早期植皮

早期植皮（精选五篇）

早期植皮 篇1

1 月至2009年12月收住的61例91只手背深度烧伤 (深Ⅱ~Ⅲ°) 采用早期切痂植皮治疗, 取得了较好的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组61例, 其中男性57例, 女性4例, 年龄4~60岁, 平均年龄31岁, 烧伤面积最大80%, 最小10%。烧伤原因:火焰烧伤31例, 热液烧伤12例, 蒸汽烧伤3例, 电弧烧伤8例, 气焊回火烧伤3例, 其它热烧伤4例。其中深Ⅱ°烧伤51只手, Ⅲ°烧伤40只手。

1.2 治疗方法

清创后, 采用暴露疗法, 外涂磺胺嘧啶银, 根据病情采用补液对症治疗, 应用抗生素预防感染治疗。切痂时间:中小面积1~3d切痂40例, 较大面积4~6d切痂18例, 大面积烧伤在病情允许下7~9d切痂3例, 一般不超过7d。切痂层次:Ⅲ°烧伤切除皮肤全层, 尽量不要暴露肌腱, 深Ⅱ°烧伤切除皮肤全层, 保留有活力的脂肪组织及皮下大静脉, 一般深度为深筋膜浅面。本组均采用自体大张中厚皮片或全厚皮片覆盖创面, 边缘缝扎固定, 术后加压包扎, 术后10~12d打开拆线, 术后疑有感染或出血者, 4~5d可打开换药。

2 结果

所有病例均成功施行手术, 61例91只手全部治愈, 其中2例术后因感染, 皮片出现斑块状坏死, 经换药愈合。手背植皮创面平均愈合时间18d, 经康复治疗, 功能恢复均较满意。

3 讨论

3.1 手部解剖与烧伤特点

手背皮肤薄而松弛, 易松动而富有弹性, 便于掌指关节屈伸, 深度烧伤易伤及肌腱及关节, 愈合后常常导致瘢痕增生、挛缩畸形, 造成严重的功能障碍。而手掌皮肤有很厚的、耐磨的角质层, 且有掌腱膜覆盖, 烧伤一般不深, 多能自行愈合, 很少累及肌腱, 临床常见的手部烧伤多为手背的深Ⅱ°与Ⅲ°烧伤, 深Ⅱ°与Ⅲ°烧伤仅累及皮肤, 没有肌腱、骨骼及关节的损伤, 手的基本结构存在, 处理得当手部功能恢复较好, 否则瘢痕增生、挛缩畸形, 致功能障碍, 甚至丧失自理生活和劳动能力, 因此手背深度烧伤 (深Ⅱ~Ⅲ°) 早期切痂植皮, 可以预防瘢痕畸形, 恢复手功能。

3.2 术手时机

根据病情, 如患者条件允许, 应越早越好, 小面积烧伤, 病情较轻者, 可在烧伤后1~2d内切痂, 中面积烧伤3~4d, 大面积在病情稍平稳后5~7d切痂, 以不超过7d为宜, 本组2例皮片成活差者系伤后9d切痂手术。

3.3 术中注意事项

3.3.1 切痂前上止血带

边切痂边用双极电凝止血, 松止血带、清洗创面后再彻底止血。切痂层次:切痂时一般达深筋膜浅面, 可保留健康脂肪组织。

3.3.2 切痂范围

手背宜跨掌指关节, 如指背烧伤较深, 应一次切痂, 切口不应位于关节上, 以防疤痕影响关节活动, 两侧以达到切除坏死组织为目的, 侧方切口应成锯齿状, 以防疤痕直线挛缩, 指蹼如烧伤较深, 则应切除指蹼至掌侧, 插入三角形皮片, 以防指蹼粘连。

3.3.3 植皮采用自体大张中厚或全厚皮片覆盖创面

边缘缝扎固定, 如需皮片缝接, 缝接处应避开关节, 皮片下用抗生素盐水冲洗, 加压包扎。

3.3.4 术后包扎

应采用湿盐水纱布覆盖, 外加多层纱布加压包扎, 指蹼处用纱布条加压, 指间用纱布均匀填塞加压, 仅指尖外露, 以便观察血运, 防止手指肿胀, 手置于功能位, 包扎敷料宜厚。术后适当抬高患肢。

3.3.5 术后一般不更换敷料, 10~12d拆线, 如术中止血不

彻底, 疑有血肿或感染迹象时, 于术后4~5d打开换药, 如皮片下有积液, 应切小口引流后加压包扎, 如发现皮片已存活, 可不更换里层敷料, 消毒后重新包扎。

3.4 术后康复治疗

妥善的术后处理是手部功能恢复重要的环节之一, 切不可忽视。其中以早期活动和功能锻炼至为重要, 因为修复手术只是为恢复功能创作条件, 要达到良好的功能活动, 必须要经过理疗与体疗等综合措施, 特别是要经过病人自身坚持不懈而刻苦的锻炼, 才能达到理想的效果。我们一般在所植皮片成活、拆线后, 即让病人进行功能锻炼, 练习时要循序渐进, 主动与被动练习想结合, 并辅以理疗, 此外, 应戴弹力手套持续压迫治疗半年以上, 以防皮片边缘及缝接处疤痕增生。

总上所述, 早期切痂自体大张皮片移植治疗手背深度烧伤 (深Ⅱ~Ⅲ°) 疗效可靠, 技术成熟可行, 可减少瘢痕增生, 同时重视综合性康复治疗, 可最大限度恢复手功能, 是一种理想的治疗方法。

参考文献

[1]葛欣, 蒋云祥.手背深度烧伤早期切痂植皮的经验[J].临床军医杂志, 2005, 33 (5) :571～572.

早期植皮 篇2

[关键词]　深Ⅱ°—Ⅲ烧伤；混合创面；削痂；自体皮移植

深Ⅱ°—Ⅲ°烧伤同时存在的深度创面在临床上较常见，治疗方法较多。对这种混合烧伤创面，我们采取早期削痂植皮，取得了令人满意的疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料

自2008年1月～2011年12月，我们选择126例以深Ⅱ°—Ⅲ°烧伤混合创面为主的患者，采用早期削痂植皮的治疗方法。其中男性67例，女性59例。年龄在2～65周岁。烧伤面积：5～62%TBSA。烧伤原因：火焰烧伤63例，热液烫伤51例，电弧烧伤4例，化学烧伤8例。所选择患者的创面主要分布于四肢及前躯。

1.2治疗方法

①手术时机：削痂手术通常在烧伤后3～5天实施，面积较小者尽早施行甚至于24小时内实施手术。大面积患者在休克期较平稳度过，术前各项检查结果中绝大多数无显著的异常下实施。大面积烧伤患者在第一次手术后1周内施行第二次手术。②手术方式：所选患者的削痂手术均在气管插管麻醉下进行。单次手术削痂面积在5～40%不等。大面积烧伤创面第一次削痂后选用辐照猪皮覆盖，不予以植皮，一周内施行创面植皮，同时将第一次未削痂的创面进行削痂及辐照猪皮覆盖。面积较小者将手术人员分为取皮组和手术组，取皮和削痂手术同时进行。刃厚皮片优先于头部切取，不足者自其他部位切取；术中所需的中厚皮以鼓式取皮机切取。四肢手术则在持续止血带控制下进行，躯干部不用止血带，面积较大者躯干不列入第一次削痂范围。术者执辊轴刀削去创面痂皮和焦痂。深Ⅱ度创面削至组织呈瓷白色，湿润，有光泽，放止血带后创面有细小，密集的渗血点为正常层次。若创面呈灰暗、棕色、干燥，并可见有栓塞的浅层血管及瘀斑，放止血带后创面无出血，则为削痂太浅，未达组织层次。Ⅲ度创面削痂后，以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。若脂肪暗黄、无光泽、间或有栓塞小血管，则说明削痂未达到正常层次。[1]用双极电凝对活跃出血点进行止血，并行创面彻底冲洗后移植皮片。削痂创面用刃厚皮片邮票状移植，皮片间距约0.5cm，皮源充足情况下可密植及大张皮片移植；手、足及关节等功能部位的创面皮源充足则选用大张中厚皮片移植。③创面覆盖：以网眼纱布覆盖移植的皮片，经济条件较好者可用异种皮（辐照猪皮）或异体皮覆盖移植的皮片，外加厚达3～5cm的无菌纱布和烧伤棉垫加压包扎，四肢关节部位可采用石膏托外固定制动。④术后处理：静脉输注敏感抗生素3～5天，同时加强营养支持治疗。术后3～5日首次检视创面，无特殊情况者于术后6～9日内再次启视创面，以后根据创面是否渗液进行换药。⑤愈后：创面愈合后采用弹力绷带压迫并行相应的功能锻炼，并指导其进行抗瘢痕治疗。

2　结果

治疗结果：所植皮片存活率绝大多数在90%以上。手术的患者创面绝大部分在术后3周内愈合，削痂手术后皮片存活不理想者3例，为术中止血不彻底致皮片下积血所致，其残余创面二次植皮后愈合。3周内创面完全愈合者占手术者总人数的95%。供、受皮区末见明显瘢痕或瘢痕轻微，四肢关节无功能影响或影响较小。从随访的情况来看，绝大多数患者对外观及功能的恢复情况都表示认可。总体上，创面早期削痂植皮的临床效果是令人满意的。

3　讨论

1968年Janzekovic首先提出了削痂手术，为深度烧伤创面去除坏死组织、最大限度地保留健康组织和间生态组织创造了条件，这一手术方法已被临床医师广泛接受。一般而言，削痂用于深Ⅱ度创面，切痂用于Ⅲ度创面。对所谓的深Ⅱ°～Ⅲ°“混合创面”，虽然临床上常将其作为Ⅲ度创面来处理，而采取早期切痂植皮。尽管这种手术方法具有出血较少，皮片成活较高等优点，但由于脂肪层被切除，肢体明显缩小，不对称，术后患者外观和功能恢复较差，儿童家长和部分患者难以接受。实际上，这里的Ⅲ°烧伤创面是指损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织的浅Ⅲ°创面，不同于损伤累及深筋膜层乃至肌肉、肌腱及和骨质的深Ⅲ度创面[2]（Munster称之为Ⅳ度烧伤[3]）。对这种混合创面，我们采用一并削痂手术，取得了比较满意的疗效。削痂手术保留了健康的脂肪层，保留健康脂肪层不仅不影响植皮的成活，还使术后外形丰满，功能康复效果好[4]，因而具有切痂手术无法取得的优点。然削痂手术需要保留部分真皮网状层，手术操作要求高，创面断端血管破裂后出血量也比较大，且呈弥散性的，术中止血比较困难，这就要求术者具有娴熟的手术技巧及术者和助手默契的配合。四肢削痂时我们尽量使用止血带，不能用止血带时及时用热盐水纱布及肾上腺素盐水纱布压迫、电凝等方法止血。蔡少甫等[5]报道肢体削痂植皮时术中使用止血带出血量明显减少。我们手术时间一般选择在伤后3—5天是因为：过早坏死组织和具有活力组织间界面不清楚，常发生削痂过浅需第2次削痂。另外，创面处于渗出期，削痂后创面渗出显著；削痂过迟，感染机会增加，随着时间推移，痂下组织中也可有细菌，削痂仅去除坏死组织，未能去除感染源，可导致手术失败。另外，过迟削痂，暴露的焦痂变硬而不易削除，易发生削痂过深的现象[6]。但是，有学者主张大面积深度烧伤只要在全身状况允许下，手术时间越早越好，如患者机体状况稳定，最好在伤后24h内手术，可减少出血量，所植皮片易于成活，减少并发症，提高治愈率[7]。同时，有研究表明：深Ⅱ度烧伤创面的加深主要发生在伤后48h以内[8]，24h内行削痂术可减轻创面的进一步加深，具有促进创面愈合的临床疗效[9，10]。据此，大面积深度烧伤者在全身状况稳定的前提下，我们也施行休克期（伤后48h内）削痂植皮手术[11]及小面积深度烧伤尽早甚至于24h内施行削痂植皮术。术中我们对不同部位创面分别移植刃厚皮片和中厚皮片，前者移植后容易成活，后者的抗皱缩和耐磨程度均比较好，移植于手、关节等功能部位，这样创面既得到了修复，又具有较好的功能及外观。实践中，只要手术中不过多损伤脂肪层细胞，术后创面不发生皮片下积血、创面感染等情况及细致的创面处理，用刃厚皮片乃至中厚皮片移植于深Ⅱ°—Ⅲ°混合度削痂创面，皮片成活良好并扩散愈合是完全可以的。术中创面操作仔细、创面严密止血，术后使用有效抗生素及良好的营养支持、创面细致换药是深Ⅱ°—Ⅲ°削痂植皮成功的关键。

参考文献：

[1]临床技术操作规范·烧伤分册/中华医学会编著.北京：人民军医出版社，2004.1，18—20.

[2]烧伤创面修复与全身治疗/常致德，张明良，孙永华等主编.北京：北京出版社，1993.4，22—23.

[3]Munster AM，：Classification，natural history，and prognosis.Burn Care for the house officer p.2 William & Wilkins Bartimore/London.

[4]郭振荣.我国大面积深度烧伤创面处理的进展.中华烧伤杂志，2000，16（1）：11—13.

[5]蔡少甫，郑庆亦，陈锦河，等.烧伤患者肢体削痂植皮手术中止血带的应用[J].中华烧伤杂志，2002，18（5）：308—309.

[6]黎鳌烧伤学/黎鳌主编.—上海：上海科学技术出版社，2001.11：117.

[7]郭振荣.深度烧伤创面修复[J].感染、炎症、修复，2006，7（1）：3—5.

[8] Williams WG， Phillips LG. Pathophysiology of the burn wound. ln： Herndon DＮ. Total burn care[M].London：WB Saunders Company Ltd， 2000.63—70.

[9]陆树良，向军，金曙雯，等.烧伤后24h内削痂防治深Ⅱ度创面进行性加深的组织学观察[J].中华烧伤杂志，2002，18（4）：235—237.

[10]陆树良，廖镇江，向军，等.深Ⅱ度烧伤创面伤后24小时内削痂的临床观察[J].中华烧伤杂志，2003，19（6）：326—328.

早期植皮 篇3

关键词：热压伤,植皮术,疗效

热压伤是一种复合伤, 在烧伤住院患者中占0.5%~1.0%, 它不同于单纯烧伤, 除了皮肤烧伤外, 还有挤压作用, 既有热力伤还有挤压伤, 常伴有肌腱、神经、血管、骨和 (或) 关节损伤[1]。热压伤对组织的损害程度, 与受伤时的温度、压力和作用时间密切相关, 如果温度较低, 压力较小, 作用时间较短, 则可仅使皮肤浅层损伤;相反, 不仅皮肤全层受损, 深部组织也遭破坏。本文选择我院2008年~2012年收治的4例腰臀部热压伤行早期切痂植皮治疗, 效果满意, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

自2008年~2012年, 笔者行4例腰臀部热压伤切痂植皮保留部分皮下脂肪组织, 手术后无并发症, 塑形满意。其中:4例均为男性, 年龄35~50岁, 平均42.5岁, 右侧腰臀部1例, 左侧腰臀部2例, 全臀部1例, 均为冬季煤炉取暖时一氧化碳中毒后引起昏迷致铁炉压迫腰臀部所致, 具体压迫创面时间不确定。

1.2 手术方法:

患者取分腿俯卧位, 确定切痂范围。用手术刀切开皮肤, 为减少术中出血, 用电刀切痂。由于一般切痂应切除到深筋膜, 且深筋膜基底血供好, 植皮成活率高, 但是健康脂肪组织切除后, 创面愈合后外观塑形差。笔者手术保留健康脂肪组织, 辨别方法:健康脂肪组织颜色金黄, 有血管穿行其中为健康脂肪组织。从上到下, 从内到外用电刀切除焦痂和坏死脂肪组织, 仔细止血, 仔细辨别坏死和健康脂肪组织并将坏死脂肪组织全部切除[2]。创面用3%过氧化氢液、0.9%氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液和庆大霉素混合液依顺序冲洗后, 创面能缩小缝合尽可能缩小缝合以减少植皮面积。根据创面大小用气动取皮刀切取下肢刃厚皮片若干, 取皮区用凡士林纱布、不叠纱布、绷带加压包扎。将刃厚皮片制成网状后, 立即移植于创面, 使创面全部被自体网状刃厚皮片覆盖[3]。用0.9%氯化钠注射液和庆大霉素混合溶液冲净皮片下小血块、渗液、创面打包包扎。包扎时需加一定压力, 以达到防止皮片移动、固定皮片、制止渗血的目的。但施压要均匀、适当。

1.3 术后随访:

手术后给予抗生素预防感染。术后10 d打开创面, 植皮全部成活。术后植皮区皮肤颜色有一定色素沉着, 创面质地韧硬。创面给瘢痕霜剂外涂, 局部配合按摩疗法, 创面加强护理。术后3个月随访, 创面颜色稍变浅质地稍软, 外观塑形基本上接近正常。术后6个月以后随访, 创面颜色进一步变浅, 质地更加柔软, 外观满意。功能恢复好。

2 结果

早期对腰臀部热压伤行切痂植皮并保留健康脂肪组织, 可有效预防和减少创面发生侵袭性感染的机会, 又由于保留了部分健康脂肪组织, 使脂肪组织细胞尽早占位增殖, 使术后创面塑形较好。

3 讨论

热压伤虽然烧伤面积大都较小, 但因其热力与机械力的双重作用, 局部损伤重, 多伴有骨、关节损伤;创面干枯, 损伤界限清楚, 挤压部位的血管内皮受损, 出现进行性血循环障碍, 局部肿胀明显, 疼痛剧烈, 可发生进行性血管栓塞和组织坏死, 截肢率高。热压伤伤残率高, 其预后较单纯的创伤差[4]。热压伤的治疗原则是彻底清创, 处理受损的骨、关节和覆盖创面, 最大限度地恢复肢体功能。包括早期的切开减张, 术中的清创、骨折固定、游离植皮或皮瓣移植覆盖创面, 应用有效抗生素。术后包扎固定伤肢于功能位, 及时活动, 防止肌腱粘连或关节僵硬, 以利手功能恢复。根据热损伤不同类型给予相应治疗。

传统切痂疗法是将皮肤及皮下组织一并切除, 通常到深筋膜平面。适用于Ⅲ度烧伤创面和烧伤累积皮下组织时。一般认为在伤后4 d内进行切痂都是早期切痂。1周后切痂, 水肿已消退, 手术时切痂出血较多, 痂下组织菌量大于或等于105个/g组织的概率可达50%, 术后发生感染和血肿的机会相应增加[5]。为了减少毒性物质经创面吸收, 防止中毒和减轻中毒症状, 减少创面发生侵袭性感染的机会, 应尽早进行切痂, 愈早愈好。而脂肪组织具有柔软和易于塑形的特点。主要用于充填因软组织缺损所形成的凹陷或腔穴。切痂往往切至深筋膜, 由于深筋膜血运丰富, 植皮成活率高。但皮下脂肪组织全部切除, 创面愈后塑形差, 外观不满意。

笔者4例手术均尽大程度上保留了健康的脂肪组织细胞, 关键在于手术中要仔细分辨坏死的和健康的脂肪组织, 术中要将坏死的脂肪组织全部切除, 保留健康的有活力的脂肪组织细胞, 植皮才能一次成功。由于尽早切痂, 健康脂肪组织细胞可尽早增殖占位, 所以, 术后创面随着时间的推移, 质地逐渐柔软, 塑形外观相对满意。

参考文献

[1]邓雪峰, 胡春松, 叶永秀, 等.应用皮瓣修复手指热压伤28例[J].中国修复重建外科杂志, 2006, 20 (9) :955-956.

[2]金信良, 郑国平, 占进文, 等.四肢长骨骨折合并烧伤的治疗体会[J].浙江创伤外科, 2003, 8 (5) :313.

[3]张琦, 钱铁石.82例上肢热压伤的治疗体会[J].中华现代医学与临床, 2005, 2 (12) :98-99.

[4]柴勇, 钱尼文, 方云德.皮瓣在手及前臂重度热压伤修复中的应用[J].安徽医学, 2009, 30 (6) :601-602.

早期植皮 篇4

关键词：深ⅡⅢ度烧伤,混合创面,削痂,自体皮移植

烧伤是外科常见的一种疾病, 该病发病率较高, 不仅会对患者的外貌美观性造成影响, 同时还可能会对患者的心理造成不利影响, 导致患者产生抑郁、自卑等负面情绪[1]。因此, 及时采取有效措施进行治疗, 就显得尤为重要。Ⅲ度烧伤也叫焦痂性烧伤, 其烧伤程度较为严重, 对患者的危害性较大, 临床上通常将手术植皮或皮瓣修复作为该病的常用治疗方式[2]。早期切痂植皮是现阶段临床上治疗Ⅲ度烧伤的常用方式, 该治疗方式因具有出血量少、手术时间短等多种优点, 因而在临床上的应用范围相对较广;然而, 早期切痂植皮术也具有一定的不足之处, 该治疗方式术中需将脂肪层切除, 因而术后通常难以满足患者对外貌美观及功能恢复的要求[3]。且研究显示多数烧伤患者均同时存在有深Ⅱ~Ⅲ度烧伤现象, 创面通常会同时存在, 局部呈现“混合创面”, 在给予该类患者手术治疗时通常难以完全分开[4]。临床上通常将早期削痂植皮法应用于深Ⅱ~Ⅲ度混合烧伤创面的治疗中, 取得了较为显著的效果。本院采用早期削痂植皮法对收治的156 例深Ⅱ~Ⅲ度烧伤混合创面患者进行治疗, 以研究其临床疗效, 现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010 年1 月-2014 年12 月本院收治的156 例以深Ⅱ~Ⅲ度烧伤混合创面为主的患者作为研究对象, 其中男97 例, 女59 例, 年龄2~68 岁, 烧伤面积5%~78%TBSA。烧伤原因:火焰烧伤73 例, 热液烫伤61 例, 电弧烧伤14 例, 化学烧伤8 例。所选择患者的创面主要分布于四肢及前躯。

1.2 治疗方法 (1) 手术时机:削痂手术通常在烧伤后3~5 d实施, 面积较小者尽早实施甚至于24 h内实施手术。大面积烧伤患者在较平稳渡过休克期, 术前各项检查结果绝大多数无显著异常的情况下实施。大面积烧伤患者在第1 次手术后1 周内施行第2 次手术。 (2) 手术方式:所选患者的削痂手术均在气管插管麻醉下进行。单次手术削痂面积在5%~40% 不等。大面积烧伤创面第1 次削痂后选用辐照猪皮覆盖, 不予以植皮, 一周内施行创面植皮。同时将第1 次未削痂的创面进行削痂及辐照猪皮覆盖。面积较小者将手术人员分为取皮组和手术组, 取皮和削痂手术同时进行。刃厚皮片优先于头部切取, 不足者自其他部位切取。术中所需的中厚皮以鼓式取皮机切取。四肢手术则在持续止血带控制下进行, 躯干部不用止血带, 面积较大者躯干不列入第1 次削痂范围。术者执滚轴刀削去创面痂皮和焦痂。深Ⅱ度创面削至组织呈瓷白色, 湿润、有光泽, 放止血带后创面有细小、密集的渗血点为正常层次。若创面呈灰暗、棕色、干燥, 并可见有栓塞的浅层血管及瘀斑, 放止血带后创面无出血, 则为削痂太浅, 未达组织层次。Ⅲ度创面削痂后, 以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。若脂肪暗黄、无光泽、间或有栓塞小血管, 则说明削痂未达到正常层次[5]。用双极电凝对活跃出血点进行止血, 并行创面彻底冲洗后移植皮片。削痂创面用刃厚皮片邮票状移植, 皮片间距约0.5 cm。皮源充足情况下可密植及大张皮片移植;手、足及关节等功能部位的创面皮源充足则选择大张中厚皮片移植。 (3) 创面覆盖:以网眼纱布覆盖移植的皮片, 经济条件较好者可用异种皮 (辐照猪皮) 或异体皮覆盖移植的皮片, 外加厚达3~5 cm的无菌纱布和烧伤棉垫加压包扎, 四肢关节部位可采用石膏托外固定制动。 (4) 术后处理:静脉输注敏感抗生素3~5 d, 同时加强营养支持治疗。术后3~5 d首次检视创面, 无特殊情况者于术后6~9 d内再次启发视创面。以后根据创面是否渗液进行换药。 (5) 愈后:创面愈合后采用弹力绷带压迫并进行相应的功能锻炼, 指导其进行抗瘢痕治疗。术后进行随访。

2 结果

所植皮片存活率绝大多数在90% 以上。手术的患者创面绝大部分在术后3 周内愈合, 削痂手术后皮片存活不理想者3 例, 为术中止血不彻底致皮片下积血所致, 其残余创面二次植皮后愈合。3 周内创面完全愈合者占手术者总人数的95%。供、受皮区未见明显瘢痕或瘢痕轻微, 四肢关节无功能影响或影响较小。从随访的情况来看, 绝大多数患者对外观及功能的恢复情况都表示认可。

3 讨论

烧伤为临床常见病的一种, 其主要是指热力, 包括热液、高温气体、炙热金属液体或固体、蒸汽、火焰等所造成组织损害[6]。主要会伤及患者皮肤及黏膜, 烧伤严重者甚至会对肌肉、关节、骨、内脏等皮下和/ 或黏膜下组织造成损伤。根据烧伤程度的不同可将烧伤分为如下几类:第一, Ⅰ度烧伤。该类烧伤也叫红斑性烧伤, 其通常只伤及表皮部位, 不损伤生发层, 故而具有较好的增殖再生能力, 通常在伤后3~5 d便可痊愈, 且通常不会留下瘢痕。第二, 浅Ⅱ度烧伤。该类烧伤通常会对表皮及部分乳头层造成损伤, 生发层通常会出现一定程度的存生, 若未发生继发感染现象, 通常在伤后1~2 周便可痊愈, 通常不会留下瘢痕。第三, 深Ⅱ度烧伤。该类烧伤程度较为严重, 通常为伤及真皮乳头层以下, 然而其通常可残留部分真皮附件, 若患者未发生感染通常可在伤后3~4 周痊愈, 通常会留下瘢痕。第四, Ⅲ度烧伤。该类烧伤也叫焦痂性烧伤, 通常指全程皮肤的烧伤, 患者表皮、真皮及皮肤附件均被毁损, 通常需要依赖手术植皮进行修复。第五, Ⅳ度烧伤。烧伤程度通常会累及骨骼、肌肉、内脏等, 通常需要依赖皮瓣进行创面修复, 烧伤严重者甚至需行截肢处理。其中深Ⅱ~Ⅲ度烧伤同时存在的深度混合创面在临床上较常见, 临床上通常将手术植皮作为该类患者的常用治疗方式[7,8,9]。

1968 年Janzekovic首先提出了削痂手术, 为深度烧伤创面去除坏死组织, 最大限度地保留健康组织和间生态组织创造了条件, 这一手术方法已被临床医师广泛接受。一般而言, 削痂手术用于深Ⅱ度创面, 切痂手术用于Ⅲ度创面。对所谓的深Ⅱ~Ⅲ度“混合创面”, 临床上常将其作为Ⅲ度创面来处理, 而采用早期切痂植皮, 尽管这种手术方法具有出血少, 皮片成活较高等优点, 但由于脂肪层被切除, 肢体明显缩小, 不对称, 术后患者外观和功能恢复较差, 儿童家长和部分患者难以接受[10]。实际上, 这里的Ⅲ度烧伤创面是指累及皮肤全层及皮下脂肪组织的浅Ⅲ度创面, 不同于损伤累及深筋膜层乃至肌肉、肌腱及骨质的深Ⅲ度创面 (Munster称之为Ⅳ度烧伤) [11,12]。对这种混合创面, 本研究采用削痂手术, 取得了比较满意的疗效。削痂手术保留了健康的脂肪层, 保留健康脂肪层不仅不影响植皮的成活, 还使术后外形丰满, 功能康复效果好[13,14]。因而具有切痂手术无法取得的优点。然而削痂手术需要保留部分真皮网状层, 手术操作要求高, 创面断端血管破裂后出血量也比较大, 且呈弥散性的, 术中止血比较困难, 这就要求术者具有娴熟的手术技巧及术者和助手默契的配合。四肢削痂时尽量使用止血带, 不能用止血带时及时用热盐水纱布及肾上腺素盐水纱布压迫、电凝等方法止血。蔡少甫等[15]报道肢体削痂植皮时术中使用止血带出血量明显减少。本研究手术时间一般选择在伤后3~5 d是因为:过早坏死组织和具有活力组织间界面不清楚, 常发生削痂过浅需第2 次削痂, 另外, 创面处于渗出期, 削痂后创面渗出显著;过迟削痂, 暴露的焦痂变硬而不易削除, 易发生削痂过深的现象[16]。但是, 有学者主张大面积深度烧伤只要在全身状况允许下, 手术时间越早越好, 如患者机体状况稳定, 最好在伤后24 h内手术, 可减少出血量, 所植皮片易于成活, 减少并发症, 提高治愈率[17]。同时, 有研究表明, 深Ⅱ度创面的加深主要发生在48 h以内[18]。24 h内行削痂术可减轻创面的进一步加深, 具有促进创面愈合的临床疗效[19,20]。据此, 大面积深度烧伤者在全身状况稳定的前提下, 本研究也施行休克期 (伤后48 h内) 削痂植皮手术及小面积深度烧伤尽早甚至于24 h内施行削痂植皮术[21]。术中对不同部位创面分别移植刃厚皮片和中厚皮片, 前者移植后容易成活, 后者的抗皱性和耐磨程度均比较好, 移植于手、关节等功能部位, 这样创面既得到了修复, 又具有较好的功能及外观。实践中, 只要手术中不过多地损伤脂肪层细胞, 术后创面不发生皮片下积血、创面感染等情况, 细致地对创面进行处理, 用刃厚皮乃至中厚皮移植于深Ⅱ~Ⅲ度混合削痂创面, 皮片成活良好并扩散愈合是完全可以的。术中创面操作仔细、创面严密止血, 术后使用有效抗生素及良好的营养支持、创面细致换药是深Ⅱ~Ⅲ度削痂植皮成功的关键。

早期植皮 篇5

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院2006年2月至2012年2月接收的关节部位Ⅲ度烧伤患者113例, 男76例, 女37例, 年龄2~66岁, 平均年龄28.6岁。按照植皮方式的不同将患者随机分为削痂植皮组和切痂植皮组。削痂植皮组58例 (67个关节) , 其中肘关节烧伤21例、腕关节烧伤15例、膝关节烧伤17例、踝关节烧伤14例。切痂植皮组55例 (71例) , 其中肘关节烧伤19例、腕关节烧伤18例、膝关节烧伤21例、踝关节烧伤13例。患者了解自己的治疗方案并且自愿参加研究。两组患者的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

削痂植皮组患者采取削痂植皮方式进行治疗。其治疗的主要原则是:清除坏死组织, 保留正常的皮下脂肪组织等。清除焦痂, 保留呈现明亮, 具有光泽的皮下脂肪组织以及健康的血管网。切痂植皮组患者采取切痂植皮方式进行治疗。切除患者关节部位的焦痂、皮下脂肪组织全部切除, 直至深筋膜层。处理完成后, 两组患者伤口均使用大张自体中厚皮移植治疗。

1.3 观察指标

(1) 关节活动功能, 手术后4~6周后测量患者的关节伸屈角度进行比较。 (2) 关节外观形态, 手术后4~6周对患者烧伤关节部位和其相对称的自体的正常关节部位进行比较测量。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理。计量资料使用两样本均数比较的t检验, 计数资料使用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者修复后的关节周径和正常的关节周径比较

见表1。

如表1可知:两组患者修复后的关节周径和正常的关节周径比较。切痂植皮治疗的患者关节周径变化较明显, 关节周径缩小22.7%, P>0.05差别没有统计学意义。削痂植皮治疗的患者关节周径变化不明显, 关节周径缩小3.7%, P<0.05差别有统计学意义。

2.2 两组患者修复后的关节活动度和正常关节活动度比较

见表2。

如表2可知:两组患者修复后的关节活动度和正常关节活动度比较。切痂植皮治疗的患者关节活动度减少较多22.4%, P>0.05差别没有统计学意义。削痂植皮治疗的患者关节活动度减少较少5.1%, P<0.05差别有统计学意义。

3 讨论

目前在临床上, 关节部位Ⅲ度烧伤的患者的治疗主要以切痂植皮治疗为主[1]。但是因为在治疗的过程中需要将患者烧伤部位的全层皮肤和皮下的脂肪组织全部切除直至皮下的深筋膜层。在切痂植皮的手术过程中虽然清除掉了关节部位的烧伤坏死组织, 但是也对没有受到损伤的脂肪组织造成一定伤害, 增加机体组织的缺损。致使创面在修复后会遗留瘢痕, 影响其外观。机体组织大量缺损也会影响关节功能的恢复。为了更好的改善这种情况, 我医院于2006年2月开始对一部分关节部位Ⅲ度烧伤患者采取削痂植皮治疗的方法。因削痂植皮治疗在手术的过程中尽可能地保留患者的正常组织。患者关节部位削痂植皮后采取大张自体植皮[2], 保留关节部位原有的组织构造, 创面在修复的过程中, 因为有脂肪层的保护, 患者在关节功能的恢复和外观上都优于切痂植皮的患者[3]。减轻了患者的心理压力, 使患者能够更好地融入社会。

摘要：目的 比较使用削痂植皮与切痂植皮两种不同的方式治疗关节部位Ⅲ度烧伤患者的效果。方法 选取我院2006年2月至2012年2月接收治疗的关节部位Ⅲ度烧伤患者随机抽取58例给予削痂植皮治疗, 55例给予切痂植皮治疗。手术后对患者进行随访, 比较两种治疗下患者关节功能恢复状况和关节面外观。结果 两组患者经过不同方法的治疗, 进行削痂植皮的患者在关节功能恢复方面优于进行切痂植皮的患者 (P<0.05) , 差别有统计学意义;进行削痂植皮的患者在关节面外观方面也优于进行切痂植皮的患者 (P<0.05) , 差别有统计学意义。结论 关节部位Ⅲ度烧伤患者给予削痂植皮治疗, 可明显改善患者关节功能和生活质量。

关键词：关节,Ⅲ度烧伤,植皮

参考文献

[1]韩振荣.我国大面积深度烧伤创面处理的进展[J].中华烧伤杂志, 2000, 16 (1) :11-13.

[2]阵壁, 贾赤字, 苏映军, 等.大面积Ⅲ度烧伤早期大片自体皮移植与畸形的预防[J].中国康复医学杂志, 2002, 17 (3) :135-137.