游离皮瓣修复术

游离皮瓣修复术（精选十篇）

游离皮瓣修复术 篇1

1 资料和方法

1.1 一般资料

将我院2015 年1 月-12 月收治80 例口腔颌面部游离皮瓣修复术患者作为对象, 分成不同护理组:对照组40 例, 男性、女性患者分别29 例、11 例, 年龄段20-62 岁, 平均 (49.7±2.7) 岁;其中, 15 例舌癌, 10 例颊癌, 8 例口底癌, 5 例放疗性骨髓炎, 2 例成釉细胞瘤;干预组40 例, 男性、女性患者分别30 例、10 例, 年龄段21-63 岁, 平均 (49.8±2.8) 岁;其中, 16 例舌癌, 12 例颊癌, 6 例口底癌, 3 例放疗性骨髓炎, 3 例成釉细胞瘤。80 例患者均符合病症诊断, 不存在手术禁忌证。2 组患者男女例数、年龄段、疾病类型等资料无区别, 可评定, P > 0.05。

1.2 方法

对照组患者实施基础护理措施, 如:向患者介绍游离皮瓣修复术过程、术中注意事项, 提高治疗依从性;为患者制定针对性的饮食方案, 提高机体营养;术后加强病情观察力度, 便于尽早发现不良事件、尽早处理, 加快康复速度;干预组患者则实施术中护理措施, 包括:①心理护理。由于颌面位于头部较为显著的部位, 大多数患者担心临床手术影响自身美观度、手术效果是否见效等, 致使其出现紧张、焦虑等负性情绪, 不利于手术操作。因此, 术前护理人员需多和患者交流, 充分了解心理特征, 以制定个性化方案进行疏导, 帮助患者树立战胜病魔信心, 提高疾病治疗依从性;同时, 护理人员还需向患者讲解口腔颌面部相关内容, 如:病发原因、手术治疗过程、预防措施等, 提高疾病知识了解度;针对过度恐惧患者来说, 护理人员需向其介绍手术治疗成功案例, 促使其调整良好状态接受手术;另外, 护理人员还需带领患者行药物过敏试验, 叮嘱患者术前戒烟酒, 做好口腔清洁工作, 保持口腔卫生[2];②术中护理。临床进入手术室前期, 护理人员需提前将手术室温度、湿度调整在合适范围内, 再次给予患者心理疏导, 便于进一步缓解负性情绪;帮助患者取合适体位, 观察其血压、呼吸等指标变化情况, 异常现象出现后及时通知医师处理;观察患者负压引流情况。由于口腔颌面部游离皮瓣修复术创伤大, 又无法使用止血药物, 间接加大渗血量, 一旦引流不畅, 将形成血肿, 造成坏死, 因此, 护理人员需认真观察患者引流液的颜色、总量变化情况, 确保其处于通畅状态[3];为患者制定针对性饮食方案, 提高机体营养, 叮嘱患者多摄入牛奶、米汤等, 减轻肠胃不适;此外, 临床出院前期, 护理人员需再次健康教育, 叮嘱患者养成良好的生活、饮食习惯, 做好口腔清洁工作, 适当行舌部功能训练, 戒烟酒, 按时回院复诊[4]。

1.3 评定项目

预后评定并发症情况, 并统计护理满意程度, 标准:人手一份调查问卷, 让其填写后统计总分, 分为满意、比较满意、不满意, 分数处于90 分以上表明满意护理, 分数处于60 分以上表明基本满意护理, 分数处于60 分以下表明不满意护理。

1.4 统计学方法本次研究数据采用SPSS18.0 软件进行统计学分析, 并发症、护理满意程度属于计数资料, 对比分析采用卡方检验, 以率 (%) 表示。P < 0.05, 表明有统计学意义。

2 结果

2.1 临床并发症评定

调查结果显示, 两组患者并发症发生率有区别:干预组低于对照组, P < 0.05, 相关数据详见表1。

2.2 临床护理满意程度评定调查结果显示, 两组患者护理满意率有区别:干预组高于对照组, P < 0.05, 相关数据详见表2。

3 讨论

近年来, 随着医疗模式的不断完善, 人们对自身健康、生活质量及美观度提出了更高的要求, 特别是口腔颌面部外科患者。口腔颌面位于头部较为明显的部位, 一旦病发将影响患者美观度, 致使其出现紧张、恐惧等心理, 严重者甚至悲观厌世, 给疾病治疗带来诸多困难。目前, 临床大多实施游离皮瓣修复术治疗, 虽皮瓣成活率高, 但预后易引发褥疮、泌尿感染等并发症, 降低总体效果[5,6]。故而, 疾病治疗期间需实施针对性护理措施, 以增强总体效果。本次调查结果显示, 干预组患者实施针对性术中护理措施后出现1例褥疮, 占比2.5%;而基础性护理措施的对照组患者术后出现3例褥疮, 2例泌尿感染, 1例坏死, 占比15.0%, 两者并发症总率有区别, P<0.05。说明:于口腔颌面部游离皮瓣修复术中行病情观察、健康教育、心理疏导等护理措施意义重大, 可提高皮瓣存活率, 符合研究报告。

综上, 临床针对口腔颌面部游离皮瓣修复术患者行针对性术中护理措施作用突出, 可提高皮瓣存活率, 预防术后并发症, 值得借鉴。

摘要：目的 分析口腔颌面部游离皮瓣修复术的术中护理方法及效果。方法 将我院2015年1月-12月收治80例口腔颌面部游离皮瓣修复术患者作为对象, 分成不同护理组:对照组 (基础护理) 、干预组 (术中护理) , 预后评定总体效果。结果 干预组预后并发症者1例, 占比2.5%, 低于15.0%的对照组, P<0.05;干预组护理满意率为97.5%, 高于75.0%的对照组, P<0.05。结论 临床针对口腔颌面部游离皮瓣修复术患者行针对性术中护理措施作用突出, 可提高皮瓣存活率, 预防术后并发症, 值得借鉴。

关键词：口腔颌面部,游离皮瓣修复术,术中护理,临床效果

参考文献

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[5]Ye Guofeng, Shao Lihong, Sun Hongyan, et al.The observation and nursing of the complications of free tissue flap transplantation in the oral and maxillofacial region[J].Chinese Journal of nursing, 2014, 49 (11) :1352-1355.

游离皮瓣修复手术 篇2

一

赵大伯是一个晚期喉咽癌患者，肿瘤已经上至颅底，下至食道口，右侧的肿瘤已经长到了左侧。手术要切除整个喉腔，大半个咽腔，1/3个舌头以及全部的扁桃体以及部分软腭等，切除后右侧颈部一直到颅底将仅留着几根血管和神经，而残留的咽腔仅留下不到5厘米宽的黏膜。这样的病人，没有过硬的游离皮瓣修复是无法手术治疗的。

手术不仅要在星罗棋布的血管神经中把肿瘤彻底切除，还要给病人重建一个咽腔，咽腔可以用移植的游离皮瓣来修复，可是要知道，树挪个地方种都容易死，更何况是一块肉？移植的游离皮瓣，不仅要经受是否有足够血流供应的考验，更要接受感染、咽漏的困扰。咽腔中，口水会对皮瓣持续浸泡，而由于早期吞咽功能的丧失，局部积液引起的细菌聚集将无法避免，更为严峻的是，这个病人重建的咽腔是从舌体、鼻咽一直到喉咽甚至部分的食道，九曲十八弯，缝合空间狭小，难度大，缝针就将达到100多针，而任何一针发生问题，出现咽漏就将可能导致整个皮瓣的坏死，乃至最后发生大动脉破裂、纵隔感染等致死性并发症。

经过16个小时的艰苦奋战以及术后多学科的通力合作，赵大伯成为该院第一个大游离皮瓣修复手术的幸运儿。如今，放疗结束的他，不仅能吃能咽，舌头也运动自如，化神奇为可能。

二

杨大伯是一个基督教徒，患了晚期上颌骨癌，疾病已经困扰了他好几个月，手术需要切除整个右脸和眼球以及口腔里面的天花板——硬腭，他想到术后狰狞恐怖的脸以及可能吃东西都会吃到鼻子里面去的场景，迟迟下不了手术的决心。

他儿子找到了肖医生，期盼能有改善的方法。经沟通，手术采用了全新的修复设计，运用腓骨搭建缺损的硬腭以及上颌骨，皮瓣将面部垫起来以恢复外貌。术后患者不仅面部外貌没有很大的改变，而且，强有力的腓骨将给未来的假牙提供有力的支撑，杨大伯非常满意，觉得是神给他带来了福音，治疗后，不仅肿瘤消失了，而且满意的外貌又可以让他继续从事教会的工作。

重建的故事不断延续：患有外耳道基底细胞癌的叶大妈，股前外侧皮瓣修复了她肿瘤切除术后残留的巨大侧面部缺损。患有面部鳞状细胞癌的徐奶奶，当地医院切了3次，复发三次，可是囿于修复技术，当地医院医生一直不敢大范围切除，肿瘤也就一直肆无忌惮的复发着，在游离皮瓣技术的保障下，该院对肿瘤进行了大范围的扩大切除，徐奶奶高兴地送来了锦旗……

游离皮瓣修复术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某院2011年4月-2015年5月四肢软组织缺损患者120例, 其中男69例, 女51例, 年龄22~59岁, 平均 (35.6±5.4) 岁。其中由于机械导致的损伤78例, 交通事故导致四肢损伤42例;手臂损伤48例, 小腿损伤21例, 中足部36例, 手部15例。所有患者均在15 d后接受手术治疗, 皮瓣窃取面积为8 cm×7 cm~22 cm×14 cm。纳入标准: (1) 经临床诊断确诊为四肢软组织缺损; (2) 无血液系统疾病或凝血功能障碍; (3) 无肝肾器官衰竭、心脑血管合并症。排除标准: (1) 精神障碍者; (2) 手术耐受性差者; (3) 四肢软组织缺损合并高血压、糖尿病、高血脂等基础性疾病者。

1.2 方法

在患者入院接受治疗过程中, 医师首先要清洗患者的伤口, 同时利用支架将骨折部位进行固定, 拆除钢板后, 需要对其伤口做防感染处理。并采用负压引流材料封闭创面, 护手一周后持续负压引流, 在此期间, 需要为患者伤口处自我愈合提供一段时间, 无需进行换药处理, 采用一定剂量生理盐水对创口进行杀菌处理, 保证引流管畅通, 防止出现干结现象。此种方法能够有效预防和控制患者创口处的感染, 刺激肉芽生长, 更好更快的恢复, 从而减少了相关医护人员的工作量。

对供、受双方同时进行手术, 一方面可以对患者的创伤区进行清洗, 并采用血管吻合术进行治疗, 保持动静脉血管束的连接状态, 此外可以对皮瓣窃取, 用一块同接受区域创面面积相同的布进行衡量, 所窃取的皮瓣需要比布大1 cm左右。在对皮瓣长、宽度进行设计时, 应遵循合理的窃取原则, 在切取时将皮瓣外侧缘切开至阔筋膜下, 并逐渐朝着内侧进行分离, 确定皮瓣内动脉有搏动, 将皮瓣内侧以及近端切开, 确定股动脉降支走向。对于肌皮动脉穿支型, 首先应防止血管痉挛, 仔细观察皮瓣周围皮缘, 在情况良好下进行断蒂, 反之, 则寻找肌间隙上方高位皮支进行切取。

在对皮瓣周围组织进行缝合时, 要保证其精确的松弛度, 并且要切断患者的血管蒂, 同时, 医师需要对其进行适当的修补, 减少出血的发生概率。当血液运行正常时, 医师可以对其进行缝合。此外, 应准备创腔引流管, 缝合伤口, 采用石膏进行固定, 对供区进行缝合修复。手术过后, 应遵循相应的创口防感染处理, 进行扩血管治疗, 观察皮瓣中血液流动情况, 并适当的补充血量, 如果血管出现异常现象应及时禀告医师, 进行妥善处理, 若是存在着严重的血管损伤情形, 临床医师应及时开展血管探查工作, 以及时修复受损的血管, 降低由此给患者所带来的不良影响。

2 结果

入组的120例四肢软组织缺损患者经游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复术治疗后, 一次性成活率为84.2% (101/120) 、静脉栓塞12例 (10.0%) 、皮瓣感染7例 (5.8%) , 经对症治疗后症状均消失。术后4个月随访调查过程中患者皮瓣吻合度相对较好, 色泽正常, 质地较为柔软, 无需二次手术, 供区各项机体功能未出现异常现象, 患者对治疗效果较为满意。

3 讨论

随着人们日常生活、工作和学习压力的逐渐增加, 加之不良生活习惯及饮食结构的影响, 使得机体免疫能力大幅下降, 机体组织对外界的抵抗力较为薄弱, 极易出现四肢创伤, 进而致使皮肤软组织缺损[2]。临床治疗中多采用带蒂皮瓣修复术来修复皮肤软组织缺损, 但是在实际应用中无法满足实际治疗需要。而游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复术的出现, 为临床治疗工作提供了一种全新治疗思路。因该术式具有良好的隐蔽性和解剖可操作性强, 同时具有血管恒定蒂长的优点[3]。皮瓣肿胀是四肢软组织缺损患者手术治疗后常见情形, 不仅严重影响患者术后康复效果, 同时进一步增加了多次手术的风险。为了避免此种现象, 在皮瓣切取后, 对组织周围皮缘处开始修剪皮下脂肪, 由外向内的方式来逐步修复缺损的软组织, 同时又能够有效的保障患者在手术治疗过程中不会过多的侵害血管组织, 保证了皮瓣周围组织的完整性, 在满足手术要求的情况下将多余的脂肪组织去除[4]。脂肪可采用斜面修剪的方式, 逐步推进, 蒂部周围较厚, 促使部分底部血管进入真皮内, 保证血液流通至皮瓣, 血管网应保留一层超薄脂肪, 以确保血管网的连续, 血液流通不会受到影响, 移植后的皮瓣相对于之前, 具有较好的性质, 并且在质量和色泽方面得到较大的提升[5]。本次入组的120例四肢软组织缺损患者, 其软组织缺损部位涵盖了患者的四肢, 并且在不同程度上出现神经外露以及并发血管的症状, 经过修复术治疗后, 患者四肢受到损伤部位愈合良好, 患者普遍表示出了对于游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复术临床疗效的认可。由此可知, 该手术治疗方案确实能够提高患者的手术治疗效果及预后, 并且有助于术后康复, 因而具有较高的临床应用价值。但是不可否认的是, 在手术实施过程中, 如何能够获得理想的皮瓣切除面积仍然是当前临床所广泛关注的焦点内容。经过长时间的研究, 多数学者对血流方向达成了共识, 并且随着医疗技术的发展, 应对蒂部臃肿的现象, 提出了显微解剖的概念得到了众多学者的支持[6]。显微解剖后, 护士应该利用肝素冲洗皮瓣, 以便保证皮瓣的活性, 并且可以减少患者皮瓣下充血的发生概率。本次研究中所有入组患者经游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复术治疗后, 一次性成活率为84.2% (101/120) 、静脉栓塞12例 (10.0%) 、皮瓣感染7例 (5.8%) , 经对症治疗后症状均消失。术后4个月随访调查过程中患者皮瓣吻合度相对较好, 并且患者的身体得到较好的恢复。结果表明, 游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复术治疗四肢软组织缺损取得了比较理想的疗效, 能够满足当前患者临床治疗需求, 并且大幅提高患者的临床满意度, 对于改善当前紧张的医患对立形势具有重大意义。此外, 本次研究还认定, 采用带蒂皮瓣修复术的传统治疗方法因无法精确实施修复, 无论是一次性成活率还是术后并发症发生率均不是很理想, 使得患者在治疗后往往因并发症而引发诸多医患纠纷, 损害卫生医疗机构的社会形象, 已经无法满足实际治疗需要, 应采用本次研究所使用的治疗方案加以替代, 以向患者提供更加优质的临床医疗服务。

综上所述, 游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复术治疗四肢软组织缺损效果确切、一次性成活率高、能够显著提高患者预后, 对于改善当前紧张的医患关系具有重要的应用价值, 值得在临床治疗工作中积极推广使用。

参考文献

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游离皮瓣修复术 篇4

【摘要】 由于各种创伤造成患者长段骨及皮肤软组织缺损在临床上颇为常见 ，临床修复的方式较多但均有一定局限性，然而游离腓动脉穿支皮瓣嵌合腓骨瓣修复类似创面具有血供可靠，皮瓣质地，色泽 厚度与受区接近，能一期重建骨质及皮肤软组织缺损等优点 。

【关键词】腓动脉穿支皮瓣嵌合腓骨瓣 复合组织缺损

【中图分类号】R622 . 2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0142-01

1.资料与方法

1.1一般资料：男性 6 例，女性 6 例，年龄为 29～52 岁，平均年龄 42岁。损伤原因：车祸 4 例，重物压砸伤 1 例，机械绞伤 2 例，骨折术后骨髓炎2 例；骨折术后骨不连 3例。损伤部位：小腿胫骨骨缺损 4 例，尺、桡骨均缺损 1例，桡骨缺损 1 例，尺骨缺损伴皮肤软组织缺损6 例。损伤程度：骨缺损长度 6～10 cm，皮肤软组织缺损面积为 3cm×7cm～7cm×12cm。

1.2手术方法：

术前准备及皮瓣设计 术前对开放性伤口一期行伤口清创，神经、肌腱、血管修复，骨折临时固定。准确测量受区骨折的长度及皮肤软组织缺损的大小范围。探查受区血管是否有断裂及捻挫伤，解剖出正常的受区血管，寻找大隐静或头静脉脉作为第二套静脉回流通道。术前常规便携式多普勒探查供区腓动脉的皮肤穿支定位，依据受区创面大小及形状剪取布样，以腓骨头到外踝的连线为轴线，根据术前多普勒定位穿支位置将腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣设计在腓骨中段稍偏后侧，用纸张沿受区大小及形状在供区上划出皮瓣的大小，并标记出骨缺损位置和长度。患者半侧卧位于手术台上，常规气囊止血带于大腿中段，膝關节屈曲约45°。将皮瓣的外侧缘切开后在深筋膜层掀起皮瓣，在腓骨长短肌和比目鱼肌间隙之间显露腓动脉及其皮穿支血管，确认皮穿支进入皮瓣后，选择 1-2 条较粗的穿支血管，结扎其余穿支后切开皮瓣周缘皮肤后腓动脉的穿支皮瓣制作完成。锐性分离腓骨周围的腓骨长短肌、趾长伸肌和踇长伸肌，如受区为感染创面应至少携带0.5cm的肌袖以增加皮瓣抗感染能力。根据受区骨缺损长度加5-6cm为需截断腓骨，将腓骨翻转，显露并保护好腓动脉及其骨穿支。松开止血带见骨皮瓣血运良好，结扎切断腓血管后将腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣完全游离。根据受区血管情况将腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣嵌插于骨缺损间，根据不同骨断面采用不同的骨连接方式固定，显微镜下吻合腓血管，血管吻合完毕观察移植腓骨表面肌袖渗血及皮瓣颜色，如皮瓣颜色及血供良好，供区充分止血清洗后直接缝合皮下及皮肤，若供区不能直接缝合则取中厚皮片植皮，加压包扎，石膏制动。术后除常规应用三抗药物，密切观察皮瓣的颜色及血运评估移植腓骨的血运情况，如有血管危象，及时行血管探查。术后伤肢常规辅以长腿石膏或支具外固定，固定时间为 8-12 周，门诊定期拍 X 线片了解骨折愈合情况，骨折愈合后去除石膏外固定，及时行功能锻炼。

2.结果

术后 12 例皮瓣全部存活，其中10例一期完全愈合，2 例皮瓣边缘部分坏死，换药后愈合，皮瓣外观稍差，供区 8例直接缝合，仅留线性疤痕，4例予以植皮成活。术后X 线片检查植腓骨与胫骨或尺桡骨平均在 2个月时已有骨愈合征象。术后 4-5个月即形成良好的骨性愈合，未见骨不连及骨折不愈合病例。最长随访时间为 7 年 1 个月，移植的腓骨在负重应力刺激下明显增粗，胫骨骨折碎块已与移植腓骨形成骨性融合，肢体负重良好。

3.讨论3.1 游离腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣与其他修复骨缺损方法的比较

目前临床上常用的修复长段骨缺损的方法除腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣外还包括传统取髂骨植骨术，骨延长等。传统取髂骨植骨术手术操作相对容易，髂骨嵴以松质骨为主，愈合能力强，血供较丰富，但髂骨块切取长度有限，仅适应于长度小于 7cm 的骨缺损。游离腓骨皮瓣技术越来越成熟，临床上越来越多的应用在修复长段骨缺损伴或不伴皮肤软组织缺损。随着穿支皮瓣基础理论日益完善及显微技术的提高，腓动脉穿支皮瓣在临床上应用越来越多。

将腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣后的优点有：

1.皮瓣与骨瓣共用一个血管蒂却能分离，可灵活调节骨瓣与皮瓣位置，特别适合骨缺损和皮肤软组织缺损不在垂直平面的情况

2.腓骨瓣嵌合腓动脉穿支皮瓣，由于不携带深筋膜和肌肉，降低了骨皮瓣血管危象的发生率，且术中可行皮瓣修薄，术后皮瓣外观良好。

3.能一期修复胫骨与相邻软组织缺损，减少了骨质外露时间，自然就减少了骨髓炎的发生率，且皮瓣可作为移植腓骨术后血供最可靠的监测方法

4.治疗骨髓炎时，由于采用吻合血管的骨瓣游离移植，吻合血管的骨移植有丰富的血液滋养，活骨移植不仅具有较强的抗感染能力，还可对骨髓炎死骨摘除后骨缺损进行修复与重建， 加速移植骨瓣与受区骨之间快速愈合。

缺点：较传统腓骨皮瓣手术难度增大，术中为防止损伤腓动脉的皮穿支，需要很高的显微外科技术。活骨腓骨移植有较强的生存适应能力，修复胫骨缺损时可通过下肢的逐渐负重，随着应力的刺激，移植的腓骨可逐渐增粗并胫骨化， 并可部分代替原有胫骨的强度。

参考文献

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游离股前外侧皮瓣修复手足创面 篇5

1资料与方法

1.1一般资料

笔者取本院游离股前外侧皮瓣移植修复手足创面的病例45例, 男性32例, 女性13例, 最小年龄12岁, 最大年龄55岁, 平均32.6岁。其中33例为机器绞伤, 7例为交通事故伤创伤面积, 5例为慢性溃疡;最小为5cm×8cm, 最大为15cm×22cm。 (如图1所示)

1.2手术方法

皮瓣形状的设计要按照手足创面的面积大小和形状为基本, 皮瓣的轴心线位于髂前上嵴与髌骨外侧缘的连线上, 皮瓣直径大于创面1cm, 连线的中点为轴心点, 皮瓣2/3设计在轴线的外侧及轴心点以下。同时可根据多普勒血流仪的探测结果对皮支穿出点行相应调整, 如图2所示。

1.3手术程序

1.3.1股前外侧皮瓣的开切口切口方面要求要严格按设计线切开皮瓣外层边缘, 切口深度致深筋膜处, 切开皮瓣内侧缘前, 要先找到外侧皮瓣的皮支, 反向锐性分离致旋股外侧的动脉降支主干, 其目的可使血管蒂有足够的长度, 降支在肌间隙可以作为皮瓣血管蒂的长度为8-12cm, 可根据受区需要修剪皮瓣皮下的脂肪。如果需重建皮瓣感觉, 则手术中应标记清楚股外侧皮瓣神经。 (如图3所示)

1.3.2受手术区块处理:按常规清洗创面后会显露出供吻合用的动静脉和皮神经。

1.3.3皮瓣移植解剖出可供吻合的皮神经及静、动脉。显微镜下血管修剪直至管腔内没有絮状的飘浮物, 然后移至受术区, 在显微镜下行血管端端吻合或端侧吻合, 如果皮瓣带有皮神经则对行神经外膜进行缝合。供区采取直接缝合或取中厚皮片进行植皮修复。 (如图4所示)

1.4术后

术毕常规于皮瓣下常规留置半管进行引流1-3天, 药物方面可选抗感染, 抗血管痉挛和抗感染药物, 对皮瓣的色泽、毛细血管的充盈反应, 测试皮瓣温度等方面要密切注意观察。如发现血管危险现象要及时做出处理。 (如图5所示)

2手术结果

本组45例游离皮瓣41例完全成活, 1例手术中发现无肌皮穿支和直接皮支发出, 改行腓肠神经营养岛状皮瓣修复创面获得成功。1例边缘部分坏死, 经换药和皮片移植后充分愈合。在对其中37例患者经7个月-4年的随访后发现5例患者在经过术后6个月进行皮瓣整形手术也获得较满意外形, 有31例皮瓣外形满意, 皮瓣行神经修复者15例。

3讨论

随着我国工农业机械化程度提高, 交通事故的增多, 手足部大面积组织损伤缺损在临床工作中日益见增, 治疗上相当复杂困难。传统的带蒂皮瓣修复有的因破坏主要血管或无神经支配造成修复受限, 外观不佳或无感觉的继发损伤。在修复手足创面方面与局部带蒂皮瓣比较, 股前外侧皮瓣的优点突出, 其表现为:吻合血管的股前外侧皮瓣, 供应血管主要是旋股外侧动脉降支, 蒂长8-12cm, 平均外径2.5mm。其两条伴行静脉均粗于动脉, 皮瓣内的股神经可供吻合。该皮瓣供皮面积大, 厚度适中, 部位隐蔽, 血管解剖恒定, 口径较大, 切取较容易, 有可供修复的皮神经, 供区可直接吻合 (<12cm) , 而且, 股前外侧皮瓣血管蒂长, 血管口径粗, 易于解剖与吻合, 相对成活率高;可切取面积大, 并可带有部分股外侧肌也可满足不同层次缺损组织的需求;皮瓣下有多条皮动脉血管, 血运丰富, 抗感染力强。适合四肢远端较大面积皮肤软组织缺损的修复[1,2]。

摘要：目的 探讨游离股前外侧皮瓣移植修复四肢远端创面的临床疗效。方法 收集2008年5月-2012年3月我院选用游离股前外侧皮瓣移植修复手足创面的病例45例, 术后38例随访6个月-3年不等。结果 股前外侧皮瓣移植45例, 完全成活41例;1例改行其他术式 (腓肠神经营养岛状皮瓣) , 其中3例患者边缘有部分坏死, 在经皮片移植后完全愈合, 皮瓣携带股外侧皮神经并将其与受区皮神经吻合15例。结论 游离股前外侧皮瓣是修复手足创面的良好方法。

关键词：游离股前外侧皮瓣,手足创面

参考文献

[1]钟世镇, 徐传达, 主编.显微外科解剖学基础[M].北京:科学出版社出版, 1995:196.

游离足内侧皮瓣修复大鱼际皮肤缺损 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:

5例中, 男3例, 女2例, 年龄14～35岁。其中, 外伤新鲜创面2例, 拇指完全离断再植术后3例, 均有骨质、肌腱外露。

1.2 手术方法:

(1) 设计皮瓣 :根据创面所需游离大小, 设计以足底内侧动脉发出处远端约0.5 cm处为蒂的游离足底内侧皮瓣, 先用多普勒检查动脉的走向及分支部位, 用龙胆紫表明其走形及位置, 画出皮瓣的大小及蒂部。 (2) 鱼际处创面处理:彻底清创鱼际处创面至正常组织, 自鼻咽窝处依次切开皮肤及皮下组织, 找出桡动脉浅支及头静脉并标记。 (3) 切取方法:在硬膜外麻醉下, 上止血带, 常规消毒铺单, 先做皮瓣背侧缘切口, 在深筋膜下向下掀起皮瓣, 循内踝前动脉和跗内侧动脉向踇展肌与跗骨间解剖并显露足底内侧动脉;将切开皮瓣跖侧缘, 从踇趾展肌浅面向背侧分离, 至该肌前缘后, 从骨膜浅面解剖, 将浅支包括于皮瓣中;再切开皮瓣的远端, 将踇展肌牵向外侧, 向心游离血管蒂部至足内侧动脉起点处。分离出足内侧动脉及伴行静脉。 (4) 将足内侧动脉及伴行静脉分别与桡动脉浅支及头静脉吻合。皮瓣供区取全厚皮片覆盖, 打包加压。

2 结果

5例游离足内侧皮瓣及植皮区全部成活, 经随访3～16个月, 患者大鱼际外形基本接近正常, 未见皮肤磨损。

3 讨论

3.1 各种原因所致的鱼际皮肤缺损较常见, 尤其是近年来显微外科技术的发展与完善, 含角质层较丰富的皮瓣修复手部耐磨创面的应用越来越多。如何最大限度的保留拇指的功能, 覆盖其残留创面并保证大鱼际处皮肤耐磨程度接近正常, 成为目前面临的难题。

3.2 足内侧游离皮瓣的解剖特点:足内侧皮肤血供属多源性, 有足底内侧动脉深支及浅支、内踝前动脉及跗内侧等的供养, 上述动脉解剖较恒定, 其皮瓣界限约为:前达第一跖骨中段, 外侧界达踇长伸肌腱, 内侧界达足底内侧缘, 后界达内踝最突出点的垂线, 皮瓣可切取大小约为9 cm×6 cm～10 cm×8 cm。

3.3 皮瓣切取的要点: (1) 术者应熟练掌握局部解剖, 注意保护皮穿支, 及时缝合深筋膜层与皮下组织, 防止牵拉穿支血管。 (2) 血管蒂游离时要保留血管外膜及外膜表面组织, 以保护血管的完整, 以防止血管受刺激导致痉挛, 影响血供。 (3) 皮瓣切取应略大于受区创面20﹪, 因切取后, 皮瓣要缩小约20﹪。 (4) 足内侧游离皮瓣移至创面处, 创面处隧道应宽阔, 以确保皮瓣血供。

临床实践证明, 足内侧皮瓣介于足底内侧与足背内侧之间的区域, 为非负重区, 皮质较好, 修复鱼际处皮肤缺损可获得优良的效果。

参考文献

[1]候春林, 张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科技技术出版社, 192-194.

游离皮瓣修复术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例，男7例，女1例，年龄36～57岁。皮带绞伤4例，电锯伤2例，车祸伤1例，石头砸伤1例，其中指端缺损伴骨外露4指，皮肤缺损面积1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.5 cm。急诊行皮瓣修复2例，其余5例择期修复。1.2手术方法静脉吸入复合麻醉下，仰卧位。用甲紫标记内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点，再从该点向第1、2跖骨头间引一直线，为皮瓣设计的轴心线。在轴心线两侧、跖骨头后面的足底非负重区设计皮瓣。先在皮瓣内侧缘切开皮肤和跖筋膜，在深筋膜与足踇收肌之间向肌间隔游离，并在肌间隔内侧向深层显露，牵开足踇展肌与足踇短屈肌，在踇展肌与趾短肌间仔细寻找足底内侧动脉、内侧支及其发出的皮支。切开皮瓣外侧缘，在深筋膜与跖腱膜之间，向足底内侧肌间隔分离，并在足底内侧肌间隔的外侧向深部剥离，牵开趾短屈肌，即可看到肌间隔内侧的足底内侧动脉为浅弓支与足底内侧神经外侧支。结扎足底内侧动脉干远端后，在踇展肌与趾短屈间隙内解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，将神经主干留在原位，但注意保留发向皮瓣的神经皮支。将血管向近侧胫后动静脉分离至足够的长度，并对感觉神经支进行无损伤束间分离，以获得足够的长度。足底内侧神经位于的深层，将足底内侧神经的内、外侧支与其所伴行的足底内侧动脉内侧支和内浅弓支分离，神经发出的皮支逆行分离至适当长度，然后于近端切断。沿跖腱膜浅面逆行掀起皮瓣，将足底内侧血管神经之皮支完整包含于筋膜蒂内，这时只有足底内侧血管蒂与足部相连，观察皮瓣血供良好后断蒂。供区取同侧大腿皮片移植修复。

2 结果

修复后皮瓣及移植皮片7例成活，1例因糖尿病血管病变修复失败。7例获得3个月～2年的随访，修复后的指腹外观良好，皮瓣质地好、耐磨、外观满意，指端感觉全部恢复，静止皮瓣两点辨距觉为7～10 mm，平均7.4 mm。移植皮片全部成活。患者自觉功能及外形满意。

3 典型病例

患者男，46岁，于2011年5月16日因右食指皮带绞伤3 h入院，右食指中节指中部以远软组织缺损，肌腱和骨质外露，皮肤缺损面积4.5 cm×5.0 cm。设计右侧足底内侧皮瓣，面积为5.0 cm×5.0 cm。将足底内侧神经皮支与食指桡掌侧指固有神经吻合，足底内侧动脉与指掌侧固有动脉吻合，两条伴行静脉与指背静脉吻合。术后皮瓣成活良好（图1～3）。术后随访1年，皮瓣外观好，耐磨，皮瓣两点辨距觉为7～9 mm。

4 讨论

4.1 指端缺损的常用修复方法

指端缺损是临床常见病，治疗要求尽量保持手指长度，指腹饱满，感觉良好。传统上常用的方法有截骨手指短缩、各种皮瓣移植修复术。局部带蒂皮瓣由于操作简单、转移灵活、质地与受区相近、耐磨性好等优点得到了临床较广泛的应用。但局部皮瓣转移往往要牺牲一条主要供血动脉、皮瓣外观欠佳、供区损伤大、修复创面有限[1,2]。随着超级显微外科技术的发展，吻合管径仅有0.2～0.3 mm的微血管成为可能。近年相继有报道，修复指端缺损采用前臂中段尺动脉穿支游离皮瓣[3,4]、前臂背侧终末穿支游离皮瓣[5]，该类游离皮瓣优点是：（1）供区较为隐蔽，可直接缝合，对外观影响小；（2）未损伤上肢知名动脉，创伤小，真正实现微创；（3）皮瓣质地好，皮下脂肪少，不臃肿，外观好。但该类皮瓣也存在明显缺点：（1）质地与受区相差较远，不耐磨；（2）无感觉神经可供缝合者，感觉恢复差或精细感觉缺失。

4.2 足底内侧皮瓣的解剖

足底内侧皮瓣首先由Morrison等[6]于1983年报道。现在已经成为修复手部创面的理想皮瓣来源[7,8]。足底内侧皮瓣的感觉神经为足底内侧神经发出的皮神经，有1～2条，与同名血管伴行，关系恒定，分布于足底内侧皮肤。神经多位于血管的内侧，少数位于血管的外侧或深面。此外，与跟内侧皮支动脉伴行的来自胫神经的跟内侧支亦有分支分布到足底内侧皮肤[9]。

4.3 该皮瓣修复手部的优点

手部组织缺损的修复要求皮瓣耐磨、外观相似、皮肤感觉好。经过人们多年临床的探索发现足底内侧皮瓣符合此要求。该皮瓣有以下优点：（1）外观与手部皮肤相似；（2）角化层厚，耐磨擦，皮瓣内有皮系韧带，皮肤滑动小，利于持物；（3）足底内侧供区隐蔽，为不负重区，对足底功能影响不大；（4）因其解剖位置恒定，血管蒂长、口径粗，足内侧皮瓣尚有皮下浅静脉及伴行静脉两套回流系统，作吻合血管游离移植成功率高。（5）皮瓣含有神经，皮肤感觉好，有足够的保护性。皮瓣面积可大可小，能制成“微小型皮瓣”是传统皮瓣所不具备的特点，尤其适用于修复手指的皮肤缺损。

4.4 手术要点

足底内侧皮肤的感觉支配源于足底内侧神经，分支常较粗大且易分离，但足内侧区的皮支纤细，术中常难以辨认。分离神经时宜将皮瓣由外向内翻转，在跖腱膜内侧缘、踇展肌与趾短屈间隙内解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，将神经主干留在原位，在足底内侧神经内侧支的近端可找到发向皮瓣的神经皮支，应在显微镜下解剖分离皮支神经束与趾底固有神经束。皮支在与受区神经吻合前，用11-0无损伤线缝合，使之成为神经束再吻合。如术中发现上述皮支和跟内侧支较细时可采用隐神经作吻合支，皮瓣的近侧缘皮下大多可寻及1～2支较粗的隐神经终末支。

摘要：目的:探讨带感觉支游离足底内侧皮瓣移植修复指端缺损的疗效。方法:2010年3月-2012年6月, 应用带感觉支游离足底内侧皮瓣修复指端缺损8例。其中, 吻合的皮瓣的感觉神经束支为足底内侧神经皮支的有3例, 胫神经的跟内侧支的分支有3例, 隐神经终末支有2例。供区取同侧大腿皮片移植修复。结果:修复后皮瓣及移植皮片7例成活, 1例因糖尿病血管病变修复失败。7例获得3个月～2年的随访, 修复后的指腹外观良好, 皮瓣质地好、耐磨、外观满意, 指端感觉全部恢复, 静止皮瓣两点辨距觉为7～10mm, 平均7.0mm。结论:带感觉支游离足底内侧皮瓣是修复指端缺损的有效方法。

关键词：足底内侧皮瓣,指端缺损,指端感觉

参考文献

[1]宋震坤, 姚建民, 吴守成, 等.指动脉逆行岛状皮瓣修复63例69指指端缺损[J].中华整形外科杂志, 2001, 17 (2) :78-79.

[2]姚群, 许亚军, 芮永, 等.指根部远近端蒂岛状皮瓣修复相邻两指指端缺损[J].中华手外科杂志, 2010, 26 (3) :179-181.

[3]沈向前, 徐骥华.前臂中段尺动脉穿支游离皮瓣修复指端软组织缺损[J].中华整形外科杂志, 2010, 26 (5) :321-324.

[4]王亮, 郭恩琪, 谢虎, 等.前臂尺侧穿支皮瓣修复邻双指指端缺损[J].中华手外科杂志, 2011, 27 (3) :186-187.

[5]朱庆棠, 戚剑, 顾立强, 等.前臂背侧终末穿支游离皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志, 2011, 34 (5) :410-411.

[6]Morrison W A, Crabb D McK, O’Brien B McC, et al.The instep of the foot fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J].Plast Reconstr Surg, 2010, 72 (1) :56-63.

[7]董建峰, 王建国, 吴强, 等.足底内侧皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2004, 18 (4) :45-47.

[8]王斌, 李春江陈超, 等.游离足底内侧皮瓣修复腕掌尺侧皮肤神经缺损[J].中华整形外科杂志, 2011, 27 (2) :98-100.

游离皮瓣修复术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共29例, 男20例, 女9例, 手部皮肤缺损20例, 足部皮肤缺损9例。18例患者经创面清创后行换药处理或以负压封闭引流敷料覆盖[4], 待创面肉芽组织生长良好后再行皮瓣移植手术, 受伤至手术时间为2 h~54 d, 平均手术时间3.9 d。患者的创面面积为4.9 cm×3.3 cm~10.2 cm×5.7 cm, 皮瓣面积为5.5 cm×3.6 cm~11.0 cm×6.0 cm。

1.2 手术方法

首先是受区的准备, 根据患者的具体情况对手足部创面进行清创, 再根据皮肤缺损区域形状绘制所需皮瓣模板, 如果患者患处合并骨骼与肌腱损伤者须先行修复。参考张发慧等[5]的研究结果决定选取皮瓣部位, 先从皮瓣前缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 可见由桡侧副动脉后支发出的穿支血管进入皮瓣, 将此穿支血管与部分深筋膜一并向近端游离至桡侧副动脉后支, 结扎并切断桡侧副动脉前支, 再进一步向近端游离至桡侧副动脉主干, 血管蒂长度满足要求后将其离断, 再切开皮瓣后缘皮肤及皮下组织将其完全游离, 将皮瓣按设计方位与受区皮肤缝合并吻合血管蒂、皮神经, 供区皮肤直接缝合。

2 结果

术后3~18个月随访所有患者的皮瓣均成活, 色泽正常, 外观良好, 患肢功能正常。患者上臂供应区均一期愈合。

3 讨论

上臂外侧的穿支血管来源广泛, 一般认为桡侧副动脉是上臂外侧皮瓣的主要供血动脉[6], 由于桡侧副动脉后支发出的穿支血管管径较小, 手术中将其与附近的筋膜组织一并分离。有关研究报道瘢痕、肘部活动受限直接影响到患者的满意度, 尽管上臂外侧皮瓣供应区理论面积比较大[7], 但在工作中也要考虑上臂外侧经常要外露, 选取后会给患者遗留瘢痕组织影响美观, 因而主要利用其修复手足部中小面积皮肤缺损, 对于面积较大的手足部皮肤缺损, 可采用其他修复方式。

经本组试验研究作者体会到上臂外侧皮瓣游离移植修复手、足皮肤缺损的主要优缺点如下:首先桡侧副动脉对人体影响较小, 因为它不是主要供血动脉, 不会影响上臂的血液供应, 上臂外侧皮瓣采取也比较方便, 其次上臂外侧皮瓣从外观上来看质地好, 与手足部皮肤接近, 适合采用。手术完成后不需要二次断蒂或修薄皮瓣。但也有下述缺点, 例如短期内会影响供区邻近皮肤感觉、不利于同时修复手足部其他组织缺损 (不带肌腱等) , 对于面积较大的皮肤缺损不适用。

手术操作中也要注意, 在臂外侧肌间隔内解剖桡侧副动脉后支发出的穿支血管时注意保留少许深筋膜, 防止牵拉损伤血管, 同时前面也提到穿支血管较细不便游离, 保留深筋膜以方便游离血管。术中在结扎并切断桡侧副动脉前支时要注意附近的桡神经, 避免误扎或压迫桡神经。穿支血管主要沿皮瓣轴线进入皮肤, 对于皮瓣轴线两侧脂肪组织, 可适当修薄。

综上所述, 上臂外侧皮瓣游离移植修复手、足皮肤缺损, 效果良好, 值得推广。

参考文献

[1]董忠根, 杨颖, 魏建伟, 等.腓动脉穿支筋膜蒂腓肠筋膜皮瓣联合腓骨短肌腱转位同期修复跟腱并皮肤缺损.中华创伤骨科杂志, 2013, 15 (12) :1093-1095.

[2]朱跃良, 梅良斌, 王家祥, 等.穿支皮瓣修复跟周软组织缺损.中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (10) :835-838.

[3]Song R, Song Y, Yu Y, et al.The upper arm free flap.Clin Plast Surg, 1982 (9) :27-35.

[4]严立, 胡锐, 丁凡, 等.负压封闭引流技术联合游离皮瓣移植治疗合并骨折的小腿及足踝部热压伤.中华创伤骨科杂志, 2013, 15 (4) :312-315.

[5]张发惠, 刘经南, 喻爱喜.以桡侧返或副血管为蒂的臂下外侧皮 (骨膜) 瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志, 1996, 14 (2) :105-108.

[6]刘鸣江, 黄新锋, 刘俊, 等.臂外侧穿支皮瓣的应用解剖学研究.中南医学科学杂志, 2011, 39 (5) :522-523.

游离皮瓣修复术 篇9

临床有许多软组织缺损及骨外露患者，往往得不到及时治疗，很多人因此残疾。治疗软组织缺损骨外露方法较多，如：带蒂皮瓣，局部转移肌皮瓣。但这些方法有一定的局限性，并且游离皮瓣具有很强的感染能力，一旦术后感染将前功尽弃。游离股前外侧皮瓣修复下肢大面积烧伤病人临床上较少见，我院于2010年1月进行游离股前外侧皮瓣修复右胫前外侧大面积Ⅲ度烧伤病人，经过术前充分准备，术后精心护理，2周后皮瓣存活，现将护理体会介绍如下：

1 病例介绍

患者，男，18岁，因煤气中毒后，右小腿烧伤创面约25*11cm?，肌腱外露，烧伤后曾在外院治疗一月后转入我院，面容和口唇轻度苍白，肌腱外露，部分肌腱坏死，面积15*11cm?，创伤有脓性分泌物，经培养有葡萄球菌生长，，轻度贫血入院行抗炎治疗二周后，在连续硬膜外麻醉下行“创面清创并游离左侧股前外侧皮瓣修复创面植皮术”，术后经过抗炎，抗凝及精心护理，二周后皮瓣存活。

2 手术方法

依肌腱外露面积大小于设计股外侧皮瓣面积18*11cm?大小，以旋股外侧动脉降支及伴行静脉为血管蒂。游离后覆盖右胫前外侧缺损区，在显微镜下将血管分别与胫后动脉及伴行静脉吻合。全新鲜的肉芽组织创面以中后皮片植皮打包，手术顺利，术毕皮瓣颜色红润毛细血管反应偏快。

3 护理体会：

3.1术前护理

3.1.1心理护理：此病人为农村患者，住院时间长，治疗费用高，手术风险大，创伤及痛苦较大。针对此种情况护士进行开导，向患者讲解手术的必要性和目的，讲解相关知识。主动帮助病人解决生活上的困难，减轻病人心理负担。解除患者及家属的思想顾虑，得到患者的理解和支持，保证治疗护理的顺利进行。

3.1.2术前护理：①按照骨科术前皮肤准备，供皮区严禁皮肤刮伤并检查有无皮疹。②病人回病房前一小时提高室温，保持在25—30℃之间。③训练病人床上使用便器，以适应术后卧床的需要。④指导患者禁烟并避免被动吸烟，讲解其目的及重要性。⑤术晨留置导尿。⑥手术前一日给予镇定剂，保证病人睡眠充足，增加对手术的耐受性。

3.2术后护理

3.2.1按硬膜外麻醉护理常规执行，患者回病房后平卧，患肢行石膏托外固定，抬高患肢高于心脏水平。

3.2.2严密观察皮瓣变化：皮瓣观察是术后的主要内容，护理应从以下几方面观察：①皮肤温度：以红外线测温仪测定，皮温应在33-35℃，与健康相比温差在2℃以内。②皮肤颜色：移植组织的皮肤周围颜色应红润或稍暗红，14天左右与周围组织血循环建立，颜色逐渐减退，与腱外侧皮肤颜色相同。如有苍白、紫绀、出现纹理状则应及时通知医生处理。③肿胀程度：主要观察皮纹：早期皮瓣均有轻微肿胀，如发现皮纹消失，局部皮肤肿胀明显及时报告医生。④毛细血管返流测定：移植皮瓣皮肤弹性好，指压皮肤后，皮肤毛细血管充盈，在2-3秒钟内恢复属正常。如果发现皮瓣颜色苍白证明动脉回流受阻，如果皮瓣颜色紫绀证明静脉回流受阻并配合医生及时处理。

3.2.3大小便护理：患者术后绝对卧床休息，保持大便通畅，并遵医嘱给予软化大便药物如麻仁丸等。饮食上指导患者食粗纤维、高蛋白食物，提供组织生长的必备营养素。预防因用力大小便而致血管痉挛。

3.2.4预防感染：①术后根据药敏选择足量的抗生素；②房间紫外线消毒每日一次，每次一小时。限制陪伴预防交叉感染；③嚴密观察体温变化；④保持伤口敷料清洁干燥及时更换。

3.2.5防血管痉挛：①认真细致观察病人心理变化，保持心情愉快，避免情绪激动。②护士在进行各项护理操作时动作要轻柔准确，避免造成疼痛刺激而引起血管痉挛。③患肢制动，保持患者体位舒适，不可使皮瓣受压，包扎不可过紧。④术后减轻伤口疼痛可使用镇痛药物并保证镇痛效果。⑤根据医嘱使用解痉药，常见用罂粟碱30mg肌肉注射每6小时一次。

游离皮瓣修复术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究共218例, 男146例, 女72例;年龄6~56岁, 平均30.8岁。全部患者均为外伤所致手部皮肤缺损, 其中急诊一期修复169例, 二期修复31例, 因外院手术失败转入本院二次手术修复18例。其中缺损部位和修复方法如下:指腹缺损共96例患者146指, 单指指腹缺损54例行踇趾腓侧皮瓣移植修复, 双指指腹缺损34例行双侧踇趾腓侧皮瓣修复, 三指指腹缺损8例, 行双侧踇趾腓侧皮瓣及第2趾胫侧皮瓣修复;指背皮肤和甲床缺损36例, 行第2足趾踇甲皮瓣游离移植术;手背皮肤缺损38例, 行足背内侧或足背外侧皮瓣游离移植修复, 伴有指背皮肤缺损者行手背三叶或二叶皮瓣游离移植;虎口皮肤缺损8例行第1趾蹼皮瓣游离移植术;手掌皮肤缺损26例行跖底内侧皮瓣游离移植修复;手指近节和/或中节皮肤环形缺损14例, 行踇趾半环形或C形皮瓣及半月形的足背皮瓣移植修复。

1.2 手术方法

受区处理:急诊和二期手术手部创面, 均行彻底清创术, 急诊患者受区地毯式清创。二期手术患者清除坏死组织, 瘢痕切除、松解, 其余处理同急诊手术。尤其需要指出的是, 术中一定要给予二期手术的患者瘢痕彻底切除, 尽量松解局部粘连组织, 以利术后手部功能恢复。术中显微镜下标记出备移植吻合的动脉、静脉及神经。并按照受区缺损组织的形状和面积剪取布样。

皮瓣切取:根据手部皮肤缺损的面积、大小及剪取的布样, 在足部相应的位置画出皮瓣, 较受区创面稍大20%左右, 并用美蓝进行标记。按照常规术式切取相应皮瓣修复创面。供区行全厚皮片植皮, 打包加压包扎。

皮瓣移植:游离足部皮瓣移植于手部受区, 将皮瓣内的神经与受区神经进行镜下吻合。皮瓣血管与手部动静脉吻合, 重建皮瓣血运。术后察看皮瓣血运迅速恢复, 颜色红润, 毛细血管反应正常, 蒂部留置胶皮引流条2~3根, 缝合皮肤。

术后处理:术后给予伤肢持续烤灯照射, 保证肢体局部温度。维持室内温度在20℃~30℃。室内严禁吸烟。患者绝对卧床7 d。饮食上给予易消化食物, 避免大便干燥。适当补足液体量, 并给予抗凝、抗痉挛、抗感染治疗。

2 结果

进行足部游离皮瓣手术 (包括踇趾腓侧游离甲皮瓣, 游离趾腹皮瓣, 足背皮瓣, 跖底内侧皮瓣, 踇趾半环形或C形皮瓣, 游离第1趾蹼皮瓣) 共218例, 其中部分坏死3例, 完全坏死5例 (1例踇甲皮瓣, 4例趾腹皮瓣) , 二次行局部转移皮瓣或植皮修复后均愈合, 总成功率为96.33%, 总有效率为97.71%。按照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》从血液循环状态、运动功能、外观、感觉恢复、日常生活活动、恢复工作情况六个方面来判定术后修复肢体功能的恢复情况, 皮瓣修复后的两点分辨觉达3~8 mm。皮瓣的质地、弹性以及外观恢复良好, 趾甲瓣移植后的指甲生长良好。术后供区行走活动无影响, 优良率为94.03%, 详见表1。

3 讨论

3.1 缺损类型

3.1.1 指腹缺损

利用游离的趾腹皮瓣移植来修复指腹缺损的手术方法的不足之处是, 解剖指腹皮瓣的静脉蒂相对手术技巧要求较高, 要求在镜下仔细解剖。笔者解剖静脉蒂采取下肢不驱血上止血带的方法, 保留静脉内部分余血, 以帮助其在镜下较好的区分出静脉。在切取血管蒂时适当保留血管周围少部组织, 一是起到保护作用, 防止误损伤, 二是可以减少术后血管痉挛, 危象的发生。

3.1.2 甲床和指背皮肤缺损

踇趾腓侧游离甲皮瓣的手术方法的不足之处, 与指腹皮瓣雷同, 对静脉蒂的解剖技术要求较高, 虽然对于缺损不大的游离皮瓣移植, 不吻合静脉也有成活可能, 但这样, 术后需要严密观察皮瓣静脉回流情况, 必要时需要局部滴肝素放血治疗, 靠皮瓣重新生长出血管来恢复皮瓣的静脉回流。而且, 这种方式成活的皮瓣, 营养均较差, 较吻合静脉成活的皮瓣欠丰满, 皮瓣有萎缩。

3.1.3 手背侧皮肤缺损

足背皮瓣可较好的恢复手背皮肤功能, 但足背皮瓣切取后, 供区往往需要行植皮覆盖创面, 个别患者会出现足背瘢痕溃疡反复发作, 对于瘢痕体质的患者尤甚[1]。这是足背皮瓣相对不足之处, 但笔者术中尽量选用全厚皮片植皮, 并交待患者尽量穿较宽松舒适的鞋子, 避免足背皮肤的反复摩擦, 有效的减少了足背皮肤溃疡的发生。

3.1.4 手掌侧皮肤缺损

跖底内侧皮瓣位于足底非负重区, 植皮修复供区也多无明显并发症, 是修复手掌皮肤缺损理想的供区。且足底内侧皮瓣的血管神经解剖较恒定, 变异较少, 易于切取。而足底外侧为足部负重区, 多不选用其为皮瓣供区。

3.1.5 手指皮肤环形缺损

踇趾半环形或C形皮瓣及半月形的足背皮瓣是修复手指环形缺损理想的皮瓣, 因其皮下脂肪菲薄, 故可极佳的恢复关节活动度[2]。但该皮瓣对于手术操作的技巧要求较高, 要求术中仔细辨认相关血管, 必要时需要带神经移植, 血管蒂的解剖关系着术后皮瓣成活与否。供区取全厚皮片植皮覆盖。

3.1.6 虎口皮肤缺损

第1趾蹼皮瓣修复虎口部分皮肤缺损的优点在于可以较好的重建虎口外观和功能[3]。但该皮瓣需要切取第1跖背动脉, 而第1跖背动脉变异较多, 若术中发现第1跖背动脉Ⅲ型者, 则需要选取趾底动脉为蒂, 将趾底动脉与受区血管吻合。

3.2 治疗

游离皮瓣手术对患者创伤均较大, 因需要身体修复, 故如果手术失败, 对患者来说打击较大。故对术者要求较高, 尽量避免手术失败。

游离足部皮瓣修复手部皮肤缺损手术的术前统筹非常重要。要求术者不但要严格选择手术适应证, 而且要考虑好术中可能出现的各种情况, 包括术中变异和术中意外发生时的应急处理等, 术前均要制定完善的处理措施。除术中变异情况, 笔者曾在术中遇到过损伤穿支血管, 穿支血管较细供血不足等意外情况。对于术中穿支血管损伤, 而又无替代血管, 笔者在镜下给予重新吻合恢复供血功能。而术中发现穿支血管较细的患者, 需要及时更改手术方式, 而不是皮瓣完全游离后才发现皮瓣无法得到充分的血供。

手术中每一个小失误有可能导致手术失败。切取皮瓣时应该注意, 创面要彻底清创以避免感染, 感染对于移植的皮瓣来说是灾难性的, 会直接导致皮瓣坏死。Luk等在动物实验中发现, 感染组织周围的正常动脉有19%会发生血栓, 而动脉吻合口则高达75%发生栓塞, 提示游离组织瓣移植于感染的创面非常危险。术中尽量在镜下分离穿支血管, 避免穿支血管的损伤。在皮瓣切取断蒂前, 一定要观察皮瓣边缘血运情况, 出血活跃才可断蒂, 保证皮瓣成活。而血管蒂的长度亦是手术需要考虑的方面之一, 血管蒂过长会导致皮瓣远端血液灌注压不够而使皮瓣部分坏死。而这种情况在术中有时不易察觉。术中如果发现皮瓣边缘出血缓慢则需要考虑是否有血管蒂过长的情况。蒂部尽量止血, 尤其在吻合血管后要松止血带观察有无活跃性或动脉性出血点, 避免局部积血压迫皮瓣血运导致皮瓣坏死。

术后需要常规给予患者抗感染、抗痉挛、抗凝治疗, 并严密观察皮瓣的颜色, 避免出现动静脉危象。万一出现血管危象及时探查处理, 避免时间过长导致血管完全栓塞皮瓣坏死手术失败的后果。

综上所述, 皮瓣手术为精细手术, 术前、术中及术后各个细节问题尽量完善, 才可能取得最终较好的治疗效果, 并较好地恢复患者手部功能, 尤其精细功能的恢复与手术操作和术后处理的每一环节密不可分。

摘要：目的:研究足部游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的临床治疗效果。方法:对2007年1月-2013年8月收治的218例手部皮肤缺损行足部游离皮瓣移植手术的患者资料进行回顾性分析。结果:笔者所在医院共进行足部游离皮瓣手术218例, 210例完全成活, 部分坏死3例, 完全坏死5例, 总成功率为96.33%, 总有效率为97.71%。按照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》来判定术后修复肢体功能恢复情况, 优良率为94.03%。结论:手部皮肤缺损的手术治疗方法中, 足部游离皮瓣是最佳的手术方式。

关键词：手外伤,修复,组织移植,外科皮瓣

参考文献

[1]吴昊, 高顺红.足背并联皮瓣修复手指掌背侧皮肤联合缺损[J].实用手外科杂志, 2014, 28 (2) :132-134.

[2]李勤, 刘永波, 唐建兵, 等.手部皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志, 2007, 30 (4) :307-309.