高级别宫颈上皮内瘤变

高级别宫颈上皮内瘤变（精选七篇）

高级别宫颈上皮内瘤变 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2012年1月于郑州大学第二附属医院就诊,主诉白带多、接触性出血、妇科检查宫颈糜烂,TCT检查及阴道镜下活检病理诊断为高级别CIN的患者376例。其中无其他子宫病变、年轻要求保留生育功能,或者年龄较大但要求保留子宫者行CKC治疗248例(CKC组);伴其他子宫良性病变,如子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等或对疾病恐惧强烈要求切除全子宫者行子宫全切术治疗128例(子宫全切术组)。两组患者年龄比较,子宫全切术组大于CKC组,差异有统计学意义(P<0.05)。376例中CINⅡ55例,年龄21~74岁,平均38.14±8.56岁。CINⅢ321例,年龄21~78岁,平均39.51±8.41岁,发病年龄主要集中于31~50岁。376例患者均经阴道镜下活检病理检查,TCT异常250例,术前高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)阳性259例。按照WHO诊断标准分级,同一患者多种方法取材诊断为CIN,取病变最严重的一次纳入研究中。

1.2 手术方法

CKC:涂抹浓碘棉球后,于宫颈不着色区外0.5 cm处做环形切口,切口深度达宫颈间质,锥高1.5~2.0 cm。创面用1号薇乔线行宫颈成形缝合,术毕阴道内填塞碘伏纱布压迫创面,24小时后取出。对子宫全切术者采用腹腔镜辅助阴式、开腹或单纯阴式手术进行。术后宫颈标本按顺时针方向连续切片进行病理检查。

1.3 手术前后诊断及比较

术前TCT异常及阴道镜下活检病理诊断与CKC及子宫全切术后病理检查情况比较。术前TCT检查结果采用国际癌症协会(national cancer institute,NCI)2001年修订后的TBS(The Bethesda System)分类系统进行细胞学诊断。以未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)及以上为TCT异常,包括ASCUS、低级别鳞状上皮内病变(LSIL,包括HPV感染的细胞变化和CINⅠ),高级别鳞状上皮内病变(HSIL,包括CINⅡ、CINⅢ),鳞状细胞癌(SCC),未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGC-US)和腺癌(ACC)。宫颈组织活检病理结果判断:依据病变范围分为CINIⅡ、Ⅲ和浸润癌,其中CINⅡ、Ⅲ为高级别CIN[1]。

1.4 术后随访

对术后376例患者进行随访,无特殊情况术后1个月随访;以后每3~6个月随访1次,随访至2年后TCT正常及HR-HPV阴性,则每年随访1次。随访主要观察阴道流血、阴道分泌物及宫颈恢复情况,并行宫颈细胞学检查和阴道镜检查,术前有HR-HPV感染者复查HR-HPV。疗效判断标准[3]:以术后半年内无CIN病变为治愈,术后半年内仍有CIN为病变持续存在,术后切缘和(或)基底发现CIN为手术残留,在术后半年又发现CIN者为复发。所有患者均经病理检查证实。

1.5 统计学处理

用Wilcoxon配对符号秩和检验评估手术前后诊断结果的差异,用Spearman等级相关分析TCT检查诊断、阴道镜活检病理诊断和CKC及子宫全切术后病理诊断结果的相关性,并用Kappa系数评价手术前后诊断结果的一致性。采用SASV 9软件进行统计分析。显著水平a=0.05。计量资料均采用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 TCT与阴道镜下活检病理结果对比

对TCT异常的250例患者行Wilcoxon配对符号秩和检验,对两种方法的诊断结果进行比较,差异无统计学意义(t=4.50,P>0.05)。Spearman等级相关分析显示两种方法的诊断结果呈正相关(χ2=32.7503,r=0.3032,P<0.05)。见表1。

2.2 TCT与CKC后病理检查对比

对TCT异常并行CKC的176例患者采用Wilcoxon配对符号秩和检验,对两种方法的诊断结果进行比较,差异无统计学意义(t=0.50,P>0.05)。Spearman等级相关分析显示两种方法的诊断结果呈正相关(χ2=29.2664,r=0.3504,P<0.05)。见表2。

2.3 TCT与子宫全切术后病理检查对比

对TCT异常并行子宫全切术的74例患者采用Wilcoxon配对符号秩和检验,对两种方法的诊断结果进行比较,差异无统计学意义(t=0.50,P>0.05)。Spearman等级相关分析显示两种方法的诊断结果呈正相关(χ2=32.4148,r=0.5271,P<0.05)。见表3。

2.4 阴道镜下活检病理与CKC术后病理检查对比

Wilcoxon配对符号秩和检验两种方法的诊断结果,差异无统计学意义(t=0.50,P>0.05)。Spearman等级相关分析显示两种方法的诊断结果呈正相关(χ2=41.9142,r=0.4046,P<0.05)。Kappa评价表明两种诊断方法存在一致性(Kappa系数=0.1008)。见表4。

2.5 阴道镜下活检病理与子宫全切术后病理检查对比

Wilcoxon配对符号秩和检验两种方法的诊断结果,差异无统计学意义(t=0.50,P>0.05)。Spearman等级相关分析显示两种方法的诊断结果呈正相关(χ2=40.4944,r=0.4958,P<0.05)。Kappa评价表明两种诊断方法存在一致性(Kappa系数=0.4531)。见表5。

2.6 两组手术前后CIN分级的变化

CKC组248例中,手术前后CIN分级不变129例(52.02%),分级升高8例(3.23%),分级下降111例(44.76%)。全子宫切除组128例,分级不变58例(45.31%),分级升高2例(1.56%),分级下降68例(53.13%)。两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.7 随访

平均随访时间28个月。行CKC后,治愈231例(93.15%);手术残留11例(4.44%);2年内6例复发,复发率为2.42%,平均发生于术后2.1年,阴道镜下宫颈活检病理诊断为CIN。行子宫全切术后,治愈123例(96.09%);手术残留为4例(3.13%);2年内1例复发,复发率为0.78%,发生于子宫全切术后1.5年,阴道镜下残端活检病理诊断为鳞状细胞癌。两组治愈率、手术残留率、复发率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术前HR-HPV 259例阳性,其中行CKC 186例,术后6个月复查时HR-HPV转阴172例,转阴率92.47%;行子宫全切术73例,术后6个月复查时HR-HPV转阴69例,转阴率94.52%,两组HR-HPV转阴率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 高级别CIN的手术前后诊断

TCT系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断是宫颈病变检查的第一步,不能代替病理学活检病理诊断,但TCT取材可以得到宫颈管深部的细胞,而阴道镜检查难以获得颈管深部组织,易造成宫颈管病灶的漏诊。美国宫颈病理与阴道镜协会(ASCCP)的指南中指出,对阴道镜多点活检组织学诊断的CIN,处理时需要参考其初始细胞学结果,做出合理的干预措施[4]。先在阴道镜下观察,再经醋酸试验、碘试验和滤光观察,镜下若见镶嵌、白色病变、异型血管,则于可疑部分取活检进行病理检查。还可根据宫颈管醋酸白反应情况行宫颈管细胞诊刮检查,排除颈管细胞学病变。本研究分别以阴道镜活检病理结果、术后病理检查结果为标准,虽然TCT与各病理检查结果之间有差异,但差异无统计学意义,且TCT结果与各病理检查结果之间具有正相关性。可以认为TCT是辅助诊断CIN的有效方法,但不能单独用于CIN的确诊。Kappa评价表明,CKC术后病理检查与术前阴道镜下活检病理诊断存在一致性,但一致性尚不够满意(kappa系数=0.1008);全子宫切除术后病理检查与术前阴道镜下活检病理诊断存在一致性,但一致性尚不够满意(kappa系数=0.4531)。实际上,CIN为多点病变,分级变异性较大,镜下活检通常采取3~5个点,难以覆盖全宫颈,未必能取到最严重病灶,特别是微小浸润癌的诊断,更不能以多点活检为依据[5]。可见阴道镜下活检病理诊断CIN的准确性尚不够理想,阴道镜下活检病理不能做终极诊断。TCT-阴道镜-病理活检三阶梯联合诊疗是评估癌前病变的可靠途径,是宫颈癌筛查的规范程序[6]。

3.2 高级别CIN的治疗

高级别CIN的治疗方法通常有CKC和子宫全切术等。子宫全切术曾为治疗高级别CIN的传统方法,但随着TCT检查在人群普查中的广泛开展和阴道镜应用的普及,越来越多的年轻女性被诊断出高级别CIN,同时人们对生活质量的要求也逐渐提高,故目前对于年轻患者,要求保留子宫、保留生育功能者更倾向于将CKC用于高级别CIN的治疗[7]。本研究中年轻要求保留生育功能或要求保留子宫的248例高级别CIN患者行CKC,与术前阴道镜下活检病理诊断CIN级别一致率52.02%,上升率3.23%,下降率44.76%;128例接受全子宫切除术,与术前阴道镜下活检CIN级别一致率45.31%,上升率1.56%,下降率53.13%;两组手术前后CIN级别变化比较,差异无统计学意义。术后病理级别升高提示高级别CIN为多中心病灶,病变的程度不一致,宫颈活检未能取到最严重的病灶。行子宫全切除的128例患者中,有39例术后病理检查阴性,存在过度治疗的情况。宫颈活检有时不能全面评判宫颈病变的真实情况,使CKC或子宫切除术治疗高级别CIN存在一定的盲目性,易使手术范围过小或过大,造成治疗不足或过度。CKC兼具诊断和治疗的双重价值,这是阴道镜下活检无法取代的。所以,在全面衡量临床病理诊断及患者的年龄、对生育和保留子宫要求的前提下,对高级别CIN患者应尽量先行CKC,根据术后病理情况再决定进一步处理方法。

本研究中,术前HR-HPV 259例阳性,术后6个月复查时行CKC的HR-HPV转阴率为92.47%;行子宫全切术的转阴率94.52%,两种术式转阴率差异无统计学意义(P>0.05)。CKC治疗的248例高级别CIN患者,随访中发现6例(2.42%)出现宫颈复发病变,平均发生于术后2.1年,阴道镜下宫颈活检病理为CIN,无一例浸润癌,再次行CKC或直接行子宫全切术治疗。子宫全切术治疗的128例高级别CIN患者,随访中发现1例(0.78%)出现宫颈复发病变,发生于子宫全切术后1.5年,阴道镜下残端活检病理为鳞状细胞癌,而其术前病理及术后病理均为CINⅡ。两组复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。Mazoun等[8]对460例行CKC的CINⅢ患者术后随访,平均随访62个月(12.3~156.5个月),发现6例复发,复发率6.6%;本组高级别CIN行CKC后复发率2.42%,略低于文献报道,可能我们随访的时间比较短,有待进一步随访观察。

参考文献

[1]乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:261-263.

[2]朗景和.子宫颈癌预防的现代策略[J].中国医学科学院学报,2007,29(5):575-578.

[3]赵先兰,万爱红,史惠蓉,等.子宫颈电环切除术治疗宫颈上皮内瘤变102例临床分析[J].郑州大学学报(医学版),2007,42(11):1200-1201.

[4]Wright TC Jr,Massad LS,Dunton CJ,et al.2006American society for colposcopy and cervical pathology-sponsoredc on sensus conference[J].Am J Obstet Gynecol,2007,197(4):340-345.

[5]姚旭阳.TCT、阴道镜下活检和LEEP对CIN诊断价值的比较[J].现代生物医学进展,2011,10(11):1965-1968.

[6]荆淑云,贺瑞霞.三阶梯诊疗程序在子宫颈癌机会性筛查中的应用与探讨[J].肿瘤研究与临床,2011,23(5):346-348.

[7]沈铿.宫颈上皮内瘤变治疗方法的选择[J].中华医学杂志,2006,86(5):291-294.

高级别宫颈上皮内瘤变 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年6月至2012年6月,我院妇产科收治阴道镜下多点活检病理诊断为CIN3的患者76例。年龄24~65岁,平均年龄40.5岁,已生育58例,尚未生育18例,绝经4例。其中16例合并其它妇科疾病。76例患者中,27例因体检发现;25例有接触性出血表现;15例主诉阴道不规则流血;9例主诉白带量多,有异味。妇科检查19例宫颈外观光滑;“宫颈糜烂”及其他如那囊、息肉、肥大等57例。

1.2 诊断方法

宫颈癌检查:细胞学或细胞学联合HPV检测,细胞学阳性或两项均阳性患者进行阴道镜检查,阴道镜检查可疑高度上皮内病变时行多点活检,76例CIN3患者均为阴道镜下多点活检组织病理诊断。

1.3 治疗方法

76例患者中,40例入院后拟行全子宫切除术,术前均行诊断性宫颈锥型切除术(包括冷刀锥切和LEEP锥切)以除外早期浸润癌;36例直接行宫颈锥型切除术治疗,锥切范围:病变外0.3~0.5cm,锥高2~2.5cm。76例患者中锥切术后病理较术前活检病理升级5例,均升级为早期浸润癌,其中3例Ia1期,1例Ia2期,1例Ib1期,其中1例Ia1期患者因未生育,但病变呈多点弥漫分布,行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术,其余4例患者因无生育要求行宫颈癌根治术。

2 结果

2.1 结果比较

锥切术后石蜡切片组织病理与阴道镜下多点活检病理结果对照显示:76例患者中,一致者49例,占64.47%,不一致者27例,占35.53%,锥切术后有5例发现为早期浸润癌,组织病理较术前活检组织病理升级,占6.58%,其中3例Ia1期,1例Ia2期,1例Ib1期。见表1。

2.2 随诊

76例患者中63例定期门诊复查,随访率83%,术后1年内每3~4个月复查1次细胞学联合HPV,若双阴性1年后每半年复查1次,2年无复发进入规范化宫颈癌筛查程序,随访不少于20年。76例患者术后随访时间3个月至5年,平均随访时间3.6年,无1例复发。

3 讨论

3.1 宫颈癌筛查的重要性

因近些年宫颈癌发病年龄年轻化及发病率明显上升宫颈癌筛查越来越重要。宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症,研究证明:高危型HPV长期持续感染是发生宫颈癌的必要条件,所以宫颈癌是WHO建议在世界范围内开展筛查的肿瘤,只要定期筛查,就能早期发现并及时治疗宫颈癌前病变,从而降低宫颈癌的发生率和死亡率。

3.2 阴道镜下多点活检的局限性

CIN3指病变细胞几乎累及或全部累及上皮层,包括宫颈重度不典型增生和宫颈原位癌(carcinoma in situ,CIS)。CIN3的治疗方案[1]:宫颈锥型切除术;全子宫切除术。阴道镜下多点活检诊断的CIN3拟行全子宫切除前建议行诊断性宫颈锥型切除术,据术后病理情况决定治疗方案,因为阴道镜下多点活检具有一定的局限性,有可能漏诊早期浸润癌。

在宫颈癌筛查中细胞学异常或细胞学与HPV均异常的患者都应该行阴道镜检查进一步确认和评价宫颈情况[2],阴道镜能将生殖道组织放大10~40倍,并在5%的醋酸作用下可以发现病变所在部位以及判断病变严重程度,改变了以前常规3、6、9、12点盲目活检的情况,在阴道镜指示下于病变最重的部位取活检,提高组织检查的阳性率和准确性,对CIN的初步诊断起重要作用[3]。但是阴道镜检查又有它的局限性,可能会遗漏一些严重病变,因为阴道镜检查的准确性受检查设备及检查者技术水平的影响[4];阴道镜检查主要是对宫颈转化区的检查,而有时转化区进入宫颈管内,阴道镜无法看到,视为不充分的阴道镜检查,因病变可能存在于宫颈管内;有时CIN为多灶性病变,或受绝经等影响,阴道镜下活检取材有限或表浅破碎,不能准确判断病变有无间质浸润,可能会遗漏高级别病变;根据文献报道阴道镜下多点活检对宫颈浸润癌的漏诊率为10%[5],尤其是活检病理诊断为CIN3的患者可能存在隐匿的宫颈浸润癌。所以阴道镜下多点活检诊断的CIN3拟行全子宫切除前诊断性宫颈锥型切除术是必要的。

3.3 宫颈锥型切除术的诊断价值

董丽霞等[6]认为:宫颈冷刀锥切术对CIN患者有诊断和治疗的作用,目前成为CIN3首选的治疗方案。通过对术后组织更细致的病理切片检查,可以进一步了解宫颈上皮、间质及宫颈管组织的病变情况,明确病变范围、病变的分级、病变上皮与间质的关系、有无浸润等,另外,还可以对切缘进行评估,弥补了阴道镜多点活检的缺点,有效的防止了对浸润癌的漏诊,有助于医生选择进一步处理方法[7]。避免了盲目扩大手术范围或治疗不足。尤其避免对严重病变的治疗不足[8]。沈铿等[9]对54例CIN患者诊治情况进行研究后发现,阴道镜下多点活检有一定数量的宫颈浸润癌患者漏诊认为宫颈锥型切除术在宫颈病变的诊断中具有重要的应用价值,是不能被阴道镜下多点活检所取代的。万磊[10]等研究也得出结论:宫颈锥型切除术在诊断CIN和早期宫颈癌中具有特殊的价值,对于阴道镜下活检为CIN2、3者,宫颈锥切有必要列为常规诊断的步骤,以除外宫颈浸润癌。本文资料也显示:阴道镜下多点活检病理和术后石蜡切片病理符合者49例(64.47%),不符合者27例(35.53%),其中术后较术前病理级别降低22例,占28.94%,阴道镜下活检多取自醋白反应最明显也就是阴道镜下病变最严重的部位,很有可能多点活检时已将严重病灶剪除,以致术后病理级别降低。术后较术前病理升级5例,均升级为早期浸润癌,占6.58%,同样说明多点活检为CIN3的患者,有存在隐匿性宫颈癌的可能,所以对此类患者宫颈锥切进一步明确诊断是必要的,以免延误患者的治疗。故建议对阴道镜下多点活检提示CIN3的患者拟行全子宫切除术前常规行宫颈锥型切除术明确诊断,为选择恰当的手术范围提供一个可靠的组织学依据。

摘要：目的:探讨宫颈锥型切除术在高级别宫颈上皮内瘤变(HG CIN,CIN3)治疗中的诊断价值。方法:回顾我院妇科因阴道镜下多点活检病理诊断为CIN3的76例患者,采用前后对照法,对术前阴道镜下多点活检、术后组织学结果进行对比分析。结果:76例CIN3患者中40例入院后拟行全子宫切除术,全子宫切除术前均行诊断性宫颈锥型切除术,36例直接行宫颈锥型切除术治疗,76例患者锥切术后石蜡切片病理与阴道镜下多点活检病理结果对照,一致者49例,占64.47%,不一致者27例,占35.53%,锥切术后有5例组织病理较术前活检组织病理升级,占6.58%,5例术后病理结果为早期浸润癌。其中3例Ia1期,1例Ia2期,1例Ib1期。结论:阴道镜下多点活检具有一定的局限性,拟行全子宫切除术前行宫颈锥型切除术进一步明确诊断是必要的。

关键词：宫颈锥型切除术,阴道镜下多点活检,高度宫颈上皮内瘤变

参考文献

[1]顾美皎,戴钟英,魏丽惠.临床妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社.2011,706~712

[2]谢芳,李薇薇,李珍.宫颈原位癌27例分析[J].中国医药导刊,2010;5(3):378~379

[3]胡向荣,吴勤丽,刁路明.宫颈上皮内瘤变的环形电切术和阴道镜活检病理分析[J].中国临床保健杂志,2010;13(1):56~58

[4]石杏先,余立群,朱秀妹,等.42例CIN3患者全子宫切除术中冰冻结果分析[J].中国医药导刊,2012;14(6):937~938

[5]左欣,杨慧云.宫颈锥切术在诊断宫颈上皮内瘤样病变和早期宫颈癌中的价值[J].中国妇产科临床杂志,2009;10(2):102~104

[6]董丽霞,赵超,赵昀,等.宫颈C I N3的诊断与治疗[J].中国妇产科临床杂志,2011;12(1):7~9

[7]刘庆芝,黄山鹰.宫颈环形电切术与冷刀锥切术对治疗宫颈上皮内瘤变III级的疗效比较[J].现代医学,2011;39(2):162~165

[8]石杏先,孔繁斗.高度宫颈上皮内瘤变99例临床分析[J].大连医科大学学报,2012;34(4):62~64

[9]沈铿,郎景和,黄惠芳,等.子宫颈锥切术在宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2001;36(5):264~266

高级别宫颈上皮内瘤变 篇3

1资料与方法

1.1 一般资料

收集我科自2008年3月至2010 年10月间胃镜检查诊断为胃高级别上皮内瘤变的患者共33例进行回顾性分析, 其中男26例, 女7例, 年龄38～81岁, 其中28例≥50岁, 5例<50岁。平均病程 (5.82±8.14) 月, 患者的临床症状无明显特殊, 主要以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便等常见的消化道症状为主。其中14例患者术前曾行内科保守治疗, 19例未行特殊治疗。33例患者入院后完善术前相关检查后按胃癌标准, 根据个体化治疗方案接受外科根治性手术治疗, 具体手术方式:全胃切除术2例, 远端胃大部切除术毕Ι式吻合21例, 近端胃大部切除术食道残胃吻合术10例, 其中行D1手术28例, D2手术5例。

1.2 病理方法

活检组织及手术标本均经中性甲醛固定后, 梯度乙醇脱水, 常规石蜡包埋, 4 μm连续切片, HE 染色, 光镜观察。由2位病理科医师诊断。

2结果

2.1 术前病理诊断

33例患者术前病理均诊断为胃高级别上皮内瘤变:病灶位于贲门9例, 胃体15例, 胃窦9例。

2.2 手术标本组织学类型

6例患者为胃高级别上皮内瘤变, 占18.2% ;其余27例皆为胃癌, 占81.8%。组织学分型: 高分化腺癌8例, 中分化腺癌13例, 低分化腺癌2例, 黏液腺癌3例, 印戒细胞癌1例。

2.3 病理分型

27例胃癌患者中, 22例为早期胃癌, 占66.7%, 其中Ⅰ型9例, Ⅱ型12例 (Ⅱa型6例、Ⅱb型3例、Ⅱc型2例、Ⅱ a+ c型1例) , Ⅲ型7例; 5例为进展期胃癌, 胃癌的大体类型为BorrmannⅠ型3 例、Ⅱ型2例。

3讨论

3.1 胃高级别上皮内瘤变的概念

WHO为了避免临床病理中异型增生、不典型增生、原位癌等概念的使用混乱, 将上皮内高级别瘤变的概念应用到胃肠道的疾病诊断中。上皮内瘤变包括结构和细胞学上两方面的异常。异型增生和上皮内瘤变都属于肿瘤性增生, 前者主要是指细胞形态学改变, 通常分成轻、中、重三级。上皮内瘤变的范围比异型增生更为广泛:并强调肿瘤演进的过程。WHO工作小组将分上皮内瘤变分为两级:低级别和高级别。低级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常局限于上皮的下半部, 相当于轻度和中度异型增生; 高级别上皮内瘤变则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部, 乃至全层, 相当于重度异型增生和原位癌。

3.2 胃高级别上皮内瘤变与浸润性癌

从正常黏膜到浸润性癌往往经历5个阶段: 正常上皮-上皮增生- 上皮异型增生- 原位癌- 浸润癌。有研究显示, 一些活检标本诊断为高级别上皮内瘤变的重度异型增生病变, 在不到3个月以内发现浸润性癌, 表明最初活检时已经存在癌[1]。在本资料中, 27例患者从首次胃镜活检诊断为高级别上皮内瘤变到术后诊断为癌, 平均时间为 (4.96±7.82) 月。研究结果也证实了上述观点。

3.3 胃高级别上皮内瘤变的诊断

本资料中, 23例患者曾行2次以上胃镜检查, 最多者行4次, 平均1.8次, JGCA于1971年制定了胃黏膜活检组织学的Group 分类, 但该标准仅针对胃镜活检标本是否存在上皮内肿瘤性病变进行评价。超声内镜检查是目前诊断肿瘤浸润深度较准确的手段, 对进展期胃癌诊断较早期胃癌更为准确, 对于T1病变, 鉴别黏膜癌和黏膜下癌的准确率亦相对较低, 对高级别上皮内瘤变病灶的诊断, 除内镜观察外, 还可应用变焦扩大内镜观察胃黏膜凹窝及喷洒靛胭脂或美蓝的色素内镜检查, 可以清晰地观察到病灶的特征性改变, 如结节、糜烂、溃疡、蚕噬变等以及病灶黏膜凹窝的不同分类等。此外内镜固有荧光检查鉴别胃黏膜病变良恶性的方法可指导内镜活检的部位、范围, 从而提高内镜下活检取材的正确性。

3.4 胃高级别上皮内瘤变的治疗

胃黏膜高级别上皮内瘤变在组织学上与黏膜内癌不易鉴别, 不少临床医师对肿瘤的理解形成了一个十分简单的概念, 即“肿瘤非恶性即良性”, 认为高级上皮内瘤变是“癌前病变”或是“良性病变”, 往往将其诊断为胃溃疡抑或是慢性胃炎而行内科保守治疗。吴云林等[2]对胃黏膜活检组织检查显示高级上皮内瘤变后行手术治疗的44例患者就内镜下胃黏膜病灶特点与手术病理间的比较研究后证实维持高级上皮内瘤变诊断者仅6例 (13. 6%) , 其余38例 (86. 4%) 均为胃癌, 且高级上皮内瘤变发生逆转的概率较小, 因此对于内镜下具有明确病灶、胃黏膜病理检查为高级上皮内瘤变者应予包括手术切除在内的积极治疗。

手术方式有多种, 包括:经内镜黏膜切除术、改良胃切除术、经腹腔镜部分胃切除术、微创根治性手术、标准根治性手术等。具体手术方式的选择, 应该根据患者的病灶整体大小、内镜、影像学或超声内镜判断的浸润深度以及患者的一般情况 (如年龄以及基础疾病等) 进行决定。进行手术最值得重视的问题是手术适应证, 其次是病变的定位, 根据肿瘤的大小及侵及范围, 合理地选择手术方式。随着微创理念在外科手术中的不断深入, 为提高患者术后的生活质量, 越来越多的手术可通过内镜下或腹腔镜辅助下完成, 但此类手术时需严格掌握好适应证, 切不可仅追求手术方式的简单、方便、微创, 而不顾及治疗的远期疗效。我们对上述33例患者进行术后随访, 结果有30例生存, 2例失访, 1例死亡, 1年生存率为97%, 3年生存率为91%, 总体上取得了较满意的疗效。对胃镜诊断为胃黏膜高级别上皮内瘤变的患者, 我们临床医生应引起足够重视。在保证完整切除病灶、改善患者术后生活质量的前提下, 选择合理的手术方式进行积极诊治, 是目前治疗此疾病的一条切实可行的途径。

摘要：目的 胃高级别上皮内瘤变 (HGIEN) 术前内镜诊断与术后病理诊断常不一致, 文中探讨术前内镜诊断为胃HGIEN的临床诊疗方法。方法 比较分析33例术前内镜诊断胃HGIEN患者与术后病理学诊断结果。结果 术前内镜活检病理诊断为HGIEN, 手术标本病理学诊断:6例患者为胃高级别上皮内瘤变, 占18.2%;其余27例皆为胃癌, 占81.8%。22例为早期胃癌, 5例为进展期。癌组织学分型:高分化腺癌8例, 中分化腺癌13例, 低分化腺癌2例, 黏液腺癌3例, 印戒细胞癌1例。BorrmannⅠ型3例、Ⅱ型2例。结论 内镜胃黏膜活检病理诊断胃HGIEN患者, 伴浸润性癌的可能性大, 应根据具体情况, 积极进行内镜下治疗或外科干预。

关键词：胃高级别上皮内瘤变,胃癌,手术

参考文献

[1]M isdraji J, Lauwers GY.Gastric epithelial dysplasia.Sem in.Di-agn Patho, 2002, 19:20-30.

宫颈上皮内瘤变的诊治进展(综述) 篇4

传统意义上的宫颈癌筛查是以早期检出宫颈癌为目的, 现代的宫颈癌筛查则是早期检出高级别CIN并进行阻断性治疗为目标。从宫颈癌筛查到CIN筛查, 这一目标的变化是基于临床医学的进步和对宫颈癌生物学进程的深入了解。随着CIN发病率的逐年增加和宫颈癌患者的年轻化趋势, 对CIN的诊断及治疗引起了广泛的重视[3]。CIN I、CIN II和CIN III发展为癌的危险性分别为15%、30%、45%;甚至CIN I和CINⅡ可以直接发展为浸润癌, 而不经过CIN III (或原位癌) 阶段。从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右, 这将是重要的不可忽视的时间, 积极预防和治疗CIN对于降低宫颈癌发病率有着至关重要的意义[4]。

1 CIN的诊断

应用宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学, 即三阶梯技术 (“three step”technique) 是国际上公认的筛查、诊治、管理宫颈癌前期病变的基本原则与标准的诊疗程序[5]。

1.1 宫颈细胞学检查技术的改进

宫颈细胞学检查经历了五十多年历史, 至今仍然是宫颈癌前病变筛查的主要手段和筛查的第一步骤。在美国每年大约5 000万妇女做巴氏涂片, 其中大约350万 (7%) 妇女诊断危细胞学异常需要随访和评价[6]。液基细胞学技术无疑是宫颈癌前病变筛查的一大革命, 由于技术的改进使细胞学筛查的准确度和满意度有很大提高。我国是一个人口大国, 各地的经济和医疗资源条件不一, 全面推行液基细胞学技术难以成为现实, 在经济发达的欧美国家其普及率也只有60%~70%, 因此, 传统巴氏细胞涂片和液基细胞学检查需要同样重视[7]。

美国阴道镜与宫颈病理学协会 (the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) 于2001年9月在Bethesda召开会议, 宫颈细胞学检查结果异常, 与经组织学活检确诊的CIN提出了一整套循证医学指南[5]:细胞学结果“未明确意义的不典型鳞状上皮细胞 (ASC-US) ”其组织学诊断的分类具有多样性;细胞学结果“不典型鳞状上皮细胞—不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H) ”, 经阴道镜指引下的细胞学活检, 有24%~94%被确诊为CINⅡ~Ⅲ;细胞学结果“低度鳞状上皮内病变 (LSIL) ”, 其组织学诊断大部分为CINⅠ, 有15%~30%被确诊为CINⅡ~Ⅲ及少数的癌;细胞学结果“高度鳞状上皮内病变 (HSIL) ”, 其组织学诊断有70%~75%为CINⅡ~Ⅲ, 1%~2%为宫颈浸润癌;细胞学结果“不典型腺上皮细胞 (AGC) ”, 经活检确诊:宫颈鳞状上皮的病变多于腺上皮病变, 9%~54%为CIN, 0~8%为宫颈管内原位腺癌 (AIS) , 低于1%~9%为浸润癌[1]。

细胞学检查存在假阴性与假阳性的问题, 国内外都很常见。这可能与临床取材有关, 也可能与实验室的判读有关。另外, 绝大多数的LSIL为良性的、自限性的HPV感染, 在细胞学取材时病变存在, 在以后的检查时, 病变自行消退且无法重现。因此, 宫颈细胞学的结果异常, 须经阴道镜检查验证宫颈病变是否存在, 并在其指引下取宫颈活检确诊[8]。

对所有有性生活的妇女, 每年都应进行一次宫颈细胞学检查。当连续3次检查均正常者, 可以减少检查次数。

1.2 阴道镜检查

阴道镜检查是一种无创伤性的检查仪器, 可以重复多次检查, 其主要临床价值在于筛查CIN, 是国际上公认对宫颈癌前病变筛查的“三阶梯”步骤的第二步, 承担极其重要的“承前启后”的作用。研究表明, 阴道镜检查对CIN的诊断准确性接近80%, 敏感性与阴性预测值高, 但特异性较低;然而在诊断宫颈高度病变和宫颈癌时, 其特异性明显升高[9]。CIN在阴道镜下所表现的图像可以多种多样, 统计资料显示, 最多见的图像是醋酸白色上皮, 它对诊断CINⅡ和ClN III的敏感性与阴性预测值同样高达95%, 特异性不高;当醋酸白色上皮与点状区和 (或) 镶嵌等图像同时出现时, 诊断CIN的敏感性会下降, 特异性则升高至97%以上。因此, 阴道镜对于诊断CIN和宫颈癌是一项很有价值的筛查方法[10]。

1.3 组织学病理学诊断检查

常规的宫颈四点活检有一定的盲目性, 容易造成漏诊误诊, 通过阴道镜对宫颈细微结构的观察, 镜下定位使活检目标更具准确性, 可提高活检的阳性率。经宫颈细胞学筛查与阴道镜评估, 以宫颈多点活检或宫颈锥切标本做出的组织病理学诊断为三阶梯技术中的“金标准”, 其准确性仍与标本质量和读片水平有关[8]。宫颈脱落细胞检查二次持续为未明确诊断意义的不典型腺上皮细胞 (AGUS) , 或者宫颈脱落细胞检查阳性, 但阴道镜结果不满意, 或阴道镜下活检病理阴性者, 可采用子宫颈搔刮术[4]。

1.4 CIN与HPV感染

近年来, 由于人乳头瘤病毒 (HPV) 感染的原因, 年轻妇女CIN的发生率呈明显的上升趋势, 持续的高危型HPV感染是发生CIN与宫颈癌的生物学病因。研究证明, 大多数CIN伴有HPV感染, 90%以上宫颈癌标本可以检出HPV.DNA[11]。国内外均有学者研究, 宫颈癌及宫颈上皮内瘤变均与高危型HPV病毒的病毒负荷有关, HPV 16、18、45型病毒负荷量增加发展为宫颈浸润癌的危险性[12]。高危型持续HPV感染才是激发宫颈上皮恶性转化的最重要危险因素, 它能使宫颈癌的发生风险提高250倍, 是宫颈癌及癌前病变发生发展的必备条件。一般HPV最初感染到癌前病变, 最终演变为宫颈浸润癌至少需要10~15年[13]。HPV DNA检测能大大改进目前进行的宫颈癌和CIN中细胞学筛查的有效性。

1.5 宫颈锥切术

对宫颈活体组织检查有异常者, 可选择做传统的冷刀锥切 (cold knife conization, CKC) 和宫颈环行电圈挖除术 (loop electrosurgical excision procedure, LEEP) , 二者既可以诊断, 又可以治疗CIN。

2 CIN的治疗

目前, 对于CIN的治疗, 世界妇产科协会 (society of inter national gynecology and obstetrics, SIGO) 1999年制定的治疗指南和欧洲CIN治疗指南, 均推荐CIN I~Ⅱ使用电凝治疗, CINⅡ使用LEEP或激光, CINⅢ使用冷刀锥切或LEEP[14]。

2.1 药物治疗

由于CIN I具有较高的自然缓解率和进展到浸润癌的发生率较低, 因此, 许多学者认为CIN I患者的处理可以采取随访的方法, 随访观察期间, 可以配合药物治疗。

2.2 物理治疗

包括冷冻、激光、微波等方法。用于宫颈涂片细胞学诊断为ASC-US或CINⅠ~Ⅱ, 或宫颈炎症 (宫颈糜烂) , 组织病理明确诊断无癌细胞存在者。

2.3 宫颈电环切除术 (loop electrosurgical excisionprocedure, LEEP)

LEEP术是1981年法国Cartier首次报道的, 20世纪90年代开始广泛应用。LEEP术是采用一系列形态各异的高频电波刀治疗各种宫颈病变, 该技术可以连续切除宫颈癌发病高危区 (宫颈鳞柱上皮交界处) , 有效预防宫颈癌, 并可保留完整、连续的标本进行病理检查, 明显降低宫颈癌的误诊率和漏诊率, 在宫颈癌前病变的治疗及宫颈癌的早期发现诊断方面有较大的临床价值。

2.4 宫颈冷刀锥切术

冷刀锥切术的主要适应证是: (1) 宫颈细胞学或阴道镜提示为CINⅡ或CINⅢ[16]; (2) CIN或残留CIN不能定期随访者; (3) 年轻患者CINⅢ或原位癌要求保留生育功能; (4) 宫颈细胞学检查异常, 阴道镜检查阴性或不满意; (5) 主要病灶在子宫颈管, 超出阴道镜检查范围; (6) 细胞学、阴道镜和活体组织检查三者不符合又不能解释其原因; (7) 宫颈管刮取术阳性或不能肯定; (8) 宫颈细胞学、阴道镜和病理可疑宫颈浸润癌或宫颈腺癌[17]。

在诊断性锥切术后, 当宫颈切缘或宫颈管内取样证实还存在CINⅡ、CINⅢ时, 可采用再次诊断性锥切术;如不能再次实施锥切术时, 可采用子宫全切术治疗;对于复发或出现活检证实的CINⅡ、CINⅢ患者, 可采用子宫全切术治疗。

2.5 子宫切除术

子宫切除术是以前治疗CINⅢ的主要方法, 疗效肯定, 但使患者的生育功能因此丧失。目前认为子宫切除术一般不作为CIN的初次治疗, 除非合并其他妇科疾病需切除子宫者。在选择子宫切除术前, 仔细的并多次评估是非常重要的。假如出现以下情况时, 子宫切除前必须先行诊断性锥切排除浸润癌的可能: (1) 在阴道镜下未见完整病变区域和转化区; (2) 细胞学、阴道镜和活检不能排除宫颈浸润癌; (3) 宫颈管搔刮组织学诊断为高级别CIN; (4) 宫颈上皮内腺癌变的可能[18]。

2.6 妊娠期CIN的处理

多数研究证实, 妊娠不是加速宫颈病变进展的危险因素, 绝大多数病变均于产后自行缓解或无进展, 仅有6%~7%的患者病变升级。故多数国外学者认为, 妊娠期宫颈病变可予以保守性处理。细胞学异常的孕妇可以通过阴道镜检查基础上加用醋酸白试验做出初步诊断, 并定期严密随访。于孕中期、病变范围大及位置深者可用宫颈锥切治疗, 妊娠期宫颈锥切应限制使用LEEP。CIN一般不需要终止妊娠[19]。

一般认为, 产后2个月妊娠期的宫颈变化恢复正常, 故应于产后2个月行阴道镜及活检, 根据病理结果, 按妇科治疗原则处理。即使产后恢复正常的妇女, 仍是远期CIN复发的高危人群, 应严密随访, 随访时间至少5年[20]。

3 随访

高级别宫颈上皮内瘤变 篇5

1.1 资料来源

收集2009年1月至2010年7月来我可宫颈门诊就诊, 经阴道镜下多点活检, 病理确诊为CINⅠ～Ⅲ级的病例, 行Leep治疗, 并有术后病理及定期随访, 进行回顾性分析, 患者年龄25岁至53岁, 平均年龄41岁。

1.2 方法

签订手术同意书。月经干净3～7d内行Leep术治疗, 采用飞龙思除烟型Leep刀, 常规消毒外阴、阴道, 暴露宫颈, 宫颈敷5%醋酸和卢戈氏碘液, 再次确定病变范围, 根据宫颈病变情况选择不同型号的Leep刀, 组织活检为Ⅰ级, 阴道镜满意者行转化区的切除, 切除的范围达转化区边界, 切除的深度仅为5～8mm, 组织活检为Ⅰ级阴道镜检查不满意或CINⅠ级持续存在达1年以上者行转化区的环锥切, 切除范围转化区的边界, 锥顶高度达2cm, 组织活检为Ⅱ级～Ⅲ级、包括阴道镜检查满意或不满意者, 切除范围的转化区边缘外侧3～5mm, 锥顶高度达2～3cm。术后切缘标记后送检[1]。术中统计手术时间、出血量, 术后第1～4周内, 每周随诊一次, 随诊有无感染、创面脱痂期出血、宫颈口狭窄或粘连等并发症, 治疗后第一年每3个月进行一次细胞学检查, 如果细胞学异常应进行阴道镜检查。如正常, 以后每半年随诊一次。

2 结果

2.1 手术时间:最短3.5min, 最长15min, 平均手术时间6min。

2.2 出血量:最少5mL, 最多35mL, 平均出血量10mL。

2.3 术后并发症:术后第二周脱痂期大出血3例, 术后创面及/或盆腔炎2例, 宫颈口粘连1例。

2.4 宫颈上皮内瘤变的治愈率分别为Ⅰ级49例, 治愈率98%, Ⅱ级21

例, 治愈率95%, Ⅲ级7例, 治愈率85% (与参考资料比治愈率低, 可能与资料少有关) 。

3 讨论

3.1 宫颈癌是女性生殖道恶性肿瘤发病率最高的癌瘤, 在所有女性癌

瘤中也仅居乳癌之后, 且年轻妇女中子宫颈癌患病和癌前病变的发生有上升趋势, 同时宫颈癌又是一种可以通过早期筛查、早期发现癌前病变及时治疗癌前病变从而阻断其进一步发展为浸润癌的疾病, 宫颈癌的防治关键在于癌前病变的预防、发现与处理, 近年来, 随着宫颈癌筛查技术的不断提高普及, 越来越多的宫颈癌前病变被及时发现, 宫颈上皮内瘤变是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前病变阶段, 从宫颈上皮内瘤变到宫颈浸润癌需8～10年, 积极处理宫颈上皮内瘤变可阻断病程, 预防宫颈癌的发生[2]。

3.2 以往对宫颈癌前病变的治疗多采用破坏行治疗手段如冷冻、电烙

以及激光等方法, Leep是近年来发展起来的新技术, 该方法采用低电压、高电流及细小的环型电刀切除宫颈病变, 在欧美国家广泛应用于CIN的诊断和治疗, 目前在国内已成为治疗宫颈病变的重要手段, Leep手术时间短, 操作简单, 可以达到传统电刀达不到的精细的手术效果, 电切同时电凝止血, 不需缝合, 术后恢复快, 克服了冷刀锥切需麻醉、出血多和缝合困难的问题, 也避免了激光锥切热损伤大, 难以提供足够组织病检的损失。

3.3 通过以上资料表明Leep治疗宫颈上皮内瘤变治愈率高且安全、手术快捷、疼痛轻微、术后恢复快、并发症少。

参考文献

[1]章文华.子宫颈病变的诊治要点[M].北京:人民卫生出版社, 2006.

宫颈上皮内瘤变的诊治研究新进展 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院从2010年1月至2013年1月三年的时间内共收治了218例宫颈上皮瘤变患者, 患者的最小年龄为21岁, 最大年龄为55岁, 平均年龄为37岁。这218例患者中, 怀孕次数最少的为1次, 最多的为4次, 平均怀孕次数为2次。这218例患者均有阴道出血、白带增多和白带带血的临床症状。并对这218例患者进行HPV-DNA的活性检测, 症状和检测结果表明这218例患者均患有CIN。将这218例患者按照冷刀锥切术和宫颈环形电切术 (LEEP) 两种治疗方式分成两组, 其中冷刀锥切术组有118例患者, LEEP组有100例患者。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

这两组患者均进行宫颈细胞学检查和阴道镜检查。

首先是宫颈细胞学检查, 其检查方法如下所示:首先是选取细胞的方法和选取部位, 选取细胞的方法和部位直接影响着细胞学涂片的质量, CIN患者的病变细胞多发生在宫颈外口周围的转化区和宫颈管内膜处[3]。在宫颈外口与鳞柱的交界处选取CIN细胞, 其中由于细胞涂片的重要性, 因此, 在进行细胞学检查时, 普遍同时选取宫颈和颈管两处的细胞, 进行双份和重复涂片, 这位涂片的质量和细胞学的阳性概率提供了保障。这218例患者的两处异常细胞检出率分别为85.5%和42.9%, 这二者之间具有显著的差异。

其次在进行阴道镜的检查, 阴道镜的检查具有4个方面的优点, 是CIN和早期宫颈癌辅助诊断的重要方法之一。具体方法为在患者的转化区涂上4%的醋酸溶液, 在对转化区进行重点检查, 观察宫颈上皮的变化和宫颈血管的变化。CIN患者进行阴道镜检查最常见的异常情况是上皮被醋白、宫颈血管呈点状和镶嵌式, CIN病症越严重, 阴道镜检查出来的结果也就越复杂多样。当然, 采用阴道镜检查时, 需要注意的地方有三点, 一是阴道镜的检查结果不能作为最后的诊断结果;二是阴道镜无法观察到颈管内部的病变情况;三是进行阴道镜检查前必须接受正规阴道镜检查技术的培训。这种检查方式无需复杂设备, 对于没有阴道镜设备的医院, 可利用肉眼直接观察涂过醋酸溶液后宫颈表面颜色的变化。

1.2.2 治疗方法

首先进行冷刀锥切术组的冷刀锥切术, 首先对这118例患者进行腰部麻醉或者是静脉麻醉, 然后便会显示出患者的病变范围, 根据锥切选取患者的病变区, 将选取的区域用浓度为4%的甲醛固定住, 然后进行石蜡的包埋和HE染色。进行冷刀锥切术时, 等静脉麻醉显效之后, 对患者阴道窥镜进行常规消毒之后, 在宫颈碘试验着色与不着色交界处注入稀释肾上腺素水垫, 再次涂布浓度为3%的碘液, 就能显示患者的宫颈上皮病变范围, 然后在距离病变边缘外的5 mm处, 利用手术刀作环形切口, 锥高在20~25 mm, 再逐渐向肌层内倾斜, 由浅入深再做圆锥进行切除, 此时, 锥宽在25~30 mm, 最后再利用碘伏纱填塞宫颈创面和阴道压迫止血。再根据1994年底版的世界卫生组织里女性生殖道肿瘤组织学的标准对患者的皮上瘤变切片重新进行CIN的分级。分析118例患者的资料, 根据资料对患者的病变范围、腺体的受累情况、间质的侵犯和切缘情况进行记录, 将手术后的结果与手术前的病理进行比较。

进行宫颈环形电切术在术前对宫颈环形电切术组的100例患者进行血液、凝血功能、白带的常规检查, 并利用B超对子宫附件进行检查。LEEP手术的时间是患者月经后的4~6 d进行手术, 手术时取膀胱截石的部位, 在进行常规的消毒和铺巾之后, 用浓度为5%的碘伏对阴道和宫颈进行消毒, 再利用复方碘溶液进行染色, 根据阴道镜检查的图像确定瘤体的切除范围。根据患者的病变范围选择电切刀, 从患者宫颈的9点处进行电极切除, 切除时按照顺时针方向匀速的转动电极, 直到回到宫颈9点处[4]。根据有关条例规定, CINⅠ级和CINⅡ级的患者其切除病灶范围在3~5 mm, CINⅢ级患者的病灶切除范围在5~8 mm。在电切术中, 切除的深度由患者颈管内是否出现瘤病变决定。在切口的边缘处采用针状的电极进行电凝止血, LEEP手术完成之后对患者的锥形切面涂抹药膏, 并在患者的阴道内塞入2块消毒纱布, 24 h之后再取出。手术后给患者服用3~5 d的抗生素, 患者在手术后要保证外阴部的清洁, 禁止用盆浴, 在手术后的2个月内停止性生活, 减少重体力的劳动。

1.3 疗效观察

对患者进行随机访查, 在手术后的1个月时间内, 进行4次访查, 分别记录患者阴道出血、患者的分泌物、患者的宫颈修复状况等。对于进行LEEP手术的宫颈环形电切术组患者在手术后的第1年时间内, 平均每3个月进行一次随诊, 1年后每年随诊一次。每次诊断的时候采用阴道镜进行检查和宫颈细胞学的检查。对患者移行带内可疑病变的部位进行行活组织的检查, 确定有病变情况的患者, 可进行第二次LEEP手术。手术后在切除病灶的切口有CIN的判定为手术残留;手术后半年内没有CIN病变的判定为痊愈;手术后半年内有CIN病变的判定为病变持续存在;在手术半年之后发现CIN的判定为病变复发。

1.4 统计学分析

本文所有的数据均采用SPSS.13.5统计软件进行统计, 所有参数采取χ2进行检验, 本文中诊治结果的比较用P值表示, 当P<0.05时, 有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜检查与冷刀锥切术的病理结果比较

在冷刀锥切术组的118例患者中, 通过阴道镜检查出CIN异常且再次检查后病变成宫颈慢性炎症的有8例, 有5例早孕并进行过人工流产手术。阴道镜检查与冷刀锥切术的病理结果比较如表1所示。

2.2 阴道镜检查与LEEP手术的病理结果比较

在LEEP手术组的100例患者中, 通过阴道镜检查出CIN异常且病变成宫颈慢性炎症的有37例, 在改组患者中, 有10例患者的妊娠期已足月, 例行进行剖腹生产。阴道镜检查与LEEP手术的病理结果比较如表2所示。

2.3 冷刀锥切术与LEPP术的手术情况比较

冷刀锥切术具有安全系数高、无明显不良反应等优点, 冷刀锥切术集诊断和治疗为一体, 在宫颈上皮瘤变的诊治中具有重要的价值。宫颈环形电切术具有手术时间短、出血量少等优点, 但是宫颈环形电切术的术后不良反应多, 瘤体切除不彻底导致术后病变率高等缺点[5]。具体冷刀锥切术与LEEP术的手术中的情况比较如表3所示。

从表3中可以看出冷刀锥切手术的手术时间明显比LEEP手术的时间长, 二者之间的对比值P<0.05, 冷刀锥切手术的平均出血量也比LEEP手术的出血量多, 二者之间的P<0.05, 对比有统计学意义, 只有在切割深度方面两种手术的对比没有明显差距, P>0.05。

3 结论

宫颈上皮瘤变是妇女常见的肿瘤病变之一, 宫颈上皮瘤变容易病变成宫颈慢性炎症和宫颈癌, 尽管从宫颈上皮瘤变病变成宫颈癌需要漫长的时间, 但是近几年来, 我国宫颈上皮瘤变患者逐渐增多, 严重的威胁着妇女的生命健康, 同时宫颈上皮瘤变的病发对象也逐渐年轻化, 在宫颈上皮瘤变患者中, 年轻女性的比例逐渐增加。有关专家明确表示, 要预防宫颈上皮瘤变病变成宫颈癌, 最有效也最关键的方法是及早诊断, 及早治疗宫颈上皮瘤变。

截至目前为止, 治疗CIN的常用方法有冷冻治疗法、激光治疗法、电凝治疗法、宫颈环形电切术、冷刀锥切术、全子宫切除术、放射治疗法和原位腺癌及腺上皮内瘤变的处理方法等。其中冷冻治疗的方法对于患者而言比较好, 主要是因为冷冻治疗法不会带给患者电灼疼痛的感觉, 只是冷冻治疗法普遍应用在CINⅠ级和CINⅡ级患者的治疗。激光治疗的方法具有便捷操作、治疗精确和患者的组织切口愈合快等优点。电凝治疗的方法在国外应用的比较普遍, 治愈率高。全子宫切除手术比较适合于无生育需求的患者。

随着科学技术的发展, 医疗科技也不断进步, 使得CIN的诊治效果也不断提高[6]。冷刀锥切术是比较经典的一种宫颈皮上瘤变手术方法, 在宫颈癌的诊断方面也起着重要的作用[7]。冷刀锥切术流传到现在已经有上百年的历史了。冷刀锥切术集诊断与治疗为一体, 随着医疗技术水平的提高和医疗设备的创新发展, 目前采用冷刀锥切术多以被阴道镜诊断检查所代替。阴道镜检查诊断的准确率最高可达85%。从本文的实验研究中可以看出, 冷刀锥切术具有无明显不良反应、少并发症等优点, 同时, 有关研究表明, 冷刀锥切术具有极高的安全保障, 在CIN的诊治和宫颈癌的早期诊断方面具有不可估量的独特意义。本文中采用冷刀锥切术进行手术的冷刀锥切术组的118例患者中, 阴道镜的检查与冷刀锥切术诊断的重合率较低, 仅为37.4%, 通过冷刀锥切术后进行病理检查的结果比阴道镜的结果高了32%。这就表明, 如果仅凭阴道镜检查就对患者进行诊断的话, 容易导致早期浸润癌的遗漏等, 为患者的生命安全留下了隐患。

LEEP手术是近几年来新发展起来的一种CIN诊疗手术, 它具有传统物理诊疗手术不可比拟的优点, 克服了许多传统切除手术方式中固有的缺点, 同时, 它又为病理学的检查技工了组织标本。再者, LEEP手术具有手术时间短, 手术出血量少, 不需要复杂的条件和医疗设备等, 在小型医院甚至门诊就可以完成整个手术过程, 近几年来已经迅速发展成为宫颈上皮瘤变主要且普遍采用的一种手术方式[8]。当然, LEEP手术方法也有其不可避免的缺点, 采用LEEP手术出现病灶切除不彻底的情况非常普遍, 病变的残留率很高, 容易导致剩余病灶病变成慢性宫颈炎症等。另外, LEEP手术具有治疗费用低、切口创伤小、切口愈合时间快等特点, 更重要的是, 该手术不会影响患者的生育和妊娠, 节省了住院和麻醉等费用。LEEP手术中选用的切刀普遍是高频电波刀, 与传统的切刀治疗相比, 减少了术后并发症、减轻了患者的疼痛感。

综上所述, 对于资料方法的选择要根据患者的具体瘤变情况来确定, 有上述对比中可以发现, 采用LEEP手术中, 出现慢性宫颈炎症普遍存在于CINⅡ级患者中。从表格中可以发现, 两组手术中患者最多的是CINⅡ级。冷刀锥切手术的手术时间明显比LEEP手术的时间长, 二者之间的对比值P<0.05, 冷刀锥切手术的平均出血量也比LEEP手术的出血量多, 二者之间的P<0.05, 对比有统计学意义, 只有在切割深度方面两种手术的对比没有明显差距, P>0.05。总之, 在CIN的诊治方面要研究出更完善的治疗方式, 还有待专家学者的研究。

摘要：目的 探究临床医学上宫颈上皮内瘤变的诊治新进展。方法 回顾性分析本院2010年1月至2013年1月诊治的218例CIN患者的诊治资料。分别对218例患者中进行诊治, 其中用到的诊断方法有宫颈细胞学检查和阴道镜检查。治疗方法有冷刀锥切术、宫颈环形电切术。并对这两种诊治方法进行对比分析。结果 冷刀锥切术具有安全系数高、无明显不良反应等优点, 冷刀锥切术集诊断和治疗为一体, 在宫颈上皮瘤变的诊治中具有重要的价值。宫颈环形电切术具有手术时间短、出血量少等优点, 但是宫颈环形电切术的术后不良反应多, 瘤体切除不彻底导致术后病变率高等缺点。结论 冷刀锥切术在宫颈上皮瘤变的临床诊治中具有推广意义。

关键词：宫颈上皮瘤变,冷刀锥切术,宫颈环形电切术

参考文献

[1]梁凌云, 杜辉, 王纯, 等.深圳人群人乳头瘤病毒感染亚型分布与宫颈上皮内瘤变现况横断面调查[J].北京大学学报 (医学版) , 2013, 45 (1) :14-17.

[2]梁凌云, 杜辉, Jerome LB, 等.基于人群的宫颈癌及癌前病变危险因素调查[J].中国妇产科临床杂志, 2012, 13 (5) :12-13.

[3]杜辉, 吴瑞芳, 李晶晶, 等.Cer vista和MALDI-TOF-MS HPV法用于子宫颈癌筛查效果评价检测[J].深圳中西医结合杂志, 2010, 20 (3) :15-17.

[4]王翔, 钱福初, 顾栋桦, 等.450例宫颈活检组织中人乳头瘤病毒的分布特征[J].浙江中医药大学学报, 2011, 35 (2) :14-15.

[5]李旭, 杜丹丽, 晋茂生.子宫颈环形电切术治疗子宫颈病变107例近期疗效观察[J].蚌埠医学院学报, 2010, 35 (12) :9-11.

[6]彭永排, 张莘, 陆晓楣, 等.人乳头瘤病毒基因型在宫颈癌、癌前病变及正常宫颈妇女中的分布[J].中山大学学报 (医学科学版) , 2011, 32 (6) :6-7.

[7]刘锦钰.宫颈环形电切除术在治疗宫颈上皮内瘤样变中的诊治价值[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2010, 9 (6) :7-10.

高级别宫颈上皮内瘤变 篇7

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年1月~2008年12月我院91例经活检确诊为宫颈上皮内瘤变的患者进行了LEEP手术治疗。患者年龄29~55岁,平均(35±4.35)岁。有白带增多或接触性出血等症状,经病理证实为宫颈CINⅠ~CINⅢ,再无生育要求。术前检查白带常规、血常规、凝血功能、心电图及肝功肾功能检查无异常,无手术禁忌证。

1.2 手术方法

我院的电切环有直径不同的半圆形电切环和类直角三角形锥切环。初学者用半圆形电切环较好,技术熟练者可选择三角形锥切环。电切功率30~50瓦,电凝功率20~40 W。术前告知手术风险并签订手术知情同意书后,解除贴身含金属的首饰及衣物。常规用安尔碘Ⅲ型消毒外阴阴道宫颈(碘过敏者除外),绝缘窥器暴露宫颈,用阿替卡因分别于宫颈3点及9点处注入麻醉,Lugol液确定病变边界。选择直径相宜的电切环,根据术者习惯,水平、垂直或旋转切割宫颈。切割时电切环平稳一次性弧形切割宫颈病变组织,如果病变范围大,可改用小号电圈再行切割1次。切割后组织创面为浅褐色,平整、无活动性出血。小出血点电凝止血后明胶海绵覆于创面,再用纱块填塞,填塞时注意不要留有死腔。术后观察2h,无特殊不适后离院,告知注意事项并适当给予口服抗生素预防感染3 d。

1周取病理结果,分别于1周、1个月及2个月来医院检查宫颈创面修复、出血及阴道分泌物等情况。随后每3~6个月随访1次。

2 结果

91例患者有79例患者手术顺利,出血不多,术后愈合良好。有不同程度的并发症发生。3例出血达到100 m L以上,常规电凝止血效果差,破坏的宫颈组织很深,出血反而增多。2例为术中出血,先用硫酸亚铁溶液涂抹创面,再用明胶海绵塞住宫颈创面,纱布填塞压迫,填塞容易成功。填塞纱布后患者不易排出小便,情绪较紧张,最好住院留观并留置尿管1d。1例大出血发生在术后当日夜间,急诊来医院时估计出血量已达到300 m L,行宫颈缝扎后止血成功。2例患者出现宫颈管腺体增生,这2例患者术前均有重度宫颈糜烂伴宫颈极度肥大,术中创面大,术后1个月随访发现,宫颈创面中间为红色赘生物,触之易出血,经活检证实为宫颈管腺体增生,局部用药物治疗无效,2个月后行再次锥形切除增生组织并电凝宫颈口,术后预后良好。1例发生局部感染,患者自诉分泌物多,有异味,有腰酸腹胀,检查宫颈创面覆盖有黄褐色分泌物,宫颈充血水肿,广谱抗生素联合甲硝唑抗炎治疗5 d后治愈。2例出现术后淋漓出血到15 d后突发较多量的出血,检查创面有不同程度的水肿,局部焦痂分离,焦痂处可见活动性出血,阴道分泌物有明显异味,经压迫填塞及止血,抗炎治疗好转。2例切缘阳性,1个月后再次行锥切,预后良好。2例出现月经改变,经期延长,淋漓不净,伴随经前腹胀腹痛,考虑为宫颈管黏连狭窄,经扩张宫颈后好转。10例患者术后活检的病理级别下降,有5例报告仅为慢性宫颈炎,另有5例宫颈上皮内瘤样变的患者级别下降(附表)。

附表并发症发生率

3 讨论

3.1 术中及术后出血处理

LEEP术是一种安全有效的方法,可以在门诊进行,但初次开展此项目,最好能让患者留院观察12 h,以防止出现术后当日阴道大量流血,引起患者的恐慌。术中创面大、渗血多时,止血需要很长时间,有时反复电凝,会导致破坏的宫颈组织过深,伤及宫颈的深部血管,反而使出血多不容易止血,此时用缝扎法止血效果可靠。另外,填塞纱布不易到宫颈的深部间隙,容易导致止血失败,此时用缝扎法止血安全可靠,效果明确。有报道认为,临床上不能完全依赖电凝法止血,因为它对范围广泛的大出血往往难以奏效,而且反复电凝烧灼宫颈创面,组织电热效应可能增加术后创面出血、感染及狭窄、黏连的风险[2]。另有报道认为,宫颈锥切术中,如果出血多且色鲜红时,可对出血电凝止血,但电凝后仍出血,宜行宫颈缝扎,即可止血,切记不可电凝太深及次数太多[3]。

3.2 操作技巧

术中功率适宜,严格按照LEEP 3项标准操作,可以减少术中出血及完善保留标本[4]。太大的功率可能会导致切缘碳化,病理标本检查受限,有可能使得切缘阴性率高。功率过小,将导致切割中出现停顿,或组织黏附于电切环上,甚至有些初学者急于牵拉导致损坏电切环并损伤阴道壁。切割中切的速度应适中,过快时切割未能将创面小血管凝固闭合,会导致创面渗血多,大面积电凝止血将导致日后创面焦痂分离时出血增多,感染和宫颈黏连狭窄的机会加大[2]。过慢易导致组织热损伤过大,影响送检标本的病理诊断,且创面碳化严重,日后容易出现反复出血和感染。个人体会是术中切割的速度和初练习书法的速度相似,此时阻力很小,创面和切割下的组织自然分离,创面微黄,基本无渗血或少许渗血,稍微电凝即可。

3.3 术后感染

术前彻底治疗阴道炎及宫颈管炎。有阴道炎的患者,即使术前治疗后复查阴性,术后需要继续给药治疗1个疗程。术后创面感染绝大部分仅表现为急性宫颈炎,全身用抗生素治疗效果良好。虽然宫颈创面的渗血和渗液给宫颈阴道寄生菌提供了良好的条件,另外局部免疫功能下降致抗感染的能力下降,使得致病菌大量繁殖,但临床观察发现,感染的病例并不多,发生感染的患者与术前宫颈管及阴道的炎症治疗不彻底有关。另外,宫颈创面反复出血及术中反复电凝止血的患者,发生术后感染的机会增高。

3.4 宫颈管黏膜增生

发病原因考虑和宫颈切割的过浅、过宽有关,局部上药治疗无效,经活检证实为宫颈管腺体增生,再次行宫颈锥切术后治愈。另外,术中电凝宫颈口周围组织也可避免发生术后腺体增生。是否和已经存在的宫颈管炎未彻底治愈相关,还有待进一步观察。

3.5 宫颈管闭锁或黏连

本组未发现闭锁发生,黏连狭窄发生率达到0.02%,低于文献报道的3%[5],宫颈管闭锁或黏连多发生在出血时间长、合并感染或反复止血的患者。术中大量出血时,在缝扎止血时应注意避开宫颈管黏膜,避免导致宫颈狭窄或闭锁。感染导致的炎症渗出,长期反复出血,宫颈口易发生黏连甚至闭锁。行宫颈管扩张就可以处理好,扩张宫颈时发现宫颈口被纤维膜性组织不全堵塞。

3.6 宫颈切缘阳性

切割时一定要超过病灶3~5 mm,切割深度常规要达到1.5~2.0 cm,创面平滑整齐,不要凹凸不平,从而避免反复切割,影响标本的病理检查。多点活检阳性的患者切割的范围可以稍大一些。切缘阳性者结合患者的年龄和要求以及CIN的级别,可以再次行宫颈锥切或子宫切除,并加强术后的随访。笔者认为,对CINⅢ级以上的多点切缘阳性,无再生育要求患者可以行全子宫切除术相对安全。

3.7 术后病理级别下降

考虑为手术切缘电烧灼后组织破坏过多或活检时已经将病灶去除[6],但本组还是严格按照术前活检的级别随访这些患者。在对这些患者的随访中暂未发现细胞学阳性者。远期的复发情况,还有待进一步观察。

总之,宫颈LEEP术,是一种可行的治疗宫颈上皮内瘤样变的手术方式,操作简单,术后2~3个月宫颈外形恢复自然状态。只要熟练掌握手术的指征及手术技巧,了解防治并发症的原则,就能很好地开展这项治疗技术。对术后患者的远期并发症的随访,尤其是宫颈上皮内瘤变的病变组织残留和复发问题,还需要更长时间的关注和严格的随访。

摘要：目的 探讨宫颈环形电切术(LEEP)治疗宫颈上皮内瘤变的临床效果、操作技巧及并发症的防治和处理方法。方法 对2008年1月-2008年12月因宫颈上皮内瘤变行宫颈LEEP刀锥切的91例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 91例患者中有89例患者一次手术成功,预后良好。术中术后出血、感染、宫颈黏连和狭窄、宫颈腺体增生等并发症均有不同程度的发生,且发现并发症的出现与手术操作技巧有关。结论 LEEP刀是一种安全、有效的治疗宫颈上皮内瘤变的手段,操作技巧对并发症的防治有一定的作用。

关键词：LEEP,宫颈上皮内瘤变,并发症

参考文献

[1]WAGN QX.The implementation of cervical annular electricity resection[J].Journal of Practical Obstetrics and Gynecology,2009,25(7):387.

[2]DUAN H.Intraoperative complication of cervical awl to cut[J].J Obstet Gynecol,2009,25(7):394.

[3]ZHOU Z.Cervical cone of21cases clinical experience with hemorrhage[J].Journal of Hebei Medical,2009,31(2):208.

[4]WANG QX.Cervical annular electricity for implementing[J].J Obstet Gynecol,2009,25(7):1838.

[5]SELLOW JW,SANKARANARAYANAN R.Colposcopy and treatment of cervical intracpithelial neoplasia:a Beginners'manual[M].Lyon,France:IARC-Press,2002.