医保谈判

医保谈判（精选三篇）

医保谈判 篇1

一、伊马替尼医保用药项目开展情况

(一) 项目开展背景

伊马替尼是由瑞士诺华制药公司生产并在全球首个成功上市的分子靶向治疗专利药物, 1999年3月获得我国物质专利证书, 2002年由国家食品药品监督管理局批准上市。对治疗慢性粒细胞白血病和胃肠道间质肿瘤具有疗效更高、安全性更好、使用方便等优势。国际研究结果显示其与干扰素治疗方案相比, 具有更好的成本效益, 药品经济学优势显著, 但由于费用昂贵、未列入医保目录范围, 很多患者放弃使用。

(二) 谈判及协议实施情况

诺华公司于2004年提出在广东开展医保患三方付费项目, 通过政府、患者、公司三方付费合作的方式使有需求的患者得到伊马替尼的正规治疗, 即在一个治疗年度内, 医疗保险基金和参保人员支付前6个月每日400mg/600mg药费的基础上, 诺华公司免费提供后6个月的药品。

广东省对该项目的必要性与可行性进行了充分的调研论证。一是查阅文献并咨询临床专家, 确认伊马替尼对这两种疾病的疗效及安全性, 特别是了解其适应症是否具有明显的针对性和局限性, 是否易引发临床滥用;二是考察伊马替尼的药物经济性, 参考北京协和医院药剂科等将伊马替尼用于治疗慢性粒细胞白血病的药物经济学分析研究, 测算常规治疗方案单个疗程及全程的药费支出, 与其他治疗方案进行对比;三是在多个统筹区征询意见, 掌握这两种疾病发生率, 了解参保人需求及个人支付能力, 结合统筹基金缴费情况分析其对基金结余的影响。

根据调查分析得知, 伊马替尼适应症范围较窄, 确对慢性粒细胞白血病和胃肠道间质肿瘤有显著疗效, 这两种疾病在广东省发病率不足百万分之五, 按诺华公司的援助意向实施操作有可行性。存在的困难在于目前医保统筹层次还不高, 伊马替尼的单价较高, 每月的费用需2.55万元, 且需要连续使用, 可能对覆盖人数少的统筹地区造成比较大的冲击。

经过综合测算权衡, 一方面, 考虑到在广东省该病患者绝对数量相对较少, 且医保统筹层次将不断提高的因素, 通过伊马替尼援助不会对较发达地区医保基金产生明显影响;另一方面, 伊马替尼为这些病人提供了有效地治疗, 使其有机会重新返回工作岗位。因此, 经过谈判, 在调整广东省2004版药品目录时把伊马替尼增补纳入, 将开展伊马替尼项目计划时间限定在伊马替尼专利期内 (至2013年) , 并于2005年11月下发了《关于使用伊马替尼胶囊的函》, 首期在基金规模较大的广州、深圳、珠海、佛山、汕头、惠州、江门、东莞、中山九个市实施该方案。

(三) 协议的主要内容及操作办法

1. 享受范围。

参加当地城镇职工基本医疗保险、享受公费医疗和家属统筹医疗并被指定医院诊断为慢性粒细胞白血病加速期、急变期、慢性期及胃肠道间质肿瘤的患者。

2. 具体形式。

符合条件的患者在每治疗年度所需的伊马替尼药品, 前6个月由统筹基金和个人按规定支付药费;后6个月由上海诺华贸易有限公司通过中华慈善总会捐赠免费药品。

3. 管理方式。

为做好项目中患者资格审查和全程服务, 由省厅与诺华公司共同挑选指定了分布于省内多个大型医疗机构的资深医生参与包括诊断、开处方和随诊跟踪的所有阶段。诺华公司有权对项目进行审计, 如果发生非正常使用情况, 省厅与诺华公司双方有权终止某类或者某个患者继续入选项目, 并且有权终止相关医院、药店或医生的参与资格。

4. 具体操作办法。

医保患者到项目指定的医院/医师处进行医学评估, 完成必须的检验后, 由医生出具疾病诊断说明书及检查报告, 并向医保部门提交申请并取得推荐函后将有关资料寄往中华慈善总会, 由中华慈善总会分别通知医保部门、指定医院/医生及诺华公司, 诺华公司收到通知后将药品发给指定医院或药店, 再由其通知患者本人按月凭项目指定医院医生处方领取药品。

(四) 项目运行情况及效果

截至2010年2月底, 广东省对符合条件的262名患者开展了伊马替尼医保用药项目, 未对各地医保基金运行和收支平衡产生不良影响。仅去年该项目就为全省医保基金及患者节约了4008万元, 收到了良好的社会效益和经济效益。

二、对建立非基本医保药物谈判机制的体会

(一) 建立非基本医保药物谈判机制势在必行

当前医疗技术和药物创新发展日新月异, 治疗疾病的条件不断改善, 患者生命质量不断提高, 从以人为本、科学发展的角度来看, 使用新药物和医疗技术解决医疗问题是社会进步的体现。不论是国家基本药物目录还是医保目录, 涵盖的临床用药品种都很有限, 需要在两个目录之外探索基本医疗保险机制对特殊病种和特殊用药的适当补充。

目前药品消费的三方买单机制已是国际上常见的药品消费模式。在医保目录的基础上引进对部分昂贵的创新药品的医疗保险谈判机制, 由医保管理部门、制药企业、医院三方开展谈判, 形成制药企业让利、医保基金承担部分费用、医院保证使用的新药支付模式, 对于患者、企业和医保经办部门及医院而言, 都具有积极的意义。医疗保险机构作为参保人利益的代表, 应利用集团购买方的“话语权”, 和药品提供方、医疗机构通过谈判的方式, 协商确定特殊药品或治疗的付费方式和标准。良好的谈判结果必将实现多赢局面, 即医保部门可以提高医保用药水平, 让医保基金更多地为参保人健康服务;患者可以减轻特殊重病的费用压力, 并享受到医药科技进步的成果;制药企业新药研发投入大而上市后因不能进入医保目录导致回报过慢的矛盾得以解决, 对制药行业加速创新具有显著的促进作用;医院也可以大胆尝试新技术和新药品以提升自身在医疗市场中的竞争力。

(二) 实施非基本医保药物谈判要考虑的几个问题

一是某些企业可能试图借助付费谈判机制使产品曲线进入医保目录, 以规避医保目录制订中种种严格的限定条件和评审程序, 从而造成医保目录准入途径和门槛不一;二是在统筹层次不高的情况下, 可能出现药品谈判进入医保目录用药后因价格过高而造成局部或特定时期的医保基金支出过大, 影响基金收支平衡;三是特定药品实行谈判机制可能冲击现行的地方药品集中招标制度。

三、对建立非基本医保药物谈判的建议

一是科学确立采用谈判形式进入医保药品 (或是新增适应症) 的类别。原则上必须是独家生产的专利药, 价格较昂贵, 临床价值显著, 不易引发滥用, 不冲击基本医保目录内现有药品使用的品种, 才可能进行谈判。应指出的是由于国内企业的专利药较少, 为促进我国医药产业的自主创新, 在同等条件下, 对国产药应给予优先考虑。

二是以不影响基金运行平稳和收支平衡为前提, 尽可能争取药品的降价或使用折扣。在统筹层次不高的情况下, 慎用谈判机制增加高价药品。经济发达、基金征缴和节余情况好的地区也要循序渐进, 逐步增加谈判药品, 防止出现基金不能承受之重。为尽可能减轻基金及医保患者个人支出, 应通过谈判努力降低药品协议价格。虽然药品价格是发改委负责制定的, 一般难以降价, 但通过加大药品捐赠比例或规定药品有效的由医保基金支付费用、药品无效的由企业支付费用等方式均可实现折扣, 对药品的价格体系也不会产生太大的影响。同时, 为避免大多数参保人利益受到影响, 可以对成功入选的高价专利药另行“造册”, 并行于基本医保药品目录, 规定通过谈判方式进入医保支付的药品, 其报销比例低于医保目录中乙类药品的报销比例。

三是积极探索与药品生产企业合作方式。争取让药企先赠药品、医疗器械, 然后是医保、患者再支付。

医保谈判 篇2

发布日期：2017-07-20 来源：人社部 打印本页

浏览次数：4631 创新药物疗效显著，对于治愈或改善疾病症状、提升患者生活质量都有着不可替代作用。另一方面，由于专利排他性保护，创新药物通常具有市场垄断、单一货源渠道等属性，在市场资源无法有效配置的前提下，其价格居高不下，药品可支付性差，无法满足广大参保人用药需求。

人社部主导的“2017年国家医保药品目录准入谈判工作”是一项系统复杂大工程。从3月至6月，短短4个月时间内，要完成谈判方案设计与论证、谈判品种确定、谈判资料申报与审核，以及现场谈判和签署协议等系列工作。更重要的是，作为药品医保准入的首次国家谈判，许多工作无先例可循，需要借鉴国际经验并结合我国国情作出开创性的制度设计。

从谈判结果来看，无论是谈判成功率、谈判所确定药品支付标准的平均降幅，还是各界评论与反馈，都表明此次谈判工作是非常成功的。作为我国深化医药卫生体制改革、促进“健康中国”建设的重要内容，将“临床疗效明显、患者负担较重”的创新药物纳入国家医保目录，将显著提高社会公众对新医改的获得感与满意度。

纵观从2017版医保目录公布，到拟谈判品种的公示，再到谈判协议达成的全过程，笔者认为首次国家医保药品目录准入谈判，具有以下七个特点：

一是以临床需求为基准，科学遴选谈判品种 此次国家医保药品目录准入谈判工作是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》调整制定的有机组成部分。在2017版目录遴选过程中，通过对药品临床价值和需求进行反复专家论证，并以全国联网随机票决的方式进行遴选，经与企业协商最终确定了44个疗效显著且临床需求高的谈判品种。

二是以疗效价值为依据，合理评估药品支付标准 药品支付标准是国家医保药品目录准入谈判的核心，也是国家医保经办机构与药品生产企业间博弈的核心。如何通过谈判提升医疗保险基金承受力水平，实现医疗保险资源的合理配置，同时保留企业合理利润空间，激励其进一步创新投入，设置合理药品支付标准成为谈判的关键所在。

为此，谈判方案要求企业在资料申报中充分提交与临床疗效有关评价资料与数据，如国内外权威治疗指南、循证医学评价数据、目录内同类药品临床疗效比较分析报告等，将产品临床疗效价值作为形成药品支付标准的核心判断依据，以强化广大参保人的临床获益。

三是以“大数据”为支撑，依赖专家智库综合决策 大数据和专家智库决策是谈判工作成功的基础。本次谈判汇集国内权威的临床医学、药学、经济学和医保管理等领域专家，组建了两个独立平行专家组。一方面，运用循证医学和药物经济学方法综合分析药品临床价值、周边市场价格、同类产品参比价格；另一方面利用医保运行数据库的“大数据”，精细测算谈判药品进入国家目录后对基金的影响，并在综合两方面评价结论基础上出具评估报告，作为谈判主要依据，确保谈判的科学性。

四是以国际经验为参考，引入定量评价方法

此次谈判开创性引入了国际通行的卫生技术评估方法（Health Technology Assessment），鼓励企业采用成本效用等药物经济学方法测算药品进入国家目录后的预期支付标准，并就销量增加情况作出定量预测。

虽然以上方法在我国的研究起步较晚、规范性较弱，亦非本次谈判规定的必选动作，但毕竟从“专家定性评价”向“以证据支持的定量评价”迈出了重要一步，对今后科学设计医保目录动态调整机制，甚至推动我国卫生技术评估和药物经济学发展都有着不可估量的现实意义。

五是以“重大创新”为标杆，激励创新再投入

本次谈判中，谈判成功的36个药品均为临床疗效显著的重大创新药物。其中还有不少属于我国自主研发、具有完全自主知识产权的重大创新药品，如康柏西普、吗啉硝唑等。同时，关注特殊群体的用药需求，将部分罕见病的治疗药物纳入谈判，如重组人凝血因子VIIa和重组人干扰素。

六是以“三分离”为原则，保证程序公开透明

谈判中“企业申报”、“资料审核”、“价格谈判”三环节明确分工。企业自主申报药品基本信息、疗效价格等方面资料；专家团队对资料的“真实性、科学性”进行审核，提出评估意见；医保经办机构另行组织谈判专家与企业代表进行价格谈判。“申报”、“审核”、“谈判”三分离，三者相互独立、相互制约，保障谈判的公平、科学、合理。

七是以信息对称为导向，鼓励企业充分表达诉求 谈判方案赋予企业充分的陈述和申诉权利。一方面，企业根据医保部门出具的“企业自主申报资料清单”，从“产品资质证明、药品价格情况、基金运行情况、临床疗效情况、药物经济学评价、药品专利情况、赠药信息情况以及配套服务情况”等方面提交谈判药品的相关材料，帮助医保管理部门充分掌握谈判药品的信息，避免因信息不对称而造成的谈判价格失真现象。另一方面，赋予企业申诉的权利，将专家审核评估主要考虑因素以及产品进国家医保目录后可能的限制支付范围和政策条件书面反馈给企业，并允许企业在规定的时间内提出修改意见。总之，本次国家医保药品目录准入谈判工作，基本实现了“减轻参保人员药品费用负担、提高基金使用效率、支持医药技术创新”的政策目标，并为制定医保目录动态调整机制，发挥基本医疗保险的集团购买功能，体现市场在资源配置中决定性作用进行了非常有意义的探索和尝试，是我国医药卫生体制改革和“健康中国”建设中具有里程碑意义的一次创新实践。

医保谈判 篇3

1 开展靶向药物谈判工作的必然性分析

1. 1 恶性肿瘤严重威胁我国居民健康

恶性肿瘤( 癌症) 是严重威胁人类健康的一大类疾病。近年来,恶性肿瘤已成为我国居民疾病死亡率排名首位,每年医院出院人数高达170 万-210 万( 见表1) 。发病率呈上升趋势,每年新发恶性肿瘤病例约310 万,死亡约200 万[1]。根据2013年全国肿瘤登记结果,目前我国每10 万人中有235 人罹患癌症; 每10 万人有144. 3 人患癌死亡。随着老龄化进程的加快,我国癌症发病、死亡率还将不断上升,对国家、社会和个人造成沉重的经济负担[1]。

资料来源:2010-2014年《中国卫生统计年鉴》,出院人数、人均医药费用系卫生计生部门综合医院数字。

1. 2 靶向药物成为肿瘤治疗的新选择

1906 年Enrilich首次提出靶向药物的概念,即将药物选择性分布于病变部位,降低药物对正常组织的毒副作用,并使病变组织的药物浓度增大,从而提高药物利用率[2]。与传统的肿瘤治疗方法相比,靶向药物治疗能够减少用药剂量,降低对机体的不良反应; 持续产生药效,长时间保持靶目标的有效药物质量浓度[3],使肿瘤的治疗效果得到改善,成为临床应用的新选择。如伊马替尼被推荐为胃肠间质瘤的一线用药,舒尼替尼被推荐为晚期肾细胞癌的一线治疗药物等[4]。

1. 3 巨额医疗费用阻碍靶向药物治疗

如表1 所示,我国恶性肿瘤患者住院治疗的人均医药费用已达到1. 1 万元以上,如较为常见的消化道恶性肿瘤住院治疗的人均医药费用则高达1. 8 万元以上。而且靶向治疗的费用远高于一般化疗费用,以治疗乳腺癌为例,传统的化疗药物一般只需1000-2000 元/支,而一支靶向药物的费用为2 万元左右,如果以21 天作为一个疗程计算,每个疗程需使用7-10 支靶向药物,一个疗程需要14-20 万[5]。靶向药物价格昂贵,巨额的医疗费用令肿瘤患者望而却步[4]。

1. 4 开展靶向药物谈判工作成为必然

2009 年3 月17 日,《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》( 中发〔2009〕6 号) 发布,提出通过谈判达到药品费用的制约作用,对价格昂贵的药品,进行谈判准入的探索。至今,国家不断密集出台11 项有关药品谈判的政策,为医保药品谈判工作的推进开辟了良好的局面。

2015 年3 月,《建立药品价格谈判机制试点工作方案( 征求意见稿) 》指出,我国重点将肿瘤用药、心血管用药、儿童用药、中成药和公共卫生用药中的专利药品和独家产品纳入谈判范围。因此,开展靶向药物谈判工作,将“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”的靶向药物纳入医疗保险基金支付范围成为必然趋势,有利于减轻肿瘤患者的经济负担,提高医疗保险基金使用效率,发挥医保控费作用,切实缓解“看病贵”的社会问题。

2 我国靶向药物谈判实践

在国家政策的引导下,全国各地相继出台有关政策,积极开展靶向药物谈判工作,逐步探索建立将靶向药物纳入医疗保险支付范围的谈判机制。例如赫赛汀、易瑞沙、格列卫等靶向药物已在多个省市通过谈判纳入医保药品报销目录。

2. 1 药品品种和地区

据统计,截至2014 年,靶向药物进入医保目录及统筹支付范围的谈判,共涉及9 个省市地区、16 种靶向药物、9 个国外生产厂家和5 个国内生产厂家,覆盖20 余种恶性疾病,见表2。

如表2 所示,进行谈判的靶向药物中价格较为昂贵的进口药品占较大比重,疗效显著,可替代性低,主要针对肺癌、胃癌、乳腺癌等高发癌症,基本符合政策导向。如伊马替尼、舒尼替尼等临床一线用药已被多个省市通过谈判纳入医保基金支付范围。旨在提高参保人员待遇水平,降低大病患者的医疗费用,切实解决患者的实际问题。

2. 2 费用支付方式

通过药品谈判降低靶向药物治疗费用的方式包括直接降低药品的医保结算价格,按照治疗疗程的总费用给予折让,或者以赠药的方式提供优惠。

目前我国主要采取买药赠药与医保报销相结合的方式( 见表3) ,通过谈判,约定患者使用一定周期后,实行赠药。在使用周期内,被纳入医疗保险基金支付范围的药品,可以按照一定比例报销。①使用一定周期后长期免费赠药,例如易瑞沙在黑龙江实行的“6+PD”模式。具体的周期可以根据支付比例或者是药品总费用来确定。②买一赠一。购买一定周期的药品后,免费赠送相同或一定用药周期的药品[6]。例如易瑞沙在广州实行的“6+6”模式。

如表3 所示,通过谈判,同一种药品在不同的地区选择不同的费用支付方式,不同的报销比例,不仅能够施惠于更多更广泛的癌症患者,降低患者及家庭的经济负担,同时能够保证该区域医疗保险基金的合理和有效使用。

2. 3 典型地区的谈判实践

江苏、浙江等经济发达的省份最先开始尝试省级的高价药物价格谈判。江苏省实施了《医疗保险特殊药品管理实施办法》,并以谈判的方式,陆续将赫赛汀、格列卫、达希纳三种抗肿瘤靶向药品纳入医疗保险基金支付范围,按照医保乙类目录标准支付报销,解决了部分重特大疾病患者医疗费用个人负担过重问题,社会反响良好[7]。

浙江省是开展谈判的靶向药物较多的省份。浙江省通过谈判首次将浙江贝达生产的盐酸埃克替尼片( 商品名凯美纳)纳入该省医保基金支付范围,这也是国内首个被纳入省医保范围的国产靶向肿瘤治疗药物[8]。2014 年12 月,浙江省将31 个药品纳入全省大病保险特殊用药谈判范围,邀请生产厂家参加谈判,最终15 个中选,其中7 个为靶向药物。

2014 年12 月,江西省人力资源和社会保障厅出台了《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知》,包括甲磺酸伊马替尼胶囊( 片) 在内的3种靶向药物纳入城镇职工和城镇居民大病医疗保险基金支付范围。各医疗保险经办机构按照谈判确定的医保结算价格报销药品费用,其中城镇职工报销75%,城镇居民报销70%,报销标准与结算价格的差额部分,由参保人员个人负担[9]。

2. 4 靶向药物谈判的实施效果

截至2010 年2 月底,广东省对符合条件的262 名患者开展了伊马替尼医保用药项目,仅一年该项目就为全省医保基金及患者节约了4008 万元,收到了良好的社会效益和经济效益[10]。

截至2014 年10 月,江苏省共有约3900 名肿瘤患者得到了保障,成为特药制度的受益者。截至2014 年12 月,浙江省通过特殊用药政策平均药价降低了19. 27%,其中药价直接降幅最大的达54%,预计全省每年可为患者节约医疗费用4 亿元[11]。

江西省启动谈判机制,大幅减轻白血病、肺癌、乳腺癌等大病医保参保患者的医药费负担。以治疗白血病的药品甲磺酸伊马替尼为例,现在患者自费用药一年花费20 多万元,通过医保报销后,个人只需要花费约6-7 万元[12]。

经过各地实践,将恶性肿瘤靶向药物纳入医疗保险支付范围,切实减轻大病患者的医疗费用的个人负担; 并通过建立谈判协商机制,降低恶性肿瘤靶向药物医保支付价格、提高医疗保险基金使用效率。

3 进一步完善靶向药物谈判工作的建议

结合靶向药物的特殊性和我国目前的实际情况,笔者给出进一步完善靶向药物谈判工作的几点建议,以期为构建我国药品谈判机制提供借鉴参考。

第一,建立重大疾病医疗信息数据库。靶向药物作为一种特殊药物,它的临床使用数据等相关信息有赖于完备的信息系统,医保部门多是依靠医药企业和医疗机构的建议、专家组的药物经济学的评价或患者的要求选择谈判药物,这使得医保机构在筛选谈判药物时比较局限,因此,建立完善的重大疾病医疗信息数据库成为靶向药物选择和实施谈判策略的重要前提。

第二,多角度全面评价、筛选靶向药物。在广泛掌握靶向药物安全性、有效性信息的基础上,与同类药物比较,以临床必需、不可替代、治疗费用昂贵的药物为优先选择。并且应当结合癌谱多角度、全面的评价、筛选优先进入谈判的靶向药物,依据发病率、死亡率、药品价格、疗程费用等标准进行排序,以综合排名较高的药物为优先选择。组织有关专家进行药物经济学评价,优化药物资源的配置从而提出科学定价和费用补偿方式[13]。