夹层主动脉瘤主动脉瘤

夹层主动脉瘤主动脉瘤（精选十篇）

夹层主动脉瘤主动脉瘤 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共33例患者,其中男性29例,女性4例,年龄38～78岁,体重52～96kg,AA3例,AD30例。11例行升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术,其中4例还附加了主动脉瓣成形或窦部成形术;14例行Bentall手术;3例行部分胸降主动脉替换术;3例行升主动脉替换加短支架置入术;1例行升主动脉包裹术,1例78岁高龄的弓部假性动脉瘤患者在非体外循环进行了全弓替换术。22例患者有高血压病史,其中还有5例合并糖尿病,4例合并冠心病。术前进行降压、降血糖治疗,使血压血糖控制在正常范围。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注吗啡10mg、东莨碱0.3 mg,入手术室后面罩吸氧,外周静脉置入14G静脉留置针,局麻下行左桡动脉及足背动脉穿刺,同时行上下肢血压监测。应用咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼10～20μg/kg诱导后行气管内插管,接麻醉机行机械通气,潮气量10 ml/kg,呼吸频率10～12次/分,而后行右颈内静脉穿刺置入8F三腔中心静脉导管。持续静脉泵入丙泊酚、芬太尼、维库溴铵维持麻醉,并间断吸入异氟烷,根据手术刺激强弱调整以上药量保持适当的麻醉深度。术中使用血液回收机回输自体红细胞。

1.3 心肺转流

根据不同的手术方法选择下列不同的动静脉插管途径建立体外循环。

1.3.1 升主动脉远端、右房插管转流,主动脉切开灌注,用于Bentall手术。

1.3.2 右腋动脉、右房插管,单泵双管转流,主动脉切开灌注,术中深低温停循环选择性脑灌注,用于升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术。

1.3.3 股动脉插管、股静脉和右房转流,用于胸降主动脉替换术。

1.4 术中监测

常规监测心电图(ECG),上下肢有创血压,中心静脉压(CVP),脉氧饱和度(SPO2),呼气末二氧化碳分压(ETCO2),每小时尿量,鼻咽温度和肛门直肠温度,全血激活凝集时间(ACT),血气和电解质,血糖浓度等。

2 结果

2.1 全组平均体外循环时间(245±49)min,术中平均失血量(2150±820) ml,平均输库血量(1870±490)ml。

2.2术后有6例患者出现并发症,发生率18.1%,其中1例因心包填塞行二次开胸,发生脊髓一过性损伤、一周内出现精神异常、急性心梗、肾功能衰竭和严重感染的各1例。其余患者均顺利康复。

2.3本组33例患者术后早期死亡3例,死亡率9.9%。1例为深低温停循环选择性脑灌注下行升主动脉全弓替换和支架“象鼻”手术,术后发生急性心肌梗死引起严重低心排死亡;1例为非体外循环下行全弓替换术,该患者高龄(78岁)且术前长期吸烟而存在肺通气储备功能降低,术中因血液回收机使用不当致血液过度稀释,术后出现肺弥散功能障碍,最终合并肾功能衰竭死亡;另1例为体外循环下行升主动脉替换加短支架置入术,术后因严重感染导致包括肾功能在内的多器官功能衰竭死亡,本组病例无麻醉死亡。

3 讨论

主动脉夹层与主动脉瘤一旦确诊应争取早日手术,否则有发生猝死的可能。但这类手术非常复杂,对麻醉的要求较高。术中须维持血流动力学稳定,及时调整内环境的紊乱,应用有效的脑、血液和其它脏器保护措施是保证该手术成功和减少并发症的关键[1]。

3.1 调节麻醉深度,保持血流动力学平稳

积极做好术前准备以维护心功能,控制血压、血糖在正常范围。此类患者动脉壁非常薄,血压过高易引起动脉瘤破裂而发生难以控制的大出血,所以在整个麻醉过程中应保证血流动力学的平稳,特别是在气管内插管、锯胸骨等刺激强的时候应使患者血压的波动降至最低程度。作者采用小剂量咪达唑仑,大剂量芬太尼和维库溴铵做麻醉诱导,同时使用多巴胺3～5μg/(kg·min)、去氧肾上腺素(可单次重复使用50～200μg/次)或硝酸甘油调控血流动力学参数,尽量使动脉血压的波动范围在基础值的±10%左右,既能达到一定的麻醉深度,又避免了血压的较大波动。麻醉维持以大剂量芬太尼(总量为50～60μg/kg)为主,因其不仅对循环系统影响小,而且可减轻全身应激反应,使整个麻醉和手术过程较为平稳。为减少术中失血,避免吻合口大量渗血和撕裂,必要时可用硝酸甘油控制性降压。

3.2 维持内环境的稳定

AD和AA这类手术出血量大,输血量也很大,加之体外循环时间长,有时候甚至需要深低温停循环,因此对病人的内环境影响比较大,及时监测病人的血气、电解质、血糖浓度、血球压积和血红蛋白非常重要。本组有5例术中发生高钾血症和代谢性酸中毒,经及时处理后好转,有3例患者在体外循环后出现血糖明显增高(≥12.0mmol/L),立即给予胰岛素治疗,因血糖过高会损害神经系统。应用适量胰岛素使血糖控制在正常低水平可降低脑并发症[2]。长时间的体外循环和深低温停循环会破坏凝血系统,手术创面大,人工血管吻合口多,可产生大量组织渗血和吻合口出血,因此血液保护非常重要。大剂量抑肽酶可抗纤溶,保护血小板功能,抑制炎症反应[3]。作者在本组病例中于手术开始前静滴抑肽酶200万单位,转流后在预充液中再加200万单位,对血液保护起到了很好的疗效。手术过程中使用血液回收机将洗出的红细胞回输,如渗血多应补充血小板(通常10～20单位,在鱼精蛋白中和后给予)、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等凝血因子。

3.3 保护重要脏器功能

低温是脑保护的重要措施,在深低温停循环(DHCA)时经右腋动脉插管行选择性脑灌注可以提供停循环期间的脑部血流灌注,从而减少了脑部并发症[4],头部放置冰帽可提高脑组织对缺氧的耐受。Koch等[5]发现丙泊酚结构上的特殊性使其具有较强的抗氧化能力,不仅可有效地维持麻醉深度,而且还能有效地保护脑组织。甲基强的松龙有助于脑细胞膜稳定,避免溶酶体的释放,对缺血后神经元有保护作用。本组有11例行升主动脉全弓替换加支架“象鼻”手术的患者,采用了深低温停循环下经右腋动脉插管行选择性低流量脑灌注,头部冰帽降温,于手术开始和停循环前给予甲基强的松龙(15mg/kg)静滴,并于停循环后加大丙泊酚的泵入量,复温时给予甘露醇(1g/kg)、呋塞米(20～40mg)进行脑和肾的保护,所有患者无严重神经系统的后遗症,但仍有1例患者出现了肾功能衰竭。总之,深低温停循环期间的脑保护和肾功能保护越来越受到人们的重视,但保护措施的选择和管理等具体问题还有待进一步的探讨研究。

摘要：目的：回顾性分析总结主动脉夹层与主动脉瘤外科手术的麻醉实施方案及重要脏器的保护方法。方法：分析33例行升主动脉替换、全弓替换加支架“象鼻”手术患者的麻醉方法以及术中监测、循环管理、内环境调控和脑、肾、血液保护的情况。结果：本组病例中，平均体外循环时间(245±49)min，术中平均失血量(2150±820)ml，平均输库血量(1870±490)ml。2例病人术后1周内有轻微神经系统症状，2例病人合并有急性肾功能衰竭，1例心包填塞行二次开胸止血，1例术后发生急性心肌梗死，并发症发生率18.1%。本组共有3例病人在术后早期死亡，死亡率9.9%。本组病例无麻醉死亡．结论：动脉夹层与主动脉瘤手术的麻醉应着重强调麻醉诱导及维持的平稳，循环功能的稳定，脑、肾、血液保护和机体内环境的平衡。

关键词：主动脉疾病,麻醉,器官保护

参考文献

[1]王古岩，李立环，刘晋萍，等．全身麻醉深低温停循环选择性脑灌注技术在主动脉弓替换加支架“象鼻”手术中的应用[J]．中国体外循环杂志，2005；3(2)：93～95

[2] Oliver WC,Nuttall G,Murray MJ.Thoracic aortic disease [A].In:Kaplan JA.ed cardiac anesthesia[M].4th ed Phila- delphia:saunders,1999;821～859

[3]昌克勤，王古岩，李立环，等．抑肽酶对脏器的保护应用[J]．国外医学麻醉与复苏分册，2003；42(13)：244～247

[4]孙立忠，刘志刚，常谦，等．主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J]．中华外科杂志，2004；42：812～816

主动脉夹层护理查房记录 篇2

时间：2013-4-9

主持人：xxx 科室：心内科二区

主查人：xxx 参加人员：高级职称：5 人

中级职称：3 人

初级职称：13人

进修生;0 人

实习生;0人 参加人员签名：

护理部成员：xxx

x x

相关科室护士长：xxx

xxx

xxx 外科室护士：xxx xxx xxxx 本科室成员：xxx xxx

xxx xxx 查房的主题：主动脉夹层瘤病人护理 查房的形式：教学查房

查房的目标：

1、熟悉主动脉夹层相关知识

2、掌握主动脉夹层患者的护理

3、理解主动脉夹层治疗新进展

一、主持人发言——xxx护士长（副主任护师）： 尊敬的护理部领导、各位老师、各位同仁：

下午好！首先欢迎各位百忙之中抽出时间来参加我科的护理查房及指导工作。今天的查房主题是：主动脉夹层瘤病人护理。首先由请主管该病人的李梅护师报告病例。

二、病情汇报——xx（护师）：

患者 男性 57岁 因突发胸背痛8小时入院。

自诉于3年前开始出现头昏症状，昏胀感明显，当时测血压160/90mmHg，之前无发热、盗汗，无夜尿，无浮肿，且未诉头痛、呕吐，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无晕厥、黑朦，多在活后或休息不好时表现头昏明显，为阵发性，休息或血压下降后症状稍改善，血压最高超过180/110mmHg，未予重视，曾在当地医院间断治疗（具体治疗方案不详），间断服药（具体药名不详），未监测血压，上述症状反复发作。8小时前，患者无明显诱因突发胸背剧痛，持续压榨感，逐渐加重。

既往史：有“高血压病”病史，未规律服药，其父母兄弟均有高血压病病史；有脾切除手术史。个人史、婚育史无特殊。

辅助检查：CTA示1.主动脉夹层（Debakey 3型）。

病例报告完毕。

三、护理体查——全体人员到病房，主查人xxx 主管护师携带用物对患者进行体查：

1、测生命体征：T：36.4℃

P：64 次/分

R：19次/分

BP：123/70 mmHg（左上肢）

120/73 mmHg（右上肢）

2、全身评估体查：神清，自动体位，营养中等，全身皮肤完整。颈静脉无充盈，双上肢桡动脉搏动无明显差异，心脏各瓣膜区听诊无杂音。腹部无隆起，平软、无明显压痛、反跳痛。下肢皮肤温度颜色可，双下肢胫前轻度水肿。足背动脉搏动明显。

3、社会心理文化因素：病人本身对血压控制、之后的手术效果及费用比较担心。家人悉心照顾。

四、讨论：

Xxx（主管护师）： 病情已介绍完毕，体查评估也完成了，请大家积极发言，讨论一下患者的情况，提供护理诊断（问题）及护理措施。首先由请我们的新同事郭玉霞跟我们一起复习一下主动脉夹层的定义。

xxx（护士）：主动脉夹层动脉瘤 指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，简称主动脉夹层。正常成人的主动脉壁可耐受巨大的压力，当主动脉壁有病变或缺陷时，使内膜与中层之间的附着力降低。在血流冲击下，先形成内膜破裂，继之，血液从裂孔冲入动脉中层，形成血肿，并不断向近心端和／或远心端扩展，引起主动脉壁裂开和相应内脏供血不足等严重症状。

xxx（主管护师）：定义陈述的很详细。主动脉夹层病因包括：1.高血压 我们今天讨论的患者就有高血压病史，而且有高血压家族史。2结缔组织遗传缺陷性疾病 如马凡（Marfan）综合征3.动脉粥样硬化。了解了该病的定义及病因之后，我们今天还要一起学习一下主动脉夹层患者有哪些症状？

xx（护士）：多数患者表现为突感胸部疼痛、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。

Xxx（主管护师）：心血管科的病人胸部疼痛的还有急性心梗的病人。一般来讲心肌梗死的病人在心电图和心肌酶学上会有很明显的变化。但是夹层病人是没有的。另外心梗的病人血压多下降，但是夹层的病人血压多升高。

xxx护士长（副主任护师）：主动脉阶层分为Ⅲ型，I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉

或／和腹主动脉。该患者是III型。

Xxx（主管护师）：我们一起学习了定义、症状、分型，以及与心肌梗死病人的鉴别。下面我们针对这位病人提出会问题。

刘湘莲（护师）：患者存在的护理问题有：1.疼痛：与夹层形成导致主动脉撕裂有关

2。有血管破裂出血的危险 :与原发病及血压控制不佳有关。3.焦虑、恐惧:与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关。4.有便秘的危险：与绝对卧床休息有关。5.知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。

xxx（主管护师）：护理问题提的比较全面。既然患者存在的这么多的护理问题，我们就解决这些问题，达到护理目标。

xxx（护士）：疼痛

通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，遵医嘱使用镇静止痛剂。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。当疼痛缓解，提示夹层停止伸延，如疼痛反复出现，应警惕夹层扩张。

xxx（主管护师）:患者疼痛发作时，护士应陪伴在患者身边，做好患者安抚工作。给患者心理支持。

xxx（护师）：主动脉夹层毁灭的并发症莫过于瘤体进一步撕裂导致破裂，所以这也是我们护理夹层病人的重中之重。控制好患者的血压尤其重要，遵医嘱给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100～120mmHg，平均压维持在60～75mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。

xxx（主管护师）：周红华讲的预防瘤体破裂控制血压是一方面，控制患者心率也是一方面。故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～80次/min，遵医嘱给予美托洛尔口服剂。使用β受体阻滞剂的过程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分应及时报告医生减量活着停药。

xx（护师）：提到使用硝普钠控制血压，我就来讲讲使用硝普钠的注意事项，①硝普钠应当现配现用，使用过程中应注意避光。②6—8小时更换。③硝普钠使用过程中应严密监测血压变化，做好知识宣教，嘱患者不可自行调节药物速度。④注意观察患者有无不良反应发生。如有无低血压，氰化物中毒等现象。

xxx（护师）：我想补充一点的就是使用硝普钠的过程中减量的速度不宜太快，应慢慢把泵速

减下来，更换硝普钠的时候不能中断太久。换药时切忌不可推注射器活塞，以免短时间是大量药物进入患者体内。

xxx护士长（副主任护师）：这一点补充的很好，这是工作中的细节问题，不单是硝普钠，我们科室所有的血管活性药物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意这一点。

xx（护士）：焦虑、恐惧 我们会注意到患者总是会问血压控制怎么样，手术效果怎么样。因此在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理。及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给予患者信息支持，使他获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。

xxx（主管护师）：的确患者保持良好的心态对我们的治疗和护理都非常的重要。作为护理人员我们不但给患者疾病的治疗，同时还要注意患者是个完整个体，应给与情感的交流。

xx（护士）：部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。患者由于医源性限制，生活形态改变，引起便秘，应积极处理便秘。鼓励患者适当饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，保持大便通畅。不可用力解大便。

xx（护师）：这里还需要注意的就是，夹层的病人便秘禁忌灌肠。

xxx总护士长（副主任护师）：这就充分护理的共性和个性，不同的患者我们要有不一样的处理方法。工作中不能照搬教科书。

xx（护师）：知识缺乏 患者来自农村，发现高血压后没有规律服药、没有戒烟控制好血压，从而导致发生主动脉夹层。我们要用通俗易懂的语言，做好知识宣教，取得患者以及家属的认同，会为我们的治疗护理带来更好的效果。向病人及家属宣传原发性高血压的病因、诱因、临床表现、治疗方法等有关知识，让病人了解原发性高血压虽难以彻底治愈，但通过调整生活方式和服用降压药物，可将血压控制在一个合适的水平，改善预后。

xxx（主管护师）：由于病情需要，我们要求患者严格卧床。那么有谁来讲讲我们要为患者提供哪些基础护理

xx（护士）：A.为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在18℃～20℃，避免因冷热刺激而致血压升高。B.嘱咐患者戒烟C.取得家属配

合减少探视.D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床、按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。E.每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。F.为患者做好生活护理，保持口腔清洁，皮肤清洁，保持床单位清洁干燥，提高患者舒适度。xxx总护士长（副主任护师）：根据马斯洛层次需要理论，吃穿是最基本需要，还请那位为我们讲讲患者饮食护理。

xxx（主管护师）：剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。

xxx（主管护师）：主动脉夹层现在治疗主要是血管内导管介入治疗，即带膜支架植入术。优点：1.导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受。2.避免了外科手术过程可能导致的一些并发症。

xxx总护士长（副主任护师）：今天我们是在心内科讨论这种主动脉夹层病人，是内科的治疗和护理，所有的一切的护理就是为了，以保证之后的手术。我今天还请来两位外科的护士长，我们也来听听他们有什么不一样的见解。

xxx护士长（副主任护师）：我觉得彭总有句话总结的特别到位，这种病人就是保证瘤体不再延伸、破，裂，因为瘤体的破裂将直接导致患者的死亡，无法挽回。心内科同事已经讲的非常的详细，我们科室的话，这种病人会常规采取半卧位，这样做的好处在于可以改善患者的呼吸，进食的时候可以避免呛咳，因为呛咳也会是负压增加。xxx护士长（副主任护师）：护理问题和护理诊断都讲的很详细了。我仔细看了你们写的护理文书。提出一点就是，写到患者诉腹痛，没有描述患者疼痛的性质，部位。患者诉腹痛的时候我们应该注意是否是患者夹层在想腹主动脉延伸，应特别注意腹部的体征，如有无膨隆、有无压痛、反跳痛等。

xxx（主管护师）：主动脉夹层进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。我们护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，对改善主动脉夹层患者预后具有重要意义。

xxx总护士长（副主任护师）：今天在心内科查房我认为是非常成功的，不单是我们本科室的护士坐到一起学习，还有外科的护士长一起讨论，大家发言很积极，可以看得出大家有精心的准备。特别是刚刚去病房，看到病房、床单位都很整齐，病人对着我们讲你们护士都很好，我听了很满意。

主动脉夹层动脉瘤的急救与护理 篇3

主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection,AD）简称主动脉夹层，是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并沿主动脉环状和（或）纵轴扩展的一种心血管系统的致命性疾病。其基本病变为主动脉中层囊性坏死,病理变化为内膜撕裂、管壁剥离及血肿在壁层中蔓延,并将中层撕开,向内外及两侧膨出而形成局灶性夹层血肿。 临床上常出现剧烈疼痛、休克及压迫症状，夹层动脉瘤向外膜撕裂则发生大出血，通常破人心包和胸腔，是致死的主要原因。 主动脉夹层动脉瘤是少见而严重的血管疾病，起病急剧，发展快，危险性大，如不及时诊治，可因夹层动脉壁外膜破裂出血而致死。因此，在急诊入院后，加强急救护理，严密监护，动态观察病情变化，协助医生早期明确诊断，从而提高本病抢救成功率。

1临床资料

我院急诊科自2008年12月～2010年08月，期间经超声、CT、MRI确诊的夹层动脉瘤的患者，其中男40例，女16例，年龄42～63岁，平均50.5岁。患者均表现为急性突发性胸、后背或腹部剧烈疼痛。入院查体：收缩压150—210mmHg,舒张压85—110mmHg。患者均有烦躁不安、焦虑、恐惧心理。急性期部分患者出现面色苍白，大汗淋漓，四肢皮肤湿冷，脉搏细弱，呼吸急促等休克现象。多数患者急性主动脉夹层发病时心前区，胸背部，腰背部或腹部有剧烈疼痛，常在做某些突发动作时出现，如提重物，打球及异常激动时，甚至打哈欠，咳嗽，用力排便等动作也可诱发。主动脉夹层患者疼痛程度剧烈，从胸骨后或胸背部沿主动脉向远端放射，含硝酸甘油无效。辅助检查：心肺功能正常，心电图排除心肌梗死。56例患者中45例均有高血压病史，除8例死亡，9例病情无好转自动出院外，其余39例均有效地控制了血压和疼痛，避免了瘤体的破裂。

2院前急救

2.1急救措施：备好硝普钠，硝酸甘油，艾司洛尔等急救药物及氧气，心电监护仪，除颤器，简易呼吸囊，气管插管等急救设备。监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，给予镇静，止痛及降压药物治疗。

2.2安全转运：经急救处理后迅速转入ICU，在转运过程中医护人员密切观察病人的疼痛部位，性质，程度等，监测心率，血压，注意患者意识状态，呼吸等病情变化，保持静脉通路通畅，随时做好急救准备。

3临床观察与护理

3.1疼痛的观察与用药护理：疼痛是AD患者最特征的临床症状，疼痛典型表现为突然发作并且开始最为剧烈，往往为难以忍受的搏动样，撕裂样，刀割样尖锐剧痛。疼痛部位可在前胸或胸背部。疼痛可直接反映病情的进展，如果疼痛减轻后又突然加剧，提示夹层分离继续扩展；疼痛突然减轻或消失是主动脉夹层停止剥离或夹层血肿破向血管腔的指征；因此护士应密切观察疼痛的部位、范围、性质、程度，发现病情变化及时进行处理。疼痛剧烈伴有躁动不安患者遵医嘱给予有效的镇痛、镇静治疗,剧痛者遵医嘱给予杜冷丁或吗啡治疗,持续低流量吸氧，纠正缺氧状态。由于AD疼痛异常，两上肢的血压和脉搏可有明显差异，急诊患者的病情观察多以护士为主，护士除了做好生命体征观察，和用药效果观察外，重点应注意右上下肢血压、脉搏是否有明显差异的观察，神志的观察，以及有无心力衰竭、心律失常等并发症的发生，及时抢救。病情危重的患者不但做好病情观察，还应做好病情的记录,当患者病情稳定时应及时进行必要的诊断检查和转送到ICU进行进一步治疗。

3.2血压与心率的观察护理：迅速降低血压及减慢心率，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效控制夹层剥离，继续扩展的关键措施，尽快将收缩压降至100-120mmHg，快速降压常用硝普钠注射液12.5-5025ug/min微量泵泵入，根据血压水平酌情调整速度，初期5-10分钟监测血压1次，血压稳定后监测间隔时间酌情延长。硝普钠注射液遇光易分解变质，应注意避光现配现用，大剂量长时间使用应注意观察不良反应，如恶心、呕吐、头痛、精神错乱、嗜睡、昏迷等。降压过程中严密观察血压、心率、意识、心电监测、尿量及疼痛等情况。将心率控制在60-75次/分，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床特征。

3.3心理护理：剧烈的疼痛可使患者出现恐惧及焦虑情绪，不利于血压、心率的控制，因此在镇静、止痛、控制心率、血压的同时应加强心理护理，创造安静舒适的环境，及时评估患者的应激反应和情绪状态，做好安慰解释工作，增加患者安全感，限制探视，减少不良刺激，使患者生理、心理处于最佳状态，配合治疗、护理。

3.4基础护理：嘱患者绝对卧床休息，取头高脚底位或平卧位，避免剧烈咳嗽，用力排便，严格监测生命体征，保持呼吸道通畅，协助患者满足生活所需，饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜，指导患者多食水果、蔬菜，保持大便通畅，避免用力排便，鼓励患者多饮水，同时做好口腔护理及皮肤护理。

3.5休克的观察与护理：急性期1/3～2/3的患者发病后出现大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速等休克表现，但血压可稍低，正常或稍高（早期因剧烈疼痛致血压升高），血压与休克呈不平行关系。有效地降压，止痛是治疗疼痛性休克的关键。应密切观察患者的血压，脉搏，心率，呼吸，体温等生命体征的变化，准确记录出入量，一旦发生休克，及时汇报医生并配合做好抢救工作。

4小结

主动脉夹层动脉瘤为比较少见而严重的心血管疾病，发病率有逐年增长的趋势，该病起病急、发展快、易误诊、死亡率高，要求护士有敏锐的观察能力，熟悉相应的临床表现、体征和实验室检查，为早期确诊和治疗提供重要依据。所以，这就要求护士队伍是一支高素质的护理队伍。高血压是本病发病的重要诱因，日前由于生活水平的提高，人们的生活饮食习惯不健康，导致高血压患者的数量越来越多，因此，对高血压患者的健康教育尤为重要，这样才能从根本上减少此类病的发生。

参考文献

[1]封华,丁海燕.10例主动脉夹层瘤支架植入术的护理[J].中华护理杂志，2003,38（8）：608-610.

主动脉夹层动脉瘤误诊分析 篇4

1资料与方法

1.1 一般资料

收集我院1995年以来误诊为其他疾病的主动脉夹层的住院患者64例, 全部符合AD临床诊断标准。其中男55例, 女9例, 男女比例为6:1。

1.2 临床表现

AD的临床表现症状以疼痛 (胸、背、腰、腹痛) 、休克 (出汗、血压与休克不平行) 较为多见, 其他症状包括胸闷气促、呕吐、肢体麻木及晕厥等。体征主要为血压升高、脉搏和 (或) 血压不对称、主动脉瓣区突然出现杂音、腹部包块、血管杂音及浆膜腔积液的相应体征。

1.3 诊断方法

64例AD患者诊断方法描述均明确。其中行X线检查30例次, 阳性者18例次 (60.0%) ;行超声心动图 (UCG) 检查31例次, 阳性者25例次 (80.65%) ;行计算机断层扫描 (CT) 或增强CT检查26例次, 阳性者22例次 (84.62%) ;行核磁共振 (MIR) 检查22例次, 阳性者21例次 (95.45%) ;行血管数字减影6例次, 尸检9例次, 均明确诊断AD。

2结果

64例AD患者中, 误诊为其他疾病的种类共12种。前5类疾病依次为冠心病26例次 (40.63%) 、急腹症11例次 (17.90%) 、中枢神经系统病变3例次 (4.69%) 、尿路结石3例次 (4.69%) 、风心病3例次 (4.69%) 、。误诊为冠心病组中, 心绞痛14例次 (53.85%) , 心肌梗死12例次 (46.15%) , 误码率诊为急腹症组中, 胰腺炎6例 (54.55% ) , 胆石症和 (或) 胆囊炎4例次 (36.36%) , 肠梗阻1例次 (9.09%) ;误诊为中枢神经系统疾病中, 脑卒中2例次 (66.67%) , 脊髓炎1例次 (33.33%) 。

3讨论

AD的临床表现复杂, 且缺乏特异性症状、体征, 夹层的部位、开口大小、病变范围大小及病变进展情况的不同, 临床表现都不一样, 病情的轻重缓急也有差别。加之AD发病率较低, 非心血管专业医师及基层的临床医师对此病认识不足, 思路不广, 易致漏诊误诊。除腹痛症状外, AD引起急性灌注不良综合征常使临床医师误诊。夹层的形成过程中, 主动脉分支血管的阻塞使血流受到影响, 导致相应组织灌注不良。它是AD病变的严重后果之一, 发生率占38%～50%, 其中涉及冠状动脉者占4.7%, 颈动脉者占6.6%～28%, 锁骨下动脉5.6%～17%, 肠系膜上动脉2.3%～11.90%, 肾动脉3.1%～12.4%, 与脊髓相关的肋间动脉1.80%～6.80%, 髂股动脉13.30%～30%。本研究结果显示前五种疾病分别为冠心病、急腹症、中枢神经系统疾病、尿路结石和风心病[1] 。

总的来说, 在误诊的疾病中, 以冠心病 (心绞痛、心肌梗死) 最多。临床上对心绞通和心肌梗死的患者, 尤其合并剧烈胸痛的患者, 除密切监测心电图的改变及心肌酶的动态变化外, 应注意及时行CT、MIR、UCG等影像学检查, 以排外AD的可能。AD误诊为急腹症亦很常见, 临床医师不能局限于腹部症状体征, 应提高对AD的警惕性, 加强对AD的认识。

摘要：目的探讨主动脉夹层的临床表现、早期诊断和误诊情况。方法分析64例主动脉夹层临床表现、体检、实验室检查、心电图检查、X线片、超声心动图、CT、MRI等检查结果。结果64例主动夹层临床表现各异, 误诊为其他疾病的种类共12种, 影像学检查可以确诊, 主动夹层的临床表现复杂, 初诊误诊率较高。结论主动脉夹层临床表现复杂, 易误诊, 应引起临床医师的高度重视。

关键词：主动脉夹层,误诊

参考文献

夹层动脉瘤怎么诊断及治疗 篇5

1. 内科治疗：未破动脉瘤，表现为脑干或小脑缺血，选择内科治疗。其中，有出血倾向者，禁忌抗凝治疗;卒中机制为血栓栓塞者，选择抗血小板、抗凝治疗。

2. 外科治疗：适应证包括出血动脉瘤;持续缺血症状，内科治疗无效;夹层动脉瘤逐渐扩展。

外科治疗方法：①未破动脉瘤，尽量重建血管真腔、闭塞血管假腔——支架辅助的弹簧圈栓塞。②出血动脉瘤——弹簧圈栓塞、孤立手术;支架辅助的弹簧圈栓塞;梭形/复杂性不适合手术或血管内栓塞的夹层动脉瘤可采用血管搭桥或血管重建。

主动脉夹层动脉瘤的术前护理体会 篇6

主动脉夹层是指主动脉中层发生撕裂，血液在撕裂腔（假腔）中流动，假腔与原有的主动脉腔（真腔）由内膜与部分中层分割，并有一个或数个破口相通。主动脉夹层动脉瘤是危及生命的严重疾病，根据不同易患因素的研究，估计年发病率在每百万人口在5至39人之间，男性高于女性。如急性夹层发生后不及时进行治疗，48h的死亡率约36%-72%，一周死亡率在62%-91%，即使住院治疗，其平均死亡率也高达27.4%［1］。夹层动脉瘤破裂导致失血，心包填塞等是主要死亡原因。

临床资料 我科2010年8月至2011年7月，共计收治主动脉夹层动脉瘤患者217人，术前死亡51人，其中Debakey分型1型死亡人数最多，共33人，2型12人，3型6人。死亡时间距发病1型最短，平均仅为19h，2、3型为55h。所以控制术前高危因素，在动脉瘤的术前护理中具有重要意义。

一、护理措施

1 严格控制血压: 本病的发生与基础血压升高，以及动脉压差增大有密切关系。本次统计的217例患者中，发病前有高血压病2级以上病史患者为180例，占83%，也有个别患者，血压不高，但脉压差大。剧烈活动为主要诱因。多数患者发病后仍持续高血压，造成破裂危险极高。因此，密切根据血压变化积极降压治疗及其重要，一般收缩压控制在120/80 mmHg以下，平均压控制在70-80mmHg为宜。高血压患者，可以给予硝普钠0.3μg/kg•min持续泵人，根据血压调整用量，当用量超过3μg/kg•min血压仍高于140/90mmHg时，需加用钙通道阻滞剂如尼卡地平注射液0.2μg/kg•min，同时密切注意观察血压变化。心率快患者可以给予盐酸艾司洛尔50μg/kg•min或口服琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）25mg，2次/日。应注意避光使用硝普钠，血压稍高时可同时服用口服降压药物。

2疼痛护理 :疼痛是大多数患者躁动的根源，多为持续性撕裂样或刀割样剧痛。患者烦躁不安，有濒死感。疼痛具有放射性特点，可沿着血管夹层分离的走向放射至头部、肩部、背部、腹部，累及肾动脉时可引起腰痛。疼痛减轻后再次出现则提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加重后减轻，出现腹部高压包块，则提示腹主动脉夹层动脉瘤已经破裂。主动脉夹层动脉瘤远端重新破入血管腔，疼痛可突然减轻。对于疼痛剧烈，躁动明显的患者，可给予杜非合剂（盐酸哌替啶25mg，盐酸异丙嗪50mg）镇静，严重者可以给予椎管内持续泵入止痛镇静药。

3严格制动 ：告知患者及家属病情的危险性和任意用力活动的危险性，叮嘱患者绝对卧床休息，半流质饮食，禁止下床大小便。除必要的检查外，尽量减少搬动患者。避免突然改变体位和增加胸腹腔压力的活动，如快速坐起，剧烈咳嗽，用力翻身、排便等。保持大便通畅，持续低流量吸氧。

4患者及家属的心理护理： 叮嘱患者及家属保持镇静，避免强烈刺激患者。多数患者均有不同程度焦虑、紧张、恐惧、烦躁情绪，对患者家属给予宣教，控制家属及患者的情绪会对稳定病情会起到较好的效果。针对患者的心理问题给予心理疏导，树立生存的信心和战胜疼痛的勇气，讲解有关疾病的知识与注意事项。

5基礎护理 ：术前患者有发热时，应及时给予温水擦浴，物理降温，高热患者应及时头枕冰袋，酒精擦浴，必要时给予盐酸氨林巴比妥钠注射液2ml肌注。有吸烟史者戒烟。为患者提供整洁清新的病房环境，柔和的室内光线，适宜的室内温度20℃～23℃，避免因冷热刺激而致血压升高。急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床预防压疮。

体会 主动脉夹层动脉瘤起病急，若不及时处理病死率高。通过术前严密观察与护理，严格控制血压并制动、有效镇痛镇静，同时做好患者及家属的心理护理，保持良好的情绪，可以为更多的主动脉夹层动脉瘤患者赢得手术时机，将术前死亡率降到最低。

参考文献

主动脉夹层动脉瘤手术配合护理 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人10例, 男8例, 女2例;年龄20岁~64岁, 平均43岁。4例突发胸部、肩背部疼痛, 呈持续性、撕裂样痛, 5例无疼痛症状, 仅有劳累、气促, 1例无明显症状, 体检时CT检查发现主动脉瘤。

1.2手术方式

根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围, 医学上按DeBakey教授提出的分型方法, 将主动脉夹层动脉瘤分为3型。Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉, 如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。按病人主动脉夹层瘤分型决定手术方式。本组病人中行Bentall术 (即带瓣人造血管置换主动脉瓣和升主动脉并进行冠状动脉再植术) 5例;升主动脉置换+主动脉弓三分叉支架置入1例;升主动脉+主动脉全弓置换+胸主动脉象鼻支架置入2例;Bentall+右冠状动脉静脉移植1例;Bentall+室间隔缺损修补1例;

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

器械护士术前1d访视病人。此类手术风险大, 病死率高, 病人难免紧张、焦虑、恐惧, 手术室护士应加强心理护理, 列举以往成功的手术例子, 增强病人及家属对手术的信心[2]。强调控制血压及保持情绪平稳的重要性, 有剧烈疼痛表现者, 可遵医嘱给予镇静止痛。查阅病历, 了解手术方式、必要时参加术前讨论。

2.1.2 环境及手术物品的准备

手术安排在百级手术间, 提前1h开启空调系统, 室温调至24℃。准备普通心脏器械、头灯、胸骨锯、除颤仪、变温毯、暖风机、冰帽、起搏器、血液回收机、各种型号人造血管、各种型号血管缝线、生物蛋白胶、纤丝止血纱等止血用品。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

将手术病人接进手术间, 与手术医生、麻醉医生三方共同进行病人安全核查, 建立静脉通路, 选用16G留置针, 选择粗、直血管进行穿刺, 以保证术中输血通畅。配合麻醉医生气管插管, 颈内静脉穿刺和桡动脉穿刺, 监测中心静脉压和有创动脉压, 必要时需进行足背动脉穿刺监测下肢动脉压。麻醉后留置导尿及插入肛温、鼻温探头, 并妥善固定, 防止术中脱落影响温度监测。摆放手术体位, 平卧, 肩下垫高25cm~30cm, 便于手术野暴露, 利于操作。由于手术时间长, 加之术中深低温, 病人极易发生急性压疮, 应做好保护措施:手术床单干燥、平整, 头下垫软头圈, 骶尾部粘贴压疮贴, 双足跟软枕抬高悬空。根据手术进程及时调节室温, 使用变温毯及暖风机进行体表降温或复温。深低温停循环期间给病人戴冰帽, 减少脑组织的耗氧量, 以降低脑细胞能量代谢, 减轻脑水肿, 抑制脑细胞的损害。术中脑保护是减少脑卒中和暂时性或永久性神经功能损害的关键措施[3], 戴冰帽避免直接接触耳朵, 耳后垫纱布, 防止冻疮, 恢复循环、复温后及时撤去;术中保持手术间安静, 避免影响手术医生操作, 严格控制参观人员。术中按常规配置血管活性药物, 手术结束后, 提前通知重症监护室 (ICU) 做好相应准备, 联系好电梯, 转运途中使用简易呼吸机、心电监护、严密观察生命体征, 保证血管活性药持续泵入。

2.2.2 器械护理配合

常规消毒铺巾, 右侧腹股沟处消毒备用, 胸部正中切口, 胸骨锯劈开胸骨入胸, 同时肝素化, 切开心包, 4号丝线悬吊心包, 充分暴露术野, 根据术中探查情况选择常规升主动脉插管或股动脉插管及上、下腔静脉插管, 灌注插管, 建立体外循环, ACT>480s转机、降温。阻断升主动脉, 4-0prolene缝合左心引流荷包, 至右上肺静脉置入左心引流, 切开升主动脉, 经左、右冠状动脉开口直接灌管停跳液, 心脏停跳将冰泥置于心脏表面, 切开升主动脉, 剪除主动脉瓣, 测量瓣环大小, 选择合适型号的ATS人工带瓣升主动脉, 用强生SXP54爱惜邦12-15针间断缝合主动脉瓣, 在人造血管对应左右冠状动脉开口处打孔, 5-0prolene与分别于左、右冠脉开口行扣状吻合, 其中1例病人主动脉根部撕裂累及右冠状动脉开口, 无法吻合, 取大隐静脉连接人造血管和冠状动脉主干, 人造血管远端与升主动脉远端3-0prolene端端吻合, 吻合完后复温, 开放升主动脉, 心脏复跳, 4-0prolene缝合瘤壁包裹人造血管, 并与右房造瘘吻合以减少出血和防止假性动脉瘤的形成[4]。复温至37℃, 循环稳定后停机, 拔除上下腔静脉、左心引流, 鱼精中和肝素后拔出动脉插管, 温盐水冲洗胸腔。彻底止血, 清点器械纱布无误, 逐层关闭胸腔。

2.2.3 具体配合

(1) 1例病人行升主动脉置换+主动脉弓三分叉支架置入, 选择右锁骨下腋动脉、上下腔静脉转流方式, 体外循环心脏停跳后28 mm MAQUET人造血管与主动脉根部4-0prolene吻合, 肛温将至21℃停循环, 开放升主动脉, 置入国产三分叉支架, 3-0prolene缝合固定支架, 恢复低流量持续脑灌注, 4-0prolene将人造血管远端与支架吻合。依此复跳、停机。 (2) 1例病人行升主动脉+主动脉全弓置换+胸主动脉象鼻支架置入术, 选择右股动脉、腔房管转流, 游离显露右无名动脉、左颈总动脉、锁骨下动脉, 分别套带备用, 体外循环心脏停跳后26mm人造血管置换升主动脉, 肛温将至18℃停循环, 开放升主动脉, 无名动脉及颈总动脉分别置入16号气囊导尿管给予低流量脑灌注, 降主动脉远端释放象鼻支架, 4-0prolene在降主动脉外壁衬垫毛毡片与降主动脉及象鼻支架连续缝合, 加固降主动脉起始部, 4-0prolene将4分叉人造血管与象鼻支架近端吻合, 应用一条分支血管插入动脉管, 排气后恢复循环, 另外3分叉血管4-0prolene分别与左锁骨下动脉、左颈总动脉及无名动脉端端吻合, 并依此排气后开放血管, 将4分支血管近端与升主动脉人造血管端4-0prolene行端端吻合。依此复跳、停机。

3 结果

10例病人在外科医生、麻醉医生及护理人员的密切配合下均顺利完成手术, 术中生命体征平稳, 术后心、脑、肝、肾等主要器官功能正常, 无压疮发生, 术后ICU监护4d~5d, 转入普通病房。治疗效果满意, 恢复出院。

4讨论

病人进入手术室尽量减少搬动次数, 必要时可麻醉后再过床, 动作轻柔, 避免血压波动过大, 增加动脉瘤破裂的风险。因留置针较粗, 穿刺疼痛, 可在建立静脉通道前, 提前10 min在穿刺部位涂抹利多卡因软膏, 减少疼痛刺激。此手术切口大、部位深、所用纱布、缝针缝线较多, 应认真执行清点制度, 可使用吸针板管理缝针, 避免异物遗留体腔。手术创伤大、时间长, 参加手术人员严格执行无菌技术, 控制参观人员, 术前30min静脉使用抗生素, 手术时间超过3h, 追加使用抗生素。该手术应安排年资较高, 业务熟悉, 应急能力强的护士参与, 护士掌握各种抢救技术及各类仪器设备的使用, 如遇紧急情况能及时有效实施急救。整个手术过程中, 器械与巡回护士需集中精力, 全神贯注配合手术, 尤其在深低温停循环期, 默契配合, 尽量缩短手术时间, 近期研究表明当鼻咽温10℃~13℃时, 停循环的安全时限约为30min, 超过30min, 术后神经系统受损症状明显增加, 超过40min, 术后病死率将有明显升高[5]。因术中丢失大量血及转机时间长大量凝血因子被消耗, 血液制品的应用及保护尤为重要, 备好血浆、血小板、冷沉淀及凝血酶原复合物、氨甲环酸等止血药, 将血浆加温至35℃时使用, 有助于增加凝血功能和改善胶体渗透压。术中使用血液回收机, 可节约用血。术中所使用高质耗材, 如人造血管和支架均属于一次性使用耗材, 在开启前应和主刀医生、器械护士仔细核对型号、大小无误后方可打开, 避免差错发生。

总之, 主动脉瘤手术属于高风险、高难度的大手术, 对手术医生、麻醉医生、灌注师及手术室护士要求极高, 整个手术从术前准备、术中配合、术后转运都需要注意团队协作, 更要求手术室护士具备良好的身体素质及心理素质, 较强的业务能力和高度的工作责任心。完善、周密的护理工作, 是手术成功的条件之一。

摘要：[目的]总结主动脉夹层动脉瘤手术配合护理。[方法]回顾性分析10例主动脉夹层动脉瘤手术配合, 加强术前对病人的心理支持, 术前环境、物品及器械的充分准备, 术中与手术医生、麻醉医师配合默契。[结果]病人手术均成功完成, 术毕送重症监护病房 (ICU) 进一步治疗。[结论]加强主动脉夹层动脉瘤手术配合护理是手术成功的保证。

关键词：主动脉夹层动脉瘤,手术配合,护理

参考文献

[1]Daenen#space2;#G, Maleux#space2;#G, Daenensk#space2;#K, et#space2;#al.Thoracic#space2;#aortic#space2;#endoprothesis#space2;#the#space2;#final#space2;#countdown#space2;#for#space2;#open#space2;#surgeery#space2;#after#space2;#traumatic#space2;#aortic#space2;#rupture[J].Ann#space2;#Vasc#space2;#Surg, 2003, 17:185-191.

[2]冯丹, 袁明.小儿复杂先天性心脏病手术配合护理[J].遵义医学院学报, 2012 (2) :159-160.

[3]蒙炜, 张尔水.动脉夹层的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2009 (1) :67.

[4]王柏春, 樊占威, 毕宏远, 等.人工血管重建术治疗腹主动脉瘤[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2007 (3) :55.

主动脉夹层动脉瘤围手术期护理 篇8

关键词：主动脉夹层动脉瘤,围手术期,护理

主动脉夹层动脉瘤指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿, 是好发于高血压、冠心病和马凡综合征的疾病。主动脉夹层动脉瘤临床表现复杂多样, 病情发展迅速, 死亡率高, 其24h病死率达20%~40%, 一周内达60%~70%。因此主动脉夹层动脉瘤需积极治疗, 加强护理。近年来, 我科已很好的开展覆膜支架腔内修复术的治疗, 随机抽取8例主动脉夹层动脉瘤患者, 现将其护理体会报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:

共8例, 男6例、女2例, 均为夹层动脉瘤De Bakey III型, 年龄42~65, 平均54岁, 既往高血压病史7人, 1个否认高血压。首发症状均为剧烈胸背部疼痛, 入院时均有高血压, 收缩压在170~210mmhg.舒张压在100~120mmhg一例伴一侧肢体动脉供血障碍, 所有患者均行带覆膜支架的腔内修复术。

1.2 手术方法:8例病人均经股动脉行主动脉腔内修复术。

1.3 结果:

8例手术均获成功。术后造影显示:8例破口均封闭, 无残余分流;8例术后住院8~24d, 痊愈出院。随访至今, 患者情况良好。CT复查支架无移位, 无漏血, 无严重的心脑血管并发症, 可正常生活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 加强基础护理:

绝对卧床休息。患者入住重症病房, 行心电、血压监护。密切观察生命体征平稳, 持续吸O22~3L/min。术前病人绝对卧床休息限制活动, 尽可能完成必要检查, 。一切生活护理由护士协助。翻身动作不要过猛。术前训练患者床上排便、排尿, 避免用力排便, 保持大便通畅。预防感染, 调整饮食。给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白含丰富维生素、纤维易消化饮食。多吃水果、蔬菜、保持大便通畅。排便困难者, 可给予缓泻剂。如:开塞露或果导片剂。烦躁不安者给予镇静以保证患者绝对静息, 避免一切增加心脏负荷因素, 防止夹层动脉瘤破裂。

2.1.2 血压的监测与护理:

高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因, 而且高血压可增加主动脉负担引起的动脉瘤破裂。目前临床常用的药物有3类:血管扩张剂、β肾上腺素受体阻断剂和钙离子阻断剂。本组病例中7例有高血压病史, 入院后给予血压监测。在确诊为主动脉夹层动脉瘤后, 给予静脉注射泵泵入硝普钠, 其次为硝酸甘油和亚宁定。硝普钠的用量根据患者实际情况而定。测血压1次/15分钟, 血压平稳后1次/30分钟。用药期间严密观察血压、疼痛、外周静脉情况。准确记录。维持血压在 (收缩压) 90~130/ (舒张压) 60~90mmhg之间, 防止低血压及血压忽高忽低的发生。同时还应注意心电图、尿量、血清酶及肌酐的变化, 以及时了解有无心肌病及肾损伤。

2.1.3 疼痛的护理:

疼痛是主动脉夹层动脉瘤最特征性的临床症状。疼痛典型表现为突起, 且在开始时最为剧烈, 常呈撕裂样、烧灼样、博动性胸腹疼痛。疼痛可使患者焦虑或恐惧导致血压升高。而血压高会使夹层范围发展引起疼痛加剧和病情加重, 产生恶性循环。严重时导致夹层破裂出血。因此向患者表示理解、同情, 尽量使其安静。绝对卧床休息, 保持病室安静, 指导患者放松, 允许家人陪伴。疼痛时遵医嘱给予止痛剂。疼痛剧烈时严密观察血压的变化, 若血压大幅度下降可能是主动脉破裂, 立即告知医生, 随时做好抢救、急诊手术的准备。

2.1.4 心理护理:

由于突然发病, 疼痛剧烈, 常造成患者精神异常紧张。患者表现恐惧、焦虑, 并缺乏对疾病的认识, 这些都不利于血压、心率的控制。护理人员应坚持以人为本, 针对病人的心理特点给予心理护理, 多体贴患者。对他们进行疾病知识的简单讲解, 介绍目前治疗此病的成功经验, 以及本院先进的医疗护理水平, 并争取家属的支持, 使患者产生安全感, 从而减轻紧张情绪, 主动积极配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理:

密切观察病人的神志、体温、脉搏、呼吸。持续心电、血压和血氧饱和度监测, 加强看护;小心病人清醒前躁动, 平卧, 头偏向一侧, 预防呕吐、窒息。

2.2.2 术后血压监护与控制:

主动脉夹层动脉瘤患者有高血压病史。术中血液动力学的改变, 常有血压不稳现象。为防止吻合口出血和脑血管意外的发生, 术后更应注意监控血压。保持其平稳, 术后常规用硝普钠微量泵注入, 使收缩压在90~120mmhg, 舒张压在60~80mmhg之间根据血压调节硝普钠剂量。由于术前血压控制相对较低, 手术刺激及患者紧张, 血容量不足, 极易在术后诱发迷走神经反射, 使血压反射性降低。因此, 术后也应警惕低血压的出现, 防止休克的发生。应给予充足外用补液, 补充血容量。

2.2.3 下肢循环的监测:

术后动脉内的附壁血栓脱落, 易造成肢体动脉血栓;长期卧床, 下肢静脉出现血栓形成。因此, 术后要及时了解下肢血液供应情况, 如皮肤颜色、温度、静脉充盈情况、肢体动脉搏动、感觉运动等。卧床期间, 协助病人进行肢体按摩和被动运动, 促进下肢血液循环。本组病例中未出现上述并发症。

2.2.4 防止出血:

由于术中应用肝素, 应严密观察切口情况。有无血肿和淤斑, 动脉穿刺口加压包扎止血。若发现敷料浸润, 要及时更换, 并通知医生以相应处理。

2.2.5 严密观察尿量, 预防肾损害:

术前禁食水和术中出血, 术中使造影剂, 均可使血容量相对不足, 尿量减少。严密观察尿量、尿色, 准确记录出入量。注意出入量是否均衡, 可适当补液, 加强造影剂的排出, 预防肾损害。

2.2.6 预防感染:

术后遵医嘱进行抗菌治疗, 预防感染。伤口敷料遵循外科换药原则, 严格执行无菌操作。监测体温变化, 如有异常及时向医生汇报。本组患者中, 3例术后发热。可能与手术创伤有关。发热持续3~5天, 体温<38.5℃。物理降温效果不佳, 遵医嘱给予安瑞克或消炎痛栓。

3 出院指导

夹层主动脉瘤主动脉瘤 篇9

关键词：主动脉夹层,动脉瘤,超声检查

主动脉夹层动脉瘤是指在内因或外力作用下动脉壁内膜破裂, 主动脉管腔内血液经撕裂口进入主动脉壁中层形成血肿[1], 血肿沿主动脉壁纵轴方向延伸、剥离主动脉壁。是严重的心血管病急症, 其特点是发病突然, 进展迅速, 急性期若不及时处理病死率极高。故早期明确诊断尤为重要, 近年来彩色多普勒的广泛应用为主动脉夹层动脉瘤的诊断提供了更加快速准确的诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2001年1月—2013年4月急诊或住院病人17例, 男11例, 女6例, 年龄32岁~63岁 (52.9岁±8.7岁) 。17例患者发病时间1h至2个月, 其中11例为高血压。急性期夹层临床症状以剧烈的胸闷、胸痛为主, 其次为腰痛、腹痛, 呈持续性, 可伴血压下降和休克。

1.2 方法

使用APPOGE800PLUS, GE LOGIC5超声诊断仪, 探头频率2.5MHz~3.5MHz。患者仰卧及左侧卧位, 对于不能平卧者亦可半卧位, 头后仰。分别采用经胸骨上窝、经胸和经腹探查, 观察主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉内径有无增宽, 有无夹层及假腔的宽度、长度, 剥离的内膜形态、是否有附壁血栓, 有无异常血流束, 寻找夹层的破口。特别注意其对大血管分支血流的影响。

2 结果

根据夹层累及主动脉的范围, 按照De Bakey分型分为3型[2]。Ⅰ型:夹层始于升主动脉并延展至无名动脉起始处远端, 占60%~70%。Ⅱ型:夹层仅累及升主动脉, 较少见。Ⅲ型:夹层起始于左锁骨下动脉或远端, 占20%~30%。其中ⅢA型终止于膈以上, 而ⅢB型终止于膈以下。经胸检查, 17例中Ⅰ型7例, Ⅱ型2例, ⅢA型4例, ⅢB型4例。4例可见夹层破口 (入口及出口) , 3例见夹层入口, 4例见夹层出口, 2例见腹主动脉粥样硬化斑块, 2例合并假腔血栓, 1例腹腔干和右肾动脉开口于假腔。合并心包少量积液2例, 主动脉瓣反流2例。

3 讨论

主动脉夹层的易患因素有先天性异常, 如马方综合征等;后天性原因有高血压、动脉硬化、妊娠、损伤、炎症等。目前比较公认的病理基础是主动脉中膜的主要支持成分如弹性蛋白、胶原、平滑肌细胞等变性、裂解、丢失, 发生坏死和囊性变, 在血流冲击下内膜破裂, 血液进入中膜或中膜先有出血而后破入动脉腔并逐渐扩展延伸形成夹层 (假腔) 。

鉴别诊断:①升主动脉内伪像。由于旁瓣或主动脉壁的二次反射, 在扩张的升主动脉腔内有时可见一颇似撕裂内膜的细带状伪像。CDFI显示不存在假腔, 对血流无影响。②主动脉瘤。夹层假腔内充满血栓时, 回声近似真性主动脉瘤附壁血栓。后者近主动脉壁常有斑块高回声。③非典型主动脉夹层。真性主动脉瘤主动脉壁内血肿或穿透性主动脉粥样硬化溃疡与主动脉夹层有相似的病理基础和临床表现, 部分可能进展为主动脉夹层。血肿表现为主动脉壁显著增厚, 但较局限, 内部回声不均匀, 可见低回声或无回声区;穿透性溃疡有明确的斑块回声, 纤维帽不光滑, 局部破裂形成火山口样溃疡, CDFI或超声造影显示血流自破口进入斑块内, 但范围局限。二者均无撕裂的内膜回声。

主动脉夹层动脉瘤是主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿, 并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。因此, 早期诊断并采用安放血管支架等特殊治疗是降低死亡率的关键。本病发生多见于50岁以上有动脉硬化、高血压患者, 男性多于女性[3]。易误诊为急性心肌梗死、急腹症等, 因此对急性剧烈胸背、腹痛, 临床怀疑主动脉夹层动脉瘤者, 应及时行超声检查。

疑为主动脉夹层动脉瘤者, 行超声检查时, 可采用以下扫查序列对主动脉进行较全面的检查, 提高诊断正确率, 避免漏诊。胸骨左缘左室长轴切面检查时注意左房后方的降主动脉横断面, 探头旋转90°即可观察降主动脉长轴。同时结合大动脉短轴切面。胸骨上窝长轴切面, 可观察升主动脉、主动脉弓、部分降主动脉。腹主动脉扫查, 同时观察其主要分支情况, 直至髂总动脉分叉处。通过以上多切面扫查, 可以比较完整地观察主动脉的结构, 显示主动脉内径, 撕裂内膜的线状回声。彩色多普勒血流显像可以观察真假腔内血流, 有助于破裂口的观察。但由于此检查多在急症状态下进行, 声窗条件及患者肥胖等因素均可影响对病变的观察, 使图像质量欠佳, 尤其是降主动脉的显示。CT, MRI等多种影像学检查手段综合运用有助于本病确诊。

操作中须注意主动脉内伪像的识别、区别真假腔、识别内膜撕裂入口和出口、了解病变范围及类型。超声对真假腔的识别:观察主动脉横断面两腔的形态, 真腔多呈近圆形或椭圆形, 假腔呈新月形;CDFI观察两腔内血流色彩亮度, 真腔内因流速快而颜色鲜亮, 假腔则颜色暗淡;M型显示心脏收缩期, 撕裂内膜朝向假腔运动, 舒张期撕裂内膜朝向真腔运动;假腔内可见部分血流淤滞, 或有附壁血栓。

本组中2例除胸、腹痛, 同时伴有左下肢无力麻木及湿冷, 左足背动脉搏动消失, 1例腹痛患者伴有血便。究其原因为组织灌注不良。主动脉及其分支血管的阻塞, 可引起组织灌注不良的症状, 下肢灌注不良者多有股动脉搏动减弱或消失, 下肢异常感觉等。腹腔脏器发生灌注不良时, 则可出现阻塞性黄疸、餐后腹部绞痛、胃肠出血、肠梗死、血尿、少尿等症状。近端主动脉夹层时可并发主动脉瓣关闭不全, 出现主动脉瓣的反流。对于重症病人不便移动, 超声可到床旁进行检查, 并随时复查。有报道称做甲状腺超声检查时见双侧颈总动脉内膜分离于是追踪至升主动脉、降主动脉及腹主动脉而发现多处夹层, 因此提倡多范围扫查。

总之, 彩超对主动脉夹层动脉瘤的分型、真假腔的区别、显示病变对大血管分支血流的影响及有否血栓形成等方面除与CT、MRI结果一致外, 还能观察心包受累、主动脉瓣关闭不全及心脏血流动力学改变, 尽管有时因仪器及患者透声条件难以显示内膜破口, 但因其简便、安全、快速、费用低、可重复检查, 对ADA的急诊诊断和治疗均有重要价值, 是无创性检查的首选方法。

参考文献

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[2]De Bakey ME, Henly WS, Cooley DA, et al.Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta[J].Thorac Cardiovasc Surg, 1965, 49:130-149.

胸主动脉夹层动脉瘤手术的麻醉处理 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2013年1月行Stanford A型AD手术55例, 其中男42例, 女13例;年龄26~79岁, 平均 (56.37±10.13) 岁;体质量55~96 kg, 平均 (69.56±13.41) kg。大多数患者伴有较典型的突发胸背部剧烈疼痛的症状, 入院前均经过磁共振成像 (MRI) 或CT血管成像 (CTA) 确诊。瘤体直径5.1~11.3 cm, 长5.8~18 cm。急诊手术35例, 限期手术20例。术前超声心动图显示, 28例合并中度以上主动脉瓣关闭不全, 4例有中度以上的二尖瓣关闭不全。合并有冠心病4例, 术前心功能均在Ⅱ~Ⅲ级;合并高血压病史者46例;合并低氧血症16例;合并肝肾功能不全15例;合并糖尿病8例。

1.2 麻醉方法

所有的患者术前均禁食8 h以上, 术前30 min给予肌内注射吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg。进入手术室后先面罩吸氧, 持续监测心电图 (ECG) 、脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 。通常开放两条外周静脉通路, 局麻下行左桡动脉及左股动脉或左侧足背动脉穿刺持续监测BP。于麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺, 置入双腔中心静脉导管。麻醉诱导使用咪达唑仑0.1~0.15 mg·kg-1、芬太尼15~20μg·kg-1, 加维库溴铵0.15~0.2 mg·kg-1静脉注射。于气管插管后行机械通气。潮气量维持在6~8 ml·kg-1, 通气频率10~12次·min-1。麻醉维持全凭静脉麻醉, 持续泵入丙泊酚4~6 mg· (kg·h) -1、瑞芬太尼6~8μg· (kg·h) -1、维库溴铵1~2μg· (kg·min) -1。诱导后常规静推耐信 (埃索美拉唑镁) 40 mg和甲基泼尼松龙15 mg·kg-1, 静脉泵入乌司他丁200万单位和氨基己酸1 g·h-1。术中酌情使用654-2、多巴胺、去氧肾上腺素等药物调控HR和BP变化。CPB开始前患者头部均加冰帽行脑部降温。全流量转流期间予静态膨肺 (5 cm H2O) 。恢复机械通气后使用呼气末正压通气PEEP (5 cm H2O) , 心脏复苏后予多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油静脉泵入, CPB停机后给血小板、冷沉淀、自体洗涤红细胞、新鲜冰冻血浆、库血、纤维蛋白原、白蛋白等。

1.3 CPB方法

CPB使用进口人工心肺机和膜式氧合器。预充使用乳酸钠林格氏液、人工胶体或血浆, 加入磷酸肌酸钠 (护心通) 2 g。使最低鼻咽温维持在15~18℃, 肛温维持在22~25℃。DHCA期间采用右侧腋动脉选择性顺行脑灌注, 流量在5~10 ml·kg-1。复温后, 予甲基泼尼松龙15 mg·kg-1, 甘露醇1 g·kg-1和呋塞米20~40 mg, 持续超滤, 提高红细胞压积至25%以上。使用低温、高钾冷血停搏液, 顺、逆灌结合使用以加强心肌保护。

1.4 手术方法

单纯行升主动脉及全主动脉弓置换加降主动脉支架植入术39例, 同期主动脉根部替换 (Bentall's术) 9例, 保留主动脉瓣的根部替换 (David's术) 7例。同期冠脉搭桥术 (CABG) 10例, 主动脉瓣成形 (AVP) 10例, 二尖瓣成形术 (MVP) 5例。经右腋动脉、右股动脉插管, 右心房或上、下腔静脉插管建立CPB, 切开升主动脉后经两侧冠状动脉开口灌注4℃冷血停搏液。全身降温过程中进行近心端的手术, 将鼻咽温降至18℃, 肛温降至22℃时停循环。切开主动脉弓后, 在降主动脉真腔内植入国产CRONUS支架。取Gelweave四分支人工血管与支架人工血管、远端主动脉吻合, 依次完成弓上的3支动脉与人工血管的各分支之间吻合, 吻合1支开放1支。吻合口完成后恢复全流量, 匀速复温。将四分支人工血管的近端与升主动脉做端端吻合, 排气以后开放主动脉, 心脏复苏, 完成手术。

1.5 观察指标

监测ECG、Sp O2、BP、中心静脉压 (CVP) 、尿量、鼻咽温、肛温、血气、电解质、激活全血凝固时间 (ACT) , 重点观察CPB时间、升主动脉阻断时间、深低温停循环时间、选择性脑灌注时间、自动复跳情况、术后恢复情况。

2 结果

全部病例中, CPB时间162~493 min, 平均 (255.31±42.36) min;升主动脉阻断时间86~282 min, 平均 (170.61±43.58) min;深低温停循环时间13~55 min, 平均 (36.23±18.14) min。超滤液量4 000~7 000 ml。选择性脑灌时间24~52 min, 平均 (36.12±14.31) min。心脏自动复跳32例, 其余均电击除颤复跳。1例脱机不顺利, 安装体外膜肺氧合装置 (ECMO) 后勉强维持循环。

55例患者术后均返回监护室, 住院死亡8例, 其中1例次日因出血过多和心功能衰竭死亡, 2例于术后8~10 d死于低心排, 4例术后死于感染、多脏器功能衰竭, 1例术后64 d死于脑梗、肝肾功能衰竭。其余均治愈出院。相关并发症:3例于术后出现短期精神症状, 2例吻合口出血二次开胸止血, 1例发生心包填塞行开胸引流, 经治疗后均痊愈。痊愈出院的患者随访4~36周, 未发生二次住院手术, 也无随访期死亡病例。

3 讨论

Stanford A型AD是指胸主动脉夹层动脉瘤范围累及近端的主动脉、升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉等情况。此型疾病发病急, 死亡率高, 病死率在最初48 h内常以每小时1%的速度递增, 及时手术治疗是挽救生命的关键[1]。该型手术是心血管外科高难度手术之一, 对麻醉医师来说也是一种挑战。

由于病情较急, 该型患者术前检查常不完善, 例如多数患者缺少冠状动脉造影等检查[2]。此外, 此类手术时间长, 创面大, 出血多。因此, 麻醉医生需要充分地了解此类疾病的病理生理, 并且熟悉手术操作步骤, 重视重要脏器和血液的保护, 与术者以及灌注医师密切配合, 及时发现病情的变化并予以及时处理。

我们在术前均给予患者适量的镇静、镇痛药以缓解其紧张、焦虑的情绪, 并控制性降压, 以避免麻醉诱导期间因血压波动导致主动脉瘤体破裂[3]。鉴于多数Stanford A型AD患者合并高血压及程度不等的主动脉瓣区返流, 长时间CPB会损害心脏功能, 因此复苏后由麻醉医师酌情给予强心扩血管药物, 如多巴胺等。而对于循环稳定的患者, 在手术后期适度扩血管降压以减少吻合口出血[3]。本组1例在复跳后心肌收缩无力, 遂加大正性肌力药, 后循环仍不稳定, 见心电图显示ST段明显降低, 高度怀疑主动脉夹层累及冠状动脉, 遂行CABG术, 然后应用钙增敏剂左西孟旦, 心肌收缩力增强后勉强安装ECMO后返回监护室, 但一直未苏醒并于术后第2天死亡。该病例提醒我们, 对于Stanford A型AD患者, 由于常有累及冠状动脉且术前缺少冠状动脉造影者, 应提高警惕, 发现有累及冠脉的证据时尽早行CABG术, 防止延误病情, 增加术后死亡率。

主动脉弓部的手术因阻断头臂干而较容易造成脑损伤。低温和脑灌注是预防缺血性脑损伤的最有效方法[4,5]。深低温停循环是最常用的脑保护方法。我们通常将最低鼻咽温降至15~18℃, 脑缺血安全时限为30 min, 选择性脑灌使停循环安全时间更长。CPB转流前常规戴冰帽, 可促进脑部均匀降温, 利于脑保护。麻醉诱导后及复温时常规给予甲基泼尼松龙, 用以减轻脑水肿。术中常规持续泵注丙泊酚, 可以降低脑代谢率[6]。常规用的甘露醇既是脱水剂, 同时也是氧自由基清除剂, 有脑保护作用。须注意的是, 患者因存在高血压动脉硬化而导致血管自主调节能力下降, 术中要避免血压过低或过高[1]。此外, CPB期间注意避免血糖过高。经过以上处理, 该组全部55例患者中54例术后神志恢复效果满意。

55例患者入室后均先面罩吸氧, CPB中静态膨肺, 恢复通气后予PEEP用以减轻肺水肿。我们常规使用乌司他丁抑制全身炎症效应以及缺血再灌注损伤[4]。使用白蛋白可提高胶体渗透压以减轻肺水肿。CPB中常规超滤用以减少液体负荷、提高胶体渗透压, 从而减轻炎症反应, 预防肺部并发症。经过以上处理, 该组全部55例患者中54例术后肺功能恢复效果满意。

长时间CPB和深低温会破坏凝血系统, 且该类手术创面大、吻合口多会造成大量渗血和吻合口漏血, 所以血液保护十分重要[7]。我们在诱导后常规给予氨基己酸抗纤溶以保护血小板。手术全程使用Cell Saver, 进行红细胞回输。CPB停机后输入血小板、纤维蛋白原、冷沉淀、库血、新鲜冰冻血浆。

本组55例病例的平均CPB时间比文献报道的时间长, 对术后并发症的控制是不利因素[8,9]。本组死亡病例的死因主要为心功能衰竭、感染、多脏器功能衰竭等, 该类死因几乎都与CPB操作时间较长有关, 这提醒我们治疗的成功与否不仅需要外科技术的熟练, 更需要麻醉医师在长时间的手术操作中加强各项脏器保护措施[10]。

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