保留神经（精选八篇）
保留神经 篇1
1 对象与方法
1.1 对象
2008年4月至2011年10月, 选择我院FI-GO分期为ⅠB~ⅡB的宫颈癌患者100例, 非随机分为2组, 47例采用NSRH (NSRH组) , 53例采用传统的Piver-RutledgeⅢ型宫颈癌根治术 (RH组) , 分别取两组手术切除宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带的切缘组织。两组患者的年龄、体重指数 (BMI) 、临床分期和病理类型的比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 标本处理及染色方法
宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带的切缘组织标本经10%甲醛固定, 然后将整个切下的韧带组织脱水、透明、石蜡包埋, 以韧带的横截面作为切面, 进行切片 (4!m) , 分别进行常规HE染色 (苏木精素染色溶液:上海山浦化工有限公司) ;特殊染色:银染 (染色溶液:上海山浦化工有限公司) ;免疫组化染色 (S-100:福州迈新生物技术开发有限公司) , S-100单克隆抗体浓度为1∶50。
1.2.2 图像分析法
提取神经组织量化值:免疫组化结果 (S-100) 是神经特异性标记物[1], 能使神经组织与背景的显色有明显的差异。利用图像分析法, 将免疫组化结果图像输入病理图像分析仪 (Leica Dmrq 550) , 根据神经与背景的显色差异, 以神经组织的颜色为选定色, 经过二元分割, 将神经纤维与背景区分开来, 测量横截面扫描视域中免疫组化S-100蛋白阳性区域所占面积比, 得出具体的量化值, 比较分析两组韧带的神经含量。其中分析仪的扫描视域面积是固定的, 为了减少单纯人工选择视野对结果的影响, 通过随机采集的方法, 对每例标本镜下图像多个随机视阈 (n=10) 进行扫描测量, 求其均值得出测量神经纤维所占的面积比, 以提高定量分析的准确性和精确度。
1.3 统计学处理
数据经SPSS 13.0统计软件处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 数据以均数±标准差 (±s) , P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 神经组织形态镜下观
3种韧带在同种染色方法下, 神经组织镜下形态大体一致, 具有同一性。以RH组主韧带染色为例, 由于切面不同, 神经呈团状或是束状。常规HE染色:神经胶原纤维密集平行排列, 呈粉红色, 波浪状走行, 纤维间有成行的特殊成纤维细胞。其轴突难以分辨, 无郎飞结, 其中细胞核细长、染色深的为成纤维细胞。银染:神经胶原纤维密集平行排列, 呈黑褐色, 波浪走形。免疫组化:神经组织呈深棕色, 背景淡染, 形成鲜明的对比。
2.2 两组患者韧带切缘神经密度对比镜下观
两组患者宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带切缘染色后对比结果所示:NSRH组患者韧带切缘中的神经组织明显少于RH组。见图1、图2。
2.3 图像分析法计算各韧带切缘神经含量对比分析
两组患者主韧带、骶韧带、膀胱宫颈韧带的手术切缘标本免疫组化染色最为明显, 标本中神经组织呈深棕色, 与背景形成强阳性对比。使用图像分析仪, 计算免疫组化结果中S-100蛋白阳性区域的面积比, 比较分析两组韧带的神经含量。结果可见, RH组韧带切缘的神经面积比明显大于NSRH组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
盆腔解剖学研究[2,3]为NSRH术式的开展奠定了手术解剖基础。术后临床上记录的相关数据, 如膀胱、直肠功能、生活质量、切除范围等能够直接从临床上评价NSRH术式的治疗效果。而盆腔神经的组织学研究能从微观方面为评估NSRH术式能否有效地保留盆腔神经提供了一定依据。
相关学者都较为重视这方面的研究, 他们把基础研究的指标作为评价NSRH是否成功的微观证据, 或是用来分析子宫韧带中神经的分布状况以指导临床。Maas等[1]对5具固定的女尸和一具新鲜的尸体实施传统的RH和NSRH的术式, 并取下宫骶韧带和主韧带的切缘进行免疫组化染色 (S-100) , 发现RH术式中的盆丛神经皆比NSRH术式损伤大, 而且固定和新鲜的尸体无差别。Katahir等[4,5]通过组织切片的HE染色分析膀胱宫颈韧带后叶神经节细胞的分布, 认为膀胱宫颈韧带后叶的内侧和膀胱侧是神经细胞分布较为密集的地方, 为了最大限度地保留神经节, 切断韧带时要特别注意。
总结国内外组织学研究的情况, 我们选择了3种组织学神经染色的方法:HE染色、免疫组化 (S-100) 、特殊染色 (银染) 。其中HE染色和银染可以从形态上分辨出神经组织, 包括神经的走向以及核的形状;免疫组织化学 (S-100) 使神经组织呈现深棕色, 背景淡染, 从颜色上区分, 较为直观。我们对两组手术患者的子宫韧带切缘进行了3种神经染色, 显微镜下观均显示NSRH组子宫韧带的神经组织少于RH组, 说明NSRH与传统的RH相比, 术中减少了对盆腔神经组织的损伤。鉴于免疫组织化学 (S-100) 能使神经组织从颜色上与背景形成强烈的对比, 用病理图像分析仪对免疫组化的图片进行神经面积百分比的计算, 经统计分析, 再次验证了显微镜下观的结果。
目前报道与NSRH手术方式相关神经组织量化的方法主要有3种, 一是在高倍显微镜下直接计数神经节细胞[5];二是图像分析法计算神经组织相对面积百分比[6];三就是通过相关分析仪测定体积密度[7]。我们在此的目的是为了对比不同手术方式下的同种韧带切缘的神经含量, 以体现NSRH比RH能保留更多的神经组织, 计算神经面积比可以获得我们想要的比较结果。我们测量数据中, 膀胱宫颈韧带的面积比是最小的, 这与大体解剖学并不相冲突:根据大体解剖学, 盆腔自主神经的主干主要分布于骶韧带和主韧带, 膀胱宫颈韧带里含有的是神经分支。而且在NSRH中, 近三分之一的膀胱神经支由于生理解剖的原因难于保留。但是, 如果是比较手术中切除不同韧带 (宫骶带、主韧带、膀胱宫颈韧带) 之间的神经组织含量, 我们认为二维的面积比值的计算还不够精确, 之前提到的体积密度的测量方法会较为周密和严谨, 有相关文献认为体积密度能表达组织切片中以个体体积为单位的物质总量, 能最大限度地消除组织体积大小改变和切片原因对检测结果的影响[8]。目前还没有学者有相关较为全面的报道, 有待进一步研究和探讨。
对于盆腔神经的组织学研究, 目前还有一些想法有待进一步试验与论证。第一, 交感和副交感神经的分布分析。两种神经的功能不一, 交感神经:抑制平滑肌收缩, 使逼尿肌松驰;副交感神经:使膀胱逼尿肌收缩, 同时括约肌松驰。膀胱充盈感的感觉纤维由副交感神经的传入纤维完成。理论上宫骶韧带含交感神经, 主韧带多数为副交感神经。如果能从组织学上了解子宫韧带中两种神经的含量, 那么将有助于进一步分析该处神经损伤与膀胱功能的变化关系。1994年邱实等[6]对宫骶韧带和主韧带进行了交感和副交感神经的定性定量分析, 此外少有学者再进行相关的研究, 其试验方法及结果有待进一步论证。第二, 活体的神经组织染色。目前有学者在新鲜的女性尸体上进行盆腔碘油染色[9], 可以直观的辨别出宫旁淋巴结引流区。但是神经组织活体染色目前还在设想阶段, 还没有学者正式开展此项研究。如果能在活体上进行神经组织的显色, 临床医师就可以在手术中直视下区分出大部分的盆腔神经, 那么很大程度上将减少NSRH的手术难度, 使其易于操作和推广。
近年来, NSRH成为妇瘤科医师关注的焦点之一。从最初的开腹NSRH, 到目前的腹腔镜下NSRH (LN-SRH) , 手术的技巧、经验、适应证得到不断的改进、发展和总结。我们已经开展了的NSRH临床对照研究[10]和循证医学研究[11], 为评估NSRH的疗效提供临床数据及循证医学证据。同期开展的盆腔神经的组织学染色及相关定性、定量分析是从另一个的视野角度去证实NSRH手术方式的优越性。目前此类研究的开展相对不多, 因此, 还需要更多的大样本的前瞻性研究来从不同的方面去验证、评估NSRH手术方式的优劣。
参考文献
[1]Maas CP, Kenter GG, Trimbos JB, et al.Anatomical basis for nerve-sparing radical hysterectomy:immunohistochemical study of the pelvic autonomic nerves[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2005, 84 (9) :868-874.
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[3]Yabuki Y, Asamoto A, Hoshiba T, et al.Radical hysterectomy:An anatomic evaluation of parametrial dissection[J].Gynecol Oncol, 2000, 77 (1) :155-163.
[4]Katahira A, Niikura H, Utsunomiya H, et al.Surgical anatomy of intrapelvic fasciae and vesico-uterine ligament in nerve-sparing radical hysterectomy with fresh cadaver dissections[J].Tohoku J ExpMed, 2007, 212 (4) :403-413.
[5]Katahira A, Niikura H, Ito K, et al.Vesicouterine ligament contains abundant autonomic nerve ganglion cells:the distribution in histology concerning nerve-sparing radical hysterectomy[J].Int J Gynecol Cancer, 2008, 18 (1) :193-198.
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[7]Chunlin Chen, Weili Li, Fengjuan Li, et al.Classical and nerve-sparing radical hysterectomy:An evaluation of the nerve trauma in cardinal ligament[J].Gynecologic Oncology, 2012, 125 (1) :245-251.
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[10]龙颖, 姚德生, 高琨, 等.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌的临床研究[J].临床肿瘤学杂志, 2010, 15 (12) :1083-1088.
保留神经 篇2
资料与方法
2008年以來行乳腺癌改良根术300例，年龄32～73岁，按国际抗癌联盟(UICC)临床分期标准：Ⅰ期98例，Ⅱ期202例，均实施Auch incloss术，有效保留ATN 279例，未能保留21例。
手术方法：皮瓣分离后将乳腺、胸大肌筋膜自胸大肌切离，在胸大肌外缘中上1/3处仔细解剖，可见胸外侧神经穿过胸小肌或绕胸小肌外缘进入胸大肌外上，有血管伴行，刺激此神经，可见胸大肌收缩；把胸大肌向外上方牵开，清扫Rotters淋巴结，注意保留胸肩峰血管。清扫Rotters淋巴结、锁骨下及胸小肌内侧缘淋巴结有困难时，可行胸大肌开窗［1］，沿第2肋软骨上缘劈开胸大肌，外侧至肱骨结节附近，内侧至第2肋软骨胸骨旁，用小型自动撑开器牵开胸大肌，显露深面胸小肌，很易解剖显露位于胸小肌内侧的胸内侧神经。这样，就可在直视下清扫胸肌间及锁骨下区淋巴结，胸内侧神经也更容易保护。
胸大肌萎缩评价标准［2］：胸大肌萎缩程度：术后3个月、6个月、12个月B超检查胸大、小肌萎缩情况，轻度胸大肌萎缩为胸大肌厚度缩小至自身健侧胸大肌2/3，重度胸大肌萎缩为胸大肌厚度缩小至自身健侧胸大肌1/3以下。
结果
279例有效保护ATN的患者，术后3、6、12个月随访、评价，所有患者患侧胸肌无萎缩，外形良好，患肢负重、运动良好。21例肯定未保留ATN的患者，患侧胸大肌术后3个月即有轻度肌萎缩，术后1年，18例胸肌已达到重度萎缩程度。
同时，对2000～2008年行乳腺癌改良根治术，不能肯定是否保留了ATN，尚存活且愿意接受监测、评价的197名患者回顾性进行了患侧胸肌评价，胸肌正常61例(31%)，轻度萎缩23例(11.6%)，重度萎缩的113例(57.3%)。见表1和表2。
表1 保留ATN与未保留ATN术后
胸肌萎缩情况［例(%)］
组别 例数 重度萎缩
保留ATN组 279 0
切断/切除组 21 18(85.7)
注：两组比较，P＜0.01。
表2 保留ATN与不能肯定是否保留了
ATN术后胸肌萎缩情况［例(%)］
组别 例数 重度萎缩
保留ATN组 279 0
不能肯定是否保留ATN组 197 113(57.3)
注：两组比较，P＜0.01。讨论
常规改良根治术虽保留了胸大、小肌，腋窝清扫时由于未强调保留ATN，术中常被切断/切除，导致已保留的胸大、小肌产生不同程度萎缩，影响局部美观，损害患肢功能，严重影响病人术后生活质量，违背了改良根治术设计者的初衷［3］。从分析资料显示，可随访的未注意保留ATN术式，即不能肯定是否保留ATN的197名患者中，发生重度胸肌萎缩113例(57.3%)，而实施注意保留ATN术式后，成功保留比例93%(279/300)，这些患者未发生肌萎缩，有明显的统计学意义，有重要的临床价值。
ATN的解剖：根据ATN的实际位置及支配胸大肌的部位，将其分为胸内侧神经及胸外侧神经。前者起源于臂丛外侧束，与胸肩峰动脉胸肌支并行，走行于胸小肌的内侧，支配胸大肌内侧部，神经主干经胸小肌起始部深面下行，分支进入胸大肌有3种情况：①绕过胸小肌的上缘；②穿过胸小肌上1/3与中1/3处；③绕过胸小肌的下缘。这些分支的行程均与胸小肌有密切关系，极少发现变异。后者起源于臂丛内侧束，转行于胸小肌的外侧，支配胸大肌的外侧。
保留ATN在乳腺癌改良根治术的可行性和意义。乳腺癌改良根治术的术式有多种，但都要求保留胸大肌。但以往没有强调对胸前神经的保护，胸大肌术后往往萎缩，不能保持胸部美观并经常出现上肢感觉障碍，失去了保留胸大肌的意义。我们的经验是，只要充分游离胸大肌外缘并提起胸大肌，胸肩峰动脉胸肌支及伴行的胸前神经内侧支和Rotters淋巴结清扫就能在直视下，很容易完成手术。在清扫胸肌间、锁骨下、胸小肌内侧缘淋巴结有困难时，用胸大肌开窗法很容易做到清扫、保神经两不误。
总之，在乳腺癌手术中有意保留ATN，完全可以防止胸大肌萎缩，患者生活质量提高，切实达到了仿根治术设计者的初衷，有重要的临床价值。术者有了保护的意识并认识它的重要性、合理性，充分掌握功能神经的解剖关系，操作时耐心轻柔，完全意义上的保留ATN是不难的。
参考文献
1 刘锦平,王孙庆,夏天.保留ATN的改良乳癌根治技术.普外基础与临床杂志,1996,2:82.
2 李金茂,鲁建国,何显力,等.乳腺癌术中保留胸前神经、助间臂神经的临床意义.现代肿瘤医学,2010,18(5):929-931.
3 林舜国.乳腺癌术中保留功能神经的策略和思考.中华普通外科学文献(电子版),2009,3:271-273.
保留神经 篇3
关键词：乳腺癌患者,保留胸前神经,肋间臂神经的乳腺癌手术
以往乳腺癌患者在治疗过程中可能会根据情况进行乳腺切除手术, 在手术过程中往往要切除患者的胸前神经和肋间臂神经, 术后患者可能会出现胸肌萎缩以及侧腋窝等部位持续性的发生刺痛感和灼烧感, 甚至会出现麻木和一定的感觉障碍等[1]。随着医学技术不断的发展和进步, 近年来乳腺癌手术取得了新的进展, 其中保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术为诸多医学界人士争论的热点, 有些相关医学人士认为保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术会不利于患者的腋窝淋巴结清扫, 因此在患者手术结束后很可能增加乳腺癌患者的肿瘤发生复发和转移的情况[2]。在本院选取部分乳腺癌患者, 对相关治疗情况进行比较和研究, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2013年6月~2014年6月本文研究项目进行期间, 在我院选取120例乳腺癌患者作为临床研究对象, 使用计算机双盲法将120例患者随机分为对照组和观察组各60例。观察组60例患者年龄43.28±3.32岁, 体重56.82±9.56kg, 身高164.45±8.15cm。患者肿瘤位于右侧20例, 位于左侧40例。患者临床病理分期情况为Ⅰ期25例, Ⅱ期15例, Ⅲ期15例, Ⅳ期5例;对照组60例患者年龄40.77±6.77岁, 体重58.22±7.57kg, 身高163.77±4.77cm。患者肿瘤位于右侧33例, 位于左侧27例。患者临床病理分期情况为Ⅰ期30例, Ⅱ期10例, Ⅲ期10例, Ⅳ期10例。两组患者均符合乳腺癌诊断标准。本研究在实验开始前将详细了解以上所有参与实验患者对本次实验的了解程度, 若了解程度合适且均属自愿参与, 则需要签署自愿协议文件。另外在研究过程中, 患者有随时退出的权力。伦理学原则贯彻于实验过程中。两组性别、年龄、病程等一般资料比较, 差异不明显 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法对照组中60例乳腺癌患者的治疗方法采用常规治疗乳腺癌方法;观察组的60例乳腺癌患者则给予保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术进行治疗。保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术具体方法为:在乳腺癌患者进行手术的过程中, 当进行到清扫胸肌间淋巴结时, 上下着力的拉开胸大小肌间隙, 在分离保护的情况下, 穿过胸小肌支配胸大肌的支配神经, 而后游离胸小肌的内侧缘, 以保护胸肩峰动脉的胸肌支神经核胸前神经的内侧支。随后将患者的胸小肌外缘进行游离, 在绕过胸小肌外缘向前的过程中保护胸前神经外侧支。待到充分的游离胸小肌止点后, 使用纱布条向外拉牵患者的胸小肌止点, 这是患者第三组的淋巴结核腋静脉的胸廊入口已经充分得到显露。清扫完毕淋巴结后, 将胸小肌向前方进行牵拉动作, 将第二组淋巴结显露, 并将其清扫, 最后对第一组淋巴结进行清扫。从胸壁以上至下将第二肋间进行清扫, 在前胸壁和侧胸壁的交界处有一根与胸长神经相垂直的神经, 在交界处前方2~3cm的位置从肋间穿出, 即为肋间臂神经, 沿着此神经将其周围较浅的软组织进行开剪, 将其游离至上臂内侧, 自神经深面清除手术切除且组织。如果在手术过程中发现腋窝淋巴结明显有肿大情况, 且和肿瘤之间有发生粘连, 需放弃对胸前神经和肋间臂神经的保留。待治疗结束后, 将两组使用不同方法的乳腺癌患者的治疗效果进行比较, 并予以分析和讨论。
1.3 观察指标
显效:患者无明显的胸肌发生萎缩的现象, 且没有上臂内侧麻木感和腋窝疼痛感;无肿瘤局部复发或者转移情况;有效:患者无胸肌萎缩现象, 上臂内侧麻木感和腋窝疼痛感较少, 无肿瘤局部复发或者转移情况;无效:患者有胸肌萎缩现象, 上臂内侧麻木感和腋窝疼痛感较少, 有肿瘤局部复发或者转移情况。治疗总有效率为上述的显效例数和有效例数相加后在总例数中所占的百分比。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0软件包对所得的数据进行统计学分析, 计量资料采用±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用率表示, χ2检验, 检验标准α=0.05, P<0.05则具有统计学意义。
2 结果
随访6~12个月, 观察组和对照组各60例患者使用不同方法治疗后的效果存在差异。其中观察组的治疗总有效率优于对照组。两组患者总有效率经过χ2检验, 数据间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
3 讨论
以往在乳腺癌患者手术治疗方法中对胸前神经和肋间臂神经的保留常为切除, 往往导致乳腺癌患者在手术出现相关区域的皮肤感觉障碍和引起疼痛感, 这种情况在临床中曾被贯以肋间臂神经综合征[3]。随着时代的进步, 近年来医学手术在临床中取得了较大成果, 其中包括乳腺癌手术。改良的乳腺癌手术中包含了根治乳腺癌手术和保乳术, 由于在保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术过程中保留了患者的胸大肌和胸小肌, 减少了创伤处, 使得在改良型乳腺癌手术后, 其外观较为理想, 患者的相关肢体活动和功能都得到了改善。此手术的治疗效果和乳腺癌根治术相当。一般情况下, 患者在乳腺癌手术中如果损伤了胸前神经, 会导致在手术后出现胸肌萎缩的情况, 会使保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术失去手术意义[4]。在本研究中, 乳腺癌患者中观察组均进行留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术, 而对照组则进行常规的乳腺癌手术, 术后随访18~28个月, 观察组和对照组各60例患者使用不同方法治疗后的效果存在差异。其中观察组的治疗总有效率优于对照组。两组患者总有效率经过χ2检验, 数据间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。说明观察组患者57例均有效的保留了胸前神经, 另外2例患者在手术过程发现肿瘤组织而后淋巴结有粘连, 因此均为手术失败。57例患者在手术结束后均没有明显的胸肌萎缩情况, 且复发和转移情况也发生较少, 仅为1例。对照组没发生胸肌萎缩的患者均为乳腺癌早期, 且手术位置和胸前神经和肋间臂神经不发生明显关联, 相关联的乳腺癌患者均为无效。在保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术治疗过程中, 1例患者有发生局部皮肤感觉异常的情况, 据相关分析, 发生此情况的原因多与手术过程中的牵拉动作和钳夹动作涉及到局部皮肤所在神经有关。观察组患者中未发生局部乳腺癌肿瘤复发或者转移的情况, 说明在根治性切除治疗效果不影响的前提下, 乳腺癌Ⅰ期和乳腺癌Ⅱ期的患者进行腋窝淋巴结清扫的过程中保留肋间臂神经是较为安全的, 但此手术需要相关主治医师对此神经解剖生理构造具有一定的熟悉程度, 才可以达到不增加手术难度的效果, 且游离过程所需时间仅为十多分钟。在手术进行过程中, 为避免在游离进行时腋窝脂肪的动作导致癌细胞脱落, 在患者切口缝合器前需要使用常规的生理盐水对其进行反复冲洗, 冲洗完毕后需使用蒸馏水以及氟尿嘧啶对患者的创腔浸泡8~10min, 以达到灭活脱落癌细胞的效果。
在保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术过程中, 胸前神经较为容易游离, 保留操作较为简易, 但不同的是肋间臂神经所处的神经解剖结构则较为复杂, 在寻找过程中通常较为困难, 且易被损伤。在乳腺癌患者手术中寻找肋间臂神经的途径主要为三种:沿着经腋静脉下方寻找, 定位于腋静脉前方, 将腋筋膜悬韧带切开, 将腋静脉的下方脂肪以及相关淋巴组织剥离, 在胸背神经和血管以及胸长神经充分显露后, 在所剥离的脂肪内部可接触肋间臂神经;从肿瘤起始位置为途径。在对胸小肌后外缘进行解剖后, 在第二肋间隙远端分离肋间臂神经;经背阔肌途径。背阔肌上部越过向上臂内侧可找到肋间臂神经。
综上所述, 进行保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术后发生肿瘤复发和转移的情况较少, 说明保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术可减少手术并发症, 降低肿瘤复发和转移率, 值得在临床中推广应用。
参考文献
[1]丁梅, 王增辉, 刘雅静, 等.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治手术的疗效观察[J].临床和实验医学杂志, 2014, 13 (5) :379-382.
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保留盆腔神经的直肠癌根治术的现状 篇4
1 PANP的分型及适应症
直肠癌全系膜切除术 (TME) 已经成为直肠癌手术的金标准[2,3], 其技术要求已经被国内医师熟练掌握。PANP手术应在TME的基础上, 保证对直肠癌的根治性, 并在此基础上保留更多的盆腔神经。PANP手术已在我国逐渐开展起来, 但规范的PANP手术在我国还没有推广, 各个学者对于PANP手术指针及手术方式也存在着争议。
Sugihara依据盆腔神经的保留程度将直肠癌手术分为四型[4]:I型完全保留盆腔自主神经; II型切除骶前神经丛, 保留双侧盆神经丛; III型切除骶前神经丛, 保留一侧盆神经丛;IV型完全切除盆腔自主神经。也有学者将PANP手术分为2型, 即完全保留盆腔神经和不完全保留盆腔神经[5]。
Sugihara[6]认为应该根据直肠癌位置、浸润深度、是否穿透肠壁、是否有周围淋巴结转移的来确定是否行PANP手术。 Saito N[7]等认为, PANP手术术式主要是适用于dukes A、B期的病人, 因为直肠癌dukes C期及D期的病人肿瘤侵犯直肠全层可能穿透肠壁, 造成盆壁的侵犯及盆壁周围淋巴结转移, 行PANP手术将影响肿瘤的根治性。
也有学者[8]认为本手术主要适用于60岁以下男性患者, 术前应进行详细的评估, 对于淋巴结转移及周围浸润可能性小的病人适用于I型。II型适用于肿瘤位于腹膜返折之上的病人, 肿瘤浸润肠壁浆膜层, 或者有淋周围巴结转移。III型适用于肿瘤位于腹膜返折以下, 疑有单侧淋巴结转移的病人, 术中切除病侧的盆腔神经, 保留对侧的盆腔神经。对于肿瘤已经出现周围组织浸润或较广泛淋巴结转移的病人, 则行IV型PANP手术。
2 PANP术后泌尿功能及性功能的评价
2.1 PANP术后性功能的评价
术后性功能的评价客观指标较少, 常为调查问卷的形式进行评估, 性功能指标包括勃起功能和射精功能, 勃起功能评价主要依据国际勃起功能调查表 (International Index of Erectile Function , IIEF) , 射精功能依据射精功能调查表。
直肠癌患者术后常出现不同程度的性功能障碍。术后性功能障碍主要表现为阳痿、逆行射精、不射精[9], 研究显示术中下腹下从的损伤将导致阳痿, 上腹下从的损伤会导致逆行射精[10]。术后性功能障碍与多种因素有关, 不仅术中盆腔神经的损伤会引起术后出现性功能障碍, 同时男性性功能受年龄、社会心理、自我认知等因素影响[11]。其中年龄是影响术后性能力的一个重要因素, 多认为60岁以上年龄患者术后恢复较差、术后性要求低, 术后性功能障碍率较高。
罗建飞等[12]的直肠癌PANP手术与传统手术对照试验表明, 术后6个月时, TME+PANP组与单纯TME组手术病人术后勃起功能障碍发生率分别为:25%、74.5%, 射精功能障碍率分别为: 30.3%、78.4%。这表明PANP术后患者勃起及神经功能均较常规TME手术有明显的改善。同时有学者研究了不同的PANP手术方式对于术后性功能的影响, 报告[13]I、II、III型PANP手术术后勃起功能障碍率分别为:11.5%、42.9%、100%, 射精功能障碍率分别为:3.8%、81%、100%。桂春[14]等报道, 完全保留盆腔神经组、一侧或部分保留盆腔神经组、非保留盆腔神经组术后勃起功能障碍率分别为:0%、10%、91%, 射精功能障碍率分别为:4.8%、50%、100%。表明术中保留的盆腔神经越多, 术后出现性功能障碍的几率越低。
男性术后性功能的治疗效果因人而异, 一般有心理治疗, 同时有研究者用药物治疗直肠癌术后的性功能障碍, 研究显示口服乌地那非、西地那非能够有效地改善直肠癌术后性功能障碍症状。Park SY[15]等进行了随机对照研究, 口服乌地那非患者性功能评分好于对照组, 差异有统计学差异。
2.2 PANP术后泌尿功能的评价
术后泌尿功能评价的指标主要包括留置导尿时间、尿动力学检查 (最大尿流量、膀胱残余尿、膀胱逼尿肌功能等) 、 Saito排尿功能分级表等方法。
临床直肠癌术后出现排尿功能障碍率相对较低, 主要表现为尿潴留、压力性尿失禁, 为支配排尿功能的副交感神经系统损伤的典型表现。患者症状经过留置导尿、耻骨上导尿、排尿功能训练、对症支持等多种方法可以恢复。患者术后出现排尿功能障碍的原因主要包括盆腔神经的损伤、膀胱周围炎症、膀胱后移造成颈部梗阻等, 术后排尿功能障碍多数会于6个月内逐渐恢复。但如果出现盆腔神经严重的损伤, 排尿功能的恢复将会变得漫长。Kneist w报告直肠癌术后远期排尿功能障碍率为2.8%, 这类病人需要长期保留导尿管、 膀胱造口等处理。
有众多学者对PANP术后对泌尿功能的保护作用进行了相关的研究。邓逸川[16]等研究:PANP手术组与非PANP手术组术后排尿功能障碍率分别为:27.3% (12/44) 、78.3% (36/46) , 有显著性差异 (P〈0.05) 。也有研究表明保留盆腔神经功能与非保留盆腔神经功能后患者近期排尿功能障碍有明显差异, 远期 (术后1年) 排尿功能障碍则无明显差异。
同时术后排尿功能障碍率与PANP手术分型有关, 盛建[17]等研究显示I型、II型、III型PANP术后排尿功能障碍率分别为: 23.4%、38.7%、100%。表明术中被保护的盆腔神经越多, 术后出现排尿功能障碍率越小。术中完全损伤双侧盆腔神经将会导致膀胱逼尿肌功能完全丧失, 出现尿潴留、尿失禁, 如若术中仅损伤一侧盆腔神经及远侧部分, 则不引起明显排尿功能障碍。
3 PANP的根治性
TME是目前直肠癌手术的标准, 它的提出相对于传统直肠癌手术降低了术后局部复发率, 提高了患者的长期生存率。 PANP手术是立足于保护盆腔神经的手术方式, TME手术要求环直肠系膜完整的切除, 不允许周围脂肪的残留。为此学者对PANP手术对于肿瘤的根治性问题进行了探讨。
余剑波[18]等对32例直肠癌患者进行对照研究, 保留盆腔神经后患者的5年复发率和长期生存率对比非保留组无明显差异。 顾晋[19]指出:PANP术后5年生存率, Dukes B期为84%~89%, Dukes C期为57.9%~67. 3 %, 局部复发率为5. 6%~6.7%, 与传统手术相比, 无显著改变。汪建平[20]回顾性分析了104例病人, 研究表明PANP组与常规手术病人术后局部复发率分别为9.6%、7.7%, 两组病例比较无明显性差异 (p=0.976) 。
这些表明保留盆腔神经后直肠癌患者的局部复发率、远期生存率较常规手术无明显变化, PANP手术保证了对直肠癌的根治性切除, 是一种可行的手术。我们认为PANP手术应在TME基础上进行, 术前行MR检查对肿瘤分期评估, 掌握好手术适应症, 并选择合适的PANP手术方式。
4 PANP手术目前的不足
PANP术中要求盆腔神经的暴露与保留, 手术操作者要有熟练的操作技术和熟悉盆腔结构解剖, 术中神经的辨认目前主要依靠医师的操作经验, 术中需要于直视下辨认, 盆腔的粘连以及术中大量出血污染视野都将会影响盆腔神经的辨认, 增加神经损伤几率, 术中盆腔神经的寻找仍然是手术的一个难点。 Eveno[20]等认为盆腔神经损伤的危险因素包括了年龄、术前放疗、腹会阴联合切除以及术中未从正确的解剖间隙进行分离。 Junginger[21]认为术中盆腔神经得到了完整的辨认, 将使患者术后排尿功能障碍率由38.5%下降至4.5%。
对于术中神经的辨认, 有学者于术中对神经染色 (刚果红、美蓝等) , 能更方便的识别盆腔神经[8]。Kniest[22]等在术中使用神经刺激器协助辨认盆腔神经, 报告显示术后排尿功能障碍率从60%降低到4%, 表明神经刺激器相对于肉眼观察更有助于盆腔神经的识别。同时腹腔镜手术提供了较好的手术视野, 超声刀的运用可以术中止血防止视野污染, 与开腹手术比较更易于找到盆腔神经。
PANP手术术中需要辨认盆腔神经, 但骨盆神经发出到盆腔各个器官的神经纤维非常纤细, 术中肉眼不易识别, 而且术中神经的牵拉、高频电刀的烧灼等操作都会导致神经的不完全损伤, 因此对术中盆腔神经的保护仍然有难度, 影响患者术后的泌尿、性功能。
5展望
近二十年来直肠癌的手术治疗已经得到了发展, 其手术治疗效果, 局部复发率、远期存活率已经得到了改善。TME手术方式已经逐渐成为了直肠癌根治术的金标准, 被越来越多的医生应用。直肠癌手术后常出现不同程度的泌尿功能、性功能的损伤, 严重影响了患者术后的恢复和生活。土屋提出的PANP手术方式对于解决术后泌尿、性功能障碍提供了新的思路。有大量的文献报告行保留盆腔神经的直肠癌根治术对于患者术后的泌尿、性功能有一定的保护作用, 降低了患者术后出现泌尿性功能障碍的概率。但PANP手术目前在我国尚处于起步, 各位学者对于此手术的适应症等问题还有部分争议, 同时手术中盆腔神经的辨认也是手术的关键所在。腹腔镜手术的应用方便了直肠癌术中盆腔神经的辨别。
扩大PANP手术的临床应用, 将其用于更多的患者是未来发展的方向。腹腔镜下TME PANP手术相比较于开腹手术拥有更多的优势, 基于TME的腹腔镜直肠癌手术已经得到了广泛应用, 腹腔镜下盆腔神经保护的直肠癌手术也是目前研究的方向。2005年机器人系统引入我国用于外科手术治疗, 对于狭窄的盆腔空间, 机器人系统能够提供清晰、开阔的视野, 因而广泛应用于直肠癌、泌尿系统手术等[23]。有研究表明用机器人系统行直肠癌根治术相比较于腹腔镜的手术, 术后排尿功能障碍率、性功能障碍率均较低, 结果有显著性差异[24]。我们认为PANP手术将在今后得到更多的发展。
摘要：直肠癌术后常出现不同程度的泌尿、性功能障碍, 严重影响患者术后生活。为了解决患者术后出现的泌尿、性功能障碍, 1983年土屋提出了保留盆腔神经的直肠癌根治术 (Pelvic autonomic nerve preservation, PANP) 。研究表明, 保留盆腔神经的直肠癌根治术对于患者术后的泌尿功能、性功能有一定保护作用。但规范的PANP手术在我国还没有完全开展, 人们对于PANP的手术方式、适应症还有一些争议。我们就PANP的手术方式、适应症及对于患者术后的泌尿、性功能的保护作用的综诉如下。
保留神经 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2003年3月至2004年1月由治乳腺癌仿根治术患者58例, 其中保留肋间神经 (ICBN) 33例, 切断肋间臂神经25例。均为女性年龄28～74岁, 平均年龄46岁。其中肿留在左侧35例, 右侧23例, 肿块直径为1～5/cm, 有腋窝淋巴肿大者31例。按国际抗癌 (UICC) TNM临床分期:Ⅰ期19例, Ⅱ期39例。术后经病理检查证实为浸润性导管癌57例, 黏液腺癌1例。
1.2 手术方法
将上述患者按着保留肋间臂神经与否, 随机均分为实验组及对照组, 实验组保留肋间臂神经 (ICBN) 33例, 对照组切断肋间臂神经25例。2组乳腺癌切除均行常规仿根治术 (Auchincioss和patey) 。其中Auchincloss术53例, patey术5例。实验组切除乳房同常规仿根治术, 清扫腋淋巴结时, 先切开喙锁筋膜, 清扫腋静脉周围淋巴结脂肪组织, 然后自胸壁由上向下清扫, 于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界见一直径约2mm神经穿出肋间, 此为肋间神经, 其走向与胸长神经相垂直, 可有多干或者一干多支, 再于腋静脉下方向上剥离约4～6cm, 即可触及横穿其间的琴弦样的肋间臂神经, 术者左食指将其轻轻勾起, 然后向两端继续分离, 沿其走向追踪到上臂处, 保护好该神经后, 再清扫其它的组织, 如腋淋巴结明显肿大、融合、粘连或肿大淋巴结完整性遭到破坏, 则放弃保留该神经。而对照组术中因腋淋巴结粘连或技术原因均切断ICBN。术后切除之肿瘤组织标本均送病理组织学检查。所有患者术后予CMF或CEF方案化疗4～6疗程, 雌, 孕激素受体阳性者, 加服三笨氧胺2～5年, 腋淋巴结数阳性≥4上, 加辅助放疗。
2 结果
2组乳腺癌切除行常规仿根治术, 手术过程顺利。实验组33例术中保留ICBN;对照组25例术中均切断ICBN。实验组33例中有4例术后患侧腋窝和上臂内侧的皮肤出现感觉障碍, 有不同程度麻木、疼痛或烧灼感, 发生率为12.1% (4/33) ;正常87.9% (29/33) 。而对照组25例中有13例表现为上述症状, 发生率为52.0% (13/25) , 正常48.0% (12/25) 。两组差异有显著性意义 (χ2=33.99, P<0.01) 。全部病例均获随访, 随访时间为1～3年, 实验组中上肢皮肤感觉障碍者4例均在1～2个月后恢复正常;而对照组13例中只5例1年后症状有所改善, 但绝大多数患者难以恢复正常, 。随访期内全部患者未见局部肿瘤复发。
3 讨论
(1) 肋间臂神经 (ICBN) 为第二肋间神经的外侧皮支, 是纯感觉神经。该神经由胸小肌外侧缘后方的第二肋间隙穿出肋间肌和前锯肌, 有时还有第一或第三肋间神经的分支加入, 直径约2mm, 在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫, 继而越过背阔肌上部前缘, 于腋静脉下方进入上臂, 分布于上臂内侧及腋部皮肤, 其分布范围存在个体差异。主要功能为支配上臂内侧、腋窝后部的皮肤感觉。国内印国兵等[1]认为肋间臂神经为第2肋间神经外侧皮支的分支, 通常为上支或上干, 与臂内侧皮神经联合构成, 可有第3或第1肋间神经的外侧皮支参与, 其损伤可造成乳房切除术后疼痛综合症。国内吴诚义[2]根据第二肋间神经穿出胸壁的分支情况分为四型: (1) 单干型; (2) 单干分、支型; (3) Ⅱ干型; (4) Ⅲ干型。在上述四种分型中, 以单干分支型和Ⅱ干型为多见, 单干型次之, Ⅲ干型最少。
(2) 保留ICBN的手术操作常用方法:首先必须熟悉解剖, 吴诚义[2]报道一般可用3种途径寻找肋间臂神经 (ICBN) 。 (1) 经腋静脉下方途径:腋窝淋巴结清扫时, 先找到腋静脉, 沿肩胛下脉管向下清除腋窝淋巴结、脂肪组织时, 手指常可触及横行的琴弦样索状物, 即为ICBN, 其后顺此神经由内向外清除其周围脂肪及淋巴组织。 (2) 经起始部分途径:第二肋间神经大多于胸小肌后外侧与第二肋间隙交界处穿出前剧肌, 在此部位寻找很容易找到, 然后按神经走行解剖, 由此向外侧分离直到背阔前缘。特别在行patey术时, 切除胸小肌时大多轻易就可发现该神经。 (3) 经背阔肌途径:ICBN远端于背阔肌上部前方越过进入上臂皮肤, 故在背阔肌外缘处剥离脂肪常可找到该神经, 再向内侧解剖至前锯肌处。我们大多采用第1种和第2种方法, 术中解剖时可先用食指适当挑起该神经, 大概了解其走向位置, 再逐渐解剖出来, 对单干型和单干分支型:有时分支2～3支, 但通向上臂处的大多为最上也是最粗一支, 保留此支即可, 对Ⅱ干型和Ⅲ干型:如每支均较粗我们一般多费点时间都保留, 如下面分支较细保留最上一支, 本组以单干型和单干分支型为主, 共26例, 而Ⅱ干型和Ⅲ干型只7例。第3种方法容易误该切神经, 因此我们基本上不用此方法。
(3) 保留ICBN的临床意义:传统乳腺癌根治术在行腋窝淋巴清扫时常规保留胸长神经和胸背神经, 而对肋间臂神经 (ICBN) 连同腋下淋巴脂肪组织一同切除。有较多患者于手术后患侧腋窝和上臂内侧的皮肤有疼痛、麻木、烧灼感等不适症状。国外Lin等[3]报道78%的乳腺癌术后患者诉ICBN分布区域的感觉异常, 而47%患者抱怨疼痛, 1984Grannek[4]等将上述症状描述为乳房切除术后疼痛综合征 (postmastectomypainsyndrome, PMPS) , 发病率介于18%～50%, PMPS发生与ICBN损伤有关, ICBN损伤引起的皮肤疼痛、麻木是导致乳腺癌术后长期不适的主要原因, 严重影响乳腺癌患者术后生活质量。随着对乳腺癌生物学研究的逐渐深入, 缩小手术范围减少并发症, 提高病人的生活质量越来越引起人们的重视。近10年来, 多主张在行乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经 (ICBN) , 手术操作向精细化发展。Temple[5]报道乳腺癌淋巴结清扫术保留肋间臂神经50例, 术后95%病人感觉正常。术后经3～5年的随访, 无局部复发病例。国内范忠林等[6]报道保留肋间臂神经术后皮肤障碍发生率仅为4%～14.2%, 且多在术后2～3周内恢复。2003年国外Freeman等[7]报告120例乳腺癌术后病人, 保留ICBN不会影响远期生存率, 但可明显改善患肢感觉功能, 提高患者生活质量。本组保留肋间臂神经的实验组中皮肤障碍发生率为12.1% (4/33) , 切除肋间臂神经的对照组中皮肤障碍发生率为生率为52.0% (13/25) , 2组对比有显著性差异 (χ2=33.99, P<0.01) 。本组中对腋下淋巴结明显增大的病人不建议保留肋间臂神经。在乳腺癌仿根治术中保留ICBN手术时间仅延长10min左右, 同保留胸长神经和胸背神经一样并不增加术后复发的危险性, 且保留肋间臂神经的病人术后大多上臂有明显的轻松感, 减少了患侧上肢皮肤感觉障碍的发生率, 有利于提高病人生活质量。具有一定的临床意义。
摘要：目的探讨乳腺癌仿根治术中保留肋间臂神经 (ICBN) 的临床意义。方法将58例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者随机均分为2组, 实验组保留ICBN共33例;对照组术中均切除IBCN共25例。并对2组患者术后进行观察并随访。结果2组乳腺癌切除均行常规仿根治术, 实验组33例中患侧上肢感觉障碍发生率为12.1% (4/33) , 对照组发生率为52.0% (13/25) , 2组比较差异有显著性意义 (χ2=33.99, P<0.01) , 经术后1～3年随访, 上肢感觉障碍实验组4例均在1～2个月后恢复正常;对照组13例中1年后好转5例, 两组肿瘤均无局部复发。结论在乳腺癌仿根治述中保留ICBN可有效地防止患侧上肢感觉障碍的发生, 有利于改善乳癌患者术后生活质量。
关键词：乳腺癌,仿根治术,肋间臂神经
参考文献
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[6]范忠林, 宋振川, 李海平, 等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志, 2001:39 (10) :773～774.
保留神经 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料:回顾性分析我院2013年8月至2014年8月收治的84例乳腺癌患者, 均为女性, 根据不同治疗方案分为两组, 每组各42例;对照组年龄28~58岁, 平均 (40.12±1.24) 岁, UICC临床分期:Ⅰ期10例, Ⅱ期23例, Ⅲa期9例;研究组年龄29~57岁, 平均 (41.21±1.42) 岁, UICC临床分期:Ⅰ期12例, Ⅱ期22例, Ⅲa期8例;受教育程度:高中及以下23例, 大专至本科38例, 本科以上23例;两组上述年龄、UICC临床分期及文化程度等基线资料比较无明显差异 (P>0.05) , 具可比性。
1.2 方法:两组均实施乳腺癌腋窝淋巴结切除术治疗, 其中对照组行乳腺癌手术不保留ICBN措施, 即于手术治疗时在清扫患者淋巴结时将其体内ICBN全部切除;研究组则行手术保留ICBN措施, 具体操作如下:首先清除患者腋静脉周围淋巴脂肪组织, 然后顺着患者的胸壁予以清扫, 方向从上至下, 等到清扫道第2肋间的时候, 能够看到一神经位于侧、前胸壁的交界处, 且其相比胸长神经更粗, 走向与胸长神经垂直, 其则为ICBN。紧接着顺着ICBN从内向外将前面的软组织剪开, 然后游离到上臂的后内侧, 清除需切除的组织。
1.3 观察指标:手术有效性指标:出血量、手术时间、清扫淋巴结数;术后随访半年, 分析并记录两组上肢感觉障碍 (麻木、疼痛、酸胀、感觉减退、焦灼感) 及复发情况。
1.4 统计学处理:研究数据均用SPSS20.0统计软件进行分析, 采用均数标准差表示计量资料, 组间比较用t检验, 百分比 (%) 表示计数, 以χ2检验, 当P<0.05, 表示比较差异具统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术有效性指标对比:两组出血量、手术时间及淋巴结清除数比较均未显示出高度差异 (P>0.05) , 见表1。
2.2 两组上肢感觉障碍发生率对比:研究组上肢感觉障碍发生率11.90%, 显著低于对照组69.05%, 差异具统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组对比, *P<0.05
2.3 两组随访复发率对比:两组患者均接受为期半年的随访, 结果发现, 研究组患者出现术后复发3例, 复发率为7.14%, 对照组患者出现术后复发2例, 复发率为4.76%, 两组复发率比较未显示出高度差 (P>0.05) 。
3 讨论
所有常见恶性肿瘤疾病类型中, 乳腺癌位居前三位, 属目前女性发病率最高的恶性肿瘤, 该疾病治疗方案主要采用手术治疗, 传统治疗中大多予以全乳切除术, 这不仅使得患者身体出现极大残缺, 而且会因美观问题影响患者心理[2]。随着近年医学的迅猛发展, 乳腺癌治疗方案已逐渐从手术治疗转向保全功能等治疗, 在提升患者生存质量具有重要意义。以往乳腺癌改良根治术在实施时常忽略对患者ICBN的保护作用, 进而导致出现无法挽回的后果, 因此, 关于神经是否保留已成为临床医师研究的重点话题。
相关研究资料显示:ICBN穿过腋窝组织, 但腋窝组织中富含淋巴结, 故若保留ICBN, 则不利于患者清扫腋窝淋巴结, 进而提高患者复发率, 因此, 对乳腺癌患者实施手术治疗时, 需将ICBN切除[3,4]。本研究针对已选定的84例乳腺癌患者行腋窝淋巴清扫时保留ICBN与同期未保留ICBN的术后患者临床资料进行回顾性分析, 结果显示:研究组的手术时间 (95.63±21.54) min略长于对照组 (85.62±16.35) min, 但淋巴结清除数为 (15.38±5.13) 枚略低于对照组 (15.38±5.13) 枚。可知在乳腺癌手术中保留ICBN, 不仅需延长过多的手术时, 而且对清扫患者的淋巴结无显著影响。原因分析可能为:目前临床对Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲa期乳腺癌患者予以淋巴结清扫时, 对ICBN保留仍基于整块切除原则, 而并不是改变清扫彻底的原则, 仅通过精确操作完成手术, 故对患者的淋巴结清扫无显著影响[5]。加之手术中保留ICBN操作并不复杂, 虽在一定程度上延长手术时间, 但是总体与未保留ICBN手术时间无显著差异, 故不会引发腋下淋巴结的粘连、肿瘤转移等现象[6]。本研究结果显示:研究组上肢感觉障碍发生率11.90%比对照组69.05%更低, 具体表现为麻木、疼痛、酸胀、感觉减退、焦灼感, 这与周东军、张圣祥等人文献研究结果类似[7]。进一步验证腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN, 可有效预防上臂皮肤、患侧腋窝的感觉障碍, 但在保留ICBN后仍存在部分感觉障碍, 主要是与术中钳夹或者牵拉ICBN有关, 针对此类感觉障碍临床可实施手术方法进行改善[8]。最后对两组患者随访复发率进行认真分析, 可知两组患者在接受为期半年随访后发现, 研究组术后复发率7.14%略高于对照组4.76%, 但未显示出高度差, 提示保留ICBN并不会增加乳腺癌患者的复发风险, 可有效提高其生存质量[9]。对于两组复发率均较低这一结果, 并不排除随访时间过短而导致。受时间、环境、样本等因素制约, 关于两组患者远期生存率情况, 还有待临床进一步随访调查予以验证。
综上所述, 乳腺癌手术保留ICBN, 可有效减少患侧上肢感觉障碍的发生, 显著改善患者生存质量, 同时并未提高复发率, 具有广泛的临床应用前景。
参考文献
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保留神经 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月-2013年12月本科收治的20例腮腺肿物患者, 其中男13例, 女7例, 男女比例为1.8:1;年龄26~78岁, 平均48.5岁;病程最长15年。腮腺CT加血管造影检查:腮腺肿物大部分有包膜, 小部分包膜不完整。肿物直径2.5~12.5 cm, 肿物直径≤4 cm 3例, >4 cm 17例。肿瘤为复发性浅叶腮腺肿物8例, 其中深叶处肿瘤2例;腮腺深叶肿物12例。腮腺深、浅叶多发性肿物2例。临床表现主要为耳前、耳后、耳垂下肿块隆起, 最大的高达颧弓下缘。病理报告:腮腺混合瘤 (多形性腺瘤) 12例;Warthin瘤 (又称腺淋巴瘤) 4例, 其中多发性2例; (复发性) 基底细胞腺癌1例, 无淋巴转移;面后静脉血管瘤1例;腺淋巴瘤并发淋巴结核1例; (复发性) 肌上皮瘤1例 (最大约12.5 cm×4 cm) 。根据肿物情况分析, 手术方式均选择解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术治疗方案。
1.2 方法
1.2.1 手术基本情况和切口
20例患者中16例局部麻醉, 4例气管插管全麻。做好术前准备, 体位为仰卧位, 枕后稍垫高, 头侧偏向健侧。全麻为气管插管全麻;局部麻醉:用1%利多卡因加0.75%布比卡因各20 m L加5~7滴肾上腺素作神经阻滞麻和周围浸润麻, 取Y形切口, 从患者耳屏前颧弓根部, 顺皮纹沿着耳轮脚前大约1 cm处向下, 绕过耳垂, 到耳垂下转弯向下平行与下颌支后缘1.5 cm切至下颌角下为第1切口;再在耳垂下切口向上平行耳廓后沟致中下部做第2切口, 使第1与第2切口连续成Y形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌, 在颈阔肌深面向前分离, 暴露腮腺浅叶致腮腺前缘, 向后分离暴露胸锁乳突肌上半部中线, 分离外耳道软骨与腮腺后下缘。
1.2.2 解剖暴露面神经的方法
(1) 从主干向末梢支分离:先将腮腺后极向内侧分离暴露乳突, 在乳突尖上方1~1.5 cm处, 沿相应的腮腺后缘按面神经走向分离腮腺组织, 找到面神经主干为白色索状物并认真确认。沿其表面分离将腮腺后缘组织切开, 暴露面神经主干, 直径约1 mm, 长约1~1.5 cm, 分出2条分支为颞面干和颈面干。然后沿着颞面干表面分离, 逐渐暴露颞支、颧支、颊支到腮腺外缘, 再从面神经主干处沿着颈面干表面解剖分离, 暴露下颌缘支、颈支, 如果肿物在浅叶的将整个肿物和浅叶腮腺组织向下翻下, 完整暴露面神经。 (2) 从末梢追踪至主干:先是找面神经下颌缘支。分离腮腺后下缘, 在后下缘中点处找到面后静脉, 在面后静脉进入腮腺组织处分离腮腺组织, 面神经下颌缘支跨过面后静脉表面向前行走, 找到下颌缘支, 一般如白色细1号丝线大小, 向后顺其走向表面轻柔分离腮腺组织, 暴露颈面干致面神经主干, 再顺面神经主干分离颞面干, 然后分离暴露各分支。
1.2.3 游离保留面神经下切除全腮腺及肿瘤
本研究灵活应用以上2种解剖面神经的方式, 将面神经与腮腺组织游离。小心轻拉起面神经, 用显微剪刀轻柔地将深面组织与面神经分离, 用生理盐水脑棉片保护面神经, 分离时其分支之间有更细的分支和毛细血管彼此相连, 予细分支之间剪断;游离时比较多毛细血管及毛细淋巴管易出血, 要慎用电刀或电凝, 可用生理盐水肾上腺素脑棉片轻压切口并分离, 特别是复发性肿瘤周围组织有不同程度的粘连;分离剪除组织一定轻柔、细致, 避免扯伤或扯断面神经分支, 切断腮腺导管并缝扎断端, 轻柔游离出面神经下面腮腺深叶腮腺组织及肿瘤并翻出全切除, 完整游离保留面神经的主干及其各个分支。若切断或拉断神经, 要在显微镜下用10-0的眼科线进行端端吻合术, 避免永久性面瘫。
游离保留面神经下切除全腮腺及肿瘤的同时应注意下颌支后缘的下颌后静脉和下颌骨髁颈处的上颌动脉及颞浅动脉, 以防大出血, 必要时可以切断缝扎。有1例面后静脉血管瘤约6 cm×5 cm, 保留面神经, 缝扎切断面后静脉, 完整地将血管瘤与腮腺一起切除。多发性腮腺肿瘤, 同时清除腮腺后下部及腺体边缘的淋巴结, 免复发, 尽量保留嚼肌筋膜, 降低术后并发症[4,5,6]。切口用甲硝唑和生理盐水反复冲洗干净, 放置负压引流管时避开已游离的面神经, 然后逐层间断缝合切口。
1.2.4 术后处理
切口3 d内适度加压包扎, 3 d后无需加压包扎防感染、对症等药物治疗。术后2~3 d拔除引流管, 术后7 d间断拆线, 8~9 d可全部拆除。
2 结果
解剖游离的面神经主干平均直径约1 mm, 其分支有5支如白色1号丝线大小, 分支之间有更细的分支彼此之间相连。术后3 d面神经轻度不全麻痹18例, 术后7 d恢复8例, 仍有10例面神经个别分支麻痹, 术后在2个月内恢复8例。随访3个月~2年, 其中1例因切断面神经下颌缘支行吻合术患者, 半年后恢复;有1例损伤面神经颧支, 左眼睑闭合无力;耳颞神经综合征 (味觉出汗综合征) 1例;耳垂麻痹18例, 1年后恢复;切口均无明显凹陷、无腮腺漏, 无肿瘤复发。
3 讨论
腮腺本身是单叶性结构, 但临床上常以面神经为界, 分为深叶、浅叶两部。从资料可见, 腮腺肿瘤男性比女性多发, 这可能是吸烟与Warthin瘤发病机制有关, 而男性吸烟明显多于女性[7]。可以发生在任何年龄, 多发生于30~50岁。
腮腺肿瘤根据肿瘤性质、位置、大小, 手术方式有多种, 随着人们对腮腺肿瘤病理特点深化认识, 了解导致腮腺肿瘤复发的原因, 其中解剖面神经的腮腺肿瘤切除术, 已成为腮腺肿瘤的标准术式, 复发率控制在2%~5%[8]。对于深叶的良性肿瘤或复发性浅叶肿瘤或可分离面神经的低度恶性肿瘤, 可以解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术[9]。本文20例患者结合CT检查以及病程的情况, 因浅叶的肿瘤都是复发性, 肿瘤复发与手术方式有明显关系。其他是深叶和浅叶均有肿瘤的患者, 其要求肿瘤根治率高, 难接受腮腺漏的并发症, 对于体积较大, 以及源于深叶的肿瘤采用保留面神经的全叶腮腺加肿瘤切除术为宜[10,11]。选择以上手术方式的解剖游离保留面神经全叶腮腺及肿瘤切除术的病例, 不含其他手术方式的腮腺肿瘤的患者。因此正确术式选择使得上述病例术后无复发。
解剖游离面神经找面神经主干是关键。手术中解剖面神经的径路, 依肿瘤的部位、大小确定, 首先考虑术者的操作习惯和方式[12]。分离解剖面神经是手术关键, 而此产生的医源性创伤是创伤性面神经的主要原因[13]。此术式要求要有显微镜及显微技术, 时间较长, 要求手术医生要有耐力、细心、熟练的腮腺内面神经及血管相关重要解剖知识, 手术游离面神经时动作必顺轻柔, 用生理盐水脑棉片保护面神经。面神经损伤与手术中面神经暴露的时间、手术的机械刺激以及腺体的缺失程度存在直接关系[14]。
本组20例患者中有16例采用局麻, 其优点是术中可以密切与患者沟通观察面神经功能的情况, 其中1例拉断下颌缘支后, 在显微镜下进行面神经吻合术, 手术结束时损伤下颌缘支下唇向健侧歪斜。其他患者术毕闭眼、鼓气、口唇病侧轻微无力, 但强用力均可达到正常范围, 考虑为术中时间长, 面神经暴露水肿所致;多发复发的腮腺肌上皮瘤1例, 因其与面神经颞面支粘连明显, 颧支无法游离致损伤, 术后左眼 (术侧) 闭合不全约3 mm, 随访1年, 闭合好转无力。以上患者术后3 d内均有不同程度的面神经麻痹, 跟手术暴露面神经时间长有关, 同时术后游离面神经在腮腺窝内部分无过多组织保护, 患者摇头易继发性损伤, 也有术后加压过紧使得游离面神经压迫水肿有关系。面神经损伤与手术方式、肿瘤类型、大小及其与面神经的解剖位置、形态有密切关系[15]。
术后负压引流可明显缩短加压时间, 使患者舒适[16]。通过减压消肿、营养神经处理, 术后7 d仅10例面神经个别分支轻度麻痹。有8例在2个月内面神经麻痹恢复, 面神经吻合术1例, 半年后恢复, 至今仍有1例复发性肌上皮瘤患者面神经麻痹致左眼闭合无力。20例中术侧无明显凹陷畸形, 无腮腺漏, 肿瘤无复发, 其他轻微并发症患者无治疗要求。
外科手术是治疗腮腺肿瘤最有效的方法, 首次术式的选择是否正确关系到患者的预后, 在根治肿瘤的前提下, 尽可能保存器官的形态和功能[16]。腮腺良性肿瘤的标准术式是解剖保留面神经, 将腺叶及肿瘤一并切除。
上述复发性、多发性以及腮腺深叶肿瘤的20例, 行解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术, 并发症少, 无复发, 患者满意。
摘要：目的:探讨解剖游离保留面神经在腮腺肿瘤切除术中的临床应用。方法:对本科2008年1月-2013年12月进行解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术的20例患者的临床资料进行分析研究。结果:面神经主干平均直径约1 mm, 有5分支如丝线。术后3 d面神经轻度不全麻痹18例, 术后7 d恢复8例, 术后2个月内恢复8例。随访3个月2年, 其中1例因切断面神经下颌缘支行吻合术的患者, 半年后恢复;1例损伤面神经颧支, 左眼睑闭合无力;味觉出汗综合征1例;耳垂麻痹18例, 1年后恢复;无腮腺漏, 无肿瘤复发。结论:复发性、多发性以及深叶腮腺肿物行解剖游离保留面神经的全腮腺及肿瘤切除术, 并发症少, 临床治疗效果满意。
保留神经 篇8
关键词：腹腔镜,系统保留盆腔神经丛,根治性子宫切除术
临床研究表明,在子宫切除术后,患者的盆腔神经受损,是导致患者盆腔脏器功能损伤的主要原因之一。故此,近年来,针对妇科恶性肿瘤疾病的患者,采取腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术越来越受到了重视[1]。本文研究当中,针对妇科恶性肿瘤疾病的患者,采取腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术,取得的临床成效是非常可观的,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年11月~2014年10月于本院妇科实施子宫恶性肿瘤疾病治疗的患者140例作为研究对象。所有患者入院后,经过临床术前宫颈组织活检和子宫内膜组织活检确诊,均符合子宫恶性肿瘤疾病的标准,且按国际妇产科联盟(FIGO)临床分期标准和手术病理分期的标准进行分期,所有子宫恶性肿瘤患者中,子宫颈癌均为ⅠA2~ⅡA期;子宫内膜癌均为Ⅱ期及Ⅱ期以下。将140例子宫恶性肿瘤患者随机分为观察组和对照组,每组70例。观察组患者年龄30~55岁,平均年龄(45.87±4.29)岁,子宫颈癌的患者41例、子宫内膜癌的患者29例;对照组患者年龄31~54岁,平均年龄(45.35±4.85)岁,子宫颈癌的患者39例、子宫内膜癌的患者31例。两组患者的年龄、体重、手术病理分期、病理类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组采取腹腔镜下根治性子宫切除术;观察组采取腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的宫颈癌根治性手术方法[2]:(1)找到患者子宫深静脉;(2)在完成患者盆腔淋巴结的清扫后,将患者的膀胱侧窝、直肠侧窝的宫旁结缔组织分离开来,找出患者的子宫神经支和膀胱神经支;(3)采取钝性法分离切断患者的宫骶韧带,显露并保留盆腔神经丛的神经纤维;(4)打通患者的输尿管隧道,将患者的子宫膀胱韧带前叶切断,将子宫膀胱韧带后叶分离开来,保留膀胱支;(5)将患者的阴道穹窿侧壁下腹下丛分支到阴道切除水平进行分离。
1.3观察指标
记录两组患者手术后残余尿<100 ml的平均时间、手术后残余尿<50 ml的平均时间、手术后排气时间、手术后排便时间,比较两种术式对患者膀胱功能、直肠功能的影响。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组子宫恶性肿瘤疾病的患者分别接受治疗后,观察组子宫恶性肿瘤患者的膀胱功能、直肠功能均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与对照组比较,P<0.05
3 讨论
盆腔自主神经系统,主要分布在患者的膀胱、子宫、输尿管、直肠、阴道和相关的腺体当中,共同组成神经反射,帮助调节患者的性兴奋、排尿、排便等生理功能[3]。
保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术,其主要目的就是保留患者的神经系统[4]。其手术要点包括:(1)在切除患者子宫骶骨韧带时,分离外侧的神经。(2)在切除患者子宫主韧带时,主韧带下方的神经纤维需完整保留,故此,在手术中,患者的下方盆腔内脏神经、韧带内侧、盆腔神经丛的神经纤维,需要向患者的盆壁推进。(3)保留患者外侧盆腔神经丛的神经纤维,要做到沿着前上方分离清除髂内静脉中部、游离输尿管隧道、子宫深静脉周围的淋巴结。(4)保留患者膀胱颈部、进入输尿管内口的神经纤维,在切除患者膀胱宫颈韧带的深层时,尽量远离盆壁[5]。在本次研究当中,观察组患者采取系统保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术后,患者的膀胱功能、直肠功能均显著优于采取腹腔镜下根治性子宫切除术的对照组患者(P<0.05)。
综上所述,腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术,用来治疗妇科恶性肿瘤疾病的患者,安全可行,且术后患者的膀胱功能、直肠功能都可以较快的恢复,能够有效保障患者的生存质量。
参考文献
[1]阙瑜妮.新辅助化疗在局部晚期子宫颈癌的近期疗效评估.重庆医学,2010,39(12):1559-1560,1563.
[2]王刚成,刘林嶓,韩广森,等.带蒂大网膜修复子宫颈癌手术后膀胱阴道残端瘘四例临床效果观察.中华妇产科杂志,2011,46(4):292-294.
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[4]印明柱,娄阁,陈秀玮,等.新辅助化疗后根治性手术与同步放化疗在局部晚期宫颈癌的远期疗效评价.实用肿瘤学杂志,2011,25(1):40-45.