腰椎后路动态稳定系统

腰椎后路动态稳定系统（精选五篇）

腰椎后路动态稳定系统 篇1

1 临床资料

1.1 一般资料

24例下腰椎疾病病人中, 男7例, 女17例;年龄31岁～79岁, 平均60岁;髓核突出9例, 腰椎管狭窄9例, 腰椎压缩性骨折5例, 腰5狭部裂伴椎体滑脱1例。

1.2 手术方法

采用全身麻醉, 俯卧位, 后正中切口。暴露后根据关节突、横突等解剖标志定位, 置入椎弓根螺钉。术中根据椎管狭窄部位或椎间盘突出部位进行单侧或双侧椎板间开窗减压, 伴有神经根管狭窄者同时进行神经根管扩大成形。若为椎间盘突出症, 开窗后进行椎间盘探查、髓核摘除;测量两侧上下椎弓根螺钉间距, 按所测长度截取所需万用间隔器长度, 置入两侧椎弓根螺钉之间, 将L.I.S.连接器穿入万用间隔器和上下椎弓根螺钉尾部通道之间, 锁紧一端椎弓根螺钉尾帽, 将L.I.S.连接器穿入收紧器, 收紧L.I.S.连接器, 最后锁紧另一段椎弓根螺钉尾帽, 切断L.I.S.连接器工作区。

1.3 疗效判断

参照Nakai标准, 优为症状和体征完全消失, 恢复原工作;良为症状和体征基本消失, 劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感, 恢复原工作;可为症状和体征明显改善, 遗留轻度腰痛或下肢不适, 减轻工作和活动;差为症状和体征无明显改善, 不能从事正常工作和活动。

1.4 结果

24例病人均无脊髓神经根损伤, 无切口感染。随访3个月～8个月, 平均6个月。参照Nakai标准, 优16例, 良5例, 可2例, 差1例。无螺钉弯曲和断裂。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 正确评估

了解病人的生活习惯、教育程度、职业等。了解病人腰背部疼痛的部位、程度、性质及双下肢感觉运动变化, 有无麻木, 感觉障碍等不适及有无大小便功能障碍。

2.1.2 心理和社会支持状况

病人对腰椎后路动态稳定系统技术缺乏了解, 易产生恐惧、紧张心理。应针对病人不同的文化背景、心理特征进行心理疏导, 讲解术前、术后注意事项及此种技术的优越性, 让病人和家属了解手术前检查的目的、手术操作方法、如何配合麻醉, 以及术后有可能出现的问题和预防方法, 缓解病人的心理压力, 减轻对手术的恐惧与不安, 使其积极配合治疗。

2.1.3 手术体位训练

手术常采取俯卧位1 h～2 h, 而病人往往不习惯, 所以术前3 d开始训练, 帮助病人逐渐提高耐受能力。方法:病人取俯卧位, 腹壁垫一纵向软枕, 头侧卧, 逐渐练习到能适应。

2.1.4 术前准备

完善各项相关检查和准备工作, 如血常规、出凝血时间、心电图、血生化、心电图、肝功能、肾功能等, 排除手术禁忌证。通过X线片或CT、MRI片确定手术部位, 了解椎体病变的情况。加强营养, 提高手术耐受性, 预防感冒和呼吸道感染。术前1 d行腰背部备皮、沐浴、配血等, 通知禁饮食时间, 指导翻身要领, 练习床上使用便器等, 以便适应术后的医疗、护理和生活。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理

术后平卧硬板床6 h, 利用身体重力压迫伤口止血, 6 h后2 h～3 h轴线翻身1次, 翻身时动作要缓慢协调, 使身体与床面呈45°～90°, 防止脊柱上下部分扭转, 避免牵拉引流管, 以减轻引流管刺激引起的疼痛[2]。正确翻身对保持腰椎稳定性起着非常重要的作用, 持续卧床1周～3周, 根据原发病及手术情况, 适当缩短或延长卧床时间。

2.2.2 生命体征观察

术后15 min～30 min监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度1次, 平稳后该为1 h 1次, 监测12 h～24 h。本组中2例病人收缩压<90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 舒张压<60 mmHg, 脉搏>110/min, 予调快输液速度静脉输血2 U～4 U后, 血压回升, 生命体征平稳。

2.2.3 引流管护理

术后一般留置引流24 h～48 h, 密切观察引流液的量、颜色、性质, 有无脑脊液漏出, 是否有活动性出血, 并做好记录。避免引流管扭曲、受压、牵拉、脱出, 如发现伤口出血、渗漏液量增多或引流液24 h超过400 mL, 应及时通知值班医生并注意血压变化[3]。本组2例病人24 h引流液>400 mL, 经调节输液速度后病情稳定。术后第1天复查血常规, 必要时输血。

2.2.4 脊髓神经系统观察

由于手术牵拉或硬膜外血肿直接压迫均会造成损伤脊髓或破坏脊髓血供严重可致瘫痪。术后3 d～5 d为脊髓水肿高峰期, 应严格执行医嘱及时使用脱水剂和激素, 严密观察双下肢活动情况, 询问有无麻木、疼痛、足趾的感觉运动。本组无一例发生脊髓神经损伤。

2.2.5 功能锻炼

根据病情手术当日可行双下肢股四头肌肉等长收缩, 踝关节背伸、跖屈及足趾、双上肢、肩部的运动, 术后第1天指导病人卧于床上行直腿抬高训练及足背伸跖屈运动, 每天3次, 每次10 min～15 min, 以后逐渐增加次数, 双腿交替进行。术后第2天鼓励病人行四肢的主动和被动运动, 深呼吸, 有效咳嗽, 防止肺部并发感染。术后1周开始腰背肌锻炼, 以提高背部肌肉力量, 增加脊柱的稳定性。常用挺腰法、五点支撑法、三点支撑法和飞燕点水法[4]。术后3周可行床边行走, 根据病人年龄、手术方式、切口情况选择锻炼方法, 逐渐增加运动量。

3 小结

腰椎后路动态稳定系统能维持和恢复腰椎节段的正常运动和矢状面对线, 既限制节段的运动, 又保留了一定的灵活性, 防止邻近节段退变, 阻止疼痛的发生, 提供始终如一的椎体稳定。护理上应做好充分的术前准备, 让病人学会适应手术体位, 学会各种腰背肌锻炼方法, 告知有关注意事项。术后密切观察生命体征、脊髓神经系统情况, 及时有效地进行腰部、腹部、四肢等部位的肌群锻炼, 对术后神经功能的恢复, 预防神经粘连、肌肉萎缩等并发症, 进一步提高手术疗效起至关重要的作用。

参考文献

[1]刘景容.椎间盘镜下手术病人的护理[J].中国实用护理杂志, 2007, 23 (8) :74-75.

[2]付其美, 李红.严重脊柱侧突矫形患者围手术期舒适护理[J].护理学杂志, 2007, 22 (12) :26-27.

[3]苏丽萍.严重腰骶段结核围手术期护理22例[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (4) :32-33.

腰椎后路动态稳定系统 篇2

[关键词]　胸腰椎骨折；后路钉棒系统内固定

胸腰椎骨折病人经常会发生神经损伤和椎管狭窄，病因大多数情况下是因为交通事故、坍塌压伤、外力砸伤等情况造成的，为了能够使神经减少损伤，而且让脊髓神经尽快回复原有功能，要及时进行手术治疗，保证脊柱能够重新稳定重建，2008年1月～2011年6月150例患者进行后路钉棒系统内固定治疗手术，效果明显，现将研究情况报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2008年1月～2011年6月进行后路钉棒系统内固定治疗手术的150例患者，所有的患者都没有出现椎弓根小、严重骨质疏松、椎弓根先天缺失、椎弓根发生骨折、细菌感染、金属过敏的情况。男性患者112例，女性患者38例，年龄22～53岁，平均41.3±2.5岁。患者入院时都进行x光和CT检查，确定椎体所损失高度、占位和椎管内发生突入的骨块、脊髓是否受压以及损伤程度。

1.2方法

患者手术时先进行全麻或是硬膜外连续麻醉，取俯卧位置，胸及髂部两侧均垫高，脊柱后正中位置作为常规的手术切口，切口长度需要将受伤椎体和上下各一椎体暴露出来，使用定位法，取伤椎上下相邻椎体的横向突起中线位置和关节突外侧缘相交点位进钉，于胸椎小关节所在中线位置和下侧相交点的外部3mm地方进针，进针时必须和上下终板相平行，方向则需按照10度胸椎横向角与5～10度腰椎横向角作为基础准度，使用x线确定导针进入的准确位置，然后测量导针长度，选择合适的椎弓根螺钉，去除导针后攻丝，使用平头小克氏针探查隧道前端、四壁，确保骨髓道在椎弓根里，4枚椎弓根螺钉需按规定拧入，并进行椎管减压。根据手术之前检查的影像学结果，如果椎管占位没有达到1/3、没有发生脊髓神经损伤者，需要复位、撑开，运用横连和连接棒进行固定；占位已经超过1/3，而且脊髓神经发生损伤者，需要椎板减压，进行椎板间、横突间的骨融合，并且保留关节突；如果椎体骨折连续不低于2个的患者，实施8钉或是6钉2棒长节段来进行固定复位。手术之后在48小时内按照常规连续性进行负压引流，引流量在低于50ml的时候可以拔除引流管，静脉滴注3d的20mg/d地塞米松，半月内卧床休息，然后依靠扶拐开始下地锻炼，活动3个月可以去除支具[1]。

1.3数据分析

使用SPSS18.0统计软件进行研究分析。

2　结果

经过治疗的患者手术时间平均为1.5h，手术过程中平均出血量是400ml，患者出院之后进行6个月～3年的随访，结束随访发现患者经过治疗后的脊髓神经都有了很大提高（2～3级），椎体高度前后缘由手术前的34.2%、73.9%提高到了91.3%、96.6%，有统计学意义（P<0.05），90例患者实施植骨治疗，治疗结果良好，所以患者都没有发生断钉断棒现象，亦未出现感染。

3　讨论

胸腰椎骨折是非常见到的脊柱外科型骨折，伴随有脊髓神经损伤和椎管狭窄，如果能够及时进行手术治疗对于骨折愈合和恢复脊髓神经功能都有较好的作用，目前较为合适的治疗方案就是实施椎管的彻底减压，减少骨性发生畸变几率，尽早恢复脊髓神经的作用，避免出现后遗症。现在临床上使用的是直接减压和间接减压方式，直接减压需要实施手术进行前方和后侧路的减压，此种方法有很大的手术创伤、手术过程有较大出血量，容易损伤神经[2]。间接减压则是需要后路内固定器械矫正畸形，后纵韧带在伸展的时候自行将椎管内占位物复位，使得椎管内减压。后路内固定术在理想状态下操作非常简单、而且花费时间少、牢固定位而且使椎骨复位、椎管减压，骨折能良好愈合，而且不会产生畸形及复发，使得下床锻炼更早，康复更快。

本文研究可以发现，手术中采用定位进钉，而且进行手术之前都进行了详细的椎体检测和研究，损伤椎体的情况以及其周围变化都有详尽的判定，而且有着明确的变异和畸形定位，手术之后，也要进行进针和螺钉的确定，并且根据椎根弓位置进行判定。进针的深度需要保持在椎体60%～80%，保证，胸腰椎三柱稳定，而且能够避免进针损伤大血管。在本文的研究当中可以发现，在随访之后结果发现患者治疗后的脊髓神经都有了很大提高（2～3级），椎体高度前后缘由手术前的34.2%、73.9%提高到了91.3%、96.6%，都没有发生断钉断棒现象，亦未出现感染。手术时间平均为1.5h，手术过程中平均出血量是400ml。方便操作，其结构较为简单、可靠稳固、且手术所需时间少、出血量少，具有很高的临床推广价值。

参考文献：

[1]李健，卢东辉，罗柏清，等.后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折102例临床分析[J].中外医学研究，2012，10（3）.

[2]范义平，陈恩祥，蒋泰媛，等.后路钉棒系统在胸腰椎骨折的应用[J].颈腰痛杂志，2008，29（3）.

腰椎后路动态稳定系统 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2011年7月-2013年7月在本院接受治疗的腰椎退行性变患者118例作为研究对象, 所有患者均经MRI摄片确诊, 且已经接受3个月以上严格保守治疗但是效果欠佳, 患者及其家属在了解研究过程后均签署知情同意书。按照随机数表法将所有入组患者分为:接受经后路椎间融合术治疗的对照组、接受动态中和系统治疗的观察组, 每组各59例。观察组患者中, 男32例, 女27例, 年龄41~77岁, 平均 (59.32±8.05) 岁, 病程7~67个月, 平均 (28.13±4.62) 个月;对照组患者中, 男31例, 女28例, 年龄43~78岁, 平均 (57.69±9.11) 岁, 病程6~64个月, 平均 (29.04±4.33) 个月。两组患者的基线资料差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者接受经后路椎间融合术, 具体如下:全麻俯卧位, 植入椎弓根螺钉后, 安装连接棒并适当撑宽椎间隙, 充分减压后, 清除椎体终板表面软骨, 椎间隙植入碎骨, 选择合适Cage填充碎骨并将其打入椎间隙, 适当加压后置入引流管并关闭切口。观察组患者接受动态中和系统治疗, 具体如下:患者全麻后俯卧位, 取后正中入路, 病变椎间隙上下植入Dynesys椎弓根钛钉, 常规切除增厚黄韧带、扩大侧隐窝并松解神经根, 椎间盘突出压迫神经明显者摘除椎间盘, 不明显者保留椎间盘;纵韧带钙化者摘除部分纵韧带;关节突肥大突出椎管者行部分切除。彻底减压后, 策略腰椎前凸和轻度分离位下椎弓根螺钉间距离, 将聚酯索植入圆柱形弹性套管和椎弓根钉螺钉头, 最后锁紧聚酯索。最后置管引流后关闭切口。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

患者接受不同治疗方式后, 比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后引流量及总住院时间等指标差异。

1.3.2 腰椎功能指标

采用Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 对患者接受治疗前后的腰椎功能进行评价, 具体包括疼痛程度、日常生活能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会功能、旅行等10个部分, 记分方法是:实际得分/50 (最高可能得分) ×100%, 分值越高、功能障碍越严重。

1.3.3 腰椎活动度

两组患者接受不同治疗方式前后, 观察手术节段及邻近节段活动度 (Range of motion, ROM) 情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对上述数据进行统计学分析, 计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验, 所得结果均按P<0.05判断为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组患者接受Dynesys动态中和系统治疗的手术时间、术中出血量。术后引流量及总住院时间均明显少于对照组患者 (P<0.05) , 见表1。

2.2 腰椎功能评分

治疗前两组患者的腰椎间盘功能差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组患者接受治疗后6个月及12个月的腰椎间盘功能评分值均显著低于对照组患者 (P<0.05) , 见表2。

2.3 腰椎活动度

手术前两组患者的治疗节段及邻近节段ROM值差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组患者接受治疗后的治疗节段ROM值较治疗前降低, 但是仍明显大于对照组 (P<0.05) , 邻近节段治疗后ROM值较治疗前无明显改变, 但是明显小于对照组患者 (P<0.05) , 见表3。

3 讨论

腰椎退行性变是中老年患者常见的腰椎疾病, 病变腰椎节段的异常滑动及应力传导方式的改变被认为是引发其疼痛的主要原因之一, 目前临床对该病的治疗手段主要包括保守治疗及手术治疗, 但是保守治疗不能根治疾病、远期疗效不佳、患者易复发[2]。开放手术中椎间融合术是标准术式, 其在改善患者临床症状及重建脊柱稳定性方面取得了较为满意的效果, 但是椎间融合术改变了人体正常脊柱的生物力学结构, 使得手术节段活动度丧失, 脊柱整体活动受限, 同时邻近节段活动度代偿性增加, 最终导致患者椎间盘、关节突出节段负荷增大[3]。

动态中和系统 (Dynesys) 是目前新兴的一类经椎弓根动态固定系统, 其通过相关装置的牵引力限制病变节段的前屈活动, 同时对抗后伸纵向压缩负荷, 总体设计理念为在保留腰椎固定节段活动度的同时, 预防邻近节段的退变, CHOUDHRI的研究[4]显示, Dynesys固定后相应病变节段的椎间盘内压力可大幅降低, 进而维持相应节段的椎体稳定性。目前我国已经有少部分三甲医院开始应用Dynesys, 但是相关临床研究报告仍较少, 不利于该系统在整个医疗系统的推广。故本次研究选择在本院就诊的腰椎退行性变患者作为研究对象, 分析Dynesys动态中和系统与常规椎间融合术之间的临床应用效果差异。

手术损伤是影响患者术后恢复的一大重要影响因素, 本次研究首先对手术过程中的创伤程度进行分析, 结果显示观察组患者接受Dynesys治疗的手术时间、术中出血量。术后引流量及总住院时间均明显少于对照组患者 (P<0.05) 。由此明确了Dynesys系统治疗相对于常规椎体融合术, 具有便利、损伤小、恢复快的优势。有报道显示腰椎融合术后邻近节段出现退变的概率高达50%以上[5], 这是由于坚强固定破坏人体脊柱正常活动度, 进而导致治疗节段周围的邻近节段代偿性退变, 患者的整体腰椎功能并未得到显著改善。上述研究中笔者对两组患者的治疗前后腰椎功能均进行了评价, 结果显示治疗前两组患者的腰椎功能差异无统计学意义 (P>0.05) , 在接受治疗后两组患者的腰椎功能均有所改善, 但是观察组患者的改善程度更高 (P<0.05) 。由此可见Dynesys通过改变应力传导的方式, 有限限制而不融合节段脊柱使得患者的腰椎更符合生理稳定, 最终改善患者的病变腰椎功能[6]。

腰椎活动度是腰椎功能中最为基础也是最为重要的一项, 在以往接受腰椎融合术的患者中, 术后腰椎活动受限是影响其正常生活的最大障碍。腰椎融合术限制了病变节段的活动, 同时代偿性增加了邻近节段的异常活动, 随着时间延长邻近节段将发生解剖性异常改变甚至可产生神经症状, 严重降低手术效果。本研究对两组患者的治疗前后病变节段及邻近节段ROM值进行测定, 结果显示观察组患者术后病变节段ROM值较术前降低, 但是显著高于对照组 (P<0.05) , 说明Dynesys限制了病变腰椎的部分活动度, 但是相对于融合手术的完全制约腰椎活动而言, Dynesys很好的保留了病变腰椎的部分活动能力[7]。观察组患者的病变邻近节段的活动度在手术前后变化不明显, 但是显著低于对照组患者 (P<0.05) , 可见Dynesys系统对于病变邻近腰椎的损伤较小, 可以最大程度的保存患者的腰椎生理弯曲度。

综上所述, Dynesys动态中和系统用于腰椎退行性变患者的治疗, 具有较少的手术创伤, 且在治疗后腰椎功能及活动度上近期具有明显优势, 远期疗效对比有待观察, 值得在日后临床实践中推广应用。

参考文献

[1]吴兴彪, 张曦, 高俊.Semi-rigid动态系统治疗腰椎滑脱症的疗效分析[J].江苏医药, 2011, 37 (20) :2414-2416.[1]WU XB, ZHANG X, GAO J.Analysis of efficacy of semi-rigid lumbar dynamic fixation for spondylolisthesis[J].Jiangsu Med J, 2011, 37 (20) :2414-2416.Chinese

[2]李斌, 牛光峰, 孙建民.Wallis棘突间动态稳定系统在腰椎退行性疾病手术治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志, 2012, 20 (11) :961-963.[2]LI B, NIU GF, SUN JM.Early effect of posterior dynamic lumbar stabilization in lumbar degenerative disease[J].Orthopedic Journal of China, 2012, 20 (11) :961-963.Chinese

[3]陈志光, 梁伟国, 周子强.单节段棘突间Coflex动态固定系统与后路椎间植骨融合术治疗腰椎间盘退行性变的疗效比较[J].中国矫形外科杂志, 2011, 19 (15) :1238-1240.[3]CHEN ZG, LIANG WG, ZHOU ZQ.Treatment of degenerative disc disease with Coflex interspinous implant versus posterior lumbar interbody fusion:a prospectively comparative study[J].Orthopedic Journal of China, 2011, 19 (15) :1238-1240.Chinese

[4]CHOUDHRI TF, SHARAN A, WANG JC, et al.Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine.Part 17:bone growth stimulators as an adjunct for lumbar fusion[J].J Neurosurg Spine, 2014, 21 (1) :133-139.

[5]杨兵, 江庭彪.动态中和系统与后路腰椎椎间融合治疗腰椎动态中和系统与后路腰椎椎间融合治疗腰椎退行性变的比较研究[J].中国修复重建外科杂志, 2013, 27 (2) :140-142.[5]YANG B, JIANG TB.Comparative study of dynamic neutralization system and posterior lumbar interbody fusion in treating lumbar degenerative disease[J].Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2013, 27 (2) :140-142.Chinese

[6]CIENCIALA J, CHALOUPKA R, REPKO M, et al.Dynamic neutralization using the Dynesys system for treatment of degenerative disc disease of the lumbar spine[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2010, 77 (3) :203-208.

腰椎后路动态稳定系统 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

16例腰椎间盘突出症病人中, 男9例, 女7例;年龄36岁～58岁, 平均47岁;病程8个月至5年, 平均2.6年;经X线、CT及核磁共振成像 (MRI) 检查, 确诊为腰椎间盘突出症;均有下腰痛或 (和) 下肢麻、痛, 影响日常生活及工作;均经保守治疗半年以上, 疗效欠佳而采取手术方法进行治疗。

1.2 手术方法

全身麻醉成功后, 病人取俯卧位, 常规消毒铺巾单。采用常规后正中入路。C臂机透视定位手术节段上下椎体的棘突上缘和下缘。暴露病变节段两侧椎板, 将病变节段的棘上韧带从棘突上锐性分离后牵向一侧。单侧或双侧切除部分椎板进行减压, 咬除肥厚的黄韧带, 椎间盘髓核摘除。切除固定节段的棘突间韧带, 将适宜型号的Wallis 棘突间动态稳定系统植入相应的棘突间隙。放置引流管1根接负压吸引袋, 止血, 逐层闭合切口。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

协助病人做好术前血常规、尿常规、便常规、生化、出血和凝血检查、心电图、心脏彩超、胸部X线片等检查。指导病人床上练习大小便, 俯卧位训练, 术前1 d 进行手术野皮肤准备。

2.1.2 心理护理

体贴、同情、关心病人, 与病人多交谈, 了解其住院期间的需要, 尽量满足病人的需要, 用医学和心理学知识向病人宣传解释[6]。 对病人及家属进行心理护理, 讲解Wallis 棘突间动态稳定系统手术的方法及术后效果[7]。回答病人及家属的问题。告知病人手术室的楼层、布局、手术过程。讲解Wallis 棘突间动态稳定系统的手术特点, 介绍Wallis 棘突间动态稳定系统手术成功案例, 减轻病人的担心及焦虑, 帮助病人树立信心, 促使病人及家属积极配合手术。

2.2 术后护理

2.2.1 腰椎术后常规护理

术后行心电监护及低流量吸氧。病人术后绝对卧床24 h, 平卧时双膝下垫一枕头, 使腰部充分休息, 尽量减少活动范围; 坐立行走时宜加护腰带。了解病人双下肢的感觉、心理变化、伤口、大小便的情况, 可平卧、侧卧、俯卧。去枕平卧4 h～6 h 后可翻身, 翻身时由护士协助, 保持脊柱在同一条力线和冠状面上, 防止脊柱扭曲。严密观察切口渗血情况及引流液的量、色、性质, 若每天伤口渗血多或引流液>200 mL, 应及时汇报医生处理。术后24 h～48 h 引流液<50 mL即可拔管。

2.2.2 术后疼痛护理

及时判断疼痛程度, 汇报医生, 根据疼痛程度给予镇痛药物治疗。

2.2.3 术后康复训练

Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎间盘突出症的手术常规手术比常规手术切口小、软组织及肌肉损伤少。但也进行了椎间开窗、部分关节突切除的处理, 手术后仍不宜过早离床下地。为加速下肢肌力恢复, 防止神经根粘连, 术后第1 天开始做被动、主动下肢功能锻炼, 以直腿抬高练习为主, 锻炼时间以病人的耐受程度确定。下床活动时间根据术后伤口疼痛情况决定, 一般在术后3 d 左右伤口疼痛明显减轻, 即可下床活动。指导病人正确的上下床姿势, 以防病人用力不当造成腰肌扭伤加重症状。

2.2.4 出院指导

指导病人调整饮食结构及改变体位, 尽可能避免久坐、跑跳、睡软床, 3个月～6个月避免剧烈运动、提重物、扭转或向后依靠等动作;加强腰背肌锻炼。

2 结果

16例病人手术均术程顺利, 麻醉满意, 术后安全返回病房。平均手术时间68 min。术中出血量60 mL～120 mL, 平均失血量90 mL。未发生硬膜撕裂、棘突骨折、术中内固定断裂、神经损伤、术后感染等并发症, 术后平均随访6个月, 无一例病人出现椎间盘突出复发, 症状均改变明显。

3 体会

护士要学习并明确Wallis棘突间动态稳定系统的特点, 利于术前探视时回答病人及家属的问题, 减轻病人及家属的担心、焦虑, 帮助病人建立信心。Wallis棘突间动态稳定系统是在非融合技术的观念下产生的[2,3,4,5], 这是一种静态的棘突间稳定装置。现在使用的第二代产品是由PEEK 材料制成的棘突间间隔物及两条坚硬有弹性的涤纶带组成。该手术创伤小、操作简便、并发症少、 安全性高, 不影响以后进一步的融合手术, 比传统脊柱融合手术具有优势[7]。传统的脊柱融合手术创伤大, 病人卧床时间长, 一般需要卧床1个月～2个月, 甚至更长的时间, 然后在佩戴腰围等支具的情况下下床活动。与传统的脊柱融合手术不同, Wallis 棘突间动态稳定系统植入术创伤小, 是一种非融合技术, 不需要长时间卧床, 一般术后2 d～3 d 即可下地活动, 因此其康复与护理不同于脊柱融合术。

高质量的护理对病人治疗和康复有积极的促进作用。通过术前了解病人的心理状况, 使病人能够了解手术过程, 消除顾虑, 积极配合手术。术后正确的康复功能锻炼指导对病人康复起着重要的作用。护士要积极学习Wallis 棘突间动态稳定系统的特点及相关知识, 做好术前、术后护理配合工作, 这样才能提高Wallis棘突间动态稳定系统手术的治疗效果。

摘要：对16例腰椎间盘突出症的病人行Wallis棘突间动态稳定系统治疗, 术中严格无菌操作护理配合, 术后进行护理指导及康复训练。结果近期观察临床疗效满意, 无明显并发症发生。认为在Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎间盘突出症的手术中, 正确的手术护理指导能提高腰椎间盘突出症治疗的疗效。

关键词：腰椎间盘突出症,Wallis棘突间动态稳定系统,护理

参考文献

[1]Depalma MJ, Ketchum JM, Saullo TR.Etiology of chronic lowback pain in patients having undergone lumbar fusion[J].PainMed, 2011, 12 (5) :732-739.

[2]Ilharreborde B, Shaw MN, Berglund LJ, et al.Biomechanical evalu-ation of posterior lumbar dynamic stabilization:An in vitro compar-ison between universal clamp and wallis systems[J].Eur Spine J, 2011, 20 (2) :289-296.

[3]Sandu N, Schaller B, Arasho B, et al.Wallis interspinous implanta-tion to treat degenerative spinal disease:Description of the methodand case series[J].Expert Rev Neurother, 2011, 11 (6) :799-807.

[4]Djurasovic M, Glassman SD, Dimar JR, et al.Does fusion statuscorrelate with patient outcomes in lumbar spinal fusion?[J].Spine, 2011, 36 (5) :404-409.

[5]Lee CS, Hwang CJ, Lee DH, et al.Fusion rates of instrumentedlumbar spinal arthrodesis according to surgical approach:A sys-tematic review of randomized trials[J].Clin Orthop Surg, 2011, 3 (1) :39-47.

[6]何玲.经皮椎间盘旋切联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的护理体会[J].全科护理, 2010, 8 (10C) :2748-2749.

腰椎后路动态稳定系统 篇5

前路手术创伤大、出血多、手术时间长、有较多的术后并发症并且对合并椎体脱位或关节突关节交锁的骨折,前路手术复位困难。相比前路,后路具有创伤小、术后并发症少、矫形效果满意等优点。但也有学者认为后路手术不能有效处理突入椎管内骨块,影响术后疗效[4,5]。还有学者认为应根据骨折具体情况选择手术方式,必要时要行前后联合手术[5,6]。

本研究回顾性分析我院采用后路、前路及前后路联合手术治疗腰椎爆裂性骨折的临床疗效,试图阐明不同手术方法的适应证和注意事项。

1 材料和方法

1.1 一般资料

2007年8月 ~2011年8月,我院采用不同手术方式治疗腰椎爆裂性骨折患者79例。男52例,女27例;年龄21~68岁,平均38岁。致伤原因:交通事故伤48例,高处坠落伤26例,重物砸伤损伤5例。 受伤节段:L1 38例,L2 22例,L3 10例,L4 7例, L5 2例。术前常规行腰椎X线片、CT及MRI检查, 显示腰椎爆裂性骨折,椎管内占位明显(骨块占椎管容积49%~92%);椎管受压程度按Wolter分型:I度 (椎管受压1/3)0例,Ⅱ度(椎管受压1/2~2/3)53例, Ⅲ度 (椎管受压超过2/3)26例。术前神经功能按ASIA分级 (1992):A级5例,B级37例,C级23例,D级13例,E级1例。根据患者伤情选择不同手术方式,将患者分为三组:后路组57例;前路组12例;联合组10例。

1.2 手术方法

后路手术中,采用后外侧植骨者41例,椎体内植骨者9例,后外侧植骨联合椎体成形者7例。急症手术42例,均为ASIA分级为A级和B级的患者。 剩下37例患者均在骨折后2周内手术。所有患者均在全身麻醉下手术。

后入路患者取俯卧位,腹部悬空,取后正中切口,C臂X线机透视确认伤椎,显露伤椎上下各1个椎体的椎板、关节突及横突,分别打入椎弓根螺钉,复位椎管内骨块,彻底减压,安装固定棒行矫形复位,恢复脊柱的高度,安放横连杆。

前入路患者取右侧卧位,左侧肾切口或倒八字切口,经胸腹膜后入路,显露受累椎体及相邻上下各一个椎体。结扎位于椎体侧方节段血管,在上椎上下椎体置入适宜长度的前方椎体螺钉。切除受累椎体术侧的椎弓根,以便暴露椎管和椎体后缘。切除伤椎后2/3,直至对侧椎弓根处,彻底清除突入椎管内的碎骨块和椎间盘组织,将受累椎体上下相邻的椎间盘和软骨板切除,显露终板,将碎骨填入钛网内,压紧。适当撑开伤椎,测量距离,修剪钛网长度与之相符后置入钛网,安装连接棒固定。

前后联合入路,则在患者完成后路手术后,转为右侧卧位。根据腰椎部位不同,以受累椎为中心,行腰椎前路改良横切口约9~12 cm,逐层切开各层组织,如腰1部位,则切除部分12肋。胸腹膜外入路进入,确定受累椎体,结扎节段血管,显露伤椎和上下各一个椎体,在上下椎体置入适宜长度的前路椎体螺钉;摘除伤椎上下椎间盘,然后行骨折椎体次全切除,处理植骨床,将切下的碎骨填入钛网,压紧。适度撑开病椎,测量后修剪钛网长度置入,选择适当长度的连接棒置入固定。

1.3 围手术期处理

患者入院后常规行大剂量甲基强的松龙冲击治疗,术后再予地塞米松、甘露醇等治疗,抗生素预防感染,常规使用洛赛克制酸药物以预防应激性溃疡。

术后早期开始下肢康复训练,术后根据手术方式和患者耐受程度不同选择行进行康复训练,后路手术一般卧床时间1月,前路手术或前后联合手术鼓励患者早期在胸腰支具保护下离床活动或坐轮椅活动。

1.4 术后评估

1.4.1临床评估观察并比较三种手术方法的手术时间、术中出血量和神经功能恢复情况(采用ASIA标准分级评定)。

1.4.2放射学评估术前、术后即刻和末次随访时拍摄正侧位X线片,观察内固定位置、钛网(或植骨块)和植骨愈合情况;比较术前,术后Cobb角的变化,伤椎矫正度和丢失情况。CT观察术前,术后椎管容积的改变情况。

1.5 术后随访

所有患者均要求于术后3个月,6个月,1年,以后每年进行1次随访。

1.6 统计学方法

用SPSS 11.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用SNK检验;计数资料比较采用非参数H检验。检验水准 α=0.05。

2 结果

患者手术均顺利完成,切口均Ⅰ期愈合,无术后神经症状加重,无感染等并发症发生。所有患者均获随访,随访时间19~68个月,平均(28.3±5.5)个月。 所有患者末次随访时Cobb角均较术前明显降低(P <0.05)(表1)。

注:1)与术前比较,P <0.05;2)与后路比较,P <0.05

2.1 后路短节段内固定手术

手术时间80~190 min,平均(145.2±35.4)min; 出血量500~1 500 ml,平均(613±23)ml。57例后路手术中,51例不全瘫患者术后ASIA分级均较术前提高1级或1级以上。如25例B级中,6例恢复至C级,19例恢复至D级;13例C级中9例恢复至E级,4例恢复至D级;13例D级均恢复至E级。

术后随访X线片CT发现椎管减压彻底,植骨块完全融合,融合时间3~5个月,平均(3.5±1.5)个月。其中有5例患者在术后6个月随访时发现断钉, 但骨折已愈合,未引起不良并发症;3例患者末次随访时,Cobb角增加。

2.2 前路椎体内固定手术

手术时间125~245 min,平均为(178.5±64.7)min; 出血量为790~1 500 ml,平均(950±130)ml。12例前路手术患者均为不全瘫,术后ASIA分级均较术前提高1级或1级以上。如7例B级中,2例恢复至C级,4例恢复至D级,1例恢复至E级;5例C级中4例恢复至E级,1例恢复至D级。

术后随访X线片CT发现椎管减压彻底,植骨块完全融合,融合时间为3~5个月,平均为(3.5± 1.5)个月,末次随访时Cobb角较术后即刻无明显改变;无内固定失败。

2.3 前后联合内固定手术

手术时间225~345 min,平均(245.8±78.5)min; 出血量785~1 400 ml,平均(960±135)ml。10例前后联合手术患者均为不全瘫,术后ASIA分级均较术前提高1级或1级以上。如5例B级中,2例恢复至C级,2例恢复至D级,1例恢复至E级;5例C级中4例恢复至E级,1例恢复至D级。

术后随访X线片CT发现椎管减压彻底,植骨块完全融合,融合时间3~6个月,平均(3.8±1.5)个月,末次随访时Cobb角较术后即刻无明显改变;无内固定失败。

2.4 三种手术方法的手术时间、术中出血量和神经 功能恢复情况

本研究结果表明,前路或前后联合手术方法相比后路,手术创伤较大,表现为手术时间较长,出血量较多,其中前后联合术手术创伤最大。三种手术术后神经恢复与术前比较,均有明显恢复,但是三种手术方法术后神经恢复无差异(表2、3)。

3 讨论

由于矿山、建筑及交通事故等原因引起的胸腰椎骨折发生率呈上升趋势[7]。腰椎爆裂性骨折常由严重创伤引起,患者生命体征常不稳定或者合并其他损伤,因此,何时行手术处理脊椎骨折目前学者还未达成共识。有学者认为应该与创伤后1周手术,因为此时静脉基本栓塞可以减少术中术后出血[8]。而另一些学者则认为应于伤后4天内手术,且对于非横断完全性脊髓损伤患者,在伤后6 h内手术减压是促进神经恢复的黄金时间[9]。

本研究并不完全赞同上述学者的建议,因为对于腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的患者,早期很难判断脊髓是完全横断、部分断裂还是脊髓休克,同时脊髓神经对受压的耐受有一定时限。因此,我院在临床实践中,对腰椎爆裂性骨折伴有神经损伤者,入院后即予甲基强的松龙冲击,并积极术前准备,急诊椎管减压、复位、内固定和植骨融合。本组42例急诊手术患者,术后除5例完全性截瘫患者神经功能无恢复外,其余患者神经功能ASIA分级均较术前提高1级或1级以上。而且对于术前完全性截瘫的患者, 尽管术后未恢复,但是早期行脊椎固定,促进了患者术后的护理与康复锻炼。对于不伴神经症状或非进行性加重的不全瘫患者,则建议可以待脊髓休克期结束和水肿消除后,患者生命体征稳定时,再行手术治疗。

腰椎爆裂性骨折是一种严重脊柱损伤,常引起脊柱不稳定,需要手术治疗。其目的是解除椎管内骨块压迫神经,促进神经功能恢复,恢复和维持椎体高度以及脊柱冠状面和矢状面平衡,重建脊椎的稳定性,以利早期下床活动和康复。然而,就何种手术方法治疗腰椎爆裂性骨折临床疗效最理想,目前还未形成共识,临床常用的方法包括后路减压植骨内固定、前路减压植骨内固定和前后路联合手术等。

自椎弓根螺钉钉应用于临床后,后路切开复位、 减压内固定术因其解剖简单、创伤小,临床疗效满意,而被广泛应用于脊柱骨折的治疗。目前对于不稳定性腰椎骨折治疗中,如何处理椎体后缘骨折块一直是学者选择手术方法的重要依据。既往认为可通过后纵韧带的牵张作用使突入椎管的骨折块复位, 但有学者研究发现,这种作用并不能使骨块完全复位[10,11]。HARRINGTON等[11]研究发现单纯通过后纵韧带的牵张作用能将硬膜囊受压缓解35%,如果两盒手术器械的直接复位,则可以完全解除硬膜囊压迫。目前随着手术技巧的提高和手术器械设计的改进,有学者认为[12,13,14]后路手术完全可以处理腰椎后方结构损伤和复位突入椎管内的骨块,如手术医师通过“蛋壳”技术,嵌打椎体后壁骨块使其减压彻底。因此,笔者认为绝大多数腰椎骨折患者,只要掌握手术技巧,均可采用单纯后路手术达到椎管充分减压、骨折复位,重建脊椎稳定。

尽管后路手术有上述居多有点,但也存在其本身固有的缺点。脊椎生物力学研究表明,脊柱前部结构,即前中柱承受大部分压缩载荷,而后部结构 (后柱)所承受的压缩载荷相对较少,因此,腰椎前中柱骨折后,后路短节段椎弓钉固定不能完全恢复脊椎的力学特性, 而且骨折累及范围越大, 后路固定的稳定性越差。在本组患者随访中,发现一些患者由于未进行椎体间植骨融合,而出现术后椎体高度丢失、伤椎空壳现象,进而出现内定断裂和椎体矫正度的丢失。另外,椎弓根螺钉也仅是个临时固定,仅在骨折早期起支撑和固定作用,脊柱长期的稳定的获得,仍有赖于骨折的愈合,而重建椎体自身的生物学性能的建立。

相比后路手术,前路手术可直视下操作,提高植骨质量,获得有效的支撑,恢复脊柱高度和重建脊柱矢状面平衡,有效恢复脊柱的生物力学特征,使脊柱恢复接近正常的载荷分布,且由于术后融合率高,很少发生内固定断裂[2,10]。如本组无1例前路手术患者发生内固定断裂。末次随访也未发现椎体高度和矫正度的丢失。

然而,前路腰椎手术常采用倒八字入路或肾切口入路,手术创伤大、手术中出血多、手术时间长、术后并发症也较多,且对伴椎体脱位或关节突关节交锁的腰椎骨折的患者,前路手术很难同时完成椎管内减压和后方的复位,矫形效果相对于后路手术较差。另外,单纯前路手术不能同时处理脊柱后方损伤 (如后方韧带的损伤,硬膜囊的撕裂等),而且如果不能重建脊柱结构,形成后侧张力带的稳定性作用,单纯依靠前路植骨支撑,也不能重建脊椎生物力学性能。

尽管单纯前后路手术能解决绝大多数腰椎骨折,但是仍有一些腰椎爆裂性骨折,单纯采用前路或后路手术不能达到预期的临床疗效,此时为了是患者达到最佳恢复,可以采用前后联合手术,此方法可以同时具有前路和后路手术的优点[2,5]。

如联合手术在治疗严重腰椎爆裂性骨折时,先通过后后路减压,嵌打椎体后壁骨块,以使骨折块复位,再通过后路钉棒即时达到满意的复位矫形效果。 同时配合前路融合固定,不仅可以避免术后椎体高度丢失、伤椎空壳以及内固定断裂松动等并发症的发生,提高术后融合率,而且能重建椎体前中柱的稳定性,使术后椎体的载荷接近正常分布。如本组10例患者采用联合手术,无1例出现内固定断裂、椎体高度和矫正度的丢失。尽管本组患者均取得满意的临床疗效,但是联合手术存在一个较大的缺点是手术创伤较大,出血量较多,有些患者不能耐受,因此, 如何减少手术创伤和术中出血量也是此类手术必须考虑的问题。

为了取得良好的临床疗效,必须要了解各种手术入路的适应证,根据文献[5,15,16]及笔者的经验,本研究建议三手术方法的适应证如下。后路手术适应证:1伤椎上下椎体的椎弓根无骨折;2后方骨折块向前凸入椎管;3CT显示有脊髓受压。前路手术适应证:1影像学证实脊髓受压来自前方者如中央型后凸骨折块;2陈旧性腰椎爆裂性骨折伴不全瘫。前后联合入路的手术适应证:1绝对适应症为腰椎不稳定骨折伴椎体侧方脱位或三柱骨折脊髓受压严重者;2相对适应证为腰椎爆裂性骨折合并关节绞锁、 前中柱骨折合并脊髓严重受压、椎体骨折位于脊髓圆锥以上并脊髓受压者、以及对疾病恢复要求高的患者。