顽固性充血性心力衰竭（精选十篇）
顽固性充血性心力衰竭 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察病例均为住院患者, 其中男16例, 女20例, 年龄28岁~68岁, 平均年龄54.6岁;心力衰竭出现时间一般为6个月~5年。心功能按NYHA分级, 均为心功能Ⅳ级。其中肺源性心脏病10例, 冠心病5例, 风湿性心脏病13例, 高血压心脏病6例, 心肌病2例。辨证为心肺气虚17例, 脾肾阳虚14例, 肺肾气虚5例, 其中兼有血脉淤阻25例。系采用强心剂、利尿剂、血管扩张剂等西药治疗2周, 心力衰竭仍不能控制的患者。
1.2 疗效标准
(1) 显效:治疗后心力衰竭完全控制或由心功能Ⅳ级转为心功能Ⅱ级; (2) 有效:心功能Ⅳ级转为心功能Ⅲ级; (3) 无效:心力衰竭无改善。
1.3 治疗方法
本组36例均给予限盐、低流量给氧、强心、利尿、扩张血管、纠正水、电解质紊乱等综合治疗及对症治疗。在此基础上加用活血化瘀、益气利水为主的中药, 基本药物组成:人参10 g、黄芪10 g、红花10 g、丹参24 g、益母草30 g、肉桂3 g (冲服) 、白术12 g、茯苓10 g, 每日1剂, 水煎服, 早晚各服1次。有兼夹证者适当加减, 连服5周为1疗程。
2 治疗结果
本组36例治疗5周后, 显效20例, 有效12例, 无效3例, 死亡1例, 总有效率88.9%。全部病例出院后进行1年的随访观察, 只有3例病情有反复。
3 讨论
充血性心力衰竭的中医辨证施 篇2
【摘要】充血性心力衰竭（CHF）是临床上极为常见的急危重症，是各种心血管疾病的最终阶段，根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0.9%[1]。中医认为，心衰发展到一定时期，阴阳气血亏虚、血瘀、痰饮、水停会同时存在，阻塞三焦出现喘、满、肿、胀并见的临床证候，治疗及护理均较为棘手。
【关键词】中医护理；心力衰竭
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0255-02
2011年10月至2013年10月，我科共收治充血性心力衰竭的患者110例，并给予相应的辨证护理，取得了很好的护理效果，先将护理体会简述如下：
1、一般资料
本组患者110例均来自于本院重症医学科及心血管内科，其中男性62例，女性58例；年龄 54-87岁，平均（60.9±6.2）岁。 110例均有明显的劳力性呼吸困难、端坐呼吸等临床表现，合并顽固性心律失常者58例，合并电解质紊乱者49例，合并呼吸衰竭10例。中医辨证参考2002年《中药新药临床研究指导原则》中关于心力衰竭的有关章节制定[2]。重症患者多为兼夹证候，虚实夹杂，采用八纲辨证及病性辨证的相关原则分清阴阳、虚实，并结合病理产物给予相应的护理。
2、护理
2.1 一般护理
2.1.1合理安排患者的活動与休息：体力活动会增加心脏负荷诱发心衰，休息可降低心肌耗氧量而减轻心衰，有助于心功能的恢复。而长期卧床易出现静脉血栓以及坠积性肺炎、便秘、压疮等，应注意“动静结合” 的原则，急性期采用“静” 的原则即卧床休息，减少活动； 缓解期， 则遵循“动” 的原则， 循序渐进逐步增加活动量，改善运动耐力， 提高生活质量 [3]，预防相关并发症的发生。
2.1.2饮食调护：心衰患者多因胃肠道瘀血，导致脾胃损伤，纳差，另中医学认为， 过食肥甘厚腻， 可以增加心血管的负担，所以嘱患者进食不宜过多、 过饱， 以清淡易消化为主[4]。避免刺激性食物，宜少量多餐。钠盐适量控制[5]，轻度心衰钠盐<5g/d，中度心衰钠盐<3g/d，重度心衰钠盐<1g/d；对于使用排钾利尿药的患者，应加食富含钾的食物，如柑橘、香蕉、豆类等。
2.1.3情志调理：激动、烦躁、紧张等不良情绪，容易导致交感神经兴奋，使患者心室率加快，全身小动脉痉挛，加重患者心脏负荷，导致急性心力衰竭进而危及生命。因此， 护士应多与患者及其家属沟通，认真了解，倾听患者的心声，及时关心患者的情志变化。并指导患者注意调摄情志，宜平淡静志， 避免七情过激和外界不良刺激。在患者发病时，医护保持镇定，稳定患者情绪，及时准确给药，并与患者分享成功病例，增强患者的信心。
2.1.4预防便秘：患者心功能差，胃肠道供血相对不足，加之长期卧床胃肠功能减弱，肠蠕动减弱，易出现便秘。如大便秘结可多食蜂蜜、水果、粗纤维蔬菜；予以腹部按摩中脘、 中极、 关元等穴位， 促进肠蠕动，必要时采用中药缓慢通腑润肠通便。注意排便时不能太用力，同时保障氧气的吸入，防诱发心衰。
2.2辩证施护
2.2.1首辨阴阳，根据阴阳分型，指导辨证施护：
阴阳是八纲辨证的总纲，“人生有行，不离阴阳。”阴阳的平衡是维持人体健康及正常生理功能的前提，阴阳失调是疾病的基本病机，古有云：“阴平阳秘，精神乃至；阴阳离决，精气乃绝”。充血性心力衰竭的患者多病程较久，依据“久病必虚”原则，患者多存在阴虚或者阳虚。
阳虚者，心阳不足以温煦心气，导致心气亏虚，不足以行心血，导致可见心悸、胸痛、面色苍白、畏寒怕冷等症状。反之，心阳旺盛则心气充沛，心气充沛则血运正常，亦可激发心阳。随着病情的加重，心阳虚的证候逐渐加重，到心衰的晚期以阳虚为突出表现者，则表现为阳气厥脱之危象。可见阳虚证可出现在CHF的各个时期。护理上，给予病室内温可稍高，尽量保障阳光充足，避免寒冷空气、干燥空气、烟雾及特殊异味气体的刺激。注意保暖防寒，对于四肢末梢循环较差，四肢冰凉者，可将温度适宜的热水袋，放入患者的被褥内，增加保暖效果，并注意烫伤的发生。饮食上，可选用玉米面、高粱米等食品。可选用药膳，如杜仲黄芪烧羊肉，能够温补脾阳及肾阳，并可预防感冒。并采用艾灸中脘、足三里、关元、及膻中穴，近而温补心阳，已达到行气活血的目的。
阴虚者，由于气虚导致机体气化障碍，使气血津液生成减少，或素体阴虚，久用利尿剂均可导致阴虚证，临床可见盗汗、口燥咽干、五心烦热等症状。护理上，应保障室内凉爽，湿润、通气，避免直接吹风，室内禁止吸烟，病人应该戒烟，以免导致免疫力的下降，增加感染的机率。进食以保障患者对热量的需求，肉食忌油腻食物，可食瘦猪肉、牛肉等蛋白质。忌食浓茶或咖啡，可食香蕉、山楂、莲子、红枣、桂圆等等水果。药膳可选用玉竹炖猪心，每周可服1至2次，达到补心气，益心血，安神定志的目的。并加以补法针刺心俞穴、内关穴、脾俞、膈腧、足三里等穴位，补益气血，使气血生化有源，起到纠正阴虚的目的。
2.2.2 再辨痰饮水停，根据病理产物，指导护理。
中医护理上，忌寒凉生冷之品，中药宜热服，饮食偏温性食物，可适量增加葱、姜、蒜、酒食品的用量，亦可灸关元、神阙、气海等穴。药膳可采用鲤鱼赤小豆汤，此法能够利水消肿，促进水湿的排出。
2.2.3对气虚血瘀的护理
护理上，嘱患者适当进食山楂、香蕉、枣、柿子等水果。因水钠潴留较甚，故应低钠饮食，以减轻前负荷。药膳可采用红花炖羊心，具有活血化瘀的功效。亦可针刺肺俞、肾俞、定喘穴和足三里，采用平补平泻。
3、结果
101例患者症状及生化指标好转后出院，9例患者因病情危重死亡，其中5例因合并严重肺部感染，感染性休克，呼吸衰竭，多脏器衰竭死亡；4例合并严重电解质紊乱、心律失常死亡。
4、体会
俗话说：“三分治疗，七分护理。”对于心力衰竭病人来说，显得尤为重要。心衰患者病程长，机体免疫力低下，需要医护人员及其家人的细心照顾，我科以中医理论为指导，采用辩证施护的措施，使临床护理，更具有针对性，主次分明，提高了临床疗效。
参考文献：
[1]陆再英，钟南山.内科学，人民卫生出版社，2008年1月：170.
[2]郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则，中国医药科技出版社，2002年5月：77.
[3]刘俊娇.充血性心力衰竭的中医辨证施护. 辽宁中医杂志， 2011 ， 38（ 6 ）： 1202-1203.
[4]黄瑞红.中医护理对慢性心力衰竭的临床干预疗效分析. 中国医药指南.2013 ，1110月第卷第29期 药2013 年 10 月第 11 卷 第 29 期指 南
顽固性充血性心力衰竭 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2006年1月—2007年5月收住院的CHF患者29例,入选标准:心脏基础病病程>6个月,美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅳ级,合并重度以上水肿、电解质紊乱、酸碱平衡失调。根据患者是否接受CVVH分成两组。CVVH组15例,男8例,女7例,年龄59.71岁±8.71岁;对照组15例,男8例,女7例,年龄57.24岁±8.51岁。两组年龄、性别、病程、疾病构成比等无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组予以心力衰竭常规治疗,如洋地黄、利尿剂、硝普钠或硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。CVVH组在对照组治疗基础上,签知情同意书后行CVVH。
1.3 CVVH 方法
1.3.1 血管通路
应用颈内静脉留置双腔导管1例,应用锁骨下静脉留置双腔导管2 例,应用股静脉留置双腔导管11 例。
1.3.2 CRRT机器
采用BAXTER 公司BM25 机器,HF1200血滤器,置换液采用PORT配方。
1.3.3 CRRT方法
全部在床旁治疗,1 次/日,每次8 h～10 h,血流量180 mL/min～200 mL/min,置换液速度为2 L/h～3 L/h,净超滤量根据患者水负荷情况设定,为1 000 mL/d～3 000 mL/d。
1.3.4 抗凝方式
透析器先用肝素盐水预冲。无出血倾向者使用低分子肝素抗凝,首剂0.4 mL,每4 h～5 h追加0.2 mL,有出血倾向或活动性出血者不用抗凝剂。定时用置换液冲洗滤器。
1.4 检测指标
两组治疗前后检查肾功能、血电解质、血气分析,CVVH治疗过程置换液结束后重复上述指标。治疗及出院前超声心动图分别测定左室射血分数(LVEF)和心脏指数(CI)。治疗前后检测两组AngⅡ、BNP、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)。神经内分泌激素、细胞因子采用放射免疫法测定,药盒由解放军军事医学科学院提供,按说明书步骤进行操作。监测治疗前后患者的心率、心律、血压、呼吸频率,观察患者的体位、肺部啰音、肝颈静脉回流征和皮下水肿等的变化。
1.5 疗效评定标准
显效:症状体征消失,或心功能改善1 级以上或心功能为Ⅰ级者;有效:症状体征减轻,或心功能改善1级者;无效:症状体征无变化或加重,或心功能无变化者。
1.6 统计学处理
应用SPSS 11.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差
2 结 果
2.1 两组血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)和电解质浓度比较
经CVVH 治疗后12 h 起血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平均显著低于对照组,低钠血症、高钾血症得到纠正。详见表1。
mmol/mL
与同组治疗前比较,1)P<0.05,2)P<0.01;与对照组治疗后比较,3)P<0.05,4)P<0.01
2.2 两组血清炎症细胞因子和CRP浓度比较(见表2)
与同组治疗前比较,1)P<0.05,2)P<0.01;与对照组治疗后比较,3)P<0.05,4)P<0.01
2.3 两组心功能指标、尿量及AngⅡ、BNP比较(见表3)
与同组治疗前比较,1)P<0.05,2)P<0.01;与对照组治疗后比较,3)P<0.05,4)P<0.01
2.4 临床效果与转归
两组治疗后呼吸困难缓解,水肿等症状改善,CVVH组NYHA 心功能Ⅰ级1例,Ⅱ级9例,Ⅲ级4例,显效10例,有效4 例;对照组心功能Ⅰ级0例,Ⅱ级4例,Ⅲ级10例,Ⅳ级1例,显效4例,有效10例,无效1例。两组比较有统计学意义(P<0.05)。
3 讨 论
CVVH是一种较新的血液净化疗法,与血液透析相比,治疗CHF有以下优点:①可以连续、缓慢、等渗清除水、小分子毒素,因此体液的容量和成分变化是稳定的,患者耐受性好,可以避免像血液透析治疗期间溶质浓度、腔隙液体快速变化,血流动力学不稳定而发生低血压、心动过速,甚至心搏骤停。②CVVH治疗中不需要透析机及复杂的操作技术,简便易行,可床旁进行。③CVVH 置换液的离子与正常血浆的离子相同,通过置换液的量及溶质浓度的调整,能更快、更准确地调节水电解质及酸碱平衡,更有利于内环境的稳定。在本研究CVVH组14例患者,通过置换液量及溶质浓度的配置,结合CVVH治疗时间的调节,电解质紊乱,酸碱平衡失调均纠正,BUN、Cr明显较常规治疗组下降。
充血性心力衰竭都存在低心排血量,肺循环或体循环过度淤血,导致肾脏灌注不足,继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。肝淤血又促使醛固酮生物降解能力下降,使该系统处于更活跃状态[1] 。激活早期作为一种代偿机制对机体产生有利的作用,过度激活RAAS与交感神经系统增加心脏射血阻力,更重要的是共同促进心肌和血管增生肥大性改变,即心肌与血管重构。目前研究表明,CVVH 治疗实质是切断顽固性心力衰竭的恶性循环。它通过降低中心静脉压和毛细血管楔嵌压,减轻心脏前负荷,改善患者的氧供、心功能;通过清除体内水钠潴留,减轻脏器细胞水肿,恢复肾小管对利尿剂的反应,恢复肾功能[2] 。Agostino等[3]认为,CVVH 超滤每日去除1 600 mL的水同利尿剂每日去除1 600 mL水相比,CVVH 可以使反应神经内分泌活动的指标肾素、醛固酮、去甲肾上腺素逐步减少甚至恢复正常,重新恢复对利尿剂的敏感性。肾素、AngⅡ可通过血液滤过直接清除,用于治疗高肾素型顽固性高血压 。
脑钠肽同心钠钛(ANP)一样是人体抵御容量负荷过重及高血压的一个主要内分泌系统,它可以促进排钠、排尿,具有较强的舒张血管作用,可对抗RAAS的缩血管作用。心功能障碍时,心室负荷增加极大地激活利钠肽系统,导致BNP 释放。最近研究证实[4,5,6],血浆BNP 水平是评估CHF 的预后和危险分层中重要的标志物,也是心功能恶化的一个非常有效的预测物。Hartter等[7]采用CVVH治疗CHF伴肾衰竭患者, 国外CVVH治疗后ANP水平明显降低,可能与体液潴留,血容量扩张经CVVH治疗改善相关。ANP由17个～28个氨基酸链组成,为中分子大小物质,过度激活可致心肌凋亡,已证实血液滤过能直接清除ANP[8]。本研究CVVH治疗前后AngⅡ、BNP水平的明显下降,与上述报道一致。
充血性心力衰竭时,心肌组织的损伤和坏死,引起局部单核巨噬细胞聚集和激活,TNF-α、IL- 6 等释放增多,诱导肝细胞合成较多的CRP 等急性期反应蛋白[9,10]。由于CRP 的大量产生,并激活炎性细胞,通过直接浸润、聚集或间接产生细胞因子,导致血管内皮细胞、心肌细胞的活性和功能下降、刺激心肌纤维化,促使心肌细胞重塑[9] ;同时,CRP 能与损伤的细胞膜相结合,激活补体,启动凝血系统,促进血栓形成[11],使充血性心力衰竭病情加重。已有相当数量的基础和临床研究提示,CRP 浓度的变化可以作为慢性心力衰竭病情程度,发展及预后的一个指标。
Ronco等[12,13]指出,CVVH能通过对流和吸附清除体内的炎症递质,降低其在体内的浓度,减低启动炎症递质反应网络,使SIRS、败血症及合并多器官功能障碍的进程得到遏制。本研究中CVVH组CHF患者IL-1、IL-6、TNF-α及CRP水平较常规治疗组下降水平更明显,推测其机制也与清除大量的炎症递质和下调了炎症反应有关。
顽固性充血性心力衰竭 篇4
[关键词］ 依那普利；阿托伐他汀；联合用药；慢性充血性心力衰竭
[中图分类号] R541.61 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）24-83-02
慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）作为一种常见的心血管疾病，随生活习惯和饮食结构的改变其发病率以及病死率有逐年升高的趋势。本研究对笔者所在医院收治的慢性充血性心力衰竭患者联合应用依那普利和阿托伐他汀治疗疗效进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据 NYHA 心功能分级，选取笔者所在医院2009年6月～2011年6月收治的心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级的慢性充血性心力衰竭患者68例，其中男39例，女29例，年龄42～82岁，平均（68.5±11.2）岁，所有入选对象均中华医学会心血管分会颁布的充血性心力衰竭临床诊断标准[1]。将所有入选对象随机分成依那普利（上海现代制药股份有限公司，H31021937）联合阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，H20051408）组（35例）和依那普利组（33例）。两组间年龄、性别构成比以及心功能分级等资料无明显差异（P＞0.05）。
1.2 治疗方法及观测指标
两组CHF患者均给予常规抗心衰治疗，并接受包括给予利尿剂、洋地黄等基础治疗，对照组在常规治疗基础上加用依那普利10 mg/d；观察组在对照组的基础上联合阿托伐他汀治疗20 mg/d。治疗8周后观察心功能、血脂、心率（HR）、心脏超声彩色多普勒和6 min步行距离的改变情况。
1.3 统计学处理
采用 SPSS13.0 统计软件包进行数据处理，治疗前后各指标采用配对t检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比较
两组患者均按预定方案完成8周疗程，在治疗过程中未出现明显的不良反应和不可耐受现象。治疗后观察组临床症状明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。
2.2 治疗后心功能、心率、血脂以及6 min步行距离的比较
经过8周的治疗后，观察组患者心功能[左室舒张末期容量（LVEDV）、左室收缩末期容量（LVESV）、左室射血分数（LVEF）]、心率、血脂以及6 min步行距离均明显改善，与治疗前和对照组比较均差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
充血性心力衰竭是众多心血管疾病的最终阶段和主要死因，其主要临床特点是心脏输出量降低、心室重构以及肾血流量减少等[2]。在以往的治疗中，抗心力衰竭药物以及神经内分泌拮抗剂药物发挥着重要的作用，大大的降低了慢性心力衰竭的住院率和死亡率[3]。近年来，他汀类药物在治疗充血性心力衰竭的应用中效果明显而备受关注[4]。联合用药的治疗方式被认为是CHF的最佳选择，对于延缓临床进展、提高生存率改善预后具有重要意义。
依那普利是长效的血管紧张素转换酶抑制剂，可有效改善心室和血管的重构，提高血管的顺应性，成为目前CHF治疗的首选用药[5]。他汀类药物则可通过有效降低血脂、抗氧化作用、稳定斑块及抑制炎性细胞因子的生成，延缓心功能的受损，明显降低冠心病患者发生或复发心肌梗死的危险。
本研究通过依那普利阿托伐他汀联合治疗慢性充血性心力衰竭并对比单纯使用依那普利的治疗效果，结果表明，联合药物治疗后LVEDV、LVESV、LVEF、血脂下降以及心率变化明显优于对照组。另外，观察组患者6 min步行试验也明显高于对照组。
综上所述，本研究显示应用ACEI和他汀类药物联合治疗
充血性心力衰竭治疗近况 篇5
1 心力衰竭的西药治疗
目前治疗心力衰竭的西药已经从正性肌力药直接刺激心肌收缩, 以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗, 以增加左室射血的一些治疗措施, 转到改善心肌重塑的具有神经内分泌拮抗剂作用的药物长期应用, 来改善心肌的功能和结构, 增加左室射血分数, 减轻症状, 降低心肌不良事件的发生率等方面上来, 从而达到防止和延缓心肌重塑的发展, 提高其生活质量, 降低心力衰竭的死亡率。主要药物有以下几种。
1.1 利尿剂
利尿剂通过抑制肾小管对钠或氯的重吸收以遏制心力衰竭的钠潴留, 减少静脉回流而减轻肺瘀血, 降低心脏前负荷而改善心功能。有研究证明, 利尿剂开始在数天内就可以降低颈静脉压、肺瘀血、腹水外围水肿和体重, 改善心力衰竭, 增强患者的心功能和运动耐量。目前一般主张应用利尿剂时多与ACEI和β-受体阻滞剂联合使用[1]。
1.2 地高辛
目前地高辛是唯一经过安慰剂对照临床试验评估证明有效治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂, 也是在正性肌力学药物中唯一长期应用不增加死亡率的药物。临床适用于心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩性心力衰竭, 心房纤颤伴快速室率的心力衰竭、窦性心律的心力衰竭, 而不宜用于预激综合征, 合并心房纤颤 (洋地黄可缩短旁路不应期而导致心室纤颤) , Ⅱ度或高度房室传导阻滞, 病态窦房结综合征, 单纯舒张性心力衰竭;洋地黄中毒或过量引起的心力衰竭加重与心律失常等情况。
1.3 β-受体阻滞剂
临床实验已完全证实了β-受体阻滞剂能显著改善生活质量并降低死亡率[2], 宜与利尿剂与ACEI合用, 一般不单独使用。必须从小剂量开始并长期治疗, 目前只有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛被临床证实可以降低慢性心力衰竭的死亡率。
1.4 ACEI血管紧张素转换酶抑制剂
治疗心力衰竭的机理被认为是抑制血管紧张素Ⅰ转变为活性极高的血管紧张素Ⅱ, 抑制心脏组织的肾素-RAS, 可能防止心室重塑, 扩张外围小动脉和静脉系统, 减轻心脏的前后负荷, 降低血流中儿茶酚胺水平, 有助于纠正心力衰竭患者的低钾、低镁血症, 降低室性心律失常的发生, 从而改善心力衰竭的症状和体征, 并明显降低其发生率和病死率。从多项资料研究得出以下认识, 除有禁忌症外全部慢性心力衰竭患者不论什么情况均应长期使用ACEI[3], 但不适用急症病人, 小剂量使用优于大剂量使用。
1.5 ARB血管紧张素Ⅱ受体抑制剂
它虽不能取代ACEI, 但慢性心力衰竭不适于使用ACEI者可使用ARB, 其作用与ACEI相等, 而两者合用还适用于慢性心力衰竭对β-受体阻滞剂有禁忌者[4]。
1.6 钙拮抗剂
因钙拮抗剂的负性肌力作用和激活神经内分泌的缺陷, 可使心力衰竭出现肺水肿和心源性休克。长期使用加重心力衰竭和增加病死率, 故心力衰竭不宜选用钙拮抗剂。
1.7 直接扩张血管药物
一般认为长期使用直接扩张血管药物, 如硝酸酯类药物可增加心力衰竭的增长和死亡。
2 心力衰竭的中药治疗
2.1 辨证分型治疗
有人将其分为以下几型:心肺气虚血瘀痰阻型, 治则为补益心肺, 活血化痰, 方药用养心汤加减;气阴两虚, 心血内瘀型, 治则为益气敛阴, 活血养心;方药用生脉饮和炙甘草汤加减;心肾阳虚血瘀饮停型, 治则为温补阳气, 化瘀逐饮, 方药用真武汤合四物汤加减。阴阳俱虚, 心阳欲脱型, 治则为补气回阳, 益阳固脱, 方药用参附龙牡汤为主[5]。也有人将其分为阳虚型, 治以益气温阳, 用真武汤、苓桂术甘汤、木防己汤、五苓散、肾气丸等为主加减;气虚型, 以补益心气, 用养心汤、人参归脾汤、补中益气汤、防己黄芪汤等为主加减;气阴两虚型, 治以益气养阴, 用甘草汤、生脉散、天王补心丹等为主加减;阳气虚脱型, 治以回阳救逆, 益气固脱, 用参附汤、四逐汤加减;气虚血瘀型, 治以益气活血化瘀, 用血府逐瘀汤、补阳还王汤、丹参饮等加减;热痰壅肺型, 治以清肺热宣肺化痰, 用麻杏石甘汤、苇茎汤、越婢汤等加减。
2.2 其他治疗方法
有研究认为参芪对气虚证伴有心力衰竭者有明显疗效[6], 附子为β-肾上腺受体部分激动脉具有正性肌力作用[7], 有人报道, 使用益气活血泄肺利水法, 用生黄芪、丹参、葶苈子、车前子为基本方加减治疗充血性心力衰竭取得好的有效率[8], 另外有人报道用黄连素来治疗难治性心力衰竭, 取得好效果[9]。
3 舒张性心力衰竭
抑郁和慢性充血性心力衰竭 篇6
1 抑郁在CHF患者的发生率及对再住院率和死亡率的影响
抑郁与CHF病情可能相互加重,这主要表现为CHF患者中抑郁的发生率显著高于普通人群,而CHF患者伴发抑郁时其预后更差。研究表明,因CHF住院的患者中,其病情越重则抑郁程度也越重[3]。Albert等[4]在48 612患者中抑郁症的发病率为10.6%,且易于发生于患有心力衰竭的患者。研究提示抑郁症可能是心力衰竭患者住院时间长短的一个预测因素;更多的患有抑郁症的心力衰竭患者会拒绝有创性的心脏治疗;抑郁症还增加了(60～90)天的死亡率。另外抑郁也可能降低患者的治疗依从性,影响了CHF的治疗效果,进而影响CHF患者的再住院率及死亡率[3]。
2 抑郁对CHF患者的生活质量的影响
CHF患者的主要治疗目标是延缓疾病发展、改善患者预后,减轻患者病痛,提高其生活质量。近年来备受关注并被视为评估CHF治疗效果的重要指标之一[5]。研究发现,CHF患者的生活质量与一般人群相比明显降低,如伴发抑郁则生活质量更低。Falk K等研究发现抑郁可通过影响CHF患者的生理功能和身体症状等机制影响患者的生活质量[6]。
3 治疗慢性CHF的药物对抑郁的影响
CHF病程较长,使患者长期处于紧张状态,加重了患者的心理反应。CHF降低了患者的生活质量,如活动受限、性功能障碍等,也成为诱发或加重患者心理障碍的重要因素[7]。研究表明,用于治疗CHF的药物,包括β-受体滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂,均可不同程度的增加抑郁的危险性。尤其脂溶性β-受体阻滞剂(如普奈洛尔等)因为可以穿过血脑屏障,更可能增加抑郁的危险性。
4 抑郁对CHF影响的可能机制
抑郁症状多与健康状况恶化、认知功能减退和生理功能下降有关。有研究发现左室射血分数高低与抑郁程度无关,提示抑郁主要通过限制患者的社会或生理活动对CHF产生不利影响。Grippo AJ等[8]认为焦虑、抑郁和心脏疾病具有广泛相关性,具体机制与神经内分泌递质有关。说明抑郁对CHF患者的影响可能是由于神经内分泌和免疫失调,而不是直接通过左室功能障碍引起的[2]。
抑郁还可通过其它机制影响CHF的预后[3]。己有研究证实,抑郁患者去甲肾上腺素分泌过度,提示抑郁可能与交感神经系统的过度激活有关[9]。用三环抗抑郁药可以降低血浆和尿液中的去甲肾上腺素和其代谢产物,可能正是该类药物发挥抗抑郁作用的机制。己知CHF患者往往伴有交感神经的激活,神经激素的激活可能通过增加心率以及收缩血管、水钠潴留等机制使患者的血液动力学进一步恶化。同时,交感神经系统活性增加还可增加患者发生严重心律失常和猝死的危险性。也有研究发现抑郁还可致迷走神经调节功能失调,降低患者的心率变异性,进而对其预后产生不良影响[2]。
5 CHF伴发抑郁的治疗
随着生理-心理-社会医学模式的逐渐确立,CHF的治疗学内容亦不断丰富,从以往单纯依赖药物治疗,逐渐发展到生理医学与社会心理学相结合的综合治疗模式。这种模式的转变,对于合并抑郁的CHF治疗尤为重要。国内研究发现[10],与单纯内科治疗相比,综合治疗(心内科常规治疗合并心理干预)能显著改善CHF患者的心理状况和生活质量。王俐[11]和孟卫平[12]等都认为综合性心理治疗能显著降低CHF患者负性情绪的严重程度,并可提高其临床疗效、躯体功能及生活质量。
临床实践表明,在临床治疗和护理中,对患者负性情绪实施综合性心理治疗(包括抗抑郁药物的使用),可使患者生活质量及躯体功能都得到明显改善,且使其它危险因素的严重性显著降低。
5.1 一般支持性心理干预
其主要方式包括耐心听取并鼓励患者的倾诉,使其不良情绪宣泄出来;充分了解和关怀患者,取得他们的信任与合作;定期进行健康教育,指导患者正确认识心血管系统疾病;进行合理生活指导,以预防和减少发病的危险因素;减少不良生活事件的刺激,保持情绪稳定;重视、加强家庭和社会的支持,协助患者亲属制定情感支持计划,缓冲不良社会心理因素对病情的影响;对患者的积极行为及时给予肯定和鼓励,帮助其建立和增强战胜疾病的信心;必要时应用暗示疗法,减轻患者心理负担。刘金光等[13]将62例年冠心病伴焦虑抑郁的住院病人随机分为两组,一组为单纯药物治疗组(对照组),另一组为心理治疗结合药物治疗组(心理干预组)。两组在治疗前和治疗3周均采用SDS、SAS评分,在出院时进行住院时间及临床疗效总体评估。结果心理干预组与对照组SAS、SDS首次评定结果差异无显著性,3周后再次评定,心理干预组的SAS、SDS评分显著低于对照组(P<0.05),两组差值比较显示:两组SAS、SDS评分均下降,但心理干预组与对照组相比下降程度更为显著(P<0.01);心理干预组住院天数为(21～51)天,平均(25.3±5.8)天;对照组住院天数为(22～65)天,平均(34.2±7.3)天,差异有显著性(P<0.01);心理干预组临床疗效总体评价优于对照组(χ2=6.42,P<0.05)。结论心理干预对老年冠心病伴焦虑抑郁有很好的治疗效果,缩短了住院时间。
5.2 认知治疗
由心血管病专业医生给患者介绍CHF的相关知识,如病因、发病机制、临床表现、并发症及治疗措施,使患者认识到虽然CHF是终身性疾病,但只要坚持长期综合治疗,也是可防可治的。马巍等[14]认为认知疗法可以较快地改善CHF患者负性情绪及心肌缺血程度,提高了近期治疗效果。他们将1 00例心内科住院的CHF患者随机分为观察组与对照组各50例,观察组与对照组均接受内科常规治疗,观察组患者同时给予BECK认知心理干预,评估和治疗患者的自动化思维种类与错误认知。两组分别于入组时和治疗后2个月后进行焦虑自评量表、抑郁自评量表、症状自评量表评估和普通心电图、24小时动态心电图监测等检查。结果表明,观察组心理干预后焦虑、抑郁评分低于对照组。症状自评表结果比较,观察组治疗后阳性项目、抑郁、焦虑、敌对、恐怖减分率高于对照组。
5.3 行为治疗
行为疗法的主要内容是改善生活行为方式,包括安排适宜的健身、娱乐内容的生活作业;纠正生活中的不良习惯,如吸烟、酗酒、饮食结构不合理等;纠正睡眠障碍;针对抑郁等负性情绪的不同程度和个体差异,分别进行松弛训练和/或自我表述训练;引导患者使用治疗性放松技巧与缓解焦虑、紧张情绪的技巧,使患者有效地表达自己的情感和情绪反应,以助其更好地宣泄和减缓压力。Okonkwo OC等[15]对一组存在“述情障碍”的CHF患者进行了集体心理治疗并随访2年,发现与对照组相比,治疗组的心脏事件(再梗死、心脏性猝死及因心律失常、严重心绞痛再次住院)明显减少。
5.4 建立健全社会支持网络
充分利用社会支持系统,从家庭成员与亲朋好友、医护人员、病友三方面给予患者广泛的社会支持;建立适当的心理宣泄途径,保证患者情绪稳定。研究表明[16],三种社会支持均有助于改善患者的社会适应性,是缓解CHF伴发抑郁反应的理想措施。
5.5 药物治疗
对有明显焦虑、抑郁症状的CHF患者,常规心理干预效果欠佳者,可考虑使用小剂量的抗抑郁剂或小剂量的苯二氮卓类药物。在抗抑郁药物的选择上,因传统的三环类药物易发生心脏毒副反应,故推荐使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。后者具有较好的抗抑郁疗效且心脏安全性更好。在使用抗抑郁药物之前,应首先除外医源性抑郁症状。例如某些降压药(如可乐定、利血平)在常规治疗时就可以导致部分患者出现抑郁障碍,或使原有的抑郁症状加重,此时应根据其病情调整治疗方案。在治疗过程中应密切观察治疗相关性的不良反应。
综上所述,CHF常伴发抑郁,且抑郁又对CHF患者的发生率、再住院率、死亡率及生活质量等方面产生一定的影响。因此在治疗CHF及其原发病的同时,应充分考虑患者是否存在抑郁等心理障碍,并对其采取适当的干预措施,这样将有助于改善患者的临床症状、生活质量乃至预后。
多巴酚丁胺治疗充血性心力衰竭 篇7
1 临床资料
1.1 18例患者均系住院患者,其中男14例,女4例,年龄34～65岁,平均41岁。
1.2 诊断标准
X线及超声心动图检查发现心脏增大;有充血性心力衰竭表现心电图显示心律失常,心肌缺血损害;临床上排除其他心脏病因及继发性心脏病。
1.3 心功能
按4级标准评定,属3级者15例,属4级者3例,其中左心衰竭15例,全心衰竭3例。
1.4 18例患者在住院初期均卧床休息,低盐饮食及控制感染,消除心力衰竭诱因等措施,并给予洋地黄类(去乙酰毛花苷)、利尿剂(呋塞米)及血管扩张剂(硝酸异山梨酯)等常规心力衰竭治疗措施,心力衰竭仍未能控制。18例患者均有心悸、气短、乏力、咳嗽、肺部啰音,肝大及下肢水肿等症状,X线心脏三位象,M和B型超声检查,心脏均为重度扩大。
1.5 方法
在继续给予强心剂、利尿剂及血管扩张剂治疗基础上,加用多巴酚丁胺静脉滴注,其方法是应用多巴酚丁胺40mg,加入5%葡萄糖液250mL中,开始以10～15滴/min静脉滴注。然后根据患者的反应,调整滴速,连续14d为一个疗程。
2 治疗结果
2.1 临床症状体征变化
1 8例患者心悸、气短、乏力、咳嗽、肺部啰音,肝大及下肢浮肿等症状与体征均有明显减轻甚至消失。
2.2 血流动力学变化
治疗前心率平均为120次/分,治疗后平均为84次/分。治疗前BP18.4/7kPa,治疗后平均BP14/10kPa。治疗后心功能明显改善,左心衰竭15例,心功能改善有效13例,无效2例。
3 讨论
3.1 作用机制与使用对象
多巴酚丁胺选择地与心肌细胞肾上腺受体相结合,而激活腺苷酸环化酶,使细胞内ATP转化为cAMP促进Ca2+进入细胞内,从而提高肌浆内Ca2+浓度,加强心肌收缩力。静脉滴注多巴酚丁胺可使充血性心力衰竭患者心功能得到改善,提高对运动的耐受性,改善患者生活的自理能力。所以,多巴酚丁胺对低排血量性心力衰竭患者疗效较好,尤其对心功能不全患者更为有效。
3.2 对心率或血压的影响
大部分病例在治疗剂量下并无明显加快心率的作用,1 8例心动过速者心率反而减慢。心力衰竭时,心率过快是过度代偿的表现,静脉滴注本药后心率变慢,可能是由于增强了心肌的收缩力使泵血功能获得改善,根据心排血量=心搏量×心律的原理而使心率相应减慢。
15例患者入院时血压均正常,治疗后血压无显著变化,3例患者为重度心力衰竭的患者,因持续的低排血量而使血压中度降低,静脉滴注多巴酚丁胺后由于灌注压的提高和左室收缩功能的改善,血压也随之恢复正常。
多巴酚丁胺只能静脉给药,不便于长期使用,因此,停药后,仍继续改用其他正性肌力药物是必要的。
多巴酚丁胺不良反应较少,主要有头痛、心悸、胸痛、少数有恶心。出现上述不良反应,减慢滴速或停药后即可改善。实践证明,不良反应的出现与持续用药天数无明显关系,多出现于滴注速度较快时,严格掌握每分钟滴入剂量可提高用药的安全性。
参考文献
[1]陈新谦，金有豫，汤光新编药物学[M]．第15版．北京：人民卫生出版社，2003．9．
老年充血性心力衰竭的心理护理 篇8
关键词：心理护理,充血性心力衰竭,老年
充血性心力衰竭 (congestive heart failure, CHF) 是各种心血管病的终末阶段。随着世界人口的老龄化, 其发病率、死亡率逐年升高, 严重危害人类健康。各种原因引起的心脏负荷过重, 心肌病损及收缩力减弱, 都可导致心力衰竭, 临床上以肺循环或体循环淤血和组织灌注不足为主要特征, 常是各种心血管疾病的最终结局。当患者出现呼吸困难等一系列临床症状时, 身心极度痛苦, 所以护理人员必须掌握患者心理特点, 根据患者的不同的文化、职业、经历和心理需求等有效地开展心理护理。如果在临床工作中只重视药物治疗和常规护理, 忽视心理护理, 会影响到患者身体的恢复。本文对在我科住院的61例CHF患者心理护理工作进行回顾性分析, 现总结几点护理体会如下。
1 临床资料
收集2008年6月至12月在沈阳市第四人民医院干病房住院的CHF患者61例, 其中男44例, 女17例, 年龄65～80岁, 平均 (71.5±8.5) 岁。基本疾病包括:高血压、冠心病、扩张型心肌病、贫血等病史。病程5～20年, 纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。所有病例给予正性肌力药物 (洋地黄类或非洋地黄类) 、利尿剂、血管扩张药物、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 及血管紧张素受体拮抗剂, 部分患者给予小剂量β受体阻滞剂。
2 心力衰竭患者心理特征分析
2.1 固执性格
他们经常回忆自己一生所经历的事情, 叙述年轻时代的自豪和业绩。现在生病住院, 地位环境、社交范围都变了, 有一种失落感, 怀疑别人在轻视他, 好发脾气, 遇事固执不听劝说等。
2.2 恐惧、易焦虑
由于病情反复, 迁延不愈, 使患者产生了恐惧、烦恼、心理焦虑等反应, 上述心理导致了患者出现对疾病的恐惧、对疾病的再发产生了焦虑。
2.3 情绪紧张
缺乏战胜疾病的信心, 产生抑郁、悲观等心态。CHF是一种难以彻底治愈的疾病, 药物治疗有局限性, 加之反复发作易造成心理负担, 他们就会对未来焦虑不安, 产生消极心理, 表现为孤独自卑、不愿意与外界多交流, 甚至自暴自弃, 不接受治疗[1]。
2.4 依赖心理增强
由于疾病发作, 病情危重, 患者完全处于被动状态, 缺乏主见, 要求更多的关心和同情, 很依赖别人。
3 护理对策
心理护理的实施, 是通过护士的真诚语言和亲切的交流, 指导患者正确地对待疾病, 以减轻和消除疾病的痛苦。通过心理治疗, 有助于其大脑神经系统功能的恢复, 使他们的心理状态得到改善, 从而达到治疗的目的。根据患者不同的疾病、经历、经济状况和社会背景等, 给予相应的护理。用解释、鼓励、保护性交谈, 使患者从恐惧、忧虑、悲观中解脱出来, 提高康复的信心, 保持康复的最佳身心状态配合医疗。
3.1 对存在固执性格的患者护理
在生活护理中, 事事处处关心他们, 照顾他们, 以温和的态度经常与患者交流, 了解其思想动态, 帮助患者解决实际问题, 及时与患者家属沟通, 使患者以良好的心态对待疾病。
3.2 积极护理的效果
热情周到的护理, 热情体贴, 和蔼可亲的举止比十付良药更能解除身体上的疲惫和痛楚。老年人由于疾病的折磨, 心理上发生了很大的变化:自怜、自卑、消沉、固执、爱发脾气、不易合作, 护士要更加耐心, 热情关心他们的疾病。当患者发脾气时, 要设法通过各种途径将其情绪稳定下来, 保持冷静的态度, 用和蔼可亲的语言和患者交谈, 分散注意力, 必要时暗示患者病情不严重, 只要配合治疗不久就可恢复健康, 并且要求家属紧密配合, 精心护理, 鼓励患者战胜疾病[2]。
3.3
对于情绪紧张, 缺乏战胜疾病的信心, 而产生抑郁、悲观等心态的患者要热情、耐心的给予护理并加以安慰。为患者简要讲解心衰的医学知识, 比如病因、诱因、治疗及预后, 以减轻患者心理压力, 使其对自己所患疾病有个初步了解。这样患者会对其疾病有了新的认识, 增强了信心, 使其情绪稳定, 不急躁, 便于治疗, 稳定病情。
3.4 对有依赖心理的患者
当患者出现依赖心理时, 会产生角色减退或缺如, 此时应向患者说明逐渐增加活动量的必要性, 争取患者的合作。患者患病后的所产生的被动依赖心理对疾病是不利的, 应发挥患者在疾病恢复过程中的主动性。
4 体会
笔者体会由于患者心理的变化受疾病以及社会环境各方面因素的影响, 对老年患者的护理, 单纯地从技术角度进行治疗和护理, 不能完全解除患者的身心痛苦。护理人员要充分运用心理护理和个人心理特点的心理学规律来指导工作, 要因人、因病、因事而异, 才能进一步提高护理质量及护理依从性。做好老年心力衰竭患者的心理护理, 能起到药物所起不到的作用, 可稳定老年心力衰竭患者病情, 促进患者的身心健康。
参考文献
[1]黄志慧.心衰患者的心理观察和心理护理.中国医药导报, 2007, 1 (2) :141.
顽固性充血性心力衰竭 篇9
关键词充血性心力衰竭硝普钠硝酸甘油
中图分类号：R541.6+1文献标识码：A文章编号：1006-1533（2012）10-0026-03
Clinical observation of sodium nitroprusside in the treatment of elderly
patients with congestive heart failure
YU Qun， CHEN Chun-yi， LI Hui
(Caohejing Street Community Health Service Center Xuhui District, Shanghai, 200231)
ABSTRACTObjective: To observe effect and safety of sodium nitroprusside in the treatment of severe congestive heart failure (CHF). Methods: 98 old patients with CHF were randomly assigned to sodium nitroprusside group or nitroglycerine group in which sodium nitroprusside or nitroglycerine was injected into veins by infusion machineat beginning dosage 6.25 μg·min-1 or 5 μg·min-1. The subsequent dosage would be adjusted according to blood pressure and clinical status and intravenous injection would be continued. Result: The total effective rate in sodium nitroprusside group was 96%， and 78.7% in the nitroglycerine group. Obviously the results of sodium nitroprusside group are much better than that of nitroglycerine group(P＜0.01). Conclusion: Sodium nitroprusside has remarkable curative effects in old patients with CHF and few side effects. It could be used for the old patients with CHF who failed to use conventional treatment.
KEY WORDSsodium nitroprusside；nitroglycerin； congestive heart failure
随着人口老龄化进程的加快，高血压、冠心病等常见心血管疾病的患病率不断上升，老年人心力衰竭的患病率逐渐升高。心力衰竭是因心脏排血功能减退，心脏排血量不足以满足全身组织代谢需要的病理现象，又称心功能不全[1]。充血性心力衰竭(以下简称CHF)是临床常见的急症之一，尤其是老年人由于心血管功能逐渐退化，心脏储备能力随之减低，心肌壁张力增加，心脏顺应性差，易引起心力衰竭，严重威胁健康及生命，病死率高达10.0%～50.0%，心力衰竭的治疗是临床面临的难题。本文作者在上海市第八人民医院心内科指导下，几年来运用硝普钠治疗老年顽固性充血性心力衰竭，并与硝酸甘油作比较，报告如下。
1对象与方法
1.1对象
采用整群抽样的方法抽取徐汇区长桥、漕河泾2家社区卫生服务中心2006年-2010年住院的全部老年充血性心力衰竭患者98人，其中男61人，女37人；平均年龄（71.2±3.8）岁。所有对象符合2001年《ACC／AHA成人慢性心力衰竭评价和处理指南》的诊断标准，按NYHA标准，心功能Ⅲ级50例，心功能Ⅳ级48例。伴随的基础疾病中冠心病（陈旧性心肌梗死）46例，瓣膜性心脏病24例，高血压心脏病22例，扩张型心肌病6例。排除了其他原因引起的休克、恶性室性心律失常、恶性肿瘤。病程最长11年，最短1.1年，平均（5.4±1.8）年。
1.2方法
全部病例入院后均予吸氧，限钠，强心，利尿，控制感染，维持水、电解质平衡等常规治疗。在常规治疗的基础上采用抽签法随机分为硝普钠治疗组51例、硝酸甘油对照组47例，两组在年龄、性别、病程、基础心脏病构成方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。
研究组：应用硝普钠12.5～25 mg加5%葡萄糖液50 ml，由微量注射泵（简称微泵）避光静脉泵入，起始输入速度为6.25 μg/min，维持静脉泵入速度为12.5～150 μg/min，每6 h重新配制硝普钠溶液。
对照组应用硝酸甘油10 mg加5%葡萄糖液50 ml，起始输入速度为5μg/min，维持静脉泵入速度为20～100 μg/min。两组患者均持续泵入，根据血压及临床表现调整输入速度，如有低血压加用多巴胺2～5μg/kg·min-1，血压保持在120～140 /70～90 mmHg并维持。4天为1疗程，观察疗效。
1.3观察指标
使用心电监护仪分别观察两组患者的血压、心率、呼吸；观察两组用药前后患者的临床表现，如呼吸困难、肺部啰音、双下肢浮肿、肝脏肿大、体位改变等情况，并随时记录变化情况；超声心动图测定治疗前后的每搏心输出量（SV）及左室射血分数（LVEF）。
1.4疗效判定
按照1993年国家卫生部药政局颁布的充血性心力衰竭临床研究指导原则进行评定[2]，显效：心功能改善2级以上而未达到Ⅰ级心功能，症状、体征基本消失；有效：心功能改善1级，而未达到Ⅰ级心功能，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无改善或加重、死亡。每搏心输出量（SV）及左室射血分数（LVEF）较对照组改善为有效。(显效+有效)/样本数×100%=总有效率。
1.5统计学分析
统计学处理，采用 x±s及x2、t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2结果
2.1两组有效率比较
两组治疗后心功能均有改善，硝普钠组显效36例，有效13例，无效2例，总有效率为96%，硝酸甘油组显效26例，有效11例，无效10例，总有效率为78.7%，两组比较有显著差异（x2=6.85，P<0.01）。
2.2两组治疗前后心功能指标的变化
治疗前两组SV及LVEF比较，差异无统计学意义，（P＜0.05）；治疗后两组SV及LVEF比较，硝普钠组SV及LVEF明显高于硝酸甘油组，差异有统计学意义（P＜0.05。
2.3不良反应
两组病例治疗过程中均无严重不良反应。硝普钠组2例、硝酸甘油组1例发生低血压反应；经调整剂量并加用小剂量多巴胺后好转；硝普钠组2例、硝酸甘油组4例出现心悸，调整剂量后好转，均未影响治疗；硝普钠组1例在应用至第4 d时，出现精神症状，停用后症状消失，考虑为硫氰酸盐中毒。
3讨论
由于老年人心力衰竭在临床上更加常见，同时常合并多系统、多器官疾病，机体内环境稳定性发生变化，抗病能力、各器官的储备功能均显著下降，故常规限盐、强心、利尿、扩张血管等治疗措施效果较差。老年CHF急性发作期死亡率极高，资料证实NYHA Ⅲ级及Ⅳ级心功能患者1年内死亡率高达50.0%，特别是老年CHF对常规治疗效果不佳的患者，其预后更差，因此积极治疗和预防CHF非常关键。本文应用硝普钠治疗老年CHF的患者，总有效率为96.0%，硝酸甘油组为78.7%，两组比较硝普钠组明显优于硝酸甘油组。治疗后SV及LVEF均有明显增加，证明硝普钠对CHF患者可获得满意的血液动力学效应。CHF可激活神经激素及内分泌，表现为交感神经的过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活[3]。早期这些变化可以通过增加心肌收缩力、收缩血管、排钠、利尿等来维持重要脏器功能，达到一定的代偿作用，但持续的激活是造成CHF加重的原因之一[4]。
硝普钠是可直接作用于血管的扩张血管药，它被血管平滑肌细胞代谢，并释放出一氧化氮，一氧化氮激活鸟苷酸环化酶，生成CMP，并使血管扩张[5]。它作用迅速且扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷，可使增高的心室充盈压和肺毛细血管压迅速降低，消除水肿，缓解呼吸困难，改善心脏作功，增加心排出量。有资料证明硝普钠能抑制由去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、加压素等多种缩血管物质引起的收缩反应。降低心脏的前、后负荷，并且能够扩张肺动脉、降低肺动脉压力、改善肺循环，对提高氧分压，改善缺氧，阻断由此引起的恶性循环起到积极的作用[6]。硝普钠还可以扩张冠状血管，改善心肌血供，增强心肌收缩力，通过调节神经内分泌平衡，稳定心肌的收缩和舒张功能[7]。
硝普钠与硝酸甘油同属于供一氧化氮类药物，一氧化氮替代血管内皮舒张因子，以弥散形式透入血管平滑肌或与血小板接触时，激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸腺苷（cAMP）转化为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP阻滞钙离子内流，使血管平滑肌松弛。而产生一氧化氮时，硝普钠不需消耗巯基，硝酸甘油必须消耗巯基(即巯基消耗学说)，连续应用48～72 h，硝酸甘油容易产生耐药；硝普钠直接松驰小动脉和静脉血管平滑肌，降低外周阻力与心脏前后负荷，增加心输出量与肾血管流量，而硝酸甘油主要扩张容量血管，减少回心血量，降低心脏前负荷。本观察显示硝普钠组的总有效率显著高于硝酸甘油组，说明在洋地黄、利尿剂和血管扩张剂常规治疗的基础上，静脉加用硝普钠短期治疗CHF优于硝酸甘油的疗效。
老年CHF的患者，由于心肌的收缩力降低及血管的弹性降低，在使用硝普钠时应注意低血压反应，特别是开始应用时，应密切观察患者血压、心率的变化。本组有2例发生一过性低血压反应，经调整剂量后及加用小剂量多巴胺后缓解，均未影响治疗。
另外硝普钠遇光易破坏变色，输液瓶及输液管要用黑色塑料袋包装避光，配好溶液放置超过6 h或发现变色即停止使用。应用时应多观察患者精神、神经系统的症状。治疗组有1例在应用至第4 d时，出现精神症状，停用后症状消失，考虑硫氰酸盐中毒。因此有条件应对血中硫氰酸盐及氰化物的浓度进行监测。
硝普钠是一种安全、副作用小、疗效明确的抗心力衰竭药物，疗效优于硝酸甘油，如果老年CHF患者常规治疗效果不佳时可以短期应用硝普钠治疗。为控制剂量，以往我们常将硝普钠50～100 mg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250～500 ml中通过调节静滴的滴数或用输液泵来控制速度，但此法对剂量的控制准确性较差且调节困难。采用微泵持续静脉注射硝普钠的治疗方法可以克服以上的不足[8]。因硝普钠易引起低血压，治疗中应注意如下几点：1）应从小剂量开始；2）严密监测血压、心率，随时调整剂量，必要时予多巴胺维持血压；3）病情改善后，可将硝普纳逐渐减量，并口服扩张血管药，如卡托普利、硝酸异山梨酯，维持疗效，然后停用硝普钠；4）硝普钠遇光易分解失效，故治疗时药物应避光，防止疗效降低；5）因硝普钠含有硫氰化物，可在体内蓄积引起中毒，治疗过程中应定期监测肝、肾功能。有条件者，可监测血中硫氰盐浓度。
参考文献
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(收稿日期：2012-04-12)
中医治疗充血性心力衰竭研究进展 篇10
1 病因病机
中医心力衰竭之病名首见于宋·赵佶编《圣济总录·心脏门》, 现代中医根据中医整体观念和辨证论治的原则及慢性心力衰竭的临床表现, 可将其归属为中医心悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等病证范畴。
中医认为, 正气内虚是一切疾病发生的内在因素, 心为一生之阳, 心气内虚, 感受外邪, 伤及心脾肾之阳, 使气滞血瘀, 水气不化, 瘀血上泛, 上凌心肺, 外溢肌肤最终导致以心功能减弱, 并且影响他脏的一系列症状, 与现代医学所论心力衰竭症状十分吻合。
近年来, 中医在将传统中医与现代医学的结合中对心力衰竭病因病机的认识有了很大的进步, 目前比较统一的看法是心力衰竭为本虚标实之证。霍根红[1]从气、血、水相关理论揭示了气虚阳虚, 而心之气阳亏虚是最基本的病理实质。气 (阳) 、血、水病变构成了心力衰竭病理实质的内涵, 气 (阳) 虚→血瘀→水停的演变则是其病变规律。熊曼琪[2]认为少阴病与充血性心力衰竭具有相关性。李瑞等[3]认为心肾气虚是心力衰竭发生的基础, 且伴随着整个过程, 瘀血与水肿均为心肾气虚的病理产物。梁东辉等[4]对112例住院病人进行统计, 92%病人夹有瘀血, 证明瘀血是心力衰竭整个病程中最重要的兼症。
2 辨证论治
辨证论治是中医的灵魂, 中医对于心力衰竭的治疗最重要的就是辨证论治, 心力衰竭的辨证分型主要是依据病因病理的变化进行, 由于本病的主要病理机制为本虚标实, 所以现代大多医家都以虚实为纲, 病变累及脏腑为目, 结合临床实践辨证分型。
邓铁涛[5]认为CHF可累及五脏六腑, 但以心病为本, 调理心之气血阴阳为治本之法为之其一;其二, CHF虽有气血阴阳虚损之不同, 但辨明心阴、心阳, 则心气、心血已在其中;其三, 心气虚是心力衰竭最基本的病机, 进一步发展则阳损及阴;其四, 标证多以兼证出现。所以将心力衰竭分为心阴虚和心阳虚, 代表方为暖心方和养心方。邹旭等[6]采用随机分组的方法, 将100例病人分为治疗组和对照组各50例, 两组均采用西医治疗, 并分别加用暖心胶囊和对照胶囊, 疗程12个月。结果治疗组心功能疗效、6 min步行距离均优于对照组 (P<0.05) , 再次住院率低于对照组 (P<0.05) 。张瑞华等[7]从本虚标实着手, 根据心力衰竭的中医辨证分为3个证候进行治疗:①心肾气阴两虚、水湿内停型, 以益气养阴、利水活血治疗;②心脾气虚、肾气虚损、水湿泛滥型, 以益气温阳、活血利水治疗;③心脾气虚、水湿内停型, 以补益心脾、活血利水治疗, 临床效果显著。金妙文研究员根据多年的临床与科研实践提出“益阴助阳、活血通脉”法是治疗充血性心力衰竭基本大法, 以期通过修复心体, 纠正心用耗竭不支状态, 达到改善病人的生活质量, 降低心力衰竭病死率和再住院率的要求[8]。黄永生[9]则通过辨急性与慢性、辨诱因、辨标本盛衰, 将本病分为6型 (气阴两虚证、气虚血瘀证、阴阳俱虚证、阳虚水泛证、阳衰气脱证和阴竭阳脱证) , 基本治法为益气温阳, 化瘀利水。郭宏昌等[10]认为瘀血既是心力衰竭发病的原因也是病理产物, 贯穿于心力衰竭发病的全过程中, 因此拟活血利水、活血温阳、活血益气、活血软坚等治法, 并取得满意疗效。马民等[11]使用放免法和半定量RT-PCR方法测定心力衰竭大鼠治疗前后血浆心钠素和肾髓质精氨酸血管加压素依赖性水通道蛋白-2 (AQP2) 的表达水平差异。研究活血化瘀、益气温阳中药复方对充血性心力衰竭大鼠的作用机制。研究发现, 活血益气复方可显著提高心力衰竭大鼠的心输出量、左室收缩内压, 降低左心室舒张末压, 改善左室内压最大变化速率, 从而有效地改善了心力衰竭大鼠的血流动力学;同时, 该方还能降低心钠素水平和纠正肾髓质AQP2的异常表达。对心力衰竭大鼠过度激活的激素内分泌有一定的调节作用, 从而阻抗心室重塑而导致的心力衰竭恶化。另有医家认为CHF多属心肾阳虚范畴。即心属火为统血之官, 肾属水为藏精之脏, 肾脉上络于心, 心肾相交, 水火共济, 方能维持正常之功能活动, 心力衰竭的基本病理在于心肾阳虚[12]。并据此制定了相应的治法方药。连林芳[13]治疗心肾阳虚、饮邪上泛型心力衰竭立法温补心肾, 化气行水, 方用真武汤加减, 取得了满意疗效。
3 中药治疗心力衰竭的药理作用研究
临床实践经验证实中医治疗CHF的益气温阳、健脾利水、活血化瘀三大基本法则是行之有效的措施。现代药理研究也证明益气温阳药能提高心排血量, 同时改善心肌能量代谢与能源储备, 提高心脏耐缺氧能力, 保护心肌细胞结构的完整性和电的稳定性, 对抗心律失常, 减轻强心甙的毒副反应, 并具有强心协同效应;活血化瘀药改善血液循环, 增加冠状动脉血流, 对抗心肌缺血, 增加免疫功能等;利尿药作用和缓, 效果肯定, 较少引起水与电解质紊乱。近代实验和临床研究亦证明上述治法对CHF有肯定疗效, 益气法可增强心肌收缩力, 改善心脏泵功能, 活血法可改善血液流变学状态, 从而降低前负荷, 两者配合使用, 具有协同改善心功能的作用。这一点不仅符合中医基础理论, 而且被现代科学所证实[14]。常用的益气药物如黄芪、人参等, 均含有正性肌力作用的成分, 这已经被很多药理实验所证实[15]。研究表明, 黄芪不仅对缺血性损伤有保护作用[16], 而且有强心作用, 黄芪通过抑制心肌细胞磷酸二酯酶活性, 对心肌β受体的调节、钙拮抗作用等发挥强心作用[17]。不同剂量的黄芪对心血管作用不同, 中、大剂量对心力衰竭动物疗效较持久[18]。黄芪甲苷为黄芪的提取物, 具有正性肌力作用[19]。郑培黎等[20]研究发现黄芪甲苷使急性心力衰竭犬+dp/dtmax和-dp/dtmax明显增强, 表明该药具有加强心肌收缩力, 改善心室收缩和舒张功能, 却又不增加心肌耗氧量的作用[17]。
4 中药注射液治疗进展
随着心力衰竭发病的日益复杂, 评价疗效的方法除根据症状、血流动力学效应、运动耐量和生活质量的改善外, 还增加了长期治疗的安全性、病死率、生存期、神经激素系统激活程度等指标。这和传统中医的治未病思想不谋而合, 中医也相应吸收了现代医学的优点, 其中中药注射剂型的应用大大缩短了中药起效时间, 临床应用广泛。
杨丁友等[21]采用慢衰灵口服液治疗心肾阳虚型充血性心力衰竭90例, 常规治疗组与中药组均给予强心利尿等基础治疗, 中药组在此基础上加服中药慢衰灵口服液, 结果显示, 中药组总有效率为82.2%, 常规治疗组为62.2% (P<0.05) ;慢衰灵口服液对充血性心力衰竭可通过调控细胞因子的浓度改善心功能[22], 并能改善左心室舒张功能障碍病人的心功能[23]。
李云飞等[24]应用参麦注射液合卡托普利治疗心力衰竭, 结果治疗组总有效率为93%, 对照组为81% (P<0.05) 。周贵仁[25]用人参、附子、川芎等合用硝酸异山梨酯、卡托普利等治疗顽固性心力衰竭50例, 总有效率为90%。胡筱薇[26]治疗心力衰竭, 治疗组用红参、葶苈子、猪苓、桑白皮等, 对照组用氢氯噻嗪、螺内酯、地高辛, 两组均加用单硝酸异山梨酯 (鲁南欣康) , 治疗组疗效优于对照组 (P<0.05) 。 师军华[27]将慢性充血性心力衰竭病人采用双盲法随机分为两组, 治疗组 (82例) 用生脉注射液, 对照组 (41例) 用地高辛, 观察心功能变化及左室收缩、舒张功能各项指标的变化。结果心功能变化治疗组有效率为90.2%, 优于对照组的70.7% (P<0.01) 。治疗组每搏量、心排血量、心脏指数、左室舒张早、晚期最大血流速比值 (E/A) 治疗后较治疗前均有明显改善, 与对照组比较有统计学意义 (P<0.01) 。认为生脉注射液可明显改善心功能, 是治疗慢性充血性心力衰竭的安全而有效的药物。马战平等[28]将慢性肺心病心力衰竭病人86例随机分为两组, 对照组采用常规治疗, 治疗组在常规综合治疗基础上加黄芪注射液, 结果治疗组显效率62.79%, 明显高于对照组的37.21%。黄芪注射液具有减轻心脏负荷, 调节免疫功能, 有利于控制感染的作用。
5 中医经验方及其他疗法
邱保国主任医师系第三批全国名老中医药专家, 行医近五十年, 学贯中西, 学验俱丰;善治急危重症, 对心力衰竭的治疗颇有心得[29]。邱老师认为心力衰竭其病位在心, 却与其他四脏相关。一方面“心为五脏六腑之大主也”, 心阳亏虚, 心血不行, 血脉不畅, 则五脏经脉失养, 日久致肺、脾、肝、肾四脏俱损。另一方面, 肺脾肝肾四脏失调, 俱可伤及于心。阳气虚衰, 脏腑功能失调是心力衰竭发生的根本原因, 瘀血水饮内停亦是重要的致病因素。强调温阳益气、活血利水为根本治法;临证用药又灵活运用, 辨证论治, 取得了满意的疗效。人参三七琥珀胶囊是著名老中医岳美中教授治疗冠心病心绞痛的名方, 张书生[30]在岳美中教授治疗冠心病心绞痛名方人参三七琥珀末方基础上, 将原方三药药量比例调为1∶1∶1, 制成胶囊治疗难治性心力衰竭60例, 总有效率为63.3%, 提示本胶囊具有益心气、通脉络、利水道的作用。林慧娟老师指出, 不论心力衰竭临床表现如何, 心气、心阳亏虚, 心血瘀阻贯穿病程始终, 故治疗应以温阳益气、活血利水为根本大法, 常选用补阳还五汤、真武汤等方加减[31]。从临床实践看, 心血瘀阻贯穿于充血性心力衰竭病机演变全过程, 故活血化瘀法在其治疗中占有重要地位。姜英等[32]采用穴位贴敷中药治疗充血性心力衰竭, 两组除病因治疗外, 继续应用洋地黄及利尿剂, 治疗组在对照组治疗基础上加用中药神阙穴贴敷, 结果治疗组总有效率为86.7%, 对照组为73.3%。证明中药贴敷治疗心力衰竭有一定疗效。
6 问题与展望
心力衰竭的发生率近年来呈上升趋势, 许多病人由于缺乏有效及时的治疗, 最终导致了不良后果, 中医中药是一个巨大的宝库, 在长期的临床实践中, 中医在本病的治疗方面取得了巨大的成绩, 综观中医中药在治疗方面的进展, 有如下特点:①对于本病的病机大致形成了比较一致的看法, 即心力衰竭主要由于心气心阳虚衰, 由虚致实, 随后产生了痰饮、瘀血、水饮等病理产物, 这些病理产物又作为新的病因在心力衰竭的发生发展中相互影响, 最终导致心阴阳气血俱虚, 心功能衰竭。②相应制定温阳利水、活血化瘀的基本大法, 同时兼顾他脏的虚实变化, 对无症状的和轻度有症状的CHF, 表现出各种阴虚证病人长期选用滋养肝肾、平肝潜阳或养阴清热、滋阴降火等治法及方药。③充分发挥中医药独特的整体、多环节的调理作用, 调节神经内分泌细胞因子系统, 抑制其长期慢性激活, 以达新的“阴阳平衡”, 预防和阻止心肌重塑的发生发展, 从而达到CHF治疗的远期目标[33]。④现代有许多单味中药经证实在治疗心力衰竭时, 能起到与某些西药相似的疗效, 并且副反应较少, 这也是今后中医应该努力发展的一个方向。⑤在改善症状、缓解病人痛苦方面中药体现了不可替代的优势。