内、外科手术（精选十篇）
内、外科手术 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月—2013年9月收治行胃肠外科手术并在手术之后接受肠内营养治疗的患者100例, 其中男70例, 女30例, 患者的年龄在40岁~79岁, 平均年龄61.8岁。19例食管癌患者, 27例结肠癌患者29例胃癌患者, 25例重症胰腺炎患者, 所有患者均行肠内营养治疗。
1.2 治疗方法
对患者均行置管治疗: (1) 鼻胃管置管:在手术结束之前将十二指肠营养管放置于患者的胃管前端侧孔, 再从鼻腔同时将两管插入患者胃中;将胃管位置调整好之后, 将营养管送至十二指肠空肠之中, 将其上端固定在患者的鼻翼位置。 (2) 空肠造瘘管置管:在手术结束之前采用屈氏韧带侧空肠对患者的系膜缘做穿孔, 将无菌硅胶管放置其中, 再从腹壁穿孔引出, 最后进行固定, 将患者皮肤缝合处理好[3]。置管治疗后对患者行肠内营养支持治疗:在手术后第1天注入500 m L温度适宜的生理盐水于患者营养管中[4], 如果患者未出现不适症状, 第2天则注入第1天剂量的一半肠内营养液, 之后第3天则是2/3的剂量, 第4天注入患者当日所需肠内营养量, 5 d之后可以适当地增加鱼汤食品。
2 结果
手术之前患者的白蛋白指标为 (31.11±3.23) g/L, 转铁蛋白指标为 (172.42±45) g/L, 前白蛋白指标为 (207.12±44.52) g/L;手术结束之后9 d患者的白蛋白指标为 (36.50±4.41) g/L, 转铁蛋白指标为 (214.75±50) g/L, 前白蛋白指标为 (239.46±45.60) g/L。所有患者均接受肠内营养治疗, 患者无严重并发症, 在营养指标方面, 白蛋白及转铁蛋白水平均比手术前有了明显提升。
3 讨论
有关数据表明, 胃肠外科手术后大多数患者会出现营养不良现象, 这就要求患者补充大量体内所需营养以维持机体的新陈代谢功能。而对于患者的肠内营养治疗护理同样重要。
3.1 心理护理
大多数患者会对肠内置管产生恐惧害怕的心理, 不利于手术的正常进行, 因而在手术之前需要对患者进行心理指导。医护人员应详细讲述与该疾病密切相关的知识, 同时将手术的过程为患者讲解清楚, 消除其负面情绪;同时可以让患者家属陪伴在患者身边, 为患者营造一个温馨的住院环境, 协助他们树立战胜病魔的信心。
3.2 并发症护理
治疗过程中的一些营养制剂由于黏稠度高, 如果进行长时间输注就很容易导致粘连, 堵塞管道, 使得输液泵出现报警现象。所以医护人员在输注过程中需要定时通过0.9%的温热氯化钠注射液冲洗导管[5]。
3.3 营养护理
护理人员须密切注意对患者的腹胀症状进行观察, 一旦腹胀十分明显, 胃肠减压器在1 d内出现45 m L以上胃内容物, 就需要即刻结束肠内营养治疗。护理人员在营养制剂输注过程中要注意调节输液量, 防止患者出现呕吐。
综上所述, 肠内营养治疗有利于胃肠外科手术后患者病情的恢复, 能够有效改善预后, 减少并发症的发生率, 效果显著, 值得临床推广。
摘要：目的 观察肠内营养对胃肠外科手术后的临床护理效果。方法 选取我院2012年1月—2013年9月收治行胃肠外科手术并在手术之后接受肠内营养治疗的患者100例, 对其临床资料进行分析研究。结果 所有患者均接受肠内营养治疗, 无严重并发症发生, 在营养指标方面, 患者手术之后9 d前蛋白、白蛋白及转铁蛋白水平均比手术前有了明显提升。结论肠内营养治疗有利于胃肠外科手术后患者病情的恢复, 能够有效改善预后, 减少并发症的发生率, 效果显著, 值得临床推广。
关键词：胃肠外科手术,肠内营养,并发症,护理
参考文献
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内、外科手术 篇2
Eric D.Endean, Christopher J.Kwolek
作为血管外科的一部分，腔内血管外科在20世纪90年代有了飞速增长，与普通外科的腹腔镜和其它微创技术同步发展。腔内血管外科技术包括动脉造影、血管腔内成形、支架置入、腔内移植血管置入、血管镜、动脉硬化切除、腔内血管超声（IVUS）、腔静脉滤器置入、溶栓术和栓子切除术。目前在该领域得到快速发展的是，采用微创技术入路的腔内移植血管治疗腹主动脉瘤。目前已经有2种腔内移植血管得到FDA批准（AneuRx, Medtronic, Santa Rosa, CA, Ancure, Guidant Corporatioin, Indianapolis, IN），预计其它移植血管也会很快得到批准。本章无法涉及腔内血管外科的各个方面，而主要阐述放置腔内血管移植物所必须掌握的基本技术，包括血管入路、动脉造影和球囊扩张术以及支架置入术。所有腔内移植物都由可膨胀支架支撑，需要掌握血管造影技术，包括导丝和导管通过技术。不仅放置腔内移植物需要上述基本技术，而且动脉造影和动脉成形技术可做为旁路手术的辅助治疗。例如，在膝关节水平以下动脉旁路手术中，如发现流入道不能提供足够的血流，可在术中根据病变情况采用腔内血管技术对狭窄部位进行治疗。此时，采用球囊动脉扩张成形则非常简单并使手术更加快捷，避免采用诸如主动脉-股动脉、股动脉-股动脉旁路或其它类型的治疗。二者相结合的治疗方法还可应用于颈动脉手术。颈动脉内膜切除术同时，可通过动脉切口对近端颈动脉或无名动脉进行腔内成形术。血管外科医生应在实践中熟悉这些技术以便于将其作为治疗手段。
腔内血管外科需要放射影像设备。尽管只有少数手术室装备了固定的透视设备，但几乎在每个手术室都有的轻便C型臂透视机已足够使用。部分系统装备了12英寸影像增强管，并配有路图和数字减影功能以提高图像质量。采用可透X线的碳纤维材料的手术台，使病人全身范围内都可以进行动脉造影。投影区不能位于或靠近固定手术台的立柱。手术医师应预先将病人位置摆放合适，以准备可能需要的任何腔内血管操作。常规准备术中透视，血管入路
腔内血管操作的第一步就是选择血管入路。可经皮进行动脉穿刺或通过外科手术暴露动脉。究竟是通过切开动脉还是经皮穿刺，既取决于医生的偏爱，也受特定情况的影响。例如，如果导管或导管鞘直径超过12Fr，应手术切开动脉，以便在治疗后直接对动脉进行修补。如果腔内血管治疗部位邻近需要手术处理的动脉病变部位，也应选择手术暴露动脉。无论采用哪种方法，最好采用Seldinger 技术进行操作，通过穿刺针向近端或远端插入导丝（Fig.1）。经皮穿刺时，穿刺针既可通过动脉的前后两壁，也可采用单壁穿刺技术。后者适用于血液动力学不良的病人，如准备进行溶栓治疗的病人或恶液质的病人。采用双壁穿刺技术时，逐渐回退穿刺针直至出现搏动性出血，然后将导丝放入动脉腔内。双壁穿刺技术可增加后壁穿刺点出血的危险性。
Fig.1.利用Seldinger技术进行动脉穿刺
采用Seldinger技术时，一旦穿刺针进入动脉，即沿穿刺针将导丝引入动脉腔内。有多种导丝可供选择，其尖端柔软以减少导丝前进过程中损伤内膜的可能。导丝由中心较硬的芯轴和紧密缠绕在外部的弹簧状外套组成。导丝的长度、前端形状、硬度和被覆各不相同。操作时应根据导管或球囊导管的长度确定导丝的长度，通常应两倍于导管长度以利于后者沿导丝穿入。这种超长导丝允许进行导管交换，体外保留足够长度的导丝有利于对导丝和导管进行控制。
J型导丝不容易进入支架的孔隙，因此常用于穿越已经置入的支架或支架血管移植物。我们通常采用0.035英寸的亲水性超滑导丝（例如，Glidewire Guidewires, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA）。应注意这种导丝很容易进入内膜下引起夹层。一些医生喜欢采用标准导丝（如不被覆亲水涂层的导丝），其价格较便宜，操作中不易形成夹层。导丝前进过程必须在透视下进行以确定导丝尖端的位置，确认导丝通过预定部位而不是进入分支。前进过程中如遇到阻力应将导丝稍微回退后改变方向再插入。用浸有盐水的海绵抓持导丝或将位于体外的导丝盘绕后有利于对导丝进行旋转操作和定位。导丝可接近或超越狭窄部位，通过导丝将穿刺针更换为导管或导管鞘，以便于在治疗过程中交换导管并引导动脉成形球囊通过阻塞部位。
导丝成功进入血管后，定位于适当部位，沿导丝插入导管鞘或导引导管（Fig.2）。如估计需要多次交换导管，应使用用导管鞘以避免出血和动脉壁损伤。导管鞘尾端装有单向活瓣，可供导管或导丝穿入而不发生渗漏。导管鞘也常带有侧孔用于注射药物或造影剂，也可通过其进行侧压。导管鞘大小由内径决定，而导管大小由其外径决定。导管鞘的选择取决于治疗的种类以及血管本身口径的大小。如果仅进行动脉造影，可选用小口径的管鞘（5F-6Fr）。但如需进行球囊导管扩张，则需要较大的导管鞘（7-9Fr）。血管腔内移植物置入所需的导管鞘可达12-16Fr。借助导丝可对管鞘进行更换，更换时应根据治疗需要从小到大进行。插入导管鞘后，病人应使用肝素进行全身抗凝以防止血栓形成。全身抗凝应持续到治疗结束为止。所有的鞘管、导丝、导管和球囊在交换和操作后都应冲洗并用肝素盐水擦拭。
Fig.2.放置导管鞘，旋转导丝穿过病变部位
导管鞘插入血管后，经过管鞘和导丝插入导管。导管有不同的形状和尺寸，根据特殊需要可选择特殊的导管。猪尾导管用于常规动脉造影，弯曲或成角的导管用于引导导丝进入血管分支，后者需将导管和导丝结合使用。导管的角度可为导丝引导方向，并引导其进入血管分支。联合使用直型导管和成角导丝或成角导管结合直型导丝用于穿越阻塞部位。一旦导丝成功进入预定血管，即可沿导丝送入导管进行选择型造影或腔内血管治疗。造影
任何腔内血管治疗的先决条件，是需要全面了解动脉系统的解剖结构。常使用的方法是动脉造影，采用碘造影剂以显示血管腔内结构。碘造影剂有两种基本类型：高渗透压和低渗透压（表1）。低渗透压制剂价格较高，但较少引起患者不适，肾毒性较低，过敏反应少。限制造影剂的用量可减少造影剂相关并发症。将透视装置位于病变区域，利用骨性标记定位。通过导管鞘的侧孔重复注射造影剂可清楚地显示血管位置，特别是导管鞘插入股动脉且病变区域位于同侧髂动脉系统时。如需要进行常规造影，应将猪尾管放置于病变部位的近端。尽管手工造 影效果常令人满意，但采用高压注射器快速注入一定量的造影剂（表2列出推荐剂量和速度）效果更好，特别是对高流量的血管（如主动脉）内注入造影剂时。替代高压注射器的另一个方法是采用一次性使用的手工动力注射器（如Oz 动力注射器，Cardiovascular Innovations, Athens, TX），其价格较低，效果良好。Table 1.碘造影剂
分类
通用名称
商品名称
高渗透压
Sodium和/或meglumine diatrizoate
Hypaque, Renograffin, Angiovist
Sodium和/或meglumine iothalamate Conray 低渗透压，Sodium meglumine ioxaglate
Hexabrix 离子型
低渗透压，Ioversol
Optiray 非离子型
Iohexol
Omnipaque
Iopamidol
Isovue
Iopromide
Opitvist
Table 2.造影剂注射速度和量
部位
剂量（cc）
速度（cc/秒）腹主动脉
单侧下肢
双侧下肢
选择性肾动脉
锁骨下动脉
肾下下腔静脉
动脉造影在C型臂监视器下进行，有几种造影方式可供选用。透视可提供实时的影像资料，有利于定位，调整投照部位并将病变部位移至影像中心。数字减影技术可减去骨骼和软组织影，仅保留动脉影像。其优点是仅用少量的或稀释的造影剂即可获得高分辨率的影像，但却丧失了有助于狭窄部位和球囊定位的骨性标志。路图技术可将实时图像叠加于血管造影的背景上。采用该技术时，病人、手术床和透视装置不能移动。该技术的优点是可协助术者通过狭窄的阻塞部位，精确地对球囊进行定位以及精确释放支架或支架移植物。使用骨性标志、不透X线的标尺以及放置外部金属标记物也可协助动脉成形和支架放置的定位。动脉成形
动脉造影并确定阻塞部位后，即应决定是否需采用球囊成形术处理阻塞病变。导丝必须通过狭窄部位。动脉成形导管为同轴型，一个管腔用于通过导丝，另一个管腔用于扩张球囊。球囊导管的尺寸（长度和直径）各不相同。球囊的长度应恰好跨越狭窄部位血管，根据正常部位血管直径选择球囊。球囊动脉成形主要依靠机械作用，将动脉硬化斑块破碎，部分斑块与下方的中层分离，在可控的分离后，斑块脱离了中层和外膜的限制。中层和外膜也过度伸展扩张，动脉内压 力可维持血管处于扩张状态，并使血管损伤在这一基础上愈合。因此，总体上讲，对病变部位应过度扩张10%-20%。球囊直径选择如下：肾下腹主动脉6-10mm；髂总动脉：6-10mm；髂外动脉：6-8mm；股浅动脉：4-7mm；腘动脉3-6mm。将合适的球囊导管通过导丝和导管鞘送达病变部位。较大直径球囊需要较大的导管鞘。球囊位于狭窄部位中心，使球囊中点骑跨于病变部位最狭窄处（Fig.3）。病变部位依靠骨性标志、体外不透X线的标记物或路图进行定位。球囊末端有标记可供辨认。当球囊抵达预定部位时，用1：1盐水稀释的造影剂扩张球囊。（用造影剂扩张球囊可在透视下观察球囊的扩张情况。造影剂必须稀释，因为其过于黏稠，不利于迅速充起和释放球囊。）每个球囊都有其“破裂压力”，操作时应注意小于该压力。通常需要8-12个大气压力，有时复发性狭窄或残余病变可能需要更高的压力。当病变部位扩张时，可在球囊中部产生一“腰型“凹陷，当病变部位成功扩张后，该凹陷消失。每次球囊充盈时间为30秒，可重复充盈数次。球囊接触技术可用于主动脉分叉处髂总动脉的病变治疗。由于髂总动脉近端病变通常向主动脉近端延伸，可能波及对侧髂总动脉近端。因此，当对一侧髂动脉进行成形时，分离的斑块可能向另一侧髂动脉延伸，形成活瓣并造成对侧髂动脉阻塞。使用双侧髂总动脉球囊可预防对侧髂总动脉阻塞（Fig.4）。
Fig.3.髂动脉狭窄球囊扩张，动脉成形术。箭头所示依次利用腔内球囊导管对动脉内斑块进行扩张。第一个圈图显示病变部位，第二个圈图显示动脉成形导管就位，第三个圈图显示动脉成形球囊扩张。
Fig.4.球囊接触技术用于近端髂动脉狭窄的扩张。A：左髂总动脉狭窄。B：球囊位于主动脉分叉部位的两条髂动脉内。C：双球囊同时扩张。支架放置
多数情况下，使用球囊扩张即可成功进行动脉成形，不需要其他处理。但有时单独使用球囊动脉成形不能达到最佳效果，例如内膜活瓣、严重内膜或中层分离、血管球囊扩张后重度回缩等。这些情况下就需要放置支架。需要强调的是支架并不能预防再狭窄，反而会引起内膜增生。支架放置后，其表面很快被纤维蛋白原覆盖。随后，含有白细胞和血小板的血栓物质在其表面沉积。3-4周后，内膜通过支架缝隙生长，其表面较少形成血栓。但随时间的推移，成纤维细胞和平滑肌细胞持续增生并分泌细胞外基质，导致管腔狭窄和阻塞。
球囊扩张后放置支架的主要指征包括残余狭窄大于30%、跨扩张段压力差大于10mmHg、高度偏心狭窄、球囊成形后复发狭窄、不稳定内膜活瓣以及球囊扩张后过度分离等。上述情况的确诊需要在球囊扩张后进行全面的动脉造影，测量动脉成形部位两端的压力，如情况属实，应考虑放置支架。目前有多种支架可供选用，但主要有三种类型：球囊扩张支架（例如，Intrastent支架，Intratherapeutics, St.Paul，MN；Palmaz支架，Johnson & Johnson，NJ），自膨式支架（例如Wallstent支架, Schneider, Inc., Plymouth, MN），以及热膨胀支架（如Symphony支架，Boston Scientific, Natick, MA；Smart支架，Johnson & Johnson）。目前，只有两种支架，Palmaz支架和Wallstent支架被FDA批准用于髂总动脉治疗。球囊扩张后如需要使用支架才能达到最佳效果，应决定究竟采用何种支架（表3）。短的局部阻塞、较大的斑块和需要较大的环形张力才能拉开的斑块最好采用Palmaz支架。长段阻塞，特别是迂曲的动脉，应使用Wallstent支架。球囊扩张后，撤除球囊导管，将导丝留于原位并穿过病变部位。如选择Palmaz支架，应挑选合适尺寸（长度和直径）的支架并将其手工折叠后放置于输送球囊导管上。折叠时首先从中间开始，向两端进行。应注意确保支架牢固折叠于球囊之上以避免支架通过病变部位时不小心脱落。为保护通过病变部位的支架，常采用长鞘管穿过病变部位。扩张器和鞘管沿导丝到达预定部位，移除扩张器，将装有支架的球囊导管通过鞘管抵达其末端。在透视下，将鞘管内支架定位于病变部位，撤回鞘管，将支架和球囊留于原位，扩张球囊，并稍微过度膨胀，使支架埋入动脉壁（Fig.5）。支架末端可能需要再扩张以保证其完全伸展。与动脉成形过程中需要较长时间的扩张不同，放置支架只需较短的扩张时间。撤除球囊导管进行造影。
Fig.5.髂总动脉Palmaza（Johnson & Johnson, Warren, NJ）支架放置。A：髂动脉狭窄球囊扩张成形。B：长鞘和扩张器经导丝穿过并抵达病变部位。C： 移除扩张器，将Palmaza支架安置于动脉扩张球囊上并通过长鞘。D：回抽长鞘，暴露支架。E：膨胀球囊，放置Palmaza支架。
放置自膨式或热膨式支架步骤与放置Palmaz支架相似，但不需要球囊导管扩张。决定采用Wallstent支架后，将导丝保留在病变部位，撤除球囊导管，Wallstent支架直径应至少超过最终扩张直径2mm。必须注意Wallstent支架输送器较长（75cm或100cm），因此导丝长度必须是其两倍。Wallstent支架折叠于输送器内，由薄壁外套管包绕，可使支架通过短鞘并沿导丝到达病变部位而不需要长鞘或扩张器。此外，Wallstent支架易于弯曲，可随导丝通过迂曲的血管，需要时还可进入分支血管。与动脉扩张球囊相似，Wallstent支架输送系统也具有不透X线的标记，可在透视下对支架进行精确定位，通过固定的金属 “推杆”，回抽其外鞘管（Fig.6）即可释放支架。该动作回退覆盖于支架外的套管，使支架近端开始释放。当支架部分张开时，整个系统还可轻轻向外拉动以对支架近端进行最后定位。该动作通过“拖动”部分张开的支架至最佳部位，对于支架近端处于血管分叉处时特别有用。新型的Wallstent支架在完全释放前还可重新捕获收回。特别应注意，当支架部分释放时不可向前推动输送系统，除非将支架完全收回。当术者感觉支架位置满意后，方可完全释放支架。由于支架膨胀后略有缩短，因此支架远端的位置在完全释放前不能绝对肯定。支架释放后的长度取决于放置支架动脉的最终直径。放置支架后，用球囊导管插入支架内并充起球囊，使支架埋入动脉壁内。由于支架的末端较为尖锐，支架中点应首先扩张以防止刺破血管。当球囊扩张时支架可能因其直径增大而进一步缩短，因此，处于最佳位置的支架末端应首先扩张以保证其定位。撤除球囊导管后，通过导管鞘或造影导管，于病变部位近端进行造影。
Fig.6.髂总动脉Wallstent（Schneider, Inc., Plymouth, MN）支架放置。A：髂动脉狭窄经球囊扩张成形后放置短鞘。B：通过短鞘放入Wallstent支架。C：部分退出保护鞘，使Wallstent近端打开，此时整个输送系统和支架科回退并对支架近端进行精确定位。D：Wallstent支架完全释放。结果
有很多研究评价球囊扩张成形术及支架放置术。大部分报告仅描述即刻的、技术上的结果而缺乏相关介入治疗的长期随访。其它研究则将不能通过或进行球囊扩张的病例排除在外。通常情况下，髂总动脉病变远期效果较股浅动脉或腘动脉好。髂外动脉狭窄治疗效果与股浅动脉相当。适合于介入治疗且效果较好的病变是短节段（小于5cm）病变、狭窄未闭塞、无钙化，同心性狭窄较偏心性狭窄好。Becker等回顾了2697例文献报告的髂动脉成形术，发现临床即刻成功率在50%-96%间，平均92%。5年通畅率从50%-87%，平均72%。股浅动脉病变技术成功率接近髂动脉。Becker等同时回顾了文献报告的4304例股-腘动脉成形术，发现其4-5年通畅率为54%-73%，平均67%。Adar等回顾了12篇股-腘动脉成形术文献，发现治疗间歇跛行的早期疗效为89%，挽救威胁肢体77%。但股浅动脉远期通畅率（如3年）分别为62%和43%。并发症
与其它有创操作一样，腔内血管外科也同样有并发症发生。这些并发症相对较小，但也可能导致截肢甚至威胁生命。并发症可根据穿刺部位、扩张部位不同、与导管或支架的关系，以及是否为全身性进行分类。对于开放性手术，可通过对病人的选择、对细节的注意，以及不要超过安全限度进行技术操作等，可避免并发症发生。详细讨论这些并发症及其治疗已经超越本章范畴，这里仅简单描述最常见的并发症及其预防。
穿刺部位并发症是最常见的，包括假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、出血和感染。手术前仔细对病人进行评价有助于决定最佳的入路。通常情况下，最短的和最直接的路径是最好的。熟悉股动脉和肱动脉解剖是避免并发症所必须的。使用最细的管鞘，将动脉创伤和血栓形成的可能性降低到最小程度。如果估计需要通过管鞘输送支架，应同时想到该管鞘可能造成肱动脉损伤或血栓形成，因为肱动脉较股动脉细。因此，大部分介入治疗选择股动脉入路。假性动脉瘤在动脉穿刺后形成，并与导管或管鞘的大小、长度及操作的难易程度（包括多次交换鞘管）以及导管或鞘管撤除后抗凝状态有关。假性动脉瘤需要外科修补。小的假性动脉瘤治疗可在超声波引导下压迫瘤颈。尽管该方法可行，但在动脉穿刺部位加压病人会感觉疼痛。1998年报告，在超声波引导下向动脉瘤内注射凝血酶，可迅速有效地治疗假性动脉瘤。
血管内血栓形成，是由于移动导管或管鞘时过于粗暴造成的。操作完成后，应观察下肢的灌注情况，同时保持穿刺点的加压包扎。血栓形成可能与动脉原发病有关，也可能在操作过程中发生栓塞。放置管鞘后不适当的抗凝，可造成腔内血管操作过程中，血管内血栓形成。如果动静脉均被穿刺，可导致动静脉瘘。动静脉瘘通常伴随假性动脉瘤，在穿刺部位如听到连续性杂音可以做出诊断。动静脉瘘需要进行外科修补，因为在其发展过程中瘘口会越来越大。如果采用手术暴露血管进行穿刺，则与穿刺部位有关的并发症可以避免，因为穿刺点可在术中进行修补。
发生在球囊扩张部位的并发症包括血栓形成、夹层栓塞或破裂。有些夹层是可以预见的，这是球囊扩张动脉成形，造成动脉扩张机械原理的一部分。当过度 分离时（夹层时），可放置支架进行治疗。其它与动脉成形相关的并发症，也可通过对病人适当选择进行预防。狭窄性病变合并有动脉瘤样扩张、广泛的或弥散性改变者，不应进行扩张。病变不对病人肢体造成威胁，或无症状者不需要进行治疗（所谓drive-by动脉成形）。动脉成形术两个最严重的并发症，是血栓形成和动脉破裂。不恰当的抗凝治疗、导管通过病变部位时间过长均可形成血栓，导致血流停滞。当对病变部位进行过度扩张、病变部位伴有重度钙化，以及对闭塞动脉进行扩张时，可能导致破裂。出现这些致命并发症时，应重新在动脉破裂部位充盈球囊，以暂时堵塞破口。大多数情况下需要进行急诊手术修补。但有经验的介入医生，可考虑通过放置内支架对破裂部位进行修补。
导管和支架本身也可引起并发症。这些并发症可由器械故障引起（如球囊破裂或输送支架失败）。支架放置后移位也有报道。移位常在支架放置后早期发生，但也可能在数周至数月后发生。操作过程中，球囊或支架可能碰到斑块或动脉腔内碎片，导致球囊破裂或支架偏离病变部位。一些有经验的介入治疗医生，可利用腔内血管技术，重新捕获或重新定位支架，纠正其位置。再次重申应注意病人和病变部位的挑选、操作过程中注意细节、不要超越技术能力蛮干，以最大程度减少并发症的发生。
腔内血管外科的全身并发症，主要是由于使用碘造影剂进行血管造影时引起。过敏反应，可从寻麻疹直至威胁生命的过敏。病人有明确的动脉造影和腔内血管介入治疗指征，而又有碘过敏史者，应预先用皮质类固醇预防过敏反应。心功能异常或肾功能异常者，可能因过度扩容导致充血性心力衰竭，造影剂的肾毒性可能引起肾功能衰竭，特别是基础肾功能不良者。在腔内介入治疗过程中，必须注意限制造影剂的用量，充分对病人水化。对于肾功能不良者，可使用CO2作为造影剂，特别是主动脉造影时可以考虑。腔内血管外科在其他方面的应用
前面所讨论的内容，主要集中在动脉入路、球囊扩张以及放置支架的技术问题上。这些都是腔内血管操作的基本技术，在放置支架治疗腹主动脉瘤，或阻塞性疾病前必须掌握。有两种型号的腔内血管移植物已被FDA批准使用-AneuRx和Ancure。其他品牌的血管腔内移植物，仍在第一期或第二期试验中，预计在不久的将来会有更多的腔内移植物被FDA批准。进入21世纪，期望有更先进的技术出现。不断的研究无疑将使这些移植物的耐久性、远期并发症和治疗动脉瘤后，自然病程的变化更加清晰明了。所有这些将导致重新规定腔内血管治疗指征。迄今为止，所有的腔内血管移植物，都由附着于其上的支架固定于动脉壁，进一步强调彻底熟悉导管、导丝和支架放置技术的重要性。
其他腔内血管应用也应提及。血管内超声（IVUS）是基于导管的影像系统，可获得血管腔内超声影像。超声波换能器位于导管末端，所得到的图像是处于该位置的血管横断面图像。动脉硬化斑块、内膜、中层和外膜等血管各层结构都可以清晰显现。该技术特别有助于评价球囊动脉成形、内支架放置后病变部位的情况。球囊扩张后采用该技术可精确判断是否存在残余狭窄或支架位置是否恰当。因此，IVUS对于支架放置非常有助，一旦支架放置后，还可确定支架是否完全 贴服于血管壁。
血管镜，利用光纤技术获取血管腔内壁表面图像。血管镜由4个基本设备组成：镜体，光源，一台与照相机相连的高分辨率监视器用于放大图像，一台冲洗泵用于将血液与血管腔隔离以获得清晰的腔内影像。血管镜长度约70-120cm长，其外径从0.5-4.5mm不等。大口径的血管镜有管腔可供冲洗，而小的血管镜可通过冲洗管道或管鞘。血管镜用于评价静脉移植血管的质量，特别有助于判断原位静脉旁路术中，是否存在静脉狭窄或瓣膜是否破坏完全。也可通过血管镜放入弹簧圈，封闭静脉属支或动静脉瘘。该技术所需切口小，减少伤口并发症，增加病人舒适感，手术后恢复快。但使用中需注意控制冲洗液量，防止病人容量在短时间内超负荷。推荐读物 编者评论
作者详细描述了采用Seldinger技术进行动脉造影、球囊扩张及动脉成形术。该技术已经用应用多年。经过良好培训的血管外科医生，有能力完成造影并对血管进行治疗性操作，通常经由腹股沟进行。心血管外科医生和放射科医生，也同样对这项处理表现出极大的兴趣，将冠状动脉和内脏动脉成形术扩展到下肢动脉和甚至脑血管。持有证书的个人医师施行该技术操作时，经常引起严重的问题。而血管外科医生经常与同事合作共同完成治疗，这种合理的安排，和团队的合作，对保证病人的安全十分有利。
动脉成形后，下一步就需要使用腔内血管移植物。上世纪80年代以来，科学技术、精密制造，及工程技术的迅速进步，使这项原本十分困难的技术，得以发展。目前，主-髂动脉系统腔内血管治疗的对照试验，正在进行当中。美国和海外有多家大型血管外科中心，都参与了该项试验，并制定出相应的限制，以保证置入支架的医生，与这些移植物的机械适应性和潜力相配合。冠状动脉成形术及支架置入，无疑是当今已经采用的最高级的技术。目前已经有了操作标准，且结果非常令人满意。腔内血管移植物治疗腹主动脉瘤的出现，已经在该领域向前迈出了重要的一步，FDA批准的试验结果也开始报道。
血管腔内处理成功关键，几乎完全依赖于影像技术，后者可精确地描绘出血管解剖，包括测量病变部位的长度和体积。动脉造影通常与CT结合，已经成为腔内血管外科医生，处理动脉瘤或部分阻塞性疾病过程中的金标准。另一项似乎较动脉造影更加先进的技术，是磁共振动脉造影术，该技术不需要注射可能对肾脏或肝脏造成损害作用的造影剂。在某些血管外科中心，腔内血管外科医生，仅依靠双功超声和磁共振动脉造影进行操作，并结合血管内超声放置支架，从而节省了费用和手术时间，避免了注射造影剂的危险（Levy MM, 等.J Vasc Surg 28:995,1998）。实际上，动脉造影在诊断周围动脉疾病、颅外和颅内颈动脉疾病中的使用已经越来越少。
腹主动脉瘤腔内隔绝修补，是目前正在深入研究的领域。2/3的高危病人适 合采用这种治疗（Chuter TA, 等.Radiology 210:361,1999）。确定是否适合于腔内支架治疗的首要因素，是动脉瘤颈的长短，以及动脉瘤与肾动脉的距离。如距离过短，则不能放置支架移植血管。采用内支架治疗非常巨大的动脉瘤尽管有所报道，但目前还不十分适合，但支架植入对较大病变进行治疗无疑是将来的发展方向。
腔内血管技术还可用于腹主动脉瘤破裂的治疗，其结果与开放手术没有明显的差异。一些植入的主动脉腔内移植血管由于移位、渗漏甚至动脉瘤破裂而需要手术取出。尽管如此，腔内血管技术依然是未来血管重建领域的浪潮。其巨大的拯救生命的潜力，将继续激励临床研究和器械的开发。
R．J．B．
译）
内、外科手术 篇3
关键词：椎管内肿瘤;神经系统内肿瘤；显微外科手术; MRI检查
中图分类号：R739.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）12-072-02
椎管内肿瘤(包括椎管内各种组织的原发性和继发性肿瘤)是神经外科常见疾病，约占神经系统内肿瘤的10%~15%。由于其早期临床表现不典型, 易造成漏诊、误诊，早期的正确诊断和治疗可明显提高其治疗效果。我院自2001年1月~2007年8月采用显微外科手术治疗椎管内肿瘤患者50例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共50 例, 男23 例, 女27 例, 年龄7～74岁, 平均39岁。
1.2 主要症状与体征
①疼痛：疼痛为常见的首发症状，共有19例。常表现为根性疼痛，有时可误诊为肋间神经痛或坐骨神经痛。② 感觉障碍：常见，本组45例有不同程度的感觉障碍，表现为有感觉障碍平面并常伴有麻木或束带感。髓内肿瘤则常表现有不同程度的节段性感觉障碍，感觉障碍平面与脊髓肿瘤所在部位相关。③运动障碍：有41例入院时在肿瘤压迫脊髓平面以下有不同程度的运动障碍，从肌力减退到肢体瘫痪。有4例入院时出现肢体完全瘫痪，瘫痪时间最长者达半年。如肿瘤影响前根者可出现相应支配肌肉的肌纤维震颤肌萎缩无力，本组仅1例记录有此症状。④ 括约肌功能障碍：本组有25例患者有尿失禁或尿潴留，多出现于髓内肿瘤、脊髓受压严重或病程较长的患者。⑤其它：有2例患者腰骶部肿瘤表现有颅内压增高，伴有眼底视乳头水肿，与脑脊液中蛋白含量过高有关。
1.3 影像学检查
35例行 X 线检查, 17例椎弓根增宽, 18例椎间孔扩大。所有病例均行 MRI 检查, 平扫及增强, 可清楚地显示肿瘤的大小、部位、范围及与周围结构的关系。肿瘤位于颈段26例, 胸段12例, 腰段8例, 骶段4例。髓外硬脊膜下32例, 硬膜外13例, 髓内 5例。
1.4 手术方法
位于颈椎的肿瘤以第 7 颈椎为标志定位; 位于胸腰部的肿瘤，术前用金属物固定于相应棘突后正中皮肤上, 借助 X 线定位, 确定相应病变的棘突, 以此为中心作后正中纵形切口。手术在全麻插管后进行, 侧卧位分开椎旁肌后, 咬除相应棘突和椎板, 尽量显露肿瘤。对于髓内肿瘤, 在显微镜下沿脊髓后正中少血管区切开后做瘤内或囊内切除。与脊髓边界清楚者, 严格按边界切除; 边界不清者, 根据其颜色不同切除明显部分。
2 结果
术前有运动障碍的41例中，术后有不同程度改善者37例，占90.2%，无变化者3例，占7.3%，加重1例，占2.4%。45例感觉障碍者术后改善40例，占88.9%,无变化者4例，占8.89%，加重1例，占2.2%。25例括约肌功能障碍者中，20例改善，占80.0%，5例无变化，占20%。术前有自发性疼痛者19例，术后改善者17例，占89.5%，无变化者2例，占10.5%。
3 讨论
椎管内肿瘤按部位不同可分为硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓内三大类，大多为良性肿瘤, 起病缓慢, 以脊髓压迫症状为主要临床表现, 会出现疼痛、运动障碍、感觉障碍和肛门括约肌功能障碍等。临床表现取决于肿瘤的部位及与脊髓的关系，硬脊膜外肿瘤多以恶性为主, 根性痛为多见，髓外肿瘤压迫脊髓可引起肌力障碍, 引起的感觉障碍从下向上发展, 而髓内肿瘤引起的感觉障碍从上向下发展[1]。
椎管内肿瘤的诊断除根据临床症状与体征外，影像学检查必不可少。在MRI应用以前，主要靠脊髓阳性对比剂造影进行定位，但无论是上行性还是下行性造影，都只能确定肿瘤的下界或上界，难以了解肿瘤的范围，更不能作出定性诊断。自从我院启用MRI检查后，椎管内肿瘤的诊断发生了根本的变化，淘汰了脊髓阳性对比剂造影检查。48例病人通过MRI检查，对椎管内肿瘤进行了精确定位，并明确了肿瘤的大小、范围、位置。
手术是治疗椎管内肿瘤的有效手段, 早期手术效果较好，术后，本组病例的症状均得到有效缓解。显微镜的应用最大程度地保护了正常的神经组织, 避免了重要结构的损伤, 手术效果较以前有了很大的提高[2]。根据肿瘤部位的不同，手术方式可分为以下两种：①髓外肿瘤的手术治疗方式：患者采用侧卧位,纵形切口, 切除脊突和椎板, 硬脊膜外脂肪大多变薄或消失, 硬脊膜囊呈梭形膨大, 上方可见搏动, 下方则消失。术中应轻柔分离肿瘤与脊髓粘连的部位, 避免过度牵拉造成脊髓的损伤, 本组 1 例术后症状加重可能与此有关。脊髓前方的肿瘤不好显露时, 可切断 1~2 条齿状韧带, 将脊髓翻向一侧, 以利于显露[3]。对于哑铃形神经鞘瘤, 肿瘤突至椎管外, 后路全椎板切除显露肿瘤不完全时, 可联合侧前入路尽量全切肿瘤, 必要时可切除肿瘤上下的椎弓以扩大手术视野[4]。脊膜瘤在切除后, 附着点的硬脊膜应用电凝灼烧, 特别是硬脊膜外的脊膜瘤, 容易恶变,要尽量全切, 附着点硬脊膜可切除后再行修补, 不能切除的应反复灼烧, 防止复发和恶变[5]。椎管内恶性肿瘤在身体状况允许的情况下,应积极治疗, 大部分切除或姑息切除, 并充分减压, 以利于脊髓功能的恢复。周维江等研究表明, 脊髓受压后，血运障碍造成缺血、缺氧,出现功能障碍, 早期解除压迫有利于脊髓功能的恢复。因此，应积极减压, 为脊髓功能的恢复提供条件。②髓内肿瘤的手术治疗方式：对大多数髓内肿瘤患者而言, 只要身体条件允许, 均应积极进行手术治疗, 症状越轻, 效果越好; 如果病人已出现严重的神经功能障碍, 手术则难以恢复。本组手术均从后正中切开脊髓, 避开了动、静脉, 根据肿瘤大小确定切开长度。 肿瘤切除范围应限于瘤内, 肿瘤的颜色、质地与正常脊髓不同, 可据此由瘤内向周边切除, 不可损伤正常脊髓[6,7]。脊髓胶质瘤由于与周围分界不清, 很难全切,不必追求彻底切除, 达到减压效果即可, 术后可辅以放疗[8]。肿瘤不能全切者, 术中操作需轻柔, 可将肿瘤向脊髓对侧牵拉以利于分离, 应注意吸引器吸力和双极电凝的功率均不可过大, 以免损伤脊髓。目前，手术切除是椎管内肿瘤的唯一有效的治疗方法，因椎管内良性肿瘤居多，因此手术全切除后即可获得痊愈。
椎管内肿瘤手术治疗的主要进步有两点：
(1)对大型哑铃型神经鞘瘤，以前第一次手术时只能先行中线切口全椎板切除，再切除椎管内肿瘤，并从椎间孔尽力追寻向孔外生长的肿瘤，残留于椎间孔外的肿瘤则在术后适当时机行二次手术切除。近年来我们改进了手术方法，对19例患者行一期手术切除向椎间孔内外生长的大型神经鞘瘤，一次手术均能达到肿瘤全切除。具体的做法是：在皮肤上做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关节突在胸段，必要时咬除部分肋骨头，这样即可做到肿瘤全切除。
(2)近年来，我们采用显微外科技术对髓内肿瘤进行手术，取得了较大进展。以前对髓内肿瘤多行活检或肿瘤部分切除，很难做到全切除，应用显微外科技术后，髓内肿瘤全切除率大大提高，室管膜瘤的全切除率可达93.0%，取得了较好的效果。另外，从手术疗效看，多数病人术前原有的神经功能障碍都得到较大程度的改善。术前有运动功能障碍的41例中，术后短期内有90.2%得到改善，有感觉障碍的患者中，88.9%得到改善，80.0%括约肌功能障碍者得到改善，89.5%患者自发疼痛消失。总之，广泛应用MRI检查能够对脊髓肿瘤作出早期诊断，应用显微外科手术及电生理术中监护，则能进一步提高椎管内肿瘤的疗效[9,10,11]。
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内、外科手术 篇4
1 临床资料
本组527例, 男289例, 女238例;年龄19～81岁, 平均38.5岁;病程1～32年, 平均12.4年, 共647条患肢。其中诊断为单纯性大隐静脉曲张355例, 大隐静脉曲张伴交通支功能不全137例, 原发性深静脉瓣膜功能不全35例。所有的患者均通过下肢静脉血管多普勒或造影证实。
2 治疗方法
2.1 单纯介入激光腔内闭合术
治疗225例, 275条肢体。 (1) 常规硬膜外或腰麻; (2) 于内踝上方2cm处, 穿刺踝部大隐静脉, 置入超滑导丝, 沿导丝置入导管。撤除导丝, 沿导管引入直径600μm的激光纤维至腹股沟韧带下2cm处。 (3) 开启激光治疗仪, 设定发射功率为12～13W, 脉冲时间ls, 间隔1s;以5mm/s速度抽出光纤。 (4) 对小腿曲张静脉实行分别穿刺、分段治疗。
2.2 介入激光治疗联合微创外科手术
针对静脉曲张严重伴血栓形成、交通支瓣膜功能不全或严重深静脉瓣膜功能不全患者。治疗302例, 312条肢体。 (1) 先于腹股沟韧带下方处做一约0.5～3cm的横向小切口。找到大隐静脉后, 于隐股静脉瓣上方断扎大隐静脉近端, 大隐静脉远心断端可等光纤到达后再结扎, 然后再进行激光治疗。 (2) 对交通静脉功能不全者按静脉造影提示交通支所在部位, 做小切口筋膜下交通支结扎、钝性离断。 (3) 对深静脉瓣膜功能不全伴Ⅲ度反流者, 下肢联合行股浅静脉第一对瓣膜腔外包窄术。 (4) 对瘤样扩张或较大曲张静脉团, 行0.5cm小切口点式剥离。
3 结果
527例患者均痊愈出院, 平均住院3.5d (2～5d) , 患肢溃疡3～8周愈合。其中7例出现小腿轻度肿胀, 15条患肢出现皮肤烧伤, 17条肢体出现散在淤斑, 19条肢体胫前皮肤局部轻度麻木, 38条肢体术后发生沿大隐静脉行程条索状硬结或硬块, 3条肢体患者复查时发现有残余短段曲张静脉, 给予精心护理治疗后, 所有患者均恢复正常, 无局部复发, 疗效满意。
4 护理
4.1 心理护理
术前评估患者对新疗法的认识, 充分介绍该术式的优点及安全性, 使患者树立战胜疾病的信心, 消除对手术的恐惧心理, 让其与已完成此类手术的患者交流, 可以收到更好的效果。
4.2 术前准备
(1) 完善术前检查, 包括血常规, 肝、肾功能及电解质, 出、凝血时间, 心肺功能的评估, 严格掌握适应征和禁忌证。 (2) 有静脉炎者遵医嘱术前应用抗生素, 有效控制炎症。下肢肿胀者予抬高患肢。认真做好术前皮肤准备, 同时做好术前其他各项准备。 (3) 标记曲张静脉走向:嘱患者站立使下肢静脉充分充盈, 标记时力求线条、位置准确均匀, 以提高穿刺成功率。 (4) 指导患者避免站立过久, 睡觉时下肢抬高, 减轻疼痛和腿部肿胀, 坐时双膝不宜交叉过久, 以免影响腘静脉回流。告之患者戒烟, 防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩。
4.3 术后护理
4.3.1 一般护理:
患者术毕, 安返病房后, 妥善安置, 麻醉未清醒者去枕平卧位6h, 在患肢膝下垫一软枕, 并将患肢抬高20°～30°, 同时用弹力绷带包扎患肢, 并进行脚趾屈伸运动或抬腿运动, 以利于静脉回流和减轻患肢局部水肿。如出现敷料血染, 不必惊慌, 是活动后切口点状渗血, 切不可自行松解弹力绷带, 应及时通知医生处理。
4.3.2 饮食与活动:
术后6h可进食温冷流质, 饮食不可过热以免加重颈部伤口渗血。进食宜少量慢咽, 观察有无腹胀、呕吐等症状, 由流质渐过渡至半流质、软质、普通饮食。术后6h即可下床活动, 以避免血栓形成, 以后渐渐增加活动时间、次数及距离, 回床上休息时继续抬高患肢。
4.3.3 观测与监护:
术后应监测体温、脉搏、呼吸、血压, 观察切口渗血及有无感染情况。对于术前有静脉炎和溃疡的患者, 要密切观察, 如出现发热、局部红肿和明显疼痛, 及时报告医生处理。还应观察患肢的色泽、温度、感觉、肢端动脉搏动情况, 通过观察肢体的温度、色泽、感觉可以及时了解肢体的血供情况, 色泽红润、肢端动脉波动好为血运正常, 色泽青紫、温度低说明静脉回流受阻, 应及时查明原因, 及时处理。
4.3.4 弹力绷带护理:
弹力绷带应自下而上均匀加压包扎患肢, 并于绷带下加入约2cm厚的棉垫, 避免局部压力过高, 影响血流变化。绷带一般维持2周, 同时观察有无包扎过紧引起患肢肿胀、疼痛情况。2周后改穿循序减压弹力袜。出院后3个月内, 禁止重体力劳动, 避免长时间站立和行走;术后3个月坚持穿弹力袜。
4.3.5 并发症的护理。
(1) 皮下血肿或淤血:其原因多见于:①静脉壁穿孔引起出血;②术后压迫时间过短;③患者凝血功能障碍。我科17条患肢局部皮下出现淤斑。所以术后弹力绷带加压包扎患肢, 并于出院时嘱患者应用弹力绷带或弹力袜3个月以上, 可避免这类并发症的出现。对于出现症状较轻者可不用处理, 较重者可做理疗和局部外敷喜疗妥和热敷促进淤血吸收, 多于3周后消失。 (2) 隐神经损伤:多由激光治疗时, 其局部高热传导到相邻的隐神经, 造成灼伤所致。我科有19例患肢内踝处出现小范围皮肤麻木, 感觉异常。对此并发症的患者, 应认真做好安慰解释工作, 一般不予特殊处理, 3个月患者可逐渐恢复。重者适当应用促进神经恢复的药物, 结合按摩、针灸等理疗可促进恢复。一般 2～3个月内症状消失。 (3) 血栓性静脉炎:表现为手术后沿大隐静脉主干出现皮下疼痛性硬结, 其发生的原因是由于大隐静脉内形成的血栓刺激静脉壁引起。此症状一般不需处理, 有明显疼痛者, 可适当热敷和理疗, 鼓励患者早期下床活动和避免长时间站立, 同时进行脚趾屈伸运动或抬腿运动, 也会减少血栓发生的风险。 (4) 皮肤灼伤:其原因可能为[4]:①激光能量、功率过大或回撤速度慢;②光纤抽出皮肤一刹那, 仍在释放激光致皮肤灼伤;③术者静脉穿刺不准确所致。我科出现皮肤烧伤共15条患肢, 均为I度及浅Ⅱ度烧伤。除手术医生提高操作水平外, 护理上可于手术时, 在皮肤表面敷一凉盐水纱布, 降低局部温度。术后观察局部皮肤有无红肿、疼痛、水泡, 如有应及时报告医生处理。加强局部无菌换药, 对于创伤较大的创面可外涂烧伤膏治疗, 一般2周后痊愈。 (5) 下肢肢体肿胀:其原因多为:①激光治疗引起的组织反应性水肿;②血液回流障碍。护理应观察患肢的色泽、温度、感觉、肢端动脉搏动情况, 通过观察肢体的温度、色泽、感觉可以及时了解肢体的血供情况, 分析其原因加以处理。我科7条肢体出现下肢肿胀, 其中有5例患者术后第1天出现踝关节轻微肿胀, 予调整弹力绷带松紧度, 嘱患者抬高患肢, 加强脚趾背屈跖屈运动, 并于局部给予按摩, 术后2～3d患肢肿胀消失。其余2例经彩超检查明确为深静脉瓣膜功能不全所致, 给予穿弹力袜、加强脚趾背屈跖屈运动后病情好转。
下肢静脉曲张是一种临床常见的周围血管疾病, 手术方式及水平决定了疾病治疗效果。而做好各项护理工作则是手术成功的重要环节, 是预防并发症、加速患者康复、巩固疗效的关键。本组所有患者均恢复正常的生活或工作, 疗效满意。
参考文献
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阴囊内突然疼痛，尽快看泌尿外科 篇5
睾丸扭转易致睾丸毁损
睾丸是男性的重要生殖器官，而睾丸扭转极易导致睾丸受到毁损。据一项调查，睾丸扭转后，睾丸毁损率是86％；而另一项调查发现，睾丸扭转后，睾丸切除率是60.9％。
笔者曾参加过2次关于睾丸扭转后引起睾丸毁损的医疗事故鉴定会，原因都是患儿突然感到阴囊内疼痛后，去医院外科急诊。急诊医生(非泌尿外科医生)检查后，发现阴囊红肿，未做B超检查，就诊断为睾丸炎、附睾炎，给予抗生素治疗。用药后症状无改善，转至泌尿外科就诊，才明确诊断为睾丸扭转。但此时发病时间已超过24小时，1例因睾丸已坏死，做了睾丸切除。另1例尽管当时做了睾丸复位术，以后还是造成了睾丸萎缩。
而据一项对睾丸扭转患者及家长的调查，仅有8.7％的人对睾丸扭转有所了解。可见，不但是医务人员，患者及家属也应加强对睾丸扭转的了解和警惕。只有这样，才能避免睾丸切除或睾丸萎缩悲剧的发生。
睾丸扭转，如何识别和治疗
睾丸扭转是由于精索顺其纵轴旋转，导致睾丸的血流供应突然受阻而造成的睾丸急性缺血、坏死。它的发生并不少见，且易与急性附睾炎、嵌顿疝、睾丸炎、睾丸出血、睾丸肿瘤等混淆。
通过以下几方面，可以大体判断是否有可能是睾丸扭转：①看症状：睾丸扭转的典型症状是一侧阴囊突然出现持续性疼痛，并向下腹部放射并逐渐加剧，可伴有阴囊表面红肿。②看年龄：本病好发于青少年。③看发生的前因后果：睾丸扭转发病前数小时有剧烈活动或睾丸处外伤史，也有在睡眠中突然发生的。
对于睾丸扭转，要马上到医院泌尿外科诊治。医生检查时可发现患侧睾丸上移呈横位，精索增粗并有压痛，抬高患侧阴囊后疼痛可减轻。还可发现提睾反射消失。医生还会采用最有效的诊断方法——彩色多普勒超声检查，或者用放射性核素锝扫描。
如果确定诊断为睾丸扭转，不管扭转时间长短，医生都会告诉患者要尽快进行手术。如果患者在发病4～6小时内手术，约有80％的睾丸可被挽救。发病超过10小时，有25％～55％的患者会丧失睾丸。
内、外科手术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组72例, 男49例, 女23例, 年龄23~65岁, 平均 (42.50±3.77) 岁, 受伤部位:左侧34例, 右侧38例。都属于闭合性骨折, 根据X线片按Neer方法对骨折进行分类, 32例为2部分骨折, 30例为3部分骨折, 10例为4部分骨折。本组患者中有36例接受手法复位夹板外固定治疗, 有36例接受手术切开内固定治疗。
1.2 方法
患者入院后给予常规的术前检查, 并行必要的X线片。手法复位组:选择仰卧位患肩垫高30~45°, 臂从神经组织麻醉;一助手手心向前, 用布带绕过患者肩腋下自外向内上方提拉, 患肢前臂旋后位。另一助手握住上臂下端对抗牵引。外展型, 患肢垂直向下牵引, 术者两手拇指按住骨折近端的外侧, 其余手指环抱骨折远端的内侧向外捺正, 即可复位, 然后用4块超关节夹板外固定, 内侧板上端垫一平垫。内收型骨折, 患肢边牵引边外展, 术者两手拇指分别按住骨折远、近端的外侧, 轻轻向内推, 即可复位。用超关节夹板外固定后, 用上肢外展支架固定于上肢外展位。复位3d后摄X线片, 透视观察骨折复位情况, 以后每周摄1次X线片, 24h后即可作患肢手指及腕关节主动屈伸活动锻炼, 2周后作患侧肘关节被动屈伸锻炼, 3周后带夹板作患侧肩关节被动锻炼, 6~8周后去除夹板加强患肢的功能锻炼。手术切开内固定组:患者仰卧患肩垫高, 臂丛麻醉。采用肩关节前内弧形切口, 由三角肌与胸大肌间隙进入骨折端, 注意保护头静脉。有近端脱位者先行关节复位, 复位后骨缺损予同种异体骨植骨。复位后不稳定者可克氏针临时固定, 肱骨内旋易于钢板放置外侧。肱骨近端锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5cm, 结节间沟后0.5~1cm。放置导向装置及LCP钻头导向器。肱骨头一般用3~4枚锁定螺钉。骨折远端为皮质骨, 根据具体情况使用普通3.5mm加压螺钉或锁定螺钉固定。骨质条件好的患者可行肱骨近端解剖钢板固定, 近端螺钉及克氏针避免过长进入关节腔, 影响关节活动。肩袖损伤, 可将冈上肌和肩胛下肌肌腱用不可吸收线或环扎钢丝固定在接骨板的缝合孔上, 合并肩关节脱位半脱位者关节囊修补。C臂透视下满意后冲洗伤口, 置引流后关闭切口。
1.3 术后处理
术后抗炎消肿, 术后3d即行患肩等长收缩活动及腕、肘的主动活动, 3周后去除外展架, 逐渐加大肩关节的被动活动度, 以能耐受疼痛及不对抗为原则, 8周后以主动活动为主。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计学软件包进行统计学处理, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随访6~24个月, 平均 (10.2±2.5) 个月, 按《中医病证诊断疗效标准》判定疗效[2]。治疗组优良率为94.44%, 对照组优良率为80.56%, 2组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
在随访中, 治疗组出现骨性关节炎1例, 关节僵硬1例, 骨不连1例, 并发症的发生率为10%;对照组出现肱骨头坏死2例, 骨性关节炎2例, 关节僵硬1例, 骨不连2例, 并发症的发生率为25%, 2组比较差异具有显著性 (P<0.05) 。
3 讨论
肱骨外科颈骨折在临床上很常见, 属于近关节骨折, 其治疗方法很多, 治疗上首先要考虑的是骨折对线对位和肩关节功能恢复问题。手术切开复位内固定治疗方法已经广泛应用, 但是对于手术切开复位来说, 手术中要分离肌肉, 对骨膜造成损伤, 骨组织局部的血液供应要遭受破坏, 不利于骨折处的愈合, 不利于骨痂生长, 同时还可增加瘢痕粘连发生, 导致关键局部功能障碍、关节疼痛等术后并发症[3]。采用手法复位夹板外固定治疗肱骨外科颈具有以下优点:没有手术切开复位带来的瘢痕粘连等并发症, 创伤小, 对骨膜及周围的软组织几乎没有损伤, 有利于骨痂形成和骨折愈合。再者采用夹板同时配合压力垫, 能够取得良好疗效。还有在治疗过程中不需要复杂的器械, 操作简单, 治疗费用低, 患者容易接受。但是采用手法复位治疗股骨外科颈骨折时, 要注意:肱骨外科颈骨折后产生肩周炎的机会极大, 必须强调手法整复时达对位对线良好, 根据患者临床情况要尽可能早期型肩关节功能锻炼, 才能保证患者肩关节功能得到恢复[4~5]。对于骨折治疗后不同时期有不同的锻炼方法, 治疗过程中要积极指导, 使患者积极配合治疗, 才能使肩关节功能恢复。
手术切开内固定组通过切开复位内固定, 骨折固定牢靠, 骨折对位好, 肩关节可早期进行功能锻炼;手法复位组则通过手法复位夹板外固定治疗。肱骨外科颈粉碎性骨折的手术, 为达到解剖复位, 存在术中创伤大, 内固定难度大, 致使术后骨折愈合慢, 肩关节活动恢复差的问题;而非手术治疗损伤小, 费用较低, 患者易接受, 又能达到骨折对线对位, 骨折愈合快, 肩关节恢复好的目的。我们根据患者年龄、骨折性质及患者对治疗方法的要求, 对年龄大不适宜手术者、肱骨外科颈粉碎严重或不愿接受手术者选择非手术治疗, 宜选择手术治疗。
参考文献
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内、外科手术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2014年5月~2016年4月收治的85例颅内动脉瘤患者,纳入标准:知晓并同意本研究;均经磁共振成像(MRI)或头颅CT诊断确诊为颅内动脉瘤;无滥用药物史。排除标准:手术禁忌者;合并有免疫系统疾病、器质性疾病、血液系统疾病者;哺乳期女性及孕妇;有精神障碍或其他原因导致难以顺利完成本研究者。将患者随机分为对照组(42例)和观察组(43例)。对照组男23例,女19例,年龄20~80岁,平均年龄(48.08±11.32)岁,其中大脑中动脉6例,大脑后动脉12例,无动脉瘤2例,大脑前动脉瘤5例,前交通动脉瘤10例,椎基底动脉6例,其他部位1例。观察组男22例,21例,年龄25~75岁,平均年龄(47.98±9.24)岁,其中大脑中动脉5例,大脑后动脉13例,无动脉瘤3例,大脑前动脉瘤4例,前交通动脉瘤12例,椎基底动脉5例,其他部位1例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组行血管内栓塞治疗:行全身麻醉,经股动脉实施脑血管造影,对肿瘤所在位置进行确认,并对其周边血管走行、大小进行观察,直视下将导管安装至动脉瘤部位,于肿瘤颈部1/3处置入微导管,将可脱弹簧圈(EDC)于透视下送至动脉瘤内,并于安置确认后解脱弹簧圈,根据残留动脉瘤情况决定是否继续栓塞。观察组给予显微外科手术治疗:行全身麻醉,入路为标准翼点,于显微镜下对侧裂池实施解剖,将视交叉池打开,释放脑脊液,采用适宜动脉瘤夹夹住动脉瘤颈,进行止血处理,将分离动脉瘤采用含罂粟碱棉片实施覆盖5 min,对动脉瘤颈部较宽者行弱电流缩小后再实施夹闭处理,对颅腔进行常规关闭。
1.3 观察指标及评定标准
(1)采用NIHSS对两组治疗前后神经功能缺损程度进行评分比较,总分45分,分值越高,神经功能缺损越严重;采用Barthel指数对两组患者治疗前后日常生活能力进行评分比较,总分100分,分值越高,生活能力越好;采用MMSE对患者治疗前后认知功能进行评分,总分30分,分值越高,认知功能越好[3]。(2)统计比较两组住院时间及治疗费用。(3)比较两组术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组NIHSS、Barthel指数、MMSE评分比较
治疗前观察组NIHSS评分为(10.68±1.02)分、Barthel指数评分为(36.18±8.32)分、MMSE评分为(21.68±1.82)分,与对照组的(10.78±1.22)、(36.48±7.12)、(21.58±1.72)分比较,差异无统计学意义(t=0.410、0.178、0.260,P>0.05)。治疗后,观察组NIHSS评分为(3.58±0.52)分、Barthel指数评分为(61.12±9.48)分、MMSE评分为(28.32±0.38)分,优于对照组的(4.48±0.72)、(50.58±9.42)、(26.48±0.62)分,差异具有统计学意义(t=-6.618、5.141、16.540,P<0.05)。
2.2 两组住院时间及治疗费用比较
观察组治疗费用为(15463.68±1809.62)元、住院时间为(17.58±4.52)d,对照组分别为(57623.68±3517.82)元、(11.28±2.42)d;观察组治疗费用低于对照组,住院时间长于对照组,差异具有统计学意义(t=-69.717、7.983,P<0.05)。
2.3 两组并发症发生情况比较
观察组出现1例尿崩症,并发症发生率为2.33%(1/43);对照组出现2例尿崩症、1例脑积水、2例脑梗死、3例血管痉挛,并发症发生率为19.05%(8/42);治疗后观察组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=6.2757,P<0.05)。
3 讨论
颅内动脉瘤是一种多发于动脉分叉处的肿瘤,是由动脉硬化、创伤、先天性因素、感染等因素所致,其多因腔内压力升高、先天性缺陷的局部脑动脉管壁导致囊性膨出[4],常引发蛛网膜下腔出血,有统计发现[5]高达70%~80%脑动脉瘤患者会出现蛛网膜下腔出血,对患者生活质量及生命健康造成极大影响。
血管内栓塞术为临床治疗颅内动脉瘤常用治疗方案,其手术过程中无需直接接触脑组织,可有效减少手术过程中因牵拉导致脑组织损伤,且对患者造成创伤小、可有效减少对机体造成的干扰,患者术后恢复快,有学者指出[6]对颅内动脉瘤患者行显微外科手术治疗效果更优。本研究结果显示,治疗后,观察组NIHSS评分低于对照组,Barthel指数、MMSE评分高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);提示显微外科手术可有效改善颅内肿瘤患者认知功能、日常生活能力及神经功能缺损程度,显微外科手术可于显微镜下实施较为精细的缝合材料及显微手术器械,可对患者较为细小的组织实施精细手术,组织于显微镜作用下被放大,增加手术视野清晰度,使动脉瘤及其周围血管情况更为清晰显示出来,利于治疗,且其可辨清肉眼难以识别的细小组织,具有一定立体感,利于医生对各组织实施解剖、切开、缝合手术。研究结果显示,观察组治疗费用低于对照组,住院时间长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后观察组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);表明对颅内动脉瘤患者行显微外科手术治疗,可有效降低治疗费用,且并发症发生率低,但其住院时间长于血管内栓塞术,这可能是因为血管内栓塞术对患者造成的创伤小,可有效减轻手术过程给患者带来的痛苦,进而促进患者术后恢复,缩短住院时间。
综上所述,显微外科手术治疗颅内动脉瘤,较血管栓塞术效果更优,可有效改善患者神经功能缺损程度,提高患者认知功能及日常生活能力,且治疗费用低,术后并发症少,具有较高临床推广应用价值。
参考文献
[1]马骏,尹浩,刘窗溪,等.早期手术治疗老年人颅内动脉瘤破裂的疗效.中国老年学杂志,2015,35(20):5855-5856.
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[3]赵平,王雄伟,汪雷,等.显微手术和血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤的疗效分析.中国临床神经外科杂志,2016,21(5):281-282,316.
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[5]纪德峰,纪芳,徐增良.显微外科手术与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤疗效比较.中国实用医刊,2015,42(19):89-90.
内、外科手术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
50例研究对象均为2010年7月—2013年3月来我院接受整形手术的患者。其中男性2例, 女性48例, 年龄20~45岁, 平均年龄27.32岁。接受整形手术部位为面部28例, 颈部7例, 腹部13例, 下肢2例。所有患者或家属均在研究同意书上签字。
1.2 缝合方法
50例患者均采用改良真皮内缝合法对切口缝合。具体方法如下:本组研究中有8例挫裂伤, 对深层游离、碎裂的活组织做修剪祛除, 使创缘整齐, 行两侧切缘下游离能够减少张力;其他病例无菌切口彻底止血后。真皮层皮肤基本呈合拢或外翻状态, 将切口缝合到真皮层时, 如果切口张力过大, 则应将真皮层的张开宽度应不大于3 mm, 同时皮肤轻度外翻。真皮层缝合时采用可吸收微乔线, 大小应根据切口张力选择, 缝合时应从切口的一端开始, 进针点选择在真皮下方, 出针点位于表、真皮间, 两针之间的距离应控制在5~6 mm以内。进行对侧边缘缝合时, 进针时应呈垂直方向, 同时为缝合足够的组织量缝针方向应为弧形, 范围可在真皮全层, 也可在真皮及皮下脂肪。最后为使皮肤能够紧密对合, 在打结时, 应尽量将缝线向另外一端拉拢, 缝合完毕后线结应在真皮下方。
1.3 观察指标
(1) 愈合时间。 (2) 瘢痕形状、宽度。 (3) 患者满意度。
2 结果
本组研究中, 所有患者均无出现感染、无出现皮肤严重损伤者, 所有患者均在手术后2~3天内出院。50例患者全部I期愈合, 术后7~10天内瘢痕均呈线状, 宽度均小于1mm。3个月后的随访中, 49例患者得到随访, 随访率为98.0%。49 (100%) 例患者瘢痕均呈线状且瘢痕与患者临近皮肤较为接近, 其中37 (75.5%) 例患者瘢痕宽度小于0.3mm, 9 (18.4%) 例在0.3~0.5mm之间, 3 (6.1%) 例在0.6~1.0之间, 平均宽度为0.23mm。在对手术结果满意度的问卷调查中, 48 (97.8%) 例患者表示非常满意, 1例患者欠满意 (2.0%) 。
3 讨论
社会经济的迅速发展不仅带来了人们生活水平的全面提高, 随之而来的还有日益提高的对美的追求, 对外伤后的恢复也也越来越重视。除了正常功能和形态的恢复以外, 切口的愈合情况、瘢痕轻重也逐渐受到患者和医生的重视。所以在伤后I期利用美容整形外科手术对创口做修复以减轻瘢痕, 就显得尤为重要。特别是对于年轻女性来说, 她们对于容易裸露在外的身体部位, 如下肢、面部等尤其在意, 本研究中女性为48例, 为总人数的96%。
从切口瘢痕形成的原因来看, 影响因素有很多, 包括术后感染, 局部皮肤张力改变和运动牵拉, 异物导致肉芽组织过度增生, 缝合方法不精确等都为皮肤的准确对合打下基础, 影响着瘢痕形成。伤口对合皮肤缝合后伤口愈合期是减少瘢痕的关键, 其中血管再生和结缔组织形成是最为重要的两个阶段。一般来说, 缝合正确、对合良好的伤口, 伤口愈合时的纤维结缔组织就会减少。反之, 如果对合不好, 愈合间隙大, 就会导致伤口处氧和能量的缺少, 肉芽组织增生过量, 愈合时间延长, 瘢痕产生机会增加明显。
传统的的缝合法如单纯对合缝法, 内、外翻缝合法, 皮内缝合法等都容易产生瘢痕。皮下组织缝合完成后, 对皮肤和部分皮下组织进行间断缝合, 两针间的间隔距离多在0.5~1.0 cm, 和皮缘距离在0.3~0.5 cm, 刺过了正常的皮肤, 持续缝线给皮肤造成了压迫性损伤, 容易形成缝线瘢痕。对合后也可能出现错位、内翻及外翻, 造成纤维组织过量增生。提高了瘢痕的产生率, 为患者的美观留下了隐患, 对于下肢尤其是面部等身体容易裸露部位及其不适用。真皮内水平褥式缝合法, 对皮肤对合有较好的效果, 但是线结处不易处理, 可能会形成线结反应和外露, 同样给瘢痕形成留下隐患。同时缝线的切割也会导致组织缺血, 愈合不能顺利进行, 容易出现瘢痕。
改良真皮缝合技术针对切口瘢痕形成的原因, 对传统缝线技术进行了革命性的改进, 具有以下优点:采用可吸收薇乔线缝合, 组织反应低, 会在短时间内迅速被组织吸收, 不会造成组织包裹和肉芽组织增生过量, 减轻瘢痕增生;逐层对位缝合可以实现同种组织对合, 加快创口愈合速度, 伤口更为整齐;使线结处于真皮下方, 减少线结反应, 促进皮肤愈合;挂住创缘1 mm内的真皮组织, 且表面隆起, 减少皮下缝合时的张力, 减少瘢痕;仅挂住少量真皮, 且皮肤缝合较少, 可以避免缝合过密造成的皮肤血运障碍, 加快愈合;不刺伤正常皮肤, 进一步减轻瘢痕形成。
综上所述, 改良真皮内缝合技术可以有效减少瘢痕形成机会, 免除患者拆线痛苦, 且皮肤恢复恢复情况较好, 可以在临床上大力推广。
参考文献
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[2]黄建华, 孟宏, 雷丽, 等.瘢痕疙瘩的综合治疗研究[J].中国现代药物应用, 2009 (3) .
内、外科手术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
1098例老年患者 (≥66岁) , ASAII或III级, 无严重心肺病患者, 男919例, 女179例, 年龄66~96岁, 体重43~78kg。术前合并高血压702例, 冠心病合并心律失常65例, 糖尿病226例, 脑硬死16例, 呼吸系统疾病171例。术前完善各项检查, 对合并症予以对症治疗, 调整肝肾功能、电解质、凝血功能。
1.2 麻醉方法
术前均不用药。入室后常规检测ECG、BP、H R、S PO2。常规持续低流量面罩吸氧, 开放上肢静脉, 在麻醉前30min内输入复方乳酸钠300~500m L。取右侧卧位或患侧在下卧位, 头略高15~20°。于L3~4或L2~3椎间隙常规硬膜外穿刺 (输尿管中上段结石平面要求较高时选用两点, 选取T11~12硬膜外穿刺置管) , 穿刺确认成功后, 采用针内针法, 取25G腰穿刺针刺入蛛网膜下腔, 抽出针蕊, 见有脑髓液流出后, 根据患者身高体重鞘内缓慢注入重比重液2.0~2.5m L (0.75%布比卡因2m L+10%葡萄糖1m L) , 注药时间20~30s, 拔除腰穿针, 再向头侧置入导管3cm。平卧后调整麻醉平面严格控制在T8以下。所有患者均未给予镇静药, 术中常规面罩吸氧, 麻醉后如SBP低于90mm Hg或下降幅度大于基础值的30%时, 给予麻黄碱5~15mg静推;若HR慢于55次/min, 静注阿托品0.3~0.5mg.术中除输注平衡液外, 根据出血多少输注胶体及血液, 术毕酌情给予呋塞米10~20mg和3%浓氯化钠溶液。
1.3 监测指标
(1) 以患者进入手术室后的BP和HR为基础值 (T1) 连续监测给药后5min (T2) 、15min (T3) 、30min (T4) 、的BP、HR、SPO2。 (2) 记录头痛、恶心、呕吐、寒战、心动过度、低血压、低血氧等不良反应发情况。评估头痛程度采用视觉摸拟评分法 (VAS) 。
1.4 统计分析
计量数据以均数±标准准差 (±s) 表示, 行单因素方差分析;计数资料用χ2检验。
2 结果
所有患者麻醉效果满意, 阻滞范围最高达T8, 维持时间12 0~180min。26 6例输尿管中上结石未达预定麻醉平面, 硬膜外追加2%多卡因4~8m L。低血压15例 (1.37%) , 心动速度21例 (1.91%) 。所有患者围术期SPO2, 均维持97%以上。13例慢性支气管炎在手术中SPO2低于90%, 给予面罩手术辅助呼吸后开主98%。各时点sbp、DBP、HR, SPO2差异无统计学意义;给药前输入液体量为300~500m L, 总输液量1500~3500m L;术中出血量100~1200m L, 5例因出血较多输血400m L。
所有患者术后随访均无头痛, 恶心, 呕吐, 寒战, 低血压。低血氧等并发症。术后出现神经系统症状者6例 (0.55%, 表现为单侧下肤麻木, 经脱水, 激素, 营养, 神经药等对症治疗后多在1周左右好转) 。其中仅1例后出现下肢神经功能障碍, 大小便失禁, 经核磁共振诊断为硬膜外血肿, 内科保守治疗后上述症状好转, 门诊随访半年后消失。
3 讨论
腔内泌尿外科微创手术室经尿道对膀胱, 前列腺和尿道疾患诊断和治疗的技术, 术中需要尿道, 膀胱松弛也要充分, 便于手术操作;因手术特点易发生电切综合征 (TURS) , 术后膀胱痉挛出血等并发症, 要求患者数中清醒, 便于及时发现病情变化, 术后镇痛可有效避免膀胱痉挛, 出血等并发症。CESA具有麻醉用药量小, 起效迅速, 肌肉松弛充分, 效果确切, 骶尾神经阻滞完善, 对呼吸循环影响轻微, 减少腰麻后疼痛的发生, 便于术后镇痛, 降低麻醉失败率等优点, 是这类手术良好麻醉选择。
老年患者采用蛛网膜下腔阻滞常易引起低血压和呼吸抑制等并发症, 但是近年来随着该金属的发展与成熟, 测量减少了手术和麻醉的并发症。许多研究证明只要患者术前无严重心肺疾病, 妥善术中麻醉管理, CESA用于合并多种内科疾病的老年患者的腹部及下肢手术室是安全可行的, 特别是对原有高血压, 冠心病患者的心血管有一定的保护作用[1]。我们也观察到CESA在老年患者内泌尿外科微创手术中对心肺功能损害较少, 术中肌松效果完善尿道膀胱松弛充分, 手术操作顺利, 取得了很好的效果, 且CESA患者术中处于清醒状态, 易于观察早期发现可能出现的并发症, 本研究中所有患者均获得了确切满意的麻醉效果, CSEA采用布比卡因重比重液有效地控制了麻醉阻滞范围, 经过入室后充分供氧, 麻醉前扩容和血管活性药物的合理应用, 对患者呼吸影响较小, 血液动力学基础平稳。低血压是CSEA中发生较高的并发症。老年患者因自己神经系统调节能力下降, 麻醉后容易发生低血压及心动过慢等并发症。有研究认为小剂量布比卡因重比重液较等比重液容容易出现平面扩散广, 低血压等并发症, 而carpenter等[3]研究认为蛛网膜下腔麻醉阻滞平面向头测扩散与腰骶部脑脊液的容量有相当大的关系。提示老年患者麻醉手术期间血流动力学不稳定性与脑脊液容量和局麻药剂量及其向头侧的扩散有关。本组病例采用0.5%重比重液均严格控制麻醉平面在T8以下, 且在麻醉前30min内输入复方乳酸钠300~500m L, 出现低血压时及时给予麻黄碱处理, 故然发生严重的低血压事件。
头痛和神经功能障碍时椎管麻醉后常见的并发症, 自从CESA在临床引用以来后, 头痛发生率有明显降低, 国内报道为0.82%~2.3%[4]本组未见腰麻后头痛发生病例, 椎管内麻醉后, 神经损伤发生的原因和治疗一直是临床麻醉工作者关心的问题[5], 本组患者术后神经功能和障碍发生率为0.55%。对其原因还不能产明, 可能与所注射的麻醉药的毒性穿刺针或置管不当, 导致的直接神经阻滯损伤感染缺血或肿物压迫引起的脊髓损伤等因素有关, 另外与手术有关的操作不当, 截石体位或患者厚有身体状况也可表现为区域麻醉的并发症, 老年患者推管内麻醉后易出现移过性呼吸抑制注意供氧, 密切监测SPO2避免低氧血症。
参考文献
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离奇的外科手术 篇10
事情的起因是这样的。希姆斯是一名UFO研究者，一位名叫帕特里希亚的妇女向他诉说了自己几次被外星人绑架的经历，并将一张其左脚的x光片交给他看。希姆斯将x光片交给结识多年的外科医生利亚看后，得出的结论令人大吃一惊。因为在大拇指的外侧埋着类似金属片的物体，而且在其内侧发现了相同的影子。那些物体究竟是什么?利亚弄不清楚。同样被诱拐的还有名叫帕特的男性，其体内也有异物存在。
迄今为止，有关诱拐现象或相关植入事件的报告不断，但均缺乏让人们接受被诱拐现象实情的“物证”，尽管证据并不为零。事实上，UFO研究者发现被诱拐者身上许多共同的症状，比如在耳的后面制造的原因不明的划伤、不明物体突然从鼻孔跑出来、早晨醒来时枕套上染着血迹等等。可是不知为什么那些“物证”很多是在被植入者自己手中，而且常常在不久后说下落不明，由此造成了对被诱拐现象确认的困难。但是这次由利亚进行的摘除手术，给以否定诱拐现象的科学家为主，包括被诱拐现象研究者们以极大的震惊，提供了迄今为止仅有的、可靠性高的物证。
剧痛扭曲患者的脸
手术在同一天进行。着手准备手术的利亚先后收到了二人的X光片。从帕特的照片看，手掌里有异物。为了确认异物，利亚请相识的放射科医生看，结果证实照片上的是金属片。参与手术的医生有：催眠麻醉专家希姆斯、心理学家芭芭拉·德布林博士和资深外科医生约翰。‘
实际上，从被诱拐者体内摘除异物的手术，迄今已进行过数次。但是摘除的异物不是莫明其妙地丢失，就是在眼前蒸发或变成粉末状。一般认为，这些现象是异物与外界空气接触因而发生某些化学变化引起的。因此，利亚特别准备了和人体内环境相似的液体，以便保存取出的异物。
第一个患者是帕特里希亚。由希姆斯对躺在手术台上的她做催眠麻醉，与此同时进行局部麻醉。做手术的部位被蒙上布，左脚拇指佩戴止血器。主刀医生利亚一边看x光片，一边用手术刀在拇指内侧开了一个切口。将刀往里深入时，利亚的手上有了感觉。出人意料的是，在这个瞬间帕特里希亚说自己感到了剧痛。按说已经对她进行了催眠和药物二种麻醉，不应该有疼痛的感觉。
对于意料之外的变故，以利亚为首的医生们感到吃惊。为了慎重起见，利亚再度尝试刺激同一部位，结果疼痛使患者的脸都扭曲了。不得已，希姆斯对患者再次进行了麻醉，接着进行手术。利亚将手术部位的切口开大些，于是发现了灰色的异物。为了摘除异物，利亚小心地剥离了其周围的肌肉组织。这时，异物显示出被手术刀吸附的反应，好像还有磁性。
进入到摘除阶段后，帕特里希亚的脸上再次出现了痛苦的表情。因为已经做了局部麻醉，所以出现这样的情况意味着异物直接触及神经组织。
异物被放在浸泡溶液的纱布上，非常小，呈三角形或星形，深灰色，有很硬的覆膜那样的物质包裹表面。利亚本来想剥开覆膜，但是锋利的手术刀却完全割不开。这样，手术的第一阶段结束。
接着是摘除拇指外侧的异物。利亚再次看X光片定位，将手术刀插入，把肌肉组织切开到很深部位，小心搜寻。第二个异物比前面摘除的异物更小，而且角度也在很不一样的位置，所以用了很长时间才确定异物的位置。手术刀碰到异物时，患者仍是诉说感到剧痛。
摘除后，与第一异物一样放在纱布上观察，第二异物有类似香瓜种子那样的形状，而且表面由呈深灰色的覆膜包裹。整个手术持续了1小时。
摘除相同异物
休息一段时间后便开始了对帕特的手术，这次主刀的是约翰医生。帕特也被施行了与帕特里希亚一样的麻醉。尽管如此，在摘除异物时，他的脸也因疼痛而扭曲了。在异物被取出的那个瞬间，在场的所有人都惊呆了——从帕特手掌中摘除的异物与从帕特里希亚拇指外侧摘除的类似香瓜种子形状的异物完全一样。
被取出的异物具有如下的特征：
①最大的异物制成三角形或星形，其他的二个则是香瓜种子那样的形状；②最大的直径约是5毫米，其他二个是2毫米～4毫米；③三个异物都有深灰色的覆膜包裹，膜内含有红细胞；⑧覆膜非常坚韧，用外科手术刀也不能划开；⑤将用覆膜包裹的异物放在紫外线下照射时，发出明亮的绿光，它在二名患者的皮肤上以斑点的形式呈现；⑥一旦异物的覆膜被剥去，从里面露出发光的黑色金属，用电子显微镜和光谱仪进行分析，无法得知其组成结构。异物是传递信息的发报机?
除了摘除异物，医生还对周围的肌肉组织进行了检查，结果得到了奇怪的事实。通常，体内被放入异物会引起周围肌肉组织的发炎，但是在二位患者的身上完全看不到这种情况。
再者，其后的检查令利亚大吃一惊，那就是被植入的异物上有原本不该存在的神经细胞!而这正是二人在摘除异物的过程中感到剧痛的原因!对此，利亚做了这样的解释：
“这个异物可能具有将外星人发送的信息直接传递给脑的功能。或许，异物正是通过所谓疼痛刺激与脑连成热线。”