三维固定（精选七篇）
三维固定 篇1
1 资料与方法
1.1 临床资料
2001年以来，我科以外固定架三维固定的治疗方法各种类型桡骨远端骨折113例，最大年龄65岁，最小年龄14岁。致病原因主要有：(1)摔伤33例;(2)车祸伤67例;(3)打架斗殴致伤3例;(4)砸伤10例。
1.2 手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾、单。有开放伤口的清创行直视下复位，其他的桡骨远端骨折行闭合复位，C臂透视位置良好后，以单臂外固定架固定。固定时注意事项：关节内骨折行跨关节固定，首先连接钮固定外固定架两连杆，根据复位后腕关节角度，调整两连杆角度，使其与腕关节角度一致。骨折近折端以半螺纹针固定，远半螺纹针尽可能靠近骨折端，而近半螺纹针则与远半螺纹针间取最大跨度，两针分布与外固定架杆的两侧要交叉固定，以避免形成不稳定的平行四边形。外固定架的远半部分固定于第2掌骨上，固定原则与近半部分原则相同，视掌骨情况亦可用2.5 mm克氏针代替半螺纹针。个别关节内骨折复杂的患者术中以克氏针撬拔复位后固定，克氏针可单独固定也可固定骨折后再固定于外固定架上。关节外骨折则行关节周围外固定架固定，近折端固定原则同上，远骨折端以2枚克氏针交叉固定。术后第3天开始患手功能锻炼，术后每2周拍片复查1次，了解骨折有无再移位等情况。术后5～8周去除外固定架，加强腕关节的功能锻炼。
2 结果
本组病例113例，10例失随访，所有患者均随访1年。骨折愈合时间12～20周，平均16周。固定期间针道感染6例9针，经积极换药后治愈，皮肤坏死4例，削痂后植皮治愈，无固定针的松动，无钉道骨折、骨髓炎发生。按Dienst功能评估评估标准评估：优49例，良54例，优良率为90.3%。
3 讨论
桡骨远端骨折在临床上非常常见，传统的治疗方法以保守治疗为主，即手法复位加石膏外固定，多数患者可取得良好效果，但由于忽视了部分骨折存在不稳定因素，往往导致畸形愈合、桡腕、桡尺骨关节炎、握力下降、Sudeck骨萎缩以及指僵直等并发症。一些特殊患者，如局部软组织肿胀严重或挫伤严重，手法复位石膏外固定后，使已受损肿胀的软组织受到压迫，进一步影响其血运，造成皮肤、软组织的坏死，甚至引起骨筋膜室综合征的发生，或局部有开放伤口，石膏固定后无法对伤口进行观察。
对于一般的桡骨远端骨折，手法复位石膏外固定或切开复位内固定均可取得较好的效果。笔者选用外固定架固定的患者的条件是：(1)前臂软组织肿胀明显：前臂亦为骨筋膜室综合征好发部位，石膏固定过松，失去固定意义，过紧则进一步影响血运，易发生骨筋膜室综合征，松紧适度则肿胀消退后石膏松动，有骨折再移位的可能。(2)局部软组织挫伤严重或局部有皮肤挫裂伤：石膏外固定会对已受损的软组织造成压迫，进一步影响其血运造成皮肤软组织的坏死。而切开复位内固定则是对血运的进一步损害，并可能影响骨折断端的血运，造成组织坏死、骨折不愈合。(3)严重的粉碎性关节内骨折，骨折不稳定，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，进而造成桡腕及桡尺关节骨性创伤性关节炎。而内固定因骨折粉碎严重，螺钉无法稳固抓持骨质，重建的关节面并不能稳定桡骨干，当掌侧和背侧皮质粉碎时，一个外固定装置能提供桡骨远端牢固的稳定性[1,2]。
外固定架固定分为超关节固定和关节周围固定[2]。超关节固定用于关节内骨折，非关节内骨折尽可能用关节周围固定，如远骨折端骨质太少，无法牢固固定，则用超关节固定。固定针打入时要求交叉，这样外固定架杆、两固定针、骨质四者构成一个三维立体，避免形成一个平面，这样固定可更稳定，骨折断端更少微动，减少固定针松动、骨折成角和骨折不愈合等并发症。
桡骨远端骨折是由于前臂肌肉持续的挤压，具有轴向缩短趋势[3]。应用外固定架三维固定桡骨远端骨折，持续维持牵引，使骨折端更为稳定，有效地阻止骨折移位，使骨折并发症的发生率大为减少。外固定支架三维固定桡骨远端具有操作容易、手术创伤小、骨折复位满意、稳定固定、能早期活动、并发症少和功能恢复快而好等优点，是治疗桡骨远端骨折的一种很好的方法。
摘要：目的探讨应用外固定架三维固定桡骨远端骨折的疗方法。方法对桡骨远端骨折采用外固定架三维固定的方法进行治疗。结果该组病例113例,10例失随访,骨折愈合时间12～20周,按Dienst功能评估评估标准评估:优49例,良54例,优良率为90.3%。结论外固定架三维固定桡骨远端骨折是创伤小,固定牢固,操作简单,可有效预防关切僵直,皮肤、软组织受压坏死的方法。临床效果良好。
关键词：桡骨远端骨折,外固定架,三维固定
参考文献
[1]WERBER KD,RAEDER F,BRAUER RB,et al.External fixa-tion of distal radial fractures:four compared with five pins:a randomized prospective study[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(4):660-666.
[2]WEILAND AJ.External fixation,not ORIF,as the treatment of choice for fractures of the distal radius[J].J Orthop Trauma,1999,13:570-572.
学校固定资产创新管理之三维模式 篇2
一、制度创新:精细管理不可或缺
建立科学、规范、精细、完整的固定资产管理制度, 对于学校的后勤管理不可或缺, 正所谓:“上帝存在于细节之中。”在制定学校固定资本制度时, 要努力呈现一种细节化的规范, 体现对细节的追求。真正健全、完善、合乎情理、追求细节、追求细节化的制度, 必将有利于学校的持续发展, 必将促进学校固定资产工作进入良性、健康的管理轨道。
比如, 在健全落实固定资产管理制度方面, 通过制定或重新修订完善各类管理制度、方案、预案, 使各种活动朝着制度化、系列化、规范化的轨道迈进, 切实提高管理工作的针对性、实效性和可接受性。
(一) 加强固定资产验收保管制度
学校取得固定资产的途径日趋多样, 如自制、外购、接受捐赠等, 所有资产都应由资产管理人员、采购人、保管人和使用人共同验收、登记, 在核对数量、规格、质量和金额无误后录入教育资产监管网, 杜绝以次充好, 最后打印出资产条形码连同实物交给使用部门验收, 并开出固定资产记账单送财务, 一式两份, 一份连同发票办理手续。
(二) 建立固定资产请购制度
资产采购必须以财政部门批准的综合预算为依据, 未纳入综合预算的固定资产, 一般不得随意采购, 如确实是急需使用的, 必须经相关部门批准, 纳入政府采购目录范围内的资产采购必须经采购中心进行政府采购, 未纳入政府采购目录范围内的资产采购, 学校应组织有关单位采用竞标形式采购, 以节约采购费用和防止腐败的产生。
(三) 严格固定资产清查、报损制度
固定资产的处理、报损应严格按规定程序进行审批;定期做好固定资产的清查、核对工作, 明确处罚措施。根据资产管理需要, 定期开展财产清查工作, 核算中心的总分类账与学校财务部门的明细账每月核对一次, 学校财务部门的明细账与财产管理部门的实物至少每年核对一次, 做到账账、账实、账证相符。
这样的制度方案不能仅仅是固定资产领导案头的摆设, 而应该做到心有所思, 行亦随之。固定资产工作必须坚持在制度中规范自己, 必须让“制度”意识深深“扎根”在管理人员的心灵深处。唯有如此, 才能最大限度地发挥其积极性、实践性、创造性, 才能达到固定资产管理工作和教学工作的双赢。
二、队伍创新:以人为本不可或缺
学校固定资产管理工作看似无足轻重, 实则牵扯教育教学的方方面面, 正所谓牵一发而动全身。一方面, 教学第一线的教师在期待着以舒适的环境、优良的服务来开拓更大的教学环境, 赢得更广的教学效率的发展空间;另一方面, 在保证教育教学、教育科研、师生日常生活需要的前提下, 充分整合这些资源并加以合理开发, 从而使固定资产的工作步入良性循环状态。
“是骆驼就不要埋怨沙漠。”一定要改变以下弊病:注重购置, 忽略管理;注重维修, 忽略保养;注重赔偿, 忽略教育。如果抱着“损坏一只桌脚赔偿5元, 一块玻璃赔偿10元……”的态度解决问题, 固定资产管理的长效管理就是一句空话。必须让固定资产工作人员认识到:任何懒散的借口只能让人逃避一时, 却不能让人如意一世。要从师生最关心、最迫切需要解决的实际问题入手, 急师生之所急, 想师生之所想, 帮师生之所需, 多做“雪中送炭”的工作。
面对师生, 固定资产工作管理人员应该树立“五个第一”的思想, 即把师生的呼声当作第一信号, 把师生的需要当作第一选择, 把师生的安全当作第一考虑, 把师生的满意当作第一标准, 把师生的发展当作第一目标。新的时代背景下, 固定资产管理队伍要树立“想干工作是前提, 能干工作是资本, 干好工作是标准, 干成工作是目的”的工作标准。那种“重购置, 轻管理”“重钱轻物”的思想是要不得的, 只有以一种高服务、低姿态的服务理念赢得广大师生的好评, 才能积极高效地服务于教育教学。当管理人员能够关注日常, 注重生成, 改进细节, 那么, 固定资产管理工作的针对性和实效性必将大大提高。
当然, 在注重制度原则的同时, 也要注意从人性、人文的角度激励后勤人员。美国教育学家托德·维特克尔曾经说:“所有教育工作者都面临一种挑战:既要考虑规章制度和指导原则, 又要在需要的时候破例。设计对学生行为的期望时, 这种情况尤其突出。”细究这句话, 维特克尔充分地考虑并尊重了人性。作为学校领导, 面对固定财产管理人员, 也应该特别地关注人性, 关注“人之所以作为人的本质”。学校领导应该通过关怀激励、荣誉激励、信任激励、目标激励等调动固定资产管理员工的积极性、主动性和创造性。其中, 所谓的“信任激励”就是充分地信任员工, 关心员工, 切实卸掉“放飞的是希望、守巢的总是我”的抱怨心理;对员工的尊重、信任以及唤醒, 应该上升为一种人文精神, 一种自觉主动的精神, 一种主人翁的精神。管理人员具备这样的精神, 那么固定资产管理的“风向标”必将转向, 转向更活泼、更灵活、更高效的方向。
三、方法创新:内控技术不可或缺
深入地研究学校的固定资产问题, 不难发现一些弊端, 比如学校关于学校固定资产计价的问题, 关于计价方法的问题, 关于入账时间的问题, 关于核算技术上的问题, 另外, 固定资产购置盲目, 管理权责不明确, 财产盘存制度形同虚设等等问题都成为学校固定资产管理中一个明显的“黑洞”。窃以为, 通过信息化内控技术加强学校管理, 应该是创新学校固定财产管理的方法之一。
创新策略之一:建立固定资产电子档案。包括固定资产申购手续、供应商投标书和报价资料、供应商资料、购销合同、固定资产验收报告、结转固定资产手续、成本明细资料、发票号码、发票复印件、相关凭证、修理维护费用明细、净残值、报废手续、报废损益等。有关原始资料都要立档保管, 并需编制顺序号和目录, 电子档案上登记顺序号, 根据电子档案就能快速查找到原件。
创新策略之二:利用专用软件加强固定资产核算。比如, 运用财务软件建立固定资产卡片, 然后自动生成明细账, 有需要时, 随时调用, 打印并装订成册, 既能保证核算的质量, 又能提高工作效率, 使固定资产的管理取得事半功倍的效果。这样的资产管理系统实现了资产生命周期的管理, 从资产的预算需求、采购验收入库, 到资产的调拨、处置、报废, 整个过程都会有详尽的关联管理, 包括使用单位、人员和出现的变更、维修等记录。这样的内控管理必将提高资产的利用率, 避免资源的重复浪费, 并且解决以往学校资产管理不规范、工作量大等问题, 改变现存的管理模式, 有效提高学校固定资产的管理水平。
创新策略之三:在权责发生制下, 新设“累计折旧”科目, 作为“固定资产”的一个抵减项目, 将固定资产的损耗价值计入“累计折旧”。计提折旧时, 借记“事业支出”, 贷记“累计折旧”。这样便于从账面上随时反映固定资产的真实价值, 便于会计报表使用者实时、全面、多维了解相关动态信息, 避免由于购建大型固定资产如房屋、建筑物等转入时由于资金未支付完毕而未能入账所产生时间差的问题。
创新策略之四:内控技术也应体现在功能室建设方面, 比如学校图书室、阅览室、科学实验室、美术室、舞蹈室、器乐室及实验活动仪器设备均应达到国家一类标准, 如此, 众多的特长生才能从这里起飞, 从这里远航, 如此, 课内课外才是真正的发现场、科研场、研究场。痴迷并浸泡在如此“风景”中的师生, 其创新和科研能力必定在一步步蓄积、提高、延伸。
学校固定资产的管理是一项涉及多个部门的系统工程, 许多问题虽然亟待解决, 但仍任重道远。如何将固定资产管理理念内化为信念, 外化为行为, 真正为教学创造保驾护航的学校环境, 也就是把系统的固定资产管理理念转为生动的实践策略, 把普遍共性的管理理念内化为以人为本的服务行为, 是最艰巨、最生动、最有效的, 也是最需要创新的。作为管理者, 应有针对性地学习、顿悟、行动, 在管理的细微处去弥补曾有的固定资产管理的残损, 通过“正能量”和“正环境”参与到学校的整体管理之中, 并且享受到货真价实的教育的春天。
摘要：新的时代背景下, 学校固定财产管理应该在管理制度上做文章、在管理队伍的提升上下工夫、在管理方法的实效上找突破。如何将固定资产管理理念内化为信念, 外化为行为, 真正为教学创造保驾护航的学校环境, 也就是把系统的固定资产管理理念转为生动的实践策略, 把普遍共性的管理理念内化为以人为本的服务行为, 是最艰巨、最生动、最有效的, 也是最需要创新的。
关键词：制度创新,队伍创新,方法创新
参考文献
三维固定 篇3
固定床三维电极反应器是在阴阳主电极间引入颗粒活性炭粒子作为感应电极,在适当的电压下,粒子电极的感应阳极一端发生阳极反应,感应阴极一端发生阴极反应［4］。三维电极反应器使电化学反应由主电极扩展至感应粒子电极,可缩短污染物的迁移距离,提高污染物的降解效率［5-6］。与臭氧氧化、催化湿式氧化等高级氧化技术相比,三维电极反应器操作条件温和,可通过改变电压、电流等方法调节反应过程。
本工作以不锈钢板为阴阳主电极,以柱状活性炭为感应粒子电极,构建了固定床三维电极反应器,用其深度处理炼油废水,并对各工艺参数进行了优化。
1 实验部分
1.1 材料、试剂和仪器
实验用水为某炼厂炼油废水处理工艺二沉池出水, COD=86.7~70.2 mg/L,BOD5/COD<0.1,ρ(NH3-N)=6.1~9.2 mg/L,TP<0.5 mg/L,pH=6.0~8.5。水样采集后于4 ℃保存,使用前放置至室温,每批次实验在12 h内完成。
重铬酸钾、浓硫酸、氢氧化钠:分析纯。用氢氧化钠配制质量分数10%的氢氧化钠溶液置于碱储罐中备用;用浓硫酸配制体积分数为20%的硫酸溶液置于酸储罐中备用。
MDS-COD型微波消解仪:上海新仪微波化学科技有限公司;BODTrakTM型BOD5分析仪、CEL800型多参数水质分析仪、DR5000型分光光度计:HACH公司。
1.2 实验方法
实验流程的示意图见图1。固定床三维电极反应器由有机玻璃制成,尺寸450 mm×150mm×200 mm,有效容积为8 L;阴阳电极均采用150 mm×200 mm×2 mm的不锈钢板,极板间距为150 mm;阴阳电极之间填充柱状活性炭,填充量为反应器容积的2/3。柱状活性炭直径4 mm、长6~8mm,使用前用自来水清洗,并置于炼油废水中吸附饱和。
1蠕动泵;2酸储罐;3碱储罐;4固定床三维电极反应器;5直流电源;6空气压缩机
炼油废水经酸碱调节pH后,泵入固定床三维电极反应器,在反应器内的不锈钢电极板上施加一定电压,通过空气压缩机调整曝气量,一定的水力停留时间后,出水由反应器上部溢流排出,测定出水COD, 计算COD去除率。
1.3 分析方法
采用重铬酸钾法测定COD［7］;采用玻璃电极法测定废水pH［8］。
2 结果与讨论
2.1 施加电压对COD去除率的影响
阴阳主电极间的电压是固定床三维电极反应器内活性炭粒子产生感应电位的基础,电压的大小关系到活性炭粒子感应电位的大小［9］。同时,施加电压的高低直接影响不锈钢阳极的腐蚀速率,进而影响到Fe2+及Fe3+的产率。因此,极板间适当的电压是决定电化学过程中电氧化、Fenton试剂氧化和絮凝等反应效果的关键因素。
在水力停留时间60 min、废水pH=7.0、曝气量120 L/h的条件下,施加电压对废水COD去除率的影响见图2。由图2可见: 随施加电压的增加,COD去除率逐渐提高;当施加电压大于10 V时,COD的去除率增幅趋缓。施加电压的提高使反应过程中的电流密度不断增大,水的分解等副反应增强［10-11］。因此,在保证COD去除率的前提下,应采用较低的施加电压,以有效降低能耗,提高电解效率。综合考虑,选择施加电压为10 V较适宜。
2.2 水力停留时间对COD去除率的影响
在施加电压10 V、废水pH=7.0、曝气量120 L/h的条件下,水力停留时间对废水COD去除率的影响见图3。由图3可见:随水力停留时间的延长,COD去除率逐渐提高;当水力停留时间超过60 min时,COD去除率的增幅趋缓。因此,选择水力停留时间为60 min较适宜。
2.3 废水pH对COD去除率的影响
在施加电压10 V、曝气量120 L/h、水力停留时间60 min的条件下,废水pH对COD去除率的影响见图4。由图4可见:随废水pH的增大,COD去除率逐渐降低;当废水pH=3.0时,COD去除率最高(为74.1%)。这是因为,在酸性条件下,阴极发生氧气的两电子还原反应生成H2O2,并通过Fe2+的催化作用生成·OH,对有机物进行氧化降解。当废水pH逐渐增大时,Fenton试剂氧化反应逐渐削弱,对有机物的降解效率降低［12］。
由图4还可见:当废水pH>5.0时,COD去除率下降趋势趋缓。因为废水pH增大时,阳极溶解的Fe2+在曝气条件下生成Fe3+,并进一步反应生成Fe(OH)3,对水中有机污染物的絮凝作用增强,部分补偿了Fenton试剂氧化反应的作用效果;当废水pH=7.0时,COD去除率为64.9%,出水COD=27.1 mg/L,能满足“超滤—反渗透”单元对进水COD的要求(COD<30.0 mg/L)。故选择废水pH=7.0较适宜。
2.4 曝气量对COD去除率的影响
在施加电压10 V、废水pH=7.0、水力停留时间60 min的条件下,曝气量对COD去除率的影响见图5。
由图5可见:在无曝气的条件下, COD去除率为29.8%;随曝气量逐渐增加COD去除率逐渐提高;当曝气量为120 L/h时,COD去除率为64.9%;进一步增加曝气量,COD去除率升的增幅趋缓。这是因为,固定床三维电极反应器中污染物的降解是一个动态吸附—电解—脱附的微观过程,适量的曝气既有利于阴极发生O2的还原反应,又有利于有机物在活性炭载体上吸附—脱附的动态平衡,过高的曝气量不仅影响了有机物在活性炭表面的吸附,还增加了颗粒活性炭之间的磨损,不利于固定床三维电极反应器的长期运行,故选择曝气量为120 L/h较适宜。
3 结论
a)以不锈钢板为阴阳主电极、以柱状活性炭为感应粒子电极,构建了固定床三维电极反应器。
三维固定 篇4
1 材料和方法
1.1 材料与设备
1.1.1 建立下颌骨颏部正中骨折模型
利用Ansys软件建立颏部正中骨折三维有限元模型并将骨折线的宽度设定为1 mm[2],将骨折线上的单元属性设定为肉芽属性,从而模拟骨折初期情况,并在下颌骨骨折模型上建立坚强内固定系统(图 1~5)。
1.1.2 坚强内固定系统
4 孔小型接骨板(中国西安中邦公司),长、宽、厚分别为28.0、 4.0、 1.0 mm。固定螺钉长、直径分别为7.0、 2.0 mm。
1.2 接骨板放置的位置
1.2.1 颏部二维双板
①下缘接骨板位于下颌骨下缘上方约3 mm处,分别在其上方3 mm(距下颌骨下缘约10 mm)处、 5 mm(距下颌骨下缘约12 mm)处、7 mm(距下颌骨下缘约14 mm)处安放接骨板, 2 板平行,模拟3 种固定方式。
A:下颌骨颏部正中骨折; B:常规二维双板固定; C:三维双板固定; D:常规二维三板固定; E:三维三板固定
1.2.2 颏部三维双板
①下颌骨下缘下方安放接骨板,分别在其上方距下颌骨下缘约10 mm 处、12 mm 处、14 mm 处安放接骨板模拟3种固定方式。
1.2.3 颏部二维与三维三板
①下缘接骨板位于下颌骨下缘上方约3 mm处,在其上方4 mm(距下颌骨下缘约11 mm)和7 mm(距下颌骨下缘约14 mm)处安放2 块接骨板, 3 板平行。②下颌骨下缘下方安放接骨板,在其上方距下颌骨下缘约11 mm和14 mm处安放2 块接骨板,此2 板平行。
1.3 试验条件假设
1.3.1 材料力学参数
根据参考文献设定材料属性,其中皮质骨、松质骨设为各向异性,牙齿设为各向同性。具体材料力学参数如下。
皮质骨[3]:
E1=E2=13 GPa V12=V21=0.22
E3=19 GPa V31=V32=0.42
G12=5.3 GPa V23=V13=0.29
G23=G31=5.9 GPa
松质骨[3]:
E1=E2=273 MPa V12=V21=0.19
E3=823 MPa V31=V32=0.335
G12=115 MPa V23=V13=0.105
G23=G31=5.9 GPa
牙齿[4]:E=20 290 MPa V=0.30
肉芽组织[2](骨折断层愈合初期属性):
肉芽组织的强度极限[5] σb=0.047 5 MPa
钛板及螺钉[6]:E=103 400 MPa V=0.35
钛的屈服极限[6]: σs=200~260 MPa
(注:E 杨氏弹性模量,G 剪切弹性模量,V 泊松比,ób 强度极限,ós屈服极限)。
1.3.2 模型的边界约束条件和载荷条件
将颞下颌关节处(髁突顶点)以铰链支撑处理;对下颌牙功能尖的节点进行约束,用以模拟各种咬合情况,对于不同咬合状态下施加相应的咀嚼肌力,并按坐标轴方向予以分解,在各种工况下加载。正常人日常咀嚼食物所需 力为29.4~294 N,约为最大力的一半,故本研究中正中咬合时肌力值取其1/2。其他咬合状态,肌力取可以相应产生100 N的平均咬合力的数值。模拟4 种咬合状态:正中咬合、前牙咬合、单侧磨牙咬合、单侧前磨牙咬合。翼外肌对分析闭颌运动时下颌骨的应力分布影响较小,可略去以简化计算[7]。
1.4 计算方法及计算内容
在下颌骨骨折坚强内固定模型中,比较颏部骨折时,不同固定方式、不同咬合状态下及不同咬合力下骨折段位移、骨断层的受力情况及接骨板的受力情况。
2 结 果
2.1 颏部正中骨折时骨折段的位移
从表 1~2得知:①颏部正中骨折时以上2 种内固定方法,骨折段位移均未超过骨折愈合所需的条件(小于0.15 mm)。②在各种咬合工况下, 2 板间距离越大,骨折段位移越小。③在各种咬合工况下,不同的固定方法,骨折段在正中咬合时位移最大。④将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方骨面时在上板位置相同时骨折段位移小于平行双板。
2.2 颏部正中骨折时骨折断层应力分布
从表 3~4得知:① 颏部正中骨折时以上2 种内固定方法在各种咬合工况下,骨断层最大Von- Mises应力都未超过肉芽组织的强度极限(σb=0.047 5 MPa)。② 在各种咬合工况下,骨断层最大Von- Mises应力从大到小排列顺序均为: 2 板间距离越大, 骨断层最大Von- Mises应力反而越小。③ 在各种咬合工况下,常 规 双 板固定时 骨折 段在 正中咬 合时Von- Mises应力最大,而三维双板固定时骨折段在前牙咬合时Von- Mises应力最大。
2.3 颏部正中骨折时板钉应力
从表 5~6得知:颏部正中骨折时以上2 种内固定方法在各种咬合工况下,接骨板上应力都远小于接骨板的屈服极限(钛的屈服极限σs=900~1 000 MPa),应力集中区域为接骨板中部。
2.4 颏部正中骨折三板固定时骨折段位移
从表 7得 知: ① 2 种 固 定 方式在各 种 咬 合工 况
下,骨折段位移均未超过了骨折愈合所需的条件(小于0.15 mm)。②在各种咬合工况下,平行三板固定后的骨折段位移大于将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方骨面的三维固定。③在各种咬合工况下,骨折段在正中咬合时位移最大。④增加板钉数目可明显减小骨折段位移且将下缘钛板固定于下颌骨下缘的三维固定优于平行固定。
2.5 颏部正中联合骨折三板固定时骨折断层应力
从表 8得知:颏部正中骨折时固定方式在各种咬合工况下,骨断层最大Von- Mises应力都未超过肉芽组织的强度极限(σb=0.047 5 MPa)。
2.6 颏部正中骨折三板固定时板钉应力
从表9 得知: 2 种固定方式在各种咬合工况下,接骨板上应力都远小于接骨板的屈服极限(钛的屈服极限σs=900~1 000 MPa)。
2.7 不同固定方式在不同力作用下骨折段位移情况
我们选取二维双板中固定效果最好的(双板相距7 mm,距下缘14 mm)和三维双板中固 定 效 果 最 好的
(上板距下缘14 mm),并与二维三板和三维三板一起进行比较在颏部正中骨折正中咬合时不同力作用下骨断层位移,见表 10。 从表 10得知:①二维平行固定方法无论双板和三板当正中咬合力小于190 N时骨折段位移均小于0.15 mm,未超过骨折愈合所需的条件。②三维固定方法无论双板和三板当正中咬合力小于210 N时骨折段位移均小于0.15 mm,未超过骨折愈合所需的条件。
3 讨 论
小型钛板沿张力带坚强内固定技术是目前治疗颌面部创伤与修复重建领域的主要方法,但在临床工作中发现小型钛板存在强度不够、稳定性不足[1,8]及抗扭力强度差等缺点。
对于下颌骨颏部正中骨折来说传统板钉只是在下颌骨侧面固定,这种固定位置可以达到二维空间的有效固定,防止骨折段受力时产生的弯矩作用和剪切力作用,但不能防止骨折段受力时产生的扭矩,而在下颌骨颏部正中骨折时骨折段有明显的扭力[9]。
本研究在上缘板钉位置相对固定的情况下对比常规固定和将板钉置于下颌骨下缘下方的三维固定,在不同骨折部位、不同咬合情况下的骨折段位移情况、骨折段应力和板钉应力。通过分析所得数据从理论上探讨这种固定方法的可行性和效果。
研究结果显示颏部常规平行双板固定方式和将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方的三维固定方式在各种咬合工况下,骨折段位移、应力均未超过了骨折愈合所需的条件,在板钉应力方面在所有工况下,接骨板上应力都远小于接骨板的屈服极限,因此板钉在各种工况下均不会发生折断。在各种咬合工况下,不同的固定方法,骨折段均在正中咬合时位移最大,并且双板相距距离越大骨折段位移越小,因此当下颌骨颏部正中骨折时无论采取哪种固定方式术后都应避免正中咬合,并且在保证不损伤牙根及其神经的前提下,无论采取那种固定方式固定装置都应尽可能地拉开距离,这与其它学者的研究结果相符合[10]。通过比较可知将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方时在上板位置相同、在各种咬合工况下骨折段位移均小于平行双板,因此下颌骨颏部正中骨折时,采用将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方的三维固定方法是一种可靠的内固定方法,优于传统固定方法。
治疗下颌骨骨折可采用一点或多点固定,通常是2 点固定。我们在颏部骨折模型上试图增加1 点形成3 点固定,并比较其与2 点固定在各种咬合工况下,骨折段位移、应力的区别。我们发现平行三板固定在各种咬合工况下骨折段位移和应力等方面都优于平行双板,但次于三维双板固定中的上板距下缘12、 14 mm和三维三板固定。并且在各种咬合工况下三维三板和三维双板中上板距下缘14 mm时在骨折段位移和应力等方面差距并不明显。
下颌骨颏部正中骨折时通过改变正中咬合力的大小计算出不同固定方法和不同板钉数目的极限咬合力。二维平行固定方法无论双板和三板当正中咬合力大于190 N时骨折段位移均大于0.15 mm,超过了骨折愈合所需的条件,而三维固定方法无论双板和三板当正中咬合力小于210 N时骨折段位移均小于0.15 mm,未超过了骨折愈合所需的条件。因此,从不同载荷方面也能证明将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方的三维固定方法是一种可靠的内固定方法,优于传统固定方法。
有研究表明骨段不稳固是导致术后感染的重要原因[11]。本研究表明将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方骨面的三维固定骨折段位移小,而位移越小固定越稳固、越有利于骨折的愈合减少术后并发症的发生。
因此我们认为在下颌骨颏部正中骨折将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方骨面的三维固定方式是安全可靠的,并且在各种工况下骨折段位移、应力等方面均优于常规平行板钉固定方式,可有效的防止因扭矩作用使骨折段产生的移位,使固定更为稳定,更有利于骨折的一期愈合。
虽然下颌骨三维固定方法在临床实践中[12]已证实其可行性,但缺乏生物力学的研究。本研究利用有限元法从生物力学角度对将下缘钛板固定于下颌骨下缘下方的三维固定方式进行定量分析,为临床治疗方案提供理论依据。
参考文献
[1]Ellis E,Walker L.Treatment of mandibular angle fracturesusing two nonconpression plate[J].J Oral Maxillofac Surg,19945,2:1032-1036.
[2]卢军,斯方杰,李明,等.下颌骨坚强内固定应力遮挡作用的有限元力学分析[J].口腔颌面外科杂志,1995,5(1):23-26.
[3]Hart RT,Hennebel VV,Thongpreda N,et al.Modeling thebiomechanics of the mandible:A three-dimensional finiteelement study[J].J Biomech1,9922,5(3):261-266.
[4]Batenberg RH,Raghoebar GM.Madibular overdentures sup-ported by two or four endosteal implant.A prospectivec,om-parative study[J].Int J Oral Maxillo fac Surg,1998,27(6):435-441.
[5]Hahn M,Nassutt R,Delling G,et al.The influence of ma-terial and design features on the mechanical properties oftranspedicular spinal fixation implants[J].J Biomed MaterRes,2002,63(3):354-362.
[6]Wagner A,Krach W,Schicho K,et al.A 3-dimensional fi-nite-element analysis investigating the biomechanical beha-vior of the mandible and plate osteosynthesis in cases of frac-tures of the condylar process[J].Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod,2002,94(6):678-683.
[7]周学军,赵志河,赵美英,等.包括下颌骨的颞下颌关节三维有限元模型的建立[J].实用口腔医学杂志,2000,16(1):17-19.
[8]高学琴,李新明.坚强内固定联合颌间固定治疗下颌骨骨折96例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(15):3586-3587.
[9]于子莹,刘春丽.下颌骨骨折三维力学计算模型研究[J].中国实医药,2008,3(23):172.
[10]Edward Ellis.下颌骨骨折的固定处理[J].中华口腔医学杂志,2007,42(5):259.
[11]Mosbah MR,Oloyede D,Koppel DA,et al.Miniplate re-moval in trauma and orthognathic surgery a retrospectivestudy[J].Int J Oral Maxillofac Sury,2003,32(2):148-151.
三维固定 篇5
1 材料和方法
1.1 三维有限元模型的建立
数据来自于一名26岁正常男性志愿者的CT图像。获取0.625 mm层厚的连续面CT图片,以国际标准DICOM格式存贮获取二维数据。通过Mimics软件将二维图像进行三维重建,然后使用Geomagic studio软件和Hypermesh软件进行实体模型编辑和网格划分,最后利用ABAQUS软件进行有限元模型的构建。骨性结构和椎间盘均模拟为各向同性的弹性材料。骨、间盘、韧带的材料特性由文献确定[4,5,6,7]。
1.2 模型的计算和有效性验证
通过计算模型加载后在各种工况下的椎间活动度,与以往的体外研究结果进行比较。模型的边界条件和载荷状况设定条件如下:(1)边界条件:约束最下位的S1椎体下表面,使下表面各节点完全固定,最上位的L3不受任何约束,并接受载荷。(2)载荷状况:对模型L3椎体施加150 N预载荷,并在不同工况下,附加纯力矩为10 Nm[8],使模型产生前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转运动。在模拟加载的作用下,对本模型进行各种工况下的各椎间活动度进行测定,并与其它作者的实验数据进行比较(图1,图2,图3,),结果表明本模型与YAMAMOTO[9]实验所得的实测结果是吻合的。因此,可以认为本模型是有效的。
1.3 ISOBAR TTL半坚强内固定系统几何实体模型建立
利用逆向工程软件Geomagic studio10.0的建模功能,绘制连接棒、腰椎螺钉的钉帽和钉身的图形。将Isobar TLL内固定系统各部件模型导入Hypermesh 10.0,参考椎弓根螺钉固定技术分别在L4~S1置入6枚相关内固定系统的椎弓根螺钉,将植入物材料的弹性模量、泊松比等材料系以及特征值输入模型,完成Isobar TLL内固定系统在同一坐标系下空间位置装配,术后重建的三维模型(表1,表2,图4)
1.4 模型加载与有限元运算
在L3上面施加模拟头部的平均重量150 N预载荷,运动附加纯力矩为1.8 Nm。定义好模型的约束边界和载荷条件后,导入ABAQUS有限元软件行有限元分析。根据腰椎运动特点结合标本的实验方法,模拟腰椎运动可分为前屈、后伸、侧屈和旋转四种运动类型。用应力分布云图显示应力分布情况。
2 结果
2.1 完整模型及内固定术后模型椎间稳定性比较
表3,图5所示是Isobar TTL重建后与完整模型在各加载工况下的整体活动度范围无明显差异。
2.2 内固定系统术后邻段椎间盘应力比较
图6显示,Isobar TLL内固定系统在前屈、后伸、侧曲、旋转工况下邻段L3/4椎间盘应力增加不超过9.7%。
2.3 术后模型的内固定应力分布
Isobar TTL半坚强内固定重建模型在前屈、后伸、左右侧弯、左右旋转加载模型下的内固定应力云图显示,Isobar TTL半坚强内固定系统的应力主要分布在螺钉钉身处,应力峰值主要集中在螺钉中部,融合节段螺钉的应力集中更为明显。
2.4 术后模型的内固定应力峰值
表4和图8显示重建模型在前屈、后伸、侧弯、旋转加载模型下的内固定应力峰值。
3 讨论
腰椎后路经椎弓根的钉棒内固定系统是一种重建腰椎稳定的成熟有效的方式。这种通过牺牲脊柱正常的运动功能来换取脊柱稳定性的重建,也不可避免地会引起出现腰椎活动受限、邻近节段加速退变和症状改善不明显、复发,甚者加重等问题,因此动态稳定和非完全性融合的概念得以提出并逐步在临床中开展,其在保留脊柱有益运动和节段间负荷传递的前提下重建脊柱的稳定,也越来越受到脊柱外科医生的关注。
本研究的有限元分析结果显示,Isobar TTL动态内固定系统的应力分布主要在螺钉钉身处,应力峰值主要集中在螺钉中部,这是由于经椎弓根内固定系统的特点所致。椎弓根螺钉通过严格的选择置钉点,通过植入椎弓根贯穿脊柱三柱结构,使内固定系统获得了很好的把持力。螺钉与椎弓根及椎体之间无明显的获得潜能,使螺钉与椎体结构成为了一个整体。因此,应力分布在贯穿三柱的螺钉上,避免了应力过于集中于后柱结构。
还对螺钉应力峰值进行研究显示,在各种工况下,参考钛合金的屈服强度为894~3 790 MPa[10],重建模型的内固定应力峰值均小于医用钛合金极限强度,说明其发生断裂的可能性较小,而经椎弓根螺钉的稳定性从侧面反映了脊柱的整体稳定性。Isobar TTL半坚强内固定系统在各工况下的下腰椎整体活动度与正常模型无明显差异,因此,Isobar TTL能有效的维持术后腰椎活动度与刚性内固定系统相比,Isobar TTL能在维持腰椎整体活动度的前提下,更好的分散了内固定带来的负荷传导,避免了应力遮挡,提供了更符合腰椎生理性的重建,是术后腰椎更接近正常的载荷模式,减少了邻段代偿性活动和异常的应力刺激,降低螺钉承受的压缩负荷,使螺钉应力较刚性内固定螺钉明显降低,进一步减少术后断钉的趋势,从而降低了坚强内固定及融合术后带来的并发症。
目前,ISOBAR TTL半坚强动态内固定系统短期的随访结果显示脊柱功能重建与脊柱融合术具有相似的临床疗效[11]。影像学显示的节段功能接近生理节段,邻段椎间盘无明显退变,以及术后恢复时间段等优点也鼓励我们对这一新技术进行更深入的研究和探讨。由于本研究获得的CT数据为L3~S1,其仅为人体脊柱的一部分,而边界条件的定义,致使最下位的L5/S1活动度有一定的误差,今后的研究应尽可能增加相邻节段以减少边界条件的影响。目前有限元技术要想达到模拟活体的真实程度仍有许多问题有待解决比如骨小梁排列等细微生理结构的构建,这些都需待有限元理论和技术的发展。
摘要：目的 构建出结构精细腰椎L3～S1三维有限元模型,计算ISOBAR TTL系统椎弓根钉、弹簧棒的应力分布、应力峰值并分析其对相邻节段的影响。方法 一名26岁正常男性志愿者的CT图像,利用Mim-ics11.1、Geomagic studio10.0、HyperMesh 10.0和Abaqus6.8等软件建立L3S1三维有限元模型,并验证其有效性,重建ISOBAR TTL术后模型,施加150 N预载荷及10 Nm力矩,模拟产生运动状态,计算椎间活动度、邻段椎间盘应力、内固定应力分布及应力峰值。结果 成功建立L3S1三维有限元模型;ISOBAR TTL系统应力主要分布在螺钉钉身处,应力峰值集中在螺钉中部,应力峰值不超过100MPa;对下腰椎整体活动度与无明显影响。结论 ISOBAR TTL系统能有效的维持术后腰椎活动度,减少应力遮挡,理论上可以减缓邻近节段的退变。
关键词：腰椎,动态固定,非融合,有限元分析
参考文献
[1]陈兵乾,张烽.腰椎椎间融合术的研究进展[J].脊柱外科杂志,2007,5(5):308-312.[1]CHEN BQ,ZHANG F.Research advancement in fusion betweenlumbar[J].Chinese Journal of Spine and Cord,2007,5(5):308-312.Chinese
[2]KUMARESAN S,YOGANANDAN N,PINTAR FA.Finite ele-ment analysis of anterior cervical spine interbody fusion[J].Biomed Mater Eng,1997,7(4):221-230.
[3]KUMARESAN S,YOGANANDAN N,PINTAR FA,et al.Contri-bution of disc degeneration to osteophyte formation in the cervicalspine:a biomechanical investigation[J].J Orthop Res,2001,19(5):977-984.
[4]CLAUSEN JD,GOEL VK,TRAYNELIS VC,et al.Uncinateprocesses and Luschka joints influence the biomechanics of thecervical spine:quantification using a finite element model of theC5-C6 segment[J].J Orthop Res,1997,15(3):342-347.
[5]YOGANANDAN N,KUMARESAN SC,VOO L,et al.Finite el-ement modeling of the C4-C6 cervical spine unit[J].Med EngPhys,1996,18(7):569-574.
[6]YOGANANDAN N,KUMARESAN S,PINTAR FA.Biomechanicsof the cervical spine.Part 2.Cervical spine soft tissue responsesand biomechanical modeling[J].Clin Biomech,2001,16(1):1-27.
[7]ROHLMANN A,ZANDER T,RAO M,et al.Realistic loadingconditions for upper body bending[J].Journal of Biomechanics,2009,42(7):884-890.
[8]KIM TY,KANG KT,YOON DH,et al.Effects of lumbararthrodesis on adjacent segments:differences between surgicaltechniques[J].Spine,2012 Feb 13.
[9]I YAMAMOTO,MM PANJABI,T CRISCO,et al.Three-dimen-sional movements of the whole lumbar spine and lumbosacraljoint[J].Spine,1989,14(11):1256-1260.
[10]邹德威,杨惠林,金大地,王岩.脊柱功能重建外科学-高级理论和技巧[M].北京:人民军医出版社,2008.65-66.[10]ZOU DW,YANG HL,JIN DD,WANG Y.Reconstructivesurgery of spinal function-high theory and skill[M].Beijing:Publishing Company of People’S Military Surgeon,2008:65-66.Chinese
三维固定 篇6
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择正畸初戴矫治器的患者78例。男31例, 女47例。平均年龄13.6岁。均选择同一体系的托槽;使用同一种托槽黏结剂。入选标准:1) 初次佩戴直丝弓矫治器;2) 恒牙列;3) 具有一定的口腔卫生习惯 (每日早晚刷牙) ;4) 无牙龈、牙周、黏膜疾病。5) 患者为小学以上文化程度, 能够与医务人员进行有效沟通。随机分为两组, 实验组采用观看宣教视频、模型演示加菌斑染色法对患者进行口腔卫生宣教;对照组采用传统的口腔健康教育方法, 由护士面对面向患者讲解刷牙的方法及内容, 无视屏、宣教模型和菌斑染色。治疗后1个月 (T1) , 治疗后3个月 (T2) , 对正畸治疗认识程度, 对治疗依从性进行调查统计, 进行比较。
1.2 方法
1.2.1 使用三维口腔宣教方法
对正畸初戴矫治器的患者采用观看视频、模型宣教和菌斑染色, 三种简单可行的方法相结合的健康教育方法, 称之为三维方法。1) 佩戴矫治器后观看口腔卫生宣教视屏。2) 采用牙刷和牙齿模型, 直观地向患者讲解刷牙正确方法 (Bass水平震颤法) 、刷牙的部位 (牙龈缘和托槽周围) 、刷牙的时间 (3~5min) 、牙刷的选择 (小头牙刷) 等, 并让患者现场演示, 直到掌握为止。3) 通过让患者咀嚼菌斑染色剂片, 显示牙齿菌斑堆积的情况 (颜色深的地方是菌斑积聚多的地方, 说明该部位卫生状差) , 使患者直观地了解菌斑积聚最多的牙齿, 在宣教时有针对性的讲解刷牙的重点部位。4) 建立患者微信群, 定期发送口腔卫生宣教知识, 强化患者学习效果。
1.2.2 培训护士及指导患者
1) 培训临床护士熟练掌握固定正畸三维口腔卫生宣教的方法。2) 严格选择临床病例。3) 由同一经过培训的护理人员进行菌斑染色指数, 牙龈指数测定;保证了项目科学性、可行性、实操性。4) 建立患者微信群, 定期发送口腔卫生宣教知识, 强化患者学习效果;5) 由同一项目组成员进行调查表的数据录入。
1.2.3 计分方法
依据患者维护矫治装置好坏、能否按约复诊、是否坚持规范佩戴矫治装置, 保持口腔卫生及是否中断治疗等五个方面来评价患者依从性的好与差, 并对实验组和对照组进行对比分析。牙龈指数和菌斑指数。对治疗前, 治疗后1个月 (T1) 及治疗后3个月 (T2) 的牙龈指数及牙菌斑指数进行比较。记录对照组和实验组患者牙龈指数和菌斑指数。1) 牙龈指数:根据牙龈病变的程度分为4级:0分:患者的牙龈正常;1分:患者的牙龈呈现轻度炎症、水肿, 但探查未发现牙龈未出血;2分:患者的牙龈呈现中度炎症、水肿, 但探查未发现牙龈出血;3分:患者的牙龈明显炎症, 且未对患者的牙龈进行探查就有自动出血倾向。2) 菌斑指数, 对两组患者4个区域 (以中切牙为纵轴, 上牙下牙为横轴, 将口腔牙齿分为4个区域, 左上、左下、右上、右下) 的不同牙齿进行菌斑染色, 得出每个牙齿的菌斑数量。使用正畸菌斑染色指数 (PLI-O) 评价近牙龈区菌斑的厚度及量。根据菌斑量分为4级, 0分:患者的龈缘区无菌斑;1分:检查者对患者的牙龈进行视诊未发现菌斑, 但用, 检查者使用探针可在游离龈和邻近区刮出薄层菌斑;2分:患者龈袋内、游离龈区或邻近牙面可见中等堆积量的软性沉积物;3分:患者龈袋内或游离龈区和邻近牙面有大量软性沉积物[3,4]。
2 结果
治疗后3个月 (T1) 及治疗后6个月 (T2) , 运用三维口腔卫生宣教方法患者的正畸菌斑指数 (PLI-O) 和牙龈出血指数显著降低, 有显著性差异 (P<0.05) ;运用三维口腔卫生宣教方法患者依从性显著高于对照组 (P<0.05) 。
3 讨论
固定正畸属于高效能矫治技术, 在治疗期间, 患者的口腔卫生维护比较复杂, 容易造成食物滞留, 形成软垢和牙菌斑, 导致了致病菌大量繁殖和大面积扩散, 这些致病菌通过释放菌体表面物质、致病酶、毒素和代谢产物等物质对口腔环境造成了损害。
传统口腔健康教育的方法是护士面对面向患者讲解刷牙的方法, 正畸矫治者只是被动接受, 没有主动的参与[2]。通常情况下, 护士做口腔卫生宣教内容是面对一位或几位患者。为了使更多的患者了解这些内容, 就需要反复多次讲解, 宣教效率低下。此外, 由于口腔护士之间的专业技术水平、文化修养、语言沟通能力的参差不齐, 使得宣教效果出现差异, 对固定正畸的治疗与维护形成了一定的影响。另外, 护士要负责多台牙椅的助疗及宣教工作, 容易顾此失彼, 因时间的紧促, 也容易出现宣教内容的不全面, 患者理解不到位, 有可能影响助疗效果。而固定正畸疗效与患者口腔卫生控制密切相关。可以说, 正畸过程中口腔卫生控制直接或间接影响患者的生活、学习、工作及社交等产生诸多方面, 且正畸疗程较长, 加上佩戴保持器, 一般都需要3~4年。因此, 正畸治疗治疗过程中, 如何提高患者口腔卫生控制能力是当前口腔正畸治疗中一个重要而现实的课题。
三维口腔卫生宣教方法不管是对患者还是护士来说都是一种全新的专业宣教方法。许多学者指出, 视觉感知是人们接受信息最直接也是最好的方法之一。通过三维口腔卫生宣教的视频资料可以充分的让固定正畸期间的患者掌握正确的刷牙方法及保健知识, 并且调动了患者的参与感和被重视的感觉。有助于固定正畸期间患者改善口腔健康状况。
摘要：运用三维宣教方法对固定正畸治疗患者进行宣教, 提高患者治疗期间依从性及保持良好口腔卫生。将1215岁的正畸初戴固定矫治器的患者78例随机分为对照组和实验组, 各组均为39例。实验组治疗开始采用观看宣教视频、模型演示加菌斑染色法对患者进行口腔卫生宣教, 对照组采用传统的口腔健康教育方法, 由护士面对面向患者讲解刷牙的方法及内容, 无视屏、宣教模型和菌斑染色, 其他内容同实验组。记录两组治疗前后的正畸菌斑指数 (PLI-O) 和牙龈出血指数 (BI) 进行统计学分析;并依据患者维护矫治装置好坏、能否按约复诊、是否坚持规范佩戴矫治装置, 保持口腔卫生及是否中断治疗等五个方面来评价患者依从性的好与差, 并对实验组和对照组进行对比分析。治疗后3个月 (T1) 及治疗后6个月 (T2) , 运用三维口腔卫生宣教方法患者的正畸菌斑指数 (PLI-O) 和牙龈出血指数有显著差异 (P<0.05) ;运用三维口腔卫生宣教方法患者依从性显著高于对照组 (P<0.05) 。运用三维宣教方法对固定正畸期间患者口腔卫生状况有显著作用, 并显著提高患者依从性。
关键词：固定正畸,口腔卫生,卫生宣教
参考文献
[1]赵佛容.口腔护理学[M].上海:复旦大学出版社, 2004:244.
[2]李琼芳.口腔正畸治疗的健康宣教[J].中外医学研究, 2011, 9 (14) :153.
[3]潘一春, 张丁, 傅民魁.固定矫治器粘接前后牙齿颊面菌斑p H值和变形链球菌附着的改变[J].口腔正畸学, 2003, 10 (1) :23-26.
三维固定 篇7
1 资料与方法
1.1一般资料
研究对象是我科自2011年1月至2013年10月收治的190例接受腰椎椎弓根螺钉内固定术的患者,根据术中使用的透视定位设备不同,将其分为对照组和实验组。对照组为2011年1月至2012年10月收治的100例患者(术中透视设备为普通C型臂X线机),男性56例,女性44例;年龄17~74岁,平均46岁;实验组为2012年6月至2013年10月收治的90例患者(术中透视设备为三维平板透视系统),男性47例,女性43例;年龄19~79岁,平均48岁。190例患者中腰椎间盘突出症103例,腰椎峡部裂及腰椎滑脱59例,腰椎管狭28例,患者临床症状及体征主要表现为腰腿疼痛、腰部活动受限等,手术指证明确。
1.2影像学检查
术前检查:腰椎X线(正、侧位及动力位),主要判断腰椎滑脱及相关椎体附件退行性病变的程度;腰椎CT平扫,详细了解椎间盘突出程度及部位、椎管狭窄程度等;MRI检查,了解硬膜、神经受压情况,并排除腰椎其他病变(如肿瘤、结核等)。术后复查腰椎CT,了解椎弓根螺钉在位情况,作为判定螺钉位置是否理想的客观依据。
1.3手术方法及内固定材料
对于腰椎间盘突出症的患者,我们根据术前CT显示髓核突出部位及症状体征,选择后路单侧或全椎板切除减压术+髓核摘除,Cage(椎间融合器)置入融合术+GSS(椎弓根螺钉棒系统)内固定术。对于腰椎峡部裂及腰椎滑脱的患者,选择滑脱节段椎间盘切除,Cage置入融合术+GSS复位内固定术。如若硬膜囊、神经受压,则增加后路全椎板切除减压术+横突间自体骨植骨融合术。对于腰椎管狭窄的患者,采用后路全椎板切除减压+横突间自体骨植骨融合术+GSS内固定术。手术由同一主刀医生完成,术中自体骨采用棘突及椎板骨质。
1.4术后处理
术后常规给予预防感染、深静脉血栓等对症治疗,3 d后拔出引流管并复查腰椎CT,如无特殊的情况,10 d左右即可出院。
1.5观察标准
按照Richter分类标准将置入的椎弓根螺钉分为,a)螺钉位置理想(优):螺钉体部及螺纹完全位于椎弓根内;b)螺钉位置可接受(良):仅有螺钉部分螺纹穿出椎弓根峡部内侧或外侧皮质(不超过螺钉直径的1/4),且对周围神经、血管无危险;c)螺钉位置不可接受(差):螺钉体部明显穿出椎弓根峡部皮质(超过椎弓根螺螺钉直径的1/4),有对周围神经、血管造成损伤的危险[2]。
1.6统计学处理
所得数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组190 例研究对象共置入椎弓根螺钉820 枚,实验组390 枚,对照组430 枚,长度45 ~ 50 mm。术后复查CT显示螺钉位置,实验组螺钉位置优占259 枚,66. 41% ; 良128 枚,占32. 82% ; 差3 枚,占0. 77% 。对照组螺钉位置优237 枚,占55. 12% ; 良172 枚,占40. 00% ; 差21 枚,占4. 88% 。两组比较差异有统计学意义,P < 0. 05。术后173 例患者获得随访,17 例失访,失访原因为患者所留联系方式失效,随访时间6 ~ 18 个月,平均14 个月。对照组中有2 例螺钉位置差的患者术后功能恢复不佳。
3 讨论
3.1结果分析
实验组部分位置不理想的椎弓根螺钉在术中即被发现,但并未作出位置调整。多次调整椎弓根螺钉固然可以使位置更加理想,但是调整螺钉过程中不可避免的会造成骨质的丢失,使椎弓根螺钉内固定的效果降低甚至失效。所以在螺钉位置可以接受的情况下应尽量减少螺钉的位置调整。
3.2椎弓根螺钉内固定术适应证及优势
椎弓根螺钉内固定术的主要适应证[3]:a)脊柱的各种不稳定性骨折脱位或病变压迫脊髓神经;b)脊柱的退变,如椎间盘的退行性变、脊柱滑脱及脊柱侧凸等;c)破坏椎体、影响脊柱稳定性的病变,如脊柱肿瘤、结核等。
椎弓根螺钉内固定术是目前脊柱手术后辅助维持脊柱稳定的最佳手术方法。Kotani等[1]研究证实,椎弓根螺钉足够提供人们日常活动脊柱所需的稳定性。同时,国内外学者通过对椎弓根的解剖学研究发现,椎弓根中间,骨质宽、平坦,前后左右均有安全空间,足够容纳椎弓根螺钉。马向阳等[4]通过生物力学实验证明,椎弓根螺钉的抗轴向旋转能力、抗屈伸能力、抗侧屈能力均能很好得满足坚强内固定的需求。
3.3脊柱手术定位导航
椎弓根置钉的最大难点在于术中精确的选择进钉点和置钉方向,从而使螺钉达到最佳的固定效果,并且最大程度减少术后因固定不牢靠导致的并发症。虽然腰椎椎弓根较颈椎及胸椎粗大,有充足的安全区域通过椎弓根螺钉,但是经过研究发现不同个体、不同的脊柱节段椎弓根的形状及结构上存在较大的变异性[5],所以术中单纯根据术者经验及解剖标志置钉失误率很高。据文献报道,传统解剖定位置钉失误率在20%~30%,甚至更高。近年来,脊柱外科医生普遍采用术中影像辅助椎弓根螺钉置入,极大提高了置钉的准确性,其误置率多数控制在4%以内[6]。
不同的术中定位导航系统具有各自的优势,但也有不足之处。以下简单介绍几种临床常用的术中定位系统,a) C型臂X线机: 虽然设备便宜,但是术中成像质量较差,图像清晰度不够,辐射大,这对长期暴露在辐射中的医务工作者危害巨大。b) 计算机辅助导航系统: 其主要优点是定位精确度高、辐射量小,但是注册过程繁琐、耗时,而且设备昂贵。c)个性化导航模板: 模板制作简单、准确性高是其最大优势,但是制作模板对术前CT影像资料分辨率要求高,术中匹配过程需要彻底剥离软组织,而且快速成型设备同样价格昂贵。d) 术中三维影像导航系统: 可即时在术中提供三维影像资料,无需匹配,同时避免了繁琐的注册过程,但扫描过程中必须牢固固定示踪器,同时又不能遮挡关键部位。e) 有限元分析,通过术前建立逼真的脊柱模型并赋予生物力学特性,帮助术者选择最合理的置钉点和方向,但相关人体数据采集困难使其不能完全模拟出脊柱的真实情况,相关技术仍需进一步完善。
为进一步提高椎弓根螺钉固定手术的安全性,尽可能减少手术失误,提高手术质量,我科引进德国奇目移动式C型臂X线机即三维平板透视设备。本文实验组与对照组分别采用三维平板透视设备和普通移动式C型臂X线机术中透视定位。三维平板透视设备较普通移动式C型臂X线机主要拥有以下几大特色[7]: a) 更灵活,可在手术过程中对患者不同部位进行360°的全方位扫描,大大满足术中需要观察特殊角度影像图片的要求; b) 激光定位装置可以更加快速准确的定位需要拍摄部位,减少术中位置调整次数和时间。c) 图像清晰度高,并可在显示器上通过调节图像对比度、亮度等二次处理使术者观察到更加清晰、直观的图像; d) 可将术中影像资料保存并直接打印,提供更加客观的影像证据; e) 最显著的优势是强大的三维图像功能,可在数分钟内完成CT断层扫描和三维图像重建,术者可通过处理后的图像直观清楚的确定螺钉的位置,故该设备亦可称为“术中CT”。f) 虽未经过详细统计,但是应用三维平板透视后术中透视的次数、时间及调整螺钉的频率较前明显减少。除此之外,三维平板透视定位无繁琐的注册过程、无苛刻的匹配要求、无需在术野固定示踪器,也大大节约了手术时间及术中出血。
3.4三维平板透视系统具体操作步骤
虽然椎弓根螺钉内固定技术操作简单、效果可靠,但是脊柱椎弓根周围解剖结构复杂,邻近神经根、硬膜等重要组织。置钉过程要求每一步都精准到位,任何失误都可能导致极其严重的后果。因此,椎弓根螺钉内固定术不仅要求术者有丰富的经验及技术,而且对术中定位设备要求很高。在操作三维平板透视系统过程中,我们总结了一些经验及心得体会,可以帮助更加有效的利用该设备,避免不必要的浪费术中宝贵时间,操作步骤如下。
准备工作: 患者麻醉成功后,俯卧位于手术床,调节床的位置,确保与透视部位四周无障碍物遮挡。术中暴露预置钉部位,根据解剖标志及术者经验放置定位针,无菌单铺盖手术部位,然后将三维平板透视设备移动到预透视部位正上方( 可使用激光定位) ,臂与手术床保持垂直位置。
第一步: 开机,输入患者信息( 姓名,ID等) ,定义扫描中心,激活3D运行方式,确定相对于C型臂的测向患者位置,选择辐射剂量( 躯干剂量) ,根据控制面板上的使用向导确定扫描中心。
第二步: 碰撞试验( 手动或自动) ,通过此试验进行无射线检查,再次确定C型臂运行轨迹上无障碍物。
第三步: 实施扫描,离开放射线区,脚踩透视踏板不松,直到扫描结束( 约1 min) ,扫描结束后监视器上即会显示计算出的三维重建图像( 移动鼠标选择观察不同角度及平面) 。根据扫描结果调整定位针的位置并置入椎弓根螺钉。置钉完毕后可重复上述步骤,确定螺钉位置,整个过程3 ~ 5 min。
总结经验如下: a) 术前必须保证在预透视部位四周无金属障碍物遮挡,以免术中X线无法穿透,影响成像或遮挡C型臂运行轨迹( 建议使用骨科透视手术床) ; b) 术中拍摄平片时为了消除患者因呼吸导致成像模糊,有时需要连续曝光两次以上; c) 对于解剖定位不明确或者变异的患者术中定位时有必要进行仔细、多次的断层扫描定位及三维重建。
本研究的实验组与对照组研究对象最好采用完全随机法分配,这样可以最大程度减少其他混杂因素对研究结果的影响。但是作者认为患者入院及接受手术既是随机事件,而且经过统计学分析研究对象在性别、年龄上无显著统计学意义,所以研究结果仍具有相当的可信度。
摘要：目的 探讨三维平板透视定位系统在腰椎椎弓根螺钉内固定术中辅助置钉的优越性及实用性。方法 将2011年1月至2013年10月我科收治的190例接受腰椎椎弓根螺钉内固定术的患者作为研究对象,根据术中透视设备不同,将研究对象分为对照组和实验组。对照组为2011年1月至2012年10月收治的100例患者(术中透视设备为普通C型臂X线机),实验组为2012年6月至2013年10月收治的90例患者(术中透视设备为三维平板透视系统),通过分析术后CT,比较两组术后椎弓根螺钉在位情况。结果 共置入椎弓根螺钉820枚,实验组390枚,优良率99.23%;对照组430枚,优良率为95.12%,P<0.05,研究结果有统计学意义。结论 三维平板透视系统不仅操作简单、经济实用,而且可以明显提高椎弓根螺钉置入准确性及安全性。
关键词：椎弓根螺钉,三维平板透视,术中定位
参考文献
[1]Kotani Y,Cunningham BW,Abumi K,et al.Biomechanical analysis of cervical stabilization systems.An assessment of transpedicular screw fixation in the cervical spine[J].Spine,1994,19(22):2529-2539.
[2]Richter M,Mattes T,Cakir B.Computer assisted posterior instrumentation of the cervical and cervico thoracic spine[J].Eur Sine J,2004,13(1):50-59.
[3]Borcek AO,Suner HI,Emmez H,et al.Accuracy of pedicle screw placement in thoracolumbar spine with conventional open technique[J].Turk Neurosurg,2014,24(3):398-402.
[4]马向阳,尹庆水,吴增晖,等.枢椎后路侧块螺钉与椎弓根螺钉固定强度的生物力学评价[J].中华创伤杂志,2006,22(5):345-347.
[5]Schatlo B,Molliqaj G,Cuvinciuc V,et al.Safety and accuracy of robot-assisted versus fluoroscopy-guided pedicle screw insertion for degenerative diseases of the lumbar spine:a matched cohort comparison[J].J Neurosurg Spine,2014,20(6):636-643.
[6]Richter M,Amiot LP,Puhl W.Computer navigation in Dorsal instmmentation of the cervical spine:fill in vitro study[J].Orthopade,2002,31(4):372-377.