急诊科Ⅰ类切口手术

急诊科Ⅰ类切口手术（精选九篇）

急诊科Ⅰ类切口手术 篇1

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院从2011年6月至2011年12月, 急诊科出院的四种Ⅰ类切口手术病例213例。其中脊柱损伤性手术78例;下肢闭合性损伤手术76例;上肢闭合性损伤手术45例;其他手术14例。入选的病例中:男性146例, 女性67例。年龄4~79岁, 平均年龄46.8岁。住院日2~45d, 平均住院日10.8d。

1.2 调查方法

采用前瞻性与回顾性相结合的调查方法。专职人员在患者手术24h内下病房, 查阅交班报告, 根据调查病例种类, 选择Ⅰ类切口手术病例, 记录患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、疾病诊断、手术日期、手术名称、抗菌药物使用等信息。整个围手术期连续追踪至出院, 参照《抗菌药物临床应用指导原则》及卫办医政发[2009]38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》为依据, 最后进行统计分析。

2 结果

2.1 抗菌药物种类

213例Ⅰ类切口手术患者中, 抗菌药物使用率100.0%, 使用抗菌药物346例次, 所用抗菌药物的主要种类、使用频数排序见表1。

2.2 用药时机

213例手术患者中术前30min~2h使用抗菌药物45例, 术前未用药物106例。见表2。

2.3 联合用药

抗菌药物预防性应用率100.0%, 四种Ⅰ类切口手术联合用药见表3。

2.4 术后预防用药时间

术后用药持续时间1d 6例, 占2.8%, 持续用药2d 8例, 占3.8%, 用药≥3d 170例, 占79.8%, 持续用药8~14d 29例, 占13.6%。

3 讨论

3.1 抗菌药物预防使用率高

《抗菌药物临床应用指导原则》规定:Ⅰ类切口手术局部无炎症、无损伤也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官, 通常不需预防应用抗菌药物。仅在下列情况考虑预防用药: (1) 手术范围大、时间长、污染机会增加。 (2) 手术涉及重要器官, 一旦发生感染将造成严重后果者, 如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 (3) 异物植入手术, 如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 (4) 高龄或免疫缺陷者等高危人群[1]。本次调查中, 我院急诊科213例均为Ⅰ类切口手术, 抗菌药物预防性使用率高达100.0%, 无指征用药率达86.9%。因此, 医院临床科室应加强围手术期预防性使用抗菌药物的管理, 严格把握用药指征, 改变过度依赖抗菌药物预防手术部位感染的状况, 减少围手术期抗菌药物的使用率[2]。

3.2 抗菌药物选择不当

表1中使用最多的抗菌药物为一代头孢菌素, 占24.2%, 符合38号文件规定。但排列其第二的是喹诺酮类药物, 占20.2%, 除泌尿系统外, 喹诺酮抗菌药物不得作为其它系统的外科围手术期预防用药[1]。三、四代头孢菌素分别是第三、四位。抗菌药物使用存在档次偏高、价格偏贵现象, 不仅造成卫生资源的极大浪费, 还是导致细菌耐药和真菌的产生。以上说明我院在药物选择上, 严重违反了《抗菌药物临床指导原则》, 这就要求医师严格掌握药物指征, 根据药物的药动学, 药效学等相关知识, 选择有效、安全、经济的抗菌药物。

3.3 预防用药时机不当

有效预防用药的时机, 应与切开皮肤 (黏膜) 前30min或麻醉诱导时开始给药, 以保证在发生细菌污染之前血液及组织中的药物已达到有效浓度。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防的目的, 而术后给药错过了细菌发生污染或定植的时间, 同样难以达到预期效果[3]。本次调查显示, 在术前30min~2h内给药仅有45例, 术前未用术后补给药106例, 这些患者均错过了最佳用药的时机, 没有发挥预防用药的作用。

3.4 预防用药疗程过长

抗菌药物预防手术部位感染, 按规定不得超过24h, 个别情况可延长至48h。大多数研究表明术后使用抗菌药物的功效只有12h或者更少。短期和长期使用抗菌药物预防术后疗效进行比较, 短期的证明同样有效[4]。本次调查发现, 我院急诊科Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物存在术前过早用药和术后用药过长现象。213例病例中, 用药时间3~7d 170例, 持续用药8~12d 29例, 共占93.4%。术后用药过长, 不但不能有效预防感染, 还容易导致细菌耐药、真菌产生, 甚至发生严重的不良反应, 也额外增加了患者的经济负担。

3.5 联合用药不规范

联合用药指征是单用一种抗菌药物不能控制的严重感染, 其目的是增强抗菌药物能力, 扩大抗菌谱范围, 提高临床抗菌药物治疗效果。因此, Ⅰ类切口手术无需联合使用抗菌药物。调查213例病例中有127例联合用药, 占59.6%, 其中, 下肢闭合性损伤手术联合用药率达31.9%, 严重违反了《指导原则》, 属于典型的不合理用药范畴。

综上所述, 围手术期抗菌药物临床使用现状, 应加强抗菌药物的规范化使用管理任。针对不合理问题应强化监管, 要提高围手术期抗菌药物预防使用的合理性, 必须严格掌握手术预防用药的指征;选择合理的预防用药时机;提高医务人员手术技巧、缩短手术时间、严格无菌操作及良好的术后护理, 预防术后感染, 缩短手术后抗菌药物的使用时间, 才能使抗菌药物的预防使用进一步合理化、规范化[5]。只有众多综合措施, 才能使得手术部位呈最低感染率。

参考文献

[1]卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号, 2004.

[2]蒲丹, 谭成, 张卫东, 等.1380例Ⅰ、Ⅱ类手术切口围手术期抗菌药物的调查研究[J].中华医院感染学杂志, 2010, 20 (8) :1134-1135

[3]李宝珍, 平宝华, 关仙花.Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析[J].中国感染控制杂志, 2009, 3 (8) :122-123.

[4]曾明辉, 李福宣.Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析[J].药事组织, 2009, 18 (17) :36-37.

急诊科Ⅰ类切口手术 篇2

第一章 总 则

第一条 为规范普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。

第二条 Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。

第三条 本细则适用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。

第四条 普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。

第五条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条 预防用药不能代替严格的无菌操作。

第二章 预防用药的适应证

第七条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后 可能发生的全身性感染。

第八条 一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；

（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。

第三章 预防用药的选择

第九条

选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

第十条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。

第十一条 对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。第十三条 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。

第十四条 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。

第十五条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。

第四章 预防用药的给药方法

第十六条 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

第十七条 预防用药应选用静脉滴注方式，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

第十八条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

第十九条 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。

第五章 预防手术部位感染的其他措施

第二十条 引起手术部位感染的危险因素

类别 病人

危险因素

年龄、营养状况、糖尿病、抽烟、肥胖、远处感染灶、有微生物移生、免疫反应改变 刷手时间长短、皮肤消毒、手术前剃毛、抗菌剂洗涤、手术时间长短、预防性抗生素手术 的使用、手术室空调、器械灭菌不完全、手术部位有异物植入、放置引流管、手术技术（止血效果不佳、死腔形成、组织创伤）第二十一条 手术前预防感染的要点

（1）实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。（2）尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。

（3）做好术前准备工作，使病人处于最佳状态。如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染、纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

（4）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，毛发稀疏部位无需剪毛；确需去处手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（5）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的适合的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或防止引流时，应当扩大消毒范围。

（6）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次，足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（7）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（8）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。第二十二条 手术中预防感染的要点

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

4（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。

（8）尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

（9）尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。

（10）需连台的普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。

第二十三条 手术后预防感染的要点

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

第六章 用药管理

第二十四条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术。

第二十五条 对于有特殊病理、生理状况的患者（如肝、肾功能减退患者，老年患者，小儿患者等），预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。

第二十六条 各医疗机构应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定 期进行细菌耐药分析，并根据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的种类，并及时通报。

附件

普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药推荐表

手术名称

颈部外科（含甲状腺）

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药

手术 乳腺手术 血管外科手术

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药

门体静脉分流术或断流头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克术

腹外疝手术 脾切除术

静脉给药

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药

经皮肤内窥镜的胃造瘘头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克口术(高危者)

静脉给药

药物选择/单次使用剂量

腹腔镜胆囊切除术(高头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克危者)

静脉给药

内窥镜逆行胆胰管造影头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克术(高危者)其它部位（皮肤、腋下

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药

等）手术

急诊科Ⅰ类切口手术 篇3

【摘要】目的：为了规范我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用，使我院外科合理使用率达到98%以上，特回顾分析了我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用状况。方法：抽查我院2011年9月—2012年9月的外科出院病历100份，分析总结抗菌药物使用状况，提出干预方案后于2012年10月—2013年7月抽出同类出院病历100份，比较两个时间段抗菌药物预防使用状况。结论：通过干预可使我院外科合理使用率达到98%以上。

【关键词】Ⅰ类切口 围手术期 抗菌药物 合理使用

为了规范我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用，使我院外科合理使用率达到98%以上，响应2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动，抽查外科2个阶段200份病历进行统计分析，现具体情况分析如下：

1 资料与方法：

1、1 资料：采用回顾性调查方法，由我院临床药师通过病案管理系统抽调2011年9月—2012年9月（干预以前），2012年10月—2013年7月（干预以后）各100份，患者的病种包括：腹股沟斜疝，大隐静脉曲张，结节性甲状腺肿，四种普外科常规性手术，干预前后两组在年龄、伴随疾病、健康状况、麻醉方式、手术持续时间、手术切口情况、预防用药效果等方面比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

1、2 干预方法：

1、2、1 原因分析：

（1）医师对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用认识不足；

（2）临床药师对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用的宣教不足；

（3）医院管理缺乏针对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用的规范性文件及处罚措施；

（4）手术切口部位感染（SSI）是一个多环节治理工程，对其余环节的信心不足，导致抗菌药物的滥用。

1、2、2 计划实施：

（1）对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用情况进行调查分析；

（2）临床药师针对Ⅰ类切口下临床；

（3）印发《横店集团医院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物管理规定》；

（4）药剂科主任宣教《抗菌药物临床应用管理办法》

1、3 分析方法：

填写我院《I类切口手术围手术期抗菌药物使用调查表》主要内容为病历号、患者基本情况、手术名称、手术方式、手术时间、切口愈合情况、所选用抗菌药物、用药时机、给药剂量、用药疗程、使用目的、联合用药、不合理用药项目等。

1、4 统计分析：采用SPSS17.0处理数据，计数资料采用X检验.

2 结果：干预后Ⅰ类切口手术未使用抗生素占98.0%，使用一、二代头孢类抗生素占100%，较干预前有明显改善，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）（详见表1）。干预后抗菌药物在用药时机、疗程较干预前明显规范，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）（详见表2）。

3 讨论： 按照《抗生素临床應用指导原则》有关规定，Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，确需使用时要严格掌握适应证，如手术范围大、时间长、污染机会增加；高龄、免疫缺陷等高危因素。外科手术预防性抗菌药物的选择：《抗生素临床应用指导原则》中指出：“选择抗菌药物时原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物”。Ⅰ类切口手术以革兰阳性球菌为主，预防用药应选择针对手术部位感染常见病原菌的杀菌剂^[2]。头孢菌素类是最符合上述条件的，我院干预后外科未使用抗菌药物98%，预防使用时以头孢一、二代为主，符合原则要求。 外科手术预防性抗菌药物给药方法和时间：术前30min～2h内或麻醉开始时首次给药；如果手术时间>3 h或失血量>1500 mL，可在术中给予第二剂，以保证血清和组织内抗菌药物有效浓度能够覆盖手术全过程，总预防时间不超过24h，部分可以延长到48h^[3]。马红秋等^[4]应用头孢呋辛，即术前、术后各1次，与常规预防应用该药3d比较，切口感染率及体温变化等差异无统计学意义，提示短程预防应用抗菌药物预防术后感染是一种合理有效而又经济的方案。我院干预后围手术抗菌药物使用基本达到《原则》要求。 我院进行药学干预后，I类手术切口预防性使用抗菌药物在是否使用抗生素、抗生素药品种类选择、用药时机及疗程、合理用药等方面均有明显改善，干预前后进行对比P≤0.05，有统计学意义，说明进行合理药学干预对规范预防性使用抗生素是有效的，且统计发现规范化使用抗生素后Ⅰ类切口手术发生的切口感染率并没有增加。有效实施合理的药学干预提高了我院Ⅰ类切口手术抗菌药物合理用药水平，进一步加强了抗菌药物临床应用管理，减少了抗菌药物不合理使用，以及细菌的耐药和播散，降低了医院感染率；Ⅰ类切口手术预防用药率和无指征联用抗菌药物现象有了下降趋势，围手术期预防用抗菌药物天数亦有所降低；临床医生在思想上意识到了合理使用抗菌药物的重要性，为临床药学的发展在制度和技术层面上带来重要契机。建立抗菌药物临床合理应用整治的长效机制，加强督导检查，逐步将专项整治工作向纵深化和精细化推进，提高抗菌药物合理使用率，确保患者医疗安全。

参考文献

[1] 任南，吴安华，冯丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16（9）：1048-1050.

[2] 蒲丹，谭成，张卫东，等.1380例Ⅰ、Ⅱ类手术切口围术期抗菌药物的调查研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1779-1781.

[3] 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.

急诊科Ⅰ类切口手术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

专项整治活动前后, 2011年1～3月与2011年9～11月2个时间段内随机抽取Ⅰ类切口手术病历200份, 涉及科室包括腺体外科、普通外科、心血管内科、眼外科、骨一科、骨二科、神经外科、泌尿外科等。

1.2 方法

按照自制表格, 以表内各项指标对所有病历进行填表统计, 项目包括姓名、年龄、手术名称、手术时间、有无高危因素、用药品种、是否联合用药、预防用药时机、术中是否追加、用药天数等。

1.3 参考标准

以2004年卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[1]与2009年卫生部38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]中关于Ⅰ类切口手术围手术期的抗菌药物预防用药要求为主要参考标准。见表1。

2 结 果

2.1 各科室Ⅰ类切口手术例数情况

见表2。

2.2 适应证

1～3月:有适应证 (高危因素) 的71例, 占35.5%;无适应证 (高危因素) 的129例, 占64.5%。9～11月:有适应证 (高危因素) 的73例, 占36.5%;无适应证 (高危因素) 的127例, 占63.5%。

2.3 药物选择

1～3月:共计用药148例, 占手术例数的74.0%。其中一代头孢74例, 占50%;二代头孢19例, 占12.8%;三代头孢13例, 占8.8%;青霉素类+酶抑制剂11例, 占7.4%;三代头孢+酶抑制剂6例, 占4.1%;头霉素类9例, 占6.1%;克林霉素13例, 占8.8%;喹诺酮类3例, 占2.0%。9～11月:共计用药57例, 占手术例数的28.5%。其中一代头孢34例, 占59.6%;二代头孢3例, 占5.3%;三代头孢8例, 占14.0%;三代头孢+酶抑制剂1例, 占1.8%;头霉素类7例, 占12.3%;克林霉素4例, 占7.0%。

2.4 用药时机

1～3月:术前0.5～2h用药79例, 占53.4%;术前>2h或术后用药69例, 占46.7%。其中, 术中≥3h追加的有0例;术中>3h未追加的有1例。9～11月:术前0.5～2h用药44例, 占77.2%;术前>2h或术后用药13例, 占22.8%。其中, 术中≥3h追加的有2例;术中>3h未追加的有0例。

2.5 用药时间

1～3月:未用药52例, 占26.0%;<24h停药, 特殊情况<48h停药89例, 占44.5%;>48h停药59例, 占29.5%。9～11月:未用药143例, 占71.5%;<24h停药, 特殊情况<48h停药35例, 占17.5%;>48h停药22例, 占11.0%。

3 讨 论

3.1 适应证

Ⅰ类切口手术通常不需预防用抗菌药物, 仅在下列情况时可考虑预防用药: (1) 手术范围大、时间长、污染机会增加; (2) 手术涉及重要脏器, 一旦发生感染将造成严重后果者, 如头颅手术、心脏手术、眼内手术等; (3) 异物植入手术, 如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等; (4) 高龄或免疫缺陷者等高危人群[1]。

从以上数据可知, 1～3月有适应证占手术总例数的35.5%, 而用药率为74%, 明显存在无适应证用药的情况, 可归结于以下原因: (1) 医师对手术患者预防用药指征把握不严, 未充分考虑患者以及手术的具体情况; (2) 过分依赖抗菌药预防感染。根据医院感染控制理论, 预防术后感染重点在于规范手术操作、严格消毒灭菌、术后切口护理等。部分医师用药具有盲目性, 存在“不管是否需要都用”的情况。9～11月有适应证占手术总例数的36.5%, 而用药率为28.5%, 相对于1～3月用药率大幅度下降, 整改过后用药情况大为改善。

3.2 药物选择

Ⅰ类切口手术切口主要预防金黄色葡萄球菌造成的感染, 药物选择上考虑第1、2代头孢菌素、头孢曲松等, 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者, 可选用克林霉素。

由以上数据可知, 1～3月预防用药品种较多, 除头孢菌素与克林霉素外, 还有青霉素类+酶抑制剂如哌拉西林他唑巴坦、三代头孢+酶抑制剂如头胞哌酮舒巴坦、喹诺酮类如环丙沙星等。哌拉西林他唑巴坦与头胞哌酮舒巴坦均为广谱杀菌剂, 主要用于革兰阴性杆菌造成的感染, 通常作为治疗用药, 用于预防切口感染属于“大材小用”。而喹诺酮类药物近年来由于滥用较多, 耐药性大大增加, 除泌尿外科手术外, 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药[2]。9～11月的用药品种数目大为减少, 大多数品种选择趋于合理。

3.3 用药时机

接受清洁手术者, 在术前0.5～2h内给药, 或麻醉开始时给药, 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。若术前过早给药, 由于术中体内药物浓度不足, 达不到很好的预防用药作用;若仅仅术后用, 由于错过细菌发生污染以及定植的时间, 同样难以达到预防用药预期效果[3]。从上可以看出, 经规范化整改过后, 9～11月术前0.5～2h用药的比例明显提高, 但仍有少部分属于术前>2h或术后用药的情况。

3.4 用药时间

清洁手术有预防用药指征者, 应使抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4h, 总的预防用药时间不超过24h, 个别情况可延长至48h。手术时间较短 (<2h) 的清洁手术, 术前用药1次即可。1～3月用药时间在48h以内的占70.5%, 而9～11月则占89.0%。表明大部分手术用药时间符合规定, 疗程合理。但个别手术用药时间过长, 有的甚至用药7d, 显然对抗菌药的预防作用过于依赖。用药时间过长容易引起细菌耐药性的产生, 仍需提醒医师注意。

参考文献

[1]汪复.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫生部2004年颁布.

[2]卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫生部2009年38号文件.

急诊科Ⅰ类切口手术 篇5

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取2011年6月-2012年12月骨科Ⅰ类切口手术病例410例。剔除有术后继发感染迹象的病例6例, 共获取有效病例404例。其中男230例, 女174例;年龄1~93岁;中位年龄46.94岁。

1.2 调查方法

登记患者的一般信息 (住院号、性别、年龄) 、手术信息 (病理诊断、手术方式、伤口愈合情况) 、抗菌药物应用信息 (用药名称、用药时间等) 。参照《抗菌药物临床应用指导原则》和卫办医政发[2009]38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》为依据, 进行统计分析。具体见表1。

2 结果

2.1 患者一般情况

404例中对青霉素钠过敏者2例, 对青霉素和头孢都过敏者1例, 对庆大霉素过敏者1例;感染高危因素患者11例中, 糖尿病8例, 恶性肿瘤2例, 系统性红斑狼疮1例;年龄≥75岁者40例;应用植入物者228例。

2.2 围术期抗菌药物应用情况

本组404例骨科Ⅰ类切口清洁手术病例, 使用抗菌药物预防的有214例, 抗菌药物的使用率为214/404 (52.97%) , 其中, 使用合理的61.68% (132例) , 不合理的82例 (38.32%) 。

2.3 预防用抗菌药物的选择

抗菌药物使用频次排列前3位的依次是头孢替安108例 (50.47%) 、头孢硫脒28例 (13.08%) 、头孢尼西23例 (10.75%) 。但是存在个别医师选择药物不合理的现象, 使用青霉素+酶抑制剂的情况。见表2。

2.4 抗菌药物不合理应用评价

本组围术期预防用抗菌药物不合理的病例共82例, 首先是预防用药时间过长, 其次是预防用药的时机不合理, 多为术后预防给药, 还有10例存在无指征使用抗菌药物。见表3。

3 讨论

围术期合理应用抗菌药物可降低手术部位切口感染率, 但抗菌药物使用不当或滥用, 会加快细菌耐药性的产生和菌群失调, 造成二重感染, 导致药物不良反应发生率上升, 增加患者的经济负担[1]。抗菌药物的使用有其特定的适应证、用药指征, 有规范的具体要求, 其目的是防止抗菌药物的不合理使用与滥用。

3.1 用药情况

在本次调查中, 发现有10例存在无指征使用抗菌药物, 多为骨折术后内固定物取出术和关节镜检查术。Ⅰ类切口手术为清洁手术, 其手术野为人体无菌部位, 局部无炎性反应, 无损伤, 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官, 通常不需预防用抗菌药物, 更不主张联合用药[2]。如需使用抗菌药物, 为预防术后切口感染, 应针对引起手术部位感染的革兰阳性球菌为主选用药物, 选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种, 如术前使用头孢唑啉或头孢呋新单剂[3]。本次调查显示, 404例骨科Ⅰ类切口手术病例中, 有214例使用了抗菌药物, 围术期预防用药基本以一、二代头孢为主, 只有3例预防药物选择错误, 总体情况良好。骨科的临床医师应严格掌握Ⅰ类切口手术的围手术期预防用药的适应证, 医院的相关部门还应加强监管, 并且发现问题立即修改相关措施, 使Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防性使用更加安全合理。

3.2 给药时机及疗程

接受清洁手术者, 在术前0.5~2h内给药, 或麻醉开始时给药, 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[2]。本次调查的病例中有15例抗菌药物的预防给药时机不合理, 均为术后给药。若术前过早给药, 由于术中体内药物浓度不足, 达不到很好的预防用药的作用;若仅术后使用, 因错过细菌发生污染或定植的时间, 同样难以达到预防用药的效果。因此, 合理的给药时机在围术期抗菌药物的使用过程中非常关键, 而且抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h, 总的预防用药时间不超过24h, 个别情况可延至48h。手术时间较短 (<2h) 的清洁手术, 术前给药1次即可。在本次抽查中, 本组有64例术后用药时间>24h, 其中还有25例术后用药天数>7d, 远远超过了《抗菌药物临床使用指导原则》规定, 不仅增加了患者的经济负担, 而且由于疗程过长极易出现二重感染的现象。据相关报道证实, 术后延长抗菌药物的应用时间不仅不能更进一步提高预防感染的效果, 反而更加容易导致菌群失调, 继而发生二重感染。

根据本次的调查资料统计结果, 按照卫生部和《抗菌药物临床应用指导原则》等合理用药原则评价某院骨科Ⅰ类切口围手术期患者抗菌药物使用情况, 既有合理用药方面, 也存在某些不合理用药问题。不合理的病例主要存在于术后抗菌药物的预防使用疗程过长, 术前给药时机不合理, 无指征使用抗菌药物, 药物选择不合理等方面, 其中, 不少病例同时存在多种问题, 这些现象应该予以重视。建议临床药师应深入病区, 加强干预抗菌药物应用的力度, 发现问题要及时与主管医师沟通, 督促医师更改医嘱, 避免不合理用药情况的再次发生。

摘要：目的 了解骨科Ⅰ类切口手术围术期使用抗菌药物的情况, 为加强抗菌药物合理使用和规范管理提供依据。方法 调查某医院2011年6月-2012年12月骨科Ⅰ类切口手术404例, 并对数据进行统计、分析。结果 Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率为52.97% (214/484) ;其中使用合理的占61.68%, 不合理的占38.32%。结论Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用存在不合理现象, 应加强骨科医师抗菌药物使用的教育培训, 加强抗菌药物使用的管理力度。

关键词：骨科,Ⅰ类手术切口,围术期,抗菌药物,合理用药

参考文献

[1] 周舍典, 周甘平, 梁平, 等.围手术期抗菌药物应用的研究[J].中国现代药物应用, 2009, 3 (1) :19-21.

[2] 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京:人民卫生出版社, 2007:150.

急诊科Ⅰ类切口手术 篇6

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取去我院2012年1月至2月归档的Ⅰ类切口病例资料151例，其中乳腺手术72例，甲状腺手术23例，急诊外科（多为外伤骨折病例）56例。

1.2 调查方法

查阅151例Ⅰ类切口病例，收集患者的基本信息，用自制的“Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用情况调查表”逐项进行填写。包括：性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术时间、术前给药时间、术后用药、住院天数、抗菌药物使用、切口愈合情况等信息，并进行统计分析。

1.3 依据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》为标准，判定其用药是否合理。

2 结果

2.1 患者的基本情况及预防用抗菌药物比率

151例手术患者中，男51例，女100例，年龄最小2岁，年龄最大93岁，平均年龄42.4岁，最短住院5d，最长25d，平均住院7.3d。在151例Ⅰ类切口手术病例中预防使用抗菌药物的有102例，未预防使用抗菌药物的有49例，使用率为67.55%。

2.2 抗菌药物的使用情况

2.2.1 预防性使用抗菌药物使用的品种与频率见表1。

在本文所收集的102例预防使用抗菌药物病例中，共使用抗菌药物6类，其中属于限制性用药的有3种。因部分患者使用2种或2种以上药物或中途更换药物，使总用药量例次大于实际手术患者。

2.2.2 预防性使用抗菌药物的时间

在102例抗菌药物使用中，一般为术前和术后用药，其中术前用术后未用有7例，占6.8%，术前未用术后用有36例，占35.3%，术前术后都用的有59例，占57.8%，术后平均用药时间为5.1d。

2.2.3 联合用药情况：

在102例使用抗菌药物的病例中，未发现联合用药的情况，但在急诊外科部分患者（41.07%）无指征的频繁换药，术前术后所用的品种不一致。

2.3 切口愈合情况

抗菌药物使用组与未使用组都未发现术后感染，均愈合良好。

3 讨论

《抗菌药物临床用药指导原则》明确规定[1]，Ⅰ类切口手术野无污染，通常不需使用抗菌药物。只有在下列情况下才考虑使用：手术范围大、时间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器；异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。一般Ⅰ类切口即清洁切口在注意严格无菌技术及细致手术操作下，大多无需使用抗菌药物。在本次调查的151例病例中，未使用抗菌药物的有49例，占32.4%，预防使用抗菌药物的有102例，占67.6%，对照两组均未发生感染，表明可以不使用抗菌药物。

在选择Ⅰ类切口围手术期预防用药时，应考虑该手术常见的感染病原菌，抗菌药物的抗菌谱，抗菌药物的不良反应，抗菌药物的药代动力学的特点[2]。

本次调查的Ⅰ类切口手术感染的病原菌多为金黄色葡萄球菌，药物的选择应以第1代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定为主，乳腺、甲状腺手术大多选择使用头孢唑啉，而急诊外科选择了限制使用的品种[3]，应属于不合理用药。

根据《指导原则》规定，接受Ⅰ类切口手术的患者，应在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或手术中失血量大（>1500m L）可手术中补充给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防时间不超过24h，个别可延长至48h。过早给药，会造成体内药物浓度不足，而达不到预防感染的目的；术后用药，由于错过细菌发生污染或定值的时间，同样难以达到预期的效果[4]。本次调查我院的151例Ⅰ类切口手术病例分析，手术后平均用药为5.1d，延长给药时间并不能降低手术部位感染发生率，反而会造成资源的浪费，也是导致细菌耐药的主要原因。

清洁手术（Ⅰ类切口）一般以单品种药物预防应用，不主张联合用药[5]。调查显示不存在联合用药，但围手术期预防用药应保持延续性，有41.07%在预防使用抗菌药物期间更换了品种，导致用药紊乱，影响预防效果。

综上所述，我院Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物存在明显不合理之处，集中体现在用药指征把握不严、用药种类繁多、抗菌药物使用时间过长、频繁更换、用药时机不佳等。因此临床必需严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，做到合理、安全、有效的选择药物。围手术期预防伤口感染主要做到：无菌操作，严格消毒；提高手术技能，尽量减小手术创伤，缩短手术时间，手术时给予持续足够的以抵御污染菌。

参考文献

[1]卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号.

[2]黎沾良.围手术期抗菌药物合理运用[J].临床外科杂志, 2006, 14 (9) :546.

[3]卫生部.抗菌药物临床应用的分级管理制度[S].

[4]张鑫奎, 张延霞, 袁康, 等.围手术期应用抗生素预防切口感染 (附1561例分析) [J].腹部外科, 2003, 13 (3) :141.

急诊科Ⅰ类切口手术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2013年1月~6月的Ⅰ类清洁手术患者病历757份, 其中腹股沟疝手术231例, 甲状腺手术124例, 乳腺手术67例, 白内障手术94例, 皮下肿物切除术42例, 闭合性骨折切开复位内固定术97例, 骨折内固定物取出术65例, 髋关节置换术37例。男392例 (51.78%) , 女365例 (48.22%) , 患者年龄为1~87周岁, 平均年龄42.1岁, 平均住院日10.5d, 平均应用药时间为2.9d。

1.2 方法

采用回顾性统计分析方法, 制表记录每份病历患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间、诊断、手术名称及日期、手术持续时间、围术期抗菌药物应用情况 (包括抗菌药物名称、剂型、规格、用法用量、用药起止时间、累计天数、联合用药) 等内容, 对每一份病历进行合理性评价、统计。

1.3判断标准

根据卫生管理部门下发的《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (卫办医政发[2009]38号) 及国家卫生和计划生育委员会《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 (卫办医政发[2013]37号) 中有关围术期抗菌药物预防性应用的规定进行评价, 加强围术期抗菌药物应用管理, 避免过度依赖抗菌药物预防手术切口感染的现象[1,2,3]。

2 结果

2.1 抗菌药物应用情况

757例手术患者中未用抗菌药物459例, 应用抗菌药物298例, 使用率39.4%, 均为静脉给药。涉及抗菌药物11大类15个品种, 主要为头孢菌类227例次, 占61.4%;其次头霉素类47例次, 占12.7%。抗菌药品种前三位依次是头孢呋辛钠 (222例) 、头孢西丁钠 (47例) 、克林霉素磷酸酯 (25例) , 各类抗菌药使用前八位及频率 (次) 见表1。

2.2 用药合理性评判

使用抗菌药物的298例中, 有适应证用药259例 (86.9%) , 初次给药时间在术前0.5~2.0h的270例 (90.6%) , 总体应用基本合理。但仍存在较多不合理应用现象, 表现在术后用药疗程过长 (如甲状腺手术用药12天) , 药物选择不当 (如盐酸左氧氟沙星、硫酸庆大霉素、甲硝唑等) , 无指征联合用药 (如头孢呋辛+盐酸左氧氟沙星) , 用药起点高或随意性大 (头孢哌酮钠/舒巴坦钠) , 详见表2。

3 讨论

3.1 严格掌握适应证

从调查结果看, 抗菌药物使用较2010年Ⅰ类切口使用率100%明显偏低[4], 说明开展抗菌药物临床应用专项整治活动已显成效, 但与I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的要求有一定差距[3]。清洁手术为人体无菌部位, 局部无炎症、无损伤, 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿道等人体与外界相通的器官。手术也无污染, 通常不需预防用抗菌药物[1]。如眼科手术给予抗菌药物滴眼液为主[5], 局部用药可达到有效浓度, 无需全身使用抗菌药物来预防眼部手术感染, 应引起临床医师高度重视。

3.2药物品种的选择及预防用药时机

Ⅰ类切口手术预防用药在术前0.5~2.0d内给药, 或麻醉开始时给药, 使术口局部组织达到杀灭细菌的药物浓度。预防用抗菌药物应以第一代头孢菌素头孢唑林或头孢拉定为主, 青霉素过敏者可选用克林霉素[2]。调查发现, 这种给药方法不能在手术时药物浓度有效覆盖手术野而达到预防术口感染的目的。7例手术时间超过3h, 术中未追加一剂预防用药, 265例在术后给药时间超过24h, 如1例乳腺手术用药时间长达12d。从历年手术部位感染监测结果看, 本院Ⅰ类切口手术部位感染率较低, 感染率<1.5%, 说明延长预防用药时间并不是避免手术切口感染的唯一方法, 长期使用抗菌药物可能发生二重感染, 耐药菌增加。合理使用抗菌药物可使切口感染率明显下降, 节约患者的治疗成本[6]。

3.3 加强抗菌药物培训及管理

药剂科应定期进行全院抗菌药物合理应用知识培训, 临床药师积极参与临床用药, 充分发挥药师在药物应用方面的优势, 对不合理用药现象及时进行干预、总结、反馈。同时医院应加强抗菌药物应用管理, 制订有效可行的抗菌药物管理制度, 让制度来约束滥用药物现象, 加大对不合理用药的处罚力度。在医院内部形成人人遵守制度、维护制度、监督制度实施的良好氛围, 保证制度的严肃性和权威性[7]。有效执行抗菌药物管理制度, 提高合理用药水平。

摘要：目的 了解Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况, 为规范本院围术期合理用药提供参考。方法 采用回顾性分析方法, 对本院2013年1月～6月出院的757例Ⅰ类切口患者围术期抗菌药物使用情况进行统计分析。结果 757例Ⅰ类切口手术病历抗菌药使用298例, 使用率39.4%;无指征用药39例 (13.1%) ;用药频次前三位:头孢呋辛、头孢西丁、克林霉素;单一用药262例 (87.9%) , 二联36例 (12.1%) ;术前0.5～2.0h给药270例 (90.6%) 。结论 我院围术期用药基本合理, 但仍存在使用药物档次高、用药时机不当, 疗程过长。应加强对抗菌药物使用管理力度, 提高用药水平。

关键词：Ⅰ类切口,抗菌药物,围手术期,合理用药,分析

参考文献

[1]中华人民共和国卫生管理局.抗菌药物临床应用指导原则·卫医发[2004]285号[S].北京, 2004.

[2]中华人民共和国卫生管理局.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知·卫办医政发[2009]38号[Z].北京, 2009.

[3]中华人民共和国国家卫生计生委.2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案通知·卫办医政发[2013]37号[Z].北京, 2013.

[4]覃勇民, 黄丽珍, 胡素英.Ⅰ类切口手术276例预防性使用抗菌药物情况分析[J].右江民族医院学报, 2011, 33 (1) :35-36.

[5]孙培, 万雄飞, 余汉华.128例清洁手术预防使用抗菌药物分析[J].中国医院药学杂志, 2011, 31 (16) :1383-1385.

[6]庞晓军.医院外科系统抗菌药物的临床应用干预[J].中国医院药学杂志, 2012, 32 (15) :1219-1222.

急诊科Ⅰ类切口手术 篇8

1资料与方法

1.1 调查对象

抽取我院普外科3种清洁手术的全部出院病例。2009年9月-2010年8月作为干预前组, 2010年9月-2011年8月作为干预后组。

1.2 调查方法

采用回顾性横断面调查方式, 对每例病例逐项填写自行设计的《Ⅰ类切口抗菌药物使用调查表》, 对结果进行统计分析。

1.3 持续性干预措施

1.3.1 建立健全监督管理机构。

成立医院抗菌药物合理应用管理小组, 由分管院长任组长, 医务科、药剂科、医院感染管理科等相关科室负责人、经验丰富的临床专家组成。健全的抗菌药物管理机构是做好抗菌药物合理使用管理的关键。抗菌药物的合理使用是一项宏观管理问题, 不能只靠几名管理人员或几名医师去完成, 应由医疗管理部门制定一套切实可行的抗菌药物使用制度、质量评价标准以及奖惩制度[2]。

1.3.2 加强在职教育, 提高普外科临床医生使用抗菌药物水平。

请院内外有关医学、药学、微生物专家对医务人员进行培训。培训内容包括:卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、临床微生物学基础及现阶段细菌耐药情况, 抗菌药物作用机制、抗菌药物常见的不良反应及其防治等。培训后进行考核, 并把考试成绩记入个人技术档案, 作为晋职综合评分的一项内容。

1.3.3 制定合理的抗菌药物用药方案。

医院抗菌药物临床应用管理小组根据卫生部和卫生厅合理应用抗菌药物的有关规定, 结合我院实际情况制定普外科常见的清洁手术抗菌药物应用方案。

1.3.4 加强监控管理力度, 及时反馈相关信息。

抗菌药物的预防性应用在外科领域中占重要地位, 合理应用抗菌药物对于降低手术后感染率和减少耐药菌的产生十分重要[4]。 感染管理科每月对普外科的3种清洁手术预防性使用抗菌药物情况按各个诊疗组进行会诊, 在各诊疗组之间进行横向比较、横向分析;把当月用药情况和前几个月用药情况进行纵向比较、纵向分析, 将分析结果和不合理使用抗菌药物的情况及时反馈科主任, 以取得科主任的合作和重视, 共同管理抗菌药物的合理使用。

1.3.5 对合理用药者给予奖励。

每月利用《医院感染通讯》公布各医疗组Ⅰ类切口抗菌药物使用率等情况。将合理应用抗菌药物情况纳入科室医疗质量综合管理中, 并实行奖罚结合, 作为医疗质量评价指标之一。

1.3.6 外科预防用抗生素评价标准[5], 见表1。

2结果

通过持续性综合干预措施使这3种清洁手术抗菌药物使用率从干预前100%降到干预后49.2%, 干预前、后Ⅰ类切口抗菌药物使用情况比较见表2。

3讨论

根据抗菌药物合理应用的判断标准, 围手术期预防用药指术前30min (通常在麻醉诱导期) 使用抗菌药物1次, 静脉推注或快速滴注;若手术>4h, 术中追加1次, 术后可不再使用或只使用24～72h, 延迟用药并不能进一步降低切口感染发生率。同时有许多资料表明, 手术前30min～1h给药, 能有效地防治术后感染的发生[6]。

3.1 用药合理性分析

本调查数据分析结果显示, 干预后术前30min～2h预防用药和未用药者较干预前明显增加, 术后用药时间干预后较干预前明显减少。说明通过培训和干预措施, 合理性有明显的提高。但清洁切口的抗菌药物术后使用率还是比较高的, 目前还难以做到卫生部的要求。用药不合理主要表现在部分病人术前1d就开始预防使用抗菌药物;术前30min使用高档广谱抗菌药物;手术后使用时间偏长等。

3.2 切口愈合情况分析

从调查资料看, 切口感染率干预前和干预后皆为0%。这是因为手术切口感染的发生和许多因素有关, 如术前的备皮、术中的无菌操作、术后的换药及病人自身抵抗力等, 任何一个环节出现问题, 均可导致切口感染的发生, 使用抗菌药物只是预防切口感染的一个方面。围手术期大剂量应用抗菌药物并不能降低术后伤口感染率, 反而增加细菌耐药的可能[7]。抗菌药物治疗时间与耐药性产生的危险之间存在线性相关关系[8]。

3.3 感染管理科和药剂科、医务科三科联合管理是有效的

表现在术前30min～2h用药比例显著增高, 有11.7%上升到49.2%, 联合用药显著差异, 单联用药率及未用药率明显提高, 多联用药率明显下降。单联用药率由原来的50.3%下降到31.8%, 双联用药率由原来的47.3%下降到4.4%, 三联用药率由原来的2.4%下降到0%, 未用药率从0%上升到50.8%。干预后用药时间明显减少, 术后用药时间≤24h的比率从28.7%上升到66.2%, >72h的比率从72.3%下降到33.8%。在用药时间缩短的情况下, 切口感染率同样为0%, 证明三科联合管理控制抗菌药物的使用是有成效的, 应该将普外科清洁手术抗菌药物使用的经验推广到全院。

3.4 抗菌药不合理应用的现象还相当严重

由于长期以来不合理用药延续至今, 致使管理工作的难度增大, 短期内要达到完全扭转是不切实际的, 加大教育和管理的力度需要持之以恒, 并且争取全社会的支持和理解, 才能最终达到降低、控制和合理使用抗菌药物。

参考文献

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急诊科Ⅰ类切口手术 篇9

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取某三级甲等医院各外科病房2009年3、4及5月份手术病例各10例进行分析,排除术前因细菌感染已开始治疗性应用抗菌药物及Ⅲ类切口病例,共获取Ⅰ、Ⅱ类切口病例393例。

1.2 方法

将患者的基本情况(年龄、住院时间及住院科室)、临床诊断、特殊病理、生理情况、手术信息(手术名称、切口类型及手术持续时间)、抗菌药物应用情况(药品名称、用药时机、剂量、给药频次及疗程)和切口愈合情况等信息填入预先设计好的统计表内。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[2](简称《指导原则》)及《通知》的相关规定进行合理性评价。

2 结果

2.1 患者基本情况统计

共收集393例外科手术病例,其中Ⅰ类切口271例、Ⅱ类切口122例;手术时间均<3 h;平均年龄为42.14岁(1个月~78岁);平均用药时间为6 d,其中Ⅰ类切口平均用药时间为6.14 d,Ⅱ类切口平均用药时间为5.8 d。

2.2 围手术期预防用药时间统计

393例手术患者中,Ⅰ类切口271例,Ⅱ类切口122例;所有病例均在围手术期预防性应用抗菌药物,抗菌药物使用率达100%。本次调查393例手术患者中,135例(34.35%)手术是在术前0~0.5 h预防性用抗菌药物,有32例(8.14%)手术是在术前1~2 h预防性用抗菌药物,有42例(10.69%)手术是在术前2 h以上就预防性用抗菌药物,有48例(12.21%)手术是在手术前未用药手术后才用的。预防性用药时机、疗程见表1。

2.3 抗菌药物应用情况统计

围手术期预防性应用抗菌药物的种类及用药频度见表2。

2.4 不合理用药情况分类统计

根据《指导原则》[2]及《通知》的相关规定对393例手术病例预防性应用抗菌药物进行合理性评价,并将不合理用药情况进行分类统计,详见表3。

3 分析

3.1 抗菌药物使用率

从表1可以看出,100%的Ⅰ、Ⅱ类切口手术病例预防性应用抗菌药物比例明显偏高。《指导原则》规定,Ⅰ类切口为清洁手术,大多无需预防应用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长及污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术及眼内手术等;(3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置及人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。本组资料中,单纯甲状腺切除术15例,乳腺切除术12例,疝修补术2例,全部预防性应用抗菌药物。Ⅰ类切口手术存在抗菌药物使用率高的现象。

3.2 预防性应用抗菌药物的用药时机

预防性应用抗菌药物给药的时机极为关键,接受清洁手术者及接受清洁-污染手术者,在术前0.5~2 h内,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度;同时,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h[2]。从表1可以看出,本组资料中,术前用药的病例有345例,占87.79%,大部分医生能够选择在术前预防感染。然而,术前0.5~1 h单剂用药的病例仅为8例,占2.04%;手术前2 h以上开始用药的病例有42例,占10.69%,说明这部分医生未能正确应用抗菌药物的达峰时间。术后继续使用抗菌药物的病例有385例,占97.96%,说明大部分医生仍然习惯于术后继续抗感染。有48例病例是在手术开始后5~10 min给药,手术时抗菌药物未能达到有效浓度,失去预防感染的最佳时机,归为术后用药。

3.3 预防性应用抗菌药物的用药疗程

《指导原则》规定,如果手术时间超过3 h,或失血量大(>1 500 m L),可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不应超过24 h,个别情况可延长至48 h。手术时间较短(<2 h)的清洁手术,术前用药1次即可。接受清洁-污染手术者的手术时,预防用药时间亦为24 h,必要时延长至48 h。本组资料中,Ⅰ类切口平均用药时间为6.14 d,Ⅱ类切口平均用药时间为5.8 d,很多病例是从手术当天用到患者出院,用药疗程明显过长。长时间使用抗菌药物不仅加重患者经济负担,而且可诱导产生耐药菌株,还可能引起二重感染。

3.4 预防性应用抗菌药物的用药品种选择

外科预防性应用抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[2]。

Ⅰ类切口的手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道及泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。术后切口感染率据报道约2%,病原菌多为金葡菌和表葡菌。常用的预防药物为第一代头孢菌素[3]。从表2可以看出,本组资料中,Ⅰ类切口病例选用第一代头孢菌素预防感染的病例为33例,仅占12.18%。选用第三代头孢菌素、头霉素及β内酰胺类+酶抑制剂预防感染的病例总共为80例,占29.52%。选用上述抗菌药物虽然对预防手术切口感染亦有效,但抗菌谱广,易诱发耐药菌且价格较贵,增加患者经济负担。有59例Ⅰ类切口病例选择两联用药,多为β内酰胺类联合喹诺酮类药物,属无指征联合用药。

Ⅱ类切口病例由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染。因此,需要预防手术部位感染,常选用对革兰阳性菌及革兰阴性菌均具抗菌作用的第二代头孢菌素。经腹腔、盆腔手术,应预防厌氧菌感染,还需与抗厌氧菌药物联用或使用头霉素类。本组资料中,大部分Ⅱ类切口病例选用第二、三代头孢菌素、头霉素、β内酰胺类+酶抑制剂或两联用药,两联用药中有一联为抗厌氧菌药物。

本组资料中,有2例病例选用夫西地酸钠作为围手术期预防用药。夫西地酸钠对革兰阳性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌有高度抗菌活性,但静脉制剂主要适用于较重病例或耐药革兰阳性菌感染,而且从药物经济学角度考虑,其价格昂贵。因此,夫西地酸钠不宜作为围手术期预防用药。1例Ⅰ类切口手术病例选用氨曲南作为围手术期预防用药。氨曲南不能与需氧革兰阳性菌和厌氧菌的PBP结合,因而对这些细菌无作用,不宜作为Ⅰ类切口围手术期预防用药。

3.5 不合理用药情况

3.5.1 滥用广谱抗菌药物

《通知》对常见手术预防用抗菌药物品种选择有规定,大部分要求选用第一、二代头孢菌素。Ⅰ类切口手术野为人体无菌部位,手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物。在本次所调查的393例手术病例中,选用第三代头孢菌素、头霉素、β内酰胺类+酶抑制剂及两联抗菌药物的Ⅰ类切口病例有139例,占51.29%,Ⅱ类切口病例有90例,占73.77%。另外,本组资料中,12例单纯性甲状腺手术全部预防性应用抗菌药物,其中2例选用哌拉西林舒巴坦,1例选用头孢孟多酯钠联合克林霉素;15例乳腺切除术亦全部预防性应用抗菌药物,其中3例选用头孢米诺钠,2例选用帕珠沙星,1例选用美洛西林钠舒巴坦钠。这些广谱抗菌药物对金黄色葡萄球菌的抗菌作用并不优于第一代头孢菌素,反而可能诱导耐药菌产生,引起二重感染。本次研究显示:该院Ⅰ、Ⅱ类切口手术存在抗菌药物选择起点高及过度使用广谱抗菌药物的现象。

近年来,因氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍、使用量大且细菌耐药率高,因此《通知》规定,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药[1]。本组资料中,有5例病例选用帕珠沙星预防感染,明显不合理。

3.5.2 不合理联合用药

抗菌药物联合应用需有明确的指证,随意联用抗菌药物,不仅会导致抗菌疗效降低和不良反应,还易增加细菌耐药性和造成浪费。在59例Ⅰ类切口联合用药病例中,大多选用第二代头孢菌素联用帕珠沙星或加替沙星,个别病例选用头孢哌酮他唑巴坦联用帕珠沙星,均为无指征联合用药。而且,滥用喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,违反了《通知》的规定。

在病例分析过程中,还发现存在其他不合理联用现象。如克林霉素与奥硝唑联用、拉氧头孢与甲硝唑联用。克林霉素、拉氧头孢均具有抗厌氧菌的作用,不必再联用奥硝唑、甲硝唑。

3.5.3 用法用量不正确

在调查过程中,发现个别病例使用头孢曲松钠采用每次2 g,每8 h一次的用法。头孢曲松钠的半衰期为7~8 h,一般1 d给药1次即可,同时每日最高剂量不能超过4 g。又如使用头孢尼西钠每次1.5 g,每8 h一次。头孢尼西具有较长半衰期,给予1 g头孢尼西能维持24 h对敏感菌达到治疗浓度,成人通常剂量为1 g/d。

3.5.4 药物溶媒选用不当

有25例病例将1.2 g克林霉素溶解在100 m L溶媒中静脉滴注。在《临床用药须知》[4]及卫生部办公厅《关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》[5]中均要求:克林霉素磷酸酯每0.6 g至少用100 m L液体稀释后静脉滴注,滴注时间20 min以上,1 h内输注的药量不应超过1 200 mg。近年来,克林霉素的不良反应报告呈逐年上升趋势[6],可能也与临床应用中克林霉素的浓度过高、滴速过快易诱发不良反应有关。

4 讨论

2004年《抗菌药物临床应用指导原则》发布以来,医院采取了一些促进临床合理用药的措施,抗菌药物临床应用水平不断提高。然而,上述分析结果表明,该院I类、Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物仍存在抗菌药物使用率高、用药选择起点过高、用药时机不当及用药疗程过长等不合理现象,应制定相应的监管措施并加强管理。因此,为规范围手术期抗菌药物的应用,现提出以下几点监管意见:(1)应严格执行卫生部《指导原则》及《通知》中关于预防用药的有关规定,纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。(2)充分发挥医院药事管理委员会的职能,建立健全抗菌药物分级使用管理制度,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,完善监督管理措施,将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。(3)定期组织医学、药学、医院感染及微生物学专家进行抗菌药物合理应用专题讲座,提高医务人员合理用药水平。(4)制定不同病种抗菌药物用药方案,并定期监督检查。(5)重视临床药师在合理用药中的地位。

参考文献

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