神经阻滞

神经阻滞（精选十篇）

神经阻滞 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月-2016年5月行臂丛神经阻滞手术患者140例,随机分为研究组和对照组,每组70例。研究组男41例,女29例;年龄19~72(45.6±5.6);对照组男43例,女27例;年龄21~75(45.9±6.1),2组性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准[2,3]

纳入标准:(1)需要进行臂丛神经阻滞手术者;(2)均已被告知本次科研的目的、方法及参与意义,且自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准:(1)中途退出治疗计划者;(2)临床资料缺失者;(3)有神经系统疾病者;(4)穿刺部位出现破损感染者。

1.3 方法

2组患者在进入手术室后进行血压、心率、血氧饱和度以及心电图等指标的常规监测,采取平卧位开放静脉,消毒后建立静脉通道。

1.3.1 研究组:采用德国贝朗公司的神经刺激仪进行穿刺,正

极端连接患者,负极端连接穿刺针的导线,初始电流1.5m A,刺激频率1Hz,若神经支配区出现了明显肌肉收缩开始减少电流至轻微的肌肉收缩,此时将电流调节至0.3m A,回抽无血和脑脊液后进行麻醉药物的注射,药物选用0.5%罗哌卡因(Astra Zeneca AB,进口药品注册证号:100mg/10ml:H20100104)和1%利多卡因(济川药业集团股份有限公司,国药准字H20059049)混合液20ml,若神经支配区肌肉收缩消失,再将电流调至1.5m A,如果肌肉仍无颤动,说明定位准确,此时将剩余麻醉药物全部注射完毕即可。

1.3.2 对照组:采用传统的操作方式,当出现进针异常感进行

麻醉药物的注射,麻醉药物的选用和研究组保持一致。疼痛明显者加注舒芬太尼或者维库溴铵,或改为全身麻醉。

1.4 观察指标

(1)记录2组患者的阻滞起效时间和操作时间。阻滞起效时间是指注射完麻醉药物后的那一刻开始计时至达到可以进行手术的麻醉效果为止所经历的时间;操作时间

注:与对照组比较,*P<0.05

是指穿刺针刺入皮肤至开始注射药物之间的时间。(2)采用VAS评分进行麻醉效果评价,分数越高疼痛感越强。(3)记录各类不良反应的发生情况[4]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以x珋±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果

研究组阻滞起效和操作时间均明显短于对照组,VAS评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 不良反应研究组不良反应总发生率为8.57%低于对照组的20.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

随着科学技术的提高和医疗事业的蓬勃发展,以神经刺激仪为代表的先进医疗器械具有其特有的作用方式,在临床上应用较为广泛。该仪器的作用原理:神经刺激仪独特的绝缘外鞘通过在针尖放电对周围神经干进行电波刺激,使其支配的肌纤维出现收缩进行准确定位,患者局麻药使用后的5~10min内就会有相应的生理反应,在穿刺处的附近节段的皮肤支配区会产生明显的感觉迟缓现象,20min达到理想的阻滞范围。神经刺激仪可以降低对神经干的损伤,更好的麻醉效果和更简单的操作确保手术的顺利进行,普通医师即可完成,安全性高、镇痛时间长以及术后并发症少均是保证手术顺利进行的重要前提[5]。传统方法根据异常感和突破感进行定位,定位效果较差,易发生阻滞不全甚至穿破血管造成血肿及局麻药中毒等并发症,有时患者的膈神经和喉返神经也会阻滞,影响呼吸。严重时还可能会发生高位硬膜外阻滞或全脊麻、呼吸麻痹,出现低血压和呼吸麻痹等不良反应,因此在术中医务人员应密切注意病情进展,及时进行应急处理[6,7]。传统方式下有些患者局麻效果不好会影响手术的顺利进行,必要时推注舒芬太尼或者维库溴铵等进行镇痛或改为全身麻醉。全麻延长了麻醉和住院时间,高剂量的药物使用更易出现不良反应,而且增加了患者痛苦与经济负担。有报道称,外周神经阻滞会因为医师的操作不当和手术过程不严格操作导致神经损伤、麻药毒性反应和穿刺处感染等事故[8]。适合的麻药推注速度、麻药的安全选择以及严格的无菌操作对于神经阻滞的顺利进行是非常重要的。神经刺激仪下局麻配合使用的药物为罗哌卡因和利多卡因,罗哌卡因的化学结构为纯S型对映展异构体,是一种长效的局部麻醉药物,高浓度时可产生外科麻醉,低浓度时可产生感觉阻滞,仅伴有局限的非进行性的运动神经阻滞,具有麻醉和镇痛双重效应[9]。由于单独使用0.5%罗哌卡因起效时间慢,而0.5%罗哌卡因+1%利多卡因不仅能迅速起效,而且镇痛及肌松效果依然比较完善,比单独使用0.5%罗哌卡因效果好,更符合现代外科手术的需要[10]。

在本次科研中,研究组阻滞起效、操作时间短于对照组,VAS评分及不良反应总发生率均低于对照组。提示,神经刺激仪下对患者麻醉效果更好,同时还能缩短操作时间和神经阻滞所需时间,提高操作的有效率,保证手术的顺利进行,而且较传统方式术后不良反应更低,安全性更好。

综上所述,神经刺激仪引导实施神经阻滞的麻醉效果较好,增加了临床应用安全性,作为一种局部麻醉的新型仪器,操作方便简单,值得大力推广。

参考文献

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神经阻滞 篇2

（一）上牙槽后神经阻滞麻醉又称上颌结节注射法，本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、黏膜和上颌结节部的手术。

1.口内注射法

（1）病员采取坐位，头微后仰，半张口，上颌牙牙合面与地平面成45°。术者用口镜将口颊向后上方牵开，充分显露上磨牙区。

（2）一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；对上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。

（3）注射针与上颌牙的长轴成45°，同时向上、向后、向内刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5—2ml.

注意：针尖刺人不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。

（4）麻醉区域及效果  除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。注意，第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处补行浸润麻醉。一般5—10分钟起效，此时用锐器刺激龈组织应无痛觉。

2.口外法用手指在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角，选用4～5cm长的注射针，刺入皮肤直达骨面，然后向上、后、内方向推进约2em，回抽无血即可注入麻醉药2-3ml.

（二）下颌神经阻滞麻醉

又称卵圆孔注射方法，本法适用于面部疼痛的诊断的诊断和射频治疗，如非典型号面痛、二叉神经痛等。

1.注射标志及方法

（1）先用21号<注射针套上消毒橡皮垂直边针，直抵外板，以颧弓下缘与下颌切迹中点为刺入点。>

（2）将橡皮版式固定于距皮肤1cm外，标记深度，然后退针皮下，重新使注射针向后、上、内偏斜15度，推进至标记的深度，针尖即达颞下窝上壁后内份卵贺孔附近。

（3）回抽血，注射麻药3—4ml.

2.麻醉区域及效果，同侧下颌牙、舌、口底、下颌骨及颌周组织，升颌肌群和颞部皮肤等被麻醉。5~10分钟起效，司侧下唇、口角、舌尖出现麻木、肿胀和烧灼感，表示麻醉显效。一般可维持2小时左右。

[思考题]

1.试述上牙槽后神经阻滞麻醉口内注射法及其注意事项。

神经阻滞 篇3

【关键词】镇痛;硬膜外阻滞;阴部神经阻滞

【中图分类号】R614.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0347-01

分娩痛沿腰骶丛神经，经脊髓传至大脑感受中枢，产妇有剧烈疼痛。硬膜外阻滞间隙为L2～3或L3～4，且向上置管，麻醉平面不能到达会阴体。阴部神经阻滞可以使盆底组织松驰, 减轻会阴手术时疼痛。 本文对我院2007.2月到2007. 6月住院分娩的初产妇100例进行观察，现将结果报道如下：

1. 资料与方法

1.1研究对象

收集2007.2月到2007. 6月住院分娩的初产妇100例。年龄平均（26.5 ± 3.8）岁，孕龄（39.2 ± 1.2）周，新生儿单胎、头位，体重2500-4000g。无产科、硬膜外麻醉禁忌症、无妊娠严重内外科合并症、并发症。在文化程度、居住环境、卫生习惯均无显著差异。

1.2 研究方法

1.2.1观察组临产后于L1-2 间隙硬膜外穿刺，向头端置管3cm，给1％利多卡因2.5ml+生理盐水2.5ml作为试验剂量，观察15min无异常，给予0.075%盐酸布比卡因2ml+生理盐水20ml，3-5ml/次，根据需要，1-1.5小时加药一次，至宫口开全后，胎儿娩出后停用镇痛药。在第二产程胎头娩出前联合阴部神经阻滞。

1.2.2对照组： 无联合阴部神经阻滞的镇痛分娩产妇。

1.2.3 观察、判断指标 第二、三产程中的镇痛效果,直观模拟量表（VAS）

1.2.4统计学方法用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异，有统计学意义，计量资料以±s表示。

2. 結果

二组VAS评分（分）

(P<0.01)

3. 讨论

3.1硬膜外阻滞通过注射小剂量、低浓度麻醉药物，阻断支配子宫的感觉神经，不阻断运动神经，从而减少产妇第一产程时的疼痛，而且镇痛平面恒定、副作用小，近年来在生理产科中的应用得到了广泛认可。硬膜外阻滞间隙为L2～3或L3～4，且向上置管，麻醉平面不能到达会阴体[1]，行会阴部手术时，需联合阴部神经阻滞。

3.2阴部神经阻滞在产科经阴道手术中应用十分普遍。支配阴道、会阴部和外阴的是阴部神经[2]，阴部神经阻滞可以使盆底组织松驰,减轻会阴部手术时疼痛,

决定了第二产程是否能顺利、快速进行，对缩短产程、抢救新生儿起重要作用。

3.3目前世界各国镇痛分娩率高达85％以上，自1964年Scott首次将硬膜外阻滞运用于产科镇痛，是现阶段最常用的镇痛方法，占总分娩率的98%，应用硬膜外阻滞分娩镇痛法91%的产妇满意[3]。镇痛分娩不仅使产妇在第一产程的疼痛感大大降低，而且可缩短产程。在目前，硬膜外阻滞用于分娩镇痛仅为1％[4]，分娩镇痛受多种因素的影响还属于特殊服务，不是常规措施。1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会指出:分娩导致许多妇女的剧烈痛苦,而这种痛苦往往被人们视为正常的过程而忽略。今年起我院产科已全面开展镇痛分娩。阴部神经阻滞适用于外阴和会阴部痛，在第二产程中的应用已十分普遍。

4.小结

硬膜外阻滞联合阴部神经阻滞用于分娩中，可有效地阻滞全产程时的疼痛、生命体征稳定、缩短产程，从而提高产科助产质量，体现生育文明。

参考文献

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[3]杜欣 硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛的临床分析 中国妇幼保健2005,6（19）：22

神经阻滞 篇4

腋路臂丛神经阻滞是臂丛神经阻滞的一种传统方法, 广泛应用于肘部以下及手部手术中, 现今的常用方法有异感法、血管旁盲探法、神经刺激仪法、B超引导法。神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞已被临床麻醉广泛采用, 因其定位准确可靠, 可行臂丛神经单支阻滞, 且操作简便, 大大地提高了臂丛神经阻滞的成功率。在神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞操作中, 设定恰当的初始电流, 穿刺成功后调节至适当的最小电流 (能够引起相应肌肉组颤搐的最小电流值) , 以神经刺激针无限接近目标神经且又不损伤该神经为原则, 力求达到良好的阻滞效果作为我们的目标。本研究的目的就是神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞对正中神经单支阻滞前后, 应用躯体感觉诱发电位检测技术 (somatosensor evoked potentials, SSEPs) , 监测神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞对正中神经体感诱发电位的影响, 从而合理应用神经刺激仪, 达到最佳神经阻滞效果的同时, 又能避免对神经产生不必要的损伤, 使这种神经阻滞方法更加安全可靠。

1 资料与方法

1.1 临床资料

择期行腕管综合征松解术的患者40例, 男性26例、女性14例。年龄45~60岁, ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级, 均无精神疾患、肝肾疾患, 无长期应用阿片类药物史。分组方式是将神经刺激仪所能引起神经支配区相应肌肉颤搐的最小电流值为指标作为神经定位点, 在正中神经阻滞操作前后, 对正中神经体感诱发电位进行记录。将所有患者随机分为2组, 每组2例:A组神经刺激仪最小电流值为0.5 mA;B组神经刺激仪最小电流值为0.3 mA。各组间患者年龄、性别、身高、体质量指数 (body mass index, BMI) 及手术时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注咪达唑仑5 mg。入室后, 开放静脉通道, 监测血压、心电图、血氧饱和度、患肢正中神经感觉诱发电位。患者采用仰卧位, 患侧臂外展90°, 前臂置于仰位, 成行军礼状。在胸大肌与腋窝交界处触摸腋动脉搏动, 在动脉外侧垂直皮肤刺入神经刺激针, 初始电流设置为1.0 mA, 2 Hz, 0.1 ms。若引导出腕部屈曲、内旋, 食、中指屈曲及相应肌肉颤搐的正中神经电刺激征时, 调节至分组目标电流值, 观察刺激部位仍有神经电刺激征时, 继续减小电流值, 可见上述体征消失, 固定穿刺针, 回抽无回血, 注入0.75%盐酸罗哌卡因10 mL, 按压5 min, 将患肢放于体侧等待手术, 同时记录麻醉效果相关指标。所有穿刺均由同一名经验丰富的麻醉医师完成, 另外一名麻醉医生和神经监测医师记录实验数据。2组局麻药均选用齐鲁制药有限公司生产的盐酸罗哌卡因, 生产批号 (3050112FP) 。神经刺激仪应用Stimuplex R HNS 12。神经刺激针采用Stimuplex R D 0.71×50 mm22G×2″, 15°。正中神经感觉诱发电位监测应用丹迪Keypoint检测仪及软件。

1.3 麻醉监测项目

(1) 感觉、运动阻滞起效时间; (2) 镇痛维持时间; (3) 感觉阻滞、运动阻滞评分。感觉阻滞评分:0分, 感觉完全丧失;1分, 感觉部分丧失, 痛觉完全丧失;2分, 感觉正常, 痛觉完全丧失;3分, 感觉正常, 痛觉减弱;4分, 感觉正常, 痛觉正常。运动阻滞评分 (校正的Lovett等级评分) :0分, 完全瘫痪;1分, 几乎完全瘫痪;2分, 活动严重受限;3分, 活动轻度受限;4分, 肌力严重减退;5分, 肌力轻度减退;6分, 正常肌力。

1.4 正中神经感觉诱发电位监测方法

(1) 刺激部位:阴性电极 (刺激电极) 放置在患肢掌长肌与尺侧腕屈肌之间的肌腱之间, 在腕褶上方3 cm处, 阳性电极 (参考电极) 放置在距离阴性电极远端的2 cm处。 (2) 刺激参数:电流为25 mA;间期为100~300μs;频率为2.1~4.7 Hz。 (3) 记录导联设计:记录电极位于同侧锁骨中点 (Cli) -Fpz点, 记录正中神经感觉诱发电位变化。MN-SEP是刺激腕部正中神经到达记录电极而产生的短潜伏期诱发电位, 电位形式以PNP或NPN 2种形式出现, 其中N波幅度较高, 第一N波顶峰出现的时间, 即定义为N9。 (4) 监测时间:进入手术间后、术后24h、术后72 h。

1.5 统计学方法

正态分布计量资料以均数±标准差 (±s) 表示。应用统计软件SPSS13.0进行统计分析, 成组间及配对设计比较采用t检验, 组间计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者年龄、性别、BMI及手术时间比较

患者年龄、性别、BMI及手术时间比较见表1。

注:2组数据比较, P>0.05, 无统计学意义

表1中所涉及数据主要为了说明这2组患者在一般资料上无差别, 特别是在身高方面, 即可以反映臂展长度的客观生理指标, 从而在监测这2组患者正中神经感觉诱发电位的传导时间上, 可排除传导距离的差异, 使得后续指标更具客观性、准确性。

2.2 2组间感觉、运动阻滞起效时间及镇痛维持时间比较

2组间感觉、运动阻滞起效时间及镇痛维持时间比较见表2。

min

注:2组数据比较, P<0.05, 有统计学意义

2.3 2组间感觉阻滞评分、运动阻滞评分比较

2组间感觉阻滞评分、运动阻滞评分比较见表3。

注:2组数据比较, P<0.05, 有统计学意义

表2、表3中所涉及数据客观反映了神经刺激仪引导下的麻醉效果。神经刺激仪引导下的穿刺, 当然是越接近神经阻滞效果越佳, 特别是对有髓鞘包绕的混合神经纤维, 将局麻药充分浸润于神经干周围, 造成麻醉起效时间短, 镇痛持续时间延长, 自然而然的, 麻醉评分会优于远离神经干的阻滞方法。

2.4 正中神经感觉诱发电位监测指标N9的值比较

正中神经感觉诱发电位监测指标N9的值比较见表4。

ms

注:*表示与A组数据比较, P<0.05, 有统计学意义

表4中所涉及的数据客观反映了正中神经感觉诱发电位监测指标N9的值在阻滞前后的变化。N9代表刺激正中神经电信号传导至锁骨中点的时间, 称之为潜伏期, 成年人正常值为9~11 ms, 大于正常监测值的10%, 即为潜伏期延长, 提示正中神经受到损害。术后24 h, 2组患者N9还是有所区别的, 无限接近神经的阻滞方法, 对神经干的传导有一定程度的损伤。

3 讨论

传统的腋路臂丛神经阻滞, 即以血管旁定位技术进行腋路臂丛神经阻滞, 通常依赖突破感或针随动脉搏动而摆动作为针进入腋鞘的标志。虽然该方法操作简单, 但是往往不甚可靠, 易造成阻滞失败。腋鞘是一个多室结构, 神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞[1], 采取准确神经定位给药, 将局麻药注入神经鞘管周围, 有利于局麻药渗透和扩散, 从而使臂丛神经阻滞更完善, 不会损伤动脉, 局麻药吸收均匀、充分。在腋动脉第3段臂丛神经的3束已形成具体的7支终末神经, 其中只有5支神经支配肘以下皮肤和肌肉, 它们是正中、桡、尺、肌皮、前臂内侧皮神经。除肌皮神经在较高的位置从臂丛外侧束分出, 其余几支神经均包绕腋动脉分布。神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞在腋路臂丛神经阻滞成功率高。盲穿法[2]也是广泛采用的方法, 但存在成功率低、并发症多的缺点[3]。在神经刺激仪应用中, 所使用的穿刺针相对较粗 (Φ0.71 mm) , 且仪器发出脉冲电流, 恐有产生神经损伤之嫌[4]。在实际操作中, 当然是神经刺激针越接近目标神经, 麻醉效果越佳, 但都以不产生该神经的损伤性刺激为原则[5]。本研究的目的就是应用躯体感觉诱发电位监测技术 (SSEPs) , 监测在神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞前后, 对正中神经体感诱发电位的影响, 从而合理应用神经刺激仪, 达到最佳臂丛阻滞效果的同时, 避免对神经产生不必要的损伤, 使神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞更加安全可靠。SSEPs是经皮肤刺激 (通常使用电流刺激) 四肢外周神经的末梢段, 如腕部正中神经、尺神经、内踝胫后神经, 将记录电极放置于感觉神经传导通路的不同部位记录神经传导通过的信号[6]。MN-SEP是刺激腕部正中神经的短潜伏期诱发电位, 刺激电极位于腕部, 记录电极位于同侧锁骨中点, 可重复性检测, 不受觉醒水平及主观意识影响, 用于了解正中神经感觉传导通路的功能[7]。

我们在应用神经刺激仪时, 用0.4 mA的电流刺激能够引导出相应神经支配的肌肉颤搐就认为可以注入麻醉剂了[8,9]。如果小于0.4 mA的电流刺激还能引导出相应神经支配的肌肉颤搐, 认为刺激针位于神经鞘管内, 可能对神经产生损伤。我们研究的资料用SSEPs的方法佐证了这一点。虽然越靠近神经注入麻醉药物的效果越佳, 但神经损伤不可忽视[10]。在神经刺激仪引导下的腋路臂丛神经阻滞时, 选用小于0.5 mA且大于0.3 mA作为最小刺激电流强度进行神经定位, 既能达到满意的麻醉效果, 又不会对神经产生不必要的损伤。

参考文献

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超声内镜引导下的腹腔神经丛阻滞术 篇5

晚期癌性疼痛会使病人躯体、精神备受折磨，严重影响生活质量，有人甚至因恐惧而产生自杀的念头。63岁的癌症晚期患者沈先生2年前确诊食管癌并手术治疗，近半年来又出现吞咽困难症状，更困扰沈先生的是腰背部剧烈疼痛，不能平躺，连睡觉都成了难题。正常人每天的进食及睡觉对他来说是难言的痛苦，生活质量极差。为解除疾病所带来的痛楚，张先生来到浙江省中医院消化内科就诊。经检查发现癌细胞已在肝、肺、胃、后腹膜等多处转移，使用吗啡类药物也只能使疼痛勉强得以控制，而不断加大剂量会引发便秘、排尿不畅、恶心呕吐、嗜睡等副作用，甚至损害免疫系统。吕宾教授等专家仔细研究了病情和检查资料后决定采用目前国际先进的超声内镜（EUS）引导下腹腔神经丛阻滞术治疗患者。经过积极的手术前准备，手术当日，张烁副教授在超声内镜引导下，用COOK EUS-22G穿刺针刺入腹腔神经节，注入无水酒精，使神经节毁损而达到止痛作用。不到半小时手术顺利结束。术后沈先生感到疼痛明显缓解，入睡困难等的问题也顺利解决了。

张烁副教授介绍，经超声内镜引导下的腹腔神经节阻滞术给晚期癌性疼痛患者带来了福音，该技术是应用线阵超声内镜将药物注射于腹腔神经节区域，可以有效缓解胰腺等腹腔脏器晚期肿瘤引起的剧烈腹痛，是安全、高效、经济的镇痛方案。神经丛阻滞术也可经CT引导以及外科手术术中进行。与CT引导相比，超声内镜引导下神经丛阻滞术有其独特的优势，因为胃壁距腹腔干较近，能对神经丛连续实时显像，可区别血管，使穿刺比较准确，可减少因CT引导穿刺所引发的后腹膜出血、气胸、截瘫等严重并发症的风险。随着相应仪器设备的改进以及操作技术的不断提高，超声内镜引导下神经丛阻滞术将成为治疗晚期癌性疼痛的主要方法。（于伟）

神经阻滞 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的行手部及上肢前臂、血管造瘘术120例患者, 男性患者79例, 女性患者41例;23例为初中学历;70例为高中学历;27例为大专及以上学历;年龄在21~65岁之间, 平均年龄为 (43.7±5.4) 岁。所有患者均未见外周神经病变, 按照随机分组法, 将其分为锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组, 每组60例。锁骨上超声引导组:男39例、女21例, 13例为初中学历;40例为高中学历;7例为大专及以上学历;年龄在22~65岁之间, 平均年龄为 (44.6±5.1) 岁;锁骨下超声引导组:男40例, 女20例, 10例为初中学历;30例为高中学历;20例为大专及以上学历;年龄在21~65岁之间, 平均年龄为 (43.4±4.9) 岁。两组患者的文化程度、年龄层次、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 因此具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 医疗仪器

超声诊断仪, 北京中科天立科技有限公司生产, 型号ZK3000, 凸阵、线阵探头, 监视器为14英寸, 图像模式为B/M模。

1.2.2 术前操作

患者行血压、心电图、脉搏与氧饱和度常规监测[3]。以0.75%罗哌卡因 (国药准字H20052716) 与2%利多卡因 (国药准字H32026131) 配置成30 m L的混合液作为局麻药。

1.2.3 阻滞方法

两组患者绝缘阻滞针均选用Neuro Trace II型 (22G) , 于高频超声引导下进行。

锁骨上超声引导组:锁骨窝斜切面 (上冠状) 处放置探头, 探头头侧于患者锁骨上动脉外上方后的臂丛神经处进针, 监视器显示超声引导阻滞针到达臂丛后, 开始注入8 m L局麻药 (自行配置所得) , 神经丛受到药液作用且出现分散后, 继续注射药液, 局麻药完全浸润神经束后停止。

锁骨下超声引导组:锁骨下 (喙突旁) 臂丛神经区域处放置探头, 探头头侧进针, 监视器显示超声引导阻滞针到达腋动脉鞘后, 首先调至外侧束, 注入8 m L局麻药, 直至完全浸润;然后调整至臂丛神经内侧束和后束, 参照以上方法进行。

上述操作中麻醉操作、超声检查以及指标观察, 均由专业医生负责。开始手术后, 如若未达到手术要求的阻滞效果, 施加5 m L左右的氟哌利多 (国药准字H31020895) 、芬太尼合剂 (国药准字H20003688) , 其中, 氟哌利多为5 mg, 芬太尼为0.1 mg, 静脉滴注;若还未能实现手术预期阻滞效果, 改为全麻或另寻它法进行臂丛神经阻滞。

1.3 观察对象

(1) 麻醉操作时间:由超声扫查开始, 局麻药注射完毕结束。 (2) 麻醉效果:记录并评价所有患者行针刺法臂丛神经阻滞后, 桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、腋神经阻滞感觉情况, 2 min/次, 持续30 min;将其分为4级[4] (0~3级) :感觉无减退为0级, 刺痛感较弱为1级, 刺痛感消失为2级, 触觉消失为3级;持续30 min后, 仍感疼痛者不纳入分级。 (3) 麻醉起效时间:患者药物注射完毕后, 各神经支配区感觉不到痛感后为起效时间。 (4) 麻醉持续时间:麻醉起效后至患者痛感恢复时间。 (5) 术中麻醉效果:术中未见疼痛为完善;术中有轻微疼痛, 施加氟哌利多、芬太尼合剂静脉滴注后入睡或无痛为有效;改为全麻或另寻它法进行臂丛神经阻滞为失败。 (6) 并发症[5]:患者出现气胸、霍纳氏综合征、局麻药中毒、误穿等。

1.4 统计方法

所有数据均使用SPSS 17.0统计软件包分析处理, 计量资料以 (±s) 表示, 以t检验, 计数资料以 (%) 表示, 进行χ2检验。

2 结果

两组患者麻醉时间差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组患者的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经的麻醉起效时间差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者麻醉有效率差异无统计学意义 (P>0.05) 。

(1) 两组患者手术操作情况比较:所有患者行高频超声引导后, 能清晰的显示出臂丛神经和局麻药扩散情况。锁骨上超声引导组患者术中出现疼痛 (或轻微疼痛) 的有8例, 锁骨下超声引导组患者术中出现疼痛 (或轻微疼痛) 的有10例, 其中, 出现轻微疼痛的患者行3 m L氟哌利多、芬太尼合剂静脉滴注后, 手术顺利完成。锁骨上超声引导组患者尺神经阻滞均不完善, 操作时间为 (4.3±3.1) min, 锁骨下超声引导组患者操作时间为 (3.8±1.7) min, 差异无统计学意义。

(2) 两组患者麻醉起效时间、麻醉持续时间情况比较:神经支配区的麻醉起效时间, 见表1。手术麻醉效果评定:两组患者麻醉均有效, 锁骨上超声引导组患者完善52例, 有效8例, 完善率86%;锁骨下超声引导组患者有50例完善, 10例有效, 有效率80%, 差异无统计学意义。麻醉持续时间:锁骨上超声引导组为 (485±171) min;锁骨下超声引导组为 (539±169) min, 差异无统计学意义。

(3) 两组患者并发症情况比较:锁骨上超声引导组患者出现综合征 (Horner’s) 10例;锁骨下超声引导组患者未见并发症。两组患者均未见感觉异常。

3 讨论

手部及上肢前臂或肩部术中, 常用的局麻方法是臂丛神经阻滞, 具有局麻镇痛完全、患者术中意识清醒、住院时间段、并发症率低等优点[6]。传统盲探式臂丛神经阻滞, 要求患者意识清醒, 在患者的密切配合下进行, 由患者告知穿刺过程中触及到神经后出现的异感, 对操作人员的手法要求、临床经验要求较高, 一旦遇到精神极易紧张或配合度较差的患者, 便会加大操作难度, 影响阻滞效果, 严重时还会导致患者出现神经损伤, 如患者术后感觉麻木、迟钝等[7]。

高频超声引导臂丛神经阻滞这一新型介入超声技术, 其与传统盲探式臂丛神经阻滞相比较, 能清晰的显示出臂丛神经 (或周围组织) , 并可在实时超声引导下顺利完成神经束及周围的麻药注射, 还可显示出局麻药扩散情况, 大大提高了神经束完全阻滞率。高频超声引导臂丛神经阻滞比传统盲探式臂丛神经阻滞更具直观性, 可使阻滞成功率得到提高, 缩短起效时间。该研究中, 锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组患者的桡神经起效时间为 (3.71±4.32) min与 (8.61±2.10) min、较之于王道文[8]研究中行传统盲探式臂丛神经阻滞麻醉起效时间的 (9.7±5.6) min与 (13.2±3.9) min, 麻醉起效时间明显缩短, 可最大限度降低度患者神经造成的损伤率, 充分说明了高频超声引导臂丛神经阻滞的可行性与有效性。

高频超声引导臂丛神经阻滞, 可持续时间长, 神经阻滞较为快速, 在为其提供影像学支持的基础上, 还为神经疼痛的封闭式治疗提供了新途径, 而且阻滞效果显著, 但为了找到最佳麻醉方法, 还需加大临床研究力度, 从而为医疗技术水平的提升提供保障。

摘要：目的 由高频超声引导臂丛神经 (锁骨上、锁骨下) 阻滞的麻醉效果, 探讨臂丛神经阻滞的临床价值。方法 选取该院于2011年10月—2013年10月收治的行手部及上肢前臂、血管造瘘术患者120例, 将其分为锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组, 每组60例。两组患者在高频超声引导下行阻滞治疗, 结合测定麻醉时间, 分别记录桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、腋神经的麻醉起效时间、持续时间以及麻醉并发症情况, 并对麻醉效果做出判定。结果 两组患者麻醉时间差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组患者的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经的麻醉起效时间差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者麻醉有效率差异无经计学意义 (P>0.05) 。结论 高频超声可以对达靶神经起到有效引导作用, 且能显示臂丛神经与局麻药的扩散情况, 方法可行且效果显著, 值得推广。

关键词：高频超声,锁骨,臂丛神经阻滞

参考文献

[1]吴道珠, 黄品同, 徐旭仲, 等.高频超声引导锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞的临床研究[J].医学影像学杂志, 2011, 21 (4) :524-527.

[2]柏敬东, 高原, 孙睿, 等.超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的临床效果[J].现代医学, 2008, 36 (3) :153-154.

[3]林张丽, 赵翔锋.神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报:医学版, 2009, 41 (2) :162-165.

[4]刘文, 郭景军, 王思洋, 等.超声引导下臂丛、腰丛神经阻滞[J].中华超声影像学杂志, 2010, 15 (12) :1006-1007.

[5]黄小玲, 刘发生, 王福荣, 等.超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞[J].临床麻醉学杂志, 2010, 12 (4) :561-563.

[6]王俊安, 汪春英.超声联合神经刺激仪引导实施老年病人臂丛神经阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志, 2011, 10 (11) :216-217.

[7]张晓光, 李露, 李世忠, 等.逆行锁骨下臂丛神经阻滞入路神经刺激器引发2种收缩反应的麻醉效果比较[J].实用临床医药杂志, 2010, 5 (13) :210-211.

外周神经阻滞麻醉的临床应用体会 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2010年10月至2011年10月收治的采用不同入路在外周神经阻滞麻醉条件下进行手术的各类患者106例做为研究对象, 其中男67例, 女39例, 男女比例为1.72∶1;年龄在21～66岁间, 平均 (35.56±8.27) 岁。

1.2 麻醉阻滞方法

(1) 首先按照一般手术前准备, 给患者连接心电监护仪等以动态监测患者的一般生命征, 然后开通静脉通路, 给予一定的麻醉前用药和部分安定镇静药物。 (2) 穿刺麻醉操作要点:本研究中利用的是神经刺激定位器, 首先将正极通道连接心电图的电极后再与患者连接, 选取合适的穿刺针后与负极端导线连接, 启动刺激器后, 按照预定的穿刺路径进行穿刺, 选取初始电流为1.5mA, 频率为1～2Hz;在进针过程中观察有无肌肉群收缩的节律出现, 当穿刺针靠近目标神经丛或节点时, 电流会激发该处神经支配的肌群区域发生节律性收缩, 此时应该对进针的方向与深度进行缓慢地调节, 直至肌群收缩明显、节律稳定时, 再将电流调至0.5mA以下, 判断无误后回抽看有否血液, 在确定穿刺针未进入血管的情况下可以即可注射相应的阻滞麻醉药;在此过程中如果出现肌肉的颤动应该做微小的调整, 可适当使用诱导药物。 (3) 对于局麻药剂量、浓度的选择, 坐骨神经阻滞的选择为20～25mL的0.5%罗哌卡因, 股神经阻滞的选择为15～20mL的0.5%罗哌卡因;臂丛神经阻滞的选择为15～20mL的1.5%～2.0%利多卡因或是20～30mL的0.5%罗哌卡因;闭孔神经阻滞的选择为15mL的1.5%mL多卡因[2]。

2 结果

本组106例患者中外周神经阻滞麻醉所针对的疾病手术构成比为:上肢手术臂丛神经阻滞45例, 占42.45%;下肢手术股神经阻滞28例, 占26.42%;颈丛神经阻滞19例, 占17.92%;坐骨神经联合股神经阻滞8例, 占7.55%;肋间神经阻滞6例, 占5.66%。在所有患者中没有1例出现麻醉意外, 没有1例转为其他麻醉方式手术, 所有患者均手术顺利成功, 麻醉后观察无恶心、呕吐等不良反应出现。

3 讨论

3.1 外周神经阻滞麻醉的应用范围[3,4]

3.1.1 臂丛神经阻滞

臂神经丛主要支配上肢的感觉和运动, 这些神经出椎间孔后经过前、中斜角肌之间的肌间沟, 在肌间沟中相互合并而成, 根据不同的进针方式可将臂丛神经阻滞分为三种:肌间沟路径、锁骨上路径和腋径路。臂丛神经阻滞适用于上肢手术, 肌间沟径路可用于肩部手术, 腋径路更适用于前臂和手部手术, 但是这三种方式都不可避免的会产生局部麻醉药毒性作用。肌间沟径路和锁骨上径路还可以发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征。在穿刺时也一定要按正确的路线进行穿刺, 穿刺不当回引起气胸、高位硬膜外阻滞和麻醉药注入蛛网膜下腔导致全脊髓麻醉的意外。

3.1.2 下肢神经阻滞麻醉

下肢的感觉和运动主要由来自腰丛的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经支配, 在对下肢进行手术时多选择阻滞这些神经中的一支或是全部, 要想取得腿部完善的麻醉效果需同时阻滞腰丛和坐骨神经。临床上使用的进针穿刺方式主要包括:经肢股动脉外侧、腹股沟韧带下方穿刺进入股四头肌阻滞骨神经的腰丛前径路阻滞;经股骨大转子和坐骨结节间连线的中点向尾端作一垂线, 4cm处进针的后径路途径, 该方法操作更为容易, 安全性更高;以及坐骨神经近端阻滞 (Meier法) [2]。

3.1.3 颈丛神经阻滞

由1～4对脊神经组成, 该神经丛分深丛和浅丛, 支配颈部肌肉阻滞和皮肤, 深丛在斜角肌间与臂丛神经处于同一水平, 并同时为椎前筋膜所覆盖, 浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下冒出至表面。颈丛的阻滞可选用与颈部手术, 如甲状腺手术、器官切开术和颈内动脉内膜剥离术等。浅丛的并发症很少见, 深丛阻滞则有可能引起膈神经麻痹和喉返神经麻痹, 更为严重的是会在误穿的情况下将药物注入椎动脉而进入脑内, 或是注入蛛网膜下腔。

3.1.4 肋间神经阻滞

在对胸壁的某些疾病的处理上该方法也算是较为常用, 一般摸清要阻滞神经所处的肋骨后, 用左手将皮肤轻轻上移, 右手持注射器在肋骨接近下缘处垂直刺入至触及肋骨骨质, 回抽无血或空气后注入局麻药液2～5mL。常见的并发症是气胸、局麻药的局部毒性作用。

3.2 外周神经阻滞的优点

外周神经阻滞使用于短小的、简单快捷的、波及面小手术, 该手术方式对患者的循环系统、呼吸系统影响较小, 对重要的内脏功能基本无影响, 术后患者苏醒较快等优点, 特别对于一些特殊的患者, 如高龄、患基础疾病时间长, 该方法不对中枢神经系统麻醉, 可以有效的降低术后并发症, 而且近年来随着神经刺激器定位引导下行神经阻滞和超声波神经定位技术等多种技术的普及应用, 外周神经阻滞的应用更加成熟安全[2]。

随着外周神经阻滞技术的提高, 以及外科手术需求的变更, 神经阻滞技术越来越受到人们的重视, 通过本研究可以看出, 该方式效果显著、安全性高, 值得在临床中挑选合适病例进行选用。

参考文献

[1]黄伟文.外周神经阻滞麻醉的临床应用[J].当代医学, 2011, 17 (34) :54-55.

[2]周俐伶.神经刺激定位器在89例外周神经阻滞中的临床应用[J].重庆医学, 2006, 35 (19) :1820-1821.

[3]黄伟芝.外周神经阻滞的临床应用概述[J].蛇志, 2005, 17 (2) :102-103.

神经阻滞 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年1月-2012年12月我院收治的臀上皮神经卡压症患者113例, 其中男38例, 女75例。年龄39~67岁。病程7~700d。排除伴臀部感染、糖尿病及出血性疾病者。诊断依据: (1) 有受寒、着凉或者腰部急慢性损伤的病史; (2) 主诉腰臀部酸痛或者胀痛, 可伴有向大腿放射但不超过膝关节, 无下肢的麻木感; (3) 被动体位, 弯腰受限或不能, 夜间翻身时疼痛明显; (4) 查体时髂嵴上缘和骶棘肌交界处可触及压痛点, 可向同侧大腿后方放射, 压痛点为臀上皮神经入臀处, 即病变部位, 无其它阳性体征; (5) 腰椎X线片正常或有退行性病变。腰椎CT正常或有椎间盘膨出及轻度突出[3]。将2009年1月-2010年1月的56例患者作为对照组, 2010年2月-2012年12月的57例作为观察组。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组仅予2%利多卡因2ml+曲安奈德20mg+甲钴胺0.5mg+0.9%氯化钠溶液混合液于臀上皮神经入臀处压痛点行神经阻滞常规治疗, 观察组采用臭氧注射联合神经阻滞治疗, 具体方法:

1.2.1 治疗设备:

采用德国赫尔曼MEDOZON臭氧发生器, 医用纯氧。

1.2.2 药物配制:

2%利多卡因2ml+曲安奈德20mg+甲钴胺0.5mg+0.9%氯化钠溶液混合配至8ml备用。

1.2.3 穿刺方法:

皮神经入臀处的明显压痛点, 并标记。助手行皮肤常规碘伏消毒, 术者带无菌手套并铺无菌洞巾。用一次性腰椎穿刺针规格 (0.7×90) , 先垂直刺入皮内至皮下经筋膜达髂骨嵴下缘, 此时大部分患者有异感, 然后退针少许并回吸无血后做扇形注射[4]。先注入备好的混合液5ml, 然后观察组再注入浓度30μg/ml的臭氧5ml。拔针后无菌敷贴覆盖。每个疗程1~3次, 每7天1次。

患者俯卧位, 在髂嵴和骶棘肌交界附近找到

1.2.4 操作注意事项:

(1) 严格无菌操作; (2) 掌握臀上皮神经入臀处的解剖位置; (3) 进针后回吸无血以防误入血管。

1.3 疗效判定标准

(1) 痊愈:疼痛完全消失, 腰部自主活动, 无压痛; (2) 好转:疼痛基本消失, 腰部活动基本正常, 压痛点尚有不适感; (3) 有效:疼痛有所减轻, 腰部活动轻度受限, 仍有轻压痛; (4) 无效:症状及体征无变化。总有效率= (痊愈+好转+有效) /总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用PEMS 3.1软件对数据进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示, 采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组总有效率为92.98%明显高于对照组的80.36%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

因臀上皮神经解剖的特异性易引起臀上皮神经的卡压, 40%~60%患者急慢性腰臀部疼痛由此而发。T12和L1-L3脊神经后外侧支从椎间孔发出后穿骨纤维孔, 沿肋骨或横突上缘走行, 然后由里向外走行于骶棘肌内, 穿出骶棘肌后穿过深筋膜在皮下浅筋膜层走行, 最后跨过髂嵴进入臀部, 此处形成骨纤维管, 臀上皮神经由此纤维管通过。因此臀上皮神经容易在此处受到牵拉。而此纤维管变窄也会压迫臀上皮神经[5]。臀上皮神经无论是受到牵拉或者受压, 都会出现神经局部的充血水肿等无菌性炎症的变化, 并由此产生相应的腰臀痛症状[6]。过去单纯采用神经阻滞治疗臀上皮神经卡压症, 疗程长, 增加患者的治疗成本。

臀上皮神经卡压症和腰椎间盘突出症的临床表现有很多相似之处, 因此骨科门诊医师因为没有进行详细的体格检查而将其误诊为腰椎间盘突出症。但认真询问病史及仔细体格检查就会发现两者的区别了。 (1) 臀上皮神经卡压症患者有受寒、着凉或者腰部急慢性损伤的病史。患者多诉为腰臀部胀痛或者酸痛, 可伴有向大腿放射, 但一般不超过膝关节, 无下肢的麻木感。患者常被动体位, 害怕弯腰, 夜间翻身时疼痛明显。而腰椎间盘突出症为腰骶部疼痛伴患侧下肢的放射痛或者麻木, 多为小腿和足背外侧, 休息后症状可缓解, 腹压增加症状加重。 (2) 臀上皮神经卡压症一般在髂嵴上缘和骶棘肌交界处可触及压痛点, 可向同侧大腿后方放射, 压痛点即为臀上皮神经入臀处, 也就是病变部位, 无其它阳性体征。而腰椎间盘突出症多在椎旁有压痛, 直腿抬高试验多为阳性, 部分患者第一足趾背伸肌力减弱。 (3) 影像学检查臀上皮神经卡压症腰椎X线片正常或有退行性病变。腰椎CT正常或有椎间盘膨出及轻度突出。而进一步的MRI检查, 椎间盘突出程度不明显, 无神经根受压影像表现。

神经阻滞混合液中的利多卡因有较强弥散力和组织穿透力, 具有良好的镇痛和肌肉松弛作用, 从而解除肌肉痉挛和疼痛。曲安奈德是长效糖皮质激素, 有较强的抗炎作用。甲钴胺能促进组织修复, 增强对致病因子的抵抗能力, 从而阻滞感觉冲动的传导。总言之, 神经阻滞药物混合液能解除神经水肿, 可消除局部无菌炎症, 解除肌肉血管痉挛和疼痛。臭氧是目前人类所知的仅次于氟的强氧化剂, 常温下T1/2约20min, 易分解和溶于水, 有极强的抗炎作用, 减轻局部无菌炎性水肿, 促进炎症吸收。臭氧通过抗炎而抑制炎症因子达到快速的镇痛作用[7]。2010年我院始用臭氧注射联合神经阻滞治疗臀上皮神经卡压症明显缩短治疗时间, 结果显示, 观察组总有效率为92.98%明显高于对照组的80.36%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。本组将神经阻滞的药物混合液及臭氧直接注射到病变部位, 能减轻臀上皮神经的充血水肿, 可消除局部无菌炎症, 改善局部微循环, 阻断疼痛的传导路径, 以达到解除疼痛之目的。而臭氧作为一种气体, 其扩散的速度和范围较神经阻滞的药物混合液更快更广, 疗效发挥迅速。

综上所述, 应用臭氧注射联合神经阻滞治疗臀上皮神经卡压症简便易行且安全可靠, 效果显著, 值得临床推广应用。

参考文献

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[4] 柳更新, 余永华, 王建超, 等.临床疼痛治疗学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社, 2003:114-115.

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[6] 石崇俭.疼痛·阻滞与解剖彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社, 2006:222.

神经阻滞 篇9

关键词：神经阻滞,带状疱疹,后遗神经痛,预防

带状疱疹是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒再次复发引起的疾病, 夏秋季节发病率较高, 以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征, 常伴有明显的神经痛, 可在水疱出现前后皮肤呈烧灼样剧烈疼痛。病程一般3~4周, 最后以水疱干涸、结痂脱落留有淡红斑或色素沉着而治愈, 但疼痛可持续到皮疹消退后2~3个月或更久。带状疱疹后遗神经痛为带状疱疹的后遗症状, 是一种慢性、顽固性痛症, 目前仍无满意的治疗方法[1], 因此对带状疱疹的治疗应以预防带状疱疹后遗神经痛的发生为重点。带状疱疹后遗神经痛治疗的关键是早期充分抗病毒及镇痛, 但一般的镇痛药物和方法疗效不尽如人意。该研究主要探讨早期带状疱疹患者行神经阻滞治疗对带状疱疹愈合情况、VAS评分及带状疱疹后遗神经痛发生的影响, 探索临床预防方法。选取2002年1月—2012年3月收治的早期带状疱疹患者45例为研究对象, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

符合下列所有条件者方可成为该实验受试者: (1) 了解实验全过程, 自愿参加; (2) 已明确诊断且未经治疗的带状疱疹患者; (3) 寻常型带状疱疹; (4) 有明确的发病 (出现疼痛) 时间; (5) 病程≤10 d; (6) VAS评分≥7; (7) 年龄≥35岁; (8) 无严重心、肝、肺、肾疾病。

有以下情况之一者不能纳入该研究: (1) 有神经阻滞术禁忌症; (2) 非寻常型带状疱疹; (3) 肝功能异常或谷丙转氨酶 (ALT) 为正常上限2倍以上; (4) 明显肾脏疾病或血肌酐≥133 mmol/L; (5) 患有糖尿病、高血压、精神障碍及其他影响治疗的合并症。

有以下情况之一者退出该研究: (1) 不能按要求进行该实验者; (2) 因其他因素不能继续该研究者。

该研究共纳入研究对象45例, 无失访者。其中男11例, 女34例;年龄39~70岁, 平均年龄 (57.8±8.7) 岁;病情:先兆期 (未出疱) 19例, 发疱l周以内19例, 发疱10 d以内7例, 平均病程 (4.2±6.8) d;发病部位:肋间神经走行30例, 腰神经走行12例, 臂丛神经走行2例, 肋间神经及腰神经走行1例。该研究经医学伦理委员会批准。因涉及患者利益未设空白对照组。

1.2 研究内容及方法1.2.1治疗方法

1.2.1.1带状疱疹的临床常规治疗所有患者阿昔洛韦400 mg/d, 5次口服, 板蓝根1~2袋, 3次/d口服抗病毒治疗, 疗程7~10 d;NSAIDs类镇痛药物或曲马多口服镇痛治疗;外用京万红膏涂于病灶部位, 活血解毒, 消肿止痛, 去腐生肌。

1.2.1.2神经阻滞治疗根据皮肤疱疹及疼痛部位, 结合脊神经的皮肤支配区, 判断病变神经平面。治疗后卧床30 min, 以免过早离床活动造成摔伤[2]。

神经阻滞液的配制:2%利多卡因注射液3 mL+0.05%维生素B121 mL+神经妥乐平 (牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液) 3 mL, 加入0.9%氯化钠注射液定容至15 mL。神经阻滞治疗每隔3 d 1次, 疗程30 d或根据患者具体情况适当延长。

1.3 疗效判定

观察常规治疗联合神经阻滞后带状疱疹的愈合及后遗神经痛情况, 镇痛效果根据2003年天津出版社出版的《临床疼痛治疗学》的VAS法 (视觉模拟评分法) 进行疼痛评分。疗效评定:VAS加权值= (治疗前VAS评分-治疗后VAS评分) /治疗前VAS评分×100%。患者每3 d复诊评估1次。终止治疗时作最后疗效评估。

1.4 统计方法

所有数据均采用SPSS16.0统计分析软件包处理, 计量数据采用均数±标准差表示, t检验法比较各组间差异。

2 结果

2.1 疱疹愈合时间比较

该研究全部45例研究对象, 从发病至水疱结痂、形成皮损愈合时间为10~22 d, 平均愈合时间 (17.2±5.8) d。其中10~13 d者14例, 占全部患者的31.11%, 14~17 d者15例, 占全部患者的33.33%, 18~22 d者16例, 占全部患者的36.36%。根据以往数据表明, 单纯常规治疗患者病程为21~28 d, 平均病程 (25.5±6.3) d, 采用神经阻滞方法治疗带状疱疹后, 患者水疱结痂、形成皮损愈合时间, 即平均病程明显缩短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 治疗前后VAS评分比较

该研究45例带状疱疹患者治疗前平均VAS评分为 (8.09±1.17) 分, 其中0分0例, 1~3分2例, 占全部患者的4.44%, 4~7分27例, 占全部患者的61.36%, 8~10分13例, 占全部患者的28.89%, 11~13分2例, 占全部患者的4.44%, 14分及以上1例, 占全部患者的2.22%。VAS评分法把0分称为无痛, 1~3分为轻度疼痛, 4~7分为中度疼痛, 7分以上为重度疼痛。其中无痛占全部患者的0.00%, 轻度疼痛占全部患者的4.44%, 中度疼痛占全部患者的61.36%, 重度疼痛占全部患者的35.55%。

治疗后平均VAS评分为 (2.58±0.64) 分, VAS加权值≥50~75%, 其中0分 (无痛) 0例8例, 占全部患者的17.78%, 1~3 (轻度疼痛) 分33例, 占全部患者的73.33%, 4~7分 (中度疼痛) 4例, 占全部患者的8.88%, 8分及8分以上者 (重度疼痛) 无。治疗前后无痛、中度疼痛、重度疼痛患者数量差异有统计学意义, 证明神经阻滞对带状疱疹患者疼痛症状具有明显治疗效果 (P<0.05) 。

2.3 带状疱疹后遗神经痛的发生率

采用常规方法治疗带状疱疹, 后遗神经痛的发生率较高, 但各文献报道结果并不一致, 且相差很大。林志淼, 杨勇[1]等学者所做的“带状疱疹及后遗神经痛”研究表明带状疱疹后遗神经痛发生率为19.2%, 刁爱玲[3]研究报道其发生率为9%~13%, 于全生、赵翠英[4]等学者报道后遗神经痛发生率为30%~50%。该研究45例患者行神经阻滞治疗后1个月内电话随访, 无一例发生带状疱疹后遗神经痛, 带状疱疹后遗神经痛发生率为0%。

3 讨论

带状疱疹后遗神经痛给患者带来巨大的身体病痛和精神折磨, 有些患者因疼痛而整夜无法入睡, 不仅影响疾病的恢复, 更影响身体健康。后遗神经痛非常顽固, 目前尚没有有效的治疗方法。因此, 我们应从预防入手, 降低后遗神经痛的发生率, 减少对患者的不良影响, 提高患者生存质量。该研究表明:神经阻滞对早期带状疱疹患者具有促进愈合、减少患者疼痛的治疗效果, 对早期带状疱疹后遗神经痛有较好的临床预防作用, 与以前学者的研究结果相一致[5,6]。但该研究也有不足之处:因医学伦理、患者利益等原因没有做出空白对照组, 不能直接观察神经阻滞的预防作用;随访时间为1个月, 可能有迟发患者没有统计在内, 待进一步完善。

参考文献

[1]林志淼, 杨勇, 李若瑜.带状疱疹及后遗神经痛[J].临床皮肤科杂志, 2010 (39) :393-395.

[2]李仲廉, 郑宝森, 王子千.神经阻滞学[M].郑州:郑州大学出版社, 2001:205-236.

[3]刁爱玲.维生素B12联合伐昔洛韦减少带状疱疹后遗神经痛发生的l临床研究[J].中国当代医药, 2010 (17) :46-47.

[4]于全生, 赵翠英.神经阻滞法在带状疱疹及其后遗神经痛中的应用[J].中国医疗前沿, 2009 (4) :19-20.

[5]齐庆岭, 王洪印.神经阻滞对带状疱疹后遗神经痛的预防作用[J].中国疼痛医学杂志, 2001, 17 (6) :102-103.

[6]覃勇.神经阻滞疗法治疗带状疱疹后遗神经痛51例临床观察[J].山东医药, 2011, 51 (39) :44-45.

神经阻滞 篇10

关键词 腰丛+坐骨神经阻滞 高龄 下肢手术 麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.112

2009年10月～2011年5月采用STIMUPLEX-DIG神经刺激仪的定位下行腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞用于高龄患者下肢手术，具有安全性高、痛苦小，对循环干扰小，损伤小、阻滞效果确切，成功率高的优点。同时对神经刺激仪定位下腰丛+坐骨神经联合阻滞与硬膜外阻滞比较。现报告如下。

资料与方法

择期行单侧下肢手术的患者32例，无凝血功能异常，ASA Ⅰ～Ⅲ级，男18例，女14例；年龄60～80岁。随机分为两组，Ⅰ组16例，腰丛-坐骨神经联合阻滞；Ⅱ组16例，硬膜外阻滞。

麻醉方法：术前30分钟肌注阿托品0.5mg、地西泮10mg，Ⅰ组患者先静滴咪唑安定1～2mg，芬太尼50～100mg，待5～10分钟后，采用局麻药0.4%～0.5%罗哌卡因，两点分别注入15～20ml。确定穿刺点后，将神经刺激仪电流定于10mA，频率2Hz，与穿刺针相连。调整穿刺位置，直至最低刺激电流至0.4mA。Ⅱ组患者患肢朝下取侧卧位，选L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，成功后，给予2%利多卡应3ml，5分钟后再追0.75%罗派卡因5～10ml，10分钟后，测麻醉平面理想后改平卧位。

结 果

血流动力学变化麻醉前、阻滞后即刻及术毕，Ⅰ组患者阻滞后15、30、60分钟血压、心率，脉搏无明显变化；Ⅱ组患者阻滞后15、30、60分钟血压、心率，脉搏均有明显变化。低于Ⅰ组(P＜0.05)；Ⅰ组镇痛维持时间明显长于Ⅱ组。

讨 论

为满足下肢手术患者术后早期功能锻炼，提供麻醉效果完善，镇痛时间长，对患者术后影响小的麻醉方法是很有必要的，徐仲煌等观察了在神经刺激器下行外周神经阻滞，取得了良好的麻醉效果。近年来，腰丛复合坐骨神经阻滞与传统的麻醉方法相比较，该方法定位准确，操作简单，阻滞效果确切，对循环系统干扰小，并发症少。外周神经刺激器的问世，对神经阻滞的麻醉是一突破性的进展。改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了麻醉的成功率，最大程度减少了神经损伤。外周神经刺激器定位下的腰丛加坐骨神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，同时避免了全身麻醉、椎管麻醉对循环呼吸系统的影响，适用于单侧下肢的手术、尤其适用于合并严重系统疾病的高危患者。支配下肢的神经主要来自腰神经丛和骶神经丛，腰丛的分支有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，支配髋部和腹股沟区的肌肉和皮肤。下肢神经支配为大腿外侧股为外侧皮神经，大腿前面为股神经，内侧为闭孔神经和生殖股神经，后面为骶神经的小分支；除前内侧小部分由股神经延续的隐神经支配，小腿和足绝大部分由坐骨神经支配。神经刺激器定位行腰丛加坐骨神经阻滞时，无需患者诉说异感，刺激器可产生单个刺激波，其通过穿刺针尖端的电流刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉颤动，帮助准确定位。局麻药可通过与神经刺激器相连的导管直接注入，操作简单。与椎管内麻醉相比，腰丛加坐骨神经阻滞方法简单，避免了腰椎穿刺，无交感阻滞作用，不影响循环的稳定，对患者的血流动力学影响轻微，适用于禁忌椎管内麻醉或全身情况较差的单侧下肢手术的患者。在神经刺激器定位下，应用长效不良反应小的局麻药对患肢行腰丛加坐骨神经丛阻滞，定位准确，客观指征明显，效果可靠，不易出现神经损伤，对机体各方面的影响较小，术中易管理，术后镇痛时间长，对有严重合并症患者更为适用。

在神经刺激仪定位下行腰丛+坐骨神经阻滞，当刺激电流降至0.4mA时，如果仍有股四头肌、腓肠肌收缩时，表示刺激针头与神经距离不超过2mm，能有效地保证穿刺针在神经周围，效果确切。同时腰丛联合坐骨神经阻滞对循环干扰小，创伤小、成功率高，极大地减少了麻醉后低血压的发生率。在镇痛效果方面，两组镇痛起效时间无明显差异，但外周神经阻滞的镇痛维持时间长于硬膜外阻滞。

腰丛+坐骨神经阻滞用于高龄下肢手术进行麻醉具有不良反应较小、安全性较高、效果确切，阻滞完善等优点，值得推广应用。

参考文献

1 Martyr JW,Clark MX.Hypotension in elderly patients undergoing spinal anaesthesia for repair offractured neck offemur.Acomparison of two different spinal solutions［J］.Anaesth Intensive Care,2001,29(5):501-505.

2 田文华,许晓远,周密,等.神经加坐骨神经阻滞用于膝部及膝部以下手术的临床应用［J］.现代医药卫生,2006,22(7):1006.

3 余静,连庆泉,张晓明.腰丛复合坐骨神经阻滞用于老年膝关节以下手术麻醉效果观察［J］.浙江医学,2006,28(9):759-760.

4 孙鲁军,卫爱敏,王述波.股神经、股外侧皮神经、坐骨神经阻滞麻醉用于膝部手术［J］.中国煤炭工业医学杂志,2004,7(10):922.