我国统筹城乡医疗保障

我国统筹城乡医疗保障（精选九篇）

我国统筹城乡医疗保障 篇1

我国贫困人口和低收入人口绝大部分在农村,他们存在着“看病难、看病贵”以及“因病致贫”、“因病返贫”问题。这不利于构建和谐社会和城乡统筹全面发展。医疗保障城乡统筹的核心是利用国家公共资源和制度安排,让所有人都能够享受经济发展福利,特别是相对处于弱势的农村人口能够获得全面发展的条件。

一、城乡医疗服务状况分析

2008年农村居民人均纯收入为4761元,城镇居民人均可支配收入为15781元,城乡收入差距为3.31:1(农村为1)。受收入水平、经济发展、公共服务等因素影响,城乡之间在卫生事业、医疗服务和居民健康水平方面差距较大。具体表现在以下三个方面。

1. 投入力度差距明显

医疗卫生费用投入是衡量医疗服务投入的重要指标。从投入总量上看,2001年医疗卫生费用投入中,城市占55.6%,农村为44.4%,城市比农村高出约11个百分点。随后城乡之间医疗卫生费用投入差距持续迅速扩大,2007年城市医疗卫生费用上升至77.5%,农村只有22.5%,两者相差50个百分点。城乡之间医疗卫生费用投入差距持续扩大,直接导致城乡居民医疗服务可及性差距加大。

2. 服务可及性差距大

每千人床位数、卫生技术人员数和执业医师数是衡量医疗服务可及性的比较有代表性的指标。本文将采用上述三个指标分析城乡服务可及性的差距。2004年城市每千人拥有的床位数、卫生技术人员数和执业医师数分别是3.5、4.9和2.1,农村为0.75、2.1和0.9。到2008年,城市分别上升为4、5.5和2.3,农村除了每千人拥有床位数上升至0.9外,其余两项指标基本保持不变。考虑到2004年我国城市化率为41.7%,2008年增至44.9%,按人口13亿计算,约有4160万农业人口转为非农人口。农业人口比例下降也会带来农村上述三项指标值的增加,但是农村只有每千人拥有床位数有所增加,这从一个侧面说明农村卫生技术人员和执业医师均存在流失现象。上述数据还表明,和农村相比,城市在床位数、卫生技术人员数和执业医师数三个方面均处于绝对优势。除城乡之间每千人拥有床位数的差距由4.62降至4.22外,每千人卫生技术人员数的差距由2.28上升至2.52,每千人执业医师数的差距由2.23上升至2.43,具体变化趋势(如图)。说明城乡之间在医疗服务可及性方面差距还在持续增加,这种差距必将带来城乡居民健康水平差距的加大。

3. 城乡健康水平差距大

婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率是国际公认的反映健康水平的敏感指标。其指标值的高低受社会经济条件和医疗水平等因素的制约,原因在于尽管遗传、生活习惯、教育、职业、生活环境等多种因素对健康会有很大影响,但卫生尤其是医疗服务和社会经济条件是最重要的影响健康指标。最新数据表明,2008年婴儿死亡率指标,城市为6.5‰,农村为18.4‰,农村是城市的2.8倍;2008年5岁以下儿童死亡率城市为7.9‰农村为22.7‰农村是城市的2.9倍;2008年全国孕产妇死亡率城市为29.2/10万,农村为36.1/10万,农村是城市的1.2倍。城乡之间健康水平的差距是城乡医疗卫生投入和服务质量差距的直接后果。

4. 城乡卫生服务发展趋势

值得庆幸的是,城乡卫生服务差距持续扩大的趋势有所减缓,具体表现在城乡人均卫生费用比、城乡孕产妇死亡率比等均存在明显下降趋势。由于政府加大对农村医疗卫生事业投入力度,城乡人均卫生费用之比由2003年的3.64:1(农村为1)下降至2006年的2.59:1。农村卫生事业费用投入增加,加快了农村县、乡、村三级卫生网络建设,2004年全国有80.7%的行政村设有村卫生室,2008年上升至89.4%。2008年底全国已设立乡镇卫生院3.9万个,这些乡镇卫生院能够基本解决农村居民卫生防疫和公共卫生健康问题。自2003年开始的新型农村合作医疗制度,截至2008年6月底已经实现制度全覆盖。新农合分担了农村居民医疗负担,使他们生病时能够看得起病,部分缓解了农村居民“看病贵”问题,提高了农村居民健康水平。以城乡孕产妇死亡率之比为例,2005年该指标为2.15:1,2008年该指标下降为1.24:1,下降速度非常快。

二、医疗保障城乡统筹有利条件和存在问题

1. 有利条件

(1)实现制度全覆盖

当前我国形成了包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成“三险一助”的基本医疗保障体系,已经实现了制度全覆盖。目前全国13.2亿人中,参加基本医疗保险的已经超过12亿人口,其中城镇参保人数突破4亿人,新农合参合人数8.3亿人。新农合筹资水平和保障待遇提高以后,与城镇居民医疗保障兼容性不断增大,为医疗保障城乡统筹创造了良好的条件。

随着我国经济持续快速增长,财政收入持续增加,政府有更多的公共资源在医疗保障城乡统筹中向农村弱势群体倾斜。特别是沿海地区农村经济繁荣,农村企业发达,为乡镇政府提供了可靠的税收来源,这些地区已经具备了统筹城乡医疗保障制度的物质基础。

(2)制度进一步完善

人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发通知,公布《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》。该《办法》规定,自2010年7月1日起,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)人员流动就业时,将能够连续参保,基本医疗保障关系将能够顺畅接续。这就在全国范围内从政策层面消除了医疗保障异地转接和城乡转续的制度障碍,有利于医疗保障城乡统筹顺利展开。

《办法》第三条规定,城镇稳定就业的农村户籍人员,可以参加就业地城镇职工基本医疗保险,流动就业人员自愿选择参加城镇基本医疗保险或户籍所在地新型农村合作医疗。《办法》第五条规定,农村户籍人员由于各种原因终止城镇就业返回户籍所在地,凭借就业地出具的参保凭证,可以申请参加当地新型农村合作医疗。这两项规定为城镇就业的农村户籍人员参加就业地城镇基本医疗保险提供了制度保障,规范了农村户籍人员基本医疗保险的城乡对接、连续参保操作程序,无疑是对医疗保障城乡统筹的一种促进。

2. 存在问题

(1)城乡体制分割严重

在各项医疗保障制度的建设过程中,城乡分治管理体制是医疗保障制度建设的一个显著特点。城乡分治管理体制在快速推进医保制度全覆盖过程中发挥了巨大作用,有其必然性。但随着体制改革的进一步深化和城市户籍管理制度创新,医疗保险制度的城乡体制分割、政策碎片化已经无法适应经济发展需要,具体表现在:

随着经济社会的发展,人员身份转变和在不同地区间的流动就业日趋频繁,必然要求基本医疗保险制度能随着劳动者身份的变化在不同地区、不同险种之间转移和对接。医疗保险制度坚持的是权利和义务对等原则,缴费水平高低直接决定了保障待遇水平。由于城镇收入水平高于农村,城镇职工和城镇居民缴费水平高于“新农合”水平,从个人负担比例和享受医疗服务来看,城镇居民远高于农村居民。例如2009年“新农合”住院报销比例全国平均为40%,职工医保和居民医保住院医疗费用报销比例则分别达到70%和50%以上。由于目前城乡之间和地区之间医疗保险各险种缴费水平、保障待遇均存在较大差异,难以实现城乡之间和地区之间医疗保险的转移和对接。此外,城乡两套决策、执行、监管系统加大了医保制度运行成本,资源不能共享,增加了不必要的沟通和协调成本,降低了医疗保障运行效率。

(2)欠发达地区医疗保障统筹资金缺口大

根据新医改方案,2009~2011年各级政府投入医药卫生体制改革的资金为8500亿元,其中中央政府投入3318亿元,地方政府投入5182亿元。受“财政包干”体制的影响,西部地区12个省份财政支出远高于收入。2006年,西藏、青海财政支出是财政收入的5倍以上,甘肃为4倍,新疆、宁夏、贵州为3倍以上,重庆、四川、云南、陕西、内蒙古、广西等6个省份财政支出也是财政收入的2倍以上。可以预计今后三年西部地方政府投入基本医疗保障的配套资金缺口较大。虽然中央适当加大了对财力不足省份的补助力度,但在全国范围内还没有形成一套有效的转移支付体制,以平衡各地的公共服务及医疗保障水平。

三、医疗保障城乡统筹发展思路

1. 强化政府责任

由于疾病和医疗行为的复杂性,在医疗保险方面存在着严重的信息不对称性和外部性。这使得医疗行为难以通过自由的市场机制来实现,也就是人们常说的市场机制失灵,这为政府介入医疗保障事业提供了理论根据。无论是发达国家还是发展中国家,由于健康保障所涉及的领域如医疗保健、医疗保险、健康教育、健康科研、环境保护等,均存在着大量的市场失灵和社会公正差异等缺陷和矛盾,政府的介入对保障公众享有健康这种基本人权,对降低乃至消除贫富差异,有着举足轻重的作用,也是其主要责任。无论是从经济学意义还是从政治学意义上说,政府对卫生事业的发展都具有不可推卸的责任。政府在医疗保障发展中的责任主要体现在对医疗保障的投入与政策引导上。结合我国实际,当前在边远和欠发达农村地区应强化政府对医疗保障的投入责任和公共财政的支持,“新农合”在筹资方面的缺口应由各级政府承担。

2. 在制度构架上实现城乡统筹

事实上,我国有些地区已经打破了城乡医疗保障管理体制分割的局面,实现了城乡一体化管理。先行地区的成功之处在于构建了城乡统一的医疗保障制度架构,设置不同参保范围、缴费标准和报销待遇,由参合人员自主选择投保。例如,成都市在医疗保障城乡统筹实践中摸索的“突破既定体制机制,实现在制度构架上城乡统筹,在经办操作上城乡一致,在待遇标准上城乡衔接,在机构设置上城乡统一”的基本做法就收到了良好的实践效果,具有很大的借鉴意义。

加快医疗保障城乡统筹步伐,不仅是国民经济由充满风险的外贸依赖型向稳定持续的内需驱动型战略转变的一个重要条件和必要手段,也已成为国家发展与改善民生的基本目标。需要指出的是,医疗保障城乡统筹的发展理念应当是坚守公平、公正与共享,奉行普遍性、统一性、互助共济、以人为本、弱者优先、政府主导与责任分担等基本原则。

参考文献

[1]郑功成.2008.《中国社会保障改革与发展战略》—理念、目标和行动方案.人民出版社,中国,北京

我国统筹城乡医疗保障 篇2

时间：2008-05-05 来源：

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编者按

中国医疗保险研究会2008年年会暨第二届和谐和会与医疗保险论坛于4月24日在北京召开。这次和谐社会与医疗保险论坛的召开，就是要认真贯彻落实党的十七大精神，紧密围绕社会保障制度改革和发展的大局，就构建覆盖城乡的医疗保障体系进行战略性研究。

来自人力资源和社会保障部、卫生部、民政部、国家食品药品监督管理局、国务院法制办、国务院发展研究中心、中华全国总工会、中国残疾人联合会、国家中医药管理局、共青团中央等相关部委及地方劳动保障系统专家教授企业代表近300余人出席会议。中国医疗保险研究会会长王东进发表了题为《关于覆盖城乡的医疗保障体系发展战略问题》的主旨演讲，详细论述了覆盖城乡的医疗保障体系发展战略研究的重大意义、覆盖城乡的医疗保障体系发展战略应当坚持的基本原则、构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤、构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略举措等问题。

业界、学界、企业界代表相继发言，主要针对建立覆盖城乡的医疗保障体系、现行医疗保障制度的热点问题与改革方向及制度创新发表了自己的看法。

建立统筹城乡的医疗保障体系

背景：城镇职工医疗保障体系、新农合医疗保障体系、城镇居民医疗保障体系已基本确立，三张网基本实现制度全覆盖；制度分割已不适应人员流动性需要；管理体制分割，管理服务能力不足制约发展； 统筹层次过低，保障水平较差。

目标：病有所医 人人享受基本医疗保障。

原则：政府主导；公民基本权利；保障水平与经济发展水平相适应；以缴费性医疗保险为主体，其它补充性保险和福利项目为辅助。详细

医疗保险一体化的必要性及其意义

医疗保险体系总体特征是多元制度和分散管理，制度结构总体特征纷繁复杂，管理模式总体特征多头分散，保障水平总体特征为三重“二元结构”。

分散多元体系的影响：积极方面是有利于扩大覆盖、减轻政府资金压力；消极方面是损害了公平（参保、筹资、待遇）与效率（互助共济、资金使用、行政成本）的并重结合，制约社会经济发展（再分配与消费、异地就医、人口流动、企业成本与竞争力）。详细

“三改联动”的基本逻辑

基本思路

命题之一：医疗卫生制度、医疗保险制度和药品流通制度 “三改联动”的核心在于医疗卫生制度改革，而不是医疗保险制度改革和药品流通制度改革。

命题之二：医疗卫生制度改革的关键在于建立医疗市场声誉机制。

命题之三：建立医疗市场声誉机制的切入点在于国有医院与卫生行政部门的管办分离。

医改的核心问题：看病难与看病贵，药价虚高，医用耗材价格虚高，医生滥开大处方与检查单，医患关系紧张，财政压力。

?

简化的医疗保障系统：三方主体，医生、患者和保险机构；两个市场，医疗市场和医疗保险

市场；三改联动，医疗、医保与医药。详细

覆盖城乡医疗保障体系初步形成统一制度体系任重道远

全民医保目标下的制度选择:：从实现社会公平和提高公共管理效率出发，整合多种形式医疗保障制度，建立覆盖城乡全体居民的多层次医疗保险制度.。

一、我国医疗保障制度现状及问题

1、医疗保障制度框架：城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗，其他特殊人群医疗保障制度，社会医疗救助制度。

2、我国医疗保障制度存在的主要问题：

根据人群设计制度，缺乏总体规划；保障险种政策不一，缺乏相互衔接；保障待遇高低悬殊，缺乏公平机制；管理服务体制不顺，缺乏管理效率。详细 一切为了人民的健康

一、健康正在日益成为人民普遍性的利益需求。人对健康和生命的珍惜是与生俱来的，解决温饱问题后，随着生活水平的提高，对健康的要求也是越来越高。如果不合理配置医疗卫生资源，不把市场化医疗保障体系建立起来，即使调整再多人民的不满意度还会继续上升，这就是民生全面升级的一个具体表现。从国际上看，一个国家发展到一定阶段后，人们对健康保障的要求也是自然提升的。详细

统筹城乡的医疗保险---目标、任务和思考

背景：对经济发展的影响，构建和谐社会和保障人民健康的要求，城乡二元经济长时间存在，快速工业化、现代化、城镇化，人员大范围流动。

目标：建立城乡统一的医疗保险制度。应认识到制度建立的长期性、复杂性和艰巨性，适应立法要求加强研究城市化地区的试点

当前的任务：建立和完善制度，制度覆盖人人；加快扩面，绝大多数人能够参保。

坚持医疗保险的基本原则：低水平（筹资低水平；缴得起；变化和发展），广覆盖（所有公民），保基本（以收定支），多层次（满足不同人员需求），可持续（收支平衡；缴费基数和费率），社会化服务（直接和医药机构结算）。详细

建立统筹城乡医疗保障体系的实践与思考

建立统筹城乡医疗保障体系的必要性：落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的要求；促进城乡协调发展的必然要求；适应市场经济和城乡统筹发展的需要，对于促进城乡经济社会协调发展、构建社会主义和谐社会具有重要意义。

成都市统筹城乡医疗保障制度的实践探索：成都市根据不同群体的医疗需求，实施了七种医疗保险制度：城镇职工基本医疗保险；农民工医疗保险；失地农民医疗保险；新型农村合作医疗；中小学生、婴幼儿住院医疗互助金制度；城镇居民基本医疗保险；市属高校大学生基本医疗保险。成都市提出，不管你在哪里干，医疗保险不间断。成都市具体做了以下几项工作：打破身份界限，统一城乡医疗保险制度构架；完善政策体系，统一城乡医疗保险待遇标准；突破既定体制，统一城乡医疗保险管理机构设置；整合现有资源，统一城乡医疗保险经办操作；完善运行机制，统一城乡医疗保险绩效考核。成都市下一步思路：筹资标准城乡一致，参保补助城乡统一，待遇水平城乡均等。详细 全民医保的改革

一条阳关道：“加快建设覆盖城乡居民的医疗保障制度”，即走向全民医疗保险。

三个模糊地带：“完善公共卫生服务体系 ”，“推进城乡医疗服务体系建设”，“建立国家基本药物制度和药品供应保障体系”。

全民医保：一箭多雕。分摊民众医疗费用的风险，促进社会公平，直接推动经济发展，促进新农村建设，形成第三方购买者、改变医疗服务提供者的行为。

政府主导：全民医保离不开政府扮演积极的角色；全民医保不能依赖于商业性医疗保险，因此美国模式学不得；全民医保依赖于国家强制，政府推进全民医保= 医疗体系的社会公益性，医疗服务完全可以走向市场化，没有必要强调公立医院的慈善性，医疗卫生事业的社会公益性需方解决方案。详细

医疗保障制度改革的一个建议方案

一、我国医疗保障制度现存问题

（一）医疗卫生的政府投入二元化与公立医院行为异化

从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革。政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既吃政府（财政投入），又吃患者（高利收费）。面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益，直接取决于医院所占有的市场份额。医院的级别越高，业务量越大，医院和医生的药品纯收入越高。政策办医院的初衷是解决医院财政补偿不足，结果医院的公益性质不保。公立医院行为的异化是政府始料不及的，而且，现有医改措施难以扭转和矫正。详细

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城乡医疗保障制度统筹发展研究综述 篇3

关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十八大“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。

一、理论研究

1.研究现状

城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。

2.衔接机制

在“制度—行为—绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。

3.筹资机制

城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。

二、实践探索

1.采取不同调研方法

在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。

2.着重实地调查分析

首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。

其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。

最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。

3.发现与结论

通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。

三、经验借鉴

尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。

1.医疗保障制度的改革

针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。

2.卫生体系的建设

加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。

3.医疗保险的筹资机制

从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。

四、政策建议

统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。

参考文献：

[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.

[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.

[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.

[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究—基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.

[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考—以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.

[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.

[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.

[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

[11]仇雨临，翟绍果.社会医疗保险模式筹资机制的海外经验[J].中国医疗保险，2011，（3）.

我国统筹城乡医疗保障 篇4

关键词：基本医疗保障,城乡统筹,二元经济结构

当前, 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立和完善, 已从制度上实现了城乡居民的全覆盖。截至2007年底, 我国城镇基本医疗保险参保人数已达2.2亿 (其中农民工参保3 131万) , 新农合已覆盖了全国86%的县 (市、区) , 参合农民达到7.3亿人。而医疗保障制度城乡统筹, 是一个关系到是否能够实现“人人享有基本医疗保障”目标的重要问题。

1 三大基本医疗保险制度尚待完善的问题

三项基本医疗保障制度虽已先后建立, 但由于制度出台实施时间和要求的不同, 导致当前城乡医疗保障政策不统一, 经办管理标准不一致, 覆盖对象有交叉, 筹资水平有高低, 财政补助有重叠, 待遇保障有差距。

以杭州市城效农民为例, 一般以家庭为单位参加新农合但同时也可能参加了城镇医疗保险。如在法定就业年龄段已与单位形成劳动关系的, 可能已以职工的身份参加了城镇基本医疗保险;其子女如已在本市中小学校就读的, 同时也符合本市少年儿童大病住院医疗保险参保条件;属于原企业退休的老年人, 可能同时已在享受退休人员的基本医疗保险待遇。城乡医疗保障制度未实现一体化设计, 标准化管理, 容易导致一个家庭几个成员分头参保, 待遇相差悬殊, 居民无所适从, 而公共财政也存在重复投入、效率不高的问题 (见表1) 。

2 主要原因分析

2.1 二元经济结构造成城乡差异

按照著名发展经济学家阿瑟·刘易斯的二元经济结构理论, 在发展中国家一般存在着性质完全不同的两种经济部门, 一种是以传统生产方法进行生产的、劳动生产率极低的传统维生部门, 一种是以现代方法进行生产的、劳动生产率和工资水平较高的现代部门[1], 当前我国具有明显的二元经济结构特征。在医疗保障方面, 同样存在城乡差别, 具体表现在政策的覆盖范围、筹资标准、保障水平、管理办法、服务网络都具有较大差异。

2.2 政治、经济和职业差异促使社会分层

韦伯指出, 任何社会都存在三种彼此独立又相互联系的基本秩序:即经济秩序、社会秩序和政治秩序[2]。

而迪尔凯姆认为, 职业是最重要的社会分层指标, 个人拥有何种职业也就决定了其所能获得的社会资源的数量和质量。迪尔凯姆曾指出, 职业深刻地影响着人们的生活方式:使从事不同职业的人们在生活经历、价值观念和道德规范等方面的同质性减弱;反之, 从事相同职业的人们生活方式的同质性增强[3]。

2.3 政府责任缺位

基本医疗保障是基本的人权保障之一, 应归属于公共产品或准公共产品范畴。公共产品是一种公共选择, 属于主要应由政府来提供保障的产品;即使是准公共产品, 也具有一定的“拥挤性”, 这种产品的消费要受到消费人数的限制。市场机制可以对资源配置发挥有效的调节作用, 但也会存在不能发挥有效作用的领域和情况, 特别是在公共产品范围内, 所谓的“市场失灵”, 在医疗保障制度设计和执行过程中, 政府理应承担相当的管理和经济责任。

3 统筹发展城乡医疗保险制度要处理好几对关系问题

一是政府与社会的责任问题;二是城市和农村的区域问题;三是市民和非市民的户籍问题;四是管理与服务的标准问题。

3.1 明确政府责任, 加大财政投入

“人人享有基本医疗保障”是国家责任。《中华人民共和国宪法》规定:中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下, 有从国家和社会获得物质帮助的权利。建立和完善城乡统筹的医疗保障体系, 国家应承担相当的责任, 以确保制度公平可及。

一个公平的保障制度必须能覆盖全体社会成员。我国地域辽阔, 人口众多, 各地经济发展极不平衡, 无论是筹资能力还是疾病经济负担能力, 不同地区、单位和人群均不一样。但作为基本人权之一的基本医疗保险, 必须体现社会的公平性, 同时, 从社会大统筹角度考虑, 也应考虑制度建设一体化发展的方向。 国家应加快社会保障立法, 从法律角度体现社会保障的公平性, 在基本保障方面逐步缩小乃至消灭城乡户籍差别、地理区域差别和人员从业与非从业差别等。

除立法保障以外, 政府在基本医疗保障制度建设中的责任还包括财政资金的投入。财政资金投入应当包括当期投入和最终的医疗保障资金兜底责任。目前, 除新农合、居民医疗保险各级财政有所投入外, 职工医疗保险实施过程中, 中央和地方财政投入不多或几无投入, 这势必增加企业或个人的经济负担, 同时也将影响制度的长期可持续运行。在经济社会不断发展的当今, 有必要加大财政对基本医疗保障的投入力度, 确保制度长期可持续运行。

3.2 整合制度体系, 统筹城乡发展

在基本保障公平可及的基础上, 建立多层次的保障体系, 既体现制度的公平, 又兼顾保障需求和筹资能力的差异性。建立和完善多层次医疗保障体系, 要打破城乡差别, 以产品设计理念进行制度安排, 不以城乡界定制度覆盖范围, 做到保障有层次, 制度可衔接、有通道、可转换。

3.3 统一管理体制, 规范技术标准

统一管理服务体制, 有利于统一经办服务标准, 规范业务流程, 便于政策的衔接和各项具体制度的可选择可转换, 加大政策的执行力, 同时也可防止财政的重复投入, 降低管理成本。随着制度的完善和参保人员的增加, 更要注重管理服务的规范性, 要逐步统一基本医疗保障的技术标准和业务规范, 充分利用专业技术标准和社会监督组织, 加强经办管理能力建设。

4 覆盖城乡、全民共享的基本医疗保障体系架构思路

4.1 整合保障体系

4.1.1 要确定国家基本保障的对象、范围和水平。

作为基本人权保障, 要确保公平可及。因此, 基本医疗保障应该是国家保障, 其覆盖的对象应该全体城乡居民, 范围和水平不宜过宽过高, 要跟我国的整体经济和社会发展水平相适应, 筹资责任以政府为主, 个人不承担或适当承担。

4.1.2 要科学设计地方补充保障措施。

我国地域辽阔, 各地经济和社会发展水平极不平衡, 人们的医疗服务需求和疾病经济承受能力差异性也较大。因此, 有必要在基本医疗保障的基础上, 建立补充医疗保障, 即所谓的市民保障措施, 由地方政府根据当地实际提供地方补充医疗保险, 筹资责任以政府和个人适当承担为宜。

4.1.3 引导个人自我保障意识。

即由个人根据自身经济能力和实际需求购买商业保险。

建立国家基本保障、地方补充保险和个人自我保障制度, 可以明确国家、地方和个人的保障责任, 较好地解决当前基本医疗保障统筹层次过窄, 基金统筹能力低, 抗风险能力弱, 参保人员基本保障不能转移衔接的问题, 但三种保障制度之间要注意有层次、有通道、可衔接、可转换。

4.2 统一管理标准

统一管理经办体系、服务管理标准、基础数据入口、技术标准和业务规范, 有利于政策的衔接和各项具体制度的选择转换, 加大政策的执行力, 也可防止财政的重复投入, 降低管理成本。

具体做法是, 首先要整合经办机构, 现有的职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合业务要归口管理;其次要统一信息系统建设, 统一数据采集标准;三是要统一技术标准, 规范业务服务流程, 统一服务网络管理。

4.3 加强平台建设

建立基本医疗服务管理看门人制度, 重点做好社区两个服务平台即社区劳动保障和社区卫生服务平台的建设工作, 服务下沉, 贴近居民, 提升管理水平和服务效率。

参考文献

[1]刘易斯.二元经济论[M].北京:北京经济学院出版社, 1989:19, 31-32, 45.

[2]让.卡泽纳弗.社会学的十大概念[M].上海:上海人民出版社, 2003:121.

浅谈实现医疗保障城乡统筹的必要性 篇5

我国医疗保障制度呈现多元分割独自运行的体制:城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度以就业为标准,双轨并行;城乡医疗保险和新型农村合作医疗制度之间以户籍为依据,各自独立运行;独立于职工医疗保险之外的部分地区机关事业单位公费医疗;以及各种形式的医疗救助,这四大板块构成了我国目前的医疗保障制度。这种制度既没有遵循社会保险的大数法则,又影响医保基金的可持续发展,不利于社会共济分担风险,同时又限制了各类人群的流动、就业和社会稳定与安定。

2 服务主体不统一,缺乏管理效率

目前城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理,而新型农村合作医疗由卫生部门管理,医疗救助由民政部门管理,各种医疗保障服务主体不统一,缺乏管理效率。虽然各类医疗保障具有同质性和共同点,但目前在管理上各自却遵循着不同的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围及标准,甚至在同一地区市下设的各区、县执行的管理办法和规定还存在着各不相同的差别,管理机构重复设立严重,无论从成本,还是从管理效果考虑,都缺乏效率。

3 各种医疗保障制度之间的待遇悬殊,缺乏公平[2]

各项医疗保障制度本身是在特殊的政治、经济背景下产生的。在全民所有制和集体所有制企业改制中需要把大批职工推向市场的时候,遂开始着手建立城镇职工社会医疗保险制度;后来当城镇职工社会医疗保险覆盖面较窄而导致绝大多数人被排斥在医疗卫生保障范围外后,诱发了很多集体性事件,才着手建立城镇居民基本医疗保险制度和新农合医疗保障制度,各种医疗保障之间存在明显的界限。

从上述制度产生的背景看,很容易就识别出,它是从受益的目标人群来分类的,三种制度在参保人群、筹资标准、管理办法、经办服务和报销比例等方面都存在着很大的差异,同时由于医疗卫生资源分布严重不均,导致农村兄弟人均占有的卫生资源大大低于全国的总体水平,而拥有高、新、尖技术、设备和人才的医疗机构大多集中在大城市,农村的乡镇卫生院几乎没有,城乡之间医疗保障资源的不平衡相当突出,农村兄弟根本无法享受优质的医疗服务,或者说农村兄弟为了享受优质的医疗服务需要花费的代价很大,甚至无力承担。

4 异地医疗保障管理机构缺乏对定点医疗机构的监管,给基金运行带来风险

除部分地区在一定程度上实现出院即报结算以外,大部分地区运行的并不顺畅,这样异地住院患者就得在出院后携带相关资料到当地的医疗保障机构报销,这样异地医疗保障管理机构就缺乏了对定点医疗机构的监管,事后监管也给医疗保障管理机构增加了很大的成本。再者,由于经济利益刺激,某些医院和医生采取诱导需求,不征求病人或家属的意见而乱开检查或药品、违反物价规定收费、转嫁病人费用等行为;甚至有定点医疗机构与参保人员合谋,将收治的患者住院期间不在医院接受治疗,利用做假账、假病历、出具虚假医疗票据和“挂床”住院等手段,骗取医疗保障基金;还有定点医疗机构串换自费项目,搭车开药,甚至给亲属拿药;乃至当事人利用医疗保障管理机构根本就不会耗费大量的人、财、物力,长途跋涉到异地医疗机构调查有关费用和材料的弊端,私刻公章,做假账、编造假病历,套取医疗保障基金,增加了医疗保障资金支出的负担,也给基金运行带来了很大的风险。

5 患者异地住院,报销手续繁琐

本身患者身体上存在着疾患,是弱势群体,需要同情和帮助,可是患者出院后还得来回奔波准备相关资料到当地管理机构报销,有时候甚至往返几次都不能备齐所有报销材料,而且在材料备齐之后,并不能立即取回补偿款,还得等待相当长的时间才能拿回报销款,参保人员特别是农民兄弟对此怨声载道,强烈呼吁联网即报,这也是“十二五”规划亟需解决的问题。

6 人工核算医疗费用给保障基金运行带来的风险

一方面,人工核算医疗费用既浪费人力,又耗费大量的财力和物力,而且容易出错,并且这种方式对事物的判断的结果,其主观意识较强,另一方面,这也给费用审核员在对待“家属”使用统筹基金支付医保范围外的项目、随意扩大支付范围时创造条件,这种方式缺乏严谨性,监督和公信力,把医疗保障政策的公平、公正和公开性踩在自己的脚下,甚至变成自己的“一言堂”,使得骗保变得相当容易。

7 医疗保障管理机构供职人员,素质参差不齐

各种医疗保障制度具有很强的政策性,应该说,统一事件的处理结果应该是一致的,丝毫不差的,但由于管理人员的知识结构、专业背景、监管经验等方面的差别,其管理水平也各有高低,缺乏统一的认识和培训,从而导致不同的管理人员在对待相同的问题上,其处理的结果可能存在着或大或小的不一致,严重缺乏公平和效率;同时疾病本身的复杂性和不可预见性也增加了管理的难度,并且由于医疗服务行业的特殊性,即信息的不对称性产生的道德风险,还有医生本身的技术垄断,患者病情的多样化和不可比拟性,管理人员很难对各种医疗服务项目和收费的合理性做出判断。城乡统筹以后将会精简、合并部分管理机构的职能,培养一批从上到下认识统一、资源共享、办事高效、人员素质较强的管理队伍。

城乡统筹是一项系统的工程,也是一个造福万民的民生工程,它不可能一蹴而就,而且中国地大物博,起点低,底子薄,并且每个地区的具体情况也各不相同,都是一个不断摸索的过程,更不能盲目的互相照搬照套,各个地区应该根据自身实际情况逐步实现城乡统筹,这个过程也许很长,也有可能很短,甚至在这个过程中也会出现失败,但这是向大市统筹高度跨越的跳板,也是实现全国医疗保障统筹的必经之路。

参考文献

[1]康彩霞,王宏.城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨[J].价值工程,2010(11).

[2]王东进.构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤[J].中国劳动保障,2008(8):16-18.

我国统筹城乡医疗保障 篇6

关键词：统筹城乡,医疗保障,政策,路径

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:“病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的”。保障每一个国民病有所医、享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。近年来,我国政府坚持以人为本,高度重视医疗保障问题。随着城镇职工医疗保险制度的不断完善和城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的全面推进,截止2010年底,参加城镇居民医疗保险的有1.81亿人,城镇职工医疗保险2.196亿,全国2678个县(区、市)开展了新农合,共有8.36亿农村居民参加新农合,参合率为96%。累计补偿受益人次10.87亿人次,已经初步实现了基本医疗保险的全覆盖。然而,我们在看到成绩的同时,也应清醒地认识到,在深化医疗体制改革,统筹城乡发展的过程中,由于长期存在的城乡二元经济结构,导致了城乡医疗保障的发展也呈现出二元化、碎片化的特征,基本医疗保障的公平性和可及性等问题日益突出,很大程度上影响着我国医疗保障制度的健康发展。因此,改革我国现行的城乡二元医疗保障制度,大力推进我国城乡医疗保障的城乡统筹,循序渐进的把城乡分割的医疗保险制度、分治的管理办法、分散的医疗资源整合为城乡一体化的医疗保障体系[1],为全体国民提供公平有效的医疗服务,成为应势之需,当务之急。

1 二元结构下我国城乡医疗保障的现状分析

1.1 城乡分割造成医疗资源和就医环境存在较大差异

由于我国长期存在的二元经济结构,导致了城乡经济、社会发展很不平衡,城乡居民的就医环境也呈现出较大的差异。与城市相比,我国广大农村地区,医疗卫生资源欠缺,医疗基础设施落后,急需大量具有较高水平的专业医护人员。以我国中部为例,每千人中城市执业医师人数为1.95人,县乡仅为0.74人,注册护士城市为2.04人,县乡为0.65人。从医疗设置来看,医疗机构床位每千人中城市为4.31张,县一级医疗机构为1.93张,乡镇为1.05张,城市人均卫生费用为1862.3元,农村仅为454.8元。这种长期分隔的二元经济体制所造成的城乡不平衡状况,还将在相当长时期内存在。

1.2 制度分设致使筹资机制不同,保障待遇悬殊

我国当前的医疗保障体制主要是以城乡为单位,按人群进行分设的。在农村主要是新型农村合作医疗和农村医疗救助,在城市,则有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、城市医疗救助,初步形成了“三基本一救助”四板块式的基本格局,从制度层面上基本上实现了对城乡人员的全覆盖,见图1:

这三种基本医疗保险制度犹如三张网,在基本覆盖城乡居民的同时,我们也应该看到,这种以地域和人群为分设标准的制度设计,在筹资机制和保障水平上还存在较大差异,具体见表1:

资料来源:根据《2010年中国卫生统计年鉴》整理而得

1.3 管理分离导致成本增加,效率降低

目前,我国的医疗保障制度基本上还处于城乡分治的状况,由于机构单设、制度不同、管理分离、资源分散,不但提升了管理成本,降低了管理效率,而且容易造成多头管理、条块分割,使本来就有限的医疗资源得不到整合和利用,给城乡居民带来诸多不便,同时,也固化了城乡二元结构。此外,随着城市化进程的不断推进,城市和农村居民的界限日渐模糊,劳动力岗位变换、就业结构和个人社会身份变更逐渐成为常态化现象。在这种情况下,医疗保障制度的部门分治不利于医保关系衔接,医疗保险异地转移、个人账户和参保年限续接等问题越发突出[2]。体制的分离,参保范围的交叉,在人口流动性的背景下还易出现重复参保,财政重复补贴等现象,导致政府财政资源上的浪费,在很大程度上成为医疗保障体系建设发展的桎梏。

2 医疗保障制度城乡统筹的具体路径

医疗保障城乡统筹的实施,涉及现行体制、制度、机制和管理等重大问题,需要调整政府职能、资源、利益和人力资源格局。在制度构架上实现城乡统筹,在经办操作上实现城乡一致,在待遇标准上实现城乡衔接,在机构设置上实现城乡统一,在绩效考核上实现城乡同步,以推进城乡医疗保障事业的健康稳定发展。

2.1 创新制度模式,完善医疗保障城乡统筹的制度体系

统筹城乡医疗保障,要敢于打破身份界限,打破城乡分割的二元体制,不断创新制度模式,在循序渐进的基础上,积极完善医疗保障城乡统筹的制度体系。首先要完善好当前三项基本的医疗保险制度,即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度,在实现全覆盖的基础上,积极提高广大参保人员的保障待遇和水平。其次,在积极推进三项基本医疗保险制度平稳发展的基础上,要对它们进行适当地整合。由于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险具有较大的共融性、共通性和共存性,所以,宜采取川渝等地的做法,建立统一的城乡居民医疗保险,从而形成与城镇职工医疗保险两种基本医疗保险并存的格局。最后,在提高统筹层次的基础上,把城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险整合为国民基本医疗保险,从而建立起城乡统一的医疗保障体系。

同时,我们也应该看到,完善的城乡医疗保障体系,不仅包括基本医疗保险,也应建立起专门针对城乡困难居民的医疗救助体系。在实践当中,要把对特别困难人员的卫生扶贫作为促进城乡居民卫生保健工作的重点内容之一,从政府和社会等多渠道筹措资金。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。

2.2 健全管理机制,促进城乡医疗保障工作高效运行

在统筹城乡医疗保障制度中,为避免多头管理、利益博弈、资源浪费,降低制度的运行成本,提高管理效率,急需对多头管理进行整合和优化。通过建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的城乡医疗保障管理体系,以实现保障到位,基金平衡,调控灵敏,服务周到、简捷高效的管理目标。

2.2.1 组织管理。

整合和精简医疗保障管理部门,成立从事医疗保障工作的专门机构,内设医疗保障事业管理中心、医疗保障基金管理中心、医疗保障结算中心、医疗保障监督管理中心和医疗保障绩效评估中心等职能部门。事业管理中心负责医疗保障日常事务和医疗保障政策制度的设计与优化,医疗保障基金管理中心确保基金的保值与增值,结算中心负责基金的预决算等业务,监督管理和绩效评估中心对决策、经办以及基金安全增值进行动态的监控与绩效考核[3]。

2.2.2 基金管理。

要将基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全城乡医疗保障统筹基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。

2.2.3 服务管理。

首先要建立健全社会化管理服务体系,为广大城乡居民提供人性化的服务。要建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以城市社区和农村社区为依托的一体化管理服务网络。把言传医保规定、提供政策咨询、利用卫生资源、监控费用支出等经办服务延伸到社区平台,为参保人员提供便捷的服务。其次,要建设先进的信息技术支撑系统,加快乡镇网络建设,统一完善医疗保险信息管理软件的基础平台和基本的管理服务统计指标与标准[4]。再次,要完善定点医疗服务网络体系,通过订立和履行定点服务协议,规范对定点医疗机构和定点零售药店管理,发挥各层次医疗服务资源的互补作用。

2.3 规范运行机制,确保城乡医疗保障统筹工作健康发展

2.3.1 明确保障重点,公平与灵活兼顾。

统筹城乡医疗保障事业,目的就是为了确保公共卫生服务均等化。因此,基于公平的视角,医疗保障事业的统筹发展,首先要做到的就是向城乡居民提供基本的医疗保障制度,保证城乡居民享有平等的医疗权利,为城乡居民提供基本的医疗服务,这是我们保障的着力点。当然,我们建立的城乡统一的国民基本医疗保险体系,也并不意味着全国各地一刀切,而是可以在基本制度框架统一的前提下,采取“一制多档”的形式,允许居民根据家庭经济状况自由选择参保的档次,享受相应的保障待遇。此外,还要注意大力发展补充医疗保险和商业医疗保险,实现制度的统一性与灵活性、公平性与可选择性的有机统一。

2.3.2 提高统筹层次,建立多元化的筹资机制。

城乡医疗保障制度筹资的统筹发展,需要保持补贴的平等性、筹资的公平性和统筹层次的逐步提高[5]。一方面要遵循大数法则,提高统筹层次和水平,以更好地分散风险。另一方面,政府要加大财政投入,建立健全稳定的配套资金保障体制。在将政府财政拨款以及城乡居民缴费进一步制度化、规范化的同时,不断在实践中拓宽医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实医疗保障基金,进一步扩大基金的规模,从而使广大居民享受到更多的医疗保障成果。

2.3.3 科学制定费用支付机制。

城乡基本医疗保障基金的使用,要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理制定基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。要改革按项目支付费用的传统办法,城乡基本医疗保障统一采用“总额控制,定额包干,人头付费”的多元支付机制。同时,要结合实际,在规范管理的同时,形成有效的医疗服务第三方购买机制,发挥社会医疗保险基金的服务购买者的角色,以引导、约束和控制医疗服务机构的行为。

2.3.4 建立一套科学的医疗保障评价系统。

医疗保障是一项复杂的系统工程,涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后,有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估,以便为制度的发展指明方向,尤其是城乡医疗保障统筹初期,更应如此。因此,应该建立一个全国性的医疗保障评估体系,针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价[6]。

2.4 优化资源配置,为广大城乡居民提供优质的医疗服务

统筹城乡医疗保障事业,基金是核心,设施是基础,人才是保障。当前,城乡医疗卫生资源发展极不平衡,尤其体现在医疗基础设施和医疗服务人员上。因此,在统筹城乡医疗保障事业的过程中,要优化医疗资源配置,尤其是要加大对农村基层医院的投入,要以现行设置的医疗机构为基础,以当地的实际医疗需求为依据,提高基层医疗水平,促进医疗资源均衡发展。

2.4.1打破目前医疗卫生机构管理体制的条块分割状态。

通过纵向整合三级医疗机构,尝试组建覆盖城乡责权利一体化的医疗集团,合理引导群众小病去村(社区)卫生所、常见病多发病去区域中心乡镇医院、疑难重症在三级医院或专科医院诊治。通过此种举措,统筹城乡医疗机构资源,扩大城市医院的生存空间,节约看病成本。同时,这也有利于高层次医院的高新医疗设备、高超医疗技术、高级人才、现代化的管理模式等向基层医院延伸、辐射[7]。

2.4.2 加大基层卫生机构基础设施建设,为统筹城乡医疗保障事业发展提供硬件上的支撑。

要以政府投入为主,强化镇(街道)卫生院“六位一体”的功能定位,合理调整卫生院布局,继续加大“网底”工程建设,不断完善基层医疗服务网络,更新医疗设备,推进基层医疗卫生机构规范化建设。

2.4.3 加大基层医疗卫生机构人才的引进和培养力度,为城乡医疗卫生事业发展提供人才上的保障。

一方面要通过全科医生定向培养等措施,来鼓励大学生积极投入基层医疗机构中,为基层医疗机构提供源源不断的人才支撑。另一方面,也要加大内部挖潜的力度,实行外引和内培相结合的联动机制,鼓励基层医疗机构卫生服务人员通过外出进修、接受继续教育等方式,提升自己的业务水平和能力。最后,要积极开展市级医院牵手社区和乡镇卫生服务计划,推进医师支援农村卫生工程,建立城乡卫技人员的合理流动机制,为广大群众提供更为方便、快捷、优质的服务。

3 结束语

温家宝总理在今年的政府工作报告中提出,加快完善社会保障制度,重点强调了推进医药卫生事业改革发展,明确提出要提高基本医疗保障水平。目前,我国城乡基本医疗保障已初步实现了全覆盖,着力点正在从普惠转移到公平的普惠,实现城乡公共卫生服务均等化,为广大国民提供优质健康保障。这一目标虽任重而道远,但是是大势所趋,人心所向,我们要开拓进取,锐意改革,多策并举,通过统筹城乡医疗保障发展,真正造福于广大人民。

参考文献

[1]郑功成.医疗保障城乡统筹是大势所趋[J].中国医疗保险,2010,3:15.

[2]夏迎秋,景鑫亮,段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J].中国卫生政策研究,2010,1:43-48.

[3]王海荣.统筹城乡医疗保障制度研究[D].江苏大学,2010.

[4]于瑞均,马新力,统筹城乡医疗保障制度设计初探[J].现代财经,2009,11:24-29.

[5]翟绍果,仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论,2010,1:90-95

[6]李翔.城镇居民医疗保障制度的探索与构建[D].重庆大学,2008.

我国统筹城乡医疗保障 篇7

关键词：城乡统筹,基本医疗保障制度,必要性

一、引言

在当今社会, 人们对身体的健康状况越来越重视, 医疗保障已经成为人们最为关心、最亟待解决的问题, 直接影响到社会的公平与和谐。党的十八大强调, 要全面建设小康社会, 必须统筹城乡经济社会发展。统筹城乡发展包含统筹城乡医疗卫生事业和统筹城乡社会保障事业发展, 作为统筹城乡经济社会发展的一项重要内容, 城乡医疗保障制度的统筹发展既属于城乡医疗卫生范畴, 也属于城乡社会保障范畴。城乡一体化的医疗保障制度的建设, 关系着农村医疗资源和卫生服务的改善, 以及8亿多农民身体素质和健康水平的提高。

消除城乡制度差别, 实行城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基本医疗保险制度城乡一体化发展, 从城乡统筹的角度来建设基本医疗保障制度, 才能体现社会主义社会的公平性和资源分配的共享性, 加快小康社会的实现步伐, 尽快达到“人人享有医疗保障”的奋斗目标。

二、我国医疗保障制度建设的创新性和历史局限性

从改革公费、劳保医疗制度, 建立城镇职工基本医疗保险制度到建立农村新型合作医疗再到建立城镇居民基本医疗保险制度和城乡居民医疗救助制度 (俗称“四大板块”) 充分体现了中国特色的改革创新。

建国以来, 我国的医疗卫生保障体制获得了长足发展, 建国初期颁布的《劳动保险条例》建立了社会保障制度, 开创了机关事业单位职工的公费医疗制度, 在农村的合作社中赋予集体负责农村合作社社员疾病医疗;《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》启动了城镇职工基本医疗保险制度的大幅改革, 而《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》则明确要求农村建立新型农村合作医疗制度, 从2003年开始试点, 到2010年要在全国基本覆盖。目前, 公共卫生服务体系和基本医疗服务体系不断健全, 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗这三大基本医疗保险制度在我国已经初步建立并逐步完善。

但由于认识及理念不足, 缺乏经验和客观条件, 特别是经济、社会条件等诸多制约, 使得在基本医疗保障制度设计、政策制定、经办管理等方面都存在缺陷, 称之为历史的局限性, 如身份不同、地域不同, 所适用的制度、待遇标准就不同, 不同制度之间形成“壁垒”, 不能“流通”, 不能“转移”等, 不仅给参保、参合人员就医带来不便, 也给经办管理带来了困难。

三、医疗保障制度在城乡间的差距

伴随着城乡收入差距的扩大, 城乡医疗卫生服务在公平性、可及性和费用负担方面也表现出二元失衡现象。

第一, 医疗保障的城乡覆盖程度和水平差距缺失公平性, 在就医时完全自费比例上, 农村比例远大于城市。第二, 医疗卫生服务的可及性存在着城乡二元失衡, 从卫生技术人员分布来看, 我国城乡卫生技术人员的供给严重失衡, 虽然我国人员的供给也在增加, 但是增长速度仍然不够, 在市、县、乡之间存在较大差距, 特别是农村卫生技术人员数量远不如城市;乡镇卫生院床位数低于全国平均水平, 乡镇卫生院的医疗服务利用率低于城市医院, 城市和农村居民在医疗卫生服务的利用方面仍然存在明显的差距。而且, 城乡居民在医疗服务距离可及性上还有较大差距, 即使农村居民享有了医疗保障制度, 但却难以获得与城市居民同等水平的医疗服务。其结果是, 医疗保障资金得不到有效使用, 医疗保障制度的功能得不到充分实现。第三, 医疗卫生服务的费用负担上存在着诚信不均衡, 城乡卫生费用的筹资水平不足, 卫生费用城乡差距大, 卫生总费用筹资结构非常不合理, 筹资负担表现得不够均衡, 个人的负担医疗费用的比例不断加大。

四、城乡统筹在基本医疗保障制度建设中的必要性

从长远的、全局的和战略高度看, 实践科学的发展观, 必须实施积极的城镇化建设, 全面实施积极的社会保障政策, 统筹城乡社会保障制度, 尤其是基本医疗保障制度建设, 加快以农村新型合作医疗为核心的医疗保障制度建设, 切实扭转城乡医疗保障水平不断扩大的趋势, 从深层次上构建统筹城乡发展的长效机制。

1、构建城乡统筹的基本医疗保障制度, 有利于促进社会公平正义, 缩小城乡经济差距, 维持社会的基本稳定, 推进小康社会、和谐社会的建设。在市场经济的整体大背景中, 基本医疗保障制度作为社会保障相当重要的一部分, 具有调整市场失灵、缩小经济收入差距的功能, 在很大程度上促进社会公平正义。此前的二元医疗保障制度, 没有考虑到农村居民在面临与城镇居民共同的疾病风险时经济与社会资源不足的情况, 导致城乡医疗资源分配不均衡, 政府资金投入不平衡, 在没有承担应有的医疗保障功能的同时, 加大了城乡医疗水平甚至经济水平的差距。因此, 构建城乡统筹的基本医疗保障制度能够避免重城轻农的制度设计, 缩小现有的城乡经济、医疗差距, 构建更为公平的社会保障体系, 促进社会公平正义;同时能够形成医疗资源共享机制, 有助于消除因为不同的资源分配、不同的经济负担情况造成的社会矛盾, 有助于城乡关系的协调, 促进城乡经济共同良性发展, 从而促进国家从战略层面建设和谐社会、小康社会。

2、构建城乡统筹的基本医疗保障制度, 有利于矫正政府失衡的责任状态, 提高政府的管理治理水平。由政府主导, 全国范围内积极推进社会保险保障制度, 是适应我国国情的总体发展趋势的。由于制度设计和实施上的差别, 使得社会医疗保障制度与新型合作医疗制度下的参保对象, 即城镇居民和农村居民, 享受的是不同的公共政府补助和社会保障水平。虽然政府的公共财政在城镇职工医疗保险制度和农村合作医疗制度的投入上均在不断提高, 但是两者的差距却在逐年加大, 政府的投入比例和投放速度等让城乡财政在医疗保障方面失去应有的平衡。通过构建城乡统筹的基本医疗保障制度, 能够让城市和农村的居民公平地选择参加医疗保险, 不因身份、户籍、地域等因素而有区别, 通过政府对基本医疗制度二元形式整合, 从城乡统筹方面进行建设, 可以从根本上改变城乡二元经济结构的既有状况, 提供给城乡居民同等条件的基本医疗保障水平, 进而强化国家责任, 提高政府的管理治理水平。

3、构建城乡统筹的基本医疗保障制度, 有利于完善医疗保障制度, 为医药卫生体制改革的顺利进行打好制度基础。在现行制度的实际管理和运行中, 由于制度分设, 管理分离, 所产生的矛盾日益突出。表现为“十难”:参保人员身份难认定;底数难摸清;漏洞难堵塞;信息难共享;成本难控制;效率难提高;关系难接转;运行难监控权益难平衡;科学难评估。多元制度和多头管理, 对于城乡医疗保险政策是实施、协调非常困难, 不仅影响了参保居民享受医疗保障的效率, 还造成人力资源的极大浪费, 大大增加了行政成本, 同时损失了管理上的规模效益, 使得行政部门同质化严重, 效率低下, 机构庞大臃肿, 从而极大的增加了社会成本。所以, 构建城乡统筹的基本医疗保障制度能够完善医疗保障制度, 避免重复建设和浪费。同时, 城乡统筹的基本医疗保障制度建设对医疗卫生体制改革也有积极影响。

五、统筹城乡居民医疗保障制度的总体目标和大体步骤

统筹城乡医疗保障制度建设的路径和步骤, 大体可分为以下三个阶段:

第一, 理顺管理体制, 统一管理服务体制, 由专业部门独立管理。构建城乡统筹的基本医疗保障制度体系, 必须要摈弃城乡观念不区分城乡行政差别, , 不以城乡作为保障体系不同设计的界限, 以医疗保险的基本设计理念进行制度安排, 做到各项制度能够相互衔接, 有通道可以进行转换。统一管理服务体制, 规范各地区医疗保险业务实施流程, 加大政策的执行力。由于城镇居民基本医疗保险属于劳动和社会保障部门管理, 而新型农村合作医疗属于卫生部门管理, 统一管理服务体制后, 必须由专业部门独立管理, 避免多头管理造成的管理重复、管理错位和管理缺失, 这也是构建城乡统筹的基本医疗保障制度体系的内在必然要求, 可以防止公共财政在不同的保障制度中重复投入, 减少行政管理成本, 提高政府服务效率。

第二, 积极探索建立城乡既统一规范、又开放兼容的城乡居民基本医疗保障制度, 将现在的“三加一”的“四大板块”, 变为“二加一”的“三大板块”, 即城镇职工基本医疗保障制度、城乡居民医疗保障制度加上城乡医疗救助制度。积极推动建立城乡统一的职工基本医疗保障制度, 取消目前各地区对流动人口的地方性政策实现新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保障制度并轨, 通过在不同区域试点, 探索出最适合我国国情的城乡居民医疗保障制度发展道路。

第三, 在全国范围内建立统一的、确保公民基本医疗的基本保障制度。我国已经在各省市各地区都在积极探索适合各不同地区、统筹城乡的居民医疗保障制度, 很多地区改革成效比较显著, 试点工作在取得成绩的同时, 也反应出不少的问题。通过对试点出现问题的反思, 在肯定试点工作的基础上进行相应改革, 力争尽早将统筹城乡居民的医疗保障制度推广到全国范围内, 建立起统一的、相对完善的基本医疗保障制度。

六、结束语

在第十二届全国人民代表大会第一次会议上, 全国人大代表、四川省广安市人大副主任康永恒建议, 国家应该尽快整合现有医疗制度, 实行城乡、全民统一的基本医疗保障制度。

无论是从促进社会公平正义, 或是提高政府的治理水平, 还有完善医疗保障制度来说, 基本医疗保障制度在城乡统筹中建设这个问题已迫在眉睫, 我们必须理顺管理体制, 统一管理服务体制, 探索建立城乡居民基本医疗保障制度, 并加快其在全国范围内的实施进度争取尽快达到“人人享有医疗保障”的目标。

参考文献

[1]徐玮.关于医疗保障制度城乡统筹发展的思考.中国卫生资源.2009 (1)

[2]杨小丽, 张亮, 冯泽永.城乡统筹医疗保障制度建设的核心议题.中国卫生事业管理.2009 (7)

[3]李赖志, 任净.统筹城乡医疗保障的可行性分析.大连海事大学学报.2010 (6)

我国统筹城乡医疗保障 篇8

一、国外社会保障制度的模式及特点

社会保障是工业化和市场经济发展的产物, 从20世纪50年代起, 世界许多国家相继建立起了覆盖全体农村劳动者或农村人口的农村社会保障制度, 并积累了丰富的经验。通过比较其模式及特点, 对于推动我国社会保障制度的改革, 特别是对于实现社保制度的城乡统筹具有借鉴意义。

(一) 社会保险型模式

社会保险型模式属于当前世界上农村社会化养老的主流模式, 在欧洲国家和一些发达国家盛行, 以德国、日本、法国、美国、韩国等为典型代表。其实现形式主要有两种:一种是针对农村人口开设独立的养老制度;另一种是直接将其城市制度向农村延伸, 即属于国民年金型。该模式主要是通过社会保险机制为劳动者建立退休收入保障计划, 它强调缴费与其个人收入、退休待遇的相互关联, 因此也被称为收入关联年金模式。

社会保险型模式特点主要体现在以下几方面:

第一, 雇主、雇员共同缴费。社会保障基金的筹集主要以雇主和雇员缴纳社会保险为主, 国家财政给予适当的支持。一般来说, 雇员和雇主的缴费大多为各缴50%。

第二, 权利与义务相结合。社会保障制度的受益者先履行缴纳社会保险税费, 未来的某个时期开始享受社会保险的待遇, 待遇水平与个人缴纳社会保险税额和个人的工资额相联系。

第三, 财政转移支付资金较少, 政府压力不大。

第四, 社会保障资金在使用上具有互济性。

第五, 保障水平较低。保障水平不高, 仅能满足劳动者的基本生活, 强调社会保障实施于社会弱势群体。

(二) 福利国家型模式

福利国家型社会保障模式是国家负担公民福利的职责, 按实施范围的大小一般分全民型和特殊群体型两种。

实行全民福利保险型模式的国家有英国、瑞典、加拿大等, 是从摇篮到坟墓的高福利的社保制度。其特点如下:

第一, 雇主缴费、雇员不缴费或者低缴费。

第二, 权利和义务不对称。福利国家为全体社会成员提供保障, 而社会保障的受益者未必是社会保险税的缴纳者。

第三, 政府全面负责社会保障资金的支付, 保障水平高。国家以累进税制和高税收作为社会保障资金的主要来源, 社会保险税是这些国家的第一大税种。

特殊群体福利保险型模式主要盛行于发展中和不发达国家, 如斯里兰卡和南非等。由于其经济条件有限, 难以实施全民型的社会养老制度, 因此通过实行特殊群体养老金救助制度, 确保生活特别困难的农村老年人享有基本养老保障。由于要受救助主体即政府财力的限制, 仅能提供最低程度的保障。

(三) 储蓄保险型模式

储蓄保险型模式又称强制储蓄型模式或东南亚模式。以新加坡和智利为代表, 主要对东南亚和拉美及非洲国家的社会保障制度有较大的影响。其特点主要有:

第一, 雇主、雇员共同缴费或只有雇员缴费。根据国家立法, 由雇主和雇员双方按规定及工资的一定比例缴纳保险费, 政府不提供资助, 所缴资金存入雇员账户之下, 强调自我负责, 缺乏互济性, 社会公平性差。

第二, 权利与义务高度对称。由雇主与雇员按一定比例共同缴纳资金完全用于雇员养老、医疗、住房等开支, 且开支与其前所交金额多少有关。

第三, 政府扮演监督者的角色, 不再是缴费主体或财政兜底人, 主要对个人账户基金的运营进行重点监督。

第四, 保障水平基本上取决于社会保险基金的实际投资收益率。

(四) 国家保障型模式

国家保险模式是前苏联创造并被其他国家仿效的一种社会保障模式, 其特点是社会保障事务完全由国家或通过国营企业等包办, 个人不交纳任何保险费。这种以计划为背景的曾经作为社会主义国家普遍采用的保障模式已随着苏联解体和东欧剧变而被摒弃。

二、对我国实现社会保障制度城乡统筹的启示

(一) 立足我国实际引进和借鉴国外成功经验

国际经验表明, 社会保障制度的模式选择和可持续发展必须植根于本国的社会、经济、政治、文化制度, 必须充分挖掘本国制度资源的重要潜在价值, 重视正式制度与非正式制度的融合与创新, 重视社会心理、文化习俗、行为模式对养老保障制度长期发展的重要制约影响作用。尤其是在我国, 现代社会保障制度在广大农村地区推进, 必须高度关注传统制度资源和文化资源在制度融合和改革推动中的重要作用。因此, 需要探索中国特色社会保障城乡统筹自身发展道路的内在演化规律, 探索文化融合进程及其对制度变迁内在影响作用、传导机制、传导方式等, 进而扬长避短地探索自身发展道路。

(二) 推动立法实现我国社会保障制度城乡统筹的构建和完善

我国从1998年以来建立了城镇职工社会保障的相关法律, 但现行的农村社会保障却主要是依靠各级政府的政策、文件进行引导, 强调农民的自愿参加。政策是不具备法律效力的, 很容易受到国家政治、经济等变化的影响, 因此农村社会保障处于无法可依、无章可循的状态, 存在很大的风险。因此, 中国应像许多国家那样抓紧建立健全农村社会保障的法律制度, 通过走法制化之路, 确保农村社会保障的规范性和稳定性, 使其在实现我国社会保障制度城乡统筹的构建和完善中发挥积极作用。

(三) 运用政府公共财政保障我国社会保障城乡统筹的实施

从公共财政的角度来看, 在社会保障范围中, 属于纯公共品包括社会救济、社会福利优抚安置、最低生活保障等的提供无论城镇还是农村均应由政府免费供应。属于准公共品范围的主要是指养老、医疗保险等, 由于农业本身具有基础性和效益的外溢性特征, 及农民对社会的贡献和现实收入水平制约等因素, 政府也应在这些准公共产品供给中承担责任。回顾新中国60年的历史, 我们发现, 政府的意愿决定了农村社会保障制度的发展轨迹。在大部分情况下, 农村社会保障事业的发展速度与政府对它的关注程度是一种正相关的关系。政府财政的大力支持在西方发达国家的农村社会保障发展中能够得到印证。许多国家农民社会养老保险资金来源中财政支持占相当大的比例, 如德国和奥地利为70%, 芬兰为75%, 希腊占90%, 实行普遍保障的澳大利亚、新西兰、冰岛等国的农村社会保障资金全部源于财政补贴。非洲、南美洲的发展中国家也根据其不同的经济实力和具体情况对农村养老保险提供不同程度的财政补贴。因此, 我国需要加大对农村社会保障的支持力度, 并将其纳入经济社会发展战略布局和长期发展计划, 实现政府对农村社会保障财政投入的制度化、常态化。正因为如此, 中国社会保障的城乡统筹要想健康发展, 政府的财政保障是关键。

(四) 构建多层次社会保障体系是建立社会保障城乡统筹体系的现实道路

我国城乡居民医疗保障制度并轨研究 篇9

一、现行城乡分割的医疗保障制度存在的问题

我国从上个世纪90年代开始逐步建立起以城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗 (以下简称“新农合”) 和城镇居民基本医疗保险为主体的覆盖城乡的医疗保障制度。全国各地在这个制度框架的基础上, 结合本地实际探索了很多针对不同群体的具体政策, 在解决城乡居民“看病难、看病贵”问题上取得了显著的成效。但随着改革的不断深入, 诸多问题也凸显出来。城镇居民医疗保险和新农合分割运行的体制就为政界、学界众多人士所诟病。在实践中, 这种运行体制主要暴露出以下几个问题:

(一) 城乡二元的制度体系违背了市场经济发展的潮流

从现实意义来看, 全面建立新农合和城镇居民基本医疗保险制度, 实现了医疗保障制度覆盖全体居民, 是一种历史性的跨越。但是, 随着市场经济改革的不断深入, 建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。不断加速的人口和生产要素的流动, 迫切要求打破包括医疗保障制度在内的城乡二元制度。同时, 由于不同地区城乡居民分布存在差异, 如果某一群体人群过少, 单独为其设立一种保障制度的成本过高, 有的地方就可能选择放弃将这一群体纳入到医保范围之中。

(二) 管理分割, 制度运行成本高昂

新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务, 基金征集管理规则一致, 业务管理方法相同, 且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但由于人为原因, 目前分属不同的部门管理, 城镇居民医保由人力资源与社会保障部门下设的医保中心管理, 新农合由卫生部门管理, 经办机构力量分散和重复管理的问题同时存在。此外, 两个部门分别设定不同的定点医疗机构、药品目录, 各自设定网络信息平台, 业务经办资源分散, 运作成本高昂。

(三) 保障水平差距大, 制度缺乏公平性

公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡分割的居民医保制度是根据城乡户籍界限, 因人设保。由于财政对两种制度投入力度不同, 二者在筹资上也存在一定的差异, 造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别, 但是从人作为生命个体的角度来说, 不应该在医疗保障制度供给上存在差别。同时, 这种不公平性还表现在跨区流动的农民工及灵活就业人员, 由于制度分割造成的障碍而降低了投保的积极性, 游离在保障体系之外;城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度, 富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下, 这种愿望难以实现。

二、阻碍城乡医保制度并轨的原因

(一) 财力的约束

新农合在筹资上是以财政支持为主、个人缴费为辅, 城镇居民医保则是个人缴费为主、财政补贴为辅, 二者在筹资方式上是相反的。如果两个制度并轨, 产生的直接问题就是, 并轨后的制度是以个人缴费还是以财政补贴为主。如果以个人缴费为主, 那么大多数农民不具备缴费能力, 新的制度又会将众多农民排除在保障范围之外;如果以财政补贴为主, 在满足城镇居民较高的保障水平的情况下, 地方政府财政尤其是贫困地区财政将不堪重负。这也是经济发达地区城乡制度并轨得以顺利推进的重要原因。此外, 受财力约束, 欠发达地区医保经办机构专业人员少, 硬件设施不完备, 也是阻碍制度并轨的因素之一。

(二) 部门利益的争夺

城乡分割管理模式在推进制度并轨一开始就面临着复杂的利益纠葛和角色冲突。一方面, 负责城镇居民医保的社保部门以归属权为理由反对接受新农合。而负责新农合的卫生部门因居民人口严重老龄化、健康风险大, 将会加重医保基金的负担。同时, 在目前的管理体制下, 卫生部门管理着新农合基金, 与医疗服务提供者签订合同, 扮演着服务购买者的角色;又要规制和管理医疗服务供给者的行为, 为医疗服务提供者提供财政预算补偿, 扮演供给者的角色。双重身份的管理体制使卫生服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约, 不利于控制医疗费用, 节约新农合资金。

(三) 城乡发展不平衡

城乡二元分割的经济社会体制, 造成包括医疗保障制度在内的公共产品和公共服务在城乡之间存在巨大差别。城镇居民收入水平相对较高, 医疗服务设施完善, 健康意识强;而农村居民收入水平相对低, 医疗资源匮乏, 人们的健康意识较弱。这就使得城乡居民在对医疗的需求上存在一定差别, 这可以从城乡居民人均医疗费用的相关数据得知。建立城乡统一的医疗保障制度需要充分考虑两个不同人群的特点和需求, 找到一个契合点。同时, 城乡差别大的地区往往是经济相对落后地区, 在面临医保基金支付风险时, 财政发挥作用范围有限, 可能会造成制度中途瓦解。

三、构建城乡一体的居民医疗保障制度的基本对策

早在2007年, 全国就已经有很多地区开始了制度并轨的探索。2008年全国新农合工作会议, 确定实施新农合与城镇居民医疗保险相衔接 (又称“两制衔接”) , 并在全国10个城市开始了试点。当前, 很多试点以外的城市都在进行制度并轨的探索, 也得到了城乡居民的拥护。可以说, 城乡居民医保制度并轨是大势所趋, 政府应下大力推进制度一体化建设, 着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征:首先, 覆盖全民, 做到人人有保障, 每个人都能找到适合自己的制度;其次, 制度设计从公平角度出发, 不存在强势或弱势制度体系的区别;再次, 具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上, 实现制度体系模式、保障水平、制度运行机制的统一。

(一) 试点先行, 探索建立全国统一的制度框架

从各地实践经验来看, 在全国范围内同步推行城乡医保制度并轨不可行。应在城乡一体化程度比较高、人口流动大、财政实力强、卫生服务体系完备的地方首先推行。中央应在总结各地实践经验的基础上, 在适宜的时机出台全国统一的制度框架, 作为全面推进并轨实践的政策指导。要打破城乡身份界限, 设立多个层次的缴费标准。在制度并轨初期, 可以将新农合作为低档标准, 城镇居民医保作为高层次的标准, 这样可以避免“穷帮富”的问题发生, 也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次, 使富裕农民享受到较高水平的医疗保障, 从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上, 根据权利与义务对等原则, 针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行医疗救助, 考虑到运行体制同医疗保险存在较大差别, 可仍然由民政部门管理。此外, 要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围, 逐步实现以保大病为主, 保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政部门继续负责补助资金的筹集拨付, 对城镇和农村居民实行统一的补贴标准, 并逐步加大财政对农村居民的补贴力度, 地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收, 并对基金进行监督管理, 逐步实现基本公共服务均等化。

(二) 理顺体制, 建立统一的保险管理机构

制度并轨存在争议最多的地方就是两制合一后由哪个部门管理的问题。卫生部门和社会保障部门在管理上有各自的优势, 也有人提出成立专门的机构进行管理, 问题的关键在于由哪个部门管理更能推动城乡医保事业的可持续发展, 改革的成本更加低廉。中央应在推进行政体制改革的同时, 打破部门利益纠葛, 明确部门职能及各自的协作关系。因为社保部门具有更加丰富的人力资源信息和成熟的网络管理平台, 可以将新农合整体纳入城乡居民医疗保障体系, 其基金与城镇居民医保基金合并, 建立城乡居民医疗保险基金, 统一城乡居民医疗保险政策, 统一使用城镇职工医保“三个目录”, 统一结算方法和业务管理工作, 建立城乡居民医疗保险经办机构。要整合城乡医疗保障管理资源, 将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中, 提高专业化管理水平。此外, 在县域经济范围内, 可建立医保经办分支机构, 以方便农村居民办理相关业务。

(三) 统筹推进, 完善配套制度改革