人工心脏瓣膜置换术

人工心脏瓣膜置换术（精选十篇）

人工心脏瓣膜置换术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2010年2月-2012年2月60例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象。所有患者均符合相关纳入及排除标准。按患者手术方式不同, 将其分为对照组 (人工瓣膜置换术) 及观察组 (人工瓣膜置换术联合房颤双极射频消融术) 。对照组30例, 男16例, 女14例;年龄27~72岁, 平均 (49.2±9.3) 岁;病程5~20年, 平均 (12.7±3.8) 年;其中, 17例为二尖瓣病变, 9例为主动脉瓣病变, 4例为主动脉瓣合并二尖瓣病变;心功能NYHA分级:Ⅲ级13例, Ⅳ级17例。观察组30例, 男17例, 女13例;年龄29~70岁, 平均 (49.4±9.5) 岁;病程5~19年, 平均 (12.6±3.7) 年;其中, 18例为二尖瓣病变, 9例为主动脉瓣病变, 3例为主动脉瓣合并二尖瓣病变;心功能NYHA分级:Ⅲ级14例, Ⅳ级16例。两组年龄、性别、病程、心功能分级等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

目前, 重症心脏瓣膜病尚无统一诊断标准, 结合相关文献, 制定以下纳入及排除标准[1,2]。纳入标准: (1) 心功能NYHA分级不小于Ⅲ级; (2) 左室舒张末期内径>70 mm; (3) 左室射血分数 (LVEF) <0.40; (4) 心胸比>0.70; (5) 二次手术或者急症换瓣; (6) 重度肺动脉高压; (7) 合并冠状动脉畸形; (8) 双瓣膜置换。患者满足上述条目至少两项, 且知情同意自愿参加。排除标准: (1) 精神或神经系统疾病者; (2) 严重凝血功能异常者。

1.3 手术方法

观察组实施人工瓣膜置换术联合房颤双极射频消融术。全麻后, 于主动脉, 上、下腔静脉插管行体外循环, 常规实施瓣膜置换术, 观察组以Atricure钳式射频消融系统 (美国) , 经迷宫手术路线实施双极射频消融术。每次实施 (2~6) 次, 直至消融器亮灯为止, 对照组仅实施瓣膜置换术, 不做消融处理。

1.4 观察指标

60例患者均获12~24个月随访, 平均 (16.5±5.3) 个月。对比两组术期表现 (如术中心脏停搏时间, 总输血量、术后引流量及即刻窦性心律恢复率) 及术后1年心脏彩超检查结果。

1.5 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术期情况对比

两组术中心脏停搏时间、术后引流量及总输血量对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组即刻窦性心律恢复率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。详见表1。

a与对照组相比, P<0.01

2.2 对比两组术后1年心脏彩超检查结果

术后1年随访发现, 观察组左室射血分数、左房内径、肺动脉收缩压改善情况均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。

3 讨论

临床上, 重症心脏瓣膜病合并房颤的发生率较高, 严重威胁患者生命、健康。文献[4]指出, 行人工瓣膜置换术后仅有8.5%的患者会转为窦性心律。房颤不仅可增加患者栓塞及心衰的发生率, 还可加重三尖瓣反流, 严重影响患者心功能恢复。心房颤动可以是持续性的, 也可以是阵发性的, 其心电图特点为:P波消失, 代之以形态各异、大小不等的f波, 其中, 以V1导联表现最为显著。文中, 观察组在常规人工瓣膜置换术基础上, 行双极射频消融术, 取得较好疗效。

双极射频消融术转复窦性心率的机制为:术中, 以迷宫手术路线为依据, 消融了三尖瓣峡部、二尖瓣环、环肺静脉口, 切断了左心耳及Mashall韧带, 且消融了部分心脏电位传导线路, 继而阻断了折返环路及异位冲动对窦性传导的影响, 防止左心房交通及异位起搏的发生, 有效去除心房不应期, 促进窦性心律的恢复[5]。文献[6]报道, 三尖瓣成形术可在一定程度上减低房颤发生率, 然而, 其临床疗效远不如消融术, 故不推荐应用。本研究, 实施双极射频消融术的观察组即刻窦性心律恢复率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。此外, 术后1年随访发现, 观察组LVEF、左房内径、肺动脉收缩压改善情况均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 结果与相关文献[7-8]报道结果一致。由此可见, 人工瓣膜置换术联合房颤双极射频消融术对改善患者心功能具有重要意义。

b与对照组相比, P<0.01

综上所述, 应用人工瓣膜置换术联合房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病对促进窦性心律恢复, 改善患者心功能具有重要意义, 值得临床推广应用。

摘要：目的:分析人工瓣膜置换术联合房颤双极射频消融术对重症心脏瓣膜病合并房颤患者的临床疗效情况。方法:选取笔者所在医院2010年2月-2012年2月30例行人工瓣膜置换术联合房颤双极射频消融术的重症心脏瓣膜病患者作为观察组, 另选取同期30例单独行人工瓣膜置换术的心脏瓣膜病患者作为对照组。对比两组术期情况及术后1年心脏彩超检查情况。结果:观察组即刻窦性心律恢复率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。术后1年随访发现, 观察组左室射血分数、左房内径、肺动脉收缩压改善情况均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论:采用人工瓣膜置换术联合房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病具有心功能改善明显, 安全可靠等优点。

关键词：心脏瓣膜病,房颤双极射频消融术,人工瓣膜置换术,疗效

参考文献

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人工瓣膜置换术的适应症有哪些 篇2

于二尖瓣病变(狭窄或/和关闭不全)患者，如果患者有明显症状(活动后胸闷、气短、心慌等)，心脏超声证实二尖瓣有严重狭窄或关闭不全，瓣叶僵硬、钙化，瓣下结构病变严重，无法修复，且内科保守治疗效果欠佳的病例，就应该考虑实施二尖瓣替换手术。

对于主动脉瓣病变(狭窄或/和关闭不全)患者，如果有明显胸闷，心前区疼痛，频繁晕厥等症状，心脏超声提示：主动脉瓣口严重狭窄(有效瓣口面积<0.7cm2，跨瓣压力阶差>50mmHg)，左心肥厚劳损，心室扩大，左室收缩功能减退等指标，应该考虑手术。对于无症状患者，如果超声提示主动脉瓣重度狭窄，左心室收缩末径>55mm，舒张末径>75mm;左心室EF值<49%，或合并其他心脏手术，主动脉瓣亦应予手术。

人工心脏瓣膜置换术 篇3

【关键词】 心脏瓣膜置换手术；再次心脏手术；围手术期护理；常规护理；个性化护理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7367-02

心脏瓣膜病是一种十分常见的心脏疾病。心脏瓣膜病分为两种，先天和后天。该病症的病因有3种原因：①退化：随着人们年龄的增长，身体中很多器官都会发生退化的现象，其中心脏功能的退化尤为常见。因为心瓣出现退化，从而导致闭合不全等问题。②细菌感染：人体感染细菌后，细菌会在血液中流通扩散开来，当到达心脏内部后就会侵蚀心瓣组织，导致疾病。③疾病影响：风湿性疾病也是一列常见疾病，而如果这种疾病没有得到有效的治疗和护理，就会诱发产生心脏瓣膜病。心脏瓣膜病一般都进行置换手术，以达到治愈的效果。

心脏瓣膜置换术后再次心脏手术是因为某些原因人工瓣膜的功能出现障碍，导致急性或慢性的血流动力学紊乱，必须进行再次手术来矫正。一般瓣膜衰败后会出现肺动脉高压的现象，还有心脏周围组织出现粘连现象。这都大大增加了手术治疗的难度，术后并发症的发生率提高，无形中增加了患者的死亡率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为我院抽取的16位志愿患者。这16位患者都患有心脏瓣膜病，并且在进行置换手术后未能治愈，需要再次心脏手术。将16位患者每8人一组分为两组。在围手术期期间对照组进行常规护理，实验组进行个性化护理。

1.2 方法 常规护理仅仅按照医生的要求对患者进行护理，如检测、服药等护理。而个性化护理则是在常规护理的情况下进行以下护理。

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理指导 由于患者已经进行过一次手术，患者本来已经心情放松。对于战胜疾病已经有了足够的信心。但当得知手术后又出现了特殊情况需要再次进行手术，这将导致患者出现恐惧和急躁的情绪，这些情绪对于患者的心脏会有很大的压力。因此术前的心理指导尤为重要。根据患者情绪的变化进行指导，开导患者使患者保持平和心态，以最佳的心理面对再次手术。

1.2.1.2 风险评估 检测调查患者身体特征，各项生理指标。根据患者身体各方面资料及时评估手术的风险，制定风险最小的手术方案，并向患者家属告知详细情况。

1.2.1.3 药物治疗 心脏是人体的发动机，因此不能有半点大意。根据手术方案对患者实施药物治疗，使患者达到手术方案要求在进行治疗。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 时时监护 因为患者随时可能出现特殊情况导致患者死亡。因此要定时检查患者身体各项指标，并记录在案。如果出现异常指标及时向医生通报，请医生判断。

1.2.2.2 药物更换治疗 虽然患者已经完成手术，但依然不能停下药物治疗。医生根据不同时间患者的不同情况，给予不同的药物的治疗。

1.2.2.3 出院指导 当一定时间后，患者情況稳定即可出院。指导护士要对患者出院后的生活进行指导，告诫患者应该注意的事项。提醒患者定期回到医院进行检查，查看身体恢复情况。

2 结 果

手术后两组患者手术都很成功，术后患者被转入重症监护室进行护理。护理后结果如下：对照组患者8人实施常规护理，护理后发现5人逐渐好转，但有3人出现并发症，其中1人更是因为病情严重，抢救无效而死亡。实验组8人进行针对性护理，其中7人逐渐好转，仅1人出现伤口感染。因为两组护理方式不同，所以固有可比性。

3 讨 论

在我国心脏瓣膜病是一列非常普遍的心脏疾病。社会制度的影响，如计划生育、多生罚款等现象；青年人观念的改变如晚生、不生的现象。这些都导致社会人口的老龄化加重。而老年人患心脏瓣膜疾病的患病率相对较高。因为老年人身体各个器官出现衰退现象，同时免疫力下降，这些都是老年人普遍患病的原因。在所有患病因素中风湿热损害瓣膜是最常见原因。因此患有心脏瓣膜疾病的患者越来越多，呈逐年增长的趋势。

通过临床治疗显示瓣膜疾病的根治方法就是置换术。但并不是所有患者都适合进行该手术，这要根据患者身体状况而定。这要求患者配合医生病情检查中的各种询问，不得隐瞒病情。如果不适合手术的患者进行手术将会出现死亡危险。

心脏瓣膜置换术后要再次心脏手术的患者也很多，同时手术后患者死亡率也很高。一方面2次手术时多数患者的心脏周围组织出现粘连，伴有肺动脉高压的现象，手术的死亡率和术后并发症发生率明显提高，另一方面因为是2次手术所以患者有很大的心理压力，这会增加患者心脏的负担影响手术的治疗。因此围手术期要对患者进行良好护理，这样会增加再次手术成功率和并发症的发生率。经过以上我院对比治疗显示，个性化、针对性的护理会增加患者的治愈率。具有临床推广意义。

参考文献

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[2] 张小华，张石江，景华，等.二尖瓣再狭窄人工瓣膜置换术[J].中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（3）：201-202.

[3] 李峰，胡建国，尹邦良，等.52例人工生物瓣膜临床应用分析[J].中南大学学报（医学版），2008，33（3）：257-261.

心脏瓣膜置换术围手术期护理 篇4

瓣膜置换是治疗瓣膜病的主要手段,可以改善心功能,提高生活质量[1]。2009年3月至2010年7月,我院对32例心脏瓣膜患者实行了机械瓣膜置换术,效果满意,现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

本组32例,男15例,女17例,年龄13岁至60岁。其中先天性心病11例;单纯二尖瓣关闭不全7例,主动脉瓣狭窄并粘连4例;风湿性心病21例:二尖瓣关闭不全并重度狭窄9例,二尖瓣重度狭窄、三尖瓣关闭不全合并肺动膜高压、大量腹水1例,二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、心衰、脐疝4例,室缺、主动脉瓣置换7例。病史5-12年,均有反复心衰史,入院时心悸、气促、口唇发绀、呼吸困难,X线检查均有不同程度肺淤血,心胸比率为0.5-0.78(平均0.64)>0.7的患者11例,ECG示房颤9例。32例患者均在全麻CPB下行瓣膜置换术、主动脉瓣置换术,手术顺利,术后ICU监护2-3天,呼吸机辅助呼吸20-26小时,手术至治愈出院15-23天,平均19天均。

2 护理

2.1 术前护理(1)了解病人健康情况:

生命体征,心肺功能,协助做好术前检查,收集常规检验结果,行凝血酶原时间,血小板计数等检验,风湿性心病患者查抗“0”、血沉等。(2)宣教:a)鼓励病人做好心理准备,保持心情舒畅,避免情绪激动,消除恐惧、忧虑,减少活动,向其说明手术的必要性,拟行手术,麻醉方法,手术过程,手术切口等。b)讲解各种管道的作用,取得病人合作。c)讲解呼吸道治疗对肺功能回复的重要性与方法,并使其掌握深呼吸和有效咳嗽。d)指导患者保持口腔卫生,每日刷牙4次,饭前漱口,皮肤、会阴部保持清洁,戒烟酒。e)讲述术后早期活动的必要性,指导患者进行床上大小便的训练,指导床上活动肢体,避免剧烈运动。f)避免受凉,预防呼吸道感染,术前1周遵医嘱预防性使用抗生素。(3)低盐低脂饮食,根据病情,血甲指标给予静脉输注极化液,按时服用强心利尿药物,调整心肺功能,遵医嘱吸氧。(4)术前准备:术区常规备皮,测身高、体重,术前晚行普通灌肠一次,根据需要服用镇静药。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统监护

2.2.2 术后48-72小时内严密监测动态心电图,严密观察心率、血压、心律变化,动脉测压部位经桡动脉插管测压。

测压时应:(1)严格无菌操作,防止感染。(2)定时观察穿刺部位有无肿胀、出血,道管有无脱落,远端皮肤颜色、温度。(3)拔管后压迫局部,防止出血。

2.2.3 中心静脉压、心房压监测往往经内静脉,锁骨下静脉植入导管。

进行测压时:严格无菌操作,保持管道通畅,预防道管折断或道管头脱落、出血,拔管后压迫止血并监测心率、心律变化。

2.2.4 观察患者皮肤颜色、温度、湿度、动脉搏动以及口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况并及时处理。

2.2.5 呼吸系统监测一般需要用呼吸机辅助呼吸24-48小时,

妥善固定气管插管,记录插管深度,听诊双肺呼吸音,协助床边拍胸片,了解气管插管及肺部情况,有自主呼吸者观察自主呼吸情况[2]。生命体征平稳2小时后可翻身扣背,行气管内吸痰,每次不超过15秒,严格无菌操作,每次更换吸痰管,痰液粘稠不易吸出者可向气管内滴(2-5毫升)无菌生理盐水。拔出气管插管后,鼓励患者自行咳嗽、排痰2小时/1次,雾化吸入2次/日,每次20分钟。同时经常听诊两肺有无呼吸音、湿罗音、哮鸣音,观察痰的色、质、量。

2.2.6 定时监测电解质术后72小时严格控制水、钠入量,维护心功能,控制液体量。

输液速度要根据中心静脉压或肺毛细血管楔压(8-15mm Hg)、尿量的多少而增减,要特别重视血钾的含量,维持血钾压4.5-5.5mmol/L,本组均采用0.9%NS.30ml+10%kcl.20ml微量汞泵入。

2.2.7 抗凝治疗的护理密切监测出凝血情况(引流、手术切口等),鱼精蛋白备用。

置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物,定期检测血酶原时间[3],要求凝血酶原时间维持在正常值1.5-2倍,注意观察病人有无出血倾向。本组患者均采用华法林抗凝治疗。掌握定时定量,药量准确原则,剂量为1.5-3mg,晚上口服一次。晨查血后根据凝血酶原时间调整剂量。为了正确抗凝要经常采血做化验。在摸索合适药量期间,一般每日或隔日验血一次,找到规律后可每周测一次,若反复多次测定均很稳定,可2-4周测定一次,一般维持华法林在3mg/日左右,但由于个体差异所需剂量不同,临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。需长期抗凝治疗者,出院时详细交代。

2.2.8 术后出血的监测密切观察每小时引流量及出血总量,血

流动力学情况,每隔15-30分钟观察一次,胸腔引流管保持通畅,每小时引流量小于100ml为正常,并注意观察有无牙龈出血、皮下出血、柏油便、月经量增多、头痛等症状,本组均正常。

2.2.9 饮食护理拨出气管插管后4-6小时进少量流食,次日起

应少食多餐,以高蛋白、低脂、易消化食物为主,以免肥胖加重心脏负担,不吃腌制食品及用碱或小苏打制作的食品,可使用含钾高的食物如海带、紫菜、桔子、瘦肉等。

3 结果

经过上述治疗和护理32例心脏瓣膜置换的患者均治愈出院,出院时均指导其定时定量服用华法林抗凝药物,定期复查凝血酶原时间;半年内注意休息避免活动量过大或劳累,后可逐步增加活动量;遵医嘱服用10%kcl、强心、利尿药避免服用影响凝血酶原时间的药物经过半年追踪随访,无并发症发生,疗效满意

参考文献

[1]李文娟.心脏瓣膜置换术后护理[J].现代医药卫生,2008,24(21):3239-3240.

[2]梁继娟,方文,诸蕊玉,等.康复护理对心脏双瓣膜置换术后患者早期康复的影响[J].中华护理杂志,2004,39(10):724-726.

人工心脏瓣膜置换术 篇5

关键词：电话跟踪随访 心脏瓣膜置换术 治疗依从性

中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）07（a）-0256-01

心脏瓣膜置换术患者在术后需要进行长期的抗凝治疗，而抗凝治疗在治疗的过程中会带来一系列的并发症，而这些并发症会对患者远期的生存质量造成一定的影响[1]。有相关研究表明[2]，术后病程的延长会降低患者的服药以及随访依从性，但良好的治疗依从性能够有效的降低患者的并发症、提高患者术后的生存率以及生存质量。为了使得心脏瓣膜置换术后患者的疾病认识水平及抗凝治疗的依从性能够提高，使得患者的并发症能够降低，进而使其生存质量能够提高[3]，该篇文章主要阐述了两种方式对心脏瓣膜置换术后患者的依从性进行治疗，并且取得了较好的效果。

1 资料与方法

选取该院2010年2月至2011年2月收治的105例心脏瓣膜置换术患者，经患者允许，现将其随机分成两组，即实验组与对照组，其中实验组患者55例，男患者30例，女患者25例，年龄为19～65岁，平均年龄为（41.52±4.52）岁；其中有二尖瓣置换术（Mitral valve replacement）27例，主动脉瓣置换术（Aortic valve replacement）22例，双瓣置换术（二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术）6例；对照组患者50例，其中男患者28例，女患者22例，年龄为（18～64）岁，平均年龄为（40.89±4.21）岁；其中有二尖瓣置换术25例，主动脉瓣置换术20例，双瓣置换术5例。两组心脏瓣膜置换术患者在术后均在胸管拔除后的第3天开始服用抗凝治疗，均在15 d都出院。两组心脏瓣膜置换术患者的性别、年龄、症状等均无明显差异，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.1 方法

对照组患者在住院时接受医院系统的健康知识教育以及口头或者书面的出院指导，指导的内容主要包括：抗凝药物治疗的重要性、抗凝药物治疗的正确使用方案、影响抗凝药物治疗的主要因素及其并发症以及定期复诊的意义等等。

实验组患者在对照组患者的基础上添加有计划的电话跟踪随访指导，对患者进行延续性健康教育指导，具体内容包括：（1）成立随访团队。成立随访团队，团队成员包括：副主任医师1名、主治医师1名、副主任护师及护师各1名以及主管护师3名。所有团队成员在随访前均经过专业的项目培训，并且制定出了相关的随访计划、内容以及方式；（2）随访方式。在随访时建立随访登记本，患者在出院时对其资料要进行详细的登记，其中包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、联系电话以及术后抗凝治疗状况等等；在患者出院15 d后开始对其进行电话跟踪随访，每周一次。如患者出现不适情况，随时打电话与医师进行联系；（3）随访的主要内容。主要内容包括：心理指导、健康教育指导、用药指导。以上指导均根据患者生活中所出现的状况进行指导，如：精神状况、饮食状况、心理状况、用药状况以及训练状况等等，根据不同状况进行针对性的指导与教育，并且向患者解答疾病有关的并发症，同时对患者及其家属的疑惑进行解答。

1.2 观察指标

观察两组心脏瓣膜置换术患者的依从性医疗，其中包括5个方面，即坚持服药、按剂量服药、合理饮食、定期复查以及自我监测。并对其进行对比。

1.3 统计学意义

两组心脏瓣膜置换术患者进行依从性情况的研究数据，在该次研究后结束，均准确无误的录入到SPSS19.0软件进行统计学处理，使用例数（%）表示为计数资料，对比方法使用c2检验，使用均数±标准差（）表示为计量数据，对比方法为t检验，当p<0.05，表示两组心脏瓣膜置换术患者之间，对比效果的数据存在差异，统计学具有意义。

2 结果

在该次研究中，共向患者发放了105份调查问卷，其中回收的有效调查问卷为103份，有效率为98.1%。在实验组中55例患者中，因5例患者在3个月后外出打工而无法继续进行随访外，其余50例患者均定期对其进行电话随访指导，其中有2例（3.6%）患者出现并发症；对照组50例患者中，有6例患者先后联系不上，有12例（24%）患者出现并发症，另外有1例主动脉瓣置换术患者未按医生规定进行用药，进而导致出现脑出血现象。两组心脏瓣膜置换术患者在出院1年后的，对其治疗依从性进行对比，其中实验组患者的抗凝治疗依从性以及并发症状况均优于对照组（见表1）。两组心脏瓣膜置换术患者之间的各项数据对比均存在明显差异，P<0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

综合以上所述，心脏瓣膜置换术患者在出院后对其进行一年的电话跟踪随访，对患者进行针对性的健康教育指导，在随访中发现[4]，电话跟踪随访能够有效的满足患者各方面的健康需求，并且能够提高患者的抗凝治疗的依从性，进而减少患者并发症的发生。电话跟踪随访以其方便、经济以及快捷的优点[5]，充分减少了患者所花费的时间及费用，时患者在家也能接受全面的健康教育指导。通过以上结果能够得出，电话随访较传统的方式要好，能够大大的提高患者的生存质量及生存周期，这种方式在临床护理工作中值得推广使用。

参考文献

[1]王树影.电话随访式健康教育对心脏瓣膜置换术后患者出院后抗凝治疗依从性的影响[J].甘肃科技，2014，30（19）：122-123，133.

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[4]闫燕，张青青.康复指导手册在瓣膜置换术后抗凝治疗中的应用[J].当代护士：学术版，2014（6）：118-119.

心脏瓣膜置换术患者围手术期护理 篇6

关键词：心脏瓣膜置换术,围手术期,护理

对各种原因导致的心脏瓣膜病变,心脏瓣膜置换手术是一种有效的治疗方法,心脏瓣膜置换手术可解除瓣膜狭窄或反流,改善血液动力学,长期改善心功能[1],加强围手术期处理可减少并发症的发生和降低死亡率。现将围手术期护理报道如下。

1 临床资料

2008年2月至2009年12月,我科收住心脏瓣膜置换术患者27例,其中男7例,女20例。年龄34~59岁。病程2个月~18年,其中风湿性心脏病16例,退行性瓣膜病3例,先天性心脏病8例。

2 护理

2.1 术前护理

(1)心理护理:关心体贴患者,真诚的和患者交流,帮助患者认识到疾病的病因,不手术的危害性以及手术的必要性。让病人与同类手术后恢复良好的患者接触、交流。消除其焦虑|恐惧心理。同时做好患者及家属的术前健康宣教工作,以取得患者及家属的配合。(2)提供安静、整洁、舒适的环境,保证病人充分休息。遵医嘱给增强心肌收缩力药物或扩血管药物,改善心脏功能。做好备皮、备血准备。(3)遵医嘱术前30min肌注吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg降低心率,扩张血管,减少氧耗。

2.2 术后护理

(1)维持循环功能稳定:(1)持续动脉血压监测,根据病情补充的血容量,血压是衡量循环功能的重要指标之一,是心血管术后监测循环功能的重要指标。患者术毕返ICU即刻进行持续动脉血压监测,严密观察血压变化,同时密切观察出血量、心率、CVP,尿量变化及未稍循环等,根据病情补充充足的血容量。补充血容量首先用剩余机血,其次全血血浆,血浆代用品等。当患者CVP在10cm H2O以上,心率100次/min以下,平均动脉压75mm Hg左右,末梢温暖、尿量充足者,一般表示血容量已补足[2]。(2)微量泵泵注血管活性药物的护理。心脏手术患者由于心功能、麻醉、手术等影响,常常规应用多巴胺或肾上腺素维持血压,使用硝普钠或硝酸甘油扩张血管降低心脏前后负荷。血管活性药物一般根据体重计算药量,将血管活性药物[3mg×体重(kg)]加入5%葡萄糖溶液至50m L静脉泵注,根据病情增减浓度。微量泵上应标明药名、剂量、体重、配制时间。硝普钠避光使用,每4~6小时更换。血管活性药物禁止与输血、输液、测中心静脉压及其它药管道混用。泵注速度恒定,避免意外中断或加快,使患者血压波动。根据病情,血压水平调节药物用量。(3)维持体液平衡,密切监测电解质变化血压稳定,严格控制静脉补液量,以减轻心脏负担,消除组织间水肿,改善心肺功能。静脉输液速度应均衡,绝对不能超速、超量。精确掌握出入量,量出为入。定时监测电解质变化,保持血钾在4.5~5.0mmol/L之间,血钙2.25~2.75mmol/L,防止电解质紊乱而导致心律失常。(2)呼吸的监护:术后早期使用机械铺助通气,维持氧供与氧耗平衡。严密观察呼吸机的各项指标,根据血气分析结果调整呼吸机参数。对人工气道的管理要遵守“无菌、无创、快速有效”原则[3]。密切观察呼吸频率、节律、呼吸动度等。患者血液动力学稳定,自主呼吸有力及早拔除气管插管,减少不良刺激及呼吸系统并发症。

2.3 并发症的观察及处理

(1)大出血及心包填塞:术后密切观察心包纵隔引流量颜色。定时挤压引流管,及时发现大出血倾向。引流液多,成人>300m L/h,且颜色鲜红,可能胸腔内有活动性出血,及时通知医生进行处理。密切观察引流管内是否有凝血块形成。如引流液突然明显较前减少或引流不畅,经挤压引流管无效,同时伴有心率增快,血压进行性下降,CVP持续增高,烦燥不安应警惕急性心包填塞发生,应及时开胸探查止血。(2)低心排出量综合征:血压及中心静脉压的变化是衡量低心排的重要指标,尿量是反应低心排的敏感指标,未梢循环常提示低心排的发展趋势[4]。术后应密切监测血压、心率、中心静脉压、尿量、未稍循环的变化,准确记录每小时出入量,保持出入平衡,保证充足的血容量,避免加重心脏负担。(3)心律失常:有研究[5]报道,瓣膜术后室性心律失常发生率为10%~58%,以室性早博多见,可诱发室颤。术后严密监测心律,心率及心电图变化。电解质变化,特别是血钾对心律,心率影响极大,应注意电解质和血气分析变化。出现心律失常时,迅速查找并纠正诱因。必要时监督起博器应用。

参考文献

[1]阮坚丽,邵冲,谢永明,等.心脏瓣膜置换术后监护(附52例分析)[J].中国血液流变学杂志,2007,12(4):285.

[2]徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2003:81.

[3]张春桂,高娟玲,何碧姣,等.心脏瓣膜置换术肺部感染相关因素分析及护理对策[J].护理研究,2008,22(10):2765.

[4]陈朝红.心脏瓣膜置换术后常见并发症的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(10):31.

47例心脏瓣膜置换术的麻醉处理 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料:

心脏瓣膜置换术47例,男22例,女25例,年龄45~72岁;术前心功能Ⅰ~Ⅱ级23例,Ⅲ级12例,Ⅳ级8例;心胸比率0.52~0.88;病变类型为联合瓣膜病变27例,单瓣膜病变20例;合并左房血栓5例。伴心律失常如房纤17例,房室性早搏8例,不完全束支传导阻滞7例;心电图提示:11例左心室肥厚,5例右心室肥厚,4例双心室肥厚,12例心肌缺血;合并肝肾功能损害6例。手术包括:二尖瓣置换术(MVR)21例,主动脉瓣置换术(AVR)8例,AVR+MVR术10例,三尖瓣成形+MVR术6例,三尖瓣成形+AVR+MVR术2例。

1.2麻醉方法:

麻醉前用药吗啡0.1 mg/kg及东莨菪碱0.3 mg肌注;入室后在局麻下作桡动脉穿刺置管测压,严密监测BP、ECG、Sp O2下行麻醉诱导:缓慢静注咪唑安定0.1~0.2 mg/kg至患者入睡或BP开始下降,再注入芬太尼10μg/kg及哌库溴铵0.1 mg/kg,气管插管控制呼吸。然后行颈内静脉穿刺置管监测CVP;麻醉维持:分别在切皮、剧胸骨、转机时静注芬太尼5~10μg/kg,术中芬太尼总量控制在40~60μg/kg;间断静注哌库溴铵、咪唑安定或泵注异丙酚2~3 mg/(kg•h)维持麻醉稳定;术中出现HR、BP升高时追加芬太尼0.1~0.2 mg或吸入七氟烷加深麻醉;术中出现BP下降时静注去氧肾上腺素50~100μg或去甲肾上腺素4~8μg提升血压,对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者持续泵注多巴胺3~8μg/(kg•min)维持血压稳定。

1.3 麻醉监测:

持续有创血压监测,CVP,ECG、Sp O2,鼻咽温、肛温,ACT,尿量、血气、电解质,发现异常并及时纠正。

1.4 体外循环(CPB)及心肌保护:

建立体外循环后,维持MAP50~80 mm Hg,Hct25%~30%。术中通过全身浅低温30~33℃,心脏局部深低温,及主动脉根部灌注4℃晶体停跳液或4∶1温血停跳液等方法保护心肌,CPB停机后鱼精蛋白中和肝素(按1~1.5∶1)。

1.5 心脏复跳后处理:

视病情使用多巴胺3~8µg/(kg·min)增强心肌收缩力,硝酸甘油或硝普钠0.5~3µg/(kg·min)扩张血管,维持血压稳定。心率慢则用阿托品、异丙肾上腺素,必要时安装起搏器维持心率90次/分左右。

2 结果

2.1 心脏复跳情况:

CPB时间65~185 min,主动脉阻断时间40~140 min,开放主动脉后心脏自动复跳35例,应用利多卡因或肾上腺素及电击除颤1~5次才复跳12例,5例心动过缓药物治疗无效,安装心脏起搏器。

2.2血流动力学变化情况:

35例麻醉诱导至CPB前血压稳定,12例需要持续泵注多巴胺3~5µg/(kg•min)才能维持BP稳定;CPB过程MAP控制在50~80 mm Hg,CPB后期5例MAP高达100~120 mm Hg,通过加深麻醉后MAP仍高,则应用硝酸甘油或硝普钠0.5~3µg/(kg•min)维持MAP50~90 mm Hg;心脏复跳后27例应用多巴胺3~8µg/(kg•min),14例应用多巴胺+肾上腺素0.01~0.1µg/(kg•min),复跳后绝大部分患者应用硝酸甘油或硝普钠扩张血管及改善微循环,维持循环稳定。

3 讨论

心脏瓣膜置换术的麻醉处理原则:对瓣膜狭窄的患者,原则上避免心动过速,维持较慢的心率70次/分左右,使血流有更多的时间流过狭窄的瓣口,增加心脏充盈度,低血压时慎用缩血管药,以免血管阻力增加导致右心衰;对瓣膜关闭不全的患者,原则上适度提高心率,维持较快的心率90次/分左右[1]。麻醉用药既要考虑对心率、血压的影响,也要考虑对心肌抑制及心功能的影响,芬太尼对心率及血压影响小,对心肌抑制较轻,中至大剂量芬太尼的麻醉仍然是当今心脏手术麻醉的首选药物[2];咪唑安定对循环功能影响轻微,适用心功能较差患者及心脏手术的麻醉。近年来报道吸入七氟烷麻醉或持续泵注异丙酚在心脏手术中能减轻心肌缺血再灌注损伤,对心肌有保护作用[3,4],七氟烷也能改善心肌功能[5]。本文通过应用咪唑安定及芬太尼作麻醉诱导及维持,对部分高血压患者术中辅助少量异丙酚或吸入七氟烷麻醉,在循环稳定方面取得较好的效果。对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者,由于患者本身对麻醉耐受能力差,少量麻醉药也可引起低血压,因此麻醉诱导必须缓慢推注,适当延长诱导用药时间,并根据BP、HR变化来确定具体用药量,必要时应用多巴胺或去氧肾上腺素50~100μg维持血压稳定,以达到适宜的麻醉深度,既能预防诱导时的低血压,又能预防气管插管的应激反应。

血管活性药物的应用:麻醉诱导至转机前、心脏复跳后适当应用血管活性药物支持心功能,可维持血流动力稳定。转机前对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者,适当应用多巴胺维持血压稳定;转机后维持MAP50~80 mm Hg,转流开始时常出现MAP过低,一般通过调整灌流量及腔静脉引流量即可恢复,CPB后期MAP过高的患者,追加芬太尼0.1~0.2 mg及吸入七氟烷加深麻醉后,血压仍高则泵入1~3µg/(kg·min)硝酸甘油或硝普钠维持MAP正常。

心脏复跳早期,由于术前心功能差,心肌肥厚,术中心肌缺血、手术操作对心肌的机械性损伤,以及CPB炎性介质对心肌的损伤使循环处于低排高阻状态,可以通过血管扩张药降低外周阻力,改善组织灌注,降低血压,降低心肌耗氧量[6]。也有报道心脏手术患者术后2 h左右心功能明显降低,之后逐渐恢复[7]。因此,停机前常用多巴胺增强心肌收缩力,及应用硝酸甘油或硝普钠降低心脏的前后负荷,改善微循环,有利于心脏术后心功能的恢复。若停机后在多巴胺作用下心肌收缩仍无力或SBP<90 mm Hg,则加用肾上腺素增强心肌收缩力维持循环功能稳定;对HR<70次/分的患者,则安装心脏起搏器维持起搏心率90次/分。

心脏复跳期的处理:维持水电解质及酸碱平衡的稳定,复温到34℃以上有利于心脏复跳,开放主动脉后多数患者心脏能自动复跳;少部分患者出现室颤,须用利多卡因和(或)肾上腺素0.1 mg+电击除颤才能复跳。有报道给予肾上腺素100μg或200μg再除颤对心肌松软的室颤有效[8]。对心肌肥厚的患者,复跳期间出现室颤时应该维持心肌氧供需平衡的基础上,尽早使用抗心律失常药如胺碘酮5~10 mg/kg,待胺碘酮充分起效后,再行电击除颤,常能取得很好的效果,使心脏顺利复跳[9]。

参考文献

[1]李立环.心脏外科手术麻醉[M].北京:人民卫生出版社,2011:24-253.

[2]许建,高天华.严重心功能减退者心脏瓣膜置换术麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,1997,13(2):113.

[3]赵佑君,顾尔伟,朱德浩,等.三种全麻方式对二尖瓣置换术患者心肌功能影响比较[J].临床麻醉学杂志,2013,29(4):349.

[4]岑晴去,王晟,佘守章.七氟醚全凭吸入麻醉对体外循环下心脏瓣置换术患者心肌酶的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(6):535-537.

[5]张国荣,张晋东,杨晓明,等.吸入麻醉药对冠脉搭桥术心肌保护作用的Meta分析[J].临床麻醉学杂志,2009,25(5):415-417.

[6]孙大金.心血管麻醉和术后处理[M].上海:上海科技文献出版社,1999:252.

[7]杨毅,邱海波,周韶霞,等.体外循环心脏术后患者血流动力学和氧动力学的变化[J].中华麻醉学杂志,1999,19(8):495.

[8]赵晓琴,李立环.心脏手术复苏期顽固性室颤的处理[J].临床麻醉学杂志,1999,15(4):226-227.

心脏瓣膜置换术病人的健康教育 篇8

1 临床资料

本组心脏瓣膜置换病人166例, 其中男53例, 女113例;年龄13岁～68岁, 平均43.8岁。二尖瓣置换 (MVR) 83例, MVR+三尖瓣成形 (TVP) 20例, MVR+主动脉瓣置换 (AVR) 46例, MVR+AVR+TVP16例, MVR+AVR+三尖瓣置换 (TVR) 1例, 均置换机械瓣;早期死亡4例, 死亡原因低心排2例, 急性肾衰竭1例, 消化道出血并多脏器功能衰竭1例;随访4个月至4年6个月, 因血栓栓塞致残1例, 死亡2例, 死亡原因为心力衰竭与抗凝药过量出血。

2 健康教育方式

2.1 口头宣教

适用于不同层次的病人, 文化程度较高的病人可适当使用医学术语, 文化程度较低的病人采用通俗易懂的语言进行交流。

2.2 书面教育

主要针对文化程度较高的病人, 可发放健康教育处方或健康手册, 以及开办宣教栏。

2.3 小组教育

将病人集中起来, 组织他们相互交流, 并让他们提出疑问, 由专业人员解答。

3 健康教育的内容

3.1 入院宣教

病人刚入院, 由于对环境的陌生, 往往出现焦虑不安, 因此护士要热情主动地接待病人, 向病人介绍病区环境、入院须知、科室有关规章制度、主管医生、主管护士以及同室病友, 消除其陌生感。指导病人进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化食物, 加强营养, 增强机体对手术的耐受力, 为术后康复打下良好基础。说明各种检查的目的。

3.2 术前宣教

3.2.1 心理护理

由于病人对疾病及治疗、护理缺乏了解, 担心术中、术后出现生命危险, 病人常出现焦虑、恐惧心理、因此, 护士要多与病人交流沟通, 讲解心脏瓣膜病的病因、发病机制、病人瓣膜病变类型、程度、手术方法及人工瓣膜的工作原理, 说明手术的必要性。介绍病区接受同类手术的成功病例, 消除病人的焦虑和恐惧, 使其以良好的心态积极主动配合医疗、护理。

3.2.2 术前准备

讲明术前预防感冒、防止呼吸道感染的重要性。对吸烟者解释吸烟对术后恢复和肺部并发症的影响, 劝其戒烟。术前1周训练病人床上大小便及有效咳嗽、咳痰、深呼吸。告知病人术后进ICU监护, 带其参观监护室, 介绍监护室环境, 告诉病人术后短期内带有气管插管, 说明气管插管留置期的沟通方法, 用手势表达 (轻拍床沿表示呼唤医生、护士;大拇指表示大便;小拇指表示小便;实心拳表示伤口痛;空心拳表示口渴等) , 缓解其紧张不安。告知病人术前1 d洗澡、理发、剪指甲。准备好ICU的生活品, 如牙膏、牙刷、毛巾等。术前10 h禁食, 8 h禁饮。

3.3 术后宣教

3.3.1 监护期健康教育

病人清醒后, 一方面急切想获知手术是否成功, 另一方面因无家属陪伴, 缺乏安全感, 护士要体贴、关心病人, 及时向病人传达手术成功的信息, 告诉病人ICU 24 h有护士守护, 如有需要请用手势表达, 消除其不安, 增强其信心, 主动配合治疗、护理。说明各种仪器使用目的和配合注意事项;说明各引流管的目的, 防止扭曲、受压、打折、阻塞。拔除气管插管后4 h可饮少量水, 若无呕吐可进食清淡、易消化的流食或半流食, 注意控制水和钠盐摄入, 减轻心脏负担。指导病人深呼吸, 有效咳嗽、咳痰, 改善肺功能, 预防肺不张及肺部感染。病情稳定后, 鼓励病人尽早开始活动, 讲解早期活动对恢复心肺功能的重要意义。

3.3.2 抗凝治疗的健康教育

血栓形成是人工心脏瓣膜置换术后严重的并发症, 术后抗凝治疗是瓣膜置换术后病人生活中非常重要的问题, 机械瓣术后需终身抗凝[1]。本组166例病人均置换机械瓣, 为预防血栓形成, 需终身服用抗凝剂。术后拔除胸腔引流管后即使用抗凝药, 最常用的是华法林口服制剂, 首次3 mg～5 mg, 以后每天抽取静脉血化验凝血酶原时间 (PTT) 及活动度 (PTA) 和国际标准化比值 (INR) , 以调整抗凝药剂量, 待药物控制稳定后, 改为每周检查2次或3次。抗凝过量的化验指标为PTT>22 s, PTA<25%, INR>3.0, 抗凝不足的化验指标为PTT<18 s, PTA>40%, INR<2.0[1]。过量服用或用药不足都会导致严重后果, 指导病人配合抗凝治疗, 主要有以下几方面内容:①严格按照医嘱服用抗凝药物, 并根据实际情况及时调整服药剂量, 不可随意自行调整服药剂量或次数。②了解影响抗凝药效果的因素。菠菜、番茄、菜花等食物及复合维生素、维生素K、口服避孕药等药物可降低抗凝药的药效, 而阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等可增加药物抗凝作用, 告知病人避免服用。③服用抗凝药可出现的并发症, 如出现黑便、血尿、咯血、皮下淤斑、牙龈出血、妇女月经量过多或胸闷、偏瘫、失语, 可能是抗凝药过量或不足, 要及时就诊。并告诉诊治医生体内装有人工心脏瓣膜, 正接受抗凝治疗。本组1例病人自行停药, 致左下肢血栓栓塞而截肢, 2例为因抗凝药过量出血与心力衰竭死亡。

3.4 出院指导

3.4.1 日常生活指导

术后3个月～6个月是手术创伤复原、体质恢复的重要阶段, 嘱病人加强营养, 做到少食多餐, 避免过饱, 同时注意饮食卫生;禁忌烟酒、咖啡和刺激性食物;有规律地安排作息时间, 避免过度劳累、兴奋, 逐渐增加活动量, 如活动后出现心慌、气短, 自测发现心率、血压明显上升, 应减少活动量;注意防寒保暖, 预防呼吸道感染, 若发生炎症如疖肿、牙龈炎、外伤感染等要及时就诊, 立即使用有效抗生素, 及早控制感染, 避免引起心内膜炎。对育龄期女病人, 嘱其做好避孕, 以免妊娠加重心脏负担。

3.4.2 强心利尿药物的应用指导

病人出院后仍需服用强心利尿药一段时间, 一般是6个月～12个月。教会病人监测脉搏或心率, 若心率<60/min应停药, 并立即就诊, 同时注意口服补钾, 防止低血钾造成的恶性心律失常发生;教会病人准确记录尿量, 观察尿的颜色及皮肤弹性, 注意尿量及体重的变化, 保持摄入量与尿量基本平衡。

3.4.3 坚持定期复查

出院后联系有条件的医院复查PTT、PTA、INR。术后前半年1周～2周复查1次, 连续2次稳定后, 可延长为每月1次, 半年后改为2个月～3个月复查1次, 1年后可3个月～6个月复查1次, 如遇化验值不稳, 则视具体情况随时复查。术后半年复查肺部X线片、心电图、心脏彩超及血钾、钠、氯, 听诊心音、心律, 各项指标稳定后按复诊时的医嘱确定下次复查时间。

摘要：以口头宣教、书面教育和小组教育的方式对病人进行入院宣教、术前宣教、术后宣教和出院指导。对病人实施针对性健康教育, 能使病人积极主动配合治疗、护理, 减少术后并发症, 提高生活质量和自我保健能力。

关键词：心脏瓣膜置换术,健康教育,血栓

参考文献

人工心脏瓣膜置换术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例中, 男9例, 女19例, 年龄16~68岁, 平均 (42.5±12) 岁。病程2~32年, 平均 (14.5±8.2) 年。风湿性心瓣膜病25例;瓣膜先天畸形3例。合并左房血栓9例。心功能Ⅱ级12例, Ⅲ级10例, Ⅳ级6例。心电图示房颤17例, 左心室肥大伴劳损16例;左室缩小2例;巨大左房4例;X线示心胸比例0.45~0.89。入院时肝肿大8例, 双下肢水肿1 4例, 腹水4例。

1.2 手术方法

全组病人均在全麻中低温体外循环下行心内直视心脏瓣膜机械瓣置换术, 其中二尖瓣替换术 (M V R) 1 2例, 主动脉瓣替换术 (AVR) 10例, MVR+AVR6例。

1.3 术后ICU观察和治疗

1.3.1 呼吸系统监测

常规气管插管予Drager-Savina型或P B 7 4 0型呼吸机支持, 多采用S I M V模式, 设定潮气量=8~12m L/kg, 呼吸频率=10~16bpm, 吸呼比=1∶1.5~2, 呼气末正压 (PEEP) 3~8cm H2O, 氧浓度45%~80%。以后根据动脉血气分析结果调整参数。少数采用B I P A P模式, 设定呼吸频率=1 0~16bpm, 吸呼比=1∶1.5~2, PEEP3~8cm H2O, 吸气末平台压13~31cm H2O, 氧浓度45%~80%。

22例术后8~12h拔管, 6例维持至术后第1天早晨 (14~18h) 甚至更长时间 (>36h) 拔管, 为体外循环 (CPB) 时间较长、出血量较多或有早期并发症者。延期拔管者, 麻醉清醒后即予镇静。气管插管拔除后, 鼓励病人咳嗽排痰, 间断深呼吸, 并给充分体疗。

1.3.2 血管活性药物应用

应用正性肌力药物支持心功能, 多巴胺3~10μg/kg·min-1, 8例合用多巴酚丁胺3~10μg/kg·min-1, 4例加用去甲肾上腺素0.1~0.25μg/kg·min-1, 1例加用肾上腺素0.1~0.25μg/kg·min-1。末梢循环不佳或桡动脉收缩压持续>140mm Hg者加用小剂量硝普钠或硝酸甘油。心功能恢复循环稳定, 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素逐步减量停用, 正性肌力药物使用时间24~185h。术后第1天窦性心率或房颤心室率≥90bpm, 心电图未发现传导阻滞者;桡动脉收缩压≥100/55mm Hg者, 开始口服地高辛0.125mg/d、卡托普利6.25mg/tid、螺内酯20mg/d。术后24h查INR1.5~2.0者, 开始口服华法林1.5mg/d。

1.3.3 内环境和电解质、酸碱平衡

根据血压、心率、中心静脉压 (CVP) 、尿量、生化检查予以静脉补液。输液以胶体为主, 少量晶体, 胶晶比例以70:30为佳。结合胸液引流量和HCT决定胶体种类, 维持HCT0.28~0.35。术后常规补镁、补钙, 及时补钾, 维持电解质在正常范围。调整酸碱平衡至BE0~3mmol/L。

1.3.4 胸液和尿量根据胸液量和血凝块情况, 调整使用止血药物, 判断出血程度。手术当日维持尿量1.0~2.0m L/kg·h-1。

1.3.5 其他入ICU即观察瞳孔;预防性使用抗感染和保护胃黏膜药物;控制体温;及时发现并处理并发症。

2 结果

术后早期并发症10例:急性心包填塞2例;术后低心排1例;二次开胸止血3例;三次开胸止血1例;Ⅱ度Ⅰ型和Ⅲ度房室传导阻滞各1例;急性肾功能损伤1例。28例生存出院。监护时间4 8~224h, 其中18例无早期并发症者平均 (58.5±10.8) h;10例有早期并发症者平均 (168.5±39.6) h, ICU时间明显延长。

3 讨论

心脏瓣膜置换术后, 由于手术创伤、体外循环和麻醉致多脏器功能受损, 以心肺功能受损最明显。术后6 h内是循环最不稳定期。在这个时期, 患者可因心肺功能不全、麻醉未醒、血容量不足、胸液丢失、水钠潴留、电解质紊乱、炎症介质释放等多种因素导致病情加重, 因此严密的术后监护治疗是非常重要的。

3.1 一般监测

患者进入ICU后, 即刻检查各测压管道、引流管及输液通路, 保持其通畅, 检查输液速度, 完善各种有创及无创血流动力学监测, 如桡动脉压、肺动脉压、心电监护、血氧饱和度等, 准确记录出入液体量。常规床旁摄胸部X线片, 了解气管插管及肺部情况, 定时监测血气、红细胞压积、电解质等, 并及时作相应处理。

3.2 呼吸系统的监测

术后早期呼吸机支持是支持心肺功能的重要措施。良好的氧供是保证机体重要器官基本代谢需要的基本条件, 更有利于红细胞本身的功能恢复[1,3]。本组患者常选用同步间歇指令通气模式 (SIMV) , 以最大限度发挥患者本身自主呼吸的能力及减少人机对抗。如果存在早期肺损伤或低心排则选用双水平气道正压通气 (BIPAP) 、呼气末正压通气 (CPAP) 等模式。对机械通气患者进行血气监测极其重要。一般术后当天每1~2小时监测1次, 危重患者每0.5~1小时监测1次。根据血气分析的结果及患者病情的动态变化进行通气参数的调整。患者一般情况的观察 (如面色、胸廓抬举度、双肺呼吸音强弱等) 及经皮血氧饱和度 (Tc Sp O2) 也可提供第一手证据, 是直接简便的监护手段[1]。上呼吸机>3d者, 需作气道分泌物细菌培养及药物敏感试验, 有助于合理选用抗生素来治疗肺部感染[2]。撤离呼吸机时机的把握强调临床各方面情况的综合判断, 一旦时机成熟, 宜果断撤机, 以缩短呼吸机使用时间, 也可减少呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的发生[3]。

3.3 循环系统监测

心脏瓣膜替换术后的低心排综合征是患者死亡的主要原因[3], 换瓣患者术前心功能差, 加之术中心脏创伤和缺血、缺氧, 以及麻醉药物的影响, 术后常发生低心排。因此, 为有效预防和减少低心排综合征的发生, 必须注意以下几点: (1) 保持血压稳定, 术后6h为循环不稳定期, 在此期间由于血液稀释及高渗性利尿, 血压波动较大, 首先应保持血容量稳定, 常规监测有创动脉压 (IBP) 、心率 (HR) 、心律、脉氧, 术后早期每30分钟测中心静脉压 (CVP) 1次, 依据监测结果采取相应的治疗措施, 术后3~4d限制液体入量[4]; (2) 所有患者术后均酌情应用正性肌力药:多巴胺、多巴酚丁胺或二者联合用药 (5~20ug/kg.min-1) , 以增加心肌收缩力并提高心排出量, 用微量泵控制输注速度, 血容量补足后宜及早应用血管扩张剂如硝普钠 (0.5~8.0ug/kg.min-1) ; (3) 术后慎用凝血剂, 渗血较多者应输入悬浮红细胞补充血容量, 若渗血量连续超过3h, 每小时>200m L, 或使用止血剂后渗血量虽有所减少, 但引流管已有血凝块, 循环功能仍不稳定者, 多提示有活动性出血或有心包填塞可能, 应再次手术探查止血。

3.4 体液和电解质、酸碱平衡的维持是术后重要措施之一

瓣膜病人术前均有不同程度钠水潴留, 术中低温和CPB造成大量炎性介质的释放和代谢产物的蓄积, 使微循环淤积和功能障碍, 更加重组织间隙水肿[3]。术后早期应补足胶体, 维持正常血浆胶体渗透压, 促使组织间隙液体回吸收, 维持尿量, 促进循环稳定和呼吸功能恢复。术后积极补充电解质、维持酸碱平衡, 尤其是及时补钾补镁, 有利于防止心律失常特别是室性心律失常的发生。左室变小后对前负荷的耐受能力很差, 在术后要尽量减少液体入量。

3.5 并发症的发生与多方面因素有关

(1) 术前:病程长, 心功能差, 肾功能不全, 长期肝淤血致凝血机制异常, 再次换瓣病人手术难度明显增加等。 (2) 术中:麻醉和C P B是否平稳, 有否良好的心肌保护;手术操作是否规范细致熟练, 止血是否彻底。 (3) 术后:是否管理好呼吸机, 恰当使用血管活性药和止血药, 及时补充胶体和纠治低心排, 保持尿量, 纠正酸碱失衡和补充电解质, 维持循环稳定。本组4例出血病人均于术后3~7 h及时开胸止血, 术后恢复良好, 未再有其他并发症;1例急性肾功能损伤病人于术后当天即微泵速尿, 术后第3天肌酐恢复正常。2例心包填塞病人在术后2~5 h打开心包, 清除凝血块以后患者恢复良好;2例缓慢心律失常病人采用临时起搏治疗1 2~7 2 h后恢复窦性心律。

瓣膜病患者由于病程长、心功能差、肝肾功能损害明显, 手术风险很大, 但随着麻醉、C P B、手术操作、术后监护水平的全面提高, 手术死亡率逐年下降, 手术安全性提高。本组结果表明, 对各种并发症的易患因素于各个环节加以消除, 对术后并发症及时发现和处理, 有利于缩短病人在I C U的停留时间。

摘要：目的总结28例心脏瓣膜置换术后监护经验。方法28例患者均在全麻体外循环下行心脏瓣膜置换术。术后返ICU, 严密监测各项生命体征, 并予呼吸机辅助呼吸和血管活性药物应用等综合治疗。结果28例患者均存活出院。结论心脏瓣膜置换术后心脏功能受损严重, 加强术后生命体征监测、呼吸道管理、合理使用呼吸机、维持良好的心功能、精确的液体管理, 可有效地降低心脏瓣膜置换术后并发症的发生率和病死率。

关键词：心脏瓣膜,置换,术后监护

参考文献

[1]苏鸿熙.重症加强监护学[M].北京:人民卫生出版社, 1996:540～550.

[2]Bristow MR, Durham, J, Klein R, et al.Down-regulation of|-adren-ergic receptor mRNA in heart cell chronically exposedto morepinephrine[J].Clin Res, 2004, 52:256.

[3]倪立新, 潘旋元.心脏瓣膜替换术早期并发症分析[J].医学新知杂志, 2000, 10 (3) :149.

人工心脏瓣膜置换术 篇10

关键词：心脏瓣膜置换术,麻醉,体外循环

本文分析总结我院2008年1月至2009年12月所施行的68例心脏瓣膜置换术麻醉处理, 现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年1月至2009年12月共收治心脏瓣膜病患者68例, 其中女48, 男20例, 年龄6～67岁, 体质量14～77 kg, 心功能Ⅱ-Ⅳ级疾病种类: 风湿性二尖瓣病变30例;主动脉瓣病变14例;二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜病变10例;二尖瓣, 主动脉瓣, 三尖瓣联合瓣膜病变10例;三尖瓣病变4例, 心功能分级: Ⅱ级17例;Ⅲ级40例;Ⅳ级11例;合并心房纤颤31例;心室肥厚38例;肺高压14例, 手术种类: 二尖瓣置换30例, 主动脉瓣置换14例, 二尖瓣及主动脉瓣置换10例, 三瓣置换8例, 三尖瓣置换4例, 合并 心室肥厚16例;肺高压11例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前用药为吗啡0.1～0.2 mg/kg, 东莨菪碱0.006 mg/kg, 肌注, 术前30 min, 入室后, 局麻下行左桡动脉穿刺置管, 麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺置管, 麻醉诱导: 咪唑安定0.05～0.1 mg/kg, 舒芬太尼2.5～5 ug/kg, 维库溴铵0.1 mg/kg, 丙泊酚10～20 mg, 诱导后气管插管, 控制呼吸, 潮气量8～10 ml/kg, 并依血气分析结果调整呼吸参数, 劈胸骨, 主动脉插管, 体外循环复温, 鱼精蛋白拮抗及关胸穿纲丝等几个环节加深麻醉, 麻醉维持用舒芬太尼20～30 ug/kg (总) , 维库溴铵0.1 mg/ (kg·h) , 及异氟醚0.5%～3%吸入, 必要时追加咪唑安定或丙泊本酚维持麻醉深度。

1.2.2 体外循环 (CPB) 及心肌保护全组病例采用浅中低温CPB, 维持平均动脉压在50～70 mm Hg, 中度血流稀释 (HCT18%～26%) , 主动脉根部含血高钾冷停跳液 (k+浓度20 mmol/L) 灌注, 每间隔30 min灌注1次, 体外循环转机时间45～110 min, 阻断主动脉时间20～65 min。

1.2.3 术中监测持续监测有创BP, CVP及ECG, SPO2, PETCO2, 鼻咽温, 肛温, 尿量, 电解质, 血气, 激活全血凝血时间 (ACT) 。

2结果

本组患者手术均在2～4 h内完成。麻醉诱导期心率血压维持基本满意, 无一例严重的心律失常发生, 也无低BP (MAP下降>术前30%) 高PB (MAP升高>术前30%) 发生。全组6例经1～2次电击除颤复跳, 其余自动复跳。所有病例均在主动脉开放前5 min持续泵入多巴胺3～5 μg/ (kg·min) , 硝普纳0.5～1 μg/ (kg·min) , 术后无一例发生肾衰, 低心排, 高血钾等并发症。所有患者在术后2～4 h清醒, 3～6 h拔气管插管, 在ICU停留1～2 d, 15～30 d痊愈出院, 无死亡病例。

3讨论

3.1 心脏瓣膜病理生理而言, 心脏瓣膜病变的共同起始点都是跨瓣膜血流异常使心腔的 (压力或容量) 负荷增加。虽然不同的瓣膜 (如二尖瓣或主动脉瓣) 和不同的病变性质 (如狭窄或关闭不全) 有不同的病理生理变化, 但病变都使心脏的有效心输出量 (CO) 下降。病程发展中, 机体动用各种代偿机制来尽量维持有效CO。因此, 心脏瓣膜置换术麻醉的主线是在围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效CO。舒芬太尼是当今手术麻醉的首先药物, 其作用效应是芬太尼的10倍。该药物与阿片类受体的亲和力也是芬太尼的10倍左右, 而且持续输注体内无蓄积[1], 咪唑安定对循环系统干扰较轻, 可使心肌耗氧减少, 比较适用于心功能较差患者的心脏手术麻醉[2], 此类患者由于CO下降, 药物起效缓慢, 须延长诱导时间, 术中应视血压心率变化情况分次缓慢注药, 即能达到合适的麻醉深度, 避免诱导期血压骤降和心律紊乱, 又能避免浅麻醉下气管插管引起的血压升高和心率增快。

3.2 充分完善术前准备是手术成功的基础, 瓣膜病影响愈后的主要因素为心脏功能损害的严重程度, 以及主要脏器的功能状态[3]。术前常规给予强心及利尿剂, 合理使用扩血管药物, 纠正酸碱平衡和电解质失调, 每日间断吸氧等, 同时处理好其他合并症, 待病情改善或平稳后手术。经认真的术前准备, 在最有利的时机进行双瓣置换手术, 使该患者顺利康复。完善的术前准备可有效降低手术和麻醉的风险。

3.3 合理选择对循环影响较轻的麻醉药物, 控制好用药量和给药速度, 同样的药量给药速度过快会引起低血压, 心动过缓、心律失常等而影响心肌血流灌注使心收缩力下降。以麻醉开始至体外循环开始前是关键时段, 必须要控制好血压和心律平稳, 防止出现室颤等意外, 可根据手术的刺激程度在切皮锯胸骨前、及体外循环开始前及时加深麻醉, 减轻机体的应激反应, 使麻醉过程趋于平稳。

参考文献

[1]陈宁.舒芬太尼用于心瓣膜置换术麻醉的观察.中华现代中西医杂志, 2007:5 (7) :336.

[2]刘秀文.重症心脏瓣膜病瓣膜置换术麻醉体会.中国药物与临床, 2009, 1:137.