老年高血压的诊治体会

老年高血压的诊治体会（精选十篇）

老年高血压的诊治体会 篇1

随着我国人口老龄化的到来, 老年人日趋增多。我市公共卫生服务调查显示, 60岁以上人口占总人口数的11.6%, 而60岁以上患高血压病的人数占老年人口的49%, 即有约一半的老年人处于亚健康状态, 同时又引发了心脑肾疾患的并发症, 严重危害了老年人的身体健康。本文就老年人高血压的特点及在诊治方面提出以下观点。

1 老年人高血压病概念及危险因素

老年高血压病 (EH) 是指年龄≥60岁, 未服抗高血压药物情况下, 血压持续或非同日3次测得的血压≥140/90 mm Hg, 或单纯收缩期高血压 (ISH) , 是指SBP≥140 mm Hg和DBP<90 mm Hg, 并排除继发性高血压。而正常血压在120/80 mm Hg以下, 120~139/80~89 mm Hg为高血压前期, 140~159/90~99 mm Hg为Ⅰ级高血压, 大于等于160/100 mm Hg为2级高血压;大于等于180/110 mm Hg为3级高血压。2003年6月欧洲高血压“指南”中认为:根据现有的证据, 建议所有的高血压患者的血压 (收缩压和舒张压) 均应严格控制在140/90 mm Hg以下, 也就是说老年高血压诊断标准与一般人相同, 即血压≥140/90 mm Hg均为高血压。2007“指南”[1]保留了原来高血压的定义和分类对血压控制目标更为严格, 而对高血压病合并其它疾病的EH患者提出了更严格的控制标准, 即高血压合并冠心病、心力衰竭时, 最初血压控制在140/90 mm Hg以下, 在130/80 mm Hg左右或低一点的极为有益。高血压合并糖尿病、肾功能不全患者, 血压均应低于130/80 mm Hg以下, 如能够耐受, 可降得更低最为适宜, 而脉压大的EH患者又是心血管病发生的最危险因素, 所以我们也要把将收缩压≥160 mm Hg、舒张压<70 mm Hg者也视为一种高危因素。

2 EH病的特点

2.1 症状不典型或无自觉症状

由于老年高血压病起病缓慢, 对血压增高慢慢适应, 所以反应不明显或有轻微的耳鸣、头晕、头疼、心悸等;很容易被忽视, 常在健康查体时发现。

2.2 脉压差大

EH约有一半是ISH, 即SBP≥160 mm Hg, DBP<80 mm Hg, 这与老年人的动脉僵硬度增加即动脉弹性下降有关。大动脉僵化的机理目前并不太清楚, 一般认为是动脉壁弹力纤维疲劳、断裂、胶原纤维增生、以及钙盐沉积为主要发病机制[2]。而高血压加速动脉僵硬度增加涉及机制是多方面的:包括氧化应激, 慢性低度炎症, 内皮功能失调[3]。新近Dahlia[4]、Tsivgoulis等[5]的研究发现, 调整其他因素后, 24 h平均脉压为脑卒中患者再发的预测因素, 而且其预测价值高于收缩压、舒张压及平均动脉压, 研究提示升高的脉压为脑卒中患者远期结局的强烈预测因素[6,7]。

2.3 血压波动大

晨峰现象增多, 由于睡眠时的血压为24 h内最低值, 而清晨血压快速上升与年龄、24 h血压变异和靶器官损害的程度有密切关系, 约40%的心肌梗死和29%的心脏型猝死发生在此时段, 而脑卒中的发生是其他时段的3~4倍[8]是老年人高血压病的最大危害之一。

2.4 易发生体位性低血压

由于老年高血压患者血压波动大, 在体位突然改变时易发生瞬间低血压, 其原因与老年人压力感受器调节血压的敏感性减退有关, 常见有黑矇、头晕、甚至晕倒等脑供血不足的表现, 少数患者有心绞痛发生。所以这类患者应避免久坐 (卧) 突然起立现象。

2.5 老年高血压患者常伴有多种疾病

由于老年人生理机能衰退, 肝肾功能降低或同时存在肝肾等脏器病变, 对各种药物代谢和消除能力下降, 容易发生药物副反应。由于老年人生理机能的减退, 如心、脑、肾均有不同程度的血管硬化, 常发生心、脑、肾病变。

3 老年高血压病的治疗原则

3.1 治疗目标

EH具有ISH多见;血压的测值变异大[9];脉压增大;易引起体位低血压;病程长、症状轻, 并发症多, 同时又患多种疾病, 对药物的敏感性增强。因此, 对EH的治疗应积极地长期地将血压控制在目标水平 (总的降压目标是<140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性肾病<130/80 mm Hg) , 血压达标治疗对于防止心、脑、肾等靶器官病变的发生和加重具有重要意义。同时, 对危险因素要综合控制, 要因人因病制定最佳治疗方案, 以降低心、脑、肾疾病的发生。

3.2 治疗原则

3.2.1 非药物疗法

在EH的研究中证实了由于高盐膳食、超重和饮酒是我国高血压发病的主要危险因素[10]。但也有家族遗传原因, 要积极的调整危险因素, 以有利于对血压的控制和改善。非药物治疗既免除了药物治疗的毒副作用, 又收到了调整血压的良好效果, 要适当运动, 清淡饮食, 减轻体重。肥胖是糖尿病的起因, 也是糖尿病、高血压动脉硬化的起源, 所以加强体育锻炼和控制饮食是最佳的预防高血压病的方法。

EH应采用低钠饮食, 有人认为高钠饮食导致尿钠排泄激素释放, 后者能抑制钠-钾-三磷酸腺苷酶的活力, 使细胞内的钠和钙含量增多, 增加血管张力和对交感神经的反应, 导致高血压, 所以要求EH患者采用低钠饮食才大有益处。

EH患者应戒烟限酒, 因为饮酒和高血压患病率之间呈线形关系, 吸烟能明显增加心血管病的发病率和死亡率。吸烟可使血脂升高, 周围血管及冠状动脉痉挛、血小板活性增加、血粘度增高。因此要戒烟限酒。

EH患者应保持良好的心态。调整情绪, 心态平衡对于健康、长寿、康复均起到重大作用, 好的生活习惯、生活方式, 好的心态对血压调节有很重要的作用, 有利于血压的平稳和康复。

3.2.2 药物治疗原则

EH的初始治疗, 既要强调阶梯用药, 从小剂量开始, 也要坚持个体化治疗, 因人因病而异。正确选择有效药物, 最好选用长效制剂, 以减少24 h血压波动, 防止靶器官损害。采用小剂量开始, 如效果不满意, 可逐步增加剂量, 以获得最佳疗效, 对较为顽固的高血压, 可以采取两种或两种以上的降压药物联合治疗, 增大降压效果, 减少不良反应, 以利于控制危险因素和并发症的治疗。

在治疗EH病中应采用新方法[1], 应着眼改善动脉弹性缩小脉压的治疗。传统的高血压血流动力学概念是总外周血管阻力升高, 长期以来降压药物开发和降压治疗理论都以降低总外周血管阻力为着眼点, 传统的降压治疗通过降低总外周血管阻力, 虽然也能在一定程度上缩小脉压, 但这种被动的脉压缩小作用是有限的, 而且收缩压下降同时往往舒张压也下降, 对治疗ISH是有缺陷的。现在认为随着年龄增长及各种严重并发症的存在, 如高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高同型半胱氨酸血症等, 氧自由基产生增加, 氧化应激反应使一氧化氮 (NO) 生物活性受损, 影响动脉内皮功能, 导致血管结构与功能改变。因此要通过改善动脉弹性功能, 延缓或减轻压力反射波叠加等开辟新的治疗方法, 确立正确的治疗老年高血压的新方法。治疗老年单纯性收缩期高血压应采用改善动脉僵化, 提高动脉弹性的降压药物。如:CCB、ACEI、ARB、利尿剂及β受体阻滞剂等均有明显降低收缩压, 缩小脉压差的良好效果。

总之, 老年高血压标准与正常人一样, 即血压≥140/90mm Hg。2007年“指南”提出脉压增大是老年高血压患者合并心血管疾患最危险的因素。我们应根据老年高血压病的特点, 改善动脉弹性, 缩小脉压, 照顾个体化治疗。治疗遵循从改变生活方式、调整饮食结构等非药物治疗入手, 配合药物治疗, 按阶梯治疗、由小剂量开始, 不突然撤换药物、使用新型疗效稳定的药物, 以达到平稳降压的效果。

参考文献

[1]Task Force for the Management of Arterial Hypertension of ESH/ESC.2007 guidelines for the management of arterial hypertension.Hyper-tens, 2007, 25:1105-1187.

[2]Franklir SS.Arterial stiffness and hypertension:A two-waystreet.Hy-pertension, 2005, 45:349-351.

[3]Kass DA, Shapiro EP, Kawaguchi M, et al.Improved arterialcomplicanceby a novel advanced glycation end product crosslinkbreaker.Circula-tion, 2001, 204:1464-1470.

[4]Dahlia Weitzman, Uri Goldbourt.The significance of variousbood pres-sure indices for longterm stroke, coronary heart disease, and all causemortality in men:the Israeli ischemic heartdisease study.Stroke, 2006, 37:358-363.

[5]Tsivgoulis G, Spengos K, Zakopoulos N, et al.Twenty fourhour pulse pre-dicts long term recurrence in acute stroke patients.J Neurol NeurosurgPsychiatry, 2005, 76:1360-1365.

[6]吴兆苏.高血压患者总体危险评估的重要性.中华高血压杂志, 2007, 15 (9) :705-707.

[7]艾卫民, 石夏莹, 谢大牛.老年高血压的特点及治疗原则.2008, 17 (10) :1612-1614.

[8]张维忠.血压变异和晨峰的概念及临床意义.中华心血管病杂志, 2006, 34:287-288.

[9]王宏宇, 胡大一.老年人群血压升高的危险及其控制策略 (上) .中国医刊, 2005, 40 (2) :68.

[10]戚文航.迎接新世纪的挑战.中华心血管病杂志, 2001, 29 (2) :66.

老年性高血压临床诊治疗效观察 篇2

关键词：老年性高血压；倍他乐克联合氨氯地平；观察疗效

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0168-01

老年高血壓是临床上常见的老年慢性心血管疾病之一，具有其自身特点，是一种特殊类型的高血压，本病病程多漫长，病情进展缓慢?由于老年人对逐渐升高的血压多具有较高的耐受性，其临床症状多不明显，易造成病情的延误，同时本病又具有脑出血?脑血栓?脑栓塞?心力衰竭?肾功能衰竭等多种严重并发症，发病率也越来越高，病死率极高，此加强老年高血压病的防治具有重要的意义?老年性高血压的治疗是心血管领域内重要的课题，也是当今的社会问题?流行病学调查表明，随着老龄化社会的加速，老年性高血压患病率不但没有降低，反而有上升的趋势?老年性高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低，脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等?因此老年性高血压治疗较青年高血压更复杂，也更困难?本文联合应用倍他乐克与氨氯地平治疗老年性高血压，并分析其特点?

1.一般资料与方法

1.1 一般资料：收集整理我院2010年1月—2013年11月收治的中老年性高血压患者150例，男95例，女55例，年龄62～90岁?符合《内科学》（第7版）高血压诊断标准，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg?排除继发性高血压?糖尿病?心力衰竭?伴有严重肝肾衰竭及对药物过敏者?随机分为3组，倍他乐克与氨氯地平联合组50例，氨氯地平组50例，倍他乐克组50例?

1.2 方法：倍他乐克与氨氯地平联合组：氨氯地平5mg，每日1次口服；倍他乐克12.5mg，每日2次口服?氨氯地平组：氨氯地平5mg，每日1次口服?倍他乐克组：倍他乐克12.5mg，每日2次口服?

1.3疗效评定[1]：显效：收缩压下降20mmHg以上；有效：收缩压下降10～19mmHg；无效：未达到上述标准或血压未降反升?

2.结果：

倍他乐克与氨氯地平联合组，显效：80.0%，有效：16.0%，总有效：96.0%?倍他乐克组，显效：52.0%，有效：22.0%，总有效：74%?氨氯地平组，显效：56.0%，有效：24.0%，总有效：80%?说明联合用药疗效显著?

3.讨论

老年高血压发病特点，病程漫长，发病隐匿?病程大多长达十几年至几十年不等，进展缓慢，同时由于老年人机体对升高的血压多具有较高的耐受能力，因而症状多不典型，甚至很多患者以并发症的出现为首发症状而就诊，造成病情的延误?多以单纯收缩压升高为主，脉压增大?由于大动脉粥样硬化，弹性降低，周围小血管管径变小，周围循环压力增高，出现单纯收缩期高血压；血压波动范围大，昼夜节律异常，更易发生体位性低血压合并晨峰高血压?也可表现为夜间血压下降不足10%或饭后血压明显下降，此外，虽单纯收缩期血压增高发生的几率并不高，但会加重大动脉硬度，使脉压差进一步增大，因而其危害更大，这也是老年高血压病的重要特征；靶器官并发症多，如脑卒中?冠心病?肾功能衰竭?糖尿病?高脂血症等严重并发症，病情危重，病死率很高；β-受体敏感性降低及交感神经活性降低，因此，老年高血压患者对β-受体阻滞剂的疗效均减弱；左心室肌肥厚：据Framingham调查研究证实老年高血压患者伴有左室肥厚者猝死及心肌梗死发生率是不伴有左室肥厚者的5倍?且逆转左室肥厚可以改善高血压病和冠心病的自然病程，对高血压病的治疗有重要意义?

老年高血压病的治疗应遵循合理用药?小剂量给药?缓慢增量的原则，个体化用药，避免骤然停药，以免导致血压反跳?在无危险因素及靶器官损害情况下，首选非药物治疗，通过调节饮食，适量运动等控制血压?若2-3个月后血压控制仍不理想者应予以药物治疗；有危险因素及靶器官损害的患者应早期药物治疗?先选用单一种类的药物，自小剂量起，密切观察疗效及不良反应，随时调整?

高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出?我国队列研究显示，在相同血压水平时，伴随糖尿病?肥胖?血脂异常等其他危险因素数目的增加，总心血管病发病危险也增加；在老年高血压病例中60～85岁的患者均伴有任意一项其他心血管病危险因素?在调整高血压和其他危险因素后，与35～39岁年龄组相比，≥60岁人群的总心血管病发病危险增加5.5倍?目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与钙通道阻滞药（CCB）?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）?ARB的联合；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（CCB）与ACEI?ARB及β受体阻滞剂的联合?对我国高血压患者治疗效果明确，二氢吡啶类CCB可明显减少老年高血压患者脑卒中发生的危险?最好选用长效CCB，如硝苯地平控释片?氨氯地平片等?主要副作用为头痛?面部潮红?踝部水肿，个别有心动过速?β受体阻滞剂用于心动过速或伴心绞痛及心功能不全的患者，如倍他乐克（美托洛尔）?比索洛尔等?主要副作用为疲乏?心动过缓，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱?不适用于有糖耐量异常?传导阻滞?哮喘?慢性阻塞性肺气肿的患者?CCB可作为老年高血压降压的基础药，且其与β受体阻滞剂联合应用有协同作用，而联合应用时可减少单一剂量，同时可避免由CCB带来的如头痛?面部潮红?踝部水肿?心动过速等不良反应?低剂量联合用药可作为一线治疗有利于减少单一药物可能存在的剂量依赖性不良反应?通过表2可以看出氨氯地平与倍他乐克联合组的有效率为96.0%明显高于氨氯地平组800%和倍他乐克组74.0%?由此可见氨氯地平与倍他乐克联合治疗老年性高血压是安全有效的，可以在临床广泛使用?

参考文献

老年人高血压临床诊治的新进展 篇3

老年高血压的临床特点

血压波动大:这可能与老年人压力感受器调节血压的功能减弱有关, 其次与老年人动脉硬化、僵硬血管调节功能障碍导致血压变异性增大有关。常因此影响对患者血压总体水平及治疗效果的评估。近年来, 测量大动脉顺应性的技术逐渐发展, 有人认为主动脉压可能不同于上臂血压, 对预后可能具有预测价值。

易有体位性低血压:老年人由于独特的生理特点, 如机体的各种感受器官的敏感性大大降低, 并且老年人的脑血流都存在不同程度的降低, 肾脏排钠过度增加等, 这些因素都可以引起老年人体位性低血压的发生[2]。尤其在降压治疗过程中易于发生, 故应避免短时间内大幅度降压。临床必需强调经常测量立位血压。

假性高血压:老年人由于肱动脉硬化, 在间接法测量血压时袖袋气囊不能将硬化的肱动脉压迫而阻断血流, 于是间接法测得的血压高出实际测量者。鉴别“假性高血压”可采用简易的osier实验辅佐诊断, 即袖带充气高达收缩压20 mm Hg以上, 如触摸到僵硬的桡动脉表示osier实验阳性。肯定诊断需做直接动脉内测压。这类患者不易耐受降压治疗, 服用降压药物常可出现严重症状或并发症, 对此类患者作出高血压诊断要慎重, 必要时可直接测量动脉内血压。

体液成分改变:血浆肾素活性随年龄增长而降低, 约50%为肾素型, 血浆醛固酮水平降低。

易发生心力衰竭:由于以收缩压增高为主, 加重左心室后负荷与心脏做功, 心肌肥厚以及心脏收缩与舒张功能受损较明显, 易诱发心脏功能衰竭。

老年人高血压的药物治疗

老年人高血压大型临床试验所使用的药物最常用者为利尿剂, 其他依次是钙拮抗剂 (CCB) 、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB) 及其他药物等。单一药物治疗者少, 联合治疗的方案比较普遍, 可取得很好的降压效果。为避免心血管病的危险, 老年人高血压应该控制在<140/90 mm Hg, 才能达到治疗目的。

利尿剂:利尿剂是老年人高血压首选的降压药物。此类药物几乎都是与其他类降压药物联合应用的。利尿剂可增强其他类降压药物的降压效果;利尿剂本身容易出现不良反应如低血钾、低血容量、室性早搏、葡萄糖耐量下降等, 也应联合用药, 减少利尿剂用量而得以避免。应从小剂量开始, 如双氢克尿噻6.25~12.5 mg, 联合应用ACEI, 利尿剂能够发挥它们不同的排钾和保钾作用, 在起到降低血压作用的同时, 能够大大减少不良反应的发生, 具有良好的治疗效果和安全性。

CCB:CCB是一种十分常用的降压药物, 特别是对于一些合并冠心病、心绞痛者, 它具有较为明显的扩张周围血管作用, 并且药物的安全性较高, 耐受性好, 适合用于各年龄段的高血压患者。中国老年收缩期高血压临床试验 (Syst-china) 和欧洲老年收缩期高血压临床试验 (syst-Eur) 等试验均使用CCB, 取得明显降压效果, 心血管病患病率和死亡率也均下降。其可能有的不良反应是心悸、潮红、踝部水肿、便秘等。对老年高血压患者提倡使用长效制剂, 避免使用短效制剂[3]。

β受体阻滞剂:β受体阻滞剂能有效降低老年性高血压患者的血压, 显著降低脑卒中等心血管病的发病率和死亡率, 但β受体阻滞剂对心率、心脏传导功能和左心室收缩功能的抑制作用和支气管收缩作用使其应用受限[4]。β受体阻滞剂是安全、有效、价格较低的降压药物。老年人高血压患者使用时应密切观察不良反应, 如心动过缓等。心力衰竭患者使用时应在其他治疗心力衰竭措施同时应用且取得临床疗效的基础上, 从小剂量开始应用。为防止发生血压反跳, 长期应用时不宜突然停药。

ACEI:ACEI用于老年性高血压的治疗可更有效地降低心脏前后负荷, 不增加心率, 不降低心脑肾血流, 对肾有保护作用, 不引起体位性低血压, 无停药后的反跳现象。老年人高血压患者使用此类药物, 可有效地控制血压, 对合并糖尿病肾病或有蛋白尿的患者以及心力衰竭的患者, 首选这类药物。其不良反应是有15%~30%患者出现干咳。个别患者可有皮疹, 血管性水肿。

ARB:ARB的降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1, 更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用。此种拮抗剂的降血压效果与ACEI相当, 但没有或很少有干咳, 降压作用平稳, 可与大多数降压药物合用, 是老年人容易接受的药物[5]。

老年人高血压的治疗原则

治疗老年人高血压时, 应注意的事项: (1) 对于老年患者, 其生理的特殊性决定了其对药物的耐受性大大降低, 所以我们在对老年患者使用降压药物时, 要从小剂量开始, 在后期的治疗中, 调整药物也应该缓慢, 避免发生严重的药物不良反应。 (2) 在治疗的过程中, 如果单一用药效果不理想, 应考虑联合用药, 但是应该注意药物的相互作用。常用联合用药:利尿剂+ACEI或ARB;利尿剂+β受体阻滞剂;CCB+ACEI或ARB;CCB+β受体阻滞剂。 (3) 有糖尿病或肾病者, 血压控制水平应在<130/80mm Hg水平。 (4) 各类药物能选用长效制剂最好。 (5) 应密切观察病情变化及药物不良反应, 及时调整药物。 (6) 中枢性降压药物最好避免使用, 以免引起健忘、多梦、忧郁等。α肾上腺能受体阻滞剂也最好不用于老年人的降压治疗, 其易引起位置性低血压。 (7) 老年人高血压除用降压药物外, 还应减轻过重的体重, 控制食盐摄入量, 避免吸烟、饮酒, 并进行适合自己的体能锻炼等。 (8) 许多患者存在其他危险因素, 靶器官损害和并存心血管疾病, 故对这样的患者选择治疗药物要非常慎重。

摘要：目的:高血压是老年人常患的一种疾病, 它对患者的健康产生严重的影响。针对老年高血压的特点, 老年人高血压最常用药为利尿剂, 其他依次是钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂及其他药物等。单一药物治疗者少, 联合治疗的方案比较普遍, 可取得很好的降压效果。本文简要介绍老年人高血压临床诊治的新进展。

关键词：老年人高血压,临床特点,治疗药物,治疗原则

参考文献

[1]Willi vetter.Treatment of senile hypretension the fosinopril in old patients study (FOPS) [J].AmJHypertents, 1997, 10 (2) :255-261.

[2]Kapoor WN.Syncope in the older person[J].Geriatrsoc, 1994:422-426.

[3]胡发明.欧洲新高血压指南[J].现代诊断与治疗, 2004, 15 (1) :16.

[4]李广平.高血压的临床处理[M].北京:中国医药科技出版社, 2002:508-521.

老年自发性气胸诊治体会 篇4

【关键词】老年自发性气胸;负压吸引;开胸手术

【中图分类号】R561.4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0289-01

自发性气胸是呼吸系统常见急症之一,而老年自发性气胸患者临床表现复杂，常病情危重,治疗效果差,且多伴有局限性胸膜粘连,治疗后肺复张较慢,住院时间长,费用高，无论是诊断还是治疗上都有不同于青年自发性气胸的特点，因此，有必要将其单独归类。本文总结了我院胸外科2003年10月－2010年10月间收治的41例年龄60岁以上自发性气胸患者的临床资料，加以分析，报道如下：

一、临床资料：

本组41例,男性32例,女性9例,年龄60～75 岁,平均66岁。左侧18例；右侧19例。首次发作入院者20例；发作2次入院者12例；3次以上者9例。41例病人全部经反复胸部X线检查证实诊断和治疗效果, 15例患者同时加行胸部CT平扫。肺压缩<20%者10例；21%～50%者20例；>51%者10例。类型：闭合性气胸12例；交通性气胸23例；张力性气胸2例。合并症及并发症：合并COPD21例（其中5例并发皮下气肿；4例并发纵隔气肿）；支气管扩张9例；肺结核7例；肺间质纤维化2例；合并糖尿病7例，高血压24例。诱因：无明显诱因21例；剧咳7例；哮喘8例；用力增加腹压5例。症状:胸闷、气短37例；胸痛13例；咳嗽18例；心律失常7例。

二、治疗方法和结果：

肺压缩<20%，临床症状能够耐受者予以对症、保守治疗，观察病情，10例患者全部恢复满意，症状得到明显缓解后出院，出院前复查胸片6例肺完全复张，5例胸腔内少量积气，平均住院天数为12.5天；肺压缩>20%者首选胸腔闭式引流术并加持续负压吸引，31例中46.3%（19/41）肺完全复张，平均肺复张时间为7.5天；2.4%（1/41）张力性气胸合并COPD、纵隔气肿患者胸腔闭式引流术后3天死于呼吸衰竭；19.5%（8/41）反复多次气胸发作，闭式引流紧急减压缓解症状后开胸手术治疗，7.4%（3/41）的病人经闭式引流术后超过15天持续漏气，开胸手术治疗，11例开胸手术患者全部治愈，术后平均住院天数12天。11例开胸手术患者经手术证实均为气肿型肺大庖，全部治愈，术后平均住院天数12天。手术方法：全麻下经第四肋间前外侧切口路径进胸，分离粘连后寻及漏气处肺大疱，将其基底部折叠缝合，表面涂抹医用生物胶防止针孔漏气，胸腔内均匀喷洒滑石粉，促使术后胸膜粘连，放置28号胸管引流，术后常规监护48-72小时，闭式引流加持续负压吸引，平均肺复张时间4.5天。

三、讨论：

1.老年自发性气胸的临床特点：Chiu等报道，有超过10%的自发性气胸患者有家族史[1]。与青年人先天性肺大庖引起的自发性气胸不同，老年患者的自发性气胸多数在肺部存在的原发慢性疾病基础上发生, 如慢性阻塞性疾病及肺结核、支气管哮喘、肺部感染等，以上基础病变使细支气管炎性狭窄、扭曲，产生活瓣而形成胸膜下气肿型大疱[2]，对老年患者来说，大部分自发性气胸都是因肺大疱破裂造成[3]，肺大庖破裂后形成的气胸对肺形成机械性压迫, 使原有基础疾病的肺通气功能进一步受损，同时，老年患者呼吸道防御功能及免疫功能低下，肺气肿患者因肺泡营养循环障碍使肺泡发生退行性改变，以上多方面因素协同作用致使肺破裂处不易愈合。因此，老年自发性气胸患者临床表现复杂，且病情表现危重,迁延不愈，治疗效果不理想。

2.胸部X线检查可作为确诊的常规手段，胸部CT平扫往往可以提示肺部基础病变类型及病变程度。本病一般不难确诊，临床上漏诊、误诊病例多为基础疾病原有的症状加重未引起患者和医生足够重视所致。

3.笔者回顾性分析本组41例病人的血清白蛋白数值发现，血清白蛋白水平与肺复张天数成反比，即白蛋白越低，肺复张时间越长，说明保守治疗中营养支持尤为重要，而该点在治疗过程中恰恰容易被忽视。其次，吸氧、抗感染同样在治疗过程中不可或缺，有资料阐述：在吸氧状态下，患侧胸腔内气体的吸收率比健侧胸腔增加3-4倍，吸氧可提高血中氧分压，使氮分压下降，从而增加胸膜腔与血液间的氮分压差，促使胸膜腔内的氮气向血液传递（氮- 氧交换）有助于肺复张[4]。

4.肺大疱所致气胸的外科治疗在操作技术上已非常成熟,治疗的关键在于手术适应证的掌握和围手术期处理，本组严格选择开胸手术适应症，对于拟手术病人给予充分营养支持和抗感染治疗调整其一般状况，大大提高了开胸手术的成功率和安全性。笔者不提倡反复多次的胸腔穿刺抽气治疗，原因在于临床上除了很小的肺漏气导致的闭合性气胸以外，穿刺抽气往往不能获得满意的效果，而很小的肺漏气常常不需要有创方式干预，保守治疗即可。我们认为，开胸手术应尽可能简化操作，不必过于追求理想化，原因在于此类病人原发基础病变波及范围广，不易彻底根除，操作上应适可而止。

5.本组中30例引流病人均接有负压吸引装置（壁挂可调压），我们体会：持续的负压吸引有助于肺与胸膜的贴合，但给予的压力必须适当，否则适得其反，笔者个人意见一般以8-12CM水柱较为适宜。该数值远远小于国内文献报道负压＜-20CM水柱[5]。

尽管老年自发性气胸在临床上表现为偶然出现的突发事件，但我们应该注意到：这种偶然是长期慢性肺部病变所引起的必然的结果，是多方面因素共同作用的結局，因此，应在全身的高度上认识，治疗上重视全身情况的调整，即吸氧、营养、抗感染。肺压缩<20%，临床症状能够耐受者一般不需要有创手段干预，肺压缩>20%者首选胸腔闭式引流术，对于经闭式引流术后较长时间肺漏气患者及反复多次气胸发作的病人，如果一般条件允许，可于全身情况调整相对满意后考虑开胸手术治疗[6]。

参考文献

[1]Chiu H T，Garcia C K Familial pneumothorax ，Currop in PulmMed，2006，12（4）：268-72

[2]陈刚，张志庸.自发性气胸的病因学.临床肺科杂志，2008，13（3）：322-324

[3]陶仲为.自发性气胸. 中国实用内科杂志,2005 ,25 (8) : 749-751

[4]黄绍光.肺内科新近展.北京：人民卫生出版社，2000.363-364

[5]陶仲为.自发性气胸治疗方法的商榷.中国实用内科杂志，1994，14(4):341

高血压脑病的个体化诊治体会 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组46例患者, 男32例, 女14例, 年龄36岁~85岁, 平均年龄52岁。基础疾病为原发性高血压34例, 高血压合并糖尿病5例, 急性肾小球肾炎3例, 嗜铬细胞瘤1例, 妊娠高血压综合征3例。

1.2 诊断依据

(1) 高血压病史; (2) 血压突然显著升高; (3) 颅内压增高和局灶性脑损害的神经精神症状和体征, 包括头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、肢体无力、强直、眼球震颤、颈项强直; (4) 眼底可见视网膜动脉呈弥散性强烈痉挛、硬化变细, 视网膜出血、渗出和视乳头水肿; (5) 迅速有效的降压药物治疗后, 症状和体征随血压降低减轻或消失, 不留下脑损害的后遗症。

1.3 治疗方法

一般治疗:所有高血压脑病患者收住入院行急诊心电图及头颅CT检查, 立即建立静脉通道, 头抬高10°~20°, 持续监测血压, 设定每10 min~30 min自动测量1次, 同时给予低至中流量吸氧;同时进行必要的血生化检查, 眼底检查明确视乳头出血、渗出情况, 动态监测每小时尿量。患者烦燥不安给予地西泮10~20 mg肌注, 必要时30 min后再肌注1次, 或用10%水合氯醛溶液保留灌肠。

降压治疗:根据患者不同病因, 年龄, 高血压病程, 是否合并心、肾功能障碍等情况, 选择合适的短效静脉降压药物, 同时确定目标降压值。根据患者不同临床特点, 在1 h内使平均动脉血压迅速下降, 但不超过25%, 2 h~6 h内将血压降至140~160/90~110 mm Hg, 24 h~48 h降至正常。所有降压药物根据血压下降情况进行动态调节, 避免血压下降过快。

脑水肿治疗:患者出现明显颅内高压的症状和体征, 立即给予20%甘露醇快速静脉滴注, 半小时内滴完, 每6 h~8 h重复1次, 同时根据实际情况选用联合应用排钠利尿剂, 如速尿20~40 mg静推;出现意识障碍或昏迷者给予头部冰帽降温, 进行低温脑保护。

2 结果

经采取相应的治疗措施, 6 h~8 h后大部分患者症状明显改善或消失。监测血压变化, 其中39例患者血压降至目标血压范围, 增快的心率用药后也很快变慢;复查眼底血管痉挛均得到改善, 视力及视野恢复;患者头痛、恶心、呕吐等症状均明显改善, 8 h~12 h后曾有意识障碍的28例患者意识逐渐清晰, 7例出现偏瘫患者肌力恢复, 6例肢体感觉障碍恢复;2例死于高血压脑出血, 1例合并左心衰竭放弃治疗。

3 讨论

高血压脑病是危及生命的急症之一, 是因血压急剧升高, 脑循环发生障碍, 出现严重头痛、意识障碍、抽搐等症状的一种临床综合征[2]。迅速有效地降低血压常可挽救患者生命, 反之可能导致脑部损害不可逆转而死亡。及时有效的治疗可使病情逆转, 否则患者可因进行性昏迷死于脑水肿、脑疝, 应尽快在1 h内使血压降至安全水平, 治疗的中心环节是迅速降低血压至正常或接近正常。

3.1 高血压脑病的病因

(1) 原发性高血压; (2) 继发性高血压, 如妊娠高血压综合征、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等; (3) 某些药物或食物诱发高血压脑病; (4) 颈动脉内膜剥脱术后等。

3.2 高血压脑病的理想药物

降低血压迅速, 半衰期 (T1/2) 短, 剂量-效应可以预测, 对重要器官无影响, 可供静脉应用, 价格低廉。

3.3 在治疗过程中需要注意的问题

(1) 首选静脉用药, 血压控制后改口服制剂维持, 但宜逐渐引入, 不应突然取代; (2) 用药过程中要密切观察血压变化, 以防血压骤然下降导致心、脑、肾等重要脏器缺血或功能障碍; (3) 由于应用的降压药大多为血管扩张剂, 为防止水钠潴留影响到疗效, 在抢救一开始或治疗过程中应合用排钠利尿药, 如速尿。

总之, 临床上对出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐等症状的患者, 要注意高血压脑病的存在, 对诊断为高血压脑病的患者, 及时正确的治疗可防止并发症。同时应加强宣传教育工作, 对出现上述症状的患者应积极送医院救治, 以免延误病情或造成不良后果。

参考文献

[1]刘力生.中国高血压防治指南[J].中华高血压杂志, 2011, 19 (8) :736-743.

老年肺炎诊治体会 篇6

1临床资料

1.1 一般资料

本组男24例, 女24例;年龄65～88岁, 平均76.5岁。合并慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 10例, 高血压6例, 冠心病8例, 脑血管病偏瘫8例, 糖尿病9例, 恶性肿瘤2例, 合并两种或两种以上疾病者20例。社区获得性肺炎 (CAP) 30例 (62.5%) , 医院获得性肺炎 (HAP) 18例 (37.5%) 。

1.2 临床表现

咳嗽30例, 气促28例, 咳白色泡沫痰16例, 咳黄痰6例, 咳痰带血2例;体温36℃～37.5℃ 15例, 37.5℃～38.0℃ 26例, 38.0℃～38.5℃ 5例, 大于38.5℃ 2例;乏力、食欲减退28例, 恶心、呕吐9例, 意识不清2例, 心动过速13例, 呼吸音减弱19例, 肺部湿性啰音25例, 合并干鸣音15例。

1.3 辅助检查

本组48例均行血常规、电解质、血沉、肝功、肾功、胸部CR、肺部CT检查。血常规检查:血白细胞总数<10×109/L 32例, >10×109/L 13例, >20×109 /L 3例, 中性粒细胞升高35例;电解质示:低钾31例, 低钠15例。红细胞沉降率增快25例;低蛋白血症30例, 肾功能异常者10例;胸部CR检查示:片状模糊影, 或小斑片状影, 双肺纹理增多、模糊、紊乱, 其中双中、下肺野26例, 右下肺野9例, 左上肺野2例, 右侧胸腔积液4例, 间质性肺炎5例。合并胸腔积液4例, 胸膜增厚或粘连者6例, 其中支气管肺炎8例。胸部CT示:多数为小片状、斑片状阴影, 部分为大片状高密度影。

1.4 治疗

一旦诊断, 立即积极治疗。

1.4.1 抗生素的选择 早期一般经验性选择抗生素, 有条件的医院根据药敏试验选择使用抗生素。多采用2～3种广谱抗生素联用, 对吸入性肺炎者加用抗厌氧菌药物治疗。

1.4.2 同时给予氧疗、排痰 (翻身拍背, 雾化吸入稀释痰液, 电动吸痰等) 、营养支持 (隔日或每日静脉滴注复方氨基酸, 加强营养, 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食) , 纠正酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。呼吸衰竭者行机械通气, 积极处理合并症及并发症, 控制呼吸衰竭;合并心力衰竭者适当利尿治疗, 同时使用免疫增强药物等综合治疗。随访胸部CR、血常规、电解质等检查, 以指导治疗。治疗时间为2周～1个月。

1.5 转归

痊愈:咳嗽、气促症状缓解, 肺部啰音消失, 胸部CR检查恢复正常。好转:临床症状减轻, 肺部啰音减少, 胸部CR提示肺部斑片影消失, 肺纹理稍增粗。无效:临床症状无好转或加重, 肺部啰音无改变或增多, 胸部CR或肺部CT提示肺部病灶加重或出现大片状高密度影, 原有胸腔积液增多。死亡:临床症状加重, 出现多器官功能衰竭而死亡。经治疗后痊愈7例 (14.6%) , 好转38例 (79.1%) , 2例放弃治疗, 1例死亡。

2体会

2.1 老年肺炎发病率高, 免疫衰老是老年发病、病死率增高的重要原因。老年人呼吸道解剖上屏障功能削弱, 极易促使细菌进入下呼吸道产生肺炎。

2.2 老年肺炎有如下特点 ①起病隐匿, 临床表现不典型:老年肺炎起病最常见的表现为健康状况差, 如食欲减退、乏力、精神萎靡;如本组老年肺炎发热及白细胞增多均不到半数, 且发热多为低热;受凉为其主要诱因, 多发病于寒冷季节;②临床症状多种多样, 体征不典型:可以消化道、心血管系统、神经、精神症状为首发表现, 且常因基础疾病及合并症、并发症的存在而掩盖肺炎的症状、体征, 易造成误诊、漏诊;治疗上药物选择要慎重, 因老年人肝肾功能减退, 故应选择对肝肾功能损害副作用小的药物;③并发症多, 病死率高。这是因为老年人各脏器及神经内分泌调节功能差, 机体代偿能力下降, 易出现多脏器衰竭;因此, 凡老年人有原因不明的多系统症状, 不明原因的气促、乏力、消化道症状或精神改变, 伴不同程度咳嗽时, 应警惕肺炎;或出现咳嗽、咳痰, 应想到肺炎的可能性, 早期行X线检查, 做到早期诊断及时治疗, 提高老年人肺炎的诊治率;④老年肺炎的治疗;由于老年人机体抵抗力低下, 肺炎的病原多为一些原本不致病的或条件致病菌, 有时常为多种细菌感染。致病菌以革兰阴性菌最多, 各类球菌次之, 霉菌生长较多。

2.3 正确选用抗生素是治疗老年细菌性肺炎的关键, 应及早应用抗生素, 必要时联合用药并适当延长疗程。开始时可进行经验性治疗, 在明确肺炎致病原以后, 再根据药物敏感试验结果和经验性治疗的初始反应来决定是否更换或调整抗生素。老年肺炎抗生素的选择需根据患者的病情用药个体化。在抗生素的疗程中, 不良反应的发生率也高于中、青年人, 故应按老年人的特点拟订治疗方案。若患者基础状况差, 中毒症状重, 伴有严重慢性病和肺炎并发症, 则可选用强效广谱抗生素, 或联合用药, 如复合剂 (青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂) 、第二、三代头孢霉素、阿奇霉素等;对已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖苷类, 应用喹诺酮类药物时, 应加强血药浓度监测, 密切监测肾功能情况。

2.4 在治疗老年肺炎的同时应对伴发的基础疾病积极治疗并维持水、电解质和酸碱平衡, 低氧血症者给予氧疗, 改善患者的营养, 加强支持疗法, 长期卧床患者应注意防止下肢静脉血栓形成或肺栓塞的发生。当老年肺炎患者出现严重并发症和中毒症状时, 要严密监护;合并感染中毒性休克时, 应及时给予抗休克治疗, 纠正心衰、心律不齐, 维持心血管状态的稳定, 为保持气道通畅和纠正严重的缺氧及二氧化碳潴留需及时行机械通气治疗。

参考文献

176例高血压临床诊治体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2012年6月~2013年6月收治的高血压患者中抽取176例作为本次的研究对象, 所有患者均根据相关标准确定为轻度和中度原发性高血压。其中男54例, 女34例, 年龄61~87 (平均68) 岁;病程3~25 (平均11) 年。将176例患者随机分为观察组与对照组各88例。

1.2 诊断标准

若患者的收缩压在160~179mm Hg、舒张压在100~109mm Hg, 即为中度高血压;若患者的收缩压在140~159mm Hg之舒张压在90~99mm Hg, 即为轻度高血压。

1.3 治疗方法

在接受治疗前, 所有患者均停止服用其他任何降压药物, 停药时间为14d。观察组采用硝苯地平缓释片治疗, 2次/d, 10mg/次, 并在患者服用药物期间, 早晚对其进行血压检测。若患者接受14d降压后, 效果依然不理想, 在可以适当提高服用剂量, 2次/d, 每次剂量提高到20mg。对照组采用珍菊降压片治疗, 2片/次, 3次/d。

1.4 疗效判定标准

以血压降低情况为主要判定对象, 根据相关标准可分为显效、有效和无效。如果患者在经过治疗后, 其舒张压下降了10mm Hg以上, 且达到正常舒张压水平, 或是其舒张压水平虽未达到正常水平, 但下降了20mm Hg以上, 可判定为显效;如果患者在接受治疗后, 其舒张压有明显下降, 虽然未达到正常的舒张压水平, 但下降值在10~19mm Hg, 或是下降值在10mm Hg以内, 但舒张压已经恢复正常水平, 可判定为有效, 可判定为有效, 还有如果患者的舒张压下降了30mm Hg以上, 虽然未达到正常的舒张压水平, 但也可判定为有效。如果患者在经过药物治疗, 未达到上述任何标准, 可判定为无效。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析, P<0.05说明对比差异显著, 具有统计学意义。

2 结果

经8~12个月的跟踪随访, 在总有效率上观察组明显优于对照组, 对比差异显著, 具有统计学意义。详见附表。

3 讨论

在本文研究发现, 高血压患者的主要特点有: (1) 由于患者年龄多较大, 其血压变化非常大, 且相较于青年人, 无论是患者的舒张压还是收缩压均有非常明显的波动, 其中收缩压的波动更加明显, 这与老年人自身机体功能和免疫功能衰退有直接关系。不仅如此, 老年人的血压在晨间会损伤飙高, 而到夜晚则会迅速下降到最低值, 故早晨是引发心脑血管疾病的高峰时期, 在给予患者药物时, 应当把握治疗的关键时期, 最佳时间为6、7点。 (2) 体位性低血压情况非常普遍。在本文研究对象中, 176例患者中有48例均有体位性低血压现象, 若要恢复到正常血压, 则需要较长时间。这与老年患者血压感受器功能衰退有非常大的联系。 (3) 采取间接测压法, 使得血压测量值出现误差。不少老年患者均有肱动脉硬化的情况, 为掌握患者的血压, 多通过水银柱式血压计来检测, 这种血压计主要是通过气囊压迫对血流形成阻断, 进而读取相应数据。在面对此情况时, 应当结合其他检测结果来判断患者是否为高血压, 若患者不存在靶器官损害的情况, 则应当怀疑血压是否为假性高血压或高血压误差的情况。 (4) 同时伴随有其他疾病。在本文研究治疗中, 所患者均伴随有其他疾病, 因此, 在对高血压患者进行治疗的过程中, 应当以控制血压为主, 避免出现其他更加严重的疾病。

在治疗上, 本文观察组患者采用了硝苯地平缓释片, 观察组患者采用了珍菊降压片, 最后观察组患者在治疗的总有效率上明显高于对照组。这说明硝苯地平缓释片在治疗高血压上能够起到更高的临床疗效, 值得推广。

摘要：将我院2012年6月2013年6月收治的176例高血压患者随机分为观察组与对照组各88例。观察组采用硝苯地平缓释片治疗, 对照组采用珍菊降压片治疗, 并对疗效结果进行总结性分析。结果观察组显效66例, 有效20例, 无效2例;对照组显效46例, 有效30例, 无效12例。采用硝苯地平缓释片治疗高血压, 能够起到比珍菊降压片更好的临床疗效, 值得临床推广。

关键词：高血压,诊治,体会

参考文献

[1]王翠霞.探讨高血压的病因及临床治疗[J].当代医学, 2012, 28 (2) :320-321.

112例老年急性胆囊炎的诊治体会 篇8

近年来, 老年人患胆囊炎和胆石症的数量不断升高, 其并发症亦随之增加。由于老年人反应差、免疫力低及合并症多等特点, 易造成误诊、漏诊和延误治疗。我院与大庆油田总医院2004年1月—2009年1月经手术治疗65岁以上老年人急性胆囊炎合并胆石症112例, 现就其诊治特点分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组112例患者中, 男50例、女62例;65～69岁57例, 70～79岁36例, 80岁以上19例;病程从数小时到数十年不等。胆绞痛病史89例, 局部腹膜刺激征47例, 泛发腹膜炎12例, 发热76例, 黄疸28例, 白细胞计数:<10.0×109/L 68例, 10.1～15.0×109/L23例, 15.1～20.0×109/L16例, 20.1×109/L以上8例。本组病例根据病史、临床表现及BUS术前均诊断为老年人急性胆囊炎。发病至手术时间6～72小时66例, 4～7天14例, 8～14天17例, 15～21天15例。术前合并高血压49例、冠心病35例 (其中冠脉支架术后2例) 、慢性支气管炎或肺气肿41例、慢性肝病9例、肾功不全11例、糖尿病或血糖偏高49例和前列腺增生症39例 (术前有超声支持或请泌尿科协助插尿管) 。

1.2 术中所见及手术方式

本组病例术中均见胆囊壁充血水肿, 化脓67例, 胆囊壁坏疽33例, 胆囊穿孔12例, 合并Mirizzi综合征9例, 单纯胆囊结石65例, 伴胆总管结石或扩张34例, 其中伴胆总管梗阻、化脓8例, 无石者13例。单纯行胆囊切除79例, 行胆囊造瘘3例, 胆囊化学性切除1例, 胆囊切除+胆总管探查取石、T管引流术26例, 胆总管空肠Roux-en-y吻合3例。

1.3 术后并发症

112例患者中, 合并症29例 (25.89%) , 主要是肺部感染、切口裂开、切口感染、泌尿系统感染、应激性溃疡、心衰和肾衰等。

2 结果

治愈102例, 死亡10例, 死亡率为8.9%。死亡原因:心肺功能衰竭3例, 败血症、中毒性休克3例, 肾功能衰竭3 例, 糖尿病酮症昏迷1例。

3 讨论

3.1 特点

3.1.1 症状体征与病理改变相分离。

老年人身体功能和抗病免疫能力均低下, 对炎症反应差, 对疼痛反应亦迟钝, 所以症状多不典型, 而且轻微。由于腹肌萎缩, 腹壁肌力变弱, 有的病人皮下脂肪较多, 因此, 腹膜炎时反应性腹肌强直不明显, 表现体征也不典型, 临床表现比实际病理改变轻微。本组病人白细胞计数为10×109/L以下68例, 占60.7%。说明老年人对炎症反应能力低。特别提出的是, 有6例胆囊已坏疽, 但症状甚为轻微, 术前误诊为单纯性胆囊炎, 应引以为戒。

3.1.2 病变进展快, 炎症消退缓慢。

本组有4例发病至手术时间仅6个小时, 术中已见胆囊底部坏死, 有2例穿孔合并弥漫性腹膜炎。有10例入院初经非手术治疗未愈, 于19天后再手术, 见胆囊积脓坏疽病变仍存在, 并与周围组织粘连较重。

3.1.3 容易穿孔, 且穿孔较大。

原因有以下几方面: (1) 病史长 (3～4年或更长) , 胆囊反复出现炎症, 使囊壁变脆、缺血和局部坏死, 易穿孔。 (2) 胆囊炎大多数合并有结石, 由于结石压迫并刺激胆囊囊壁, 易发生损伤、缺血和坏死, 酿成穿孔。特别是大的结石嵌顿压迫胆囊静脉主支, 使其受阻不易回流, 造成胆囊充血水肿严重, 容易穿孔。 (3) 老年人多有全身性动脉硬化, 其胆囊动脉管腔变窄, 末梢血管因急性炎症发生堵塞, 引起胆囊缺血、坏死而穿孔。由于高龄病人胆囊壁硬脆, 收缩能力差, 往往穿孔大, 而大网膜包裹可能性小, 易导致弥漫性腹膜炎。

3.1.4 多并存胆囊结石。

本组有99例, 占88.39%, 原因可能是老年胆囊胆管弹力纤维增加, 胆囊黏膜肥厚, 胆囊肌层易断裂, 促使结石形成;胆囊胆管壁增厚, 胆汁变浓, 高胆固醇食物增加胆固醇浓度, 易形成结石;老年人活动少、体胖等可使胆汁流通不畅, 久存胆囊内浓缩形成结石。非结石性急性胆囊炎13例, 非结石性胆囊炎的病情较有结石者更为严重而且隐蔽, 更值得注意。

3.1.5 多同时并存其他脏器疾病。

本组有67例 (59.82%) 同时并存内科疾病, 有的还并存多种疾病, 这些疾病有时会影响对急性胆囊炎的早期诊断, 严重地影响对急性炎症的耐受力, 使机体的抗病能力进一步下降。

3.2 诊断

老年人急性胆囊炎因其临床表现不典型, 在诊断过程中应注意以下几点:一是详细询问病史, 在询问病人的同时应同时询问家属, 是否有反复发作的胆绞痛史以及有无诱因和黄疸病史。二是重点抓住临床表现轻与病理改变重的矛盾特点, 全面进行体检, 了解生命体征、神志情况、有无黄疸发生, 腹部体征轻微不能排除胆囊病变的严重程度。三是腹腔穿刺术对无穿孔的急性胆囊炎诊断意义不大, 而对胆囊穿孔并弥漫性腹膜炎者有诊断价值。本组12例胆囊穿孔者有8例行腹穿均抽得胆汁而确定。四是影像学检查, BUS检查可发现胆囊增大、壁增厚、腔内有漂浮絮状小光点;若伴结石则有强回声点或回声团, 后方有清晰的声影;若胆囊周围有脓肿, 可显示液性暗区。胆囊结石诊断正确率为96%[1], 急性胆囊炎的正确诊断率为90%, 本组急性胆囊炎的正确诊断率为93.2%, CT、MRI对术前评估有帮助。

4 治疗

老年急性胆囊炎胆石症应争取早期手术治疗, 既往对老年人胆囊炎、胆石症的手术治疗有顾虑, 倾向于内科保守治疗, 传统的观点也认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗, 但其疗效经常难以预料。国内文献[2]对老年人胆道手术危险因素进行分析, 其中手术时机的选择是影响病死率的重要因素, 认为对有症状或已确诊的胆囊炎、胆石症患者, 应劝其及早择期手术。理由是: (1) 老年人反应差, 免疫力低下, 胆囊动脉硬化, 病情进展快, 易造成胆囊的坏死、穿孔; (2) 老年人胆囊炎易合并急性梗阻性化脓性胆管炎, 造成术后并发症增多及病死率增加。 (3) 易合并胆心综合征; (4) 反复发作的胆囊炎及结石的慢性刺激易诱发胆囊癌。

老年人胆道手术后的死亡率与患者对手术的耐受力减弱有较大的关系, 因此, 术前非手术疗法是一种有效的术前准备。若急症手术应检查重要脏器功能情况, 尽可能使患者的全身情况接近生理状态, 必要时在监护下施行手术, 以降低死亡率。当老年人的胆囊炎、胆石症急性发作时, 经常顾虑家庭和自身的各种关系, 他们中的大多数人, 尤其是身患多种疾病者, 对手术的态度比年轻患者更加迟疑。因此, 应对他们耐心解释, 引导他们接受正确的治疗方法, 因为急性胆囊炎、胆石症的并发症, 比他们已有的并存症具有更大的致命性。

老年患者脏器功能减退、免疫力低下, 在考虑手术时, 年龄本身不是胆道手术的禁忌症, 但选择合理恰当的手术方式至关重要。我们认为应根据病人全身及局部病理解剖情况而定: (1) 无严重的并存疾病, 局部解剖关系尚未清除及胆囊周围炎症粘连不重, 能够剥除胆囊, 宜行胆囊切除术。 (2) 病情允许, 除胆囊病变外, 尚有继发性胆总管结石者, 可行胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术。 (3) 病情不允许, 病人不能耐受胆囊切除等手术, 而胆囊周围炎症较重, 局部解剖关系不清楚, 可行胆囊造口术。本组有1例行胆囊部分切除, 残余部分以碘酒化学烧灼。 (4) 病情允许, 除胆囊病变外, 尚有继发性胆总管结石, 且胆总管直径超过2 cm以上, 胆总管远端狭窄或近端胆道内有结石而又无法取尽者, 可行胆囊切除、胆总管空肠Roux-en-y吻合术。建议曾急性发作的胆囊炎胆石症患者经保守治疗后的静止期应及早采取手术治疗, 因为这类病人大部分迟早要再发作, 一旦发作, 急诊手术风险加大, 尤其合并心肺疾病和糖尿病患者, 将处于进退两难的境地。

参考文献

[1]张双江, 苗红星.老年人胆囊炎胆石症76例临床分析[J].滨州医学院学报, 2003, 26 (1) :52—53.

老年人高血压的护理体会 篇9

高血压是以体循环动脉血压增高为主的一种常见病，多发病。多种因素综合作用，最终导致细小动脉痉挛外周血管产生阻力，血压升高，世卫组织确定成年人在安静休息时正常血压应＜140/90mmHg，150～159/90～99mmHg为轻度高血压，160～179/100～109mmHg为中度高血压，≥180/110mmHg为重度高血压，当患者确诊为高血压时，需要根据血压值及并发症合理调整治疗药物。

老年人高血压病是危害老年人健康的最常见疾病，且常合并有严重心脑肾等部位的并发症。由于老年人特殊的生理状况，老年高血压患者的发病率、并发症率及死亡率较高，因而患者均伴有一定程度的心理负担。依据老年患者的心理和生理特点，在建立良好的护患关系的基础上，进行心理护理、临床护理和用药护理，有助于患者疗效的提高。在临床护理中采用综合护理措施能有效控制高血压患者的血压和并发症，产生满意的效果。

资　料

2008年12月～2010年11月收治高血压老年患者80例，男44例，女36例；年龄60～80　岁，平均67.3±2.4岁；所有患者均符合中国高血压防治指南规定的诊断标准。

心理、生理特点

老年人由于疾病的折磨，身体各种功能受限，易产生心理紧张和不愉快等焦虑情绪，表现为紧张、不安、急躁等，严重的可出现生活自理能力的下降或丧失。患者做事缺乏毅力，喜欢凭经验办事，固执己见，情感冷淡，遇到重大刺激反应强烈，难以控制。性格由外向转为内向，懒得交际，易产生自卑心理，行为古怪、易怒、不近人情。老年患者听力下降既有生理上听觉功能退化原因，也有各种病理原因，如脑梗死，常常造成老人不能与他人共享各种信息。

护理措施

建立良好的护患关系：人在心情愉快时，机体可分泌有益的激素、酶和乙酰胆碱，把机体代谢活动调节到最佳状态，并可增强免疫系统的功能^［１］，有利于疾病的治疗和康复。患者入院后护理人员应始终以和蔼可亲的面容、热情中添几分平静的表情来接待他们，介绍医院的环境、主管医生、护士，消除患者紧张、陌生感；尊重患者，经常与患者交谈，了解其思想情况，耐心解答患者提出的各种问题，使患者感受到温暖、诚恳，以及自己被尊重。与患者进行沟通时，忌讳用高频率、高声调的声音说话，应做到语速稍慢，声音高低适中，目的是让老人既能听清又不感到护士是在对其喊叫。老年患者精力不足，行走不便，要集中时间安排好其治疗检查，尽量减少体力消耗和痛苦，使彼此间建立良好的信任关系。

心理护理：在护理过程中要细心观察，收集患者的心理信息，掌握其心理活动，以便对不同心理类型的患者有针对性地开展个体化心理护理：对于悲观绝望者，应及时进行心理疏导、劝慰，鼓励其说出内心感受，让其将内心的压抑发泄出来，并给予同情、理解、安慰，使他们能保持愉快的心情积极配合各项检查、治疗及护理。对于孤独、忧虑、恐惧者，用通俗易懂的语言与患者交谈，详细介绍各种检查、治疗、护理的目的和方法以取得患者的配合，外出检查时应有护士陪同，以消除其忧虑恐惧心理；同时多鼓励亲友前来探望及照顾，营造一种家庭化病房气氛。对于急躁易怒者，以温暖的情感和语言化解患者的情绪，多巡视、关心他们，及时解決患者具体困难，满足其合理要求。积极维护老年患者的最佳心理状态是取得良好治疗效果的必备条件。

临床护理：药物应用及观察：护理人员应熟悉常用降压药药物的作用、用法、不良反应、禁忌证及注意事项。如利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂。利尿剂使用于颅压增高者，大剂量时可产生低钾，糖耐量降低，小剂量利尿剂对减少心血管疾病的发病率和死亡率有效。血管紧张素转化酶抑制剂，能有效降低血压，多数患者都能很好耐受，有个别患者常出现持续性咳嗽，停药后可自行缓解。老年人高血压在治疗时^［2］，所有降压药物宜从小剂量开始，此后在调整剂量时也应该缓慢。某种降压药物一旦从小剂量开始后，即使效果欠佳也应应等待1周再缓慢增加剂量，这是因为老年人的所有反应机制均较缓慢之故。注意降压不宜过快过低，服药后如有晕厥、恶心、乏力应立即平卧，并取头低脚高位以增加脑部血流量。老年患者，服药后不要站立太久，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液瘀积于下肢，脑部血流量减少，导致晕厥。用药期间指导患者起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重；外出活动应有人陪伴，以防晕倒引起外伤^［3］。护理工作中熟悉常用药作用机制及常见并发症，有利于观察患者用药疗效。用药前要严格执行“三查七对”制度，做到正确给药；用药过程中要密切观察，静脉输液时应按要求控制滴速，发现不良反应立即停药，及时报告医生，同时采取必要的处理措施。

结　果

依据老年高血压住院患者的心理和生理特点，在建立良好的护患关系的基础上，进行心理护理、临床护理和用药护理，80例患者的均得到了比较满意的治疗效果。

参考文献

1　王含珍，徐晓露.现代老年护理学［M］.北京：人民军医出版社，1999：3335.

2　陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2001：1429-1454.

老年急性胰腺炎诊治体会 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者46例，男22例，女24例;年龄60～85岁，中位年龄66.4岁;其中有胆道病史30例，冠心病病史36例，高血压病史38例，消化性溃疡病史9例，多器官功能障碍综合征 (MODS) 病史32例。

1.2 诊断标准

全部病例均符合2004年《中华医学会消化病分会胰腺病学组制定的中国AP诊治指南 (草案) 》诊断标准:临床上表现为急性、持续性腹痛 (偶无腹痛) ，血清淀粉酶活性增高 (正常值上限3倍) ，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者，可有或无其他器官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。

1.3 治疗方法

所有患者除给予内科常规处理 (禁食、水和胃肠减压，应用奥曲肽或抑肽酶、氟脲嘧啶等抑制胰腺外分泌，抗生素预防感染，注意输液量) 外，还根据患者的病情给予保肝及输血浆和 (或) 白蛋白及营养支持治疗。本组6例患者在后期选择手术，其中开腹胆囊切除术4例，腹腔镜胆囊切除术2例。

2 结果

本组治愈36例，好转8例，死亡2例，治愈好转率为95.7%，病死率为4.3%。后期手术6例，手术率为13.0%。

3 讨论

3.1 发病原因分析

胆系疾病尤其是胆系结石仍然是老年AP的重要诱因，本组患者由胆系疾患诱发者占65.2%，由于女性胆系疾病患病率相对较高，因此一般认为老年AP也以女性多见[1]。酒精中毒也是其中比较重要的原因之一，本组中酒精中毒者12例占26.1%，多见于有长期饮酒史，这可能与我国成人饮酒量增加有关。另有部分高脂血症性胰腺炎，“三高”在老年人中多见，这无疑是引起胰腺炎的一个重要原因，本组中高脂血症性胰腺炎11例，占23.9%。

3.2 误诊的原因分析

46例患者中，被误诊患者5例，其中被误诊为急性胆囊炎的1例、心绞痛2例、急性胃溃疡1例、糖尿病1例。综合分析如下:老年AP临床表现不典型，老年人反应能力差、痛觉迟钝，腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛常不如年轻人明显，体温和白细胞可不升高或升高不多，临床表现与病理改变不完全相符的特点，而且病情进展快，容易恶化。本组患者中5例被误诊的其中1例因为除做血尿淀粉酶均增高不明显，原因在于血淀粉酶一般在发病8h后开始升高，尿淀粉酶更晚上升，不能因为血尿淀粉酶暂时不高而轻易排除。因此，临床必要时要进行B型超声或CT检查以协助诊断。其中2例被误诊是因为来诊时休克，有心绞痛病史，症状疑似冠心病心绞痛发作。另外1例是因为对疼痛的反应迟钝，给诊断带来一定的影响。剩余1例是因为出现类似糖尿病症状而被误诊，因为此患者为慢性酒精中毒患者，胰腺内分泌功能受到损伤，而出现了糖尿病的症状。

血、尿淀粉酶的测定仍然是最常用快速而行之有效的检验方法。为了做到早期诊断、提高早期识别胰腺炎的能力，对老年AP患者应尽早行腹部B型超声、X线、CT检查，尤其CT检查可较准确地反映胰腺变化，是诊断AP的重要手段。

3.3 治疗注意事项

由于老年人合并症多且抵抗力下降等原因，用药时必须谨慎。以生长抑素为主的内科综合治疗是治疗老年AP的主要手段[2,3]。生长抑素不仅具有抑制胃肠胰多种内分泌肽的分泌和生长激素的分泌，且能抑制胰酶的分泌、降低已激活胰酶的损害作用和提高肝脾网状内皮系统的抗炎作用。生长抑素及其类似物是目前治疗胰腺炎的有效药物，早期应用能明显的降低胰腺炎的并发症[4]，有利于AP病情的控制。有资料[5]显示，老年AP患者合并MODS、感染、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、高血糖的比例较高，且病死率高，如果能及时发现多脏器功能衰竭的变化情况，救治成功率就会明显升高。另外，对于该病应以非手术治疗为主，即使有手术指征，亦应选好手术时机和方式，以减少并发症。且老年AP常伴有糖尿病、高血压、慢性支气管炎等，故手术指征更应严格。

综上所述，胰腺炎的发生是多因素引起的，可能与生活水平提高、饮酒量增加和社会老龄化导致高脂血症、动脉硬化、代谢紊乱发病率增加等因素有关。老年AP的预后差，因为部分患者合并症复杂、机体重要器官代偿功能差，除此之外，其抵抗力下降，极易合并感染。在临床上疑似老年AP时，应早期进行血尿淀粉酶检测、腹部B型超声和CT检查，尤其CT检查可较准确地反映胰腺变化，是诊断AP的重要手段。治疗时也应当考虑全面，老年人尽量不选择手术治疗，严格把握适应证。

参考文献

[1]林平, 张炽新.老年人急性胰腺炎的临床特点与治疗分析[J].广州医药, 2000, 31 (5) :42.

[2]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志, 2001, 39 (12) :963-964.

[3]Yousaf M, Mcallion K, Diamond T.Management of severe acute pancreatitis[J].Br J Surg, 2003, 90 (4) :407-420.

[4]韩宏锋, 范银忠.急性胰腺炎64例临床分析[J].中原医刊, 2006, 33 (21) :5-6.