原发性皮肤淀粉样变（精选三篇）
原发性皮肤淀粉样变 篇1
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组3例,男性1例,女性2例,年龄49~77岁,平均61.1岁。3例均因间歇性无痛性肉眼全程血尿入院,患侧肾积水1例,膀胱刺激征1例,腰痛2例,3例均无耻骨上压痛。病变不超过膀胱1个壁1例,2个壁2例,1例累及三角区。并发高血压1例,糖尿病1例,前列腺增生1例。膀胱镜检查(如图1所示):膀胱内病变区表面粘膜毛糙,凹凸不平,不规则乳头样,外观呈暗红色或苍白色,广基无蒂,有或无局部静脉曲张,触之易出血。实验室检查:尿红细胞均满视野,尿白细胞5~20个/HP,尿本周蛋白均为阴性,3例未见血沉增快,尿酸升高1例。尿脱落细胞学检查未见异型细胞。B超及CT均考虑为膀胱肿瘤,IVP示膀胱内造影剂充盈缺损,边缘毛糙。术前1例膀胱镜下活检提示:膀胱淀粉样变性伴慢性炎。术后病理HE染色切片中,淀粉样物质呈淡伊红染色、均匀一致、云雾状、无结构的物质(如图2、3所示),刚果红染色阳性,淀粉样物质染为橘红色(如图4所示),并可见散在炎性细胞浸润。病理诊断为膀胱淀粉样变性伴慢性炎。
1.2 治疗方法
2例行经尿道病变电切术,一周后开始二甲基亚砜膀胱灌注共14次。1例患者行膀胱部分切除术,未给予二甲基亚砜灌注。3例术后均给予抗炎对症处理。二甲基亚砜灌注方法:先用1%利多卡因40 m L灌注入膀胱,保留10 min后排出,再灌注50%二甲基亚砜50 m L,变换体位并保留30 min,每2周灌注一次,共4次,之后每一个月灌注一次,共10次。
2 结果
2例行经尿道病变电切术,术后给予二甲基亚砜灌注,随访3~9年未见复发,疗效明显。1例行膀胱部分切除,术后一年复发,反复出现无痛性肉眼全程血尿,后给予经尿道病变电切术2次,膀胱部分切除术1次,最终行全膀胱切除+Brick回肠膀胱术,术后病理检查报告均提示:膀胱淀粉样变,现患者随访至今健在。
3 讨论
3.1 发病与分类
原发性膀胱淀粉样变临床较为罕见,病因及发病机理尚不清楚,目前大多学者认为是慢性炎症反应和免疫功能异常所致[1]。有学者认为其产生的病理基础可能是慢性复发性的膀胱炎引起淋巴细胞浸润,并分泌一种免疫球蛋白轻链沉积在膀胱组织种产生[2]。有文献报道淀粉样变性主要侵犯膀胱固有膜、粘膜下结缔组织、血管壁,甚至累及膀胱肌层,并常引起炎性反应[3]。
根据有无诱发病分为原发性和继发性,原发性可分为全身性和局限性,前者可侵犯全身各系统,多见于心肌、舌、眼睑、上呼吸道、皮肤等,偶见于泌尿生殖系统,后者原发于某些器官,如膀胱。泌尿系淀粉样变性病约半数以上属于原发性全身性淀粉样变性病,1/4属于继发性,1/4属于局限性。也有学者认为泌尿系淀粉样变性50%发生于膀胱,肾盂和输尿管各占25%。目前研究认为淀粉样蛋白至少有3中,其于临床分类有关:(1)AL型蛋白:主要出现在原发性淀粉样变性病、局限性淀粉样变病、浆细胞异常导致的淀粉样变。(2)AA型蛋白:主要见于继发性淀粉样变性病和家族性地中海热伴发的淀粉样变。(3)AF型蛋白:来源于某种变异的前清蛋白,主要见于家族性淀粉样变性病。本组病例无淀粉样变家族史及继发性病史,且高锰酸钾氧化后刚果红复染的反应仍有轻链蛋白的淀粉样物质着色反应,故为AL型。
3.2 临床特点和诊断
原发性膀胱淀粉样变发病例数虽不多,但其发病年龄、临床表现、影像学检查和膀胱镜检查与膀胱肿瘤十分相似,易被误诊为移行细胞癌。膀胱淀粉样变男女发病率国外报道女性略多于男性,总结国内37(包含此报道3例)例患者,男性23例,女性14例,男性多于女性,年龄在26~90岁,平均年龄54.0岁。临床表现主要为间歇性无痛性肉眼全程血尿,其中伴有膀胱刺激征10例,伴有单侧肾积水3例,此外有报道伴有腰酸痛,发热,耻骨上压痛,排尿困难等症状。国外有文献报道原发性局限性膀胱淀粉样变病60%出现肉眼血尿,20%有膀胱刺激症及20%既有肉眼血尿又有排尿刺激症[4]。该病在膀胱镜下与浸润性癌样肿块相似,总结来看病变常表现为表面凹凸不平,有散在颗粒样突起,局部静脉曲张,质地偏硬易出血,呈“花蕾样”改变(如图1所示)。膀胱镜检查如发现上述特征,应考虑该病可能,可取活检送病理检查,若病理检查发现刚果红染色阳性,偏振光显微镜呈苹果绿双折光即可确诊。国外文献报道总结该病病灶可发生膀胱各部,以右侧壁多见,三角区及前壁较少见[5]。总结国内文献29例报道,病灶累及膀胱左壁7例,右壁17例,两壁均累及3例,12例累及膀胱三角区,其中2例单纯累及三角区。国内19例患者术前膀胱镜下行活检,诊断膀胱淀粉样变13例,慢性炎4例,移行上皮不典型增生2例。4例患者行术中快速病理,均提示膀胱淀粉样变或提示良性病变。其他患者术前多诊断为膀胱肿瘤,治疗原则多参照膀胱肿瘤治疗。
影像学检查对了解病变的部位和范围有一定帮助。影像学检查多表现为局部占位性病变,很难与下尿路移行细胞癌区别,故本病在术前易被误诊为恶性肿瘤。近来有文献报道淀粉样变病灶处膀胱壁在MR检查T2加权上多表现低强度,有利于膀胱淀粉样变与膀胱浸润性肿瘤的区别[6]。该病的确诊主要依靠病理和特殊染色检查如苯酚刚果红染色、硫代黄素T染色、高锰酸钾刚果红染色。国内37(包含本报道3例)例患者,术后均经病理和高锰酸钾刚果红染色检查确诊。膀胱淀粉样变确诊后,需进一步鉴别其类型是原发性还是继发性,局限性还是全身性。需行全身各脏器的全面检查,特别是泌尿系统和心脏的彩色超声检查,以及泌尿系静脉肾盂造影检查,以除外是否伴有其他脏器淀粉样变,以进一步治疗。
3.3 治疗
由于原发性淀粉样变病因至今不明,所以缺乏十分有效的治疗方法。虽然膀胱淀粉样变是一种良性病变,但由于有易复发的特性,故在临床治疗上常要根据病变的部位及范围大小以及患者的全身状况等综合分析后制定治疗方案。有文献报道该病术后仍可呈渐进性进展,并可引起上尿路梗阻,因此术后仍需长期监控[7]。
3.3.1 手术治疗
国外文献报道了多种治疗该病的手术方式[4],但大多主张经尿道病变电切术[8,9]。国内文献37例(包含本报道3例)中,电切15例,部分切14例,膀胱全切尿流改道6例,单纯膀胱灌注2例。文献报道大多认为根据情况尽可能行经尿道病变切除术,损伤小,恢复快,不足在于病灶切除不彻底,导致复发可能。术中可行快速病理检查,有助于诊断,协助手术方式的选择。有文献报道个别案例术前诊断为膀胱癌,治疗采用全膀胱切除术,创伤大,术后患者恢复慢,生活质量差,所以尽量避免膀胱全切手术。
3.3.2 药物治疗
(1)二甲基亚砜:已知药理作用有止痛、抗感染、抑菌、利尿、膜性渗透性,现已经证明有降解淀粉纤维蛋白的作用,适用于各种类型的淀粉样变。长期使用除有大蒜样口臭外,未发现其他严重副作用。TOKUNAKA[10]报道经尿道病变切除后,给予排空膀胱注入1%利多卡因40 m L,30 min后排出,膀胱内灌注50%二甲基亚砜50 m L,保留30min,每2周1次,12次为一疗程,效果良好,无副作用。此外齐氏等[11]认为对于难以控制弥漫性或局部病变较广泛的原发性局限性膀胱淀粉样变,二甲基亚砜膀胱灌注不失为保留膀胱的有效选择。目前文献报道大多采用经尿道病变切除术后辅以二甲基亚砜灌注疗法,术后随访复发率低[12],此文的2例患者采用此法,术后随访期间未见复发,疗效明显。(2)另外还有秋水仙碱、呋喃坦啶、千金藤碱、秋水仙素等治疗,具体作用机制不详。
3.3.3 其他治疗
另有报道术后采用高压氧舱治疗:高压氧舱能提高膀胱组织内氧张力,促进血管新生,促进肉眼组织生长,使创面愈合。常氏等[13]术后用高压氧治疗,随访病人无复发,疗效满意。
摘要：目的 探讨原发性膀胱淀粉样变的诊断和治疗,提高对原发性膀胱淀粉样变的认识。方法 回顾性分析该院3例原发性膀胱淀粉样变的临床资料并文献复习。结果 该病多发于中老年人,临床上多表现为无痛性肉眼血尿。2例行经尿道病变电切术,术后辅以二甲基亚砜膀胱灌注,随访3～9年,未见复发。1例行膀胱部分切除术,一年后复发,最终行膀胱全切尿流改道术,随访至今健在。结论 该病临床上罕见,原发性膀胱淀粉样变极易和膀胱癌混淆,主要依赖于病理学检查和刚果红复染反应确诊,治疗上尽可能行经尿道病变切除术,术后辅以二甲基亚砜膀胱灌注可降低复发率,尽量避免膀胱全切术。
原发性淀粉样变1例并文献复习 篇2
患者，男，49岁。以咳嗽、胸闷、气促3个月余入院。3个月前患者受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，伴胸闷、气促，于当地医院行胸部CT检查提示右上肺炎伴双侧胸腔积液，给予抗炎(具体不详)、静滴白蛋白治疗，上述症状缓解，炎症吸收。3周后上述症状复发，复查胸部CT提示右肺中叶炎症，双侧胸腔积液，给予头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗炎治疗，行胸腔穿刺术，胸水常规检查提示漏出液，胸水细胞学检查未查见癌性细胞。治疗10天咳嗽、气促无缓解，复查胸部CT较前无明显变化，支气管镜检未见异常，为进一步治疗以“胸腔积液原因待查；肺部感染”收住我科。入院查体：精神可，颜面轻度浮肿，口唇无发绀。颈静脉充盈。双侧呼吸动度略减低，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，叩诊心浊音界向左下扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢皮温较低，感觉减退，双侧足背动脉搏动消失，双下肢无凹陷性水肿。入院后辅助检查：血常规：红细胞计数3.46×1012/L，血红蛋白102.0g/L，中性粒细胞0.788，余正常；尿液分析示：尿蛋白定性500mg/dl；胸水生化：总蛋白8.7g/L，胸水ADA 1.4U/L，LDH正常；血生化：Cr 144.3umol/L，ALT 66.9U/L，AST 26.6U/L，血清白蛋白28.8g/L；血沉正常；类风湿因子正常；抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体、抗核抗体、ENA抗体、抗脱氧核蛋白抗体、组蛋白、抗核小体抗体、抗内皮细胞抗体阴性；补体C3、C4升高；AFP，CEA正常；肺CT平扫+增强：右肺上下叶见片状模糊高密度影，双侧胸腔积液；冠状动脉走形区高密度影；心电图提示窦性心动过速，偶发室早，V2导联S波增深；腹部超声：肝实质回声稍增强，弥漫性实质损害改变；心脏彩超：①左心、右房增大；②左室整体收缩功能明显减低；③左室限制性充盈异常；双肾超声：双肾大小正常，皮质回声略增强；PET检查提示右肺多发片影，轻度代谢，考虑炎性；左上肺多个小结节，倾向良性，建议随访观察；两侧胸腔积液，余躯干部未见明显异常代谢征象。初步诊断：胸水原因待查；肺部感染；慢性肾功能不全，入院后给予抗炎、胸水引流等综合治疗。患者胸闷、气促有所好转，2011年2月14日复查血生化提示ALT 593.5U/L，AST 1150.7U/L，ALP 1225U/L，γ-GGT 639U/L，结合患者腹部B超肝脏弥漫性损伤，不排除淀粉样变，遂行颊黏膜病理活检提示鳞状上皮黏膜慢性炎，上皮角化过度，刚果红染色示纤维组织伴有淀粉样变性。明确诊断原发性淀粉样变，因患者多脏器功能衰竭，患者家属放弃治疗要求出院。
讨 论
淀粉样变是由于蛋白折叠异常而导致不可溶的纤维性淀粉样物质沉积于器官、组织的细胞外区引起的一组疾病，该病根据发病原因可分为原发性、继发性、家族性、多发性骨髓瘤伴发、血液透析伴发的淀粉样变；本例即在排除继发因素后诊断为原发性淀粉样变(PSA)。
PSA在我国是少见病，临床罕见，国外报道发生率0.09%～0.8%，国内报道0.03%［1］。肾脏是淀粉样物质最常侵犯的部位之一，水肿、蛋白尿常常是PAS的首发症状。诊断主要根据活检，有文献认为，组织活检一般首先考虑腹壁脂肪、齿龈、舌或直肠黏膜，这些组织易于获得，活检安全性高，阳性率也高［2］，而不推荐肝、肾、心等内脏穿刺。骨髓穿刺的诊断价值有限，可帮助与多发性骨髓瘤鉴别。PSA的治疗手段非常有限，可用MP(马法兰加强的松)方案治疗，自体造血干细胞移植是目前有效的治疗方法之一［3］。原发性淀粉样变预后不佳，确诊后的平均生存期2年［4］。生存期主要取决于脏器受累的程度和部位，其中心脏是影响预后的最主要因素。本例患者特点：①以咳嗽、气促为主要表现；②肝脏受累表现为无法永肝细胞损伤解释的肝酶异常；③肾脏受累表现为大量蛋白尿，双下肢水肿；④不能解释的生长过快的胸腔积液；⑤颊黏膜活检刚果红染色(+)。
参考文献
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原发性皮肤淀粉样变 篇3
资料与方法
2015年3月-2016年1月收治患者62例, 临床症状符合苔藓样皮肤淀粉样变的诊断, 患者签署知情同意书。排除标准:妊娠期及哺乳期患者;半年内有生育要求的女性;对复方丙酸氯倍他索软膏中的任何成分过敏者;治疗中有使用其他外用药物者;有局部或全身感染临床表现者;有严重的心、肝、肾等基础性疾病者。患者病程10~60个月, 平均 (30.10±5.49) 个月。将患者随机分为治疗组31例, 男20例, 女11例, 年龄25~55岁;对照组31例, 男17例, 女14例, 年龄26~55岁。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
治疗方法:所有患者以小腿皮肤损害为靶皮损, 治疗组于初次就诊时对皮肤较厚处予以液氮冷冻治疗, 待3~7 d患者皮损部位基本干燥结痂后每天早晚清洁皮肤后外用复方丙酸氯倍他索软膏涂于患处, 轻揉1~2 min, 使之渗入皮肤内。对照组每天早晚外用复方丙酸氯倍他索软膏各1次。在治疗期间每周随访1次, 详细记录皮损直径、浸润肥厚、颜色、瘙痒程度改变情况及自觉症状。连续用药4周后停药。同时给予两组患者每晚口服左西替利嗪片5 mg。两组均于治疗结束时评估疗效。
疗效观察及判定:根据病情轻重按0~4级进行评分: (1) 0分:患者全身无皮损出现; (2) 1分:患者靶皮损直径1~4 cm, 并且皮损部位的颜色比周围正常皮肤颜色要深, 略微凸起但不明显, 患者感觉有轻微瘙痒症状, 每天搔抓<3次; (3) 2分:患者靶皮损直径4.1~8.0 cm, 皮损部位的颜色呈暗红色, 有较明显的凸起, 触摸时感觉较硬, 患者感觉有中度的瘙痒症状, 每天搔抓4~6次; (4) 3分:患者靶皮损直径8.1~12.0 cm, 皮损部位的颜色呈褐色, 凸起非常明显, 患者感觉有重度瘙痒症状, 每天搔抓7~10次; (5) 4分:患者靶皮损直径12.1~16.0 cm, 皮损部位的颜色呈黑色, 有显著角化, 患者感觉瘙痒非常严重, 基本整天呈持续性, 很少有缓解时间。
用药后以疗效指数作为评定依据。疗效指数= (疗效前总积分-疗效后总积分) /疗效前总积分×100%。 (1) 痊愈:疗效指数≥90%; (2) 显效:疗效指数60%~89%; (3) 好转:疗效指数20%~59%; (4) 无效:疗效指数<20%或加重。有效率= (痊愈例数+显效例数) /总病例数×100%。
统计学方法:所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析, 采用χ2检验;P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
临床疗效:治疗4周后, 两组有效率差异有统计学意义 (χ2=4.989, P=0.026<0.05) , 见表1。
安全性评估:在治疗过程中, 治疗组冷冻后有5例患者由于皮肤水疱过大, 进行抽出疱液处理后未出现局部感染。在治疗组, 治疗时共有6例患者出现轻微的不良反应, 主要表现为皮肤刺痛和发红等, 患者均能耐受, 治疗结束后不良反应自行消失。而在对照组, 治疗时有4例出现轻微的不良反应, 主要是皮肤红斑, 治疗结束后也均自行消失。两组患者虽都出现轻微的不良反应, 但对患者整体的治疗并未产生明显影响, 两组不良反应之间的差异无统计学意义 (P>0.05) 。
讨论
苔藓样皮肤淀粉样变多见于中年人, 是一种慢性顽固性皮肤病, 病程长, 反复发作, 治疗方法虽然多但治疗效果很难满意, 给患者的生活及工作带来了极大的困扰。目前在临床中最常使用的药物就是糖皮质激素外敷治疗, 其效果相对较好, 但难以根治, 患者病情常反复发作, 长时间使用糖皮质激素会使其疗效逐渐降低, 并且会增加激素相关的不良反应发生率, 不利于患者病情的治疗。液氮冷冻联合丙酸氯倍他索软膏外涂治疗可以减少这一不良反应并降低复发率。首先复方丙酸氯倍他索软膏含0.05%丙酸氯倍他索和0.025%全反式维甲酸, 两者均为临床外用治疗苔藓样皮肤淀粉样变病的有效药物[2,3], 全反式维甲酸外用有广泛的药理活性, 对退化萎缩状态的角质形成细胞有生长刺激作用[4,5], 同时维甲酸的角质形成作用可减轻丙酸氯倍他索的皮肤萎缩和毛细血管扩张的不良反应。另外液氮沸点为-196℃, 低温可以麻痹局部皮肤神经末梢, 明显减轻患者的局部瘙痒症状, 增加药物吸收率, 从而加快疾病的恢复。
本文采用液氮冷冻联合复方丙酸氯倍他索软膏外擦治疗苔藓样皮肤淀粉样变疗效明显, 值得临床推广使用。但治疗过程中应注意掌握好冷冻程度, 以免冷冻过度造成局部皮肤水疱过大, 避免增加感染的概率。
参考文献
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