结节性硬化的影像诊断

结节性硬化的影像诊断（精选十篇）

结节性硬化的影像诊断 篇1

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2011年8月至2014年12月在我院癫痫治疗中心就诊的17例患者为研究对象,其中男性10例,女性7例,年龄17~45岁,平均(27±8)岁。其中7例以癫痫、智力低下和面部血管纤维瘤三联症临床表现就诊,6例为癫痫首发而就诊,4例临床诊断为精神发育迟滞、精神分裂症而收住院。

1.2入选标准及排除标准

入选标准:参照1992年,美国TSC协会提出的TSC诊断标准,即临床确诊TSC需要2个主要标准或1个主要标准加2个次要标准。主要标准为面部血管纤维瘤,甲(周)纤维瘤,鲨革斑,色素脱失斑,脑皮质结节,室管膜下结节,室管膜下巨细胞瘤,视网膜错构瘤,心脏横纹肌瘤,肾血管肌脂瘤,淋巴管肌瘤病(LAM)。次要标准为牙釉质多发性小凹,错构性直肠息肉,骨囊肿,大脑白质辐射迁移线,齿龈纤维瘤,视网膜无色素斑,“斑驳状”皮肤改变(小团状轻微色素沉着),多发性肾囊肿。将确诊TSC患者纳入本研究。排除标准:排除原发性癫痫及其他神经皮肤性疾病。

1.3检查方法

所有患者使用检查设备为德国西门子公司生产SOMATOM Emotion16排螺旋CT,行常规颅脑和腹部轴位扫描检查。颅脑取仰卧位,扫描范围从听眦线至颅顶,采用脑窗(窗位35 Hu,窗宽80 Hu)与骨窗(窗位450 Hu,窗宽1 500 Hu)观察。扫描参数:130 k V,270 m As,视野(FOV)240 mm,距阵为512×512,层厚及层距2.4 mm;腹部取仰卧位,扫描范围从膈顶至耻骨联合,窗宽300 Hu,窗位40Hu。扫描参数:130 k V,120 m As,FOV 307 mm,距阵为512×512,层厚及层距5.0 mm。本研究所有患者均未进行颅脑及腹部增强CT扫描检查。

1.4 CT影像评价

本研究结合文献神经影像学和结节性病灶发生部位,将TSC分为3型:1脑室管膜下结节病灶型,即结节病灶仅分布于脑室管膜下;2皮层和皮层下白质结节病灶型,即结节病灶分布于皮层和皮层下白质、脑干、基底节区;3混合型,即结节病灶分布于室管膜下及脑实质。部分患者常合并其他脏器肿瘤如肾平滑肌脂肪瘤、心横纹肌瘤等。

由一位长期从事神经影像诊断工作20 年以上的副主任医师进行读片,并结合相关文献对颅脑影像学表现进行诊断分析。

2 结果

本研究CT确诊13 例,4 例CT诊断为钙化灶及额顶叶硬结病灶,经2 次就诊复查结合患者临床症症状状进进行行诊诊断断,,符符合合率率110000%%。。

CT平扫显示:1室管膜下结节病灶型8 例,其中双侧脑室5 例,单侧3 例,CT显示等密度结节和钙化灶突入脑室内,以脑室体部、室间孔区及三角区边缘为多发(图1)。其中室管膜下右侧门氏孔附近合并巨细胞型星形细胞瘤1 例,脑室积水严重,以右侧为明显(图2)。2皮层和皮层下白质结节型4 例,其中2 例位于双侧额顶叶、1 例位于双侧顶枕叶,1例位于双侧基底节区结节状钙化(图3)。3混合型5 例,其中3 例结节位于脑室管膜下及双侧顶枕叶,病灶部分钙化,2 例结节位于室管膜下及双侧额顶叶(图4)。本研究首次CT检查未确诊4 例,其中2例皮层下点状钙化,临床诊断为钙化灶,另外2 例皮层下等高密度病灶,未见钙化,临床诊断为硬结病灶。神经胶质增生性硬化结节广泛发生于大脑皮层、白质、基底节及室管膜下,常伴钙质沉着,CT检查呈等密度结节病灶,部分钙化,周围无水肿及占位效应。发生于室管膜下结节病灶钙化,临床易于诊断,可单独出现于皮层和皮层下或基底节区、脑干等部位的结节病灶,年资较浅的影像科医师易误诊。

图 1 室管膜下结节型（男，23 岁，癫痫发作 11 年，智力障碍。CT 示：双侧室管膜下见散在分布结节状钙化灶，呈“蜡泪状”突入侧脑室内)

图 2 合并巨细胞星形细胞瘤（男，25 岁，自幼智力障碍，癫痫。巨细胞星形细胞瘤位于右侧门氏孔附近，直径约2.67 cm,部分坏死或囊性变,侧脑室积水严重)

图 3 皮层及皮层下白质结节型（男，45 岁，癫痫，精神障碍。CT 示：双侧半卵圆中心及基底节区见散在结节状钙化灶)

图 4 混合型（男，30 岁，2~3 岁时癫痫发作，智力障碍，面部血管纤维瘤。CT 示：双侧室管膜下见多发结节状钙化灶;右侧额顶叶皮层结节病灶,呈“V”字形,顶端钙化,两边呈等高密度阴影;右侧枕叶皮层脑回膨大,中央呈低密度阴影)

3 讨论

TSC是一种多系统器官受累的神经皮肤综合征,属常染色体显性遗传性疾病,致病基因有2 种类型［1］,即TSC1 位于第9 号染色体(9q34)和TSC2 定位于16 号染色体(16p13,3)。TSC1 以家族性发病为主,出现智力低下者较少;TSC2 散发多见,多伴有智力障碍,散发患者可能与基因突变和外显程度差异有关,无明显性别或种族差异［2，3］。TSC侵犯中枢神经系统外,肾脏、心脏、肺等器官以错构瘤形式发现,肾脏病变仅次于中枢神经系统,包括双侧肾脏血管平滑肌瘤、肾囊肿等疾病。

脑室管膜下或皮层和皮层下结节病灶在胚胎时期基本形成,其病理复杂。结节由移行障碍的异常神经元、神经胶质细胞增生及伴有神经纤维组成混合体,数目多少不同,随年龄增长而增大,并逐渐钙质沉着,小的结节直径1.0~2.0 mm,大的结节直径3.0 cm左右,质地坚硬。室管膜下形成的巨形细胞型星形细胞瘤可阻塞侧脑室门氏孔或导水管引起脑积水。1908 年Heinrich发现TSC与面部血管纤维瘤有关,因此,癫痫、智力障碍及面部血管纤维瘤统称为TSC的三联症,在临床上以三联症表现的患者较少,许多以癫痫或智力障碍而就诊。TSC的文献报道多数以儿童为主,而成人报道相对较少。本研究以青壮年患者为主,临床中除了癫痫、智力低下和面部血管纤维瘤外,还表现为人格障碍、行为异常、情绪紊乱和精神异常等,临床常诊断为精神障碍。该病典型三联症出现诊断不难,不典型的病例,仅依靠临床症状常误诊为精神发育迟滞、癫痫或精神障碍等。TSC患者死亡的主要原因是癫痫持续状态、呼吸衰竭、心力衰竭或肾功能衰竭等疾病。

TSC临床确诊主要依靠影像学检查,特别是CT检查对TSC的诊断起重要作用,CT平扫发现室管膜下结节钙化灶可确诊。本研究分为3 种类型:1室管膜下结节型,典型的CT表现为位于侧脑室额角、体部、三角区边缘,大小不等的结节呈对称、不对称或散在分布,并呈“蜡泪状”突入侧脑室,较大结节由钙化和未钙化两部分组成,钙化部分以CT显示清楚,边界锐利,未钙化结节CT不及磁共振成像(MRI)。位于脑室门氏孔附近的结节通常较大,且易钙化,钙化常伴年龄的增长而增多。并发于门氏孔附近的巨细胞型星形细胞瘤是一种良性错构瘤,基底与室管膜相连,增强后与未钙化结节一通强化,发生部位临床具有特征性,在TSC的诊断中,被列为主要的诊断指标之一,对TSC患者的最终诊断起重要的作用［4］。本研究1 例合并巨细胞型星形细胞瘤,病灶位于右侧门氏孔附近,直径约2.67 cm,部分坏死或囊性变,幕上脑室积水严重。2皮层和皮层下白质结节型,皮层结节与癫痫、智力低下直接相关［5］,CT表现为散在分布于皮层和皮层下白质、脑干及基底节区结节病灶,大小不等、圆形、不规则形。位于脑干及基底节区病灶多以钙化为主。分布于皮层和皮层下结节由钙化和未钙化两部分组成,周围无水肿和占位效应。文献[6-9]报道MRI上表现为受累脑回肿胀,有两种不同分布位置,即脑回核(PellizziⅠ型)和脑岛核(PellizziⅡ型),前者指病灶占据脑回核心,CT示脑回膨大,中央呈低密度阴影,CT检查易漏诊,本研究1 例;后者指结节病灶位于两个脑回连接处即脑沟顶端,CT表现为脑沟顶端呈“V”字形结节病灶,顶端常钙化,两边呈等高密度阴影,MRI检查优于CT,本研究有2 例。3混合型,具有侧脑室管膜下及皮层和皮层下结节病灶分布的临床CT影像特点,临床易于诊断。另外,分布于皮层及皮层下低密度结节,CT表现为斑片状低密度阴影,与同侧脑沟易混淆,病理上可能是脱髓鞘病灶,CT平扫易漏诊,本研究伴发有2 例。

TSC的CT表现具有特征性,但仍需要与甲状旁腺功能低下、灰质异位、脑结核、脑囊虫病等疾病进行鉴别［10］。1甲状旁腺功能低下主要表现为基底节区、丘脑、小脑齿状核斑片状钙化,同时实验室检查血清钙、磷异常。2灰质异位,主要与室管膜下灰质异位相鉴别,但异位的灰质很少钙化。3脑结核主要表现为脑实质斑点状或粟粒状钙化,常合并位于基底池钙化,有明确的结核病史。4脑囊虫病是寄生虫传染病,表现为脑内圆形囊性病灶,其内见点状头节钙化,多弥漫性分布于脑实质内,囊虫活动期,病灶周围有水肿阴影,鉴别不难。

近年来,由于功能性磁共振成像(f MRI)的临床应用,研究发现成人TSC脑内结节病灶、皮层和皮层下白质结节有氮-乙酰天门冬氨酸(NAA)/肌酸(Cr)明显降低,结节病灶周围脑白质表观扩散系数(ADC)高于对照组、脑白质纤维束的改变等影像变化［11］。根据影像学检查脑内结节病灶数目及位置、病灶是否钙化为临床提供有力依据,CT表现是确诊TSC的主要依据,对临床明确诊断有重要意义。

参考文献

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什么是结节性硬化症 篇2

结节性硬化症是以惊厥、智力低下、皮脂腺瘤及视网膜瘤为主要特点的神经皮肤综合征。

约60%的病儿智力低于正常小儿，智力低下程度可轻可重，随年龄增长而表现逐渐明显。病儿还可出现精神改变，如出现无理由的行为、违拗等。

本病临床表现中以惊厥、皮脂腺瘤为突出症状。惊厥多在2岁以内起病，常为婴儿痉挛症发作、肌阵挛发作或无力型发作，随年龄增长发作形式逐渐转变成局限性发作或大发作。有时惊厥发作可自然停止一段时间，但不久又发作，抗癫痫药物较难控制。皮脂腺瘤多在2～6岁病儿出现，逐渐增多，青春期明显。皮脂腺瘤在鼻周围最多，向四周扩散，呈红褐色或与皮肤色泽一致，从针尖大小到豌豆大小，不疼。多数病儿在婴儿期皮肤还可见到色素脱失斑，呈卵圆形或梭形，多见于腹部、背部及下肢。不少病儿还有视网膜病变，有的病儿可在肝、脾、肾、脑、心或肺部发现肿瘤。

当病儿出现惊厥、皮脂腺瘤、智力低下和内脏改变等典型表现时，可诊断为本病。但在婴儿期仅出现反复惊厥也应怀疑本病，进行CT检查可发现脑室周围及皮层有密度增高影，此种改变出现较早。

本病治疗主要是对症治疗，用抗癫痫药物控制抽搐发作。对顽固难控制的病儿，如诊断有局限性病灶，可考虑外科手术切除病灶。

遗传发育所揭示智力低下的神经发育分子调控机制

人类的大脑由1000亿个神经元组成，神经元与神经元之间通过多达10000个神经突触相互连接形成一个庞大而复杂的神经网络，从而行使大脑的功能。因此，神经突触的发育和功能是神经生物学研究的核心内容。脂质的主要生理功能是储存能量、构成细胞膜组份以及调控膜信号转导。脂质在神经系统中富集，且对神经系统的发育和功能起着极其重要的作用。脂代谢异常导致多种神经精神疾病。例如参与脂肪酸在体内活化利用的第一步关键酶脂酰辅酶A合成酶(acyl-CoA synthetase long-chain family member 4, ACSL4)突变后特异性地导致智力低下而不影响其他生理功能。但是ACSL4及其所调控的脂质如何影响神经发育以及ACSL4突变后导致智力低下的发病机理目前还远不清楚。

ACSL4蛋白序列在进化上高度保守。中国科学院遗传与发育生物学研究所张永清组的研究发现果蝇ACSL4同源蛋白Acsl突变后导致三龄幼虫的神经肌肉突触过度生长。进一步的研究表明，Acsl突变体中的突触过度生长是由于促进突触生长的BMP(bone morphogenetic protein)信号通路活性异常升高所致。神经发育过程中的信号转导受到精细的调控。活化的BMP受体需要经过Rab11介导的内涵体循环进行灭活，从而抑制BMP通路的信号转导。该研究发现Acsl突变体中，循环内含体(recycling endosome)膜中的蛋白组份异常，与膜结合的Rab11降低，从而抑制内含体对BMP信号转导的负调控，最终导致神经突触过渡生长。这一研究揭示了ACSL4在神经突触发育过程中的功能及其分子调控机制，也为进一步深入研究脂质在神经系统中的功能以及相关神经精神疾病包括智力低下等的发病机制提供了理想的切入点。

热性惊厥

有人证明，一次惊厥发作对近记忆力有一过性影响，相当于脑震荡所致损害。惊厥持续状态可产生严重脑损害，而致智力低下。因为在惊厥性放电时，脑组织有大量的神经元发生快速、反复的脂除极化，需较多的能量维持钠钾泵的功能，神经递质的合成与释放也增加，细胞代谢过程加快......

脑损伤可以引起惊厥，惊厥发作也可造成脑损伤。有人证明，一次惊厥发作对近记忆力有一过性影响，相当于脑震荡所致损害;惊厥持续状态可产生严重脑损害，而致智力低下。因为在惊厥性放电时，脑组织有大量的神经元发生快速、反复的脂除极化，需较多的能量维持钠钾泵的功能，神经递质的合成与释放也增加，细胞代谢过程加快，而且惊厥时体温升高，肌肉抽搐也使全身代谢增加，高热可使动物脑代谢增加25%，这些活动所需能量比正常高出2～4倍。脑的异常放电活动即惊厥放电本身对能量的需要也明显增加，这也是引起脑损伤的一个重要原因。所以惊厥给脑造成了最大的代谢负担。

热性惊厥为小儿惊厥中最常见的一种，预后一般良好，引起智力低下的发生率很低，这是因为一般单纯性热性惊厥，发作次数少、时间短、恢复快、无异常神经征，因此惊厥发作时对大脑的影响较少。但是其中有少数患者可以引起智力低下，目前对此有两种解释，一种认为严重的热性惊厥可以引起脑损伤，以致出现癫痫及智力低下，这是指惊厥持续时间越长，惊厥复发次数越多，出现脑损伤的可能性就越大。另一种观点认为，在热性惊厥前，神经系统已出现异常，这种小儿即使不发生热性惊厥也会出现智力低下，即认为热性惊厥病儿的神经系统症状并非惊厥本身所致，而是存在于热性惊厥起病之前，热性惊厥与智力低下并非因果关系，而是共同原因所决定的。

另外惊厥引起脑损伤和年龄也有密切关系。小儿惊厥持续30分钟以上就可以产生神经元缺血性改变，而成人惊厥超过6小时才发生这种改变。这是因为婴幼儿时期脑组织代谢活跃，神经细胞处于生长、分化旺盛时期，正在发育的脑组织最易受损害，所以惊厥发病年龄越早，其智力低下的发生率可能会越高。

小儿结节性硬化症1例 篇3

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.230 文章编号：1004-7484（2013）-06-3053-01

1 临床资料

例：患儿，男，1岁。出生地德州市临邑。因发热2天，抽搐2次，咳嗽1天于2012年8月4号入院，住院号：21229866。患儿2天前无明显诱因发热，体温达38℃左右，抽搐2次，第一次体温38℃，第二次体温37.3℃，均表现为双眼凝视，口咀嚼，口吐泡沫，口唇紫绀，双手握拳，持续5-6分针左右，在本院门诊给予水合氯醛灌肠后未再抽搐。近1天又出现咳嗽，为阵发性单声咳嗽，无咳痰，无喘息，有时呕吐，为胃内容物，非喷射性，大便为黄色稀便，日2-3次，给予“头孢米诺抗感染及对症处理，病情好转，无发热及抽搐。又去青岛儿童医院就诊，做头颅磁共振：示结节性硬化症。家属要求回本院继续治疗，门诊以“抽搐待诊”收入院。追问病史：患儿为足月顺产出生，生后无窒息，患儿父亲及姐姐曾确诊“结节性硬化症”。入院查体：T37.2℃，P115次，神志清，精神可，左下肢、左膝、左下腹及背部皮肤有白色斑，似椭圆形，直径约1-3cm，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗感，双肺呼吸音粗，心率115次/分，心音有力，心律规整，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，脊柱四肢无异常，布氏征（-），克氏征（-）。辅助检查：血分析：Wbc9.8×109/L，N81.5%，L15%，CRP0.8mg/L，脑电图：儿童正常范围脑电图。头颅MRI：室管膜下及脑实质内多发异常信号，小脑蚯蚓部发育欠佳，示结节性硬化。入院诊断：①急性支气管炎；②结节性硬化症。入院后查肝功：谷丙转氨酶10.1U/L，心肌酶18.4U/L，肺炎支原体抗体阳性，腹部B超：肝胆脾胰未见异常。先后给予泛生舒复、病毒唑、阿奇霉素抗感染治疗，能量合剂及对症处理，患儿无发热及抽搐，轻度咳嗽，病情稳定。建议去上级医院进一步诊治结节性硬化症。于2012年8月11号出院。出院诊断：①结节性硬化症；②急性支气管炎；③支原体感染。

2 讨 论

儿童脑结节性硬化的CT诊断 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2002年-2007年小儿结节性硬化患者35例,均行脑CT常规扫描。男20例,女16例,年龄6个月～14岁,平均(5.2±1.8)岁,其中2岁以下7例,2岁～6岁21例,6岁～11岁7例。临床表现均以癫痫为首发症状,其中智力低下者16例,皮肤色素脱失斑19例,皮质腺瘤12例,运动功能障碍5例。

1.2 设备与方法

采用的CT设备为GE Lightspeed螺旋CT扫描仪,颅脑横轴位扫描,管电压:120 kV,管电流:150 m A。层厚10 cm,间隔10 cm,层数12层。CT增强扫描:对比剂采用碘普罗胺(300 mg I/ml),1.5 ml/kg体重,应用高压注射器以2.5 ml/s的速率团注。不能配合扫描者进行镇静,熟睡后再行扫描。

2 结果

2.1 病变分布

单纯室管膜下病变25例,皮质和皮质下病变6例,白质病变1例,合并室管膜下及皮质和皮质下病变者3例。

2.2 CT表现

2.2.1 室管膜下结节

结节多位于侧脑室体部外侧壁、尾状核内侧,其次为侧脑室三角区及颞角等(见图1)。病变向脑室内突出,使脑室边缘欠规整。结节大小不等,直径1 mm～10 mm。28例患者均可见钙化结节,CT值>100 Hu,同时7例可见等或稍低密度结节,强化扫描呈轻度或中度强化。

2.2.2 皮质和皮质下结节

3例表现为脑回空心形病灶(见图2),额叶病灶2个,顶叶1个。“H”形病灶1例(见图3),位于额叶。高密度团片状病灶2例,位于额叶。CT平扫呈等或稍低密度结节,可见结节状钙化2例,病灶周围无水肿及占位效应,增强扫描非钙化病灶轻至中度强化。

2.2.3 白质结节

仅发现1例,呈条片状低密度灶,增强扫描未见明显强化。

2.2.4 其他改变

并发脑积液2例;皮质下结节周围表现局限性脑沟、脑池增宽,脑回变窄。

3 讨论

3.1 概述

结节性硬化(tuberous sclerosis)是一种常染色体显性遗传疾病,发病年龄多在10岁以前,男女比例为2～3∶1。仅有1/3的病例临床表现典型,表现为智力低下、癫痫和面部皮脂腺瘤三联征[1,2],有的在脑CT等检查中偶然发现。本组病例全部因癫痫来诊,多数有智力低下及面部皮质腺瘤,与文献报道[3]有所不同,可能与患者人群构成有关。

结节性硬化脑部特征性病理改变为神经胶质增生性硬化结节[4,5],呈错构瘤样,伴有钙质沉着,广泛发生于脑室室管膜下、大脑皮质和皮质下、脑白质,病灶可多发,大小不一,以室管膜下钙化结节最常见,少数病例见于小脑、脑干和脊髓。脑室室管膜下的小结节似蜡烛油淌下所凝成,最易钙化,可阻塞脑脊液通路而形成脑积液,并且可伴发室管膜下巨细胞型星形细胞瘤,亦可伴有视网膜的胶质瘤及其他内脏肿瘤。本组病例钙化结节分别见于侧脑室室管膜下、大脑皮质和皮质下,并发脑积液2例,与文献报道相仿。

3.2 CT表现

脑结节性硬化的典型CT表现为室管膜下钙化结节[6],CT是发现室管膜下钙化结节最敏感的检查手段。钙化结节多位于双侧脑室,呈多发、颗粒状钙质密度影,突向脑室。室管膜下非钙化结节,CT一般表现为等或略低密度,较易漏诊,但仔细观察脑室边缘,可见脑室边缘欠规则,呈波浪状,CT增强扫描结节呈轻至中度强化,可提示结节性硬化。本组病例中有28例可见室管膜下钙化结节,占80%,与文献报道相近。

发生于脑皮质、皮质下的结节较少见,误诊或漏诊率较高,本组有6例,占17%,文献报道主要有以下三种CT表现[7]:(1)脑回空心样病灶:病变脑回呈膨胀性改变,其中心为低密度,周边为等密度围绕,似面包圈样;(2)“H”形病灶:表现为“H”形病灶中的横道上、下区域为低密度,其余为等皮质密度;(3)斑片状高密度灶。发生于白质的结节更少见,本组仅见1例,表现为条状低密度灶。

本组病例均以癫痫为首发症状,其中CT表现为室管膜下钙化结节的诊断准确率为100%。6例发生于脑皮质、皮质下的患者,笔者的经验相对较少,CT平扫仅提示异常密度影,其中3例在CT进一步增强扫描后,结节呈轻至中度强化,综合临床和CT表现可以提示本病。发生于脑白质的1例病变,CT平扫为条状低密度影,增强扫描不强化,单凭CT表现不易提示本病,但临床表现为癫痫、智力障碍和面部皮脂腺瘤,是结节性硬化典型的三联征,回顾性分析认为,CT上的条状低密度影可能为脑结节性硬化。

3.3 鉴别诊断

(1)弓形体原虫病:新生儿和婴儿多见,母亲在妊娠期间多有感染史,CT表现为室管膜下多发小的钙化斑点,常伴有轻度脑萎缩,血清免疫学检查阳性,可以确诊;(2)脑结核瘤钙化:成年人常见,一般在CT检查时偶然发现,多见于大脑皮质内斑点状钙化影,有结核病史;(3)颅内动静脉畸形:钙化呈斑点状、弧形或环形,无明显占位效应,常伴有局部脑萎缩,增强扫描明显强化,可作出诊断;(4)其他:脉络丛钙化、基底节钙化等,通过典型CT表现结合发病部位、临床表现,不断进行回顾性的分析和总结,不难作出鉴别诊断[8]。

CT表现典型的结节性硬化,诊断的准确率较高,非典型表现,通过CT增强与结合临床,可明显降低误诊或漏诊率。

参考文献

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结节性硬化的影像诊断 篇5

【关键词】肝脏；结节；增生螺旋；CT诊断

【中图分类号】R735.7【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0115-01

概述：

肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，实际上并非真正的肿瘤。病因不明，多见女性。AFP阴性，无肝炎病史，在临床诊断时比较困难，影像检查是诊断该病的主要手段。本文回顾性分析26例肝局灶性结节性增生患者CT平扫及增强的影像学表现，以提高对该病诊断的准确性。

1材料与方法

1.1一般资料收集2006年7月～2013年4月在我院行螺旋CT检查并在我院经病理证实的肝脏FNH26例，手术证实16例，穿刺活检证实10例，其中男4例、女各22例，年龄15～56岁，平均34岁。

1.2方法使用GE公司生产的Hispeed双层螺旋CT机，平扫后常规行动脉期、门静脉期和延迟期三期扫描，层厚10mm，螺距1.0，扫描的参数为130mAs，120kv，扫描的范围为从膈顶至右肾的下极，非离子型造影剂100ml用高压注射器从肘前静脉注入，速率2.5ml/s，三期扫瞄时间为开始注射造影剂后25s、70s、120s。

2结果

2.1形态特征：26例FNH病灶单发21例，多发（2个或以上）例5，位于肝左叶12个，肝右叶10个，尾叶4个，病灶的大小2.5-7cm之间，全部为圆形或类圆形，增强后病灶边界清楚，3个边缘呈分叶状，2个见假包膜，4例伴发肝血管瘤。

2.2CT平扫18个为稍低密度，其中病灶中央见低密度瘢痕者12个，6个为等密度。

2.3动态增强表现在动脉期，12个病灶除中央瘢痕區外，均呈均匀明显强化，1个病灶呈轻～中度强化。在门静脉期，8个病灶呈稍高密度，4个病灶为等密度。延迟期，6个病灶呈稍高密度，10个病灶呈等密度，1个病灶为稍低密度。有3个病灶在门静脉期及延迟期出现包膜环形强化。

上图为典型肝局灶性结节增生（FNH）依次为平扫、动脉期、门静脉期、延迟期

平扫：仅见低密度中央瘢痕。动脉期：肿块快速明显均匀强化，中心瘢痕无强化。门静脉期：强化部份造影剂开始退出，趋向等密度。延迟期：呈等密度，中心瘢痕轻度强化

螺旋CT动态增强显示16个病灶有中央瘢痕，较平扫显示多4个，瘢痕呈裂隙状低密度影，动脉期显示最明显，随时间延迟，强化程度逐渐接近实质，16个动脉期显示的瘢痕中5个延迟期强化为等密度，2个延迟期仍有显示。

2.4螺旋CT诊断的准确性手术或穿刺活检前CT诊断FNH18例，3例疑为FNH或肝Ca.3例术前诊断肝血管瘤2例术前诊断肝腺瘤

3.讨论

3.1肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，虽无包膜，但与周围组织界线清楚，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。血管损伤和血管畸形有可能和该病有关，与口服避孕药无关。肝脏局灶性结节性增生通常为单发，约10%为多发，一般病灶直径小于5cm，很少超过10cm，病灶边界清晰。常规生化检查对诊断该病无太大帮助，肝功能及AFP值均在正常范围，临床无症状，影像检查对其有较高的诊断价值

3.2典型肝局灶性结节增生CT表现

平扫：大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，密度均匀，很少有钙化。约20%在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。

增强：早期肿块呈快速明显的均匀强化，在门静脉后期或延迟扫描可见对比剂迅速退出呈等密度。瘢痕在平扫时呈低密度，增强扫描动脉期，瘢痕内可显示供血动脉，在门静脉期和延迟扫描时可见瘢痕逐渐强化呈等或高密度。有时在增强时可显示辐射状纤维分隔。

3.3、鉴别诊断（1）富血供肝细胞癌：HCC的强化特征为“快进快出”，而FNH为“快进稍慢出”，无中央瘢痕延迟期强化特征，HCC患者常有乙肝、肝硬化或体重下降等病史，AFP常为阳性，（2）肝血管瘤：典型肝血管瘤强化特点是“慢进慢出”，强化从边缘开始，随着延迟强化向中央扩散，与FNH有明显区别。（3）肝腺瘤：比FNH更为少见，好发于育龄期女性长期口服避孕药者，亦为富血供病变，但无肿块内中央瘢痕在延迟期强化的特征。因肝腺瘤有出血和恶变倾向。（4、）与肝转移瘤的鉴别：有原发病史，常多发，动脉期周边环状强化，逐渐向中央充填，呈“牛眼征（5）纤维板层型肝细胞癌：当FNH病灶巨大时应与纤维板层型肝细胞癌鉴别。一般纤维板层型肝细胞癌最大径大于10cm，强化不均匀，存在宽大的中央或偏心性瘢痕及放射性分隔，内可见钙化，部份病灶合并血管及胆管侵犯，淋巴结肿大及转移等，FNH病灶内无钙化，无血管及胆管侵犯，无淋巴结肿大及转移等。

总结：CT平扫及增强三期扫描检查能较全面显示肝局灶性结节增生（FNH）的病理特征和血供特点，提高与其它富血管肿瘤的鉴别能力，一些特殊的影像征象会给诊断造成一定的困难，在临床工作中需加以重视。

参考文献

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结节性硬化的影像诊断 篇6

结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex,TSC)属于神经皮肤综合征之一,是一种常染色体显性遗传性疾病,其发病率约为1/6×104至1/1×105[1],可累及皮肤、脑、肺、肝、肾、心脏、骨骼、眼等全身多个系统,临床上较少见,且大部分患者为儿童,如果仅通过临床或CT影像学表现,很容易误诊及漏诊。本文回顾性分析了2013 年2 月~2015年1 月我院诊治的11 例TSC患者的CT平扫表现及临床特点,旨在探讨两者相结合的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2013 年2 月~2015 年1 月于我院经临床或病理确诊的11 例结节性硬化症患者,其中男性5 例,女性6 例,发病年龄4 月~32 岁,平均年龄9.8 岁,病程最长者约30 年。11 例患者中,8 例以癫痫为首发症状,仅3 例以腹痛或腹胀就诊;7 例有皮肤损害表现;2 例有不同程度的智力低下;1 例患者其胞兄弟有癫痫病史。

1.2 仪器与方法

所有患者均进行头颅CT平扫,10 例进行了腹部CT平扫,7 例进行了胸部CT平扫。

2 例患者采用GE Lightspeed 16 层多排螺旋CT机进行扫描。扫描参数:1 头颅:管电压120 k V,管电流240 m A,层厚5 mm,重建层厚2.5 mm ;2 肺部:管电压120 k V,管电流250 m A,层厚10 mm,重建层厚1.25 mm ;3 腹部:管电压120 k V,管电流80 m A,层厚10 mm,重建层厚2.5 mm。

9 例患者采用GE Lightspeed 64 层多排螺旋CT机进行扫描。扫描参数:1 头颅:管电压120 k V,管电流250 m A,层厚5 mm,重建层厚2.5 mm ;2 肺部:管电压120 k V,管电流250 m A,层厚5 mm,重建层厚1.25 mm ;3 腹部:管电压120 k V,管电流250 m A,层厚5 mm,重建层厚1.25mm。

分别在头窗(窗宽80~100 HU,窗位35~50 HU)、肺窗(窗宽1000~1500 HU,窗位-700~-650 HU)、纵隔窗(窗宽400~450 HU,窗位30~50 HU)、腹部(窗宽100~300HU,窗位25~45 HU)、骨窗(窗宽800~2000 HU,窗位250~500 HU)下观察所有患者的CT图像。

2 结果

从头颅CT平扫可见,11 例患者均有多发室管膜下结节,大部分为钙化结节(图1a),大小不等,最小者约2mm,最大者达10 mm,数目从4 到11 个不等,表现为侧脑室室管膜下等或高密度结节影。其中1 例患者见室管膜下巨细胞星形细胞瘤(图1b),位于孟氏孔附近,表现为向侧脑室内突出的软组织密度影,其内见多个结节状钙化。

从胸部CT平扫可见,4 例患者有肺部病变,表现为肺内单发或多发稍高密度小结节影(1c),直径均< 5 mm,未见钙化,单侧和双侧均可发生。

从腹部CT平扫可见,8 例患者有肾脏血管平滑肌脂肪瘤,均表现为双肾体积增大,最大者前后径达19 cm,肾包膜表面凹凸不平,肾实质密度不均,见多发脂肪密度灶,其中1 例患者合并有双肾出血(1d)。4 例患者有肝脏血管平滑肌脂肪瘤,患者大多无明显肝脏病变相关症状,数目从1 至5 个不等,大部分位于肝右叶,大小约2~10 mm,CT表现为肝脏内类圆形或椭圆形混杂密度影,其中可见脂肪密度,边界清晰。

11 例患者中,骨骼受累有5 例,均表现为胸腰骶椎及附件、骨盆多发小斑片状高密度影(图1e~f)。

注:a.双侧室管膜下见斑点状钙化;b.室管膜下巨细胞星形细胞瘤(箭头)并结节性硬化;c.双肺内见多个非钙化小结节影;d.双肾血管平滑肌脂肪瘤伴右肾出血,肝内错构瘤;e~f.胸骶椎及附件、髂骨多发硬化结节。

3 讨论

TSC于1862 年由Von Reckinghasen首先发现。1880年Bourneville发现TSC患者大脑内有白色质硬结节样病灶,将其命名为结节性硬化症。1908 年Heinrich Vogt描述该病的典型三联征为癫痫、智力低下、面部皮脂腺瘤病,其中1/3 有家族遗传性,2/3 为散发病例[2]。

3.1 TSC的病因

TSC被认为是一种基因缺陷引起的疾病,TSC1 或TSC2(分别位于9q34 和16p13)基因缺陷引起的TS临床表现十分类似;TSC1 和TSC2 基因的产物与神经元异性、分裂和增殖有关,有人认为有肿瘤抑制作用,两种基因可能有协同作用。本病为常染色体显性遗传,外显率为95%[3]。

3.2 TSC的诊断标准

目前常采用1998 年国际结节性硬化症联盟提出的诊断标准[4]。1 主要临床表现11 项:面部血管纤维瘤或前额斑;非外伤性指(趾)甲或甲周纤维瘤;色素减退斑(3 或3处以上);鲨革样斑;大脑皮层结节;室管膜结节;室管膜下星形细胞瘤;多发性视网膜结节错构瘤;心脏横纹肌瘤(单发或多发);淋巴管平滑肌瘤;肾血管平滑肌脂肪瘤;2 次要临床表现9 项:多发性肾囊肿;非肾形错构瘤;错构瘤性直肠息肉;视网膜色素脱失斑;脑白质放射状迁移束;骨囊肿;齿龈纤维瘤;皮肤咖啡斑;随机分布的牙釉质多发凹陷。

确诊结节性硬化症:2 项主要临床表现或1 项主要临床表现+ 2 项次要临床表现。2012 年国际结节性硬化症共识会议对上述诊断标准进行了讨论,认为诊断TSC的主要依据为其典型临床表现,另外,如果通过对致病基因TSC1或TSC2 进行检测发现了突变,也可以确诊[5]。

3.3 TSC的CT平扫表现

3.3.1 颅脑病变

(1)室管膜下结节:典型表现为室管膜下多发凸向侧脑室内钙化灶或等密度结节影,最常见分布于侧脑室体部及三角区。本组11 例病人头部CT平扫均可见钙化结节影,2 例可见等密度结节影。

(2)皮层或皮层下灰质结节:常多发,可有钙化,病变以额顶叶为主,分为2 种类型[6]:脑回“面包圈样”病灶(Pellizzi Ⅰ型)和脑回“H”形病灶(Pellizzi Ⅱ型),前者指结节占据扩大的脑回内部核心,后者指病灶位于两个脑回连接处,两层正常形态的皮质及其之间的一个脑沟完全或部分被皮质下病灶所包绕。当病变有钙化时,容易诊断;当病变呈等密度表现时,CT可以对病变的存在及位置做出提示,从而指导临床医生进一步检查。

(3)室管膜下巨细胞星形细胞瘤:CT表现为向脑室内生长的软组织肿块,密度较临近的脑白质稍高,可有钙化、坏死及出血。部分室管膜下巨细胞星形细胞瘤有恶变倾向。

(4)其他颅脑CT表现:脑室扩大、脑积水、脑萎缩或脑裂畸形等。

3.3.2 肺部病变

最常见为肺淋巴管平滑肌瘤,并多发生于女性患者,典型CT表现为双肺弥漫散在的薄壁囊腔或多发非钙化结节影,另可见气胸、胸腔积液等征象。本组病人中有4 例肺部CT平扫表现为单发或多发非钙化小结节。

3.3.3 肾脏病变

最常见为双肾多发血管平滑肌脂肪瘤。有文献报道可见于超过80% 的患者[7]。CT表现为双肾不同程度的体积增大并见多发脂肪密度影,可见钙化或出血,肿瘤越大越有出血危险性,若出血较多,可以引起失血性休克。还可见单纯或复杂性肾囊肿、肾细胞癌及大嗜酸粒细胞瘤[8]。

3.3.4 肝脏病变

肝脏血管平滑肌脂肪瘤可见于13%~45% 的结节性硬化症患者[7],CT表现为肝内含脂肪成分软组织肿块,多无明显临床症状;本组病人没有1 例是因肝脏症状来就诊,均是通过B超或CT偶然发现。

3.3.5 骨骼病变

常见的受累部位为胸腰骶椎体及附件、骨盆。有报道称还可累及颅骨、长骨骨端的松质区[9]、胸骨、肋骨、肩胛骨及锁骨[10]等,CT表现为多发小斑片状或结节状高密度影(图1e~f);其次还可见类骨纤维结构不良样改变及骨皮质增厚改变[9]。但若仅凭借骨质异常改变做出诊断,很容易误诊。

3.3.6 其他

本病还可累及心脏导致心肌横纹肌瘤,累及眼部引起视网膜错构瘤,均较为罕见。

4 结论

结节性硬化症是一种可以累及全身多器官脏器的综合征,如果将患者的病史、皮肤特征等临床资料与特征性的CT平扫影像学表现相结合,可以给临床医师提供重要的信息,从而为TSC的确诊提供有力的依据。特别是以癫痫为首发症状且头颅CT平扫有室管膜下结节的患者,更加高度预示了本病的发生。

参考文献

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结节性硬化症一家系临床分析 篇7

关键词：结节性硬化症,癫痫,诊断,遗传

结节性硬化症 (tuberous sclerosis complex, TSC) 是一种较常见的常染色体显性遗传性神经皮肤综合征, 外显率可变, 其发病率约1/6 000, 10岁以下儿童发病率1/12 000~1/14 000[1], 可累及中枢神经系统、皮肤、肾脏、视网膜、心脏等全身多个器官, 典型的表现为临床三联征:癫痫、智力障碍、面部血管纤维瘤[2], 中枢神经系统的病理改变也颇具特征性。此病临床表现多样, 易误诊、漏诊, 如可误诊为原发性癫痫、白癜风及其他内科疾病[3]。因此, 提高对结节性硬化症的早期认识具有重要临床意义。本文结合一家系4例结节性硬化症患者对该病的发生、诊断、治疗及遗传特点进行了分析。

资料与方法

病史资料:本家系 (图1) 中共有4例结节性硬化症患者, 主要以癫痫、皮肤损害及智力低下等为主要表现。经患者及家属同意后我院对该家系成员进行了筛查、确诊, 结果显示4例患者均符合1992年Roach等提出的诊断标准。

例1:先证者 (图1c) , 女, 24岁。主因“反复意识丧失伴四肢抽搐23年, 频发1周”于2014年4月15日入我院就诊。据患者家属诉其1岁龄时出现高热 (39~40℃) 、惊厥, 之后反复出现癫痫发作, 主要表现为四肢抽搐、意识丧失、双眼上翻、口吐白沫, 每次发作时间约持续2 min, 发作后意识恍惚, 1年发作1~2次。5岁时其鼻两侧及面颊部出现针尖到绿豆大小的丘疹, 呈红色或暗红色。14岁时患者癫痫发作逐渐频繁且症状加重, 从数日1次发展至1~3次/日。其自幼智能较同龄人差, 生活不能自理。曾在当地医院就诊, 考虑“小儿惊厥”“癫痫”等予以卡马西平0.1 g, 2次/d、苯妥英钠0.1 g 2次/d和丙戊酸钠0.2 g 2次/d等抗癫药物治疗, 因未严格遵医嘱服药, 患者癫痫发作控制欠佳。查体:精神尚可, 脑神经检查无明显异常。面部可见血管纤维瘤。四肢活动尚可。患者1年前顺产一子, 曾出现类似惊厥、抽搐症状, 其母、大姨均有癫痫、智力低下等病史。家族成员均无近亲结婚史, 其他成员无类似病史。

例2:先证者大姨 (图1a) , 女, 55岁。于5岁时开始出现间断性抽搐, 有类似大发作症状, 伴有二便失禁, 青春期始出现面部皮肤结节性改变, 渐增多、增大, 智力较常人低下, 基本生活能自理。曾在当地医院诊断“癫痫”, 予卡马西平0.1 g 3次/d治疗2年后抽搐发作停止。查体:双颊部可见红褐色皮肤血管纤维瘤。头颅CT示:侧脑室管膜下多发性钙化灶。

例3:先证者母亲 (图1b) , 女, 48岁。于2岁时因发热出现抽搐, 之后数年间断性出现抽搐, 类似于肌阵挛性癫痫发作, 未予正规治疗自行好转, 近10年未再发作。智力较常人低下, 部分生活能自理。查体:其鼻侧及面颊部广泛分布类似先证者皮疹。CT示:双侧脑室体旁见斑点、斑片状钙化影。

例4:先证者儿子 (图1d) , 男, 1.7岁。患儿于8月龄时首次出现惊厥、抽搐, 之后类似症状发作2次, 曾在当地以“小儿惊厥”治疗。查体:颜面部及全身皮肤未见异常。CT示:左侧脑室体旁散在细小的钙化斑点。

方法: (1) 影像学检查:采用飞利浦荣耀MX4000螺旋CT仪对患者进行检查, 扫描部位为颅脑及胸部, 扫描方式为平扫。 (2) 诊断标准:根据1992年美国TS协会由Roach等代表首次提出, 1998年经重新修订的国际通用TS诊断标准, 对患者病情进行分析、确诊。

结果

遗传方式:本家系4代成员 (图1) 有4例患TSC, 其中男1例, 女3例, 符合常染色体显性遗传特点。家族成员均无近亲结婚史、无特殊不良嗜好、无接触放射性物质及特殊药物史, 家族其他成员均无类似病史, 表明该家族TSC为自发基因突变导致。

临床特征:本家系4例患者发病年龄均较小, 其中有3例在2岁内发病。首发症状为癫痫发作, 其中全身性大发作2例, 部分性发作1例, 痉挛性发作1例。主要表现为惊厥、肢体抽搐、双眼上翻、呼之不应, 每次发作持续时间1~3 min。先证者癫痫发作呈频繁、逐渐加重趋势。其中, 3例患者 (见图1d, 因年龄小目前尚无表现) 生长发育程度与同龄人无明显差异, 但精神、智力发育迟滞, 智力明显较常人低下, 部分生活不能自理;且均伴有不同程度的皮肤异常 (血管纤维瘤) 主要分布于鼻两侧及面颊部, 如先证者口鼻三角区、额头等处可见对称融合成片状的粉红蜡状丘疹。

辅助检查: (1) 影像学表现:4例患者头部CT检查均显示有不同程度的结节状钙化影。先证者头部CT示:双侧室管膜下见多发性结节状钙化影, 大脑实质内见散在钙化点 (图2a) 。其大姨头颅CT示:侧脑室管膜下多发性钙化灶 (图2b) 。其母亲头颅CT示:双侧脑室体旁见斑点、斑片状钙化影 (图2c) 。其儿子头颅CT示:左侧脑室体旁散在细小的钙化点 (图2d) 。 (2) 脑电图表现:对4例患者行常规清醒脑电图, 结果示先证者异常, 主要表现为慢波增多、局灶性癫痫样放电, 两侧脑波不对称, 余3例患者脑电图未见明显异常。

讨论

TSC是常染色体显性遗传性神经皮肤综合征, 为TSC1和TSC2基因突变导致, 2个致病基因分别为位于染色体9q34.3和16p13.3[4], TSC患者的TSC1及TSC2的突变率有所不同, TSC2基因突变发生率是TSC1基因突变的5倍, 而且TSC2基因突变引起智力低下的风险是TSC1突变的5.54倍[5]。有研究表明由TSC1和TSC2致病患者的影像学改变在发生部位及形态学上均无特异性差异[6]。从本文研究可以看出TSC的遗传几率及外显率极高, 且临床表现多样, 极易误诊、错诊。导致本家系误诊的原因:基层医院对本病的认识不足, 没有及时进行针对本病的治疗, 对婴儿痉挛症、癫痫的患儿未意识到本病的可能, 未行CT、MRI等检查。对THS的认识不足及长期误诊是导致该病在此家系中数代遗传的重要原因, 因此早期确诊及胎前诊断尤为重要。有研究表明基因学诊断应用于产前诊断, 可有助于患病家庭生育健康后代[7]。

癫痫是TSC患者最常见的临床表现之一, 也是导致TSC患者出现并发症和死亡的主要原因[8]。本家系4例患者首发症状均为癫痫发作, 且发作类型多样, 与文献报道相符。有研究表明, 40%~50%患者出现行为及认知功能障碍, 包括自闭症和精神迟滞。而本组有3例患者均表现为智力低下、社会功能受损、部分生活不能自理。研究发现, 癫痫的发作可导致认知功能减退[9]。本案例先证者智能持续性减退可能与癫痫的频繁发作有关。癫痫的发作直接影响到患者的生活质量及疾病的预后, 因此癫痫的控制是TSC治疗的关键。TSC的皮肤表现有特异性, 较直观, 是诊断TSC的重要线索和依据。TSC的特异性皮疹主要为面部丘疹结节性血管纤维瘤、前额纤维斑块、鲨革样皮疹、多发性甲周纤维瘤等, 因其形态和部位特殊, 有助于确定或协助诊断, 因此识别这些皮肤表现有助于早期确诊本病。本组有3例患者均在发病几年后出现不同程度的皮肤损伤, 如先证者口鼻三角区、额头等处可见对称融合成片状的粉红蜡状丘疹, 而先证者儿子目前还未出现皮肤损伤的表现, 可能与其年龄小有关, TSC的引起的特异性皮疹一般多发于青春期前后, 因而该患儿今后是否会出现此类皮疹, 尚需长期随访。本组4例患者的临床表现均符合TSC的诊断标准, 为典型TSC病例。

近年来随着影像诊断技术的发展, 影像学表现使我们对TSC的认识进一步加深, 为TSC的诊断提供了重要的依据。结节性硬化症典型的影像学特异性表现是多发大小不等的室管膜下结节 (SEN) , 约占总病例的83.3%[10], SEN多位于侧脑室的外侧缘尾状核的头部至侧脑室三角区, 位于室间孔区的错构瘤常较大且易钙化, 钙化随年龄的增长而增多, CT能够很好的显示钙化灶, 特异性较高。而对于小的, 尤其是无钙化的皮层结节及室管膜下结节, CT的检出率不如MRI。MRI表现的特征为室管膜下散在多发结节, 形态不规则。MRI检查T1WI发现室管膜下结节敏感, T2WI发现白质异常信号较为敏感[11]。本组4例患者头部CT检查均显示1个以上结节状钙化影, 与其研究相符。TSC患者皮质下结节的形成机制可能与基因功能破坏有关, TSC基因参与细胞骨架的信号传导, 引起细胞黏附、细胞生长和细胞迁移, TSC基因的这些功能和皮质结节的发育有密切关系。

TSC的治疗一直被广泛关注, 针对TSC功能蛋白的药物治疗正在临床试验阶段, 目前尚无特殊疗法, 主要是对症治疗, 预后差别较大。癫痫是该病主要的死亡原因之一, 反复的癫痫发作是导致患者智力下降、认知和行为能力受损的主要原因, 且约2/3 TSC继发癫痫的患者可进展为难治性癫痫[12]。若累及肾脏、心脏等重要脏器, 亦可产生相应症状及并发症。控制癫痫的发作可以提高患者的生活质量, 减轻认知损伤, 是目前TSC治疗的重要内容。由于对该病的认识不足, 针对本组患者, 未行规范化治疗, 虽服用多种一线抗癫痫药物治疗, 但患者依从性较差, 未坚持服药, 导致癫痫控制不佳, 反复发作并进展为难治性癫痫。对于TSC导致的难治性癫痫应以联合、足量、持续服药为原则, 维持有效血药浓度, 并定期复查, 根据病情变化及时调整治疗方案。对于经临床、脑电图、影像学确诊的局灶性癫痫还可选择外科手术治疗。

结节性硬化症多系统损害一例 篇8

患者,女,10岁,因反复晕厥1月就诊。1月前患者无明显诱因突发昏厥,伴意识丧失、嘴角流延,无四肢抽搐,持续10min后自行苏醒,不能记忆昏厥时情景,1月内反复发作4次,平均每周1次,发作性质同前。曾多次就诊于外院,安顺市人民医院头颅MRI示:颅内多发可疑性钙化灶,副鼻窦炎;脑电图示:儿童正常脑电图,均未明确诊断及系统治疗。为进一步诊治,于2014年12月17日来安顺贵医附院就诊。否认高血压、糖尿病、癫痫等病史。患儿较同龄儿童理解能力、学习能力差。否认类似家族遗传史。体检:一般情况良好,生命体征平稳,发育正常,系统检查未发现异常。皮肤科检查:鼻翼两侧及双脸颊、下颌出现散在针尖至粟粒大小暗色毛细血管扩张性坚韧丘疹,左右两侧腰骶部可见大小不规则增厚性鲨鱼皮样淡黄色软斑块。全身皮肤黏膜余处未见类似皮疹。毛发、指趾甲未见异常。实验室检查:血常规、尿常规、血生化、肝肾功能未见明显异常;脑电图示:癫痫脑电(图1);双肾B超回示:双肾皮质高回声团块,考虑错构瘤(图2、3);外院CT示:侧脑室垂直于室管膜多发钙化;皮肤组织病理检查:“背部硬化结节”送诊组织为小块皮肤及皮下组织,显示表皮部分棘层细胞空泡变,皮层小血管周围见少量淋巴细胞散在浸润;“下颌颏部结节”小块皮肤组织,显示真皮及皮下纤维组织增分生并透明变性。诊断:结节性硬化症。

2 讨论

结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex,TSC) 1880年由Boumeville首先命名,因此该病又称为Bourneville病。它是一种全身多器官错构瘤样增生性病变的常染色体显性遗传性疾病[1]。与该病的发生有密切联系的两个基因是:TSC1和TSC2[2],两基因分别定位于染色体9q34[3]、16p13.3[4],基因产物分别是错构瘤蛋白和结节蛋白,结节蛋白与鸟苷三磷酸酶激活蛋白蛋白高度同源,且与错构瘤蛋白相互作用,调节细胞的分化,故TSC1或TSC2基因突变可导致不同程度的功能丧失[5]。同时也有研究表明,TSC1和TSC2基因的突变可导致哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)活性增加,并改变并行信号通路和细胞外信号调节激酶,这些改变与该病的发生有关。

TSC典型临床表现为面部脂腺瘤、癫痫发作和智能减退,可侵犯皮肤、肾脏、神经系统等多个系统。皮肤损害表现为口鼻三角区皮脂腺瘤,对称蝶性分布,呈淡红色或红褐色,为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹。神经系统的损害包括难治性癫痫,智力障碍,行为异常和自闭症谱系障碍。肾脏的损害包括血管平滑肌脂肪瘤(AML),肾囊肿和肾上皮肿瘤,其中肿瘤包括嗜酸细胞瘤和肾细胞癌(RCC);其他系统的损害可表现为:视神经胶质瘤、心脏横纹肌瘤、肺癌、甲状腺瘤等。

随着对TSC的病理生理学研究的进一步深入,国际共识会议于2012年召开,修订了TSC的诊断标准,并细化了TSC的评估、监测和治疗指南;经修订的诊断和监测指南已于2013发表。TSC的诊断可以通过临床来判断,也可以通过TSC1和TSC2变异基因的检测来判断,其中临床诊断标准包括1 1个主要特征和9个次要特征,只要患者符合两个主要特征或者一个主要特征伴有两个或两个以上的次要特征均可诊断为TSC。本例患儿具有一项主要特征(脑部结节)和两项次要特征(皮肤损害、肾脏错构瘤),诊断明确。本例TSC患儿智力较同龄儿童低下,近一月反复晕厥,行头颅CT示:侧脑室垂直于室管膜多发钙化,脑电图示:癫痫脑电。以上证实已有神经系统损害。TSC累及神经系统,临床主要表现为:癫痫、智力低下。有资料显示,TSC患者中约有75.0%患者患有癫痫发作,并且这类患者中约30.0%～40.0%对常规的癫痫药物治疗无效,而皮质病变被认为是导致癫痫发生的原因,因此,了解TSC的皮质病变病因和确定新的治疗方法是势在必行。本例患者肾功能、尿常规正常,双肾B超回示肾脏错构瘤,证实已有肾脏损害。肾脏损害约占TSC患者的80.0%～85.0%,且被认为是TSC患者死亡的主要原因。虽然患者目前无明显症状,但是考虑肾脏错构瘤可致肾脏体积增大、肾功能衰竭、高血压和自发性出血并危及生命,故需每年定期监测肾功能和血压,必要时行影像学检查了解病情变化,以便及时治疗。本例患儿面部皮损明显,腰骶部可见斑块,行皮肤病理检查示皮肤正常结构破坏,证实已有皮肤损害。在以人群为基础的研究,已发现患有结节性硬化症患者具有特征性皮损的机率为81%～95%,因此,注意患者皮损的特点,可为诊断提供线索。

结节性硬化是一种多系统损害性疾病,早期诊断显得尤为重要。从临床资料中可以得知本例患儿发病后未得到及时诊断,耽误病情,从而也警示临床医师,包括儿童和成人的神经、皮肤和肾脏医生,应该意识到TSC潜在的各种症状和体征,早期诊断,及时治疗,减少致残率和致死率。

参考文献

[1]茅依玲,李玉华,李美蓉,等.结节性硬化症伴多系统损害的影像学表现[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(11):800-803.

[2]刘盂国,孙新芬,傅雯雯,等.结节性硬化症的分子遗传学研究进展[J].国际皮肤性病学杂志,2011,37(6):370-372.

[3]周莺,孙爱敏,董素贞,等.胎儿及婴幼儿结节性硬化症伴有心脏横纹肌瘤的MRI表现[J].中华放射学杂志,2014,48(10):858-862.

[4]张雷,陈涛.结节性硬化症的MRI检查技术新进展[J].中国医学计算机成像杂志,2012,18(4):376-378.

结节性硬化症多器官受损2例 篇9

1病例简介

病例1:女,33岁,因反复气促4年、加重2周入院。患者4年前突发气促,伴胸闷、胸痛,外院诊断为双侧气胸。随后右侧反复气胸,每次气胸发作均为月经期。近5个月以来,活动耐量明显降低,轻微活动后即觉气促。2周前气促加重,伴右侧胸痛。患者1岁时有抽搐史,自幼智力低下。曾诊断为肾结核行抗结核治疗2年,既往有右肾切除术、左肾活检史,病理诊断均为血管平滑肌脂肪瘤。无家族史。头颅MRI示双侧室管膜下多发结节状稍短T1WI短T2WI信号影。头颅CT示双侧室管膜下多发结节状钙化影(图1A)。胸部X线示右侧气胸,双肺纹理增粗、增多,其内可见弥漫分布的囊状透亮影。胸部CT示右侧气胸,双肺弥漫分布大小不等、壁薄的囊状透光区,部分囊泡破裂融合呈不规则形,囊泡周围可见散在少量斑点状结节影(图1B)。腹部CT示脾脏可见一团块状钙化灶,肝脏、左肾及子宫多发错构瘤(图1C~E),胸、腰椎及双侧附件、双侧肋骨、骨盆多发结节状高密度影(图1F)。活检病理:肺组织见小气道及脉管周围平滑肌细胞增生,核呈卵圆形及梭形,胞质红染,细胞无明显异型性,无明显核分裂象;免疫组化:波形蛋白(+),平滑肌激动蛋白(SMA)(+),黑色素标志物HMB-45(+),雌激素受体(+),孕激素受体(+),Ki-67(-),黑色素A(-),激动蛋白(±);组织改变为肺淋巴管平滑肌瘤。左肾活检病理示肾组织肿瘤由不同比例的平滑肌细胞、厚壁血管和脂肪细胞构成,平滑肌细胞呈梭形,胞质丰富透亮,核分裂象不明显;免疫组化:波形蛋白(+),HMB-45(+),SMA(+),上皮细胞膜抗原(-),S100(-),结蛋白(-);组织改变为血管平滑肌脂肪瘤。

病例2:女,25岁,因反复发热伴咳嗽、气促1个月,加重伴咯血、血尿10 d入院。患者1个月前因受凉后发热,体温最高39℃,伴咳嗽、咳痰及气促,10 d前出现痰中带血,咳大量鲜红色血痰,伴左侧腹痛,治疗后病情无明显改善。体格检查:全身体表多发色素脱失斑、颜面部多发血管纤维瘤及趾周纤维瘤,呼吸急促;腹部膨隆,可扪及包块。既往因多囊肾、慢性肾功能衰竭长期行血液透析治疗;有肝囊肿病史,有输血史,无家族史。头颅、胸、腹部CT分别示双侧室管膜下多发大小不等的结节状钙化灶,并突入侧脑室(图2A);右侧少许气胸,双肺弥漫分布壁薄的囊状透亮影(图2B);双肾明显增大,肝脏、双肾、子宫内多发错构瘤(图2C、D)。病理活检:肺组织可见小气道及肺泡壁、脉管周围有增生的梭形细胞,呈片状及结节状分布,瘤细胞无明显异型性。免疫组化:HMB-45(+),SMA(+),激动蛋白(+),雌激素受体(约50%+),孕激素受体(约10%+),内皮细胞生长因子(+);组织改变为肺淋巴管平滑肌瘤。根据2004年修订的结节性硬化症诊断标准[1],上述2例患者均诊断为结节性硬化症。

图1 头颅CT示双侧室管膜下多发结节性钙化灶(箭,A);胸部CT示右侧气胸,双肺弥漫分布大小不等、壁薄的囊状透光区,部分囊泡破裂融合呈不规则形(箭,B);腹部CT示脾脏团块状钙化灶,右肾缺如,肝脏、左肾内、子宫多发错构瘤(箭,C~E);胸腰椎及骨盆多发结节状硬化灶(箭,F)

图2 CT示双侧室管膜下多发结节状钙化(箭,A);双肺弥漫分布壁薄的囊状透亮影(箭,B);双肾体积明显增大,肝脏、双肾多发含脂结节(箭,C、D)

2讨论

结节性硬化症又称Boumeville病,是一种由基因突变引起的常染色体显性遗传性疾病,临床表现复杂且不典型,除骨骼肌、周围神经和脊髓外,脑、皮肤、肾、眼、肺、心脏、肝脏、骨骼等分化于3个胚层的组织或器官均可以累及[2]。本组2例患者均无家族史,推测可能是散发的结节性硬化症。结节性硬化症累及脑、肾是患者死亡的重要原因[3,4,5],其特征性表现为双侧侧脑室钙化结节,并突入侧脑室;肾脏多发血管平滑肌脂肪瘤多累及双侧,本组病例2累及双肾。结节性硬化症侵犯肺部的特征性表现为肺淋巴管平滑肌瘤[6],但极少发生,易误诊为散发的肺淋巴管平滑肌瘤。本组2例患者均为成年女性,均以呼吸道症状就诊,提示性别可能是结节性硬化症并发肺淋巴管平滑肌瘤的一个临床危险因素。Cudzilo等[7]报道,结节性硬化症患者的年龄越大,发生肺淋巴管平滑肌瘤病的可能性越大。

皮层下动脉硬化性脑病的CT诊断 篇10

【关键词】动脉硬化；皮层下脑病；CT扫描

【中图分类号】R816 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0301-02

皮层下动脉硬化性脑病又叫深部白质脑梗塞、进行性皮层下血管性脑病是脑血管病中常见的一种类型，主要病因为大脑半球深部白质长穿支动脉变性，管壁增厚，管腔狭窄，造成局限性梗塞及脱髓鞘病变。病人均存在脑动脉硬化常合并高血压，本文收集我院经CT诊断并治疗的皮层下动脉硬化性脑病30例結合文献做一分析，以提高对本病的认识，提高CT诊断准确率，以期为临床早期发现和治疗提供帮助。

方法 本组30例中，男 18例 女 12例，年龄52-80岁，平均年龄65岁，主要临床表现为头痛，头昏 眼花、失语、精神障碍、痴呆，记忆力下降 手足麻木感、肢体乏力、偏瘫等。检查方法采用CT机为GE-16层螺旋扫描 一OM为基线向颅顶扫描。

结果

CT表现 1 弥漫性脑白质对称性低密度改变，双侧脑室额角周围白质对称性低密度影12例侧脑室额角及枕角白质对称性低密度影19例，双侧侧脑室额枕角脑白质、侧脑室体部及半卵圆中心见片状、点状低密度影沿侧脑室体部前后轴分布且与之平行22例,并且打药不增强,随诊CT这一病灶密度和形态并不改变。

2 腔隙性脑梗塞28例，表现为单侧或双侧基底节、放射冠、半卵圆中心小片状低密度灶。

3 不同程度脑萎缩 30例中脑白质萎缩26例，表现为双侧脑室、脑池扩大，脑皮质萎缩，脑沟增深增宽，蛛网膜下腔增宽。

讨论

皮层下动脉硬化性脑病随着CT及MR的广泛应用及病理研究的深入，该病的检出率明显提高。其发病与皮质下髓质硬化有关，故称为皮层下动脉硬化性脑病，其病理基础为高血压，动脉硬化造成动脉管壁增厚及管腔狭窄而导致脑组织血流量不足，侧脑室周围的白质是皮层长穿支和白质深穿支的供血交界区，两者均为终末动脉，其间吻合支少，容易出现供血不足。脑白质由于长期缺血缺氧而引起弥漫性脑白质脱髓鞘和轴突丧失并脑质增生及多发软化灶，而弓状纤维及膝状体很少受累，因而CT表现为双侧脑室周围片状低密度影，常合并腔隙性脑梗塞、脑萎缩。皮层下动脉硬化性脑病是好发于老年的脑血管病，随着年龄的增大，发病增加，高血压和动脉硬化是病因，临床上常有高血压及动脉硬化。本病进展缓慢以呈渐进性痴呆、精神障碍和神经损害为主要症状CT表现为对称性脑白质的斑片状低密度影，以侧脑室周围特别是在侧脑室额角周围最明显，其次好发于半卵圆中心。脑白质其密度降低不如脑梗塞明显，边界不清，基底节内表区、丘脑、脑干常伴多少不等的腔隙性梗塞灶，脑室系统扩大，脑池脑沟增宽提示弥漫性脑萎缩改变。

综上所述：皮层下动脉硬化性脑病是常见病，是老年人在动脉硬化基础上大脑半球白质弥漫性脱髓鞘性脑病，发病年龄较大，渐进性起病，逐渐加重，几乎所有病例都有高血压史，CT表现具有特征性，可明确诊断，CT检查是一种无创伤性检查，可早期发现该病，是目前诊断本病的主要方法之一又是诊断该病的可靠检查方法。临床预防和治疗高血压、动脉硬化是降低皮层下动脉硬化性脑病分辨率的有效措施。

鉴别： 1 多发硬化病 。多发性硬化症的病灶也多位于侧脑室周围白质内，与皮层下动脉硬化性脑病相似。因多发性硬化症的病理为静脉周围的脱髓鞘和轴突裸露。因此病变常累及胼胝体，这是与皮层下动脉硬化性脑病鉴别要点。其次多发性硬化症发病年龄20～40岁，女性多，也有助于鉴别。

2 多发性脑梗塞 多起病较急，单侧或多侧发病，可见斑片状低密度灶影，除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可能出现痴呆

参考文献：