腓动脉穿支皮瓣（精选八篇）
腓动脉穿支皮瓣 篇1
1 资料与方法
1.1 临床资料:
将2013年1月至2014年5月于本院进行治疗的54例手部软组织缺损患者根据皮瓣选取部位的不同分为对照组和观察组各27例。对照组的27例患者中, 男性17例, 女性10例, 年龄18~51岁, 平均年龄 (30.3±7.9) 岁, 其中左手12例, 右手15例;软组织缺损部位:手背部20例, 其他部位7例。观察组的27例患者中, 男性16例, 女性11例, 年龄17~52岁, 平均年龄 (30.5±7.5) 岁, 其中左手12例, 右手15例;软组织缺损部位:手背部19例, 其他部位8例。两组软组织缺损患者的男女比例、年龄、左右手比例及缺损部位构成方面均无显著性差异, P均>0.05, 具有可比性。
1.2 方法:
对照组以游离胸脐皮瓣进行修复, 根据软组织缺损情况进行皮瓣大小的切取, 切取部位为脐部下方的腹中线两侧, 注意脐旁血管穿支的保留。观察组则以游离腓动脉穿支皮瓣进行修复, 皮瓣切取的轴线为外踝与腓骨小头的连线, 根据软组织缺损情况进行皮瓣大小采用逆行切取的方式切取。然后将两组进行常规的吻合覆盖等。然后将两组患者治疗后3、6、12个月的局部感觉功能状态进行评估及比较。
1.3 评价标准:BMRC感觉功能评估采用S0~S4级5级评估法进行评估, 其表示从完全无感觉到感觉逐步增强, 至感觉正常[2]。
1.4 统计学处理:
本研究中涉及的数据检验软件为SPSS15.0, 计量资料和计数资料检验方式分别为t检验和χ2检验, P<0.05表示有显著性差异。
2 结果
治疗后3个月对照组BMRC感觉功能评估中, S0~S1级者3例, 占11.11%, S2~S3者17例, 占62.96%, S4者7例, 占25.93%;观察组中S0~S1级者1例, 占3.70%, S2~S3者15例, 占55.56%, S4者11例, 占40.74%。
治疗后6个月对照组BMRC感觉功能评估中, S0~S1级者1例, 占3.70%, S2~S3者13例, 占48.15%, S4者13例, 占48.15%;观察组中S0~S1级者0例, 占0.00%, S2~S3者9例, 占33.33%, S4者18例, 占66.67%。
治疗后12个月对照组BMRC感觉功能评估中, S0~S1级者0例, 占0.00%, S2~S3者5例, 占18.52%, S4者22例, 占81.48%;观察组中S0~S1级者0例, 占0.00%, S2~S3者1例, 占3.70%, S4者26例, 占96.30%。
观察组治疗后3、6、12个月的局部感觉功能状态均明显好于对照组, 即S4者所占比例明显高于对照组的比例, P均<0.05, 两组治疗后3、6、12个月的评估结果间均有显著性差异。
3 讨论
手部软组织缺损的治疗方法中, 皮瓣修复是常见的方法, 而关于皮瓣的选取是研究的重点与热点之一, 其关系到皮瓣的存活情况, 因此临床对于此方面的重视程度极高。另外, 修复治疗后局部的感觉功能状态也是评估治疗方法可取程度的重要依据性指标。临床中对于此类软组织修复的相关皮瓣选取性研究并不少见, 其中游离腓动脉穿支皮瓣是研究较多且受肯定程度较高的一类皮瓣[3,4,5,6,7], 但是对于应用本类皮瓣进行修复的患者其治疗后感觉功能恢复情况的细致研究相对不足。故本文中我们就游离腓动脉穿支皮瓣对手部软组织缺损患者局部感觉功能的影响情况进行观察研究, 并与采用游离胸脐皮瓣进行修复的患者进行比较, 结果显示, 游离腓动脉穿支皮瓣治疗的患者其治疗后不同时间的感觉功能状态均处于相对更好的状态, 从而肯定了其临床应用价值。
摘要：目的 研究及观察游离腓动脉穿支皮瓣对手部软组织缺损患者局部感觉功能的影响情况。方法 将2013年1月至2014年5月于本院进行治疗的54例手部软组织缺损患者根据皮瓣选取部位的不同分为对照组和观察组各27例, 对照组以游离胸脐皮瓣进行修复, 观察组则以游离腓动脉穿支皮瓣进行修复, 然后将两组患者治疗后3、6、12个月的局部感觉功能状态进行评估及比较。结果 观察组治疗后3、6、12个月的局部感觉功能状态均明显好于对照组, P均<0.05, 两组间均有显著性差异。结论 游离腓动脉穿支皮瓣对手部软组织缺损患者局部感觉功能的影响相对较好, 对此类患者的应用价值相对更高。
关键词：游离腓动脉穿支皮瓣,手部软组织缺损,局部感觉功能
参考文献
[1]许庆家, 朱磊, 林尊文, 等.游离腓动脉穿支皮瓣在四肢软组织缺损修复中的应用[J].中华显微外科杂志, 2014, 37 (4) :413-414.
[2]陈桂全, 陈伟明, 黄彬, 等.腓浅动脉穿支皮瓣游离移植修复足部皮肤软组织缺损的临床效果[J].中国医学工程, 2014, 22 (1) :171.
[3]Lee JW, Kim HK, Kim SR, et al.Preoperative Identification of a Perforator Using Computed Tomography Angiography and Metal Clip Marking in Perforator Flap Reconstruction[J].Arch Plast Surg, 2015, 42 (1) :78.
[4]黄国英, 牛国庆, 黄东, 等.游离腓动脉穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志, 2013, 27 (3) :321-323.
[5]李鹏, 欧治平, 谢沛军, 等.腓动脉穿支皮瓣游离移植修复手部皮肤软组织缺损30例[J].中外医疗, 2014, 33 (30) :38-39.
[6]董凯旋, 徐永清, 范新宇, 等.游离腓动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志, 2014, 16 (10) :853-857.
腓动脉穿支皮瓣 篇2
文章编号：1003-1383(2012)02-0237-02中图分类号：R 683.420.61文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.042
足踝部软组织缺损的修复多有报道［1］。广西医科大学附属医院沙柯教授对腓肠神经营养血管皮瓣修复足、踝部软组织缺损的应用较多，认为皮瓣血供良好，而触觉及压觉效果更好。2005年至2009年我们应用腓动脉及穿支血管蒂皮瓣逆行转移修复足、踝部软组织缺损6例，效果令人满意。 资料与方法1.一般资料2005年2月至2009年5月共收治6例患者，男4例，女2例，年龄20~56岁，平均36岁。致伤原因：车祸致伤4例，重物压伤2例。软组织缺损部位：外踝2例，足背3例，内踝1例。皮肤软组织缺损范围：5 cm×4 cm~10 cm×9 cm。
2.手术方法常规术前准备，确定腓动脉及穿支位置，并沿腓动脉轴线设计皮瓣。气囊止血后行皮瓣游离。切开并游离皮瓣，分离并保留2~3支腓动脉穿支于皮瓣内，游离穿支及腓动静脉主干，结扎周围肌支及腓骨营养支，完全掀起深筋膜皮瓣。于保留的最近端一支腓动脉，穿支发出处近端结扎切断腓动、静脉，向远端游离至外踝尖上约5 cm并以此为旋转点，以远端腓血管及穿支为蒂，通过闭合或开放的皮下隧道，皮瓣向远端逆行转移覆盖足、踝部软组织缺损区。包含于皮瓣内的小隐静脉和腓肠神经分别于远、近端结扎切断。供区创口的两端直接缝合，中部残留创面从大腿取游离皮片移植覆盖。结果6例逆行腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣术后经抗感染、抗凝、活血化瘀等治疗，全部成活。全部病例获12~24个月随访，均未见坏死。仅2例皮瓣术后出现轻度静脉回流不畅现象，但术后24小时恢复并保持正常，考虑为逆行皮瓣转移后初期静脉未完全开放所致。供区均Ⅰ期愈合且无并发症。所有患者皮瓣外形及功能满意，患足及踝关节屈伸及行走功能不受限。讨论足、踝部软组织缺损的修复，以前常采用小腿筋膜皮瓣或皮神经营养的筋膜皮瓣，比较实用且简单，不足之处是其旋转和修复范围有限，蒂部外形臃肿且易受压迫。近年来，在腓动脉皮肤穿支解剖研究的基础上，改良的以腓动脉穿支为蒂的皮神经营养筋膜皮瓣见诸报道［2］。而单纯以腓动脉穿支为蒂的皮神经营养筋膜修复足、踝部软组织缺损，受制于腓动脉的穿支长度有限，一般不超过3 cm，且口径细小，皮瓣易坏死。Yang和Morris仍建议蒂部需要带至少2 cm宽的深筋膜，将腓肠神经和小隐静脉包含在内。
解剖表明，腓动脉在小腿外侧中下段发出约3~7支皮肤穿支［3］，大多数皮支分布在腓骨头下7~20 cm范围内。我们在设计皮瓣时，以此区穿支作为基本供血血管，在皮瓣面积较大时，尽可能多保留穿支在皮瓣内（2~4支）。应用以远端腓动脉及穿支为蒂的逆行皮瓣修复足踝部软组织缺损，皮瓣逆行转位后，血供主要来自胫前动脉及胫后动脉，通过内踝前、后动脉，外踝前、后动脉组成的踝关节血管网，与腓动脉远端间形成交通支，逆行营养皮瓣。静脉也通过腓动脉伴行静脉逆流及丰富的无瓣膜交通支回流。本组皮瓣的旋转点设在外踝上约5 cm，血管蒂长，足以转移覆盖踝至前足的任何部位软组织缺损。
逆行腓动脉及穿支血管蒂皮瓣的主要优点有［4］：①血管蒂部较长，皮瓣转移距离较远；②蒂较小，易旋转，皮瓣移位后可随意方向放置，随意性强；③其抗压、抗扭转能力更强；④以腓动脉主干供血，皮瓣内包含2~3支穿支血管，其血供充足，回流确切，皮瓣可切取面积大大增加；⑤与小腿内侧岛状皮瓣相比，该皮瓣不损伤胫后动、静脉，虽牺牲小腿腓动、静脉，但对小腿及足部影响相对较小。腓动、静脉解剖位置较深，分支较多，分离血管蒂时采取侧卧位，对显露腓动、静脉及术中操作有帮助，操作要精细。腓动脉及穿支血管蒂皮瓣，腓骨及腓骨肌虽然失去来自腓动脉的部分血供，根据随访及查阅文献未见到肌肉坏死及腓骨病理性骨折等并发症的报道。
小腿外侧腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣的厚度、质地与足踝部皮肤相似，用于修复后者大面积的皮肤软组织缺损时，血运可靠，可供皮瓣面积大。有文献报道小腿外侧皮瓣最大切取面积为30 cm×10 cm~25 cm×23 cm［3］，效果满意，优于其他皮瓣。
参考文献
［1］彭涛.应用小腿外侧皮瓣修复胫骨开放性骨折较皮肤组织缺损20例［J］.中华显微外科杂志，2005，28（2）：167169.
［2］翁雨雄,王发斌,黄启顺,等.重建感觉的腓肠神经营养皮瓣修复足跟部缺损的临床研究［J］.中华手外科杂志,2009,25 (6)：378380.
［3］宋修军，邵旭建，曲永明，等.小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用［J］.中华整形外科杂志，2006，22（4）：252255
［4］高慧,胡建群,章宏伟,等.彩色多普勒超声对腓动脉穿支皮瓣血管的研究［J］.南京医科大学学报：自然科学版,2010,30(4)：484487.
(收稿日期：2012-02-17修回日期：2012-04-09)
(编辑：崔群飞)
腓动脉穿支皮瓣 篇3
1资料与方法
1.1一般资料选取足踝外科整形科2014年7月~2015年7月收治的32足踝部软组织缺损例患者, 男26例, 女6例;年龄5~56岁, 平均年龄 (27.4±9.5) 岁;20例为车祸致伤, 12例为机器碾压。开放性损伤先清创并利用VSD技术覆盖, 再行皮瓣移植。
1.2方法
1.2.1游离股前外侧穿支皮瓣法19例患者采用此方法。术前使用彩超将大腿前外侧血管穿支位置定位, 皮瓣设计与切取中心为髌骨外缘与髂前上棘连线中点。顺着皮瓣内缘将皮肤全层切开, 将皮瓣外掀, 找到股外侧肌与股直肌间隔后行钝性分离并牵开, 找到血管降支主干, 首选第1、2肌皮支。经皮瓣切开抵达阔筋膜, 将皮瓣掀起, 依据定位标志将皮肤穿支找出。逆行顺着粗大皮支穿出点将肌肉中血管部分游离, 双向会师法将股外侧肌内肌皮穿支走行解剖出, 将血管周边肌肉组织去除, 不带肌袖。将肌皮穿支完全游离至起点, 而后将主干血管在肌间隔内游离, 于远端将血管结扎。将皮瓣切开, 经由肌皮支血管连接于降支主干。合适平面将降支主干血管蒂切断, 将股神经股外侧肌支保留。吻合血管向受区移植皮瓣, 直接缝合供区。
1.2.2游离隐动脉穿支皮瓣13例患者采用此方法。皮瓣设计轴为下肢内侧纵轴线, 皮瓣轴心线为膝关节内侧正中轴线。作皮瓣近侧切口, 将股动脉、收肌管找出, 向内牵拉缝匠肌, 将膝降动脉或隐神经及动脉找出。作切口于皮瓣前缘, 分离于深筋膜下。顺着血管神经束解剖至外侧, 注重保护膝关节皮面至皮肤皮支血管, 该处穿支走行多在缝匠肌止点周边, 为保护穿支, 若有必要可将缝匠肌切断。作切口于皮瓣远侧, 深筋膜下将皮瓣掀起, 将皮下大隐静脉及皮瓣远端隐神经、静脉结扎切断, 依据设计线将皮瓣前后缘切开, 完全掀起皮瓣, 蒂为大隐静脉、隐动静脉及隐神经。受区缝合游离皮瓣, 将神经及血管吻合。0号可吸收线缝补缝匠肌, 直接缝合膝关节处皮瓣宽度在4 cm以内者, 若超过4 cm则全厚皮片植皮支具行外固定处理。术后3个月依据英国医学研究会 (BMRC) 感觉功能评定标准随访, 为S0~S4级,
2结果
本组32例患者中31例皮瓣Ⅰ期愈合, 1例经股前外动脉穿支皮瓣后因皮瓣远端表皮坏死, 换药后愈合。经股前外侧穿支皮瓣修复足背13例为S3~S4级, 恢复一定保护性感觉功能;1例为S2级及S2+级, 5例S1级, 达S2级及以上为73.7% (14/19) ;隐动脉穿支皮瓣修复足底因隐神经吻合于受区感觉神经, 13例恢复超过S3+, 温度觉与辨别觉均恢复优良, 隐动脉穿支皮瓣达100.0%。
3讨论
穿支皮瓣即供血皮瓣选择管径细小的皮肤穿支血管, 从深筋膜穿过后口径≥0.5 mm。相较于传统皮瓣, 穿支皮瓣大幅度减少对供区上盖, 因仅取供区源动脉皮肤及穿支血管, 将供区深筋膜、肌肉保留, 且穿支皮瓣自身无深筋膜, 厚度明显减小, 相应地可将切取皮瓣面积减小, 无皮瓣面积比受区大20%的要求[2];且在设计皮瓣时灵活性更高, 穿支皮瓣选取在血管皮肤穿支处即可, 亦可按需支配切取组织;外观更加美观, 穿支皮瓣无深筋膜与肌肉, 可结合穿支血管走行切取皮瓣后再修薄, 避免受区皮瓣臃肿。其缺点在于难以穿支定位与操作, 若定位不准会偏离切口, 致使损伤;且从肌肉中将穿支动脉分离出解剖技术需精巧与精确, 损伤穿支血管后会导致血管栓塞或痉挛, 难以存活。
本组主要选择股前外侧穿支皮瓣与隐动脉穿支皮瓣游离修复法, 前者要点在于直接寻找皮肤穿支于阔筋膜与肌肉间, 结合穿支情况应用皮瓣。该皮瓣需切取较多, 对大创面予以修复, 切取皮瓣后不会过多影响供区, 亦可结合实际制定感觉皮瓣, 比如股外侧神经吻合于受区皮神经, 恢复感觉功能。但股外侧皮神经无恒定走行, 无法确保神经在皮瓣全长分布可用在踝部或足背等感觉功能要求不高处[3]。后者为复合组织瓣, 主干解剖位置恒定, 且有较长血管蒂, 容易切取, 无需找寻穿支;皮瓣有优良血供, 无需二次手术或修薄, 感觉神经恒定支配, 在足底软组织修复中适用;供区隐蔽, 创面效果好, 无膝关节功能障碍现象;静脉双重回流, 危象少;无需牺牲肢体主要血管, 但还是将供区皮肤感觉与静脉回流破坏, 无法大面积切取皮瓣, 且有较大的副损伤, 本组1例为保护血管将缝匠肌切断。本组恢复S2级及以上经股前外侧穿支皮瓣达73.7%, 隐动脉穿支皮瓣达100.0%。
综上所述, 足踝部软组织缺损可采用游离隐动脉或股前外侧穿支皮瓣修复法, 效果优良, 值得推广。
摘要：目的 探讨对足踝部软组织缺损应用穿支皮瓣修复的效果。方法 32例足踝外科整形科收治的患者, 为修复足踝部软组织缺损, 应用游离隐动脉或股前外侧穿支皮瓣修复法, 探讨其临床效果。结果 本组32例皮瓣均愈合, 恢复S2级及以上经股前外侧穿支皮瓣达73.7%, 隐动脉穿支皮瓣达100.0%。结论 足踝部软组织缺损可采用游离隐动脉或股前外侧穿支皮瓣修复法, 效果优良, 值得推广。
关键词：隐动脉,游离股前外侧,穿支皮瓣,足踝部软组织缺损
参考文献
[1]何剑锋.股前外侧游离穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床观察.临床和实验医学杂志, 2013, 12 (15) :1219-1220.
[2]胡稷杰, 金丹, 赵辉, 等.游离穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果.中国骨与关节外科, 2012, 5 (4) :348-351.
腓动脉穿支皮瓣 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年8月至2016年6月期间本院收治的66例跟腱外露创面患者作为受试对象,随机分为对照组和观察组,各33例。两组患者均自愿参与本次研究,并签署知情同意书。
观察组,男22例,女11例,年龄23~65岁,平均年龄(44.28±21.28)岁,致伤原因外伤27例,烧烫伤(Ⅲ度)5例,创伤范围1.4cm×2.0cm~5cm×7.5 cm;对照组,男21例,女12例,年龄23~67岁,平均年龄(45.33±22.17)岁,致伤原因:外伤27例,烧烫伤(Ⅲ度)5例,创伤范围1.4cm×2.0cm~5cm×7.5 cm;两组患者在年龄、损伤原因等一般资料方面,无显著差异P>0.05,具有可比性。
1.2 方法
观察组患者创面经清创后行胫后动脉穿支皮瓣修复术。术前,根据患者跟腱外露情况设计皮瓣,行血管超声检查吗,探测内踝上穿支动脉及血流情况,以穿支血管为皮瓣基部向上设计皮瓣,小腿中下部内侧选择皮瓣位置,以胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟腱连线中点的连线,皮瓣大小较创面大1cm。皮瓣设计完成后,作远端切口切取皮瓣,在深筋膜下紧贴肌膜掀起皮瓣,切断并游离皮瓣,保留皮下蒂约1.5cm。皮瓣经皮下隧道或明道转移至跟腱部创面缝合固定,皮瓣下放置皮管引流,供瓣区一期缝合。
对照组常规先行创面常规换药治疗,再行皮瓣手术修复:彻底清除创面表面及周边坏死组织,止除活跃出血点,以聚乙烯水化海藻盐泡沫敷料覆盖创面,医用透明贴膜封闭,视创面肉芽组织生长情况决定换药次数,患者创面分泌物采样进行行微生物培养鉴定与药物敏感试验,选用敏感抗菌药物全身治疗,间隔2~3天对创面进行换药,根据创面基底情况行创面修复,待肉芽组织生长良好后(跟腱表面长满肉芽组织),可自大腿或下腹部切取薄中厚皮片,采用薄中厚皮片移植修复,面纱加压包扎,观察植皮成活情况。
1.3 观察指标
1.3.1临床疗效两组患者均在创面修复术后6个月评估临床疗效:显效,创面修复后,皮片或皮瓣生长良好,外观/色泽良好,质地柔软,耐磨性佳,获得一期愈合,无破溃/挛缩等症状,可正常穿鞋行走,跳跃;有效,创面修复后,皮片或皮瓣生长良好,但存在破溃/挛缩等症状,未获得一期愈合再次处理愈合,皮瓣外观/色泽基本正常,质地柔软,可穿鞋行走,快走及跳跃功能较差;无效,创面修复后,皮片或皮瓣生长不佳或坏死,皮瓣外观/色泽异常,需再次修复,存在破溃/挛缩等症状,行走异常。总有效率=(样本数-无效)/样本数[1]。
1.3.2踝关节功能采用美国矫形外科足踝协会足功能评分系统(AOFAS),评估两组患者术后6个月患足功能情况,评估项目包括疼痛、支撑情况、最大步行距离(街区数)、地面步行、前后活动、后足活动等,评分0~100分,评分49分以下为差,50~75分为可,76~90分为良,优为91~100分;优良率=(优+良)/样本数[2]。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件分析研究数据,计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05认为差异显著,有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者跟腱外露创面修复效果比较
观察组跟腱外露创面修复总有效率(90.91%)显著高于对照组(72.73%),组间差异P<0.05,具有统计学意义,见表1。
2.2 两组患者踝关节功能比较
观察组踝关节功能优良率(87.79%)显著高于对照组(66.67%),组间差异P<0.05,具有统计学意义,见表2。
3讨论
跟腱为人体小腿三头肌向下延续而成的重要腱性组织,发挥着肢体承重、运动等功能,一旦发生跟腱损伤,可直接影响跖屈踝关节功能,进而使患者行走、跳跃等行为活动受损,致残风险较高。跟腱部位损伤临床处理较为棘手,对于跟腱外露患者,常规先换药,创面换药准备至创面干洁后,再行皮片、皮瓣修复治疗,但是疗法治疗效果不够理想,一期愈合率不理想,多次手术后易出现瘢痕性溃疡,因而需探索更为高效、可靠的跟腱部位外露创面修复方法。
跟腱局部皮下组织较少,血运差,创面不易愈合,同时感染风险较高,皮片/皮瓣等移植治疗后仍存在较大的坏死风险。胫后动脉穿支皮瓣部位隐蔽,供区面积大,血供较好,血管变异少,皮瓣解剖关系较为明确,相对容易设计皮瓣、分离/切取皮瓣,适用于跟腱外露修复[3]。胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面相关文献研究报道,跟腱外露修复后采用胫后动脉穿支皮瓣即时修复均较好,且皮瓣分离容易,成活率较高,血管蒂较长,血管吻合效果好,可获得较高的组织修复效果,多数患者可获得一期愈合,治疗效果优于常规换药后皮片修复[4,5]。本次研究也发现,观察组跟腱外露创面修复总有效率(90.91%)显著高于对照组(72.73%),组间差异P<0.05,可知胫后动脉穿支皮瓣修复效果较好,临床应用价值较高。胫后动脉穿支皮瓣来源于小腿内侧,该位置皮瓣厚薄适中、血供十分丰富,可切取大,可设计相当美观的皮瓣形状,而进而顺行/逆行转移覆盖跟腱外露创面,修复区域皮肤外观/色泽良好,质地柔软,耐磨性佳,对正常行走、跳跃影响较小[6,7,8]。此外,本次研究对两组患者踝关节功能进行了对比分析,观察组踝关节功能优良率(87.79%)显著高于对照组(66.67%),组间差异P<0.05,可知胫后动脉穿支皮瓣修复后改善患者踝关节功能更好,预后效果更佳,值得借鉴使用。综上所述,胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面临床疗效可靠,踝关节功能提升较为明显,有助于改善患者预后。
参考文献
[1]农明善,黎斌兵,雷鸣,等.穿支皮瓣修复跟腱外露创面的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,5(12):1202-1203.
[2]庄振华.远端蒂胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱区皮肤缺损解剖与临床初步应用研究[D].福建中医药大学,2010:28-29.
[3]陈莹.胫后动脉穿支皮瓣修复足部创面的临床应用[J].浙江医学,2016,11:878-879.
[4]王光军,程宏宇,於国军,等.应用胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露[J].河北医药,2013,5(04):585.
[5]唐修俊,王波,魏在荣,等.保留感觉的胫后动脉穿支皮瓣V-Y推进修复踝周创面[J].中国修复重建外科杂志,2015,12(12):1515-1518.
[6]赵玲玲,曹东升,谢娟,等.胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣逆行翻转180°修复跟踝创面的疗效观察[J].安徽医药,2016,8(03):480-483.
[7]庄智勇,谢树荣,蔡金表,等.胫后动脉穿支岛状皮瓣治疗跟腱外露创面[J].实用手外科杂志,2015,(4):371-372.
腓动脉穿支皮瓣 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共17 例, 男11 例, 女6 例;年龄9~45 岁, 平均30 岁。机器绞压伤11 例, 鞭炮炸伤6 例。其中手掌、手背伤口、拇指脱套伤共8 例, 虎口狭窄9 例, 新鲜伤口均急诊修复, 皮瓣最大面积10 cm×8 cm, 最小7 cm×5 cm, 皮瓣旋转点至皮瓣顶端最长19 cm。
1.2 应用解剖
前臂桡侧筋膜皮肤的血液供应, 主要来自肌间隙筋膜皮肤穿支血管, 桡动脉在远端发出的鼻咽窝穿支, 相当于桡骨茎突远方4.6 cm处发出恒定的皮支, 起始部外径为0.25 mm, 进入浅筋膜后恒定地分成上行支及下行支, 上行支分布于前臂远端桡侧皮肤, 在头静脉周围存在恒定的头静脉旁血管网及头静脉壁血管网[2]。
1.3 手术方法
1.3.1 皮瓣设计
以前臂桡侧头静脉走行为轴心线设计皮瓣, 鼻咽窝为旋转点, 皮瓣近侧低于肘横线, 两侧不超过掌背侧中份, 根据受区情况在前臂桡侧设计皮瓣。
1.3.2 皮瓣的切取
首先切开蒂部, 由皮下向两侧游离, 保留2~3 cm宽的筋膜蒂, 于近端切开皮瓣边缘, 确认头静脉走向后适当调整, 使头静脉位于皮瓣中央。切开四周, 在肌膜浅层由近向远端掀起, 皮瓣内带头静脉及桡神经浅支, 可带或不带前臂外侧皮神经。松开止血带观察皮瓣血运良好后, 经皮下隧道或开放隧道转移至受区。供区宽小于4 cm可直接缝合, 其余均用皮片一期覆盖, 植皮区拆线后仍用棉敷料加压4~6周。
1.3.3 神经吻合
对拇指脱套伤病例显微镜下将桡神经浅支与拇尺侧指神经残端用9/0线无张力下端端缝合神经外膜。
2 结 果
16 例皮瓣全部成活, 1 例因皮瓣切取时蒂部预留皮肤不足, 缝合后有张力, 经间断拆线减张后皮瓣部分浅层坏死, 经植皮愈合。术后随访2~9个月, 皮瓣质地优良, 外形美观, 无皮下色素沉着及溃疡, 拇指两点辨别觉4~6 mm, 无感觉错位分离。
典型病例:男, 45 岁。外伤术后致左虎口狭窄20个月。患者20个月前因左手复合伤在外院治疗, 左拇指、示指自近节近端缺如, 虎口狭窄。虎口距离:右68 mm, 左29 mm, 中环小指近节创伤性关节炎并骨不连, 指间关节活动差, 左手功能严重受损。由于患者不接受指关节置换、拇指再造等重建手术, 我们在开大虎口的同时加深虎口, 用左桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣7 cm×6 cm修复, 皮瓣完全成活。4周拔除固定虎口的克氏针, 指导功能锻炼, 左手能满足患者抓握等动作。随访6个月, 皮瓣无挛缩、臃肿、溃疡等情况, 左前臂皮瓣供区愈合良好。
3 讨 论
3.1 皮瓣的命名
张世民等对桡动脉远段穿支血管和前臂筋膜皮肤的血供特点进行了研究[3], 以桡动脉鼻咽窝穿支形成前臂桡侧皮瓣, 皮瓣内带有桡神经浅支或其分支、头静脉或其属支及其营养血管, 称为鼻咽窝穿支皮瓣。我们利用桡动脉鼻咽窝上行穿支为蒂设计皮瓣, 命名由此而来。
3.2 皮瓣的血供特点
桡动脉深支在桡骨茎突至第1、2掌骨间隙行程中, 在鼻咽窝内恒定发出1~2个穿支, 起始直径0.25 mm左右, 其与桡神经浅支主要营养血管及头静脉营养血管有恒定吻合。上行穿支动脉有1~2支伴行穿静脉, 穿静脉联系筋膜皮肤的各层静脉血管网与回流至鼻咽窝深部桡动脉深支的伴行静脉, 从而保证了皮瓣的血供及回流。
3.3 手术要点
术前应用多普勒超声于鼻咽窝探测明确上行穿支动脉后, 术中不必解剖血管蒂的穿支血管, 以免损伤, 保留2~3 cm宽的筋膜蒂。先于近端切取, 以头静脉走行为轴心线调整皮瓣, 由近向远切取。如皮瓣较大, 则采取开放隧道, 并在蒂部预留一定范围皮肤, 防止蒂部缝合后张力过大影响供血及回流。本组病例均未在蒂部结扎头静脉, 结果皮瓣并不因此淤血坏死。丁小珩等[4]临床应用前臂桡侧复合血管网皮瓣的22 例中, 结扎了其中16 例头静脉, 从皮瓣成活上二者无明显区别。因此, 我们认为本皮瓣成活的关健在于避免术中损伤穿支血管和血管蒂受压。
3.4 皮瓣的优缺点
本皮瓣不影响前臂及手的血供, 手术不需解剖血管蒂穿支血管, 成活率高, 操作简单、安全, 并且皮瓣质地优良, 修复后外形不臃肿。皮瓣旋转点位于较远的解剖学鼻咽窝, 可修复较远端手部创面。带桡神经浅支与受区神经吻合, 恢复感觉功能。本组3 例全拇指脱套伤, 我们将桡神经浅支与拇尺侧指神经吻合, 外形及感觉均良好, 不需要二期矫形。
不足之处是皮瓣切取后近期内对虎口及前臂远端感觉影响, 经术后观察半年以上则逐渐减轻。同时在前臂桡侧遗留瘢痕, 供区欠隐蔽。采用在拆线后用棉敷料在植皮区加压4~6周, 2个月内杜绝日光暴晒, 避免其色素沉着及瘢痕挛缩, 一定程度上弥补了皮瓣供区暴露的缺点, 取得满意效果。
参考文献
[1]柴益民, 吕国坤, 陈彦, 等.带前臂皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 1998, 21 (1) :15-17.
[2]劳杰, 张高孟, 顾玉东, 等.桡动脉鼻咽窝段皮支皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志, 1995, 13 (2) :106-107.
[3]张世民, 顾玉东, 侯春林, 等.腕部血管网的解剖基础及其与前臂远端蒂皮瓣的关系[J].中国临床解剖学杂志, 2002, 20 (5) :345-347.
腓动脉穿支皮瓣 篇6
1 临床资料
本组15例患者, 男10例, 女5例, 年龄35~63 (平均55.2) 岁。致伤原因:交通事故伤7例, 机器伤2例, 重物压砸伤1例, 坠落伤5例。其中合并胫腓骨骨折或踝关节骨折脱位1例, 足部骨折11例, 神经碾挫损伤6例, 胫前动脉损伤8例, 胫后动脉损伤1例, 均是二期修复。患者接受治疗至上次手术时间间隔为3~4w, 本组所有患者皮肤坏死均非下肢血管性疾病等相关原因所致。软组织缺损范围约为3cm×5cm~11cm×17cm, 皮瓣面积范围约为5cm×7cm~13cm×25cm。
2 方法
2.1 创面处理
对合并有骨折、跟腱损伤的患者需先将骨折复位, 应用合适的内固定或外固定器械做到稳定的固定, 采用改良的Bunnell缝合法修复损伤的跟腱;对急诊或亚急诊病例, 需行彻底清创或扩创, 清除所有的坏死或污染组织;对择期病例, 需切除创面边缘瘢痕组织;受区创面均应彻底止血, 再根据创面或继发创面的情况来决定皮瓣设计的大小、形状。
2.2 皮瓣类型
2.2.1 传统的球拍状腓肠神经营养血管皮瓣
皮瓣设计以腓肠神经体表投影即窝中点至跟腱与外踝尖水平连线中点的连线为轴, 外踝上5~7cm为皮瓣旋转点 (穿支穿出点) 。首先沿中轴线从皮瓣底端朝旋转点方向切开皮肤, 切口长至接近旋转点, 深达浅筋膜层, 分离出和小隐静脉伴行的腓肠神经, 在距切口的胫侧或腓侧再作一等长切口形成矩形皮条.覆盖并通过筋膜组织与下方腓肠神经及小隐静脉相连;随后在腓肠神经两侧各1.0~2.0cm处切开深筋膜, 在深筋膜深面将神经游离出来。沿皮瓣一侧切开皮肤皮下及深筋膜, 在深筋膜下向轴线方向分离皮瓣, 于皮瓣顶端切断神经、结扎并切断小隐静脉, 再切开皮瓣的另一边, 完成皮瓣、皮蒂的切取。彻底止血后转移皮瓣覆盖受区创面, 缝合周边皮肤, 皮蒂与明道皮缘缝合, 封闭明道, 皮瓣供区植皮修复[5]。
2.2.2 胫后动脉的穿支皮瓣
根据设计线, 先切开皮瓣上缘及两侧的皮肤、筋膜层及肌膜表面到比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙下行, 在下缘至旋转点沿轴线切开, 于深筋膜浅层向两侧锐性分离, 保留2~4cm筋膜蒂后沿其两侧和皮瓣下缘切开, 于内踝上胫后动脉穿支处约3cm或5cm处旋转点至创面作皮瓣隧道或切开皮肤作明道将皮瓣移位, 检查皮瓣血液循环无问题后可将皮瓣覆盖于受区创面上。供区游离皮片植皮[6,7]。
2.3术后治疗术后患肢抬高、制动, 皮瓣保暖及预防感染、抗凝、抗动脉痉挛治疗, 观察皮瓣血运, 防止皮瓣蒂部、皮瓣牵拉或受压, 2w拆线。
3 结果
本组15例, 无皮瓣坏死, 术后随访6个月~2年, 平均1.4年, 随访率86.7%。皮瓣质地柔软, 外形良好, 耐磨性佳, 效果满意。
4 典型病例2例
患者, 男, 37岁, 左足背部撕脱伤术后3w。检查:左足背部创面约17cm×8cm, 可见部分肌腱外露 (如图1a) 。术中应用腓肠神经营养血管皮瓣大小约为23cm×7.5cm (如图1b) 。术后皮瓣存活良好, 供区创面植皮修复, 2w后拆除植皮包, 所植皮肤全部存活 (如图1d) 。
患者, 男, 41岁, 右足跟腱断裂术后4w。检查:右足跟腱区创面约2cm×3cm, 肌腱外露, 有分泌物 (如图2a) 。术中应用胫后动脉穿支皮瓣大小约为12cm×5cm (如图2c) 。术后皮瓣存活良好, 供区创面植皮修复, 2w后拆除植皮包, 所植皮肤全部存活 (如图2d) 。
5 讨论
5.1 足踝区皮肤缺损的特点及治疗选择
足踝部属于功能部位, 此处皮下组织少, 局部血运差, 外伤往往造成肌腱、骨骼等深部组织的外露, 传统的游离植皮不易成活, 即便成活, 后期也会因为皮片的收缩与深部组织发生粘连, 影响关节的功能, 所以对于足踝部软组织缺损创面原则上用皮瓣来修复, 这样可以尽快恢复局部的血液循环, 降低深部感染的发生率, 而且可以降低关节僵硬及肌腱粘连的发生率[8]。
5.2 皮瓣的选择
最开始对于足踝部软组织损伤我科优先选择腓肠神经营养血管皮瓣进行修复, 由于此皮瓣手术操作技术简便, 耗时短, 并可一次手术完成修复, 不牺牲主要血管、神经, 成活率高, 且蒂部长度选择余地大, 血管恒定变异少, 已经成为了我科常用的经典皮瓣之一。但腓肠神经营养皮瓣在蒂部容易出现”猫耳“, 且通常皮瓣较臃肿[9]。随着显微外科的进一步发展, 胫后动脉穿支皮瓣利用胫后动脉从比目鱼肌与趾长屈肌间隙穿出的穿支供血, 存在着解剖位置表浅、设计容易、手术操作更简单等优点, 且由于皮瓣转移后蒂部较平坦, 避免扭曲肿大, 术后外形更为美观, 便于穿鞋, 故越来越受到重视。结合国内外大量文献和在临床应用的自身体会中, 我们认为胫后动脉穿支皮瓣和腓肠神经营养皮瓣都是修复重建小腿远端和足踝皮肤软组织缺损的有效措施[10,11], 两者手术风险相当, 且对患肢的功能影响方面差别有限, 但胫后动脉穿支皮瓣对小腿外形的影响更小, 因此在进行手术方案选择时, 对于中、小面积的皮肤软组织缺损时应当首先予以考虑胫后动脉穿支皮瓣[12,13]。
5.3 手术注意事项
腓动脉穿支皮瓣 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选患者共36例, 其中, 男性22例, 女性14例;年龄29~84岁, 平均 (59.0±1.2) 岁;外伤8例、电烧伤4例、鳞状细胞癌11例、基底细胞癌7例、动物咬伤4例、感染坏死2例。手术适应症:各种创伤致面部皮肤软组织缺损者;面部深度烧伤者;面部肿瘤、面部感染后所致皮肤软组织缺损者。手术禁忌证:有出血性疾病者、局部有感染者、面部肿瘤转移者。
1.2 治疗方法
对患者的肝、肾、心、肺等功能进行评估, 使用多普勒血流探测仪测定甲状腺上动脉穿支血管的位置, 做好标记。确定无禁忌证后进行手术。以面部肿瘤切除为例, 所有患者在局部肿胀麻醉或全身麻醉下进行, 完全切除病变组织, 测量创面大小, 以多普勒血流探测仪测定的甲状腺上动脉穿支血管的部位为皮瓣蒂部 (同侧胸锁乳突肌前缘中点部位) , 皮瓣远端可达对侧颈部, 皮瓣宽度达3~4 cm, 于颈阔肌表面或深层掀起皮瓣, 确定甲状腺上动脉穿支进入皮瓣, 旋转皮瓣于面部缺损区域后无张力缝合固定皮瓣, 供皮瓣区可直接分层缝合。术后处理:术后无需使用抗菌素, 观察皮瓣血运及伤口渗出情况, 早期因术后疼痛可给予对症治疗, 术后1周拆线。
2 结果
结果显示, 皮瓣面积为2.0 cm×10.0 cm~4.0 cm×15.0 cm;手术时间为40~60 min, 住院时间为7~12 d。皮瓣完全成活, 无二次手术, 随访3个月至2年, 皮瓣与周围组织无色差, 厚薄均匀, 可感知, 无继发畸形, 肿瘤患者无复发。
3 讨论
典型病例:患者女, 72岁, 因左面部肿块进行性增大1年伴表面破溃后1周入院。左面部耳垂前可见4.0 cm×3.5 cm菜花样包块, 边界尚清, 可推动, 压痛不明显, 表面破溃, 有血性分泌物, 颈部未见肿大淋巴结。初步诊断:左面部鳞状细胞癌, 经术前准备, 在全麻下行面部肿块切除及术中冰冻检查。设计左侧颈前部4.0 cm×9.0 cm甲状腺上动脉穿支皮瓣修复再造面部皮肤软组织缺损。术中及术后病理检查均为鳞状细胞癌。术后一周拆线。随访2年无复发, 皮瓣厚薄一致, 感觉存在, 与周围皮肤无色差, 无畸形, 修复效果理想。
目前对面部皮肤软组织缺损修复再造主要采用游离皮片和皮瓣移植[2]。皮片移植操作简单, 但术后因皮片收缩、色素沉着及疤痕明显而被废弃, 从面部形态和功能方面考虑, 皮瓣应作为面部修复再造的首选, 皮瓣可以是邻位随意皮瓣、轴性皮瓣、远位游离皮瓣。这些皮瓣存在长宽比例限制、瘢痕明显、转移不够灵活等缺点, 特别是游离皮瓣存在皮瓣臃肿、色差显著、技术要求高而不能广泛应用。借助扩张器的扩展皮瓣虽修复效果满意但手术周期太长, 痛苦较大。尽管皮瓣种类较多, 但目前尚无一种皮瓣对面部修复再造是理想的。而穿支皮瓣是如今整形外科研究的热点[3,4]。
甲状腺上动脉来源于颈外动脉, 现已发现多个具有临床意义的穿支皮瓣。本研究中, 36例患者在术中均解剖出了甲状腺上动脉穿支, 且穿支血管直径大于0.5 mm。甲状腺上动脉穿支出现率高, 血供恒定, 位置在胸锁乳突肌前缘中点附近, 特别适于面部缺损后的修复再造。其具有以下优点:①具有持续稳定的血供, 术后不会出现皮瓣的坏死;②可提供足够的皮瓣宽度、长度及厚度, 可进行理想的三维修复和再造;③供皮瓣区可直接缝合, 对颈部皮肤松弛者尚有良好的收紧、提升及美容效果;④与面部色泽、质地、感知等方面有很好的匹配性, 特别适合于中下面部缺损修复和再造;⑤不损害重要的血管、神经及肌肉, 操作简单, 无需吻合血管;⑥符合整形外科微创、精准的原则。该皮瓣的应用使整形外科医师在面部修复再造中减少了对游离组织的需求, 值得推广。
参考文献
[1]杨大平.面部穿支皮瓣的解剖学基础[J].中国美容整形外科杂志, 2013, 24 (3) :129-131.
[2]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].2版.沈阳:辽宁科学技术出版社, 2011:47-49.
[3]陈晓, 邢新.穿支皮瓣研究新领域:面部穿支皮瓣[J].中国美容整形外科杂志;2013, 24 (3) :137-138.
腓动脉穿支皮瓣 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共8 例,男6 例,女2 例;年龄最小20 岁,最大65 岁,平均42 岁。损伤原因:滚筒碾压伤4 例,电锯切割伤2 例,机器绞伤2 例,其中第1掌指关节桡背侧皮肤缺损合并关节开放性脱位3 例,手指掌侧皮肤缺损2 例,手指背侧皮肤缺损合并肌腱断裂1 例,手指侧方皮肤缺损2 例。皮肤缺损面积为3.0 cm×1.5 cm~7.5 cm×3.0 cm。2 例急诊一期行皮瓣修复术,其余4 例先行清创,亚急诊行皮瓣修复术。
1.2 手术方法
1.2.1 清创术
彻底清除创面污物及坏死失活组织,修整肌腱两断端,分离手背桡神经浅支或手指掌侧指固有神经,桡动、静脉及头静脉或一侧指固有动脉、指背侧浅静脉,分离标记后备用。
1.2.2 皮瓣的设计与切取
供区选择在患肢的前臂远端,上肢外展70°,前臂旋后位,以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘画一连线,其中下2/3为前臂骨间背侧动脉的体表投影,用多普勒在前臂背侧远1/3处沿此轴线探测1~2支皮支血管并标记,按创面形状、大小放大0.2 cm设计好皮瓣。在臂丛麻醉下,上臂上气囊止血带,先切开皮瓣的尺侧缘,显露辨认穿支动脉,并加以保护,确定尺侧腕伸肌与小指伸肌后,小心分离,显露肌间隙走行的骨间背侧血管,保留少许筋膜与肌间隔,切开桡侧缘时,于深筋膜浅层钝性分离,辨认前臂后侧皮神经入皮瓣的分支,向近端游离到足够吻合长度标记、切断。沿肌间隙向近端游离血管蒂至足够吻合长度,松止血带,予血管夹阻断骨间背侧血管的远端,观察皮瓣血液循环5 min后,如果皮瓣颜色无苍白及淤血征象,说明皮瓣血供良好,此时可切断结扎血管远端。近端视创面血管情况决定切取血管蒂的长度,切取过程中需边分离边与皮下组织固定几针,防止撕脱,也可切取前臂中与皮瓣相连的表浅浅静脉一根,增加皮瓣的血液回流,供区创面直接缝合。将皮瓣与受区皮肤缝合数针固定,在10倍显微镜下将骨间背侧动脉与桡动脉分支或与指固有动脉残端行端端吻合,也可与桡动脉端侧吻合,伴行静脉及表浅静脉可于手部掌侧浅静脉或手背皮下静脉吻合,前臂后侧皮神经可与桡神经浅支分支或指固有神经吻合,松止血带,确认皮瓣血运良好。若穿支血管的口径和长度允许,可直接切取穿支血管进行吻合,术中保护好骨间背神经,切取皮瓣时可据皮穿支的位置上下调整皮瓣切取的位置。
1.2.3 术后处理
患肢石膏托固定制动2周,常规抗感染、抗痉挛、抗凝、保温对症支持治疗,及时换药,监测皮瓣血运,防止血管危象发生。
2 结 果
本组8 例,术后皮瓣全部成活,创面一期愈合,术后随访3~12个月,平均9个月,皮瓣色泽、质地、弹性良好,皮瓣无明显臃肿或挛缩现象,手功能恢复优良,感觉良好,外形满意。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1],优6 例,良2 例。无骨间背侧神经各运动支损伤的表现,供区也仅留有线状瘢痕。
3 典型病例
病例一,62 岁男性患者,因左手拇指电锯切割致皮肤缺损骨外露5 h入院。检查:左手拇指掌指关节桡背侧皮肤缺损约5.0 cm×3.0 cm大小,拇短伸肌腱止点连同骨片自近节指骨基底撕脱,近节指骨部分骨质及关节囊缺损,第一掌指关节半脱位,骨质、关节、肌腱外露。临床诊断:a)左拇掌指关节桡背侧皮肤缺损;b)左拇掌指关节半脱位;c)左拇短伸肌腱止点断裂。予急诊行清创拇短伸肌腱止点重建术,亚急诊设计同侧前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣带部分尺侧腕伸肌腱和肌间隔修复缺损创面和重建关节囊,骨间背侧动脉近端与桡动脉分支端端吻合,皮瓣浅表静脉与头静脉端侧吻合,骨间背侧动脉伴行静脉与桡动脉腕背支的伴行静脉吻合,前臂后侧皮神经与桡神经浅支的分支吻合。术后三抗、创面换药、石膏托外固定制动对症治疗,皮瓣质地、外形良好,供区仅留线状瘢痕,手功能恢复良好(见图1~4)。
病例二,23 岁男性患者,系滚桶挤压致左示指中远节桡掌侧皮肤缺损急诊入院。检查:左示指中远节桡掌侧皮肤缺损约4.0 cm×2.5 cm大小,桡侧指动脉指神经部分缺损,
指甲完整,指体血运良好。亚急诊设计同侧前臂骨间背侧动脉穿支微型皮瓣修复创面,穿支动脉与桡侧指动脉残端进行吻合,静脉及分支与指背侧二根皮下静脉吻合,前臂后侧皮神经与桡侧指神经吻合。术后常规三抗、外固定制动、监测皮瓣血运对症治疗,2周拆线出院,皮瓣恢复良好,外形功能均满意(见图5~8)。
4 讨 论
手部外伤的复杂性决定了手部软组织缺损修复方法的多样性,传统的有游离植皮、带蒂皮瓣移位术、游离皮瓣移植术,据“受区修复重建好,供区破坏损伤小”的组织移植原则,
发展到目前的游离穿支微型皮瓣修复术,使手术的适应证大大扩大。穿支皮瓣是指仅以管径细小(0.5~0.8 cm)的皮肤穿支血管供血的皮瓣,是显微外科皮瓣移植的新发展。每个人体平均有口径大于0.5 mm的筋膜皮肤穿支血管约374个,大多数位于躯干部,在前臂就约有37支,均有可能成为潜在穿支皮瓣。自从Zancolli等[2]及路来金等[3]先后报告骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手部软组织缺损以来,此皮瓣被广泛应用于临床,因传统的骨间背侧动脉岛状皮瓣血管蒂长度的限制,此皮瓣不易用来修复手指的皮肤缺损,而采用游离移植的方法,则可修复手部各部位的中小面积皮肤缺损,并可以通过桥接指动脉的方法解决了指动脉合并皮肤缺损修复的难题,有着广泛的适应证。
4.1 该皮瓣设计的解剖学基础
骨间背侧动脉在前臂发自骨间总动脉,穿过骨间膜与斜索之间至背侧,经旋后肌与拇长展肌之间,在前臂伸肌群浅、深两层间下行,在前臂下段走行于小指伸肌与尺侧腕伸肌之间。动脉起点处外径为(1.4±0.2) mm,末端外径为(0.7±0.1) mm,骨间背侧动脉在前臂走行中发出5~13条皮支,皮支以上段多见,较粗的皮支外径为(0.4±0.1) mm。皮瓣的静脉有深、浅2组,深组常有2条与动脉伴行,主干动脉伴行静脉外径为(0.8±0.1) mm,皮支静脉外径为(0.5±0.1) mm。浅组静脉在前臂背侧浅筋膜内有多条,外径在1 mm左右。前臂后侧皮神经走行与骨间后动脉方向一致,在上段外径约为0.6 mm,此神经可供吻合使用。
4.2 本皮瓣的优缺点
通过临床实践,我们体会该皮瓣具有较多的优点:骨间背侧皮瓣皮肤质地好,厚薄适中,皮色与手部相一致,血管恒定,解剖变异小,切取方便;有两组静脉,且不损伤主要血管,血管蒂长且和指固有动脉相当,吻合方便;术后外观满意,耐磨,皮瓣包含有神经,对手指有伴神经、动脉、静脉缺损,可一次性修复,效果明显优于静脉皮瓣;可在同一臂丛阻滞麻醉下完成手术,术后患指的外形、功能良好,治疗周期短,无需特殊固定;皮瓣的抗感染能力强,成活率也高,可以解剖成带肌腱、骨组织的复合瓣,一次性修复手部多种组织的缺损[4]。缺点:供区皮瓣位于前臂的背侧,术后留有不同程度的色素沉着及瘢痕,影响美观,同时要具备较高的小血管吻合技术。综上所述,游离骨间背侧皮瓣是修复手部中小面积缺损的一种理想皮瓣。
4.3 术中操作及注意事项
为了获得预期的良好临床效果,我们认为,手术应注意以下几点:a)术前严密的手术方案设计,仔细分析创面缺损的部位、面积及形状设计好皮瓣,在前臂中下段应用多普勒血流超声仪监测穿支血管的存在,明确其位置、走行及血流情况。b)术中彻底清创,无创操作,创面附近找到可供吻合的指固有动脉或指总动脉,相应的静脉和神经解剖好标记备用。c)切取皮瓣时,应先沿一侧切开,并游离至肌间隙,找到皮支后,要重新调整皮瓣的位置,解剖皮支要仔细认真,同时避免损伤桡神经深支,术中应加强保护。d)为保证皮瓣有良好血供,切取时可带两组静脉,除骨间背侧动脉伴行的两条静脉外,可带一条进入皮瓣的体表浅静脉,为建立皮瓣的感觉可切取前臂后侧皮神经供术中吻合使用,应多吻合几条血管,尤其是静脉,且要避免吻合的血管有张力或迁曲,同时血管吻合口应尽可能远离创面。
摘要：目的 探讨应用游离骨间背侧动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损的方法和临床效果。方法 2008年5月至2011年4月,对8例手部中小面积皮肤缺损患者,应用游离骨间背侧动脉穿支皮瓣进行修复,以前臂后侧皮神经重建感觉,皮肤缺损面积为3.0 cm×1.5 cm～7.5 cm×3.0 cm,采用端端或端侧吻合法。结果 8例皮瓣全部成活,皮瓣外观及手部功能均良好,供区仅留线状瘢痕。结论 以骨间背侧动脉为轴心血管的穿支皮瓣具有血供可靠、切取方便、质地优良、供区损伤小等特点是修复手部中小面积缺损的较好方法。
关键词：骨间背侧动脉,手部缺损,移植,穿支皮瓣
参考文献
[1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.
[2]Zancolli EA,Angriani C.Posterior interosseous island forearm flap[J].J Hand Surg(Br),1988,13(12):130-135.
[3]路来金,王首夫,付忠国,等.前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在手外科的应用[J].中华显微外科杂志,1988,10(11):71-74.