单侧椎弓根固定（精选十篇）
单侧椎弓根固定 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集整理病例资料完整的本院2008年1月-2012年12月腰椎间盘突出症手术病例38例, 38例患者术前均经CT和/或MR检查明确椎间盘突出存在, 其中男24例, 女14例;发病年龄25~66岁, 中位年龄39岁;病程2个月~8年, 平均5.2年。突出部位以L4~5间盘最多 (20例) , 其次为L5~S1间盘 (17例) , L3~4间盘者仅1例;椎间盘突出以侧后型者最多 (28例) , 中央型者次之 (10例) ;合并其他病理影像者统计如下:腰椎不稳者3例, 侧隐窝狭窄者8例, 黄韧带肥厚或/和钙化者5例, 后纵韧带骨化者4例, 骨性椎管狭窄者3例。主要临床表现:腰痛伴一侧或双下肢放散痛、下肢皮肤麻木、下肢肌肉萎缩、尿潴留等。理学检查:直腿抬高试验、膝反射减、踝反射等出现病理异常。
1.2手术方法
麻醉方式:硬膜外麻醉或全麻;患者体位:俯卧位;切口:纵形切口或弧形切口;辅助设备:C-臂X线机;主要手术路径:体表定位, 切口, 骶棘肌剥离, 充分暴露棘突、椎板、上下小关节突、黄韧带等, 椎弓根钉置入 (2枚) , C-臂定位, 扩大骨窗 (切除黄韧带, 小关节突内侧缘骨质) , 突出髓核组织摘除, 自体骨植入, 切口缝合处理。
1.3 术后处理
为防止逆行感染, 引流管应于术后24 h内拔出。患者卧床休息1个月, 1个月后可在带有腰围情况下下地适当活动, 3个月内尽量避免弯腰、旋转及负重。进行腰背肌及双下肢肌肉功能练习。
1.4 疗效判定标准
优:腰部疼痛症状消失, 植骨完全融合, 神经压迫症状消失, 恢复原有工作状态。良:腰部疼痛症状大部分消失, 植骨完全融合, 神经压迫症状大部分消失, 可有神经麻木症状, 可从事原有工作。可:腰部疼痛症状轻微, 植骨完全融合, 神经压迫症状轻微, 可适度从事少量工作。差:腰部、腿部症状依然存在, 植骨未融合, 神经压迫症状依然存在, 不能从事原有工作, 症状无明显改善或较前加重。
2 结果
平均手术时间1.5 h, 术后平均随访12个月。植骨融合时间3~6个月, 未见有假关节等并发症发生。优、良、可、差别为30例、5例、3例、0例, 优良率达92.1%。X线定期复查内固定位置良好, 未见有螺钉松动、断钉、断棒、Cage松动等病例出现, 无术后感染病例出现, 无术后复发者发生。38例手术患者在术后恢复、临床症状改善等方面效果满意, 复发率及并发症发生率均控制在理想范围内。
3 讨论
腰椎间盘突出症主要是由在各种原因致使下的腰椎间盘髓核后突至椎管所致, 以腰腿部疼痛、麻木等症状为主, 其发病率呈逐年增多趋势, 既往手术治疗多以单纯开窗减压及病理髓核摘除为主, 部分患者术后远期效果不理想, 这主要是因为其术前就存在腰椎不稳或伴有椎间隙狭窄存在, 再加之手术亦可导致一定程度稳定性被破坏所致。采用Cage植骨融合内固定术可有效避免上述情况发生[1,2], 其可在一定程度上可扩大狭窄之椎间隙, 使得失稳椎体稳定性提高, 并使椎管容积、椎间孔容积适度扩大, 改善压迫症状。但是卢占斌等[3]指出, 没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需常规行腰椎融合, 除非患者有腰椎不稳或有严重的腰背痛。腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速的现象仍然是难以防范的[4]。基于上述讨论, 在腰椎间盘手术治疗中, 是否采用融合还存在较大争议, 值得更多临床实践加以研究。Malter[5]更是认同在腰椎间盘突出手术治疗中, 仅单纯髓核摘除便可达到治疗目的。
临床实践已证明, 单侧椎弓根固定或双侧椎弓根固定都可达到椎体间融合稳定之目的[6]。因此在行单侧内固定及双侧椎弓根内固定方面上也存在很大争议, Fernandez-Fairen等[7]认为单侧椎弓根钉固定的效果较双侧椎弓根钉者要差, 但比之无内固定者明显要好。从术中稳定性破坏、手术创伤大小、手术时间长短、术中失血、术后恢复及所需费用等方面考虑, 有学者认为行单侧椎弓根钉固定要优于行双侧椎弓根固定, 笔者亦赞同此观点[8]。
Malhar[9]与Sotoh[10]从不同角度对椎间盘突出症手术治疗是否采用融合加以研究, 结果表明, 采用融合术者近期、远期效果均明显好于未采用融合术者, 在椎体稳定性方面、术后复发方面的统计中, 亦证实融合治疗具有良好效果。
Fujiwara等[11]通过研究认为, 内固定过于坚强, 会造成在固定椎体的骨质疏松和植骨的吸收, 应引起临床加以重视。吴志君等[12]通过临床实践证实, 行单边固定, 再同时减压, 骨质疏松及邻近椎间不稳定现象可有效避免, 而且采用单侧钉棒固定治疗, 还有效减少了手术损伤, 腰椎失稳和下腰痛的发生也得以减少。
笔者针对该方法要点、体会总结如下: (1) 减压要充分、适当, 原则上充分减压, 以彻底解除脊髓及神经根所受压迫为目的; (2) 植骨床处理要充分, 椎间盘终极软骨面应刮除彻底、干净, 软骨下骨要充分外露; (3) 在处理椎间盘和置入Cage过程中要格外小心, 尽量避免对神经根和硬膜囊造成损伤; (4) 置入Cage前, 要先置入椎间隙前部并充分压实, 之后再置入Cage, 为防止其导致椎管狭窄, 所置入Cage后缘应低于椎体后缘 (以3 mm为宜) ; (5) 为保证植骨融合完全, 要钉棒内固定系统给以适当加压, 使得Cage稳固, 防止其松动、滑出。
摘要：目的:研究经单侧椎弓根固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:对腰椎间盘突出症38例行单侧椎弓根螺钉内固定, 椎间盘摘除, 椎间融合器植骨融合术。结果:随访523个月, 平均10个月, 优30例, 良5例, 可3例, 优良率达92.1%。结论:单侧椎弓根内固定椎间融合器植骨融合术治疗腰椎间盘突出症特别适合伴椎管狭窄、腰椎不稳定以及术后复发的患者。
单侧椎弓根固定 篇2
关键词：腰椎不稳定症 单侧减压 单侧内固定
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章編号】1008-1879（2012）12-0423-02
腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症指的是在正常的生理负荷之下，运动节段发生了异常活动、椎间盘突出并且引发相关的临床症状，它也是引发下腰痛的最常见的原因之一[1]。我院对利用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症进行了临床研究，取得了良好地效果，现将整个研究过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院收治的腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症患者53例，男33例，女20例。将患者按照治疗方式分为2组，减压双侧内固定治疗组以下简称双侧组21例患者，病程在5-72个月；减压单侧内固定治疗组以下简称单侧组32例，病程在6-70个月。53例患者的临床症状相似，均表现有下腰背疼痛或者是坠胀，同时伴随有臀部和单侧大腿的后方牵涉痛或者是放射痛，行走或者是负重的时候，疼痛加重。双侧组患者中，有间歇性跛行患者10例；单侧组间歇性跛行患者有19例。在体征方面，2组患者都有运动功能障碍，患肢肌力减弱，出现跛行的现象。双侧组中的15例患者直腿抬高试验呈阳性，单侧组中直腿抬高试验呈阳性的患者有25例；双侧组中有16例患者，下肢感觉减退，单侧组中下肢感觉减退的患者有28例；双侧组在由8例患者跟腱反射消失，单侧组中跟腱反射消失的患者有13例。所有患者手术前，进行常规摄腰椎正侧位片、左右斜位片、动力位片、CT检查及MRI检查。X光片提示，患者的受累节段有不同程度上的椎间隙狭窄、椎关节退变、相应的节段椎间不稳定以及形成了椎间后缘的骨质增生。CT检查及MRI检查提示出，所有的患者都出现了单个节段的椎间盘退变突出，对患者发生病变的节段进行CT横切面的平扫，可以见到“双环征”[2]。2组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面的差异比较不具有统计学意义，2组患者具有一定的可比性。
1.2 治疗方式。对所有患者采取减压髓核摘除，对双侧组患者进行双侧内固定手术治疗，对单侧组患者进行单侧内固定手术治疗。患者在手术结束之后保证7天的绝对卧床休息，应用常规的抗生素、脱水机、维生素以及神经营养剂等药物。在手术结束之后的24-48小时之后给患者拔除引流管，然后对患者进行X光片和MRI的复查。手术结束后的14天进行拆线，拆线后给患者进行腰围保护3个月[3]。
1.3 术后随访。在患者手术之后的6-36个月进行随访，对患者进行腰线X光片检查，观察患者在手术之后腰背疼痛的缓减时间、植骨的融合时间以及患者神经功能的恢复状况。并将观察所得数据进行仔细的记录。
1.4 统计学方法。所有临床以及随访数据。利用SPSS11.0软件进行分析。
2 结果
对所有患者进行6-36个月的随访，复查X光片，所有患者均达到骨性融合；2组患者在手术出血量、手术时间、ODI腰椎功能改善方面的比较，单侧组均显著优于双侧组，差异比较有统计学意义（P<0.05）；2组患者的JOA神经功能的改善率差异不明显（P>0.05）。2组患者在均未出现任何手术并发症。具体的数据对比见表1。
3 讨论
腰椎间盘突出是临床上引发腰腿疼的最常见的原因之一，但是忽视合并下腰椎失稳的存在一直是手术后远期疗效不理想的原因之一。业内的一些专家学者认为腰椎不稳和椎间盘营养物供应不足以及椎间盘细胞学特征有极大的关系，而引起椎间盘营养不足的原因主要有椎间盘损伤、负荷改变等一些不稳定的因素。当椎间盘营养不足就会加速诱发椎间盘发生退变，从而引起腰椎间不稳症。临床上一直使用的单纯的椎间盘摘除手术虽然在一定程度上能够解除患者下肢的症状，但是却无法缓减患者的下腰痛症状。为了达到优良的治疗效果，我院对32例患者应用了减压髓核摘除、单侧椎弓根内固定的治疗方式，取得了较好的临床效果。
本次研究表明，应用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症能够有效地促进腰椎后路减压融合，促进神经功能的恢复，具有较好的远期疗效。目前来说单侧椎弓根螺钉固定方式是治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症较为合理的方式，采用值得在临床上进行推广应用。
参考文献
[1]刘亚，邱玉金，赵相民等.腰椎后路手术和腰背肌衰弱综合征[J].骨与关节损伤杂志，2006，06（04）：225-226
[2]史国栋，贾连顺，袁文等.半椎板切除减压单侧侧块螺钉固定在颈椎疾患中应用的临床研究[J].脊柱外科杂志，2007，05（04）：224-226
单侧椎弓根固定 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
两组病例共53 例, 其中男33 例, 女20 例。将纳入的病例随机分为A组和B组, 减压双侧内固定组 (A组) 21 例, 其中男13 例, 女8 例;年龄40～70 岁, 平均50.5 岁。病程5～72个月, 平均20个月。累及病变节段L4～5 12 例, L5S1 9 例。减压单侧内固定组 (B组) 32 例, 其中男20 例, 女12 例;年龄42～75 岁, 平均52 岁。病程6～70个月, 平均24个月。病变节段L4～5 20 例, L5S1 12 例。
1.2 临床表现
a) 症状:两组主要症状相似, 均有术前下腰背疼痛或坠胀, 伴有臀部、单侧大腿后方牵涉痛或放射痛, 行走及负重时加重。A组10 例有间歇性跛行, B组中有19 例。b) 体征:两组病例均有运动功能障碍, 患肢肌力减弱, 跛行。A组中15 例直腿抬高试验阳性, B组中25 例。下肢感觉减退A组中16 例, B组中28 例。A组中8 例跟腱反射消失, B组中13 例。神经功能按日本矫形外科协会JOA法进行评定, A组平均14.3分, B组平均14.9分。
1.3 影像学表现
全部病例术前常规摄腰椎正侧位片、左右斜位片、动力位片、CT检查及MRI检查。X线片表现受累的节段可见不同程度椎间隙狭窄、椎间关节退变、相应节段椎间不稳及椎体后缘骨质增生形成。行CT、MRI检查提示所有的病例均有单个节段的椎间盘退变突出, 病变节段CT横切面平扫可见“双环征”。
1.4 手术方法
麻醉成功后, 取俯卧位, (腹部悬空, 避免受压) , 常规消毒铺单;以病变节段椎节的棘突为中心作后正中纵形切口, 长约5 cm。依次切开皮肤、皮下组织, 显露腰背筋膜, 依次显露椎板、关节突及横突, 用椎板拉钩牵开皮肤及软组织。双侧减压内固定组:结合横突中点定位法及人字嵴定位法定位, 并配合C型臂定位确定需置入椎弓根钉部位, 分别于双侧椎弓根置入螺钉。咬除棘突、双侧椎板及双侧关节突关节, 扩大椎管减压, 摘除椎间盘。撑开椎间隙后组装固定棒;单侧减压内固定组:结合横突中点定位法及人字嵴定位法定位, 并配合C型臂定位确定需置入椎弓根钉部位, 于患侧椎弓根置入螺钉。咬除患侧椎板及关节突关节, 扩大椎管减压, 摘除椎间盘。撑开椎间隙后组装固定棒。彻底切除椎间盘和终板软骨面。对中央椎管、侧方椎管和后方椎管彻底减压, 确保神经根及硬脊膜无压迫、无黏连。取适当高度、直径的香蕉形椎间融合器并装填松质自体骨粒, 置入椎间隙。椎弓根螺钉加压后并锁定螺母。放置引流管1条, 逐层封闭切口, 术毕。
术后绝对卧床休息7 d。术后常规应用抗生素、维生素、脱水剂及神经营养剂等。术后24～48 h拔引流管, 复查X线和MRI。14 d拆线予以腰围保护3个月。
1.5 术后随访
术后3个月、6个月、1年行腰椎X线检查, 观察术后腰背部疼痛缓解时间、植骨融合时间及神经功能恢复情况。利用SPSS 11.0统计学软件进行统计学数据分析。
2 结 果
两组术中未发生手术并发症。A组术中平均出血量 (210±125) mL, B组 (100±55) mL;A组平均手术时间 (90±25) min, B组 (60±20) min。两组比较有显著性差异 (P<0.01) 。53 例随访6～36个月, 平均23个月。所有患者神经功能均有不同程度恢复。按JOA评分法进行评定, A组由术前平均14.3分上升到术后22.7分, 平均改善率为65.6%。B组由术前的平均14.9分上升到术后的平均23.1分, 平均改善率为66.2%。组间比较无统计学意义 (P>0.05) 。ODI评分表是用于腰痛患者自我量化功能障碍的问卷调查表, 是一种患者自我功能主观评价方法, 是以疼痛改善为主的评分系统。术后6个月A组为 (7.75±3.56) 分, B组为 (6.85±2.86) 分, 两者比较, P<0.01。术后6个月复查X线片, 两组达到骨性融合。典型病例见图1～4。
3 讨 论
腰椎间盘突出是临床上最常见的腰腿痛原因, 但忽视合并下腰椎失稳的存在, 是术后远期疗效欠佳的原因之一。多数学者认为腰椎不稳与椎间盘的营养供应减少和椎间盘细胞的生物学特性有关, 而椎间盘损伤、负荷改变等不稳定因素都能引起椎间盘营养下降, 进而加速和诱发椎间盘退变, 是临床上引起腰椎不稳的主要原因[1]。单纯的椎间盘摘除术虽然可以解除下肢症状, 但术后下腰痛不能缓解, 并可导致病情加重。Ebara[2]实验结果提示, 脊柱的稳定性因腰椎间盘退变而降低, 如果一个运动节段的稳定度在减压前定级为100%, 在部分椎板关节突切除后则减为82%, 在椎间盘切除后仅为65%。有效的减压和内固定是本病外科治疗的关键。而常规经后路椎间植骨融合, 并根据减压范围及腰椎稳定程度采用椎间融合双侧椎弓根螺钉固定术, 使腰椎获得即刻稳定性。但此类处理由于双侧置钉增加了手术风险和患者的医疗费用, 并且腰椎后部结构破坏越多, 医源性腰背部疼痛、相邻节段腰椎不稳、腰椎管狭窄等的发生率越高。本次研究分析中术后ODI评分双侧椎弓根内固定与单侧固定组存在明显差别, 考虑为双侧内固定植骨融合术破坏腰椎后部组织较多, 术后下腰痛缓解时间长而影响生活质量所致。
我们在对照分析组中采用短节段单侧椎弓根螺钉固定、单侧椎板切除减压、后路椎间植骨治疗的方法, 对患侧椎间盘突出予以单侧椎板及关节突关节切除, 彻底扩大椎管减压;腰椎间盘突出软组织压迫脊髓及神经行椎间盘摘除减压, cage加自体骨植骨融合, 并椎弓根螺钉内固定。因为单侧内固定椎间融合术保留腰椎后部较多的组织, 保证在直视下减压充分, 还有如下优点:a) 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术能够最大范围减少骶棘肌失神经性萎缩。有研究指出[3,4,5]:在术中保护骶棘肌、腰背肌的完整性及其神经支配是防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要预防措施。单侧椎弓根螺钉固定术仅剥离一侧骶棘肌、椎旁肌, 因此术后肌肉萎缩无力、腰背衰弱综合征的发生率明显降低。b) 手术减压及内固定操作范围所形成的瘢痕面积小, 破坏组织小, 导致医源性椎管狭窄发生率低。我们以“神经根为中心”的理论为原则, 既对神经根充分减压, 又稳定脊柱。c) 手术操作时间、术中出血量、住院时间、医疗费用上明显小于双侧椎弓根螺钉固定术;有学者经临床研究两种方法在临床满意结果、融合率、并发症发生率等方面无明显差异。史国栋等[6]将该术式应用于165 例腰椎疾患的治疗, 2年随访结果显示优良率达79.4%。d) 采用cage加自体骨植骨融合, 相比较双椎弓根固定cage融合术可有效降低感染发生率又可达到早期融合和减轻患者负担。
近几年来有文献报道对单侧椎弓根内固定进行生物力学研究, 何蔚等[7]在腰椎标本的生物力学实验中发现, 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术与传统双侧椎弓根螺钉固定椎间融合术无统计学差异;在后伸、手术同侧弯方向上, 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术与双侧椎弓根螺钉固定椎间融合术有统计学差异, 但稳定性高于正常腰椎组。产生差异的原因是:单侧术式保留了非手术侧的关节突关节、棘突间韧带和上下椎板及其间的黄韧带, 这些非骨性的稳定因素所产生的术后即刻稳定性较双侧术式小;在治疗腰椎单节段单侧严重退行性疾病及腰椎不稳症中, 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术生物力学性能优良, 刚度适中, 腰椎可获得可靠的稳定性。有文献报道[8]指出坚强内固定系统会改变邻近节段椎间盘和小关节的载荷, 使其活动度增加, 椎间盘压力增高, 继发如邻近节段的椎间盘突出、小关节退变, 固定节段的骨质疏松、固定节段骨融合下降、假关节形成, 椎体楔形压缩性变等改变;应力过于集中还会导致断钉、断棒。此外椎弓根螺钉系统体积较大, 撑开椎旁肌肉使之离开后方结构会形成死腔, 肌肉不能起到填塞止血的作用而易增加术后血肿和感染的危险。因此, 单侧神经减压椎间融合椎弓根螺钉固定术治疗单节段腰椎疾患, 在更大程度地增加稳定性的同时, 也可避免双侧椎弓根螺钉坚强固定术后的远期潜在危险。
为达到优良的治疗效果, 短节段单侧椎弓根螺钉固定、单侧椎板切除减压、后路椎间植骨术术中操作时要注意以下几点:a) 减压要彻底。神经功能的恢复决定于减压而非使用哪种内固定, 在椎板切除时, 必须彻底的切除致压物包括半椎板切除、椎间盘的切除及相应节段黄韧带的切除、侧隐窝扩大、神经根的扩张。如果伴有主椎管狭窄, 需对上位椎板后下方、对侧椎板、下位椎板的上方进行潜行减压扩大椎管。术毕必须确保神经根完全松解。本次对比研究两组病例, 减压均较为充分彻底, 术后神经功能的改善率无明显差异。b) 椎间植骨融合需充分。椎间融合器可以维持椎间高度, 减少断钉等并发症, 同时为椎体融合提供条件。摘除椎间盘后, 用圈刀将软骨终板刮除, 以刮除骨面到渗血。需仔细清除对侧椎间盘及软骨终板, 以免残留, 否则cage后挤压残存的椎间盘组织压迫对侧神经根。植入椎间融合器之前, 在植骨床内先填满松质骨颗粒, 并用平头棒将这些骨颗粒打实, 以保证椎间充分融合。在植骨完成后, 应将椎弓根钉棒稍加压缩。这样, 不仅可提高融合率, 还可以防止椎间融合器后移。本组病例均采用香蕉形椎间融合器, 横植于椎间隙, 增加与植骨床的接触面积, 可保证椎体两侧骨性融合。本组病例随诊未发现内固定断裂、失败, 无融合节段不稳、cage显著下沉等现象。c) 椎弓根螺钉内固定。置钉应结合横突中点定位法及人字嵴定位法定位, 钉方向与椎板平行, 内聚角度需足够, 保证固定钉有足够的抗拔出力。本组病例均采用万向椎弓根钉, 此类钛钉可避免应力遮挡, 防止对侧关节突关节及上下椎间退变加速, 并提供给植骨块正常的负荷。
摘要：目的 评价短节段单侧和双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的疗效和应用价值。方法 采用减压髓核摘除、双侧和单侧椎弓根内固定, 所有病例均同时椎间融合治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者, 其中双侧固定21例, 单侧固定32例。比较术中出血量、手术时间, 并根据JOA (日本骨科协会评估治疗分数) 评分评估神经功能改善率。根据OD I功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 评分评价患者的腰椎功能改善情况及手术疗效。结果 术后53例获得636个月随访, 平均23个月。复查X线片, 两组达到骨性融合。出血量、手术时间及ODI评分两组相比较, 单侧内固定组优于双侧内固定组。JOA评分两组无明显差异 (P>0.05) 。结论 采用短节段单侧椎弓根螺钉固定、后路椎间植骨治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症, 可有效的进行腰椎后路减压融合、促进神经功能恢复。
关键词：腰椎不稳症,单侧减压,单侧内固定
参考文献
[1]Iguchi T, Kanemura A, Kasahara K, et al.Age distri-bution of three radiologic factors for lumbarinsta-bility;probable aging process of the instability withdisc degeneration[J].Spine, 2003, (23) :2628-2633.
[2]Ebara S, Harada T, Hosono N, et al.Intraoperativemeasurement of lumbar spinal instability[J].Spine, 1992, 17 (3) :44.
[3]刘亚, 邱玉金, 赵相民, 等.腰椎后路手术和腰背肌衰弱综合征[J].骨与关节损伤杂志, 1996, 04:225-226.
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[6]史国栋, 贾连顺, 袁文, 等.半椎板切除减压单侧侧块螺钉固定在颈椎疾患中应用的临床研究[J].脊柱外科杂志, 2007, 5 (4) :224-226.
[7]何蔚, 张桦, 何海龙, 等.腰椎单侧及双侧椎弓根螺钉固定椎间融合器的生物力学研究[J].解放军医学杂志, 2009, 34:405-408.
单侧椎弓根固定 篇4
[关键词] 椎弓根钉；内固定；椎体内植骨；胸腰椎骨折
[中图分类号] R683.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）01-161-02
胸腰椎骨折是一种严重的创伤，椎弓根钉内固定术已成为目前应用最多，比较成熟的治疗胸腰椎骨折的后路脊柱内固定方法。经伤椎椎弓根椎体内植骨能增加受伤椎体内骨量，增加椎体内骨的强度，防止伤椎塌陷及防止脊柱后凸畸形[1]。2005年5月～2010年3月笔者所在医院应用椎弓根钉内固定术[2]结合经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗50例胸腰椎骨折患者，取得较好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例患者均为新鲜骨折，其中男31例，女19例；年龄19～50岁，平均（32.8±2.78）岁。致伤原因：摔伤27例，车祸伤12例，砸伤11例。骨折节段L120例，T1217例，T116例，L27例。椎体爆裂型骨折18例，椎体楔形压缩骨折32例。并发伤：颅脑损伤1例，腹部损伤3例，四肢骨折9例。合并糖尿病4例，合并高血压5例。
1.2 术前准备
术前全部患者均行脊柱胸腰段正侧位X线检查、均行伤椎上下各一椎体CT或MRI检查，了解骨折范围，椎管受压情况和椎弓根形态，测量术前椎体前后缘高度。CT检查了解椎体爆裂情况，椎管内容积的变化。MRI检查了解椎间盘及脊髓损伤情况。出现神经压迫症状的患者术前常规静滴20%甘露醇。所有病例术前半小时静滴合适抗生素并放置保留导尿。
1.3 手术方法
常规消毒、铺巾，手术时于棘突旁注射肾上腺素等渗盐水，减少术中出血。本组50例均用椎弓根钉棒系统，予内固定手术结合经椎弓根椎体内植骨治疗。患者全麻后取俯卧位，垫枕使胸腹部悬空。以伤椎为中心后侧正中纵形切口入路，剥离两侧椎旁肌至关节突关节外侧缘，C臂X线机透视定位以确定伤椎，以免手术椎体错误。在伤椎上、下椎行椎弓根内椎弓根钉植入，放好两侧已经预弯的连接杆，固定一端的螺帽后进行撑开复位，C臂X线机透视确定骨折复位满意后固定另一侧的螺帽。
若术前MRI或CT显示椎管无破损或虽然椎管部分破损但骨折块在椎管占位不明显，而且无神经受压表现则不进行椎板减压，不然则采用椎板开窗或半椎板切除来进行椎管减压。行椎管减压时如果发现有骨折块进入椎管内则将骨块用神经根拉钩打压复位。根据术前检查明确的压缩较重的一侧，取下该侧连接杆，在该侧伤椎椎弓根内放入导针，C臂机透视无误后，用椎弓根探子扩大椎弓根部分的孔道，并选用合适的植骨漏斗器沿椎弓根孔道至伤椎内，未做椎板减压的取人工骨或异体骨，椎板切开减压者将咬下的碎骨去掉软组织并咬成小骨粒，通过植骨漏斗放进椎体内并锤击并打压。椎管减压的患者植骨后要再次探查椎管，看伤椎椎体后缘是否平整，若不平整要处理平整。重新将取下的连接杆放好并稍做撑开使两侧平衡后放置横连杆，再次拧紧各个螺帽，放置双侧或单侧负压引流管，逐层缝合切口。
1.4 术后处理
术后即行X线片检查，以了解内固定装置的固定情况。术后负压引流，24～48 h拔引流管，嘱患者卧硬板床休息，予抗生素预防感染3～6 d，使用脱水药3～4 d，2周拆线，3周在床上行腰背肌功能锻练，4周在腰背部支架保护下行走。术后3个月去除胸背支具。
2 结果
手术时间60～150 min，平均（85.00±4.59）min；术中出血100～630 mL，术后X线片显示脊柱生理弯曲恢复良好，椎体前缘被压缩大部分恢复。术后无脊髓神经损伤加重及感染。术后伤口全部愈合良好。50例术后得到12～22个月的随访，平均（15.00±1.91）个月。全部随诊患者未出现断钉、断棒及椎弓根钉拔出。1年后去除内固定物，半年后拍片显示椎体高度较内固定术后丢失＜10%。
3 讨论
椎体骨折后，受伤椎体高度降低，椎体骨小梁结构被压缩并破坏，手术经椎弓根使椎体高度恢复，是通过对前后纵韧带及椎间盘的纤维环牵拉，使碎裂的椎体部分骨皮质复位，使椎体恢复原有的外形，但被压缩的松质骨虽然在复位时有所复位，但骨小梁结构不能很好地恢复，容易造成椎体复位的丢失。
椎弓根钉内固定[3]结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折术后X线片显示在受伤的椎体内植骨已经融合，脊柱生理弯曲恢复良好，椎体前缘被压缩大部分恢复。术后无脊髓神经损伤加重及感染，术后伤口全部愈合良好，术后一年去除内固定时未出现断钉、断棒及椎弓根钉拔出，内固定取出后椎体高度丢失少[4]。去除内固定时该椎体骨折处愈合接近正常椎体，可以减少去除内固定后椎体高度的丢失。
本方法使用经椎弓根漏斗植骨的方法，可以植入部分松质骨，减少伤椎在撑开后椎体内松质骨被压缩后遗留的空隙，使以后的愈合更加接近骨性愈合，以减少去除内固定后椎体高度的丢失[5]。椎体结构重建较好，恢复脊柱的正常力学稳定，可减轻内固定螺钉所受的应力，以避免螺钉疲劳引起的断钉断棒及其以后继发后凸畸形。可见椎弓根钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨是治疗胸腰椎骨折的一种有效的治疗方法。
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（收稿日期：2011-10-19）
（上接第159页）
输尿管均在不同时间显影。通过电视透视观察，笔者发现，排尿机能主要有三点，即体位与重力作用；肾盂肾盏内压作用和输尿管蠕动助推作用[4]。笔者在观察过程中看到，当注入造影剂后，一般在3～5 min内，部分患者肾盂肾盏开始显影。若患者呈仰卧水平位，虽然肾盂肾盏充盈不满意，但造影剂能较顺利经输尿管流入膀胱。若患者呈直立位时，则见造影剂迅速下行。若患者呈头低足高时25°～30°位时，只有在肾盂肾盏显影充盈满意（有病变情况例外），肾盂内达到一定压力时，尿液才经输尿管流入膀胱。输尿管蠕动呈周期性，一般3～5 min一次。输尿管蠕动在排尿过程中起着助排作用。肾盂肾盏、输尿管膀胱内平滑肌及膀胱逼尿肌的收缩，在排尿过程中起重要作用。实质上免腹压法是常规法的一种改良，利用X线机电视透视的良好性能，在透视下行间断的动态观察，抓住肾实质，尿路全过程充盈较佳时刻点片，不必按常规法分时点片，获得较满意的效果再点片及全尿路片，因此极大的缩短了造影时间，减少了患者的痛苦。由此看来免腹压静脉肾盂造影术适合大多数患者检查，其诊断结果符合临床的需要，免腹压静脉肾盂造影术值得推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-10-26）
（上接第160页）
液体渗漏、局部疼痛、肿胀，甚至因置入过深，可能插入右心房导管刺激上腔静脉丛引起患者胸闷、心悸、心律失常等原因而被迫拔除导管[3-4]，需要重新置入导管。同时由于在置管时撤出了导引钢丝，导致透视时发现导管异位，需要调整导管尖端位置时，由于缺少导引钢丝的支撑，为操作带来了很大的不便，延长了操作时间，使静脉炎的发生机率增加，甚至需要重新置管，增加了患者的负担及痛苦[5-6]。
观察组采用了指压式颈内静脉阻断及不撤导引钢丝的方法，因指压法可使颈内静脉受压血管通道变窄，从而阻断了PICC进入颈内静脉的通道，使其顺利进入上腔静脉。导管置入后一旦发现导管异位或置入过深，因导引钢丝的支撑作用，可使透视更清晰，并且在透视下进行操作，使导管末端的位置更精确[7]。通过实践，在PICC置管过程中采用指压式颈内静脉阻断和不撤导引钢丝的改良方法能有效预防导管异位的发生，有助于提高一次置管成功率，减少导管的浪费，减轻患者的经济负担及痛苦。
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单侧椎弓根固定 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料:
收集2013年3月至2014年12月我院诊断为腰椎间盘突出的患者60例,病变节段L3/4、L4/5、L5/S1,随机分为30例对照组(接受单枚cage植骨融合治疗)和30例对照组(接受cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗)。研究组平均年龄(55.6±11.4)岁,男性18例,女性12例;对照组平均年龄(57.9±10.4)岁,男性17例,女性13例;两组人员性别,年龄无差异(P>0.05),具有可比性。纳入标准:腰椎前屈后伸位X线片矢状面位移≥4 mm,或角度变化≥10°。排除标准:患有恶性肿瘤或精神病患者。
1.2 方法:
采用全麻,俯卧位,取后正中偏患侧直切口,显露病变椎间隙。研究组在透视下置入椎弓根螺钉,咬骨钳清除多余组织。对照组切除一侧椎板且关节突切除范围不超过1/3,研究组切除一侧椎板及1/3至全部患侧关节突,显露硬脊膜、神经根,切除病变髓核组织。绞刀处理椎体植骨床。神经根管减压,置入cage前,将椎板碎骨块植入椎间隙前部,随后放置cage。研究组用纵杆连接固定cage置入侧的椎弓根螺钉。放置引流管,逐层缝合。术后2 d内拔出引流管,逐步开始功能锻炼。
1.3观察指标:对比①两组术前与术后6个月JOA评分。②两组腰椎间盘突出症的治疗疗效。
1.4 评价标准:
①JOA评分:参考日本矫形外科学会制定的标准,包括主观症状、客观体征及膀胱功能,分值0~29分,分值越低功能障碍越严重。②腰椎间盘突出症治疗疗效:分为痊愈、有效、无效,痊愈指临床症状及体征消失,能正常工作。有效:临床症状及体征基本消失。无效:症状及体征无改善。有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。
1.5 统计学方法:
数据录入SPSS18.0分析系统,计量资料采用均数±标准差描述,采用t检验,计数资料采用卡方检验,当P<0.05,判断差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术前与术后6个月JOA评分:两组术前JOA评分结果比较无差异(P>0.05),术后6个月JOA评分结果比较有差异(P<0.05),见表1。
2.2 两组腰椎间盘突出症治疗疗效对比:
研究组和对照组腰椎间盘突出症治疗疗效分别为93.3%、80.0%,差异比较具有统计学意义(P<0.05),见表2。
3 讨论
腰椎间盘突出合并腰椎不稳症在骨科门诊较为多见,随着医疗技术的提高和器械的发展,涌现出许多手术方法,当椎间融合术仍是治疗的较好方法。融合器的作用是通过抗滑移,增加椎间隙及椎间孔高度,从而改善神经受压症状。但是单独行cage时并发症发生情况较高,主要不良反应有融合器位置不佳,后移、不融合,主要原因与融合器置入深度不够、组织损伤过多有关,因此又学者建议对于严重腰椎不稳者,应该避免选择单独使用椎间融合器。cage加单侧椎弓根螺钉内固定术的优势在于该手术方法符合脊柱的三柱稳定理论,融合器可承担前柱80%以上的负荷,避免神经根受压,螺钉固定可避免融合器的移位、脱出,降低融合器移位、沉降[2]。
植骨融合的影响因素有未彻底清除髓核组织及纤维环组织、椎间未确实固定,存在微动等,可以看出手术中彻底清除髓核组织及软骨终板十分必要,还有学者提出可以用绞刀刮至椎体骨性终板有点状渗血,使手术面有充分的血运床,促使骨的爬行[3]。单枚cage植骨融合适用于单节段的椎间盘突出合并轻度腰椎不稳症者。后者适用于单节段的椎间盘突出合并中度以上腰椎不稳症者。
总之,本次研究认为cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出疗效肯定,值得临床推广。
摘要：目的 探讨cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出的疗效。方法 60例腰椎间盘突出的患者随机分为30例对照组(接受单枚cage植骨融合治疗)和30例对照组(接受cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗)。对比1两组术前与术后6个月JOA评分。2两组腰椎间盘突出症的治疗疗效。结果 1两组术前JOA评分结果比较无差异(P>0.05),术后6个月JOA评分结果比较有差异(P<0.05)。2研究组和对照组腰椎间盘突出症治疗疗效分别为93.3%、80.0%,差异比较具有统计学意义(P<0.05)。结论 本次研究认为cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出疗效肯定,值得临床推广。
关键词：螺钉,内固定,腰椎间盘突出
参考文献
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单侧椎弓根固定 篇6
1 资料与方法
1. 1一般资料96例单根神经根受损的腰椎间盘突出症患者,男55例,女41例; 年龄42 ~ 68岁,平均52. 3岁; 病程4个月 ~ 15年。其中L3 ~ 4间隙7例,L4 ~ 5间隙52例,L5S1间隙37例; 中央型突出22例,外侧型突出69例,极外侧型突出5例。
1. 2纳入标准a) 病程大于3个月; b) 严格保守治疗4周以上,症状不能缓解甚至加重者; c) 症状、体征结合MRI检查考虑单根神经根受损的腰椎间盘突出症患者; d) 伴有腰椎不稳的患者; e) 伴有同侧侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄,需要同时行部分椎板、关节突切除的患者。
1. 3排除标准a) 病史小于3个月; b) 经正规保守治疗小于4周; c) 仅需行单纯髓核摘除者; d) 合并有严重基础疾病不能耐受手术者; e) 合并有其他腰椎疾病患者,如腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、畸形等。
1. 4手术方法全麻后患者取俯卧位,腹部悬空于三角软枕之上,常规消毒铺巾,取腰背部后正中切口,切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜,沿棘突和椎板剥离神经根受损侧骶棘肌,充分显露病变节段患侧的椎板和关节突关节,分别置入患侧上、下位椎体的椎弓根螺钉2枚,咬除患侧椎板和上下关节突,经椎间孔显露椎间盘。中央型椎间盘突出时,需咬除棘突根部的椎板、黄韧带。显露、保护神经根和硬膜囊,切开纤维环,摘除突出或脱垂的髓核组织,松解神经根,刮除软骨终板,冲洗椎间隙,将切除的椎板、关节突修剪成颗粒骨植入椎间隙前部,再将颗粒骨填入椎间融合器斜行置入椎间隙。透视确定椎间融合器位置满意后,安装连接棒,椎间隙加压后锁定螺栓。探查神经根松弛,冲洗切口,置引流管1根,逐层缝合。术后常规预防感染、脱水和营养神经治疗。术后48 ~ 72 h拔除引流管,3 d后开始直腿抬高锻炼,7 d后戴腰围下地活动,10 d后皮肤切口拆线。
1. 5疗效评定所有患者在术前及术后1周、1个月、3个月及末次随访进行评分,包括采用视觉模拟评分法( visualanalogue scale,VAS) 评估[5]: 0分为无痛,1 ~ 3分为轻度疼痛,4 ~ 6分为中度疼痛,7 ~ 10分为重度疼痛; 末次随访按改良Mac Nab疗效评定标准[6]评定临床疗效,优: 疼痛消失,不用服止痛药; 良: 疼痛明显好转并能入睡,对生活无影响; 可:疼痛减轻,夜间仍需服止痛药,影响正常生活; 差: 疼痛无好转。术后定期复查X线片,了解椎间高度,椎间融合器和椎弓根螺钉的位置情况,末次随访时行CT二维重建检查明确椎间融合情况。
1. 6统计学分析所有数据用( x珋±s) 表示; 采用SPSS 18. 0统计软件进行分析; 术前和术后进行VAS评分,两组间均数比较采用t检验,多样本均数间比较采用多因素方差分析,检验水准α = 0. 05。
2 结果
所有患者均顺利完成手术,术中无神经及硬膜损伤,术后无硬膜外血肿形成及椎间隙感染等并发症。手术时间75~ 105 min,平均85 min; 术中出血量50 ~ 100 m L,平均72m L。术后随访12 ~ 30个月,平均18. 6个月。对96例单根神经根受损的患者进行术前、术后1周、1个月、3个月、末次随访时的腰痛、腿痛VAS评分,差异有统计学意义( 见表1) 。末次随访时,采用改良Mac Nab疗效评定标准进行评估,优67例,良24例,可5例,优良率为94. 79% 。末次随访时,CT二维重建显示96例患者手术节段均骨性融合,未见内固定松动或断裂、椎间融合器移位等现象,3例患者椎间骨质出现部分吸收,6例患者出现椎间融合器轻度塌陷入终板。
典型病例为一中年女性患者,腰痛伴左下肢疼痛麻木半年,加重1个月。查体: L5S1棘突左旁2 cm处压痛,并向左下肢放射痛,左小腿和足外侧皮肤触疼觉减退,左侧踝反射消失,直腿抬高试验及加强实验( + ) 。典型病例手术前后影像学资料见图1 ~ 4。
(± s,分)
注: 术后各时间点与术前比较,P < 0. 01
3 讨论
随着脊柱内固定技术的快速发展,目前后路椎弓根螺钉固定联合椎间融合术已成为治疗腰椎退行性疾病的标准术式[7]。坚强内固定可以维持术后脊柱的稳定性,为术后椎间骨性融合提供保障,使患者术后能够早期下床活动。但脊柱内固定的使用还存在很多问题,如融合后加速邻近节段退变、融合椎体的骨量丢失、脊柱的僵硬度增高等。为了减少脊柱内固定使用后的并发症,近年来国内外学者提出采用单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的报道,且获得了与双侧固定基本一致的融合率[3,4]。Chen等[8]对腰椎单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术做了生物力学的前瞻性研究,与双侧椎弓根螺钉固定系统联合2枚或1枚椎间融合器比较,虽然固定强度不及双侧椎弓根螺钉固定,但可以提供椎间融合所需的稳定性。Fernández-Fairen等[9]研究表明,单侧与双侧椎弓根螺钉固定在临床疗效、融合率方面差异无统计学意义,且前者手术时间、住院天数更短,医疗费用更低,并发症更少。张建华等[10]认为椎管减压后采用单枚椎间融合器植骨融合和单侧椎弓根螺钉固定加单枚椎间融合器植骨融合术都能有效治疗合并腰椎不稳的腰椎间盘突出症,但后者植骨融合率高于前者,融合器的相关并发症少于前者。单侧内固定手术创伤较小,只需剥离一侧骶棘肌,减少了对侧骶棘肌剥离的组织损伤和引起的出血,避免因广泛剥离骶棘肌导致术后失神经支配引起的腰背肌无力,并且术中保留了脊柱后方韧带复合体,减少了对脊柱稳定性的破坏,有利于患者术后早期恢复,也减少了对侧椎弓根螺钉置入带来的神经损伤风险。但生物力学试验发现单侧椎弓根螺钉固定后不能有效地控制旋转和侧屈活动度,增加了内固定失败的风险[11]。Aoki等[12]报告采用单侧椎弓根钉固定加椎间融合器植入治疗下腰椎病变36例,术后出现椎间融合器移位发生率8. 3% ; 而同时采用双侧椎弓根钉 - 棒系统固定椎间融合器植入治疗下腰椎病变48例,术后椎间融合器移位发生率2. 1% 。因此认为单侧椎弓根钉固定发生椎间融合器移位风险大于双侧椎弓根钉固定。本组96例患者获平均18. 6个月随访,末次随访时,CT二维重建显示96例患者手术节段上下终板间有连续性骨小梁通过,均骨性融合,未见内固定松动或断裂、椎间融合器移位等现象,3例患者椎间骨质出现部分吸收,但无临床症状,无翻修指证,继续观察,6例患者出现椎间融合器轻度塌陷入终板,均未出现不适症状,考虑与骨质疏松或过早负重活动有关。由此证实单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术能够为减压后的脊柱提供有效地稳定性和可靠地融合率。手术体会: 术中减压时要充分显露出口神经根和椎间盘后缘及后外缘,用神经剥离子反复探查硬膜囊及神经根下方,以防遗漏脱出、游离于椎管内的髓核组织。术中刮除椎体软骨终板时保留好骨性终板,防止术后椎间融合器塌陷。为了保证椎间融合率,在放置融合器前,在椎间隙前方填入部分自体颗粒样松质骨。正确选择椎间融合器的尺寸,确保融合器的稳定性,防止融合器发生移位。
术后 1 年 CT 冠状位和矢状位片示椎间已骨性融合,椎间融合器轻度塌陷入上位椎体下终板,椎间高度恢复满意
综上所述,单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗单根神经根受损的腰椎间盘突出症能够提供坚强固定,保障了术后椎间融合,而且具有手术时间短、术中出血量少、治疗费用低等优点,既有利于患者术后早期恢复,又减少了置钉时神经损伤的风险。但需要严格把握手术适应证,对于病程小于3个月,未进行正规保守治疗的患者,应该先进行正规保守治疗; 对于腰椎稳定性好的不伴有同侧侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄的单纯腰椎间盘突出症患者行单纯髓核摘除术为最佳手术方案; 对于多间隙或伴双侧症状的多根神经根受损的腰椎间盘突出症患者不宜行该术式; 对于腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症需行全椎板切除、椎管减压的患者不能行此术式。本研究目前取得了良好的近期效果,但临床应用时间不长,国内外文献对其中远期疗效报道不多。最终的治疗效果还需要更长的随访时间和更多的病例研究。
摘要：目的 探讨行单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 回顾性分析本院2011年1月至2012年12月96例腰椎间盘突出症患者,均行单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术;年龄42~68岁,平均52.3岁;采用腰腿痛视觉模拟评分测评入院时和单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术后(术后1周、1个月、3个月及末次随访腰腿疼痛程度),末次随访采用改良Mac Nab标准评定临床疗效,并行CT检查了解椎间融合情况。结果 96例患者手术后随访12~30个月,平均18.6个月。所有患者均无神经损伤和脑脊液漏并发症发生。患者术后不同时期的VAS评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。采用改良Mac Nab标准评价临床结果,优良率为94.79%。末次随访时行CT检查,均无内固定失效和椎间不融合发生,6例发生椎间融合器塌陷入终板,但无不适,考虑与骨质疏松或过早负重活动有关。结论 单侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合治疗腰椎间盘突出症疗效满意,具有创伤小、并发症少、费用低的优点。
关键词：腰椎间盘突出症,单侧入路,椎弓根螺钉,椎间融合术
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单侧椎弓根固定 篇7
关键词：外科手术,腰椎间盘突出症,内固定,微创
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是骨科常见病,临床表现为腰腿痛或下肢感觉运动功能障碍,严重者需要接受手术治疗[1]。后路椎弓根螺钉固定加椎间融合是目前治疗腰椎间盘突出症常用的术式[2]。自2008年2月至2010年10月我院对56例腰椎间盘突出症患者随机行MAST QUADRANT可扩张管辅助下单侧椎弓根螺钉固定加单枚cage植入或传统双侧椎弓根固定治疗,现对两者的疗效比较分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例入选标准:a)具有典型单侧腰腿痛症状的单间隙腰椎间盘突出症患者;b)经至少3个月正规保守治疗症状不缓解甚至加重者;c)腰椎过屈过伸侧位X线片示矢状面位移大于等于4 mm,或角度变化大于等于10°,或存在腰椎椎间盘变性、高度丢失等提示椎间不稳者;d)伴同侧侧隐窝狭窄需要同时行部分椎板切除减压影响到脊柱稳定性者。排除标准为:a)无椎间不稳因素仅需行单纯髓核摘除者;b)合并有其他脊柱疾患者,如腰椎畸形、肿瘤等;c)合并有严重基础疾病不能耐受手术者。
本组共56例,其中单侧内固定组28例,其中男12例,女16例;年龄37~61岁,平均49.7岁。病程5~60个月,平均13.1个月。病变节段:L3~44例,L4~519例,L5S15例。双侧内固定组28例,其中男14例,女14例;年龄41~58岁,平均50.6岁;病程6~54个月,平均12.6个月。病变节段:L3~45例,L4~515例,L5S18例。所有患者术前均行腰椎正侧位X线片及过伸过屈位X线片以检查评估腰椎稳定性,行腰椎CT及MRI检查以明确椎间盘变性情况、突出节段和程度,并排除其他脊柱疾患。两组患者的年龄、性别比例、病程及病变节段之间无显著性差异(P>0.05)。
1.2 手术器械
MAST QUADRANT可扩张管通道微创手术系统,Moss SI脊柱内固定系统,可透光碳素纤维后路融合器cage和Keypoint型神经诱发电位仪。
1.3 手术方法
所有患者采用全身麻醉。麻醉成功后俯卧于脊柱手术床,全身麻醉患者使用Keypoint型便携式4通道肌电诱发电位仪,应用节段性皮神经刺激体感诱发电位(dermatomere somatosensory evoked potentials,DSEP)技术进行术中监测。单侧组C型臂X线机透视确定腰椎病变节段,在病变侧距脊柱中线旁2.5 cm处做一个长3~5 cm的纵行皮肤切口,切开腰背筋膜。通过多裂肌插入定位导针,沿导针逐级插入扩张套管,钝性剥离软组织,在扩张管外插入MAST QUADRANT扩张器,取出扩张管并用自由臂锁定在手术床上。撑开MAST QUADRANT扩张器,建立呈喇叭口状的手术通道,连接MAST QUADRANT专用的冷光源,暴露病变节段的上下椎板和关节突。用髓核钳清除椎板表面软组织,单侧于病变间隙的上下椎体置入椎弓根螺钉,用椎板咬骨钳咬除病变椎间隙的上椎板下缘及下椎板上缘,去除患侧上位椎体下关节突及部分下位椎体上关节突,切除黄韧带,显露硬膜囊和神经根,扩大侧隐窝,探查神经根管,尖刃刀切开纤维环,用髓核钳摘除髓核组织。神经根彻底减压后,进一步切除残余间盘,使用不同型号椎间终板刮刀及反向刮匙刮除软骨终板。露出骨性终板后,椎体间植入减压时取出的自体骨及同种异体骨,斜形放入单枚内填椎板碎骨块的cage,注意保护外缘上位神经根及内缘硬膜囊和下位神经根。连接钉棒,探查神经根并确认减压充分。用双极电凝或明胶海绵压迫对椎管内静脉丛进行止血。冲洗切口,检查无误后置一根硬膜外负压引流管并关闭切口。双侧组采用后正中切口,不采用MAST QUADRANT微创系统,双侧植入椎弓根螺钉,其余步骤同单侧组。
1.4 术后处理
术后24~48 h拔除硬膜外负压引流管。常规应用抗生素、激素及脱水剂。早期行直腿抬高锻炼以减轻术后神经根黏连,一周后行腰背肌锻炼并在支具保护下下地活动。
1.5 疗效评价
临床疗效评价采用改良Macnab评分标准,分为优、良、可、差四级。优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后有腰痛和下肢酸胀感,恢复原工作;可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,不能完全从事正常工作和生活;差:症状和体征没有明显改善,不能从事正常工作和生活。
2 结果
单侧固定组:手术时间85~140 min,平均101 min;术中出血量100~350 mL,平均174 mL。双侧固定组:手术时间100~170 min,平均126 min;术中出血量150~420 mL,平均242 mL。单侧固定组的手术时间及术中出血量均明显低于双侧固定组(P<0.05)。所有患者手术切口均一期愈合,无定位错误、感染、脑脊液漏和神经功能损伤等并发症。
单侧固定组:术后随访12~50个月,平均25.2个月。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果,优20例,良7例,可1例,优良率为96.4%。双侧固定组:术后随访8~54个月,平均26.4个月。采用改良Macnab标准进行疗效评价,优17例,良9例,可2例,优良率为92.9%,与单侧固定组无显著性差异(P>0.05)。复查腰椎X线片见椎间植骨融合良好,无内固定松动、断裂及融合器移位等情况。
3 讨论
目前随着脊柱内固定器械不断涌现,椎弓根螺钉系统固定后行腰椎椎体间融合术,使脊柱在手术后获得即刻稳定,融合率得到很大提高,目前已成为手术治疗腰椎退行性疾病的常用术式。对于合并同节段腰椎不稳或者是术中减压范围较大而影响脊柱稳定性的腰椎间盘突出症患者,同样需采用椎弓根螺钉固定并行椎间融合术的方法以获得术后良好的脊柱稳定性[3,4]。但考虑到手术创伤、治疗费用等问题,目前国内外已有一些学者开始使用单侧椎弓根螺钉固定来取代双侧固定治疗腰椎退行性疾病。
Kabins等[5]首先报告了单侧内固定的临床应用,并证明单侧和双侧内固定在L4~5单节段融合率相同。Suk等[6]对单侧和双侧腰椎弓根钉内固定进行了前瞻性临床对比研究,发现两者融合率和并发症无差异,但单侧固定明显减少了手术时间、住院时间和治疗费用。此后,Tuttle[7]、Deutsch等[8]学者也分别证实了单侧椎弓根固定的优良效果。目前认为,单侧椎弓根螺钉内固定、单侧减压及单侧单枚cage置入术的优点在于:出血少,手术时间短,费用少,同时保留棘突及棘间、棘上韧带,保留健侧椎板及关节突,对脊柱结构破坏少,保留了大部分的稳定性,对神经根及硬膜囊干扰小,并发症也相应减少。此外,由于术中仅剥离一侧骶棘肌、椎旁肌,避免了对无症状侧软组织的剥离和对关节突关节的破坏,从而术后肌肉萎缩无力、腰背衰弱综合征的发生率明显降低[9]。
MAST QUADRANT可扩张管通道微创手术系统是在X-Tube基础上发展而来,操作上主要通过钝性分离多裂肌束后逐步将肌肉纤维分开或分离,通过管道牵开器建立手术视野,可以在直视下操作,并避免了广泛剥离椎旁软组织。牵开器的底部和顶部都可以扩张,纵向和横向也可以撑开,无需附加内窥镜,手术视野和操作空间明显比X-Tube大,完全可以进行椎弓根螺钉和椎间融合器的置入等操作。而且,扩张管对肌肉的牵拉力均匀分布在扩张器四周,降低了传统应用椎板拉钩牵拉对局部肌肉施加的异常载荷,从而减少椎旁肌肉萎缩变性的发生率[10,11]。
我们采用MAST QUADRANT可扩张管下单侧椎弓根螺钉固定加单枚cage植入术共治疗28例腰椎间盘突出症患者并取得了良好治疗效果,与双侧固定相比,手术时间和术中出血量明显减少,术后随访两组优良率无明显差异。总结经验,我们认为该手术操作的注意事项在于:a)术前正确定位,应确保定位穿刺导针位于病变节段椎间隙的上椎板下缘,并根据透视情况及时调整工作通道位置;b)扩张管插入后,紧贴关节突关节面向周围钝性剥离软组织。腰背筋膜弹性较差,须潜行切开此筋膜,防止筋膜收缩而引起扩张管移位。c)减压应充分,尤其对合并神经根管狭窄症者应打开神经根管,充分减压神经根;d)椎间隙两侧及前方植入的碎骨量要大,以提高融合率;e)术中注意辨别和保护上位和下位神经根,应用术中诱发电位监测可以有效减少神经损伤的发生。这一术式缺点在于有症状对侧的神经根通道中侧隐窝或椎间孔以及椎弓根下沟不能充分减压,以及对病变对侧黄韧带探查不彻底,所以该术式主要适用于单侧有神经根症状的患者,而对双下肢有症状患者不主张使用该术式[12]。
治疗腰椎间盘突出症的手术目的是解除神经压迫,并尽量维持脊柱的稳定性。与传统手术相比,我们认为QUADRANT通道下单侧椎弓根螺钉固定加单枚cage植入术治疗腰椎间盘突出症,具有手术时间短、术中出血少、组织损伤轻等优点,是治疗腰椎间盘突出症较为理想的术式,但该术式的中远期效果还有待于进一步随访与评价。
参考文献
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[5]Kabins MB,Weinstein JN,Spratt KF,et al.IsolatedL4-L5 fusions using the variable screw placementsystem:unilateral versus bilateral[J].J SpinalDisord,1992,5(1):39-49.
[6]Suk KS,Lee HM,Kim NH,et al.Unilateral versusbilateral pedicle screw fixation in lumbar spinalfusion[J].Spine,2000,25(14):1843-1847.
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[8]Deutsch H,Musacchio MJ.Minimally invasivetransforamihal lumbar interbody fusion withunilateral pedicle sorew fixation[J].NeumsurgFocus,2006,20(3):10-15.
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[10]Kim KT,Lee SH,Suk KS,et al.The quantitativeanalysis of tissue injury markers after mini-openlumbar fusion[J].Spine,2006,31(6):712-716.
[11]Ghahreman A,Ferch RD,Rao PJ,et al.Minimalaccess versus open posterior lumbar interbody fusionin the treatment of spondylolisthesis[J].Neurosurgery,2010,66(2):296-304.
单侧椎弓根固定 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
两组患者共52例,其中,男22例,女30例。将纳入的病例分为单侧椎弓根固定组24例,其中,男10例,女14例;年龄40~70岁,平均50.5岁;病程6~60个月,平均20个月;累及病变节段L4~513例,L5~S111例。双侧椎弓根固定组28例,其中,男12例,女16例;年龄42~75岁,平均52岁;病程6~70个月,平均24个月;病变节段L4~517例,L5~S111例。两组患者年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
全身麻醉或硬膜外麻醉(全麻38例,硬膜外14例),俯卧位于脊柱外科手术架上,以髓核突出棘突间隙为中心作后正中纵形切口,依次剥离骶棘肌,暴露棘突、椎板、上下小关节突。单侧椎弓根固定组:以横突中点定位法及人字嵴定位法定位,并用C形臂X线机准确定位后,于患侧置入椎弓根螺钉,然后咬除患侧椎板及关节突关节,扩大椎管减压,摘除椎间盘;双侧椎弓根固定组:以横突中点定位法及人字嵴定位法定位,并用C形臂X线机准确定位后,分别于双侧椎弓根置入螺钉,然后咬除棘突、双侧椎板及双侧关节突关节,扩大椎管减压,完全摘除椎间盘。两组在摘除椎间盘后,用椎间撑开器依次将椎间隙撑开至适当程度,用绞刀和刮刀清除椎间上、下侧终极软骨,用试模测量确定椎间融合器大小,将自体骨处理成小骨粒压实打入合适的融合器内,多余的骨粒先置入椎间隙前部,压实后置入融合器,融合器后缘低于椎体后缘3 mm,最后安装连接棒,适当加压,使椎间融合器紧嵌于上、下终极之间,放置引流,缝合切口,结束手术。
1.3 术后处理
术后1~2 d拔除引流,常规使用抗生素3~7 d,使用地塞米松3 d,以减轻神经的创伤性水肿,术后2周拆线,拆线后在腰围保护下下床适当活动,加强腰背肌和双下肢功能锻炼,腰围保护3个月。
1.4 疗效评价标准
按照日本骨科协会(JOA)腰痛评分法及腰痛指数(ODI)功能评分[1,2],JOA评分好转率>75%为优,50%~75%为良,25%~49%为中,0~24%为差;并比较手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用、融合率的情况,对两组患者术前、术后及末次随访进行比较。探讨不同术式患者上述参数间的差异。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差(±s)表示,比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
所有病例均顺利完成手术,52例患者均获随访,随访时间为12~20个月,平均16个月。术前JOA评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05),同组末次随访时评分与术前比较差异有高度统计学意义(P<0.01),末次随访时评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。JOA评分改善率、优良率、融合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1~2)。两组末次随访ODI评分比术前减少,差异有统计学意义(P<0.01),两组术前和末次随访比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。随访结果表明两组患者内固定椎体均骨性融合,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组在平均住院天数方面相差不大(单侧10.5 d,双侧11.3 d),但单侧椎弓根固定组的住院费用明显低于双侧椎弓根固定组[单侧(28 170.00±171.30)元,双侧(37 070.00±84.39)元]。两组手术时间及出血量比较差异均有高度统计学意义(P<0.01)(表4)。
3 讨论
腰椎间盘突出是临床常见的脊柱外科疾病,椎体及椎间盘的不稳定是引起椎间盘突出的主要原因,虽然椎板开窗减压、髓核摘除等手术能够改善大部分椎间盘突出患者的临床症状,但是对于椎体不稳定较为突出以及伴有椎管狭窄等患者,常不能取得满意的临床疗效,腰椎融合术加螺钉内固定术能够改善患者椎体的不稳定状态,能够改善患者临床治疗效果。
注:与单侧椎弓根固定组比较,(1)P>0.05;与同组术前比较,(2)P<0.01
注:与单侧椎弓根固定组比较,(1)P>0.05
注:与单侧椎弓根固定组比较,(1)P>0.05;与术前比较,(2)P<0.01
注:与单侧椎弓根固定组比较,(1)P<0.01
椎间融合器的应用是一种新的脊柱融合技术,适用于(1)腰椎间盘髓核摘除术中减压范围大,破坏椎间小关节,导致椎体不稳的患者;(2)Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱[3];(3)下腰椎单节段患者;(4)LDH并发椎管狭窄须行椎管减压术者;(5)术前X线摄片示椎体退行性改变或动态片显示有节段不稳。椎间融合器的优点是支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间盘与椎间孔的高度和恢复腰椎生理曲度[4];避免传统植骨的远期植骨块塌陷;提供即刻与远期的稳定性;其空隙可供松质骨长入,获得充足血供。研究证实椎弓根钉棒内固定加椎体间融合器融合手术对脊柱的前柱、中柱和后柱均起到稳定的作用,这种术式维持了椎间隙高度,符合腰椎生物力学的要求,并且椎间融合可以分担80%的轴向载荷,减少了断钉的发生率,因此两者结合可以相互增强[5,6]。既往的研究结果显示[7,8],在进行椎弓根螺钉固定时,采用单侧及双侧固定的效果无明显差异,但是在采用单侧固定时,手术创伤相对较小,对术中出血量及患者术后恢复情况比较发现,单侧固定均具有明显的优势。在对手术治疗复发的椎间盘突出患者进行治疗发现,单枚融合器与双侧固定双枚融合器融合均能取得满意的效果[9,10],显然采用单枚融合期能够减少手术的创伤。
在对本组资料分析中发现,在对椎间盘突出患者进行治疗过程中,采用单侧内固定能够取得同双侧内固定相同的椎体融合效果,两组患者的JOA评分及ODI评分具获得满意的改善,单侧内固定能够减少手术创伤,在卫生经济学上也具有明显的优势,但是在临床应用上仍应该实行个体化的治疗原则,对于多间隙或伴有双侧肢体症状、椎体不稳定较为明显以及手术治疗后复发的患者,应该采用双侧内固定更为稳妥,在临床治疗过程中要依据术中的经验及患者的椎体情况选择手术方式。
摘要：目的:探讨单侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及优势。方法:在2006年3月～2009年2月期间对52例腰椎间盘突出症的患者采用了内固定椎间融合器治疗,其中单侧椎弓根固定组24例,双侧椎弓根固定组28例。比较两种手术患者手术前后日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)及腰痛指数(Oswestry disability index,ODI)、手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用、融合率的情况。结果:术后随访12～20个月(平均16个月),两组患者术前JOA和ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),末次随访时的JOA及ODI评分、融合率的差异也无统计学意义(P>0.05)。所有患者术后的功能参数均优于术前。单侧椎弓根固定组在手术时间、出血量、住院费用方面优于双侧椎弓根固定组(P<0.01)。结论:单侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症能够取得同双侧椎弓根钉内固定相同的手术效果,而且能够减少手术创伤,适于在临床应用。
关键词：腰椎间盘突出症,单侧,椎间融合术
参考文献
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单侧椎弓根固定 篇9
【关键词】腰椎椎弓根螺钉内固定术；翻修；康复；护理
随着脊柱外科学的发展，经椎弓根螺钉内固定术已成为恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，从而促进脊柱融合的一项常规技术手段，脊柱外科手术在我国得到推广和普及。但由于手术和技术条件参差不齐，脊柱椎弓根螺钉内固定手术出现了许多问题，导致手术失败的病例越来越多[1]，并有明显增加的趋势，越来越多的内固定患者需要进行翻修术。由于患者再次手术的特殊性，患者的心理承受程度降低，给再次手术增加了难度，所以患者术前、术后的康复护理显得非常重要。现将我们收治的10例行腰椎椎弓根螺钉内固定术翻修患者的护理经验总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2010年1月——2012年1月，我科因椎弓根螺钉断裂、连接头松动脱落及位置欠佳而需行翻修手术的住院患者10例，其中男6例，女4例，年龄45-68岁，平均年龄56岁，病程2-15年。其中内固定松动或脱出3例，螺钉断裂4例，位置欠佳对神经根卡压1例，相邻节段退变不稳者的2例。临床表现腰部疼痛、伴有下肢（单、双侧）放射痛3例，间歇性跛行2例。肌力减退5例，肌腱反射减退或消失4例，无其他并发症。
1.2方法患者均在全麻下（麻醉医师均为有10年以上工作经验者）行腰椎后路植骨融合椎弓根系统内固定术，术后给予特殊康复护理配合常规药物治疗。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1温馨病房在长期的医疗环境中，往往重视手术技术及护理操作的提高，忽视了病房环境。建立一个温馨如家般的病房环境能保持病人心情舒畅，更能接受手术治疗。我们的每间病房均有责任护士自行设计，由科主任及护士长把关，病人及家属提意见，随时改进，针对不同患者选择不同的病房环境（如脊柱病房、创伤病房、关节病房等），建立特殊病房来，有效地消除了病人的恐惧心理。
2.1.2病人心态评估入院与病人建立良好的医患关系，让病人心理上感觉到家人般的关心，通过与病人亲密交谈，病人多有悲观抑郁情绪。由于再次手术，对再次手术的成功率抱有极大的期望，由于有发生失败的记忆，对腰椎内固定术疗效的长期性产生怀疑，从而对再次椎弓根螺钉内固定失去信心。同时有恐惧心理，害怕手术再次失败。
2.1.3心理护理是实施手术护理的重要环节，心理护理贯穿于治疗护理的全过程。针对病人的心理反应，责任护士详细向病人及家属分析手术的利与弊，介绍再次手术的必要性及术前准备的要求及注意事项，及时给予疏导，消除病人的緊张焦虑，减轻心理负担，使其主动配合手术。
2.1.4其它术前准备术前协助医生获得腰椎正、侧位x线片及腰椎CT、MRI，术前8小时禁食水、用温水清洗患处，术前1d开始预防性应用抗生素。
2.2术后护理
2.2.1正确搬运病人采取保持身体轴线平直不扭曲的平托法搬运，协助病人轴线翻身，保持脊柱的平直稳定。
2.2.2保持伤口引流管通畅（由于术后24小时内发生硬膜外血肿的可能性大，如果发现不及时，可能造成较重的并发症，甚至瘫痪），及时记录引流液的量和性质，定时排放引流球中积血，保持负压，常规给予血常规检查。
2.2.3疼痛护理由于再次手术组织瘢痕、神经根水肿致疼痛，下腰痛加重按医嘱予止痛药，个别患者安放止痛泵有头晕、呕吐症状，根据情况关闭止痛泵，疼痛时给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌注。
2.2.4防止下肢静脉血栓形成术后卧床活动少，静脉内血流缓慢，易致血栓形成，应嘱患者多做下肢活动。包括被动和主动活动或按摩肌肉，促进血液循环，同时注意双下肢保暖[2]。
2.2.5卧床休息卧硬板床，以使人体在仰卧时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎部侧弯，最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张和痉挛。术后应卧床7天为佳，使腰部软组织恢复，并可以减少术后的创伤反应。此类病人由于第二次翻修置换术，卧床时间可延长至10天。
2.2.6康复护理由于再次手术，腰椎翻修周围组织瘢痕形成，患肢、腰背肌都有不同程度的萎缩，瘢痕粘连组织的韧性降低，因此为了保持脊柱的稳定，术后加强肌肉训练十分重要[3]。术后第2天进行腰背肌肉锻炼，为防止神经根粘连，指导双下肢直腿抬高功能锻炼，5下/次，4次/日。术后7日戴腰围下地，避免过度劳累，禁弯腰负重。功能锻炼亦应包括全身的锻炼，以防卧床引起的肌肉萎缩及其它并发症，影响机体功能，合理休息以增强体质。
2.2.7下地练习术后第7天开始在腰围保护下下地，病人侧位抬起，尽量减小腰椎屈伸方向受力，注意密切观察病人的面色、脉搏及询问有无心慌、头晕等不适，预防出现体位性低血压而跌倒。同时嘱病人注意保持正确的站立姿势。
2.3出院指导嘱病人继续卧硬板床。3个月内避免长时间久坐，避免坐软椅，戴腰围3个月，防止腰背部屈曲和扭曲。应持之以恒地坚持腰背肌锻炼，均衡饮食，避免体重过重。不适随诊，定期复查。并按照医护人员的指导督促病人进行康复锻炼。
3结果
所有手术病人均康复出院，没有发生褥疮、感染、血栓或再度移位、椎弓根螺钉断裂等并发症，随访10例，术后3个月、6个月、12个月复查X光片均未发现椎弓根系统松动、折断、脱落情况，植骨全部融合，神经功能恢复良好，无加重病例，无神经损伤并发症。
4小结
通过对该例病人术前采取有针对性的心理护理、术后重视功能锻炼，患者未发生并发症，术后恢复良好。椎弓根钉内固定技术的发展与应用，对护士提出了新的要求，不仅要掌握一般的护理操作，还应了解大量进口设备的应用及文献的学习。
脊柱翻修术是近年来逐步开展起来的一类针对腰椎椎弓根内固定术失败病例的一种拯救性的手术方法，只要处理得当，根据临床经验及相关报道翻修术可以得到较为满意的临床疗效。经椎弓根螺钉内固定的成败与否是再次手术的最重要因素，由于再次手术病人心理承受力较差，所以术前、术后的护理更应该引起我们的注意，创建翻修术后特殊护理更有特殊的意义，还有很多值得学习、改进的地方。
参考文献
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单侧椎弓根固定 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2013年6月—2015年6月收治的80例腰椎间盘突出症患者临床资料进行分析, 依据治疗方式不同进行分组, MIS-TLIF单侧固定组40例, 男性23例, 女性17例, 年龄49~77岁, 平均年龄 (58.9±12.3) 岁, 病程0.1~15年, 平均病程 (6.9±2.3) 年, 腰椎病变情况:单侧神经根受到压迫者29例, 双侧神经根受到压迫者11例, 双侧椎弓根固定组40例, 男性25例, 女性15例, 年龄48~79岁, 平均年龄 (59.3±10.5) 岁, 病程0.2~16年, 平均病程 (7.2±2.9) 年, 腰椎病变情况:单侧神经根受到压迫者28例, 双侧神经根受到压迫者12例。两组腰椎间盘突出症患者一般资料差异无统计学意义, P>0.05。
1.2 方法
MIS-TLIF单侧固定组患者采取全身麻醉, 仰卧位, 通过C型臂X线机引导, 对椎间隙进行确认, 沿着多裂肌和最长肌间隙逐步进入, 沿着导针逐级将扩张套管插入, 在将Mast Quadrant扩张器插入, 快速建立手术通道, 将Mast Quadrant专用的冷光源连接上, 对病变节段上下椎板和关节突进行暴露。对患侧上位椎体下关节突和部分下位椎体上关节突椎板进行去除, 采用咬骨钳将病变椎间隙的上椎板下缘和下椎板上缘咬除, 将黄韧带切除, 充分的显露出硬膜囊和神经根, 把纤维环切开, 通过髓核钳将髓核组织切除。通过不同型号的刮刀和反向刮勺对软骨终板刮除。将自体骨粒植入椎体间, 放进单个内填椎板碎骨块的cage, 对神经根进行探查, 确认减压效果。经皮在的椎间隙上下椎放置椎弓根螺钉, 连接钉棒系统, 对切口进行冲洗, 放置引流。双侧椎弓根固定组:只是在双侧经皮植入椎弓根螺钉固定, 其余步骤和MIS-TLIF单侧固定组相同。
1.3 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件建立数据库, 计量资料采用 (±s) 表示, 通过t检验分析, P<0.05, 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量情况
两组患者手术时间、术中出血量比较, 差异有统计学意义P<0.05, 见表1。
2.2 两组患者VAS评分和ODI评分情况
两组患者VAS评分和ODI评分, 差异无统计学意义P>0.05, 如表2。
3 讨论
Cage是一种可靠的椎体间融合方式, 椎弓根螺钉限制Cage相对活动, 有效的提高了脊柱融合的成功率[5,6]。单侧术式可以有效的保留健侧关节突关节, 特别是黄韧带得到了保留, 而双侧固定则增加了不必要的韧带破坏, 减少了增加了手术创伤性[7,8]。
该研究通过分析该院2014年6月—2015年6月收治的80例腰椎间盘突出症患者临床资料, 依据治疗方式不同进行分组, MIS-TLIF单侧固定组40例和双侧椎弓根固定组40例。结果表明, 两组患者治疗前后VAS评分和ODI评分均差异无统计学意义, 提示两种固定方式的临床疗效均较明显, 且两组患者治疗后VAS评分和ODI评分均较治疗前有明显的改善, 但是MIS-TLIF单侧固定组腰椎间盘突出症患者手术时间、术中出血量均低于双侧椎弓根固定组, 此结果和以往研究基本一致[9], 提示MIS-TLIF单侧固定利用单侧减压和从单侧植入Cage, 减少了对没有症状一侧软组织的剥离, 降低了关节突关节的破坏, 从而保留了棘突和棘间韧带, 降低了脊柱结构不必要的破坏[10]。
综上所述, MIS-TLIF单侧与双侧椎弓根固定治疗腰椎间盘突出症疗效均较好, MIS-TLIF单侧固定创伤较小。
参考文献
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