植入前诊断（精选八篇）
植入前诊断 篇1
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 病例1
36岁的女性携带者,儿子10岁,4岁时发病,9岁时在我院行基因诊断证实为DMD48号外显子缺失突变患者。2003年8月孕5个月在我院经产前诊断胎儿为男性DMD 48号外显子缺失突变患儿而引产。丈夫,38岁,正常人。
1.1.2 病例2
40岁的女性携带者,儿子9岁,5岁时发病,8岁时在我院行基因诊断证实为DMD48～50号外显子缺失突变患者。丈夫,41岁,正常人。
1.1.3 病例3
38岁的女性携带者,儿子12岁,5岁时发病,10岁时在我院行基因诊断证实为DMD48号外显子缺失突变患者。丈夫,39岁,正常人。
1.2 方法
1.2.1 引物序列
引物序列由软件Primer3 input(http://frodo.wi.mit.edu/primer3)设计,引物序列(见表1)。
1.2.2 分离单个淋巴细胞
抽取患者和/或携带者的外周血,经淋巴细胞分离液分离得到白细胞,于显微操作仪下挑取单个淋巴细胞,细胞洗涤1次,吸取含单个淋巴细胞的洗涤液(1640培养基)0.2μL入含有2.5μL碱性裂解液[3]的200μL的无菌薄壁管中,并分别吸取洗涤液和未洗涤细胞的前述培养基各0.2μL入前述薄壁管中作空白对照。
1.2.3 活检单个卵裂球
取材于我室体外授精(in-vitro fertilization,IVF)中心发育差、不宜移植的正常人的胚胎,并得到患者同意和经伦理委员会批准。于显微操作仪下从此类胚胎活检单个卵裂球,每个单卵裂球均分别在3滴G-MOPS(瑞典vitrolife公司)培养基微滴中洗涤2次,吸取含单个卵裂球的G-MOPS 0.2μL入前述薄壁管中,同前吸取洗涤和未洗涤卵裂球的G-MOPS作空白对照。
1.2.4 单细胞处理
上述含单细胞的薄壁管离心后加入20μL无菌矿物油覆盖液滴,65℃孵育10min,然后置入-70℃冰箱保存[3]。
1.2.5 PCR扩增
(1)巢式PCR扩增裂解后的单细胞中加入2.5μL中合缓冲液(200 m M Tricine)[3],第一轮PCR 25μL的反应体系含0.24μmol/L外引物混合液,2.0 mmol/L Mg CL2,100 mmol/L Tris HCL,pH8.3,0.1%(w/v)明胶,0.2 mmol/L dNTP,2.0 u Ta Ka Ra EX Taq(购自上海瑞真公司)。在PE 9700PCR扩增仪上完成PCR扩增,反应条件为96℃3min,1个循环;96℃30 s,60℃40 s,72℃40 s,10个循环;接着94℃30 s,58℃35 s,72℃35 s,30个循环;72℃延伸7 min;4℃保温。第二轮PCR反应体系为10μL含0.5μL外引物对扩增产物,1×PCR缓冲液(含1.5 mmol/L Mg Cl2),0.2 mmol/L dNTP,0.2μmol/L内引物混合液,0.5 u Ta Ka Ra Taq。反应条件为95℃1 min,1个循环;94℃25 s,60℃25 s,72℃25 s,35个循环;72℃延伸5 min;4℃保温。反应结束后取产物5μL经2%的琼脂糖凝胶电泳检测结果并摄像。
1.2.6 PGD周期获取单个卵裂球
采用本中心常规超排卵方案进行超排卵,行卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmicsperm injection,ICSI)受精。取卵后第3天正常受精并发育到6～8细胞以上的胚胎,采用激光打孔法进行活检,取1、2个卵裂球。将吸出的卵裂球在G-MOPS培基中洗涤2、3次,然后将其放入5μL碱性裂解液的PCR反应管中,同时取洗涤卵裂球和未洗涤卵裂球的G-MOPS液移入含5μL碱性裂解液的PCR反应管中做阴性对照。取正常人100 ng g DNA做阳性对照。
1.2.7 对PGD周期单卵裂球进行PCR
除碱裂解处理后的反应管加入5μL的中合缓冲液、第1轮PCR反应体系为50μL外,余反应条件及结果检测同前述单细胞。
1.2.8 胚胎移植
选择评分高,有继续分裂的非异常胚胎进行移植。临床妊娠为胚胎移植后5周可以见到孕囊和胎心搏动。
1.3 统计学方法
携带者的单个淋巴细胞及正常人的单个卵裂球细胞的PCR扩增效率的差异采用四格表确切概率检验(Fisher检验)进行统计分析。
2 结果
2.1 单细胞巢式P CR对DMD基因48号外显子的扩增效率
用巢式PCR扩增DMD携带者的105个淋巴细胞,95个扩增出产物,扩增成功率为90.5%。18个空白对照的假阳性率为0。DMD患者的65个淋巴细胞均无扩增产物,假阳性率为0。10个阴性对照的假阳性率为0。正常人的63个单卵裂球细胞,54个扩增出产物,PCR扩增成功率为85.7%。10个阴性对照的假阳性率为0(0/10)。携带者的单个淋巴细胞组与正常人的单个卵裂球细胞组相比PCR扩增效率的差异无显著性(P>0.05),见表2。
注:P=0.1252
2.2 临床P GD
2.2.1 病例1
这位36岁的女性携带携带了DMD48号外显子缺失突变,共获卵丘复合体10枚,其中8枚(MII期)行ICSI授精,7枚卵母细胞正常受精。第3天上午,8枚胚胎进行了PGD,共活检了8枚单卵裂球和1个细胞碎片,其中5个单卵裂球和1个细胞碎片扩增出产物,3个单卵裂球无扩增产物。8个单卵裂球洗涤液对照,1个扩增出产物。1个PCR反应液空白对照无扩增产物(见附图)。移植了2个分别为7细胞Ⅰ级、8细胞Ⅰ级的正常或携带者优质胚胎并获得了临床单胎妊娠。孕18周时经脐带血穿刺产前基因诊断证实为正常胎儿。2005年4月已分娩1名正常女婴。
2.2.2 病例2
这位40岁的女性携带了DMD48～50号外显子缺失突变,共获卵丘复合体3枚,3枚(MII期)行ICSI授精,均正常受精。第3天上午,3枚胚胎进行了PGD。每枚胚胎活检了2个单卵裂球,共活检了6枚单卵裂球,其中1、2号胚胎的4个单卵裂球扩增出产物,3号胚胎的2个单卵裂球无扩增产物。6个单卵裂球洗涤液空白对照、未洗涤卵裂球的G-MOPS空白对照和1个PCR反应液空白对照均无扩增产物。3号胚胎诊断为患者。2枚诊断为正常或携带者的7细胞Ⅱ级、8细胞Ⅱ级的胚胎给予移植,但不幸未能继续妊娠。
2.2.3 病例3
这位38岁的女性携带了DMD 48号外显子缺失突变,共获卵丘复合体8枚,6枚(MII期)行ICSI授精,4枚正常受精。第3天上午,4枚胚胎进行了PGD。每枚胚胎活检了1个单卵裂球,共活检了4枚单卵裂球,其中1、4号胚胎的4个单卵裂球扩增出产物,2、3号胚胎的2个单卵裂球无扩增产物。4个单卵裂球洗涤液空白对照、未洗涤卵裂球的G-MOPS空白对照和1个PCR反应液空白对照均无扩增产物。2、3号胚胎诊断为患者。1、4号胚胎诊断为正常或携带者胚胎因胚胎发育差(分别为5细胞、6细胞Ⅳ级胚胎)未予移植。
3 讨论
对绝大多数遗传病来说目前尚无有效的治疗方法。产前诊断-选择性流产已成为预防遗传病患儿出生的重要手段,然而孕妇经产前诊断确认怀有某种遗传病胎儿,终止妊娠将是唯一的选择,这样就不可避免地需经历治疗性流产所带来的身心创伤,为了生育一个健康的婴儿,孕妇及其家庭将需反复承担这一创伤的打击。而PGD技术的出现,恰好给上述患者带来了福音,它克服了产前诊断的这一缺点,为具有高风险传递遗传病给其后代的夫妇提供了替代产前诊断的新途径[2]。
目前,国际上对DMD的PGD主要采用巢式PCR结合缺失突变检测[4]、荧光原位杂交检测缺失突变并结合性别诊断[5]、多重缺失突变检测与性别诊断的联合[6],多重置换扩增结合突变检测、连锁分析及性别诊断[7]等。通过针对缺失位点的检测并结合性别诊断虽然能明确地知道移植胚胎的性别,保证移植正常的未受累男性胚胎和正常的未受累或携带者女性胚胎,同时性别诊断的PCR产物尚有内对照的作用。然而,不做性别诊断,直接针对特异的缺失突变进行检测,可供移植的胚胎的性别结局也是两种,即正常的未受累男性胚胎和正常的未受累或携带者女性胚胎,与前一方案的区别只不过是在移植前不知其性别。如果单纯以性别作为移植标准,仅移植正常的男性胚胎,势必就剥夺了表型完全正常的未受累女性胚胎和携带者女性胚胎的出生机会。既然两种方案都容许移植男女性胚胎,性别诊断也并非必不可少。后一种方案,即使PCR扩增失败,其后果是仅减少了可供移植的胚胎数,但不至于导致误诊的发生。正是基如此,本组才设计了针对患者的48号外显子缺失直接进行巢式PCR扩增检测的策略。
由于单细胞PCR扩增进行PGD时,存在的主要问题是扩增失败、等位基因脱扣(allele dropout,ADO)和污染[3]。这些问题发生率的高低将直接影响PGD诊断的准确性。单细胞的PCR扩增效率的高低,首先取决于单个细胞的质量,在实验中,尽量挑选具有良好的组织学形态的单个新鲜细胞,且具有单个完整而清晰的细胞核,以尽可能保证DNA未降解,尽量缩短处理单个细胞的操作时间,操作时挑好的单个细胞尽量放置于冰上,碱裂解后的单细胞,立即冻存于-70℃冰箱,最大程度地减少DNA的降解;其次,移取单个细胞的显微操作也十分重要,以显微毛细吸管分离单个细胞后,需反复在液滴中吹吸并见完整的单个细胞,以证实细胞未被破坏且每次吸取中显微毛细吸管内均含有单个细胞,从而尽量保证每次操作DNA未丢失;第三,PCR扩增酶及裂解缓冲液的选择也很重要,本组选用了扩增效率较高的Ta Ka Ra EXTaq及碱裂解缓冲液,后者分装成小份冻存且一次性使用。ADO的存在就直接导致了误诊的发生,RAY等[8]的研究发现在单细胞的PCR扩增中提高前10个循环PCR反应的变性温度能有效地降低ADO的发生率,故而本实验在PCR反应的前10个循环均采用了96℃变性。污染也是单细胞PCR扩增中不容忽视的一个问题,活检单卵裂球的内源性污染主要来自于丘细胞和精子细胞,故而,操作中应尽量去除卵细胞周围的丘细胞,并在倒置显微镜下检查证实外,活检卵裂球应在磷酸盐缓冲液或培养基中反复洗脱。精子的污染可采用卵胞浆内单精子注射显微授精来避免。还可采用多重PCR同时检测活检标本及双亲的DNA指纹加以鉴别。为防外源DNA污染,PCR试剂与耗材在使用前均应进行严格的实验室检测以确保试剂未被污染。本组所用的PCR耗材均为进口一次性并采用带滤芯的tips,使用前经紫外线照射30 min以上,显微操作在正压无菌层流室中完成以避免DNA污染。同时配备了一间与常规分析PCR产物的工作间完全分开的正压无菌层流室专门用作PCR加样,内配能消毒的水平层流柜作为PCR加样工作区,PCR加样层流室及PCR加样工作区每次使用前均经紫外线照射30 min以上。常用的PCR试剂与耗材均放置在PCR加样层流室,避免反复移动而增加污染的机会。戴无菌手套在能消毒的水平层流柜中使用专用的移液器加样。每次均设立相应的空白对照[9]。
稳定准确的单细胞基因诊断技术是开展PGD的先决条件。在预试验中,本组分批把携带者和患者的单淋巴细胞同时进行巢式PCR扩增,共检测了170个淋巴细胞。携带者的105个单淋巴细胞,本组获得了90.5%的PCR扩增成功率,而患者的65个单淋巴细胞均无扩增产物,无假阳性发生,63个正常人的单卵裂球,本组也获得了85.7%的成功扩增,其扩增失败率为14.3%,与文献报道的大约10.0%的扩增失败率接近[3]。携带者的单个淋巴细胞组与正常人的单个卵裂球细胞组相比PCR扩增效率的差异无显著性(P>0.05)。38个单淋巴细胞和单卵裂球细胞洗涤液的阴性对照均无扩增产物,无假阳性发生。整个诊断过程可以在7 h内完成,完全能够满足临床PGD应用所需的准确性、时效性及特异性,诊断所需时间能够满足在活检的当天完成胚胎移植。
笔者先后对3位DMD携带者进行了共3个周期的PGD治疗,病例1的8枚胚胎共活检了8枚单卵裂球和1个细胞碎片,其中5个单卵裂球未见明显胞核,来源于6枚胚胎的总共5个单卵裂球和1个细胞碎片经扩增后有产物出现,说明未发生48号外显子的缺失,但与细胞碎片来源相同的单卵裂球却无扩增产物,提示扩增失败,由于该单卵裂球所来源胚胎(7号胚胎)在活检时已是Ⅳ级胚胎,胚胎内见较多碎片,且活检的单卵裂球未见胞核,提示核有可能已降解而致无产物扩出。而5个扩增出产物的单卵裂球,其洗涤液的阴性对照有1个有PCR的扩增产物,说明有假阳性发生,因为来源于非卵裂球细胞洗涤液的阴性对照均无扩增产物,考虑内源性污染的可能性大,即来源于颗粒细胞DNA和胚胎内未完全降解的DNA。这可能与本组在活检单卵裂球时只洗涤2次,可能带入洗涤液中的前述DNA未被充分稀释而被吸入阴性对照管所致。污染的来源可通过增加对多态性的短串联重复序列的扩增加以监测,这有待于在以后的试验中加以改进。由于这个假阳性的出现,使得这个有扩赠产物的单卵裂球也不排除被污染的可能,污染的后果将导致误诊的发生,故这枚胚胎不作移植考虑。由此也可看出,对活检出的卵裂球洗涤至少3次是十分必要的。在剩下可供移植的4枚胚胎中,1枚为异常受精且活检后细胞数未增加,另1枚活检后细胞数反而减少,胚胎质量差,均不宜移植;只有2枚在授精后第4天上午分别为7细胞Ⅰ级、8细胞Ⅰ级的优质胚胎移植入宫内,随后获得了妊娠,移植后5周B超检查证实为临床单胎妊娠。孕18周时经脐静脉穿刺术产前基因诊断证实为正常胎儿。2005年4月已分娩1名正常女婴,现4岁多,经临床随访一切正常。这是在我国国内首次出生DMD经PGD后的健康婴儿。病例2的3枚胚胎,每枚胚胎活检了2个单卵裂球。其中3号胚胎的2个单卵裂球均无扩增产物,诊断为患者;1、2号胚胎的4个单卵裂球均扩增出产物,说明未发生48号外显子的缺失,诊断为正常或携带者胚胎。6个单卵裂球洗涤液空白对照、未洗涤卵裂球的G-MOPS空白对照和1个PCR反应液空白对照均无扩增产物,说明无污染。2枚诊断为正常或携带者胚胎(分别为7细胞Ⅱ级、8细胞Ⅱ级)给予移植,但不幸未能继续妊娠。病例3的4枚胚胎,每枚活检了1个单卵裂球,共活检了4枚单卵裂球,其中1、4号胚胎的2个单卵裂球扩增出产物,说明未发生48号外显子的缺失,诊断为正常或携带者胚胎。2、3号胚胎的2个单卵裂球无扩增产物,诊断为患者。4个单卵裂球洗涤液空白对照、未洗涤卵裂球的G-MOPS空白对照和1个PCR反应液空白对照均无扩增产物,说明无污染。诊断为正常或携带者的1、4号胚胎因胚胎发育差(分别为5细胞、6细胞Ⅳ级胚胎)未予移植。后2例病例的单卵裂球均经3次洗涤,其空白对照均无扩增产物,也从侧面反映了对单卵裂球进行3次以上的洗涤,可能降低污染的发生。
总之,本组所建立的诊断体系达到了临床PGD诊断所需的准确性、时效性和特异性,并经临床初步验证,证实该体系简单、实用、准确、可行,可以用于临床DMD的PGD。
参考文献
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[3]HARPER,JC,WELLS,D.Recent advances and future developments in PGD[J].Prenat Diagn,1999,19:1193-1199.
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超声在产前胎盘植入诊断中的应用 篇2
【中图分类号】R445.1；R714.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01201-01
胎盘植入是产科的危重症之一，对产妇及胎儿的危害极大，而且随着无痛人工流产及剖宫产率的上升，其发生率有升高趋势[1]，越来越引起临床工作者的重视。 本文通过回顾性分析在我院21例胎盘植入患者产前超声声像图特征，以提高产前超声检出率，减少漏诊。
1 资料与方法
1.1一般资料
2008年1月至2012年3月在我院行产前超声检查、住院分娩，产后经病理确诊的胎盘植入患者21例，平均27-38岁， 初产10例，经产11例。住院原因13例产妇因超声提示前置胎盘于37-38周入院，其中3例因孕期出现无痛性出血，持续住院治疗，余8例为常规检查足月待产入院。
1.2 方法
1.产前检查采用GEVIVI7二维彩色多谱勒超声诊断仪，探头频率3.5-5.0MHz。患者产前经腹部超声检查，必要时适度充盈膀胱，观察①胎盘位置及厚度，胎盘后间隙，胎盘实质内部有无异常回声丰富的血流信号和血窦。②胎盘附着处与子宫肌壁之间隙部分或全部消失，子宫肌层连续性中断，厚度减低。③对于附着于子宫前壁下段的胎盘，观察膀胱后壁与子宫下段或瘢痕部位的关系。
1.3诊断标准
依据Comstock等[2]提出的超声诊断胎盘植入的标准进行诊断：①胎盘后间隙消失；②胎盘基底有大量、多个胎盘静脉血池；③膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄；④膀胱壁与子宫浆膜层间距连续性中断；⑤胎盘与子宫膀胱壁之间可见丰富的血供。
2 结果
本组21例产前超声提示前置胎盘13例，其中合并胎盘植入共7例，检出率33.3%。漏诊14例，漏诊率66.7%，其中6例产前超声仅提示前置胎盘，8例产前超声未发现胎盘异常，均在剖宫产术中发现前置胎盘合并胎盘植入。
3 讨论
正常情况下胎盘因为有发育良好的蜕膜层，不能直接和肌层接触，如各种原因导致底蜕膜发育不良，绒毛通过薄弱的蜕膜或直接种植到子宫肌层，形成胎盘植入。临床上对于具有以下高危因素者要警惕胎盘植入的发生：①高龄孕妇，尤其是年龄>35岁者，因随着年龄的增长，血管内皮进行性损害以及蜕膜发育不良，造成胎盘植入发生机率增高。本组中35岁以上孕妇为3人，最大年龄为43岁。②有剖宫产史、多次人工流产及其他手术史者，子宫内膜肌底层破坏而不能将功能修复，再次妊娠后易发生胎盘植入。目前，随着人工流产、剖宫产率上升，胎盘植入的发生率也随之上升。本组21例中，曾有人工流产史8例，剖宫产史4例，自然流产史2例。③胎盘附着部位异常：胎盘附者在子宫下段（前置胎盘）、宫颈部及宫角部，因此处内膜薄弱，有利于绒毛侵入宫壁肌层，而容易发生胎盘植入。本组21例诊断胎盘植入中，产前超声提示前置胎盘共13例（13/21），其中超声诊断胎盘植入的7例均合并前置胎盘（7/13）。
本组21例胎盘植入患者，产前超声未提示胎盘植入14例，分析漏诊原因：①对胎盘植入的特征性的声像图认始不够。在漏诊的14例中1例超声描述可见胎盘下缘近子宫肌层处血管丰富，结果未提示胎盘植入；②仅关注前置胎盘而忽略了植入性胎盘的超声表现，在漏诊的14例中，6例超声提示前置胎盘，其中3例为完全性、2例部分性、1例为边缘性前置胎盘，而忽视了是否合并胎盘植入；③后壁胎盘因胎儿和耻骨联合的阴影而不容易显示清楚，尤其到了孕晚期，对于位于远场的胎盘，观察难度增加，加上胎儿肢体遮挡，增加了超声诊断的难度，易漏诊。在本组漏诊的14例中，有4例胎盘偏向后壁，不易观察而漏诊；④操作者的技术水平和工作经验，在漏诊的14例中，有4例为工作不足5年的年轻医生诊断，只注重胎儿畸形的检查， 对胎盘植入的警惕性不高。⑤仪器分辨率也是应考虑的一个因素，高分辨率的超声仪器对正确诊断胎盘植入有一定的帮助。
超声产前诊断胎盘植入是目前最简单可行的方法，对胎盘植入的临床诊治具有重要的意义。随着彩色多谱勒技术的发展，通过观察胎盘实质及其周围血流情况，使胎盘植入的诊断有了确实的价值。为了提高超声对胎盘植入的诊断率，当彩色多谱勒对血流显示不清时，对于植入胎盘血流，彩色能量图比彩色多谱勒更有优越性。总之，掌握合适的孕周行產前检查，尤其对前置胎盘或有其他高危（多次流产史、剖宫产史、高龄产妇等）的产妇提高警惕，掌握胎盘植入的产前超声图像特征，重视前置胎盘合并植入、单纯胎盘植入的特点，可为临床提供相关信息，对保障孕妇的生命安全具有非常重要的临床意义。
参考文献：
[1] Wu S，Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placentation：twenty-year analysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）：1458-1461
[2] Comstock CK，Love JJJr，Bronsteen RA，et al，Sonographic detection of placenta accera in the second and third trimester of pregnancy[J].Am J Obestet Gynecol 2004，190（4）；1135-1140.
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植入前诊断 篇3
短串联重复序列(short tandem repeat,STR)是一类广泛存在于真核生物基因组中的DNA串联重复序列。STR位点因其多态性信息量高、容易检测而普遍应用于PGD,STR位点可以检测其所在染色体的拷贝数,因此可以应用于染色体数目及结构异常的PGD[3]。本研究采用单细胞多重置换扩增(multiple displacement amplification,MDA)结合STR多态性进行染色体拷贝数的检测,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2010年3月至2011年7月3对罗氏易位携带者夫妇到中山大学附属第一医院要求行PGD治疗。家系一:女方28岁,男方29岁,女方染色体核型45,XX,t(14;21)(p11q11),曾经有2次自然流产史。家系二:女方23岁,男方29岁,男方染色体核型45,XY,t(14;15)(p11q11),男方严重少弱精。家系三:女方30岁,男方31岁,女方染色体核型45,XX,t(13;14)(p11q11),曾经有2次自然流产史。
1.2 方法
1.2.1 STR家系分析
抽取患者夫妇双方外周血各2 ml肝素抗凝,采用酚氯仿法提取基因组DNA进行家系分析。对13、14、15、21号染色体共选择了6、13、6、6个STR位点进行多态性分析,相关位点引物序列均参考相关文献[4]合成,正向引物5'端采用荧光素FAM、TAMRA、Hex进行标记。当1个STR位点在夫妻双方有3个或以上不同的等位基因片段长度时判断为有多态性的位点。
1.2.2 PCR反应体系及反应条件
所有位点采用单重荧光PCR,反应体系均为25μl,含2.5μl 10×PCR buffer,2 mmol/L的Mg Cl2,0.2 mmol/L d NTP,正反向引物各0.2μmol/L,3μl的1/100稀释的MDA产物或外周血DNA,1 U的Taq酶。所有位点反应条件均为:95℃5分钟,变性95℃30秒、退火温度1分钟、延伸72℃1分钟共35个循环,72℃7分钟延伸。
1.2.3 ABI3100基因分析仪分析
STR扩增产物在ABI 3100基因分析仪上进行毛细管电泳得出每个STR位点的片段长度及数量。
1.2.4 控制性超排卵
所有患者均采用常规超促排卵方案,即于前一周期的黄体中期给予长效促性腺激素释放激素激动剂(达菲林,爱普生公司,法国)进行垂体降调节,于降调后14~17天启动,给予促卵泡生成素(果纳芬,雪兰诺公司,瑞士),剂量150~225 U/d,至少2个卵泡的直径达18 mm时注射10000 U的人绒促性素,36小时后B超引导下经阴道取卵。
1.2.5 体外受精和胚胎培养
取卵后4~6小时行卵细胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI),ICSI前用透明质酸酶和机械法去除卵丘细胞及颗粒细胞。授精后16~18小时观察受精情况,如可见2个原核和2个极体视为正常受精。胚胎用HTF液培养(SAGE,Bio Pharma公司,美国),取卵后第3天观察胚胎发育情况,进行胚胎评分。
1.2.6 胚胎活检
可活检胚胎的标准为正常受精并发育到6细胞以上,碎片少于20%,所有胚胎常规活检1个卵裂球,胚胎活检采用激光打孔法。
1.2.7 单个卵裂球裂解及MDA扩增
3.5μl磷酸盐缓冲液(PBS)中加入单卵裂球后,加入3.5μl细胞裂解液,置于65℃反应10分钟,再加入3.5μl终止液,然后加入40μl的反应体系混合物(1μl MDA酶+29μl MDA buffer+10μl双蒸水),30℃孵育8小时,接着65℃灭活酶3分钟,置4℃保存[5]。
1.2.8 临床PGD的方法
对所有单卵裂球MDA产物采用在家系分析中有多态性的STR位点进行PCR检测,操作方法同前所述。
1.2.9 胚胎移植及黄体支持
取卵后第5天,选择第3天评分高,继续向前发育的正常胚胎或携带者胚胎进行移植,剩余可应用胚胎进行冷冻保存,未达到移植标准的正常表型胚胎和异常胚胎进行进一步分析以验证诊断结果。取卵后采用绒促性素、肌内注射黄体酮或阴道用黄体酮进行黄体支持。
1.2.1 0 妊娠诊断
胚胎移植后14天验尿绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性提示怀孕。生化妊娠为血β-HCG超出正常范围,胚胎移植后5周仍未见到孕囊。临床妊娠为胚胎移植后6~7周可见孕囊及胎心搏动。临床妊娠率=临床妊娠例数/PGD周期数。
2 结果
2.1 家系分析
家系一共有15个有多态性的STR位点,其中以黄底强调的为具有4个等位基因片段长度的STR位点,以蓝底强调的为具有3个等位基因片段长度的STR位点(见图1)。家系二及家系三分别有12个及13个具有多态性的STR位点,由于14号染色体我们共选择了13个STR位点,当同一染色体拥有4个等位基因片段长度的STR位点数≥3个时可以仅选择这些STR位点,当同一染色体拥有4个等位基因片段长度的STR位点数<3个时,可以选择全部具有4个等位基因片段长度的STR位点再增加适当数量具有3个等位基因片段长度的STR位点,因此在最终临床PGD应用中,家系二及家系三各采用了7个位点进行分析。
黄底为具有4个等位基因片段长度的STR位点;蓝底为具有3个等位基因片段长度的STR位点
2.2 临床PGD结果及临床结局
家系一取卵13个,受精9个,8个胚胎进行活检,MDA成功率为100.0%,后续PCR扩增效率为99.2%(119/120),等位基因扩扣(ADO)率为11.7%(11/94),诊断效率为100.0%,检测出1个14单体,1个21单体(见表1)。6个可移植胚胎中3个达到可移植标准,移植后获得宫内单胎妊娠,后足月顺产一子,染色体检测为正常男婴。
家系二取卵13个,受精9个,9个胚胎进行活检,MDA均获得成功,成功率100.0%,后续PCR扩增效率为97.2%(105/108),ADO率为11.8%(9/76),诊断效率为100.0%,检测出3个14单体,1个15单体,1个14单体及15单体复合异常,1个14三体及15三体复合异常。3个可移植胚胎中2个达到可移植标准,移植后为生化妊娠。
家系三共进行2个取卵周期,第1周期取卵8个,2个受精,冷冻2个第3天卵裂胚;第2周期取卵15个,受精6个,5个胚胎达到活检标准,与第1周期冻存的2个胚胎一起进行活检,7个单卵裂球中1个MDA扩增失败,MDA成功率85.7%,后续PCR扩增效率为97.4%(76/78),ADO率为9.6%(5/52),诊断效率为85.7%(6/7),检测出1个13单体,1个14单体,1个14三体。3个可移植胚胎中仅1个达到可移植标准,移植后获得宫内单胎妊娠,足月剖宫产分娩一女,染色体检测为正常女婴。
“-”为该胚胎1条染色体全部缺失
3个PGD周期中,整体PCR扩增率为98.0%(300/306),整体MDA成功率95.8%(23/24),整体ADO为11.3%(25/222),整体诊断效率为95.8%(23/24),平衡胚胎占52.2%(12/23),异常胚胎占47.8%(11/23),临床妊娠率66.7%(2/3)。
3 讨论
染色体罗氏易位在总人群中的发病率是0.1%,在反复流产患者中占1.1%,不育男性中占2%~3%。PGD可以在妊娠发生前进行基因检测,对有孕育问题的罗氏易位携带者行PGD,可有效减少易位携带者流产的危险,缩短期待妊娠的时间,是改善妊娠结局的较好选择。荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization,FISH)技术是最常用的染色体异常的PGD方法,虽然广泛应用于临床,但是仍存在一些不足和难点:FISH技术检测的染色体数目有限,并有荧光信号重叠和分裂等造成误诊的风险,而且需要对每个家系定制相应的探针。单细胞的FISH对实验条件及技术人员的要求较高,荧光观察时,若同一染色体的脱落信号或者不同染色体信号距离太近,以及探针本身产生的分裂信号等都可能增加结果分析的难度,导致误诊。探针价格也较高。现今许多PGD中心也开始用基因芯片如CGH芯片[6]或SNP芯片[7]进行染色体异常的PGD,但该技术要求诊断中心引进新的贵重的诊断设备,而且芯片昂贵的价格给患者带来了沉重的经济负担。我们的研究中合成了多个STR位点的荧光引物,可以长期保存,应用于不同的家系,临床PGD中采用MDA-荧光PCR,诊断可以在24小时内完成,费用仅需要300元/胚胎,远低于采用FISH探针或基因芯片,可以在具有PCR检测技术的诊断中心开展而无需引进新设备。本研究中3对罗氏易位携带者均因家庭经济原因选择了该方法行PGD诊断,也获得了良好效果。但该方法也存在一定的缺点,仅能检测相应染色体数目,无法检测全染色体组及微小片段的重复缺失,而且分析位点多,无法自动化分析,耗费较多人力。
STR位点已被广泛应用于单基因疾病的PGD中,可以通过单体型分析检测出等位基因脱扣和污染,提高诊断的准确性。在染色体异常的辨别中,可以通过STR位点的等位基因数目判别相应染色体区段的拷贝数。我们在临床应用中检测出多个胚胎存在染色体单体或三体的异常,部分胚胎还存在复合异常,均可以通过等位基因数目进行判别。本研究的3个PGD周期中,共对24个胚胎进行了检测,MDA成功率及PGD诊断效率均为95.8%(23/24),其中一个胚胎因为MDA失败未获得诊断结果,可能是我们在进行细胞转移过程中发生了丢失,导致扩增失败。本研究在成功扩增的MDA产物中,PCR的扩增率及ADO分别为98.0%及11.3%,我们采用的STR位点多,克服了ADO导致的误诊。我们的研究中检测出的平衡胚胎率较高,为52.2%(12/23),高于理论值的33.3%,这可能与严重的染色体异常无法形成配子,或部分染色体异常胚胎在受精后第3天活检前已经发育停滞有关。
对于染色体罗氏易位的PGD,由于正常或平衡携带的胚胎为1/3,因此我们临床上要求至少有6个或以上可活检胚胎时才进行活检,以减轻患者多次诊断时相关治疗费用的增加。家系三由于第1次取卵后仅获得两个可活检胚胎,因此我们对其胚胎进行了冷冻,与第2次取卵获得的胚胎同时进行活检诊断。
本研究出生的两个新生儿均为染色体正常,有研究指出,对遗传性的染色体易位采用STR的方法结合家系分析可以区分出正常及平衡易位胚胎。本研究中3个家系的染色体异常均为新发突变,因此无家系可对照,我们的研究并未对正常及平衡易位胚胎进行分辨。下一步我们将采用该方法对遗传性的染色体易位家系进行应用,以检验该方法是否可以分辨正常及平衡易位胚胎。总之,采用多重置换扩增结合STR位点的方法可以进行染色体结构异常的PGD,在临床应用中价格低廉,为患者增加了一种新的选择。
摘要：目的:采用多重置换扩增(MDA)结合短串联重复序列(STR)建立一种基于PCR技术诊断染色体罗氏易位的植入前遗传学诊断(PGD)方法。方法:选择位于易位染色体上的STR位点,对家系采用荧光PCR进行分析,选择有多态性的位点,再采用MDA对单细胞进行全基因组扩增,根据家系分析的结果,对具有多态性的STR位点进行分析诊断。结果:对3个家系进行了4个取卵周期(3个PGD周期),每个家系分别采用7~15个具有多态性的STR位点进行分析,共对24个胚胎进行诊断。PGD的诊断效率为95.8%(23/24),平衡胚胎占52.2%(12/23),异常胚胎占47.8%(11/23),共移植了6个胚胎,获得2例临床妊娠,临床妊娠率为66.7%(2/3),出生了2个健康婴儿,染色体核型均正常。结论:采用依赖于STR的PCR分析法可以用于染色体罗氏易位的PGD。
关键词：植入前遗传学诊断,多重置换扩增,短串联重复序列,染色体罗氏易位
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胎盘植入的超声诊断价值 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组30例胎盘植入患者,年龄20～40岁,平均29.5岁,初产妇14例,经产妇16例,孕周13～40周,既往有剖宫产史9例,3次以上刮宫史10例,前置胎盘6例,所有病例均经病理证实。
1.2 仪器与方法
采用GE公司生产的Voluson G8及日立公司生产的图腾彩色多普勒超声诊断仪。腹部超声探头频率为1～5 MHz,阴道超声探头频率为5～9 MHz。孕妇平卧位,产前超声检查包括胎盘位置、厚度、成熟度,注意胎盘内有无异常回声、胎盘后方与子宫肌壁间有无回声,测量肌层厚度,胎盘附着于前壁下段时注意扫查膀胱后壁是否光滑,彩色多普勒观察胎盘实质内胎盘基底部以及子宫肌层的血流情况。
产后患者经腹或经阴道超声检查,注意观察宫腔的形态,对胎盘附着部位与子宫肌壁界线重点观察,测量子宫肌壁厚度,彩色多普勒观察胎盘实质内及肌壁的血流情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS 15.0软件进行统计分析,计数资料比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
胎盘植入产前的超声表现:胎盘局部变厚,胎盘后间隙消失,植入处局部子宫肌层变薄,正常结构消失,彩色多普勒显示胎盘与周边血流丰富。本组胎盘增厚1例(目前胎盘增厚尚无统一标准,本文1例胎盘厚度3.6 cm,孕20周),胎盘与子宫肌层分界不清5例(图1),彩色多普勒超声显示胎盘及周边血流丰富(图2)。
30例胎盘植入患者中,前壁胎盘14例,产前检出5例,检出率35.7%;非前壁胎盘16例,产前检出1例,检出率6.3%;合并前置胎盘6例,产前检出4例,检出率66.7%;未合并前置胎盘24例,产前检出2例,检出率8.3%。合并前置胎盘组产前超声检出率明显高于前壁胎盘组,且差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
胎盘植入的产后超声表现:宫腔内一侧见条状或团块状不均强回声,内可见多发强回声斑与局部子宫肌层界限不清,彩色多普勒超声显示较丰富的血流信号胎盘植入的产后超声声像图,见图3～4。
3 讨论
据文献[3,4]报道,胎盘植入的发生率为0.1%～0.9%,低危人群发生率为0.004%,高危人群发生率可达33.3%,可能与近年来宫腔操作增多有关[3-5]。常见的诱发因素有:①子宫内膜损伤:有子宫手术史(如剖宫产、多次刮宫史)或伴有子宫内膜炎症的患者,再次妊娠易发生胎盘植入。本组病例剖宫产9例(30%),3次以上刮宫10例(33.3%)。徐珺等[6]报道,有剖宫产史发生胎盘植入的患者占52.5%,有多次宫腔操作史发生胎盘植入的占45%,比本组研究中胎盘植入的发生率更高;②胎盘附着部位异常:如前置胎盘、宫角或子宫下段,以上部位子宫内膜很薄,更易于胎盘植入。本组病例前置胎盘6例(20%),其中4例有刮宫产史,2例胎盘植入子宫下段切口内;③高龄孕妇:Dare等[7]的研究指出,孕妇年龄≥35岁和前置胎盘是胎盘植入的两个独立高危因素。前置胎盘并发胎盘植入的发生率高达10.3%[8]。因此,详细询问病史对于诊断胎盘植入具有重要意义。
本研究发现,产前彩超对胎盘植入的检出率与前壁胎盘密切相关,胎盘附着于子宫前壁时,植入部位不易被胎儿身体部位遮挡而更易于诊断。本组前壁胎盘的检出率为35.7%,颜苹等[9]报道的检出率为22%,与本组研究相似胎盘植入合并前置胎盘的产前超声诊断率较高,本组合并前置胎盘的诊断率为66.7%,与曹虹[10]报道的彩超诊断胎盘植入合并前置胎盘的阳性预测值70%相似。
胎盘植入的产前超声声像图表现具有以下特征:①很大一部分合并前置胎盘;②胎盘明显增厚;③胎盘内有多个大小不等、形态不规则的液性暗区,即“胎盘陷窝”;④胎盘附着部位子宫肌层明显变薄与肌层界限消失;⑤彩超见胎盘陷窝内血流丰富,呈旋涡状,宫旁血管充盈。
胎盘植入的产后超声声像图表现具有以下特征:①宫腔内见胎盘样声像图,呈不均质强回声团;②胎盘附着处子宫肌层明显变薄,回声减低,甚至子宫肌层回声几近消失;③彩色多普勒超声显示团块内有较丰富的血流信号。
综上所述,胎盘植入具有一定的超声声像图特征,根据超声图像及临床表现有利于提高胎盘植入产前诊断的准确性。
参考文献
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[9]颜苹,杨建蓉,唐蓉.胎盘植入的超声诊断[J].临床超声学杂志,2007,9(8):489-490.
植入前诊断 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年10月-2013年9月收治的24例24眼需实施前房型人工晶体植入术患者, 其中男16例, 16眼, 女8例, 8眼;患者年龄为23~80岁, 平均年龄为 (45.52±1.23) 岁;5例为晶体脱位患者, 19例为实施ECCE术中晶体后囊破裂患者;22例为Ⅰ期手术, 2例为Ⅱ期手术。
1.2 方法
本研究选取24例24眼需实施前房型人工晶体植入术患者, 在实施手术治疗前, 准备常规白内障外摘除及后房型人工晶体植入术。麻醉师注射100 mg利多卡因药剂对患者实施局部麻醉措施, 麻醉成功后, 医护人员在患者上方角膜缘后做一巩膜隧道切口, 长度约为1.5 mm, 依据患者晶体核大小确定切口长度, 大小约为6.5~8.5 mm, 将隧道分离至透明角膜缘内, 深度为1.0 mm。ECCE术中晶体后囊破裂较大、囊袋不完整患者, 医护人员应在其前方内肌内注射0.2m L卡米可林缩瞳。晶体脱位患者术前散瞳, 晶体囊内摘除后缩瞳, 对于前房内出现玻璃体患者, 医护人员应对其充分剪除, 直至患者瞳孔呈正圆型, 直径为3 mm左右, 位置居中;在患者前房内注入粘弹剂, 有效维持患者前房深度, 同时在瞳孔区注射1 m L粘弹剂, 有效将玻璃体压迫到玻璃体腔中, Ⅰ期植入弹性开放襻AC-IOL, 将襻调整到3~9点位, 在上方做一虹膜根切口, 并采用间断缝合方法对切口进行缝合, 总共为2~3针;Ⅱ期患者在实施手术前采用0.5%匹罗卡品眼液硝酸毛果芸香碱滴眼液进行滴眼, 1滴/次, 直至患者瞳孔缩至2~3 mm。手术完成后, 医护人员通过平衡液促使患者前房深度恢复, 采用注射的方法, 在患者结膜下注射2万U庆大霉素, 每日注射2.5 mg的地塞米松。同时滴托吡卡胺滴眼液, 1滴/次, 间隔5 min滴第2次, 有效散瞳。
1.3 观察指标
观察术后角膜状况、眼压状况、出血状况及视力状况。
1.4 统计学方法
所有患者的临床资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理, 计量资料采用±s表示, 计数资料采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者角膜状况
在实施手术治疗后, 6例出现角膜内皮水肿现象, 其中, 4例为纹状水肿, 2例为斑片状水肿。术后3~7 d角膜内皮水肿现象消失。
2.2 患者眼压状况
实施手术治疗前其平均眼压为 (27.6±3.2) mm Hg, 术后平均眼压为 (14.7±3.9) mm Hg, 存在显著差异性, 有统计学意义 (t=11.2351, P<0.05) 。
2.3 术后出血状况
在实施手术治疗1 d内, 3例出现少量前房出血现象, 占12.5%, 术后3~5 d全部吸收。
2.4 术后视力状况
术前10例10眼患者视力<0.1, 14例14眼患者视力为0.1~0.4。经过手术治疗后, 4例患者矫正视力为1.0, 占16.7%, 17例患者矫正视力为0.5~0.9, 占70.8%, 3例患者矫正视力为0.3~0.4, 占12.5%。Ⅱ期手术患者经手术治疗后, 视力均达到术前矫正水平, 较治疗前有显著差异性 (P<0.05) 。
3 讨论
前房型人工晶体植入术主要在患者虹膜前操作, 该手术视野开阔, 因此医护人员在患者实施手术治疗时, 极易掌握, 有效提高患者治疗效果[2]。但在采用该种手术进行治疗时, 医护人员应注意: (1) 维持患者前房深度, 该种手术是在患者虹膜前操作, 距离角膜内皮较近, 因此, 医护人员应通过粘弹剂维持患者前房深度, 为手术提供较为开阔的空间, 有效减少对患者虹膜、角膜内皮及前房角的损害。 (2) 调整好人工晶体襻位置, 巩膜突上为植入人工晶体襻的理想位置。在实际操作过程中, 大部分人工晶体襻被固定在巩膜突后面房角隐窝, 部分甚至固定在虹膜根部[3]。 (3) 术后若患者出现前后房阻滞现象, 则会导致后房压力增高、眼压增高、前房变浅等。医护人员应为患者实施常规虹膜根部切除。同时在治疗过程中, 应选取房角结构及眼压正常、瞳孔直径≤6mm, 视网膜、角膜稳定, 矫正视力>0.4的患者, 便于确保患者安全。综上, 医护人员适当掌握前房型人工晶体植入术适应证及操作要点, 可有效改善患者临床症状, 提高患者视力, 该种手术方法具有较好前景。
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超声诊断在胎盘植入中的应用价值 篇6
关键词：胎盘植入,超声诊断,应用价值
胎盘植入在产科中是十分罕见的并发症, 临床表现为胎儿在娩出后胎盘植入部分不能自动剥离, 严重时会造成弥散性血管内凝血, 而危及产妇生命[1,2]。近年来随着剖宫产、引产、人工流产的手术不断增多, 胎盘植入的发生率也越来越高, 产前诊断胎盘植入可为制订相应的治疗方案提供有力的依据[3]。本文就超声诊断在胎盘植入中的应用价值进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年5月至2014年5月我院产前超声检查的30例患者资料, 经产后手术病理证实为胎盘植入。患者平均年龄 (32±3) 岁;孕期18~42周;初产妇5例, 经产妇25例;其中14例存在剖宫术史;孕次2~4次, 23例存在2次以上人工流产史, 3例孕期存在不规则阴道出血;前置胎盘有8例, 其中胎盘前置中央型1例。
1.2 检查方法
采用彩色多普勒超声诊断仪GE-E6和GEV-730, 进行阴道超声检查和腹部超声检查。超声探头频率为3.5~5 MHz, 腹部超声检查时患者采用仰卧位, 阴道超声检查时患者采用膀胱截石位。根据患者病情需要, 确定患者膀胱是充盈还是排空。超声检查过程中观察妊娠早期子宫宫腔、宫颈结构、子宫肌层及血流信号等情况, 观察子宫内胎儿及其附属物的情况, 观察妊娠囊的位置与子宫肌层关系及血流分布、血流信号等情况。孕中期和孕晚期除了观察胎儿和附属物外, 还应重点观察胎盘位置、厚度胎盘、内部的回声, 并且要确定胎盘内部和周围组织的血流变情况, 特别注意胎盘下缘、宫颈内口之间的位置关系、胎盘后方与子宫肌层的位置关系, 胎盘后间隙的情况是否存在静脉丛。产后检查子宫要观察宫腔、宫颈、肌层、附件等器官组织, 观察是否存在胎盘后方肌层变薄或消失的现象, 观察残留胎盘的血流供应是否丰富, 肌层血流信息变化是否出现异常。
1.3 诊断标准
1.3.1 孕早期剖宫产瘢痕伴有胎盘植入
超声检查影像可见子宫偏大, 宫腔内回声不均匀, 并且宫体下端发现妊娠囊, 下端前壁向外突起, 可见混合性团块并且存在不均匀回声, 有强、弱、无等混合性回声, 子宫边界不明显, 可见部分囊状回声, 宫颈形态大小正常[4,5]。
1.3.2 孕中期和孕晚期胎盘植入
超声检查影像可观察到大小不等的回声腔隙, 回声形态不规则。胎盘后间隙消失或部分消失, 胎盘后方与子宫壁边界不明显, 血流成像显示胎盘周围血流丰富, 靠近子宫位置血流充盈。植入性胎盘穿透子宫肌层达到浆膜位置, 胎盘增厚, 并且观察到多个凹陷, 胎盘下端前壁与子宫肌层、膀胱后方边界不明显, 或者与膀胱浆膜面中断[6]。
1.3.3 产后胎盘植入
表现为子宫前臂、后壁、一侧宫角向前突起, 根据胎盘残留多少可见高回声区域, 并且胎盘子宫肌层边界不明显。胎盘残留量较大时, 超声影像可见胎盘宫壁与子宫边界区分不明显, 残留胎盘部分或者完全位于子宫肌层内, 并且已到达子宫浆膜层, 多普勒血流成像可见丰富的血流信息。
2 结果
30例患者中, 超声产前诊断胎盘植入8例, 孕中晚期胎盘植入7例, 早孕期胎盘植入并中央型前置胎盘1例;产后超声诊断胎盘植入22例, 其中有宫内残留3例, 诊断率为73.3%。1例孕早期胎盘植入并中央型前置胎盘, 系剖宫术后10年, 产后出血严重;7例采取子宫全切术。
3 讨论
胎盘植入是产科较严重的并发症之一, 根据胎盘绒毛侵入肌层的程度分为3种, 植入较浅胎盘仅与宫壁肌层接触, 为粘连性胎盘;植入较深胎盘绒毛达深部肌层, 为植入性胎盘;植入更深胎盘绒毛穿透肌层, 甚至侵入膀胱或直肠, 为穿透性胎盘[7]。正常胎盘绒毛侵袭并植入子宫内膜, 但不植入子宫肌层, 胎盘绒毛组织的侵袭力与蜕膜组织反应之间是平衡的, 当蜕膜组织本身缺陷或蜕膜组织受损时, 绒毛组织就可能侵入子宫肌层[8]。胎盘是母体和胎儿进行物质交换的重要器官, 正常胎盘绒毛只是植入子宫内膜, 不植入子宫肌层中。当胎盘侵入到子宫内膜时, 内膜会释放组胺类物质加剧脱膜反应, 若因自身或者外界的某种原因, 造成子宫脱膜发育不良, 就会于再次妊娠时胎盘附着在子宫内膜发育不良部位, 导致胎盘植入的发生。
超声图像诊断的特征为胎盘附着于子宫前壁下端部位, 可见胎盘内存在大小不等的无回声区, 胎盘内的无回声区是诊断胎盘植入的有利依据。也有部分患者的超声图像未显示典型影像, 但呈现胎盘实质出现异常增厚并散落在无回声区域。在植入肌层内也可观察到贯通血流异常的现象。产前前置胎盘有图像的改变, 超声检查会更明显。临床诊断胎盘植入除了采用超声诊断外, 还可采用磁共振成像进行诊断, 但磁共振成像的检查费用较高, 并且患者依从性较差, 不易被患者接受。超声诊断除了在检查费用上具有一定的优势, 对于诊断结果也具有可信性, 掌握超声诊断胎盘植入的临床检查技术可降低孕产妇的病死率, 具有重要的临床意义。
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植入前诊断 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
通过随机数字表的方法选取112例于2005年1月-2016年1月来笔者所在医院就诊的考虑胎盘植入患者作为研究对象。患者年龄25~40岁, 平均 (30.5±5.5) 岁;妊娠时间34~40周, 平均 (37.0±1.8) 周。所有患者均实施超声检查, 并且通过全子宫切除或者临床症状确诊为胎盘植入。
1.2 治疗方法
应用西门子公司提供的彩色多普勒超声诊断仪 (西门子2000) , 将阴道探头的频率调整到7.5 MHz, 将经腹频率调整到3.75 MHz。检查时患者采取平卧位, 保持膀胱处于充盈状态, 应用超声对胎儿的全身结构以及附属情况进行检查, 了解胎盘所在的位置, 胎盘有无出现异常回声, 胎盘和子宫肌层的边界等, 并通过彩色多普勒仪对胎盘实质内的血流、子宫肌层血流以及胎盘后间隙等情况进行观察。
1.3 评价标准
胎盘植入的病理诊断标准为:操作者进行胎盘剥离比较困难, 胎盘成功剥离后子宫收缩良好但出血不止, 病理切片发现子宫平滑肌内存在绒毛组织[3,4]。
彩色多普勒诊断标准:通常能够从胎盘后方发现呈现子宫肌层 (低回声) 、胎盘后血管 (无回声) 、蜕膜界面 (强回声) 等。具备下列超声特征一项或者多项则考虑胎盘植入: (1) 在胎盘附着部位出现包块; (2) 处于胎盘后方的子宫肌层低回声带消失, 子宫肌层厚度变薄, 强回声的蜕膜界面 (子宫肌层以胎盘) 变得模糊; (3) 子宫和膀胱壁之间的强回声线变薄, 且出现不规则或者中断, 胎盘内可见无回声腔隙存在; (4) 在超声上可见胎盘周围分布粗且不规则的血管, 数量较多。
1.4 统计学处理
应用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胎盘植入产前超声检查声像特征
经过统计发现, 入组患者中胎盘异常增厚、胎盘内形成漩涡、胎盘附着位置子宫肌层变薄、胎盘后间隙部分或者全部消失例数分别为13、51、19、29例, 所占比例具体见表1。
2.2 胎盘植入产前诊断影响因素对比
将前置胎盘、前壁胎盘、产后出血、操作人员诊断经验丰富四方面内容设为影响胎盘植入产前诊断的影响因素, 将其诊断结果和产后的病理诊断结果进行对比分析, 结果发现存在前置胎盘、前壁胎盘、产后出血、操作人员诊断经验丰富四方面内容时胎盘植入的检出率显著提升, 且比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
胎盘植入属于妇产科发生率较高且严重的并发症之一, 很容易诱发产后出血、休克以及早产, 对母婴的安全产生一定影响。临床研究显示, 诱发胎盘植入的因素很多, 包括高龄、剖宫产、产褥期感染等[5]。临床对胎盘植入的检出率较低, 但存在高危因素的孕妇其具有较高的发生率。因此临床有必要重视对产前胎盘植入的检查和治疗。产前超声检查属于临床常用的检查方法, 对于诊断困难的孕妇可借助彩色多普勒、甲胎蛋白实施诊断, 胎盘植入可分为三种情况 (植入性、粘连性、穿透性) , 其超声表现为以下几点: (1) 胎盘附着部位由于蜕膜发育缺陷会造成蜕膜和绒毛膜间出现血流交换功能异常, 并导致局部血供不足, 造成胎盘形成内漩涡和胎盘增高[6]。 (2) 当出现胎盘植入时, 子宫旁血管扩张, 此时超声检查可发现胎盘内腔隙状结构以及不规则的无回声区, 胎盘后存在涡流状血流。 (3) 胎盘植入会造成正常肌层结构消失。前置胎盘、前壁胎盘、产后出血、操作人员诊断经验丰富四方面内容可视为影响胎盘植入产前诊断的独立影响因素, 这和绝大多数临床报道相一致[7]。前置胎盘和前壁胎盘说明胎盘附着位置异常, 容易造成胎盘蜕膜发育异常并诱发胎盘植入。产后出血则提示产前胎盘植入位置较深。在进行产前超声诊断过程中, 必须对胎盘和子宫肌层的关系进行密切监测, 并有经验丰富的工作人员操作, 有助于提高其确诊率[8]。总之, 胎盘植入产前诊断和多方面因素有关, 临床必须重视对相关影响因素的控制, 提高确诊率。
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植入前诊断 篇8
例1, 32岁, G4P1, 因孕23+3周发现前置胎盘于2007年6月5日入院治疗。既往史:12年前行剖宫产手术, 有前置胎盘大出血史。超声检查发现:胎儿生长径线与孕周相符, 胎盘附着于右后壁, 厚4.5 cm, 0级, 回声极不均匀, 内见多个不规则的无回声区, 最大直径1.5 cm, 胎盘下缘完全覆盖宫颈内口, 胎盘内血流丰富, 见图1。超声检查提示:宫内活胎;中央型前置胎盘;可疑胎盘植入。于2007年9月18日行剖宫产术, 术中见:子宫前壁与大网膜广泛粘连, 胎盘完全覆盖于子宫下段及宫颈内口, 子宫下段肌壁菲薄, 有胎盘植入肌层, 植入的胎盘接近子宫浆膜层。术后诊断:中央型前置胎盘;胎盘植入;瘢痕子宫;羊水过少。
例2, 35岁, G5P1, 因孕36+1周出现皮肤瘙痒于2007年12月11日入院治疗。既往史:8年前行剖宫产手术。超声检查发现:胎儿生长径线与孕周相符, 胎盘附着于子宫下段, 以后壁为主, 厚6.0 cm, 0+级, 内回声不均匀, 内见多个不规则的无回声区, 最大直径2.2 cm, 胎盘下缘完全覆盖宫颈内口, 胎盘内血流丰富。超声检查提示:宫内活胎;中央型前置胎盘;胎盘植入待排除。于12月21日行剖宫产术, 术中见:胎盘附着于子宫后壁, 完全覆盖宫颈内口, 致密粘连, 手取胎盘困难, 取胎盘后子宫下段菲薄约1 mm, 有胎盘植入肌层。术后诊断:中央型前置胎盘;胎盘植入;瘢痕子宫。
例3, 38岁, G3P1+1, 因孕36+2周阴道流血于2009年10月13日入院治疗。既往史:10年前顺产1女婴。此次妊娠分别于孕20周和孕27周在外院行彩色超声检查, 两次超声检查结果均为:胎儿胎位及发育正常。入院后于我院行超声检查发现:胎儿生长径线与孕周相符, 胎盘附着于子宫下段, 以后壁为主, 胎盘下缘完全覆盖子宫内口, 胎盘厚3.5 cm, 0+级, 胎盘后间隙不明显, 子宫后壁下段胎盘附着处血流异常丰富, 有血流自子宫方向向胎盘方向喷流入胎盘, 胎盘内有多个扩张的血窦, 最大的直径4.3 cm, 见图2。超声检查提示:宫内活胎;中央型前置胎盘;疑胎盘有部分植入。入院后当天即因阴道大量流血急诊行剖宫产术。术中见:胎盘附着于子宫后壁, 完全覆盖宫颈内口, 致密粘连, 手取胎盘困难, 子宫后壁下段近宫颈处取胎盘后肌壁菲薄, 有胎盘植入肌层。术后诊断:中央型前置胎盘;胎盘植入。产后13天彩色超声检查提示:子宫前后径5.2 cm, 宫腔内无异常, 宫颈与宫体交界后壁回声不均匀, 后壁肌壁内有较丰富的彩色血流显示。
2 讨 论
胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层为胎盘植入, 它是产科严重并发症, 可造成产前或产后大出血, 危及孕母及胎儿的生命。胎盘植入发生率约为1/540～1/93000[1]。常见胎盘植入高危因素有:①子宫内膜损伤:刮宫过度、多次人工流产、宫内感染、生育过多等;②胎盘附着部位异常:胎盘附着在子宫下段、宫颈部及宫角部, 因此处内膜薄弱, 有利于绒毛侵入宫壁肌层, 而容易发生胎盘植入;③瘢痕子宫:如胎盘附着于子宫切口瘢痕处, 因蜕膜发育不良, 而易形成胎盘植入[2]。本组3例患者均存在高危因素, 例1和例2患者既往有剖宫产史, 例3患者的胎盘附着于子宫下段。前置胎盘伴剖宫产史是目前公认的胎盘植入的重要高危因素[3,4], 有研究报道前置胎盘的孕妇胎盘植入的发生率显著高于非前置胎盘者, 究其原因, 除子宫下段内膜薄弱外, 也由于前置胎盘和胎盘植入有着共同的发病因素, 如宫腔操作史等, 3例患者均为中央型前置胎盘伴胎盘植入。
胎盘植入的二维超声常表现为:胎盘与子宫肌层间蜕膜区域缺如或胎盘后子宫肌层完全缺如, 侵入肌层后胎盘与子宫肌壁界线不清;有的甚至穿透肌层, 形成局部的隆起;侵入肌层的胎盘多呈强回声, 少数为等回声;胎盘中出现多个液性暗区, 外形不规则, 大小不等。根据胎盘植入子宫肌层的深度、范围不同, 可以有不同的彩色超声图像表现:①胎盘与子宫肌层接触的地方有异常血流。如胎盘后的螺旋动脉从胎盘延伸到周围组织。②胎盘腔隙血流的形成。腔隙血流的病理基础与绒毛间隙的微血管动力学有关, 腔隙血流的特点:胎盘中出现腔隙血流的回声暗区宽度大于1 cm, 内含多个小间区 (即血池) ;占据胎盘基板到绒毛板的全层;加大帧率后, 可见脉冲式或层流式血流。Comstock[5]提出有以下至少两项超声声像图特征时, 可考虑诊断为胎盘植入:一为胎盘增厚;二为胎盘内有多个大小不一、形态不规则液性暗区, 为胎盘内静脉池, 常被称为“腔隙血流”, 陷窝内血流丰富, 呈旋涡状; (3) 胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失, 肌层内弓状动脉血流中断、消失或呈不规则状血管团。本组3例患者均有胎盘腔隙血流的形成, 胎盘实质表现为回声极不均匀, 内见多个不规则的无回声, 胎盘内血流丰富;2例病例胎盘增厚;1例胎盘后间隙消失不明显。
超声检查是诊断胎盘植入的首选诊断方法, 具有简便易行、安全无创的方法, 具有一定的诊断率, 可作为常规产前筛查手段。虽然胎盘植入在二维及彩色多普勒方面有一定的特征性表现, 但由于大多数医生对该病的超声表现认识不足, 目前胎盘植入产前超声诊断检出率仍然较低, 仅为2.6%[6]。故超声检查时为减少胎盘植入的漏诊率, 应高度注意以下几点: (1) 结合病史, 注意有无胎盘植入的高危因素, 如前置胎盘、剖宫产史等; (2) 要注意胎盘大小、厚度、内部回声以及子宫肌壁回声, 注意胎盘与子宫肌壁的关系, 特别注意有无腔隙血流形成; (3) 注意胎盘及肌壁的血流情况, 并结合母血清甲胎蛋白等其他实验室检查情况综合考虑。
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