整治前后（精选七篇）
整治前后 篇1
1 资料与方法
将2010年11月～2011年5月和2011年11月～2012年5月分别作为我院开展抗菌药专项整治前、后的时间段 (简称整治前、后) , 分别从整治前、后我院门诊处方中每月随机选取5日按顺序抽取1500份, 各9000张处方, 对抗菌药物专项整治前后的样本进行比对, 分析门诊使用抗生素情况。I类切口手术选取甲状腺手术、乳腺手术、疝修补术、骨折内置物取出术四类手术, 按住院号随机抽取整治前、后上述病种出院病历各125份进行统计分析。利用我院网络系统统计整治前、后抗菌药物使用分布、使用金额等进行分析。
2 结果
抗菌药物指标变化情况见表1, 门诊抗菌药物应用情况见表2, Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况见表3, 所用抗菌药物种类分布见表4。
3 讨论
3.1 门诊处方抗菌药物使用指征更加严格
为规范抗菌药物的使用, 卫生部开展专项整治活动, 要求二级医院门诊患者抗菌药物处方比例控制在20%以内, 住院患者抗菌药物使用率控制在60%以内[2]。我院以《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》为依据制定了相应奖惩措施, 与临床科室负责人签订责任状, 邀请有关专家开展合理使用抗生素的培训, 对医生进行考核, 由药剂科对处方进行点评规范医师对抗菌药物的使用。由表2可知, 门诊抗菌药物处方比例由原来38.90%降为22.80%, 但仍未达到卫生部的要求。抗菌处方合格率也有大幅度提升, 整治前一些疾病如上呼吸道感染, 没有细菌感染的证据, 医生由于用药习惯, 往往采用抗菌药物和抗病毒药物联合使用的方案, 整治后这种无指征使用抗生素的情况得到有效控制[3]。
3.2 Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用情况有所改善
整治后Ⅰ类切口抗菌药物的使用率出现下降, 但未达到卫生部的要求。术前预防使用抗菌药物可以按要求做到术前0.5～2h内或麻醉开始时首次给药, 术后使用抗生素一般不超过24h, 但个别病例超过48h, 甚至超过三天也没有进行药敏实验。
Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用是抗菌药物规范管理的重中之重, 一般不使用抗菌药物, 需使用时, 要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间[4,5]。美国疾病预防与控制中心1999年制定了预防外科手术感染的指导原则, 目前Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率低于30%, 用药时间多控制在一天以内[6,7]。整治后我院Ⅰ类切口术前预防使用抗菌药物和选用抗菌药物种类两个方面的情况有了明显改善, 使用率虽有所下降, 但仍居高不下达68.8%。原因除了没有制定合理的奖惩措施和医生对抗菌药物合理使用不够重视外, 患者通常认为手术后使用抗生素是必须的, 从而干预医生用药, 为避免出现感染而导致医疗纠纷, 医生因此过度依赖抗菌药物。对此除了加强行政手段的干预, 对违反规定的行为给予惩处外, 还需要采取措施, 以降低医生因此产生的风险和压力。
3.3 抗菌药物各项指标和结构趋向合理
整治前后我院抗菌药物金额占药品比由原来33.7%降为14.3%, 抗菌药物使用强度DDDs值由101.5%降为56.4%, 抗菌药物使用率由45.3%降为29.3%。药剂科严格按照规定将在用抗菌药物的种类限制为35种, 对抗菌药物采用分级管理, 控制了抗菌药物的使用金额。有效避免了临床医生为经济利益而使用抗菌药物, 是合理使用抗菌药物的前提。
联合应用抗菌药物是应对耐药菌或多重感染等的常用方法。由于对抗菌药物的药效学、药代动力学和安全性等认识不足, 联合用药常存在用药指征过宽、联用抗菌药物种类过多和方式不当等问题, 因此联合用药的不合理性普遍存在, 不恰当的联合用药不仅不会起到期望的效果, 还会增加细菌耐药的风险, 加重患者经济负担和身体负担, 增加不良反应的发生率, 引起二重感染, 危害患者的健康[8]。整改后门诊一般不允许联用注射抗菌药物, 全院二联用抗菌药比例由34.7%降至22.3%, 三联用抗菌药比例由1.2%降至0.4%, 对需联合使用注射用抗菌药物的要求做细菌培养和药敏试验。
抗菌药物的合理使用任重道远, 需要卫生主管部门提供政策指导和有效的监管措施, 要向广大民众宣传合理应用抗菌药物的科普知识。医院也要根据自身实际情况强化医务人员的专项培训, 利用临床药学人员收集和分析抗菌药物的情况, 制定合理、有效的奖惩措施。同时广大医务人员必须抱有高度责任感, 以优良的专业素养推动抗菌药物的合理使用。
摘要：目的 分析抗菌药物管理办法实施后我院抗菌药物使用情况的变化。方法 对抗菌药物管理办法实施前后抗菌药物使用DDD值、使用种类、占药品比、使用率, Ⅰ类切口手术及部分门诊处方抗菌药物使用情况进行对比分析。结果 抗菌药物管理办法实施前我院抗菌药物使用DDDs值、占药品比、使用率分别为:101.5%、33.7%、45.3%;实施后为:56.4%、14.3%、29.3%, 实施后抗菌药物使用种类趋于合理。结论 抗菌药物管理办法的实施, 对规范抗菌药物临床使用具有积极作用, 抗菌药物合理应用及其基本知识的宣传普及还有待进一步提高和深化。
关键词：抗菌药物,使用强度,Ⅰ类切口,合理用药
参考文献
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整治前后 篇2
春节将至 , 为使广大市民在干净、整洁、亮丽的城市环境中度过一个快乐、祥和的农历新年，现就春节前环境卫生整治工作目标及要求通知如下，并请遵照执行：
一、整治时间：
2013年元月16日—2月7日
二、主要任务
1、加大城区道路洒水、冲洗、降尘力度。
从1月16日起至1月22日，每天至少安排两辆洒水车，加大对城区各主次干道路的冲洗力度，特别是非机动车道、大桥、圆盘、三角花园、护栏下及绿化带瓷板。同时安排管理人员跟班作业，加强质量监管，防止走过场和漏洒现象发生。
2、开展居民区、城乡结合部和新增区域的积存垃圾清理。各居民区必须严格按作业要求对生活垃圾和居民通道进行每天清理清扫。从1月16日起至22日，组织人员和车辆将长征村安置地（庆丽香烛行旁）、滨江花园（福旺幼儿园旁）、建筑路（祥各花园内）、龙脑下段（小蓝天老国税局集资房）、老法院进煤矿公司通道、黄金都会、于山大道（国光二店后面）、黄竹庵住宅区（金龙路西北区1栋旁）、老齿轮箱厂院内等居民区；消防大队对面、富贵餐馆旁、老收费站、育英大道供电分局围墙及对面、水南323国道与于盘公路线交界处、西出路口隔离带、水南环球汽车修理厂对面、水岸新城—长征第一渡老渡口西边、古田中路、工业园六小对面昌 1
盛服饰厂旁、新长征学院、宏华驾校停车场旁等路段和城区城乡结合部的积存垃圾进行全面清理。
3、加强主次干道的清扫、保洁管理，提高卫生质量。
对城区主次干道坚持每天清扫，全天保洁，确保达到“五无五净”。从1月23日起至25日，重点对于山大道、古田中路、濂溪路、育英大道、西出路口、老收费站、工业园工业大道、长征大道、红旗大道、红军大道、滨江大道、渡江三期、渡江大桥等路段的道牙石旁、花池下的灰沙进行全面清理。1月26日至28日组织人员在渡江三期安置区进行环境卫生整治，清扫各居民通道和清理积存垃圾。
4、对重点路段安排道路清洗
1月29日至31日，利用三天时间，组织人员对沿江大道休闲平台和飘檐、政府广场、滨江大道、红旗大道、长征大道、红军大道路段进行路面冲洗。
5、做好环卫基础设、车辆的维护、维修和管理。
2月1日前完成城区所有公厕、垃圾中转站、果壳箱等环卫设施的排查检修，及时更换破损，以保证各环卫设施干净、正常使用。2月3日之前各清运班组必须将垃圾中转站地坑内积水和垃圾清理干净。同时完成所有机动车辆的全面检查和维修，及时排除隐患，确保春节期间垃圾正常清运，做到生活垃圾日产日清。作业时严格遵守交通法规，杜绝酒后驾车，避免发生交通事故，倾倒垃圾时发现火种及时扑灭并做好汇报。2月7日组织人员对生活垃圾填埋场进场道路、场内道路进行清扫，并清理路面积存垃圾。
三、工作要求
1.公司必须依据环卫所送达的《环境卫生整治工作的通知》制定《春节期间环境卫生整治及工作安排实施方案》认真组织实施。
2.在整治时限内，要明确责任，高度重视，确保整治工作收到实效，并及时上报落实情况。
0一三年元月十五日
整治前后 篇3
【摘 要】 目的：评价抗菌药物专项整治活动对于规范西安医学院第一附属医院抗菌药物合理应用的效果。方法：收集抗菌药物专项整治活动开展前后5年的资料，分为整治前（2009年到2011年第二季度）和整治后（2011年第三季度到2013年），比较整治活动前后抗菌药物合理应用相关指标的变化。结果：整治活动后，抗菌药物季度销售金额从413万下降至328万，季度抗菌药物销售金额占全部药品销售的比率由26%降至15%；住院患者抗菌药物使用率从88%降至66%，抗菌药物使用强度从92.4DDDs/（100人·d）降至60.3DDDs/（100人·d）；门诊患者抗菌药物处方从60%降至28%。结论：抗菌药物专项整治活动效果明显，加强抗菌药物的监管力度后，极大促进抗菌药物临床的合理用药。
【关键词】 抗菌药物；专项整治活动；合理用药
【中图分类号】R978.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0166-03
Abstract：Objective To evaluate the effect of special rectification on the rational use of antibiotics.Method The data of relatedindex of antibiotics in the clinical application in fiveyears （from 2009 to 2013） were collected， which was divided into two groups based on the before and after the special rectification. The difference between intervention group and the control was fully analyzed. Results After the rectification，antibiotics sales was decreased from 4.13 million to 3.28 million， with the sales ratio of drug revenues from 26% to 15%.Antibiotic utilization in hospitalized patients drops to 66%.The use intensity was decreased from 92.4 DDDs /（100 person . d）to 60.3 DDDs/（100 person.d）.Besides， the antibiotics prescriptions of patients in outpatient come down significantly from 60% to 28%. Conclusion Special rectification of antibiotics has obvious effect on the rational use of antibiotics in our hospital，and it improves the management of clinical use of antibiotics in hospital.
Keywords：Antibiotics； Special rectification of antibiotics； Rational use of drugs
根据2011年4月《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）、2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《陕西省抗菌药物联合整治工作实施方案》（陕卫医发[2011]141号）文件的精神，规范和加强抗菌药物临床应用的管理[1-2]，已成为各级医疗机构的工作重心[3-5]。促进抗菌药物的合理应用[6]，减缓细菌耐药的发生率[7]，已成为保证医疗质量和用药安全的一项重要任务。
为了加强西安医学院第一附属医院（以下简称我院）抗菌药物的管理工作，提高用药的有效性和安全性，我院从2011年7月起开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。为评价专项整治活动对我院抗菌药物合理应用效果，对我院2009～2013年开展专项整治活动前后抗菌药物临床应用情况进行了对比分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源 通过医院HIS信息系统， 选取 2009～2013年每季度抗菌药物临床应用监测数据，包括：药品销售金额、抗菌药物金额、门诊处方、出院病例等资料，抽取的处方及病例范围涉及普外、骨科、妇科、心内、泌尿、消化、神外等科室资料。排除新生儿及70岁以上老年复杂性疾病的患者抗菌药物使用情况。
1.2 研究方法
1.2.1 专项整治活动的开展 2011年7月，我院（西安医学院第一附属医院）响应卫生部的56号文件，分析医院在抗菌药物使用方面存在的问题，有针对性地制定了全院《规范抗菌药物合理应用的实施方案》，并成立专门的质量控制小组进行有效干预。
1.2.2 具体干预措施 质量控制小组首先明确专项活动的各科室责任人（各科室的主任），签署各科的整治目标责任书，并对全体医护人员开展抗菌药物专项整治活动的启动大会。逐级逐层次渗透院里整治抗菌药物的决心。
主要实施内容：①完善我院抗菌药物分级管理制度；②控制住院患者抗菌药物使用率和使用强度；③加强细菌耐药监测；④实施抗菌药物处方合理性专项点评；⑤监管特殊级抗菌药物的使用；⑥规范I、II、III切口的抗菌药物预防用药；⑦严格限制医师抗菌药物处方权；⑧严格控制抗菌药物费用比例。通过上述方案建立细菌耐药预警机制，开展抗菌药物专项检查、处方点评等活动，并针对每季度存在的不合理情况进行反馈给各临床科室，制定持续整改方案，保证专项整治活动的可持续性。
1.2.3 资料处理 将收集的资料分为两组，以2009年第一季度到2011年第二季度的数据为对照，以2011年第三季度到2013年的数据为干预组，比较实施专项整治后，医院抗菌药物合理应用的情况。回顾性比较门、急诊患者，住院患者的抗菌药物临床应用情况；调研专项整治活动前后的抗菌药物销售金额与药占比情况。其中，住院患者的抗菌药物使用强度以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD表示[4]，计算公式如下：
抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/（同期收治患者人天数）
1.2.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料的组间比较采用t检验，计数资料组间比较应用两组独立样本的Mann Whitney U检验。P<0.01为差异有统计学意义。
2 统计结果
2.1 2009～2013年各季度抗菌药物销售金额的变化 我院在2009～2013年各季度抗菌药物销售金额的变化如图1所示。整治前（2009第一季度到2011年第二季度），抗菌药物销售金额呈上升趋势，季度最大销售额突破470万元，整体在413万上下波动（413±38.1）；整治后（2011年第三季度到2013年第四季度），抗菌药物销售金额在持续下降，季度最小销售额为277万，整体在328万上下波动（328±38.2）。两组间各季度抗菌药物销售金额比较，差异具有统计学意义（t=4.967；P<0.01）。
2.2 2009～2013年各季度抗菌药物销售金额在药品销售总金额中的比重变化 我院在2009～2013年各季度抗菌药物销售金额在药品销售总金额中的比重变化如图2所示。整治前（2009第一季度到2011年第二季度），抗菌药物销售金额占全部药品销售金额的百分比，整体呈上升趋势，2010年第三季度的抗菌药物销售金额约占全院药品销售金额的1/3，整治前的各季度抗菌药物销售金额约为全部药品销售金额的26%；整治后（2011年第三季度到2013年第四季度），抗菌药物销售金额占全部药品销售金额的百分比，呈较快的下降趋势，2013第二季度的销售金额比已降至10%，整治后的各季度抗菌药物销售金额约为全部药品销售金额的15%。两组间各季度抗菌药物销售金额比较，差异具有统计学意义（Z=-3.668；P<0.01）。
2.3 2009～2013年各季度住院患者抗菌药物使用情况 我院在2009～2013年各季度住院患者抗菌药物使用情况如图3所示。整治前（2009第一季度到2011年第二季度），住院患者抗菌药物使用率比较稳定，各季度使用率都在90%左右；整治后各季度抗菌药物使用率整体呈现持续较快下降，到2013年第四季度住院患者抗菌药物使用率已降至50%，呈现较大的改观。整治前后两组间各季度住院患者抗菌药物使用率差异具有统计学意义（Z=-3.781；P<0.01）。
2.4 2009～2013年各季度住院患者抗菌药物强度变化情况 我院在2009～2013年各季度住院患者抗菌药物强度变化情况如图4所示。整治前（2009第一季度到2011年第二季度），住院患者抗菌药物使用强度比较稳定，各季度抗菌药物使用强度都在93DDDs/（100人·d）上下波动；整治后各季度抗菌药物强度整体呈现持续下降趋势，到2013年第三季度开始，住院患者抗菌药物使用率已降至40DDDs/（100人·d）以下，呈现较大的改观。整治前后两组间各季度住院患者抗菌药物使用率差异具有统计学意义（t=6.223；P<0.01）。
2.5 2009～2013年各季度门诊抗菌药物处方比重变化 我院在2009～2013年各季度门诊抗菌药物处方比重变化如图5所示。整治前（2009第一季度到2011年第二季度），门诊患者抗菌药物使用率呈现较大波动，2009年第四季度门诊抗菌药物使用率高达70%，其他各季度物使用率都在50%以上；整治后各季度抗菌药物强度呈现持续下降趋势，到2013年第一季度开始，门诊患者抗菌药物使用率已降至20%，整治效果明显。整治前后两组间各季度门诊患者抗菌药物使用率差异具有统计学意义（Z=-3.518；P<0.01）。
3 讨论
卫生部抗菌药专项整治活动之前，我国抗菌药滥用情况是非常严峻的，远远高于WHO 规定的30%的抗菌药物使用率[8]。而我院住院患者抗菌药物使用率甚至高达90% 以上，这远远高于国际用药水平，这一情况不仅仅反映我院抗菌药物应用的不合理，更暴露出我院对于抗菌药物的滥用的危害性没有充分的认识，监管机制不够健全，医生的合理用药的意识十分淡薄，对患者抗菌药物的治疗模式存在极大地问题，不断发生的细菌耐药情况并没有引起足够的重视。
针对上述问题，我院依据国家和陕西省关于抗菌药物合理方面的政策，在2011年7月份开始制定并实施了具体的“规范抗菌药物合理应用的实施方案”，通过成立专门的质量控制小组定期督查全院各科室抗菌药物处方的合理性，制定严格的奖惩制度，鼓励药剂科调剂人员及时上报不合理抗菌药物处方，每季度开院内大会通报各临床科室（具体到医生个人）的抗菌药物处方和医嘱不合格率，并反馈给各科室，要求认真反思自身存在问题，写出针对性的整改措施和时间明确的整改目标，落实到个人。经过两年半的持续的PDCA模式整顿[9]，我院目前的抗菌药物的使用和监管有了很大的改观。其中，我院的门诊抗菌药物使用率从2013年第一季度开始，一直维持在20%以下；2013年第四季度住院患者抗菌药物使用率维持在50%以下；2013年第三季度开始，住院患者抗菌药物使用率已降至40 DDDs/（100人·d）以下，这些指标已达到卫生部的要求[2]。此外，通过控制抗菌药物的销售量，也有效地降低了抗菌药物的不合理使用。但是，我院对于抗菌药物的合理使用还存在一定的局限性，如目前，多种病原菌感染的复杂病例，采取抗菌药物联合用时，临床医师多根据经验进行用药方案的制定，建议在病人用药时注意监护血药浓度，及时考虑方案的调整，加强针对性用药，提高治疗水平，减少抗菌药物的不良反应的发生率[10]，减轻滥用抗生素对病人造成的痛苦。
综上，加强抗菌药物合理应用的监管和干预是临床用药的重要内容[11-12]，提高临床医师使用抗菌药物的规范性，需要多环节监管和多方的参与，其中临床药师对于抗菌药物的临床使用的合理干预是非常必要的。严格遵循“抗菌药物临床应用指导原则”进行用药，随时根据最新的用药信息，合理调整我院对临床抗菌药物应用模式，持续加大监管力度，才能提升医院服务质量，确保医疗安全，最大保障患者的利益。
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整治前后 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
原始数据来源于我院运行的HYGYA系统, 统计抗菌药物名称、规格、单位、数量、销售金额、DDDs等相关信息, 但不包括植物成分的抗菌药物和外用制剂的抗菌药物。
1.2 方法
在HYGYA系统中收集2011~2012年抗菌药物各品种的销售金额和DDDs等数据, 分别按注射剂和口服制剂, 对抗菌药物DDDs进行排序, 汇总相同成分不同品种的抗菌药物DDDs排序前10位的药物, 结合临床进行用药合理性分析。如果某药物的DDDs大, 说明临床用药频度高, 用药强度大, 对该药的选择倾向性大, 故通过DDDs排序能表明不同年度临床的用药动态和用药结构变化。
2 结果
2.1 2011~2012年抗菌药物的品种数、销售金额及其构成比
以每半年为时间段, 统计2011~2012年的抗菌药物品种数、销售金额及总药品销售金额、构成比情况, 归纳整理见表1。
2.2 2011~2012年不同种类抗菌药物的用药金额及其构成比
2011~2012年抗菌药物品种经过梳理可归纳成14类, 统计各类抗菌药物品种数、用药金额、构成比数据, 见表2。
2.3 2011~2012年DDDs排序前10位的注射用抗菌药物
统计2011~2012年各种注射用抗菌药物的DDDs, 汇总相同成分不同品种的抗菌药物DDDs进行排序。选取排序前10位的抗菌药物, 能动态反映出注射用抗菌药物临床用药结构的变化。见表3。
注:DDDs:用药频度
2.4 2011~2012年DDDs排序前10位的口服用抗菌药物
统计2011~2012年各种口服抗菌药物的DDDs进行排序, 选取排序前10位的抗菌药物, 可以动态反映出两年间口服抗菌药物使用结构变化情况。见表4。
注:DDDs:用药频度
3 讨论
3.1 2011~2012年抗菌药物的品种数、销售金额及其构成比分析
我院2011年开展抗菌药物临床应用专项整治活动后, 根据原卫生部规定进行抗菌药物品种遴选, 在78种抗菌药物中遴选出49个品种, 2011年7~12月抗菌药物销售金额的比例明显下降。临床使用证明, 遴选出的49个抗菌药物品种既可以满足临床用药需求, 又有效控制了抗菌药物的滥用, 提示抗菌药物临床应用专项整治活动初见成效。2012年根据据抗菌药物的临床使用情况, 继续削减抗菌药物为47个品种, 抗菌药物构成比下降至12.97%, 控制在原卫生部要求的20%指标以内。表明我院抗菌药物的使用趋于合理, 有效地巩固了抗菌药物临床应用专项整治活动的成果。
3.2 2011~2012年不同种类抗菌药物的用药金额及其构成比分析
由结果表2可见, 头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类抗菌药物是临床应用广泛的三大类抗菌药物, 连续两年居用药金额排序前3位, 构成比高达60%以上。2012年头孢菌素类抗菌药物用药金额明显下降, 原因是头孢菌素类抗菌药物品种减半, 特别是三代头孢菌素类保留的进口品种, 价格普遍偏高, 致使临床使用量骤减。但第一代头孢菌素类抗菌药物对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮葡萄球菌的杀菌活性最强, 在预防头、颈、四肢切口感染上有优势[1], 原卫生部也推荐此类药物用于Ⅰ类切口手术预防感染[2], 因此, 仍独占我院临床抗菌药物的绝对主力地位, 用药金额始终稳居首位。2012年青霉素类抗菌药物品种虽然减少5个, 但用药金额、构成比都明显上升, 这与第三代头孢菌素类抗菌药物多个国产品种被剔除, 临床用药转向选择国产碳青霉烯类抗菌药物美罗培南有关。单酰胺菌素类抗菌药物仅氨曲南1个品种, 具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点, 主要用于治疗需氧革兰阴性菌感染, 从某种程度上替代了便宜的氨基糖苷类抗菌药物[3], 2012年用药金额、构成比跃升为第4位, 成为两年来用药金额上升最迅猛的抗菌药物。头霉素类抗菌药物以头孢米诺为主, 2012年仅保留了2个品种, 临床选择受限, 用药金额急剧下降, 构成比也随之明显降低。喹诺酮类抗菌药物2012年剔除了安全性相对较低、性价比差的5个品种, 但因莫西沙星临床疗效确切, 多用于治疗重症感染, 因此用药金额保持稳定, 构成比略有上升。林可霉素类抗菌药物仅克林霉素1个品种, 按卫办医政发38号文件要求[4], 清洁-污染手术切口预防感染使用抗菌药物时, 如果第一代头孢菌素过敏, 应首选克林霉素预防感染, 因此2012年用药金额明显上升。
3.3 2011~2012年DDDs排序前10位的注射用抗菌药物分析
由结果表3可见, 2012年较2011年注射用抗菌药物临床用药结构变动较大, 第一代头孢菌素头孢替唑连续两年在DDDs排序中都稳居首位, 应用最为广泛。由于该药抗革兰阳性球菌作用强, 在炎性渗出液中有较高的分布, 比血中浓度维持时间长, 因此临床医生选择围术期预防切口感染用抗菌药物时, 都习惯首选头孢替唑。头孢硫脒除对革兰阳性球菌作用较强外, 尤其对葡萄球菌和肠球菌有独特的抗菌活性, 并且具有血药浓度高、组织分布广、临床疗效好等特点[5], DDDs两年里保持相对稳定。五水头孢唑啉虽然是性价比不高的一代头孢菌素, 2012年作为围术期预防切口感染用抗菌药物使用增多, DDDs也提升至11位。开展抗菌药物专项整治活动后, 2012年DDDs排序前10位已无第三、四代头孢菌素, 因为第三代头孢菌素头孢甲肟被剔除, 第四代头孢菌素头孢吡肟被列为特殊使用的抗菌药物, 从而有效地遏制了临床上高价的第三、四代头孢菌素的滥用, 数据表明注射用头孢菌素类抗菌药物在我院临床认可度极高, 与结果表2中数据分析结果一致。
2012年青霉素类抗菌药物氟氯西林DDDs排序跃升至第6位, 磺卞西林DDDs排序虽未进前10位, 但用药金额剧增, 可见氟氯西林、磺卞西林的临床使用量迅速增加。磺卞西林对棘手的绿脓杆菌和耐药金黄色葡萄球菌同时保持强大抗菌活性, 是对呼吸系统感染有特殊疗效, 同时对泌尿系统和胆道感染也有明显疗效的抗菌药物。氟氯西林主要用于治疗产酶的金黄色葡萄球菌及其他敏感致病菌所致的呼吸道感染、外科及耳鼻喉科感染。调查其临床使用情况发现, 外科选择两种抗菌药物用于围术期预防感染现象较多, 鉴于青霉素类抗菌药物抗菌谱窄、半衰期短、血药浓度难以维持、耐药率高的原因, 不推荐围术期预防用药。通过临床药师及时与科室沟通, 加强干预管理后, 其用于围术期预防感染的不合理用药现象有明显改善。
单酰胺菌素类抗菌药物氨曲南为窄谱抗菌药物, 仅对需氧革兰阴性菌有较高的敏感性, 对于需氧的革兰阳性菌及厌氧菌等无抗菌活性, 在临床应用时应充分考虑混合菌感染的可能, 特别是外科手术用药, 需与其他抗菌药物合用以扩大抗菌谱, 因此不宜作为抗感染一线用药。当其他药物无法使用 (过敏等) 或使用效果不佳时, 临床应根据病原学检查结果选用氨曲南, 有针对性地用于重症或难治性感染[6]。鉴于2012年氨曲南临床超常使用的现象, 我院及时进行了药物专项评价, 发现临床使用中存在诸多适应证掌握不严、细菌培养及药物敏感性检查少、单独用于围术期预防感染用药等不合理用药现象。因此, 2012年对氨曲南进行行政干预管理, 将其升级为特殊使用级抗菌药物, 加强管理后不合理用药现象有明显改善。
碳青霉烯类抗菌药物美罗培南抗菌谱广, 对革兰阳性和阴性菌、多重耐药菌、铜绿假单胞菌都有极强的抗菌活性, 随着细菌耐药性的增强, 耐药菌株的不断增多, 在重症、难治性感染的治疗中发挥很好作用[7]。随着来我院就诊的重症患者逐年增多, 导致美罗培南临床使用量快速增长, 2012年较2011年DDDs跃升了5位。从美罗培南DDDs来看, 存在过度使用的不合理现象。鉴于美罗培南为特殊使用级抗菌药物, 临床药师在医嘱点评中进行了重点检查干预, 督促临床医生及时做细菌培养及药物敏感性检查, 减少经验用药, 并且规定必须经特殊使用级抗菌药物专家会诊同意后, 方可治疗使用美罗培南, 尽量不要用于手术预防用药。经过严格的规范化管理, 有效控制了药物过度使用, 提高了美罗培南的合理用药水平。
由结果表3可见, 价格偏低的代表性抗菌药物如阿奇霉素、左氧氟沙星、依替米星、奥硝唑等等, 连续两年里DDDs排序都保持在前10位。表明这些药物因疗效确切, 在临床仍被广泛使用。在抗菌药物专项整治活动中, 我院侧重临床常用抗菌药物合理用药的知识培训, 着重明确预防清洁手术切口感染正确选择抗菌药物的相关规定, 几乎杜绝了预防清洁手术切口感染时选择左氧氟沙星、依替米星的现象。
3.4 2011~2012年DDDs排序前10位的口服用抗菌药物分析
由结果表4可见, 2012年口服抗菌药物DDDs较2011年都有提高, 但使用结构无明显变化, 口服抗菌药物的主力军是大环内酯类抗菌药物。2012年克拉霉素片DDDs快速跃升至第2位, 该药对革兰阳性菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、幽门螺旋杆菌等都有很强的作用, 临床应用非常广泛, 其药代动力学特点是口服生物利用度高、半衰期长、每日1次给药, 毒性和不良反应低, 临床评价极佳[8,9,10]。罗红霉素胶囊、红霉素肠溶胶囊因价格低廉, 患者乐于接受, 两年里使用量均保持稳定。
口服第三代头孢菌素类抗菌药物头孢地尼胶囊, 对β-内酰胺酶具有高度的稳定性, 除对肠杆菌科细菌有突出抗菌作用外, 对革兰阳性细菌的作用也增强, 特别是对葡萄球菌属的抗菌效力, 临床口服使用方便, 治疗各种感染疗效高、毒性低、过敏反应少[11,12], 适用于门诊患者, 但因该药价格昂贵, DDDs排序较靠后。头孢地尼胶囊为限制级抗菌药物, 为避免滥用而产生耐药性, 我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中, 着重点评门诊处方中的适应证、处方用量, 有效控制该抗菌药物的过度使用。
唯一能口服的青霉素类抗菌药物阿莫西林克拉维酸钾分散片, 具有广谱耐酶、性价比高、口服方便的特点, 虽然受青霉素过敏者禁用的制约, 但2012年用药频度仍明显提高。
喹诺酮类抗菌药物莫西沙星片, 尽管日均费用高, 但与静脉制剂在人体内的药物代谢动力学参数几乎完全相同, 且每天1次口服给药, 特别适用于门诊患者的治疗[13,14,15]。该药抗菌谱广, 能快速发挥高效的抗菌作用, 对治疗消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统等感染性疾病均有显著疗效, 是较为理想的口服抗感染药物。两年来DDDs排序都保持稳定的增长。
来我院皮肤科就诊的患者, 以皮肤真菌感染患者居多, 因此抗真菌类药物伊曲康唑、特比萘芬的DDDs都很高。伊曲康唑胶囊DDDs 2011年排在首位, 2012年降为第6位。而特比萘芬有进口和国产2个品规, 临床医生应根据患者经济情况灵活选择, 2012年DDDs排序跃居首位。
3.5 小结
本文通过对我院2011~2012年抗菌药物销售金额、DDDs进行统计分析, 结果表明, 2012年抗菌药物品种数、占当年总药品销售金额的构成比均明显下降, DDDs排序显示抗菌药物用药结构更趋于合理化, 同时抗菌药物使用的相应指标也发生改变。说明我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动后, 制订的一系列抗菌药物管理措施, 对促进临床抗菌药物合理应用具有可行性和有效性。但也存在相对薄弱的环节, 具体表现在临床医生使用抗菌药物的指征过宽、选择抗菌药物偏好求新求贵、清洁-污染手术术后预防使用抗菌药物时间过长等, 有待于持续改进抗菌药物合理应用的管理措施。
摘要：目的 对比分析吉林大学第二医院 (以下简称“我院”) 2011~2012年抗菌药物的应用情况, 对照抗菌药物专项整治活动前后临床应用情况的变化, 旨在了解我院采取的管理措施所取得的成效。方法 统计2011~2012年我院抗菌药物品种数、销售金额及DDDs等数据, 对每年抗菌药物各品种的DDDs进行排序, 结合临床进行合理性分析。结果 2012年较2011年抗菌药物品种数以及抗菌药物销售金额占药品销售总金额的构成比均明显下降, 头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类3类抗菌药物的用药金额及构成比连续两年排在前3位。注射用抗菌药物中头孢替唑的DDDs排在首位, 2012年氨曲南、氟氯西林的DDDs排序跃升前10位。口服抗菌药物中大环内酯类抗菌药物DDDs占明显优势, 抗真菌类药物DDDs偏高。结论 开展抗菌药物临床应用专项整治活动后, 我院抗菌药物应用渐趋合理, 但仍需进一步提高合理用药水平。
整治前后 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院病案管理及数字化查询系统中, 骨一科Ⅰ类手术出院病历2010年1月~6月共536份, 设为整治前组, 2012年6月~12月出院病历695份, 设为整治后组, 设计抗菌药物预防用药调查统计表进行数据统计和比较分析。
1.2 评价指标
根据卫生管理部门颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (卫办医政发[2009]38号) 及《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》 (卫办医政发[2011]56号) 等规范[1,2]。
2 结果
2.1 基本情况
2010年1月~6月, 共536份出院病历, 总住院天数为5425天, 平均住院10.12天。2012年6月~12月, 出院病历共695份, 总住院天数为5551天, 平均住院7.99天。
2.2 整治前后抗菌药物使用情况整体比较
见表1。
2.3 抗菌药物合理性应用
2.3.1 预防用药率
整治前预防用药病例497例, 占所有手术中的92.7%, 而整治后降低为221例, 占所有手术中的41.2%, 预防用药比例下降很大一个幅度, 达到卫生管理部门要求的30%。
2.3.2 药品选择正确率
整治前使用率最多的前三位依次为第二代头孢类、第四代头孢类和第三代头孢类, 其中第一代、第二代头孢类的病例数为337例, 占预防用药病例数67.8%, 整治后第一代头孢类占62.4% (138/221) , 其次是第二代头孢类, 占总数的19.5% (43/221) , 居第三的是林可霉素类为15.8% (35/221) , 第一代、第二代头孢类的总使用率为81.9%。
2.3.3 用药时机正确率
在手术前0.5~2.0h内正确给药的病例数整治前317例, 占总体的59.2%, 整治后687例, 占总体的98.9%。
2.3.4 预防用药时间
整治前人均抗菌药物预防用药天数是7.39天, 整治后是1.25天, 减少了6.14天, 预防用药天数下降了83.1%, 具体如表2。
2.4 抗菌药物使用强度
整治前使用强度从高到低为头孢西丁、头孢吡肟、头孢噻肟钠。整治后为头孢唑啉钠、头孢呋辛、克林霉素。整治前抗生素的使用强度为64.9DDD, 整治后抗生素的使用强度为14.3DDD, 下降率为78.0%。
2.5 抗菌药物的费用
人均抗菌药物从整治前的866.3元降到整治后的167.3元, 抗菌药物平均费用减少了699.1元, 降低率为80.7%, 抗菌药物费用占西药费用中的比例降低率为79.3%。
3 讨论
围手术期应用抗菌药物的目的是为预防术后感染, 增加手术的安全性及提高切口治愈率的有效措施。骨科Ⅰ类切口清洁手术, 无高危因素 (如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等) 不建议使用抗菌药物。
骨科围手术抗菌药物的预防用药应首选第一、二代头孢菌素。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。在整治后使用第三、四代头孢菌素和氟喹诺酮类药物的病例未出现过, 第一、二代头孢菌素使用率明显上升。预防成功与否的关键在于给药时机, 正确的术前给药时机为0.5~2.0h内给药, 足以使手术时暴露的切口达到杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[3]。整治后用药时机合理性几乎达到标准。
《围手术期预防应用抗菌药物指南》中, 应用异物植入时, 可再用一次或数次抗菌药物到24h, 特殊情况可延长到48h, 不必连续多日用药甚至到拆线, 延长使用抗菌药物并不能降低手术部位感染 (SSI) 发生率, 反而增加医院耐药菌株的产生[4,5]。整治后患者平均抗菌药物的费用下降幅度较大, 这跟药品品种的选择、预防用药使用率的降低及总预防用药时间的减少有关。
从本次干预结果中可见, 抗菌药物的使用强度已达到了卫生管理部门的要求, 干预效果有明显的变化。但是抗菌药物预防用药率还达不到卫生管理部门的要求, 虽有特殊情况, 但还需要进一步的改善。
摘要：目的 评价实施抗菌药临床应用专项整治活动前后我院骨科围手术期抗菌药物应用情况。方法 以干预前、后骨科手术出院患者病例为对象, 采用回顾性调查法, 抽取骨一科Ⅰ类切口住院病历, 整治前536份, 整治后695份, 设计手术预防用药调查统计表, 依据抗菌药物临床合理应用评价指标进行对比分析。结果 整治前抗生素的使用强度为64.9DDD, 整治后抗生素的使用强度为14.3DDD, 下降率为78.0%。预防用药时机正确率为整治前59.2%, 整治后为98.9%, 用药时机正确率上升67.1%;平均预防用药时间整治前为7.39天, 整治后为1.25天, 下降率为83.1%;人均抗生素的费用从866.33元降至167.23元, 药品费用下降率为80.7%。结论 通过开展专项整治活动, 骨一科围手术期抗菌药物使用情况明显有改善, 管理干预可以有效提高预防使用抗菌药物的合理性。
关键词：专项整治,骨科围手术期,抗菌药物
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知·卫办医政发[2009]38号[S].北京, 2009.
[2]中华人民共和国卫生部.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知·卫办医政发[2011]56号[S].北京, 2009.
[3]凌艺兰, 徐文科, 汪峰, 等.管理干预对骨科围手术期患者抗菌药物应用评价指标的影响[J].安徽职业技术学院学报, 2012 (03) :77, 86-87.
[4]李福宣, 曾明辉, 陈瑶, 等.骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析[J].中国现代药物应用, 2010 (18) :9.
整治前后 篇6
1 资料与方法
1.1 资料来源
从我院病案室调取普外科2011年1月至6月 (下称2011年份) 和2013年1月至6月 (下称2013年份) 所有出院患者病历。
1.2 方法
按照病历首页统计是否进行手术, 手术切口类型, 是否应用抗菌药物, 应用抗菌药物的名称、规格、剂型、数量、用药天数及患者住院天数, 是否进行病原学检查, 进行汇总分析, 计算抗菌药物的用药频度 (DDDs) 和使用强度 (AUD) 。DDDs统计采用世界卫生组织 (WHO) 推荐的限定日剂量 (DDD) 、卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值 (2011年4月) 方法计算得出, AUD指每100例每天消耗抗菌药物的DDD数, 抗菌药物使用强度越高说明用药的合理性就越差。
2 结果
2.1 基本情况
2011年份总出院人数464例, 其中非手术患者206例, 手术患者258例 (Ⅰ类切口104例, Ⅱ类切口123例, Ⅲ和Ⅳ类切口共31例) ;2013年份总出院人数474例, 其中非手术患者223例, 手术患者251例 (Ⅰ类切口107例, Ⅱ类切口121例, Ⅲ和Ⅳ类切口共23例) , 结果见表1。
2.2 抗菌药物使用率和送检率
对非手术组、Ⅰ类切口组、Ⅱ类切口组、Ⅲ和Ⅳ类切口组的抗菌药物使用率和送检率以及总的抗菌药物使用率和送检率进行统计, 2013年份抗菌药物总使用率较2011年份明显降低, 从2011年的100%降至68.75%, 降低了31.25%。Ⅰ类切口使用率降低最为明显, 从100%应用降低至5%应用, 非手术组和Ⅱ类切口也有所下降, 分别降低15%, Ⅲ和Ⅳ类切口没有变化仍为100%。2013年份抗菌药物使用标本送检率较2011年份明显升高, 从2010年的13.50%上升至59.25%, 升高了45.75%, 其中非手术组、Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类切口分别提高了67%、48%和68%, Ⅰ类切口没有变化, 未有1例送检。结果见表1。
2.3 抗菌药物使用强度
2011和2013年份抗菌药物使用强度分别为63.2和39.8, 相比明显下降。2011年份三代头孢头孢甲肟使用强度排名第1, 其次是喹诺酮类左氧氟沙星, 第3名为抗厌氧菌药物甲硝唑;2013年份头霉素类抗菌药物头孢西丁排名第1, 其次是抗厌氧菌药物甲硝唑, 第3名为抗厌氧菌药物替硝唑。结果见表2和表3。
3 讨论
从上文2.1基本情况可看出, 2011年份和2013年份所有出院患者人数接近, 分别是464例和474例, 非手术患者、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ和Ⅳ类切口患者人数也比较接近, 说明我院普外科患源和疾病种类都比较稳定, 没有大幅度增减现象。因此两年份进行相关指标比较具有一定可比性、科学性。
2013年份抗菌药物使用率为68.75%, 虽然超过了国家规定的住院患者抗菌药物不超过60%的界限, 但从表1可看出, 我院普外科Ⅰ类切口病例所占比例不超过25%, 其余组别均需应用抗菌药物, 所以该使用率比较符合该科用药特点, 正因如此我院规定了普外科抗菌药物使用率不超过70%。2013年份抗菌药物使用率较2011年下降31.25%, 在非手术组、Ⅰ类切口组、Ⅱ类切口组、Ⅲ和Ⅳ类切口组四组数据中, Ⅰ类切口使用率下降95%, 至2013年仅为5%, 与贺云华等[1]报道相同, 也符合2009年颁布的《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (即“38号文”) 中规定以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案中7种清洁手术原则上不预防使用抗菌药物的要求[2];非手术组下降了15%, 对入院无发热、血象无明显升高等感染指征的患者对症治疗, 不直接应用抗菌药物, 更加符合用药指征;我院Ⅱ类切口术80%为腹腔镜胆囊切除术, 并呈增加趋势, 由于手术医师技术比较娴熟, 对于非高危因素单纯胆囊切除患者不使用抗菌药物预防, 术后恢复良好, 未有1例感染发生, 这与谭波宇等[3]报道中讨论相一致, 这也是该调查Ⅱ类切口抗菌药物使用率下降15%的原因;Ⅲ和Ⅳ类切口是污染切口, 需用抗菌药物预防感染。
2013年份抗菌药物使用标本送检率为59.25%, 达到了国家规定的应用抗菌药物病原学送检率超过30%的要求, 较2011年份升高了45.75%。由于Ⅰ类切口很少应用抗菌药物或即使应用也只限于24h内预防用药, 所以基本未行标本送检。2011年份病原学送检率为13.50%, 尤其Ⅱ类切口, 仅为2%, 且胆囊切除术病程中无任何停药换药依据记载, 违反了抗菌药物预防性使用的原则, 与郑爱祥等[4]报道相似。抗菌药物合理应用的重要依据是用药前进行病原学检查, 医师应及时了解本科室手术常见细菌感染和耐药情况, 从而指导今后手术抗菌药物的使用[5]。
2013年份抗菌药物使用强度为39.8, 达到国家规定的40DDD值, 较2011年份 (63.2) 明显下降。从表2、表3可看出, 抗菌药物种类变化不明显, 但抗菌药物品种有很大变化。抗菌药物两个年份种类都以β-内酰胺类为主, 前10名排序中2011年份有6个, 2013年有6个, 其他为喹诺酮类, 硝基咪唑类, 氨基糖苷类。2011年份, 三代头孢头孢甲肟使用强度最大 (15.4) , 这可能与其刚上市不久, 效果好, 耐药率低有关, 但有些围手术期用药也选择其为预防用药, 药物选择起点过高, 存在不合理现象;在2013年排序表中没有头孢甲肟, 这与我院抗菌药物品种将其剔除有关;左氧氟沙星在2011年份使用强度也较高 (8.5) , 排名第2, 在非手术组和手术组均有应用, 这与其抗菌谱广, 不用皮试, 使用方便, 价格低廉等因素相关, 但近年发现喹诺酮类药物耐药非常严重, 建议临床使用喹诺酮类药物时要严格按照卫生部的指南要求[6];两年中通过抗菌药物知识培训及细菌耐药监测提示, 左氧氟沙星的使用强度明显下降 (2013年份1.9) , 普外科临床使用趋于合理;抗厌氧菌药物在两个年份使用一直较多, 这与普外科细菌分布及医师用药习惯相关, 医师习惯性将抗厌氧菌药物与其他抗菌药物联合, 以广泛覆盖病原菌。如与头孢西丁、头孢美唑联合治疗或预防感染。在两年份头孢西丁和头孢美唑都被普外科广泛使用, 二者为头霉素类抗菌药物, 由于具有高度抗β-内酰胺酶作用和抗厌氧菌作用, 临床应用广泛。在2013年份头孢西丁跃居第1位, 但使用中常与抗厌氧菌药物联合使用, 属重复用药, 增加不良反应发生, 在预防使用时医师习惯用二者作为预防用药, 二者非头孢菌素类药物, 不要混淆药物种类, 以免造成围手术期选药不合理, 围手术期如需选择二代头孢, 可以选用头孢呋辛, 其抗菌谱广, 价格低廉, 作用确切, 耐药率低, 为38号文中明确规定的预防选用药物。头孢替唑为一代头孢菌素, 主要作为预防用药, 排名较稳定, 使用强度下降, 这与规范围手术期用药有关。氨曲南使用强度及排序明显下降, 这与吉林省2012年将其列为特殊管理药物有关。
综上所述, 我院普外科通过抗菌药物专项整治活动, 在抗菌药物使用率、病原学送检率和抗菌药物使用强度等方面都达到了国家和医院的标准, 但使用过程中仍有不合理现象发生, 在以后的工作中进一步加强培训, 了解相关的法律法规, 熟悉抗菌药物的药代药动学, 增加病原学送检率, 与相关部门合作, 促进抗菌药物合理使用。
参考文献
[1]贺云华, 刘世坤.我院普外科三种清洁手术围术期预防性应用抗菌药物情况分析[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (9) :96-98.
[2]卫生部医政司.2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册[S].2012:1-44.
[3]谭波宇, 韦鸿雁, 戴迎春, 等.腹腔镜胆囊切除术患者围手术期抗菌药物应用分析[J].中国内镜杂志, 2011, 17 (5) :492-494.
[4]郑爱祥, 王萍, 刘玲.我院腹腔镜胆囊切除术患者围术期抗菌药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析, 2012, 12 (5) :420-424.
[5]汪宇.腹腔镜胆囊切除术100例预防性应用抗菌药物调查分析[J].临床合理用药, 2012, 5 (1B) :30-31.
整治前后 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
分别从抽取我院HIS系统2010年10~12月 (专项整治前) 和2013年10~12月 (专项整治后) 行甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝手术3种Ⅰ类切口手术患者的病历, 并进行回顾性分析。剔除术前已感染或手术时长>3 h的病历, 将所得病历各随机抽取200份。专项整治前的200份病例中, 有197例患者使用抗生素 (对照组) , 男47例, 女153例;平均年龄 (50.10±14.16) 岁;甲状腺手术42例, 乳腺手术125例, 腹外疝33例。专项整治后的200份病例中, 有14例患者使用抗生素 (干预组) , 男44例, 女156例;平均年龄 (47.52±13.81) 岁;甲状腺手术55例, 乳腺手术109例, 腹外疝36例。两组手术类别分布、男女比例、平均年龄比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 调查指标
制订《Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物调查表》, 内容包括患者姓名、年龄、ID号、所在科室、出院诊断、手术名称、是否预防用药、预防用药时机 (术前>2 h、0.5~2 h及术后) 、药物选择、单次剂量、用药频次、溶媒选择、给药方式、疗程 (≤24 h、>24 h、总天数) 、联合用药情况、备注等指标。本次研究中溶媒选择合理只统计给药时机合理的病历。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 多组间比较采用单因素方差分析;计数资料用率表示, 组间比较采用Fisher精确检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 评价标准
依据《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (“38号文”) [2]、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[3]、《普通外科Ⅰ类 (清洁) 切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则 (征求意见稿) 》[4]等制订我院评价标准。见表1。
1.5 干预措施
医院成立了“抗菌药物专项整治小组”, 制订制度, 确定整治措施;科主任签订目标责任状;细化Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物评价标准;对医务人员进行抗菌药物相关知识和制度的培训及考核。临床药师负责重点监测Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的使用, 每月抽查病历, 调查抗菌药物使用的各项指标, 结果汇报医务科;医务科定期将结果在医院内部网上公布, 并对相关科室进行诫勉谈话、督促整改, 考核结果与科室绩效挂钩;执行特殊使用级抗菌药物会诊制度、抗菌药物专项点评;通过业务查房将抗菌药物的使用情况作为重要内容进行通报等。
2 结果
2.1 两组抗菌药物使用合理性比较
专项整治前抗菌药物的使用率为98.5%, 专项整治后抗菌药物的使用率为7.0%, 两者比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组药物选择、给药时机、溶媒、单次剂量4个方面的抗菌药物使用合理性比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;对照组有3份病历联合2种抗菌药物预防使用, 干预组未见联合用药 (P>0.05) ;两组用药频次均基本合理, 疗程的合理率都很低, 均未发生手术部位感染。见表2。
注:“-”表示无数据
2.2 整治前后抗菌药物选择种类的变化
干预组, 预防使用抗菌药物的选择种类变化明显, 对照组药物选择涉及6类18个品种, 干预组主要选择一代头孢, 少数选择二代头孢。见表3。
2.3 抗菌药物预防使用的时机和疗程
干预组, 用药时机的合理率较对照组明显提高 (P<0.05) , 术前>2 h用药明显减少, 但两组术后预防用药差异无统计学意义 (P>0.05) ;干预组预防用药疗程0~24 h与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但总体来看, 用药疗程明显缩短, 24~48 h内例数明显增加, 而>48 h的例数明显减少, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表4。
2.4 两组各类手术抗菌药物预防使用情况比较
干预组, 甲状腺、疝、乳腺癌、乳腺良性疾病手术预防使用率较对照组均明显降低, 平均疗程也显著缩短, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。干预组的各类手术中, 疝手术的使用率较。见表5。
2.5 两组各类手术患者年龄及高龄率比较
鉴于疝手术预防使用率较其他手术高, 将疝手术组患者的基本情况进行了统计分析, 发现该组患者的年龄和高龄率 (>70岁) 与其他手术患者比较, 无论是对照组还是干预组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 疝手术患者年龄偏高, 高龄患者所占比例大。见表6。
3 讨论
3.1 整治前后抗菌药物的使用率、溶媒选择和单次用药剂量的合理性变化明显
Ⅰ类切口属于清洁手术, 术野为人体无菌部位, 大多数情况下无需应用抗菌药物。而我院在专项整治前, Ⅰ类切口手术的抗菌药物预防使用率高达98.5%。经过专项整治期间实施的行政干预、药师介入等措施后, 抗菌药物使用率下降为7.0%, 变化明显, 表明整治措施发挥了实际效果。尤其我院的乳腺手术, 无论是创伤小的乳腺良性疾病手术, 还是乳癌根除手术, 经过专项整治, 目前已做到了不预防使用抗菌药物。
注:与专项整治前相比, *P<0.05
整治前医师为患者使用术前一剂头孢类抗菌药物时, 选择溶媒的量基本是250 m L, 由于该类药半衰期短, 如果滴注时间过长, 难以保证手术时有效的药物浓度, 通过药师的宣教, 目前多数病历做到了选用此类药使用100 m L以内的溶媒量, 切皮前半小时快速滴入, 以保证手术期间的有效浓度[4]。
整治前头孢唑啉、头孢呋辛的单次用药剂量达到3 g的现象较普遍, 通过药师对临床医师抗菌药物药动学药效学方面的培训, 使其认识到对于时间依赖性抗菌药物, 增加用药剂量并不能提高疗效, 整治后此方面很规范。
3.2 整治后围术期抗菌药物的药物选择和预防用药时机的合理性有所提高
《抗菌药物临床应用指导原则》明确提出:外科手术预防术后切口感染, 应当选择针对性强、疗效肯定、安全性高、价格低廉的药物, 选择杀菌剂而非抑菌剂。整治前我院临床医师在药物选择方面存在随意性, 不合理的选药表现在:选择复合制剂如替卡西林克拉维酸钾, 头霉素类如头孢米诺, 抑菌剂阿奇霉素, 喹诺酮类依诺沙星等。一味选择广谱强效抗菌药物, 较少考虑药物的抗菌谱和价格, 对抗菌药物的特点掌握不全面。通过药师对临床医师抗菌药物相关知识的培训和“38号文”、整治方案等相关政策的宣传。整治后已杜绝了喹诺酮类药物在Ⅰ类切口围术期的预防使用;改变观念将复合制剂、头霉素类等相对头孢一代更广谱强效的品种只用于感染的治疗用药;减少了抑菌剂在围术期的预防用药。目前针对清洁手术常见的病原菌———葡萄球菌, 药物选择主要集中在了对其作用较好的一代头孢菌素类。但是使用二代头孢菌素类的病历也占一定比例, 存在用药档次过高问题。
注:与同组疝气手术比较, *P<0.05
整治前, 抗菌药物预防用药在术前大于2 h的病历占多数, 有提前1 d用药现象;术前未用而术后用药的病历也占一定比例;整治后多数医师有了预防用药时机在“术前0.5~2 h”的意识, 但仍有少部分病历存在术后开始预防用药。实际上, 细菌在非定植状态下即污染状态下容易被抗菌药物清除, 一旦错过了细菌发生污染或定植的时间, 则难以达到预期的杀菌效果。因此无论是“38号文”, 还是整治方案, 包括相关指南, 都很明确提出正确的用药时机, 并强调其重要性。为此, 医师应给予充分重视。对于术前评估无需预防用药, 手术过程中认为存在感染高危因素而必须预防用药时, 也应尽可能早的使用。
3.3 目前存在的问题
3.3.1 疗程存在问题
整治前, 上述几种Ⅰ类切口手术疗程一般是4 d以上, 特别是乳腺癌手术, 平均疗程达到了8 d。经过专项整治后, 这几种手术预防用药疗程均明显缩短, 但尚不能达到整治方案中不超过24 h的要求。尤其甲状腺手术疗程, 目前多是2~3 d。医师延长预防用药疗程的主要原因是甲状腺血液循环丰富, 术后引流较多, 常需术后2~3 d才根据情况拔管。然而, 实际上长时间放置引流物不是持续预防性应用抗菌药物的指征[5]。Hardy等[6]对比试验也提示预防性抗生素应用与否与甲状腺手术是否放置引流管无关。为此, 提醒临床医师应更新观念, 缩短用药疗程。
3.3.2 使用率不能达标
虽然上述三种手术抗菌药物预防使用率降低显著, 但仍未达到2012年整治方案“原则上不预防使用抗菌药物”的要求。尤其是整治后的疝手术, 在这几种Ⅰ类切口手术中预防使用率位居第一。分析原因, 有两点: (1) 疝手术中老年患者比例高, 老年人的肌肉退化萎缩致腹壁强度降低[7], 并且此人群常合并有增高腹内压的内科疾病, 如慢性支气管炎、肺气肿、慢性咳嗽、前列腺肥大、排尿困难及习惯性便秘等, 这些都是疝发生的诱因[8], 所以腹股沟疝是老年人多发[9]。国外流行病学研究提示成人腹股沟疝中≥75岁的患者可达45%以上[10]。从我院的数据也可看到, 疝手术组患者与其它组相比, 高龄比率 (>70岁) 最大, 平均年龄也最高。而对于高龄患者的围术期, 有以下指南明确支持应预防使用抗菌药物:《围术期预防应用抗菌药物指南》明确提出, 高龄是感染高危因素之一, 是预防使用抗菌药物的适应证;《腹壁切口疝诊疗指南》 (2012年版) 也提出对于高龄等, 预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率[11]。 (2) 有异物植入, 目前腹外疝手术多数有补片植入。《普通外科Ⅰ类 (清洁) 切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》 (征求意见稿) 明确指出:“异物植入术, 如腹外疝人工材料修补术考虑预防用药。”基于上述高龄和有异物植入两点原因, 一些临床医师为规避医疗纠纷, 对老年患者采取预防用药。虽然2012年专项整治明确指出:“腹股沟疝修补术 (包括疝补片修补术) 原则上不预防使用抗菌药物。”但由于上述文件存在不一致性, 势必影响专项整治活动的贯彻执行。为此, 建议相关学会应与时俱进, 及时修订指南、共识, 保持政策的一致性, 更利于医师更新观念, 不至于无所适从。
3.3.3 预防用药时机问题
目前, 绝大多数医师能够充分认识到术前0.5~2 h预防用药, 可以保证手术过程中有效的药物浓度, 但临床操作中常常不易严格按时间执行, 尤其对于接台手术。为此建议医院应统一规定, 在手术室完成术前一剂的预防用药, 设计专门的记录单, 记录药物名称、滴注时间等以保证用药时机的可行性。
3.3.4 药物选择方面的问题
虽然专项整治后, 药物选择方面有了很大改善, 主要集中在了一代头孢菌素类抗菌药物上。但从表2可以看出, 药物选择的一代头孢基本是头孢硫脒, 头孢唑啉基本没有使用。两者同属一代头孢菌素, 抗菌谱相似, 价格却相差悬殊。头孢硫脒价格约是同规格头孢唑啉的21倍, 从药物经济学角度考虑预防用药选择前者是不适宜的, 会加重患者的经济负担。为此建议专项整治过程中, 各医疗机构应将预防使用抗菌药物的选择进一步细化, 具体到品种。同时应做一些药物等效性研究, 如果有证据支持头孢唑啉和头孢硫脒预防用药同样有效, 头孢唑啉无疑是最佳选择。
3.4 药师在专项整治中应充分发挥作用
在专项整治中, 药师利用药学专业优势, 和临床医师多沟通, 从专业角度向医师灌输要根据抗菌谱、药动学药效学特点合理选择药物, 用药时机的重要性等, 促进抗菌药物各项指标的达标。如我院乳腺科, 整治前抗菌药物预防使用率接近100%, 乳癌手术平均疗程达8 d, 普通乳腺手术也达5 d, 到目前的不用药, 这个过程中, 医师观念的转变和药师的作用密不可分。起初, 药师通过开展“面对面”处方点评, 和科室医师充分沟通, 达成一致意见:“普通乳腺手术不用药, 乳癌手术用药3 d”。2012年专项整治要求进一步严格后, 再次和科室沟通宣教, 终于做到了所有乳腺手术均不预防用药。药师充分发挥其能动性, 积极参与专项整治活动, 对抗菌药物的合理使用有重要的推动作用。