老年维持性血液透析

老年维持性血液透析（精选十篇）

老年维持性血液透析 篇1

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2009年8月至2012年6月在我院血液净化中心血液透析治疗、透析时间大于6个月的, 年龄在60岁及以上MHD患者。共死亡21人, 其中男性14例, 女性7例。平均年龄 (70.17±10.05) 岁 (60~87岁) 。原发病分别为慢性肾小球肾炎5例, 糖尿病肾病10例, 高血压肾损害3例, 痛风肾病2例, 多囊肾1例。

1.2 研究方法

入组患者均应用费森尤斯4008s及贝朗Dialog+透析机, 聚砜膜透析器, 碳酸盐透析液, 每周3次透析, 每次4小时。调查患者一般资料及化验检查结果, 回顾性分析患者死亡原因, 及调查患者死亡前3个月、6个月时的CRP、ALB、血红蛋白 (HB) 水平, 作自身对照。并随机抽取同期MHD患者20例 (男12例, 女8例, 平均年龄68.41±11.42岁) , 回顾其上述项目结果, 与患者死亡前6个月时结果作对比研究。

1.3 统计学分析

数据应用SPSS16.0处理, 计量资料应用均数±标准差表示, 3、6个月时数据对比应用配对t检验, 组间应用独立样本t检验, P<0.05是为差异有统计学意义。

2 结果

2.1死亡原因如下

重症感染死亡8例, 心功能衰竭死亡4例, 心肌梗死死亡1例, 脑出血死亡2例, 猝死2例, 恶性肿瘤死亡2例, 多脏器功能衰竭死亡1例, 自杀1例。综合上述, 心脑血管病9例, 占死亡原因第一位, 重症感染8例, 位列第二。

2.2 MHD患者透析生存年限如下 (表1) :

2.3死亡患者死亡前3、6个月时CRP、ALB、HB对比如表2所示。总体趋势上, 6个月时患者检验结果要好于3个月时。

2.4死亡患者与同期MHD患者比较 (表3) , CRP值高于非死亡MHD患者, 而ALB、HB检测结果则低于对照组。

3 讨论

在本观察资料中, 死亡MHD患者基础原发病以糖尿病肾病占第一位, 慢性肾小球肾炎占第二位。首位死因为心脑血管病, 其次为感染性疾病, 与相关研究结果相同[2]。死亡MHD患者透析存活时间小于10年, 绝大部分患者死于5年以内。年龄是MHD患者死亡的重要危险因素, 随着年龄的增长, 人体各脏器机能逐渐减退, 心脑血管病易患因素增加[3]。ALB、HB是反映人体营养状况的敏感指标, 并且ALB下降水平与血液透析患者死亡率存在线性相关, 是MHD患者死亡的独立危险因素[4]。本研究显示, 患者死亡前3月的ALB、HB低于死亡前6月水平。即使在死亡前6月, 其ALB、HB水平也低于非死亡MHD患者。死亡患者ALB水平降低的原因较多, 如透析充分性不达标、身体内的炎症状态、消化系统功能不佳、饮食控制过于严格、运动减少、恶性肿瘤、伴随疾病的消耗等。CRP是反映人体炎症 (包括感染及非特异性炎症) 水平的敏感指标, MHD患者血CRP水平常有增高, 说明体内慢性炎症的存在[5]。研究知道CRP与CKD患者心血管并发症及死亡相关[6], 并且有证据表明慢性炎症在透析患者早期心血管疾病及死亡过程中起了重要作用[7]。在本研究中, 患者死亡前3、6个月时CRP水平无统计学差异, 其死亡前6月时CRP水平显著高于非死亡患者, 总体上MHD患者CRP水平偏高, 同上述研究结果一致。

有研究显示, CKD患者发生心血管疾病的危险比普通人群更高, 是引起血液透析患者死亡的首位病因[3], ESRD患者发生心血管死亡事件的几率是正常人群的 (10~20) 倍[8], 主要是因为ESRD患者存在较高的心肌肥厚、心肌病、心功能衰竭、冠心病患病率[9,10]。肾功能衰竭与患者的死亡、心血管事件、住院率存在独立相关性[11]。不仅仅慢性肾脏疾病患者的心血管事件较高, 而且肾功能衰竭也是患者死亡的独立的、强预测因素[12]。在本次观察结果中, 心功能衰竭、心肌梗死、猝死共7例患者, 占死亡总人数的三分之一, 是第一位死因, 与上述国外文献报到结果一致。在本组死亡患者中有两例脑出血病人, 虽占比不多, 却是MHD患者死亡的急重病因。

有研究表明, MHD患者发生缺血性及出血性脑卒中的几率是非终末期肾脏疾病人群的 (5~10) 倍[13], 血液透析患者脑卒中死亡率高于普通人群[14]。脑血管疾患发病率高于非透析患者的主要原因有:透析患者未控制的高血压、糖尿病, 还有因终末期肾脏病而行替代治疗所加重的动脉硬化、尿毒症的影响、透析技术、血管通路、抗凝剂使用等[15]。

感染是MHD患者常见并发症, 是致患者死亡的重要病因。在本研究中, 7例死于肺部感染, 1例死于重症腹膜炎。MHD患者多为老龄人, 常合并有糖尿病、慢性心功能衰竭、营养不良、贫血、或原有肺部疾患, 是感染发生的易患人群[16]。感染对人体造成严重消耗, 对身体各系统均有影响, 特别是蛋白能量消耗更重。低ALB、HB状况对预后产生明确影响, 使机体功能下降, 影响了生命质量, 增加了死亡率[17]。感染导致低营养状态, 同时低营养状态所致机体抵抗力下降也是感染的易患因素[18]。低营养状况增加了维持性血液透析患者的死亡率[19]。因此积极防治感染, 改善患者营养状况是减低MHD患者临床病死率的有效方式。

在本资料中, 有一例自杀患者, 因此MHD患者的心理健康应予足够重视。精神障碍在人群中普遍存在, 特别是临床慢性疾病患者, 其精神障碍发病率是一般人群的 (1.5~4) 倍[20]。研究表明, 血液透析患者抑郁症发生率是普通人群的4倍, 并且与不良预后相关[21]。初步的研究结果显示, 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与规律、手册化、结构化的心理疗法对治疗此类患者安全、有效[22]。但目前为止, 我国MHD患者精神障碍治疗经验不多, 需要进一步研究。

老年维持性血液透析 篇2

尿毒症患者因肾功能丧失，出现相应并发症状，所以行相关检查对患者病情了解，如贫血情况，血液透析的充分性，电解质紊乱情况，甲状旁腺素水平等等，对指导进一步治疗有重要的意义。常见的检查项目：

1、血常规因尿毒症患者分泌促红素不足，出现肾性贫血，所以定期血常规对了解患者贫血情况有直接意义，指导我们适当调整促红素、铁剂等造血药物。一般三个月复查一次。

2、肾功能、血电解质因尿毒症肾功能丧失出现毒素堆积，电解质紊乱，所以复查肾功能、电解质对了解血透充分性，对血磷、血钙、血钾、血清白蛋白水平有所了解，指导我们适当调整透析方案，是否加用降磷药物、补充白蛋白等等。

3、甲状旁腺素（PTH）甲状旁腺素因肾功能丧失后不能合成活性维生素D，活性维生素D低继发血钙水平低，从而诱发甲状旁腺素分泌，甲状旁腺素水平过高骨代谢异常，出现高转换型骨病，即所说的肾性骨病，常见症状：骨痛，肌无力，骨骼畸形，皮肤瘙痒等，了解PTH水平高低知道我们使用活性维生素D的用量，调整透析方案等等。

4、乙肝、丙肝、梅毒、HIV等传染病因尿毒症患者长期血液透析，是血液感染和血液传播的高危人群，所以定期复查相关传染病指标，不仅是国家法律法规所要求，也是我们患者对自己对其他患者负责所要求的。

维持性血液透析患者的心理护理 篇3

维持性血液透析已成为终末期肾病患者除肾移植外最有效的方法。患者除长期忍受身体病痛外，还承受着巨大的经济压力。临床护理人员对患者心理状态、工作生活压力、家人态度、经济压力及需求等的了解，为临床护理人员促进患者身心健康，提高患者生活质量提供依据。本中心对2010年8月以来的43例维持性血液透析的患者进行心理护理措施的干预，取得较好的效果，现报告如下：

1 临床资料

2010年8月至2011年12月，随机抽取了在笔者血液净化中心共43例维持性血液透析半年以上的患者。其中男26例、女17例，年龄23～73岁。所有患者接受透析时间为6个月～11年。结果，进行心理干预后患者各种不良情绪的程度明显减少，焦虑、恐惧、孤独等不良情绪明显好转。

2 患者心理变化

2.1焦虑反应 由于血透治疗具有长期性，患者由于恐惧、担心和易情绪激动，出现食欲不振、头痛失眠等。另一方面，患者的家庭往往要承担高额的治疗费用，对患者造成了沉重的负担。因此患者易产生焦虑心理，甚至伴有无价值感。加上这些患者多半丧失劳动能力，不能胜任原先在家中和社会上的地位而深感焦虑不安。

2.2绝望反应:透析患者大多数是经过长期治疗的，完全依赖机器维持生命，因此对患者的生理机能和生活带来较大影响，又由于患者透析容易产生各种并发症，影响血液透析的疗效，更易产生忧郁绝望心理，往往认为自己是家庭的累赘，而产生自暴自弃甚至出现轻生的念头，出现抵制心理，拒绝治疗[1]。

2.3恐惧心理：因肾脏有很大的代偿能力，很多患者在自觉不适时才来就诊，初次就诊就被确诊为尿毒症，因此对此病的严重后果感到恐惧，觉得自己得了不治之症，对未来、陌生的治疗环境、新的治疗方式产生恐惧害怕的心理。

2.4偏执、怀疑心理：由于长期治疗，单调枯燥的生活氛围，与社会团体的脱离，昂贵的治疗费，病痛的折磨和睡眠的障碍等，部分患者看什么都不顺眼，觉得周围的人与他过意不去，甚至怀疑医院巧立名目乱收费等。

3 心理护理干预措施:

3.1做好一般护理，创造整洁、舒适、明亮、温馨的治疗环境，消除患者的恐惧感，指导患者进行饮食控制，限制植物蛋白、食盐及水分摄入，以食用纯淀粉食品为主，及时补充维生素等。还有向患者讲解相关事项，如内瘘护理、透析、服药时间等，提高透析效果。

3.2加强对患者的健康教育 护理人员需让患者了解透析治疗原理和注意事项，如体重控制、内瘘保护、药物治疗等，使其明白通过透析治疗可以提高生活质量，从事一定的力所能及的工作，并能有效减少各种并发症的发生。

3.3 认知行为疗法：护理人员要时刻关注患者的情绪变化，让患者充分认识疾病，了解自身病情，树立信心；鼓励患者表达情感，耐心听患者的倾述，可以采取放松疗法、音乐疗法来缓解其忧郁情绪，同时可采用转移注意力的方法等，教导患者自我放松方法排出负面情绪，让他们重新认识到自身的价值，帮助他们认识到自我贬低的思维方式的存在并努力改变这种思维方式[2]。

3.4建立良好的护患关系：护理人员要树立“以人为本，以患者为中心”的理念，尊重关心患者，用温和亲切的语言，通俗易懂，深入浅出的方式给患者介绍疾病及治疗的相关知识，鼓励其树立战胜疾病的信心。此外，还可以定期组织健康教育讲座，同时发放宣传小册子。练就娴熟的护理技术，同时护士必须有高度的责任心，做事干练，给患者以安全信赖感。

3.5争取社会及患者亲人的支持：医疗人员应主动尝试和患者单位领导、朋友、家人多做有效沟通，争取社会和家人经济、情感等方面的支持，减轻其孤独、忧郁绝望心理。教导家属该如何更好地开导患者，共同做好患者的护理，减轻其心理负担。并建立公开、合理、透明的收费制度，切实为患者减轻经济负担[3]。

4 体会

临床实践证明，长期进行血液透析的患者属于心理极度脆弱的弱势群体，护理人员应该取得患者的高度信任，善于发现患者的心理问题，在对患者进行血液透析的同时对患者进行科学、合理的心理护理措施的干预，提高患者的生存质量，使其能早日回归社会。

参考文献：

[1] 林家谊,张冬琼.维持性血液透析患者心理访谈与分析[J].当代护士,2011,12月中旬刊(学术版):128-130.

[2] 王璋琳,王超虹,翟迪,等.自我效能干预对维持性血液透析患者心理状况的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(1):5-7.

老年维持性血液透析 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年8月至2012年8月我院收治的64例血液透析患者, 根据患者的年龄将其分为观察组30例 (65岁以上) 和对照组34例 (65岁以下) 。观察组男16例, 女14例, 年龄65~90岁, 平均 (70.4±6.7) 岁, 血透时间6~80个月, 平均 (32.5±12.8) 个月;对照组男18例, 女16例, 年龄20~64岁, 平均 (40.8±7.3) 岁, 血透时间6~84个月, 平均 (34.6±14.2) 个月。原发病:高血压11例, 多囊肾病5例, 糖尿病12例, 慢性肾盂肾炎4例, 梗阻性肾病3例, 慢性肾小球肾炎26例, 系统性红斑狼疮2例, 多发性骨髓瘤1例。两组在年龄、性别及原发疾病方面无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

行透析前, 所有患者均采取常规治疗并限制水和钠的摄入量, 对血压进行控制, 必要情况下补充血白蛋白、氨基酸等。血透机为贝朗血液透析机 (型号:Dialog) , 透析器选用城都欧赛医疗器械有限公司生产的高通量透析器 (批准文号:5101072015829, 产品规格:OCI-HD150) , 透析液流速为500ml/min, 抗凝选用低分子肝素。所有患者透析2~3次/周, 每次透析时长4h。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件分析, 计量资料采用 (±s) , 组间采用t检验法, P<0.05表明具有统计学意义。

2 结果

2.1 血管通路及血流量比较

对照组34例均以体内动静脉内瘘作为长期血管通路, 而观察组24例以体内动静脉内瘘作为长期血管通路, 对照组体内动静脉内瘘通畅率明显高于观察组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。此外, 观察组平均血流量为 (183.4±17.3) (150~200ml/min) , 对照组平均血流量为 (246.9±27.3) (200~300ml/min) , 对照组平均血流量高于观察组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 血透时CCr比较

对照组CCr为 (10.3±2.7) ml/min, 观察组CCr为 (6.5±2.2) ml/min, 对照组CCr明显高于观察组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3并发症

观察组心力衰竭12例, 感染17例, 低血压15例, 心律失常11例;对照组心力衰竭2例, 感染6例, 低血压4例, 心律失常2例。观察组心力衰竭、感染、低血压及心律失常患者明显对于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

随着医疗水平的不断进步, 高龄透析的禁忌症在目前已经解决。国外众多学者认为, 老年慢性肾衰竭患者单纯缓解慢性肾衰竭症状未恢复正常生活更有意义, 对此老年患者无须在意年龄问题均能够行透析治疗。然而老年患者由于系统老化及相应的系统性疾病等因素, 使得其血液透析的临床特点与中青年人有所区别。通过本次研究发现, 高血压、糖尿病等继发性疾病所引起的慢性肾衰竭人数明显增多, 这与许多专家研究报告结果相一致[2]。老年慢性肾衰竭患者并发症中以心血管疾病较为常见, 通常存在心律失常、冠状动脉病变, 而高血压、水、钠潴留等因素会使原有心脏病加重。对此, 老年患者在血透时应该加强心脑血管疾病的防治。总之, 治疗老年慢性肾衰竭血透患者的重点在于改善营养状况, 控制原发病, 改善心力衰竭、感染等并发症, 尽早行血透, 从而改善患者的生活质量。

摘要：目的 研究老年慢性肾衰竭维持性血液透析的临床特点, 并探讨提高老年血液透析患者生活质量的方法。方法 选取2010年8月至2012年8月我院收治的64例血液透析患者, 根据患者的年龄将其分为观察组 (65岁以上) 和对照组 (65岁以下) , 对两组的患者的临床资料进行回顾性分析。结果 两组患者在血流量、血透时内生肌酐清除率 (CCr) 、血管通路、并发症方面差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 治疗老年慢性肾衰竭血液透析患者的重点在于改善营养状况, 控制原发病, 改善心力衰竭、感染等并发症, 尽早行血液透析, 从而改善患者的生活质量。

关键词：老年,慢性肾衰竭,血液透析,预后

参考文献

[1]王祥峰, 张秀花.老年慢性肾衰竭的病因 (附115例报告) [J].当代医学, 2009, 15 (18) :73-74.

维持性血液透析患者健康教育体会 篇5

维持性血液透析是延长终末期肾衰竭(ESRF)患者生命的最有效的替代治疗方法之一。尽管近年来血液净化技术不断改进和发展，但是维持性血液透析(MHD)患者存活质量并不理想。许多患者终生都需要血液透析治疗，他们要面对疾病本身带来的各种痛苦，还要面对因治疗时间长，经济负担重而带来的心理压力。因而，对这些患者开展健康教育至关重要。现将我科2007年1月～2008年6月对维持性血液透析的84例患者进行健康教育的体会报告如下。

资料与方法

2007年1月2008年6月在我科接受维持性血液透析患者84例，男49例，女35例；年龄17～76岁，平均55岁；接受血液透析时间0～11年，透析周期2—3次/周，透析时间每次4.0～4.5小时，首先诱导透析治疗时间多为2小时左右。

健康教育方法

随机性指导：在治疗、护理、巡视病房的过程中，进行针对性指导，如发药时，讲解药物的作用、剂量、用法、不良反应及注意事项等。

计划性指导：①由责任护士与患者一对一交谈，耐心解答患者的疑问，针对个别病例逐项指导，协助制订个体健康指导方案。②利用“工休会”进行相关知识讲座，让患者和家属科学地认识自己的病情，了解治疗方法和注意事项，通过学习交流，让患者之间增进感情，保持良好的心境，相互增强战胜疾病的信心。③通过小组形式座谈，以病房为单位，病员之间进行交流，相互学习。通过病友、家属参与讨论、现身说法，使病友之间相互支持、相互监督、相互勉励，共同分享经验，采纳健康的生活方式和行为。④书面教育。通过板报、发放健康教育手册、使患者和家属了解疾病的相关知识，提高治疗的依从性，以乐观的态度积极接受治疗。⑤医患交流。每月开展一次肾友会，请有关专家讲解血液透析的相关知识、合理饮食、透析期间注意事项及透析后并发症观察、特殊情况下的就医途径等，让乐观开朗的患者进行经验介绍，患者之间相互交流，使患者乐观向上的态度相互感染，坚定战胜疾病的信心。

健康教育内容

住院时的教育：向患者介绍主管医生、护士及医院的各项制度，使患者对医院及科室环境有所了解，消除患者紧张、恐惧心理，同时营造良好的治疗环境和氛围。

疾病相关知识的教育：针对患者的文化水平、学习能力，以通俗易懂的语言，向患者讲解疾病的病因、发展过程、治疗过程、发展后果、预防措施，使患者认识到维持性血液透析是治疗终末期肾病的主要方法之一。介绍血液透析的目的、透析指征、透析原理及方法、透析过程中及透析期间的注意事项、预后情况等。有部分尿毒症患者通过一段时间透析后，一般精神状况好转，就要求减少透析次数或拒绝透析，通过健康教育后，患者对自身疾病的发展过程及治疗措施有了充分了解，积极配合医生，从而坚持治疗，做到充分透析。

心理指导：由于患者不能正常工作，又因透析治疗需长期进行、费用高，患者既担心疾病的无限制，又有对家庭经济状况的忧虑，往往产生悲观失望的心理；加之透析的不良反应及并发症的发生，给患者带来了生理、心理和社会适应能力等方面的影响。抑郁、焦虑和恐惧是MHD患者较常见的心理问题，少数患者有敌对、不合作行为。对此，我们的目标是不仅要为患者解决病痛，更应该理解患者心理，消除患者的心理阴影。作为医护人员，应教会患者自我调节的方法，鼓励他们保持开朗的心境和稳定的情绪，培养兴趣爱好，以疏导其情绪，同时指导家属为其创造良好的生活氛围，多给予鼓励、支持与安慰，使其以最佳的身心状态接受治疗。

血管通路的自我护理：向患者宣传血管通路是MHD患者的生命线，讲解血管通路保护的相关知识。如右颈内静脉置管者应保持置管口皮肤清洁、干燥，防止感染，避免管子挤压、牵拉、扭曲，以防脱出；避免右上肢、颈部剧烈活动，尽量减少右侧卧位，以免管子压迫、过度扭曲及旋转导致移位，影响血流的通畅。不宜用于输液、输血、抽血等，若发现敷料污染，管口红、肿、痛，肝素帽脱落，有血性液体渗出等，应及时与医护人员联系。动静脉内瘘者应保持内瘘局部清洁干燥，以防感染，拔针后在压迫止血时力量要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血；禁止使用内瘘侧手臂静脉输液、抽血、测血压、提重物等。透析中血压不宜过低，防止内瘘阻塞；衣服袖口不宜过紧，瘘侧肢体勿受压，防止闭塞；定时检测内瘘是否通畅；加强锻炼，如握拳、抬高肢体以保持内瘘通畅。患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

饮食指导：尿毒症患者在长期MHD过程中，可丢失许多营养物质，特别是蛋白质的丢失，同时伴有无机盐和微量元素的丢失，很容易造成电解质的紊乱；另外由于体内毒素作用引起长期食欲不振、恶心呕吐、营养摄入不足等诸多因素，极易发生营养不良，因此要及时补充营养，进食优质蛋白质，富含维生素、钙及足够热量的饮食。蛋白质摄入量1.2g/(kg·日)，每周透析3次者蛋白质可增至1.5g/(kg·日)，其中优质蛋白占50％～70％，多食瘦肉、蛋、牛奶、鱼等。总热量35 kcal/(kg·日)，控制水、钠摄入量，使得两次透析期间体重不超过1.6±0.4kg。忌高钾、高磷食物，如桔子、香蕉、葡萄、白菜、萝卜、坚果类食物等。经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，避免进食过甜或油腻食物，培养患者良的生活习惯。

预防感染：保持室内清洁舒适，经常开窗通风，但应避免风直接吹在患者身上，防止受凉感冒。避免到人多密集的场所，如电影院、超市等。做好全身皮肤、黏膜的清洁工作，加强患者的营养支持，生活规律，适当进行体育锻炼，增强体质。透析的各个环节应严格执行无菌操作。

指导正确服药：详细告诉患者及家属所用药物的名称、剂量、主要作用及不良反应，强调严格遵医嘱服药，特别是降压药。教会患者或家属定时测量血压并记录，对血压控制不满意或有心动过缓等副作用时应及时就诊。贫血患者注射促红细胞生成素，亦应注意药物不良反应的观察，并监测血常规。慎用肾脏毒性药物，尽量不用或少用以保护残余。肾功能。服药过程中出现不良状况，及时通知医生处理。

控制并发症：指导患者了解并发症并预防，有利于延缓病情的发展。如教会患者监测血压、数脉搏、按时注射促红素，纠正贫血。指导患者一旦出现血压高、乏力、气促、心衰、出血、发热、意识模糊等症状时应及时就医。

教育结果

患者对疾病知识有了较全面的认识，能够主动配合透析。出现不适能主动就医，自我保健能力有所提高。护患关系得到改善，护士的工作热情及责任心明显提高，自身价值得以体现，病人满意率上升。

讨论

老年维持性血液透析 篇6

资料与方法

2012 年1 月-2014 年12 月收治接受MAD并死亡的老年患者60例, 他们死亡前均接受规律性HD治疗。 均采用4008B-4008S型透析机 (德国费森尤斯) , 透析液为重碳酸氢盐, 以颈内静脉留置双腔导管或前臂动静脉内瘘为血管通路, 血流量180~220 m L/min, 透析液流量500 m L/min, 透析频率4~5 h/次, 2~3次/周。

试验方法:回顾性分析纳入试验的70 例患者的死亡原因与一般情况。一般情况:开始透析年龄、透析开始时患者肾功能、性别、死亡前一个月的血浆白蛋白、总胆固醇、总蛋白、甘油三酯水平、血红蛋白等。死亡原因:脑血管疾病 (如脑梗死、脑出血) 、心血管疾病 (如心肌梗死、心力衰竭、心律失常) 、感染 (如血管通路感染、肺部感染) 等。

统计学方法:采用SPSS 16.0 软件, 计量资料以表示, 采用t检验;计数资料以例数 ( 百分比) 表示, 采用pearson检验进行相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

患者死亡原因分析:患者的死亡原因:感染22例 (36.7%) , 其中肺部感染16例 (26.7%) , 血管通路感染6 例 (10.0%) ;消化道出血2例 (3.3%) ;心血管疾病25例 (41.7%) , 包括心力衰竭4例 (6.7%) , 心律失常6 例 (10.0% ) , 心源性猝死15 例 (25.0%) ;恶性肿瘤例2例 (3.3%) ;脑血管疾病9 例 (15.0% ) , 其中脑出血5 例 (8.3%) , 脑梗死4例 (6.7%) 。

患者死亡因素分析:pearson相关性分析显示, 透析生存时间和患者白蛋白呈正相关 (P<0.05) , 透析生存时间与其他自变量不存在相关性 (P>0.05) , 见表1。

秩和检验表明, 患者透析生存时间与性别正相关 (r=0.390, P=0.009) , 与心血管事件负相关 (r=-0.323, P=0.040) , 与感染 (r=0.228, P=0.278) 、脑血管事件 (r=0.043, P=0.408) 无相关性。

讨论

研究表明, 超过50%的MHD患者会死于心血管疾病, 心血管疾病是MHD患者死亡的主要因素[2]。本研究MHD患者的最大死亡原因也为心血管疾病 (41.7%) , 此外, 在本研究中, 结果发现患者的透析生存时间与心血管事件之间呈现明显的负相关。一般情况下, 由于老年患者的年龄大, 各项生理功能均逐渐下降, 并且患病的病程长, 使患者在接受MHD前常存在明显的免疫力差和脏器功能减退等情况, 这些因素在一定程度上增加了患者死于心血管疾病的风险。此外, 患者本身存在的贫血、微炎症等会促进MHD患者发生不同程度的动脉粥样硬化, 并进一步促进其发展, 而严重的动脉粥样硬化往往会导致患者发生心源性猝死及心力衰竭。

感染也是导致MHD患者死亡的重要因素之一, 在本研究中, 其在死亡因素中居第二, 说明感染对MHD患者的重要影响。对MHD患者, 由于长期疾病的影响及血液透析, 使其机体的各项功能大大降低, 对外界的敏感性增加, 此时一旦发生感染则往往难以控制, 在短时间内发展至脓毒血症, 随着感染的加重及器官负担的加重, 患者的病情逐渐加重, 引起多脏器功能衰退, 从而导致患者死亡。但是在本研究中, 透析生存时间与患者感染不相关, 原因可能是本研究样本较少。所以, 为了有效防止感染的发生, 对MHD患者, 应该注意加强机体的营养供应, 提高免疫力, 降低周围环境对机体的影响, 以延长患者透析生存时间。

本研究结果显示, 患者的透析生存时间和血浆清蛋白呈正相关, 血浆清蛋白为患者生存时间的独立危险因素。在老年MHD患者, 年龄的增加使其胃肠道的消化和吸收功能大大减退, 使多数患者存在不同程度的营养不良和低蛋白血症, 再加上自身疾病过多的增加了机体的消耗, 进一步加重营养不良程度, 造成低清蛋白血症。而营养不良及低蛋白血症会大大降低患者机体对外界刺激的抵抗能力, 容易发生各种感染, 使患者的病情进一步恶化, 甚至导致死亡。

脑血管疾病常见于MHD患者, 与MHD患者发生脑血管疾病的重要相关因素为高血压、吸烟、年龄、糖尿病[3]。由于老年MHD患者常伴有血压增高、脑血管自主神经调节障碍、血中毒素蓄积、脑动脉硬化等疾病, 这些疾病都在一定程度上降低了患者的耐受能力, 而在HD过程中, 患者血压会发生较大的波动, 此时由于患者不能适应, 则容易引起脑血管痉挛。在进行HD时, 常常需要使用抗凝剂以保证HD的顺利进行, 而完成透析后, 这些抗凝剂不会很快地被代谢掉, 使得机体容易发生凝血功能紊乱及血小板功能异常等情况, 从而增加了患者出血性脑病的风险。

本研究显示老年MHD患者死亡的主要原因为感染、心血管疾病、脑血管疾病等。因此, 在老年MHD患者治疗过程中, 应关注患者营养状况, 加强对患者的宣教, 积极防治患者发生心、脑血管并发症, 早期发现并控制感染, 这些措施有益于提高老年MHD患者生存率。

综上诉述, 本研究显示, 老年MHD患者死亡的主要原因为感染、心血管疾病、脑血管疾病等, 患者生存时间与心血管事件负相关, 与感染、脑血管事件不相关, 如分析HD本身对患者生存率的影响, 则需要大样本、多中心研究, 进一步观察。

摘要：目的:探讨造成维持性血液透析 (MHD) 老年患者死亡的危险因素。方法:收治接受维持性血液透析并死亡的老年患者60例, 回顾性分析其临床资料。结果:造成MHD患者死亡的主要因素为心血管疾病、感染与脑血管疾病。透析生存时间与患者白蛋白水平正相关, 与患者发生心血管事件负相关, 与感染、脑血管事件不相关。结论:为提高MHD患者透析生存时间, 应改善患者营养状况, 防止感染、心脑血管疾病并发症。

关键词：死亡,危险因素,维持性血液透析

参考文献

[1]张超, 胡昭, 董帅.终末期肾病维持性血液透析患者生存率和死亡的影响因素[J].中国老年学杂志, 2014, 34 (5) :1241-1243.

[2]何剑, 潘险峰.两种终末期糖尿病肾病患者血透相关死亡因素分析[J].西部医学, 2015, 27 (2) :246-248.

老年维持性血液透析 篇7

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2010年2月~2014年7月在我院接受治疗的56例老年维持性血液透析患者, 男36例, 女20例;年龄61~70 (66±2.32) 岁;透析时间3~8 (5±1.15) 年。慢性肾小球肾炎18例、高血压肾病15例, 慢性肾盂肾炎11例, 糖尿病肾病7例, 梗阻性肾病3例, 多囊肾1例, 痛风肾1例。

1.2 方法

所用透析机为日本东丽公司生产, 型号包括TR-8000及TR-321型, 实施碳酸盐血液透析。血管通路选择动脉内瘘、静脉内瘘等方式。抗凝治疗选用低分子肝素将血流量控制在200~260ml/L, 同时将透析液的流量控制在500ml/min左右。所用透析器的型号为威高F14型, 透析频率控制在3次/w左右, 每个周透析总时间控制在6~13h。

1.3 统计学处理

通过SPSS 18.0统计学软件处理数据, 计量资料以±s表示, 用t检验, 计数资料行χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

56例老年维持性血液透析患者中, 出现并发症105种。其中感染类22种 (20.95%) , 心血管类56种 (53.33%) , 抑郁类17种 (16.19%) , 皮肤类10种 (占9.52%) , 见附表。

3 讨论

老年维持性血液透析患者常见并发症涉及到各个种类, 主要包括感染类、心血管类、抑郁类及皮肤类并发症等, 其中又以感染类及心血管类并发症最为常见, 因此笔者重点介绍这两种并发症。

3.1 心血管类并发症

心血管类并发症有心力衰竭、低血压、心律失常以及高血压等具体类型。 (1) 心力衰竭与心律失常。当透析条件完全相同时, 老年维持性血液透析患者出现血管类并发症的几率明显高于青壮年[2]。出现心力衰竭的主要因素包括未能充分透析、高血压以及左室肥厚等;出现心律失常的主要因素包括醋酸盐透析以及低血压等。针对这类病例, 应当嘱咐其严格控制盐摄入量与饮水量, 防止高血压症状的出现, 并适当加大透析频率, 严格限定超滤量, 在必要的情况下还需予以输血方案纠正其贫血症状。 (2) 低血压。老年患者实施维持性血液透析环节, 受身体素质的影响, 经常发生严重性低血压症状, 究其原因, 主要由于老年患者通常会出现心肌供血缺乏、左室肥厚等, 以至于其心脏的基本储备功能偏低, 加之心扉受体与压力受体的反射功能、交感神经功能的不断下降, 一旦其周围血管的整体阻力降低, 其心脏的排血量无法得以有效提升, 血容量供应严重不足, 导致血管的再充盈效率低下[3]。针对这类病例, 应当严格控制体重和超滤速度, 采取低温透析, 并联合应用超滤程序与低温可调钠透析。此外, 在透析之前, 应当停止使用降压类药物, 透析环节也应禁止进食。 (3) 高血压。针对老年维持性血液透析患者而言, 若血压低于140/90mm Hg就可能会导致心肌早期低灌注、低血压症状的发生, 因此应将其血压控制在160/90mm Hg左右。在对贫血症状进行治疗时, 常用药物为红细胞生成素, 该药物的使用可能会出现高血压症状, 也有部分患者已降低的血压变得无法控制。对于这类患者, 应当严格控制其盐摄入量与饮水量, 将透析液的钠浓度设定为138mmol/L, 并对血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂以及阻滞剂等进行合理利用[4]。

3.2 感染类并发症

感染类并发症即胃肠道、呼吸道以及血管通路等发生并发症。老年维持性血液透析患者出现死亡病例的重要因素之一即为感染, 究其原因, 主要由于老年维持性血液透析患者在免疫功能方面大多处于低下状态, 一旦透析环节出现操作不慎等情况, 就可能会诱发院内感染。本研究中共有感染类并发症22种 (20.95%) 。其中胃肠道感染4种 (3.81%) , 呼吸道感染11种 (10.48%) , 血管通路感染7种 (6.67%) 。可见, 感染类并发症多为呼吸道感染。而对于感染类并发症病例, 需积极改善其营养状态, 通过纠正低蛋白血症、贫血等, 不断提升机体的抵抗能力与免疫能力。同时还须执行无菌操作模式, 以防出现院内感染等情况。

经研究表明, 老年维持性血液透析患者常见并发症涉及到感染类并发症、心血管类并发症、抑郁类并发症以及皮肤类并发症等方面, 这就要求医务人员重视对并发症进行有效防治, 力争从源头上预防各种严重性并发症的出现, 从而不断提升患者生存质量及生活质量。

参考文献

[1]杨世霞, 徐进, 李建省, 等.左卡尼汀联合重组人促红细胞生长素及铁剂治疗血液透析并发症的疗效观察[J].中国临床药理学杂志, 2013, 29 (4) :254-256.

[2]袁芳, 刘映红, 李铮.超声引导下颈内静脉留置永久性双腔导管在维持性血液透析患者中的应用[J].中南大学学报 (医学版) , 2014, 39 (1) :61-66.

[3]吴欣, 于黔, 蒋文勇, 等.高通量血液透析对老年维持性血液透析患者营养状况和微炎症状态的影响[J].中国老年学杂志, 2013, 33 (11) :2690-2691.

老年维持性血液透析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2014年6月至2015年6月收治的80例符合纳入标准的接受维持性血液透析的老年患者作为观察对象, 其中, 男44例, 女36例;年龄60~85岁, 平均 (65.8±4.9) 岁;纳入标准:每周接受2次以上的血液透析, 至少连续进行血液透析3个月以上;血流量200~280 m L/min。全部患者均意识清醒, 自愿加入本次研究。本研究经医院伦理会审核批准, 所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

护理干预方法主要包括: (1) 心理干预。由于长期受到疾病的困扰, 血液透析的老年患者身心憔悴, 特别是容易产生悲观厌世、抑郁、情绪低落、焦虑等情绪。心理干预就是要向患者宣传尿毒症并非不治之症, 通过配合医生治疗、按时透析是可以带病长期生存的, 并向患者介绍尿毒症长期生存的患者的实例。患者文化程度、医疗保险情况及经济状况等对患者的心理也产生一定的影响, 为此, 护理人员应主动与患者及其家属沟通, 全面了解患者的家庭情况、工作单位及文化程度等情况, 特别是对生活习惯、与家庭成员的关系、人际关系等都要有全面的了解, 掌握患者的这些情况后, 护理人员可以有针对性地与患者进行沟通, 做好患者的心理疏导工作。护理人员要用浅显易懂的语言向患者介绍血液净化的原理和对生命健康的重要性, 向患者介绍治疗的程序、费用和如何更好地配合治疗等知识, 让患者真正认识到维持性血液透析的重要性, 通过有效、耐心细致地与老年患者进行沟通, 可以有效缓解老年患者的孤独感, 让患者感受到来自医护人员的关爱和尊重, 从而对医护人员产生信任感, 积极配合治疗。 (2) 健康教育。对文化程度不高的患者, 通过进行个别介绍和家属交谈, 向他们灌输治疗的重要性, 向文化程度高的患者提供相关的书籍和健康教育宣传册, 着重回答患者和家属的疑虑, 鼓励患者间的交谈, 从治疗依从性较高的患者那里得到的康复经验, 从而让患者不断提高治疗的依从性, 真正懂得良好依从性在提高治疗效果中的作用。应特别重视对透析时间较短患者的健康教育, 由于透析龄短的患者一般都存在着严重的生理和心理转折, 只有患者的积极配合才能顺利保证其度过诱导期, 确保长时间进行血液透析治疗, 从而形成一种习惯。健康教育的目的在于让患者了解透析的原理、目的、必要性及良好依从性的重要性, 使患者循序渐进地掌握血液透析的相关知识。 (3) 行为及社会支持。老年患者由于身体机能衰退、睡眠较轻, 因此要特别注意为患者营造良好的治疗环境。透析环境应温馨舒适、干净整洁, 让患者感受舒适。透析室内禁止工作人员和患者大声喧哗, 避免噪音, 非工作人员和家属禁止入内, 保持透析室内的湿度和温度合适。护理人员可以为患者办理一些力所能及的事情, 如陪伴孤独老年患者、帮助老年患者缴费、办理各种手续等, 从而让患者感受到来自医院的重视和护理人员的关心。由于老年患者胃肠道功能一般不高, 因此, 要体贴地为患者接便, 保持患者肛门清洁。并及时通风换气。

1.3 评价标准[3]

治疗依从性的判断: (1) 完全能够遵医嘱, 坚持规范的治疗, 为完全依从; (2) 基本能够按照医嘱进行治疗, 偶尔会出现不规范治疗, 为一般依从; (3) 不按医嘱进行治疗, 中断治疗或不坚持治疗, 为不依从。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析, 计数资料采用n/%表示, 采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

结果显示, 护理干预前, 完全依从的患者有26例、一般依从的患者有38例、不依从的患者有16例, 护理干预后, 完全依从的患者有66例、一般依从的患者有11例、不依从的患者有3例。经比较, 护理干预后老年血液透析患者依从情况明显提高, 差异有统计学意义 (P<0.01, 表1) 。

3 讨论

随着血液透析技术的发展, 老年患者进行血液透析的人数越来越多, 国内学者的研究表明, 我国血液透析不依从的发生率为41%~63%, 也有研究认为这一比例为29.4%, 这可能与研究对象数量及近年来医疗卫生体制改革有关[4]。虽然多数患者能够进行血液透析, 但依从性不高, 有资料认为, 影响老年人血液透析依从性的因素包括护患关系一般、患者个体心理悲观、血液透析时间较长、缺乏透析相关知识等[5]。一般来讲, 患者及家属对血液透析相关知识的匮乏容易导致治疗的依从性低。本组研究对象中, 部分依从性较低的患者认为血液透析具有上瘾性, 容易产生依赖, 这种错误的观念影响了其治疗的依从性。由于长时间的血液透析, 患者与护理人员接触的时间最长, 护理人员由于工作压力较大, 往往不能及时解决患者的需求, 忽视患者的心理需要, 没有与患者建立良好的护患关系, 因此患者对护理人员容易产生不信任, 从而导致依从性差[6]。另外, 部分患者由于存在消极悲观心理, 对生命担忧, 身体又遭受痛苦, 容易产生各种心理应激反应, 从而焦虑、绝望, 产生不依从心理及行为。

本研究通过针对性地对患者进行健康教育, 不断提高患者对血液透析治疗相关知识的掌握度, 血液透析患者的健康意识得到了增强, 其运动锻炼行为也随之发生改变。在对患者进行针对性护理干预的过程中, 应该注意提高患者的依从性, 通过康复专家和经验丰富的医生的科普和宣教, 使患者得到专业的支持与鼓励, 从而增强其战胜疾病的信念, 逐渐转变不良行为习惯。本研究结果显示, 在护理干预前后患者依从性发生了明显的改变, 提示这些护理干预措施在提高患者依从性方面效果较好的, 值得借鉴。

参考文献

[1]李霞, 李芳, 段闵.知信行健康教育模式对维持性血液透析患者液体摄入依从性干预研究[J].西南军医, 2015, 17 (6) :682-684.

[2]赵芳, 张黎美, 刘爱民.家庭护理干预对维持性血液透析患者治疗依从性的影响[J].山西医药杂志, 2015, 44 (22) :2599-2601.

[3]姚海蓉.个体化护理对维持性血液透析高血压患者用药依从性及血压控制的作用[J].国际护理学杂志, 2015, 36 (23) :3219-3221.

[4]杜爱燕.授权教育对维持性血液透析患者饮食依从性及营养状况的影响[J].护理学杂志:综合版, 2015, 30 (9) :69-71.

[5]唐湘.延续性护理干预对维持性血液透析患者自我管理能力和依从性的影响[J].华西医学, 2015, 30 (8) :1511-1513.

老年维持性血液透析 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年9月~2008年9月在我院行血液透析的患者50例,男27例,女23例,年龄68~88岁,平均(75.30±2.75)岁;透析龄2~10年,平均5.4年。其中,治疗组25例,男13例,女12例;对照组25例,男14例,女11例。原发病为慢性肾小球肾炎33例,高血压肾病12例,糖尿病肾病4例,痛风性肾病1例。每周接受血透2~3次,每次4~5 h。所有患者基本能生活自理,排除肠易激综合征及结肠器质性病变。两组患者在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组患者在服用自制中药方前均曾服用过清宁丸、番泻叶、生大黄等药,但疗效皆不明显。

1.2 诊断标准

参照罗马标准Ⅱ[1]执行:在过去的12个月内,至少有12周(不必连续)发生以下2项或2项以上的情况者视为便秘:(1)>1/4的时间里有排便困难;(2)>1/4的排便为颗粒状或硬便;(3)>1/4时间中有排便不尽感;(4)>1/4的排便中有肛门直肠梗阻感;(5)>1/4的排便需人工辅助(如手指抠挖、盆底按摩);(6)排便次数<3次/周,没有排稀便现象,且不能满足肠易激综合征的诊断标准。

1.3 自制中药方

肉苁蓉20 g,白术10 g,升麻10 g,枳壳10 g,杏仁10 g,黄芪20 g,酒大黄10 g,炙甘草6 g。

1.4 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》便秘疗效制定标准[2]执行。治愈:大便正常或恢复到病前水平,其他症状全部消失;显效:便秘明显改善,排便间隔时间以及便质接近正常,或大便稍干而排便间隔时间在72 h以内,其他症状全部消失;有效:排便间隔时间缩短1 d,或便质干结改善,其他症状均有好转;无效:便秘及其他症状均无改善。总有效率=治愈+显效+有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 12.0软件行统计学处理。计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

1.6 护理

1.6.1 常规护理

由于长期血液透析,患者一般心理压力都比较大。所以加强心理护理,缓解患者的心理压力很重要,减少不良情绪对外周自主神经的抑制作用。对于焦虑、烦躁、抑郁的老年患者,多沟通、多问候、多关心,了解老年人的心理压力所在,给予疏导。在病情许可情况下,扶老人在床上坐起,每次30 min左右,嘱家人有可能的话增加老人的肢体功能锻炼,减少卧床。给予老人腹部顺时针按摩,促进全身血液循环,利于肠蠕动,起到肠道通便的作用[3]。帮助患者养成良好的排便习惯,训练规律排便的习惯,有助于缓解便秘。饮食调理,宜以高蛋白、低盐、低脂、低糖、清淡易消化为原则。多食粗纤维食物和水果、蜂蜜等,忌食辛辣温燥之品。

1.6.2 护理方法

对照组:服用清宁丸、番泻叶、生大黄等通便药。治疗组:在服用清宁丸、番泻叶、生大黄等通便药无明显效果之后服用自制中药方,每天1次,每3周为1个疗程。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组的痊愈率(40.0%)与对照组(12.0%)相比有显著性差异(P<0.05),治疗组的总有效率(88.0%)与对照组(52.0%)相比有显著性差异(P<0.01)。见表1。

▲χ2=5.09,与对照组相比有明显差异(P<0.05);■χ2=7.71,与对照组相比有明显差异(P<0.01)

2.2 不良反应

用药过程中治疗组无明显高血钾、肝功能异常。无四肢麻木、小便不利、视物模糊等中毒症状。

3 讨论

血液透析患者由于电解质及内分泌紊乱、自主神经病变等原因导致大肠运动功能受损,因此便秘极为常见;而且透析患者在生理病理上有其特殊性,如由于超滤脱水导致细胞外液急剧变化以及严格限制水分摄入以控制透析间期体重的增长等原因,透析患者便秘特点与非血透患者不完全一致,导致在临床处理上非常棘手,尤其是老年血透患者的临床处理更为棘手。采取的常规治疗药物(清宁丸、番泻叶、生大黄等通便药)效果不太明显。从结果也可以看出:对照组的总有效率只有52.0%,治愈率更是只有12.0%。所以要更好地改善患者的便秘症状就必须采用其他有效药物。

中医认为,六腑以通为用,以降为顺。“大肠者,传导之官,变化出焉。”是以热结肠府,气机阻滞,气血亏虚,阴液不足,阳气虚衰皆可导致大肠传化失司而导致便秘。血透患者便秘以脾肾阳虚伴津亏为主要病机,脾阳虚则气血津液生化乏源而致秘;肾阳虚则肠府失却阳和之气的温熙,寒凝而为秘[4]。因此治疗自是以温补脾肾为主,兼以“通降”,攻下泄毒。方中肉苁蓉补肾助阳,润肠通便;白术取其入脾温中之效,既可复大肠传导之功,又能生津液充润肠道;枳实破气消痰,能消除腹胀,升麻能升发脾胃阳气,清阳升则浊阴自降,与枳壳相合,升降相因,相反相成,以条达气机;杏仁既能润肠,又可苦降肺气,肺气宣肃畅达,肠府可通;黄芪补气升阳,益卫固表;酒大黄可攻积导滞,泻火解毒;炙甘草调和诸药[5]。诸药合用,阴阳双补,升降并调,先后天共济,如此则阳气充,津液足,气机畅。从结果也可以看出:治疗组的治愈率可以达到40.0%,总有效率可以达到88.0%,说明运用自制中药方治疗老年维持性血液透析患者顽固性便秘可以明显改善患者的便秘症状,且无明显不良反应,值得临床推广。

参考文献

[1]Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the RomeⅡprocess[J].Gut,1999,45(SupplⅡ):1.

[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:人民卫生出版社,1993:131-133.

[3]封志英.介绍一种指压法按摩解除卧床患者便秘的方法[J].中华护理杂志,2004,39(7):491.

[4]沈福娣,于健宁,陶筱娟.温阳软便胶囊治疗透析性便秘76例体会[J].现代中西医结合杂志,2005,14(19):2571.

老年维持性血液透析 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2015年1月廊坊市第四人民医院行MHD的尿毒症患者163例,其中男94例,女69例,年龄60~83岁,平均(75.31±14.56)岁;原发疾病分别为慢性肾小球肾炎82例、高血压肾病31例、糖尿病肾病23例、痛风肾病9例、多囊肾病8例、狼疮性肾炎及慢性间质性肾炎各3例、原发病不明4例。透析时间均>3月。所有患者均进行规律性高通量聚砜膜血液透析治疗,血流量为200~280 ml/min,透析流量为500~800 ml/min。透析血管通路为自体动静脉内瘘,透析液为碳酸氢盐,抗凝剂为普通肝素,透析用水为双极反渗水,2次/周,4 h/次。入院时所有患者均为终末期肾病、窦性心律、射血分数>50%、无心肌梗死病史。排除:家族性及特发性肺动脉高压患者,慢性阻塞性肺气肿、肺部感染、支气管哮喘、支气管扩张、慢性间质性肺病等患者,腹膜透析患者,心脏瓣膜病变者。将静息状态下肺动脉收缩压>35 mm Hg的MHD患者定义为肺动脉高压组:35~60mm Hg为轻度肺动脉高压组,60~90 mm Hg为中度肺动脉高压组,>90 mm Hg为重度肺动脉高压组。将静息状态下肺动脉收缩压≤35 mm Hg定义为非肺动脉高压组。

1.2 仪器与方法

为了避免容量负荷对肺动脉压的影响,透析患者在完成透析后12~24 h内进行超声心动图检查。采用VIVId7型彩色多普勒超声显像仪(美国GE公司),探头频率2~4 MHz,平静状态下行超声心动图检查。肺动脉收缩压=最大压力阶差+右心房压。心尖四腔心切面测量三尖瓣最大反流速度,依据Bernoulli简化方程将收缩期三尖瓣最大反流速度转换成最大压力阶差:最大压力阶差=4×三尖瓣最大反流速度[2]。心房大小正常时,右心房压取5mm Hg;轻度增大时取10 mm Hg[5]。

1.3 观察指标

一般资料:包括患者年龄、性别、动静脉内瘘直径、透析时间、收缩压、舒张压、透析龄、透析间期体质量增加量、血管透析通路类型等。超声心动图参数:包括肺动脉内径、右心房内径、左心房内径、右心室内径、左心室质量指数、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数、室间隔厚度、左心室舒张早期与舒张晚期最大血流速度之比(E/A值)等。

1.4 统计学方法

采用SP SS 13.0统计学软件进行数据统计与分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示,正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。采用非条件多因素Logistic回归模型进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者肺动脉高压发生率

163例MHD患者合并肺动脉高压59例,肺动脉高压发生率为36.20%,其中轻度肺动脉高压33例,发生率为20.25%;中度肺动脉高压17例,发生率为10.43%;重度肺动脉高压9例,发生率为5.52%。

2.2 2组一般资料比较

肺动脉高压组与非肺动脉高压组患者在年龄、性别比、动静脉内瘘直径、透析时间、血压、透析间期体质量增加量等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3 2组超声心动图参数比较

肺动脉高压组的肺动脉内径、左右心房内径、右心室内径、LVEDD、LVESD、左心室质量指数、左室射血分数等超声心动图参数与非肺动脉高压组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.4 MHD患者并发肺动脉高压的多因素回归分析

将单因素分析P<0.1的变量纳入多因素非条件Logistic回归模型,结果显示,LVEDD、左心房内径、左心室质量指数、左室射血分数与肺动脉高压的发生有关(P<0.05)。见表3。

注:与非肺动脉高压组比较,*P<0.05

3 讨论

近年来随着人口的老龄化,进行MHD的老年尿毒症患者不断增加,虽然透析技术已逐渐成熟,但并发症仍是老年透析患者死亡的危险因素之一,如何减少老年透析患者的合并症、提高生存率,是老年病研究工作者所关注的重要课题。

有研究显示,超声心动图检测肺动脉压的敏感性和特异性较高,有一定的可靠性[6]。另有研究显示透析前行超声心动图检测者肺动脉高压的检出率为48%~58%,而透析后即行超声心动图检测,则检出率可降为29%~39%[2]。血液透析后一般12 h后血流动力学才能稳定,本课题组于完成透析后12~24 h内进行超声心动图检查,结果显示MHD患者并发肺动脉高压的发生率为36.20%,与国内其他透析中心报道的肺动脉高压的发病率基本一致[7]。

老年血液透析患者心脏代偿功能减退,储备能力下降,心血管功能稳定性差,在血液透析状态下容易出现心血管并发症,既往对于老年MHD患者肺动脉压与心脏结构及功能之间的相关性报道较少。血液透析患者并发的肺循环压力增高是肺动脉高压的一个特殊类型,目前一般认为MHD患者动静脉瘘建立后心脏前负荷和心输出量增加,长期血流动力学改变导致肺循环血流量增加;以及长期血流动力学改变导致肺血管收缩、血栓形成以及肺血管重构而致肺血管阻力增加是MHD患者并发肺动脉高压的主要原因[8]。MHD患者并发肺动脉高压与多种因素有关,有研究发现MHD患者中左心室肥厚及左心房扩大发生率高达90%以上,并且发现肺动脉高压与左心房大小明显相关[9]。本研究也发现MHD患者肺动脉高压组左心房内径、左心室后壁、左心室质量指数、LVEDD及LVESD均明显大于非肺动脉高压组,说明左心结构及功能异常导致和加重了肺动脉高压的发生发展[10]。本研究发现肺动脉高压组E/A<1的比例较高,既往研究也发现在心脏收缩功能正常的MHD患者中,左心室舒张功能减低的MHD患者的肺动脉压明显高于舒张功能正常的MHD患者[11]。左心室舒张功能下降可导致左心室舒张末压或左心房压升高而引起肺静脉压升高,出现肺淤血及呼吸困难症状。随着跨肺动脉压差的增加,患者初期可表现为肺血管反应性增生,而肺静脉长期高压可导致充血性肺动脉重构和肺动脉压升高。随着肺动脉压的不断进展,右心室压力负荷增加,反过来又加重左心室舒张功能障碍。多因素回归分析显示,LVEDD和左房前后径与肺动脉高压具有显著相关性,慢性容量负荷可能与此密切相关。提示右心结构随肺动脉收缩压的升高出现继发改变,同时由于肺动脉高压的MHD患者左心室舒张末压力增加和左心房高负荷,导致LVEDD以及左心房增大。

综上所述,老年MHD患者心脏结构和功能的病变是引起肺动脉高压的重要原因之一,同时肺动脉压的升高可能进一步加重MHD患者的心脏病变。左心结构及功能的改变与肺动脉高压具有显著相关性,慢性容量负荷可能与此密切相关。

参考文献

[1]赵黎君,景中,黄颂敏.维持性血液透析患者并发肺动脉高压的相关因素[J].临床荟萃,2013,28(11):1397-1299.

[2]Ramasubbu K,Deswal A,Herdejurgen C,et al.A prospective echocardiographic evaluation of pulmonary hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States:prevalence and clinical significance[J].Int J Gen Med,2010,5(3):279-286.

[3]Pabst S,Hammerstingl C,Hundt F,et al.Pulmonary hypertension in patients with chronic kidney disease on dialysis and without dialysis:result of the PEPPER-study[J].PLo S One,2012,7(4):e35310.

[4]潘敏,金领微,李占园,等.维持性血液透析患者肺动脉高压的危险因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):520-522.

[5]姜维,孟娟,吴雅峰,等.超声心动图评价血液透析患者并发肺动脉高压[J].中国医学影像技术,2010,26(2):285-287.

[6]Rudski LG,Lai WW,Afilalo J,et al.Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults:a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography,a registered branch of the European Society of Cardiology and the Canadian Society of Echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713.

[7]王玉玲,贺艳军,罗杏英,等.维持性血液透析136例患者超声心动参数与肺动脉压的相关性分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2014,8(1):27-30.

[8]Bolignano D,Rastelli S,Agarwal R,et al.Pulmonary hypertension in CKD[J].Am J Kidney Dis,2013,61(4):612-622.

[9]Agarwal R.Prevalence,determinants and prognosis of pulmonary hypertension among hemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(10):3908-3914.

[10]沈洋,周亦伦,姜维,等.血液透析患者并发肺动脉高压的影响因素分析[J].中国血液净化,2011,10(1):25-26.