中重度颅脑损伤

中重度颅脑损伤（精选十篇）

中重度颅脑损伤 篇1

1 临床资料

患者42例, 中位年龄42.3岁。其中严重脑挫裂伤 (包括脑干损伤) 18例, 硬膜外血肿6例, 硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血11例, 脑内血肿7例。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化

每0.5～1小时巡视病房1次, 病情危重者给予特级护理。严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化, 掌握病情发展情况。观察瞳孔异常时, 需了解是否用过影响瞳孔的药物如:吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔;阿托品、麻黄碱等能使瞳孔扩大。排除药物因素对瞳孔影响, 以免与颅脑损伤引起的瞳孔变化相混淆。

2.2 一般护理

(1) 常规抬高床头10°～30°, 有利于脑部静脉回流, 减轻脑水肿和脑肿胀, 降低颅内压。 (2) 由于脑组织耗氧量大, 对缺氧的耐受性差, 所以必须保持有效的呼吸功能, 保持呼吸道通畅, 常规吸氧。 (3) 严格控制补液量及补液速度, 最好使用输液泵控制补液量及补液速度, 防止加重脑水肿。 (4) 对使用脱水、利尿剂的患者, 注意观察有无低血钾现象。 (5) 记录24h出入量。 (6) 昏迷和周围性面神经瘫痪患者, 眼睑不能闭合, 易引起角膜干燥、坏死或异常损伤, 一般应以眼罩、眼镜或凡士林纱布覆盖保护双眼, 并定时涂以抗生素软膏。 (7) 便秘:颅脑损伤患者因肠蠕动减少, 排便反射抑制或卧床等原因导致便秘, 而用力排便可使颅内压增高、诱发再出血及脑疝, 所以保持大便通畅是颅脑损伤患者护理的一项基本要求。禁食患者要观察腹部有无腹胀, 在病情允许的范围内, 每天饮水>2000ml, 粗纤维饮食, 开塞露2～3支纳肛, 如以上措施无效, 可给予肥皂水200～300ml灌肠。 (8) 加强皮肤、口腔护理。 (9) 躁动不安的护理:切忌强加约束, 以免过分挣扎, 加重能量消耗及颅内压进一步升高。措施:床边加床档, 对躁动较重者除使用药物控制外, 可在胸部加以横带适当约束, 也可在床档上方加绳网以保护, 使用约束带不宜过紧, 需要有一定活动范围。

2.3 保护呼吸道通畅, 预防肺部并发症

对昏迷患者, 保持呼吸道通畅甚为重要, 因为昏迷较深时, 咳嗽及吞咽反射减弱或消失, 口腔及呼吸道分泌物及呕吐物等容易误吸或坠积于肺部, 引起肺炎等并发症。如处理不当往往由呼吸道并发症而加重病情, 甚至导致死亡。在护理过程中必须予以充分重视, 具体措施如下:及时清理口腔呼吸道分泌物、呕吐物、出血及凝血块等是预防肺炎及肺不张的重要措施。如呼吸道有痰鸣音时则需设法吸除, 吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开或插管处深入气管内吸引, 对有严重颅高压者, 吸痰时注意勿使呛咳过激增加颅内压力, 当患者无咳嗽反射时, 亦可适当刺激使之咳嗽, 有利于吸痰。本组病例发生舌后坠15例, 均设置口咽通气管改善呼吸道通气状态。对损伤严重且短时间内不能清醒者应及早行气管切开;对呼吸微弱潮气量不足者应使用呼吸机维持以保持正常的呼吸功能;对气管切开及机械通气者, 用0.9%生理盐水微量泵持续气道滴入。吸痰时严格遵守无菌原则, 每次吸痰≤15s, 每2小时翻身拍背1次, 以利于痰液排出和预防肺不张或坠积性肺炎发生。

2.4 脑脊液耳鼻漏的护理

重度颅脑损伤的患者往往伴有颅底骨折, 约占颅骨骨折的1/3, 颅底与硬脑膜粘连紧密, 骨折时易使硬脑膜破裂, 颅底与鼻窦相邻, 所以骨折后极易使蛛网膜下腔与外界相通, 可表现为:相应部位皮肤黏膜淤斑 (如熊猫眼) , 脑脊液耳鼻漏。本组伴脑脊液耳鼻漏患者17例, 经精心护理未发生因脑脊液逆流而引起的颅内感染。颅底骨折早期血性脑脊液易与耳鼻道损伤出血相混淆, 可将标本滴于纱布或吸水纸上, 如见血迹外有晕样淡红色浸润圈, 则可判断为脑脊液漏, 护理措施主要是预防逆行性颅内感染, 促进漏口尽早闭合。对于已经确诊的脑脊液漏的患者应该抬高头部, 借助重力作用使脑组织移向颅底, 黏附在硬脑膜漏口区, 枕上垫无菌巾。如果是一侧耳漏, 头应该是偏向患侧, 防止逆流。及时清理鼻前庭或外耳道血迹或污垢, 防止液体引流受阻而逆流。在鼻前庭或外耳道放一干棉球, 浸透脑脊液后及时更换, 记录24h漏出量。严禁外耳道或鼻腔冲洗、滴药;严禁挖耳、抠鼻;严禁用力擤涕或屏气;严禁经鼻放置胃管或经鼻吸痰及气管插管。避免打喷嚏或连续咳嗽;保持大便通畅勿用力排便, 以免颅内压骤然升高或降低, 使空气逸入颅内及发生脑脊液逆流。脑脊液漏的存在, 可以降低颅内压。但是脑脊液外漏推迟了颅内压增高的现状, 一旦出现脑疝, 抢救则更为困难, 所以对伴有脑脊液漏的患者更需严密观察病情变化。

2.5 冬眠低温疗法在重度颅脑损伤中的应用及护理

使用冬眠药物及物理降温的方法, 使机体处于休眠与低温状态, 从而降低组织代谢, 特别是降低脑代谢, 减少耗氧量, 调节植物神经和内分泌功能紊乱, 增强脑细胞对创伤和缺氧的耐受性, 因而可防止和减轻脑水肿, 降低颅内压, 改善脑缺氧状态, 有利于受伤脑细胞再生修复。对中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的患者应早期使用冬眠低温疗法。

2.5.1 环境准备:

单人房间 (光线宜暗, 室温18～20℃) , 备氧气、吸引器、急救药品及器械, 冬眠药物 (常规使用冬眠合剂1号:盐酸哌替啶100mg, 异丙嗪50mg, 氯丙嗪50mg) , 冰袋、温度计, 由专人护理。

2.5.2 冬眠准备期:

应用冬眠药物0.5h后, 机体御寒反应消失, 患者进深睡眠状态, 即可采用综合性物理降温措施。但0.5h内不宜翻身及搬动患者, 以免引起血压波动, 同时酌情使用苯巴比妥或水合氯醛, 以加强冬眠效果, 减轻寒战反应。

2.5.3 综合性物理降温:

戴冰帽, 在体表大血管处放置冰袋。降温速度以每小时下降1℃为宜, 直肠温降至32～34℃, 过度易引起心律紊乱、低血压、凝血功能障碍等并发症。

2.5.4 冬眠低温期:

冬眠低温疗程一般3～5d, 低温期应严密观察生命体征变化, 并记录, 若收缩压<100mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 应停止冬眠疗法。冬眠低温期应注意:每天入液量保持在1500ml, 3d内胃肠功能恢复后, 可鼻饲流质饮食。冬眠药物可使咳嗽反射减弱, 故应保持呼吸道通畅, 必要时气管切开, 物理降温时, 应观察局部皮肤、肢体末端和耳廓等处血液循环情况以免冻伤。应加强翻身、拍背, 防止肺炎及压疮发生。

2.5.5 冬眠恢复期:

复温应缓慢, 应先停物理降温, 再停冬眠合剂, 注意让患者自行升温。

2.6 营养支持

重度颅脑损伤和开颅术后有意识障碍的患者, 伤后或术后1～2d内应禁食。长期昏迷患者, 因不能自行进食, 消化吸收功能易减退, 由于创伤修复高热感染等原因, 机体消耗量增加, 故维持营养及水电解质平衡是一项重要问题。这类患者肠鸣音恢复后, 一般采用鼻饲给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化流质饮食, 常用的有肠内营养混悬液, 及自制的米汤、鱼汤等。第1天总量一般≤500ml, 逐渐增加至2000ml。每2～3小时鼻饲1次, 每次150～200ml, 用50ml注射器缓慢推注或用输液器按胃管和用密闭式输入, 温度38～41℃, 注液过程用热水袋或加温器保温。根据实验室检测结果、经济情况等调整食品种类。

2.6.1 常见胃肠道反应及并发症护理:

腹泻及其护理:管饲过程出现腹泻主要有以下原因: (1) 灌注过多引起消化不良性腹泻; (2) 灌注环节被污染而引起感染性腹泻; (3) 流质温度过低刺激肠蠕动加快引起腹泻; (4) 流质含脂肪过多引起脂性腹泻。因此应观察大便颜色、性质、次数等, 大便常规检查, 并进行对因处理:如减少管饲量及脂肪的摄入, 保持管饲流质温度接近体温, 必要时暂停鼻饲。

2.6.2 食物反流及其护理:

(1) 将患者置于半坡卧位, 使床头抬高35°, 借助重力作用和坡度作用, 防止反流。 (2) 经常检查胃潴留情况, 若胃内潴留液体>150ml, 暂停鼻饲。 (3) 管饲前应吸尽气管内痰液以免管饲后吸痰呛咳, 憋气使腹内压增高而引起反流。 (4) 翻身拍背时应在管饲前进行, 以免胃受机械刺激而反流。本组病例由于自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡而引起消化道出血, 尤以应用大量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者。在鼻饲前抽吸胃内容物时发现咖啡色液体, 或出现柏油样大便, 腹胀、肠鸣音亢进, 重者可能出现呕血、便血, 以及面色苍白、脉膊快速、血压下降等休克征象。目前主张预防性用药, 一旦确诊为应激性溃疡应及时处理, 立即停止鼻饲和激素类药物应用并密切观察出血、血压情况, 给止血药应用。

2.7 功能锻炼

患者卧床时间长, 应注意预防关节挛缩及肌肉萎缩。双下肢用软枕垫起, 保持功能位, 防止足下垂。每天做关节被动运动及肌肉按摩, 防止肌肉挛缩和畸形, 促进肢体功能恢复。

3 结 果

经过精心护理, 治愈38例, 死亡2例, 自动出院2例。住院期间无1例发生压疮, 肺部感染2例, 无口腔及泌尿系等部位的感染。

4 讨 论

重度颅脑损伤的患者往往病情危重, 极易出现各种并发症, 护理人员在整个疾病康复过程中的作用十分重要。作为护理人员应熟练掌握相关技能操作及专科业务知识, 熟练应用护理程序, 对患者实施全面护理, 对病情进行预见性观察, 有时患者术后数日仍可出现病情变化, 如能及时发现, 综合分析判断, 将获得治疗机会。在保全生命的基础上, 争取脑功能得到最大程度的康复。通过对患者实施全程优质化护理, 使各种并发症发生率降到最低, 提高了重度颅脑损伤患者的治疗成功率, 恢复了患者的自理能力, 提高了其生活质量。

中重度颅脑损伤 篇2

曾松，梁子聪，陈进，庞永通，覃乃燊 作者单位：广西浦北县人民医院神经外科，广

西浦北

535300

【摘要】 目的 观察中线结构移位不明显的重度颅脑损伤治疗的效果，总结救治经验，以期提高救治水平，提高治愈率。方法 对我院8年来收治的98例中线结构移位不明显的重度颅脑损伤的病人进行回顾性分析。结果 98例病人死亡31例，45例手术治疗，死亡13例，保守治疗53例，死亡18例。结论 中线结构移位不明显的重度颅脑损伤预后差，死亡率与残废率高，针对不同病例的临床表现和CT征象，决定手术与否，以期取得更好的临床效果。

【关键词】 脑外伤；中线结构；治疗

中线结构移位不明显的重度颅脑损伤患者，临床并不少见。我院于2002年2月～2009年12月收治98例经CT证实无明显中线结构移位的重度颅脑损伤患者，根据病情采用手术或保守治疗。现就治疗中的体会总结如下。

一、资料与方法 一般资料 ：全部98例患者中，男65例，女34例；年龄8～75岁，平均（31.5±6.2）岁，受伤至入院时间1～8h，平均2.5h。致伤原因：车祸伤65例，坠落伤17例，打击伤11例，跌伤5例。临床表现 ：本组病例入院时均有不同程度意识障碍，按格拉斯哥昏迷评分（GCS）（3～5分）27例，（6～8分）68例，（9～13分）5例；双侧瞳孔等大53例，双侧瞳孔不等大35例，双侧瞳孔散大10例。CT表现：全部病例中线无明显移位或轻度移位，其中弥漫性双侧大脑半球肿胀合并有蛛网膜下腔出血，脑室、脑池受压变小或消失32例；脑挫裂伤合并两侧脑内小血肿28例；双侧脑挫裂伤伴薄层硬脑膜下或硬脑膜外血肿22例；一侧明显脑肿胀合并对侧脑挫裂伤、薄层硬膜下血肿16例。

2、治疗措施：（1）保守治疗：GCS ≥8分，第三脑室及基底池尚存在，中线结构无移位53例。包括控制颅内高压，防止脑水肿, 脑神经营养剂，吸氧, 亚低温治疗，预防感染，防止各系统并发症及早期营养等治疗；（2）单纯硬膜下或硬膜外血肿清除术，GCS＜8分，外伤时间＜4小时，中线结构无移位或轻度移位，无瞳孔散大17例。28例入院后先采用保守治疗，主要的措施为保持呼吸道通畅，充分吸氧，必要时施行气管切开及应用呼吸机辅助呼吸，脱水治疗，严密观察，24内复查CT。保守治疗过程中，例意识加深，血肿扩大，脑中线移位加剧，行手术，手术采用标准脑外伤大骨瓣开颅手术[1]。

二、结果

格拉斯哥治疗结果量表（GOS）：保守治疗组Ⅰ级死亡18例，Ⅱ级植物生存1例，Ⅲ级重残9例，Ⅳ级中残11例，Ⅴ级良好14例；手术组Ⅰ级死亡13例，Ⅱ级植物生存1例，Ⅲ级重残12例，Ⅳ级中残8例，Ⅴ级良好11例。总死亡率为31.6%。11例死于呼吸衰竭，12死于脑功能衰竭，8例死于肺部感染。

三、讨论

重度颅脑损伤多为对冲伤，受损部位多，创伤范围广，病情重，往往同时合并有脑肿胀，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血及硬脑膜下（外）或脑内血肿。颅脑CT的中线结构是否移位和移位的程度一直是神经外科医师选择治疗方案的重要参考依据[2], 而造成重度颅脑损伤无明显中线结构移位主要伤后两侧大脑半球的压力基本均等，常见几种原因:(1)双侧额颞底部挫裂伤血肿形成以前；(2)颅内多发血肿；(3)双侧的急性硬膜下血肿,或者伴有硬膜外血肿。(4)急性弥漫性脑肿张。(5)中线结构部位的损伤(原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤)。

除了明显需要手术的外，尚有一些患者做或不做手术，与医师的临床经验密切相关，目前尚无统一意见。本组病例经χ2检验统计学检测，手术与非手术治疗预后差异无显著性（P＞0.05），因为不同的患者，其原发性脑损伤程度及颅内血肿情况不同，其治疗方案亦不同，而且在实际工作中，我们应根据患者的临床表现及CT征象，并结合一定临床经验进行选择相应的治疗方案。尤其中线无明显移位(移位≤5mm)[3]的患者,仍存在手术减压的必要性，其手术指征的掌握以及手术方式的选择，值得神经外科医生探讨。

在临床治疗过程中，我们体会如下几种情况：（1）患者GCS评分高，颅内血肿较大，有明显的占位效应，脑挫裂伤相对较轻的；（2）单侧大脑半球肿胀，或合并有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，对侧受伤相对轻；（3）双侧有血肿，中线有轻度移位，瞳孔尚未散大，GCS评分5-8分。手术治疗效果相对较好

下列情况，以非手术治疗为主：（1）患者年龄偏大，身体条件差，有合并症不能耐受手术的；（2）深昏迷，需要呼吸肌辅助呼吸，双侧病理征阳性；（3）血肿或肿胀压迫造成双侧瞳孔散大，脑疝已近晚期；（4）脑挫裂伤严重或脑弥漫性轴索损伤，无血肿或有小的出血灶，CT中线无移位，GCS评分＜5分；（5）CT示弥漫性脑肿胀，无明显出血及挫裂伤部位不明确的，中线无移位。但我们要根据病情随时复查CT，如出现继发血肿，中线有移位，则考虑手术。

手术方法 本组有17例采用单纯硬膜外或硬膜下血肿清除术，由于血肿压迫或覆盖大脑半球，造成大脑半球多条浅静脉，导致脑淤血肿胀[4]。术后CT复查脑肿胀均明显改善，避免二期颅骨修补的痛苦。28例行延期的手术全部采用标准脑外伤大骨瓣开颅手术。主要清除血肿，去除破碎脑组织，去骨瓣减压，甚至切除部分额、颞极，缓解部分颅内压，且切开硬膜后可按术中脑肿胀的程度取颞肌筋膜或帽状腱膜减张缝合，相应扩大硬膜腔达到充分外减压效果，有效地减少减压窗脑组织的嵌顿。双侧脑肿胀合并血肿的行双侧额颞顶骨瓣开颅外减压。

总之，中线结构移位不明显的重度颅脑损伤有着较高的死亡率与致残率。在临床工作中，应不断总结经验和教训，针对不同病例的临床表现和CT征象，决定手术与否，准确把握手术时机及手术方式，并密切观察病情变化，随时调整治疗方案，强化有针对性的治疗措施，以期取得更好的临床效果。

【参考文献】

[1] 裘五四,姜启周,章志量,等.外伤大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀的临床研究，中国医师进修杂志，2006，29（2B）：18-19.[2] 江基尧,李维平,徐蔚,等·标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[ J]·中华神经外科杂志,2004, 20: 37-39·

重度颅脑损伤患者气管切开的护理 篇3

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0264-01

重度颅脑损伤患者因发病急、且有不同程度的意识障碍及手术创伤，其咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，在短时间内不易清醒，不能有效排出呼吸道分泌物，呕吐物、血液易被误吸，同时存在舌根后坠更易引起呼吸道梗阻。气管切开可有效、及时清除呼吸道内分泌物和呕吐物，是解决呼吸道阻塞，改善通气功能的重要措施。我科2012年1月～12月收住15例重度颅脑损伤患者，15例患者均行气管切开，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄13～67岁，平均40岁，均使用一次性气管套管，套管留置时间为2～89天，平均45.5天。死亡3例，死亡原因均为脑疝的形成，抢救成功率为80%。

2 护理

2.1 套管的护理 妥善固定气管套管，使套管位于气管中央。每班检查套管固定系带松紧度，以可容纳一手指为宜。可用软和的棉纱布条做系带并打死结，每天更换系带，如被痰液或渗液污染时及时更换。套管口处盖一到二层湿纱布，防止异物吸入呼吸道内，纱布随脏随换，干了及时滴上生理盐水，保持纱布湿润。

2.2 气囊的护理 每班检查气囊压力，发现气囊压力不足时应及时充气，充气时以不漏气为宜，气囊压力<25cmH2O⑴，应控制在20～24cmH2o，一般注入8mL左右，并且每3小时放气2～3分钟，避免局部组织因长期受压、血液循环障碍而发生坏死。

2.3 气管切开口的护理 切口每日换药2次，保持敷料清洁、干燥，操作时严格执行无菌技术，切口周围用皮肤消毒液消毒，然后将2块无菌纱布块剪成“Y”字型交叉垫于套管下，这样可防止痰液污染切口。

2.4 气道湿化 良好的气道湿化可有利于痰液的排出，减少痰痂的形成。每日给予0.9%生理盐水250ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U连接输液器，按静脉输液法排气，剪去针头，将头皮针软管插入套管内5～6cm左右，胶布固定软管，以5～6滴/分的速度持续滴入，并根据痰液粘稠度调节滴速，同时可配合雾化吸入，目的是稀释痰液利于吸引和咳出。应用呼吸机者，可用呼吸机上的湿化器进行湿化，每2小时1次，每次15～20分钟，湿化液温度在36～37℃。有文献报告⑵，有血痂形成可选用1.25%的碳酸氢钠溶液，可显著减少痰量及痰痂，减少肺部感染的发生。因此，对于痰多且粘稠者，我们给予1.25%的碳酸氢钠溶液250ml（配制：5%碳酸氢钠溶液62.5ml+0.9%生理盐水187.5ml）从套管内持续滴入，减少痰痂形成。

2.5 吸痰护理 定时每3小时或随时吸痰，吸痰时严格无菌操作，每次吸痰更换吸痰管，口鼻腔与气管内吸痰管应分开，吸痰时间不超过15秒，以免长时间吸痰影响通气功能造成缺氧或窒息⑶。吸痰压力在0.04KPa以下，压力过高易损伤气管内壁，负压过低吸痰不净。吸痰管的大小应选择管径为气管内套管的1/2，在无负压情况下轻轻插入吸痰管，禁止边插入边吸痰，深度为遇到阻力后上提1cm左右。若痰液粘稠，吸痰前可滴入湿化液3～5ml后再行吸引，吸痰使用的换药碗每4小时更换一次，吸痰前后均应吸入高浓度氧气1～2分钟，防止吸痰导致低氧血症。吸痰过程中密切观察病人面色、心率、呼吸及意识等情况，发现异常立即停止吸痰，避免反复插管吸痰刺激，导致反射性迷走神经亢进，诱发吸痰过程中的心博骤停⑷。

2.6 拔管护理 当患者病情稳定，生命体征正常，咳嗽有力，可先堵管24～48小时，若无呼吸困难和低氧血症，即可拔管，切口可用无菌纱布覆盖，然后用无菌敷贴将创口拉拢，亦可行切口缝合后用无菌纱布覆盖，胶布固定，且每天换药1次至切口愈合。

2.7 病情的观察（1）觀察患者生命体征、意识、瞳孔和血氧饱和度的变化，行心电监测，从气管套管处给氧气吸入，保持血氧饱和度在90%以上。（2）观察术后有无出血现象，如局部持续渗血，应报告医师及时处理。（3）使用呼吸机者应观察胸廓起伏及各参数情况，观察呼吸机各管道连接情况及有无并发症如皮下气肿、纵隔气肿、气胸等的发生，发现异常及时处理。（4）认真执行医嘱，及时采集标本，了解病人各项指标，为医生提供病情依据。（5）合理安排输液顺序，保持输液通畅，按时应用抗生素药物预防感染。

2.8 做好一般护理（1）环境 室内保持安静、清洁，室温在18～20℃，相对湿度在50%～60%，每日用消毒液拖地2次，空气消毒1次，并减少探视。（2）体位 床头抬高15～30℃，并保持套管与头、颈、躯干在同一直线，避免套管移位，影响通气，对烦躁者，可适当约束，避免患者不慎将套管拔出而发窒息。（3）口腔护理每日2次，保持口腔清洁，定时翻身叩背，协助患者行床上擦浴，保持皮肤清洁，预防压疮。（4）尿管的护理 每2周更换尿管1次，每周更换集尿袋2次，每日用稀释的碘伏液消毒尿道口及其周围2次，保持清洁，集尿袋不得高于尿道口，防止尿液倒流。（5）保持大便通畅，注意保暖，防止受凉。（6）定时鼻饲，加强营养，促进康复。

3 体会

气管切开是解除呼吸道阻塞的方法，是临床上用于抢救中枢神经系统疾病、呼吸衰竭等危重病人的重要手段⑸，但术后的护理和并发症的防治是重症患者抢救成功的关键，如果护理不当易造成感染，甚至影响患者的治愈率。因此，在护理上要严格遵守无菌技术操作，执行消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤，做好室内空气消毒，认真执行医嘱，密切观察病情，发现异常及时处理，同时要求护理人员加强工作责任心，要有丰富的医学知识，熟练的操作技能和全面的基础护理，避免并发症的发生，提高患者的治愈率。

参考文献：

[1] 陈红琴编. 实用ICU护理手册，北京：人民军医出版社，2007，96.

[2] 韦莉萍. 21例脑出血术后病人行气管切开的护理[J]. 全科护理. 2012，10（4）：921～922.

[3] 翟英. 气管切开48例术后护理体会[J]. 齐鲁护理杂志. 2007，13（2）：58.

[4] 张郁文，吴国林，路玲，等. 94例极重型格林巴利综合症的抢救体会[J]. 中国急救医学，2001，，21（11）：27.

重度颅脑损伤158例急救体会 篇4

关键词：颅脑损伤,重度,急救

创伤是人类死亡的常见原因，仅次于心血管疾病和肿瘤。在严重多发伤中，因损伤涉及到多个系统和多脏器，有较高的并发症发生率与死亡率。如何快速、准确地评估伤情，避免漏、误诊的发生，保证救治的时效性和整体性，在院前、院中合理地运用损伤控制技术，正确处理液体复苏和早期手术的关系等是早期诊治中值得探讨的问题。国外有报道多发伤员到达医院2 h内死亡率占18%左右。以颅脑损伤为主的多发伤死亡率高达62.5%。一般情况下，受伤部位越多，死亡率越高。受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、60.4%、68.3%及71.4%。因此，笔者总结了2006年5月～2009年1月共计18个月158例以重度颅脑损伤为主的复合伤患者的临床资料，用以总结经验，提高抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例中，63例单纯重度颅脑损伤，21例重度颅脑损伤合并颅底骨折伴有不同程度的窒息，17例重度颅脑损伤合并颈椎损伤，32例重度颅脑损伤合并胸或腹部多发脏器损伤，25例重度颅脑损伤合并四肢复合伤。重度颅脑损伤合并休克49例。

1.2 方法

快速准确判断病情，在急救现场无论是否有颈椎损伤都假设有损伤，给予颈托固定，病情危重告知并签字。单纯重度颅脑损伤血压升高者20%甘露醇250 ml套管针快速输入，地塞米松40 mg加入5%葡萄糖100 ml中续点，同时通知急诊科，由急诊科再通知神经外科行术前剃头、备血等准备，静脉开路后立即按急诊绿色通道程序，由2名医护人员陪检头颈胸腹16排CT快速成像（暂不交费），不等结果，直接送人，神经外科术前剃头，总计平均用时，至进入CT室10 min，至进入神经外科20～25 min。单纯重度颅脑损伤血压降低者，除以上通路外，另外开路平衡盐500 ml同时输液，以期血压提升至110 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa），保证受损脑的灌注。文献指出对于有呼吸和循环功能障碍的患者，应及早进行气管插管和机械通气，以免早期低氧血症和高碳酸血症[1,2]。合并颅底骨折大量出血误吸窒息或呕吐物误吸气道不同程度梗阻者全部予以立即气管切开或气管插管，清理呼吸道，大部分患者可以改善呼吸达到顺畅，制止大出血[3]，静脉开路以及陪检、转送同上，总用时增加10～15 min。如同时高度怀疑有颈椎损伤者，进一步检查颈托固定情况，然后将头部固定后同上。如重度颅脑损伤合并颈椎损伤伴有不同程度窒息者，立即气管切开，改善呼吸后进入下一个程序，此类患者多半死于到医院的途中，本研究中仅有1例。重度颅脑损伤合并胸、腹部多发脏器损伤、骨盆损伤常常伴有失血性休克，以平衡盐500 ml快速输液，收缩压回升至90 mm Hg为宜。同时专人通知相关科室医生立即前往手术室，视情况陪检头颈胸腹16排CT快速成像（暂不交费）后（或）直接送入手术室；四肢复合伤者除创口加压包扎固定外，其余处置与单纯重度颅脑损伤处置相同。如有躁动成人患者均予冬眠1号半量肌注。

2 结果

153例患者顺利进入手术室手术，5例患者在急救车或急救室抢救，未能进行手术，最终死亡。

3 讨论

建立独立的、专业化的创伤外科，急救模式突出体现了时效性和整体性，特别是将创伤急救绿色通道细化，制订了患者的准入标准和各类严重创伤的标准操作规程。

损伤控制外科（damage control surgery, DCS）强调，先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。救治基本原则是先救命、后治伤。对严重多发伤抢救，必须争分夺秒。时间和伤情不允许做过多的检查，否则可能会延误抢救的时机，应抢在伤后的黄金时间（伤后1 h内）内处理。

笔者运用损伤控制外科理论，采用延迟复苏，即对包括腹腔脏器出血致创伤失血性休克、特别是有活动性出血的患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。

急事急办，在院前和到达手术室前行限制性复苏，强调快速通过。改变并减少了以往专科会诊的时间，避免到达手术室前大量液体复苏导致凝血障碍、血栓移位；有针对性地关注减轻重度颅脑损伤的颅高压、脑水肿、脑疝；强调尽量在手术之前维护脑灌注；绝对避免大量输液导致脑水肿（尤其是生理盐水）；避免应用胶体液导致过敏反应增加，影响交叉配血和凝血功能。多数患者伤情严重，在保持呼吸道通畅、妥善止血，并在初步抗休克治疗后，不失时机地优先后送。陪检只检查CT (16排CT有快速全面的优势）一次性快速查完头颈胸腹，避免有过多的搬动，检查结果直接报相关科室。一切均强调院前急救、急救室、急诊手术室和ICU各个阶段是连续的、绝对不能分割，一切均以最终的确定性治疗为主。

参考文献

[1]孙长忠, 颜海根.颅内压监测对重症颅脑外伤诊治体会[J].中国神经疾病杂志, 2008, 1 (1) :65-66.

[2]黄正接, 闵祥辉.118例重度颅脑损伤的急诊救治[J].中国现代医生, 2007, 45 (11) :71-72.

急性颅脑损伤诊疗指南 篇5

颅脑损伤

是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。急性颅脑损伤的现场急救处理

（一）初步检查

1.头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。2.生命体征：

（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为： 1． 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。

2． 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：

（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。

（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。

（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。

3． 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。

4． 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。5． 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15--30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。转 送

（一）转送前的准备：

1． 强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤员的情况。2． 确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的足够。

3． 转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。

4． 确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。

（二）在转送过程中应遵循以下原则：

1． 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。

2． 转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。

3． 对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。

4． 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。

5． 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。

6． 到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。急诊室处理

（一）处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中送达时，应分轻重缓急。

（二）开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务： 1． 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、血库、理发室等有关单位。

2． 神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。

3． 护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大（15--20毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。

4． 检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。5． 血库：查出血型并交叉配血准备血源备用。6． 理发员：5分钟内完成理发任务。

7． 护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备。若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应通知医院有关部门领导。

（三）神经外科急诊值班医生任务：神经外科急诊值班医生应为本科毕业三年以上且有一定临床经验的医生担任，同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相关科室的基本知识，并能迅速完成气管插管、胸腹腔及深静脉穿刺等技术，在颅脑损伤的急诊抢救中担负着组织者和领导者，其任务包括：

1． 采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。2． 重点地体格检查和损伤分级：

（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；（3）脊柱、四肢有无骨折；

（4）神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；

（5）综合以上检查做出损伤分级。

3． 在10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决定患者的去向。

（四）急诊处理要求： 1． 轻型（I级）

（1）留急诊室观察24小时；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，必要时CT检查；（4）对症处理；

（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2． 中型（II级）（1）意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者必须住院；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，头部CT检查；（4）对症处理；

（5）有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。3． 重型（III级）

（1）须住院或重症监护病房；

中重度颅脑损伤 篇6

【关键词】 重度颅脑损伤；诊断；治疗；预后

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306145 文章编号：1004-7484（2013）-06-2932-02

颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤[1]。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。重度颅脑损伤指昏迷时间大于1小时以上甚或持续昏迷，伴生命体征紊乱，颅脑螺旋CT检查提示有出血或水肿或脑干区低密度影像（脑干损伤）[2-3]。这类病人死亡率较高，如若脑干损伤，死亡率可达50%或以上。选择我院2011—2012年度收治重度颅脑损伤患者67例，对其病例进行回顾性分析，以期提高重度颅脑损伤患者的抢救成功率。

1 临床资料

2011——2012年度我院收治重度颅脑损伤患者67例，其中，男性42例，女性25例，年龄18-64岁，平均年龄（344±89）岁。致伤原因主要有车祸伤37例，打击伤15例，坠落伤10例，其他伤害5例。损伤类型主要有开放性颅脑损伤39例，闭合性颅脑损伤28例。主要临床表现为入院时均有昏迷史，其中伤后持续昏迷38例，有中间清醒期29例；一侧瞳孔散大34例，双侧瞳孔散大9例，瞳孔大小改变21例，瞳孔无变化3例；格拉斯哥预后评分GOS评分3-5分9例，6-8分58例。

2 方 法

67例患者到院后予畅通气道、开放静脉通路、维持生命体征，包扎止血、脱水降颅压、骨折断端固定、胸腔穿刺及腹腔穿刺且全部经过CT或MRI检查。需手术治疗患者在手术条件具备后争取时间尽快行开颅手术治疗，针对不同患者头部损伤情况的不同实施如下手术：①去骨瓣减压，一侧水肿清除34例。②去骨瓣减压，两侧水肿清除29例。③气管切开伴颅内减压14例。24小时监测生命指征，患者意识、瞳孔及肢体活动变化，维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等，血氧饱和度维持在90%以上同时，进行血生化及血气监测。

3 结 果

按照格拉斯哥预后指数评价患者预后情况。Ⅰ级是死亡；Ⅱ级是植物人，植物生存；Ⅲ级是重度残疾；Ⅳ级是轻度残疾，一般生活能自理；Ⅴ级是恢复良好，能够正常工作学习；Ⅳ级、Ⅴ级合并起来是恢复良好的标准。术后Ⅰ级9人，Ⅱ级3人，Ⅲ级23人，Ⅳ级、Ⅴ级共32人。

4 讨 论

67例重度颅脑损伤患者在不同程度上存在广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿或昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真地检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定[4]。重度损伤表现为病人持续昏迷，严重的神经功能症状或体征；合并呼吸循环障碍。儿童和老年病人，及严重复合伤或多发伤病人最需重视[5]。处置应遵循以下步骤：CT检查来明确确切损伤；尽快收到监护病房；病危通知；如有手术指征，如颅内血肿、脑挫伤、脑疝需急诊手术；如有复合伤，需通知其他科室会诊抢救。在手术中，对于开放型损伤，首要任务是清创，清创后参考闭合性损伤的治疗方法，同时注射破伤风抗毒素。急性硬膜外血肿清除术原则：开颅手术完整地清除血肿，颅骨复位。一般单纯的硬膜外血肿不应去骨瓣。如出血时间较长，压迫到脑组织，需去骨瓣减压；如硬膜下血肿合并脑挫伤、脑内血肿，需要去骨瓣减压以预防脑疝；硬脑膜不主张单纯的敞开，后期可能造成脑组织皮层和皮下帽状腱膜、筋膜、肌肉的粘连，进而增加癫痫出现的可能性；将来颅骨修补时，分离很困难。所以一般建议做硬脑膜的减张缝合。可用自体筋膜或人工硬膜进行修补。单纯的颅骨凹陷骨折，尽量行一次成型复位，即把凹陷骨折翘起来复位以避免再做颅骨修补手术，给病人增加额外负担。骨折或颅压增高手术去骨瓣的病人，根据其伤后3到6个月的恢复情况，做颅骨的修补或称颅骨成型手术。如手术或当时受伤后，有比较严重的颅内感染，应在一年后再考虑此手术，否则手术后感染复发率较高[6]。

参考文献

[1] Robertson C S，Valadka，A BPrevention of secondary ischemic insults after severe head injury[J]Critical Care Medicine，1999，27（10）：2086-2095

[2] 吴慧锋，王能军，和建林，等重度颅脑损伤合并胸部闭合性损伤38例救治体会[J]华北国防医药，2010，22（4）：347-348

[3] Rovlias A，Kotsou SThe Influence of Hyperglycemia on Neurological Outcome in Patients with Severe Head Injury[J]Neurosurgery，2000，46（2）：335-354

[4] Ropper，Alexander E；Chi，John HTreatment of Traumatic Brain Injury Without Direct Intracranial Pressure Monitoring[J]Neurosurgery，2012，72（4）：N19-N20

[5] 江基堯，朱诚颅脑创伤临床救治指南[M]上海：第二军医大学出版社，2002：33

重度颅脑损伤48例急救及护理 篇7

1 临床资料

2008年3月至2010年5月我院收治重度颅脑损伤患者共48例, 其中男32例, 女16例, 年龄19~72岁, 平均38岁。致伤原因:交通伤33例 (68.8%) , 高处坠落伤12例 (25.0%) , 打击伤3例 (6.2%) 。损伤部位及类型:硬膜下血肿31例 (64.6%) , 脑挫裂伤14例 (29.2%) , 脑内血肿2例 (4.2%) , 硬膜外血肿1例 (2.1%) 。合并伤:腹部损伤7例 (14.6%) , 四肢骨折11例 (22.9%) , 胸部损伤4例 (8.3%) , 颌面部损伤3例 (6.2%) 。受伤至就诊时间1~5h, 平均3.2h。全部病例在急救护理的基础上予手术治疗, 术后发生颅内再出血2例 (4.2%) , 上消化道出血、泌尿系感染各1例 (各2.1%) ;好转出院44例 (91.7%) , 死亡4例 (8.3%) 。

2 急救方法

2.1 保持呼吸道通畅

重型颅脑损伤患者因意识障碍, 处于昏迷状态, 口腔内分泌物、呕吐物、外伤出血均可造成误吸, 使呼吸道梗阻窒息。同时, 脑干受损的患者呼吸功能不全, 甚至呼吸停止, 导致脑部缺氧, 加重脑水肿程度, 形成恶性循环。首先应清除患者口腔内异物, 对于牙关紧闭的用开口器撬开下颌, 放置牙垫后清理口腔。伴呼吸暂停、鼾声呼吸者应注意清除气管异物, 防止舌后坠, 并将其头部偏向一侧, 防止呕吐误吸引起窒息。给予呼吸面罩加压给氧治疗, 必要时放置口咽通气管。注意观察患者呼吸状况, 一旦发生窒息立即抢救。

2.2 建立静脉通道

及时建立静脉通道对挽救患者生命十分重要, 也是进一步急救的基础。由于重型颅脑损伤合并伤较多, 病情容易恶化, 此时应注意观察患者的生命体征, 做好抢救准备。及时建立静脉通道, 维持血压在90/60mmHg以上。

2.3 降低颅内压

颅内压升高的程度与患者预后直接相关, 控制颅内压是脑外伤治疗的关键性措施之一, 早期采取有效的降低颅内压措施也为神经外科手术成功奠定了基础。无休克者应抬高头位15~30°, 以利于静脉回流, 减轻脑水肿;对于低血压休克患者, 遵医嘱采用胶体液升压, 常用20%甘露醇, 适当加用呋塞米及地塞米松。对已行气管插管者, 给予过度通气, 以降低颅内压[2]。

2.4 开放性伤口的处理

对于开放性颅脑外伤, 头皮存在明显活动性出血者, 应加压包扎止血, 若存在脑组织外溢, 须先用无菌治疗碗盖住外溢的脑组织再行包扎。出现抽搐时及时处理, 否则早期癫痫可导致血压和颅内压的激烈波动、呼吸异常及脑内各种神经递质的异常释放, 从而加重脑损伤。在严密观察呼吸的情况下, 遵医嘱视病情可将地西泮加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注维持, 并使用约束带固定, 抽搐可在短时间内得到控制。

2.5 合并伤的处理

对活动性出血病灶, 采用加压包扎, 减少血容量继续丢失。对耳鼻漏者, 用无菌棉球擦拭, 保持周围清洁, 避免堵塞和逆流。对长骨骨折者予超关节固定, 疑颈椎骨折者用颈托固定, 开放性伤口用局部无菌敷料包扎等。

3 急救护理

3.1 卧位及饮食护理

重症颅脑损伤致休克者应取平卧位, 如无休克应取头高卧位。昏迷患者以侧卧位或侧俯卧位较好, 便于口腔及鼻腔分泌物体位引流。经常予以翻身叩背, 保持口腔清洁, 防止误吸。意识清楚者可进食, 但应限制饮水量及食盐量, 每日总入量1000~1500ml, 保持尿量在500~800ml, 预防脑水肿。对呕吐频繁或昏迷者应禁食, 由静脉输液维持营养和水、电解质平衡, 总量不超过2000ml, 尽量不给盐水, 且滴入速度要慢而均匀, 每分钟15~30滴, 以防加重脑水肿。

3.2 严密观察生命体征变化

颅脑损伤患者的伤情轻或重, 有时在受伤短时间内难以判断, 加上脑损伤后的病理变化多样, 症状与体征也随之演变。因此, 应加强生命体征的观察, 伤后1~3d内每0.5~2.0h监测1次, 观察患者的意识状态、呼吸、脉搏、血压、瞳孔及肢体活动等项的变化, 并列表记录。注意症状的发展动态, 以便早期发现颅内并发症, 如血肿、脑水肿、急性颅内压增高等。 (下转86页) (上接62页) 患者在原发昏迷后多有头痛剧烈、呕吐频繁、躁动, 有中间清醒及昏迷进行性加重的动向时, 应警惕颅内血肿的存在, 并注意有无严重的周身器质性病变。需要进行紧急手术的患者, 做好配血、剃头等术前准备, 按医嘱术前用药。

3.3 呼吸道护理

昏迷患者宜平卧, 适当调整体位, 使呼吸道通畅。每1~2h翻身、叩背及吸痰1次。及时清除口腔、鼻咽腔、气管内分泌物及血液、呕吐物等, 利于保持呼吸道通畅和预防肺炎。深昏迷或长期昏迷、舌后坠影响呼吸通畅者, 常不能主动排痰, 需行气管切开术;有颌面部损伤、胸部损伤等患者也需行早期气管切开术。术后24h严密观察切口渗血情况, 血外渗应及时更换V形或开口纱布, 每半小时1次抽吸痰液, 观察有无内出血, 高度警惕窒息。术后3d内观察有无皮下气肿或血肿压迫气管, 影响呼吸功能[3]。

3.4 高热的护理

高热可使脑损害加重, 危及患者生命, 护理过程中要给予足够的重视。中枢性高热为丘脑下部体温中枢受累所致, 体温达39~40℃以上, 遵医嘱予冬眠药物和物理降温, 加用糖皮质激素。对于感染性发热者, 予抗生素治疗, 辅以物理降温。对于烦躁者, 可加床档, 防止坠床。

3.5 五官的护理

昏迷、颅底骨折引起周围性面神经瘫痪及三叉神经第一支受损的患者, 因眼睑闭合不全, 角膜感觉减退, 角膜暴露, 易于干燥、坏死或并发角膜溃疡, 严重者甚至失明。应戴眼罩, 涂眼药膏, 用胶布粘贴使上下眼睑闭合, 定时滴抗生素眼液, 必要时暂缝合上下眼睑。脑脊液鼻漏及耳漏者, 宜将鼻、耳血迹擦除, 不用水冲洗, 也不加纱条、棉球填塞, 只需在鼻道、耳道外置消毒棉球或纱布, 浸湿后及时更换, 取半卧或平卧位, 多能自愈。

参考文献

[1]苟金凤.颅脑损伤病人的急救与护理研究[J].护理实践与研究, 2011, 8 (2) :23-24.

[2]石崛.ICU重症颅脑损伤患者气管切开呼吸道护理体会[J].右江民族医学院学报, 2011, 18 (1) :124-125.

重度颅脑损伤昏迷患者的护理观察 篇8

1 临床资料

本组15例均为男性, 入院格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 3～8分, 在井下工作受伤10例, 车祸3例, 坠落伤2例。昏迷后6例行气管切开术, 2例痊愈, 6例病情稳定后如期康复治疗, 1例死亡。

2 一般病情变化观察

2.1 瞳孔的观察

瞳孔变化是观察昏迷患者病情变化的重要特征, 一侧瞳孔散大多见于单侧脑室积水;双侧瞳孔大小不等, 或忽大忽小, 多为脑疝征兆;双侧瞳孔散大固定、对光反射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现, 病情十分危急。

2.2 生命体征

患者出现昏迷时病情往往已经十分危重, 予生命体征监测, 一般30 min测量1次, 生命体征不稳定者随时观察。脉率慢, 呼吸慢, 血压增高是颅压增高的表现;血压增高, 脉率加快, 呼吸加快是缺氧的表现;脉快而弱, 血压下降, 呼吸缓慢甚至不规则, 或出现叹息样呼吸则为病情危重;呼吸衰竭可引起低氧血症和高碳酸血症, 使昏迷加深, 故应及时纠正。

2.3 意识状态

意识状态是人体生命活动的外在表现, 可反映大脑皮质和脑干结构的功能状态, 意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一[1]。意识障碍分两类: (1) 意识障碍包括嗜睡、昏睡、昏迷。 (2) 意识内部障碍包括意识模糊、谵忘、意识内容丧失。其中昏迷是最严重的意识障碍, 是指在任何刺激下均不能唤醒患者, 是脑功能完全丧失的表现。

3 呼吸道的护理

重度颅脑损伤后昏迷患者咳嗽反射和吞咽功能丧失, 不能自行排除口腔和呼吸道的分泌物, 护士必须做到: (1) 对没有气管插管和气管切开患者使其取侧卧位或平卧位, 头偏向一侧, 同时按时翻身、叩背, 以利于痰液的排出, 以防堵塞呼吸道和误吸入气管。 (2) 对气管切开的患者定时湿化气道, 按时给予吸痰, 痰液黏稠者建议给予雾化呼吸和按时滴入气管滴液, 严格无菌技术, 保证患者安全舒适。

4 卧位

抬高床头15°～30°斜坡位, 头偏向一侧, 以利于颅内静脉回流, 可减轻脑水肿, 降低颅内压, 可交替两侧卧位, 以保障呼吸道通畅。翻身采用低幅度, 操作轻柔, 使肌肉处于松弛状态, 以免肢体关节挛缩, 以利于功能恢复。

5 预防并发症

昏迷患者长期久卧, 肢体功能障碍, 易引起并发症, 使病情加重, 甚至成为死亡的重要原因之一。

5.1 预防吸入性肺炎

吸入性肺炎是一种严重的并发症, 常表现为发热、呼吸困难、紫绀等, 控制体温在38℃以上的患者应用冰枕降温, 39℃以上的患者应予物理降温。

5.2 预防肺部感染和坠积性肺炎

应及时吸出痰液, 每次更换吸痰管均取标本做药敏试验, 以指导抗生素的应用。

5.3 预防压疮

患者昏迷后处于被动体位, 长期皮肤受压, 循环不良, 加之汗尿等排泄物对皮肤刺激等, 导致局部皮肤抵抗力降低, 以及床单不平整、床铺不清洁易致患者发生压疮。所以必须注意皮肤护理, 按时翻身, 勤检查、勤擦洗、勤按摩。

5.4 预防废用综合征

因长期卧床可导致关节萎缩和肌肉萎缩, 应保持必要的肢体功能位, 加强肢体被动训练, 每日按摩肢体, 以利于肢体的血液循环, 防止下肢深静脉血栓的形成。

6 营养支持

昏迷患者代谢受损, 负氮平衡一般持续2周～3周;急性期的应激反应血糖升高尤为明显, 血糖升高, 乳酸堆积, 会加重脑水肿。因此, 必须进行营养支持, 早期采用胃肠外营养, 以维持需要;应鼻饲富有营养的流质食物, 每次250 m L为宜, 每日6～8次, 注意鼻饲护理。

7 眼睛护理

眼角有分泌物时, 应用热毛巾或1%～2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭不和者应每日用生理盐水洗眼1次, 并涂抗生素眼膏, 再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。

8 大便的护理

昏迷患者出现不安的表情和姿势, 可试用大便器;便秘3 d以上的患者应及时护理, 以免因用力排便引起颅内压增高;大便失禁, 应注意肛门及会阴部卫生, 可涂保护性润滑油。

9 做好患者家属的心理护理

家属是患者尤其是重型颅脑损伤患者治疗过程中十分重要且不可或缺的角色[2], 由于重度颅脑损伤昏迷患者起病急, 病程长, 病情重, 治疗护理困难, 医疗费用高, 家属很难接受事实, 会出现不同程度的心理反应。这就要求护理人员要做好心理护理, 及时安慰家属, 实施必要的措施与家属沟通, 让家属融入治疗中来。作为护士也应该认真执行各项操作技术规范, 认真履行告知制度, 用实际行动让家属满意放心。

1 0 小结

重度颅脑损伤昏迷患者的护理是一项长期而艰辛的工作, 不仅需要每一位护士具有高度的责任感, 更需要有娴熟的护理技术、业务能力, 还必须具有一定的护患沟通能力与技巧。只有踏踏实实地做好基础护理, 严格无菌操作, 才能预防并发症的发生, 使患者早日康复, 使病死率降到最低。

摘要：目的 探讨重度颅脑损伤后昏迷患者的有效护理方法。方法 对15例重度颅脑损伤昏迷患者的临床资料进行回顾性分析。结果 昏迷后6例行气管切开术, 2例痊愈, 6例病情稳定后如期康复治疗, 1例死亡。结论 对重度颅脑损伤昏迷患者做好常规护理、并发症护理及患者家属的心理护理, 有利于患者的早日康复, 能够有效降低病死率及感染率。

关键词：重度颅脑损伤,昏迷患者,观察,护理

参考文献

[1]黄鹂芬.重型颅脑损伤的护理[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (10) :598-599.

中重度颅脑损伤 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2013年8月我科室收治重型颅脑外伤昏迷患者42例, 其中男性26例, 女性16例, 年龄5~76岁, GCS评分4~8分。其中脑挫伤合并颅内血肿20例, 硬膜外血肿9例, 急性硬膜下血肿10例, 其中继发脑疝的3例。两组患者的年龄、性别及GCS评分比较。差异均无统计学意义, 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理模式指导下的干预措施, 进行用药护理、加强患者呼吸道的管理、常规护理和指导。观察组患者则给予优质护理服务模式指导下的护理干预措施。在开展优质护理服务活动之前, 先对全科护理人员进行优质护理服务活动知识培训, 并由高年资护士担任其责任护士。观察组具体措施如下:

1.2.1 急救措施:

抢救颅脑损伤患者的关键是保持呼吸道通畅, 解开领口, 取平卧位, 头偏向一侧, 及时清理呼吸道异物, 给予氧气吸入4~6 L/min, 舌后坠者可放置口咽通气管或气管内插管, 必要时气管切开;吸痰前翻身、扣背、高流量给氧, 痰液黏稠者, 予雾化吸入, 对气管切开患者, 常规使用生理盐水100 m L水加氨溴索或者糜蛋白酶湿化气道, 每次吸痰动作轻柔, 时间不超过15 s, 吸痰管不宜插得过深, 一般在导管前端l~2 cm, 过深会引起患者的剧烈呛咳, 导致颅内压升高。

1.2.2 病情观察:

(1) 意识状态与瞳孔的观察:意识障碍是反映颅脑损伤的重要标志, 意识进行性加重是中枢神经系统继发性损伤的表现。可以通过采取对话、呼唤、疼痛刺激等措施来来观察患者的反应, 从而判断患者的意识障碍程度。通过15~30 min观察瞳孔大小, 光反应, 眼裂大小, 眼球位置及活动情况, 进行动态对比。特别要警惕眼球结膜水肿、上睑下垂、斜视或凝视[1], 尤其是眼内眦及外眼角对结膜出现半透明的等情况, 见球结膜肉样水肿, 有时伴流泪表现, 表示脑水肿严重, 应及时汇报医师。 (2) 生命体征的观察当脑水肿时, 颅内压上升, 患者会出现生命体征改变, 如血压升高、脉搏变快、呼吸减弱, 提示颅内压有所升高, 应预防脑疝发生, 及时采取相应措施。若有脉搏快而弱、血压下降、呼吸浅且不规则, 则提示血容量不足, 有脑功能衰竭的可能, 应及时汇报医师。体温过高时, 一方面要寻找发热原因, 正确区别中枢性高热和感染性高热, 一方面要及时采用不同的降温方法。中枢性高热立即用冰帽、冰毯机等物理降温, 必要时进行早期 (受伤6 h内) 的亚低温治疗。感染性高热在使用有效抗生素, 同时予物理降温, 以降低脑耗氧量, 缓解脑缺氧, 减轻脑水肿[2]。 (3) 血氧饱和度 (Sp O2) 监测:可以判断是否因痰或误吸阻塞呼吸道而引起组织缺氧。根据Sp O2的高低, 及时调节氧气流量和氧气浓度, 尽可能使Sp O2保持在95%以上。

1.2.3 一般护理:

(1) 角膜护理:重度颅脑损伤患者角膜水肿, 眼睛常不能闭合, 易发生感染。生理盐水棉球清理眼部分泌物2次/天, 外涂红霉素眼膏, 无菌纱布覆盖, 同时保持面部清洁, 预防角膜感染。 (2) 口腔护理:昏迷患者不能由口腔进食, 抗病能力低, 易发生口腔感染。予口腔护理2次/天, 常规用生理盐水棉球擦洗口腔, 观察口腔黏膜情况, 如有无异味、糜烂、溃疡等。根据情况选用l%双氧水棉球擦洗, 预防口腔感染。 (3) 大小便护理:保持患者大小便通畅。对3 d未排大便者给予开塞露40 m L灌肠, 注意保护肛周清洁。昏迷患者予留置尿管, 做好尿管护理, 每天用2%碘伏消毒尿道口2次, 每周更换尿袋2次, 严格执行无菌操作, 同时注意观察大小便颜色、量。 (4) 当麻醉效应期过后, 予抬高床头15º~30º, 避免骨窗受压, 保持头部引流管通畅, 妥善固定放置引流管, 防止非计划性拔管, 并防止因受压或引流不畅而增加颅内压, 加重脑水肿。

1.2.4 营养支持:

早期给予静脉营养。根据病情及早给予肠内营养, 3~4 d后仍昏迷的患者, 经鼻饲管行肠内营养治疗, 能供给机体足够的能量和营养素, 减轻机体应激反应强度。维持胃肠屏障的功能, 配合胃肠道用药。增强机体免疫力。促进机体康复。同时, 也可适当减少静脉输液量。降低医疗费用[3]。对清醒患者鼓励自主进食, 促进胃肠功能的恢复, 保护胃黏膜的结构屏障。

1.2.5 心理支持:

在优质护理模式指导下, 加强与患者及家属沟通, 首先为入院院患者家属详细讲解医院的诊疗环境和相关的便民设施等, 并帮助进行相关检查, 以使其尽快熟悉住院环境, 同时通过各种形式对患者及家属进行相关疾病知识的宣教, 解释疾病的发生、发展及演变过程, 并给予疏导、支持和鼓励, 以减轻患者及家属的不良情绪, 提高治疗护理依从性, 同时帮助患者完成角色转化, 使其适应新的生活方式[4]。

1.2.6 并发症护理:

在优质护理模式指导下, 细心观察病情, 并加强医、护、患之间的沟通, 全面了解及评估患者, 找出存在和潜在的护理问题, 制定个性化的护理方案, 采取针对性护理措施, 并确保各项护理措施能够落实到位, 如准确记录出入量、按时使用脱水剂、定期查电解质、加强基础护理、疾病相关知识宣教、饮食指导、保持肢体功能位, 安置患者于良肢位, 予肢体功能锻炼按摩及指导家属做好康复护理等, 以防止或及时处理可能出现的电解质紊乱, 急性肾衰、应激性溃疡, 压疮, 下肢深静脉血栓、肺部感染及关节僵硬等并发症。

1.2.7出院指导:

出院前, 责任护士与主管医师进行交流和沟通, 全面评估患者的情况, 为患者制订针对性的家庭护理康复措施, 教会患者及家属一些功能锻炼的方法及康复知识, 并提供医院咨询电话, 以方便患者出院后随时和医院联系。

1.3 观察指标

(1) 两组患者的临床治疗效果。 (2) 观察两组患者生活质量评分, 采用患者满意度调查表进行。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较

观察组各指标评分均明显高于对照组, P<0.01为差异有统计学意义。见表l。

2.2 两组患者满意度调查比较

观察组满意度明显高于对照组, P<0.05, 差异均有统计学意义。见表2。

3 讨论

近年来, 随着我国经济的快速发展, 因车祸、撞伤、挤压和高空坠落等意外损伤的人数也明显增多。其中, 重型颅脑损伤是最严重的损伤之一, 具有病情凶险、病情复杂多变、病死率高和后遗症多等特点, 患者治疗效果直接与医师的技术和护理人员护理质量的好坏息息相关[5,6]。从患者入院到出院, 全程实施优质护理服务, 细致的个性化综合护理与各个治疗环节紧密配合, 并通过与患者及家属有效的沟通交流, 使患者充分感受到护士的真诚和关心, 得到足够的信任, 提高了治疗护理依从性。通过优质护理服务使重度颅脑损伤患者的治愈率及患者满意度得到提高。

摘要：目的 探讨对重度颅脑损伤患者实施优质护理后的效果。方法 以2011年3月至2013年10月我院神经外科收治的42例重度颅脑损伤患者随机分为对照组和观察组各21例, 对照组实施常规治疗和护理, 观察组给予优质护理服务模式指导下的护理干预措施。比较两组患者临床疗效及患者及家属满意度。结果 观察组患者临床治愈 (P<0.01) 及患者满意度明显提高 (P<0.05) 。结论 对重度颅脑损伤患者实施优质护理, 可以提高临床治愈率和患者满意度。

关键词：重度颅脑损伤,优质护理

参考文献

[1]李玲, 黄如训.脑水肿[M].北京:人民卫生出版社, 2008:132-133.

[2]王育文, 朱小莲, 沈梅芬.重型颅脑损伤患者脑水肿的观察与护理[J].护士进修杂志, 2012, 27 (22) :2060-2061.

[3]朱冬敏.重型颅脑损伤昏迷气管切开患者鼻饲的护理[J].全科护理.2009, (7) :130-131.

[4]杨富英, 邓丽芬, 邹志军.心理护理对脑卒中后焦虑、抑郁患者预后的影响[J].国际护理学杂志, 2009, 28 (1) :108.

[5]张晓丽娜, 衡新华, 张小梅.云南省高海拔地区颅脑外伤预后分析预后[J].现代预防医学, 2012, 39 (7) :1770-1772.

中重度颅脑损伤 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2010年1月-2014年1月在本院治疗的重度颅脑损伤患者82例, 按随机数字表法分为对照组与观察组, 每组各41例, 对照组患者在普通病房住院治疗, 治疗组患者在ICU接受治疗。其中, 对照组患者男25例, 女16例, 年龄13~61岁, 平均 (41.3±6.9) 岁, 损伤原因:21例因车祸致颅脑损伤, 9例由于高处坠落致颅脑损伤, 6例因暴力冲突致颅脑损伤, 5例由于挤压致颅脑损伤;经颅脑CT证实, 损伤类型包括13例脑挫裂伤伴颅内血肿, 11例硬脑膜外血肿, 8例硬脑膜下血肿, 6例脑挫裂伤, 3例脑干损伤;患者入院时, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 均小于8分, 22例3~5分, 19例5~8分。治疗组患者男27例, 女14例, 年龄13~62岁, 平均 (42.1±7.1) 岁, 颅脑损伤原因:22例因车祸损伤, 8例由于高处坠落损伤, 7例因暴力冲突损伤, 4例因挤压受伤;损伤类型:12例为脑挫裂伤伴颅内血肿, 10例为硬膜外血肿, 9例为硬脑膜下血肿, 6例脑挫裂伤, 4例脑干损伤;入院时, 患者的GCS评分均小于8分, 23例3~5分, 18例5~8分。两组患者在性别、年龄、颅脑损伤类型等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

对照组患者, 给予内科常规治疗, 即给予营养支持、止血、糖皮质激素, 以及应用脱水降颅内压、改善脑循环、纠正水电解质酸碱平衡、营养脑神经及合理使用抗生素治疗等[2]。而治疗组在对照组内科常规治疗的基础上, 给予颅内压监测、机械通气、亚低温治疗机循环支持等临床治疗, 观察两组患者的GCS评分、神经功能缺损评分[3]。

1.3 疗效评价

经6个月治疗后, 对患者行GCS评分, 标准为:死亡, 1分;植物生存状态, 2分;意识清醒, 但为重度残疾, 生活无法自理, 3分;治疗后为轻度、中度病残, 生活可基本自理, 4分;恢复良好, 生活能力恢复, 5分。总有效率为得4分、5分患者之和占组内患者数的比例[4,5]。总有效=轻中度残疾+恢复良好。

1.4 统计学处理

本研究的所有统计学数据均采用统计学软件SPSS 13.0进行处理, 计量资料用 (±s) 形式表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验以百分率 (%) 形式表示, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经6个月的治疗, 对照组总有效率为51.2% (21/41) , 治疗组总有效率为75.6% (31/41) , 治疗组的总有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

重度颅脑损伤患者昏迷时间长, 且病情发展迅速, 颅脑损伤的常见原因包括交通事故、暴力冲突、高空坠落伤及事故伤等, 临床的治疗难度比较大, 且致残率、死亡率均比较高[6]。因此, 早期的诊断与治疗是抢救重型颅脑损伤患者生命的关键。患者进入ICU后, 行多系统监护, 维持基本的生命所需是提高抢救成功率的关键, 在最短时间内, 最大程度上恢复患者脏器功能, 可为后期处理创造机会。

3.1 机械通气

对于重度颅脑损伤, 尤其是存在呼吸障碍的患者, 在ICU治疗时, 需先行建立正确的通气方式, 为患者供氧, 缓解脑缺氧状态。同时, 按照患者的病情, 并结合Pa CO2、Sp O2等指标, 合理选择呼吸机通气方式, 及确定呼吸机参数[7]。开颅手术后, 由于患者呼吸功能尚未恢复正常, 可用容量控制通气, 并设定VT、呼吸频率等, 并根据Sp O2合理设置给氧浓度, 通常低于50%。如患者呼吸功能恢复后, 可及时调整通气方式, 用同步间歇指令通气。对于重度颅脑损伤及呼吸衰竭患者, 给予间歇正压通气 (IPPV) 潮气量6~8 m L, 吸入氧气浓度提升至50%后, 应将Sp O2控制在8 k Pa以下, 并使用PEEP, 通常不超过1.471 k Pa, 能避免呼吸中肺泡的萎缩, 提高FRC, 有效改善肺的顺应性。

在机械通气过程中, 密切观察血气生化电解质指标, 为及时、准确判断患者病情提供可靠的依据。在对重度颅脑损伤患者通气时, 将Pa CO2的值控制在3~5 k Pa[8]。由于呼吸性碱中毒, 可导致颅内血管收缩, 降低血管的血容量, 所以对于降低脑肿胀及颅内压, 具有重要的意义。在撤离呼吸机时, 不能急于操作, 应在患者血气回归正常水平后方可撤离, 在拔管后, 做ABG以建立新的基线值, 并判断通气及氧合是否充足。

3.2 循环支持

重度颅脑损伤常见的合并创伤为失血性休克或创伤性休克, 重症脑疝晚期患者, 由于血液循环出现障碍, 导致血压下降, 在抢救过程中, 维持循环具有重要的意义。而抢救是否成功, 主要是对患者病情的认识与把握, 可为实施治疗提供必要的指导[9]。所以, 在治疗中必须对血流动力学持续监测血气分析, 并根据监测参数, 合理调整输液数量和速度, 在监测过程中, 注意观察患者皮肤甲床颜色、出血部位及血压情况。在分析血气时同步进行心电图监测, 方能提高抢救的针对性。在抢救过程中, 尽早快速扩溶, 及时纠正休克, 并保持平均动脉压>12 k Pa, 不然会加重脑缺血, 同时补液以晶体胶体为主, 合理使用血管活性药物。

3.3 颅内压监测及亚低温治疗

重度颅脑损伤患者死亡的常见原因为高颅内压造成的脑损伤。患者颅脑损伤后, 及时、准确了解颅内压的变化情况, 对于治疗有重要的意义。在过去的治疗中, 仅仅根据临床症状、经验来判断, 无法准确把握颅内压的变化情况, 高颅内压症状明显后, 继发性脑损伤已经造成, 抢救成功率大幅降低[10,11]。所以, 在颅脑损伤诊断治疗中, 监测颅内压对于判断预后具有重要的作用[12]。本研究治疗组41例患者, 均行颅内压监测, 监测设备采用的是航天医学工程研究所生产的LCY-Ⅲ颅压监护仪, 采用硬膜下监测, 根据监测结果及时调整脱水剂剂量, 提高了治疗的效果[13]。

对于重度颅脑患者的治疗来说, 亚低温治疗可显著降低患者颅内压, 有效保护血脑屏障, 并降低弥漫性轴索损伤, 提高脑灌注压, 对于脑外伤后组织的保护有着重要的作用。这种治疗方法是指通过冰帽降温的方式, 降低患者局部或全身温度[14]。其中, 全身降温疗法可靠性高, 患者平躺于降温冰毯上, 使体表温度降低, 一般情况下降到32~35℃, 并维持2~7 d, 而为了防止在降温过程中患者发生寒战, 可适当给予患者镇静剂、肌肉松弛剂等。本研究治疗组的41例患者均给予亚低温治疗, 治疗效果显著。亚低温疗法适用于重型颅脑损伤GCS评分低于5分的患者, 且存在广泛的脑挫伤、脑水肿, 以及继发性脑干损伤、中枢性高热, 将体温控制在合理范围内, 通过减少脑耗氧量来提高损伤的临床治疗效果[15]。

本研究治疗中41例患者, 在对照组内科常规治疗的基础上, 均接受了机械通气、循环支持、亚低温及颅内压监测, 经过6个月的治疗, 对照组恢复良好、中度病残、重度病残及植物生存患者分别为15、6、5、8例, 死亡7例, 总有效率为51.2% (21/41) ;而治疗组41例患者, 经6个月治疗, 恢复良好、中度病残、重度病残、植物生存的患者, 分别为23、8、6、3例, 死亡1例, 总有效率为75.6% (31/41) , 两组总有效率比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 表明ICU治疗的效果显著。

综上所述, 重度颅脑损伤由于病情危急、致残率、致死率高等, 及时诊断、抢救是挽救患者生命的关键, 而ICU治疗对于提高抢救成功率, 降低致残率、致死率有重要作用, 值得在临床上推广应用。

摘要：目的:探究重度颅脑损伤患者ICU临床治疗的方法及效果。方法:随机选取2010年1月-2013年1月在本院治疗的重度颅脑损伤患者82例, 随机数字表法分成治疗组与对照组, 每组41例, 其中对照组给予常规治疗, 包括营养支持、止血、采用脱水降颅压, 以及改善脑循环、糖皮质激素与纠正水电解质酸碱平衡、合理应用抗生素等, 而治疗组在常规治疗的基础上, 给予颅内压监测、机械通气、循环支持及亚低温治疗等, 对比分析治疗前后两组患者的临床疗效。结果:治疗组41例患者治疗良好23例, 中度病残、重度病残及植物生存分别为8、6、3例, 死亡1例, 总有效率为75.6%, 对照组41例患者治疗良好15例, 中度病残、重度病残及植物生存分别为6、5、8例, 死亡7例, 总有效率为51.2%, 两组患者的总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组的效果明显优于对照组。结论:对于重度颅脑损伤患者来说, 尽早诊断及治疗, 并在ICU内综合治疗, 可取得显著的治疗效果。