因果关系倒置

因果关系倒置（精选十篇）

因果关系倒置 篇1

(1) 患者到达急诊科后, 接诊是否及时。 (2) 病情危重, 诊断困难, 在明确诊断前患者死亡。 (3) 急救无效死亡。 (4) 抢救过程中, 在医生或护士诊疗、护理操作时, 病情突然恶化死亡。 (5) 在接受辅助检查过程中, 病情突然恶化死亡。 (6) 患者首诊时无人陪同, 身份不明。 (7) 患者不交纳急救费用或对收费不满意。 (8) 酗酒, 滋事者骚扰。

2 急诊隐患的分析

2.1 人员配置不足。

急诊特别是夜晚就诊时同一时间来了多个急重症患者, 造成来不及接诊或抢救, 会成为护患纠纷的常见隐患。

2.2 服务工作不到位, 缺乏有效的沟通技能。

急诊科的护理工作繁重, 若护士只忙于执行医嘱, 而对患者及家属的焦虑心情不能及时安抚, 或解释工作不够全面, 即可引起患方强烈不满, 导致护理纠纷。

2.3 工作责任心不强, 执行制度不严。

由于欠缺对患者理解和尊重, 工作压力大, 致使护理缺乏连续性、完整性, 出现护患沟通障碍, 为纠纷埋下隐患。

2.4 临床经验不足, 技术水平较低。

急诊科的就诊患者大多病情危重且复杂, 如果业务技术水平不高, 会直接影响抢救质量, 引发医疗纠纷。

2.5 缺乏保护意识及团体意识。

急诊患者就诊急切, 护士一个很小的失误, 都有可能成为纠纷的隐患。

2.6 患者缺乏基本医学常识。

患者在就医过程中提出不合理要求, 遭到医生拒绝从而产生不满等诸多因素。此时护士在工作上稍有不慎, 如穿刺一次未成功等, 患者就会将所有的怨气发泄在护士身上, 引发纠纷。

2.7 此外, 患者自我保护意识加强, 对医疗服务质量期望值过高。

患者与家属都期望在第一时间得到及时救治, 但由于急诊抢救工作有轻、重、缓、急之分, 在抢救重、危患者之时, 往往会使病情较轻的患者及家属产生误解, 认为自己不被重视, 若解释工作不够及时, 便容易产生矛盾。

3 急诊护士举证困难所在

3.1 急诊护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱:

护士过多地考虑如何去解决影响病人健康的根本问题, 对一些可能引发的护理纠纷认识不足。在实际护理过程中缺乏自我保护意识和证据意识, 忽视证据的收集与管理。

3.2 急诊护士的举证能力与综合知识水平密切相关:

低年资、低学历的护士, 护理知识技能不全面, 使用新医疗设备的能力相对缺乏, 判断复杂病情的经验不足, 而急诊病人多病情复杂多变, 病情垂危, 年龄不一, 涉及多个专科, 护士很难完全无误地实施每一项护理。发生纠纷后, 病人会认为护士失职, 举证时护士很难摆脱不利地位。

3.3 护理职业特殊性:

护士经常单独值夜班, 许多护理行为只有护士和病人两者参与, 所有的谈话和操作不可能都能得到第三者的知情。

3.4 人员比例与床位比例配比不协调:

急诊工作性质的随机性强, 被动面临的偶然和意外伤害事故所致突发伤、批量伤病人多。一旦配置不足, 造成医嘱不能及时地执行而延误病人的治疗。

3.5急诊护理的高风险性:

护士在为病人做治疗的同时, 也可能造成病人的痛苦。

3.6急诊护理记录的书写、管理现状:

急诊护士在为病人实施抢救时, 时间紧迫, 口头医嘱多。做回忆记录时可能有漏记现象。

4 在“举证责任倒置”下预防医疗护理纠纷的对策

4.1加强护理人员法律意识:

《规定》第二条第二款:“没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的, 由负有举证责任当事人承担不利后果”。亦即, 承担倒置的举证责任方, 如果不能证明自己无过错, 法庭就可以推定其存在过错。

4.2开展安全教育, 强化法制观念:

不定期开展安全教育, 邀请法学界知名教授或老师进行讲课, 提高全体医护人员的法制观念。

4.3严格制度管理, 规范医护行为:

医院通过不断完善医疗、护理工作制度, 加大检查处罚力度, 建立反馈渠道和制约机制, 督促科室严格遵守诊疗护理操作规范、常规和各项规章制度。

4.4重视病历书写, 提高病案质量:

病历书写要具有及时性和准确性。要求医务人员在病历书写时, 采用医学用语, 根据《条例》要求认真落实“谁执行谁签名, 谁签名谁负责”的签名制度。

4.5重视护士的合法身份:

不具备执业资格的护士, 不得上岗。

4.6提高护理人员的综合素质:

(1) 专业素质:护士要有扎实的理论基础和精湛娴熟的护理操作和技术, 在护理过程中要严格遵守规章制度和操作规程;

(2) 人文素质:广博的人文知识能使护士更好地理解患者的心理和行为, 更好的沟通。转变旧的护理观念, 增强服务意识;

(3) 专科培训:定期开展专科业务、技术学习、考核, 从而提高全科护士的专业技术操作水平, 减少因操作失误引发的护理纠纷。

“举证责任倒置”的大环境下, 我们应该共同努力、积极应对以适应“举证责任倒置”在急诊这个高风险、护理纠纷高发的科室, 消除引起护理纠纷的隐患。通过医护人员自身的法律意识、技术水平的提高, 加强护患沟通和相互的合作协助和理解, 可以减少医患纠纷, 更好地为患者服务, 并有效地保护自己。

摘要：近年来, 医疗纠纷的发生率急剧增加。而急诊的医疗护理面对的是病情复杂多变、生命垂危、年龄不一的各种疾病人群, 以及被动面临的意外伤害事故所致突发伤批量病人的救治, 其病情变化中交织着多种因素具有高风险性, 也是导致医疗纠纷的敏感地带, 本文就如何正确认识举证责任倒置进行讨论。

概说冠词倒置现象 篇2

一般而言，冠词和名词词组连用，冠词通常放在名词词组前面，而本文仅归纳不定冠词和定冠词与名词词组连用时出现倒置的现象，以期对各位同学学习有所帮助。

一、不定冠词倒置

1. 名词词组里如果有many, such, what, half等修饰时，不定冠词要放在这些词的后面。例如：

Many a boy is playing baseball. 许多男孩在打棒球。

He is such a nice man. 他是如此好的人。

What a good film it is! 这是多好的一部电影啊！

Half a month has passed soon. 半个月很快过去了。

2. 形容词前有as, so, too, how, however, enough等修饰时，不定冠词a或an必须置于形容词之后，名词之前。 例如：

He is as great a man as ever lived.

他像世上任何一位伟人一样伟大。

She is not so big a fool as you think. 她并不像你想象的那样蠢。

This is too difficult a problem for him. 这个问题对他来说太难了。

How brave a man you are! 你真勇敢啊！

However difficult a job it is, he can finish it smoothly.

不管多艰难的一项工作，他都能顺利地做完。

3. 在含有形容词比较级的句子中，位于形容词之后。例如：

This is more complex an idea than the others he has presented.

这个观点比他提出的其他观点都要复杂。

This is more difficult a problem than the others we discussed just now. 这个问题比我们刚讨论的问题更难。

4. 副词quite, rather与不定冠词a或an连用，不定冠词置于quite, rather之后用于强调。但若名词前有形容词时，不定冠词a, an可置于quite, rather之前。例如：

He is quite a man. 他的确是个男子汉。

He is rather a fool. 他是个十足的傻瓜。

Its rather a difficult job. 还可改为：Its a rather difficult job.

这是一份相当难做的工作。

This is quite a sudden change. 还可改为：This is a quite sudden change. 这一变化相当突然。

5. 在as, though引导的倒装让步状语从中，用作表语的名词前有形容词修饰时，不定冠词应放在形容词之后。例如：

Young a man as he is, he is fit for this job.

尽管他是个年青人，他胜任这项工作。

Poor a woman though she is, her life is happy.

尽管她穷，但生活很幸福。

二、定冠词倒置

1.定冠词通常放在twice, three times, two thirds等表示倍数的词或分数之后。例如：

This room is twice the size of that one.

这个房间是那个房间的两倍大。

This building is three times the height of that one.

这个大楼是那个大楼的三倍高。

This book is two-thirds the thickness of a dictionary.

这本书是一本字典的2/3厚度。

2.名词词组里如果有exactly, just, half, double, all, both等修饰时，定冠词要放在这些词之后。例如：

The two shirts are exactly the same color. 这两件衬衫颜色相同。

This is just the right place where he was born.

他就是出生在这个地方。

Half the oranges in the box were rotton.

这箱子里的橙子一半已烂掉了。

I gave her double the usual quantity to satisfy her needs.

我给她比通常多一倍的量来满足她的要求。

All the students do not pass the exam. 并非所有的学生考试及格。

Both the dictionaries are expensive. 两本字典都贵。

巩固练习：

1. It is generally believed that teaching is ____ it is a science.

(NMET, 2001)

A. an art much asB. much an art as

C. as an art much asD. as much an art as

2. We are in ____ when we left that we forgot the airline tickets.

(Shanghai, 2003)

A. a rush so anxiousB. a such anxious rush

C. so an anxious rushD. such an anxious rush

3. ____ from Beijing to London!(NMET, 1993)

A. How long way itB. What a long way it is

C. How long way is itD. What a long way is it

4. This is ____ that one.

A. as a difficult problem asB. as difficult a problem as

C. an as difficult problem asD. a so difficult problem as

5. That is ____ for me to carry.

A. too a heavy suitcase B. a too heavy suitcase

C. too heavy a suitcaseD. heavy a too suitcase

因果关系倒置 篇3

(一) 基本案情

浙江平湖蝌蚪案, 原告自1991年开始养殖青蛙, 但是1993年冬, 其取水河道被工业废水污染, 至1994年4月开始, 该养殖场的青蛙陆续死亡, 至1994年9月该厂青蛙全部死亡, 导致该厂巨大经济损失, 事后, 司法鉴定科学技术研究所出具鉴定意见并指出, 养殖场蝌蚪的大量死亡与五家企业排放的污水有直接的关系。1995年12月, 原告以造成污染的五家企业为被告, 向平湖市人民法院提起诉讼, 诉讼请求为赔偿损失48.3万元, 排除污染, 停止侵害。但是1997年7月27日, 平湖市人民法院以“现有证据不能证实蝌蚪即死于水污染, 故无法确定养殖场损害事实与五家企业污染环境行为之间存在必然的因果关系”为由, 判决原告败诉。1998年10月20日, 嘉兴市中级人民法院做出终审判决, 以“举证责任倒置只是在证明过错责任问题上的倒置, 因果关系事实不倒置”为由, 判决驳回抗诉, 维持原判。2001年3月10日, 浙江省高级检察院再次提出抗诉, 于本年5月31日, 浙江省高级人民法院以“养殖场所养殖的青蛙蝌蚪的死因不明, 故不能证明系被何特定物质所致, 故养殖场所举证据未能达到适用因果关系推定的前提”为由继续维持原判。之后, 最高人民法院决定再审此案, 最终以“由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”为由, 判决撤销原判, 并让五名被告赔偿经济损失。

(二) 案情分析及问题提出

如果将案件放在今天已经存在的《侵权责任法》第66条之中是否还会出现类似的问题呢?根据《侵权责任法》第66条的规定可以发现, 如果再次审理平湖案件, 依然会出现许多问题。由上述案例, 我们可以看到, 侵犯原告环境权、财产权的是五家污染企业, 从实体法角度来观察, 可以看出这个案件应当属于共同侵权的案件, 同时从民事诉讼法的角度看, 应当属于共同诉讼案件。法院在拥有明确法条规定适用“因果关系”倒置的今天, 依旧无法清楚地明白因果关系应当以什么标准适用, 因果关系分配又如何的问题。笔者试图通过一些对环境侵权基本理论问题的分析, 通过比较法对外国主要理论学说的适应情况进行说明, 找到一个对上述问题进行解答的方法。

二、环境侵权诉讼中因果关系的特殊性

因果关系在侵权责任法中的地位显而易见, 在侵权责任法中的因果关系是损害行为与损害结果之间的联系。[1]环境侵权诉讼中要求被告证明的因果关系又有其自己特殊的特征, 与在侵权责任法中所表现出的特性之外, 环境诉讼中因果关系的特殊性还表现在以下几个方面:

第一, 责任成立因果关系与责任范围因果关系构成环境侵权诉讼中因果关系两个部分。责任成立的因果关系是指客观的损害事实和被告方的加害行为存在着因果关系, 而责任范围因果关系是用来证明一个程度问题, 即原告方受到的损害在多大程度上是由被告方的行为引起的。环境侵权行为不同于一般的民事侵权行为, 它具有间接性和滞后性, 行为与结果之间有时间和空间的隔离, 所以认定环境侵权行为因果关系就异常困难, 因此应当分阶段认定环境侵权的因果关系。[2]这样的构建是必要的, 在实践中, 环境侵权造成的损害往往是大范围的, 有时间间隔的特征, 甚至是不同程度的污染导致的损害结果也不同, 因此只有在不同逻辑层面上证明, 程度问题和结果问题, 才能完整的证明待证事实, 最终才能使法官完成心证, 整个案件的事实才能清楚地呈现。

第二, 由于污染环境行为的复杂性、渐进性和多因性以及损害的潜伏性和广泛性, 其因果关系的证明较之普通侵权行为案件更为复杂。[3]在环境侵权诉讼中, 被告方造成的环境污染、环境损害具有的以上属性导致, 在环境侵权行为中造成的损害结果可能是由不同程度的污染造成, 也可能出现一个损害结果由两个或者两个以上的侵权行为共同造成, 同时也可能出现不同的受害者有不同的损害结果等, 情况复杂程度不是一般的民事侵权行为能够相提并论的, 因此, 在环境侵权诉讼过程中, 因果关系的证明十分复杂, 对于受害方而言, 面对如此复杂的情况, 又要承担因果关系的举证责任, 无疑是对原告的雪上加霜。因此, 环境侵权诉讼的因果关系证明具有这样的复杂性特点, 导致了它与一般侵权行为的因果关系证明必须采用截然不同的方法。

第三, 环境侵权中的因果关系中内部关系十分复杂, 具体体现在, 其中关于环境损害行为, 环境损害事实和环境损害的民事利益损害之间的关系。环境侵害和环境侵权两者损害范围的比较告诉我们, 环境侵权是环境侵害的一个组成部分, 甚至只是一个小部分。[4]在环境损害行为引发的损害事实, 导致的损害后果中不一定会存在民事利益的损害, 也有可能包括对公共利益的损害。比如, 一个污染企业将污染物向河流中排放, 造成了环境污染, 造成了大量鱼类的死亡, 但是并没有造成民事损害。因此, 其不同于一般意义上的民事侵权案件中因果关系的涵盖范围。

三、环境侵权诉讼中因果关系倒置的必要性

环境侵权诉讼中有其自身很多特殊的性质, 这些特殊的性质就将其与一般的普通民事侵权诉讼区别开来, 面对这样复杂的问题, 为了解决实践中的问题, 符合民事诉讼的目的, 就必须采用特殊的举证责任方式, 反之, 如果采用一般的民事诉讼的举证责任方式, 必然会导致诉讼主体的不平等, 违背民事诉讼的基本原则, 违背宪法基本原则等基本的问题出现。因此, 在环境侵权诉讼中, 将因果关系进行倒置有其必要性, 主要表现在以下几个方面:

第一, 因果关系倒置能弥补双方当事人事实上的不平等。民事诉讼中的基本原则中包括双方当事人的诉讼地位完全平等, 其中诉讼地位平等包括诉讼权利和诉讼义务平等。同时, 平等原则也是宪法中包括的基本原则。根据这些基本的原则, 在环境侵权诉讼过程中, 双方当事人对自己承担的证明责任, 应当积极主动地提出证据, 并履行说服责任, 但是如果根据一般的举证责任分配, 被告方将很难履行提出责任和说服责任, 这样的举证责任分配, 无疑是将双方当事人放置于表面上的平等, 而事实上不平等的诉讼中, 这无异于是对民事诉讼基本原则的违反。因此, 因果关系的倒置有利于维护当事人之间实质上的平等诉讼地位, 这样更有利于民事诉讼目的的实现。

第二, 能够充分地保护受害方的合法权益。首先, 采用这样的因果关系倒置, 是将加害方推向了必须举证的位置, 这样就无法为被告方隐瞒证据。反之, 如果不采取这样的方式, 将证明责任分配给原告方, 原告方限于各方面的原因, 例如技术、经济实力、知识水平等各方面的原因, 必然会将原告推向败诉的边缘。其次, 传统的举证责任分配已经无法解决诉讼中的问题, 难以应对环境侵权诉讼中的新事实。在环境污染中, 由于环境污染行为的特殊性, 在诉讼过程中出现新的损害事实是经常发生的事情, 因此, 面对新发生的事实, 本身就处于弱势地位的受害人处境就更加危险。

第三, 可以合理地降低诉讼成本。随着社会经济的不断发展, 人们将法院视为公正的代表, 总希望通过司法途径解决纠纷问题, 但是这样必然会导致诉讼案件的迅速增加, 会导致诉讼占用大量的社会资源, 甚至是浪费司法资源的现象, 因此在学界一直以来都倡导降低诉讼成本。其中最重要的一方面是降低诉讼所需要的时间, 另一方面是减少财政和其他社会资源的投入。因此, 我国的民事诉讼表现出希望用最少的社会资源解决一个民事纠纷。因此, 在环境诉讼中进行因果关系倒置其实质就是方便当事人同时积极收集对自己有利的证据, 并积极履行举证责任。这种方式既节约时间又方便法院查明案件事实, 是降低诉讼成本的很好方法。

四、德国、日本主要理论分析

在德国和日本主要的分配证明责任学说是罗森贝克教授的“规范说”, 此说已经成为大陆法系国家的通说理论。此说将实体法与程序法相结合, 将实体法分发生权利规范, 妨碍权利规范或者消灭权利规范, 但此说只能在一般情况下进行证明责任的分配, 面对具体特殊性的环境侵权诉讼, 如果依旧运用此说, 原告的败诉可能性是非常高的。德国学者普霍斯在分配证明责任问题上形成了“危险领域说”, 此说认为不能受到实体法和程序法中传统理论的约束, 应当把证明的难易程度与有利于防止损害发生相结合。同时在环境侵权诉讼中, 经常采用盖然性说、间接反证说和疫病因果关系说, 盖然性说与间接反证说都在经验法则的建立基础之上, 不同的是, 间接反证说更加注重间接反证的运用, 在诉讼过程中被告要运用间接反证推翻已经推定为真实的事实。而疫病因果关系说则认为“运用疫学的方法对因果关系进行证明。将此学说应用于环境污染侵权中, 只要能够证明造成环境污染的某种因素与身体疾病的发生运用疫学理论进行分析时具有一定因果关系, 即可认定二者在法律上的因果关系成立”。[5]

五、我国现状问题及理论运用

(一) 问题分析

通过对案例的陈述, 诉讼过程中表现出一个问题, 该案的前两次审理完全没有法律明确规定的因果关系倒置, 但检察院三次抗诉的理由均为“举证责任倒置”, 最高人民法院最后也以因果关系应适用证明责任倒置结束诉讼。并且之后用立法的方式确立了因果关系的倒置, 但是在理论上拥有如此优势的制度, 为什么在实践中如此难以实施?原因究竟是如何呢?

第一, 立法中的不完善导致漏洞的出现。我国环境侵权立法中关于“证明责任倒置”制度是在不断发展, 明显的是, 无论是在2001年的《关于民事诉讼证据的若干规定》, 还是后来侵权责任法第66条的出台, 在学术界都一般性的认为, 这一系列立法的完善是在我国确立了环境侵权的关于因果关系的证明责任的倒置。但原告与被告各自承担地举证责任的范围以及内容都没有明确规定, 这样的立法漏洞直接导致法官在裁判时过度的自由心证, 在我国民事诉讼法是沿袭大陆法系, 法官自由裁量的范围过大往往是被禁止的, 如果是采用这样的立法方式, 当事人双方在举证时就会陷入迷茫状态, 不知道如何举证, 怎么举证, 因果关系的标准应该是什么。从原告主观面看, 认为举证责任由被告承担, 自己无须集任何证据对案件事实加以证明, 而法条中并没有说明原告方不承担任何证明责任。

第二, 法官在裁判时过度依赖鉴定意见。法官在面对环境侵权案件时, 由于专业知识的缺乏, 客观上不可能对所有环境侵权案件都能达到专业的水平, 同时鉴定意见属于科学性较高, 往往在法官心中属于真理, 或者直接被当成结论性的证据。从实践中看, 在环境污染案件事实认定中, 鉴定结论起着决定性作用, 因果关系的判断很少会运用到其他证据。[6]这一客观现实就导致法官在面对被告提出的有利于于被告方的鉴定意见时毫无抵抗力。

第三, 因果关系倒置自身缺陷的原因。因果关系倒置在理论上有很大的优势, 但是在司法实践中, 特别是在共同侵权的案件中, 被告人与被告人之间造成了损害结果, 如果不能正确区分被告之间的责任承担范围又将会导致不能公正的裁判, 违背民事诉讼的基本原则, 但是如果笼统的采用一般性质的举证责任倒置, 又不能很好地解决问题。因此, 我国在实践中采用笼统的因果关系倒置的立法规定显得有些考虑不够全面。

第四, 证据的收集在立法中有漏洞。根据民事诉讼法第64条的规定, 当事人在特殊情况下不能自己收集证据时, 可以向法院申请, 要求法院调查取证。但是, 在实践中, 法院面对被告方这一强大的当事人, 取证的范围是什么, 限度在何处, 要到达怎么样的证据标准才算取证完成, 立法过程中都没有涵盖, 这就给被告在诉讼过程中, 表面上处于优势地位, 但是实际上却加大了诉讼双方当事人的不平等, 使原告处于尴尬的地位。

(二) 理论运用

通过对上述理论和案件的分析描述, 如果对此案例进行重构, 整个理论将会呈现出不同的理论运用, 而我们如果只采用一种单一的理论就不能很好地解决此案例。因此, 我们将对案件的逻辑关系进行梳理, 最终达到解决问题的目的。

首先, 一般的民事侵权诉讼并不具有环境侵权诉讼的特殊性问题, 因此, 我国司法实践中将罗森贝克的规范说理论通行适用, 虽然我国民事诉讼法中并没有法条直接规定, 但是在司法实践中广泛适用已经是不争的事实。但是对于环境侵权案件, 我们应当采用危险领域说, 将基本的证明责任的分配问题交给具有证据优势的被告方。这样一来, 我国《侵权责任法》第66条就有了适用的方向, 达到了程序法与实体法的完美结合。

其次, 在本案诉讼过程中, 因为属于共同侵权, 被告方有五家企业。五家企业造成的污染程度是不同的, 五家企业在因果关系倒置的前提下必须自己提出证据证明自己造成的损害范围。因此, 原告只要对事态发展的经过进行大致的证明, 因此在经验法则的基础下, 推定为原告存在损害事实, 之后, 应当允许被告方对损害事实或者行为不符合“定型化的事态经过”提出反证。同时, 如果原告方不仅仅受到了经济上的损失, 也遭受到了人身的损害, 原告方就可以采用疫学因果关系说, 采用医学上的证明, 自己的身体损害也与污染企业的环境侵权行为有因果关系。

最后, 由于笼统的因果关系倒置带来不公平的后果, 在同一个诉讼中, 应当允许五家污染企业对自己的污染行为的程度进行举证, 采用间接反证说, 对整个污染事实提出反证, 以减轻自己应当承担的责任。

六、结语

我国在面对环境侵权诉讼的问题, 发现了环境侵权诉讼和环境侵权行为的特殊性, 因此在面对环境侵权诉讼中已经采用了不同于普通民事诉讼的证明责任, 但是在我国的此类问题中, 却有制度上、立法上和实务上的各种问题, 根据外国的理论制度建设和实践经验, 我们不能一刀切地适用单一的因果关系理论, 反而应该结合我国国情适用多重理论解决不同类型的环境侵权问题, 从而在理论上和实践中达成统一的模式。

摘要：随着经济发展, 环境侵权诉讼也越来越受到重视。虽然环境侵权诉讼适用普通民事诉讼的程序, 但是环境侵权诉讼有其自身的特点, 导致在诉讼结构中必须构建证明责任分配中因果关系倒置。通过对国外经验、理论的分析解读, 我们可以将不同的理论运用到不同类型的案件中, 以达到解决纠纷的诉讼目的。

关键词：环境侵权诉讼,证明责任倒置,因果关系倒置

参考文献

[1]王利明.侵权行为法[M].北京:中国人民大学出版社, 1993:142.

[2]沈绿野, 冯韵东.环境侵权因果关系判断标准体系的建构[J].河海大学学报, 2008 (3) .

[3]张新宝.侵权责任法原理[M].北京:中国人民大学出版社, 2005:377.

[4]徐祥民, 邓一峰.环境侵权与环境侵害——兼论环境法的使命[J].法学论坛, 2006 (2) .

[5]吕忠梅.环境侵权诉讼证明标准初探[J].政法论, 2003 (5) :30.

投掷游戏不妨场地倒置 篇4

鉴于投掷项目的安全性和场地限制，采用完整投掷动作设计的游戏较少，因而设计投掷类游戏应先从思维上突破局限。安全问题必须要考虑，那么场地及规则是否可以改变，增加一些竞争和娱乐元素呢？以推铅球为例，投掷规则要求投掷者必须在投掷圈内完成动作，一个场地每次只能容纳一个练习者练习，每投掷一次就得丈量一次成绩，不然学生不能清晰感知自己的投掷效果，如此一来，以一个45人的班级为例，一节课每人轮流练习不到3次。游戏设计，可以考虑把原来的投掷场地倒置使用，把在投掷圈完成的动作改为在平坦地面上完成，场地要求降低一些；把原来的投掷圈作为投掷落点，投掷难度提高一些。

设计方法：

1.把原来的投掷圈作为共同的投掷目标区（当然，投掷圈内和周围要铺一些废旧体操垫保护场地，最好是把场地移到沙池边，用呼啦圈之类放在沙池内作为投掷目标区），如图1，在扇形投掷区内画若干条间隔15cm的投掷线。

2.根据初步测试成绩确定每个学生的投掷起始线，投掷线较近的同学靠左站，提高投掷安全性。

3.投中目标区的每人次得1分。

4.把学生分成4个学习互助组，教师根据具体情况确定每次比赛的投掷次数。

5.把一个练习周期设计成一个完整的比赛游戏，学生可以根据上一次的练习效果来决定自己下次课的投掷线，投掷线每提高一个间隔，第一次投中时另外奖励3分。

6.通过积分累计评出单次比赛冠军组，一个周期结束时，按总积分结果评选出总冠军组，再根据每个学生投掷线的变化量评选出个人前三名，成绩相同的按同名次算，并给予适当表扬和奖励。

设计优点：

第一，确保投掷安全。在小于90度的扇形投掷区内，学生在技术相对稳定的前提下参与，掷出的球体目标落点一致，球体击中人的可能性极小。第二，保证动作完整。游戏是在一种完全自然状态下完成投掷动作，相比负重和抗阻练习而言，投掷动作没发生任何改变。第三，关注个体差异。每个学生根据个人初始成绩确定投掷起始线，最后根据投掷线变化量确定个人冠军，小个子同学也一样有机会赢，每个人成功的机会均等，相对公平，充分关注到学生的个体差异，符合新课程理念。第四，提高练习密度。倒置场地可以容纳约12名学生同时练习，大大提高了练习密度。第五，练习效果清晰。每次投掷有没有投中目标一目了然，无需丈量，既节约了时间，又能让每个学生都能清晰地感知到自己的投掷效果。第六，增强练习趣味。得分区相对较小，无论是仰角还是平角，对出手角度要求更高，增大投掷难度同时也增强了游戏的趣味性。

教学效果：

因果关系倒置 篇5

我国医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置, 我国《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定: “因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”在患者举证医疗行为和损害后果的前提下, 由医院对二者之间的因果及自身的医疗过错承担证伪责任。

二、医疗纠纷举证责任倒置的缺陷及后果

虽然医疗纠纷举证责任倒置改变了患者的弱势地位但也有缺陷。

首先, 医学作为一门高度技术化、复杂化的科学, 仍处于发展阶段。一些药物和治疗方法的副作用和风险至今仍处于不明的状态, 对于一些疑难杂症, 目前的诊疗方法本就具有一定的风险性。这在客观上加大了医院证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的难度; 其次, 每个人的体质千差万别, 即使是一项已获得认可的治疗方式也难以确保对每一个患者都不会产生副作用, 苛求医院提前发现每位患者罕见的身体特征以决定疗法是不现实的; 再次, 治疗不仅产生于理论, 更来源于实践。每一个医生都可能在实际诊疗中形成自己的操作方式, 但由于医院需要对不存在医疗过错承担举证责任, 使得这些在实践中形成的手法很可能被认定为医疗过错; 第四, 医疗行为具有时效性, 在保证及时治疗的前提下, 若需要在对急危重症患者的紧急救治之前论证救治中所有行为的合理必要性非常困难, 这使得医院在及时救治与规避风险间面临两难; 最后, 部分患者可能会为了实现其个人利益, 故意隐瞒、歪曲其病状、不配合治疗而导致医疗纠纷发生, 由于举证责任在医方, 使得医方对此难以证实。

在上述的由于医疗举证责任倒置而可能导致医院方难以规避其面临的风险的背景下, 在实践中可能导致以下问题。

第一, 导致防御性医疗的出现。所谓“防御性医疗”是指医生在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施。防御性医疗有两种形式: 其一是“积极性防御医疗”, 即医生大量增加检查内容以及检查科目。这虽然可以确保实现患者的最优治疗方法, 但也会导致大量不必要的检查, 既给患者造成巨大的经济和精力上的负担, 也是对医疗资源的浪费; 其二是“消极防御性医疗”, 即如果治疗存在巨大的风险, 医生宁可采取明哲保身的态度, 避免高风险性治疗。这虽然避免了医生由于采取高风险治疗方法导致医疗纠纷的危险, 但一方面, 患者的生命健康权受到严重威胁, 另一方面也阻碍了医学的创新, 使得医学永远停留在保守中而止步不前。

第二, 导致牵扯医院的过多精力。首先, 由于医院需要在可能面临的诉讼中承担举证责任, 使得在诊疗过程医方不得不对每一个诊疗步骤都进行详尽记录以形成完整的证据链条来自证清白。过度的自我保护可能导致医生用在患者身上的时间和精力的缩短, 这并不利于对患者的治疗; 其次, 举证责任倒置将导致医院在诉讼中花费更多的精力和资源。众所周知, 我国当前的医疗面临医生少、患者多的供不应求的局面, 实行举证责任倒置势必使得医院方将更多精力迁移至治疗以外, 导致看病紧张的局面雪上加霜。

第三, 由于举证责任倒置减轻了患者的举证压力, 可能导致患者过度维权的事件的增多, 从而使医患矛盾加剧。近年来医患间医疗纠纷的数量明显增加, 医患矛盾激化。这一趋势的产生同举证责任倒置后部分居心不良的患者对该规则加以不当的利用不无关系。

三、完善建议

本文认为, 对于医疗举证责任的分配应从医疗事故的成因角度加以探讨。对于可能由医生过错、也可能由上文提及的医疗自身特点导致的医疗纠纷, 应适当减轻医生举证负担; 对于仅可能由医生导致的纠纷, 则延续医疗举证责任倒置来保护患者权益。《侵权责任法》将医疗损害事故分为医疗技术损害、医疗伦理损害和医疗产品损害, 下面将分别对这三种损害的举证责任分配实行分析。

对于医疗技术损害, 可区分为严重的医疗技术事故和一般的医疗技术事故加以分析。

严重的医疗技术事故指重大医疗过失引起的足以引起损害的事故, 以医疗行为本身是否显而易见地违反公认的医疗规范为决定因素, 即《侵权责任法》57 条规定的“医疗人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害”的医疗事故。例如将手术工具遗漏在患者体内就是所谓的严重的医疗事故。对于这种医疗事故, 由于该种事故的出现显然是由于医生自身的行为导致, 故这一问题的举证应分为两部分。首先由患者对存在重大的医疗过失即医生的显然严重违背诊疗义务的行为和造成的损害结果举证, 接着医院当然地对医疗行为与损害结果间不存在因果承担举证责任, 即实行举证责任倒置。

对于一般的医疗技术事故, 即《侵权责任法》54 条规定的“患者在诊疗过程中受到损害”的事故。由于该类情况中医疗行为的偶然性, 病患个人的特殊体质或主观因素等都成为影响举证责任的重要因素, 为避免前述的医院方负担过重和患者过度维权的情况, 不实行举证责任导致, 而由患者承担举证责任, 但为保护患者权益, 对患者的举证责任实行减轻。首先, 患者的举证只需达到“表见证明”标准即可。表见证明指, 若“在生活经验法则上表现一定之原因, 而且通常都朝着一定的方向演变”, 即得直接地推定“过失”、“有因果关系”之要件事实存在。原告患者只需提出医疗事实与损害结果的证据, 并使法官可大致推定二者存在因果或医疗中存在过错行为即可, 而不需要对因果和过错的事实进行严格的证明。医院方若要自证清白, 则需要提出相关反证证明不存在因果及无过错。这一证明方式同原先举证责任倒置的区别在于: 举证责任倒置使得医院承担结果证明责任, 若其无法证明无因果、无过错或仅能使事实处于真伪不明的状态, 就要承担败诉结果; 而表见证明的结果证明责任在患者一方, 虽然医院仍需证明无因果、无过错, 但仅须提出足以动摇法官心证的反证即可, 当事实处于真伪不明的状态时, 由患者承担败诉结果。其次, 为避免患者面临无法获取证据困境而处于弱势, 可强化《民事诉讼法司法解释》112 条的规定在医疗纠纷诉讼中的运用, 将举证责任的承担与出示具体证据的行为相分离, 患者可在举证期间要求医院方提供其所需要的证据。若医院无正当理由而拒不向患者交出其所需要的证据, 则使医院承担不利后果。尤其是病历、诊疗记录等由医院所保存的可能对患者有利的证据, 宜以立法的形式要求医院必须提供。对于医院实施毁损证据等妨碍证明行为的, 应依据《民诉司法解释》113条的规定严加惩处。

对于医疗伦理损害, 继续沿用举证责任倒置制度。这是因为上述的举证责任倒置的弊端是由医疗本身的特征所导致的, 而医疗伦理损害由医疗人员未尽义务导致, 二者并不相同, 故应实行倒置以规范医院管理、维护患者利益。

对于医疗产品损害, 继续沿用由医院就免责事由进行举证的制度。这是因为这一问题本质上产品质量纠纷, 应依据产品质量的相关法规而非医疗纠纷法规予以规制。

综上, 在医疗纠纷中, 对于医疗伦理损害、医疗产品损害以及医疗技术损害中的严重技术事故沿用原有的制度, 但对于一般医疗技术事故不再采用举证倒置, 而改为采用举证减轻, 以此避免举证责任倒置的缺陷。

参考文献

[1]王琼书, 王方.从“医疗举证责任倒置”看防御性医疗[J].南京医科大学学报 (社会科学版) , 2004, 16 (3) :189.

[2]倪磊.关于医疗纠纷中的举证责任倒置问题的几点思考[J].法治与社会, 2015 (2) :76.

[3]张新宝, 明俊.医疗过失举证责任研究——比较法的经验与我国的实践[J].河南省政法管理干部学院学报, 2006, 97 (4) :112.

论民事诉讼证明责任倒置 篇6

1、证明责任倒置的必要性

证明责任倒置是指在一些特殊案件中, 法律规定把通常应当由提出事实主张的当事人所负担的证明责任直接分配给对方, 由对方对否定该事实存在承担证明责任的证明责任分配方式。它是证明责任分配的一种特殊表现形式, 是相对于根据一般证明责任分配规则的正常分配结果而言的。证明责任倒置将对某些要件事实的证明责任加在更有条件、更有能力收集证据的对方当事人身上, 不仅考虑到让较少有条件获取信息的当事人提供信息既不经济又不公平, 同时也考虑到对弱者的保护, 因为在特定案件中, 处于弱势的原告因距离证据较远、收集证据能力较弱而难以或不能获取充足的证据。

在普遍侵权案件中, 受害人应就加害人有故意过失的要件事实、以及侵权行为与损害事实之间存在因果关系的事实进行举证, 这是根据一般举证原则所作的分配, 然而在特殊侵权案件中, 这种方法便存在局限性。如饲养动物致人损害案件。由于现代以产品责任、公害侵权、侵犯知识产权、证券纠纷等现代技术型侵权纠纷具有技术性、隐蔽性等特点, 作为案件事实重要证据的技术资料、生产工艺等往往为加害人所垄断, 如果仍按传统的“谁主张、谁举证”原则分配证明责任, 就会造成受害人因客观上的举证困难而影响诉讼公正和效率。因此, 对于按一般原则应由受害人负责举证的一些事实, 尤其是侵权行为与损害结果之间的因果关系的事实及是否存在过错的事实, 直接由加害人承担真伪不明时的败诉风险及相应的首先举证的责任。

因此, 为了补充、修正法律规范要件分类说和证明责任分配一般规则, 理论上积极探讨证明责任分配的特殊法理, 制度上确立证明责任分配的特殊规则。这些特殊规则由于是一般分配规则的例外, 难以成为证明责任的一般规则, 所以有关证明责任分配的特殊规则原则上应由法律的明文规定才可予以适用。这些特殊规则主要表现为证明责任倒置。

2、证明责任倒置的适用

通常情形是, 证明责任倒置给被告, 即原告对于支持己方诉讼请求的实体要件事实, 并不负担证明责任, 而由被告负担证伪的责任, 若被告负担不了则法院认可该事实的真实性, 被告因此将承担不利后果 (败诉) 。但是, 特殊情形中证明责任倒置并非倒置给被告而是原告。比如, 根据我国《海商法》第51条中的规定, 在责任期间货物发生的灭失或者损坏是由于“火灾”造成的, 承运人不负赔偿责任, 但是由于承运人本人的过失所造成的除外。被告承运人对“火灾” (免责事由) 承担的证明责任, 属于证明责任的一般分配。对此火灾, 被告本应证明其属于不可抗力而非由主观过错所致, 但是立法者基于保护和鼓励本国人投资航海事业这一国际通行的本国航运公共政策, 规定被告只要证明客观上发生了火灾, 免责事由即初告成立。原告索赔人本来无需证明被告存在过失而只需证明货物在运输过程中遭到损害, 但是原告必须证明该火灾是由被告过失所致才可获得胜诉, 对此原告所承担的证明责任则是由被告方倒置而来的。

证明责任倒置的情形中, 支持原告诉讼请求的实体要件事实, 可能由被告承担全部要件事实不存在的证明责任, 但通常是被告承担部分要件事实不存在的证明责任。应当注意, 在被告就部分要件事实的不存在承担证明责任的情形中, 原告对于没有倒置的要件事实仍然应当承担证明责任。在具体案件中, 应当是在原告对于没有倒置的要件事实的真实性做出证明的前提下, 才来考虑和要求被告承担证明责任。

除此之外, 在认识证明责任倒置的过程中应该注意几个问题。首先, 并非由被告承担证明责任就是倒置。如《民法通则》第123条规定被告就受害人故意的事实所负的证明责任, 就不是倒置。因为按照法律要件分类说, 被告以受害人故意为由否认受害人有损害赔偿请求权, 本来就应当对权利妨害法律要件负证明责任。其次并非案件的全部事实的证明责任都倒置。在证明责任倒置的案件中, 法律只将案件的部分事实 (一般是因果关系和过错) 的证明责任倒置, 原告对这些事实不承担证明责任, 但仍须对损害事实等法律没有规定证明责任倒置的事实承担证明责任。那种认为在证明责任倒置的案件中原告不承担证明责任的观点是错误的。

公务员奖励切忌本末倒置 篇7

不可否认, 将“奖励”引入公务员管理领域, 可以改变原来一贯重视行政惩戒的局面, 正如全国政协副主席、中国法学会副会长罗豪才所言:“实际上就是将激励、民主、合作、宽容等行政法的人文精神融入到现代行政之中, 重塑现代行政民主、重构现代行政法的过程。”这对于发挥公务员的潜力、提高工作效率、改进服务态度有着巨大的推动作用。

明赏罚从来就是一项很重要成了一种变相的福利分派, 无疑于颠倒是非观念, 逼退义务底线。进一步说, 如果完成本职工作成了值得鼓励的事, 那么, 不完成工作则天经地义。这种政治乱象在当下非常突出, 以“门难进, 事难办, 脸难看”为根本特征。当“应该”完成的工作受到褒扬, 责任和义务成为高尚, 那么, 警察抓小偷就成为应当奖励的, 而小偷泛滥无人去抓则成为天经地义。这样的奖赏就是本末倒置。

《昆明市公务员奖励实施细则 (试行) 》规定了公务员、公务员集体可以获得奖励的10种情形, 这也是公务员或公务员集体能否获奖的依据。笔者认为, 这样的奖励规定如何操作才是问题的关键, 如果出现上面提到的本末倒置的情况, 不仅起不到奖励的效果, 反而会不利于公务员队伍的管理。笔者希望, 昆明市政府将来在实施这项规定时, 增加切实有效的操作办法和违反此规定的处罚措施, 否则, 不如干脆撤销这条奖励规定, 以维护法规的严肃性。■

的走势, 比去年同期要低。显然, 在经过了疾风骤雨式的金融危机和持续几年的就业低迷之后, 大学毕业生在求职的薪酬预期方面变得更加理性。

然而, 这种严峻就业形势和生存压力挤压下形成的所谓“理性”, 与其说反映了大学生务实的就业心态, 倒不如说是他们就业生存之艰难的真实写照。前些日子跳楼自杀的浙大32岁的海归博士涂序新, 以一个生命的代价完成了大学生就业生存困境的速写。作为浙大“1311计划”引进的1000名学术骨干之一, 涂博士租住在由浙大提供的老师公寓, 面积57平方米, 月租2000元左右。涂博士的收入扣除房租后, 到手的是2000多元。按这个收入, 涂博士如果要在杭州买一套像样的房子, 差不多要攒一个世纪。国外名校的博士尚且低就“要攒一个世纪”才能买房的岗位, 何况国内多如过江之鲫的大学生呢?

化学教学中“倒置教学法”初探 篇8

通过在我所教的班级 (学习成绩为中等层次班级) 中调查询问, 发现初高中学生中大部分上化学课前从来不预习, 只等教师在课堂上讲新课;一部分由于没有目标性地听课, 在课后无法独立完成全部的作业, 需要求助辅导;只有少部分能独立完成作业且完成质量较好。在这种基础薄弱的班级, 大部分学生比较懒惰, 缺乏主动学习意识, 厌学不自信。在此类班级按传统教学模式上课, 学生学习效率不高。为了调动学生的积极性, 提高教学效率, 我尝试用倒置教学法进行教学。所谓“倒置教学法”就是将传统教学过程换了个顺序变成了:布置作业—课堂点评—复习巩固, 即在上新课前就将课后习题 (挑选有本课知识点代表性的, 较为基础的) 布置给学生, 要求学生课下看书自学或小组讨论后做好作业上交。作业要写出自己的解题思路。教师收集作业后进行批改归纳, 发现学生的知识薄弱点, 然后在课堂上就学生的作业情况进行点评总结, 从而完成该课的教学。

使用这种教学方法在初三、高一各两个班级进行了几节课的试验后, 从收上来的作业发现学生并不是想象的那样“笨”“懒”, 相反, 有部分学生的作业做得很“漂亮”———思路清晰, 答题规范;当然, 有部分学生也出现一些问题, 如交白卷, 在作业上写“不知道”, 等等。通过分析总结, 我找到了该教学方法的主要优缺点。优点是为了完成作业, 学生“被迫”要从教科书或网络的媒介主动探索和获取知识, 完成作业后, 由于成就感而提高学习兴趣;缺点是用该法教学, 教师要花费很多时间 (大概是传统教学时间的2-3倍) 来认真批改学生的作业、写评语和及时分析归类学生的课业情况。

经过一段时间的教学实践, 我得出了采用“倒置教学法”的一些具体可行的措施。

一、选取难度较小的课题

课题的难易程度直接决定学生是否有能力自学或通过小组讨论得出知识点。因此选取难度较小的课题有助于学生主动学习, 解决问题, 从而激发学习兴趣, 增强自信心。课题主要分为“文字阅读型” (知识点少, 理解难度小的课题。学生通过阅读, 查资料图片很容易掌握其知识点, 做题正确率高, 提高学生自信心) 和“初级探索型” (知识点有一定难度, 但通过阅读可以进行初步探索解题, 可以培养学生逻辑思维能力) 。

“文字阅读型”可选取以下课题:初中化学上册第四单元自然界的《水———爱护水资源》、第七单元《燃料及其利用———使用燃料对环境的影响》, 初中化学下册第十二单元《化学与生活———人类重要的营养物质、化学元素与人体健康》、高一化学必修一第二章《化学物质及其变化———物质自然的分类》、第三章《金属及其化合物———用途广泛的金属材料》、第四章《化学与资源的开发和利用———资源综合利用环境保护》、必修二第三章《有机化合物———基本营养物质》等;“初级探索型”可选取以下课题:初中化学上册第五单元《化学方程式———利用化学方程式的简单计算》、高一化学必修一第二章《氧化还原反应》、必修二第一章《物质结构元素周期律》等。当然, 也可以选择某个课题中的一个部分作为倒置教学的内容。

二、选取适度的自学作业

凡事有目的才有方向性, 同理, 在布置自学作业时, 可挑选本课题所需掌握知识的巩固题目 (题目可以选出基础性和提高性两个层次) 。这样的作业能使学生有针对性地看书总结做题, 既指导学生自学又能使学生通过主动学习后有的放矢。例如九年级化学课题《燃料对环境的影响》就可布置课后第1、3、4题作为作业, 作业从常用燃料燃烧产生的有害物质、常见燃料的化学方程式、理想的燃料、新能源的开发利用等有层次地考查本课题知识, 学生能很快理清思路, 掌握新知识。

三、采用赏识而公正的方法评价作业

当学生通过自学或分组讨论将作业完成交给老师时, 老师应耐心细致地批改学生的作业, 并写上公正的评语, 对学生的作业完成情况分类型评价。例如, 基础好又勤奋的学生, 完成较好, 可以用较短的评语进行肯定, 并在课堂上给他们机会发言, 介绍自己的解题思路和学习体验;作业质量一般的学生 (这部分学生多是自信心不足) , 主要以鼓励为主, 可写较长的评语, 增强其自信心;对于交空白作业的学生 (这部分学生多属于学习自觉性差, 基础也较差的) , 可单独找其谈话, 了解原因, 个别辅助, 并督导他们完成作业。通过作业评价后, 在课堂上将学生自学或讨论获得的已有知识梳理一遍, 让他们知识层次分明, 重点突出。这样把课题中的知识点巩固一遍, 能有效帮助学生构建知识系统框架。

病案管理与举证责任倒置 篇9

【关键词】举证倒置；病案管理

随着卫生事业的快速发展，医院管理越来越受到各级管理部门的重视。病案管理作为医院管理的重要组成部分，它反映了医院的管理水平，对加强医院医疗工作的深入发展和开展医疗、教学、科研活动有着重要的作用，是评价医疗效果、综合分析、作出正确决策的依据。最高人民法院于2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，并从2002年4月1日起施行。据此，自2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，即必须承担举证责任。否则医院就应承担相应的法律责任，在诉讼证据上称为“举证责任倒置”。通过多年来的普法教育，人们的法律意识普遍有所提高，医疗纠纷诉诸司法解决的情况越来越多。因此，为使医院免责和防患于未在举证责任倒置的情况下，探讨医院病案管理颇具现实意义。

1.病案的概念和价值

病案是医疗部门在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的案卷。它是科技档案的一个类别，是国家档案的组成部分，是医院和医务人员医疗水平及其工作情况的真实反映，是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料。病案作为病人诊疗记录的案卷，既可为医院的诊疗、科研、教学提供科学依据，又在处理医疗纠纷、医疗保险、人身保险、伤残事故和民刑事案件等方面具有法律效用。特别是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中，病案的证据作用尤为重要，它是公安、司法部门进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据。因而它在判定医患双方责任是非、维护医院利益和声誉、保护医务人员权利上具有极其重要的价值。

2.病案管理存在的问题

从医院病案检查结果和在法庭上出示病案的情况上看，尽管各级卫生部门都制订有完备的医疗文书书写规范，绝大部分医疗单位也有完善的质量控制措施和病案管理体系，但是，由于各种主、客观上的原因，在实（下转封三）际工作中，病案管理仍有许多问题和缺陷，主要表现在：

2.1病案书写上，医护人员因工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事等，书写病案不及时、不真实、不全面，有些病案资料涂改太多。

2.2病案建档上，病案资料收集不及时、不齐全；整理、装订和上架不规范、不统一。

2.3病案保管上，病案库房条件差，管理人员素质不高、责任心不强，病案毁损快，保管期太短。

3.病案的源頭管理

这是病案管理环节的关键。病案资料在临床一线科室中形成，临床一线的医务人员决定病案质量的好坏。为了不出次品和废品，医院必须建立完善的质控体系（质控小组-科主任-质控员），实施病案考核和奖惩制度。一方面，各位临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病案。“写出来的官司”不是危言耸听，病案记录有缺陷，甚至有错误，即使在对病人诊治上无过错，也会在医疗纠纷处理过程中处于被动的地位，承担原本完全可以避免的责任。另一方面，科主任、护士长和质控员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时督促或责成经治人员纠正完善，做到甲级病案率在95%以上，坚决杜绝丙级病案，确保每一份移交到病案室的病案资料的质量。只有切实搞好病案的源头管理，输出无缺陷、高质量的病案资料，防范医疗风险才有切实的保障。采用国际疾病、手术分类方法，建立完善科学的检索体系国际疾病分类是世界性疾病、损伤和死因分类的标准化工具。在实际工作中要正确应用国际疾病分类进行编码，以确保编码的准确性，提高病案资料的可靠性。要使病案管理规范化、科学化，首先要解决疾病编码人员的素质问题；其次是强调熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则及方法；再次要正确对待特殊情况疾病的编码，必要时组织科室人员或医生进行讨论，准确定性后再进行编码；最后是要求临床医生掌握国际疾病分类的有关知识，规范书写疾病名称。这样才能确保编码资料的准确性、科学性和实用性。实现病案信息统计管理一体化，有利于开发病案信息资料。病案管理和信息统计的分家现象所造成的重复劳动，影响了统计数据的准确性。实施病案信息统计一体化管理应制订一个完整的发展计划，按计划分阶段进行：首先，病案信息统计工作在实践中要相互协调，加强病案信息管理人员的一体化意识；其次，病案信息管理人员应进行专业培训，成为既懂医学知识、病案管理知识又懂计算机操作的专业技术人员；再次，病案信息系统软件可以兼容，并与全院联机形成局域网，以确保统计数据的及时、完整、准确。病案管理方式应变被动服务为主动服务，根据需求不同，主动提供病案资料，从而体现病案和病案工作的价值。

4.病案的建立管理

病案的建立是指病案资料的收集、整理、装订、登记和归档这一系列过程。病案管理人员要及时查收每一份病案资料，发现有缺陷的，及时通知相关科室补齐。要按住院病 案首页、入院证、住院病历（按时间顺序排列）、病程记录、出院记录、记录单、检查报告单、护理记录和其它等顺序整理编码，并装订成册。病案的建立是为了方便以后的利用，因此，医院必须按本院不同的条件和使用病案的需要，因地制宜、科学合理地对所有的病案进行编号、排存和上架，确保病案的完整性和系统性，做到所有病案万无一失而又便于查阅。如果病案缺失，遇有诉讼，拿不出证据，就会造成不应有的损失。所以，病案的建立一定要做到缺一不可，万无一失，这也是为了医院的利益。

5.卫生部规定

住院病案原则上应长期保存（16～50年），但对门诊病案的保存期限未作出规定从积累资料出发，病案保存越久越好，但这将耗费大量的人力物力。病案保存期太短，则不利于医院的科研和教学，一旦涉讼，医院就处于被动不利的地位。因此，确定一个合理的保存期限非常重要。病案究竟要保存多长才算合理呢？笔者认为，不论住院病案还是门诊病案，其保存期限以20年为最合适，其理由如下：我国《民法通则》第137条规定：“诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”从这条规定可以看出， 诉医院侵权的最长保护期限是20年，也就是说病人的诉讼权经过20年后被灭。由此不难看出，20年的病案保存期限既符合我国档案法规和卫生部门的规定，又可防范医院医疗风险，因而是合理的、可行的。

6.病案管理技术的改进

我国的大中型综合医院病案室至少存有40万份以上的病案，而且每年以2万份以上的数量增加。要保管如此多的病案资料，着实有些困难，这是一直困扰医院的一个问题。缩微影像技术的问世，计算机网络技术的应用，开创了档案管理的新篇章，也开启了病案管理的新时代。使用缩微技术保存，一卷缩微胶片可缩存500份病案，能大大减少储存档案库房的空间。电子病案（Electronic Medical Record，EMR）是计算机网络技术在医院应用的产物，是医院走上信息高速公路的标志。电子病案可用光碟或磁盘储存，不仅可以缩小储存空间，而且更便于管理和利用。病案作为证据必须具备客观性、相关性、法定性。因此，对于缩微病案和电子病案必须解决其法定性问题，否则医院病案将不能作为诉讼证据而成为一个尴尬的现实问题。 [科]

【参考文献】

[1]李玉，杨淑贞.健全管理制度.提高病案管理质量.中华医院管理，1998，14（增刊）：703.

[2]郭永松.医疗侵权诉讼中举证责任分配的公平性研究.中华医院管理杂志，2003，19（2）：111-114.

倒置的金字塔式组织结构新解 篇10

一、官僚制组织

官僚制组织理论首先是由“组织理论之父”———马克斯·韦伯提出的, 也是目前在管理实践中被运用最广泛的理论。韦伯的管理制组织理论可以概括为3个方面:

第一, 组织的结构性要素:专门化的权限和任务;职位按照“等级制”的原则加以组织;官员的选任以专业技术资格为标准。

第二, 组织的行为程序要素:非人格化, 人们服从的并非是支配者个人, 而是服从一个非人格性的无私秩序;规则约束, 官员的行为是一种受规则约束的行为;高度纪律性, 违背规则和不服从命令将受到纪律制裁。

第三, 组织行为结果:在上述结构和程序要素基础上的行政行为将是高效的、持续的、精确的、可预期的、专业化的和纪律严明的。

其中, 合理合法的权力或职权是官僚制组织的核心要素, 只有以合理、合法的权力为基础的官僚制组织, 才是能最有效地进行管理的组织形式。

二、金字塔式的表达与误解

韦伯的理论作为一种分析现实组织形态的有力工具被广泛地接受, 实际上一个企业无法拒绝如此具有吸引力的组织方式。在组织形式不断创新的今天, 我们拥有直线制、职能制、直线-职能制、事业部制、模拟分权制等多种形式。但无论采用哪种组织形式, 最后的组织结构图大多数都被描述成如下的金字塔 (见图1) :

金字塔结构简明地表达了韦伯组织理论的基本内容, 使得韦伯思想在最大范围内传播。同时, 金字塔结构给韦伯的思想带来了最大范围上的误解。

金字塔型的组织结构图出现在众多企业的墙壁、新员工培训材料、公司对外宣传手册和公司内部网站上, 让很多没有接触过韦伯组织理论的员工及管理者看到了官僚制组织的基本形式。很多人当然地就以金字塔结构表达的信息来理解组织, 金字塔结构所带来的误解也逐渐成为很多人对组织的“一般性”看法, 影响着他们在企业中的种种行为。这种误解包括以下方面:职位带来普遍的权力, 高层的特点是具有更高的权力与地位;上级可以指挥、命令、制裁、奖励下属;结构与程序非常重要, 不得随意破坏;管理者的工作就是管理下级。

在这种误解的引导下, 员工首先要考虑的是与上级领导的关系;中层管理者考虑的问题是如何维护自己的位置, 同时得到高层领导的欣赏;高层管理者则希望自己得到金字塔塔尖的最高地位。金字塔结构引导着全体员工在组织中努力提升个人权力与地位, 暗示人们要减少个人失败记录, 同时要取得与上级的良好关系。这种引导与暗示逐渐发展成一种企业文化, 将导致墨守成规、拒绝变革, 在不知不觉中产生严重的官僚主义。

三、重新理解:倒置金字塔

倒置的金字塔没有改变企业内部的显性结构, 而是为理解显性组织结构之外的组织理念与意识提供一个新视角。倒置的金字塔保持了不变的结构, 能够让企业继续利用韦伯官僚性组织的理性、可预期性、可靠性及连续性等优点;同时, 使得结构中的施力者和受力者的角色却发生了转变, 能够避免以上的种种误解, 并且更加符合现实情况与组织期望。两种不同形式的金字塔结构倡导着两种完全不同的组织精神与文化:

(一) 责任为中心与权利为中心

韦伯的组织理论中一再强调组织中的权力, 认为合理合法的权力是有效管理的基础。在金字塔结构中, 这种理念被泛化为完全的权力, 整个组织都处于不同等级的管理者的权力控制之中, 最高领导具有最高权力。这种看法或许没有错误, 但是对员工的工作态度与行事风格会有巨大影响。

倒置金字塔结构表明的是最高管理阶层在组织最底端, 要承担整个企业的压力, 要对组织的整体负责。每个管理者都要承受在其之上的所有人恰当工作的责任, 否则就不能处于那个管理的位置。越是进入金字塔的尖角就要承受越大的责任, 而最上层的普通员工只要对自己的工作负责就行。

可见, 倒金字塔倡导的核心是责任。权力是依附在责任的基础上的, 不是第一核心要素。这要求全体员工在职业发展过程中要认真考虑自己在每个阶段应该有承担多大责任的能力, 而不是考虑自己如何得到无穷的权力。

(二) 忧患意识与安全观念

倒金字塔结构看上去是一个不稳定的图形, 能给员工带来更多的不安与忧患, 让他们意识到企业在环境中生存很不容易。金字塔结构让员工认为企业非常稳定, 即使有些困难, 但是不会有危险, 有一种不实际的安全感。当这种忧患意识在企业文化中扎根之后, 它产生的巨大力量不可估量。

(三) 强调员工的地位、积极性, 管理者的地位、指导性

金字塔倒置将组织中的施力者与受力者的关系彻底改变了。倒金字塔宣扬的是员工推动的工作进程, 管理者对在其之上的员工进行支持, 提供帮助, 而核心人物是工作者本人。组织内的工作者向其下一级的管理者要求支持, 给他们施加压力。这样, 就不会有人认为权力是好东西, 组织依据每个人担负的责任来分配权力, 从而达到最大程度的分权, 让所有员工在尽可能大的程度上进行决策, 减少官僚式的层层汇报。

(四) 面向未来的选拔与面向历史的选拔

有人说, 管理把所有人都提升到他所不能胜任的职位上。这虽然有些片面, 但是反映出面向历史的选拔理念存在的问题。在金字塔结构中, 销售做得最好的人就会提升为销售部经理。员工选拔都以某人以前的工作业绩为标准, 业绩最好的员工才可能得到更大的权力。

倒金字塔倡导责任核心, 在员工选拔上重点考虑谁能够对该职位之上的所有人的工作负责, 以职位责任为中心, 是面向未来的选拔。被选拔的员工首先不是得到了更大的权力, 而是将背负更大的责任。

(五) 扁平化动力与层级化动力

在扁平化的热潮中, 每个组织都希望实现最大的扁平化, 但是以权力为基础的金字塔结构理念导致最大的层级化。如果每个人都考虑自己的权力, 以及自己能够支配多少人, 那就会不断产生新的层级, 以满足组织成员的权力要求。

在倒金字塔结构中, 每个管理者都知道自己要承受职位带来的压力, 职业发展就是要努力使自己能承受更大的压力。于是, 每个管理者都会让自己直接面对尽可能多的员工, 达到管理幅度最大化, 当然地会导致整个组织的扁平化。

(六) 暗示“高层集体”与暗示“组织首脑”

金字塔结构在宣扬组织权力的同时, 会暗示人们在组织中有一个最高位置, 从而导致企业首脑权力争夺战, 企业接班人问题难以解决, 企业首脑离职后的混乱等。倒金字塔结构强烈的不稳定感要求人们考虑如何增强组织的稳定性, 从直观的图形上来看让底端的塔尖变得扁平一些会有好处, 实际上就是要求高层管理人员形成一个管理班子, 作为一个集体来共同支撑企业, 从而降低企业运营的风险。

四、结束语

组织结构图是描述一个企业最直观的方式, 它能够让组织之外的人能迅速了解企业。而组织结构图更多的是对内部员工产生深远的影响, 他们每天都会看到这个图, 同时将自己与图上的框框对号入座, 接受组织结构图传达的各种暗示, 并影响到他们的日常工作行为。

倒金字塔机构为员工提供了一种新的方式与角度来审视组织及其成员之间的关系, 采取倒金字塔方式重新来理解组织的企业会形成更加优秀的企业文化, 让组织结构成为引导良好企业氛围的一种持久动力。

摘要：马克斯·韦伯提出的官僚制组织理论, 在管理实践领域运用最为广泛, 它对人们理解组织产生了极其深远的影响, 同时也受到了极大的误解。这种误解有很大一部分来自金字塔式的组织结构图。针对以上问题, 文章提出以倒置金字塔方式的新视角来理解组织, 可以在保持韦伯理论核心的同时减少误解。

关键词：倒置的金字塔,组织结构,新解

参考文献