限制性液体

限制性液体（精选八篇）

限制性液体 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组

我院2 01 0年1月至2 01 3年1 2月共收治严重PF患者68例, 均为C型。男34例, 女34例;年龄20~58岁, 平均39岁。受伤原因:交通事故伤41例, 高空坠落伤1 6例, 塌方压砸伤11例;分类:C 1型39例, C2型20例, C3型9例。用数字表法将68例随机分为观察组和对照组, 各34例。观察组男16例, 女18例;年龄23~58岁, 平均40岁。受伤原因:交通事故伤20例, 高空坠落伤8例, 塌方压砸伤6例。C1型19例, C2型10例, C3型5例。对照组男18例, 女16例;年龄20~56岁, 平均38岁。交通事故伤21例, 高空坠落伤8例, 塌方压砸伤5例。C1型20例, C2型10例, C3型4例。两组性别、年龄、受伤原因及类型大体一致。

1.2 C型PF分类标准

C 1型为单侧骶髂部关节脱位, C2型为双侧骶髂部关节脱位, C3型为骶髂部关节脱位合并髋臼骨折。

1.3 方法

患者入院后急诊并快速开放气道, 实施常规心电、血压及脉搏检测, 检测血氧饱和度, 做好术前准备并备血, 建立2条以上有效静脉通道快速输液, 其中1条是深静脉通道。对照组实施常规性FR, 给予快速补液, 输入生理盐水、血液、平衡液及羟乙基淀粉, 快速恢复血容量, 尽快使收缩压维持在100mm Hg以上且舒张压保持在6 0m m Hg以上。观察组实施限制性F R, 早期给予7.5%高渗氯化钠注射液250ml, 必要时于20min后重复输入, 但总量不超过350ml, 同时输入平衡液、血液及羟乙基淀粉, 无须过度提高患者血压。当血压达到70~90/50~60mm Hg时, 适当减慢输液速度, 限制输液量。所有患者在补液同时均积极实施手术准备, 以便尽快进行手术。

1.4观察指标

成功复苏标准[1]: (1) 体温恢复正常; (2) 凝血功能恢复正常; (3) 不存在缺氧及酸中毒现象; (4) 血流动力学指标稳定; (5) 血乳酸水平<2mmol/L; (6) 尿量>1ml/ (kg·h) 。对比两组患者的复苏时间、并发症发生率、存活率及复苏后4h的血凝情况, 包括血小板计数 (PLT) 、血细胞比容 (HCT) 、凝血酶原时间 (PT) 及血清乳酸含量。并发症包括多器官功能障碍综合征 (MODS) 、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件分析, 计量数据以 (±s) 表示, 行t检验, 计数资料比较用χ2检验。P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复苏情况比较 (表1)

观察组复苏时间明显短于对照组, PLT及HCT水平高于对照组, PT及血乳酸水平低于对照组, 差异均有统计学意义。提示限制性FR对于抢救严重PF患者效果确切, 可有效缩短复苏时间, 保护凝血功能, 避免缺血缺氧。

2.2 并发症及存活率比较 (表2)

观察组MODS、ARDS发生率均明显低于对照组, 存活率高于对照组, 差异均有统计学意义。提示限制性FR用于抢救严重PF, 可有效降低并发症发生率, 提高患者的存活率。

3 讨论

骨盆静脉丛丰富, 且无瓣膜, 其侧支循环发达, 与下腔静脉和椎管内静脉相连, 一旦发生严重PF, 会引发大出血。腹腔后间隙由疏松的结缔组织和脂肪构成, 出血难以控制情况下易造成腹膜后部大血肿, 引起出血性休克, 甚至后腹膜压力过高导致血液破入腹腔[2]。机体出现有效循环血容量降低, 合并血流动力学严重紊乱时, 其重要器官可发生灌注不良, 严重者会并发MODS、ARDS等, 此时需要依靠FR抢救[3]。FR可恢复机体的有效血容量, 缓解缺血、缺氧状态。传统FR采用止血手术前快速大量输液、输血, 能尽快使血压达到正常水平, 易引发凝血障碍等并发症[4], 反而会加重出血, 加速死亡。抢救早期实施限制性FR, 通过寻求复苏平衡点, 既能恢复机体血流灌注, 又避免机体内环境紊乱, 为做好后续抢救工作奠定基础[5]。

本文观察发现, 限制性FR对于抢救严重PF患者效果确切, 可有效缩短复苏时间, 保护凝血功能, 避免出现缺血、缺氧, 有效降低并发症发生率及病死率。其可能的原因是: (1) 血小板在血管损伤止血过程中起重要作用, 其主要功能为凝血、止血及修补破损血管。PLT指的是单位容积血液里血小板数量, 当其数值偏小时可导致出血时间延长, 该指标主要用来反映凝血功能是否正常。当机体存在活动性出血, 于进一步手术止血前大量输液, 会造成出血量增多, 也会因血液稀释导致凝血功能障碍, 凝血块难以形成, 甚至已形成的凝血块脱落。 (2) HCT为红细胞占整个血容积百分比, 反映红细胞含量。HCT下降, 表现为血氧减少。血乳酸为机体糖代谢的中间产物, 组织缺氧时血乳酸水平升高, 导致酸中毒。常规FR通过大量输液可导致肺间质水肿, 影响氧弥散和交换。血液因过度稀释导致HCT降低, 氧携带及运送受限, 组织器官缺氧, 加剧内环境紊乱及酸中毒程度。 (3) 限制性FR通过控制补液量, 适当恢复组织血流灌注, 维持血压处在低水平范围, 直到完全止血。可以避免开放的血管口处压力和主动脉根部压力差值过大, 导致出血量增加, 防止其由于血压回升造成保护型血管痉挛消除, 引起血管扩张, 保护小血管中形成的血栓不被冲掉, 减少出血量, 缩短复苏时间, 有效降低并发症发生率, 提高患者的存活率[6]。本文结果表明, 观察组PT及血乳酸水平显著低于对照组, MODS、ARDS发生率也显著低于对照组, 且存活率较高。

参考文献

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限制性液体 篇2

【摘要】目的：观察限制性液体复苏在失血性休克急救中的应用效果。方法：选取110例失血性休克患者，分为对照组和观察组各55例。观察组进行限制性液体复苏，对照组予充分液体复苏。比较两组血小板（PLT）、血红蛋白（HGB）、凝血酶原时间（PT）、血乳酸含量及血氧饱和度（SpO2）等指标差异和并发症发生情况。结果：观察组PLT、HGB、SpO2均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组PT更短，血乳酸含量更低，与对照组比较有统计学差异（P<0.05）。观察组多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）发生率分别为7.27%、3.64%，明显低于对照组21.82%、14.55%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：限制性液体复苏可在维持重要脏器血供、氧供的同时，改善机体止血能力，保持内环境稳定，进而减少并发症的发生，提高救治成功率，对失血性休克患者具有重要临床意义。

【关键词】失血性休克；限制性液体复苏；充分液体复苏

【中图分类号】R441.9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0102-02

失血性休克为急诊科常见急危重症[1]，是由快速、大量失血引起的休克，常见于外伤及消化性溃疡等引起的出血[2]。该症可致多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）等严重后果，具有较高死亡率[3]。有效的早期液体复苏是提高抢救成功率的重要措施，传统充分液体复苏方法主张快速、大量补充血容量，以保证脏器、组织的灌注，阻止休克发展，但往往造成机体代偿机制与内环境紊乱，患者并发症与病死率较高[4]。由此限制性液体复苏概念产生，该方法通过对输注速度加以适当控制，使血压保持在较低水平，寻求复苏平衡点。本研究主要通过对比分析，探讨限制性液体复苏在失血性休克急救中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

[JP1]1.1 一般资料 选取我院2012年3月至2015年7月收治的110例失血性休克患者，分成两组，所有患者均与《实用重症医学》（2010版）中休克诊断标准相符[5]。纳入标准：患者烦躁焦虑、精神紧张、意识不清；呼吸表浅、面色和皮肤苍白、心率加快、四肢温度下降、血压降低、尿量减少；脉压小于20mmHg，收缩压小于80mmHg。其中观察组55例，男33例，女22例，年龄17～56岁，平均年龄（37.53±8.15）岁，入院距受伤、发病时间为30～120min，平均时间（63.12±6.71）min，其中骨盆骨折26例，消化道出血19例，其它10例；对照组55例，男31例，女24例，年龄18～58岁，平均年龄（37.57±8.10）岁，入院距受伤、发病时间为33～117min，平均时间（63.08±6.69）min，其中骨盆骨折26例，消化道出血18例，其它11例。排除合并其他器质性疾病患者，8岁以下儿童、60岁以上老年患者及其他无法准确观测血压者，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均按急救程序，根据患者体温、皮肤颜色、血压、脉搏、精神状态等快速进行病情评估；清除呼吸道血块和分泌物，予吸痰、吸氧，使其保持呼吸通畅，并行气管插管，进行机械通气。同时快速建立两条以上静脉通道，一条输入晶体液如乳酸林格式液（天津天安药业股份有限公司，国药准字H12021183），另一条输入胶体液如羟乙基淀粉（杭州民生药业有限公司，国药准字H20061302），两者比例一般为2：1。其中观察组进行限制性液体复苏，予乳酸林格式液1000ml，羟乙基淀粉500ml，总液体量1500～1750ml，控制输注速度，维持平均动脉压（MAP）至50～60 mmHg后，降低补液速度，限制液体量，减缓血压回升，等到有效止血后再行充分液体复苏；对照组予充分液体复苏，即快速、足量输注液体，晶胶两种液体比例同样为2∶1，输注2000ml以上液体，维持MAP在60～80mmHg。两组患者均尽快止血，快速完善相关检查，明确诊断后行相关手术治疗。

1.3 观察指标 比较两组PLT、HGB、PT、血乳酸含量及SpO2等指标，比较并发症发生情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS18.0进行统计分析。计数资料采取χ.2检验；计量资料采取t检验，以（x±s）表示计量资料， P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标比较 观察组PLT、HGB、SpO2均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组PT更短，血乳酸含量更低，与对照组比较有差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生率比较 观察组MODS、ARDS发生率分别为7.27%、3.64%，明显低于对照组21.82%、14.55%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

失血性休克是由于患者体内大量血液流失，有效循环血量迅速减少致微循环灌注不足而导致。此时患者肺血管内皮细胞受损，血小板凝聚，血栓形成；肺泡表面活性物质显著减少，使肺泡萎陷；动脉氧分压降低，心肌缺血、缺氧，极易诱发MODS、ARDS及心力衰竭等，且创伤、失血、疼痛还可引起应激反应，上述种种因素使失血性休克患者病理生理改变严重且复杂[6]。以往临床常以充分液体复苏来补充血容量，但不少研究发现，在活动性出血未得到控制的情况下，早期大量、快速补液会将凝血因子稀释，降低凝血功能，使已形成的血栓脱落，引起更严重的出血[7]；且血液的进一步稀释也会降低血红蛋白含量，不利于氧的携带与运送，导致组织缺血、缺氧更严重，增加了患者并发症发生率及死亡率[8]。

因传统充分液体复苏法导致的许多不良后果，近年来许多学者开始重视对限制性液体复苏的研究。限制性液体复苏亦称延迟液体复苏或低血压性液体复苏，是指失血性休克患者处于活动性出血时，通过对液体输注速度加以控制，使彻底止血前患者血压得以保持在较低水平范围内[9]。其目的是为了在止血前尽量保持于复苏平衡点，使血流灌注既可适当维持，又不过多扰乱机体代偿机制与内环境[10]。本研究结果显示，观察组患者PLT、HGB、SpO2均明显高于对照组，避免了快速输注导致的血液过度稀释而使携氧功能降低，利于改善微循环灌注及氧供；PT较对照组缩短，凝血功能受影响较小，可延缓出血时间，降低血容量丢失速度，从而也使血乳酸含量下降，减轻酸中毒，而血乳酸水平也是无氧代谢的直接反映，是评估患者休克程度及复苏效应的重要指标[11]。同时观察组MODS、ARDS发生率分别为7.27%、3.64%，较对照组有明显下降，可改善患者预后。当然，在临床实践中，应结合患者具体病情综合分析；对维持患者生命体征的具体指标及输液标准，还待在今后实际工作中进一步探索，以利最大程度降低患者并发症及死亡的发生。

综上所述，限制性液体复苏可在维持重要脏器血供、氧供的同时，改善机体止血能力，保持内环境稳定，进而减少并发症的发生，提高救治成功率，对失血性休克患者具有重要的临床意义。

参考文献

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限制性液体 篇3

关键词：限制性液体复苏,损伤控制,失血性休克

限制性液体复苏 (Limited Resuscitation) 是损伤控制外科中不可缺少的内容之一, 可使机体代偿机制和液体复苏作用都得到较充分的发挥, 从而改善预后[1], 在抢救失血性休克及以失血为主的创伤性休克中发挥着巨大作用。我院自2007年以来, 采用限制性液体复苏技术, 抢救了56例失血性及创伤性休克, 取得了满意效果, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例, 其中, 男41例, 女15例。年龄14~80岁, 平均26岁。致伤原因为交通伤33例, 坠落伤13例, 刀刺伤4例, 钝器击伤6例。损伤部位以脑外伤为主32例, 胸部为主15例, 腹部为主16例, 脊柱四肢为主13例。其中, 两处伤39例, 三处伤23例, 三处以上14例。合并休克32例 (42.1%) , 合并昏迷15例 (19.7%) 。

1.2 治疗方法

本组56例伤员在数分钟内完成全面检查, 并做出初步评估。活动性出血伤口立即控制出血, 并中心静脉穿刺置管建立静脉通道, 按1∶1或1∶2比例静脉输注乳酸林格液和贺斯等胶体液, 严密监测血压、脉搏、意识等生命体征。维持血压在90~100/50~70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 。迅速完成血常规、凝血四项、血气分析、腹部B超等检查, 并做好各种术前准备工作。

2 结果

本组56例, 施行手术治疗48例, 其中, 开颅手术12例, 开胸手术4例, 开腹手术21例, 骨折固定13例, 同时施行两个部位手术8例。术后患者全部收入ICU病房进一步治疗。抢救成功43例 (76.8%) , 死亡13例 (23.2%) 。死亡原因脑疝6例, 失血性休克4例, ARDS 3例。

3 讨论

限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏, 是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时, 通过控制液体输注的速度, 使机体血压维持在一个较低水平的范围内, 直至彻底止血[2]。其目的是寻求一个复苏平衡点, 在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。动物实验表明, 有活动性出血在彻底止血前快速大量的液体输入, 不但不能增加重要器官的供血供氧, 相反随着大量的液体输入, 血流加快, 血压上升, 影响了血管的收缩反应, 使失血加速, 同时血液稀释引起稀释性凝血功能障碍, 加重出血[3]。限制性液体复苏指对有活动性出血的失血性休克患者, 不主张快速给予大量的液体进行复苏, 而主张在到达手术室彻底止血前, 给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要, 在手术彻底处理后再进行大量复苏。Guzman等[4]通过对大量胸腹部穿刺伤患者的临床观察发现, 延迟液体复苏或低血压性液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度、提高抢救存活率;特别是对于伴有心脏、主动脉等大血管损伤或多脏器损伤的极危重患者, 延迟液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提高抢救成功率。

失血性休克活动性出血期治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏, 比例为2.5∶1。复苏液体首选晶体乳酸林格液, 由于晶体能在血管、间质和细胞内自由流动, 扩容效果较差, 一般估计, 输入的晶体量是出血量的3倍。胶体只保留在血管内, 因此输入量与出血量相等, 但胶体有出血倾向和肾功能障碍, 新一代胶体如贺斯、万纹并发症较小, 可与晶体11或1∶2比例输注, 成人胶体最大量为2 500~3 000 ml。通常情况下, 伤员血红蛋白大于80 g/L, 即可认为不用输血, 只需输入晶体液, 就可达到复苏效果;在活动性出血彻底纠正后, 据血流动力学变化适时地使用胶体。如患者大量出血, 血色素很低, 可增加浓缩红细胞的输注量。另外, 此期交感神经系统兴奋, 血糖水平高, 可不给葡萄糖液。输液速度要先快后慢, 第一个30 min内输入1 500~2 000 ml, 以后根据血压调整滴速, 收缩压维持在90~100 mm Hg较好, 既能维持心、脑、肾等重要脏器血供, 又不至于血压太高导致出血量增加。限制性液体复苏的目的是希望找一个复苏的平衡点, 通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。过早的大量输液, 并不能提高患者的存活率, 反而增加死亡率和并发症的发生。若无论多快输液和输血, 血压始终达不到正常, 说明出血速度超过补液速度, 必须立即手术以防进一步恶化。

限制性液体复苏一般采用大口径的静脉导管, 最好选用经颈内或锁骨下中心静脉置管。液体复苏程度需根据终末器官的灌注水平来判断, 包括足够的尿量、重要生命体征的恢复及乳酸中毒的清除等。在动物实验及临床研究结果均表明, 限制性液体 (低压) 复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极 (正压) 复苏[5]。有报道, 以收缩压 (SBP) 100 mm Hg (传统) 和SBP 70 mm Hg (低压) 为体液复苏标准, 观察其对死亡率、出血持续时间等的影响, 结果显示低压液体复苏不影响死亡率。据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析, 轻度休克及中度休克患者在伤后1 h输液量为1 500~2 000 ml, 伤者收缩压升高至100~110 mm Hg, 其存活率>80%。除常规检测外, 血乳酸水平需每4小时监测1次, 直至连续2次监测值≤2。如复苏后乳酸清除不佳或升高, 可采用温乳酸林格液进行大容量复苏。如患者有尿量减少、混合静脉氧饱和度 (Sv O2) 降低或肺动脉监测指标提示低血容量, 静脉补液量一般按照每次1 000 ml的梯度增加。如血中乳酸水平持续增加, 须调整静脉补液量, 可放置与肺血流方向一致的肺动脉导管监测血氧和血容量, 以维持血流动力学稳定, 并使全身血容量达到氧耗与血流速度无关的水平。血乳酸水平的动态变化是反映复苏进展的重要指标, 而患者重要生命体征的恢复则意味着复苏成功。

出血性休克治疗的目的在于止血和恢复血容量, 而不是仅仅恢复患者的血压。对于出血性休克患者应用血管收缩剂是不恰当的, 因为这些药物增加了后负荷, 反过来增加心脏耗氧量。血管收缩剂还可加重肾脏和其他内脏的缺血, 从而促进休克进展, 最终导致休克不可逆。对输液量已足够、血压不升考虑为心脏功能差所致者, 应该应用血管收缩剂。对颅脑损伤的严重失血性休克患者易早期输液以维持血压, 必要时使用血管活性药物, 将收缩压维持在正常水平, 以保证脑灌注压[6]。

总之, 对有活动性出血的失血性休克患者及以失血为主的创伤性休克患者, 给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要, 同时立即采取以止血为主的损伤控制外科技术, 在出血彻底控制后, 再给予快速大量的液体进行复苏, 对提高以失血为主的严重创伤的抢救成功率有显著作用。

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限制性液体 篇4

注:氧分压比较Pab>0.05, Pac>0.05, Pbd>0.05, Pcd<0.05

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取东台市人民医院ICU 2009年1月至2010年7月肺挫伤合并HTS患者119例, 其中男67例, 女52例;年龄26～52岁;按美国创伤外科学会脏器损伤分级 (OIS) 委员会肺损伤分级标准[3], 肺挫伤Ⅰ级19例, Ⅱ级34例, Ⅲ级42例, Ⅳ级24例;根据休克指数分类, 轻度休克33例, 中度休克60例, 重度休克26例。

1.2 研究方法

回顾分析患者病历资料, 肺挫伤合并失血性休克诊断明确, 伤后1～2.5h内进行手术, 以死亡或治疗3周作为观察终点。将患者分为A、B两组, A组为常规组, 做充分液体复苏治疗, 在止血前早期、快速、足量补液, 维持收缩压≥90mmHg。B组为限制组, 在止血前进行限制性液体复苏治疗, 开通2条以上静脉通道, 快速输注林格液或生理盐水1000mL, 706代血浆 (羟乙基淀粉) 500mL (晶/胶比例为2～3∶1) , 当血压回升至70mmHg (1mmHg=0.133kPa) 时, 即减慢输液速度, 限制晶体液输入量, 维持收缩压80～90mmHg, 同时检测血气分析、尿量、血常规等相关指标, 以指导休克复苏。比较两组一般资料、临床指标、平均输液量、ARDS和MODS发病率及病死率。

1.3 统计学处理

采用PASWStatistics18.0统计软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差表示, 两组间均数的比较采用配对t检验, 多个率比较采用非校正χ2检验。P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入109例患者。A组61例, 肺挫伤Ⅰ级9例, Ⅱ级18例, Ⅲ级23例, Ⅳ级11例;轻度休克18例, 中度休克29例, 重度休克14例;B组58例, 肺挫伤Ⅰ级10例, Ⅱ级16例, Ⅲ级19例, Ⅳ级13例;轻度休克15例, 中度休克31例, 重度休克12例, 与A组无统计学差异 (P>0.05) 。三组患者在年龄、性别、肺挫伤及休克程度上均无统计学差异 (P>0.05) , 平均日输液量A组大于B组 (P<0.05) 。见表1。

注:Pa>0.05, Pb>0.05, Pc<0.05

2.2 临床指标比较

治疗前后比较, A组临床指标有一定改善, 但无统计学差异, B组临床指标有明显改善, 尤其是氧分压, 有明显上升。同时, 治疗前两组临床指标无统计学差异;治疗后, B组各项指标均优于A组, 氧分压比较有统计学差异。见表2。

2.3 ARDS、MODS发病率及病死率比较

A组病死率为24.59%, B组为10.34%, A组明显高于B组。在存货患者中两组ARDS发病率、MODS发病率分别为26.08%、13.04%、9.62%、3.85%, A组均高于B组, ARDS发病率两组比较有统计学差异。见表3。

注:两组比较, 均为Pa<0.05, Pb>0.05, Pc<0.05

3 讨论

限制性液体复苏亦称低压性液体复苏或延迟液体复苏, 是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时, 通过控制液体输入的速度, 使血压维持在较低水平, 直至彻底止血[4]。

肺挫伤合并失血性休克的患者肺毛细血管通透性增强, 易引起肺水肿。积极地采取充分液体复苏, 大量液体输入会加剧肺水肿、肺间质水肿, 不利于氧的弥散;血液过度稀释, 血红蛋白降低, 不利于氧的携带和运送, 从而引起各组织器官氧供减少, 扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定[5]。再加上组织缺血-再灌注损伤和肠源性细菌、内毒素移位等, 致使全身内皮细胞活化, 炎性介质和细胞因子释放, 产生全身炎性反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) [6], 从而造成广泛的组织损伤, 导致ARDS、MODS等发生率的增高。限制性液体复苏在控制出血和避免血液过度稀释之间寻找平衡点, 在不扰乱机体代偿机制和内环境稳定的前提下进行有效的灌注和氧供, 以恢复微循环, 纠正休克。有研究表明, 慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复, 而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。本研究结果显示, 通过限制性液体复苏的患者临床指标优于充分液体复苏组, 并发症发生率和病死率均低于对照组, 可见限制性液体复苏治疗可提高肺挫伤合并失血性休克患者的存活率, 降低并发症的发生率, 改善预后。

在限制性液体复苏的治疗方案上目前并没有定论。血压、心率、中心静脉压 (CVP) 、心排血量、尿量等可作为指导液体复苏的参数, 近年来血乳酸 (BL) 、内皮素 (ET) 、剩余碱 (BE) 、TNF-α等也开始成为判断限制性液体复苏效果的重要指标[4]。血压控制方面, 最低有效血压确定为70mmHg, 可以保证心腩肾等重要脏器的血液供应。另外, 复苏液体种类方面, 复方高渗溶液的应用越来越得到各方的重视, 既能有效增强血管扩充能力, 避免过度稀释, 又能纠正脱水和低钠血症, 肾毒性小, 不良反应少。但复方高渗溶液在控制晶/胶比例、配方选择、操作方案等方面还存在许多问题有待进一步研究。

综上所述, 限制性液体复苏治疗对肺挫伤合并失血性休克有较好的疗效, 能有效降低病死率, 具有临床推广价值。

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限制性液体 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2012年2月我院急诊科收治的创伤性休克患者100例。将其随机分为限制组和常规组各50例。限制组男34例, 女26例;年龄 (31.0±15.5) 岁, 体质量 (65.0±20.2) kg;入院时平均休克指数 (1.80±0.62) 。常规组男32例, 女28例;年龄 (33.0±16.8) 岁, 体质量 (63.0±22.4) kg;入院时平均休克指数 (1.70±0.73) 。2组性别、年龄、体质量及休克程度差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

2组入院时均按创伤性休克一般处理原则进行常规处理。 (1) 快速评估病情, 大致判断出血量及休克程度; (2) 监测呼吸、血压、心率、尿量等生命体征; (3) 清理气道, 保持呼吸道通畅; (4) 对有活动性出血者进行快速物理止血, 包括压迫止血或血管钳止血等; (5) 建立合适的静脉通路, 以备补液。一般处理后, 限制组快速给予0.9%氯化钠溶液至患者平均动脉压在40~60mm Hg后, 调整液体输入速度和输入量, 使其维持该水平。常规组同样给予0.9%氯化钠溶液至其平均动脉压维持在60~80mm Hg。后2组均在维持相应平均动脉压的基础上, 遵循先晶后胶, 见尿补钾的补液原则。

1.3 监测指标

监测2组入院72h内心率 (每小时1次) 、平均动脉压 (每小时1次) 、凝血酶原时间 (PT, 每天4次) 、红细胞压积 (HCT, 每天4次) 、血氧分压 (Pa O2, 每天4次) 水平、输液量及ARDS、MODS、ARF和其他并发症的发生率和病死率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验;计量资料以 表示, 组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及实验室指标

限制组平均动脉压及PT水平均低于常规组, 心率、HCT及Pa O2水平高于常规组, 输液量少于常规组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 治疗及预后

限制组并发症发生率及病死率均低于常规组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与常规组比较, *P<0.05

3 讨论

传统的补液方式强调休克早期即给予大量补液, 从而达到迅速恢复循环血容量, 稳定血压的目的[3]。但研究发现, 大量补液可能导致血液过度稀释, 凝血功能减弱, 红细胞携氧能力降低。且由于短时间内输入大量液体, 可能破坏机体内环境稳态, 引起酸中毒, 加重组织、器官缺氧。尤其在非控制性出血休克的患者中, 大量液体的输入可能导致血管内灌注压增高, 使原本因出血而保护性痉挛的血管重新开放, 甚至将已形成的栓子冲落, 从而加重出血[4]。还有学者[5]认为大量补液可能会加重心脏、肾脏等器官负荷, 增加器官功能衰竭的发生率。

注:与常规组比较, *P<0.05

笔者发现限制性液体复苏虽使创伤性休克患者平均动脉压维持在一个较低水平, 但由于限制了液体的大量输入而减轻了因血液稀释而导致的PT延长和HCT降低, 反而增强了红细胞的携氧能力, 并保证了重要器官及组织的有效灌注。同时, 由于缓慢限制性输入液体, 对机体内环境影响较小, 从而明显降低了各类并发症的发生率和病死率, 改善患者预后。因此限制性液体复苏疗法在创伤性休克的治疗上有积极而重要的意义, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨限制性液体复苏在治疗创伤性休克中的应用价值。方法 将100例创伤性休克患者随机分为限制组和常规组各50例。在一般处理基础上, 限制组予限制性补液治疗, 常规组予常规补液治疗。监测2组入院72h内心率、平均动脉压、凝血酶原时间 (PT) 、红细胞压积 (HCT) 、血氧分压 (PaO2) 水平及输液量。观察成人呼吸窘迫综合征 (ARDS) 、多器官功能衰竭 (MODS) 、急性肾功能衰竭 (ARF) 及其他并发症的发生率和病死率。结果限制组心率、平均动脉压及PT水平均低于常规组, HCT及PaO2水平高于常规组, 输液量少于常规组, 并发症发生率及病死率均低于常规组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 限制性液体复苏在急诊创伤的治疗中能有效改善组织、器官的有效灌注, 明显降低并发症发生率和病死率, 从而改善患者预后, 值得临床推广应用。

关键词：休克, 创伤性,液体复苏, 限制性,急诊

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限制性液体 篇6

关键词：限制性液体复苏,失血性休克,治疗效果

1992年以来,众多学者经过动物[1,2,3,4]和临床研究[5,6]观察到在活动性出血控制前快速大量输液会增加出血量,使并发症发生率和病死率增高,因此提出了早期限制性液体复苏的概念,但是都没能涉及处在孕产期的研究对象。由于孕产妇的许多生理特性与未孕时大相径庭,出血未控制时是沿用传统的早期大量液体复苏还是限制性液体复苏,亟待研究。本研究通过比较两种液体复苏方案对未控制重度失血性休克孕兔的复苏效果,拟为临床上产科未控制重度失血性休克的早期救治提供依据。

1 材料与方法

1.1 实验动物

15只新西兰白兔,均为孕兔,生理年龄2～2.5岁,妊娠时间15～25天,体重2.35～3.29 kg,由南方医院动物中心提供。

1.2 建立模型

参照Solomonov等[7]方法,略有变动,建立孕兔重度失血性休克模型。20%氨基甲酸乙脂静脉麻醉孕兔后,颈动、静脉置管,颈动脉导管连接压力转换器,调试好计算机及PcLab生物信号处理系统,在计算机上即可观察到动物的动静脉血压和呼吸运动的变化曲线。沿下腹部正中切口打开腹腔,暴露子宫。该模型分以下4期:①急性失血期(0～30分钟):通过颈动脉抽取血液,控制一定速率,使平均动脉压(MAP)在15分钟内降至40 mmHg,后15分钟维持MAP在40～45 mmHg,抽取的血液经肝素化处理以备回输;②院前复苏期(30～90分钟):实验第30分钟时选取孕兔任意一孕囊,剪断此孕囊一处较大血管,使用无菌纱布围绕,造成活动性出血,同时根据预先设定的输液方案进行早期液体复苏;③院内复苏期(90～180分钟):剪断血管后60分钟缝扎血管彻底止血,回输血液和林格氏液,以维持MAP在80 mmHg,第180分钟后停止输血、输液;④观察期(180分钟至72小时):动物放回笼内,自由饮水、进食,观察72小时。

1.3 实验分组

将15只孕兔随机分为3组,每组5只。3组孕兔的生理年龄、妊娠时间、体重等基础情况间比较,差异无显著性(P>0.05)。①对照组(假休克组,P组):给予插管、开腹等处理后,未进行放血、输液;②治疗1组(传统液体复苏组,TFR组):院前复苏期开始接受输注大量林格氏液,输液速度为12 ml/min,维持MAP为80 mmHg;③治疗2组(限制性液体复苏组,LFR组):院前复苏期开始输注林格液,输液速度为4 ml/min,维持MAP不超过60 mmHg。2个治疗组在院内复苏期均接受同样的手术止血和回输血、输液治疗,维持MAP为80 mmHg。

1.4 监测指标

分别于实验第0分钟、30分钟、90分钟、180分钟及4小时各时间点取血,监测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量(Fbg)以及碱缺失(BD)。其中,凝血功能由AYW8001四通道凝血分析仪自动检测,BD由丹麦便携式血气分析仪-ABL77自动检测。并观察各组孕兔3小时和72小时生存情况。

1.5 统计学分析

所有数据以均数±标准差undefined表示,每组不同时间点比较用重复测量方差分析,多重比较采用SNK检验法(应用SPSS 13.0统计软件)。

2 结 果

2.1 不同液体复苏方案对PT、APTT的影响

实验0分钟、急性失血后即实验30分钟,3组PT、APTT未发生明显改变(P均>0.05)。P组各时相PT、APTT无明显变化(各时间点比较P>0.05)。予液体复苏后,随着时间的延长,两个治疗组PT、APTT均呈先延长后缩短的趋势,实验90分钟、180分钟、4小时各时间点上LFR组PT、APTT均明显短于TFR组(P均<0.05),见表1、2。

①与P组比较,P<0.05;②与TFR组比较,P<0.05

①与P组比较,P<0.05;②与TFR组比较,P<0.05

2.2 不同液体复苏方案对Fbg的影响

实验0分钟、30分钟、90分钟3组Fbg含量无明显变化(P均>0.05)。P组各时相Fbg含量无明显变化(各时间点比较P>0.05)。予院内液体复苏后,随着时间的延长,TFR组Fbg浓度持续下降,在实验4小时降至最低点为1.71 g/L。而LFR组Fbg浓度呈先下降后上升的趋势,在实验180分钟降至最低值为2.54 g/L,之后至实验4小时,LFR组Fbg浓度上升至2.91 g/L,实验4小时两个治疗组比较P<0.05,见表3。

①与P组比较,P<0.05;②与TFR组比较,P<0.05

2.3 不同液体复苏方案血浆BD的变化规律

实验0分钟,3组BD比较P>0.05。P组各时相BD无明显变化(各时间点比较P>0.05)。急性失血后即实验30分钟,两个治疗组BD显著增高(负值升高),均明显高于休克前水平(P<0.05)。尽管予院前液体复苏至实验90分钟,两个治疗组BD仍继续加重,至实验180分钟后,两个治疗组BD开始减轻,尤以LFR组BD下降明显,实验180分钟、4小时两个治疗组比较,P均<0.05,见表4。

①与P组比较,P<0.05;②与TFR组比较,P<0.05

2.4 不同液体复苏方案存活率的比较

实验3小时,各组均无孕兔死亡;P组5只孕兔均存活超过72小时,TFR组3只孕兔存活超过72小时,LFR组4只孕兔存活超过72小时。

3 讨 论

3.1 早期限制性液体复苏能减轻对凝血机制的破坏,减少出血量

PT 、APTT是评价外、内源性凝血系统的常用指标,Fbg含量与凝血酶活性有关。本实验结果显示:3组孕兔在实验0分钟(即正常妊娠状态)PT、APTT均较未孕时明显缩短,Fbg含量则升高,说明兔妊娠后与人一样,血液呈高凝状态[8]。

Capone等[1]和Hachimi-Idrissi等[2]利用同样的SD大鼠失血性休克模型,进行研究后均认为早期限制性液体复苏较积极输液能减少出血量,降低死亡率;以后Owens等[3]和Stern等[4]对猪的研究以及Guzman等[5]和杨祖清等[6]通过对胸腹部穿刺伤患者的临床观察也都证实了上述观点。本实验对重度失血性休克孕兔的研究结果显示:液体复苏后,LFR组PT 、APTT较TFR组明显缩短,Fbg含量则明显更高。这就提示,与传统大量液体复苏相比,早期限制性液体复苏能尽量减轻对机体本身凝血机制的破坏,从而减少出血量。分析这可能是由于:①大量液体输入,造成血液稀释性凝血功能障碍[9];②大量输液使脉压增加,机械性地破坏已形成的凝血块[10];③随着大量液体输入,出血部位血液流速增快,不利于生理性止血;④大量输液组织携氧能力下降,内皮细胞损害加重,激活内源性和外源性凝血系统,Fbg被大量消耗[11]。而早期限制性液体复苏减少了因大量输液造成的这些不良后果,减轻了对凝血功能的损害,减少了出血量。

3.2 早期限制性液体复苏能有效改善组织灌注和细胞代谢,减轻酸中毒,提高存活率。

Marshall等[12]利用有活动性出血的SD大鼠(尾切法)失血性休克模型研究后认为:早期快速大量液体复苏虽较限制性液体复苏能更有效地改善机体血流动学,但并未更有效地改善组织细胞代谢状态。Kim等[13]、Burris等[14]在不同的未控制重度失血休克动物模型中证实:早期限制性液体复苏可以减轻酸中毒。本实验也发现:给予液体复苏后LFR组各时间点BD均比TFR组明显减轻(BD负值减少)。分析这可能是由于早期限制性液体复苏,避免了传统大量输液造成的血液过度稀释,使血液携氧能力显著下降,导致严重影响机体组织氧供,从而加重代谢紊乱和酸中毒的不良后果,使BD状况得到有效缓解。

研究表明[15],BD不仅反映复苏的效果,而且与复苏后并发症的发生率密切有关,可预测死亡率和患者的预后,因此许多急救中心将BD作为液体复苏终点标准。以往大量的动物实验[2,4]和临床研究[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]均证实:对于未控制失血性休克在院前期进行早期限制性液体复苏,可为后续治疗创造条件,并有利于长期存活率的提高。本研究也发现,LFR组不但BD较TFR组轻,而且至72小时孕兔存活4例,而TFR组仅3例存活,由于样本例数较少,尽管不能证明早期限制性液体复苏提高了失血性休克孕兔的生存率,但其生存情况也证实了上述观点。

限制性液体 篇7

关键词：限制性输液,标准输液,胃肠肿瘤手术

限制性液体复苏在创伤出血性休克中的应用已经逐渐从争议变成共识,早期认为充分快速的液体复苏是非手术急救的主要措施,近年来认为在创伤出血为控制情况下进行限制性液体复苏,限制补液的速度及量,可以减小扰乱机体内环境的程度,减少“酸中毒、低体温和凝血功能障碍”的发生率,能明显改善患者预后[1,2]。尽管大型前瞻性随机对照试验较少,但是通过系统综述近年来的研究结果,已经初步确立了限制性液体疗法在创伤出血性休克救治中的地位。

限制性液体治疗是加速康复外科的重要组成元素之一,近年来快速康复外科理念带来外科发展的又一次革命[3]。但是,在腹部肿瘤手术中,限制性液体治疗的具体方案还未完全清晰,为了探讨限制性液体疗法在胃肠道肿瘤手术中的临床应用情况,该院普外科与解放军总医院普通外科对2015年1—12月之间入院治疗的胃肠肿瘤择期手术患者100例进行随机分组,分别予以限制性液体治疗和标准液体治疗,随访观察临床结果,再报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2015年1月—2015年12月该院与解放军总医院普通外科分别收治的胃肠常规手术患者共计100例。其中男59例,女39例;年龄52~68岁,平均(58.3±5.4)岁;手术类型包括胃癌手术38例、结直肠癌手术62例;合并高血压18例,贫血7例。该次研究2例脱落,最终纳入分析98例。入组标准:年龄在50~70岁之间;术前经病理确诊,明确分期,可以择期进行手术的患者;未进行术前放化疗;未合并难以控制的糖尿病、肝肾疾病、心脏病等。排除标准:难以进行根治性手术切除的患者;不能配合完成治疗患者;术中出现难以控制的出血等不良事件。

1.2 实施方法

随机单盲:该院与解放军总医院普外科按照1:3的比例分别入组胃癌及结直肠癌病例,采用信封法随机分配入组:限制性液体治疗组和开放液体治疗组。患者未被告知采用何种治疗手段并由专人负责数据采集、汇总和统计。

实验方案:两组患者接受一致的术前检查及准备,建立静脉通路,限制性输液组患者以10 m L/(kg·h)(乳酸林格氏液:复方氯化钠注射液=1:1);开放输液组患者以标准输液20 m L/(kg·h)(乳酸林格氏液:复方氯化钠注射液=1:1)。术中失血以羟乙基淀粉代替,维持MAP不低于60 mm Hg、CVP不低于4 cm H2O,特殊病例(如手术时间过长病例)需及时使用血管活性药物。研究经伦理委员会审核通过,并签署临床试验知情同意书。

1.3 观察指标

主要观察终点指标为术后住院天数和术后排气时间,次要观察指标包括:并发症发生率,下床活动时间,镇痛药物使用情况,术中血流动力学指标,术前及术后白蛋白、肌酐、血乳酸值等。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理所有数据,计量资料描述以均数±标准差(±s)表示,采用t检验比较分析两组间差异;计数资料以[n(%)]表示,采用χ2或校正χ2检验比较组间差异,以P<0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

(1)人口学信息基线水平衡可比。符合入组标准的患者共招募100例,分别入组限制性输液组和标准输液组,其中每组各有1例胃癌患者因为术中出现难以控制的低血压而未能进行下一步研究,最终分析病例为98例。计量资料:限制性输液组平均年龄(59.7±5.9)岁、平均体重为(62.1±7.2)kg。标准输液组平均年龄(58.9±4.8)岁、平均体重(63.1±6.4)kg;计数资料见表1。两组患者性别比例、年龄、体重、ASA分级、肿瘤相关并发症及合并基础疾病情况差异无统计学意义(P>0.05),人口学信息基线平衡可比。

ASA:American Society of Anesthesiologists,美国麻醉师协会;手术相关基线因素中,计数资料:(1)手术部位:限制性输液组,胃部18例,结直肠31例;开放输液组,胃部18例,结直肠31例。(2)麻醉方式:限制性输液组,全麻25例,全麻复合硬膜外麻醉24例;开放输液组,全麻27例,全麻复合硬膜外麻醉22例。(3)消化道重建方式:限制性输液组,手工吻合10例,器械吻合39例;开放输液组,手工吻合8例,器械吻合41例。计数资料见下表2。统计学分析可知两组在手术部位、手术持续时间、麻醉方式、消化道重建方式及相关检测指标方面无明显差异,如表2所示。

(2)术后排气时间和术后住院时间(表3)。限制性输液组与标准输液组患者术后排气时间分别为(86.2±6.3)min和(90.1±5.2)min(P<0.05,如图1所示)。术后住院时间分别为(9.5±1.4)d和(10.1±1.2)d(P<0.05,如图2所示)。

(3)下床活动时间,镇痛药物使用情况及并发症情况(表3)两组患者下床活动时间(26.9±5.2)h vs(28.2±5.9)h,差异无统计学意义P>0.05,术后使用镇痛药的构成比(40/49 vs 42/49)(P>0.05)之间,差异无统计学意义。纳入分析的所有患者术后共出现手术相关并发症7例,其中限制性输液组2例,其中1例术后第二天出现少尿,1例出现术后胃排空障碍;标准输液组5例,其中3心肺相关并发症,2例吻合口漏。两组之间总并发症发生率差异无统计学意义。

(4)血流动力学、白蛋白、肌酐、血乳酸值。如表2所示,两组之间术中中心静脉压、术中平均动脉压、术前术后红细胞比容(HCT)等差异无统计学意义,而限制性输液组患者中出血量(231±56)m L VS(265±42)m L,差异有统计学意义P<0.05,和术中尿量(827±128)m L VS(1174±93)m L,差异有统计学意义P<0.05,较标准输液组患者显著性减少。而手术前后白蛋白、肌酐、血乳酸值两组之间差异无统计学意义。

3 讨论

该研究通过标准化的随机对照研究方案设计,对解放军总医院和济南槐荫人民医院两家单位的98名胃肠肿瘤手术患者进行了限制性液体治疗和标准开放液体治疗的比较研究,两组患者的基线信息均衡一致。主要的结果指标显示,限制性治疗组患者胃肠排气时间较标准开放治疗组患者提早6.2 h,排便时间提前9.7 h,使患者下床活动时间、住院时间分别缩短至(26.9±5.2)h、(9.5±1.4)h,差异有统计学意义,这也与徐行行等[8]研究结论基本相吻合,该研究中对胸腔镜下肺大疱切除术患者分组分别行限制性液体和常规液体治疗,发现限制性液体治疗组首次排便时间(1.95±1.08)d、总住院时间(5.66±1.39)d均分别显著低于常规液体治疗组的(2.74±1.26)、(7.03±1.72)d,这进一步说明术中控制液体输入总量和速度能较好的促进术后患者胃肠功能的恢复。多数研究报导限制性液体复苏能减轻胃肠组织水肿程度,且国内学者曾报导限制性液体复苏能减轻胃肠手术患者炎症反应因子IL-6的水平[9],减少胃肠道组织炎症,促进胃肠道功能恢复。国外也有研究报道限制性液体管理在泌尿外科术围术期应用中的效果较好。

尽管进一步证实了限制性液体治疗在腹部胃肠肿瘤择期手术中的优势,但是该研究仍然集中在术中补液阶段,术前和术后的液体治疗方案研究未能完全覆盖,仍需进一步深入研究。另外,限制性液体治疗促进胃肠功能恢复这一结论仍需更多的基础研究解答“限制性”的具体机制。

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限制性液体 篇8

关键词：限制性液体复苏,院前急救,创伤,非控制出血性休克

随着社会发展,高能量损伤逐年增加,创伤非控制出血性休克又是其严重表现,其休克发生早,死亡率高。院前急救因医务人员少、检查手段少、抢救物品少具有局限性。而抗休克又具有时间性——早期“黄金1小时”。近10年来,国内外学者通过动物实验和临床观察提出限制性液体复苏,非常适用于院前急救。我院急救中心自2010年1月以来,应用限制性液体复苏院前抢救创伤非控制出血性休克,现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2010年1月—2011年9月期间创伤非控制出血性休克279例,主要是有活动性出血的胸腹贯通伤,除外合并心脑血管病的老年人、钝性损伤后需要长途运输的以及合并颅脑损伤的多发伤。其中127例未呼叫急救电话,由家人或外人直接送来急救中心(A组)。另外152例经院前急救(B组)。两组出血量分级Ⅱ级以上。两组在性别、年龄、致伤原因、损伤解剖部位等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组情况比较见表1。

注:A组—非院前急救组;B组—院前急救组。

1.2 方法

两组均先进行病情评估,然后即刻及时救治。A组未呼叫急救电话,由家人或外人直接送来急救中心,救治在急诊科进行。B组呼叫急救电话,救治在院前现场即刻进行,两组均采用限制性液体复苏抢救非控制出血性休克。

1.2.1 材料

乳酸林格氏液,聚明胶肽注射液,18～20号静脉留置针,其他必要地抢救药物及器械。

1.2.2 病情评估

根据病史、症状、体征、休克指数、显性出血估计、损伤部位出血估计,进行出血量分级,及时对病情做出评定。

1.2.3 抢救措施

1.2.3.1 常规抢救[1]

保持呼吸通畅,吸氧、止血、包扎、骨折固定、镇痛、必要时进行气管插管、呼吸气囊控制呼吸、胸外心脏按压等常规抢救措施,建立静脉通路,尽快转回医院。

1.2.3.2 液体复苏

按照评估结果,选择无严重损伤肢体的肘正中静脉或大隐静脉用18～20号静脉留置针开放2条液路,一组给予乳酸林格氏液1 000 ml(高张液体),另一组给予聚明胶肽注射液500 ml(高胶液体),外用A型医用透明敷料固定,防止滑脱。两组输液速度根据失血量分级评估结果来定,晶体液与胶体液比例为2～3 ∶1,使收缩压维持在60～90 mm Hg,平均动脉压维持在40～60 mm Hg,尿量>40 ml/h。适当控制输液速度,密切监测生命体征、休克指数,重要组织、器官血液灌注等变化,并尽快转到相关科室进一步专科救治。

1.3 统计学处理

数据使用SPSS 14.0软件进行分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

院前现场救治组152例,伤后1h内得到救治138例,占90.79%;直接被送到急诊科救治组127例,伤后1 h内得到救治90例,占70.87%。院前急救者,从创伤发生至救护车到达最短时间10 min,最长60 min,平均35 min;直接被送来医院者,伤后到达医院时间最短20 min,最长120 min,平均70 min。

院前急救组病死率为18.42%,生存时间(5.14±1.7)h。直接被送来医院非院前急救组病死率31.50%,生存时间(2.5±0.8)h,两组差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注:A组—非院前急救组;B组—院前急救组。

3 讨论

3.1 早期及时救治

本组由医务人员到达现场进行救治转送回院152例中(B组),死亡28例,病死率为18.42%;直接由他人送到医院救治的127例中(A组),死亡40例,病死率31.5%。分析结果证实得出,早期“黄金1小时”[2]救治及早期抗休克治疗是院前救治的关键,其病死率低于超过1小时抢救的伤员。而且,院前急救组的死亡时间[(5.14±1.7)h]明显长于非院前急救组[(2.5±0.8)h],为进一步进行急救赢得时间,时间就是生命。因此,早期及时抢救对降低创伤非控制出血性休克病死率有重要意义。我们体会,早期现场抢救时在现场做及时处理,确保呼吸道通畅,尽快建立静脉通路,然后再转运,边转运边治疗。如果生命体征特别不稳定,可转入就近医疗单位紧急救治。

3.2 限制性液体复苏

传统的观念认为抢救创伤失血性休克的关键在于尽快、尽早地大量输液以恢复有效循环血量,使生命体征接近正常,并维持重要器官的血液灌注,这样易导致“死亡三角”的出现[3]——持续出血、血液稀释、体温下降。Marshall等[4]大量的实验和临床研究结果对传统液体复苏提出了质疑,认为在活动性出血控制前,即刻、大量的液体复苏引起血液稀释,加重酸中毒,使各组织器官氧供减少,严重扰乱机体内环境,使已经形成的凝血块脱落,出血量增加,致使复苏早期的病死率增高。为避免短时间内死亡,对创伤非控制出血性休克提出了一种更为理性、明智的复苏策略:限制性液体复苏。限制性输液是指机体处于有活动出血的失血性休克时,通过控制液体输注速度和输液量,保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围,从而减少再出血[5]。本组院前现场救治时,对失血性休克迅速作出初步判断,用休克指数估计出血量,再用显性出血量、骨折部位出血量加以修正,根据出血量分级对应的休克严重程度,迅速建立静脉通路,指导补液量和补液速度[6],使收缩压维持在60～90 mm Hg,平均动脉压维持在40～60 mm Hg,尿量>40 ml/h。所用乳酸林格氏液和聚明胶肽注射液组合为高张高胶液体,高张高胶限制性输液能明显改善微循环,减少输液量,有利于减轻局部缺血缺氧区组织细胞的损害,缓解组织缺血再灌注损伤[7]。本观察显示,院前复苏期联合高张高胶限制性输液复苏非控制性失血性休克可取得较好效果,能应用于院前急救。但就液体的种类、复苏的时机、复苏监测的指标等,还需进一步探讨。

采取限制性液体复苏,利用救护车所带有限抢救物品及液体,维持病人机体的基本需求,避免发展成“难治性休克”,能够使患者到达医院接受进一步抢救,减少致残、致死率,疗效显著,简单易行,适用于院前急救和突发灾难事故。

参考文献

[1]王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志,2004,20(1):13.

[2]Gao JM,Gao YH,Zeng JB,et al.Plytrauma with thoracic and/or ab-dOmiral injuries:experience in 1 540 cases[J].China J Traumatol,2006,9:108-114.

[3]高劲谋,胡平,田显扬,等.2368例多发伤的救治[J].创伤外科杂志,2004,6(6):419-421.

[4]Bickell MH,Wall MJ,Pepe PE,et al.Improved outcome with fluid re-striction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock[J].J Am CollSurg,1995,180:49-56.

[5]杨祖清,杨敬宁,杜娟,等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究[J].中华急诊医学杂志2006,15(11):1032-1034.

[6]刘中民.改善急救模式提高创伤急救水平[J].中华急诊医学杂志,2002,11(2):79.