病案的利用

病案的利用（精选五篇）

病案的利用 篇1

1 加强病案现代化管理方法

1.1 实行病案管理制度标准化

规范的电子档案有统一的格式要求, 使用专业术语, 图片表格等也有规定, 要字迹整洁工整, 条理清晰, 详细记录下患者的各种信息, 例如检验、心电图、X光片、胸透、彩超、ct、超声等情况, 便于下次问诊时对患者情况迅速了解, 减少不必要的检查, 既可以缩短诊断时间, 也可以减轻患者的负担。卫生厅领发的《医院病历书写规范》对于病案管理进行了具体规定, 我院根据病案管理规范的要求, 制定了以下要求:首先, 各科室医师的病案书写要不仅要做到文字标准化, 还要做到格式规范化, 用字准确、简洁, 医院制定统一的病案书写格式, 各科室医务人员在病案书写时要严格按照此规定格式, 确保准确。第二, 病案管理应该安排专人进行监督和检查, 保障医师认真落实, 经过科主任和质量控制人员检查合格后签名, 再进行存档。第三, 病案管理人员需要做到及时地收集整理病案, 认真落实“四查、一通知”原则, 即查病案完整性、查数量、查顺序、查质量。管理人员在收到病案后, 需要现场检查工作日记、病案、入院登记是否齐全完整, 如有缺少, 要及时查漏补缺。查看数目合格后, 再仔细检查病案中各栏填写的完整性, 若有不完整, 及时查漏补缺。整理病案排列顺序, 保证条理清晰, 检查病案书写质量是否符合规范要求, 如有不符合要求, 立即通知相关人员给予修改。管理人员一定要做到确保病案资料的真实性、准确性、及时性和完整性。

1.2 病案管理方法现代化

病案管理工作为研究、医疗、教学提供宝贵的资料, 提供医院管理方面决策依据。随着医院计算机网络一体化、信息储存介质的应用、以及网络全球化, 电子病案成为医院病案现代化管理的必然趋势, 医院在实行现代化管理手段管理病案之后, 工作效率相比较过去明显提高。现代化管理具有利用率高、实用性强、时间性强的特点, 利用现代化的手段进行姓名索引、手术操作分类、病案分类、分科登记, 各科室临床医师对登记病案的患者, 通过电脑检索、查询、分析, 相较于传统人工检索方式, 现代化病案管理检索快捷、准确、迅速, 体现了现代化病案管理的科学化和高效率。病案管理人员在工作中总结对医疗技术水平提高有价值的医疗信息, 更好地为广大人民百姓提供全面的优质服务, 以促进医疗卫生事业的发展和进步。病案管理应当将病案严格分类, 然后进行编目, 最后进行统计。病案管理方法的规范要做好病案首页各项资料的审核, 并且配合各科室临床医师统计信息, 帮助和指导医师使用规范的语言和格式, 最终使得医师的病案书写达到规范性、准确性、真实性的标准, 便于日后工作中病案信息的检索查寻。同时病案管理人员的工作责任心需要增强, 以往发生过虚假乱造数据的情况, 一定要严厉禁止, 以确保统计数据的真实性、准确性。

1.3 管理人员知识化

随着医院计算机网络一体化、信息储存介质的应用、以及网络全球化, 电子病案成为医院病案现代化管理的必然趋势, 于是对病案管理人员提出了更高的要求, 例如全面的专业知识、医疗知识、计算机和多学科知识等, 只有通过不断地学习知识才能提高自身业务素质, 掌握病案现代化管理手段, 才能更好地适应医院发展的需要。医院应当提供病案管理人员的培训和学习, 对管理人员安排进修, 并且鼓励管理人员积极自学专业知识, 提高业务素质, 在本职岗位上做出更高的成果。医院引进先进的仪器和管理方法, 为病案管理提供资源, 更好的服务于医疗和社会。医院之间可以安排管理人员相互交流管理经验, 取长补短, 共同进步和发展。

1.4 质量监控专业化

首先, 各科室医师的病案书写要按统一的格式, 做到标准化、规范化, 力求准确, 病案管理时严格进行病案分类、编目、统计, 一定要做好病案首页各项资料的审核, 并且配合各科室临床医师, 在医师中普及病案管理的知识, 指导医师病历书写的规范性、准确性、真实性, 便于病案信息的检索查寻。第二, 病案管理业务院长负责主抓, 保障医师认真落实, 经过科主任和质量控制人员检查合格后签名, 再进行存档。第三, 病案管理人员需要做到及时地收集整理病案, 要现场核对工作日志、病案、入院登记数目是否正确, 如果缺少, 要及时查找补缺。管理人员还要仔细检查病案填写的完整性, 若有不完整, 及时查漏补缺。整理病案排列顺序, 保证条理清晰, 检查病案书写质量是否符合规范要求, 如有不符合要求, 立即通知相关人员给予修改。管理人员一定要严厉杜绝虚假乱造数据, 增强工作责任心, 确保统计数据的真实性、准确性。

1.5 病案管理器材网络化

随着医院计算机网络一体化、信息储存介质的应用、以及网络全球化, 电子病案成为医院病案现代化管理的必然趋势, 医院要及时更新管理设配, 配备先进的计算机, 及时检测、更新系统, 确保病案管理的准确性、及时性。

2 结果

医院采取现代化手段管理病案之后, 工作效率较传统管理模式提高, 病案的检索速度加快, 检索方法快捷, 方便了工作人员操作, 达到了病案利用率高的成果, 更好地为临床医疗、教学、研究提供保障, 更好地适应医院现代化发展的需求, 为医院现代化建设服务。

3 小结

病案是医院从事临床治疗工作的积累, 是医务人员对患者施行医疗诊治过程的真实记录, 是医务人员辛勤劳动的成果, 也是医务人员的宝贵财富。病案是公安局、检察院、法院、保险等部门处理医疗纠纷、交通事故等问题的不可缺少的第一手资料和判断依据, 所以病案管理直接关系到千千万万普通百姓的身体健康, 关乎到疾病的防治和保健工作, 由上可见, 病案的管理非常重要, 是衡量医院水平的标准之一。病案的管理非常重要, 随着医院计算机网络一体化、信息储存介质的应用、以及网络全球化, 电子病案成为医院病案现代化管理的必然趋势, 医院采取现代化手段管理病案之后, 工作效率较传统管理模式提高, 病案的检索速度加快, 检索方法快捷, 方便了工作人员操作, 达到了病案利用率高的成果, 更好地为临床医疗、教学、研究提供保障, 更好地适应医院现代化发展的需求, 为医院现代化建设作出贡献。通过对医院病案管理系统实行病案管理制度标准化、病案管理方法现代化、管理人员知识化、质量监控专业化、病案管理器材网络化, 从而提高和加强了病案管理的现代化, 提高病案利用率。

参考文献

[1]李军.病案管理规范化之思考[J].中国病案, 2010, 11 (6) :06.

病案信息管理与病案信息的利用 篇2

1 资料与方法

1.1一般资料 从病案形成管理、归档管理、开发利用管理三个角度，探讨本院～内病案管理与利用状况;调取相关资料，病案管理相关制度文件，如《病案管理办法》、《病案质量控制办法》、《病案利用调查报告》等。

调取病案100份，据病案质量控制办法，对病案质量进行重新测评。

选取医院医护人员50例，其中医师25例、护士25例，就《病案质量控制办法》中关于病案质控的目的、要求、实现方法的内容进行考核，测评医护人员对病案质控认知水平。

1.2方法 采用回顾性分析方法与文献综合分析法，对本院相关资料、其它渠道获取相关文献，进行回顾分析。

1.3判断标准

1.3.1病案质控标准 据《病案质量控制办法》规定，责任医师对病案进行质量控制，以单项否决方式评分，存在1项否决，评为乙等，不存在1项否决对每个项目采取累计扣分制，扣满为止，总分100分，≥90分为甲等，≥70分为乙等，<69分为丙等。质控评分附于病案最后一页，再次计分，以两位主治医师进行交叉计分，取均值。

1.3.2病案质控认知水平分为三个维度，包括质控目的、要求、实现方法，由5位年资在以上的主治医师共同制定。目的20分、要求40分、实现方法40分，总分100分。

1.4统计学处理 数据应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差(x±s)表示计量资料，以数(n)与率(%)表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1病案质控

2.1.1病案质量评价结果 原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率高于重新测评，乙等率低于重新测评，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.1.2病案失分比重分布 原评价共失分770分，重新测评共失分1060分。原评价书写问题失分比重高于重新测评，差异具有统计学意义(P<0.05);重新测评后，书写问题缺失失分增幅最高、其次为项目内容失分、再次其它、再次为附件问题、最次为项目缺失(见表2)。

2.2医护关于病案质控认知水平护士关于病案质控认知中内容维度评分、总分高于医师，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3病案资源利用情况 医疗、商业保险利用率年度变化不显著，科研、公检法利用率呈下降趋势，医保利用率呈逐年上升趋势(见表4)。

3 讨论

3.1病案信息管理概述 卫生部明确规定，医院应据自身条件，制定、落实病案信息管理制度，具有病案信息收集、存储、统计、分析、加工、开发等职能[3]。执行病案信息管理，旨在为临床医学、科研、教学提供依据，为司法、公共卫生事业、相关商业行为提供证据支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程为：以科室为单位，对病案书写、收集、整理、保管、统计、鉴定、检索、提取、编研、反馈等环节进行管理;病案利用范围包括医保、科研、教学、医疗纠纷处理，质控是管理的核心[4]。

3.2病案信息管理与利用存在问题

3.2.1质控环节落实不到位 本文从质控角度，对病案书写、收集、整理、保管环节质控进行评价，通过调取存储病案，重新测评，对比前后测评分值，结果显示两者存在较大差异。原评价均分高于重新测评分，重新测评后，各方面扣分计数均有所上升，其中书写问题失分显著上升，上升幅度达到53.03%，这固然与重新计分标准较严格有关，但更关键的原因是，原测评未能严格落实质控标准，许多书写问题被人为的放过。 部分主治医师认为书写无明显错误即可，对书写格式、语句使用、字迹等要求不高，使质控流于形式，质控的目标集中大项目上，对于细节把握不够。医师本着不得罪人的想法，普遍存在“留人一线，以后好相见”的思想，并以此作为质控的指导思想，质控水平可想而知。

3.2.2医护人员质控能力有待提高 本次研究中，医护人员关于病案质控的内容、方法评分不足70分，而总分为80分，病案质控是一个追求细节的过程，病案的管理是非常严谨的，一项内容的缺失便可能埋下纠纷的隐患，因病案信息统计不全而产生的医患纠纷不胜枚举。

3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用应坚持全面性、时效性、有针对性、及时性原则，从本次调查结果来看，本院病案基数虽显著增长，但其利用率较低，其中应用科研、医疗比率不足10%，科研利用率呈下降趋势、医疗利用率年增长仅为0.31%，几无增长[4]。病案资源在社会方面利用率增幅也较低，医保与保险利用率增幅率不足10%，在医疗保险与商业保险覆盖率迅速提高的今天，显然不合常理。

3.3解决对策

3.3.1落实质控环节 质控环节的落实需要制度保障，而不是仅依靠医护个人职业道德素养，制度保障应最大程度激发医护质控意识。以监督制度为保障，以奖惩制度为动力源泉，打造良好的质控工作文化氛围。

3.3.2强化医护人员病案质控意识与能力 意识指导行为，医院普遍存在的人情观念、中庸观念，并不适用于质控管理，质控是一项标准化工作，医院应积极转变医护人员观念，将质控纳入至今后工作的重点，反复强调病案质控的重要性，强调病案信息的准确性直接关系今后自身权益，是避免纠纷的基础。

3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的扩展并非一朝一夕之事，其扩展水平体现医院整体管理水平。从现状来看，病案利用多为“事后利用”，调用病案的主要目标是为了解决司法、经济问题。医院应建立主动服务思想，为患者、相关机构主动提供病案信息服务，既可深化服务内涵，又能提升自身影响力，与相关机构建立良好的合作关系。

参考文献：

[1]黄美莲.浅谈病案信息管理与病案信息的利用[J].中国伤残医学，2010，18(3)：157-158.

[2]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，，18(6)：157-158.

[3]国家卫生部.病历书写基本规范[2].北京：科学出版社，2010：29-39.

[4]劳海彬，谢菲.病案信息开发利用的思考[J].现代医院，2009，9(10)：671-672.

相关阅读：

加强企业会计信息管理探究

如何提高企业的会计信息管理

公司财务会计信息管理

病案的利用 篇3

一、提高电子病案利用率的作用

病案为病人医疗和护理提供的依据, 是优化临床医疗教学研究的第一手资料, 可作为医务人员临床教学研究的案例, 同时是做好医疗服务和管理工作的依据。由于传统的病案资料体积大、载体多很难复制, 所以利用率不是很高。随着经济的不断发展和信息化进程的加快, 医院将传统的病案向信息化靠拢, 电子病案被广泛使用, 同时电子病案数据共享的方式可以提高电子病案的利用率。

二、信息化网络模式下电子病案利用率的规划

为了更好地利用病案, 医院做好了电子病案网络平台规划。医院病案平台为软件设施、硬件设备和网络设施。做好医院电子病案平台的规划网络设施是重点。不同的单位会应用不同的档案和不同的设施调用病案。为了进一步提高电子病案利用率, 医院要做好网络接口规划, 可以应用局域网络实施电子病案网络平台。局域网的优点主要在于不仅可以以医院为单位, 建立专门网络接口, 做好医院病案管理, 还可以以一个局域网为单位, 创建标准的网络接口, 方便其他单位调用医院电子病案资料。在应用局域网的基础上, 可以通过建立医院安全系统的方式提高医院网络安全, 保护医院病案资料安全。

医院做好电子病案硬件管理可以从几个方面着手, 第一系统中使用继电设备, 医院电子病案保存在计算机服务器中, 假如服务器由于停电的原因会瞬间断电, 瞬间断电会对服务器产生巨大的冲击, 计算机正在保存的数据资料会丢失, 因此应该使用继电设备保护服务器不受断电影响造成资料丢失;第二要采用多元化的方式保护医院电子病案数据资料, 例如医院可以创建多重级别的电子病案数据保护方法。

做好软件建立, 提高电子病案使用率, 创建专门的资料共享网络平台, 开发电子病案软件设备, 为数据共享提供资料信息输入输出的网络接口。应用现代化软件技术, 让医院电子病案管理系统更具有效性、电子病案网页设计更具有亲和力、电子病案资料传输更具有时效性。

三、提高电子病案利用率优化病案管理的途径

(一) 提高电子病案档数据信息技术。

1.电子病案结构标准化技术。提高电子病案利用率为基础, 做好电子病案档案管理工作, 就一定要充分地考虑信息集成问题。不同的医院应用的软件大不相同, 假如医院电子病案资料信息集成方式不一致, 电子病案管理人员就不能有效的管理病案, 降低了其他医院对电子病案的利用率, 因此一定要对电子病案资料设计标准的存储格式、分类格式和标题信息格式。规范电子病案格式, 设计可以满足医生书写病历需求, 方便二次排版的电子病案编辑器, 以结构化的形式存储病历信息。

2.电子病案模板标准化技术。随着经济和信息化技术的不断发展, 将来电子病案要记载的内容会更多, 为了方便电子病案日后的管理和使用, 在创建电子病案结构时, 可以采用拓展性思维创建电子病案模板。为了便于医生可以标准化的编写病案, 可以将病案设计成为三级模板形式, 可以直观一目了然的记录患者的病情。

3.电子病案数据标准化。电子病案书写内容一点要符合《病历书写暂行规定》的要求。可以通过医院提供的电子病案书写模板进行书写。在满足电子病案书写规范的前提下, 部分内容可以修改、省略。电子病案文本内容可以应用自然语言编辑器录入, 例如Excel、Word等软件, 部分信息可以利用自然语言系统识别输入, 例如OCR图像识别信息软件输入和语音识别系统输入。不论应用非文本数据还是文本数据输入, 存储的结果一定要标准化。

电子病案数据信息记载内容的标准化具有重大的作用, 电子病案主要记载患者临床数据信息, 主要包括临床表现、过往病史、就诊数据 (个人信息健康、不良反应、用药情况记录、电子处方) 、出院、转院等。为了提高电子病案利用率, 需要创建一套标准化的电子病案数据信息记录方式。

(二) 优化电子病案管理。

1.电子病案安全化管理。电子病案被长期存储、调阅和移动, 电子病案会在这些环节过程中丢失一些数据信息, 电子病案档案的管理人员工作过程中, 也有可能丢失一些数据信息, 因此需要建立一套完整的安全管理存储体系, 应用多元化的存储方式保存病案数据信息。

2.病案历史化管理。电子病案在阅读和传输过程中, 会出现大量病案数据信息失真。因此, 医院应该采用纸质病案和电子病案管理相结合的方式保护病案数据。不仅要做好纸质原始病案数据的管理工作还要做好电子病案数据的管理。医院应该对病案数据信息备份并设立电子病案使用管理权限, 做好电子病案历史化管理工作。

四、总结

将纸质病案转化为电子病案, 达到病案数据信息资源共享的效果, 医院提高电子病案使用率, 优化病案管理。本文主要研究从提高使用率的角度上, 提出一些病案管理的方法。从宏观的角度而言是创建电子病案管理网络平台, 从微观的角度而言是做好优化病案管理的途径, 将这两种方法相结合提高电子病案在医院中的利用率。

参考文献

[1]符晓婷, 宗文红, 莫晟成.我国电子病历法制建设现状及对策[J].中国卫生信息管理杂志, 2012 (06) :44-47.

[2]熊剑, 张立群, 胡春阳.以提高电子病历利用率的角度优化计算机网络病案管理的途径[J].华南国防医学杂志, 2016 (03) :201-204.

对病案信息开发与利用的几点思考 篇4

一、病案信息开发与利用的含义

所谓病案信息开发与利用, 是指病案室管理人员或者医务人员按照准确性、系统性、实用性的原则和要求, 全面系统地对病案资源中蕴含的各种价值予以揭示, 获取较为系统集中或者有特殊价值的病案信息, 并通过各种积极有效的方式、方法和手段, 使其为医院管理活动、医疗、教学、科研活动及社会需求、患者需要服务, 满足人们的各种开发利用需求。病案信息开发利用工作是整个病案管理工作的出发点和落脚点, 在病案管理工作中占有重要地位。

二、病案信息开发与利用的前提和基础工作

(一) 丰富馆藏, 增加贮存

一是建立和健全病案工作网络, 成立以院长为领导, 病案室为中心, 各职能部门兼职病案质检员为骨干的网络, 确保材料有专人收集、保管。二是加强资料征集, 掌握形成材料的规律, 及时全面地将分散在各科室、个人手中的材料收集起来。

(二) 确保符合利用需求, 便于交流和广泛利用

一是完整准确。病案信息资源能否得到科学的开发利用, 取决于病案信息资料和原始数据的真实性和完整性, 取决于病案的管理质量。保证病案信息的完整、准确是做好病案开发利用的基础。二是载体化, 即记录在规范统一的载体上, 便于收集和保存。三是标准化, 即记录的文字、符号、书写材料要规范统一。

(三) 完善检索工具

完善检索工具是提高病案检索速度, 实现高效率开发与利用的前提条件。建立检索工具体系, 实现多角度检索, 提高检索工具的覆盖率和确定性, 从各个不同角度和侧面, 制作多种专题检索工具, 形成多层次、多形式、多角度的检索体系, 使病案信息开发与利用多途径检索成为现实。

(四) 树立新观念, 强化信息服务意识

长期以来, 病案室已形成了“重保管、轻利用”的传统观念, 只在收、藏方面下功夫, 封闭保守, 缺乏病案信息的开发意识。为适应新时期要求, 无疑需要转变观念, 充分认识到保管的目的是为了利用。因此, 病案管理人员要明确时代赋予的责任感, 强化信息服务意识, 转变服务观念, 变被动服务为主动服务, 深入临床医疗、教学、科研第一线, 主动了解临床需要, 调查和掌握利用者对病案需要的信息和目的, 积极开发利用病案信息资源。

(五) 提高病案管理人员的素质

高素质的病案管理队伍是保证合理开发利用病案信息的关键。医院要创造条件, 鼓励病案管理人员加强继续教育, 熟练掌握病案管理的专业知识及医学、医保、法律、计算机应用技术等各方面知识, 培养对信息分析处理的技能。

三、病案信息开发与利用的具体途径

(一) 主动为医院管理提供数字信息

病案承载着大量的医疗信息, 包括医疗质量医疗效率、疾病结构、医疗等信息。病案管理部门应积极的从各种侧面分析整合信息, 为医院管理者提供准确的信息, 为领导决策提供参考。另外, 积极与医院的经济工作相结合, 根据病案资源产生的数字信息, 分析工作效率或论证设备购买需求, 分析购置医疗设备的使用效果和经济效益, 预测回收投资成本等。

(二) 抓好病案的借阅服务

按有关规定, 患者本人或其代理人、死亡患者的亲属或其代理人、执法机关、卫生行政机关、医疗保险, 卫生防疫部门等按规定办理相应手续后可复印、查看病案。医院的医疗科研活动因需要也可借阅查看病案。因此, 向用户提供病案原件以满足人们的各种不同借阅需求是病案信息开发利用最原始、最基本的形式也是目前的主要形式。

(三) 开展病案的咨询服务

病案咨询服务是病案室管理人员针对用户提出的各种问题或者要求, 运用已有馆藏知识、检索工具、参考资料答复用户询问, 及时有效地为用户提供所需要的病案信息, 满足用户需求。病案咨询服务是病案室工作人员以提供智力服务等知识产品为主体, 指导帮助用户利用病案信息资源的一种经常性服务方式, 是一种智力服务。

(四) 开展病案的编研服务

病案编研就是通过对病案内容的分析研究, 按专题加工编篡出新的知识产品的一种科研活动, 主要有以下三种方式。其一, 汇编。即按一定的选题, 把病案资料汇编成册。其二, 摘编。即按选题对汇编资料进行分析, 摘取病案中的精华, 在忠于病案原件的基础上, 按临床需求对资料进行摘编, 建立病案信息目录中心, 按统一的著录与分类规范负责收集和组织所属范围的病案目录, 向本单位、系统以及全社会提供病案信息。其三, 编篡。即以病案资料为素材进行再创作, 如医学专著、科普著作、诊疗经验等, 由于其材料详实、内容丰富、便于流传, 具有相当大的利用价值。

参考文献

病案的利用 篇5

一、病历病案医疗属性与社会属性

由于病历病案不仅是特定患者病情变化及诊疗经过与结果的医疗信息汇集, 属于患者个人的医疗情报, 同时这些蕴含个人医疗情报的病历病案又承载着服务于人类防病治病与健康的重要功能, 所以, 病历病案既具有医疗属性又具有社会属性。

病历病案医疗属性又称功能属性, 众所周知, 诊疗记录直接功能是为特定患者当今或以后的治疗与康复服务的, 因此当然地具有医疗备忘录医疗属性。依照通说, “因为诊疗记录是为了让第三者阅览的文书, 它拥有作为记载者———医生等人对于患者医疗情况予以备份文书的性质。”所谓病历病案的社会属性, 是指作为诊疗记录不仅仅为特定患者的诊断、治疗与康复服务, 而且还超越每一个具体患者的单一特性 (个别性) 运用到对此类疾病的研究、治疗和预防方面。伴随病历病案这类医疗情报的不断交流, 有效利用医疗资料以防治人类疾病蔓延的倾向变得越来越显著, 这也反映了病历病案诊疗记录这类医疗情报极强的社会属性的性质。

二、日本关于病历病案的公开、利用与限制

在日本, 病历病案又称为医疗情报。根据病历病案形成的程序将医疗情报分为三类:第一是主观情报, 指“根据情报来源者的认识而发生的情报”, 它是医生对患者进行诊断、治疗的前提情报;第二是客观情报, 指“情报制作者基于专门的知识和技能从情报来源者中抽选出来的情报”。包括通过观察的所闻所见、检查结果等。日本《医疗法》第24条规定:医生在对患者进行检查时, 应立即将检查的相关情况及其事项记载在诊疗记录本上, 而且, 这种记录本的保存年限必须为5年;第三是有价值的情报, 指“情报制作者基于专门知识依据主观情报和客观情报的分类而制作的情报”, 在诊疗记录中主要指治疗方法, 如医疗处方和治疗措施, 由于这一部分作为情报来源者的患者特别想知道的部分, 因此成为有判断价值的情报。

关于医疗情报的公开请求权问题, 一个典型判例表明了日本法律态度。1986年8月28日经东京高等法院曾对一个部分慢性肝障碍疾病患者要求享有阅览诊疗记录权利的医疗纠纷案件作出如下判决:“根据《民法》第645条的法律原理, 医生至少应该在患者本人请求其予以说明治疗情况时, 如果不存在对患者的情况进行说明、报告的特别理由, 此时医生应将诊断的结果、治疗的方法、治疗的结果等向患者本人予以说明并报告”。“在说明、报告中, 医生是否对诊疗记录中所记载的内容负有告知的义务, 到目前为止还无法作出准确的解释, 而且, 告知的方法也并非必须在诊疗记录中予以明示”。该判决还认为, “即使将医师法科以医生有制作诊疗记录的义务的目的解释为:包含有医生对于患者是否就患者病情能够正确地说明, 能否对患者的病情作出正确的诊断, 以及能否对患者采取正确的治疗措施等情形, 如果直接思考这些情况, 并理解为应该保障患者享有阅览诊疗记录的权利, 这也是一件十分困难的事情。”可见日本法律及司法判例对此持消极态度。

从法学理论上对于患者请求阅览诊疗记录存在三种学说。一般学说即否定说, 认为诊疗记录的所有权和管理权是归属于医生和医院的东西, 在诊疗合同中并没有规定医生伴随着患者病情的状况应负报告的义务和公开诊疗记录的义务, 要求医生向患者公开诊疗记录在法律上欠缺理论根据。二是积极的肯定学说, 根据《民法》第645条规定认为作为受托方自始至终有报告义务, 应当保障患者有权阅览记载了有关诊疗行为的客观的诊疗记录。三是折中说或“二重标准说”, 根据诊疗记录的内容来区分并同意阅览诊疗记录的对象。依据自然科学可以客观化的记录, 如检查患者的身体所见以及开出处方、施行手术等治疗措施相关的记录, 应当纳入阅览请求的范围之内并予以认可, 无论是诊疗前还是诊疗后, 诊疗记录应当一律公开。但不能客观化的医生的主观判断部分, 即有价值的医疗情报部分不能公开。这就是所谓的“二重标准说”。

在日本, 对医疗情报的利用主要表现为:第一, 为了情报来源者的诊疗发挥作用;第二, 和患者的诊疗相关联利用于医学研究与医学教育;第三, 从公共卫生的角度出发利用个别的数据;第四, 限于一定的行政服务而利用医疗情报。基于此, 对医疗情报利用中的限制主要有两点:一是对患者以外的知晓医疗情报的人进行限制, 二是要区分能够利用、交流的医疗情报与不能利用、交流的医疗情报, 并从保护情报来源者隐私的角度出发, 区分为可以识别的情报和不能识别的情报, 在利用时分别采取相应的手段进行限制, 如取得情报来源者同意的方法和确保隐匿情报来源者姓名的方法。

三、国外病历病案利用与限制的理论与实践对我国的启示

1. 启示之一:

明确病历病案的法律属性。众所周知, 病历所承载的内容是医护人员根据专业医学知识针对患者或病人的个人相关资料信息作出医学判断, 以及医疗干预措施和诊疗方法, 从私法角度分析, 病历病案包含着复杂的法律关系。首先是病历病案归属关系, 反映在物权法律关系中就是病历病案所有权法律关系。其次是人身权法律关系中的人格关系, 由于病历病案中记载的患者的个人信息资料如身高、体重、婚育史、身体缺陷、疾病及治疗等均属于患者个人的隐私, 而这些具有专属性的医疗信息多是患者敏感的且不希望也不愿意他人知道的个人隐私, 已经超出了作为医疗备忘录功能属性的范围, 具有了社会属性, 保持这些资料不被他人知悉就是对患者隐私权的保护, 任何对第三者泄露行为均构成对患者隐私权的侵犯。可见, 病历病案承载着患者的人格尊严、人格独立等人格权法律关系。再次是著作权法律关系, 2002年卫生部颁布的《卫生知识产权保护管理规定》第9条明确规定:病历病案属于医疗机构职务作品, 医疗单位拥有的病历著作权, 医务人员享有署名权。病历病案是医务人员运用专业医学知识对患者疾病所作出的综合分析的记录, 反映的是不同医务人员对患者疾病在诊断、治疗上的分析意见, 因个人的专业知识不同故因人而异, 但均属于医务人员创作性的科学作品, 凝结着医务人员的智慧, 是智力劳动成果, 是制作者精神层面智能的结晶, 具有独创性和原创性, 所以受著作权法律关系所调整。

2. 启示之二:

根据病历病案内容限制利用主体。在我国, 病历病案主要分为两种, 即客观病历资料与主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料, 包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历等。主观性病案资料是指在医疗活动中医务人员通过对病人病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录的资料, 包括疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。由于这些医疗资料和信息的完成和依赖于医师所掌握的专业医学知识、临床经验, 反映的是特定医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识和判断, 是病历病案的制作者精神层面智慧的结晶, 因此具有独创性和原创性。

根据《侵权责任法》第61条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”《医疗机构病历管理规定》“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的, 医疗机构应当提供。”根据相关法律法规的规定, 患者要求查阅、复制的病历仅指客观病案并不包括主观病案。也就是说, 凡是为满足患者个人的医疗需求和经济利益需求 (包括利用医疗信息进行治疗与康复和获得社会保险或商业保险等利益) 而利用病历病案, 无论是患者本人或其代理人、死亡患者近亲属、保险机构 (保险机构因赔付或拒绝赔付保险费需要了解患者相关诊治情况) , 其公开病历病案请求权被限制在客观病历病案的范围。该项请求权的限制一方面可以有效保护患者方面的相关利益, 另一方面也能够有效保护了医疗机构及医务人员的如知识产权等民事权利。

但同时须指出的是, 病历病案制作者为继续该患者治疗的需求, 或者用于医学研究、医学教育等需要而利用病历病案的, 不应受主、客观病历的限制。这不仅是因病历病案的社会性质所决定, 还因为著作权法并不是仅仅立足于作品保护的静态归属, 而是在确认作品创造者对作品占有与支配的同时, 保障知识财富的最佳动态利用。为实现这一目的法律对著作权人所享有的权利给予了适当限制, 其中包括供教学或者科研人员使用时免受限制, 充分反映了病历病案为人类健康服务, 为医学研究、医学教育、保健医疗服务的社会属性。所以在对病历病案进行利用时我们不能只强调病历病案的私法 (如隐私权、著作权等) 保护, 还必须强调服务于人类共同利益的社会属性的保护。但无论出于何种利用目的, 患者的医疗信息属于个人隐私是法律事实, 没有经过患者授权任何公开或泄露医疗信息的行为均构成侵权。《医疗机构病历管理规定》明确指出, 在使用病历中不得泄露患者隐私。《中华人民共和国执业医师法》第22条规定医师在执业活动中要尊重患者, 保护患者隐私。第37条规定泄露患者隐私造成严重后果的, 要承担相应的法律责任。

3. 启示之三:

根据病历病案利用主体从程序上加以限制。在根据病历病案的内容区分阅览诊疗记录的对象的同时, 对病历病案的利用主体在使用时还应在程序上进行必要的限制。根据《医疗机构病历管理规定》, 不同的使用主体在使用时要符合相应条件和遵循一定的程序。首先是对患者实施医疗活动的医务人员, 其对病历的使用属于正常业务的需要, 故无须经过任何审批手续;其次是从事医学教育和科学研究的人员, 因科研、教学的需要查阅病历的, 需经医疗机构同意, 并不得泄露患者隐私;三是患者方面利用, 包括本人及亲属使用, 则需提供本人有效身份证明、近亲属关系及代理人关系有效证明等法定证明材料;四是保险机构及国家机关人员, 保险机构需利用患者病历病案资料时应提供保险合同复印件, 承办人员的有效身份证明, 患者本人或代理人同意的有效证明, 没有患者本人授权, 他人无权查阅患者的病案病历。公安、司法机关因办理案件, 需要查阅、复印病历资料的, 须提供与执行公务相关的有效证明。只有在符合上述条件时对病案的使用才属于对病历档案的依法利用, 同时才能充分发挥病历病案的医疗功能、经济功能和社会功能。

摘要：在分析病历病案医疗属性与社会属性基础上, 借鉴日本在病历病案的利用与限制方面的理论与司法实践, 进一步明确我国病历病案的法律属性, 提出了根据病历病案的内容限制和根据病历病案的利用主体进行限制的主张。

关键词：病历病案,公开,利用,限制

参考文献

[1]伊藤莹子:“有关诊疗记录在医疗事务上的处理和平共处法律上的处理 (下) ”, 载《判例时报》第302号, 第41页.

[2]东京高等法院于1986年8月28日作出二审判决.详见《判例时报》第1208号.

[3]新堂幸司:“关于诉讼提起前的阶段有关诊疗记录等的阅览、抄录”, 载《判例时报》第382号, 第10页.

[4]吉野正三郞:“医疗过失诉讼的现状及课题”, 载《判例时报》第530号.