病案统计

病案统计（精选七篇）

病案统计 篇1

随着卫生医疗改革的进一步深化,“以病人为中心”的实现需要院领导通过真实、准确的数据(例如病人平均费用、平均住院天数、病床使用率、病床周转次和药占比等等)来了解和分析当前医院的运行状况,制定医院的方针政策和考核机制,从根本上解决病人“看病贵、看病难”的实际问题。病案统计系统就是提供这些真实、准确数据的软件系统。

1 前台应用软件和后台数据库

医院病案统计信息管理系统是综合运用计算机软件与网络技术,对医院内所发生的各种医疗过程信息进行收集、处理、统计、分析的综合性信息管理系统[1,2]。

我院的病案统计系统和医院信息系统(HIS)、检验信息系统(LIS)共用2台HP 580 G4服务器,通过Veritas软件进行集群管理,当其中1台服务器发生故障时,另1台服务器可通过光纤线侦测并自动接管故障服务器的所有服务。数据保存在由2台HDS AMS200磁盘阵列机虚拟出来的磁盘中,无论哪1台磁盘机出故障,都不会影响数据的完整。

病案统计系统使用Dephi进行开发。Delphi是Borland公司开发的基于PASCAL语言的Windows平台应用程序开发工具,它将可视化编程(Visual Programming)与面向对象(Object-Oriented)的卓越优点结合在PASCAL语言开发平台上,是具可视化界面的面向对象编程语言。数据库编程是Delphi最强大的优势之一[3]。

数据库采用SQL Server 2000。在对数据库进行的操作中,查询所占比例较高,因而提高查询速度可以显著改善系统性能[4]。在本系统访问数据库表上建立必要的索引,提高查询速度。同时,我们利用SQL Server的作业,制作了每天本地和异地的完全备份,真正保证了数据的完整性。

2 病案统计系统数据的来源

病案首页的编辑界面严格按照卫生部和江苏省卫生厅的要求进行设计。病案首页是统计质量报表的基础数据,其填写质量直接影响着统计报表的准确性[5],为确保信息来源真实、可靠,资料完整、准确,我院病案首页的数据来自HIS。

病案系统每天晚上自动接收最近3 d各病区出院病人的详细信息,其中包括:病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、过敏信息、患者费用、治疗结果、院内感染和病案质量等。再通过相应的公式,计算出住院天数、术前天数等,病案操作员只需要补充极个别的信息就可以完成病案的录入。此系统既保证了病案数据的完整和准确性,又减轻了操作员的工作量。我院平均每月出院病人达到4000人次,院部要求在每月5日前完成上个月的病案输入工作,在仅有3个操作员的条件下,数据导入完整和准确起到了至关重要的作用。

统计系统的数据同样来自HIS,其中包括:门急诊各科室挂号人次;近3 d各病区入院、出院、转科人数等。为了保证数据的准确性,操作员每天和病区所提交的手工报表进行核对,准确无误才可以保存。

3 审核、核对机制保证了数据的严谨性

为了防止出现部分信息手工录入错误和从HIS传输数据产生的错误,病案首页系统有一套合理的审核机制,在操作员进行审核时提示错误的原因,并自动切换到错误字段所对应的位置,供操作员及时修改。由于病案首页的数据多来自于HIS,所以逻辑性的错误几乎没有,只是偶尔有录入性的错误。

完成了一个月的病案首页输入和审核工作后,操作员会在核对窗口中对病案首页数和统计数进行核对。当病案首页数和统计数不一致时,系统产生错误记录,罗列出产生错误的日期、病案首页数量、病案首页明细、统计数量等,方便操作员查找不一致的原因。直到每个科室每天的首页数量和统计数都完全一致后,才可以生成当月所有的医疗数据,提交到院部供院领导参考。

4 病案统计系统数据对医院管理的意义

病案作为一种医疗档案,是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学管理至关重要,一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[6]。

(1)院领导通过统计分析,掌握医院服务人群的健康状况和疾病谱变化,进而确定重点学科和重点科室的建设,增加对高发疾病的投入,既满足了患者需要,又可为医院带来更多的经济效益和社会效益。

通过病案统计信息的分析,为决策层制定人才培养、设备配置、技术引进等问题的长期规划提供依据,减少或避免了决策失误[7]。

(2)院领导通过对门急诊科室工作量统计信息的分析(如:门诊各专科工作量、急诊留观的相应数据以及门急诊患者人均费用等),可以了解门急诊科室的工作运行情况,妥善安排门急诊专家、专科出诊的数量和班次,尽量缩短病人的就诊时间,从根本上解决病人“看病难”的问题;严格杜绝大处方和不合理处方的出现,减轻病人的经济负担,提升医院的社会形象和经济效益。

(3)院领导通过对医技科室工作指标统计信息的分析(如:大型设备的使用情况、检查科室的工作量、检验科室的工作量等),可以了解检查检验科室的工作运行情况,为医院领导引进大型医疗设备提供建议。另外,还避免了医院利用增加患者的辅助检查项目来增加收入,因为增加辅助检查项目医院的收入虽然暂时增加了,却给广大人民群众带来了不必要的经济负担,使医院失去了发展的后劲和活力[8]。

5 小结

完善的病案统计系统,大大提高工作人员的工作效率,加强病案质量管理,提高病案利用率,充分发挥病案统计信息的优势,运用统计方法做好统计分析,为医院的长期发展提供理论依据。相信随着医疗卫生事业的发展和医学信息现代化的推广[9,10],病案统计系统会发挥出越来越大的作用。

参考文献

[1]谢利平.医院病案统计软件的开发与应用[J].中国医院统计,2006,13(1):94-95.

[2]冯海云,刘志斌.骨科患者病历管理数据库系统的设计[J].中国医疗设备,2012,27(3):68-70.

[3]刘磊,周艳.基于Dephi平台数据库编程研究[J].信息与电脑(理论版),2010,(7):97,99.

[4]赵慧勤,李秀兰.ORACLE数据库应用系统的优化策略Ⅱ[J].计算机工程与应用,2003,(27):213-215.

[5]王秀梅,张丹玫.网络环境下医院统计工作面临的新问题及应对措施[J].中国医院统计,2007,14(1):73-74.

[6]许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用[J].中国病案,2006,7(4):31.

[7]李冬丽.统计分析方法在医院管理当中的应用[J].医学信息,2011,24(1):318.

[8]郭艳红.信息统计在医院管理中的重要作用[J].医学信息,2011,(4):1865-1866.

[9]戴子卿,陈俐.医院数字化病案的应用与思考[J].中国病案,2011,(8):46-47.

病案统计科工作制度 篇2

来源：北京大学医学部《医院医疗工作制度》（试行）发表时间：2009-09-29 08:41:00病案统计科工作制度

(一)病案科工作制度

1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。

2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。

3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。

4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。

5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。

6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对末按时完成的病案，定期统计并向上级主管部门汇报。

7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。

8、病案质量检查人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质量检查人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后反送有关部门。

9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到:

(1)熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。

(2)认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。

(3)按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。

10、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。

(二)统计科工作制度

1、在院长领导下完成医院各项统计工作。

2、严格贯彻《中华人民共和国统计法》及其《实施细则》，严格执行《全国卫生统计工作管理办法》。

3、建立健全统计信息自动化系统，提高统计服务质量和效率。

4、实行统计人员岗位工作责任制，按照《统计法》行使卫生统计调查、统计报告及监督的职权，不受任何侵犯。

5、杜绝虚假统计数据及报表。

6、按时填报各级行政部门颁发的统计调查表，及时收集、整理，统一提供本院卫生统计资料。

7、对本院的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督。

8、管理本院的统计调查表，维护各项基本统计资料和数据库。

9、建立健全原始记录和统计资料的管理，确保统计结果数出有据，准确无误。各种统计原始台帐一般应保存2午。

10、上报各级行政主管部门的统计调查表，要有领导审核、签名及医院签章。卫生统计报表应永久保存。

11、全院各种统计报表外报，应一律先交到统计室审核、备案、登记，做到“数出一门”。

12、做好本院统计数据的保密工作，严格执行相关的统计数据调阅查询制度。

病案统计 篇3

分析病案在医院信息统计中的作用及有效发挥，有助于医院更好地研究病案信息，促使医院管理人员对实际医院病案信息有一定的了解，从而为实际管理工作提供有效的信息资源。

病案就是指医院统计信息中最为重要的组成部分，目前其中病案统计也已经成为医院信息管理工作中的一大部分。但是随着医院信息数量的不断提升，不断创新和传承的社会中，医院信息工作也逐渐在发挥着一定的作用，为了更好地发挥病案意义，在实际发展的过程中需要结合实际需求不断的创新。

医院实施信息统计的因素

医院在不断发展的过程中，实施病案实施管理工作，有助于确保医院统计数据的完善性和有效性，我国的医院大部分都是公立的，但是很多医院都是自己管理自己病案的，而各自之间又存在一定的独立性，这样的情况不满足现阶段医院信息管理的要求。以往的医院信息统计资料都是病人住院时的住院卡片，这样获取资源的形式，其中的信息可能存在一定的虚拟性，同时实际实施信息统计的工作能力不高，以此无法形成完善的病案管理工作。

病案信息的作用

病案信息资源对于信息统计工作来说，最重要的就是为其提供了优质的医疗信息，其中就包含了病人的一些信息，例如病人的化验单，不仅可以在其中获取有效的信息，病人也可以在其中获取与自己有关的信息。同时，病案资源也可以进行创新，增加更多的功能，其中起主要功能分为以下几点：第一，在医疗工作中病案可以有效整理病人的病史，并且记录病人的身体状况，促使医生可以随意翻阅病人的信息，从而更好地提供解决方案。第二，病案对于临床医院研究工作而言也存在一定的影响力。临床研究主要是对病人案例进行分析，其中需要的案例数量非常的多，需要完善的统计信息，以此更好地分析和研究。第三，病案在教学方面而言具备的影响力也非常的大，因此在实际学习的过程中都需要相关的案例进行学习，医学中的教学工作也是相同，病案也是一个具备生命力的教科书，因为其在构建的过程中，是医生基本的经验。第四，提升对病案的信息统计工作，从而更好地实施医院管理工作。病案对医院的管理工作而言，不是可以直接展现的，需要通过对比分析才能更好地展现出来的，病案并不能表现出医院的支出和收入，以及医院门诊数量的变化，但是对实际医院制度的创新有一定的影响和意义。第五，病案也是整合医疗纠纷的重要工作，在关键的时刻可以成为法律规章的基础工作。在实际发展的过程中，医疗纠纷案件数量也在不断提升，那么整合医疗纠纷最重要的工作就是病案，因为在病案上存在家属的签字，这些文件是存在一定的法律意义，但是医疗纠纷得不到调节，那么病案也会是医院作为证据的法律制度，从而更好地维护医院形象，从而更好地管理医院。第六，病案在实际整合的过程中，对于记录医院的发展历史有一定的影响力，病案记录不但是病人的历史，也展示了医院与疾病对抗的情况，在实际战争的过程中，经常会出现一些疾病，但是因为存在疾病的记录，才为之后的治疗工作提供了一定的信息。例如下图所示是男子在A市的就医记录，这名男子因为工作原因从A城市搬到了B城市。但因为高血压该男子进入了B市的大医院中，医生在为男子检查之后想要为该男子配药，并且找到了之前男子在A市醫院的就医记录，从而明确该男子对哪一类药品过敏，从而减少了就医的时间，保障了男子的生命安全。

有效发挥病案在医院信息统计中作用的方案

通过上述内容可知，病案在医院信息统计中具备的作用非常的大，以此在实际发展的过程中不断地推广病案工作，促使医院信息统计工作质量得到有效的提升，但是这也是一个需要研究的课题，因此需要做到以下几点：第一，医院需要对病案信息统计进行统一化的管理，保障信息统计中的信息资源是统一的，以此提升信息资源的有效性，但是在实际发展的过程中，只依据制度实施管理工作是不完善的，这需要提升工作者的思想教育，以此改善工作者传统的工作理念，促使工作向最优化发展，同时需要关注的是，信息统计工作要统一管理，工作者需要统一合作，不但要民主解决问题，保障统一工作的完善性和公平性，还要让信息统计工作各个时期的工作都要完善实施，确保病案的效率和质量，从而提升工作的有效性。第二，医院要建立有效的奖惩制度，从而保障案件的有效回收，以此提升工作者的积极性，当然也要结合特殊的工作者对案件实施检查，促使案件可以完善的、有效的回收，以此就需要医院建设有效的考察制度，将信息统计工作者与实际经济利益有效结合到一起，让工作者改变自己的工作态度，提升实际工作质量，保障病案的有效性和完善性，全面发挥病案工作的作用，促使医院统计工作得到全面。第三，有效发挥病案的作用，需要从其具备的内容进行分析，其中医院统计报表最重要的就是信息资源，因此若是信息资源出现问题的话，那么信息统计的完善性和有效性就会不断降低，以此提升病案的质量，并且结合专业的工作人才，进行多样化的检测工作，从而保障基础信息的质量。确保信息统计工作中的质量，改变其工作态度，构建严格的工作态度，防止出现不必要的问题，最重要的就是在工作之后，提升复查工作的力量，确保信息统计工作的质量。

病案统计室在“三甲”评审的作用 篇4

1 病案的作用

病案作为医疗、科研、教学、医院管理、保险及纠纷等多种信息资源, 是医院最贵重的财富之一。病案质量的好差可以反映医院医疗技术和诊治质量的优劣, 也是评价医疗质量、医院管理水平及经济效益的可靠依据。随着医院现代化、标准化管理的发展, 病案质量管理也成为医院管理的重要组成部分。其质量高低直接影响到医疗、教学、科研和医院管理工作, 甚至影响到医院的经营和法律活动[1]。

2 病案统计室发挥的作用

病案是统计的基础, 统计是病案的总结, 统计与病案相互配合, 既节省了劳动力, 也避免了病案和统计各自独立操作时的重复性劳动, 同时又大大地提高了工作效率[2]。三甲医院的评审与病案统计息息相关, 病案统计工作包括病案管理、医疗质量、医疗技术等各个方面, 其相关得分占评审标准总分考核总分的20%。

我院目前设有病案统计室, 隶属于医务处管理。病案统计人员有5名, 工作内容现以完成住院病案收集、医疗统计报表为主。主要任务是为临床、科研、教学服务, 并为院领导提供制定政策的可靠依据。为了达到“三甲”医院的标准, 我们做到以下几点:

2.1 建立、健全病案质量管理体系

医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在创“三甲”医院领导小组的领导下, 病案室认真负责地完成全院出院病人的病案收录归档工作。

2.2 规范的病案收录流程

病案统计分工明确, 各负责几个病区;根据出院病人动态日报表, 每天派人到病房去收取出院病人的病历, 登记备录。对收取来的病历进行整理, 根据ICD-9手术分类编码和ICD-10疾病分类编码, 对疾病给予编码, 然后将病历的客观信息输入计算机, 最后核对复查, 装订入库。

2.3 严格执行病案回收制度

根据本院实际情况, 出院病历2个工作日, 死亡病历7个工作日收回病案室, 达到次日回收率100%。

2.4 在医疗技术水平方面

配合各临床科室开展的与三级儿童医院功能和任务相适应的技术项目要求, 认真筛选运行病历和出院病查组审阅。

2.5 在医疗信息管理方面

按要求上报各类报表数据信息, 上报前请科室负责人看后签字, 并汇报分管院长签字后放能上报。上报信息能做到及时、准确, 上报率100%。

2.6 在医疗服务方面

2.6.1 为医院服务:医疗文件的书写, 各项统计措施如:甲级病案率、

平均住院日、门急诊人次、病种分析、手术例数以及经济效益分析、病种费用分析等均需从病案信息中提取和反映。

2.6.2 为医生服务:工作室1间, 病案阅览室1间;用来方便本院医生查阅病案, 并提供资料以便医生回访病人。

2.6.3 为病人服务:积极热情, 按规定配合医务处为相关人员和机构复印或复制病历资料, 并保护患者隐私。

2.7 病案的保存方面

我院设有病案库房1间, 面积90平方米, 病案架60立方米;在极端困难的条件下保存了自1984年至今的我院所有出院病案。采用的是按顺序流水排号, 同时对在某一时期内具有特殊作用或者属于特殊疑难病种的病历, 采取由专人专柜管理。

在整个“三甲”评审期间, 病案室全科室人员不仅做好了平时的常规工作, 还遵从积极参与, 吃透标准, 深抓内涵;严格严谨, 发挥潜力的原则, 做细、做实、做严, 落实各项措施、排除一切困难, 集中思想做好创建工作。

3 评审后的感想

这次“三甲医院”评审, 给我院的病案管理提出了更高的要求, 规范了日常管理过程中的偏差, 对医院病案管理以后的发展有很大影响, 个人有以下几点感想:

3.1 病案人员专业化

3.1.1 要配备精通病案管理知识且有一定医疗知识的专业人员充实

病案管理力量, 同时要创造条件, 加强疾病分类知识的重点学习和培训, 参加各种交流和科研活动, 掌握国际疾病分类工作的动向, 保证疾病分类工作的正确实施[3]。除外还应该掌握病案管理所涉及相关学科的基础理论和专业知识及统计学、心理学、计算机的使用和维修的知识。

3.1.2 我院现有职工900多人, 病床500多张。年门诊量高达70余万

人次, 出院病人3万余次。而病案人员只有5人, 床位与病案管理人员数之比为110∶1。由于人员短缺, 病案人员每日只能勉强应付对病案的收、编、管等日常基础工作, 而无法对病案信息进行更科学、更先进的开发和利用。

3.2 要加快病案现代化管理

运用先进技术减少病案贮存空间, 例如电子病历的应用。我院目前具备的各种条件完全可以开通计算机网络, 实现全院的资料共享, 提供各方面的信息, 了解医疗、病案管理、科研等新动态, 让每位医护人员足不出户就得到各类信息, 不需要到病案室再利用手工操作查找原始资料。

3.3 病案室与临床科室保持密切的联系

病案室把病案中出现的各种问题及时反馈给临床科室, 临床科室也制定了加强病案质控的措施, 并主动与病案室联系, 探讨病案书写方面的事项。医生要重视病案, 要遵循疾病编码的原则进行填写, 其次疾病的名称要符合国际疾病分类的标准, 不能随意创造, 保持首页疾病名称准确、无误、全中文, 不要用英文填写或缩写[3]。编码人员应与临床医生联系, 遇到比较疑难的疾病, 查找困难的或找不到的要联系医师是否要重新书写疾病名称, 要做到每个编码的准确性。

综上所述, 我们需要做的还很多, 病案统计室全体人员会一直开拓进取, 团结一致, 努力工作, 钻研业务, 积极学习。以病人为中心, 提高病案的内涵质量, 服务临床医、教、研活动, 最大限度发挥病案内在价值, 促进医疗整体水平的提高。

参考文献

[1]贾政军.浅谈病案质量存在的问题与对策[J].基层医学论坛, 2003, (5) .

[2]潘启英.我院病案管理工作现状及探讨[J].中国现代医生, 2009, (23) .

浅谈电子病案在医疗统计中的应用 篇5

一、传统手工医疗统计的缺陷

1、工作效率低下

在传统的手工统计中, 病案统计人员每天要花费大量的时间查找病案信息, 再使用计算器计算, 这不仅影响统计的速度, 而且耗费大量的时间和精力, 最后导致很难及时提供各类所需数据。

2、数据准确性差

手工统计在很多方面存在不确定性, 本身就容易出错, 难免出现错记、遗漏, 并且已记录的数据在随后的统计汇总中, 也难免发生错误, 从而影响统计的信度和效度。

3、统计内容单一

目前, 由于种种原因多数医院病案统计人员配置不足, 再加上医疗业务构成复杂、交叉性强, 如果单纯依靠手工统计, 必然会导致统计工作不够全面和深入, 且统计指标单一, 从而无法满足医疗统计工作的日常需要。

4、资料保存查阅不便

由于传统手工统计多采用纸张式办公, 纸制用品积少成多, 首先保管相当麻烦;其次, 查阅比较困难, 存在很大的不便。

二、电子病案应用给医疗统计工作带来的影响

电子病案是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录, 是病历的一种记录形式。通过电子病案在医疗统计工作中的作用, 可以总结出以下五方面特征:

1、时效性

电子病案的应用使医疗信息实现共享, 日常统计工作由信息系统自动生产报表完成, 数据的采集、传输、整理、加工和分析的效率极大提高。病案统计人员减少大量重复填报和录入工作, 工作的时效性有了很大提高。

2、准确性

病人从入院至出院过程中所产生的病案信息均由医务人员在网络计算机上记录完成, 记录全过程数据经过加密处理, 自动保存在终端计算机上, 避免了手工统计中的错计、遗漏等差错, 保证了病案统计数据的真实性, 提高了数据的准确性和完整性。

3、便捷性

电子病案经计算机细化处理后, 将死数据变成活资料, 可以实现自由检索 (多标的、多条件、多结果) , 方便了统计数据搜索和查询, 实现了对病案资料的有效开发和综合利用, 为医疗、教学、科研、管理等很多方面提供了宝贵的参考资料。

4、拓展性

有了电子病案后, 可以拓展统计工作的广度和深度, 从不同的角度增加统计的内容, 从单纯提供医疗统计数据转到运用统计方法对医疗活动进行监测、分析、控制和预测的轨道上来, 这样不仅能够完成医疗指标的统计, 还可主动跟踪医院管理和医疗工作动态。

5、共享性

实施电子病案网络管理后, 我们可将统计信息在授权范围内实行网上共享或通过电子邮件发送给需要者。这样, 既节省了人力、物力和财力, 又大大提高了医疗统计信息的利用效率。

三、加强电子病案管理对提高医疗统计准确性的意义

1、加强电子病案规范化书写的意识

电子病案是医疗统计的基础和原始资料。因此, 医院应当抓电子病案书写质量, 落实病案三级质控, 做好医护人员电子病案书写培训, 以提高电子病案书写质量, 确保医疗统计报表的科学性和准确性。

2、落实电子病案规范化书写

电子病案要严格按照卫生部《病历书写基本规范》要求书写, 患者个人信息及医疗信息记录全面、真实, 充分利用电子病案提供的结构化模式, 统一书写格式, 便于日后数据检索、统计分析。

3、加强电子病案全过程质量监控

病案统计人员要充分利用电子病案监控系统跟踪医护人员书写病案流程, 采取系统化、流程式管理方法及时调整病案质控手段。实时将质量缺陷信息反馈给主管医生或护士, 定期按科室或问题类型统计分析不同时期的电子病案质量运行状况, 以问题清单形式下发至科室, 提出整改措施, 保证电子病案书写规范、及时归档, 从而为医疗统计工作提供及时、完整的数据。

综上所述, 医疗统计工作离不开电子病案的数据支持, 电子病案以其统计采集数据快、工作效率高、统计数据准确完整、数据共享和应用广泛等优势, 必将成为医院统计工作信息化和数字化发展的必然趋势, 病案统计人员要适应时代的要求, 不断地提高自身的专业知识和技能水平, 充分利用电子病案带来的标准化、规范化、信息化和网络化, 实现医疗统计工作质量和效率的双飞跃。

摘要：目的:探讨电子病案在医疗统计中的作用, 为促进电子病案的广泛应用提供依据。方法:通过电子病案与传统手工在医疗统计中的工作效率、数据准确、内容拓展等方面存在的差异进行比较。结果:电子病案以其统计采集数据快、工作效率高、统计数据准确完整等优势, 实现了统计报表的标准化、规范化、信息化管理, 提高了统计报表质量和工作效率。结论:只有加强电子病案规范化书写和质量监控, 才能加快推广并规范电子病案在医疗统计中的应用, 进而实现医疗统计工作的数字化和信息化。

关键词：电子病案,医疗统计,应用

参考文献

[1]曾凡.谈电子病历系统在临床护理中的应用[J].中国病案, 2011, 12 (6) :37-38.

[2]聂娟娟.加强病案首页管理, 提高病案统计质量[J].中国卫生统计, 2008, 25 (2) :131-132.

病案统计 篇6

1 存在的主要问题

1.1 病案首页中患者一般情况的填写

存在主要问题有:项目填写不全, 医疗付费方式不填, 职业缺项, 一人两号, 不填写身份证号等, 虽然在整体上没有明显的影响, 但造成统计信息不全、数据不准。因此, 在患者办理住院手续时, 一定要对患者的“一般情况”详细询问, 认真填写;并尽快实行“一号集中制”, 最大限度地保证病案资料的整体性、连续性。

1.2 门诊诊断和入院诊断的填写

门诊诊断出现“症状+待查”过多, 如“上消化道出血”、“腹痛”、“发热”等, 未能提出可疑疾病, 使诊断符合率不高, 影响医院诊疗水平的提高。

1.3 出院诊断与转归的填写

指患者出院时, 临床医生根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断要按主次、重轻、急缓的顺序逐项填写清楚, 并严格按国际ICD-10疾病分类标准填写。但由于临床医生对标准掌握不够, 重要性认识不足, 大多数情况仍然按照传统的方式填写诊断名称, 有的医生对诊断的疾病先后顺序搞不清楚, 填写混乱。如患者以“急性扁桃体炎”入院治疗过程中出现“脑出血”, 主诊断应填写“脑出血”, 次诊断为“急性扁桃体炎”。医生在填写诊断名称时, 一定要将疾病的成分描述清楚, 不能只写类似“阑尾炎”这样的诊断, 因为“急性”、“慢性”、“化脓性”、坏疽性”都直接影响编码结果。转归填写常见的问题有:出院诊断中, 如骨折术后取材、化疗、正常分娩、人工流产等的转归填写为“治愈”, 而未选择“其他”, 无形中提高了治愈率, 统计结果也就失去了准确性[2]。

1.4 损伤、中毒原因的填写

凡主要诊断在ICD10 S-T码的患者, 医生应根据患者本次住院的实际情况填写损伤、中毒的外部原因。存在的问题:外部原因描述不准确, 如车祸不加以区分, 各种跌伤摔伤未写明确, 药物中毒是否系意外、误服、自服等, 且部分病例不填外部原因, 这些均影响疾病分类的准确性。

1.5 医院感染的填写

医院感染是评价医院管理水平和医疗、护理质量的重要标志, 因此医生必须按照标准认真填写。常见问题有:部分医生对医院感染概念认识不足, 对标准掌握不够, 医院感染项目漏填, 导致医院感染率失真。

1.6 首页中手术操作名称填写和手术切口愈合等级不够规范

医师没有严格按照“部位 (范围) +术式+性质+特殊器械+入路”的要求填写, 手术名称构成公式并非要求每一个手术名称都必须包括所有成分, 针刺、灸都是一种操作方式, 都可以独立存在, 有编码。手术术式也是手术名称的核心成分, 其比部位更加重要, 没有术式就根本无法分类, 但其又是一个常常产生问题、不能正确表达的项目。有的医师分不清切口类型, 0类、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类经常混淆。0类切口是经人体自然腔道进行的手术及经皮腔镜手术、Ⅰ类是无菌切口、Ⅱ类为沾染切口、Ⅲ类为感染切口。有的医生在填写中将伤口愈合不良或感染的切口也纳为甲级愈合, 影响了甲级愈合率的统计。

2 解决对策

2.1病案首页的正确填写应引起管理部门和临床医生的重视, 提高思想认识, 加强岗前培训。病案管理委员会要定期举办例会, 对病案首页容易填写错误的项目进行详细讲解, 并针对性地培训临床医务人员, 认真学习“新病案首页书写规范”, 使其在实际工作中认真、积极、主动地书写好每份病案。加强各级医生的“三基”训练, 全面提高医生的医学素质, 保证病案的内在质量。统计人员也要掌握一定的医学常识, 要善于发现问题, 加强质控管理, 确保统计数据的完整性、准确性、及时性和真实性[3]。

2.2把“终末质控”改为“环节质控”, 对每份病历做到临床医生自查, 质控人员把关, 科主任审核签字, 发现问题及时纠正, 从源头上把关。工作人员对病案首页填写的质量进行监督并及时反馈科室, 发现问题及时整改。质控部门定期和不定期抽查病历, 对书写质量进行评比, 奖优罚劣, 激发医务人员的热情, 提高病案的书写质量, 确保病案信息的真实、准确、完整、及时。

2.3提高病案管理人员的业务素质, 熟练掌握疾病分类和手术编码原则, 疾病分类编码要认真、准确。既要学习ICD-10知识, 还需全面地掌握管理知识、医学知识和多种边缘学科知识, 多参加相关学术活动和业务培训, 及时了解医学发展趋势。树立正确的专业态度, 掌握基本管理技能, 不断更新思想、更新知识, 学习和吸取先进经验和技术, 结合自己的实际工作, 不断改进工作和管理, 总结经验, 提高管理水平, 充分利用病案信息, 促进医院的快速发展。

3 小结

病案首页是医院医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分, 是医疗统计数据的重要来源。而各项原始数据准确是保证统计报表的关键, 准确无误的医疗统计报表是反映医院医疗状况的“晴雨表”, 可为医院的科学管理提供可靠的信息, 同时又是领导进行决策的依据。因此, 病案首页的规范填写应引起医院管理部门及临床医务人员的高度重视, 大家共同努力, 以提高病案信息的利用价值。

参考文献

[1]陈合辉.病案首页缺陷对统计信息质量的影响[J].临床医学工程, 2012, 19 (4) :639-640.

[2]赵博.病案信息技术[M].北京:人民卫生出版社, 2009:455、505-513.

病案统计 篇7

1 现代病案统计管理软件开发要标准化与规范化

计算机信息技术应用于病案统计管理系统的前提条件是标准化和规范化。因此，现代病案统计管理软件开发必须满足以下基本要求，尽量做到标准化与规范化。第一，最基本的基础数据必须要严格遵循国际国家标准与规范，比如民族代码、血型代码、疾病种类等。采用统一的标准化代码，有助于高效率地导出各种报表数据，与其他管理系统成功衔接在一起。第二，统计报表格式要规范化。按照卫生主管部门相关规定，病案报表格式必须符合《中国卫生统计调查制度》中制定的报表要求，便于搜索与查看。

2 现代病案统计管理软件开发要具有强大的扩充性

为了长远考虑，医院病案统计管理系统的应用软件不仅要满足当前医院工作需要，还要满足未来工作的深入应用及发展规划，做好长远发展的准备工作。要想做到这一点，要求系统应用软件具有强大的扩充性，可以成功将新功能融入软件中，扩大其应用功能。同时，软件开发与扩充过程中还要特别注意电子病历档案建立与管理问题。由于计算机软件技术性高、操作较为复杂，为了避免因故障而造成档案信息损失，应事前做好电子档案备份工作，及时解决故障带来的破坏性影响。

3 现代病案统计管理软件应用要灵活和方便

3.1 病案首页录入程序要方便实用

病案首页录入程序设计实用和方便，有助于减少输入时间、提高工作效率和方便于操作。为了做到实用和方便，首页程序应设有以下功能：应设有字段录入设定，自动跳过不必输入的字段，有效减少输入时间；支持鼠标、键盘单独操作，方便于操作者进行输入；设置在线提醒信息，定时提醒操作人员实施备忘处理，避免因工作疏忽忘记存储及备案；支持输入法自行选择，操作者可以自由选择习惯的文字输入方式；设置自动模糊识别录入疾病名称功能，提高输入效率；设置ICD-9与ICD-10自动识别转换功能等。

3.2 输入方式要灵活

由于不同地区、不同医院具体要求不同，倘若病案报表中项目栏不允许进行二次定义，会为医院工作带来不必要的麻烦。因此，病案报表的输入方式要灵活，便于操作者对病房、门诊等项目栏中的字段进行二次定义。同时，操作者也可以自动增加或删减报表中的项目栏字段，不需要程序设计者来完成此项工作，大大提升了现代病案输入的灵活性。

3.3 信息查询要全面、不受限制

在现代病案统计管理系统中，应做到信息查询不受任何条件限制和制约，并保证搜索出来的信息全面和正确。也就是说，只要电脑中存储的病案资料，按照关键词进行检索就可以自动的、准确的得到想要信息。该项功能的设置与实现对医院病种管理具有非常重要的意义，并且实现了模糊查询、定位查询和联合查询。

3.4功能设置中要有报表设计模块

报表设计模块的设置能够帮助用户按照自己的想法自行设计想要的报表形式，拥有对报表式样修改的权利和能力。具体说，用户可以根据实际需要，自行调整报表行高、列宽、字段表达方式，并可以随意拖拽、选择报表字头。与此同时，用户还可以将自行设计的报表式样保存到报表菜单中，便于以后应用。

3.5 功能设置中要有图形制作生成模块

图形制作生成模块具体作用就是根据报表输入内容，自动制作生成相应的显示图，如曲线、拼图、直方图等。并且，图表显示方式可以随意变动，可以随意调整标签、图样宽度等内容，使操作更加灵活。

4 现代病案统计管理软件要实现网络互连，便于资源信息共享

现代病案统计管理系统只是医院信息管理的一部分，医院信息管理中还存在其他管理系统，且各个系统之间是相关联系的。因此，现代病案系统应设置网络互联功能，实现资源信息共享、做到互通有无。为了做到这一点，程序员应在病案统计管理系统软件中设置数据传送接口，用户通过它就可以将录入完毕的病案传送到上级主管部门，还可以收集其他部门统计信息，真实实现资源信息共享，便于及时了解和掌握与病案相关的信息。

计算机信息技术正在日新月异地改变人们生活和工作方式，在病案统计和管理中利用信息技术存储和管理病案信息，不仅顺应了时代发展趋势，也大大提升了医院信息管理的效率和能力。现代病案统计实施现代化管理，利用相应的、适当的系统软件能够实现实时录入、搜索及浏览等功能，还可对内容进行统计和分析，有效解决了病案工作中需要解决的问题。同时，在现代病案统计管理系统软件开发与研究过程中应注意文中所提到的标准和要求，才能满足当前及未来医务工作的需要。

摘要：与其他资料信息管理相比, 病案统计管理是医院信息管理系统中不可缺少的、复杂又广泛的工作, 大量无序的、简单堆砌的病例资料不具有较大的价值, 只有经过组织、分析与挖掘才能找到资料信息背后的价值。为了提升病案统计管理效果, 计算机信息技术被广泛应用于病案统计现代化管理, 并在其中发挥了重要作用。因此, 本文进一步分析与探讨了现代病案信息化管理中软件开发标准与要求。

关键词：计算机信息化,现代病案统计管理,软件开发,标准与要求

参考文献

[1]罗园园.数据信息化在我院病案管理与统计工作中的应用[J].中国病案, 2008 (01) .

[2]王湘, 许珊.计算机信息化与现代病案统计管理[J].中国卫生统计, 2008 (03) .

[3]文建珍, 叶丽华, 胡敏霞, 等.浅谈病案首页信息在医疗统计报表中的重要作用[J].中国卫生统计, 2008 (02) .