胎盘异常附着（精选六篇）
胎盘异常附着 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院2010年1月—2014年3月救治的200例胎盘附着位置异常的单胎妊娠孕妇, 年龄20~38岁, 平均年龄28.3岁, 根据胎盘主体附着于子宫的位置进行分为前置胎盘77例, 低置胎盘123例。同时收集同期胎盘位置正常的单胎妊娠孕妇200例作为对照组进比较。
1.2 方法
对两组产妇的年龄、产次、产后出血情况进行比较。
1.3 统计方法
所有数据均输入计算机, 采用SPSS 19软件建立数据库, 实验数据以 (±s) 表示, 用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇年龄、产次、流产次数、产后出血及出血量比较
观察组产次:0次88例, 1次98例, 2次以上14例, 流产次数:0次90例, 1次100例, 2次以上10例。对照组产次:0次87例, 1次100例, 2次以上13例, 流产次数:0次155例, 1次43例, 2次以上2例, 两组产妇在产次方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 在流产次数比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者产后出血例数及产后出血量比较
观察组产后出血188例, 对照组后出血8例, 产后出血率4.0%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.3 两组患者产后出血量比较
观察组出血量为 (855.7±56.6) m L, 对照组出血量为 (55.5±21.1) m L, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
2.4 产后出血结局比较
该组观察组剖宫产180例, 早产62例, 子宫切除6例, 新生儿窒息4例, 产妇死亡2例, 对照组剖宫产64例, 早产16例, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。
3 讨论
产后出血是产科常见而严重的并发症之一, 胎盘附着位置异常常常由于子宫内膜损伤或炎症, 蜕膜发育不良进而滋养细胞不同程度向子宫肌层浸润, 常常合并胎盘粘连或植入[7]。在前置胎盘中, 胎盘位于前次剖宫产切口下方是影响孕妇结局的独立于完全性前置胎盘的一个高危因素。尤其是前壁前置胎盘中合并胎盘植入是大量输血、子宫切除的高危因素。流产是产后出血的一大高危因素, 易造成子宫内膜的破坏和感染, 诱发胎盘的粘连残留和早剥。因此术前彩色多普勒超声检查了解胎盘附着部位及是否有植入情况对评估产妇术中及术后情况有帮助。同时前置胎盘术中开腹后仔细检查子宫, 查看血管分布情况, 进一步明确胎盘附着位置, 再衡量子宫下段的宽度与长度。若见子宫局限性怒张血管, 应高度怀疑植入性前置胎盘, 做好抢救准备。
胎盘附着位置异常是导致产后出血的主要原因之一, 该组资料可以看出, 流产次数越多, 导致胎盘附着位置异常有着密切的关系, 观察组与对照组在流产次数比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 观察组出血量为 (855.7±56.6) m L, 对照组出血量为 (55.5±21.1) m L, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 与郑雪湘[8]等报道的结果相似。观察组剖宫产180例, 早产62例, 子宫切除6例, 新生儿窒息4例, 产妇死亡2例, 对照组剖宫产64例, 早产16例, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 与侯倩男[9]等报道的结果相似。综上所述, 胎盘附着位置异常是导致产后出血的主要原因之一, 也是是导致新生儿和产妇死亡的重要原因。
参考文献
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[8]郑雪湘, 赵淑芬, 张宏涛.中央性前置胎盘42例临床分析与处理[J].中外医学研究, 2013, 10 (2) :129-130.
球囊阻断术在胎盘异常附着中的应用 篇2
1 应用范围
球囊阻断术主要针对可能发生危及产妇生命的致命性大出血的高危人群。常用于胎盘异常附着的患者,如产科前置胎盘引起的出血,尤其适用于凶险性前置胎盘、合并胎盘植入、穿透性胎盘等估计术中可能发生不可避免的大出血的患者。
2 技术操作
球囊阻断术可以通过经腋动脉或经股动脉放置导管。在腹股沟区经股动脉放置导管操作较方便,所以球囊阻断术通常选择经股动脉置管。如果剖宫产术中出现术前没有预料到的大出血,需要术中紧急置管,暴露腹股沟区困难,可以选择经腋动脉置管。
目前文献报道的多数球囊阻断术是在剖宫产术前安置球囊,以期达到预防致命性产后出血的目的,称为预防性球囊阻断术(prophylactic balloon occlusion)。进入血管的球囊,可选择性到达如腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉等平面。剖宫产术中胎儿娩出后立即扩张球囊,快速阻断盆腔血流,达到减少出血量的目的[2]。为了巩固血管阻断效果,还可在球囊阻断的同时或术后辅以血管栓塞[3]。
术中为了监测评估球囊阻塞时间是否过长,可监测下肢血氧饱和度,抽取动脉血进行血气分析了解机体代谢情况。术后密切观察足背动脉搏动、下肢皮肤温度等。术后12小时鼓励患者翻身、按摩下肢等,减少动静脉血栓形成的几率。术后第1天查血液再灌注损伤标志物如磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶和乳酸脱氢酶等,评估患者再灌注损伤程度及风险[4]。
考虑到胎盘异常附着患者在剖宫产术后仍有可能发生严重产后出血,故可在术后保留血管鞘。如果发生严重出血,可以通过血管鞘栓塞血管。部分学者推荐将血管鞘原位保留24小时[4,5]。也有学者认为产后出血最关键时期为产后2小时,建议仅留置血管鞘3小时,以降低感染、血栓形成等风险。留置过程中为保持鞘管开放,可持续予以0.9%氯化钠液10 ml/h泵入,避免使用肝素、华法林等抗凝药物[4]。如果术中止血彻底,术后没有活动性出血,或已经行剖宫产子宫切除术,术后也可以不保留血管鞘。
3 治疗效果
球囊阻断术扩张球囊后能阻断盆腔血流。用于胎盘异常附着的目的是有效减少产后出血。Teixidor Vi珘nas等[6]报道,27例胎盘病理状态的患者(包括粘连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘)在剖宫产前实施预防性髂内动脉阻断术,术中的平均出血量为1921ml,其中9例发生产后出血,8例术后行栓塞术(6例成功,2例在介入术后再次出血)。剖宫产子宫切除术3例。有1例患者出现髂动脉血栓。作者认为髂内动脉球囊阻断术能减少产后出血。
Thon等[7]对11例存在产后出血高危因素的孕妇,在剖宫产术前行髂内动脉球囊阻断术,其中6例效果明显,改善了手术条件,4例没有明显效果,还有1例由于严重出血,在围手术期出现心跳停止3次。9例由于出血或胎盘粘连等原因行子宫切除术。4例出现球囊阻断术相关并发症需要干预。因此作者认为,髂内动脉球囊阻断术应当选择性的进行,或对存在产后出血的高危因素的患者进行。而且球囊阻断术只是对其中一部分患者有效,而不是广泛有效。即使运用了球囊阻断术,患者仍然存在严重失血和切除子宫的可能,仍然可能出现不良结局。
目前多数文献认为,球囊阻断术能减少子宫切除的几率以及减少子宫切除过程中的出血。湘雅医院张静等[8]回顾性分析孕龄≥34周的15例穿透性胎盘患者,根据患者是否使用血管阻断技术,分为血管阻断组与血管未阻断组。15例穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813 ml,子宫切除率为73.3%,其中血管阻断组平均出血量为2512 ml,子宫切除率为62.5%;血管未阻断组平均出血量5549 ml,子宫切除率85.7%。作者认为选择性血管阻断术可减少穿透性胎盘的出血量,降低子宫切除率,但仍有严重出血以及切除子宫的风险。
而Shrivastava等[9]对69例因为前置胎盘行剖宫产子宫切除术的患者进行分析,将患者分为预防性球囊阻断组(球囊阻断术以及子宫切除术共19例)、子宫切除术组(没有进行球囊阻断术,单纯行子宫切除术共50例)。结果发现两组患者在出血量、输血量、手术时间、住院时间没有统计学差异。相反,球囊阻断组有3例患者出现并发症,因此作者认为对于剖宫产子宫切除术的患者不能从球囊阻断术中获益。
大多数作者认为球囊阻断术能减少产后出血、降低子宫切除率。但仍然存在严重失血和切除子宫的可能,并有形成血栓的可能性。
4 血管阻断平面的选择
目前运用于胎盘异常附着的球囊阻断术多选择髂内动脉、髂总动脉或腹主动脉平面。
4.1髂内动脉
是预防产后出血最常用的阻断平面。Tan等[5]针对11例胎盘植入的患者在围手术期实施双侧髂内动脉球囊阻断术,术中平均出血量为2011 ml。Kidney等[10]针对5例凶险型前置胎盘行球囊阻断髂内动脉联合血管栓塞术也取得良好效果。阻断髂内动脉能高效、特异阻断子宫供血动脉,减少了产后出血的发生,同时降低了远端血管血栓形成及下肢供血不足等风险。但导管定位于髂内动脉的难度相对较高。阻断双侧髂内动脉相对延长胎儿及母体射线暴露时间。对于胎盘粘连、胎盘剥离不全、凶险性前置胎盘等估计术后发生大出血的几率较高的患者,应当在球囊撤退前予以可吸收性明胶海绵栓塞子宫动脉以减少术中及术后出血量,改善患者预后[11]。
4.2髂总动脉
Shih等[4]针对1例确诊为胎盘植入的患者行子宫全切术联合膀胱修补术行髂总动脉阻断术,术中失血量仅800 ml。Minas等[12]对3例胎盘植入的患者行髂总动脉阻断术,剖宫产子宫切除术的平均出血量为3333 ml,作者观察到球囊扩张后术野出血明显减少。Hishikawa等[13]针对1例胎盘植入的患者预防性安置髂内动脉球囊,术中髂内动脉阻断术的止血效果不明显,术野出血很多。放射科医师将球囊放瘪,重新将球囊移动到髂总动脉,使血管阻断平面由髂内动脉改变至髂总动脉水平。再次扩张球囊后术野出血明显减少。作者认为由于盆腔血管存在大量的交通支,有时髂内动脉阻断术效果欠佳,因此阻断髂总动脉可能对控制出血更有效。而且髂总动脉球囊的放置较髂内动脉更容易。
4.3腹主动脉
Bell等[14]成功对胎盘植入行子宫切除的患者采用球囊阻断腹主动脉血流。Panici等[15]将33例前置胎盘患者分为2组,其中15例行腹主动脉球囊阻断术,另外18例作为对照。球囊阻断组在子宫切除几率、出血量、输血量以及住院时间与对照组有明显差异。而且腹主动脉球囊组没有并发症出现。作者认为阻断血管后出血减少,增加手术医师在可接受的失血范围内采取搔刮宫腔、缝合植入创面等方法止血的时间,减少了子宫切除的几率,改善了围手术期的结局。
Usman等[16]诊治了1例术前未检查出的凶险性前置胎盘,在胎儿娩出后发生致命性出血。因为患者血流动力学不稳定,不能移动到介入室。放射科医师在没有透视的情况,利用解剖学标记将球囊定位在肾动脉以下水平,行肾下主动脉水平球囊阻断术以及子宫动脉栓塞术。球囊扩张后术野明显清晰,血压上升,完成了子宫切除以及膀胱修补术。Svik等[17]总结了没有透视的情况下进行腹主动脉球囊阻断术,控制致命性产后出血的6例病例。球囊扩张后起到了迅速控制出血的作用,但其中1例由于本身血管狭窄、易脆,出现主动脉破裂,行外科修补术。
一般认为腹主动脉为盆腔及下肢供血,所以阻断时间不宜过长,一般不超过1 小时。阻断平面必须位于肾动脉远端的腹主动脉,否则易造成肾缺血,引起急性肾功能衰竭。若定位不准确,腹主动脉球囊安置过低或下移至髂内动脉,则可能造成髂内动脉破裂。
综上所述,三个水平的球囊阻断术各有利弊。目前国内外运用于胎盘异常附着术中出血的球囊阻断术以双侧髂总动脉或髂内动脉水平居多,技术相对成熟,可供参考依据较多。腹主动脉阻断术一般运用于骨盆骨折、盆腔肿瘤术中不可控制的出血或腹腔内出血等外科情况。由于存在影响胎盘血流动力学的顾虑,腹主动脉球囊阻断术在产科开展极少,多数情况在孕妇处于极度危险情况下进行。
预防性髂内动脉阻断术可在剖宫产术后进行子宫动脉栓塞,因此对于希望保留子宫的患者髂内动脉阻断术比腹主动脉阻断术更适合。腹主动脉阻滞基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应,控制出血效果好于髂内动脉阻滞,适合于剖宫产子宫切除术的患者。腹主动脉置管相对简单。髂内动脉的置管、球囊定位相对困难,而且需要阻断双侧动脉,操作时间明显长于腹主动脉阻断术,胎儿和母体放射暴露的时间长于腹主动脉阻断术。腹主动脉阻断术对孕妇的血流动力学影响、胎盘循环的影响可能会明显高于髂总动脉或髂内动脉阻断术。而且一旦出现血栓形成,脏器缺血等并发症,后果可能比髂总动脉或髂内动脉阻断术严重。髂总动脉位于腹主动脉分叉下方,具备与阻断腹主动脉相似的优缺点,但相对于阻断腹主动脉,能显著降低发生阻断平面过高所致肾功能衰竭、卵巢供血不足等风险。
5 阻断时间
对于不同血管阻断平面的阻断时间仍在摸索阶段,也缺乏大样本量研究以及循证医学证据。
5.1髂内动脉
在最初开展这项技术时,可将阻断时间控制在30分钟内。kidney等[10]及Hansch等[18]推荐在胎儿娩出断脐后立即扩张动脉球囊,确保胎儿血流动力学稳定的情况下尽量减少子宫出血量,阻断时间为30分钟。Tan等[5]建议手术缝合皮肤时恢复血流,血流阻断时间约为45分钟。
5.2髂总动脉
中南大学湘雅医院针对胎盘植入施行髂总动脉球囊阻塞时予以25分钟持续阻断[8];而Shih等[4]予以53分钟持续阻断,后者仅发生轻微代谢性酸中毒。
5.3腹主动脉
一般认为阻断时间不宜过长。北京大学第三医院的临床经验推荐单次阻断腹主动脉时间不超过15~30分钟,间隔10~15分钟。日本学者Andoh等[19]建议腹主动脉阻断时间为25分钟。Masamoto等[2]为1例胎盘植入患者预防性腹主动脉球囊放置时间达80分钟,术中、术后未发现明显并发症。
6 并发症
6.1射线对胎儿的影响
美国妇产科医师学会在2004年明确提出:孕妇短期暴露于X射线(特别是<50 m Gy)并不会增加新生儿畸形及远期并发症的可能性。预防性置入球囊导管时,时间一般不超过10分钟,母体及胎儿暴露时间短,辐射强度小,可认为安全可靠。
6.2血管损伤及动静脉血栓形成
球囊扩张时压迫血管内膜,时间过长可造成血管内膜损伤及动脉血栓形成。因此,术中选择适宜球囊,控制球囊扩张的压力和压迫时间,有利于避免过度膨胀压迫所致的血管损伤。一旦发现动静脉血栓形成,尽早行溶栓治疗。
6.3缺血再灌注损伤
球囊阻断盆腔血供,会导致组织缺血。通过尽量缩短球囊阻断时间或间断扩张球囊,恢复血供,避免组织长时间缺血。缺血部位可能出现膀胱缺血、坐骨神经缺血等。球囊阻断的辅以血管栓塞比一过性球囊阻断术发生缺血再灌注损伤的几率更高[3]。
6.4急性肾功能衰竭
腹主动脉球囊阻断术中,当球囊导管位于肾动脉以上水平,可能发生肾动脉血流受阻,导致严重急性肾功能衰竭、卵巢供血不足、卵巢功能损害等。
6.5穿刺部位损伤
在血管介入术后予以指压2小时,沙袋压迫4小时,可有效避免发生严重穿刺部位损伤。
6.6球囊导管阻断失败或置入失败
若球囊阻断失败,术中出血仍汹涌,则考虑存在球囊放置失败或导管移位或严重血管变异。应立即采取血管阻断失败的补救措施,在尽可能短时间内行子宫切除术。
6.7导管导丝折断
若发生导管导丝折断,则积极配合血管外科取出。
6.8感染
包括败血症、盆腔脓肿等。球囊阻断辅以血管栓塞比单纯性球囊阻断术发生感染的几率更高[3]。
摘要：近年来由于剖宫产率的升高,胎盘异常附着(包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘等)发生率明显升高,与之相关的严重产后出血发生率也随之上升。减少术中出血是抢救成功的关键。球囊阻断术主要针对可能发生危及产妇生命的致命性大出血的高危人群,能精确输送和定位血管内球囊,扩张球囊后能阻断盆腔血流,有助于减少术中及产后出血。球囊阻断术多选择髂内动脉、髂总动脉或腹主动脉平面,三个平面的球囊阻断术各有利弊;对于不同血管阻断平面的阻断时间仍在摸索阶段。大多数的文献认为,球囊阻断术能减少产后出血、降低子宫切除率,但仍然存在严重失血、切除子宫以及形成血栓等不良结局的可能性。
胎盘异常附着 篇3
患者, 25岁, 孕35+6周, G2P0。 因孕35+6周, 无痛性阴道流血半小时于2010年8月29日15时来我院门诊就诊。患者平素月经规则, 经期5天, 周期30天, 末次月经2009年12月21日, 经期、经量如常, 预产期2010年9月28日。自诉孕7月余彩色超声检查提示部分性前置胎盘。孕期无阴道流血。就诊前半小时无明显诱因出现阴道流血, 量约150 ml。体格检查:T 36.6℃, P 86/min, R 20/min, BP 100/78 mmHg, 心肺未闻及明显异常, 腹膨隆, 软, 无压痛。产科检查:宫高 31 cm, 腹围 92 cm, 先露头, 浮, 20分钟未触及宫缩, 胎心125/min ;骨盆外测量髂棘间径25 cm , 髂嵴间径27 cm, 骶耻外径20 cm , 出口横径9.0 cm。门诊检查后以“G2P0孕35+6周先兆早产, 阴道流血待查”收入院。入院后B超检查:孕晚期 (单活胎, 头位) Ⅱ级胎盘, 胎盘附于前壁, 部分覆盖宫颈内口, 羊水少, 羊水指数5 cm。胎心监护:基线120 bpm, 无反应型。入院后建立静脉通道, 会阴消毒后阴道窥诊见宫颈光滑, 少量鲜红色血液自宫颈管流出。入院诊断:①G2P0孕35+6周先兆早产, 羊水过少, 胎儿窘迫?②阴道流血原因待查:前置胎盘?前置血管破裂?胎盘边缘血窦破裂?立即给予吸氧、硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟, 查血常规、凝血功能及肝肾功能、心电图等。入院后仍有持续活动少量阴道流血, 胎心渐减慢至90～110/min, 胎心监护提示频繁变异减速。因出现胎儿窘迫情况, 遂于15时52分在腰麻联合硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术前听胎心70 /min。手术顺利, 于16时以枕横位取一男婴, 见脐带苍白、脐血管塌陷, 新生儿为早产儿外貌, 外观无明显畸形, 1分钟Apgar 评分1分。立即行吸痰、吸氧、人工呼吸及胸外心脏按压, 1∶10000肾上腺素0.5 mg心内注射、气管插管等处理后抢救无效死亡。术中见羊水淡绿色, 量约100 ml, 胎盘附着于子宫下段前壁包绕至后壁, 覆盖部分宫颈内口, 约3 cm×2 cm胎盘植入下段浅肌层。创面活动性出血, 修剪后行3～0可吸收肠线局部缝扎止血。检查见脐带附着胎膜上, 脐带血管经羊膜与绒毛膜间进入胎盘, 有1根直径约5 mm的脐血管如船帆的缆绳分布于胎膜中, 跨越宫颈内口, 位于胎先露前方, 在近脐带根部, 该血管破裂。术后诊断:孕35+6周剖宫产;胎儿窘迫;新生儿死亡;羊水过少;部分性前置胎盘并脐带帆状附着前置血管破裂;胎盘植入。术后产妇恢复好, 阴道流血少, 术后1周复查血β-HCG 123 U/L, 建议动态追踪血β-HCG直到正常, 术后8天康复出院。
2讨论
脐带帆状附着, 是指脐带附着于胎膜上, 脐带血管在羊膜与绒毛膜间进入胎盘者。若胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方, 称为前置血管[1]。脐带帆状附着是一种独特的高危妊娠, 对母体无害而对围生儿影响极大。尤其合并前置血管, 围生儿死亡率极高。前置血管患者, 临产后胎先露下降压迫帆状附着的血管, 可致脐血流受阻, 发生胎儿窘迫, 甚至胎死宫内。如前置血管破裂, 可表现为胎膜破裂时发生无痛性阴道流血, 伴胎心率异常或消失, 出血量达200～300 ml即可导致胎儿死亡[1]。本例患者阴道流血150 ml即导致了新生儿死亡, 因其失血为胎儿血, 少量出血即可威胁胎儿生命安全。临床常见的前置胎盘出血, 其失血为母体血, 少至中量失血对胎儿影响相对较小。如占凑英[2]所报道的1例前置胎盘患者出血致失血性休克, 剖宫产术中见3根前置血管但未破裂, 其新生儿存活。
前置血管破裂, 常误诊为前置胎盘、胎盘早剥、或胎盘边缘血窦破裂出血, 临床不易鉴别, 若未引起足够重视, 未及时诊断、及早手术, 可导致围生儿死亡。由此提醒产科医师应高度警惕本病, 经查阅文献, 可行的诊断方法有:①产前由有经验的超声科医师行彩色超声检查, 了解胎盘位置, 尤其注意了解脐带和胎盘的附着关系[3]。②对临产后阴道少量流血, 考虑为“见红”, 但伴有胎心率异常时, 应警惕前置血管破裂的可能, 可取流出的血液做涂片, 找到有核细胞或幼红细胞并有胎儿血红蛋白即可确诊[3]。也可做碱性变性试验, 即加入25%NaOH后如仍为鲜红色证实为胎儿血, 可确诊本病;若为棕褐色, 则考虑为母体血, 此法简便易行。③阴道检查有时偶尔可发现前置血管, 若扪及有搏动的血管更可明确此诊断。
对阴道流血伴进行性胎儿窘迫, 应警惕前置血管破裂, 如围生儿有存活的希望, 需争分夺秒行剖宫产, 在最短的时间内娩出胎儿, 减少胎儿失血, 胎儿娩出后除积极抢救新生儿窒息, 还应注意补充血容量:在断脐前尽量将脐血挤向新生儿侧, 并根据新生儿贫血程度, 给予同型输血, 分次输入, 有望提高新生儿存活几率。 本例患者入院后出现进行性胎儿窘迫征象, 但因胎儿娩出时间相对较长, 耽误了最佳抢救时机, 致新生儿严重失血而死亡。同时新生儿出生后未能尽早输血纠正贫血。其中教训值得吸取。
参考文献
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[2]占凑英.前置胎盘并脐带帆状附着血管前置1例[J].现代诊断与治疗, 2005, 16 (12) :25.
胎盘异常附着 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准:所有产妇均为初孕、初产妇, 按照2009年版《产后出血的预防和处理指南》[1]所列举的子宫收缩乏力高危因素, 排除具有影响子宫肌纤维收缩能力的病例, 排除具有凝血功能障碍等可能导致术中出血增多的危险因素的病例, 本组病例血红蛋白≥100 g/L, 血小板≥100×109/L, 均无凝血功能障碍, 无明显心血管疾病及其他内科合并疾病, 术后证实无胎盘粘连、无胎盘残留、无子宫内膜病变。选取2010年1月-2012年3月符合以上标准的足月待产孕妇110例。随机分为观察组和对照组, 各55例。两组孕妇年龄、体重、孕周等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。所有患者均具备剖宫产指征[2], 剖宫产指征 (孕期高危因素) 见表2。
例
1.2 手术方法
所有病例均采用腰硬联合麻醉, 采用“新式”剖宫产术。手术步骤:取下腹部Joel Cohen切口, 长约15 cm, 其次, 术者用直剪刀裁开腹防直肌前鞘, 皮下脂肪、腹直肌及壁、脏层腹膜均以钝性撕开, 显露子宫下段, 子宫下段直切口切开子宫下段, 扩大切口至10~12 cm, 破膜后一手伸入宫腔内绕过胎头最低点, 从切口娩出胎头, 另一手按在宫底, 胎头娩出后, 用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体, 娩出胎体, 如娩出胎头困难, 可用胎头吸引或产钳术。所有病例于胎儿娩出后即给予静滴缩宫素10 U。观察组:于胎儿娩出后子宫壁肌胎盘附着面行肌内注射缩宫素10 U, 药物注射方法:缩宫素10 U, 以4 ml 0.9%氯化钠注射液稀释, 对于侧壁胎盘于其附着面中点部位进针, 向四周潜行注射;对于后壁胎盘, 则将子宫向两侧翻转后分两次于胎盘附着部左右侧进针注射, 每侧注射3 ml (注10 U缩宫素约1 ml+4ml稀释液, 等分两份, 每份约3 ml) 。胎盘子宫附着面区域的确定方法:经子宫切口将手伸入宫腔, 触摸胎盘附着部位, 手指顶压胎盘附着缘, 确定胎盘附着区域大小。对照组:于子宫壁内注射同法稀释的缩宫素10 U, 注射部位避开胎盘附着面子宫壁。注射后行子宫按摩、待胎盘娩出后注意检查胎盘完整程度、有无胎盘残留。创面出血予纱布压迫, 血窦活动性出血予1-0华利康可吸收缝线行浆肌层“8”字缝合止血。待创面血止后行子宫缝合操作。
1.3 观察指标
观察记录两组病例自胎儿娩出致子宫壁缝合完毕所需时间T1, 在T1`时间内的出血量V1, 子宫壁注射缩宫素毕至胎盘娩出时间T2, 术后24 h内恶露量V2。
1.4 出血量的估计方法
自胎儿娩出后、吸引器吸净羊水, 后续出血均用纱布擦拭, 测量纱布重量的差值, 即为出血重量;术后24 h内恶露量亦采用称重法[3]计算, 测量所用护垫使用前后的重量差, 即为恶露量。按血液比重1.05 g换算为1 ml。
1.5 统计学处理
所得数据均应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组自胎儿娩出至子宫缝合完毕所需时间 (T1) 较对照组长, 但差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组自子宫壁缩宫注射完毕至胎盘娩出时间 (T2) 与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组术中出血量 (V1) 明显较对照组少, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后24 h内恶露量 (V2) 明显较对照组少, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表3。
3 讨论
为了使研究结果客观、科学, 笔者在科研设计之初, 确立研究因素:即子宫壁不同部位注射缩宫素疗效差异, 评估指标包括自胎儿娩出至子宫缝合所需时间、该段时间内的出血量、子宫壁缩宫素注射完毕至胎盘娩出时间及术后24 h内恶露量。上述因素主要取决于胎盘附着面子宫壁肌能否完成良好收缩、关闭血窦止血, 如果存在影响子宫肌缩复、出血倾向及对缩宫素不敏感病例将干扰试验结果。因此在纳入观察组与对照组病例时必须排除引起胎盘剥离面出血难止的因素, 这些因素包括全身性因素及局部因素。 (1) 全身性因素:如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。 (2) 局部因素:子宫肌壁过度膨胀, 肌纤维过度伸张, 影响肌纤维缩复, 如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征;多产妇反复妊娠分娩, 子宫肌纤维受损、结缔组织相对增多, 有退行性变;子宫发育不良或有手术瘢痕;胎盘因素影响子宫缩复, 如前置胎盘、胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血、子宫肌层渗血、胎盘后血肿、胎盘小叶残留、副胎盘残留等;膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。 (3) 凝血功能障碍:在产科范围内的凝血功能障碍, 主要发生于重型胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫内死胎滞留过久、羊水栓塞等。少数是因全身性出血性疾病, 如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血及重症传染性肝炎等。上述干扰因素的存在, 将影响缩宫素促宫缩的效果, 产生混杂因素干扰, 不利于两组病例资料数据的比较, 因此在本项研究中, 笔者将上述可能对研究结果产生干扰的因素予以剔除, 从而使研究因素单一, 以确保研究结果客观可靠。
缩宫素是一种人工合成的九肽激素, 与垂体后叶产生的物质相同。子宫平滑肌有缩宫素的受体, 故认为缩宫素与受体偶联导致钙通道激活和肌浆网钙的释放, 使子宫收缩而发挥作用。妊娠期间, 缩宫素的受体增多, 缩宫素释放和促进钙离子向肌细胞内流动, 进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩与缩复[4], 它致使子宫收缩的作用也越来越强。缩宫素可使子宫收缩的强度和频率增加, 使子宫胎盘创面血窦关闭、阻断血流, 缩宫素的效果取决于缩宫素的浓度及子宫对缩宫素的敏感性。肌内注射在3~5 min起效, 作用持续30~60 min;静脉滴注立即起效, 15~60 min内子宫收缩的频率与强度逐渐增加, 然后稳定, 滴注完毕后20 min, 其效应渐减退。缩宫素半衰期较短, 一般为3~10 min, 本品经肝、肾代谢, 经肾排泄, 极少量是原形物[5]。缩宫素的副反应偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常[6]。大剂量应用时可引起高血压或水滞留, 肌肉注射部位的疼痛发生。缩宫素也有固有的不良反应, 引起短暂性血压下降和反射性心率增快, 表现出加压素的活力, 使周围血管收缩, 引起血压升高, 脉搏增快, 缩宫素的心血管不良反应与单位时间内作用于体内的药物浓度相关。
对于剖宫产术中缩宫素子宫壁肌注射的应用, 根据目前报道未见统一标准, 缩宫素肌壁注射的剂量5~30 U不等[7,8], 有研究表明术中子宫肌层内注射缩宫素10 U, 联合静脉滴注10 U在不增加心血管系统副作用的情况下, 止血效果确切[9], 笔者所在科常规于剖宫产术中胎儿娩出后静滴缩宫素10 U, 子宫壁注射缩宫素10 U。子宫注射的部位既往多报道于子宫壁注射, 对于在胎盘附着面肌壁注射与非胎盘附着面肌壁注射缩宫素的疗效差异未见临床报道。众所周知, 剖宫产术中子宫胎盘剥离创面渗血及血窦出血为主要的失血构成, 在子宫收缩不良的情况下, 出血更甚。在本项研究中通过于子宫壁胎盘附着面注射缩宫素, 在不增加缩宫素注射剂量的情况下提高胎盘附着部子宫肌内缩宫素浓度, 促进子宫缩复, 关闭局部血窦, 有效减少了术中失血;因为没有增加缩宫素的应用剂量, 因此在本项研究中并未出现缩宫素常见副作用:如恶心、呕吐、心律失常, 并且因为本研究中患者采用腰硬联合麻醉, 兼之缩宫素半衰期较短, 所有患者并未出现宫缩痛。在本项研究中预期在胎盘附着面注射缩宫素将有助于胎盘附着面子宫壁肌“提前”收缩, 从而促进胎盘剥离, 缩短胎盘娩出时间, 但是试验结果显示两组数据比较差异并不显著, 这有可能与常规于胎儿娩出后静滴缩宫素有关, 在没有静滴缩宫素的基础上于子宫壁不同部位注射缩宫素的疗效有待于进一步研究。本研究发现在胎盘附着面子宫壁肌注射缩宫素的情况下减少了术中失血量, 也使术后24h内恶露量减少, 这个结果有可能与局部注射缩宫素提高了胎盘附着面缩宫素的局部浓度, 直接并且快速的与周围子宫肌细胞缩宫素受体结合, 从而快速使受体饱和, 发挥最大促进宫缩的作用。并且通过于胎盘附着面注射缩宫素, 使缩宫素局部储存, 于子宫肌细胞间形成高浓度的“缩宫素药池”, 这些缩宫素缓慢吸收入血, 通过血液循环再于子宫肌细胞间重新分配, 从而降低了缩宫素被降解的速度, 达到了较长时间作用于子宫壁肌的结果。
在本项研究中, 通过对正常产褥剖宫产患者行胎盘附着面子宫壁肌内注射缩宫素的临床研究, 可以看出该项技术有利于减少术中失血量及术后恶露量, 取得良好效果。对于病理妊娠, 如合并妊娠期高血压疾病、凝血功能异常及存在子宫缩复异常、前置胎盘等情况下的应用有待于进一步研究。
摘要：目的:探讨剖宫产术中于胎盘附着面注射缩宫素的临床疗效。方法:采用随机对照试验, 分析110例剖宫产术患者, 观察组55例, 于胎儿娩出后静滴缩宫素10 U, 胎盘附着面子宫壁注射缩宫素10 U;对照组55例, 于胎儿娩出后静滴缩宫素10 U, 于子宫壁非胎盘附着面注射缩宫素10 U, 余操作程序同观察组。记录自胎儿娩出至子宫壁缝合所需时间 (T1) 、此时间段内出血量 (V1) , 记录子宫注射缩宫素毕至胎盘娩出时间 (T2) 、术后24 h恶露量 (V2) 。用统计学软件SPSS 18.0进行统计学分析。结果:观察组与对照组比较:在T1、T2上差异无统计学意义 (P>0.05) ;在V1、V2上差异有统计学意义 (P<0.05) , 观察组优于对照组。结论:剖宫产术中在静脉应用缩宫素的基础上, 于胎盘子宫附着面注射缩宫素可减少术中出血及术后出血量。
关键词：剖宫产,胎盘附着面,缩宫素
参考文献
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胎盘异常附着 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取2013年10月—2015年10月该院行剖宫产且术中有出血倾向产妇50例,随机分为两组,各25例。对照组年龄为22~38岁,平均年龄为(27.8±2.5)岁;孕周为35~41周,平均孕周为(39.2±1.2)周;其中初产妇14例,经产妇11例;其中10例自愿行剖宫产术,15例有剖宫产术指征;观察组年龄为21-37岁,平均年龄为(27.3±2.6)岁;孕周为36~41周,平均孕周为(39.6±1.5)周;其中初产妇13例,经产妇12例;其中11例自愿行剖宫产术,14例有剖宫产术指征。该研究通过伦理委员会批准,并且所有患者均自愿签署知情同意书。两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组给予按摩子宫、促进宫缩等常规措施治疗,观察组在进行子宫动脉上行支结扎时采用外8字缝合,每针距离为3 cm左右,选出血中心处为进针点,首先缝扎出血明显处,再对其他出血点进行缝合,对出血部位较多或不明确者可对子宫前后壁进行多次缝合,从而彻底止血,再进行双侧子宫动脉上行支结扎术,寻找子宫切口侧角下缘的搏动动脉,在距离子宫边2~3 cm处进针,穿过子宫肌层,再从阔韧带无血管区穿过打结。再用相同方法处理另一侧动脉。子宫出血收缩且宫体变硬后止血完成。最后常规缝合腹腔。
1.3 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据统计分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 产后出血情况
观察组产后出血率为8.00%(2/25),对照组没有出现产后出血病例,两组差异无统计学意义(P>0.05);观察组产后出血量、血性恶露消失时间均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2 随访效果
经12个月随访,所有患者子宫及附件完全恢复,月经周期恢复正常。
3 讨论
剖宫产产后出血是一种发生率较高的严重并发症,也是导致产妇死亡的重要危险因素[4]。在剖宫产率显著增加的情况下,产后出血的发生率也随之提高[5]。对此类患者过往通常在常规治疗无效后使用子宫切除术以达到止血目的,但患者会失去生育功能,且对心理造成严重影响。而随着医学的发展,使得子宫切除术以外的子宫动脉栓塞、宫腔填充纱布等手术方式逐渐被推广使用,但上述治疗方式均有显著缺点[6,7]。
观察组产后出血量为(602.24±13.14)m L,血性恶露消失时间为(5.02±2.21)d,均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。而在赵锐[8]的研究中,采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘附着处浆肌层缝扎治疗者出血量为(543±46.8)m L,显著低于常规止血措施出血量的(673.7±43.2)m L,与该研究结果相似。说明子宫动脉上行支结扎与胎盘附着处浆肌层缝扎联合治疗也具有较高止血效果。其原因主要为此方法可采用8字缝合法有效缝扎子宫动脉分支的末梢血管,从而对剥离胎盘时造成的出血部位起到显著止血效果。而单纯缝扎子宫浆肌层无法彻底阻止子宫动脉供血,但与子宫动脉上行支结扎术联合治疗可有效截断子宫供血,且能够刺激子宫,起到减少出血量的效果。该研究中,所有患者止血治疗后均恢复良好,说明此治疗方式的安全性较高。
综上所述,产后出血患者采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘附着处浆肌层缝扎治疗可有效达到止血效果。
摘要：目的探讨产后出血患者采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘附着处浆肌层缝扎治疗的疗效。方法 方便选取2013年10月—2015年10月该院行剖宫产且术中有出血倾向产妇50例,随机分为两组,各25例。对照组行常规止血;观察组于子宫动脉上行支结扎联合胎盘附着处浆肌层缝扎治疗,对比两组治疗效果。结果 观察组产后出血量为(602.24±13.14)m L,血性恶露消失时间为(5.02±2.21)d,均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组产后出血率之间的差异无统计学意义(P>0.05);经12个月随访,所有患者子宫及附件完全恢复,月经周期恢复正常。结论 产后出血患者采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘附着处浆肌层缝扎治疗可有效达到止血效果。
关键词：产后出血,子宫动脉上行支结扎,胎盘附着处浆肌层缝扎
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胎盘异常附着 篇6
1 材料与方法
1.1 研究对象
选择2010年1月至2012年12月我院收治的126例前置胎盘患者, 均经B超证实胎盘位于子宫后壁的边缘性、部分性或完全性前置胎盘晚期妊娠孕妇。
1.2 方法
随机分为三组, 各42例: (1) 研究组:剖宫产术中应用卡前列氨丁三醇注射液1m L+生理盐水9m L稀释后, 在胎盘附着部位出血点处点状注射, 每次注射1m L; (2) 对照组1:术中应用卡前列氨丁三醇注射液1m L肌内注射; (3) 对照组2:术中应用卡前列氨丁三醇注射液1m L宫体注射, 三组孕妇在年龄、孕产次、剖宫产次数等方面差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.3 统计学处理
应用SPSS16.0软件, 计数资料采用卡方检验, 计量资料采用单因素方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间
研究组手术时间中位数为50.97min (35~87min) , 对照组1为58.50min (30~118min) , 对照组2为54.00min (30~129min) , 组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 术中出血量
研究组术中出血量中位数为385m L (200~500m L) , 对照组1为360m L (300~900m L) , 对照组2为350m L (290~1500m L) , 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.3 产后出血量
研究组产后出血量中位数为425m L (240~540m L) , 对照组1为400m L (340~980m L) , 对照组2为440m L (330~1540m L) , 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.4 不良反应
研究组孕妇无明显不良反应出现, 对照组1中有4例出现腹泻、2例出现发热、1例出现头痛, 对照组2中有3例出现腹泻、4例出现发热, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.5 子宫切除率
研究组孕妇无行子宫切除术病例, 对照组1有1例行子宫切除术, 系巨大儿且术后病理证实合并胎盘植入, 对照组2有1例行子宫切除术, 系巨大儿且合并羊水过多及胎儿畸形, 组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
*P<0.05, 表示三组相比差异有统计学意义。
2.6 产妇结局
1 2 6例产妇中有2例行子宫切除术, 子宫切除率为1.5 9% (2/126) 。其中1例患者术中发现胎盘与子宫壁全部或部分粘连紧密, 不能自行娩出, 行手取胎盘剥离困难, 且不能将胎盘自宫壁完全分离, 并伴有活动性出血, 考虑到产妇无再生育要求, 遂予以子宫切除术, 术后病理证实系胎盘植入;另外1例患者术中发现羊水过多且新生儿合并畸形, 缝合子宫过程中子宫收缩欠佳, 予子宫持续按摩、宫腔填塞纱条、双侧子宫动脉上行支结扎后仍有明显子宫出血, 遂予以子宫切除术。
2.7 围生儿结局
126例患者均系足月妊娠, 共分娩126例新生儿, 其中3例转新生儿科, 三组新生儿1min、5min Apgar评分相比差异均无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
目前随着剖宫产率、人工流产率、宫腔操作发生率等的升高, 前置胎盘的发生率有逐年上升的趋势[2,3,4,5]。如何能更好的预防及治疗前置胎盘产后出血, 始终是产科工作者研究的目标。
卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素F2α的 (15s) -15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液, 与传统的前列腺素类物质比较, 卡前列素氨丁三醇的15-羟基用甲基取代后, 可对抗15-羟脱氢酶对它的灭活作用, 使半衰期延长, 生物活性增强, 从而使用药剂量明显减少, 胃肠道不良反应显著减轻, 具有强而持久的刺激全子宫平滑肌收缩的作用, 临床用于由于子宫收缩乏力导致的顽固产后出血, 其亦是ACOG推荐的产后出血的一线用药[6]。但考虑到卡前列素氨丁三醇价格相对较贵, 本研究旨在探讨卡前列素氨丁三醇稀释液在胎盘附着部位注射后对预防及治疗前置胎盘出血的疗效。
本研究是将卡前列氨丁三醇注射液1m L用生理盐水9m L稀释后, 在胎盘附着部位多次点状注射, 每次注射1m L, 卡前列素氨丁三醇稀释液在胎盘附着部位注射相比较肌内注射和宫体注射, 能直接收缩子宫下段, 减少出血, 更好地保留子宫。卡前列素氨丁三醇推荐肌内注射, 因宫体注射副作用多, 但宫体注射直接作用子宫, 不经过全身, 收缩作用强大。将卡前列素氨丁三醇稀释后应用, 即降低了副作用, 又发挥了宫体注射的收缩作用。卡前列素氨丁三醇是全子宫收缩药, 对于子宫下段的收缩作用无特异性。前置胎盘时, 胎盘附着于子宫下段, 而子宫下段的肌肉层薄, 收缩力不佳, 胎盘剥离后, 不能完全压迫住子宫的螺旋血管, 容易大出血。将稀释后的卡前列素氨丁三醇注射在出血点部位, 一是发挥他的收缩功能止血, 二是注射在肌肉层的液体有直接压迫螺旋血管止血的作用。本研究中研究组较对照组术中出血少、产后出血量少、不良反应发生率低, 三组相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 三组间手术时间、子宫切除率相比无统计学差异, 考虑到可能与手术是否为急症手术及手术者本身的业务水平等方面有关。本课题操作方法简单、安全, 便于在基层医院推行, 易于让患者及家属接受, 可带来良好的社会效益和经济效益。
综上所述, 在临床实践中, 对于存在前置胎盘高危因素的患者, 应告知其常规产前检查的意义, 可及时发现病变并选择相应级别的医院就诊, 以其最大限度控制并发症的发生。对于已经证实系前置胎盘的患者, 应及时发现其他已经存在的高危因素, 如高龄、羊水过多、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期、巨大儿等, 并加强产前检查, 同时结合上述高危因素及其临床表现 (血尿、下泌尿道症状等) 、各种辅助检查结果[7], 提高警惕及时发现胎盘植入、胎盘穿透子宫肌壁等并发症的发生, 并以此对高危孕妇采取相应的预防及治疗措施, 术前良好的医患沟通、有丰富临床经验的妇科和产科医师共同参与手术、两条以上畅通静脉通路的建立、充足的血源、良好的麻醉及相关科室的积极配合等, 最大程度降低孕产妇的发病率、病死率, 使绝大多数患者预后良好。
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