为是骨缺损区植骨的金标准, 但大部分患者不能接受。CPC是一种非陶瓷型羟基磷灰石材料, 是近年来出现的一种新型骨填充剂, 最终可吸收替代, 应用效果较好[2]。研究表明, CPC在固化过程中基本不放热, 无刺激性气味, 对人体组织无损伤, 无毒性[3], 且可以将碎骨片凝结。磷酸钙人工骨加强了患腕的生物力学稳定性, 为早期功能锻炼创造条件。本组随访病例均替代吸收成骨, 未出现感染等并发症。

选择合适的钉道, 可避免神经损伤。将外固定针放置于桡骨背侧, 利于术后影像的评估。我们在手术时选择健康皮肤处进钉, 并做小切口, 有效预防了钉道骨性感染。本组除3例发生钉道感染外, 无一例发生钉道骨性感染。外固定支架固定腕关节的高度应维持腕关节屈曲不超过20°, 尺偏不超过20°。巫智强等[4]报道, 若掌屈超过40°, 腕管压力会明显升高, 引起腕管综合征;若尺偏超过20°, 会对尺侧三角纤维软骨复合体产生过度压力, 造成尺侧腕关节疼痛。本组病例无正中神经卡压症状出现。外固定支架结合有限内固定属非坚强固定, 但明显可靠, 术后第一天即可行未固定关节的功能锻炼, 有效防止了各手指指间关节僵硬, 也利于骨折愈合。

本文结果显示, 外固定支架结合有限内固定加人工骨填充治疗桡骨远端粉碎性骨折, 效果良好, 既可获得可靠的固定, 避免损伤骨折周围的血供, 又能早期进行肢体功能锻炼。

参考文献

[1]鲁迪, 墨菲.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2003:357-377.

[2]陈红卫, 赵钢生, 张西峰, 等.自固化磷酸钙人工骨修复骨缺损的临床应用[J].中国骨伤, 2007, 20 (6) :376-378.

[3]王文波, 陈中伟, 陈统一, 等.自固化磷酸钙人工骨的生物学安全性试验研究[J].中国生物医学工程学报, 2001, 20 (3) :193-199.

外固定加有限内固定 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

46例患者中, 男29例, 女17例;年龄14~67岁, 平均32岁。致伤原因:车祸伤21例 (45.7%) , 高处坠落伤15例 (32.6%) , 砸伤6例 (13.0%) , 摔伤4例 (8.7%) 。骨折类型按照AO/ASIF分型:B型24例 (5 2.2%) , C型22例 (4 7.8%) 。开放性骨折18例 (39.1%) , 闭合性骨折28例 (60.9%) 。单纯胫骨骨折12例 (26.1%) , 合并腓骨骨折34例 (73.9%) 。

1.2 方法

开放性骨折13例 (28.3%) 行急诊手术, 余患者受伤至手术的时间间隔为7~10d, 待患肢肿胀消退后皮肤出现皱褶, 开放性伤口无渗液及红肿行手术治疗。多数患者先固定腓骨, 恢复肢体长度, 再根据骨折状况决定先安装外固定支架还是先做胫骨有限切开复位内固定。在C型臂X线机透视下, 从跟骨后角穿入1枚松质骨螺钉, 另1枚选择穿入距骨颈、足舟骨或跟骨前角, 穿过两层皮质, 装上外固定架后通过延长加压装置延长支架, 适当撑开踝关节间隙。取踝前内侧切口, 通过骨窗恢复关节面的解剖, 并用螺钉或克氏针固定, 有骨缺损者采用自体髂骨植骨。放松延长加压装置, 恢复踝关节的正常间隙及下肢的力线、长度, 伤足保持中立位, 再取前内侧切口做胫骨有限切开内固定。

2 结果

46例患者中, 1例 (2.2%) 伤口感染, 经换药伤口愈合;1例 (2.2%) 术后3个月出现1根克氏针外露, 拔除后未对骨折愈合产生影响;发生创伤性关节炎1例 (2.2%) , 后期行踝关节融合术。所有患者均获随访, 随访时间8~36个月, 平均13.5个月, 平均骨折愈合时间5个月, 未发生骨不连及骨折畸形愈合。41例 (89.1%) 踝关节功能恢复良好, 5例 (10.9%) 配合中药熏洗后踝关节背伸达90度。根据Baird-jackson踝关节评分标准[1]:优28例 (60.9%) , 良13例 (28.3%) , 可5例 (10.9%) , 优良率为89.1% (41/46) 。

3 讨论

3.1 治疗方式的选择

胫骨远端粉碎性骨折多累及关节面, 治疗不仅需要精确的解剖复位和坚强的内固定, 而且要尽量保留踝关节功能。传统的钢板固定适用于部分胫骨远端粉碎性骨折, 但会增加感染、骨不连等发生率, 且部分骨折无法使用钢板。治疗方法的选择可根据以下几点综合考虑:

3.1.1 骨折的分型

对于A O分型中的A 1、B 1和C 1型, 可采用石膏外固定或采取小切口, 用直径3.5或4.0mm的螺丝钉做有限内固定, 并辅以石膏外固定, 如骨折处不稳定可用外固定架代替石膏;对于AO分型中的A2、A3、B 2、B 3、C 2、C 3各型, 首选手术治疗。

3.1.2 软组织损伤程度

目前, 对于软组织损伤评价广泛采用Tscheme-Gotzen分度[2]。我们对开放性损伤1度患者给予皮肤清创缝合后进行骨牵引, 延期手术;开放性损伤2~4度患者多需急诊手术, 予以外固定支架;对于闭合性损伤多采用延期切开复位内固定, 而闭合性损伤有水泡形成, 皮肤条件不好者需行外固定支架和 (或) 有限内固定。

3.1.3 组织血供

根据骨折损伤的范围和部位、移位程度、粉碎数量、骨质疏松程度、软组织状况、预做切口和入路推断骨折处的血供。若内固定后估计受损严重, 可考虑做有限切开内固定和 (或) 外固定术。

3.2 手术时机的选择

对于需做钢板固定的骨折, 我们主张延期手术。外固定支架结合有限内固定手术是急诊手术还是延期手术尚有争议。急诊手术可促使骨折早期复位, 防止水肿进一步加剧, 降低感染发生率, 还能缩短住院天数并减少医疗费用。延期手术将开放性骨折转化为闭合性骨折, 降低了感染发生率, 可运用跟骨骨牵引帮助骨折相对复位, 降低因手术导致水肿加重的程度。我们的经验是, 所有闭合性骨折和Tscheme-Gotzen 1度开放性骨折患者可延期手术, 手法复位后进行跟骨牵引, 抬高患肢, 应用甘露醇等药物7~14d, 待局部软组织肿胀消退、皮肤有皱缩, 再进行手术治疗;Tscheme-Gotzen 2、3度患者可行急诊清创、外固定支架和有限切开内固定。

3.3 是否固定腓骨及胫骨与腓骨固定的先后顺序

RtiediAl lg ower最早把固定腓骨恢复肢体的长度并增加力学稳定性作为Pilon骨折手术的关键, 现已成为内固定治疗Pilon骨折的四大原则之一。我们认为, 一般先固定腓骨, 恢复肢体的长度, 让固定胫骨时有参照, 但胫骨骨折固定过程中要尽量恢复腓骨原有的真实长度和整体对位, 术前牵引重量和时间要到位, 术前患肢肿胀须消退, 胫骨远端若撑开困难可先用外固定撑开, 如有骨缺损要植骨。严重的胫骨远端粉碎性骨折伴明显肿胀, 甚至发生骨筋膜室综合征, 在持续牵引10~14d后肿胀消退效果仍不好, 腓骨断面在踝关节5mm以上者, 可不固定腓骨, 或先固定胫骨后固定腓骨。我们认为, 腓骨骨折手术后会加重肿胀, 不利于进行胫骨骨折手术, 也不利于胫骨的复位与长度的恢复, 这类患者可仅仅固定胫骨或先固定胫骨后固定腓骨。

3.4 胫骨远端的复位与固定

3.4.1 术中遵循的原则

(1) 尽量减少组织剥离; (2) 如术中发现有较多骨缺损需植骨, 一般取自体髂骨; (3) 术中注意恢复胫骨整体长度及力线; (4) 注意恢复关节面的平整; (5) 术中常规应用C臂X线机透视。

3.4.2 胫骨远端复位与固定的经验

(1) 有限内固定的切口:一般做前内侧切口, 长弧形切口要尽量远离内固定物, 开放性伤口、粉碎性骨折、软组织损伤严重、皮肤有擦伤水肿或水泡、血肿填塞空腔形成处尽量以血供丰富的软组织覆盖。 (2) 关于胫骨内固定物用克氏针还是螺钉, 我们的经验是尽量选用螺钉, 以减少克氏针外露、松动等缺点。根据具体情况, 两者结合, 以牢固固定、良好复位、减少组织剥离为原则。 (3) 术中无法维持胫骨复位时, 先用外固定支架固定, 恢复胫骨整体长度及整体位置, 再做有限切开内固定。 (4) 对于胫骨远端关节面基本平整或轻度骨折、关节面以上粉碎性骨折, 至少使用2枚交叉克氏针对关节面大骨块与胫骨主骨进行贯穿固定, 每枚大骨块包含不少于2枚克氏针, 从而恢复胫骨对线和整体形状, 然后摆放中央小骨块位置。对胫骨后方骨块无须另做切口, 以免增加创伤。不累及关节面的后方轻度移位骨块无须矫正, 严重移位者复位较易矫正。复位后中央仍有较多骨缺损者, 取髂骨植骨, 大块置中央, 细小松质骨于骨折缝隙填塞, 关节面处可用克氏针或螺钉贯穿横行固定。 (5) 对于胫骨远端关节面严重粉碎的骨折, 行安置外固定支架, 恢复胫骨整体形状。将胫骨远端关节面骨块分别对准距骨关节面, 尽量不游离尚有软组织相连的骨块, 以螺钉或克氏针良好固定, 再将中央骨块复位固定, 骨缺损处植骨。 (6) 对于合并胫骨和距骨关节面软骨广泛缺损严重开放性损伤者, 也可考虑初期关节融合术、外固定支架固定[3], 或先保留关节, 尽量使关节面对位, 二期创伤性关节炎严重者再做踝关节融合术。

3.5术后康复

术后2~3周松动外固定支架关节, 指导患者进行踝关节主动和被动的跖屈、背伸锻炼及足趾主动活动, 可配合中药熏洗帮助踝关节功能锻炼。术后4~8周复查X线片, 根据骨折愈合情况决定踝关节是否部分负重, 12~16周后骨折愈合可拆除支架, 1年左右取出内固定物。

摘要：目的 分析超踝关节外固定支架加有限切开内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床疗效。方法 2006年9月至2012年9月我院收治46例胫骨远端粉碎性骨折患者, 均采用超踝关节外固定支架加有限切开内固定治疗, 随访观察患者伤口、骨愈合和关节功能。结果 46例患者中, 发生伤口感染、克氏针外露、创伤性关节炎各1例 (各2.2%) 。所有患者均获得随访, 平均随访13.5个月, 平均骨折愈合时间5个月, 未发生骨不连及骨折畸形愈合。根据Baird-jackson踝关节评分标准:优28例 (60.9%) , 良13例 (28.3%) , 可5例 (10.9%) , 优良率为89.1% (41/46) 。结论 应用超踝关节外固定支架加有限切开内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折效果良好, 手术创伤小。

关键词：超踝关节外固定支架,有限切开内固定,胫骨远端粉碎性骨折

参考文献

[1]李平元, 张卫, 张杉, 等.微创经皮钢板接骨术治疗胫骨骨折[J].骨与关节损伤杂志, 2003, 18 (9) :600.

[2]黎伟凡, 吕猛, 张丽, 等.微创技术皮下钢板对胫骨血供影响的实验研究[J].医学理论与实践, 2005, 18 (7) :749.

外固定加有限内固定 篇7

1 临床资料

本组29例中, 男18例, 女11例, 年龄8至7l岁, 平均23.7岁, 左侧19例, 右侧10例;骑自行车跌伤6例, 车祸致伤9例, 体育运动中损伤2例, 自高处跌落致伤12例。其中10例井发桡神经深支损伤, 6例合并同侧肱骨踝上骨折, 4例合并同侧腕舟骨骨折, 4例合并身体其他部位的, 伤后就诊时间1h～3d。

2 治疗方法

(1) 手术方法:取前方Henry切口, 由桡侧腕屈肌和肱桡肌之间进入, 将桡动脉及其伴行静脉拉向尺侧, 肱桡肌和桡神经拉向桡侧, 其他结构均拉向尺侧, 骨折几乎总是位于旋前方肌止点的上界处, 切断旋前方肌止点并将其翻向尺侧, 显露骨折断端;常规复位, 单纯横断骨折, 放置6孔钢板固定;对于粉碎或斜形骨折可用8孔钢板, 骨折线两端尽量使钢板等长, 保证骨折端每一侧至少有3枚螺丝钉固定, 且没有螺丝钉离骨折线小于1cm, 必要时接近骨折处的钢板钉孔不用螺丝钉固定。骨折线呈横断时, 可用钢板使骨折端获得加压;如骨折为斜形, 可用拉力螺丝钉使骨折端获得加压。如皮质骨螺丝钉不能有很好的把持, 应使用松质骨螺丝钉, 尤其在骨折远端。有时钢板需要塑型以适应桡骨远端的形状, 当骨折粉碎明显时, 应使用中和钢板, 不能进行骨折端加压, 以免桡骨发生短缩, 此时还应取自体髂骨植骨[1]。我们在临床手术操作中对于下尺桡关节前后脱位不稳定者还采取下尺桡关节穿克氏针内固定, 钢针尾端留于皮外。小夹板外固定时对克氏针尾端无影响, 换药方便, 待拆除小夹板时一并拔除克氏针, 这样手术方便, 更增加了下尺桡关节的稳定性。

经校正χ20.05=3.84, P=0.0493<0.05

(2) 小夹板外固定用绷带将患肢包扎3-4层, 在腕关节的桡骨茎突桡侧、尺骨小头尺侧、肘关节桡骨头的前外、后外或外侧各加一平垫, 以防再移位。再视具体情况符尺桡骨骨折处的掌、背侧加分骨垫或小平垫, 常规用4块前臂夹板固定, 三角巾悬吊前臂于胸前。

(3) 复位原则:前臂有复杂的解剖功能关系, 下尺桡关节由掌侧韧带、背侧韧带、三角纤维软骨盘构成。当前臂旋前时背侧韧带紧张, 三角纤维软骨盘背侧紧张, 尺骨小头向背侧半脱位;当前臂旋后时下尺桡掌侧韧带断裂, 三角纤维软骨盘掌侧紧张, 尺骨小头向掌侧半脱位。骨折切开复位内固定后, 经验不足者要在X线透视下整复外固定, 以尽量达到解剖复位固定, 固定后1周拍片。换药时应注意手法, 尽量减少移位可能, 如不能保证其稳定性应及时透视或拍片复查。

(4) 并发症的预防:骨折创伤加上复位、外固定等可致前臂后室骨筋膜室综合征。复位固定后要严密观察患肢肿胀.肤色感觉、温度, 如有异常及时调整外固定, 配以药物活血化瘀, 预防骨筋膜室综合征的发生。住院患者应及时查房, 门诊患者应每日复查。

(5) 术后处理及功能锻炼:术中及术后常规静脉滴注抗生素3d, 以预防感染。术后当天即可开始手部握拳活动及肩关节活动。术后换药时注意防止下尺桡关节移位, 4周后下尺桡关节损伤已恢复, 6周后解除外固定, 行患肢功能锻炼。功能锻炼一般先开始腕屈伸锻炼, 再进行前臂旋转锻炼, 可配合桃红四物汤等活血化瘀洗剂烫洗。功能锻炼时应采取由易到难, 逐渐增加力度及幅度, 如出现伤肢肿胀及疼痛应以第二天症状消失为度。

(6) 小夹板注意事项: (1) 抬高伤肢。观察肢体血循环情况 (颜色、感觉、肿胀等, 加压垫部位有无剧痛) 。 (2) 调整布带。一般在复位固定后3d～4d内, 损伤部位因静脉回流受阻, 肿胀加重, 夹板内压力增大, 可能发生组织变性或坏死, 应每天检查布带一次, 防止有过紧现象发生, 大体上以保持布带能上下活动1厘米左右为宜。 (3) 同时检查小夹板的位置有无移动, 是否影响关节活动, 要及时进行必要的调整。 (4) 定期进行骨折对位情况的x线检查, 如有断端移位或压力垫移动, 都应随时纠正。 (5) 及时指导伤员进行功能锻炼, 充分发挥伤员的主观能动性, 并使伤员自己认识到功能锻炼的重要性。

3 治疗结果

29例患者均进行了随访, 随访时间6个月至3年, 平均19个月。其中解剖复位25例, 近解剖复位2例, 均于术后10周内达骨性愈合。优20例, 占69%, 肘、腕关节屈伸活动正常, 前臂旋转活动正常, 外观无畸形, 关节无疼痛;良6例, 占20%, 前臂旋转活动受限在150内, 劳累后则有上、下尺桡关节处疼痛;可3例, 占10%, 前臂旋转活动受限2例。偶有上、下尺桡关节处疼痛, 后应用中药行局部烫洗获得好转[2]。

4 讨论

盖氏骨折是不稳定骨折, 下尺桡关节脱位使背侧韧带及关节囊损伤, 三角纤维软骨撕裂或尺骨茎突撕脱对桡骨远折段活动的限制作用大为减弱, 且由于桡骨本身的连续性已中断, 旋前方肌的牵拉可使桡骨远折端产生自转运动, 而不是正常的桡骨远端围绕尺骨头做旋转运动, 这是导致盖氏骨折不稳定的一个重要因素, 而下尺桡关节韧带、关节囊、三角纤维软骨的损伤或尺骨茎突的撕脱, 又必然使下尺桡关节处于不稳定状态中, 笔者认为本病治疗成败的关键在于固定。导致此类损伤不稳定的因素是多方面的, 因此闭合复位的成功率不高, 其治疗效果也不理想。难于维持复位主要4个因素: (1) 既使进行石膏固定, 手部的重力作用仍会引起下尺桡关节的脱位及骨折向背侧成角; (2) 位于掌侧的旋前圆肌的作用, 可使桡骨向尺侧靠拢, 并牵拉其向近侧及掌侧移位; (3) 肱桡肌的收缩可使骨折远端旋转并向近侧移位; (4) 拇外展肌及拇伸肌可使桡骨远骨折段向尺侧靠拢, 向近侧移位, 即使固定于塑形良好的长臂石膏中, 以上几种造成移位的力量依然存在, 因此闭合复位的成功率不高, 其治疗效果也不理想。为了维持桡骨的准确复位及防止上下尺桡关节、桡腕关节的紊乱, 我们在临床通过长期的实践总结出了切开复位钢钢板内固定, 小夹板外固定的治疗方法。用桡骨钢板内固定.把两骨折端连接在一起。钢板可以有效地对抗各组肌肉的牵拉应力, 防止骨折的再移位, 又可以有效地维持尺桡关节的正常关系。此类患者的肱尺关系是正常的.固定了尺桡关节就相对地固定了上尺桡关节, 使其不再脱位。这样便相当于把盖氏骨折转化成了单纯桡骨骨折。小夹板将关节固定在相应的体位, 患者痛苦少, 乐于接受.此治疗方法中西医结合, 既有西医手术解剖复位, 又有小夹板外固定的轻便、价廉、易于调整、换药方便、利于X光拍片复查特点, 符合骨折固定动静结合的原则, 能尽可能恢复关节功能, 值得推荐给各位同道, 共同应用。

摘要：目的:探讨内固定及小夹板外固定治疗盖氏骨折的效果。方法分析:2004年1月至2006年5月采用切开复位钢板内固定、小夹板外固定方法治疗盖氏骨折29例, 同期采用切开复位钢板内固定、石膏外固定方法治疗盖氏骨折28例的临床资料。结果:随访均于术后10周内达到骨性愈合。优22例, 良4例, 可3例, 劣0。结论:使用本法治疗盖氏骨折, 中西医结合, 既有西医手术解剖复位, 又有小夹板外固定的轻便, 符合骨折固定动静结合的原则, 尽可能恢复关节功能, 值得推荐给各位同道, 共同应用。

关键词：桡骨骨折,内固定,小夹板

参考文献

[1]田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 1:417.

外固定加有限内固定 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17 例,男14 例,女3 例;年龄16~57 岁,平均34 岁。合并膀胱损伤2 例,尿道损伤3 例,腹股沟处骨折端外露1 例;股动脉损伤后血栓1 例,腰骶神经损伤5 例;合并下肢骨折4 例,胸部外伤1 例,低血容量休克12 例。交通伤13 例,砸压伤3 例,坠落伤1 例。按Tile分类,C1.1型4 例,C1.2型5 例,C1.3型2 例,C2型2 例,C3型4 例。

1.2 治疗方法

遵循损伤控制术宗旨:早期行初始、快速、暂时、有效的骨折固定,全身情况好转后行二期确定性处理[2]。17 例病人入院后均行快速复苏,保持呼吸道通畅,开通多条静脉通道,快速补充血容量,抗休克治疗等,同时12 例行骨盆骨折外固定支架外固定术,5 例行骨盆带固定,4 例合并下肢骨折者行手法复位及石膏固定,急诊手术治疗膀胱破裂或尿道损伤,股动脉损伤后血栓形成行股动脉损伤部分切除加人造血管移植吻合术,开胸探查血肿清除术及引流术。

骨盆外固定架固定的方法:采用北京骨外固定技术研究所生产的组合式骨外固定支架,患者平卧位,两对钢钉固定,每侧两根钢钉,从髂前下棘表面进针,对准坐骨大切迹方向,进入到紧邻髋臼头侧的髂骨内,根据骨折类型安装外固定支架。必要时可附加钢钉。

骨盆骨折确定性手术方法:伤后1~2周内行骨盆的X线及CT检查,并重新对骨盆骨折进行评估,11 例行三维CT重建。17 例全部行骨盆后环切开复位内固定加前环外固定支架固定术。后环内固定术中,经前路钛板内固定后环6 例,前路钛板内固定后环加后路骨栓经髂后上棘内固定1 例,后路经髂后上棘钛板内固定2 例,后路骨栓经髂后上棘内固定2 例,后路骨栓经髂后上棘内固定加拉力钉固定3 例,后路钛板加骨栓固定1 例,骶骨拉力螺钉经骶髂关节面内固定2 例。12 例早期外固定支架固定者行后环内固定术后继续前环外固定支架固定,9 例术中重新调整外固定支架;5 例早期骨盆带外固定者,行后环内固定术的同时行前环外固定架固定术。骨盆骨折确定性固定手术所用时间77~126 min,平均87 min。4 例合并下肢骨折者同时行切开复位加内固定术。术后2周在床上功能锻炼,6~8周扶双拐下床活动,8~16周拆除外固定支架。骨盆骨折确定性手术时间为伤后5~17 d ,伤后1周内行后环内固定术6 例,1~2周内8 例,2周后3 例。

2 结 果

17 例患者均获得随访,随访时间6~48个月,平均20.6个月,复查时拍摄骨盆前后位、入口位、出口位X线片,结果显示所有骨折均愈合良好。按照Colo等[3]骨盆骨折效果评分表进行功能评价,优:肢体等长,下肢无旋转,步态正常,患处无疼痛;良:肢体不等长小于2 cm,下肢无旋转,步态基本正常,患处无疼痛;可:肢体不等长2~4 cm,下肢旋转小于15°,行走略跛,患处微痛;差:肢体不等长大于4 cm,下肢旋转大于15°,行走明显跛行,患处疼痛。17 例中功能恢复优12 例,良3 例,可2 例,差0 例,优良率88.2%。骨折愈合时间3~8个月。无死亡病例,无切口感染,有2个钉道感染,换药后好转,拆除外固定支架后痊愈,无医源性损伤。典型病例见图1~4。

3 讨 论

不稳定性骨盆骨折多数伤情严重,常合并大量出血,休克发生率很高,又常常合并腹腔、盆腔脏器、泌尿生殖道的损伤[4],多需要早期的急诊复苏治疗。在复苏治疗时,除保持呼吸道通畅、开通多条静脉通道、快速补充血容量、积极抗休克等救治措施外,还应尽早完成骨盆骨折的固定,以防休克的恶化,维持呼吸、循环的稳定。骨盆外固定架可以迅速完成骨盆骨折的固定,是一种简单、安全、微创、有效的固定技术,能起到较好的早期固定作用,可以使骨折的骨盆迅速得到相对稳定,减少出血,有助于治疗休克及血液动力学不稳,防止脂肪栓塞等,对患者的快速复苏发挥重要作用,同时对膀胱破裂或尿道损伤、血管损伤、四肢骨折、胸腹部外伤的处理、手术后康复、护理提供了方便,有报道骨盆骨折早期应用外固定架技术早期死亡率从22%减低到8%[5],本组12 例早期应用外固定支架患者,无死亡病例。骨盆外固定架较好的早期固定作用,对骨盆骨折的创伤复苏治疗有重要帮助。

本组17 例骨盆骨折患者均为不稳定性骨盆骨折,单纯外固定架固定不能使骨盆骨折得到良好复位和前后环的持续稳定,早期复苏后均需要行内固定术治疗。前后环联合内固定,骨盆的稳定性接近于完整的骨盆水平,应该作为不稳定性骨盆骨折的第一选择。由于外固定架钉道的存在,及膀胱破裂或尿道损伤等脏器损伤、股血管损伤的手术治疗造成的创面,1周左右不能完全愈合,增加了前环内固定术医源性损伤和感染等并发症的风险,但对后环内固定术切口的选择影响较小,且复杂骨盆骨折的治疗中,后环结构的坚固固定是重建骨盆稳定性及取得较好功能预后的关键。因此,采取后环行切开复位加内固定术,前环继续应用外固定架固定,或后环行切开复位加内固定术的同时,行前环辅助外固定架固定的办法,使不稳定性骨盆骨折得到良好复位和可靠的固定,保证了不稳定性骨盆骨折治疗的效果,减少了并发症,确保了骨盆骨折确定性手术在伤后1周左右进行,避免了过早则术中出血较多、过晚则术中复位困难的弊端[6]。因此,本办法可以作为治疗不稳定性骨盆骨折较好的一种选择。另外,后环内固定加前环外固定架固定术治疗不稳定性骨盆骨折,在保证不稳定性骨盆骨折得到良好固定的前提下,免除了前环的内固定术,可以显著缩短手术时间,减少术中出血,减轻病人手术的再创伤,减少了暴露时间,有利于病人的康复。同时避免了因骨盆钉道存在、下腹部切口及造漏口的存在,行前环内固定术可能发生感染等并发症及其他医源性损伤的危险。

外固定支架的调整,后环前路内固定时病人平卧位,要拆掉外固定架,否则影响手术操作和消毒困难,骨钉可以保留,消毒后无菌巾包裹骨钉,后环前路内固定术结束,重新上外固定架,并要在透视下适当调整。后环骨折脱位移位不明显,取后路内固定术不需要复位时,在病人侧位不影响操作的情况下,可以不用拆掉外固定架,也不需要调整。俯卧位后路后环内固定时,外固定架要拆除,钉道用碘伏湿敷,后环内固定术完成,改仰卧位,重新上外固定架,并适当调整,骨钉要更换新的无菌骨钉。

涉及髋臼骨折的骨盆骨折,不仅是骨盆稳定的问题,还需要髋关节功能的重建,因此仅仅进行骨盆前环外固定支架固定及后环内固定是不够的,应该首选内固定术以保证髋臼的解剖复位和可靠固定。

参考文献

[1]刘景一,韩立思.前环内固定加外固定支架治疗骨盆骨折[J].实用骨科杂志,2006,12(4):332-333.

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[4]Brandes S,Borrelli JJ.Pelvic fracture and complicat-ed urologic injuries[J].World J Surg,2001,25(12):1578-1587.

[5]Rommens PM,Hessmann MH.Staged reconstructonof pelvic ring disruption:differences in morbidity,mortality,radiologic results,and functional outcomesbetween B1,B2/B3,and C-type lesions[J].J OrthopTrauma,2002,16(2):92-98.

外固定加有限内固定 篇9

1 临床资料

1.1 一般资料

本组15 例, 男11 例, 女4 例;年龄18～43 岁, 平均33.4 岁。车祸伤5 例, 重物压砸伤8 例, 高处坠落伤2 例。按AO骨折分类[1], B1型3 例, B2型2 例, B3型5 例, C1型1 例, C2型4 例。按Gustilo分类, Ⅱ型5 例, Ⅲa型7 例, Ⅲb型3 例。治疗方法选择:1枚螺丝钉固定3 例, 2枚螺丝钉固定5 例, 3～4枚螺丝钉固定5 例, 螺丝钉结合钢丝固定2 例。

1.2 手术方法

1.2.1 清创

硬膜外或全麻后平卧位。大腿气压止血带, 压力550 mmHg, 定时40 min。常规清洗患肢、消毒铺巾。清创去除异物, 剪除一切坏死失活组织, 对于脱套伤及肌肉、神经、肌腱、血管断裂回缩应扩大清创, 扩创术口尽量用原创口, 扩创后再次清洗消毒。

1.2.2 有限内固定

利用手法或撬拨整复骨折, 术中尽量减少对骨折片软组织剥离, 保留局部骨膜, 根据骨折情况用螺丝钉或/和钢丝作有限内固定。使用钢丝固定应对骨片钻孔绑扎固定, 不能行环绕固定。较大骨片行螺丝钉拉力固定, 使粉碎骨片连成一体, 尽量达到解剖复位。腓骨骨折若不影响下胫腓关节稳定性可不作处理。

1.2.3 安装外固定架

在骨折远近端距骨折端约4 cm处于胫骨前内侧各打入2枚钢钉, 4枚钢钉要与膝踝关节平面平行, 与胫骨垂直, 长度以过对侧骨皮质3 mm为妥。然后安放外固定架, 调节外固定架对骨折端适当加压, 为方便更换敷料处理创口, 外固定架可距皮肤5 cm左右, 伤口愈合调至距皮肤1 cm左右。若钢钉处皮肤张力大, 切开减张, 并缝合残余皮口, 使皮肤挨着钢钉。

1.2.4 封闭创口

根据皮肤挫伤、缺损情况作直接缝合、皮瓣或肌皮瓣修复, 若创口挫伤污染特重, 很难确保一期修复成功, 可暂不封闭创口, 术后经换药、冲洗、再次清创后二期肌皮瓣修复。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 更换敷料保持术口清洁、干燥, 适当使用抗菌素, 每日75%酒精滴于钉眼处1～2次, 早期活动足趾和踝关节, 术后6周扶双拐部分负重行走。每月行X线片检查, 根据骨折类型、年龄及骨痂生长情况决定去除外固定架时间, 通常为术后2～4个月。

1.4 结果

本组病例随访时间6个月～2年, 平均10个月。膝踝关节功能恢复正常, 骨折愈合率达100%, 无骨折成角移位和畸形愈合。1 例一期缝合后皮肤坏死致骨外露, 经小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣修复愈合。

2 讨论

2.1 治疗方法的选择

高能量创伤所致的胫腓骨开放粉碎性骨折, 同时伴有皮肤软组织的严重损伤。常用的治疗方法有:a) 跟骨牵引加小腿小夹板外固定, 其伤口换药困难, 影响上下关节活动, 易致关节强直。b) 钢板内固定, 手术时需作较大的皮肤切口和广泛骨膜剥离, 且钢板占据容积大, 易引起皮肤坏死、创面感染、钢板骨外露, 甚至导致骨折片的血供障碍, 骨折延迟或不愈合[2]。c) 带锁髓内钉内固定, 其对于上段及下段接近关节部位的骨折不宜采用, 且使用髓内钉一旦感染扩散导致骨髓炎, 需取除内固定, 后果极为严重。d) 单纯使用外固定架固定, 骨碎片往往不能复位固定, 骨折对位不良, 无法确保骨折对线 (因术中C型臂透视范围小, 不能判断对线情况) 。且单臂外固定支架生物力学性能较差, 无法抗拒骨折面之间的剪切力, 术后骨碎片移位, 影响外固定支架的固定强度, 导致骨折不愈合。

2.2 外固定支架与有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎骨折的优点

a) 与跟骨牵引加小腿小夹板外固定相比通过钢钉将肢体固定于悬空位, 可避免对伤肢的压迫。钢钉远离创口, 换药容易, 固定不超关节, 可早期行膝踝关节功能锻炼, 减少关节僵硬, 防止肌肉萎缩, 促进血液循环, 加快愈合。b) 与钢板内固定相比不作较大皮肤切口, 很少剥离骨膜和过多软组织, 不加重骨折端血运破坏, 且使用螺丝钉、钢丝固定占用空间小, 减少了皮肤坏死与感染的机会。c) 与带锁髓内钉相比其手术操作仅在有限创面内进行, 感染不易扩散, 且感染后也易于处理。d) 与单纯使用外固定架相比通过有限内固定恢复骨折的解剖对位、对线, 变不稳定骨折为稳定骨折。

参考文献

[1]荣国威, 翟桂华, 刘沂, 等.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 1998:106-109.