指动脉逆行岛状皮瓣

指动脉逆行岛状皮瓣（精选八篇）

指动脉逆行岛状皮瓣 篇1

1 资料方法

1.1 资料

选择2008年5月-2011年9月在本院住院的手指软组织缺损行吻合静脉重建回流的逆行指动脉岛状皮瓣移植术的患者36例, 共36指。其中男21例, 女15例, 年龄19~40岁, 平均年龄27岁。受伤时间1~4h, 平均2.5h, 皮肤缺损位于远指间关节以远, 范围1.0cm×1.8cm~1.5cm×2.3cm, 其中食指皮肤缺损16指, 中指皮肤缺损13指, 环指皮肤缺损7指, 采用吻合静脉重建回流的逆行指动脉岛状皮瓣移植术修复创面, 皮瓣切取范围为1.2cm×2.0cm~1.8cm×2.6cm。

1.2 手术方法

术前常规进行手指的Allen试验, 了解指动脉相互吻合情况, 相互吻合不佳者应考虑选用指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣或其他皮瓣修复。

皮瓣设计:选择事先备好的样布测量并修剪成缺损创面形状备用, 皮瓣设计在同指的近节, 并尽可能的根据手指软组织缺损的部位将皮瓣设计在非优势动脉侧 (手指优势动脉拇示中指为尺侧指动脉, 环小指为桡侧指动脉) , 宽度不超过指掌及指背正中线, 皮瓣长、宽应比实际缺损面积大2~3mm, 设定手指远指间关节近侧0.5cm处为旋转点;轴线为手指侧中线, 解剖层次位于腱周组织浅层。

手术均应在臂丛神经阻滞麻醉下进行, 上臂充气止血带止血, 彻底清创, 结扎双侧指动脉在远指间关节以远的断端, 找到并标记创面神经断端备用, 在伤口的皮瓣切取侧的对侧, 向背侧切开寻找并游离背侧或指侧方静脉断端备用, 于皮瓣的最近端切开皮肤于皮下寻找到指动脉及指固有神经, 再按设计画线环皮瓣切开, 将指固有神经在近节的背侧分支向近端适当游离0.5cm备用, 在皮瓣近端背侧找到指侧方静脉向背侧游离0.5~1cm备用, 锯齿状切开蒂部皮肤至真皮向两侧游离各约0.3cm, 保留深筋膜和部分浅筋膜, 筋膜蒂宽不小于0.5cm, 从皮瓣近端切断指动脉并结扎断端, 切断指固有神经背侧支与近侧的联系将其包含在皮瓣内, 在腱周组织浅面向远端掀起皮瓣至旋转点, 筋膜蒂长依旋转点至创面近端的距离而定, 本组皮瓣筋膜蒂长1.0~2.0cm, 从旋转点至创面近端做一切口将两侧皮肤在浅筋膜上分离形成一明道, 皮瓣完全游离后放止血带观察皮瓣血运良好后转位, 转位时将旋转点背侧筋膜在腱膜上掀起成扇状将皮瓣向指端旋转180°覆盖创面, 并注意防止蒂部受压, 10倍显微镜下将皮瓣内的指固有神经背侧支与创面的神经断端行端端吻合, 将皮瓣内的指侧方静脉断端与手指远端伤口的静脉断端行端端吻合以重建皮瓣的回流, 皮瓣供区取前臂内侧全厚皮片游离植皮, 加压包扎, 皮片供区直接拉拢间断缝合。

2 结果

36例36指皮瓣术后全部成活。22例22指皮瓣松止血带后即时红润;13例13指皮瓣术后颜色略苍白, 但皮瓣内均可触及动脉搏动, 经抗炎、抗凝、抗痉挛治疗1~3h后颜色转红润;1例患者术后22h皮瓣出现肿胀及颜色发紫并有张力性水疱, 考虑为静脉吻合口栓塞, 经注射器刺破水疱放出液体并部分拆线放血, 皮瓣成活, 未再次手术探查, 但皮瓣成活后颜色暗紫。全部患者伤口均愈合, 皮瓣供区植皮均成活。术后随访6~16个月, 平均9个月, 手指功能与外观均满意, 皮瓣质地良好, 指端饱满, 无触压痛, 感觉恢复良好, 静止两点分辨觉5~10mm。所有皮瓣均无需二期整形。

典型病例:患者男, 30岁。机器压伤致左手示指末节约1.5cm×2.2cm骨外露创面。臂丛神经阻滞麻醉下行示指创面彻底清创, 于近节指背设计皮瓣, 大小约为1.8cm×2.6cm, 旋转点定位于中节中段。皮瓣逆行转移修复示指末节创面, 供区全厚皮片植皮 (图1a~d) 。术后皮瓣成活良好, 随访1年时皮瓣色泽正常, 质地柔软, 两点分辨觉为9mm。示指远指间关节活动度为76°, 近指间关节活动度为90°。

3 讨论

3.1 解剖学基础

(1) 手指的双侧指固有动脉走行于屈肌腱鞘的两侧, 第2~5指两侧指固有动脉在末节指腹及中节掌侧常有3个交通支相连, 最远的交通支在掌侧远节指纹以远。此解剖特点即为指动脉逆行岛状皮瓣切取成功的基础, 因此在结扎切断一侧指动脉近端并游离血管蒂形成皮瓣后, 另一侧的指动脉即通过关交通支逆向灌注该侧指动脉进而营养皮瓣。 (2) 手指背面的浅静脉起自末节甲床两侧, 距甲沟1~2mm, 其口径约0.3~0.4mm, 最后2条静脉汇合于甲根近侧指背正中, 口径约为0.5~0.6mm[3], 适宜显微镜下吻合。

3.2 术中注意事项

(1) 术前设计皮瓣时, 皮瓣的长、宽应与手指缺损面积充分比较, 实际切取皮瓣范围要比缺损面积周围均多出3~5mm, 以免皮瓣过小勉强缝合后过紧影响皮瓣血运。 (2) 术中分离指神经血管束时要尽量保证无损伤锐性分离, 动作仔细、轻柔, 避免损伤血管, 尽量将指固有神经从神经血管束中分离出来, 然后将皮瓣连同血管蒂及周围筋膜一起游离转位;既能有效避免皮瓣与血管蒂的分离, 又有利于皮瓣的静脉回流[4]。 (3) 切开皮瓣后应将皮瓣的皮下组织与皮肤缝合固定数针, 以免皮肤与皮下组织分离影响皮瓣的血供。 (4) 游离指侧方静脉及手指远端伤口的静脉备用吻合时应充分考虑皮瓣转移后指侧方静脉与受区吻合静脉的相对位置, 选择皮瓣转移后相对位置最为利于吻合的血管游离备用, 并预留足够长度。 (5) 术中吻合血管时应仔细显微镜下操作, 保证血管吻合口的质量, 保证手术的成功率。 (6) 注意皮瓣蒂部的切口与植皮边缘切口不要形成一条直线, 以预防术后瘢痕挛缩[5]。

3.3 该术式的优点

(1) 以往传统方法切取皮瓣时, 为保证回流, 手术时需设计带皮蒂且血管周围需保留较宽的筋膜组织以避免回流障碍, 但转位缝合后外形较为臃肿, V-V吻合重建回流后有效解决皮瓣回流, 提高手术成功几率, 且血管蒂可较原术式宽度减小并可不带皮蒂, 减轻缝合后臃肿, 术后可获得较满意外形。 (2) 该皮瓣是带指动脉血供的皮瓣, 血液供应丰富, 从而大大提高了成活率和抗感染能力[6], 重建回流后有效解决经典术式常出现的皮瓣颜色发紫的现象, 皮瓣成活质量佳。 (3) 不损伤指固有神经, 皮瓣含有指背神经[7], 且位置表浅, 解剖方便[8], 与伤口处指神经断端吻合修复后建立了感觉功能, 可以较早地恢复皮瓣感觉[9], 手术效果确定。 (4) 较带蒂皮瓣术式手指需制动很长时间再断蒂, 本术式手指无需固定, 手术一次完成, 减少了患者的痛苦, 利于早期活动和功能康复[10]。 (5) 可根据创面及修复的需要设计各种外形不同的岛状皮瓣, 如国内报道的旗形皮瓣、风筝皮瓣等, 也可多个皮瓣组合应用, 多个指动脉皮瓣瓦合, 指动脉皮瓣与掌背动脉皮瓣瓦合等[11]。 (6) 符合皮瓣移植就近取材的原则, 且皮肤色、质与指腹相近[12], 利于皮瓣修复后的手指功能的修复。

3.4 该术式的缺点

(1) 较经典术式多出了静脉游离及吻合的手术操作, 增加一定的手术难度及操作时间, 且需要术者有良好的显微外科操作技术, 一旦吻合口栓塞就会面临更为严重的静脉回流障碍; (2) 指动脉皮瓣需牺牲供指的一侧指固有动脉, 仅留有一侧指固有动脉会造成手指供血量减少, 对于寒冷地区户外工作者, 应慎重选用[13]; (3) 对合并高血压、糖尿病及其他血管性疾病的患者, 应用指固有动脉逆行岛状皮瓣, 术后易出现皮瓣血运障碍, 要慎重[14]。

3.5 皮瓣供区处理

指动脉皮瓣供区宽度小于1cm者可以直接缝合, 宽度大于1cm则以全厚植皮为佳, 切忌勉强直接缝合创面, 以往有直接缝合后局部过紧造成部分皮肤坏死暴露指神经需再行局部皮瓣修复的病例。在较大面积的皮瓣切取中, 尽可能利用指背侧组织, 勿累及指蹼及过多指掌侧的皮肤, 以免有损手指功能。

指端缺损的修复, 逆行指动脉岛状皮瓣移植修复因皮瓣血供良好、成活, 色、质均较佳, 临床中应用较为广泛, 在指动脉逆行岛状皮瓣移植手术中改良应用静脉吻合重建回流的术式, 可有效解决皮瓣回流, 提高手术成功的几率, 改善了皮瓣的成活质量, 且对供区功能无明显影响, 是指动脉逆行岛状皮瓣移植手术中改良重建回流一种较为有效的方式, 具备临床显微外科应用价值。手术时应注意, 合理的设计、精细的解剖、术后密切的观察和适当应用抗凝解痉药物是皮瓣成活的关键[15]。

摘要：目的:分析吻合静脉重建回流在指动脉逆行岛状皮瓣中的应用。方法:在指动脉逆行岛状皮瓣移植手术中改良应用静脉吻合重建回流的方式, 将包含在皮瓣内的指侧方静脉与手指远端伤口的静脉断端端端吻合重建皮瓣的回流。结果:36例36指皮瓣全部成活, 无回流障碍, 皮瓣质地良好, 无需二期整形。结论:指动脉逆行岛状皮瓣移植手术改良应用静脉吻合重建回流的术式具备临床应用价值。

指动脉逆行岛状皮瓣 篇2

【关键词】 足底内侧逆行岛状皮瓣；前足趾侧；皮肤缺损

文章编号：1004-7484（2013）-12-7261-02

前足趾侧是人体负重区，功能非常重要，发生在这个部位的皮肤软组织缺损、肌腱和骨外露的修复较为困难。常规的游离皮片移植不仅手术复杂，且皮片不耐磨，容易形成溃疡，交腿皮瓣修复后皮肤脂肪层后，皮瓣臃肿，感觉和稳定性均较差，因此，采用带血管神经蒂的岛状皮瓣逆行修复前足趾侧软组织缺损更加安全、可靠^[1]，本文为了研究足底内侧逆行岛状皮瓣修复前足趾侧皮肤缺损的临床效果，回顾性分析了我院12例用此种皮瓣修复前足软组织缺损患者的治疗情况，效果较好，现报到如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2005年3月至2012年3月收治的前足皮肤缺损患者12例，其中男8例，女4例，年龄20-54岁，平均年龄34±7.3岁。外伤引起的前足软组织缺损7例，拇趾外伤软组织缺损2例，慢性溃疡1例，黑色素瘤1例，电击伤1例。术前均应用多普勒超声仪探查血管走向，所有患者足底内侧血管束均走形正常，没有变异。设计皮瓣面积最小4×3cm，最大7×6cm，血管神经蒂长5-10cm。

1.2 手术方法 硬膜外神经阻滞麻醉，仰卧位膝关节屈曲70°下肢外旋置于手术台上。常规消毒铺单扎止血带，彻底清创，双氧水和生理盐水交替冲洗。以足底內侧血管神经束走形方向为中轴线，根据皮损形状与面积设计皮瓣，皮瓣范围选在拇长伸肌腱内侧缘以下、足底北侧非负重区皮缘以上、第1趾跖关节近侧2cm以后、内踝下方以前，蒂部旋转处选在第1趾骨头近端约2cm处。自内踝下方沿内侧缘做弧形切口，分离至深筋膜下，于拇展肌深面游离足内侧血管束和足内侧第1、2皮穿支之后，沿舟骨骨膜及胫后肌腱腱膜浅面逆行切取皮瓣，游离标记皮下静脉和皮神经，在第1皮穿支近侧端结扎足底内侧动静脉主干，继续游离皮瓣至皮瓣蒂部的旋转点。通过皮下隧道将皮瓣转移至前足趾侧的创面上，将皮瓣下的皮下静脉和皮神经与受区附近的皮下静脉和皮神经吻合，缝合皮瓣，供区缺损大者游离中厚皮片植皮^[2]。

2 结 果

术后1例皮瓣发生血管危象，经过皮缘切口放血处理后皮瓣成活，2例皮瓣出现水泡，经无菌换药后愈合，余9例皮瓣均成活良好。术后随访1-4年，所有患者皮瓣质地优良，外观满意，无明显臃肿，无溃疡复发，两点辨别觉7-12mm，患者均可用患足负重行走。

3 讨 论

足底内侧皮肤的血供属于多源性，由足底内侧动脉的浅支、内踝前动脉及跗内侧动脉供养。胫后动脉在拇展肌起点深面分为足底外侧动脉和足底内侧动脉，足底内侧动脉在拇展肌深面沿足内侧缘前行，行程中向足内侧去发出1-3个主要皮支，各皮支之间在足内侧缘存在明确的弓状吻合，以较粗的第1或第2皮支为蒂可以切取面积达12×7cm的足内侧皮瓣。足底内侧动脉起始处外径约2.0（1.1-2.5）mm，在第一趾骨头水平穿出拇展肌与趾短屈肌之间，向内分出拇趾底内侧动脉，向外延续为第1、2趾间的趾总动脉。与足底外侧动脉的终末支构成足底动脉弓，与趾胫侧趾底固有动脉和趾腓侧趾底固有动脉吻合形成动脉环。主干还直接发出分支与来自足背动脉的第1趾骨背动脉的足底深支相交通，所以皮瓣可以通过多个吻合支获得足够的动脉血供，构成逆行皮瓣的解剖学基础^[3]。研究发现^[4]足底内侧岛状皮瓣取自足底非负重区，部位隐蔽，不容易受到摩擦，由解剖位置较为恒定的足底内侧动脉提供血运，有直接转位的皮神经保证皮肤感觉，而且皮肤质地和足跟部相似，耐磨性好，是修复前足创面的最佳选择。

卢留斌^[5]等人利用足底内侧逆行岛状皮瓣修复23例前足软组织伤患者，均获得成功，且皮瓣外观和功能基本接近正常。本文选取了近年来我院收治的前足皮肤缺损患者12例，临床设计足底内侧逆行岛状皮瓣进行修复，12例患者均获得成功，随访1-4年，皮瓣的外形和功能都使患者满意。总结12例患者，术中皮瓣最好靠近段设计，保护蒂部可能发出的1-3个皮支，以保证皮瓣的血供；血管蒂长度最好大于旋转点至受区的距离，以免发生血管痉挛影响皮瓣血供；血管蒂周围组织多留一些，并保证足底内侧动脉的两条伴行静脉存在；术后置橡皮引流片于皮瓣下进行音量，将皮瓣置于低体位位置，防止血肿压迫血管蒂；常规使用扩血管药及抗生素，防止发生血肿和感染并发症。总之，足底内侧逆行岛状皮瓣是修复前足趾部皮肤缺损的良好方法临床应用值得推广

参考文献

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[4] 叶永杰，王志强，陈刚，阳波，罗斌，银毅.足底内侧动脉岛状逆行皮瓣修复前足底皮肤缺损[J].解剖与临床，2010，15（3）：203-204.

指动脉逆行岛状皮瓣 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年3月至2012年3月, 收治了17 例 (19指) 手指远节软组织缺损的患者, 均为外伤所致, 男14 例, 女3 例, 年龄19～51 岁, 平均28.6 岁。食指5 例, 中指8 例, 环指4 例, 小指2 例, 同时两指损伤2 例。指甲有缺损13 例;均有指骨或肌腱外露, 其中远节指骨部分缺损11 例。所有患者均选用非优势侧指动脉逆行岛状皮瓣进行创面修复, 其中急诊修复12 例。根据彻底清创后的创面, 设计的皮瓣面积为1.8 cm×1.4 cm～3.5 cm×2.5 cm, 蒂长1.5～2.2 cm。

1.2 治疗方法

彻底清创后根据创面, 设计皮瓣大小及血管蒂长度。以患指非优势侧正中切口为轴线, 距远节指间关节近侧约0.5 cm处为旋转点, 皮瓣以远指侧方做锯齿状切口明道转移, 将指神经分离出来, 加以保护。在深筋膜下切取皮瓣, 注意保护伸肌腱表面的腱膜组织。保留指掌侧固有动脉周围筋膜组织宽度约0.5～0.8 cm, 解剖蒂至旋转点, 将皮瓣旋转覆盖创面间断疏松缝合, 皮瓣下置皮片对口引流。供区取前臂内侧中厚皮片游离植皮修复, 前臂内侧供皮区直接缝合。

术后除常规抗炎、解痉处理外, 加用低分子肝素5 000 IU, 皮下注射, 每日1次, 共5次。每日观察皮瓣的颜色、肿胀、创面的渗血情况, 术后3～4 d拔除引流皮片, 1周后复查血常规及凝血系列。

2 结 果

本组19块皮瓣术后在给予低分子肝素期间, 不易在皮瓣边缘形成黑色血痂, 因而创面渗血持续时间较长。除外敷料吸收的渗血较多外, 在皮瓣外还可形成质地柔软的血凝块, 所有皮瓣均无明显肿胀淤血发生, 未出现静脉危象, 皮瓣完全存活且过程顺利。术后第7天对患者复查血常规和凝血系列, 所有患者无严重失血 (Hb为108～162 g/L, 平均136.2 g/L) , 无血小板减少、凝血功能障碍及异常出血等并发症。术后随访3周～6个月, 皮瓣颜色和周围皮肤基本一致, 质地较软, 手指活动功能基本满意。

典型病例;患者, 女, 21 岁。工作时被机器绞伤手指2 h入院, 右环指远节软组织缺损, 远节指骨、肌腱外露, 急诊清创后根据创面大小设计皮瓣, 面积3.5 cm×2.5 cm, 旋转点距远节指间关节近侧约0.5 cm, 术后皮下注射低分子肝素5 000 IU, 每日一次, 连续5 d。术后过程顺利, 皮瓣完全存活, 手指功能良好 (见图1～4) 。

3 讨 论

对于皮瓣修复手术来说, 皮瓣坏死是最严重的后果。在导致皮瓣坏死的诸多因素中, 其静脉回流障碍扮演了重要的角色[5,6]。文献报道, 皮瓣静脉流出受阻时间超过8 h, 将导致皮瓣坏死[7]。因此如何早期预防皮瓣静脉回流障碍问题是手术成功与否的关键。

运用指动脉逆行岛状皮瓣修复指端软组织缺损具有修复面积较大、被修复的指端指腹饱满、外形美观、皮肤颜色质地与周围相似、感觉功能恢复良好、手术操作简单等优点。但由于指动脉逆行岛状皮瓣的血管蒂并不存在大的动脉伴行静脉, 其静脉回流就只能依靠血管蒂筋膜组织中的“迷宫”静脉网来完成。Moss等[8]通过解剖研究发现, 直径超过0.15～0.20 mm的静脉血管, 均有瓣膜结构存在。原林等[9]从静脉发生和血液回流的生物力学, 分析了细小静脉的瓣膜样结构及其防逆流作用。很多文献都报道迷宫途径回流能力有限, 皮瓣淤血导致坏死发生率高[10,10], 而目前通过提高迷宫式途径回流能力, 减轻皮瓣淤血的方法都不成熟。我们发现皮瓣发生淤血、肿胀多在皮瓣渗血停止后出现, 因此术后早期必须通过增加皮瓣的渗血, 从而达到降低皮瓣静脉回流的负荷, 减轻皮瓣静脉淤血的发生。

由于微静脉系统血管直径较小, 其内血流比较缓慢, 并且由于手术破坏, 血管内皮细胞外露、凝血因子活性增强等促凝因素存在, 很容易导致微血管内血栓形成, 从而进一步影响皮瓣及血管蒂内部微循环的畅通。许多文献报道局部或全身应用普通肝素来解决静脉危象的发生, 取得较好的效果。Sawada等[11]通过大鼠皮瓣实验模型证实, 通过使用普通肝素能增加随意型皮瓣的存活面积。肝素是常用的强力抗凝药物, 主要作用于抗凝血酶-Ⅲ和血小板, 新近证明其有间接促进内皮细胞增殖, 缓解血管痉挛作用。但全身使用肝素副作用大, 要监测血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等, 防止全身出血现象的发生。而局部肝素化放血治疗静脉危象, 即指端小切口放血, 加肝素盐水小切口冲洗每1～2 h 1次, 影响患者夜间正常睡眠, 增加患者痛苦, 也大大增加了医护人员的工作量。与普通肝素相比, 低分子肝素具有独特的优点。a) 低分子肝素具有较长的半衰期, 较普通肝素长约3倍。b) 生物利用度超过90%, 而普通肝素仅为15%～20%。c) 低分子肝素抑制Xa作用比肝素高5倍, 具有更强的促进纤维蛋白溶解的作用。d) 不延长凝血酶时间, 出血的发生率明显降低。e) 不与血小板结合, 导致血小板减少的发生率大大低于普通肝素。6) 不通过增加血管通透性而加重出血。由于低分子肝素独特的药理特性, 无需进行凝血功能监测, 副作用少, 临床中使用更为安全、方便。本组中采用皮下注射低分子肝素后, 皮瓣的边缘不易形成黑色血痂, 因此可使皮瓣持续渗血时间延长, 通过增加渗血时间和渗血量达到减轻皮瓣肿胀的目的, 预防皮瓣静脉危象发生, 效果非常满意, 所有皮瓣均完全存活, 过程顺利, 无静脉回流障碍的现象发生。此外Miyawaki等[12]通过兔耳淤血皮瓣模型证实, 皮下注射低分子肝素也能提高淤血皮瓣的存活。低分子肝素对深静脉血栓的预防作用已得到认可, 但其是否能预防微静脉内的血栓形成仍有待进一步研究证实。

从术后检查血常规及血凝常规结果来看, 无凝血功能异常改变。无异常出血。可见术后早期应用低分子肝素对预防指动脉逆行岛状皮瓣静脉危象发生, 提高皮瓣存活质量具有良好的作用。

摘要：目的 探讨应用低分子肝素预防指动脉逆行岛状皮瓣静脉危象的发生, 提高皮瓣存活质量。方法 自2008年3月至2012年3月, 应用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指创面17人, 共19指, 皮瓣面积1.8cm×1.4cm～3.5cm×2.5cm, 蒂长1.5cm～2.2cm。术后除常规处理外, 皮下注射低分子肝素5 000IU, 每日一次, 共5d。术后观察皮瓣血液循环情况。结果 皮瓣早期血液循环良好。皮瓣持续渗血时间及渗血量较多, 在皮瓣外形成质软的凝血块, 用药过程中皮瓣边缘不易形成黑色血痂, 过程中均未出现静脉危象, 所有皮瓣均存活且存活质量高。术后随访3周～6个月, 皮瓣颜色和周围皮肤基本一致, 质地较软, 手指活动功能满意。结论 皮下注射低分子肝素能延长逆行岛状皮瓣术后皮瓣渗血时间, 减轻皮瓣早期静脉回流的负荷, 有效预防皮瓣发生静脉危象, 提高了皮瓣的存活质量。

关键词：外科皮瓣,逆行岛状皮瓣,低分子肝素,静脉危象

参考文献

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指动脉逆行岛状皮瓣 篇4

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料

本组20例,男15例,女5例。年龄19 ~ 48岁。致伤原因:电锯伤6例,机器挤压伤14例。指别:示指11例,中指6例,环指3例。创面缺损范围为1.5cm×1.2cm ~ 3.5cm×2.1cm,均伴有骨质及肌腱外露。受伤12例创面急诊清创后,立即行顺行岛状皮瓣移位修复末节指腹缺损。8例创面污染较重,经急诊彻底清创后,应用抗生素抗炎,于伤后3 ~ 5天行顺行岛状皮瓣移位修复末节指腹缺损。

1.2 手术方法

臂丛麻醉奏效后,使用气压止血带为上臂止血。根据创面受损情况,测量指腹缺损的面积,本组创面缺损范围为1.5cm×1.2cm ~ 3.5cm×2.1cm。皮瓣切取面积较指腹缺损面积稍大,本组切取皮瓣范围为2.0cm×1.5cm ~ 4.0cm×2.5cm。皮瓣设计于示中指中远节尺侧或环指中远节桡侧,皮瓣可设计为“V”形皮瓣或泪滴状皮瓣2种形态,并使皮瓣开口位于缺损创面方向,顶点均位于缺损近端。皮瓣远端距离甲根部一般应大于5-7mm,近端不超过中节指横纹或稍过1mm,两侧边缘不越过手指掌、背正中线[3]。切开全层皮肤及皮下形成岛状皮瓣,自指屈肌腱鞘浅层分离。蒂根部切口沿指掌侧固有动脉、神经方向走行,即患指的侧正中线,一般可做锯齿或“Z”形状切口,切达深筋膜层,游离并保护血管和神经束,保留其与皮瓣完整性,将带3-6 mm宽的脂肪结缔组织向前推进皮瓣,覆盖创面,在缺损创面较小病例中行无张力下缝合,缺损面积较大,缝合张力较大时则于屈指状态下缝合[4],以利血脉回流。供区创面必须仔细止血,将皮瓣切取后,牵向远端推拉覆盖创面。供区直接缝合或切取上臂内侧皮片植皮。本组14例供区创面直接缝合,6例供区创面切取上臂内侧皮片植皮。

2 结 果

20例皮瓣顺利成活,无血管危象发生。20例患者获随访3-6个月,平均4.5个月。以最后一次的随访结果为准,患指皮瓣质地血运良好,皮肤色泽与健指相似,指腹外形良好,不臃肿、耐磨、有弹性。无对冷不耐受情况发生。感觉恢复良好,静态两点辨别觉6-9mm,平均7.5mm。手指屈伸功能近正常。

3 讨 论

3.1 皮瓣的解剖学基础

指动脉顺行岛状皮瓣是以指固有神经血管束为蒂,手指固有神经血管束略迂曲走行于指屈肌腱鞘两侧,且神经血管有一定伸缩弹性,这是本术式皮瓣推进转移的应用解剖学基础。

3.2 皮瓣适应症和注意事项

适应症:主要适用于2-5指指端指腹缺损的修复,特别是保留指甲的单纯末节指端指腹缺损,可获得良好的外观、感觉及运动功能。

注意事项:(1) 皮瓣设计在同指的非优势侧感觉区域 ( 示指尺侧,中指双侧,环指桡侧,小指桡侧 );(2)在游离血管和神经束时,必须尽量多保留指动脉周围疏松的结缔组织,可避免损伤与动脉伴行的回流静脉,游离皮瓣时使皮瓣与血管神经束要紧密相连,应注意保护血管神经束的深层,不可分离,以保障皮瓣有良好的血供。同时要细心谨慎结扎止血,防止血肿形成及影响血供。缝合皮肤时松紧适度,需防止血管蒂受压。(3) 该皮瓣自身推进距离约1.5 ~ 2.0 cm左右,当掌指关节和指间关节屈曲15°~ 20°,可增加约0.5cm左右,皮瓣最大推进距离以2.0 ~ 2.5cm为宜。根据皮瓣推进距离的需要,指神经血管蒂游离可平或据其远端约1mm的指总动脉分叉处。掌指关节和指间关节总屈曲角度以15°~ 20°为宜,否则可能发生屈曲挛缩。

3.3 本术式的优点

指腹缺损皮瓣修复方法较多,治疗选择上应以最合适的皮瓣,达到“受区外形功能好,供区隐蔽损害少”的目的。V-Y推进皮瓣适用于0.5 ~ 1.0 cm以内的指端创面的修复,但推进范围有限[5]。指动脉逆行岛状皮瓣破坏一侧指动脉,同时不能重建感觉或者缝合神经后感觉差。指动脉顺行岛状皮瓣以其良好的治疗效果在临床上应用广泛。指动脉顺行岛状皮瓣的优点:1手术在同指内完成,不损伤健指,患者容易接受。2有知名动脉供血,皮瓣血供丰富,抵抗力强,成活率高。3手术操作简单,且皮瓣为顺行,静脉回流顺畅,不会出现静脉危象4皮瓣蒂内包含有指神经[6],术后指端感觉恢复满意,对供指的感觉无明显影响。5不切断指动脉近端,副损伤小。6皮瓣推进范围可达2.0 ~ 2.5cm。7皮瓣质地与指腹相同,形态饱满,耐磨,外形好,颜色正常。8可以早期功能锻炼,术后功能恢复好。

4 结 论

指动脉逆行岛状皮瓣 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年3月—2013年6月我科行传统逆行骨间背侧动脉岛状皮瓣手术21例, 其中男15例, 女6例, 年龄18岁~60岁, 受伤到手术时间1个月~6个月, 皮肤缺损面积:最大7.0 cm×10.0 cm, 最小2.0 cm×3.0 cm;行改良逆行骨背侧动脉岛状皮瓣手术11例, 其中男7例, 女4例, 年龄18岁~60岁, 受伤到手术时间1个月~6个月, 皮肤缺损面积:最大8.0 cm×10.0 cm, 最小2.0 cm×3.0 cm。

1.2 手术方法

传统手术方法:以肱骨外上髁到尺骨头桡侧缘的连线作为皮瓣纵轴线, 以尺骨头近心端2.5 cm处作为皮瓣的旋转点, 根据创面的外形以及旋转点至创面近端和远端的距离来确定皮瓣的大小及形状, 一般皮瓣较受创面放大1.0 cm。手术中按设计沿术前标记好的皮瓣边缘切开皮肤及皮下组织, 尽量锐性分离, 为保护皮瓣的血运, 分离皮瓣时将皮下组织与前臂筋膜的边缘间断缝合[1]。沿尺侧腕伸肌与伸指总肌间从远心端到近心端找寻骨间背侧动脉, 追踪解剖游离, 注意保护骨间背侧神经, 避免损伤, 并保留神经在原位。以游离好的动脉为中心, 从皮瓣两侧游离, 血管蒂部宽约1.5 cm~2.0 cm。确认皮肤与筋膜没有分离、并确保血管在皮瓣及皮蒂内后, 自皮瓣近心端结扎并切断骨间背侧动脉及伴行静脉, 放止血带后观察皮瓣血运及有无末端出血, 如皮瓣血运良好, 可触及背侧动脉搏动, 止血后逆行掀起皮瓣, 将其轻柔转移至创区, 并予以缝合。术中操作注意血管蒂部不能过度扭转或折成锐角, 也不可过于紧张, 以避免出现术后血管危象。注意皮肤缝合皮瓣张力不能过大, 皮瓣下应充分放置引流, 防止血肿形成, 短臂石膏托固定腕部于功能位。术后应注意观察生命征及全身情况, 补足血容量。同时予以抗痉挛、抗血栓等治疗, 注意观察药物疗效及副作用[2]。

改良手术方法:以肱骨外上髁至尺骨茎突连线为皮瓣的轴心, 以尺骨头上2.5 cm为旋转点, 沿标记的皮瓣外侧缘切开皮肤及皮下组织, 锐性分离;由远心端向近心端在尺侧腕伸肌与伸指总肌间寻找并追踪解剖游离骨间背侧动脉, 一般在肌腱与肌腹交界上下可找见较为粗大的骨间背侧动脉皮穿支, 在此皮穿支近心端阻断骨间背动脉, 操作中注意保护骨间背侧神经。放止血带, 观察皮瓣血运及末端出血情况良好后, 在此皮穿支近心端结扎并切断骨间背侧动脉, 注意将皮穿支近心端血管及神经保留于原位, 不予解剖游离。以此动脉为中心从两侧游离, 使血管蒂部宽约1.5 cm~2.0 cm, 逆行掀起皮瓣, 将其转移至受区。其他术中操作及术后注意事项同传统手术方法。

2 结果

传统手术21例皮瓣完全成活, 无1例桡神经深支及其肌支损伤。其中1例皮瓣远端出现水疱, 部分表皮坏死, 换药后愈合;3例皮瓣臃肿, 半年后Ⅱ期皮瓣修整。1年随访, 皮瓣质地、色泽接近正常皮肤, 前臂伸肌无影响。改良手术11例皮瓣完全成活, 无1例桡神经深支及其肌支损伤。皮瓣均Ⅰ期愈合, 未出现血管危象;1例皮瓣臃肿, 半年后Ⅱ期皮瓣修整。1年随访, 皮瓣质地、色泽接近正常皮肤, 前臂伸肌无影响。

3 讨论

3.1 解剖基础

骨间背侧动脉由骨间背侧总动脉发出, 行于小指伸肌与尺侧腕伸肌之间, 伴有两条同名静脉, 其近端与骨间背侧神经紧密伴行, 有骑跨现象;其皮支与骨间掌动脉、桡动脉的腕背支相吻合, 终末血管支与骨间前动脉的腕背支相交通, 构成网状结构。逆行骨间背侧动脉岛状皮瓣的血供有赖于此网状结构。2008年潘朝晖等[3]对骨间背侧动脉在前臂下1/3进行研究, 得到了关于穿支数目、位置及直径的数据, 认为其在前臂下1/3有 (3.0+1.1) 支穿支, 其中有效穿支 (2.6±0.8) 支;最粗穿支从穿深筋膜点和发出点到尺骨茎突的距离分别为 (5.1±1.1) cm和 (5.6±1.6) cm。2011年王欣等[4]对骨间背侧动脉在前臂中上段的穿支进行了研究, 认为其在前臂中上段发出2~5支肌肉间隙穿支或肌穿支, 其中有效穿支出现率为85%, 最粗穿支位于距肱骨外上髁 (9.6±3.2) cm处。临床实践证明通过仅切取保留骨间背侧动脉较低且较粗皮穿支, 并以此皮穿支作为逆行骨间背侧动脉岛状皮瓣的主要血供来源, 既保证了皮瓣的成活率, 又巧妙地避开了神经与血管的紧密伴行部分。在此皮瓣中仅保留节段性骨间背侧动脉及符合要求的低位粗大皮穿支, 其改良手术方式简化了手术步骤, 方便了皮瓣切取, 缩短了手术暴露时间, 降低了手术神经损伤的风险。

3.2 皮瓣的选择:

皮瓣的选择一般遵循先简单后复杂, 先单个后多个, 先邻近后远位, 先带蒂后游离的原则[5]。手、腕部创面行游离皮瓣手术, 其手术风险较大, 操作复杂, 术后皮瓣常比较臃肿, 外观满意度差。骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣穿支血管较恒定, 皮瓣血供好, 手术操作简单, 皮瓣成活率高, 且不牺牲前臂主要动脉;术后皮瓣外形较好, 患者满意度高, 符合皮瓣的选择原则。通过对骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣切取方法的改良, 能在保持上述优点的前提下进一步简化手术步骤, 缩短手术暴露时间, 避开了动脉与神经伴行紧密的部位, 降低神经损伤概率。

3.3 改良后的皮瓣设计及手术要点

3.3.1 切取岛状皮瓣时通常沿标记线外缘切取, 皮蒂部均带1.5 cm~2.0 cm宽筋膜组织, 尽量带皮条, 皮条架于受区与转轴点之间, 缝合后能避免蒂部筋膜受压, 保证皮瓣供血, 降低血管危象的发生率。

3.3.2 由远心端向近心端在尺侧腕伸肌与伸指总肌间寻找并追踪解剖游离骨间背侧动脉, 注意结扎沿途肌支, 找到肌腱与肌腹交界上下较粗大的皮穿支后立即停止解剖, 在此皮支近心端暂时阻断骨间背侧动脉, 将皮穿支的近端血管与神经保留于原位并予以保护, 坚决不得游离或损伤, 放止血带, 确定皮瓣血运及出血情况良好后, 在此皮支近心端切断并结扎骨间背侧动脉。

综上所述, 改良的手术操作技巧仅限于解剖尺侧腕伸肌及小指固有伸肌腱与肌腹交界上下较粗大的骨间背侧动脉皮支, 以及其远心端的骨间背侧动脉主干, 避开了动脉与神经伴行较为紧密的部位, 在皮瓣中仅带有节段性的骨间背侧动脉及低位粗大皮穿支, 简化了手术步骤, 缩短了供受区的手术暴露时间, 降低了神经损伤的风险, 值得推广使用。

摘要：目的 进一步改进逆行骨间背侧动脉岛状皮瓣的手术技巧。方法 2006年3月—2013年6月我科行逆行骨间背侧动脉岛状皮瓣患者32例, 其中21例将设计皮瓣范围内骨间背侧动脉完全带入皮瓣, 11例仅保留骨间背侧动脉符合要求的较粗的皮穿支以远部分, 在此皮穿支近心端结扎骨间背侧动脉并切断。结果 32例皮瓣完全成活, 无1例桡神经深支及其肌支损伤。结论 改进逆行骨间背侧动脉岛状皮瓣手术简化了手术步骤, 缩短了手术暴露时间, 降低了神经损伤的风险。

关键词：软组织缺损,骨间背侧动脉,岛状皮瓣,改进

参考文献

[1]邱旭东, 赵维彦, 赵世伟, 等.骨间背侧动脉皮瓣修复严重虎口挛缩的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2009, 32 (2) :169.

[2]徐小娇.皮瓣移植修复围手术期的护理[J].护士进修杂志, 2009, 24 (7) :1198-1199.

[3]潘朝晖, 王剑利, 蒋萍萍, 等.游离前臂背侧皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志, 2008, 26 (6) :590-593.

[4]王欣, 胡浩良, 王胜伟, 等.前臂骨间后动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J].解剖与临床, 2011, 16 (1) :69-70.

指动脉逆行岛状皮瓣 篇6

关键词：第一跖背动脉,岛状皮瓣,第一足趾,软组织缺损

足趾软组织缺损在临床上比较常见, 由于足部皮肤软组织较薄, 缺损后常合并骨、关节、肌腱及神经血管等的外露, 传统的皮片移植、局部随意型皮瓣等方法不太适宜, 因此创面修复较为棘手。近些年修复足部软组织缺损常用腓肠神经营养带蒂岛状皮瓣、足底内侧皮瓣、小腿内侧筋膜蒂皮瓣、踝前皮瓣以及各种改良微型皮瓣等手术方法[1]。由于第一足趾皮肤软组织缺损的创面相对较小且离中心偏远, 应用上述方法修复时相对困难且对患者术后的外观及功能活动等产生影响较大。在遵循“宁近勿远”、“宁带蒂勿游离”、“宁次要血管勿主要血管”的原则上[2], 笔者进行了第一跖背动脉逆行岛状皮瓣修复第一足趾软组织缺损的研究, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例患者, 男11例, 女4例。年龄16~60岁, 平均35.6岁。致伤因素:交通事故伤6例, 利器切割伤3例, 重物砸伤6例。局部皮肤缺损面积 (1.8~3.5) cm× (2.8~4.6) cm。皮肤软组织缺损部位:趾背缺损4例, 趾端缺损6例, 趾腹缺损5例。第一跖背动脉Gilbert分型:Ⅰ型4例, Ⅱ型10例, Ⅲ型1例。均为开放损伤, 其中5例伴有骨折 (创面面积2 cm×2.5 cm~3 cm×3.5 cm, 均为二期修复) 。

1.2 应用解剖

依据胫前动脉-足背动脉-第一跖背动脉走行方向, 根据Gilbert分型, 第一跖背动脉为Ⅰ型时在行程过程中不断发出5~7条均匀、细小的皮支或筋膜支, 穿出骨间肌供应第一跖背区皮肤。第一跖背动脉为Ⅱ型时, 其走行于跖骨深横韧带浅面, 在进入跖骨间隙之前, 由足背动脉发出一细小表浅分支走行在骨间背侧肌表面。第一跖背动脉为Ⅲ型时多在其下潜前发出相对纤细的跖背支或皮支代偿供应该区的血供, 此时动脉纤细, 口径0.5~1.1 mm, 不宜行游离皮瓣移植。伴行静脉有2条, 回流入足背动脉伴行静脉[3]。足背区 (第一跖背区) 设计为近端自跖趾关节, 远侧自一、二指蹼间, 内侧以踇长伸肌为界, 外侧自第三跖内缘, 以第1跖背动脉体表投影为其纵轴, 范围约5.5 cm×7.5 cm[4]。第一跖背动脉皮瓣的可切取面积比第一足趾软组织缺损面大, 因此笔者设计了本组研究方案。

1.3 手术方法

1.3.1 创面清创

对伴有皮肤软组织缺损的开放性损伤, 彻底清创, 去除污物、失活的组织和游离碎骨块。必要时, 可一期行负压封闭引流技术 (VSD) 持续引流, 二期手术治疗。

1.3.2 跖背动脉皮瓣的设计

通过采用多普勒超声检测血管蒂和吻合支的部位及走向 (必要时也可采用血管造影) 。受检者取仰卧位, 半屈膝, 并拢双足并充分放松。根据第一跖背动脉的解剖位置, 先在内外踝连线的中点至第一、二趾骨间隙近端探及足背动脉, 然后将探头缓慢移向远端, 于第一、二骨跖间隙探测第一跖背动脉, 并追踪其走行、位置及其各级分支发出部位和走行方向, 做好相关标记。根据创面缺损面积设计跖背动脉皮瓣。

1.3.3 跖背动脉逆行岛状皮瓣的切取

本组患者均采用硬膜外阻滞麻醉, 在一期扩创切除坏死及污染失活组织的前提下, 根据多普勒超声检测第一跖背动脉走行设计的相关皮瓣。以第一足趾与第二趾趾蹼以近0.5~0.8 cm为皮瓣旋转点。以第一跖背动脉至第一、二趾趾蹼连线为旋转轴线。切取平面位于伸肌腱腱周膜浅层。根据缺损面积及所需血管蒂部的长度设计皮瓣, 比缺损面积扩大10%~20%。先切开皮瓣的近端并在第一跖骨腓侧缘解剖第一跖背动脉, 血管夹夹闭第一跖背动脉后见远端皮瓣血运良好后, 切断并结扎, 完整切取皮瓣。开放隧道, 根据需要解剖血管周围筋膜组织, 旋转皮瓣至第一足趾缺损创面, 修复第一足趾趾背、趾端或趾腹侧缺损。供区根据缺损宽度及周围皮肤松紧度, 可直接缝合或者采取全厚皮片植皮。

1.4 术后处理

术后予抬高患肢, 保暖, 预防感染, 抗痉挛, 抗凝治疗, 定期换药, 患肢支具外固定2周, 术后2周拆线, 拆线后即开始功能训练。采用美国足踝矫形协会的足踝评分 (AOFAS评分) [5]评价足部功能。

2 结果

术后15例皮瓣全部存活, 1例患者皮瓣边缘坏死, 经换药处理后愈合。15例皮瓣无明显臃肿, 无色素沉着, 弹性好, 患肢无跛行, 穿鞋或行走均不受限制, AOFAS分值均在80分以上。

典型病例:男性, 19岁。铁锤砸伤右足第一趾畸形、皮肤苍白, 活动障碍。骨折内固定以及清创VSD后, 右足第一足趾远端部分软组织缺损, 趾骨外露, 缺损面积约2.5 cm×4.5 cm (图1) 。切取右足第一跖背动脉逆行岛状皮瓣, 面积约2.7 cm×4.7 cm (图2、3) , 供区采用游离植皮。术后10 d, 皮瓣成活 (图4) , 随访12个月, 第一跖背动脉逆行岛状皮瓣与质地柔软、色泽与周围皮肤相近, 外形满意。供区全厚皮片移植覆盖区存活良好, 无触痛、挛缩等并发症 (图5) 。AOFAS评分93分。

注:A为足趾掌侧, B为趾背和足背

3 讨论

足远端皮肤软组织缺损是显微外科的一个难题[6]。皮片移植简单易行, 但不适合有肌腱、神经或骨质外露的创面。局部随意型皮瓣血运有限, 且皮瓣的长宽比例受一定范围的限制。交腿皮瓣可以修复较大创面, 但是需要两次手术, 而且下肢需要在特殊位置上固定至少3周, 对患者尤其是老年人和体弱者造成很大痛苦和生活上的不适。游离皮瓣的使用不受供皮瓣区的影响, 可选供区较多, 但是需要特殊的设备和熟练的显微外科技术, 也存在一定的风险[7,8]。针对上述方法中的缺陷, 笔者设计了第一跖背动脉皮瓣修复第一足趾软组织缺损。

3.1 手术的适应证

3.1.1第一跖背动脉皮瓣颜色、质地与足部其他部位相似, 向近端转移可应用于修复足背、踝关节皮肤软组织缺损;向远端转移可用于修复足趾、跖底创面软组织缺损。鉴于皮瓣远端蒂部限制, 运用于修复足内侧及第1、2足趾的皮肤软组织缺损。

3.1.2 Sakai[9]研究认为针对第1跖背动脉为Ⅲ型时, 不适应行跖背动脉皮瓣修复。而侯致典等[10]通过对第一跖背动脉的Gilbert分型分析, 认为Ⅲ型中, 跖背动脉在骨间背侧肌内部, 位置非常表浅, 但是血管非常纤细, 仅负责小部分足趾血供, 似乎也可以试行第一跖背动脉皮瓣皮瓣移植。且范锡海等[11]认为当第一跖背动脉为Ⅱb型或Ⅲ型时, 也可仅以趾蹼处的皮支为蒂进行组织修复。本组1例第一跖背动脉为Ⅲ型患者术后皮瓣存活, 故本组认为当第一跖背动脉为Ⅱb型或Ⅲ型时, 也可试行本组皮瓣修复术。

3.2应用该皮瓣的注意事项

(1) 皮瓣在深筋膜下切取, 将深筋膜与皮肤做间断缝合以防二者分离, 并注意保护深层骨膜及腱膜完整性, 利于创面植皮; (2) 术中注意结扎皮瓣边缘各分支, 不损伤皮瓣中的跖背动脉及其分支; (3) 结扎足底深支能增加皮瓣的面积及旋转弧度; (4) 皮瓣的血运最后主要靠第一跖背动及其分支供应, 皮瓣可向远端延长, 而不能超过第一、二趾蹼间, 防止损伤第一跖背动及其分支; (5) 血管夹阻断第一跖背动脉血供约10 min, 观察远端皮瓣血运及色泽良好后, 切断跖背动脉并结扎其断端[12,13]。

3.3 皮瓣优缺点

优点: (1) 皮瓣供区与受区颜色、外观、质地等接近, 术后患者皮瓣无臃肿, 外观较为美观; (2) 皮瓣供养血管位置表浅, 解剖恒定, 临床应用时切取方便; (3) 皮瓣局部转移, 不需要吻合血管, 手术操作简单, 风险较小; (4) 足背皮肤相对松弛, 当皮瓣切取范围小时, 供区可直接拉拢缝合; (5) 逆行皮瓣可携带感觉神经与受区吻接, 术后皮瓣可恢复保护性感觉, 最大限度减轻了足趾供区损伤[14]。缺点: (1) 由于皮瓣可切取范围的限制, 只能用于修复较小的缺损创面, 皮瓣两侧以不超过第一、二跖骨背侧中线为宜.否则将可能导致皮瓣边缘坏死[15]; (2) 受区皮神经的寻找与解剖会增加手术时间, 本组病例中未行皮瓣内神经与供区神经吻合, 造成患者足趾部分感觉功能缺失。

指动脉逆行岛状皮瓣 篇7

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2012年9月~2014年12月收治的手背部皮肤缺损患者20例。其中男13例, 女7例;年龄18~55 (32.7±2.3) 岁;手背缺损原因:机器挤压伤12例, 车祸伤6例, 电烧伤2例;均为合并肌腱、骨质外露, 其中累及虎口7例;软组织缺损面积:4.5cm×3.5cm~9cm×6.5cm;急诊修复5例, 亚急诊修复15例。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣设计

旋转点:以尺骨茎突近端2.5cm处为皮瓣的旋转点;轴心线:以屈肘位时肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线, 即骨间背侧动脉体表投影线为皮瓣关键线;面:根据创面情况设计皮瓣, 长宽各适当加大越0.5cm~1cm, 皮瓣的远端以不超过肘关节为准, 皮瓣的宽度一般不超过前臂背侧两侧。

1.2.2 皮瓣切取及创面修复

于止血带控制下操作, 彻底清创后, 按照皮瓣原则设计皮瓣, 以旋转点至皮肤缺损创面距离为皮瓣蒂部长度。沿设计线切开皮瓣一侧皮肤及皮下组织, 于尺侧伸腕肌与小指伸肌肌间隙内找寻出骨间背侧动脉及骨间背侧神经, 见骨间背侧动脉发出数根皮支进入皮瓣。切开皮瓣远端及另一侧皮肤及皮下组织, 切断并结扎骨间背侧动脉近端, 沿血管走行, 在深筋膜深层, 自前臂近端向远端小心游离皮瓣至旋转点, 注意避免损伤骨间背侧神经。为防止深筋膜层与皮下分离, 在游离过程中可将深筋膜层与皮下组织固定数针。游离皮瓣至旋转点后, 通过皮下隧道或切开皮肤明道转移, 覆盖修复手背皮肤缺损。皮瓣供区自腹股沟取全厚皮片游离植皮修复, 荷包加压包扎。

1.2.3 术后处理

患肢抬高, 短臂石膏托制动2w, 常规消肿、抗痉挛、抗炎及扩血管治疗, 注意保暖, 10d打开植皮包, 14d拆线, 2w后即开始有步骤指导功能锻炼。

2 结果

本组20例皮瓣全部成活。术后3d, 有1例皮瓣远端表面有水疱形成, 颜色发紫, 经挑破水疱, 拆除部分蒂部缝线等处理, 术后6d, 皮瓣颜色开始转红润, 水疱消退, 未影响皮瓣成活。20例患者经过3个月以上的随访, 皮瓣柔软, 色泽与邻近皮肤相近, 外形良好, 平坦不臃肿, 感觉恢复良好, 两点辨别觉为9~11mm[1]。手指及虎口功能正常, 供区植皮成活良好, 无明显并发症。

3 讨论

前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣用于修复手部创面以来, 该术式在临床得到了广泛应用。相较于以前以桡动脉或尺动脉为蒂的前臂皮瓣, 其损伤小, 不牺牲前臂主要供血动脉;相较于背阔肌或股前外游离皮瓣, 其操作较简便, 不需吻合血管, 手术风险小, 皮瓣成活率高, 符合"宁近勿远, 宁带蒂勿游离"的皮瓣选取原则。而且, 该皮瓣解剖恒定, 切取面积较大, 可同时修复虎口皮肤缺损;组织结构接近, 质地柔软, 弹性好, 色泽与邻近皮肤相近;外形良好, 厚薄适中, 不臃肿;感觉亦可部分恢复。笔者经验如下: (1) 手术在臂丛麻醉和气囊止血带控制下操作, 趋血不彻底, 使血管有一定的充盈度, 便于术中辨认。骨间背侧动脉在穿出旋后肌后, 即行走在尺侧伸腕肌与小指伸肌之间, 位置较恒定。因此, 在手术操作时可先找出此肌间隙, 即可快速找到骨间背侧动脉。 (2) 骨间背侧动脉与骨间背侧神经紧密伴行, 切取时一定要动作轻柔, 必要时可在显微镜下游离, 避免牵拉或损伤神经, 导致患者术后出现垂腕垂指症状。 (3) 术后蒂部的水肿、卡压是造成皮瓣坏死的原因之一, 所以蒂部做暗道穿行时要足够宽大, 建议尽量明道穿行, 带上宽约1.5cm皮桥。 (4) 蒂部要保持宽约3cm的筋膜蒂, 以利于皮瓣的回流。同时蒂部放置引流条, 防止血肿压迫。术后要密切观察皮瓣血运情况, 及时处理血管危象。因此, 对手背部皮肤软组织损伤, 采用前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复, 是一种操作简单、安全实用的手术方式。

摘要：选取我院2012年9月2014年12月收治的手背部皮肤缺损患者20例。软组织缺损面积4.5cm×3.5cm9cm×6.5cm。均采用前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复。结果本组20例皮瓣全部成活。所以患者经过3个月以上的随访, 外形良好, 平坦不臃肿, 皮瓣柔软, 色泽与邻近皮肤相近, 感觉恢复良好, 两点辨别觉为911mm。手指及虎口功能正常, 供区植皮成活良好, 无明显并发症。采用前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复不损伤主要血管神经, 不需吻合血管, 受区外观恢复良好, 血管恒定, 皮瓣成活率高, 是一种操作简单、安全实用的手术方式。

关键词：前臂,骨间背侧动脉,逆行岛状皮瓣,修复,手背,皮肤缺损

参考文献

[1]王金平, 任新友, 王岱军, 等.骨间后动脉前臂逆行皮瓣的解剖学研究[J].解剖与临床, 2006, 11 (2) :75-77.

指动脉逆行岛状皮瓣 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46 例, 男38 例, 女8 例;年龄16～42 岁, 平均29 岁。急诊手术44 例, 择期手术2 例, 其中拇指2 例, 食指26 例 (附病例图1～2) , 中指12 例, 环指6 例。指端水平软组织截伤18 例, 指腹缺损14 例, 指背缺损10 例, 伴有末节指骨裸露者4 例。本组带指动脉终末背侧支血管蒂皮瓣切取最大面积1.5 cm×3.5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 (见图1)

术前在近节背侧或中节指骨背侧根据皮肤缺损面积设计皮瓣并标记, 血管蒂的旋转点为指动脉终末背侧支的起始端即远侧指间关节掌纹端, 皮瓣的远端缘与血管蒂之间的距离即为血管蒂长度, 皮瓣范围:近端可达近侧指间关节背侧纹;远端大多在中节指骨中段。皮瓣背侧可超出中线达对侧指背另侧缘, 不超过侧中线。

1.2.2 皮瓣切取

手术在臂丛麻醉下上臂扎气囊止血带, 在设计皮瓣区域做“S”切口, 分离皮肤向两侧牵开以显露皮下组织筋膜蒂。逆行方向按划线切取皮瓣, 在伸肌腱浅面进行游离, 切断并结扎指背静脉, 保留腱周膜。保护血管蒂, 不必刻意显露指背动脉背侧支, 连同其周围宽约1.5 cm的筋膜组织一并游离。放松止血带, 如皮瓣边缘渗血活跃, 即可逆行转移至指端创面, 皮瓣和创缘作间断缝合注意蒂部位置, 不能成锐角, 扭曲或过紧过松, 皮瓣和创缘缝合时张力不能太大, 以免压迫血管蒂。前臂内侧取皮, 剃除皮下脂肪覆盖供区创面, 加压包扎, 取皮区拉拢缝合 (见图2) 。

2 结果

本组46 例术后14 d拆线, 皮瓣及植皮区存活, 4 例出现静脉危象, 2 例皮缘部分坏死, 经拆线换药后愈合。术后随访3～12个月, 皮瓣颜色红润, 质地柔软, 无明显色素沉着, 患指外形及功能均满意。感觉恢复, 皮瓣两点辨别觉8～10 mm。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学基础

指背动脉网由掌背动脉的终末支与指固有动脉背侧支相互吻合构成。Bdene等[3]研究发现:在手背的近节及末节, 恒定存在指固有动脉背侧支与指背动脉网相吻合。指固有动脉向远端行走过程中, 沿途向背侧发出4支分支和背侧血管交通, 分别位于手指近节的中段和远1/3段、手指中节的中段及远侧指间关节水平。解剖研究证实指动脉终末背侧支的发出位置, 数目恒定, 很少变异[4,5]。上述4支指动脉终末背侧支之间, 相互均有丰富吻合, 因此皮瓣血供丰富, 可切取任意一侧血管为蒂[6]。Bakhah等[7]认为指背逆行皮瓣的血运边界可达掌背区域, 进一步扩大了该皮瓣的切取面积。

3.2 皮瓣选择

由于手的解剖结构较复杂, 功能又具有特殊性, 因此对手部创伤的修复, 不但最大限度地恢复功能, 而且还要恢复外观。随着人们对全身皮肤血供研究的不断深入, 许多皮瓣供区挖掘出来, 在众多可供选择的皮瓣供区面前, 一些血供可靠、安全简单、部位隐蔽及破坏损伤小的皮瓣供区逐渐成为临床应用首选。如何根据“受区修复重建好, 供区破坏损失小, 成活可靠, 操作简单易行”的原则针对患者进行“个性化”的皮瓣筛选和改进是皮瓣外科永无止境的追求。

3.3 指端缺损的修复方法

文献报道修复方法众多, 传统选用带蒂邻指皮瓣、大鱼际皮瓣、腹部皮瓣等。由于伤指长时间固定, 容易导致关节僵硬, 且需二次手术断蒂, 住院时间长。推进皮瓣则仅能修复小面积皮肤缺损。

关于逆行指动脉皮瓣, 指动脉神经岛状皮瓣和微型游离皮瓣, 临床应用中观察到前两种皮瓣有时出现静脉回流障碍。其原因:a) 皮瓣在微循环的层次上是生理的, 但静脉血在蒂部逆静脉瓣膜的方向才能发生回流, 具有动脉灌注易而静脉回流难的特点[8];b) 可能在蒂部解剖时对指动脉周围结构不明显造成静脉损伤有关。同时指动脉神经岛状皮瓣不但要牺牲1根固有血管神经束, 影响手指供侧感觉, 而且供瓣区植皮后的加压包扎可能压迫血管蒂影响皮瓣血供。微型游离皮瓣一般需要较高的小血管吻合技术, 有一定的失败率。

濮哲铭等[9]报道指背岛状筋膜瓣, 其血供是来自指动脉与背侧血管之间筋膜层中的网状血管, 故无法明确该皮瓣的血管名称, 是一种随意性很大的筋膜皮瓣。

掌背动脉皮瓣虽然不损伤指固有动脉, 但其旋转点位于指蹼近侧1.5 cm, 旋转弧小, 适应证局限, 且由于3、4掌背动脉较细, 故于3、4及4、5掌骨间隙的掌背皮瓣成活率较低, 这些均限制掌背动脉皮瓣特别是修复手指较远侧的皮肤缺损时的临床应用。

我们选用的指动脉终末背侧支逆行皮瓣是由Kwang等[10]首次使用, 明确含有的血管蒂源于远侧指间关节水平位的指动脉向背侧发出的交通支, 这是在目前文献中见到的用最纤细的血管蒂命名的皮瓣之一。

3.4 本术式的优缺点

优点:指动脉背侧为蒂的指掌背逆行岛状皮瓣, 具有操作简单、不损伤指固有动脉、血管蒂长、旋转弧大、能修复较大面积皮肤及指端缺损、成功率高、术后远侧指间关节活动度可恢复至正常或接近正常、住院时间短、患者痛苦小等优点。缺点:供瓣区须用游离植皮, 术后植皮区色暗、易轻度挛缩, 影响美观。

3.5 切取指动脉逆行岛状皮瓣的注意事项:

a) 由于指动脉背侧支血管纤细, 切取皮瓣蒂部时不必刻意显露血管, 同时为了利于皮瓣静脉回流, 应保留1～1.5 cm宽筋膜蒂。b) 皮下隧道要宽松, 以免受压, 蒂部旋转不能成锐角、扭曲, 蒂张力不能太高, 潜行剥离蒂部时勿损伤真皮下血管网。

3.6 有关术后需要注意的问题

a) 术后抗炎、抗痉挛治疗。b) 术后1周严密观察皮瓣血运, 发现皮瓣张力高、水泡形成及色泽暗时应及时松解缝线减张, 预防静脉危象发生。c) 局部创面油纱覆盖换药至创面愈合。

摘要：目的用简单、有效、可靠的方法利用指固有动脉背侧支与掌背动脉终末支形成的指背动脉网, 设计指固有动脉背侧支逆行岛状皮瓣, 修复指端缺损。方法根据指背动脉网构筑的解剖特点设计以近节及中节手指固有动脉背侧支逆行皮瓣修复指端缺损46例。结果42例皮瓣顺利成活, 4例出现静脉危象, 2例皮缘部分坏死, 经拆线换药后愈合。随访3～12个月, 皮瓣柔软, 外形佳, 感觉运动恢复良好。结论该皮瓣血运可靠, 不损伤指固有动脉及神经, 手术操作简单, 是修复指端缺损的一种简单易行的方法, 适合基层医院推广应用。

关键词：指动脉终末背侧支,指端损伤,岛状皮瓣

参考文献

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[8]张也民.皮瓣外科的研究进展[J].国外医学.骨科学分册, 2002, 23 (1) :4.

[9]濮哲铭, 施耀明, 孙宝珊.指背岛状筋膜瓣在手部软组织缺损修复中的应用[J].实用美容整形外科杂志, 2001, 5 (3) :236-237.