前路Ⅰ期病灶清除

前路Ⅰ期病灶清除（精选七篇）

前路Ⅰ期病灶清除 篇1

1.1 一般资料

本组14例胸椎结核患者, 其中男8例, 女6例, 年龄21～52岁, 平均37岁。病变部位胸3～4椎体4例, 胸5～6椎体3例, 胸7～8椎体3例, 胸5～7椎体1例, 胸8～9椎体3例, 临床表现均有胸背痛, 或伴截瘫及脊柱后凸畸形, 或伴乏力及低热盗汗。实验室检查;血沉30mm～115 mm/h, 血红蛋白6.5～12 g/L, 脊柱后凸Cobb角为 (23±10) °, 脊髓损害按Frankel分级, B级2例, C级1例, E级3例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理

患者应至少接受2周以上的正规抗结核治疗, 以血沉改变及患者全身状况改善为判别指标。当血沉出现明显持续下降趋势, 患者结核中毒症状减轻, 食欲好转, 即可进行手术, 而不必等血沉降至正常。

1.2.2 手术方法

患者取左侧卧位, 术侧向上, 皮肤切口沿预定切除的肋骨走行, 前起腋前线, 后止于骶棘肌外缘, 沿皮肤切口切开浅深筋膜和背阔肌, 高位者可同时切开斜方肌和菱形肌, 低位者切开部分下后锯肌, 然后切开前锯肌和腹外斜肌起点和骶棘肌外缘, 剥开欲切除肋骨的骨膜, 将肋骨剪下, 切开肋骨床和壁层胸膜, 开胸器扩大胸腔切口, 用湿纱垫将与胸膜黏连的肺组织推开并覆盖于肺表面, 用深拉钩拉向中线, 显露椎旁脓肿, 切开脓肿, 吸出干净。骨刀和刮匙彻底清除干酪样物质, 肉芽组织, 死骨及周围的硬化骨质, 植入区修整至健康椎体 (或病椎的健康终板) , 使其规则, 便于植入, 病灶内常规放入链霉素或利福平等抗结核药物。用锥间撑开器以纠正后凸成角, 用切下的肋骨松质骨咬碎后放入合适的钛笼内植入上、下健康的椎体间, 加力使其稳定 (钛笼可用人工椎体代替, 有自行撑开作用) , 肋骨量不够者取自体髂骨松质骨。最后于两健康椎体前外侧置入长度相当的钛钢板, 检查植骨块和钢板牢固后, 放一粗的胸腔引流管, 连接水封瓶, 进行闭式引流, 常规关闭胸腔。

1.2.3 术后处理

术后卧床3～7d, 正规给予抗结核药物, 每2～3个月复查1次血沉和肝肾功能, 并复查X线片。

1.3 结果

此14例患者术后随访12～24个月, 平均16个月。13例患者胸背痛消失, 脊柱结核愈合, 植骨骨性融合, 融合时间平均为3.3个月, 术后脊柱后凸角平均矫正17°, Frankel分级均为E级。1例因未按要求服用抗痨药物, 结核复发, 手术失败。术后刀口均一期愈合, 无感染和窦道形成。1例于拔管后出现胸腔积液, 经2次胸腔穿刺后积液消失。

2 讨论

2.1 内固定的可行性

随着手术技巧和内固定技术的日益成熟, 人们对脊柱本身的生物力学和重建其稳定的理解性的提高, 相继出现了经后路或前路病灶清除、植骨和相应的内固定[1]。临床报道取得了令人满意的疗效。金大地等对脊柱结核行一期病灶清除并Z-plate钛钢板内固定术, 其强调在正规抗痨处理及一般条件允许的情况下, 行一期内固定的重要性及可行性。Oga在1993年对结核杆菌和其他细菌对内固定的黏附性方面进行研究, 认为葡萄球菌等可分泌较多细胞外黏质, 大量黏附于材料表面形成较厚的膜样物, 而结核杆菌在内固定物上黏附和形成的膜样物较少。这从理论和实践上证明了行内固定的可行性。

2.2 前路经胸腔Ⅰ期病灶清除、钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核的意义

在脊柱结核的外科治疗上, 脊柱稳定性的维护与重建是脊柱结核远期疗效的关键。前路病灶清除、植骨内固定前方充分减压, 前方固定有撑开作用, 维持脊柱高度和防止后突畸形, 手术操作一次完成[2]。现在出现的前路病灶清除钛笼植骨加内固定除有前路病灶清除﹑植骨内固定优点外, 钛笼本身亦有良好的支撑作用, 可防止塌陷, 且钛笼内植入的是松质骨可缩短融合时间。临床实践表明, 经胸腔Ⅰ期前路病灶清除钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核, 对提高植骨融合率, 预防和矫正后凸畸形, 促进截瘫恢复和病变愈合, 减少结核复发有重要作用。本组结果显示, 内固定能恢复脊柱的稳定性, 有效矫正后凸畸形, 促进病灶愈合, 促进神经功能恢复。前路钛合金钢板、钛笼具有良好的撑开及固定功能, 可以Ⅰ期完成脊柱稳定性的重建, 恢复脊柱即刻稳定性, 术后无需牢固外固定。

2.3 手术适应证与禁忌证

适应证:早期胸腰椎结核应以化疗为主。以下情况我们主张手术治疗: (1) 椎旁脓肿、椎体内死骨形成; (2) 脊髓马尾受损、椎管内硬膜外结核肉芽肿; (3) 胸腰椎不稳定、多椎体破坏或缺失; (4) 化疗效果差、针吸活检无法确诊者; (5) 经久不愈的窦道、有明显死腔、有死骨排除; (6) 胸腰椎后凸畸形; (7) 病人机体免疫受损。手术禁忌证:对于一般情况差, 肺、肝、肾等重要器官严重疾病, 合并其他部位活动性结核病灶如粟粒性肺结核可考虑为手术禁忌证。

参考文献

[1]金大地, 陈建庭, 张浩, 等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸椎结核[J].中华外科杂志, 2000, 38 (12) :900.

前路Ⅰ期病灶清除 篇2

方法 对16例胸腰椎结核采用后路GSS固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术,术后预防感染,正规抗结核治疗12～18个月。结果所有患者均随访6～30个月,平均随访18个月,术后腰背部无明显疼痛,切口一期愈合,血沉术后1～6个月逐渐恢复正常,无一例局部结核复发或内植物的松动、断裂。结论 在严格把握适应证的前提下,术中规范操作及术后积极适当功能锻炼,在病灶清除基础上植骨融合,后路GSS系统内固定技术能够矫正后凸畸形,有效重建脊柱的稳定性,达到治愈胸腰椎结核的目的,是治疗胸腰椎结核的一种有效、安全的方法。

【关键词】 胸腰椎结核;后路GSS固定;前路病灶清除;植骨。

文章编号:1003-1383(2010)05-0562-03 中图分类号:R 529.2文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.022

近年来由于耐药菌增加等原因使骨与关节结核的发病率有所提高,而脊柱结核占全身骨与关节结核的首位,约占50%[1],在西南经济欠发达地区尤为明显,约占60%[2],其致残率较高,对患者、家庭和社会均造成沉重负担。目前国内外公认的脊柱结核的外科治疗理想效果应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性3项要求[3]。我院地处西南,胸腰椎结核患者较多。我科2004年5月~2009年10月采用一期后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术治疗胸腰椎结核16例,取得满意疗效,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料我科自2004年5月～2009年10月对16例胸腰椎结核患者行后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术。其中男10例,女6例,年龄18～50岁,平均32.5岁。病变部位:胸椎3例,胸腰椎9例,腰椎4例。病灶累及2个椎体9例,3个椎体4例,4个椎体3例。伴有腰大肌脓肿11例,髂窝脓肿2例,肾周围脓肿1例,2例有皮肤窦道形成。脊柱后凸畸形14例。脊柱后凸角(Cobb角)7°～40°,平均 25.5°。13 例患者伴有神经功能障碍:按ASIA分级:B级4例,C级8例,D级1例。

2.纳入标准[4] 本组所有患者均符合以下标准:①严重下腰痛或伴有下肢放射痛,影像学表现为受累椎体严重破坏,造成脊柱不稳者。②有死骨、脓液或坏死组织进入椎管压迫神经;一侧或双侧巨大脓肿。③术前联合抗结核治疗2周以上及营养支持后结核中毒症状减轻,体温≤37.5℃,血红蛋白>100 g/L,血沉明显下降(50 mm/h以下) 时可进行手术治疗。④对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、病情进展的患者应积极手术,合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术治疗。⑤出现神经损伤症状急性加重,虽经正规足量抗结核治疗后血沉下降不明显者。⑥脊柱有后凸畸形,且属于可以矫正的弹性后凸畸形者。⑦神经功能受损,减压范围较大,且提供该病手术后变脊柱节段即刻稳定,有利于神经损伤的恢复者。⑧患者的全身情况允许,且细菌不具有耐药性者。

3.治疗方法

(1)术前准备:除神经损伤症状急性加重者,术前需联合用药抗结核治疗2周以上,通常用乙胺丁醇0.75 mg qd或异烟肼0.3 mg qd加利福平0.45 mg qd加吡嗪酰胺0.75 mg qd,检查肝肾功、血沉,加强营养,纠正低蛋白血症。

(2)手术方法:先在C臂机下定位,标记病椎,根据病椎位置选择麻醉方式:气管插管全麻或连硬麻醉。首先俯卧位,常规消毒铺巾,局部注射肾上腺素盐水(肾上腺素0.1 ml+250 ml无菌生理盐水),以病椎为中心取后正中切口, 切口长度至病椎上下1～3个正常椎体水平。切开皮肤、皮下组织及筋膜层,电刀紧贴棘突两侧切开竖脊肌显露至椎板。于切口上、下部咬平正常椎体上下关节突。上部正常椎体下关节突、下部正常椎体上关节突用开路器开口,探针探查周围为骨质,拧入椎弓根螺钉,安装预弯的联接棒并适当纵向撑开,矫正后突畸形,固定完毕后,缝合伤口。取侧卧位,胸腰段脊柱结核患者采用胸腰后外侧联合切口经胸膜腹膜外入路,腰椎结核患者采用倒“八”字切口腹膜外入路。充分暴露病椎及其上、下正常椎体,结扎节段血管。切开脓肿,彻底清除脓液、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨及坏死的椎间盘,送病理检查,并取脓液做结核菌培养及药敏试验。用骨刀凿除及刮匙刮除病变椎体,并上下清除病椎至见有出血的正常骨质,对存在神经功能障碍的病例行椎管前方减压,解除脊髓压迫。对于合并存在的大的寒性脓肿壁,用干纱布反复擦拭,去除脓苔、部分坏死组织。病灶彻底清除后,根据椎体间骨缺损体积大小,胸椎病变者常用切下的肋骨条截成骨段,胸腰段常用肋骨和/或自体髂骨,腰椎常规取三面皮质骨的髂骨块,行椎间植骨融合,然后用大量生理盐水冲洗创面。病灶局部置入链霉素1.0 g,放置引流管,逐层缝合切口并放置胸腔闭式引流管。

(3)术后治疗 所有患者术后予3天的抗生素预防感染。在术后一周内,常规检查患者引流情况、神经功能状态以及是否存在手术相关并发症。如果没有持续性出血,引流管一般在术后24～48小时或引流量<50 ml 拔除。术后10～12天拆线,所有患者术后继续使用上述抗结核药物 12～18个月,每个月复查肝肾功能、血常规、血沉。卧床2周后在腰围保护下坐起,继续腰围保护8～12周。所有患者术后均行X线胸、腰椎正侧位片,部分行CT 检查,评估手术减压的范围及内固定的位置。

4.治愈标准[5,6] 按脊柱结核的治愈标准,即术后1年结核病状无复发,血沉在正常范围,X线片显示病变椎体已骨性愈合,无其他并发症,恢复正常活动和轻松工作3~6个月。

结果

1.随访情况 随访 6～30个月,平均随访18个月,所有患者术后腰背部无明显疼痛,切口一期愈合,血沉术后1～6个月逐渐恢复正常,无一例局部结核复发或内植物的松动、断裂。

2.后凸畸形改善情况 术后脊柱后凸角矫正至0～20°,平均13.5°,最终随访时畸形矫正角度丢失3°～7°,平均3.0°。术后随访X线可见自体骨植骨于术后3个月开始融合,随访期间无一例植骨移位、骨折,未见下陷和倾倒,无假关节形成。无术中、术后明显并发症。4例术前B级患者改善为C级1例,D级3例,8例C级改善为 E 级,1例D级改善为E级。典型图片见图1～6。

讨论

1.脊柱是骨与关节结核最常累及的部位,而脊柱结核又最常见于胸腰椎[7],且该范围的脊柱结核往往产生较严重的后凸畸形[8],其致残率高,对患者、家庭和社会均造成沉重负担,治疗颇为棘手。通过对16例胸腰椎结核患者采用后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术治疗,取得良好疗效。我们体会如下:①该术式先行后路固定,再行前路病灶清除、髂骨植骨融合术,脊柱畸形能够较大范围的矫正。在经前路病灶清除植骨融合时,可以避免因改变体位加重脊髓的损伤,可以避免植骨块的移位及弹出。②目前结核菌的耐药性逐渐增强,前路固定内固定物位于病灶内,是潜在的感染源,若结核未控制或再活跃,再次取出内固定物困难。而该术式采用后路内固定,内固定物置于病灶外,减少潜在感染,未行前路内固定,减少手术暴露,从而减少手术并发症。Yilmaze等[9]报道脊柱结核采用前路内固定术后,由于手术暴露增宽及内固定物放置至正常椎体,术后并发症增加50%。③后路GSS系统内固定操作简单,配有万向多轴螺钉,可以获得脊柱坚强的三维固定;不易折断弯曲,抗旋转性强,能够依据胸腰椎的生理弯曲进行预弯,更符合脊柱生理弯曲的需要;后路内固定物可以取出,可以仅仅融合病变椎体节段,使融合节段减少,尽量保留腰椎的功能单位。

2.脊柱稳定性在胸腰椎结核外科治疗中的重要性。脊柱结核手术病灶清除后椎体间残留较大的空间,由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失,造成脊柱不稳,后凸畸形加重,甚至造成迟发性神经损伤。只有达到脊柱结核病变部位的稳定,脊柱结核才能静止至最终愈合。因此脊柱结核手术治疗的目的除了清除病灶,解除脊髓压迫,促进结核愈合,还包括恢复脊柱的稳定性,矫正脊柱畸形,阻止畸形的发展[10]。文献报道,由于采用了内固定,在病灶清除减压时不需过分考虑脊柱稳定性问题,减压更彻底,脊柱良好的稳定性及后凸畸形的矫正更利于脊髓功能的恢复[11]。内固定的适应证有[12]:①脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在病灶切除后必须以植骨来修复骨缺损恢复椎体高度者。②病灶切除后对脊柱稳定性有明显破坏者。③椎体后凸畸形需要矫正者。应用GSS内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性,且不干扰结核病灶。还可以在术中撑开椎体,解除后突椎体对脊髓的压迫,增大椎体间隙便于病灶清除和椎管减压及维持椎间高度,防止植骨块脱出,促进植骨融合,即使出现前路植骨块的吸收,后路椎板间植骨也能保证椎间的良好融合和稳定性。在严格把握适应证的前提下,术中规范操作及术后积极适当功能锻炼,在病灶清除基础上植骨融合,后路GSS系统内固定技术能够矫正后凸畸形,有效重建脊柱的稳定性,达到治愈胸腰椎结核的目的,是治疗胸腰椎结核的一种有效、安全方法。

参考文献

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:898-898.

[2]张祥英.脊柱结核的外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2004,12(13):1025-1027.

[3]吴启秋.浅谈目前脊椎结核的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髄杂志,2002,12(4):245-246.

[4]肖 睿,李同相,罗武华,等.前路病灶清除植骨和后路固定治疗腰骶椎结核[J].华西医学,2010,25(2) :285-287.

[5]刘时璋,徐洪海,常彦海,等.前后路联合一期手术治疗腰椎结核[J].临床骨科杂志,2007,10(4):314-316.

[6]陈 勇,王东超,陈建华,等.前后路一期病灶清除植骨内固定治疗腰骶脊柱结核[J].临床骨科杂志,2007,10(2):121-123.

[7]Hodgson AR,Stock FE. Anterior spinal fusions. A preliminary communication on the radical treatment of Potts disease and Potts paraplegia[J].Clin OrthopRelat Res,1994,(300):16-23.

[8]Rajasekaran S,Shanmugasundaram TK.Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of the spine[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69:503-509.

[9]Yilmaze C,Selek HY.Anteror instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Surg(Am), 1999,81(9):1261-1267

[10]龚遂良,徐荣明,戴嘉平.前路病椎切除植骨内固定治疗脊柱结核[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:105-107.

[11]Chen WJ,Chen CH,Shih CH.Surgical treatment of tuberculosis spondylitis[J].Acta Orthop Scand,1995,66(2):137-142.

[12]蓝常贡.高龄脊柱结核的诊断和治疗进展[J].右江医学,2008,36(6):748-751.

(收稿日期:2010-07-01 修回日期:2010-08-26)

前路Ⅰ期病灶清除 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年3月—2009年3月在我院接受治疗并配合随访的胸椎 (T4~T10) 脊柱结核患者15例, 其中男9例, 女6例;年龄21岁~59岁, 平均年龄43.2岁。所有患者除有低热、消瘦、盗汗、食欲不振等结核病典型症状外, 均有腰背部疼痛、腰背部或腹部包块, 均查X线片、CT片提示胸椎结核并椎旁脓肿, 且术后病理符合诊断。病变累及1个椎体11例, 2个椎体3例, 3个椎体1例。胸椎结核合并截瘫者3例, 其中 (Frankel分级) B级1例, C级2例。术前红细胞沉降率34~118 mm/1h, 平均62 mm/1h。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前正规抗结核治疗3周~4周, 四联用药:口服异烟肼 (300 mg/d) 、利福平 (450 mg/d) 、乙胺丁醇 (1 200 mg/d) 及肌注链霉素 (750 mg/d) , 直至患者红细胞沉降率出现持续下降或降至50~70 mm/1h、结核中毒症状减轻、食欲好转时即可开始手术, 全身状况差的患者给予对症支持治疗。

1.2.2 手术方法

气管插管全麻, 常规左侧入路或从脓肿病变累及较重侧进入, 术侧向上, 皮肤切口沿预定切除的肋骨走行, 切开筋膜层和肌层后, 剥开欲切除肋骨的骨膜, 剪下肋骨, 切开肋骨床和壁层胸膜, 开胸器扩大胸腔切口。用湿纱垫将与胸膜粘连的肺组织推开并覆盖于肺表面, 用深拉钩拉向中线, 暴露椎旁脓肿, 切开脓肿, 将脓液、脓腔壁、肉芽组织、死骨及周围的硬化骨质、干酪样物质等彻底清除, 用骨刀或刮匙将病椎清除到对侧。负压吸引器吸除对侧脓腔脓液, 骨刀或刮匙彻底清除对侧脓腔内坏死组织, 生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮, 病灶内放入链霉素或利福平等抗结核药物。术中注意保护胸腔器官、大血管、肋间神经血管、脊髓、气管支气管及食管等。用椎间撑开器撑开椎间隙以纠正脊柱的后凸、侧凸畸形, 将肋骨块植入椎体间, 加力使其稳定。最后于两健康椎体前外侧置入强度相当的钛钢板, 检查植骨块和钢板牢固。大量生理盐水冲洗切口, 术野内放入0.3 g异烟肼, 常规放置胸腔闭式引流管, 关闭胸腔。

1.2.3 术后处理

术后常规抗感染、抗结核治疗, 注意保持胸腔闭式引流管引流通畅, 当引流量小于100 m L/d, 胸部X线片显示肺复张良好, 胸腔无积气积液后, 拔除引流管。定时换药, 据实际情况定期拆线, 卧床2周~3周不等, 即可戴支具坐起或下地, 指导康复训练。出院后继续抗结核治疗1年~1.5年, 每月常规血生化检查 (特别注意肝功能) , 每3个月复查1次X线片。

脊柱结核的治愈标准[2]:术后半年结核症状无复发;红细胞沉降率在正常范围;X线片显示病变椎体已骨性愈合;恢复正常活动和从事较轻工作3个月~6个月。

2 结果

15例患者中单纯行Ⅰ期前路经胸腔病灶清除、自体肋骨植骨融合术8例;同时Ⅰ期行“Z-plate”钢板内固定7例。全部病例随访6个月~40个月, 平均28个月。手术切口均Ⅰ期愈合, 无窦道形成。术后随访X线片示15例患者均获骨性愈合, 愈合时间3个月~15个月, 平均愈合时间7.5个月;无植骨块脱落;7例行内固定者均无内固定器械断裂、脱落;脊柱后凸畸形平均纠正15.9°, 随访时无矫正度丢失;按Frankel分级标准, 3例截瘫者中, 1例B级者术后恢复至D级, 2例C级者均恢复至E级;均未出现相关并发症。15例患者脊柱结核治愈率100%。

3 讨论

3.1 胸椎结核手术治疗的必要性

胸椎结核常伴椎旁脓肿, 脓液扩散、炎症浸润、椎体死骨形成以及椎体塌陷而致脊柱侧凸或后凸压迫神经、血管、重要脏器而出现症状。而胸椎结核的外科治疗, 能彻底清除病灶、解除神经压迫症状、重建脊柱稳定性及矫正外形, 提高患者生活质量;同时也为结核病患者的化疗创造了条件, 因此胸椎结核的手术治疗非常有必要。

3.2 Ⅰ期前路经胸腔病灶清除、自体肋骨植骨融合治疗胸椎结核的意义

20世纪70年代, 香港实行病灶清除加椎间植骨治疗脊柱结核, 可以缩短病灶骨性融合时间, 减少后凸畸形, 但远期随访发现植骨块易移动、吸收、折断以及后凸畸形率增高[3]。本研究应用Ⅰ期前路经胸腔病灶清除、自体肋骨植骨融合治疗胸椎结核:Ⅰ期前路经胸腔病灶清除在尽可能彻底清除病灶的同时前方充分减压;选择自体肋骨植骨, 肋骨生理弧度与胸椎生理后凸接近, 可防止植骨块滑落, 减少并发症;且相比选择自体髂骨, 能避免供区并发症的发生。本术式较病灶清除加椎间植骨治疗脊柱结核具有更好的远期疗效。

3.3 内固定的选择性使用

临床实践表明[3]:内固定对于提高植骨融合率, 预防和矫正后凸畸形, 促进截瘫恢复和病变愈合, 减少结核复发有重要作用。但无论是前路或后路内固定, 都需增加手术时间, 增加手术成本, 即对患者耐受手术的能力、患者经济水平等要求更高。而胸椎结核的患者往往久病、疼痛, 特别是老年患者可能合并有营养不良、血管硬化、高血压等内科疾病[4]。种种限制要求基层骨科医师详细地将不同手术方式的优劣告知患者, 并尊重患者对术式的选择, 也是临床考虑术式的一部分。

3.4 胸椎结核手术适应证与禁忌证

适应证: (1) T4~T10椎体结核; (2) 腰部疼痛和结核中毒症状严重, 经化疗无法控制症状者; (3) 椎旁脓肿、椎体内死骨、局部干酪样坏死形成;脊柱侧凸或后凸畸形; (4) 药物无法控制的神经根刺激症状或患者出现截瘫和大小便功能障碍; (5) 经久不愈的窦道。禁忌证: (1) 一般状况差, 不能耐受手术者; (2) 同时伴其他部位活动性结核病者; (3) 严重胸膜粘连者。

参考文献

[1]马远征, 胡明, 才晓军, 等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志, 2014, 25 (2) :68-73.

[2]郝定均, 温世明, 何思敏, 等.前路Ⅰ期病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核[J].美国中华骨科杂志, 2013, 7 (4) :277-303.

[3]郝定均, 温世明, 何思敏, 等.前路Ⅰ期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志, 2012, 13 (11) :652-655.

前路Ⅰ期病灶清除 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2000年1月至2012年8月患肺外结核病患者中脊柱结核158例。本组158例患者中, 男97例, 女61例;患者年龄15～60岁之间, 平均年龄33岁左右, 158例患者平均患病时间约12月左右, 平均累及2个椎体。按部位分为:胸椎60例, 胸腰段48例, 腰椎50例。合并后突畸形35例。158例均有胸背痛, 伴有低热、盗汗、食欲下降及乏力等。入院前经影像学检查提示有椎体侵蚀破坏, 两椎体间间隙变窄、基本或者椎间隙完全消失, 多数患者常同时存在椎旁流注脓肿或者腰大肌以及髂窝脓肿, 少数合并大小不等后凸畸形伴或不伴截瘫表现, 并排除活动性肺结核患者。完全截瘫16例, 不完全截瘫19例。有运动功能障碍者10例, 感觉障碍者16例, 括约肌功能障碍者9例。术前神经损害按Frankel分级:A级10例, B级9例, C级4例, D级5例, E级7例。矢状面Cobb氏角18～32 (25±3.5) °。

1.2 术前准备

所有患者入院后均嘱托其卧床制动, 禁下地负重, 练习病床上大小便, 告知患者病情及饮食禁忌;完善实验室检查, 纠正水电电解质失衡及营养不良患者, 排除手术禁忌。按规定术前常规四楼抗结核药物 (异烟肼0.4g, 链霉素0.75g肌内注射, 利福平0.75g及乙胺丁醇0.75g口服。1次/日) 抗结核治疗2～3周, 中药骨痨片 (为本院自制剂, 将蜈蚣60g、天龙60g、地鳖虫60g、制乳没30g、三七粉30g、红花30g、炮甲15g共研细末, 加辅形剂压片) 辅助治疗, 6片/次, 2次/日, 结核中毒症状减轻, 体温<37.5°C, 纠正血红蛋白8g/L以上, 术前血沉增高不作为手术禁忌证[2]。术前备血600～800mL。

1.3 手术方法:

1.3.1 麻醉及切口

本组158例患者均使用全麻麻醉, 麻醉生效后, 采用侧卧位体位, 均选择椎体破坏较严重及脓肿包块较大一侧入路。60例胸椎结核采用经胸膜外胸椎侧后方人路, 术中切除部分肋骨, 暴露肋骨头, 去除肋骨头及横突暴露胸椎;48例胸腰段结核采用肾切口入路;50例腰椎结核, 采用倒“八”字切口。

1.3.2 病灶清除

术中充分暴露病灶, 注射器抽吸适量脓液留置作脓液培养及药敏实验, 吸除剩余脓液, 窦道刮扒清除干酪样组织、结核肉芽组织、死骨和坏死的椎间盘等, 骨刀切除受侵蚀椎体及部分正常椎体, 并于术中解除脊髓压迫, 生理盐水反复冲洗, 按压呼吸机皮球扩张肺, 确保术中无胸膜破损。

1.3.3 植骨融合内固定

本组158例患者均行植骨, 术中取自体髂骨, 约3cm×3cm×2.5cm大小, 待病灶清除干净后, 根据植骨大小修剪髂骨后植入骨槽, 病椎上下或者正常椎体各固定1枚螺钉, 安装钛棒, 适当轻撑椎体, 纠正后凸畸形。用明胶海绵包裹利福平粉剂0.45g留置于病灶处, 切口内置负压引流管一根引流, 逐层关闭切口。

1.3.4 术后处理

术后48～72h根据引流情况酌情拔除引流管, 继续左氧氟沙星注射液400mg, 静滴, 1/日, 利福平0.45g, 静滴, 1/日, 口服乙胺丁醇0.75g, 1/日, 异烟肼片0.3g, 1/日, 肌内注射链霉素0.75g/日及本院制剂“骨痨片”口服6片/次, 2次/日。手术后2周拆线, 术后卧床2～3个月, 常规佩戴胸腰支具3个月, 术后每±周复查一次肝肾功能及血沉。

1.3.5 随诊

出院后继续四联 (异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素) 联合中药骨痨片抗结核1～1.5年, 每1～2个月复查一次肝肾功能及血沉, 了解病变有无复发。每月摄片复查, 观察植骨融合情况, 内固定器材固定是否松动, 脊柱畸形矫正情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0软件进行统计学处理。计量资料采用表示, 组内比较应用t检验方法评价。P<0.05为有显着性差异。

2 结果

手术时间2～3h, 平均2.5h, 出血量约400～600mL, 术后血沉4～6周恢复正常;手术切口均l期愈合, 158例患者术中无一例胸膜破损, 术后无局部复发及新生窦道形成。术后复查X线摄片, 见后凸畸形均已恢复, 测量Cobb角为6～16 (12±3.5) °, 较术前明显变小 (P<0.05) , 有统计学意义。本组158例患者随访1～2.5年, 平均18个月。每月定期X线摄片复查显示患者术后约3个月左右植骨块两端开始出现融合, 随访至术后6个月左右, X线摄片显示本组植骨患者大多均能完全融合, 平均为3.5个月。根据Moon[3]等制定的标准判断, 158例患者均达到满意融合, X线摄片未见明显骨不连或者形成假关节, 而且无植骨块吸收消失。本组35例合并截瘫患者于术后1个月下腹部及双下肢感觉、肌力以及括约肌功能控制逐渐恢复, Frankel分级除2例A级患者因脊髓受压时间较长, 神经功能无明显恢复外, 其余均有1～2级恢复。所有病例在随访中未见植骨块脱位、后移, 螺钉松动及断裂现象。

3 讨论

脊柱结核是一种常见的继发性肺外结核, 脊柱结核主要通过侵蚀椎体及椎间隙, 破坏脊柱稳定性, 形成椎旁脓肿及流注脓肿。从而导致脊柱后凸畸形, 压迫脊髓及神经根, 引起患者截瘫或部分肢体感觉、运动功能障碍或者括约肌功能障碍, 使患者饱受痛苦, 加重社会及家庭负担。

脊柱结核传统的手术治疗方式是病灶清除加椎管减压术, 通过清除脊柱椎管内脓液、干酪样坏死组织、切除病变死骨, 保证抗结核药物的渗透, 促进病灶愈合, 在清除病灶的同时解除脊髓压迫。但是单纯病灶清除后椎间残留较大空间, 导致脊柱失稳、加重后凸畸形。病灶清除加椎间植骨虽可解决上述问题, 但对严重角状后凸畸形不能矫正, 术后脊柱支撑力不够, 矫正后凸角度丢失, 畸形可能加重, 同时远期会有植骨块移动、吸收、不融合以及形成假关节等问题。

近年来人们认识到维护与重建脊柱稳定性的是决定脊柱结核远期疗效的关键, 也是防止脊柱结核复发的必要因素。过去常常要求患者术后佩戴石膏背心卧床6月左右, 但是患者卧床时间长, 不利于患者的康复, 尤其是对于老年体弱患者, 反而会引发肢体肌肉废用性萎缩, 坠积性肺炎, 褥疮等后遗症。随着脊柱内固定技术的不断完善, 为脊柱结核外科治疗水平的提高奠定了基础。前路病灶清除, 重建前柱的手术方式已被临床医师广泛采用。故本组病例采用I期侧前方入路病灶清除植骨融合加内固定术, 取得了预期的效果。本组158例患者使用组织相容性较好的钛合金材料内置物, 术后切口均I期愈合, 随访至今未见局部排斥反应及病灶复发, 植骨I期愈合。愈合时间平均为3.5个月。术后后凸矫正度为13°, 可见I期植骨内固定并不会增加术后感染及结核扩散的发生率。相反, 早期行彻底的病灶清除术, 破坏结核菌生长、繁殖的环境, 椎间植骨能直接重建脊柱的稳定性, 有利于植骨块融合, 防止脊柱结核复发。

其次, 如何掌握最佳手术时机成为国内各家争论的问题。国内多数学者认为脊柱结核需要: (1) 正规抗结核4～6周; (2) 监测血沉<40mm/h方可行手术治疗, 使得患者住院时间延长, 加重家庭及社会经济负担, 作者认为患者椎旁脓肿较大, 尤其是合并截瘫者, 需尽快手术, 防止脓肿压迫时间较久, 脊髓及神经功能恢复差, 而且脓肿不清除, 患者体温及血沉无法下降, 我院近20年脊柱结核手术800余例经验证实, 即使血沉>100mm/h, 也未增加手术风险及术后复发率, 王睿等[2]认为脊柱结核术后复发与术前血沉无明显关联, 故我们认为血沉高低不应作为I期手术禁忌证。本组结果显示, 除患者有明显脏器功能异常外, 一般经中西药联合抗痨治疗2周后可手术治疗。

同样地, 脊柱结核病灶清除术后是否放置引流管一直以来饱受争议的。有许多学者认为引流管的放置, 有可能引起慢性窦道, 从而导致结核迁延不愈。我院自1978年起开始放置负压引流管, 1985年以后作为常规, 我院陈其义[4]等研究发现放置引流管与术后慢性窭道形成无相关性, 置负压引流管不但没有增加术后处理上的困难, 形成新生窦道, 而且因为通过引流管引出渗血渗液从而闭合死腔, 反而有利于骨与关节结核治疗。本组病例中, 所有158例病例术后均留置引流管, 外接负压引流球, 术后48～72h后拔除, 远期无一例患者形成窦道。所以我们认为脊柱结核术后应常规放置引流管。

随着耐多药患者的增多, 传统的西药抗结核疗效较差, 本组病例中, 我院术前及术后均采用中药骨痨片联合四联西药抗结核治疗, 脊柱结核中医称为“流痰、骨痨”, 中医认为本病为痨虫侵袭所致, 我院创制的中药骨痨片, 方中蜈蚣、天龙、地鳖虫、制乳没、三七、红花、炮甲等具有活血化瘀、托里定痛的作用, 取久病从瘀治的理论。其作用机制与改善局部血液循环、增强化疗药物渗透性, 但本药是否具有直接杀灭结核杆菌作用尚不明确, 我院已就骨痨片作用的分子机制立项研究。总的来说, 相对于化疗药物作用的单一性和毒副作用, 中医中药的药效缓和, 毒副作用较小。

综上所述, 笔者认为脊柱结核一期病灶清除、植骨融合内固定术是一个巨大的进步, 极大地提高了脊柱结核的治愈率, 减少了因卧床导致的一系列并发症, 提高了患者的生活质量, 应作为脊柱结核手术治疗的首选。当然, 手术只是脊柱结核综合治疗的一个方面, 我们应当认识到早期, 规律, 全程, 适量, 有效的抗结核治疗才是预防脊柱结核复发的关键。而且, 如何减少因耐多药导致的抗结核治疗疗效差, 及如何发掘中药在脊柱结核治疗的作用, 仍是广大临床同仁需进一步解决的难点。

摘要：目的 探讨Ⅰ期病灶清除植骨融合加内固定术治疗胸腰段结核的疗效分析。方法 回顾性分析评价:采用I期病灶清除植骨内固定术治疗胸腰段结核158例, 男97例, 女61例, 经2周中西医结合正规抗结核治疗后Ⅰ期行病灶清除植骨融合加内固定术, 术后继续中西医结合抗结核1～1.5年, 计算患者术前、术后1周及末次随访时Cobb角, 采用配对t检验进行统计学分析。分析术前与术后脊髓神经功能Frankel分级情况。结果 术后随访1～2.5年, 平均18个月, 158例患者无局部复发及窦道形成, 术前与术后Cobb角差异有统计学意义。Frankel分级除2例A级无变化外, 其余均有1～2级恢复。结论 针对性抗结核治疗是脊柱结核治疗的关键, 病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰段脊柱结核安全有效。

关键词：清除术,内固定,胸腰段,结核,植骨

参考文献

[1]Yilmaz C, Selek H, Grkan I, et al.Anterior instrumentation for the treatmentof spinal tuberculosis[J].Bone Joint Surg (Am) , 1999, 81 (9) :1261-1641.

[2]王睿, 孔晓海, 陈其义, 等.脊柱结核术后复发与血沉的关系探讨[J].中国骨伤杂志, 2008, 21 (4) :291-293.

[3]My ung-Sang Moon.Tuberculosis of spine-Contemporaythoughts on current issus and perspective views[J].Current Orthopaedics, 2007, 21 (5) :364-379.

前路Ⅰ期病灶清除 篇5

1 材料与方法

1.1 一般资料

2001～2007年我科治疗25 例胸椎结核, 均选择前路病灶切除, 撑开矫正后凸畸形, 大块髂骨支撑植骨, Z-PLATE钢板螺钉内固定, 男15 例, 女10 例;年龄37～68 岁, 平均56.3 岁, 病程6个月～1.5年。病变部位:T4～51 例, T5～62 例, T7～86 例, T8～96 例, T10～117 例, T123 例。单椎体3 例, 双椎体22 例。均有不同程度的胸腰背疼痛、活动受限、局部叩压痛和低热、食欲减退及消瘦等结核中毒症状。入院时血沉40～136 mm/h, 10 例合并不全瘫, 其中Frankle分级B级2 例, C级 2 例, D级 6 例。术前均行X线片和CT检查, 不全瘫者加作MRI检查。25 例X线平片显示单椎体破坏塌陷3 例, 双椎体破坏楔形塌陷22 例, 后凸畸形Cobb′S角17°～40°, 平均30°。CT显示病椎破坏、死骨、死腔, 椎旁与腰大肌脓肿, 17 例病灶溃破入椎管。10 例不全瘫者CT与MRI均显示椎管内脓肿、干酪样物、结核性肉芽组织和死骨占位压迫脊髓。

1.2 术前治疗

a) 卧平板床休息制动;b) 加强营养支持治疗, 纠正低蛋白血症、贫血和营养不良;c) 常规胸片排除活动性肺结核, 用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核治疗2～4周, 平均19 d (不包括入院前的药物治疗) , 10 例不全瘫者加氧氟沙星强化治疗, 3 例强化治疗3～10 d, 平均9.2 d后因不全瘫无明显好转, 及时作手术减压、矫正后凸与内固定治疗。

1.3 手术治疗

气管插管全麻, 90°侧卧位, 切开皮肤、皮下组织, 依次用电刀切开背阔肌、斜方肌、大小菱形肌、前锯肌、骶棘肌外缘, 可清楚显露并切除需切除肋骨, 剪开胸膜;中下胸椎取高于病椎平面1～2个节段经肋骨入路进胸腔;胸腰段T12经胸腹联合入路。根据固定节段充分暴露病椎及上下正常椎体侧前方, 缝扎切断横过脓肿壁或椎体侧方的动静脉血管, 用cobbs剥离器钝性分离脓肿壁、前纵韧带, 自骨膜下充分显露需切除或固定的椎体。切开脓肿, 先用刮匙彻底清除其内的脓液、结核干酪肉芽组织、死骨。脓液作细菌培养、药敏试验与耐药基因检测。肉芽组织作病检。切、凿除病变部分椎体至健康骨外观, 直至显露并清除对侧脓肿。对不全瘫或病灶溃入椎管者小心去除死骨和肉芽组织后, 从椎体后缘进入椎管, 用长柄椎板咬骨钳伸入椎管内扩大椎管, 进行椎管减压, 彻底清除其内的病变组织。局部反复用1∶1 000异烟肼盐水或氧氟沙星液冲洗干净, 置入异烟肼0.1 g、链霉素2 g。切除病椎上下的椎间盘, 用骨刀从椎体侧方开槽, 槽上端是上一正常椎的下缘, 下端是下一正常椎的上缘, 中间跨越病椎, 宽度是髂骨的厚度。于上下正常椎体的侧方置入螺栓用撑开器套入螺栓, 缓慢撑开上下正常椎体, 可同时由背部后凸顶点向前推挤。恰当矫正后凸畸形后, 测量上下椎体间的高度, 取长于椎间高度2～3 mm三面骨皮质的髂骨块 (长3.5～8 cm) , 将其紧密嵌入槽中, 支撑住上下椎体, 去撑开器后靠正常椎体回缩力加压卡住髂骨块。若骨块卡得不紧, 可再用加压器加压, 酌情在髂骨块的前方或侧方补植肋骨或碎骨。置入合适钢板, 拧上螺栓的螺帽, 再上相应辅助螺钉各1枚, 牢固固定上下椎体及骨块。放置胸腔闭式引流管或腹膜后负压引流管, 关闭切口。手术时间2.5～3.8 h, 平均3.1 h, 输血250～900 mL, 平均450 mL。

1.4 术后处理

a) 观察胸腔闭式引流管水柱波动情况和引流量或腹膜后负压引流管引流量2～3 d, 若每天引流量小于50 mL, 呼吸音正常, 胸部X线检查证实肺扩张良好, 胸腔无积气积液后拔除引流管;b) 预防性应用抗生素至血象正常。c) 根据术中细菌培养与药敏结果, 调整抗结核药物, 继续有效抗结核药物治疗, 若无毒副反应, 链霉素总量达75 g, 持续服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇至术后18个月。d) 术后卧床休息4周, 4周后可配戴支具下床活动至影像学证实病变静止, 植骨完全融合后弃支具。

2 随访与结果

术后每1个月或2个月门诊复查血尿常规、血沉、肝肾功能, 警惕药物的毒副作用, 了解患者伤口有无分泌物、窦道。拍摄病椎X线片, 了解、观察并记录植骨块融合、内固定有无松动、畸形矫正丢失及不全瘫者神经功能恢复情况。

25 例切口均一期愈合, 后凸畸形平均矫正20°, 血沉于术后21～28 d开始下降, 2～3个月降至正常。10 例不全瘫者于术后3～7 d感觉、肌力及括约肌功能逐渐恢复;3～6个月双下肢肌力、感觉与膝、踝反射恢复正常, 病理反射消失。术后3个月植骨块有骨痂生长, 6～8个月完全融合。25 例中获随访者20 例, 随访时间1.5～5.0年, 平均2.8年。植骨床与髂骨块间有明显的骨重建, 15 例矫正角度无丢失, 5 例矫正角度丢失4°～6°。

3 讨论

3.1 开胸前路胸椎结核病灶清除优点

胸椎结核常由于结核菌破坏胸椎中前柱导致脊柱前、中柱病理性骨折, 产生后凸畸形[1], 由于胸椎管狭窄, 胸椎管贮备间隙不足, 胸椎严重后凸畸形及胸椎破坏组织向椎管内移位, 不仅影响美观和呼吸功能, 还可引起迟发截瘫。因此, 结核的治疗应在病灶清除和减压的同时矫正因椎体破坏而导致的胸椎后凸畸形并维持其矫正度。胸椎结核位于中前柱, 从后路行病灶清除, 手术空间要跨越脊髓, 易造成脊髓损伤, 病灶清除只凭感觉, 很难完全清除病灶。前路开胸手术能充分显露胸椎中前柱, 术中能清楚显露脊髓前侧, 因此前路手术不仅能彻底清除病灶, 还能很好预防脊髓损伤。随着脊柱外科的发展, 国内不少学者成功地对脊柱结核患者施行一期前路减压植骨钛钢板内固定术, 获得了满意疗效[2]。本组病例显示, 胸椎前路病灶切除后利用后凸顶点向前推挤和用撑开器将椎体间撑开矫形, 嵌入支撑植骨, 能够矫正脊柱后凸畸形、恢复脊柱的稳定性及缓解脊髓张力, 促进病灶愈合和神经功能恢复。

3.2 病灶清除大块髂骨植骨内固定的必要性

结核病变严重破坏胸椎中前柱, 使脊柱丧失其固有的稳定性, 导致后凸成角畸形并压迫脊髓。手术要刮除无支撑作用病灶, 解除脊髓压迫, 恢复椎体中前柱高度, 矫正后凸畸形, 使不稳定的脊柱更加不稳定。因此, 局部制动及稳定是骨关节结核治疗必不可少条件, 重建脊柱的稳定性是手术成败的关键。大块髂骨为三面皮质骨, 可按术中需要选取适当高度骨块行病灶区植骨支撑, 其拥有足够强度, 能维持脊柱矫形后中前柱高度, 是脊柱术后近远期稳定基础。单纯前路植骨, 由于植骨块上下椎体间相互运动及脊柱负重力量全部作用于植骨块, 常使植骨块脱出移位、断裂吸收而导致手术失败。脊柱前路内固定的应用能恢复脊柱的稳定性, 有效矫正后凸畸形, 促进病灶愈合, 促进神经功能恢复[3], 能使植骨块及其上下椎体固定成一体, 有效防止植骨块脱落移位。而脊柱载荷约75%力量通过内固定传导, 可减轻植骨块早期负重, 防止植骨块早期失血后产生病理性骨折出现断裂吸收。骨关节结核治疗中, 关节制动稳定是保证炎症控制的重要基础, 前路内固定为病灶区内植骨块及上下椎体提供暂时稳定, 促进了结核病变的控制和植骨融合, 使脊柱获得生物力学的稳定性, 维持矫正角度不丢失或少丢失, 有利于结核静止和治愈。本组25 例在彻底切除病灶后采用大块髂骨支撑植骨与前路内固定, 均获得优良结果, 说明该法对于有效地矫正脊柱结核性畸形、促进植骨愈合、使患者早日下地负重、防止迟发神经损害, 都有着十分重要的临床价值。

3.3 胸椎前路病灶清除植骨内固定并发症预防

术野清晰暴露, 是减少术中各种并发症的保障。术中使用气管插管单肺通气, 使术侧肺部萎缩, 为术野提供清楚显露, 减少肺挫伤, 减少胸腔大血管损伤。术中先摘除病椎上下间盘组织, 从椎间间隙进入摘除病椎可减少脊髓损伤。术后规范用药定期复查肝肾功能, 对各种抗痨药毒副作用及时防范及调整用药, 让病人能规律、全程用药, 是结核能根本治愈保障, 是防止并发症的最好措施。因此外科医师不仅要重视手术治疗胸椎结核, 更应加强对抗痨药治疗脊柱结核的认识。

参考文献

[1]杨树源.神经科感染性疾病诊疗常规[M].天津:科学技术出版社, 2004:323.

[2]瞿东滨, 金大地, 陈建庭, 等.脊柱结核的一期手术治疗[J].中华医学杂志, 2003, 83 (2) :110-113.

前路Ⅰ期病灶清除 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中资料来源于我院近年来收治的多发中下胸椎结核临床患者病例,抽取其中的24例,包括有男14例,女10例,年龄19~76岁,平均(48.7±14.6)岁。Frankel分级,C级4,D级2例,手术前X线片,CT发现受累椎体4~6个8个,2~3个椎体16个,均不同程度的伴有后突畸形,神经功能受损。Cobbs角18-38度,平均24度。

1.2 方法

1.2.1 手术前准备

手术前正规抗痨2~4周(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素),全身中毒症状明显改善,血沉60以下,血红蛋白100g/l以上。

1.2.2 治疗方法

单钉棒一期前路病灶清除植骨内固定术。在治疗前给予患者双腔气管导管插管进行全身麻醉,使术中术侧肺萎缩得以保证,对手术操作具有重要意义。在手术过程中,保证患者采取90°的侧卧位,通过开胸沿肋间隙取斜形切口,对予结核病灶以彻底清除后,取髂骨植骨,而后展开内固定手术[2]。

1.2.3 评价方法

使用视觉模拟评分系统(VAS)评价患者手术前后的疼痛情况,利用手术后改善率=(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值×100%计算患者改善率,利用Frangkelj计算患者脊髓功能恢复情况

1.3 数据处理

研究中相关数据资料采用SPSS18.0统计学软件处理,植骨融合时间采用均数加减标准差(χ—±s)进行表示,对计数资料实施t检验,对组间对比则展开χ2检验,在P<0.05时,视为差异具有显著统计学意义。

2 结果

24例患者随访16~30个月,平均25个月,患者的治疗有效率为95.24%,所有患者术后腰背部疼痛减轻(略)合,血沉术后1~7个月逐渐恢复正常,无一例结核复发。手术后Cobbs角0~15度,平均7度,自体骨植骨于术后3个月随访期间无一例发生植骨移位、骨折、塌陷。神经功能障碍者有不同程度的改善。

3 讨论

曾有学者指出在活动性结核病灶内植骨或者是对内固定术予以应用具有较高的可行性,其应用前景良好,在结核病灶两端采取内固定方式对脊柱进行稳定,能够直接且有效地对脊柱稳定性予以维持,避免发生滑脱、植骨块骨折、塌陷以及吸收。饶书城等学者首先在临床上对有益的探索予以展开,据郑希晨等研究报道发现,实施病灶清除、椎体间植骨以及椎体钉固定对胸腰椎结核患者进行治疗,其骨融合相对于单纯椎体间融合高,在术后的16个月内进行复查,其后凸畸形平均矫正均在16b左右,效果十分显著,这便说明实施前路脊柱内固定存在很大的优越性[3]。

经研究我们得知该术式的适应证主要包括有:(1)闭合穿刺活检结果呈阴性者,并且得到明确病理诊断者。(2)脊髓受压导致神经体征出现者。(3)存在比较明显的畸形以及椎体破坏者。(4)保守治疗效果不佳且存在比较明显的混合感染者。(5)存在比较明显的持续疼痛以及血沉保持在相对较高位。(6)窦道形成且并发感染者[4]。

该术式的时机把握对于预后具有重要意义,对于脊柱结核而言手术时机应对以下几点予以把握:(1)通过抗结核药物规范治疗达4周以上。(2)肺结核以及一些其他的肺外结核处在相对静止或者是相对稳定的状态时。(3)骨病灶情况基本稳定,脓肿没有继续增大,混合感染得到良好的控制。(4)患者的一般状况基本好转,食欲良好,体温正常或者是仅存在明显的低热现象,血沉发生显著下降或者是基本上接近正常。(5)不存在其他系统的严重合并症[5]。

摘要：目的 对多发胸椎结核一期前路病灶清除植骨单钉棒内固定术的临床疗效进行分析探讨。方法 随机抽取在2010年1月至2012年7月间我院收治的多发胸椎结核临床患者病例24例,给予单钉棒一期前路病灶清除植骨内固定术进行治疗,并对这患者的治疗效果进行分析。结果 24例患者16-30个月,平均25个月,观察组患者的治疗有效率为95.24%,手术后Cobbs角0-15度,平均7度,与手术前比较差异有统计学意义,所有植骨均骨性融合。结论 对多发下胸椎结核患者实施单钉棒一期前路病灶清除植骨内固定术进行治疗的临床效果显著,且具有较高的安全性,值得临床给予推广。

关键词：胸椎结核,一期前路病灶清除植骨内固定术,临床疗效,并发症

参考文献

[1]金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志,2010,38(12):900-902.

[2]张祥英.脊柱结核的外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2009,12(23):1025-1027.

[3]梁小霞,雷春芳.前路病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核的手术配合[J].蛇志,2010,18(3):243-245.

[4]陈新妹,薛水兰.前路胸椎结核人工椎体结合钉棒系统内固定术的配合[J].护士进修杂志,2010,22(23):2185-2186.

前路Ⅰ期病灶清除 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8 例患者, 男5 例, 女3 例;年龄5个月～3 岁, 平均1 岁7个月。病程4个月～1年, 平均7个月。所有患者均有颈部疼痛与僵硬感、体重减轻、午后低热及体力下降等结核中毒症状。神经功能按Frankel分级, C级2 例, D级2 例, E级4 例。术前常规行胸片、颈椎正、侧位X线片和颈椎CT或MRI检查。影像学检查结果显示, 1 例为枢椎结核, 7 例为下颈椎结核, 两个椎体破坏3 例。均有颈椎生理曲度变直或出现后凸畸形, 椎体破坏塌陷, 椎间隙狭窄或消失, 局部寒性脓肿或死骨形成。术前颈椎后凸角3°～31°, 平均18°。

1.2 术前准备

用异烟肼、利福平、比嗪酰胺三联抗结核治疗3周。对于存在营养不良的患者 (血红蛋白小于100 g/L, 白蛋白小于30 g/L) 给予静脉营养支持治疗。

1.3 手术方法

采用气管插管麻醉, 患儿仰卧、颈稍过伸、面部转向健侧。取右侧胸锁乳头肌内缘作斜切口, 沿颈血管鞘与气管食管内脏鞘之间钝性分离, 用手探摸椎前软组织, 确定脓肿的部位和范围。颈椎拉钩牵开显露病灶后, 切开椎前筋膜, 彻底清除病灶, 包括脓液、死骨、坏死椎间盘、肉芽组织以及干酪样坏死物, 使脊髓前方充分减压。骨膜剥离器轻轻撬拨恢复颈椎生理前凸。打磨终板, 准备好植骨床。应用双氧水、异烟肼、生理盐水交替冲洗病灶。测量颈椎前方骨槽的长度, 轻轻牵引头部, 取同样长度的同种异体骨植入骨槽内。取成人的T型指掌骨钢板, 预弯至与颈椎曲度一致, 固定于上、下颈椎椎体上。C型臂X线机透视下确认钢板及螺钉位置良好后, 局部放置链霉素0.5 g, 放置引流管, 关闭切口。所切除病变组织送病理学检查。

1.4 术后治疗

术后常规给予抗炎、止血、脱水及对症处理。术后24 h引流量在30 mL以内时拔除引流管, 做颈椎正、侧位X线片检查, 定制颈托。术后下床时颈托保护3个月, 继续利福平+异烟肼+比嗪酰胺抗痨治疗8～12个月, 术后1、3及6个月行颈椎X线正、侧位片检查, 了解内固定物及结核病灶的情况, 以后每半年随访1次, 1年半后取出内固定。每月复查肝功能, 注意预防药物的副作用。

2 结 果

所有患者都能很好的耐受手术, 手术时间为40～90 min, 出血量为30～120 mL, 平均出血量50 mL。患者在术后3 d内均顺利拔除引流管, 术后引流量为10～50 mL, 平均20 mL。术中、术后均无吞咽困难、声音嘶哑、气管食管瘘、脑脊液漏和钢板螺钉松动、断裂等并发症。未见明显的异体骨排斥反应, 所有伤口均一期愈合。所有患者均得到随访, 随访时间24～36个月, 平均28个月。末次随访中, 4 例合并有神经系统症状的患者, 2 例C级和2 例D级均恢复到E级 (见图1～4) 。随访中结核病灶无复发, 无一例出现切口感染和窦道形成。

内固定位置良好, 椎间植骨均获骨性融合, 融合平均时间为6个月。

3 讨 论

婴幼儿颈椎结核发生很少, 与成人相比不容易早期发现, 往往等到婴儿颈部出现畸形家长才带患儿就诊。如小儿出现夜啼、颈推局限性恒定压痛、叩痛、头颈部姿势异常以及活动受限是重要的早期诊断线索。如伴有结核接触史和结核中毒症状更要考虑本病的可能。儿童脊柱结核后凸畸形和截瘫发生率高, 有学者[3]报告了61 例儿童脊柱结核, 其中的26 例 (41%) 即使在静止期脊柱后凸也继续加重, 最终产生90°左右的严重后凸畸形。研究发现, 年龄小于7～10 岁、受累椎体大于或等于三节者, 是发生严重脊柱后凸畸形的危险因素。国外早有学者报道在7 岁以下的儿童终板软骨标本中可发现血管的存在[4], 提示儿童脊柱结核不论首先发生在椎体还是椎间隙, 与成人相比都更容易在不同节段间传播。并且儿童的椎间隙及骨膜与椎体连接比较疏松, 脓液容易在间隙之间扩散。由于椎体破坏后出现楔形改变和塌陷, 儿童骨骼发育又比较快, 造成椎体前后两部生长不平衡, 逐渐出现后凸畸形。并且儿童颈椎椎管又比成人狭窄, 结核脓肿、肉芽组织、干酪样坏死的椎间盘及死骨向后凸入椎管内, 使脊髓和神经根受压, 造成不同程度的瘫痪。一组病例统计显示儿童脊柱结核截瘫发生率高达24%, 而全部脊柱结核患者截瘫的发病率平均约为10%。以上提示我们婴幼儿颈椎结核早期发现、早期治疗是最重要的。

婴幼儿颈椎结核如能利用现代医疗技术做到早期诊断, 儿童的修复能力强, 正规的非手术治疗也能达到治愈目的。遗憾的是由于早期病灶小, 全身和局部症状不明显, 早期诊断困难, 很多患儿就诊时已经出现明显的颈椎后凸畸形和头颈部活动受限, 影像学检查显示多个椎体和椎间盘破坏塌陷、脊髓受压, 已不能单靠头颈部牵引和药物治疗, 而需要采用手术治疗。手术指证与成人相似, 包括:巨大脓肿难以吸收;脊髓受压出现神经系统症状;椎体和间盘的破坏形成较多坏死组织;进行性脊柱后凸畸形加重及脊柱不稳定等。手术的目的是清除病灶, 解除脊髓神经压迫, 重建脊柱稳定性。但是由于婴幼儿的骨骼尚未完全发育, 取骨困难和没有合适的内固定钢板是制约手术的两大难题, 婴幼儿髂嵴尚未完全骨化, 主要为软骨组织[5], 并不是供骨的理想区域。肋骨移植常引起疼痛, 偶有气胸发生, 同时肋骨的强度和支撑力量相对较差[6]。因此, 我们选择同种异体骨植骨, 包括新鲜冷冻和冷冻干燥两种, 早期异体骨移植的最大问题是疾病传播与免疫排斥反应, 现代骨库技术能通过供体筛选和辐照灭菌有效防止来自骨材料的疾病传播和感染;深度冷冻、冷冻干燥和辐照可以有效降低抗原性, 在植入小块骨后极少发生免疫排斥反应。本组病例选用冷冻干燥骨无一例出现免疫排斥反应。由于婴幼儿颈椎椎体较小, 没有合适的颈椎前路内固定钢板相匹配, 传统的方法是术后卧石膏床1.5～3个月, 但婴幼儿年龄小不易配合, 植骨块容易移位和脱出, 另一方面长期卧石膏床不易护理, 特别是南方天气较热, 容易出现并发症。我们经过选择对比, 选用成人的“T”型指掌骨钢板塑形后进行婴幼儿颈椎前路内固定。结核分枝杆菌对不锈钢及钛质的黏合力较金黄色葡萄球菌明显减弱, 为钢板的选择提供了理论基础[7]。尽管不是完全匹配, 由于婴幼儿颈椎负重小, 术后配合颈托保护, 取得满意效果, 术后没有出现断钉、内固定松动、植骨块移位脱出等并发症。

婴幼儿颈椎结核手术治疗的风险性和难度都比较大, 前路行一期病灶清除、前路减压及同种异体骨植骨、钢板内固定融合术是在椎体破坏、颈椎畸形、脊髓受压等明确的手术指证下才选用的。如能够早期发现、早期治疗, 防止出现并发症, 通过非手术治疗达到治愈目的才是我们医生追求的治疗方案。

摘要：目的 探讨婴幼儿颈椎结核的治疗方法并分析其疗效。方法 本组8例颈椎结核患者, 男5例, 女3例, 最小5个月, 最大3岁, 平均年龄1岁7个月。1例为枢椎结核, 7例为下颈椎结核。术前检查病变累及2个椎体者3例。神经功能:Frankel C级2例, D级2例, E级4例。术前颈椎平均后凸角为18°。术前三联抗痨治疗至少3周, 采用前路行一期病灶清除、前路减压及同种异体骨植骨、钢板内固定融合术;一年半以后取出内固定。结果 所有患者都能很好的耐受手术, 术中显露清楚, 病灶清除彻底。手术时间为40～90min, 出血量为30～120mL。无手术并发症发生。所有患者均得到随访, 随访时间24～36个月, 平均28个月。末次随访中, 影像学检查示所有结核病灶均骨性融合, 无局部病灶复发, 无断钉及内固定失效发生。无排斥反应。神经功能:2例Frankel C级, 2例D级, 末次随访时均为E级。结论 前路一期病灶清除、同种异体骨植骨及钢板内固定术可实现治愈结核、维持颈椎稳定性及恢复神经功能, 是治疗婴幼儿结核的有效方法。

关键词：婴幼儿,颈椎结核,同种异体骨,脊柱融合,内固定

参考文献

[1]李家顺, 贾连顺.颈椎外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1997:259-260.

[2]Turgut M.Spinal tuberculosis (Potts disease) :itsclinical presentation, surgical management and out-come:a survey study on 694 patients[J].NeurosurgRev, 2001, 24 (1) :8-13.

[3]Parthasarathy R, Sriram K, Santha T, et al.Shortcourse chemotherapy for tuberculosis of the spine:acomparison between ambulant treatment and radicalsurgery-ten year report[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1999, 81 (3) :464.

[4]Wiley AM, Trueta J.The vascular anatomy of thespine and its relationship to pyogenic vertebral os-tromyelitis[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1959, 41 (11) :796.

[5]Casey AT, Hayw RD, Harkness WF, et al.The use ofautologous skull bone grafts for posterior fusion ofthe upper cervical spine in children[J].Spine, 1995, 20 (20) :2217-2220.

[6]Chadduck WM, Boop FA.Use of full-thickness cal-varial bone grafts for cervical spinal fusions in pedi-atric patients[J].Pediatr Neurosurg, 1994, 20 (1) :107-112.