粥样硬化性斑块

2024-05-11

粥样硬化性斑块（精选十篇）

粥样硬化性斑块篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自2008年1月至2010年7月在我院神经内科住院的108例动脉粥样硬化性脑梗死的患者。入选标准均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准[2]。两组在年龄构成及高血压、糖尿病、冠心病等既往史差异无统计学意义。108例患者随机分为2组，常规治疗 (A) 组56例，男28例，女28例;年龄50～79岁，平均 (59.32±9.33) 岁;阿托伐他汀治疗 (B) 组52例，男28例，女24例;年龄50～78岁，平均 (60.11±8.99) 岁;两组在年龄、性别等方面差异无统计学意义。

1.2 方法

A组给予西医常规治疗，抗血小板聚集、抗凝、降纤及对症治疗。B组:在上述治疗基础上，加用阿托伐他汀 (国药准字H20051409辉瑞制药有限公司) 40 mg口服1次/d。

1.3 观察指标

两组分别于治疗前和治疗后3个月用高频超声检查颈动脉斑块。抽血检查血常规、肝功能及血脂。

1.4 颈动脉超声检查

采用PHILIPS i E33彩色多普勒超声诊断仪，L11-3高频线阵探头。同一患者固定同一资深医师随访复查，检测两侧颈动脉的血管内径、内中膜厚度 (IMT) 及血流充盈缺损。按1.4颈动脉IMT的测定纵切扫描颈动脉，测3个点的IMT，即颈动脉分叉部或壶腹部、距颈动脉分叉部1 cm内的颈总动脉主干段、距颈内动脉起始处或窦部末端1 cm处的颈内动脉段。两侧共6个点值，然后取平均值。美国杰斐逊超声教育中心诊断标准，对患者右侧颈总动脉IMT测量，测量3次，取平均值，IMT正常值范围界定为≤1.0 mm。IMT<1.0 mm为正常;IMT内中膜厚度>1.3 mm为斑块形成。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件，计量资料以均数±标准差 (±s) 表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉斑块比较治疗前两组斑块指数和IMT相比差异无统计学意义 (P>0.05) ，两组治疗后斑块指数和IMT与治疗前相比差异有统计学意义 (P<0.05) ，两组治疗后斑块指数和IMT相比差异有统计学意义 (P<0.05) ，B组较A组明显下降。见表1。

注:*两组治疗后斑块指数和IMT与治疗前相比差异有统计学意义 (P<0.05) ，△两组治疗后斑块指数和IMT相比差异有统计学意义 (P<0.05)

2.2 治疗前后血脂变化两组ATCI患者治疗前TC、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义 (P>0.05) ;经过治疗3个月，TC、LDL-C浓度下降，HDL-C浓度升高，B组改变更显著，与A组相比较，差异有统计学意义 (P<0.01) 见表2。

注:*两组治疗后TC、LDL-C、HDL-C与治疗前相比差异有统计学意义 (P<0.05) ，△两组治疗后TC、LDL-C、HDL-C相比差异有统计学意义 (P<0.05)

2.3 安全性指标两组治疗前后血常规及肝功能检查均未见明显异常及副反应。

3 结论

动脉粥样硬化是西方发达国家的主要死亡原因。随着我国人民生活水平提高和饮食习惯改变，该病也成为我国主要死亡原因。动脉粥样硬化始发儿童时期而持续进展，通常在中年或者中老年出现症状。由于动脉粥样硬化斑块表现为脂质和坏死组织的骤聚，因此往往认为动脉粥样硬化是退行性病变。粥样硬化斑块的稳定性以及是否易导致急性缺血事件发生。

颈动脉粥样硬化 (CAS) 与主动脉粥样硬化大约同时进行，而较冠状动脉粥样硬化要早[2]。CAS与脑血管病显著相关[3]。颈动脉超声检测无创、准确、简便和重复性好，为全身动脉硬化程度和脑卒中危险性的预测提供了一个有力的手段，亦为患者选择治疗方向和手术方法提供参考和依据，已广泛应用于临床研究和流行病学调查中。

不论在体或离体的B型超声研究均显示正常动脉管壁特征性三层结构:内外两条强回声线被中间低回声带分离。两条强回声线分别代表管腔与内膜间的界面及中膜与外膜间的界面，两界面间的距离即IMT。研究显示[4]，IMT变化可作为动脉粥样硬化的标志。IMT增厚是早期动脉粥样硬化的改变，斑块形成则是动脉粥样硬化的典型标志。

阿托伐他汀，又名立普妥，阿托伐他汀能够降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成。临床上用于家族性高胆固醇血症、混合性高脂血症等症。现代研究发现阿托伐他汀可以抑制血管平滑肌细胞的生长;抑制巨噬细胞、淋巴细胞及单核细胞的增殖及脂质在巨噬细胞内的聚集;抑制内皮细胞黏附分子的表达及单核细胞与内皮细胞的黏附，从而稳定斑块。

本研究结果表明:阿托伐他汀能够降低血浆胆固醇和低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白水平，同时可以降低IMT，从而稳定动脉粥样硬化斑块。阿托伐他汀可以降低IMT，稳定斑块，安全有效。可以作为缺血性脑血管病二级预防的药物。同时，研究表明，高频超声也可以用作颈动脉粥样硬化斑块的评价。

摘要：目的探讨高频超声评价阿托伐他汀对动脉粥样硬化性脑梗死患者动脉斑块的影响。方法将108例ATCI患者随机分为常规治疗 (A) 组和阿托伐他汀治疗 (B) 组 (常规治疗基础上, 阿托伐他汀40mg) ;于治疗前及治疗后3个月用高频超声检测患者颈动脉斑块指数、内膜中层厚度 (IMT) 变化, 同时检查血常规和肝功能及血脂。结果与A组相比, B组颈动脉稳定斑块数量增多, IMT、斑块指数下降 (P<0.05) ;血常规、肝功能未见明显变化。结论阿托伐他汀可以降低IMT, 稳定斑块, 安全有效。

关键词：高频超声,脑梗死,伐他汀,颈动脉斑块

参考文献

[1]Wikstand J, Wiklund O.Frontiers in Cardiovascular Science:quan-titative measurement of atherosclerotic manifestations in human.Ar-terioscler Thromb, 1992, 12 (1) :114-119.

[2]Lemne C, Jogestrand T, Faire DU.Carotid intima-media thickness and plaque in bor-derline hypertension.Stroke, 1995, 26 (1) :34-39.

[3]Haffner SM, D’Agostino R, Mykkanen L, et al.Proinsulin and insu-lin concentrations inrelation to carotid wall thick ness:Insulin re-sistance atherosclerosis study.Stoke, 1998, 29 (8) :1498-1503.

粥样硬化性斑块篇2

第一节动脉粥样硬化（略）

第二节

冠状动脉粥样硬化性心脏病

定义：

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。

心绞痛

一、稳定型心绞痛

定义：

稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，指冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。男性多于女性，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因。发病机制：（略）。

病理解剖、病理生理：

冠状动脉造影显示稳定型心绞痛患者，有1、2或3支动脉直径减少>70%的病变，分别各有25%左右，5-10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。后者提示患者心肌血供和氧供不足，可能与以下因素有关：①冠状动脉痉挛；②冠状循环的小动脉病变；③血红蛋白和氧的离解异常；④交感神经过度活动；⑤儿茶酚胺分泌过度；⑥心肌代谢异常。临床表现：

（一）症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：

1.部位：主要在胸骨体中上段后方可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，无明显界限，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。

剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”）即前述不稳定性心绞痛情况，如及时住院处理，可使部分患者避免发生MI。

（二）①症状：疼痛最早出现，多发生于清晨，诱因多不明显，且常发生于安静时，程度重，时间长，休息和含硝酸甘油不缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感，少数患者无症状，发病即休克或急性心衰，部分患者疼痛放射至上腹部，被误诊为胃穿孔或胰腺炎，部分患者头痛放射至下颌，颈部，背部后方。

②全身症状：发热，白细胞升高，心动过速，血流快，一般24-48小时出现，持续一周

③胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹暂停，呃逆

④心律失常：24小时内最常见，室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见

⑤低血压和休克

⑥心衰：主要是急性左心衰，也可出现右心衰，右室梗死表现为右心衰和血压下降

（三）体征： ①心脏体征：心脏正常或轻中度增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数出现室性奔马律，100-200次/分，患者第2-3天出现心包摩擦音，心尖部可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，可出现各种心脏杂音。

②血压：早期血压可升高，几乎所有患者都有血压下降

③心律失常、休克、心衰的相关体征实验室和其他检查： ①心电图：动态改变

②心肌标志物：肌钙蛋白，3-4小时开始升高：cTnI 11-14小时达峰值，7-10天恢复正常；cTnT 24-48小时达峰值，10-14天恢复正常。

③放射性检查

④心脏彩超诊断和鉴别诊断：

诊断：根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病可能。宜先按AMI处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶学测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高MI，血清肌钙蛋白测定的价值更大。鉴别诊断：

①心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点：鉴别诊断项目

疼痛 1.部位 2.性质 3.诱因 4.时限 5.频率

6.硝酸甘油疗效气喘或肺水肿血压

心包摩擦音

坏死物质吸收的表现

1.发热

2.WBC增加（嗜酸性粒细胞减少）

3.ESR增快

4.血清心肌坏死标记物心电图变化

心绞痛

胸骨上、中段之后压榨性或窒息行

劳力、情绪激动、受寒、饱食等短，1-5分钟或15分钟以内频繁发作显著缓解极少

升高或无改变无

无无

无变化或暂时性ST段和T波变化

急性心肌梗死

相同，但可在较低位置相似，但程度更剧烈不常有

长，数小时或1-2天不频繁

作用较差或无效可有

可降低，甚至发生休克可有

常有常有

有有

有特征性和动态性改变

②主动脉夹层破裂：胸痛一开始即达到高峰，常放射到背部、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊或偏瘫等神经系统受损的症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图、X线或磁共振体层显像有助于诊断。

③急性肺动脉栓塞：可发生胸痛，咯血、气促和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联S波加深，III导联出现Q波和显著T波倒置，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，可资鉴别。

④急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克，仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、心肌酶学和肌钙蛋白有助于鉴别诊断。

⑤急性心包炎：尤其急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状不如AMI严重；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波高尖，无异常Q波出现。

⑥其他：肺炎、胸膜炎、气胸等。

并发症：①乳头肌功能失调或断裂：总发生率可达50%。二尖瓣乳突因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者，可以恢复，其杂音可以消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。

②心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3-4肋间出现收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭盒休克而在数日内死亡。心脏破裂也可以为亚急性，患者能存活数月。

③栓塞：发生率约1%-6%，见于起病后1-2周，可为左室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉的栓塞。

④心室壁瘤：主要见于左心室，发生率约5%-20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围扩大，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。

⑤心肌梗死后综合征：发生率约10%，予心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。治疗：

无症状心肌缺血（略）缺血性心肌病（略）

动脉粥样硬化斑块需要治疗吗？篇3

我的父亲今年79岁了，平素有高血压。最近，医生建议他进行颈动脉及椎动脉的彩色多普勒超声检查。检查结果显示：左侧颈动脉窦部后壁可见一4.4×2.2mm强回声斑块，右侧颈动脉窦部内侧后壁可见9.2×2.6mm强回声斑块，双侧颈内外动脉内径正常，PW测血流速度及方向正常。

超声提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成

父亲没有明显的不适症状。

我的问题是：

1. 为什么会形成斑块呢？斑块是不是比单纯的动脉硬化要严重呢？

2. 颈动脉粥样硬化斑块需要做手术吗？

3. 如果不做手术，应该怎么治疗呢？

4. 我父亲生活中应该注意什么问题呢？

动脉硬化是随着人年龄的增长而出现的血管疾病，其通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。发病人群中，男性较女性多。

动脉粥样硬化是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗塞和脑梗塞的主要病因。动脉粥样硬化主要累及大、中型动脉，其病因及发病未完全明了，但已公认高胆固醇、高血压、吸烟等是引起本病的主要危险因素。脂质代谢障碍、血管壁内皮损伤、血小板粘附和聚集都与动脉粥样硬化的发生有很大的关系。动脉斑块就是是指动脉硬化后形成的黄色粥样脂质集聚物。动脉斑块逐渐扩大，可使动脉管腔进行性狭窄、变硬，引起组织器官的结构和功能性改变。这些斑块是动脉硬化的表现。

动脉粥样硬化时先后出现4种类型的病理改变：1.脂质条纹：是动脉粥样硬化肉眼可见的最早病变。为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶，常见于主动脉后壁及其分支开口处。2.纤维斑块：是由脂纹发展而来。内膜面散在不规则表面隆起斑块，颜色从浅黄或灰黄色变为瓷白色。3.粥样斑块，亦称粥瘤：由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来。内膜面可见灰黄色斑块既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜。4.继发性改变：是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变，如斑块内出血、钙化、血栓形成等。

动脉粥样硬化一般常见于患有高血压、糖尿病、高血脂症、糖尿病等病的患者，肥胖、吸烟也是动脉粥样硬化的危险因素之一。动脉粥样硬化斑块一般多分布在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄在25%以下；Ⅱ级，狭窄在26%～50%；Ⅲ级，狭窄51%～75%；Ⅳ级，管腔狭窄在76%以上。临床表现主要取决于血管病变及受累器官的缺血程度。

一般而言，50岁左右时，动脉硬化开始出现，但这并不引起脑缺血。如果颈动脉有狭窄，且狭窄到一定程度，才需要外科去干预或者介入治疗。

从这位老年患者的超声检查结果来看，仅提示有颈动脉硬化斑块，未造成明显的血管狭窄，所以不需要外科处理。患者虽自感没有明显的不适症状，但仍建议患者平时戒烟限酒，注意清淡饮食、适当运动，并辅助以阿司匹林及降脂药物。

医师张望德

专家简介：

粥样硬化性斑块篇4

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择我院2005年3月—2008年6月在门诊及住院诊断符合TIA患者78例,并均经颈部血管超声检查证实有颈动脉粥样硬化斑块形成,无肝肾疾病。随机分为两组:(1)辛伐他汀组(简称他汀组)39例,其中男26例,女13例;年龄50～72岁,双侧颈动脉病变25例,单侧14例;伴高脂血症29例,高血压病16例,糖尿病13例。(2)对照组39例,其中男25例,女14例;年龄51～70岁,双侧颈动脉病变27例;单侧12例;伴高脂血症32例,高血压病18例,糖尿病16例。两组在性别、年龄、伴发疾病的构成差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

(1)他汀组:口服辛伐他汀20mg,1次/d;阿司匹林75mg,均连续服用6个月,同时常规给予尼莫地平、复方丹参滴丸等药物治疗。(2)对照组:除不服用辛伐他汀外,其他治疗同他汀组。

1.2.2 颈动脉超声检查

所有病例于治疗前、治疗后6个月进行颈动脉超声检查。采用美国GE400型彩色超声诊断仪,探头频率为10MHz,由专业人员进行检查操作。受检者仰卧位,从长轴和短轴各切面测量颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分叉部,取最厚处记录为颈动脉内中膜厚度(IMT)。将内膜局部隆起增厚、IMT≥1.1mm处定义为动脉粥样硬化斑块。

1.2.3 血脂观察

分别于治疗前及治疗6个月时清晨空腹抽取静脉血2ml。检测胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。

1.2.4 脑血管病事件发生率调查

所有患者于治疗开始至半年进行随访,调查两组患者发生缺血性脑血管病(TIA、急性脑梗死)的例数,计算脑血管事件的发生率。

1.3 统计学方法

用SSPS11.0统计软件进行处理。计量资料采用 $(\overset{—}{x} \pm s)$ 表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 他汀组与对照组治疗前后颈动脉IMT、斑块面积比较

他汀组治疗前后颈动脉IMT、斑块面积变小,与治疗前相比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.2 他汀组与对照组治疗前后血脂比较

他汀组治疗后血清TC、TG、LDL水平显著下降,HDL水平显著升高;与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。而对照组治疗前后上述指标比较无明显变化(P>0.05,见表2)。

3 讨论

辛伐他汀治疗肺动脉高压的动物研究表明[1],辛伐他汀为羟甲戌二酰单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,可以阻断HMG-CoA转变奴甲羟戊酸,从而显著减少胆固醇的合成。他汀类药物的主要作用是降低血浆LDL水平,临床用于血浆TC水平升高的患者。辛伐他汀降低血脂主要通过以下两个途径,发挥降脂疗效[2,3]:(l) 通过抑制HMG-CoA还原酶,抑制胆固醇合成。(2)代偿性地增加肝细胞LDL受体表达。主要作用部位在肝脏,使血清TC和LDL水平降低,中度降低血清TG水平和增高HDL。本研究结果显示,他汀组TIA患者口服辛伐他汀6个月后,血清TC、LDL、TG水平显著下降,HDL水平显著升高。大量的临床研究和应用证实,辛伐他汀有以下非降脂作用:(1)改善内皮功能。(2)减少或消除炎症反应。(3)改善凝血纤溶系统功能。(4)稳定斑块。这些作用和降脂作用一起全面延缓动脉粥样硬化进程,减少心脑血管事件,挽救患者生命[4]。本组资料中颈动脉超声检查显示,治疗后患者颈动脉IMT明显变薄,斑块面积显著缩小,说明辛伐他汀能消除或减轻颈动脉粥样硬化斑块,具有抗动脉粥样硬化的作用。小组资料中辛伐他汀组患者6个月内脑血管时间的发生率为9.99%,虽然与对照组(21.21%)相比差异无显著性,但有下降的趋势。

辛伐他汀一般耐受性良好,不良反应大部分为胃肠道反应且轻微,其次为药源性肌病,使用时应结合病例采取应对措施,其他不良反应有肾脏、肝脏损害,如在服药过程出现转氨酶持续升高,应停药[5]。

总之,辛伐他汀具有调脂及抗动脉粥样硬化的作用,可以减轻或消除TIA患者的颈动脉粥样硬化斑块。显示了其在缺血性脑血管二级预防中的应用前景。TIA患者服用辛伐他汀合并阿司匹林治疗后。脑血管时间的发生率有下降的趋势,值得进行更大样本和延长观察时间的进一步研究。

参考文献

[1]赵亮,周同甫.辛伐他汀与肺动脉高压[J].心血管病学进展,2006,27(1):73-74.

[2]逄涛.辛伐他汀对短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化斑块和血脂的影响[J].实用心脑血管杂志,2007,15(10):754756.

[3]刘永铭,严祥,张征,等.他汀类调脂药物对高脂血症患者黏附分子的影响[J].中华心血管病杂志,2001,29:140.

[4]陈珍,苏丹霞,胡梅荣.辛伐他汀对短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化斑块和血脂的临床研究[J].海南医学院学报,2008,25(4):1142-1145.

粥样硬化性斑块篇5

[关键词] 动脉粥样硬化；基质金属蛋白酶；斑块稳定性

[中图分类号] R543.1+2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）07-47-03

心脑血管疾病是当今威胁全球人类健康与生命的头号杀手，其发生率和死亡率已超过肿瘤性疾病而占居世界第一。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是引发冠心病的病理基础，而AS易损斑块的破裂是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）包括急性心肌梗死、心源性猝死、不稳定型心绞痛的主要原因。基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是细胞外基质（ECM）代谢中的关键酶之一，与AS斑块的形成与破裂有密切联系。本研究重点介绍近年来基质金属蛋白酶与动脉粥样硬化及易损斑块间的关系。

1 MMPs的结构与功能

MMPs是一类金属依赖的酶原，该蛋白酶的活性受到锌离子的调控，生物学作用及其稳定性受到钙离子的调节[1]。所有的MMP家族成员都有一段相同的结构。一个信号肽紧跟着一个前肽区组成了一个三维空间结构，其中前肽区包含一个高度保守的半胱氨酸残基序列，对大多数MMP酶原的活化起重要作用。前肽区能够屏蔽催化区消化一些物质如胶原蛋白或弹性蛋白。MMP-2和MMP-9的催化区中有一段纤维样区域。另外还有一段血凝酶样区域将MMPs成员经细胞膜联系起来。

根据作用底物不同，将MMPs可分为六大亚类：A亚类：MMP-19、-26、-28；B亚类：MMP-11、-21、-23；C亚类：MMP-17、-25；D亚类：MMP-1、-3、-8、-10、-12、-13以及-27；E亚类：MMP-14、-15、-16、-24；F亚类：MMP-2、-7、-9和-20[2]。

胶原酶（collagenases）包括MMP-1、MMP-8、MMP-13，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原三级螺旋结构有初始分解功能。该酶的催化区与血凝酶样区域是其分解胶原的重要组成结构。MMP-1首先分解稳定、致密的三联纤维网状结构，使之断裂成胶原片段，MMP-2等才能进一步降解胶原片段，是启动胶原降解的唯一酶。MMP-8又称为多形核细胞胶原酶，分解能力强，是其他胶原的3倍多。MMP-8可调节细胞因子IL-1β、IL-8、TNF-α和T细胞膜蛋白CD2、4、8的表达，活化MMP-2、-3、-9，促进基质降解。

明胶酶（gelatinases）由MMP-2和MMP-9（明胶酶A和明胶酶B）组成，两者有相似的蛋白水解活性，可分解天然Ⅳ、Ⅴ、Ⅺ型胶原蛋白，层粘连蛋白和聚集蛋白聚糖核心蛋白。研究发现MMP-2分解位点与胶原酶的相同，可以分解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原，根据此特点可与MMP-9相区别。但MMP-2的溶胶原活性远低于MMP-1。

间质溶解素（stromelysins）有MMP-3、MMP-10、MMP-11。它们与胶原酶有相同的排序，但不能分解间质胶原。与MMP-11不同，MMP-3与MMP-10有相似的结构和底物特异性，且对细胞外基质成份的降解活性比MMP-11高。另外，MMP-11与其他基质降解酶不同，它以有活性的酶的形式释放，在细胞内被弗林蛋白酶活化。

MT-MMPs（membrane-type MMPs）包括MT1-MMP，MT2-MMP，MT3-MMP，MT4-MMP，MMP-17和MMP-25，结构与可溶性MMPs相似。在前肽和催化区域之间还包含一个短的氨基酸序列，进行细胞间的活化。除了MT4-MMP，其他MT-MMPs均能激活MMP-2酶原。在细胞表面，MT1-MMP可激活MMP-13酶原。

其他基质金属蛋白酶如MMP-7称为基质溶解因子（matrilysin）是一种硫酸软骨素蛋白多糖，没有血凝酶样结构，在MMPs家族中分子量最小。MMP-7主要表达于上皮细胞，基质细胞中不表达，对TIMPs的易感性相对较低。除能降解ECM成分外，MMP-7还能修饰细胞表面分子，如Fas配体、TNF-α（tumor necrosis factorα）前体、钙粘素Ｅ等[3]。MMP-12为22 KDa的金属弹性蛋白酶，最早发现于巨噬细胞，消化弹性蛋白。MMP-20主要存在于新生成的牙釉质中，消化牙釉蛋白。

细胞外基质（extracellular matrix，ECM）是存在于细胞间的动态网状结构，正常动脉壁与动脉粥样硬化损伤处的平滑肌细胞均可分泌多种细胞外基质。ECM对细胞的迁移、分化、增殖等生理过程和炎症、肿瘤浸润、转移、血管生成等病理过程发挥重要作用。在动脉粥样硬化易损斑块中，Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅷ型胶原蛋白（collagen）和弹性蛋白（elastin）曾现出高表达状态。在参与ECM的降解的六大酶系中，MMPs被认为是最重要的一类。

2 MMPs活性的调节

MMPs的活性调节可从其基因调节、酶原激活、抑制物调节几个方面加以阐述。

2.1 MMPs的基因调节

在MMPs酶原合成阶段中，生长因子、细胞因子和激素等因素均会影响MMPs mRNA的转录水平。肿瘤坏死因子α（TNF-α）、干扰素β（IFN-β）、巨噬细胞集落刺激因子、血小板衍生生长因子（PDGF）等促进MMPs mRNA的转录；而转化生长因子β（TGF-β）、地塞米松、类固醇（包括糖皮质激素）等抑制MMPs mRNA的转录。Benbow等[4]证实，MMPs基因启动子含有转录因子复合物活化结合蛋白-1（AP-l）的结合位点——一个特定的顺式作用元件即佛波醇酷反应元件（TRE），一些促进AP-1表达的因素如PKC、EGF、PDGF、IL-1等均可增强MMPs mRNA转录。胰岛素通过影响AP-1的结合从而刺激MMP-12的表达[5]。有研究表明，在VSMC中AngⅡ通过AT1和AT2促进了NF-κB核因子的转化，增加了MMP-9和AT1的表达。高同型半胱氨酸能通过线粒体介导的Akt/NF-kappaB信号通路二氧化锰超氧化歧化物的间接活化作用增强MMP-2的表达。MMP-2 mRNA水平也受缺氧时间长短的调节，内皮细胞短暂持续的缺氧（6 h）可抑制MMP-2 mRNA的转录，而长时间缺氧（24 h）则起促进作用[6]。过度机械应激可促进MMP-1、-3、-9mRNA的转化，且MMP-3在24 h内持续高表达[7]。

另外，一些因子可抑制MMPs的表达。小檗碱可抑制MMP-9与细胞外基质金属蛋白酶诱导剂（EMMPRIN，又称CD147）的mRNA與蛋白水平[8]。依沙贝尔可降低炎症浸润，增加胶原蛋白并通过诱导COX-2/PGE的表达下调了PGE2依赖的金属蛋白酶[9]。在TNF刺激下，MMP-1、-3、-9的mRNA及蛋白量均上调，MMP-2 mRNA表达却下降，而MMP-7、13、14无影响。

翻译后MMPs活性受到过氧亚硝基（ONOO-）的调控。所有的MMPs的肽结构域中都含有PRCGVPD序列的S-谷胱甘肽，在ONOO-存在下，能够增强其蛋白水解活性。有研究表明，在抑制肽结构域的情况下,能活化MMP-1、-8。Viappiani等[10]还发现全长重组人MMP-2可被低浓度的ONOO-（0.3～10μM）)激活，而在高浓度（＞100μM）时，则抑制其活性。Sariahmetoglu等[11]用蛋白酶C磷酸化MMP-2，使其活性显著降低。

2.2 MMPs的酶原激活

MMPs是以无活性酶原形式分泌到ECM中。水解去除前肽区，暴露出Zn2+活性中心，激活后的MMPs才能降解ECM。MMPs主要生理活化剂是纤溶酶，可直接激活MMPs酶原。MMPs间可以逐级激活。如纤溶酶、组织蛋白酶G等作用下激活滑膜细胞分泌的MMP-3酶原，活化的MMP-3又可通过正反馈途径活化MMP-1前体生成MMP-1，顺序地活化MMP-9前体。MT-MMPs在丝氨酸蛋白酶（furin）作用下可被激活。而MT-MMPs主要激活MMP-2，MMP-2又可激活MMP-9。此外，肥大细胞分泌的类胰蛋白酶和糜蛋白酶，可激活MMPs酶原。其中，纤溶系统和Furin在MMPs酶原激活过程中起最主要作用。

2.3 MMPs的抑制物调节

MMPs的生理抑制物为组织特异性抑制剂（TIMPs）。所有TIMps分子都包含6个二硫键，1个三环状的N-末端区，以及1个交互作用的C-亚区。TIMPs通过N-末端半胱氨酸残基与活化酶的Zn2+活性中心相结合，其C-末端与MMPs的其他部位相结合，从而阻断了酶与底物结合，抑制其活化。MMPs与TIMPs按1∶1同时分泌。TIMP-l主要抑制MMP-1的活性，也可以抑制MMP-3、-9的活性；TIMP-2随MMP-2的表达而表达。TIMP-2与TIMP-1相比，仅有42%的氨基酸序列具有同源性，但对MMPs活性的抑制是相似的。TIMP-3与TIMP-1相比，只有37%的氨基酸具有序列同源性。TIMP-3仅存在于ECM，能与MMP-1、-2、-3、-9、-13结合。TIMP-4具有器官特异性，能抑制MMP-1、-3、-7、-9的活性。有报道称，在正常组织中，TIMPs与MMPs保持着动态平衡。而在AS斑块破裂处，MMPs的水平显著增加，TIMPs水平降低。由肝脏产生的巨球蛋白是一种非特异性蛋白酶抑制因子，能抑制 MMPs的活性。在循环中，MMP-9活性主要受α2巨球蛋白抑制，一旦与α2巨球蛋白结合，MMP-9就不能结合底物，并被迅速清除。

3 MMPs与AS斑块稳定性的关系

AS斑块纤维帽的主要成分是胶原纤维和平滑肌细胞。在AS的各个时期，都可以见到血管平滑肌细胞（VSMCs）的增生。内皮损伤能够诱导VSMCs分化，随着病变的进展，VSMCs迁移至内膜，形成斑块。与此同时，MMPs的表达及活性并增加，降解ECM，削弱纤维帽，使AS斑块不稳定而破裂，导致急性ACS疾病的发生。Lancelot等[12]证实，MMP-1、-2、-3、-7、-9可在人颈动脉斑块局部表达，其中MMP-3显著表达。在动物小鼠基因敲除载脂蛋白E模型中，由于缺乏MMP-9，AS斑块损害明显减少。在AMI、UA患者中，Chen F等[13]从病理学角度证明了MMP-9水平明显高于正常对照组。Inokubo等[14]在检测急性冠脉综合征（ACS）和正常对照组的外周血MMPs后发现，ACS患者的MMP-2、-9的水平均明显增高，也间接证实了MMPs与AS不稳定斑块的关系。因此，认为MMP-9在ACS的发病中起重要作用。N-乙酰半胱氨酸可以抑制ox-LDL、MMP-9、MMP-2水平，降低基质金属蛋白酶的mRNA表达，抑制动脉粥样硬化斑块的形成。MMP-1的表达及活性与冠心病的发生、发展密切相关。MMP-1在粥样硬化损伤处表达及活性增加，促进斑块破裂，还加速血小板的聚集，血栓形成。MMP-8降解I型胶原并与其分解片段共存于斑块“肩部”，使AS斑块的不稳定。CD40L刺激巨噬细胞促进MMP-1、-3、-9的表达，激活MMP-2，影响AS斑块。用免疫组化的方法检AS斑块局部单核-巨噬细胞，结果CD147、MMP-2、-9都有较高表达，siRNA沉默CD147后有效阻止了脂多糖诱导单核细胞表达MMP-9和MT1-MMP。

4 MMPs基因多态性与AS的關系

基因多态性是指自然发生的DNA序列中l个以上等位基因的变异，其在人群中的发生频率大于1%。MMPs 基因启动子区的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNPs）可能影响其基因的转录水平和蛋白质的表达。尽管大部分DNA多态性是无功能的，但有一定比例的DNA多态性在基因表达和蛋白编码的功能方面均可发挥等位基因特异的效应，因而在不同的生物学特征和疾病易感性方面存在潜在的个体差异。研究表明，MMPs基因多态性可能与多种肿瘤如肾细胞癌、乳腺癌、结直肠癌及动脉粥样硬化性疾病的易感性相关。此处，着重介绍MMP-9的基因多态性。

MM P-9 基因含13个外显子及12个内含子。外显子9中有48个残基组成的片段，其为MMP-9所独有。存在3个多态性位点：C-1562T（启动子）、R279Q（外显子）和CA-repeat多态。MMP-9-1562C/T多态位于启动子区转录起始点1562bp处，存在的Cytosine（C）被Thymidine（T）取代，为转录抑制因子的识别位点，此位点9bp序列GCGCAC/TGCC（-1567→-1559）是一个重要的调控元件区域，存在CC（无突变）、CT（突变杂合子）、TT（突变纯合子）三种基因型。该研究提示T等位基因比C等位基因有较高的活性，在TT、CT基因较CC基因型更高的MMP-9血浆浓度。MMP-9启动子-1562C/T基因多态性可能与ACS的发病相关，T型等位基因可能是冠心病患者遗传易感性的基因标志之一。Medley等[15]研究显示，携带MMP-9基因-1562T等位基因者，MMP-9蛋白表达较-1562C明显增高。C-T改变破坏了抑制因子的识别结合序列，从而显著增加了启动子的活性。Koh YS等[16]发现，急性心肌梗死患者较对照组具有明显的MMP-9基因1562C-T多态性（P=0.04)。并得出结论，MMP-9基因启动子区1562C-T多态性与AMI有较强的相关性。CA-repeat多态位于启动子区，CA序列重复次数的不同可影响与核蛋白的结合，从而影响该基因的转录水平。MMP-9启动子的-1562T和R279Q多态性可能与斑块稳定性相关，存在-1562T和279R等位基因的动脉粥样硬化斑块患者具有较高的斑块破裂的风险性。Tang等[17-18]研究认为，MMP-9基因启动子区-1562C/T基因多态性与动脉粥样硬化性疾病具有相关性，即该位点C→T后该结合区域的构型发生了变化，使基因与转录抑制蛋白结合的能力下降，从而转录抑制作用减弱，最终表现为启动子的活性增强，基因转录增强，MMP-9表达量增加，促进动脉粥样硬化的ECM降解、中膜平滑肌细胞增殖、炎性细胞浸润、斑块破裂等病理过程，加快了急性血管事件的发生。

5 展望

动脉粥样硬化斑块是由于多种危险因素诱导的血管内皮功能障碍和炎症反应相互作用引起的一个动态的、进展性的病变过程。MMPs对AS斑块局部的调控包括基因转录翻译、酶原激活、激活后的调节以及基因多态性的影响，在动脉粥样硬化进展及斑块破裂的过程中发挥重要作用。抑制MMPs成为增强AS斑块稳定性的有效途径。目前，对AS的发病机制以及易损斑块稳定性的研究取得了较大的进展，但斑块稳定性的许多病理生理学机制还没有完全阐明，在斑块破裂的防治方面也还缺乏更为有效的措施。因此，加强AS斑块稳定性的基础和临床研究，对于降低ACS发生具有十分重要的意义。

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颈动脉粥样硬化斑块的中医治疗进展篇6

颈动脉粥样硬化 (CAS) 导致的血管狭窄在中老年人群中的发病率与检出率呈逐年上升趋势, 国内外大量研究表明CAS与脑梗死的发生发展及梗死的部位关系密切[1,2,3,4]。对CAS导致血管狭窄的治疗, 中医有其独特之处, 现将近年研究进展综述如下。

1 CAS的病因病机

中医学认为CAS病机为气、血、津液紊乱, 脏腑功能失调而形成痰证、瘀证等, 属于本虚标实之证, 与肝、脾、肾三脏关系最为密切。黄河清等[5]认为肝气虚衰、气机不畅致痰瘀阻滞是CAS的主要病因。陈美华等[6]认为CAS的形成与气虚、血瘀、痰阻密切相关, 本虚在于肾精不足, 标实在于痰瘀互结阻于经脉。陈俊发[7]认为七情内伤、情志失调、饮食不节或吸烟酗酒可伤脾胃, 直接影响脏腑气机的正常运行, 而致气滞、血瘀、痰阻。气变于病之始, 血变于病之成, 气机阻滞可导致津液流通失常, 气不行津, 津液停聚, 聚湿生痰;血涩不行, 停而为瘀, 致痰瘀互结。痰、瘀可进一步影响气机的升降出入, 加重气滞, 如此反复形成一个以痰、瘀为主的恶性循环。痰瘀日久, 诸邪闭阻脉络, 则形成CAS有形病灶。有些学者根据痰浊证和血瘀证与血液流变学、微循环、自由基等方面的病理相似性, 提出痰瘀同源理论, 说明两者均为气血运行失常之病理产物[8]。

2 CAS的中医治疗

2.1 中药干预

中医学认为CAS病理基础为痰证、瘀证、虚证, 故目前主要治则为化痰祛浊、活血化瘀、益气补肾等[9]。精制血府胶囊 (柴胡、赤芍、川芎、枳壳) 治疗CAS45例与47例西医常规治疗 (阿司匹林75～100mg/d及控制原发病如高血压、高血糖等) 作对照, 连续治疗3个月, 治疗前后查颈动脉超声。结果:治疗组血管内膜厚度、平均斑块数目、斑块积分、最大软斑块或混合斑块体积指数和长度, 及血管面积狭窄率均减小, 颈动脉血流阻力指数降低, 与治疗前和对照组比较差异均有显著性, 提示该胶囊可改善血流动力学, 在一定程度上消减血管内膜斑块[10]。调脂胶囊 (山楂、泽泻、制首乌、决明子等) 治疗经超声检测确诊的颈动脉粥样斑块患者57例, 治疗组37例给予调脂胶囊, 对照组20例给予阿司匹林。治疗后3个月、6个月皆测颈总动脉内膜:中层厚度、斑块最大厚度、斑块最大面积及斑块数量。结果:治疗组用药前后内膜-中层厚度、斑块最大厚度明显变薄, 面积缩小, 而对照组治疗前后均无明显变化。提示调脂胶囊治疗CAS软斑块疗效肯定[11]。游景成等[12]用祛湿化痰法治疗CAS、高黏滞综合征, 试验结果表明该方法能迅速降低TC、TG、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率等一系列指标, 改善血液高凝状态, 减少了因缺血、缺氧造成的靶器官损伤。陈建宗等[13]用多中心随机对照试验观察复方丹参滴丸对CAS斑块的消退作用, 并与阿司匹林作用相比较, 结果表明复方丹参滴丸具有使CAS软斑消退的作用, 其效果与阿司匹林相似。檀战山等[14]研究表明, 应用心脉神口服液能降血脂、抗氧化、抑制主动脉平滑肌增殖核抗原表达来减轻CAS外, 也可对平滑肌细胞凋亡有诱导作用, 从而逆转CAS的形成。此外, 还有用补阳还五汤、大黄丸、抵当汤改良方、桃红四物汤等治疗CAS的报道。艾志兵等[15]通过使用小檗碱对CAS的兔模型干预治疗, 从病理和颈动脉造影上均证实了小檗碱对CAS的形成和发展有抑制作用, 从另外一个角度证实了CAS炎性反应学说。

2.2 针灸治疗

CAS属中医痰凝、血瘀范畴, 治则以化痰软坚、行气散结、活血化瘀、益气通络为主, 应辨证循经取穴以调整脏腑功能, 使气血灌注周身, 津液流通, 已胶结之痰浊瘀血及日久坚凝之斑块软化、消散。王伟志等[16]取人迎、内关、风池、丰隆、足三里等穴, 诸穴合用共奏活血化瘀、涤痰散结之功效, 结果表明此法能明显降低患者血瘀证候积分, 改善患者的临床症状和体征;纠正脂质代谢紊乱, 减弱脂质过氧化物 (LP) 氧化活性, 升高超氧化物歧化酶 (SOD) 活性, 降低内皮素 (ET) 水平, 升高降钙素基因相关肽 (CGRP) 水平, 改善患者血液流变学指标。王占奎等[17]通过颈动脉超声形态学和血液动力学检查发现针灸治疗组较药物对照组CAS斑块的厚度和面积明显减少, 其中以治疗扁平斑、软斑效果较好, 消退率为53.8%;对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的收缩期峰值血流速度、舒张末期最小值、搏动指数均有不同程度的增加, 阻力指数降低, 双侧颈动脉的内径增加, 颈动脉中膜厚度减小, 明显改善了颈动脉和脑动脉血流状况;研究还发现针灸对颈动脉中、重度狭窄疗效不明显, 且对颈动脉收缩期最大血流速度, 舒张期最小血流速度影响不大。

3 结论

目前, 中医药治疗CAS研究已取得长足进步, 但以动物实验为多, 而规范化临床试验则较少。如大豆、大蒜、葵花子、香菇、莱菔子、沙苑子、牡蛎、桑寄生、荷叶、白僵蚕、海藻及胡萝卜等药食之品进行抗CAS实验, 可有不同程度作用, 但若用于临床CAS恐难当大任。由于人类CAS病因复杂, 病变进展缓慢, 由动脉内膜脂质沉积、纤维结缔组织增生、增厚, 历经数年或数十年演变而形成粥样斑块。因此, 虽然大量动物实验证实CAS斑块可以消退, 但动物与人类毕竟有较大差异, 实验结果恐难得到相同的临床效果。

宝曲对动脉粥样硬化斑块的作用篇7

1动脉粥样硬化斑块形成机理

近20年的研究结果表明, 动脉粥样硬化的“元凶”是血管斑块。很久前医师们就在尸检中发现, 大部分冠心病、脑梗死患者的动脉血管内壁上分布着一片片白色、淡黄色的隆起物, 彷佛一层干结的粥附着在上面一样, 这种病变因此被叫做动脉粥样硬化, 淡黄色的隆起物则被称作动脉粥样硬化斑块。这种斑块可以逐渐生长增大, 破坏血管壁的肌纤维和弹力纤维, 降低血管弹性, 使血管壁变得越来越硬、越来越脆, 而且随着斑块的逐渐增大, 血管腔也变得越来越狭窄, 引发动脉硬化。可见, 动脉粥样硬化斑块就是导致动脉硬化的主要凶手。

斑块形成是一个复杂的过程, 与血压、生活方式、年龄等因素有一定关系, 但起到决定性作用的就是血液中的脂质含量, 如三酰甘油、胆固醇等。血脂含量过高, 血脂就在血管壁上沉积, 一开始只是动脉内膜上的一个小黄点, 后来慢慢变成黄色条纹, 人们把它叫做脂质条纹, 随着脂质的不断沉积, 脂质条纹进一步发展形成斑块, 脂质沉积的越来越多, 斑块的体积也变得越来越大。人们形象地把粥样斑块称为“脂质核水饺”, 饺子皮是斑块表面覆盖的一层纤维帽, 饺子馅就是以三酰甘油、胆固醇为主要成分的脂质核。因此, 血脂过高就是促使动脉硬化斑块发生发展、引发动脉硬化的最重要的危险因素。

2他汀类降血脂药物

过去很长一段时间, 学者们对斑块认识不清。起初未注意到斑块的存在和危害, 后来了解到它的危害, 但是却无有效的办法来解决斑块问题。甚至在很长一段时间, 学术界一致认为由斑块形成的动脉粥样硬化不可逆转。形成这种认识的主要原因首先是动脉粥样硬化斑块形成时间太长, 普通人从20、30岁开始就有胆固醇沉积在血管壁上, 逐步形成斑块, 而在临床上通过短期服用降血脂药物不能对斑块起到明显作用;还有一个原因就是由于有效降血脂药物出现太晚。

1985年美国默克公司推出他汀类降血脂药物, 在临床应用中显示出明显的效果。这使得他汀类药物在整个20世纪后期风靡全球。时至今日, 他汀类药物仍然是临床降血脂的首选药物。但是西方医学采用的化学合成他汀经过临床大量应用后, 发现它有明显的毒副作用。2001年, 美国国家药品监督管理局对降血脂特效药“拜斯亭”发出禁售令, 原因:它导致一种罕见的横纹肌肉溶解, 患者肌肉溶化成蛋白, 小便发黑, 甚至出现肾功能急性衰竭而死亡, 美国已有31人因这种药的不良反应而死亡, 这就是所谓的拜斯亭事件。此后化学他汀被限用。

从20世纪末开始, 随着他汀类药物的广泛使用, 一些学者逐渐发现他汀对消除斑块有特殊作用, 并进一步证明这种消除斑块的作用与他汀的降血脂功能无关。但是消除斑块需要长期服用他汀类药物, 而化学他汀的毒副作用又不允许人们这样大量使用他汀类药物。

3宝曲的诞生

21世纪初, 国内一些学者尝试着使用红曲来解决斑块问题。红曲是一种传统中药, 具有消食活血作用。从1987年日本科学家远藤章在红曲中发现生物他汀开始, 人们对红曲进行了一系列研究, 最终证明红曲当中的生物他汀具有化学他汀同等效果, 却无毒副作用, 适合长期服用。

后来, 一些中医学者在研究中整理了临床1000多个心脑血管有效药方, 寻找在治疗此类疾病中起关键性作用的药物成分。在统计结果中, 868个方剂都含有三七, 795个含有川芎, 426个含有银杏叶。显然, 这三种中药是治疗心脑血管疾病方面的关键药物。专家们认为, 这三种中药与红曲共同使用, 对心脑血管疾病起到综合调理的作用。

经过进一步的探索, 科研人员将以上中药的提取物制成培养基, 然后将一种红曲菌植入培养基中进行繁殖, 让红曲菌“吃中药”。红曲菌吸收了3种中药的有效成分, 在吞噬过程中实现了高效的生物提取, 这种吃了中药的红曲被命名为宝曲。

宝曲不但将3种中药进行高度融合, 大大提高了3种中药的效果, 而且结合了红曲本身含有的活性生物他汀, 使他汀和中药的优势都得以发挥。

经过大量临床试验证实, 宝曲中含有生物他汀、三七皂苷、川芎嗪、银杏黄酮等有效成分。其生物他汀不但能够消除斑块, 而且无不良反应。三七皂苷能够清洁血液中的油脂垃圾, 防治斑块形成;川芎嗪能够降低血液黏稠度, 预防血栓;而银杏黄酮能够软化血管, 修复受损的血管壁, 使血管恢复光滑弹性。

以往的临床实践证明, 无论是中医还是西医, 都不能有效的防治心脑血管疾病。宝曲的出现, 将中医和西医的优势都得以发挥, 为解决斑块问题找出了一条新的途径。

粥样硬化性斑块篇8

1 ISNA与晚期、极晚期支架内血栓

支架内血栓依据支架植入后发生的时间分为急性期 (0~24 h) 、亚急性期 (24 h~30 d) , 晚期 (30 d~1 年) 和极晚期 (>1 年) [1]。早期 (急性期与亚急性期) 支架血栓的2 年死亡率是20%, 晚期与极晚期支架血栓死亡率是10%[2]。

血管内成像促进了人们对支架内血栓形成潜在机制的认识。血管内超声 (inravascular ultrasound, IVUS) 研究显示, 早期支架血栓与支架膨胀不全和支架异位有关, 这可能解释不同支架类型早期血栓发生率相似[3], LST、VLST与支架异位和内皮延迟愈合有关, 而ISNA破裂是LST、VLST形成的重要的新的机制。ISNA是指支架附近新生内膜内有富脂质的泡沫细胞聚集伴或不伴坏死核形成[4]。ISNA的主要特点包括泡沫巨噬细胞、薄帽纤维粥样斑块 (thin cap fibroatheromas, TCFA) 、脂质浸润、斑块破裂。在稳定型心绞痛、ST段抬高性心肌梗死相关的VLST患者中, 应用光学相干断层成像技术 (Optical Coherence Tomography, OCT) 观察到ISNA破裂[5]。第一代和第二代DES植入后9 个月, 14.5% 支架出现了富脂质新生内膜, 3.9% 支架出现薄帽新生内膜, 支架植入后2 年, 富脂质新生内膜与薄帽新生内膜均增加, 分别为27.6% 和13.2%[6]。这些发现表明, 薄帽新生内膜破裂是VLST形成的重要机制。

2 ISNA与急性冠脉综合征

伴有新生动脉粥样硬化患者具有较高的急性冠脉综合征 (acute corenary syndrome, ACS) 发生率[7]。OCT研究显示, 裸金属支架 (baremetal stent, BMS) 植入平均6.5 年后, 33% 的支架出现薄纤维帽或富脂质的ISNA, 其中30% 出现支架内纤维帽破裂, 表现为不稳定型心绞痛[8]。Kang等[9]研究显示, 不稳定型心绞痛患者比稳定型心绞痛患者表现出纤维帽更薄, 内膜破裂、TCFA与管腔内血栓发生率更高。不稳定型心绞痛患者表现出更多的不稳定OCT结果, 包括TCFA、新生内膜破裂和血栓。因此, ISNA破裂与ACS密切相关。

3 ISNA与支架内再狭窄

既往研究显示, 再狭窄患者出现了ACS, 而病理学研究进一步阐明再狭窄病变与不稳定事件相关。无论是DES, 还是BMS, 当支架植入时间超过48 个月以后, 大多数再狭窄病变将进展为富脂质新生内膜, 且再狭窄患者比非再狭窄患者ISNA更常见[10]。Habara等[11]研究显示, 极晚期再狭窄病变常常可以在支架周围和新生内膜内观察到微血管形成。另有研究显示, 伴有微血管形成比不伴有微血管形成斑块破裂发生率更高以及纤维帽厚度更薄[12], 表明微血管在ISNA形成中起着重要的作用, 微血管是脂质斑块形成中为其输送红细胞和炎症细胞的重要通道, 与斑块的不稳定性、斑块内出血、斑块破裂密切相关。微血管在OCT图像上表现为无信号的管腔结构。Kang等[9]研究50 个DES再狭窄病变显示, 90% 新生内膜含有脂质积累, 10% 的新生内膜含有钙沉积, 此外, 26 个再狭窄病变 (52%) 有至少1 处TCFA和29 个再狭窄病变 (58%) 有至少1 处支架内新生内膜破裂。因此, 再狭窄病变晚期多有ISNA形成, 并且ISNA的组织成分与典型动脉粥样硬化斑块的组织成分一致[13]。

4 BMS、DES植入后ISNA的形成

BMS的应用已显著地降低了单纯球囊扩张时代的再狭窄率, 然而, 由于平滑肌细胞增值及细胞外基质产生, BMS的植入并不能消除裸金属支架下的新生内膜生长。一项长期随访研究揭示, BMS内新生内膜显示三期管腔反应, 6 个月内的早期狭窄阶段, 6 个月~3 年的中期狭窄减退阶段, 超过4 年的晚期管腔再狭窄阶段, 这些发现表明, 在晚期阶段, BMS内的新生内膜组织不仅易发生空间改变, 而且易发生性质上的改变, 特别是形成ISNA[14]。先前认为, BMS内新生内膜发生动脉粥样硬化改变是罕见的, 但血管内成像研究揭示, BMS植入5 年后新生动脉粥样硬化改变并不罕见[15]。

Nakazawa等[4]纳入299 例尸检病例 (197 个BMS和209 个DES) , 研究显示, 无论是BMS, 还是DES, 新生动脉粥样硬化均是不断进展的, 与BMS相比, DES的ISNA发生率更高, 且发生时间更早, DES相关的ISNA更具有不稳定性特征。值得注意的是, Otsuka等[16]研究发现, 即使第二代DES植入后也会形成ISNA, 且第二代与第一代DES的ISNA发生率没有差异, 大约为30%, 由此说明, 即使是第二代DES植入后, 也不能避免ISNA形成, 因此, 长期随访依然是必要的。

5 ISNA形成的病理学背景

最近研究显示, 在长期随访中发现DES伴随着延迟和渐进的新生内膜增殖, 被称为“晚期追赶”现象[4,17]。尽管DES内新生内膜持续生长, 最终导致主要不良心血管事件 (major adverse cardiovascular events, MACE) 的发生机制尚不清楚, 但在DES植入后的极晚期阶段, 细胞毒药物的影响及聚合物相关的慢性炎症使内皮细胞持续受损, 从而导致新生内膜组织的不稳定和增殖。此外, 不稳定和增殖的新生内膜可能构成动脉粥样硬化改变的病理学背景。已有研究表明, DES支架柱周围的慢性炎症直接损伤正常的血管愈合过程, 从而诱发支架内皮化不良, 炎症加速血管愈合过程的空间异质性, 进而与后续的新生内膜受损和过度生长相关。

最近使用人尸检样本的研究显示, BMS植入1 年后, 新生内膜组织主要由平滑肌细胞和胶原纤维组成, 然而, 与普通球囊成形术后的血管反应不同, BMS周围的血管组织显示以血细胞聚集为特征的长期慢性炎症, 由此说明, 即使在临床过程稳定的的患者中也会出现金属异物炎性反应, 尤其是在BMS植入超过4 年以后, 支架柱周围的慢性炎症、平滑肌细胞增值、泡沫状巨噬细胞浸润可能与动脉粥样硬化形成有关。因此, BMS支架柱表面覆盖的新生内膜易受特定血管反应的影响。此外, 全身动脉粥样硬化的刺激也会影响局部冠状动脉的新生内膜组织, 随后这种组织转变为具有不稳定特征的新生动脉粥样硬化病变, 不稳定特征包括斑块破裂、侵蚀和随后的血栓形成。

6 ISNA的OCT发现

ISNA形成的确切机制尚不清楚, 但OCT的应用为其提供了重要线索。Tian等[18]研究显示, ISNA常常发生于支架近端和远端部分, 较少发生于支架中间部分, ISNA的发生常常伴有新生内膜微血管形成, 邻近斑块脂质含量越高其ISNA发生率越高。Takano等[15]应用OCT研究发现随着支架植入时间的延长, 纤维性的新生内膜可能转变成富脂质的新生内膜;支架植入5 年后, 67% 的BMS内膜转变成富脂质的新生内膜;此外, 血管造影显示非再狭窄的BMS植入患者中观察到了新生动脉粥样硬化改变, 且纤维帽破裂和血栓形成与新生动脉粥样硬化改变有关。Vergallo等[19]研究显示, 支架植入后新生内膜增生程度与新生内膜脂质积累呈正相关, 支架内新生内膜越厚, 新生内膜脂质负荷越严重, DES的脂质积累多少与新生内膜增生程度呈正相关, 这种关联与支架类型及支架植入时间无关。新生内膜肥厚和ISNA可能有着类似的潜在机制, 涉及慢性炎症、内皮功能障碍及促炎细胞因子的参与, 而BMS内广泛的新生内膜肥厚, 可能放大支架内血流动力学紊乱, 主要表现为新生内膜进一步增生, 最终导致新生动脉粥样硬化改变。相比之下, 与BMS相比, DES植入后不完全和完全内皮化所诱导的炎症刺激新生内膜生长和脂质沉积于内皮下间隙, 导致早期的ISNA形成。

最近Tian等[18]报道了关于第二代DES植入后ISNA的发生率 (25.6%) , 该结果与第二代DES的病理学研究结果相似[16], 甚至说明, 第二代DES比BMS更早形成ISNA, 特别是在DES植入后的再狭窄病变。

7 ISNA形成的危险因素

ISNA形成的预测因素尚不清楚。Yonetsu等[10]研究了151 例患者179 个支架, 多变量分析显示, 支架年龄≥ 48 个月、各种亚型的DES支架、目前吸烟、慢性肾脏疾病、使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE-Ⅰ) 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 是ISNA形成的独立预测因子。而ACE-Ⅰ和ARB是ISNA形成的保护性因素。Lee等[7]校正心血管危险因素后, 慢性肾脏病、低密度胆固醇>90 mg/dl、支架年龄是ISNA形成的独立预测因子, 与DES的类型无关。

8 ISNA形成的临床意义

ISNA的发现打破了先前认为支架植入后的内膜增值是一种稳定状态的看法, 随着时间的推移, 增值的内膜会向新生动脉粥样硬化转化, 表明内膜增值也与VLST形成密切相关[9]。

在目前检测不稳定斑块的方法中, OCT因其分辨率高, 可以精确测量冠状动脉内、中、外膜、纤维帽厚度以及能对纤维帽中的巨噬细胞进行定量, 这种独特的能力使得OCT技术成为目前识别易损斑块的最佳影像学手段。Macneill等[20]通过OCT成像对罪犯病变与非罪犯病变中的巨噬细胞密度进行定量分析, 结果显示, 不稳定型心绞痛患者巨噬细胞密度明显增加, 罪犯病变部位的巨噬细胞密度显著大于非罪犯病变, 破裂部位显的巨噬细胞密度显著大于非破裂部位[ (6.95±1.60) %, (5.29±1.17) %;P=0.002], 罪犯病变表面的巨噬细胞浸润更能预测不稳定的临床情况。由此暗示, 通过OCT检测冠心病患者冠脉病变中的巨噬细胞密度有助于对患者预后进行预判并指导下一步治疗。

最近多中心临床研究显示, 二次MACE事件的发生几乎等同于ACS患者支架植入的罪犯病变或非罪犯病变, 3年内MACE事件发生率12.9%归因于先前罪犯病变的支架植入[21]。此外, 最近的一次大型队列研究表明, 在7年随访时间内, 第一代DES植入患者靶病变重建率和VLST发生率处于递增的趋势[17]。Amabile等[22]运用OCT识别VLST患者ISNA的存在, 10例具有明确的VLST患者的冠状动脉节段出现ISNA, 与非VLST患者相比, ISNA病变支架柱覆盖不良及新生内膜明显增厚。Ali等[23]研究表明新生动脉粥样硬化改变与DES围手术期心肌梗死增加有关。这些发现表明ISNA形成在支架植入晚期阶段触发支架相关的MACE事件发生的重要性。

综上所述, ISNA形成与晚期支架失败及晚期MACE事件发生密切相关。目前关于ISNA的发生机制尚不清楚且尚无有效的方法预防ISNA形成, 因此, 探索ISNA的发生机制、危险因素及防治措施有望成为预防晚期支架失败及晚期MACE事件发生的新选择。

摘要：冠状动脉支架内新生动脉粥样硬化斑块 (ISNA) 形成可能是导致晚期血管并发症如支架内再狭窄 (ISR) 及晚期支架内血栓 (LST) 形成的重要原因, 虽然支架内血栓发生率较低, 但一旦发生将带来严重后果, 具有很高的死亡率。ISNA形成不仅涉及第一代药物洗脱支架 (DES) , 而且第二代DES也不能完全幸免。迄今为止, 关于ISNA的发生机制仍不清楚, 且尚无有效的干预措施。

粥样硬化性斑块篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的100例脑梗死患者, 所有患者都自愿接受调查和服从所有准则, 将患者作为研究对象。在观察组中男性患者28例, 女性患者22例, 年龄在45~75岁之间, 平均年龄为 (55.45±4.75) 岁。病程在1~5年, 平均病程为 (2.5±0.5) 年。在对照组中男27例, 女23例, 年龄在42~78岁之间, 平均年龄为 (57.48±5.72) 岁。病程在1~5年, 平均病程为 (2.5±0.7) 年。有62例患者属于初发性脑梗死, 38例患者属于复发性脑梗死;就形成原因分析:有55例患者属于脑血栓, 其余患者属于腔隙性脑梗死;从发生部分分析:有38例患者属于梗死灶左侧, 12例患者属于梗死灶右侧, 其余患者属于梗死灶双侧:从病灶发生数目分析:有68例患者属于单发性, 其余患者属于多发性。

1.2 收治标准

在观察组中收治的50例患者均符合第四届全国脑血管会议修订的脑梗死诊断标准[1], 并且患者病例必须经过该院CT或者MRI证实。具体细节标准如下: (1) 患者从发病到入院时间不能够超过2 d; (2) 患者血压没有超过22.5/28 k Pa, 且排除患者属于出血性脑梗死[3]。患者在入院治疗前没有任何病史或者出现心房纤颤以及肝肾功能不全。

1.3 颈动脉彩色多普勒超声检查

该院对收治的患者主要使用ALOK彩色多普勒超声诊断仪, 探讨频率在6.5~10.5 MHZ。具体操作包括: (1) 患者必须采取仰卧位, 在患者双肩下垫靠枕[2]; (2) 患者头部最好仰伸, 这样可以使患者颈部能够充分暴露; (3) 从锁骨内侧端处开始, 对患者双侧颈总动脉, 颈总动脉分叉处以及颈内动脉颅外段进行探查。检测部位: (1) 患者血管内径大小; (2) 观察患者是否有无斑块以及斑块发生的部位, 大小, 数目以及回声特征; (3) 观察患者管腔狭窄度等等。

1.4 颈动脉斑块的判断标准

依据斑块超声特点及其病理变化可以讲斑块分为扁平斑, 软斑, 硬斑以及溃疡斑。此外当患者局部IMT超过1.2 mm, 对患者进行彩色多普勒超声检查图像显示缺损面积超过10 mm等等, 该院将其并入颈动脉斑块判断标准。

1.5 管腔狭窄判断标准

轻度:患者颈动脉直径狭窄率低于30%;中度:患者颈动脉直径狭窄率在30%~70%;重度:患者颈动脉直径狭窄率在70%~100%;闭塞:患者颈动脉无任何血流信号。 (狭窄率:血管最狭窄处管径/血管直径) [3]。

1.6 统计方法

所得数据均采用SPSS11.0软件进行统计学分析处理, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 颈动脉彩色多普勒超声检查结果

对观察组50脑梗死患者进行颈动脉彩色多普勒超声检查, 发现有43例患者属于颈动脉粥样硬化斑块, 检查率为86%;对于复发性脑梗死颈动脉患者发生颈动脉粥样硬化斑块情况, 所占比例高达100%。

2.2 观察组和对照组两组患者颈动脉狭窄比较

两组研究患者具体颈动脉狭窄的比较结果看出, 对照组重度和闭塞者均为0, 见表1。见表1。

注:*与对照组相比, 差异有统计学意义, P≤0.05。

2.3 观察组和对照组两组患者在动脉粥样硬化斑块比较

分析观察组、对照组两组患者的动脉粥样硬化斑块情况发现, 对照组各类斑块情况均明显优于观察组, 见表2。

注:与对照组相比, 差异有统计学意义, *P≤0.05。

3 讨论

脑梗死其实是指患者的大脑缺血的时间在6~24 h之间, 进而导致患者缺血区域的脑组织 (神经细胞, 胶质细胞及内皮细胞) 出现苍白, 轻度肿胀。脑梗死是危害人类身体健康的疾病之一, 属于人类的常见病, 就其原因主要包括四点: (1) 该病的发病率比较高; (2) 该病对患者致残的机率较大; (3) 死亡率比较的高; (4) 疾病的复发率比较高[4]。

该院使用彩色多普勒超声检查仪具有较高频率, 因此其能够轻易将斑块大小, 形态以及内部结构给成像出。一般情况下, 对于斑块的稳定性可以通过斑块的回声进行推测, 此外随着患者发病年龄, 病情的变化, 颈动脉粥样硬化斑块的数量和性质也会随着相应的变化, 类似于像出血, 斑块破裂等情况进入脑血管后都会使患者形成脑梗死。

颈动脉彩色多普勒超声检查对诊断脑梗死患者具有重要的临床意义。在该次研究中, 观察组收治的50例脑梗死患者, 有43例患者属于颈动脉粥样硬化斑块, 检查率为86%, 在对照组中, 仅有5例患者检查出颈动脉粥样硬化斑块, 检查率为10%;观察组和对照组比较, 差异有统计学意义。由此可以明显看出, 颈动脉粥样硬化斑块和脑梗死有着密切关系。

综上所述, 研究结果显示, 颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死有着密切的关系, 而且不稳定性斑块时导致患者出现脑梗死的主要危险因素[5];对脑梗死患者进行彩色多普勒超声检查一方面能够有效提高颈动脉粥样硬化的诊断率和成功率, 另一方面还能够有效控制危险因素提高患者的治疗效果, 因此该方法值得在临床上推广和使用。

参考文献

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[2]丁钦慕.急性脑梗死与血浆同型半胱氨酸关系的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 13 (3) :39-41.

[3]夏炳兰, 陈勇.脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块形成的研究[J].临床神经病学杂志, 2008, 21 (2) :108-110.

[4]马海英, 申丽旻, 赵鹤龄.甲状腺激素对危重症患者病情严重程度的评估[J].中国综合临床2010, 26 (9) :20-22.