维持性透析低血压

维持性透析低血压（精选十篇）

维持性透析低血压 篇1

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2014年3月~2014年7月间四川省人民医院血液透析中心反复发生透析低血压患者24人, 透析低血压定义为:平均动脉压[ (收缩压+2×舒张压) /3]较透前下降30mm Hg以上。MHD 1年以上, 每月低血压发生次数至少超过2次, 每次血液透析脱水量均小于透前体重的5%, 没有合并心功能不全。所有患者均使用碳酸氢盐透析液, 钠浓度138m Eq/L, 透析液温度36℃, 透析液流量500ml/min, 每次透析时间4h/次, 透析频率3次/周, 血流量200~300ml/min。所有患者均使用自体动静脉内瘘。所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

记录其一般资料, 包括性别、 年龄、 透析龄、BMI、干体重、血压、基础疾病、透析低血压发生率等和相关实验室检查结果:血常规、肝肾功、电解质、PTH、kt/v等。使用BCM对患者水负荷情况进行评估, 并根据检测结果调整患者干体重。上调干体重后再次观察患者透析低血压发生率、血压变化情况等指标。并比较BCM检测前后患者透析低血压发生率、血压、干体重等指标情况。

1.3 检测方法

BCM检测方法:透析前、后均排空大小便后测量体重, 保持平卧位5分钟后进行检测, 记录患者水负荷情况, 并根据检测结果调整患者干体重, 测量前均未饮大量液体, 透析过程中禁止输血和输液。使用德国费森尤斯BCM进行分析, 采用“整体踝腕测量法”, 测量部位选择内瘘对侧肢体。对所有研究对象采集清晨空腹血, 离心留取血清。血钙、血磷、血色素、血白蛋白、血胆固醇、血甘油三酯于我院检验中心完成。采用美国dpc公司化学发光分析仪immulite 1000型及配套试剂进行i PTH检测, 由我院核医学科完成。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采用均值±标准差表示;计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用卡方检验。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入的24名患者中慢性肾小球肾炎17人, 糖尿病肾病2人, 多囊肾2人, 原因不明者3人。平均年龄 (67±8.7) 岁, 平均透析年龄 (48±41.0) 月, 平均Kt/v (1.2±0.2) , 平均BMI (24.2±8.1) kg/m2, 平均血色素 (104.8±21.3) g/L, 平均血ALB水平 (40.9±3.6) g/L, 平均血钙水平 (2.21±0.17) mmol/L, 平均血磷水平 (1.66±0.62) mmol/L, 平均血i PTH水平 (227.00±117.16) mmol/L。

2.2 BCM监测前后相关指标的比较

表1显示, ⑴干体重:4名HD患者BCM监测前平均干体重 (58.7±7.9) kg, 平均超滤量 (1.8±1.1) kg, 经BCM检测后均上调干体重, 平均上调干体重 (2.7±2.4) kg, BCM监测后患者平均干体重为 (61.4±8.1) kg, 与BCM监测前比较有统计学意义 (P<0.05) 。⑵低血压发生率:BCM监测前1月内所有患者低血压发生次数为114次, 低血压发生率为40%, 经过BCM监测并上调干体重后1月内所有患者低血压发生次数为44次, 低血压发生率为15%, 与BCM监测前比较有统计学意义 (P<0.05) 。有10人未再发生低血压。⑶血压变化:所有患者BCM监测前透前后透前平均动脉压、平均收缩压、平均舒张压相比均没有统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

透析低血压是MHD患者在透析过程中出现的常见并发症之一, 对患者的生存率有明显影响。严重低血压会导致患者内瘘失功, 甚至出现心脑血管意外, 如严重心律失常, 这也是血液透析患者死亡的主要原因。透析低血压的发生与很多因素有关, 其中有效血容量减少是透析低血压发生的主要原因, 导致有效血容量减少的原因有透析中脱水量过多, 除水速度过快, 肌酐、尿素氮等物质被清除导致血浆渗透压迅速下降等[2]。所以, 正确的掌握患者的水负荷情况对减少透析低血压的发生有很好的帮助。

目前MHD患者干体重的评价仍大部分依靠医生的临床经验, 故仍有25%~50%的血液透析患者仍有干体重评估的问题, 尤其是频繁发生透析低血压患者往往存在血管反应性差、心功能不全等因素, 故其容量评估需要更加准确, 经验评估难以达到理想的干体重状态[3]。BCM采用生物电阻抗频谱原理来评价人体体液状态和人体成份, 通过多频生物电阻抗测定身体组分的细胞内外液, 根据仪器使用的数学模型和混合方程分析计算得出过多水分, 可应用于MHD患者水负荷的评价。而且已有多个研究表明人体成分分析仪能较正确地反映患者的水负荷情况[4~6]

目前国内外临床上关于BCM对频发透析低血压患者的应用的研究还较少, 本研究只是一个初步的试探性研究。BCM在水负荷过多和高血压患者中的应用已有报道[7~10]:Vujicić B等人使用BCM对维持性血透患者中的高血压者进行水负荷的评价, 结果发现因水负荷过多而导致的高血压经过BCM的评价和指导治疗后患者的高血压得到了很好的控制[6]。Van Biesen W[5]等使用BCM对639名腹膜透析患者进行了水负荷评价, 并将结果与年龄和性别都相匹配的健康人群相比较, 结果发现639名患者中仅有40%达到体液分布平衡, 有25.2%存在严重的水负荷过重, 认为使用BCM对患者体液分布状况的评价明显较使用血压等指标更准确。上述研究结果都不同程度地表明BCM能较准确地评价透析患者水负荷程度。本研究将BCM用于评价频发透析低血压患者的水负荷情况, 结果发现频发低血压患者均存在干体重过低, 超滤量过多的情况, 根据BCM检测结果对患者的干体重进行上调后显著降低了低血压的发生率, 然而不会升高患者的血压, 说明BCM可用于评价容量过多的患者, 对容量不足的患者也能进行很好的评价, 但这只是一个初步的研究, 纳入的病例较少, 观察的时间较短, 还需要更大样本量的研究进行证实。

参考文献

[1]孙芳, 周亦伦, 刘婧, 等.多频生物电阻抗法评价血液透析患者体液分布.中国血液净化, 2009, 8:375-378.

[2]王志刚.血液净化学.第三版.北京科学技术出版社.2010, 675-679.

[3]Volker W, Peter W, PaulC, et al.The mortality risk of overhydration in haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant, 2009, 24 (5) :1574-1579.

[4]Chung W1, Choi SH, Sung J et al.Volume control by using the body composition monitor in a puerperal patient on hemodialysis.Electrolyte Blood Press.2011, 9 (2) :63-66.

[5]VB Wim, JD William, AC Covic, et al.Fluid status in peritoneal dialysis patients:the European Body Composition Monitoring (EuroBCM) study cohort.PLoS One.2011, 24;6 (2) :e17148.

[6]Vujicic B, Mikolasevic I, Racki S et al.BCM body composition monitor:a new tool for the assessment of volume dependent hypertension in patients on maintenance haemodialysis.Coll Antropol.2013, 37 (3) :815-819.

[7]张俊霞, 徐金升, 崔立文, 等.应用生物电阻抗法对临床评估干体质量的血液透析患者的水负荷的研究[J].临床荟萃, 2010, 25 (11) :936-938.

[8]Kalantar Zadch K, Regidor DL, et al.Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in patients undergoing longterm hemodialysis[J].Circulation, 2009, 119 (5) :671-679.

[9]王一琳, 李声宏, 陈风玲.生物电阻抗分析法评估血液透析患者干体重[J].中国血液流变学, 2012, 22 (3) :427-430.

维持性透析低血压 篇2

尿毒症患者因肾功能丧失，出现相应并发症状，所以行相关检查对患者病情了解，如贫血情况，血液透析的充分性，电解质紊乱情况，甲状旁腺素水平等等，对指导进一步治疗有重要的意义。常见的检查项目：

1、血常规因尿毒症患者分泌促红素不足，出现肾性贫血，所以定期血常规对了解患者贫血情况有直接意义，指导我们适当调整促红素、铁剂等造血药物。一般三个月复查一次。

2、肾功能、血电解质因尿毒症肾功能丧失出现毒素堆积，电解质紊乱，所以复查肾功能、电解质对了解血透充分性，对血磷、血钙、血钾、血清白蛋白水平有所了解，指导我们适当调整透析方案，是否加用降磷药物、补充白蛋白等等。

3、甲状旁腺素（PTH）甲状旁腺素因肾功能丧失后不能合成活性维生素D，活性维生素D低继发血钙水平低，从而诱发甲状旁腺素分泌，甲状旁腺素水平过高骨代谢异常，出现高转换型骨病，即所说的肾性骨病，常见症状：骨痛，肌无力，骨骼畸形，皮肤瘙痒等，了解PTH水平高低知道我们使用活性维生素D的用量，调整透析方案等等。

4、乙肝、丙肝、梅毒、HIV等传染病因尿毒症患者长期血液透析，是血液感染和血液传播的高危人群，所以定期复查相关传染病指标，不仅是国家法律法规所要求，也是我们患者对自己对其他患者负责所要求的。

维持性透析低血压 篇3

【关键词】血液透析；高血压；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0291-01

高血压是维持性血液透析（MHD）患者的常见并发症，其发生率高达80%；伴有高血压的MHD患者心血管疾病和脑血管疾病发生率明显高于无高血压的患者，而心脑血管并发症是MHD患者死亡的主要原因。良好的血压控制有助于延长患者的寿命、改善其生活质量，本文通过对我院2009年6月——2010年6月收治的维持性血液透析患者70例进行分析，将对MHD患者高血压的护理体会总结如下。

1 临床资料

我院2009年6月——2010年6月维持性血液透析患者70例，男37例，女33例，年龄l9～82岁；43例患者有高血压，其中男22例，女21例。在70例高血压MHD患者中，12例透析间期体重增加超过干体重的10%，虽然给予2 ～4种降压药治疗，4例患者透析前收缩压仍高达170～210 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压高达100-130 mmHg；5例新进入维持性血液透析的患者，透析时脱水未达到其干体重水平，需要2种以上降压药控制血压；7例每周透析次数为2次，透析间期血压高，透析过程出现透析相关性低血压，血压控制不良；其余患者未找到诱发或加重高血压的原因。

2 MHD患者高血压的常见原因和机制

2.2干体重得不到适当的调整

血液透析患者由于体内代谢废物不能完全清除，内环境发生紊乱引起食欲降低，同时血液透析过程中营养物质丢失，大部分维持性血液透析患者实际体重在逐渐下降，如不注意相应地调整干体重，患者水潴留便逐渐加重，从而引起高血压。

2.2动脉硬化性高血压

由于动脉粥样硬化使血管弹性降低，血管阻力明显增加导致血压升高。以收缩压升高为主。

2.3 肾素依赖型高血压

占高血压比例的10%，此型高血压对限制水、钠，利尿和透析超滤治疗的效果不佳，甚至在纠正水、钠潴留后血压依然明显升高。

2.4药物所致高血压

因肾性贫血长期使用促红细胞生成素，随着贫血的改善，红细胞比积的升高，少数患者可导致或加重高血压。该型血压升高多在使用EPO2周至4个月内其血压升高的特点是：白天以收缩压升高明显，夜晚以舒张压升高明显。

2.5透析过程中的高血压

患者透析过程中，尤其首次透析时常出现精神紧张、恐惧、焦虑等情绪变化。由于动脉外周阻力增加，可使舒张压明显升高；在恐惧时，由于心输出量增加，造成收缩压升高。情绪变化引起血压波动，使血管紧张性增加，阻力加大，血压升高；同时交感神经兴奋使肾小动脉持续收缩，而使血压增高。此外，超滤时血压出现暂时升高或原有高血压加重，初次血透或诱导阶段突然高血压多见于失衡综合征。

3 防治MHD患者高血压的护理对策

3.1充分透析和脱水

充分透析可以清除体内的毒素和过多的水分，使身体处于比较正常的生理状态，是控制MHD患者高血压的有效方法。有资料表明，经充分透析脱水使患者达到干体重后，80%～ 90%的高血压患者血压可降至正常或易于控制。护理工作中，应反复向病人解释体内水潴留的危害，停止透析或减少透析次数引起的水负荷增高可引起高血压，甚至诱发高血压脑病或脑出血、心力衰竭而危及生命。因此，MHD患者应按医嘱及时透析，不得私自更改透析时间及次数。本组9例新进入透析的MHD患者，逐渐增加脱水量，3/6例每周透析2次的患者将透析次数增加至5次/2周，使血压逐渐下降。

3.2限制水钠摄人

透析间期水钠摄人过多MHD患者水钠潴留、血容量过高的常见原因，对于无尿的患者，必须严格控制饮水量，两次透析间期体重增加最好控制在干体重的5%以内，不超过7%，每日钠的摄人量以2g为宜。

3.3正确合理用药

在医生指导下，正确合理用药，对控制血压有重要意义。做好健康宣教必须让血液透析患者知道服药时间、方法，药物作用的持续时间，主要的药理作用以及可能出现的不良反应，警惕低血压的发生。血液透析的高血压患者如果是容量依赖型，透析前应尽量避免服降压药，以免透析过程出现严重的低血压，可指导患者透析前晚睡前服用中长效降压药1次，比如洛丁新、倍他乐克等，以维持药效。肾素依赖型高血压患者，透析过程由于液体量的减少，可导致肾素分泌增多，血压有可能越来越高，透析前可服中长效的抑制RAS的降压药，但避免服用硝苯地平等作用强、起效快的扩血管药物，以免透析时出现低血压。

3.4健康教育和心理护理

对维持性血液透析的患者，由于他们现需要以每周2～3次的血液透析维持生命，在精神上感到很大压力，通过健康教育，制定健康教育计划，发放健康教育手册，宣传血液透析的有关知识，解除患者思想压力，避免情绪过分波动。

4 讨论

维持性血液透析患者的高血压是由于多种调节血压平衡的因素失调所致：容量超负荷被认为是起主要作用的因素，尿毒症患者由于少尿或无尿致体内钠水潴留，可交换钠增多，细胞外液容量扩张，心输出量增加，继而外周血管阻力升高，从而发生高血压；维持性血透患者高血压程度与透析频率、饮水负荷、服药依从度密切相关。透析频率越高，透析越充分，透析间期体重增长不超过3㎏，按时遵医嘱服药者，高血压较易控制且发生率相对较低。反之出现的高血压严重且难以控制。因此，我们认为应增加透析频率，使透析更充分，适时做血液透析滤過，适当限制饮水并合理应用降压药物，才能更好控制维持性血透患者的高血压，减少减轻这一并发症的危害，提高血透患者的生活质量。

参考文献：

[1] 贺孟萍.血液透析高血压患者健康教育效果评价.透析与人工器官，2004，15（12）：12.

[2] 王梅.血液透析患者高血压的治疗.肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16（2）：154.

维持性透析低血压 篇4

1 对象与方法

1.1 对象:

我院近7年维持性血液透析出现早期症状性低血压患者21例为观察组, 男性13例, 女性8例, 平均年龄 (55±15) 岁, 其原发病为慢性肾炎尿毒症15例, 糖尿病肾病4例, 肾结石1例, 移植肾失功1例, 每周血透1.5~2次, 碳酸盐透析, 透析时间6个月~6年, 并除外过敏反应及透析膜反应所致低血压。选取同期血液透析1 h后出现症状性低血压的维持性血液透析患者21例为对照组。其中男性12例, 女性9例, 其原发病为慢性肾炎13例, 糖尿病肾病5例, 肾结石2例, 多囊肾1例。每周血透1.5~2次。两组间性别、年龄、原发病、透析频率、透析时间差异无统计学意义。

1.2 症状性低血压的诊断:

透析中收缩压下降>20 mm Hg或平均动脉压降低10 mm Hg以上, 并伴有低血压症状如头晕、眼花、出汗、哈欠、恶心呕吐、便意等[1]。

1.3 症状性低血压的处理:

一旦出现症状性低血压, 立即采取以下紧急措施:①采取头低位。②停止超滤。③补充生理盐水100~200 m L, 或白蛋白溶液。直至血压回升, 症状消失;待患者病情稳定, 可逐渐恢复超滤。并积极寻找透析中低血压的原因, 视病情予加强血液透析、输血、输白蛋白、血浆、抗感染、护胃等治疗。

1.4 观察指标:

记录首次发生症状性低血压的时间, 观察3~6个月患者的病死率。死亡原因、原发病因、血白蛋白、血红蛋白、X线检查。

1.5统计学分析:

组间病死率比较用χ2检验, 组间血红蛋白、白蛋白、心胸比例比较用t检验。

2 结果

观察组血白蛋白 (26.25±6.72) g/L, 对照组血白蛋白 (35.30±5.53) g/L, 两组差异有统计学意义 (t=4.76>2.021, P<0.01) ;观察组血红蛋白 (65.00±25.00) g/L, 对照组血红蛋白 (80.00±23) g/L, 两组差异有统计学意义 (t=2.023>2.021, P<0.01) ;观察组心胸比例0.75±0.10, 对照组心胸比例0.62±0.08, 两组差异有统计学意义 (t=4.65>2.021, P<0.01) ;观察组血白蛋白、血红蛋白均低于对照组, 而心胸比例则高于对照组。3个月内观察组死亡9例, 病死率42.85%, 死亡原因:心力衰竭4例, 消化道大出血2例, 肺部感染1例, 肝癌1例, 低血糖1例。对照组无1例死亡。两组差异有统计学意义 (χ2=8.78>3.84, P<0.05) 。6个月内观察组新增死亡5例, 病死率66.67%, 死亡原因:心力衰竭3例, 肺部感染2例;对照组死亡1例, 死亡原因为肺部感染, 病死率4.76%。两组差异有统计学意义 (χ2=10.12>3.84, P<0.05) 。观察组死亡的原发病因:慢性肾炎10例, 糖尿病肾病4例;对照组死亡1例的原发病因为糖尿病肾病。

3 讨论

维持性血液透析患者透析中低血压对预后影响的前瞻性研究表明, 透析中低血压是维持性血液透析患者预后不良的危险因素, 血液透析过程中血压下降幅度越大, 死亡风险越高[2]。症状性低血压是血液透析中最常见的并发症, 据报道, 其发生率占血液透析患者总数的20%~30%。其发生往往与超滤速度过快、设定的干体质量过低等有关。早期症状性低血压多见于患者首次透析对血容量减少不适应, 或在透析中由于清除尿素氮、肌酐等溶质, 血浆渗透压迅速下降, 并与血管外液形成一个渗透压梯度, 驱使水分移向组织间或细胞内, 有效血容量减少, 导致血压下降, 其处理往往在停止超滤或停止血透, 补充生理盐水后低血压症状迅速缓解;预后较好。

维持性血液透析患者早期症状性低血压并不少见。本组患者与对照组相比存在较明显的低蛋白血症、贫血、心脏增大。基层医院患者因经济原因不能充分透析更容易发生, 且患者因经济原因难以定期做血常规, 肝、肾功能, 血电解质、血糖、血脂, 铁状态, 心血管结构和功能的评估, 不能早期发现患者存在的低蛋白血症、中度贫血、心血管结构和功能的异常, 并做有针对性的处理。

低蛋白血症与贫血可导致心肌重量以及肌纤维的减少, 并且营养不良-炎性反应-动脉粥样硬化往往同时存在, 且患者原有的肾性高血压及容量负荷过重使心脏功能受损, 导致心室扩大或心室肥厚等代偿性变化;在心腔扩大、心室肥厚的过程中, 心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化, 也就是心室重塑过程。随着时间的推移, 心室重塑的病理变仍可自身不断发展, 心力衰竭必然会出现[3]。

低蛋白血症容易导致细胞及体液免疫缺失, 增加感染概率, 感染中以肺部感染最为突出, 并可能导致呼吸衰竭、诱发心力衰竭。营养不良、感染等均易导致低血糖, 而低血糖使心肌细胞的能量供应不足致心肌细胞坏死、纤维化;心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降, 纤维化的增加又使心室的顺应性下降, 重塑更趋明显, 心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应, 导致严重的心力衰竭。血透时容易出现早期症状性低血压;本组患者7例患者死于心力衰竭;3例死于肺部感染;2例因服用非甾体类抗炎药消化道出血死亡;1例死于肝癌。

综上所述, 维持性血液透析患者出现早期症状性低血压是预后不良的表现, 本组患者发生的主要原因可能与患者长期存在高血压、容量负荷过重, 致心室重塑;而贫血、低蛋白血症、感染、低血糖等多因素可相互影响并加速心室重塑的加重;心功能严重受损所致;消化道出血则直接减少有效血容量, 致早期症状性低血压的发生。临床应认真寻找病因, 指导患者进行充分透析;定期评估;加强营养管理, 及时发现并纠正低蛋白血症;控制高血压及钠盐、水分的摄入, 预防感染, 积极治疗贫血, 有效预防及控制心血管病;合理用药, 减少急性糜烂出血性胃炎的发生;预防早期症状性低血压的发生, 积极治疗, 降低病死率。

关键词：血液透析,低血压,预后

参考文献

[1]中华医学会肾脏病学分会.血液净化标准操作规程 (2010版) [S].

[2]余金波.血液透析患者透析中低血压的发病危险因素及其对预后影响的前瞻性队列研究[D].上海:复旦大学, 201.

维持性透析低血压 篇5

关键词：血液灌流；血液透析；皮肤瘙痒；护理

【中图分类号】R446.11 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0294-01

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月～2013年12月在我院血透室治疗的维持性血液透析合并皮肤瘙痒患者62例，其中男性34例，女性28例；年龄42～68岁，平均53.3±8.6岁；维持血液透析13～108个月，平均75.5±16.3个月。原发病：慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病16例，高血压性肾病12例，慢性肾盂肾炎4例，痛风性肾病3例，梗阻性肾病2例。将58例患者分成2组：HD+HP组32例，其中男性18例，女性14例；单纯HD组30例，其中男性16例，女性14例。

1.2 方法

所有患者血管通路均为动静脉内瘘，每周透析3次，每次透析4小时，透析液流速均为500ml /min，血液流速为200～250ml /min，透析充分性Kt /v>1.2。HD+HP组接受常规血液透析每周2次，HD+HP治疗1次。单纯HD组接受常规血液透析每周3次。疗程8周。

1.3 皮肤瘙痒评分

参考Mettang提出的评分方法[2]，按皮肤瘙痒程度、分布、频率和睡眠干扰情况，采用双盲设计，每天针对皮肤瘙痒程度评分：无需搔抓为1分，需要搔抓但无破皮为2分，搔抓后持续不能缓解为3分，有破皮为4分，出现烦躁不安者为5分；单个部位为1分，多个分散部位为2分，全身瘙痒为3分，短时发作4次（每次<10min）或每长时间发作1次（>10min）为1分，最高5分。最高可能得分为：（5+3+5）×2 = 26分。对夜间睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒苏醒1次为2分，最多14分。24小时最高总得分为：26+14 = 40分。

2 讨论

MHD患者随着存活时间延长，皮肤瘙痒发病率明显增加，但其机制尚不明确，可能与以下因素有关：①大中分子毒性物质的蓄积，导致周围神经发生病变；②甲状旁腺功能亢进；③血液钙离子浓度过高，低钠血症；④肝素、软化透析管路的增塑剂以及消毒剂环氧乙烷等；⑤其他，如贫血等[3]。PTH是由甲状旁腺分泌的一种内分泌激素，属于中分子物质，不易被HD清除。在尿毒症患者体内大量聚集，同其他中分子物质（如β2-微球蛋白）一样对周围神经可产生毒性作用，多数试验也证实了这一结果[4、5]。

血液透析是清除肾脏毒素的有效治疗方法，但是对于C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等中、大分子的清除不够理想，导致中、大分子物质在体内蓄积，出现皮肤瘙痒，究其原因，可能与常规透析器自身的孔径大小有关[6]。而血液灌流是一种具有独特优势的血液净化方法，血液通过体外循环方式引进装有固态吸附剂的容器里，清除、吸附一些外源性或内源性的毒性产物，如甲状旁腺激素、酚类、吲哚以及肽类等，从而达到血液净化的目的。

3 护理

3.1 严格执行无菌操作，加强各个连接处接头管理，防止空气栓塞，建立良好的血管通路，保证血流量充足，保证血液灌流的效果；进行预冲排气时一定保证充分湿透树脂粒，不能塞住灌流器，以免出现凝血，影响吸附功能。

3.2 血液灌流联合血液透析患者容易发生凝血倾向，应密切观察灌流器、透析器的液体颜色、静脉压、静脉壶液面的变化，滤网是否存在堵塞现象；观察透析器灌流量，动-静脉压等是否正常运转，如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环阻力增大，跨膜压与静脉压增大较快，提示灌流器内阻力增加，有凝血倾向，应及时进行处理。

参考文献：

[1] 王质刚， 主编. 血液净化学（第2版）. 北京： 科学技术出版社， 2003， 26-27.

[2] uti-Magnus C， Mikus G， Alscher DM， et a1. Naltrexone does not relieve uremic pruritus： Results of a randomized， Double-blind. J AM Soc Nephrol， 2000， 11： 514-519.

[3] 邱鲁宁， 孙秀立. 血液灌流串联血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒. 临床肾脏病杂志，2008， 8（2）： 72.

[4] 段晓峰， 王开颜， 刘蕙兰. 尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进展. 中国血液净化， 2003，2（12）： 669-672

[5] London GM， Marry C， Marchais SJ， et a1. Arterial calcifi-cations and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J AM Soc Nephrol， 2004， 15： 1943-1951.

维持性透析低血压 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2012年3月—9月在血液透析过程中易发生低血压的36例患者随机分为对照组 (常规护理) 和观察组 (加强护理干预) 各18例, 其中对照组男10例, 女8例, 年龄22岁~68岁, 高血压肾病3例, 糖尿病肾病4例, 慢性肾小球肾炎6例, 其他肾病5例;观察组男11例, 女7例, 年龄19岁~65岁, 高血压肾病4例, 糖尿病肾病3例, 慢性肾小球肾炎8例, 其他肾病3例, 2组患者透析频率均为2~3次/周。2组患者一般资料无显著差异, 具有可比性。

1.2 方法

2组患者均使用德国产贝朗血液透析机, 贝朗LOPS15聚砜膜透析器, 河北紫薇山碳酸氢盐透析液进行透析治疗。透析液流量500 m L/min, 血流量230~250 m L/min, 透析时间4 h~4.5 h。对照组采用常规的方法进行透析, 给予透析前、中、后的基础护理, 包括饮食宣教、内瘘保护, 体重控制, 用药指导等。观察组在对照组的基础上采取加强护理干预的方式进行透析及护理, 包括下列措施。

1.2.1 低温透析 调节透析液的温度为35~36℃, 可使基础代谢率和氧耗降低, 心率加快, 防止血管扩张, 外周阻力增加, 心肌收缩力增加, 可防止低血压的发生[1]。同时观察患者有无发冷、寒战、肌肉痉挛等。

1.2.2 血液透析前慎服降压药物 因为慢性肾功能衰竭患者部分药物在体内的半衰期 (T1/2) 延长, 透析前服用的降压药作用延长而透析中发生低血压。

1.2.3 透析过程中选择恰当的时间进食 对经常发生低血压者进食时间最好选在透析开始1 h~2 h内, 此时透析中清除的溶质和水分只占预期目标的20%~40%, 不足以引起血压变化;而且进食后水分和营养物质的吸收会起到补充血容量, 稳定血压的作用[2]。透析中后期进食, 使内脏血管扩张, 总外周血管阻力下降可引起低血压。

1.2.4 采用序贯透析, 单纯超滤和透析交替进行能保持血浆渗透压稳定, 增加心血管系统的稳定性。二者孰先孰后无明显区别, 但后透析易产生低血压, 因此还是以先透析为好[3]。

1.2.5 采用含糖透析液进行透析, 可提高血浆渗透压, 有效预防低血压。

1.2.6 准确评估干体重和脱水量。对于容易发生低血压, 水肿严重者, 可增加透析频率及延长透析时间。如果2次透析间期体重增长过多, 使得单位时间内脱水过多、过快致血容量下降, 当其下降超过机体的代偿能力时, 就可能发生低血压。无水钠潴留者, 可适当提高干体重。

1.2.7 透析开始时采用高钠透析, 利用暂时性高钠血症, 提高血浆晶体渗透压, 使更多的水分从细胞内、组织间液进入血液, 可有效预防低血压的发生。但其同时会增加患者的口渴感, 并且长期高钠血症可导致高血压的发生或加重, 并对心功能造成影响

1.2.8 做好心理护理, 安慰患者, 解除其思想顾虑和恐惧心理, 针对患者的具体情况向其讲解低血压发生的原因, 配合医护人员防止低血压的发生。

1.3 判断标准

血液透析过程中, 由护士负责测量血压并统计记录。采用2010年《血液净化标准操作规程》低血压的判断标准:透析中低血压是指透析中收缩压下降>20 mm Hg或平均动脉压降低10 mm Hg以上, 并有低血压症状[4]。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组18例, 透析次数345例次, 发生低血压83例次;观察组18例, 透析次数350例次, 发生低血压42例次。观察组发生低血压例次与对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。

3 讨论

低血压是维持性血液透析患者在透析过程中易出现的并发症之一, 发生率为20%~30%[1]。低血压的发生不仅影响透析的充分性, 降低透析的质量, 由于低血压导致血流缓慢, 血栓形成, 也是患者的生命线——动静脉内瘘闭塞的原因之一[5], 严重者会危及生命。严重贫血、有效血容量急剧下降、血浆渗透压下降、血管收缩功能障碍、透析中心脏收缩和舒张功能异常是透析中发生低血压的主要原因, 经常低血压的患者, 其营养状况差, 2次透析之间水分摄入过多, 体重增长过快, 或对透析器有过敏反应。血液透析中低血压的发生有多方面的因素, 既有患者本身的原因, 也有透析本身、透析液的因素, 护士在患者透析时, 根据具体情况, 积极采取预防措施, 做好健康教育, 以将低血压的发生率降到最低。透析过程中, 要密切观察患者透析状况, 有无低血压的发生。典型的低血压临床表现有胸前区不适、眼前发黑、恶心呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难, 有些患者会出现特殊的症状如腹痛、便意、打哈欠。如果发生低血压, 应立即降低泵速, 减少或停止脱水, 给患者取头低脚高位, 静脉注射50%葡萄糖;症状仍不能缓解者, 可回输生理盐水或低分子右旋糖酐, 必要时酌情用升压药, 进一步查明低血压的原因;严重者停止透析。

摘要：目的 探讨护理干预对预防维持性血液透析患者发生低血压的效果。方法 将我院2012年3月—9月在血液透析过程中易发生低血压的36例患者, 随机分为对照组 (常规护理) 和观察组 (加强护理干预) , 比较2组患者透析8周发生低血压的频率。结果 观察组干预后较对照组低血压的发生频率明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 护理干预后维持性血液透析患者在透析过程中低血压的发生率明显下降, 值得临床推广应用。

关键词：维持性血液透析,低血压,护理干预,效果观察

参考文献

[1]杨晓梅, 王革.血液透析中心培训手册[M].北京:人民卫生出版社, 2010:206-207.

[2]杨曼, 李慧霞.血液透析中发生低血压机制及防治措施[J].国际护理学杂志, 2008, 27 (4) :339.

[3]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社, 2010:176.

[4]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社, 2010:39.

维持性透析低血压 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2012年10月~2013年5月收治的56例维持性血液透析高血压患者, 将其均分为两组, 每组28例, 标准组接受标准钠透析, 可调组接受可调钠透析。所选患者中, 男37例, 女19例, 年龄为34~68岁, 平均年龄为 (51.0±1.2) 岁。其中糖尿病肾病16例, 慢性肾小球肾炎40例。维持性血液透析时间为1.3~10.3年。两组患者的一般临床资料对比无明显差异, 无统计学意义 (P>0.05) , 可以进行对比分析。

1.2 治疗方法

在实施透析治疗期间, 两组患者均接受低盐饮食, 每天3.0g, 增加体重控制在2.5kg/d, 促红素及降压药物使用方法无改变。采用专业血液透析机, 每周3次, 每次实施透析时间为4h, 连续进行为期3个月的治疗。标准组采用酸氢盐透析液:Ca2+1.5mmol/L, K+2.5mmol/L, Na+140.0mmol/L。可调组所选用的可调钠透析液钠浓度初始为148.0mmol/L, 逐渐递减至132.0mmol/L。透析血液速度为每分钟200~280ml, 透析液流量为每分钟500ml, 透析液温度控制在37℃, 给予患者低分子肝素或普通肝素抗凝治疗。

1.3 检测指标

在血液透析过程中对患者的血压及心率变化进行观察, 并记录透析前后患者的血清Na+浓度。

1.4 统计学分析

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理, 计量资料采用均数加减标准差表示 (±s) , 计数资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异具有显著性, 具有统计学意义。

2 结果

由表1可知标准组透析前后患者的血压、心率及血清钠无明显变化, 对比无统计学意义 (P>0.05) , 可调组透析前后患者血压明显下降, 对比有统计学意义 (P<0.05) , 心率及血清钠无明显变化, 对比无统计学意义 (P>0.05) , 实施透析后, 两组患者的收缩压对比差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) , 舒张压、心率及血清钠对比无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

血液透析患者出现高血压主要与尿毒症毒素、交感神经活性亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统紊乱及钠潴留等因素相关。当前临床普遍认为维持性血液透析患者高血压的发病机制主要是因水钠潴留而引发[1]。在透析过程中钠变化会影响血压水平, 实施高钠透析在增加患者钠潴留过程中会导致细胞内钠溶度上升, 从而导致对钠敏感患者出现高血压。相关研究表明, 透析中出现的高血压患者与正常血压患者相比, 其细胞外液量、血浆容量及血容量均有所增加[2]。

可调钠透析是在透析过程中, 不断下调钠溶浓度。在实施透析过程中, 钠溶度在透析液钠浓度的范围内发生改变, 确定合适的钠浓度, 保证患者治疗的安全, 避免因钠浓度上升而引发不良反应出现。本次研究中, 钠浓度从148mmol/L下调到132mmol/L。可调钠透析可显著提高患者的透析耐受性, 同时可有效治疗高血压疾病。本次研究中, 实施可调钠透析治疗3个月后可明显改善血压水平, 而标准组患者的血压水平无明显变化;可调组患者的心率及钠浓度无明显变化。实施透析后, 两组患者的收缩压对比差异显著, 舒张压、心率及血清钠无明显差异, 对比无统计学意义 (P>0.05) , 与翟丽惠等[1]的研究结果基本相符。

由此可见, 可调钠透析对维持性血液透析患者高血压进行治疗, 其治疗效果显著, 被临床治疗所认可, 可有效改善患者的血压水平, 但其治疗效果仍需进行长期的临床观察。

参考文献

[1]翟丽惠, 李君.可调钠透析对维持性血液透析高血压患者76例近期疗效观察[J].陕西医学杂志, 2011, 40 (1) :72-73.

维持性透析低血压 篇8

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象来源于2007年6月至2009年1月于我院血液透析室行维持性血液透析的患者 (每周3次, 每次4h) , 以美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议 (Kidney Disease Outcomes Quality Znitiative, KDOQI) 指南为标准, (透析前血压>140/90mmHg, 透析后血>130/80mmHg) 排除有重度贫血、脑血管疾病、肿瘤及严重肝功能损害者。共筛选收集患者共25例。年龄18～70 (36.2±14.5) 岁, 男16例, 女9例。平均透析时间 (2.5±1.2) 年, 原发病:慢性肾炎12例, 高血压肾病4例, 糖尿病肾病3例、多囊肾1例, 原因不明5例。

1.2 研究方法

应用广州百特医疗用品有限公司生产的透析液, 首先应用标准透析液 (钠浓度为140mmol/L) 在至少观察其行规律维持性血液透析3个月以上采集基本数据, 而后进行低钠透析 (透析液钠浓度为135mmol/L) , 观察3个月后再次采集数据。

主要数据有: (1) 测定左室容积指标:应用西门子X300型彩色超声诊断仪测定左室舒张末期和收缩末期内径 (Dd和Ds) 、室间隔舒张末期和收缩末期内径 (IVSd和IVSs) , 左室后壁舒张末期和收缩末期厚度 (PWd和PWs) , 超声检查的同时测量左上肢肱动脉收缩压 (SBP/kPa) , 应用公式算左室平均室壁应力[1] (MWS) :MWS=SBP× ( (Dd+Ds) /4) / ( (IVSd+IVSs+PWd+PWs) /4) 。超声诊断仪自动计算出左室舒张末期容积 (L V E D V) 、左室收缩末期容积 (LVESV) 、每搏搏出量 (SV) 、左室射血分数 (LVEF) 。 (2) 测定24h动态血压:应用伟伦TrQ动态血压仪测定24h平均收缩压 (SBP) , 平均舒张压 (DBP) , 平均血压 (MBP) , 脉压 (PP)

1.3 统计学分析

统计学处理采用SPSS 13.0软件完成。计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1

LSHD治疗前后前负荷指标LVEDV、LVSDV及SV无显著性差异 (P>0.05) , 左室功能指标LVEF及后负荷指标SBP、DBP、PP以及MWS均有显著性差异 (P<0.05) (表1、2) 。

注:与LSHD治疗前比较*P>0.05, 与LSHD治疗前比较$P<0.05

注:与LSHD治疗前比较$P<0.05

2.2 不良反应

3 例患者由于食盐摄入过多, 出现了透析失衡的表现, 我们嘱患者严格限制盐分摄入, 避免了该不良反应的再次发生。

3 讨论

ESRD患者发生高血压的机制是多方面的, 主要包括容量负荷增加及收缩血管物质活性增加。其他因素还有心搏出量增加, 一氧化氮 (NO) 及激肽减少以及透析对降压药物的清除等[2]。而研究表明透析患者血压和预后又有很强的关联, 平均血压99mmHg以上和透析前血压低下 (<110/70mmHg) 均是预后不良的因素[3], 这种透析患者目标血压控制范围的狭窄, 又增加了透析患者降压治疗的特殊性。因而在临床中, ESRD患者血压的控制是很常见也很棘手的问题。常需要在联合多种降药物的基础上, 进一步行个性化治疗。本研究证实低钠透析能够使透析患者血压下降, 其原因可能依赖于降低了心脏的后负荷, 与前负荷无关, 其机理, 有待于进一步的研究。

参考文献

[1]Quinones MA, Mokotoff DM, Nouri S, et al.Noninvasivequan tification of left ventricular wall stress[J].Am J Cardiol, 1980, 45 (4) :782.

[2]李明喜, 高碧霞, 郑法雷.ESRD伴高血压患者降压药联合应用的原则与方法[J].中国血液净化, 2010, 9:69.

维持性透析低血压 篇9

1临床资料

自2008年6月-2009年6月我院进行维持性透析 92例, 其中9例患者在透析过程中反复发生血液透析相关性低血压, 男7例, 女2例, 年龄36～68岁, 发生率约10%。透析材料为:所有患者全部使用日机装DBB-27透析机, PS160聚砜膜透析器, 均为一次性使用, 标准碳酸氢盐透析液, 每次透析4h, 每周透析3次, 血流量200～250ml/min, 透析液流量500ml/min, 全身肝素化透析。

2循证护理

2.1 提出循证护理问题

患者血液透析过程中发生血压下降, 使血液透析治疗不能顺利进行, 影响患者血液透析的充分性, 久之会产生一系列更为严重的并发症;同时低血压时, 患者会出现头晕、乏力、恶心、肌肉痉挛等痛苦症状, 而有的患者, 尤其是老年患者反应迟钝, 常常是血压降至极低时才有感觉或被发现, 非常危险, 因此透析过程中发生的血压下降是首要解决的护理问题。

2.2 应用循证方法找出发生问题的原因

通过文献检索[2,3]、临床观察、实验室检查及循证同行护理专家的意见, 寻找出我院透析患者发生透析中血压下降的常见原因。导致低血压的原因很多, 包括有效血容量的减少 (如体外循环的建立、透析时超滤脱水过多、过快等因素导致患者有效血容量减少出现低血压) 、血浆渗透的变化、自主神经紊乱和血管收缩性降低、内分泌因素、生物相容性对血压的影响、长期贫血、心功能不全、透析中内毒素等。其他因素尚有不合理使用降压药物、老年人心血管系统不稳定、低钠透析, 透析间进餐等。

2.3 寻求实证并加以评价

通过文献检索[2,3]、询问患者以往的治疗经验以及循证同行和专家, 获取实证, 并对实证的真实性、可靠性以及我院的临床应用性等进行评价, 确定符合我院实情且切实可行的最佳实证。

2.4 应用实证实施护理

2.4.1 调整引血方法:

根据患者上机前或刚上机就发生低血压, 透析开始血流量应由50ml/min起步, 依血压和患者情况逐渐增加到200～250ml/min, 预充的生理盐水根据血压和体内水潴留酌情补入, 透析液的负压由0起逐渐加大, 一旦发生症状, 应从速补液如50%葡萄糖液、5%碳酸氢钠液或生理盐水的补充。

2.4.2 改变超滤模式:

根据患者上机前血压正常, 上机后2h血压下降的临床特点, 提高患者透析开始时1～1.5h内的超滤率, 而后逐渐下调超滤率, 至下机前1h调到患者最宜超滤率为止, 此时超滤脱水的速率与患者毛细血管再充盈率大致相等, 有效循环血量得到保证。由于患者的年龄、身体状况等方面的差异, 每位患者的最宜超滤率不同, 需护理人员在临床实践中依据患者的血压变化求索确定。对个别透析期间体重增加过多的患者, 必要时给予单超。

2.4.3 调节电导:

即调节透析液中离子的浓度, 文献示[2,3]:Na+浓度是决定透析液晶体渗透压高低的主要因素。当Na+浓度≥140mmol/L、Ca2+浓度至3.5mmol/L时, 可促进和维持超滤时周围血管的收缩、减少血浆渗透压的变化。结合患者的实际情况, 笔者适当调高患者透析液的电导, 使透析液Na+浓度为140～145mmol/L, 在透析结束前30min降至136～140mmol/L, 以免口渴的发生。

2.4.4 低温透析:

根据患者的耐受情况, 透析时将透析液温度调至35～36℃, 以增加外周血管阻力, 有助于维持有效循环血量。

2.4.5 防止低血压:

对于透析中易发生低血压者, 透析前应停用降压药物;对于个别血压较低且又要脱水的患者可以遵医嘱给升压药维持。

2.4.6 饮食护理:

宣传和劝说患者改变多年来养成的透析时进食的习惯, 避免血液分布于胃肠道, 保障透析时维持有效的循环血量;必要时预防性给50%高糖40ml静推。

2.4.7 健康教育:

大力开展健康教育, 以多种形式宣传疾病相关知识, 提高患者对疾病的认识, 培养患者对医嘱的依从性和自觉性;认识干体重的重要性以及超滤过多过快的危害性, 严格控制水、盐的摄入, 力争透析期间体重增加控制在1kg/d左右;增加优质蛋白的摄入, 避免营养不良;同时教育患者学会自我观察和记录病情, 及时和医务人员沟通, 以便及时发现问题解决问题。

3结果

通过上述循证护理干预, 易发生血液透析过程中血压下降的9例患者, 改变了透析中进食的习惯, 在改善营养状况的同时, 将体重增长控制在1～1.5kg/d, 有贫血及低蛋白血症的亦得到纠正。在血液透析过程中, 平均血压较透析前下降10～30mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 最低收缩压≥100mmHg, 患者无低血压症状出现, 血压下降的问题得到解决。

4小结

在临床工作中, 笔者将循证护理模式引入血液透析治疗过程中, 强调在观察和护理患者的过程中, 将个人的临床护理专业知识、现有的临床研究依据以及患者以往的治疗经验与患者的实际情况、价值观和愿望相结合进行综合考虑, 为每一位患者量身订做符合患者实情的且切实可行的最佳护理方案, 解决了在我院透析的患者维持性血液透析过程中血压下降的问题, 使患者的血液透析治疗得以顺利进行, 提高了患者的生存质量。同时促进了护理人员加强临床护理专业知识和技能的温故知新、不断学习, 通过各种方式去寻找具有科学依据的护理实证来指导护理工作, 从而提高了护理人员的专业能力和水平, 对血液透析治疗过程中出现的问题, 能及时采取正确的措施进行干预, 提高了护理质量。

摘要：目的:探索维持性血液透析过程中低血压原因及护理的方法, 降低透析的风险度, 提高透析质量。方法:用循证护理途径确定循证问题, 收集并列出证据、评估证据、结合临床实际使用证据得出循证结果。结果:循证护理能降低透析的风险度, 提高透析质量。结论:循证护理能促进护士去寻求具有科学依据的护理实践指导解决临床实际问题, 为患者提供最有效、最合理、最经济的护理, 从而提高护理质量。

关键词：循证护理,维持性血液透析,血液透析相关性低血压

参考文献

[1]朱丹, 成翼娟, 龚姝.循证护理学 (J) .护士进修杂志, 2003, 18 (2) :10.

[2]关广聚, 时一民.临床血液净化学 (M) .济南:山东科学技术出版社, 2003.

维持性透析低血压 篇10

方法 将符合入选条件的64例须行维持性透析治疗的终末期肾衰竭(ESRD)患者,随机分为两组,血灌组30例,血透组34例,分别测定两组治疗开始前、6个月后P300的潜伏期、波幅,并与45例健康体检者进行对照。结果 治疗前ESRD患者的P300潜伏期显著长于对照组,波幅显著短于对照组(P<0.01);治疗前血灌组和血透组P300潜伏期和波幅差异无统计学意义(P>0.05),治疗6个月后两组指标均显著改善(P<0.01),血灌组改善更明显(P<0.01)。结论 血灌对维持性透析患者P300的影响较血透有显著性差异,血灌对改善维持性透析患者的认知功能可能较血液透析好。

[关键词] 血液灌流;血液透析;终末期肾衰竭;事件相关电位

文章编号:1003-1383(2009)04-0398-02

中图分类号:R 741.004

文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.008

终末期肾衰竭(End Stage Renal Disease,ESRD)是较为严重的一组临床综合征,须行血液透析、腹膜透析、肾移植等替代治疗手段来维持生命。ESRD患者中枢神经系统损害的发病率很高,可达65%以上,常存在记忆力减退等认知能力下降。既往的研究表明事件相关电位P300(简称P300)可作为评价ESRD患者的认知功能改变的指标[1],但不同的血液透析方式对维持性透析患者P300的影响如何国内未见报道,对此我们进行了初步研究,现报告如下。

对象与方法

1.研究对象 选择2003年10月～2008年12月我院肾内科新诊断的ESRD须行维持性透析患者,符合诊断标准[2],其中男42例,女22例,年龄18~45岁,平均年龄(27±7.8)岁,病程1~5年,所有患者听力良好,无神经精神病疾患史,锥体束征阴性。将64例患者随机分为两组。血灌组30例,其中男20例,女10例;年龄18岁~49岁,平均年龄(27±7.4)岁;原发病为慢性肾炎15例,IgA肾病8例,多囊肾3例,梗阻性肾病4例。血透组34例,其中男22例,女12例;年龄21岁~45岁,平均年龄(28±6.9)岁;原发病为慢性肾炎21例,IgA肾病8例,多囊肾1例,梗阻性肾病4例。另取45例健康志愿者为对照组,男28例,女13例,年龄20~43岁,平均年龄(28±6.5)岁,所有志愿者听力良好,既往无神经精神病疾患史,内科及神经系统检查正常。各组间的年龄、性别及文化程度等比较均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

2.方法

(1)治疗方法 ①血灌组:费森尤思4008S血透机(德国Fresnius公司)、F6聚砜膜血液透析器(德国Fresnius公司,表面积1.3 m2,超滤系数5.5ml•mmHg-1•h-1) ,丽珠HA130中性大孔树脂血液灌流器,碳酸氢盐透析,血液流速

200ml/min,透析液流速500ml/min,双反渗水透析水,每周行2次血液透析(4.5小时),1次血液透析联合血液灌流,树脂灌流器串联于透析器之前,待灌流器2.5~3.0h饱和后,去掉灌流器继续血液透析1.5~2.0h,低分子肝素抗凝(苏可诺2500单位/次)。②血透组:费森尤思4008S血透机(德国Fresnius公司)、F6聚砜膜血液透析器(德国Fresnius公司,表面积1.3m2,超滤系数5.5ml•mmHg-1•h-1)进行碳酸氢盐透析,血液流速200ml/min,透析液流速500ml/min,双反渗水透析水,每周透析3次,每次4.5小时,低分子肝素抗凝(苏可诺2500单位/次)。

(2)P300检测 ①检测指标:检测对照组及ESRD组P300的潜伏期、波幅。检测血灌组和血透组治疗前、后6个月P300的潜伏期、波幅。②检测方法:在屏蔽隔音室中进行,受试者保持觉醒状态及注意力集中,采用德国耶格公司生产的Neauroscrean Plus型肌电/诱发电位仪,按国际10/20统一电极安置法,记录电极置于Fz点,参考电极置于一侧耳垂,前额接地,电极与皮肤间阻抗<5kΩ。受试者接受双耳听觉Oddball程序刺激,分析时间1000ms,刺激强度70dB,靶刺激发声频率2kHz,占20%;非靶刺激发声频率1kHz,占80%;两种刺激均随机出现,要求受试者对靶刺激通过按键做出反应。每例受试者均先行预试,待受试者明确方法后再进行正式检测,每例重复4轮,每轮靶刺激20次,受检者默记靶刺激结果误差>10%则作废。最后取4次P300波的潜伏期(PL)及波幅(Amp)平均值,PL及Amp测定按杨文俊介绍的方法进行[3]。计算机自动分析P300波的潜伏期及波幅。P300的异常判断参考目前所选用的标准,以正常组的+2s为潜伏期上限,以正常组的-2s为波幅下限,任一项超出正常范围均为异常。

3.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示,应用SPSS 11.0统计软件处理,组间比较采用t检验,以P<0.05为有统计学意义。

结果

1.ESRD组与对照组P300的比较 ESRD组P300的潜伏期、波幅与对照组的比较有显著性差异(P<0.01),见表1。

2.血灌组与血透组治疗前后P300的比较 血灌组治疗6个月后潜伏期、波幅较血透组差异明显(P<0.01),见表2。

表1 ESRD组与对照组P300的变化

组 别nP300潜伏期(ms)P300波幅(μV)

对 照 组45287.6±14.38.6±1.08

ESRD组64379.5±29.76.2±0.96

t-21.46711.952

P-<0.01<0.01

表2 血灌组和血透组治疗前后P300的比较

指标n治疗前PL(ms)Amp(μV)

治疗6个月后PL(ms)Amp(μV)

血灌组30383.1±25.96.1±1.28 331.6±26.9※8.1±0.98※

血透组34374.9±27.85.9±1.14 349.6±23.7※6.9±1.05※

t-1.2210.596 2.8234.707

P->0.05>0.05 <0.01<0.01

注:与治疗前比较※P<0.01

讨论

终末期肾衰竭患者临床上除有严重水、电解质、酸碱平衡紊乱外,可有多脏器功能损害,其中中枢神经系统损害的发病率很高,可达65%以上,近年的研究表明,此类患者中亦存在记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝、工作效率降低及思维不灵活等认知能力下降。事件相关电位P300主要反映人脑的高级心理活动(包括感知、理解、记忆、判断、情感等)[4],是诱发电位中潜伏期在300 ms左右的正相诱发电位,临床上主要用于各种原因引起认知障碍的病人,既往的研究表明血透可改善维持性透析患者的P300。本研究结果表明ESRD行血透治疗后P300的潜伏期、波幅较治疗前差异有统计学意义(P均<0.01),与既往的报告结果一致[1]。本研究还显示对维持性透析患者血透联合血灌与单纯血透治疗6个月后P300的潜伏期、波幅较治疗前差异均有统计学意义(P<0.01),两种不同的透析方式治疗后P300的潜伏期、波幅差异均有统计学意义(P<0.01),提示血透联合血灌治疗对改善维持性透析患者的认知功能可能较单纯血透好。维持性透析患者早期中枢神经系统损害的发生与贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒、小分子尿毒症毒素(分子量<500道尔顿)潴留等因素有关,晚期与中分子(分子量500～10000道尔顿)毒素潴留即透析脑病有关[5]。血透可通过弥散原理对患者体内小分子毒素进行清除,故早期可明显改善患者临床症状。但随着透析时间的延长,血液透析器因膜孔较小(40～50 u),清除毒素以小分子毒素为主,对中大分子物质清除较难,中分子逐渐潴留出现透析脑病。血灌治疗ESRD患者,因采用的树脂灌流器属中性大孔树脂[6],吸附容量大吸附速率快,主要吸附中大分子物质(尤其是与蛋白结合紧密的物质),故在治疗的过程中既能有效清除尿素氮、肌酐等小分子毒素,改善水、电解质、酸碱平衡紊乱,又能清除体内中、大分子毒素。因此,血透联合血灌治疗6个月后P300的潜伏期、波幅改善较单纯血透治疗改善明显,对维持性透析患者的认知功能改善可能较单纯血透好,有望进一步提高透析患者的生活质量。

参考文献

[1]林洪全,李文华,韦武合,等.慢性肾功能衰竭患者事件相关电位P300的研究[J].临床神经电生理杂志,2003,12(2):78-80.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2007,549.

[3]杨文俊.事件相关电位[J].新医学,1999,30(5):298-301.

[4]张 卓.事件相关电位在神经精神科的临床应用进展[J].临床神经电生理学杂志,2005,14(1):48-52.

[5]叶任高,李幼姬,刘冠贤.临床肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2008,589.

[6]余青春.血液透析与树脂灌流器联合应用治疗尿毒症脑病.中国血液净化,2004,3(7):402-403.

(收稿日期:2009-05-31 修回日期:2009-08-06)