护理思维

护理思维（精选十篇）

护理思维 篇1

1 临床资料

本组45例患者, 男17例, 女28例, 年龄27岁～82岁, 平均年龄 (48.50±12.70) 岁。所涉及的病种有脑出血6例, 脑梗死4例, 蛛网膜下腔出血2例, 慢性胃炎5例, 急性胰腺炎7例, 急性心肌梗死3例, 急性巴比妥类中毒2例, 糖尿病酮症酸中毒3例, 美尼尔综合征4例, 妊娠呕吐9例。

2 护理

2.1 有预见性救护

许多患者就诊时, 症状不典型, 或急性起病, 辅助检查结果不能及时得出, 有一个诊断与鉴别诊断过程, 而抢救、治疗又不容拖延, 难免发生误诊、漏诊甚至误治现象。护士不能机械性地执行医嘱, 护理中发挥主观能动性非常重要。

护士在医疗及对病患救治过程中, 与医师合作共同承担着对患者的诊断与鉴别诊断、抢救、治疗工作, 评判性思维尤为重要, 一方面双重把关, 减少误诊、漏诊的可能, 及时发现治疗中的错误;另一方面可实时进行有预见性的急救护理, 可以减少患者痛苦, 赢得抢救时间[1]。为强化护士自身素质的培养, 提高护理工作的水平, 我们在平时工作中注意对护理思维方式的拓展培养, 通过实例验证与实施评判性思维, 有效提高了对患者诊断的正确率, 为治疗赢得了宝贵时间。

例1, 患者, 女, 53岁。乘汽车时, 突然面色苍白、出汗、流涎、恶心、呕吐不止, 下车后患者家属当作晕动病, 要求立即补血, 治疗晕动病, 医生建议做相关检查, 家属即破口大骂, 于是只好先静注甘露醇, 护士发现患者血压达到180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 呕吐呈喷射状, 乃向陪同患者家属解释病情, 经CT检查确诊为蛛网膜下腔出血, 经积极治疗, 转危为安。

例2, 患者, 女, 50岁。有胃炎病史6年, 近来常发呕吐, 口服胃药无效, 乃用昂丹司琼止吐。护士在治疗时, 发现患者全身皮肤及黏膜呈现不同程度紫绀, 追问发病史, 有食用工业用盐腌制肉制品的情况, 及时诊断为亚硝酸盐中毒。经催吐、洗胃、导泻、静脉输液、利尿, 纠正酸中毒, 给予吸氧及应用解毒剂亚甲蓝后, 挽救了患者的生命。

例3, 老年患者主诉胸痛1周余, 医师经常规检查诊断为渗出性胸膜炎, 给予胸腔闭式引流3 d后, 突发呕吐、头晕烦躁, 不能直立行走等症状。护士观察到患者以手托头, 有痛苦状后提议医师给患者进行头颅CT检查, 急诊CT示颅内多发性肿瘤, 进一步检查发现为肺癌脑转移。立即改变治疗方案, 为患者癌症的救治赢得了时间。

2.2 人文关怀

许多患者就诊时, 呕吐较重, 情绪烦躁, 此时护士的人文关怀非常重要。轻轻的搀扶、安慰的话语、一杯热水胜过许多药物治疗。

2.3 健康指导

许多患者呕吐严重时, 吃药求医, 呕吐一过, 忘乎所以, 饮食没有节制。如很多胃病患者, 不注意规范用药及饮食调理, 呕吐常犯, 经护士健康指导后, 病情得到好转, 减少了并发症的发生。

2.4 心理暗示

许多呕吐患者, 调整情绪, 转移注意力, 可减轻疼痛。情绪烦躁者, 护士暗示使用了特效药物, 患者病情好转较快。部分肿瘤患者有悲观情绪, 心理暗示、人文关怀更显重要。

3 体会

医学是一门不断发展和创新的科学, 现代医学对护士的要求已不仅仅是停留在打针、发药等机械性执行医嘱方面, 它要求护士应注意配合医师主动护理、参与治疗能力的培养。因此, 作为护士除了掌握扎实的专业理论知识和熟练的操作技能外, 还必须加强自身评判性思维能力的培养: (1) 强化护士对呕吐的评判性思维的培养, 使护士在平时和急救工作中能做到心中有数, 从而为患者实施有预见并有效的救护, 为治疗和抢救赢得宝贵的时间。此外, 评判性思维的培养对于提高护理工作的计划性、有效性也有非常重要的作用, 有利于护士综合素质的全面提高。 (2) 评判性思维能力的培养要求护士具有人文关怀的精神, 对呕吐患者给予关爱, 精心护理, 态度和蔼亲切, 动作沉稳、技术娴熟[2]。在抢救患者时要有计划、有重点, 方法得当, 认真学习危重症急救患者有关知识及各种抢救技术, 主动关心患者、观察患者, 完成好救护任务。例如, 对于心肌梗死的患者, 应避免活动, 绝对卧床休息, 保持呼吸道畅通吸氧, 尽快通知医师采取相应的急救措施;如果缺乏经验, 不加思考, 任患者活动, 不注意输液畅通等都会导致抢救失败。 (3) 评判性思维能力的培养也要求护士对患者进行有针对性、有重点的健康指导, 帮助患者增强战胜疾病的信心, 了解自身疾病应注意的问题, 如饮食起居、锻炼等的安排, 给予患者良好的心理暗示, 促进医患配合。

参考文献

[1]程友桂.胸痛患者的护理思维[J].中国医药指南, 2009, 3 (1) :58.

在护理工作中的评判性思维培养 篇2

以问题为基础的学习方法

这种方法要求以问题为主线激发学习兴趣，发展自学能力，培养创造性思维，有利于对知识的理解和掌握。在护理查房过程中，就可以用PBL引导护士学习。首先确定护理查房选题，分析现有资料，提出假设，探究、解决问题，相互交流，形成解决护理问题的方案，最后汇报护理查房的结果。与传统护理查房模式相比，PBL护理查房模式对护士评判性思维能力的培养取得明显效果。

自我回顾分析式教育：反思日记

试论整体护理临床思维模式的构建 篇3

护理诊断为核心的整体护理指导思想，突出了护理的专业特点，有利于护士建立整体护理的临床思维模式，为临床培养专业化的护理人才奠定了基础。但在护理工作过程中，也发现了有关护理诊断方面存在的问题。现对其进行分析，以与同行商榷。

1.相关因素不正确

提出护理诊断时，找到正确的相关因素非常重要。因为要想解决问题，必须针对引起问题的原因即“相关因素”采取护理措施。

1.1 相关因素与诊断依据混淆。相关因素是引起护理诊断的原因，诊断依据是护理诊断的具体表现。心悸、气短是心肌炎的症状，也是活动无耐力的表现即诊断依据，而不是其相关因素。活动无耐力的相关因素主要是：当影响供氧导致身体状况下降，或造成能量过度需求超过人的生理和心理承受能力时引起的。

心肌炎病人出现活动无耐力时，其相关因素应该是：（病理生理因素）与供氧系统受损有关。又如“急性气管、支气管炎”中提出“低效性呼吸型态：与呼吸短促有关”。呼吸短促是其诊断依据，是低效性呼吸型态的具体表现，而非相关因素。所以应改为“与分泌物过多、过浓有关。”低效性呼吸型态是指个体因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态。这一护理诊断在临床上的应用很有限，一般不要使用此诊断来描述急性呼吸疾病。有周期性呼吸暂停和换气不足的病人的低效性呼吸型态，属于医护合作性问题，称为“潜在并发症：低氧血症”，以此表示该病人有呼吸障碍，应给予监控；对于慢性肺病的病人的低效性呼吸型态，采用“活动无耐力”更为妥当。

1.2 相关因素使用医学术语。正确的护理诊断的问题和原因两个部分的陈述均应使用护理术语而不是医学术语。如在“呼吸衰竭”章节中提出“气体交换受损（紫绀）：与呼吸衰竭有关”，呼吸衰竭是医学术语，因此，这一相关因素显然是错的，而且护理措施也无法独立解决呼吸衰竭这一比较复杂的医学问题。

气体交换受损是指个体处于一种现存的或潜在的肺泡与血管之间气体的通过量降低的状态。呼吸衰竭病人的气体交换受损的相关因素是：与肺广泛充血、出血，肺间质和肺泡水肿及透明膜形成有关。这一护理诊断是护士无法独立处理的，但却可以对因其降低的氧合作用可能会影响诸如活动、睡眠、营养、性功能而出现的功能性健康型态问题进行处理。而活动无耐力与日常生活活动的氧合作用不足有关，这一诊断能更好地说明护士的工作焦点，可以采用。

如果有呼吸功能障碍，可描述为“潜在并发症：低氧血症”。这一相关因素也是使用了医学术语，而且关于体温过高的相关因素中，“与感染有关”已被取消。原因是体温的改变与机体病理改变有关的需要医护共同处理才可能解决，因此应该称为合作性问题，而非简单的护理诊断。

1.3 因果关系错误。正确的护理诊断表达中，不能将护理诊断和原因写成同一件事，原因是导致了健康问题的出现或使护理对象有面临问题的危险。如“淋巴瘤”一节中，提出“体温过高：与淋巴瘤持续发热有关”。体温过高与发热本身意义是相同的，因此这样的相关因素是不正确的。应将“体温过高”作为合作性问题来处理更为合适。

1.4 相关因素不准确。相关因素必须准确、具体，并能为制定合理的护理措施提供指南。 “昏迷”不仅是医学术语，而且不够准确和具体，不能为解决问题提示应采用什么护理措施。不仅采用了医学术语，更主要的是相关因素不够具体和明确，因为在解决这一护理诊断时，不知应从心包炎的哪一方面入手，因此很难提出有针对性的处理措施。

2. 护理诊断使用不当

2.1 组织灌注量改变。“组织灌注量改变”，这是一个特定的护理诊断，是指个体处于危险或处于毛细血管氧合水平下降的一种状态。在临床上这一护理诊断应严格限制用于只有周围组织灌注量减少的情况中，护理人员应重点关注的是：由于组织灌注量减少致使个体功能可能受害的情况，同时也应追踪监测组织灌注量减少而产生的机体并发症，应将之归类于合作性问题。

2.2 知识缺乏。。如缺铁性贫血病人“知识缺乏：缺乏缺铁性贫血的预防知识”；上消化道出血病人“知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的知识”。这只是对健康问题的进一步说明，而不能稱之为相关因素，因为其相关因素与健康问题（知识缺乏）的内容是相同的。美国著名护理诊断专家Lynda教授认为“知识缺乏”作为护理诊断用处不大，也不合适，而作为某些护理诊断的相关因素则更为恰当。

2.3 有受伤的危险。有受伤的危险是指个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。如“血友病”中提出“有受伤的危险：与凝血因子缺乏有关”，是不准确的。因为血友病主要是缺乏凝血因子，在轻微外伤或手术时可引起持久出血。因此最主要的问题是出血和可能出血，护理诊断应是“合作性问题：出血：与外伤及凝血因子缺乏有关”。

2.4 体液不足。体液不足描述的是护士的处理方法能预防液体量不足或能祛除或减轻相关因素的情境，如经口摄入不足。而由出血或禁食状态引起的液体量不足，应考虑为“合作性问题：低血容量”。又如“过敏性紫癜”中提出“体液不足：消化道出血：与过敏性紫癜累及胃肠道有关”，显然也是不正确的。

3. 合作性问题

合作性问题又称潜在并发症，是指那些需要护士监测其发生和变化的某些机体的并发症。护士运用医嘱性和护嘱性措施将并发症的发生减到最小。而《内科护理学》将本应属于合作性问题的却作为护理诊断提出。如“肝性脑病”中提出“潜在并发症：肝昏迷”。肝性脑病又称肝昏迷，这是众所周知的，因此不应将肝昏迷作为肝性脑病的潜在并发症来对待。

总之，护理诊断这一诞生在美国的产物，为护理专业的发展指明了前进的方向，为我国护理改革带来了新的契机。护理诊断是护理程序中最重要的一环，是护理程序的核心，特别在引进和实际运作过程中，不能全盘照搬、刻板模仿，更不能随心所欲或想当然，要充分考虑国情、文化背景和经济等方面的差异，以批判性的思维去分析和接纳。

参考文献

[1]张培生.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1999.84.

[2] 潘孟昭.护理学导论[M].北京：人民卫生出版社，2001.83.

[3] 李宁.护理诊断手册[M].北京：科学技术文献出版社，2001.23、396、211、140、34.

胸痛患者的护理思维 篇4

1 有预见性救护

胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。可表现为隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样或压榨样疼痛。肺炎、气胸、肺结核、胸膜炎、肺癌、肺梗死、心包炎、主动脉瘤、纵隔肿瘤等疾病都可引起胸痛, 还有一些少见疾病 (如贲门痉挛、食管炎及肋间神经痛等) 也可以引起胸痛;典型胸膜炎所致胸痛, 以腋下为明显, 且可因咳嗽和深呼吸而加剧;自发性气胸的胸痛在剧咳或劳动中突然发生且较剧烈;肋间神经痛沿肋间神经呈带状分布, 为刀割样、触电样或灼痛;冠心病的胸痛位于心前区, 呈压榨样痛或窒息样痛。许多患者就诊时, 症候不典型, 或急性起病, 辅助检查结果不能及时得出, 有一个诊断与鉴别诊断过程, 而抢救、治疗又不容拖延, 难免发生误诊漏诊甚至误治现象。

护士不能机械性地执行医嘱, 护理中发挥主观能动性非常重要。护士在医疗及对病患救治过程中, 与医师合并共同承担着对患者的诊断与鉴别诊断、抢救、治疗工作, 评判性思维尤为重要, 一方面双重把关, 减少误诊、漏诊的可能, 及时发现治疗中的错误;另一方面可实时进行有预见性的急救护理, 可以减少患者痛苦, 赢得抢救时间。为强化护士自身素质的培养, 提高护理工作的水平, 我们在平时工作中注意对护理思维方式的拓展培养, 通过实例验证与实施评判性思维, 有效提高了对患者诊断的正确率, 为治疗赢得了宝贵时间。

如1例老年患者主诉胸痛, 有高血压心绞痛10年, 医师予硝酸甘油治疗, 病情不好转, 护士发现患者有轻微咳嗽, 痰中有少量血丝, 细问患者平时抽烟, 在全面仔细观察后护士提议医师给患者行CT检查。急诊CT示早期肺癌, 立即改变治疗方案, 挽救了患者生命, 其家属向院领导送感谢信表扬医护人员。

如1例老年患者主诉胸痛1周余, 医师经常规检查诊断为胸膜炎, 给予引流3d后, 出现呕吐、烦躁, 不能直立行走等症状。护士根据观察, 患者以手托头, 述时有头痛, 乃提议医师给患者进行CT检查, 急诊CT示颅内多发性肿瘤, 进一步检查发现为肺癌脑转移。立即改变治疗方案。病例分析:老年人胸痛未经详细检查, 未做CT等检查即确诊胸膜炎, 是错误的, 根据病情观察, 护士有责任提出疑问, 可避免继续进行错误治疗, 为患者癌症的救治赢得时间。

如一个年轻患者骑摩托车撞伤下肢骨折, 胸片无异常, 骨科医师给予对位, 石膏固定后, 患者述胸痛难受, 医师认为是外伤所致, 但护士在全面仔细观察后, 怀疑心肌梗死, 后经心电图心肌酶谱确诊为前间壁心肌梗死, 转心内科治疗, 转危为安。

再如1例老年患者主诉胸痛1d, 有高血压心绞痛20年, 医师予硝酸甘油治疗, 病情不好转, 护士发现患者胸痛呈撕裂样, 在全面仔细观察后护士提议医师给患者行CT检查。急诊CT示患者为主动脉夹层瘤, 及时转诊, 挽救患者的生命。

又如一患者主诉胸痛5d。当时患者血压160/90mmHg, 医师诊断高血压心绞痛, 医师予硝酸甘油治疗, 病情不好转, 护士根据观察, 患者轻度咳嗽, 述时有泛酸, 胸片无异常, 护士提醒:是否反流性食管炎?但未引起医师重视, 长期治疗无效, 后经另一医院确诊为反流性食管炎, 治疗后胸痛全无。因此, 护士扎实的专业理论知识和评判性思维能力的提高, 具有非常重要的意义, 同时病情危急情况下要敢于坚持自己的观点。

2 人文关怀

许多患者就诊时, 胸痛较重, 情绪烦躁, 此时护士的人文关怀非常重要, 轻轻的搀扶, 安慰的话语, 一杯热水, 胜过许多治疗, 如一高血压心绞痛患者, 医师予硝酸甘油治疗, 发生头痛, 难以忍受, 开口大骂, 护士笑脸向迎, 和医师一道, 解释原因, 并喂服药物, 很快病情好转, 患者连声道歉, 向院领导送感谢信表扬医护人员。

3 健康指导

许多患者胸痛重时, 吃药求医, 胸痛一过, 忘乎所以, 海吃海喝, 如很多高血脂高血压患者, 不注意规范用药及饮食调理, 胸痛常犯, 经护士健康指导后, 病情好转, 减少了心脑肾并发症的发生。

4 心理暗示

许多胸痛患者, 调整情绪, 转移注意力, 可减轻疼痛。情绪烦躁者, 护士暗示, 使用了特效药物, 患者病情好转较快。部分肿瘤患者, 有悲观情绪, 心理暗示、人文关怀更显重要。

5 体会

医学是一门不断发展和创新的科学, 现代医学对护士的要求已不仅仅是停留在打针、发药等机械性执行医嘱方面, 它要求护士应注意配合医师主动护理、参与治疗能力的培养。因此, 作为护士除了掌握扎实的专业理论知识和熟练的操作技能外, 还必须要加强自身评判性思维能力的培养:

(1) 强化护士对头痛的评判性思维的培养, 使护士在平时和急救工作中能做到心中有数, 从而为患者实施有预见并有效的救护, 为治疗和抢救赢得宝贵的时间。此外, 评判性思维的培养对于提高护理工作的计划性、有效性也有非常重要的作用, 有利于护士综合素质的全面提高。

(2) 评判性思维能力的培养要求护士具有人文关怀的精神, 对头痛的患者关爱、精心护理、态度和蔼亲切, 动作沉稳、技术娴熟。在抢救患者时要有计划、有重点、方法得当, 认真学习危重症急救患者有关知识及各种抢救技术, 主动关心患者、观察患者, 好完成救护任务。例如, 对于心肌梗死的患者, 应避免活动, 绝对卧床休息, 保持呼吸道畅通吸氧, 尽快通知医师采取相应急救措施;如果缺乏经验, 不加思考, 任患者活动, 不注意输液畅通等都会导致抢救失败。

(3) 评判性思维能力的培养也要求护士对胸痛的患者进行有针对性、有重点的健康指导, 帮助患者增强战胜疾病的信心, 了解自身疾病应注意的问题, 如饮食起居、锻炼等的安排, 给予患者良好的心理暗示, 促进医患配合。

护理思维 篇5

詹昱新

华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科，武汉，430022 ［摘 要］ 目的 探讨评判性思维在神经外科临床护理教学中的应用效果。方法 选择神经外科护理专业实习生40名，随机分为试验组20名和对照组20名，分别按照评判性思维能力培养模式和灌输式思维培养模式进行护理教学，探讨教学效果差异。结果 评判性思维能力培养模式的教学效果明显优于灌输式思维培养模式，前者能明显提高护生的临床综合能力。结论 评判性思维能力培养模式在神经外科的护理教学中作用显著。

[关键词] 评判性思维；护理教学；神经外科

评判性思维是个体在复杂的情景中,能灵活地运用已有的知识经验,对问题及解决方法进行选择、识别假设,在反思的基础上进行分析、推理,作出合理判断和正确取舍的高级思维方式[1]。随着护理教育的不断创新与进步，评判性思维能力的培养得到越来越多护理教育者的重视，这种以培养护生综合能力的教学模式也得到较广泛的应用[2]。神经外科的护理教学是大外科教学的重要组成部分，也是培养护生综合能力的重要平台。我们对2008年8月-2009年4月期间在神经外科实习的护理专业学生40名，按照评判性思维能力培养模式和灌输式思维培养模式进行护理教学，现将教学体会及效果报告如下。1 对象与方法 1.1 对象 选择2008年8月-2009年4月期间在神经外科实习的护理大专生40名，男2名，女38名。随机分为试验组20名和对照组20名，两组学生在年龄、基础知识、年级上均无差异。

1.2 方法 对试验组20名学生实施评判性思维能力培养模式，在教学中以学生为主；对照组20名实施灌输式思维培养模式，在教学中以教师为主。我们选择护理查房、基本操作、急诊病例观察与护理三方面进行评价。护理查房是对病区已知病例进行讨论，如病史采集、护理评估、护理诊断、护理计划等；基本操作是指神经外科病例护理的基本技能，如静脉输液、置胃管、导尿、吸痰、心肺复苏等；急诊病例观察与护理是指对急诊病例进行观察与判断，提出病例特点、护理诊断、护理问题等。评判性思维教学模式的实施 2.1 护理查房

护理教学查房是临床护理教学的重要组成部分, 也是帮助护生积累临床护理经验的一种方式。对试验组20名学生，我们采用评判性思维能力培养模式进行教学查房；对照组20名学生采用灌输式思维培养模式进行教学查房。在此，我们选择神经外科常见颅内肿瘤病例，如鞍区肿瘤、听神经瘤、脑膜瘤等疾病，对围手术期护理的相关问题进行床边教学查房。试验组在查房过程中始终以护生为主体，包括查房前相关资料的收集、与患者的沟通、病史的采集、神经系统体检等，查房过程中护生通过分析个案中的护理资料，对患者的病情进行分析、推理、质疑和假设，讨论患者现存的或潜在的护理问题，最后结合已掌握的理论知 识，通过综合性推理决定哪些护理措施可用来解决患者现存的健康问题，以及如何预防潜在的护理问题。对照组在查房过程中始终以教师为主体，由带教老师进行主要资料的收集，护生只进行查房前的预习。查房过程中教师将疾病相关知识进行灌输式的讲解，提出相关护理诊断、护理措施及护理评价，并且由教师负责病例总结。以鞍区肿瘤为例，患者术后常见并发症主要有尿崩、水电解质紊乱、高热、癫痫及消化道出血等，术后护理较为复杂。试验组中护生通过主动查找资料、病情观察及判断、综合分析等，能迅速掌握鞍区肿瘤术后并发症的相关护理内容，并且根据并发症产生机制能提供有效的护理措施，解决患者的健康问题。如尿崩症的判断，除了24小时尿量大与4000ML或每小时大于170ML外，还需观察尿色等，并且根据患者的入量综合判断。试验组护生还能讲明尿崩症产生机制及相应治疗方法。而对照组中护生仅仅通过带教老师的讲解来掌握这些并发症的判断与护理，不能做到举一反三融会贯通，缺乏主动学习意识。通过这两种教学模式的实施，在护理教学查房中评判性思维教学模式能更好地培养学生主动学习意识，掌握有效的学习方法和综合分析能力。2.2 基本操作

基本操作的训练是护理临床教学必不可少的组成部分，熟练地掌握护理技术操作，是提高护理质量的重要前提。试验组中护生主动思考技术操作的关键技巧，并能结合带教老师的指导进行正确的操作。对照组中护生通过带教老师演示，机械地执行操作。我们选择神经外科重型颅脑损伤的病例进行操作教学。其相关操作如输液、输血、输液微泵、吸 痰、导尿、鼻饲、褥疮护理、心肺复苏等，给护生提供了一个很好的操作训练平台。例如，吸痰是神经外科最常见的护理操作之

一，也是保持昏迷患者呼吸道通畅的关键措施，是神经外科护生必须掌握的重要操作内容。试验组中我们以护生操作为主，带教老师进行指导，让护生主动找出吸痰操作过程中正确与不当之处，并分析总结操作目的及关键所在，结合操作对象的实际情况从而实施正确的吸痰护理。对照组中以带教老师操作为主，护生进行操作模仿，并且由带教老师讲解吸痰目的及注意事项。通过对基本护理操作不同方式的训练，试验组中护生能更迅速更牢固的地掌握神经外科基本护理操作，而对照组中护生只能机械掌握操作程序和要领，缺乏深入理解。2.3 急诊病例观察与护理

急诊病例的观察与护理是神经外科护理临床教学中重点与难点。神经外科是急诊病例较多的科室，主要以颅脑损伤和脑血管病为主，病情危重且变化迅速，如果观察不及时，会延误患者最佳治疗时机，这对神经外科专科护理人员是很大的考验，也是神经外科护理临床教学的重要内容。对于急诊病例，我们让试验组中的护生主动评估与判断患者病情，如生命体征的监测，瞳孔的观察，意识的判断等，然后针对病例提出患者现存的护理问题，并提出需要优先处理的护理问题。而对照组中护生仅根据带教老师的指令机械地执行护理内容，以被动的方式进行病情观察与护理。以脑血管病中的脑出血为例，此病起病急、病情重、发展迅速，常以急诊收入神经外科。试验组中护生在患者入院后主动进行病情评估和相关护理，如心电监测、氧气吸入、观察意识与瞳孔等，及 时发现护理问题，如呼吸不畅、烦躁等，找出相关因素，提出正确护理措施。而对照组中护生在患者入院后仅根据带教老师的指令进行病情评估与相关护理，没有主动地发现护理问题并分析其原因。通过对急诊病例的观察与护理教学，试验组中护生能主动对急诊病例进行病情观察与护理，在学习过程中提高了应急应变能力，而对照组中护生对急诊病例的应急应变能力则相对较弱。3 评价方法与结果

我们采用试卷、护理查房及病例讨论三种形式来评价教学效果。试卷中有选择题及简答题，选择题为十个单选题，简答题三个，满分100分，闭卷考试，时间40分钟。考试为临时决定，没有事先通知。护理查房是对术后病例的查房，学生有一定的准备时间，查房时试验组和对照组中均以学生为主体。病例讨论是对未知病例的临场讨论，提出护理问题护理诊断及护理措施。在试卷测试结果中试

验组90～100分2人，80～90分5人，70～80分8人，60～70分4人，50～60分1人，平均分79.5；对照组80～90分3人，70～80分6人，60～70分8人，50～60分2人，40～50分1人，平均分68.5。按正态分布数据的t检验，p＜0.05，差异有统计学意义。在护理查房中，试验组20名学生有16名能按要求顺利地进行，思路明确，逻辑清楚，对相关护理掌握牢固；对照组20名学生只有10名能按要求顺利地进行。在病例讨论中，试验组有17名学生能回答出护理问题、护理诊断及护理措施，而对照组只有12名能回答。三种形式的测试中，试验组教学效 果明显优于对照组，表明评判性思维能力培养模式能明显提高护生的临床综合能力。表1 两组 小 结

评判性思维能力的培养是高等护理教学的主要教学目标之一,也是国内外护理教育界共同关注的问题[3]。评判性思维能力的特点有主动性、独立性、反思、全面审查及有说服力的评判等，它的优点在于能综合全面地培养学生的思维能力，并能将这种能力应用到临床护理工作中[5]。神经外科作为外科的一个重要分支，其专业性很强，护理工作多而复杂，对护理人员是一个很大的考验。随着神经外科的不断发展，对护士的需求也越来越大，给神经外科临床护士的培养提出很大挑战。护生从实习开始就应该培养这种评判性思维能力，将其应用到临床实践中，提高自己的综合能力，以便更好地从事临床护理工作。我们通过在神经外科护理教学的研究发现，评判性思维能力培养模式比传统的灌输式思维培养模[4] 式，能更好地培养护生的综合能力，为以后的临床护理工作打下良好的基础。

评判性思维及在临床护理实践中的应用 苏 惠 明

美国纽约大学护理教育硕士 美国普渡大学护理学院副教授 美国危重症协会会员 学习目标

描述评判性思维的定义 评判性思维和护理程序之间的区别 观察护理实践中应用评判性思维的技巧 案例分析,如何在临床护理工作中应用评判 性思维

应用于临床推理的评判性思维技能

介绍 普通思维与评判性思维的区别 为什么注重评判性思维 初学者与有经验者思考问题的不同之处 为什么要注重评判性思维

我们期望的护士更有责任心，具有团对合 作精神及能独立处理各种问题的能力。护士经常参与许多需要深入思考的复杂场 合。我们必须像做学问那样，考虑问题全面而 不单一。评判性思维是解决问题的金钥匙。

如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题 初学者与有经验者思考问题的对比

初学者 知识分散 注重执行 制度约束人 根本问题不明确 缺乏自信 注重过程、忽视患者反应 资料肤浅 死板遵守制度 有经验者 知识有组织、有结构 执行前充分思考 知道如何完善制度 根本问题明确 自信、有重点 考虑问题全面 资料恰当、具有说服力 分析问题时不断使其得到 提高

评判性思维的定义

是一种思考过程；能明确目的和目标；能 准确划分出问题；能分辨资料的完整性及 资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资 料所涉及的含义及其影响，亦 能体会多元性看法。简而言之，它是一种 不断训练、自我修正的思考方法。学习评判性思维的意义

我们要教授如何思考问题,而不是简单的集 中在护理知识内容的传授.评判性思维的本质

理性的 反映式的 探索式的 独立自主的 评判性思维的态度

公正、诚实 谦逊 完整性 执着 移情 勇气和冒险 好奇心 评判性思维和护理程序

评判性思维就是护理过程中判断和决策的思 维转换过程 评判性思维和护理程序

护理思维 篇6

关键词：护理 评判性思维能力

随着卫生保健政策的快速变革和新技术的发展，护士不仅是医生的助手，而且是医生的合作者；护理的手段不仅是技术操作，还担负着身心整体护理及社会性的防病治病；护理体系的发展，对护士的综合素质要求越来越高。护士必须能够运用评判性思维来做出能满足患者需要的最佳护理决策，因此，评判性思维对护士实施安全的、能胜任的、熟练的护理临床实践十分重要。我国卫生事业正朝着高质量、高效率的方向发展，有评判性思维能力的护理人员才能适应发展的需要[1]。为了能向社会输入出符合现代卫生医疗所需求的护理人员，必须加强对学生评判性思维能力的培养。

1.评判性思维能力的内涵

评判性思维（Critical Thinking）中“critical”一词来源于古希腊词“Kritikos”，意思是对事物敢于提出疑问，并进行分析和判断。通过评判性的思维过程，可以检测自身和他人的思维方式。而评判性思维能力在护理实践中的应用主要是使护士在复杂的情景中能够灵活地运已有的经验及知识，对面临的问题及解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能正确进行取舍，做出最佳的决策。由于评判性思维是临床决策和解决问题的思维基础，是护理职业能力的重要组成部分，这就决定了护理人员必须具备一定的评判性思维能力。只有具备评判性思维能力，才能适应护理事业发展的需要，在促进学科发展的同时，保证为患者提供及时、安全、有效的護理，也让护理团队自身从中得到不断的发展[2]。

2. 评判性思维的特点和要求

2.1 主动性

评判性思维首先是人们主动运用逻辑判断能力参与事件的评价与决策，因此必须主动的进行建设性的思考，做出自己的判断。那么就要求我们的教育必须充分发挥学生的主观能动性，突出学生的主体地位，课堂上可以通过情景教学、案例分析等教学方法引导学生去发现、去质疑、去思考，而不是一味的灌输。

2.2 独立性

评判性思维要求具有独立思考的能力，依靠现实条件和抽象思维对事件做出有效正确的判断，而不受他人或外界过多的干扰。也就是要有自己的想法，不能人云亦云，比如处理医嘱时，医生要给病儿导泻，由于笔误把25%硫酸镁po误写成了iv.gtt，不能只是盲目地执行，而是要有自己的思考，“25%硫酸镁到底能不能静脉滴注？硫酸镁口服和静脉滴注的作用是否相同？”要向医生提出疑问，纠正其错误。

开放性

2.3 开放性

评判性思维作为一种基于现实情况的分析和判断决策过程，要求审慎广泛收集资料，通过分析寻求原因和证据，理性思考得出结论。同时要有高度开放性，听取、交流不同意见，使结论正确、合理。那么就要求学生对服务对象的评估不仅要包括医务人员单方面的客观资料，还要包括护理对象及其家属亲友的主观资料，要对服务对象的生理、心理、社会适应能力进行全面性的审视才能做到真正的整体护理。

2.4 策略性

评判性思维其实就是根据自己的思维水平和只是经验在头脑中形成相应的策略，然后运用这些策略在解决实际问题中发挥作用[3]。护理病案往往综合多个知识点，学生必须经过多次思考才能调取大脑里和病案相关的所有知识点并联系起来。这种反复的思考过程有利于学生形成缜密的思维，有利于培养学生善于思考的精神，从而形成评判性思考的倾向和意图。

2.5 反思

评判性思维是以创新为宗旨，是对思维的再思维。[4]是对已有的观点和思想进行审查，看其是否合理准确，有无应用价值等等。这就要求学生在发现问题后要评价问题是否属实，作出决策后根据资料再次评价决策是否正确，最后还要看效果是否达到预期。

3.在护理教学中培养学生评判性思维能力的方法

3.1激发学生的主观能动性

教师可以在教学中运用案例教学，激发学生的兴趣。比如在讲述冷热疗的方法时，举出同学上体育课时不小心扭伤了应如何处理的案例，让学生自己分析，使学生成为“好知者”，主动思考。但是兴趣不足以激发学生持之以恒的学习，教师还必须帮助学生习得学习的方法，正所谓“授之以鱼不如授之以渔”，比如教学生铺无菌盘的时候先教会学生每一种无菌物品的使用方法，然后告诉他们用最方便、最不易受污染的方法摆放物品，让学生自己发现物品的摆放顺序，不仅学到了方法而且增强了无菌意识。学生取得了一定的成绩才能有成就感和自信心，从而愿意继续学习。

3.2开展探究式学习

探究式学习的目的是通过情境创设和角色扮演，使学生身临其境，比如讲述卧位与安全时，先分组，每组让一名学生躺在床上，由其他同学为其安置卧位，看怎么样更舒适和安全。并要求学生运用护理程序主动发现问题、提出问题并解决问题，这样不仅能引导学生主动发展，还能培养其研究性学习能力和科学的工作方法。但是要求教师在设计实践方案时，应充分发挥自身的主导作用，对预设情境问题和案例解析要认真研究，相应地选择学生知识水平范围内的引导策略，才能让学生在探究式学习中得心应手，否则难度太大会影响学生学习的积极性。

3.3培养学生独立思考的能力

学生习惯听从于老师，而教师又习惯限制于课本，这样很容易使学生形成统一的思维模式。那么就要求教师鼓励学生发出不一样的声音，让学生敢于提出问题、质疑权威，运用PBL教学引导学生通过自己的努力去发现真理。比如讲述护理程序时，可以给出具体案例，让学生分组收集有用资料，进行分析提出护理诊断，再根据诊断制定详细的护理计划。每组分别对其他组做的护理计划进行评价，提出整改措施。开始阶段学生如果提不出问题，可以由教师先提出来，让学生思考，带领学生一起收集分析资料，通过实验、访问等方法来共同解决问题。学生熟悉了方法之后就可以独立完成，从中也可以培养独立思考的能力。

3.4 结合临床实践

临床是护理专业学生最好的课堂，可以使学生亲眼看到护理对象不同的病证，亲身感受并了解到护理对象的痛苦，收集到最完整的资料并能运用先进的仪器进行客观分析。那么教师就可以带领学生在实习之前先进入临床见习，运用病例，以集体查房的模式，让学生在了解病案和详细询问护理对象后提出问题，并通过小组讨论的方式提出解决方案，最后评价并反思。达到培养学生评判性思维能力的目的，真正做到理论联系实践。

3.5 让学生养成反思的习惯

教师可以运用案例分析法，让学生提出问题并找出解决方案，最后进行评价，判断问题是否属实，解决方法是否可行，能达到什么样的目的。在评价过程中注意用语，不要因为学生回答错误就给予批评，应鼓励学生踊跃回答，不怕出错。还可以邀请护理前辈来学校进行讲座，比如对于护理差错和护理事故的处理，通过临床上一些反面的实际案例，让学生从中汲取经验教训，反思怎么做会更好。这样不仅能提高学生的法律意识和自我保护意识，还能养成反思的习惯，锻炼出缜密的思维。

综上所述，评判性思维能帮助护士做出正确的护理决策，使护士能解决临床上复杂多变的健康问题，是护士必备的专业素质。随着医学模式的改变，护理工作已经不仅仅是执行医嘱，而是包括病人生理、心理、社会各方面的整体护理，这就要求护士必须具备独立、敏捷的思维能力。作为护理专业学生，批判性思维对其心理发展和工作生活都具有非常重要的意义。评判性思维并不完全等同于智力、知识和逻辑思维，必须通过有意识有目的的训练才能获得提高。在强调全面发展学生素质的今天，在学校护理教学中，学生评判性思维能力的培养至关重要。

参考文献：

[1]张红霞，许红璐.外科护士评判性思维能力的测量及分析.中华普通外科学文献（电子版），2008，（1）.

[2]张小媛.评判性思维在护理学界的研究现状.中华护理教育.2010，（1）.

[3]吴志伟，孙铭.如何培养学生的批判性思维.科技创新导报，2010.23.

机械通气病人护理的临床思维 篇7

1 机械通气病人护理临床思维的基础

机械通气病人护理临床思维的基础是护理某个具体病人之前必须掌握的病情特点、病人特点和机械通气相关知识等。

1.1 病情特点

1.1.1 基础疾病

如慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 病人, 采用无创通气方式, 应嘱咐病人少讲话, 少做吞咽动作, 防止大量气体进入胃内引起腹胀;采用有创通气方式, 注意观察自主呼吸在通气中的比例[1], 判断自主呼吸能力, 以尽早提醒医生给予撤离呼吸机 (撤机) 。严重哮喘病人行有创通气时, 不适当的吸痰刺激会加重气道痉挛, 增加气道阻力。肺切除术后, 肺容量减小, 呼吸机潮气量设置应相应减小。急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 病人, 使用呼气末正压通气 (PEEP) 时, 应尽量避免脱开呼吸机, 以保持稳定的PEEP作用。颅脑损伤病人, 正压机械通气会增加气道压力和胸腔压力, 间接影响颅内压。重症肌无力病人, 注意经常给予吸痰刺激, 将吸痰管插入气道深部刺激气管隆突诱发咳嗽反射和自主呼吸, 但需注意动作轻柔和无菌操作。

1.1.2 并发症

肺部感染、肺不张病人, 应加强翻身叩背, 保持气道通畅, 促进患侧肺通气和肺复张。呼吸道干燥、痰液黏稠病人, 应加强雾化和湿化, 给病人多饮水或鼻饲增加水分。气道黏膜出血, 注意吸痰动作要轻。血气胸病人行机械通气时, 应注意胸腔闭式引流的通畅。

1.1.3 意识状况

意识清醒病人, 对机械通气有恐惧感, 表现出不耐受、睡眠障碍或精神错乱, 甚至出现逆反心理, 如自行拔管等;意识不清病人, 对机械通气出现的问题不能做出相应的反应, 如管道脱落、呼吸机不送气、呼吸道堵塞等, 病人无法反馈信息, 护士应主动发现问题, 及时处理。

1.1.4 自主呼吸状况

无自主呼吸病人需要完全呼吸机支持, 在保持气道通畅的前提下, 重点观察呼吸机工作状况, 及时发现呼吸机故障, 同时床头备用简易呼吸器。有自主呼吸病人常采用辅助通气模式, 重点观察是否出现人机对抗。

1.1.5 血压

呼吸机使用不当会影响血压, 气道压力增加, 会使胸腔压力增加, 回心血量减少, 血压降低, 如是休克病人, 则不利于休克的纠正。血压明显或持续下降伴心率增快, 应及时通知医生。呼吸机支持条件不够, 病人会出现呼吸费力、呼吸急促、心率增快、血压升高等。

1.2 病人特点

1.2.1 年龄和性别

儿童由于不配合治疗, 必须严密监护, 防止意外。老年人反应较差, 出现不适感, 不愿意表达, 容易产生呼吸机依赖。成人耐心较差, 急于脱机拔管, 容易出现意外。不同性别病人机械通气应符合各自的生理特点, 如女性病人潮气量一般低于同龄男性。

1.2.2 营养状态

机械通气增加病人能量消耗, 使病人容易出现疲劳。营养状态较差的病人, 应积极补充营养, 防止营养不良而影响撤机。肥胖病人容易出现舌后坠, 不宜采取无创通气。贫血或低蛋白血症、水肿病人, 机体抵抗力差, 长期机械通气容易引起感染等并发症。

1.2.3 心理社会特点

如老年人主要是焦虑和依赖;长期或多次接受机械通气治疗的病人, 情绪消极被动;不同信仰病人会以不同的方式寻求心理安慰, 医护人员应适当、有原则地尊重病人, 满足病人的追求。

1.2.4 经济状况

经济条件差、家庭支持缺乏的病人, 大部分表现紧张焦虑, 但有良好的遵医行为。长期机械通气病人经济负担重, 给病人造成很大的心理压力。

1.2.5 文化程度

文化水平高的病人, 考虑的问题比较多, 如角色的转变、工作学习中断、担心治疗预后等, 病人常常出现失眠、精神错乱。文化水平低的病人, 遵医行为较差, 容易出现意外。

1.3 机械通气相关知识

1.3.1 不同连接方式护理重点不同

机械通气连接方式分无创和有创通气连接。无创通气连接如鼻、面罩连接正压通气, 重点观察有无漏气和通气效果。有创通气连接一般采用经鼻、经口气管插管或气管切开连接呼吸机。经鼻气管插管重点是防止导管对鼻黏膜的压廹和鼻窦炎的发生。经口气管插管主要是不容易固定, 不便于口腔护理, 导管留置时间宜短。气管切开创伤大, 重点防止出血、感染、脱管等并发症。

1.3.2 机械通气模式

无创通气模式根据病人自主呼吸情况选择所需模式。有创通气模式分为控制通气和辅助通气。容量控制通气 (VCV) , 应重点监测气道压力、呼出潮气量和分钟通气量的变化[2]。压力控制通气 (PCV) , 应重点监测潮气量、吸气时间和呼吸频率的变化[2]。辅助通气模式如同步间歇指令通气 (SIMV) , 护理重点观察病人有无呼吸费力, 防止出现呼吸肌疲劳;压力支持通气 (PSV) 应根据病人自主呼吸能力, 调节压力支持水平;持续气道正压通气 (CPAP) , 要求病人的自主呼吸能力较强[3], 如自主呼吸较弱, 应及时汇报医生, 更换呼吸模式。

1.3.3 机械通气参数

无创通气设置的参数主要是吸气时间、吸气压力、呼气压力和吸氧浓度 (FiO2) 。有创通气设置的参数主要是潮气量 (VT) 、气道压力、呼吸频率、吸:呼比、吸气时间、吸气流速、呼吸机触发灵敏度、FiO2和各种报警范围等。VT设置过大会引起容积伤;气道压力调节过高会导致气压伤。FiO2一般40%左右较为适宜[4], 吸痰前后可给3 min～5 min纯氧吸入, 吸痰结束后要随时调节至正常范围, 避免发生氧气中毒。

1.3.4 监测指标

主要观察生命体征指标, 如呼吸、心率增快与呼吸机有关, 应及时调整呼吸模式。脉搏血氧饱和度 (SpO2) 如偏低, 首先要检查传感器是否在位、手指末端血循环情况, 灰指甲会影响SpO2 监测;吸痰时SpO2<90%, 需暂停吸痰。中心静脉压 (CVP) 可间接反映气道压力的变化, 如机械通气病人, 在无低血容量情况下, 出现CVP偏低, 可能由于胸腔压力过高, 影响回心血量而造成, 应配合医生及时调整呼吸机参数。

1.3.5 通气效果评价指标

机械通气有效的表现是病人由烦躁转为安静, 呼吸困难缓解, 人机配合良好, 发绀减轻或消失, 胸廓抬起明显, 两侧呼吸音对称。动脉血气分析, 如PaO2<60 mmHg, 表示组织的氧供不足[5], 二氧化碳分压 (PaCO2) >45 mmHg表示通气不足, <35 mmHg表示通气过度[5]。

2 机械通气病人护理临床思维的要点

机械通气病人护理临床思维的要点包括基础护理、一般情况观察、饮食与营养、人机同步、呼吸机监护和报警、撤机时的护理、心理护理等。

2.1 基础护理

口腔护理前先检查人工气道固定、气囊充气的情况。气管插管、烦躁病人口腔护理一般需2名护士配合操作, 擦洗口腔时防止气管导管滑脱或上下移动造成黏膜损伤。吸痰遵循先气道后口腔的原则[6], 根据痰鸣音、咳嗽咳痰情况判断吸痰时机。病人有明显的喉鸣, 应考虑气囊有无漏气或破裂[7]。翻身时应有专人检查呼吸机管道。更换床单时注意保护气道, 防止灰尘飞扬。

2.2 观察病人的一般情况

病人烦躁常见于脑缺氧未改善、体位不适、疼痛、饥饿、口干、尿潴留、不耐受气管插管、不适应机械通气等。病人出现兴奋、意识恍惚、胡言乱语, 警惕过度通气引起的碱中毒。动态监测血压变化, 烦躁、频繁咳嗽、吸痰刺激可使血压升高;血压与病情不符, 应检查肢体的位置、血压带是否过紧或过松等, 观察肢体温度、末梢有无发绀等。

2.3 饮食与营养护理

无创通气病人在病情允许的情况下, 可自行进食。有创通气病人常常不能经口进食, 应根据病情尽早给予胃肠营养, 鼻饲时要防止反流误吸。机械通气病人应给予足够的营养支持, 过高的营养较正常情况下消耗更多的氧气, 产生更多的二氧化碳, 导致呼吸衰竭、心功能不全[8], 不利于病情恢复和脱机拔管。

2.4 对人机不协调进行护理

因病人因素引起的不协调, 如烦躁不安, 可遵医嘱适当使用镇静剂;气道阻塞引起, 首先应畅通气道, 解除阻塞, 加强湿化和吸痰等气道护理。呼吸机因素引起, 应检查呼吸机的性能, 观察呼吸机参数设置是否正确。护理操作不当引起, 应熟练进行各项护理操作, 减轻病人的痛苦, 如注意吸痰动作要轻, 吸痰持续时间不宜过长等。

2.5 呼吸机监护与报警应注意的问题

2.5.1 呼吸机使用前应注意的问题

电源线连接是否松动, 管道连接是否正确、是否紧密。如使用空压机, 应参照空压机使用说明书进行操作, 压力设置在呼吸机工作范围内。呼吸机与病人连接之前需测试性能, 应用模拟肺测试潮气量是否与设置相符、机器有无漏气、报警系统是否正常等。

2.5.2 呼吸机管道的消毒、更换

呼吸机螺纹管、湿化器、连接接头使用之前必须严格消毒。螺纹管采用500 mg/L～1 000 mg/L消毒灵浸泡30 min后, 用清水冲洗晾干备用。目前认为呼吸机管路7 d更换1次为宜[9,10], 不需要频繁更换, 但有血液或痰液污染时应及时更换。不同的病人应重新更换一套管道。使用湿热交换器 (人工鼻) 每周更换1次是安全的[11], 但有痰液污染或堵塞应及时更换。

2.5.3 呼吸机报警的处理

呼吸机报警时, 应立即观察病人情况, 初步分析报警原因, 并及时向医生汇报。如氧源、气源不足应及时调整。气道压力高, 检查管道有无打折、扭曲, 呼吸道有无痰液堵塞等。气道压力低, 检查管道有无漏气, 气囊充气是否到位。窒息报警 (病人自主呼吸微弱或消失, 不能触发呼吸机送气而报警) , 首先观察病人自主呼吸情况, 调节好窒息通气模式或后备式通气模式, 必要时报告医生。

2.6 护理机械通气病人应注意的安全问题

当呼吸机突然不送气, 应立即将呼吸机与病人分离, 迅速用简易呼吸器进行人工通气, 然后检查呼吸机不送气的原因。短时间内无法再启用呼吸机, 应立即更换呼吸机。四肢能活动的病人, 一般应给予适当约束, 防止非计划性拔除气管导管。头部有自主活动能力的病人, 呼吸机管道固定时必须有足够长度让病人自行调整头部位置。使用中的呼吸机一般不要搬动, 如需搬动必须保证安全。

2.7 撤机护理

撤机前加强与病人沟通, 告诉病人自身的呼吸已基本能满足机体需要, 鼓励病人自主呼吸。间断撤机病人, 应根据病人具体情况, 避免反复出现气急等不适感使病人丧失信心。撤机后了解病人的主诉, 及时评估生命体征, 30 min后监测动脉血气分析, 根据指标判断病人撤机能否成功。

2.8 机械通气病人的心理护理

如儿童喜欢听好话、受表扬, 希望得到爱护和保护, 绝不能训诉、恐吓。对发病急或突然创伤的病人, 应反复解释机械通气的重要性, 一旦出现病情好转的指标, 及时向病人反馈。对长期机械通气的病人, 医护人员不能拒绝病人的要求, 应了解病人的心灵创伤, 建立良好的护患关系, 让病人在愉快的心境下接受长期治疗。

摘要：机械通气病人护理是实施机械通气治疗的具体措施, 在护理机械通气病人之前需掌握病情特点、病人特点和机械通气相关知识;护理机械通气病人时, 应考虑对病人如何进行基础护理、一般情况观察、饮食与营养、人机同步、呼吸机监护和报警、撤机时的护理、心理护理等, 以减轻病人痛苦, 预防并发症发生。

临床护理与管理中的辩证思维 篇8

1 现代护理创新性思维素质需要辩证哲学思维

临床护理的创新性思维有别于一般意义上的创新性思维。在日常临床工作中, 对基础研究的创新是有限的, 更为重要的是护理管理者的综合能力和发现问题、分析问题、解决问题的能力。

1.1 制订并落实创新性的工作计划

运用“人本”原理, 发挥整个集体的积极性、创造性和凝聚力, 促进以人为本的各项工作的创新。落实在具体的工作中, 就是要强调一切管理工作均应以激励人的积极性, 做好人的工作为根本。心理学家郝兹伯格指出, 内在的激励因素, 如工作成就被赏识、获得进修或培训机会, 可使员工发挥潜力, 提高工作业绩;而外在的维持因素, 如行政监督、差别待遇等只能消除不满和怠工, 不能激励员工发挥潜能[2]。

1.2 创新护理人员培训模式, 实施个性化培训

护士长作为病房护理工作的管理者, 对提高本疗区护理水平担负着不可推卸的责任。受先进的整体护理理念“以服务对象为中心, 最大限度地满足服务对象需要”[3]的启发, 护士长应转变传统培训观念, 采用“以问题为本”的培训方式, 引导护士从不同的临床护理问题逐步进行研究与学习, 引导护士在明了旧疑的基础上思考新的、更深层次的问题, 随时鼓励护士独立思考、主动探究、不怕出错, 强化护士的问题意识, 使护士养成创新性思维的习惯, 提高其发现、分析、解决护理问题的能力, 促进护理队伍的建设和护士素质的提高。

1.3 创新护理质量保证体系, 强化护士的质量意识

近年来, 美国医疗界采用“阴性卫生质量指标”来衡量临床医疗质量, 以克服医疗质量评价标准不适应具体病人的问题。临床护理“阴性卫生质量指标”是指统计、分析、研究临床护理工作中不应发生的疾病、并发症、伤残及死亡, 从反面对临床护理质量进行评价与监测, 找出潜在的问题, 提出改进措施, 可有效地确保护士在临床护理中做更多、更细致的工作, 以达到提高护理质量的目的。成立护理质量保证小组, 负责对全区护理质量的监督、检查和指导, 每天征求病人、医生和其他人员对护理质量的意见, 并将检查中发现的共性问题反馈给护士长, 以帮助护士长协调、解决或调整管理办法, 促进护理质量的全面提升。

2 现代护患沟通技巧中蕴含着辩证哲学思维

护患沟通是一门艺术, 需要有一定的技巧。而语言是沟通的工具, 它不仅可以反映出一个人的文化素质和精神风貌, 也是护理人员综合素质的外在表现。护理人员在工作中经常与众多不同年龄、性别、职业、社会地位、文化素质的人打交道, 人们可以从护理人员的语言修养中评价护理人员并决定对其信赖的程度。因此, 护理人员在与病人交谈时, 应想到如何提高语言的治疗作用, 帮助病人消除顾虑, 建立良好的护患关系。

2.1 语义要准确, 词汇要通俗易懂

语义的基本功能在于表达人们的思想活动, 词能答意。护理人员在与病人交谈时, 应选用病人易懂的语言和文字, 用词要朴实、准确、明晰、口语化, 忌用医学术语或医院常用的省略语。

2.2 语音要清晰, 语言要规范

语言本身是声音的组合, 因此, 要让人听得清、听得懂, 才能交流信息, 沟通思想感情。护理人员应讲普通话, 要注意训练自己的语音, 同时也要尽可能地掌握当地方言。作为护理人员还要特别注意语法的系统性和逻辑性, 不论是向病人还是向其家属交待事情, 不管是报告工作还是反映病情, 都应该把事情的开始、经过、变化、结局说明白, 不能颠三倒四。

2.3 语调要适宜, 语速要适当

语言中的声和调统称为“副语言”, 说话者的副语言可以神奇般地影响信息的含义, 同样的一句话使用不同的副语言, 就可以有不同的含义。而谈话的速度可以影响病人对护患间沟通的满意程度。护理人员在与病人交谈时, 说话不能太快, 太快会影响语言的清晰度和有效性, 但也不能过慢或使用过长的停顿。

3 现代临床医嘱常有的滞后性和局限性要求护理的辩证思维

随着医学模式的转变, 护理服务模式经历了3个阶段的发展, 每一阶段的发展都是对前一个阶段的扬弃。护理工作的发展是在继承的基础上不断创新, 这就要求我们应具备前瞻的眼光, 看到目前决策合理性中蕴含的潜在不合理性, 不固守旧思维框架和原有经验, 勇于打破常规模式, 尝试新思维。在临床护理工作中的医嘱处理中, 年资深的护士习惯按已有经验和固定模式思考、处理问题, 造成对一些医嘱中的显性问题视而不见而酿成失误;年资浅的护士对医嘱和老护士的处置深信不疑而盲目顺从, 不认真核对而造成护理失误。在临床护理工作中, 应不拘泥于以往经验和别人的工作程序, 努力从现实情况出发, 不断对事物进行审视、分析、质疑。

美国护理管理专家Gillies指出, 护理管理是使护理人员为病人提供照顾、关怀和实施的工作过程。他认为护理管理的任务是通过计划、组织以及对人力、物力、财力资源进行指导和控制, 以达到为病人提供有效而经济的护理服务的目的, 这就要求护理者在实际工作中, 必须不断学习、善于思考、勇于探索。将创新性的辩证思维运用到护理管理的每一个环节中, 为每位护士创造一个自由发挥的空间, 增强其主动服务意识和自我成就感, 使各项基础护理得到真正地落实, 这样才能确保护理工作能适应时代的发展, 确保病人能得到高质量、高水平的护理服务。

摘要：护理管理创新性的辩证思维是指在护理管理的工作中由已知探求未知, 从而获得新思想、新观点、新理论的思维活动, 其特点是具有自主性、联动性、综合性。客观世界的辩证性决定思维的辩证性, 辩证思维是护理学现代化的重要标志之一。现代护理独立创新性思维素质需要辩证哲学思维, 现代临床医嘱常有的滞后性和局限性要求具有护理的辩证思维, 现代护患沟通技巧中蕴含辩证哲学思维, 笔者将从这3个方面阐述临床护理与管理中的辩证思维。

关键词：临床护理,临床管理,辩证思维

参考文献

[1]路甬样.规律与启示[J].科技管理, 2001, 8 (4) :11～19.

[2]孙秀珍.护理管理应以人为本[J].中国护理管理, 2001, 21 (10) :58.

护理思维 篇9

在临床护理学科中, 评判性思维就是对服务患者的护理问题的确立及其解决方法的思维和推理过程, 临床护理人员只有具备了良好的评判性思维能力, 才能够在临床护理工作中较好满足患者的需要, 及时有效解决他们的问题[1]。在传统的护理教学中, 主要是以教师课堂讲授为主, 学生被动听讲、被动接受, 这种“灌输式”的教学方法严重束缚了学生评判性思维的发展。笔者借鉴国内外同行的经验, 在临床护理教学中对评判性思维能力的培养进行初步的尝试和探讨, 现将体会介绍如下。

1 正确认识评判性思维

1.1 评判性思维的概念

评判性思维也叫批判性思维, 它的概念源于哲学, 最早的概念是1964年由Watson和Glaser提出的。他们认为, 评判性思维是发展技能、主体知识和实践者态度的综合体现。目前, 这一概念已被大多数学者作为护理研究的依据[2]。公认的定义是由美国哲学学会 (American Philosophical Association, APA) 应用Delphi方法得出的, 该定义阐述了评判性思维是有目的地自我调节的判断过程, 是个体对相信什么或做什么作出判断的、互动的、反映性的推理过程[3]。从护理的角度来看, 它应该是对临床上复杂的护理问题有目的地进行分析、判断、反思、推理及决策的过程。

1.2 评判性思维的构成

评判性思维的组成包括专业基础知识、经验、评判性思维技能和评判性思维态度。专业基础知识包括专业基本知识、基本理论和专业基本技能;经验主要是通过学习和工作积累;评判性思维技能是评判性思维的核心, 包括评判性分析、作出推论、区分事实与看法、判断资料的可信性、归纳推理和演绎推理等内容;评判性思维态度则由自信、独立思考、公正、诚实、谦虚、责任心、好奇心、冒险和勇气、创造性、执着等组成。

1.3 评判性思维在护理工作中的重要性

随着人们对健康的重视, 护理工作对象从患者扩大至不同健康状况的人;工作场所由医院扩展到各个社区;护理内容由单纯的躯体护理扩展至全身心护理;护理人员的工作也发生了质的转变:由简单地执行医嘱和提供生活照顾转向了集护理、管理、科研为一体的多元角色。这些转变都要求护理人员充分发挥自身的潜能。要使工作方法从被动转向主动, 需将评判性思维融入护理工作中, 因为评判性思维是护理程序中判断和决策制订的思维过程, 是护理人员作出正确决策的根本, 同时还是护理科研的基础。

2 评判性思维的培养策略

2.1 教师角色和行为的转变

传统的教师角色过于强调教师的教授功能, 忽视了学生的主体作用, 抑制了学生思维的发展。把教师角色转换成学生学习的促进者和同伴, 让教师既是学生学习的传授者又是学生学习的示范者和朋友, 教师和学生之间则是共同协作的关系。提倡在课堂上教师和学生之间平等交流, 心态自由开放, 敢于质疑提问, 敢于发表与教师不同的意见和观点, 敢于提出与课本不同的看法。只有这样的教学氛围才有助于学生评判性思维的养成。

2.2 教师应遵循的原则

要培养和评价学生的评判性思维, 教师首先需成为一名评判性思维者, 并能维护评判性思维者的自我价值。在观点上注意倾向于评判性思维者, 或者表达出对评判性思维者所做努力的支持, 经常反思和反映评判性思维者的观点和行为。多鼓励学生进行批判性的思考和模拟评判性思维, 要定期对学生进行评估, 及时了解他们的进展。

2.3 培养学生评判性思维常用的教学方法

2.3.1 苏格拉底式问答法

苏格拉底式问答法被后人称为“接生术”、“头脑助产术”, 也就是思维批判术。这种方法包括两个阶段:系统提问和进行比较。第一阶段由教师设计开放性问题, 有多种可能答案, 通常没有一种答案是完全正确的, 让学生从不同角色考虑不同方案并作出选择。在第二阶段的问题侧重于让学生在患者之间进行比较, 从一个患者到另一个患者、从一种情形到另一种情形中获得学习知识。这种方法通过不断提问来暴露对方观点中的错误, 使对方对自己的错误、缺陷有所认识, 并通过提问激发对方思维, 促使对方在抛弃错误、克服偏见的过程中逐步接近正确和合理的观点。这种教学方法的本质是通过不断提出问题来激发学生的思维, 帮助学生解决问题, 并通过这一过程来使学生掌握评判性思维的基本方法。

2.3.2 以问题为基础的学习法

以问题为基础的学习法也叫PBL学习法, 最早起源于美国的医学教育, 1986年引入我国, 目前已成为国际上较流行的一种教学方法。它是“以学生为主体, 以问题为中心”的教学模式, 强调学生的主动参与性。具体做法是:在护理专业的临床教学中, 教师在讲授疾病的护理时, 围绕着一个具体患者的护理, 先提出相关问题, 然后让学生以问题为中心进行讨论, 强调学生要充分应用所学的医学知识进行探索、总结及归纳, 最后来选用适当的解决策略、推理技能, 以达到获取解决这一问题所需要的知识和技能。这种教学方法可以激发学生的发散思维和横向思维, 有利于评判性思维能力的形成。

2.3.3 合作学习法

合作学习是在教学中运用小组学习的形式, 让学生共同开展学习活动, 最大限度地促进自己以及他人学习的一种学习方式。具体操作是:教师根据学习的内容来分组, 可以由不同学习层次 (优、中、差) 的学生组成一个学习小组, 也可以由同一学习水平的学生组成一个学习小组。通过对同一问题的共同学习后进行讨论, 以论题为中心, 强调学生要敢于提出不同的意见和观点, 同时也要接受多方面的观点, 参与对立的讨论及解决问题的决策活动。通过合作学习, 不仅能够增强学生学习的积极性、提高其学习成绩, 而且能够提高他们的社会交往能力, 建立起一种友爱、合作的人际关系。人本主义合作学习模式是21世纪护理专业发展的需要, 它强调合作、团结、创新、批判性思维和自我评估。在思辩性讨论中, 不同的、更好的观点将被采纳。MefCalfe指出, 合作学习可以促进学生在多学科护理实践中评判性思维能力的发展[4]。

2.3.4 以病例为基础的学习法

以病例为基础的学习法主要通过具体病例进行回顾及反思性讨论, 又称病例讨论法。这种学习方法主要通过临床见习来完成, 由教师安排学生到临床科室见习, 分小组负责相应的患者, 每个小组负责1~2个患者, 按照护理程序先对患者进行评估, 然后通过资料收集发现问题、作出判断、制订详细的护理计划。在计划实施中, 要求学生进行观察分析, 保持质疑、探究的学习态度, 不断反思, 反复验证所学知识, 通过验证不断发现问题, 提出新的观点。见习结束后就患者情况、护理诊断、护理措施以及如何与患者沟通、评估是否准确、有哪些常规问题需要改进等进行讨论, 教师在讨论中不断提供信息、启发思维、补充知识、纠正错误、介绍方法和线索、引导质疑和创新、提出解决问题的新方法, 使学生开阔了眼界、拓宽了思路, 养成了在认知和思维过程中不断反思、判断的习惯, 逐步提高了分析和解决问题的能力[5]。

2.3.5 反思日记写作法

反思日记写作法也叫反思教学法, 是通过临床护理实践记录反思日记的一种教学方法, 它是目前临床培养评判性思维最常用的一种教学方法。反思日记是根据美国护理学者20世纪80年代出现的反思学习的概念提出的。具体方法是, 要求学生每次到医院见习后, 书写见习日记。主要内容包括:护理的患者身心情况及判断依据;评价临床与教学的不同及建议;与患者沟通方法、技巧及效果评价;运用所学知识解决的临床问题, 提出新观点和新问题。通过这种教学方法, 既能促使学生在临床工作中运用分析、判断、评价等评判性思维技巧解决各种复杂情况, 同时也能通过日记反思自己的行为, 从中发现新观点、新信息和新疑问, 审视自己所用的思维技巧和价值取向, 促进评判性思维能力的发展。而教师通过反思日记, 既能了解学生的学习情况及思维过程, 及时发现问题, 有针对性地对其进行教学培养, 同时, 又能探讨总结反思性教学的方法, 将它更好地在临床教学中应用[5~6]。

2.3.6 Taba教学法

Taba教学法也叫以护理程序为框架的临床教学模式, 是指建立在“护理程序”模式的基础上, 依照护理程序分析病例, 并借助“护理程序”框架来培养学生评判性思维的一种教学方法。该方法主要用于临床带教, 可以选择一个合适的病例进行教学, 由师生共同收集资料, 按照整体护理的程序, 学生进行评估、诊断、制订护理计划、实施护理措施和评价, 然后做出分析, 教师则根据学生的分析不断提出问题及指导意见, 进一步提高学生的分析、判断与推理能力, 有利于使学生形成良好的评判性思维能力[2,5,6]。

3 评判性思维能力的评价

评判性思维能力的评价可分为直接评价和间接评价。直接评价主要是使用一些专业的测试量表对其进行评估, 如Waston-Glaser批判性思维测试量表 (WGCTT) 、加利佛尼亚评判性思维技能测试量表 (CCTCST) 等。由于这些测试量表没有和护理专业的实践情况相联系, 故在进行护生评判性思维能力的评价时, 我们使用间接评价方法。主要利用选择题和情境题、具体个案、病例讨论、书面作业及标准问卷来考核护生的逻辑推理、假设的认可、演绎、解释、论述评价5个方面的能力, 通过这5方面能力的测评间接评价护生的评判性思维能力。

要培养学生的评判性思维, 首先教师要先转变教育观点, 树立评判性思维意识, 营造适合评判性思维教学的环境, 针对学生的文化层次、基础知识水平及理解接受能力的不同, 选择适合的教学方法与培养方式, 并进行精心的教学设计, 将评判性思维的教学策略贯穿在任何一门学科、任何阶段的教学活动中, 并要持之以恒[5]。我国卫生事业正向高水平和高效率方向发展, 具有评判性思维的护理人员才能适应医学发展的需要。因此, 作为护理教育工作者, 需要不断尝试和总结经验, 探索出更多、更好地适应我国护理专业学生评判性思维发展的教学方法。

参考文献

[1]杨朔眉.护理教学中学生批判性思维能力的培训[J].中华护理杂志, 2002, 37 (3) :211.

[2]朱秀丽.护理教育中的批判性思维[J].国外医学:护理学分册, 2000, 19 (10) :463-466.

[3]李小妹.护理学导论[M].2版.北京:人民出版社, 2006.

[4]Jo Ann Abegglen, Cynthia Oneill Conger[J].Journal of Nursing Education.1997, 36 (10) :452.

[5]彭祝宪.临床护理教学中评判性思维教学方法探讨[J].临床误诊误治, 2007, 20 (5) :93-94.

护理思维 篇10

关键词：评判性思维,护理,高等职业教育,职业教育

十二世纪30年代法兰克福学派学者提出评判性思维 (Critical Thinking, CT, 亦称“批判性思维”) , 70年代初首次被引入护理论文。此后, 评判性思维的研究得到了快速的发展, 如今评判性思维已成为当今国际护理中的研究热点之一[1]。我国于上世纪末在护理教育中开展评价性思维能力培养, 与美国护理联盟一样, 将评判性思维作为衡量护理本科教育水平的重要指标[2], 而对于高职护生、中职护生的研究相对较少。因此, 为了解中职、高职护生评判性思维的现状及动态变化, 笔者对某高职学院护理专业中职、高职1687名学生进行问卷调查, 以探讨教学改革对中职、高职学生评判性思维的影响, 为护理专业教学策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法, 选取铁岭卫生职业学院中职、高职护理专业学生1687名为调查对象, 其中中职624名 (二年级289名, 三年级335名) , 高职1063名 (二年级640名, 三年级423名) ;平均年龄 (20.15±3.08) 岁。

1.2 研究工具

1.2.1 研究设计类型

采用横断面研究, 调查问卷包含一般资料 (如性别、年龄、年级等) 和评判性思维两部分组成。

1.2.2 评判性思维调查表

采用彭美慈等根据《加利福尼亚评判性思维倾向问卷》 (CCTDI) 修订的中文版《评判性思维能力测量表》 (CTDI-CV) [3]。该量表包含7个维度:寻找真理、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心、求知欲及认识成熟度。每个维度含10个条目, 共70个子条目, 正性30条, 负性40条, 完成时间为20min。

1.2.3 判断及评分标准

每一条目回答从“非常赞同”到“非常不赞同”6个等级, 正性条目评分为6~1分, 负性条目反向赋值。总分70~420分, 得分≥350分, 表明具有很强的正性评判性思维能力;得分349~280分, 表明具有正性评判性思维能力;得分279~210分, 表明评判性思维能力中等;得分<210分, 代表负性评判性思维能力。每个维度10~60分, 得分≥50分, 表明该条目评判性思维为强特质表现;得分40~49分, 表明该条目评判性思维为正性;得分30~39分, 表明该条目评判性思维为中等;得分<30分, 表明该条目评判性思维为负性, 此量表信度系数0.90, 各子条目信度系数0.54~0.77[4]。

1.3 研究方法

横断面研究以护理系为单位, 采取自愿、匿名原则填写, 集中发放问卷, 并当场统一收回。共发放问卷1720份, 回收有效问卷1687份, 有效回收率为98.08%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理, 计量资料用 (±s) 表示, t检验;计数资料用率表示, χ2检验, P<0.05有统计学意义。

2 结果

高职学院护理学生CTDI-CV总分为 (255.85±23.82) 分, 表现为中等水平;各维度中求知欲及认识成熟度得分超过40分, 表现为正性, 评判性思维自信心得分低于30分, 表现为负性, 其余4个维度得分在30~39分之间, 为中等表现;三年级学生的总分及7个维度均高于二年级, 存在差异性, 具有统计学意义 (t=3.43~12.35, P<0.05) , 见表1。

3 讨论

3.1 高职学院护理学生评判性思维能力测量结果分析

本文结果显示, 高职学院护理学生CTDI-CV总分为 (255.85±23.82) 分, 表明我院学生评判性思维能力属于中等水平, 与中国医科大学护理学院高职护理学生的284.22分[5]以及许虹[6]、李丹[7]等研究相比, 我院学生评判性思维情况得分较低。这主要源于学院于2010年刚刚升格为高职学院, 在办学理念、办学条件、专业开设时间、教学经验、师资力量、课程设置、教学方法、生源等各个方面都相对较弱。因此, 应从更新甚至是转变教学理念入手, 大力加强软硬件的基础建设, 改善办学条件, 加强师资队伍建设, 合理优化课程设置, 引入多形式的教学方法入手, 重点突出学生实践能力的培养。

在7个维度方面, 求知欲和认识成熟度得分超过40分, 表现为正性, 提示学生未来获取知识和技能的潜力较大;评判性思维自信心得分低于30分, 表现为负性, 提示学生对于知识点的掌握不够扎实或者出现了严重的理论与实践的脱节, 因此应改进教育方法、培养学习方法, 以增强学生对于知识的掌握、理解与转化;寻求真理、开放思想、分析能力、系统化能力四个维度表现为中等, 提示学生客观性、诚实度相对不够, 学生主观意识被忽视, 经常被动的接受“填充式”教育, 这可能与学生的社会环境、价值取向、家庭教育以及教育体制有关, 因此应引入多种教学手段, 激发学生本能、打开思路、寻求真理, 并形成系统化的分析问题、解决问题的能力。

参考文献

[1]江寅芳, 王薇.护理评判性思维概念内涵的研究进展[J].护理学报, 2011, 18 (28) :1-4.

[2]李丹, 张琳, 蔡小红, 等.高职护理专业护生评判性思维的测量及相关因素分析[J].中华护理杂志, 2007, 42 (1) :68-70.

[3]彭美慈, 汪国成, 陈基乐, 等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志, 2004, 39 (9) :644-647.

[4]程明珠, 严建军, 罗文俊, 等.中职护理专业学生评判性思维能力的调查研究[J].中华护理教育, 2010, 7 (6) :250-252.

[5]陈良英, 郑玉仁, 魏丽丽, 等.在校学习护生评判性思维倾向的调查与分析[J].青岛大学医学院学报, 2010, 46 (1) :80-84.

[6]许虹, 彭美慈, 汪国成, 等.护理本科生评判性思维能力特性及相关因素的分析[J].中华护理杂志, 2006, 41 (2) :155-157.