严重肱骨髁上骨折

严重肱骨髁上骨折（精选十篇）

严重肱骨髁上骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例, 男28例, 女12例, 年龄3~11岁, 平均年龄6.5岁, 伤后至就诊时间1h~2.5d。跌伤骨折32例, 其他原因伤8例。临床分型:各型伸直型骨折37例, 占92.5%, 其中伸直型12例, 占30.0%;伸直尺偏型9例, 占22.5%;伸直桡偏型16例, 占40.0%。屈曲型骨折3例, 占7.5%。开放性骨折2例, 粉碎性骨折5例 (不包括肱骨髁间骨折) 。合并桡神经损伤3例。并发其他骨折3例。

1.2 手术方法

(1) 仰卧位。 (2) 麻醉方式:静脉或臂丛麻醉。 (3) 手术步骤:开放性骨折先行清创。切口起自肘关节外侧肱骨髁上, 经外侧髁上嵴, 止于肱骨外髁下缘, 切口长3~4cm。从肱桡肌和肱三头肌肌间隙入路, 显露骨折断端, 锐性切断肘关节前方关节囊, 牵开即可完全显露骨折断端, 连内侧骨折端皮质也可看到并触摸到, 这样可以保证骨折的良好复位。牵拉时应动作轻柔, 避免损伤桡神经。不显露骨折后方。术者一手持前臂, 一手拇指伸入骨折端前方协助复位骨折, 骨折复位后用布巾钳维持。助手用1枚克氏针经皮穿入肱骨外髁与肱骨小头交界处外侧, 斜行向上向内侧 (30°~60°) 进针, 过骨折线穿入骨折近端, 并在近端内侧骨皮质穿出。助手另取1枚克氏针经皮于骨折近端骨折线上2~3cm外侧穿入, 斜行向下向内侧经骨折线进入骨折远端并使之深入2~3cm, 达内髁下部或滑车内侧方, 术中透视, 勿使针尖穿透骨面或进入关节腔而影响术后肘关节功能锻炼。这样形成2枚克氏针交叉固定。克氏针交叉点不在骨折线上, 以防骨折端旋转。松开布巾钳, 活动肘关节骨折稳定, 克氏针尾端折弯、剪断埋于皮内。对合并有其他各类骨折者同时进行相应的处理。

1.3 术后处理

术后无需石膏固定, 严密观察患肢血液循环, 抗感染, 抬高患肢, 在医师的指导下早期进行被动及主动功能锻炼, 术后3~4周复查X线片, 1~1.5个月后拔除克氏针。

2 结果

本组40例全部获得随访, 随访时间1~3年, 平均随访时间15个月, 骨折2~3.8个月达到骨性愈合。合并神经损伤及其他骨折均恢复, 内固定物未见松动、断裂情况。参照Flynn临床功能评定标准[2], 肘关节功能:优29例 (72.5%) ;良8例 (20.0%) ;可2例 (5.0%) ;差1例 (2.5%) ;优良37例 (92.5%) 。典型病例:患儿, 男, 5岁, 因跌倒左手着地致肘部疼痛畸形活动受限3h, 于2013年1月入我院治疗, 手术前、后X线片见图1。

3 讨论

肱骨髁上是指肱骨髁交界处, 解剖结构独特, 呈扁宽状, 承重部分在肱骨远端的内、外侧柱上。内、外柱之间为前方的冠状突窝, 中间仅为菲薄的骨质, 在较小儿童中此部分甚至仅为一层膜状组织[3], 是儿童肘部最常见的骨折。由于骨折后局部组织肿胀明显, 前臂缺血性肌挛缩的发生及解剖特殊, 往往手法复位持续固定困难。因此对于手法复位失败、严重移位、粉碎性骨折、开放性骨折、伴有神经血管损伤的骨折, 多采取手术治疗。

3.1 手术时机的选择

患儿入院后对于开放性骨折及合并神经、血管损伤等其他并发症者均及早手术。对无其他并发症者, 建议先行手法复位夹板适当固定, 以便改善血管神经压迫, 观察患肢血液循环及手的感觉运动功能。完善各项检查后2~3d手术。

3.2 外侧小切口入路的优越性

目前对治疗肱骨髁上骨折入路主要有:外侧入路、内侧入路和后侧入路三种方式。后侧入路虽然显露视野清楚, 但手术创伤大、时间长, 破坏了肘后方滑囊和脂肪垫, 术后易出现肘关节僵硬[4]。肱骨髁的内侧有尺神经, 外侧有桡神经, 内侧入路具有切口隐蔽、显露较充分、对骨折内侧柱复位及内固定方便等优点[5], 但也有尺神经、血管损伤可能。同时需松解游离尺神经, 减少发生粘连机会。外侧切口优势在于入路简单、手术切口小、手术时间短、能巧妙地避开桡神经、创伤小、出血少、骨折外侧及前方暴露清楚。笔者在术中锐性切开肘关节前方关节囊, 加大术野, 可完全显露骨折断端, 连内侧断端皮质也可看到并触摸到, 保证骨折复位良好, 避免骨折端旋转或错位、对位不良等弊端。在此基础上我们对成人髁上骨折采用该切口也取得了满意效果。

3.3 功能锻炼及并发症预防

Mekee等提出若延长到术后4周才开始关节功能锻炼将会极大影响肘关节功能恢复。外侧上下交叉克氏针既能达到内外交叉克氏针的固定效果又能避免尺神经嵌压损伤可能[1]。针尾折弯埋于皮下, 减少患者恐惧感, 以防摩擦疼痛, 笔者对术中固定牢固的不予石膏固定, 术后麻醉过后在医师的指导下进行早期被动及主动功能锻炼。并教会患儿家长院外继续功能锻炼。术中不显露骨折后方, 不破坏肘后方滑囊和脂肪垫, 能减少关节僵硬及骨化性肌炎的发生。本组有1例关节僵硬, 是因为患儿惧怕疼痛及家长的溺爱, 未及时早期功能锻炼所致。肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症。研究表明伸直尺偏型更容易出现肘内翻, 形成原因为骨折畸形愈合, 而非生长障碍所导致。肱骨远端内侧柱的塌陷、整复后遗留尺偏畸形、远骨折端的旋转都是形成肘内翻的重要原因。绝大部分患者肘关节内外侧的生长机制并没有遭到破坏[3]。有生物力学测定的结果表明, 外侧上下交叉克氏针在抗压、抗侧弯、抗侧方移位、抗旋转方面有明显优势[1]。结合术中切断肘关节前方关节囊充分显露内侧柱, 保证骨折的良好复位, 最大限度上避免复位后的骨折远端倾斜、旋转移位引起的肘内翻, 笔者一直遵循这一原则, 随访期间无1例发生肘内翻现象。由于临床资料较少, 还需进一步研究。

通过实践体会到, 肘关节外小切口治疗肱骨髁上骨折有独到的优越性, 临床操作简便安全、能巧妙地避开桡神经、创伤较小、固定可靠, 经济实惠, 有利于肘关节早期功能锻炼。也可用于闭合复位内固定失败后的一种补充方法。

摘要：目的:探讨肘关节外侧小切口治疗肱骨髁上严重骨折的临床疗效。方法:2009年1月-2013年4月对40例儿童肱骨髁上骨折均采用肘外侧切口入路, 直视下复位满意后行外侧上下交叉克氏针内固定。结果:本组40例均获得13年随访, 平均15个月, 骨折23.8个月达到骨性愈合。手术切口均一期甲级愈合, 肘关节功能恢复好, 无神经血管损伤, 随访时间内无肘内翻畸形发生。参照Flynn临床评定标准, 优:29例;良:8例;可:2例;差1例;优良率:92.5%。结论:肘关节外侧小切口治疗肱骨髁上骨折有独到的优越性, 临床操作简便、能巧妙地避开桡神经、创伤较小、固定可靠, 经济实惠, 有利于肘关节早期功能锻炼。

关键词：肱骨髁上骨折,儿童,外侧小切口,克氏针,内固定

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 等.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2006:421.

[2]Zamzam MM, Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:crossedversus lateral pinning[J].Injury, 2009, 40 (6) :625-630.

[3]田伟.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:732-734.

[4]王亦璁, 主编.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:853.

小儿肱骨髁上骨折的临床护理体会 篇2

【关键词】 儿童；肱骨髁上骨折；临床观察；护理

肱骨髁上骨折是指肱骨髁上2～3cm处的骨折，据统计约占儿童全身骨折的1/4。肱骨髁上骨折也是儿童肘部损伤中最常见的骨折，占肘部骨折的60%～70%。好发于5～12岁年龄组，男孩多，约为女孩的2倍[1]。該骨折常并发肘部的血管和神经损伤，后遗症较多。主要的治疗方法有闭合复位外固定、前臂侧方皮牵引或尺骨鹰嘴外展或过头牵引、闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定等。对2013年3月～2014年12月收治的肱骨髁上骨折患儿40例护理方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共40例肱骨髁上骨折患儿，男28例，女12例；年龄3～14岁，平均7岁。致伤原因：摔伤36例，车祸伤4例。受伤就诊时间为1 h～10 d，平均10 h就诊。左侧23例，右侧17例。X线检查示伸直型29例，屈曲型11例。临床表现为肘部疼痛肿胀，皮下淤斑，肘上局部压痛明显，有骨擦感，肘后三角关系正常。

1.2 方法

1.2.1伸直型骨折的治疗，手法复位小夹板固定方法 病人仰卧，医生两手分别握住骨折近远两段互相挤压，先纠正侧方移位，再纠正旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前牵拉，两手四指环抱骨折近段向后推移，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。

1.2.2屈曲型骨折的治疗 I型骨折无移位或移位很小，肱骨小头前倾在可接受范围内。可用长臂前后托适当伸肘位固定，7～10天换石膏适当加大屈肘角度。伸肘位固定时间太长容易引起屈肘障碍。Ⅱ型骨折远段向前倾，前侧皮质尚保持连续，或为完全骨折断面仍有部分接触。单纯远折段前倾者，伸肘位缓慢牵引多可矫正，若伸肘复位不完全可在屈肘位手扶患者前臂向后推，直至小头前倾角恢复正常，然后再伸肘稳定骨折，复位后可用长臂前后石膏托、小夹板固定或使用伸肘位Russell牵引。7～10天换石膏，适量增加屈肘度数，3周后去除固定积极训练屈肘活动。部分侧向移动骨折稳定性差，复位成功宜经皮穿针固定，要不然则容易导致肘内翻或畸形愈合。

1.3 结果 随访3个月～1年，平均6个月；骨折均在4～6周内愈合，术后2～3个月肘关节功能内恢复。40例中肘关节功能优36例，良2例，可2例，优良率为95%。

2 护理

2.1非手术治疗的护理 卧床休息，抬高患肢并制动，有利静脉回流，减轻局部肿胀和疼痛。如骨折部位无伤口者，伤后24小时内可用湿毛巾冷敷减少渗出，伤后24小时后改为热敷，促进渗出液的吸收，减轻局部肿胀。鼓励患儿多吃水果、蔬菜，多饮水及优质蛋白，保证营养均衡。密切观察生命体征变化：每2～4小时评估骨折远端脉搏的搏动，观察肢端血液循环、感觉、活动和皮肤颜色、温度，有无缺血性疼痛，发现异常及时报告医生。观察有无神经损伤症状如拇指对掌活动、外展、内收功能障碍为正中神经损伤所致。如有明显垂腕症状，则桡神经损伤所致[2]。评估患儿疼痛的程度，疼痛明显者可遵医嘱给予止痛药物，并观察止痛效果。指导家长给患儿讲故事、唱儿歌以分散注意力。对石膏托固定的患儿，要及时用胶布沿绷带边缘粘贴，并经常检查石膏托边缘处皮肤有无损伤。鼓励患儿定时做上肢肌肉收缩运动，如伸指握拳活动。

2.2手术治疗的护理

2.2.1术前护理 患者因意外加上患肢的疼痛，易产生恐惧和紧张的心情，护士应以敏捷的动作和温和的言语安慰患者，取得患者信任，解除顾虑，取得配合。对需手术的患者，应向患者讲清手术的必要性、术前及术后的相关注意事项，让患者以良好的心态进入手术。给予高蛋白、高维生素、含钙丰富饮食，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲。保持有效固定如伸直尺偏型骨折。

2.2.2术后护理 术后应观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的症状。缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸屈手指会引起剧烈疼痛，肌肉缺血4～6小时可造成缺血挛缩，这是一种严重的并发症，应密切观察[3]。

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折，骨折易于愈合，只要骨折复位达到解剖复位或接近解剖复位，一般功能良好。向病人及家属说明这一点，可减轻其焦虑和恐惧的心理。向患者及家属讲明功能锻炼的重要性，指示进行功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼应轻柔，以不引起疼痛为宜，以免再度损伤或发生骨化性肌炎，加重肘关节僵硬。术后向患者及家属强调关节固定的重要性和不固定的危害，使其自觉维护、有效固定。向家属讲解观察血运的几个指标：患肢的颜色、温度、肿胀程度，毛细血管充盈时间，如固定期间患肘剧烈疼痛，颜色发红或青紫、发凉、肿胀、皮纹变浅等血液循环障碍，应立即告诉医护人员以便及时处理。

【参考文献】

[1]马怀荣.48例小儿肱骨髁上骨折的护理[J].山东医药，2004，44（23）：70.

[2]王伶，王祖梅，李浩，等.小儿Mclntyre Ⅲ型肱骨髁上骨折58例临床观察及护理 [J].中国中医骨伤科杂志，2008，16（3）：929-930.

肱骨髁上骨折的治疗 篇3

1 一般情况

1.1 发生率

年龄在12岁以下者共95例, 占90.5%;12岁以上者10例, 占9.5%。最小为1岁, 最大为40岁。男79例, 女26例, 男女比例3∶1。左侧63例, 右侧42例, 左右比例为1.5∶1。

1.2 受伤至就诊时间

受伤后1 d内就诊者45例, 伤后1 d~7 d就诊者30例, 伤后1周~2周就诊3例, 2周~4周就诊3例, 伤后4周以上就诊24例。

1.3 骨折类型

伸直型94例, 占88.6%;屈曲型11例, 占10.4%。闭合性骨折103例, 开放性2例。

1.4 合并损伤

有血液循环障碍者7例, 占病例总数的6.7%, 其中肱动脉受压5例, 肱动脉栓塞2例。合并神经损伤15例, 占病例总数的14.3%, 共15条神经;其中桡神经8条, 正中神经6条, 尺神经1条;完全损伤2条, 部分损伤13条。

2 治疗方法

对肱骨髁上骨折的治疗, 分为非手术治疗及手术治疗。根据病情的不同, 我科采用以下几种方法。

2.1 手法复位石膏托固定

是绝大多数的无血管神经损伤的新鲜肱骨髁上骨折首选治疗方法。患者在全麻或臂丛麻醉下手法复位, 复位满意后, 伸直型肱骨髁上骨折固定于屈肘位, 屈曲型骨折固定于伸肘位, 固定时间3周~4周。本组应用此法共40例。

2.2 牵引

新鲜肱骨髁上骨折, 如肿胀严重不宜行手法复位或手法复位失败者均可选用牵引法。在牵引过程中如骨折对位欠佳, 可加用适当手法复位。大多数病例均可用皮肤牵引, 个别不能用皮肤牵引者用骨牵引。牵引1周~2周后, 软组织肿胀明显消退可改用石膏固定;若肿胀消退不明显可继续牵引直至骨愈合, 约需3周~4周。本组应用此法共28例, 其中皮肤牵引25例, 骨牵引3例。

2.3 手术复位内固定

对于就诊较晚的病例, 非手术治疗失败者 (手法复位或牵引后错位仍严重) , 或入院时骨折已畸形连接, 采用手术复位, 并用2枚克氏针斜行固定, 外用石膏固定4周。本组应用此法共13例。

2.4 肱骨前方骨端突出部分切除术

适应证:肱骨髁上骨折已有畸形愈合, 近侧骨折端明显向前下方突出, 严重妨碍屈肘功能。如严重合并肘内翻畸形者, 则应同时做肱骨下端髁上楔形截骨术纠正。本组应用此法共6例。

2.5 肱骨下端髁上楔形截骨术

对于陈旧性骨折已畸形连接出现肘内翻, 内翻角>15°以上者;肘内翻畸形虽小于15°, 但有迟发性尺神经炎者, 采用肱骨下端髁上截骨术纠正。本组应用此法18例。

3 结果

3.1 经用手法复位石膏固定、牵引、手术复位治疗者共81例, 有半年至17年随访的病例45例, 据Mayo肘关节评分标准[2], 其中效果优30例 (66.7%) , 良6例 (13.3%) , 中 (一般) 者4例 (8.9%) , 差5例 (11.1%) 。肘内翻13例 (28.9%) 。疗效差的5例中, 肘内翻15°以上者4例, 畸形最大的为40°1例, 肘屈伸受限30°以上者1例, 受限为45°, 对工作和生活上影响不严重。见表1。

3.2 肱骨前方骨端部分切除术6例, 有3个月~12年随访者4例, 肘关节屈曲功能均有很大改进, 其中3例屈曲功能接近正常。

3.3 肱骨下端髁上楔形截骨术纠正肘内翻共18例, 畸形均在15°以上, 最大畸形为40°, 术后有半年至13年随访者13例。其中畸形完全获得纠正者11例, 大部分纠正者1例, 未纠正者1例, 经再次手术纠正。有3例术后畸形已完全纠正, 但由于骨骺发育异常又逐渐出现肘内翻。

3.4 血液循环障碍的处理及效果本组入院时有血液循环障碍者7例, 其中5例肱动脉受压, 骨折及时复位后, 循环恢复正常。2例肱动脉栓塞, 因手部血液循环尚佳, 故对血管未做处理, 分别随访2年与15年, 功能恢复及手部血液循环均良好。

3.5 神经损伤的处理及效果本组有15例15条神经, 其中11例 (11条神经) 只复位骨折, 即解除了神经受压, 有随访观察者9例 (9条神经) , 7例 (7条神经) 于伤后1周~6周恢复正常, 另2例 (2条神经) 分别于伤后3月到1年内恢复正常。对较晚的病例做神经探查者4例 (4条神经) , 神经均未断裂, 主要为骨折端及瘢痕压迫, 行神经解压及松解术。术后有随访观察者3例 (3条神经) , 2例 (2条神经) 于术后1周~6周内恢复, 另1例于1年内恢复正常。

4 讨论

4.1 治疗方法的选择

早期解剖复位、可靠的骨折固定、理想的肘关节功能、防止肘部畸形及缺血性挛缩是肱骨髁上骨折的治疗目标, 因此根据患者不同的病情要选择适合的治疗方法。

4.1.1 对于新鲜的肱骨髁上骨折, 患肢血液循环良好且软组织肿胀不严重者, 首选手法复位和石膏固定。

4.1.2 牵引法治疗指征: (1) 来院较晚, 肿胀严重者;或手法复位后, 屈肘小于90°桡动脉搏动即减弱或消失者。 (2) 手法复位失败, 或复位后再移位者。 (3) 有血液循环障碍者, 手法复位后血液循环明显好转, 但桡动脉搏动仍弱者, 暂行牵引, 密切观察。牵引方法应用皮肤牵引为主, 骨牵引有损伤骨骺及尺神经的可能, 故只有在不能使用皮肤牵引的情况下才使用。我院采用皮肤牵引法, 对多数患者都取得了较好的效果。

4.1.3 手术复位虽能使骨折获得良好对位, 但因创伤大, 功能不理想等原因, 并不作为首选治疗方案。手术指征应限于: (1) 多次手法复位失败者或开放性骨折需彻底清创同时行内固定者。 (2) 陈旧性骨折畸形连接, 骨端明显向前下方突出妨碍屈肘功能者, 采用骨端突出部分切除术, 以改进屈肘功能。 (3) 严重肘内翻畸形者, 采用肱骨下端髁上楔形截骨术纠正。 (4) 合并肱动脉损伤, 需及时探查, 可同时手术复位骨折。

4.2 合并血液循环障碍的处理

肱骨髁上骨折合并血液循环障碍, 如处理不当, 可发生肢体坏死或缺血挛缩, 造成肢体严重残疾。血液循环障碍的原因, 大多由于骨折端压迫或刺激肱动脉引起痉挛所致, 动脉断裂或栓塞者少见。此外, 骨折血肿、软组织肿胀, 外固定过紧, 肘关节固定于过度屈曲位等亦可导致和加重循环障碍。

对有血液循环障碍的病例, 要迅速正确处理, 以防发生缺血性挛缩, 具体措施为: (1) 及时手法复位, 解除骨折端对肱动脉的压迫。 (2) 复位后血液循环及脉搏均恢复正常, 且肿胀不严重可用石膏固定, 如肿胀严重则应选用皮肤牵引。 (3) 骨折复位后, 血液循环明显好转, 但桡动脉搏动仍较弱者, 暂用皮肤牵引, 密切观察循环变化。 (4) 骨折复位后, 血液循环无好转, 桡动脉搏动弱并有手部缺血征象者, 应及时手术, 探查血管并做相应处理。

4.3 合并神经损伤的处理

肱骨髁上骨折合并神经损伤较为常见, 本组15例15条神经伤, 发生率为14.3%。神经损伤的原因:一般为神经传导障碍或轴索中断, 而神经断裂者极少。当骨折获得了良好的复位后, 大多数病例能在1周~6周内自行恢复。早期只进行骨折复位, 不做手术探查。但如伤后2个月~3个月, 骨折已愈合, 而神经损伤尚无恢复者, 应行神经探查及松解术。

4.4 肘内翻畸形的发生及预防

肘内翻畸形是肱骨髁上骨折的最常见的并发症, 其发生率平均为25%~33%[3]。本组13例肘内翻, 其中10例发生于尺偏型骨折, 1例发生于桡偏型骨折, 2例发生于单纯前后位型骨折。在尺偏型病例中, 如远侧骨折段向尺侧移位及倾斜未纠正或纠正不完全者均发生肘内翻;如矫枉过正, 可不发生肘内翻, 也无肘外翻。在桡偏型的病例中, 远侧骨折端向桡侧移位及倾斜未完全纠正者, 不发生肘内翻或肘外翻;但如矫枉过正, 造成远端向尺侧倾斜者, 则可发生肘内翻。为了预防肘内翻, 治疗时要重视骨折端的轴位对线, 对远段向尺侧移位及倾斜者应矫枉过正, 向桡侧移位及倾斜者则不应矫枉过正。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1999:428.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:733.

严重肱骨髁上骨折 篇4

【关键词】中医、手法复位、肱骨髁上骨折

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）02-0003-02

肱骨髁上骨折是临床上比较常见的一种骨折疾病，主要指的是肱骨髁与肱骨骨干相交的地方出现的一种骨折，由于肱骨髁与肱骨骨干之间有30°～50°的前倾角，所以出现骨折的几率较高[1]。通常情况下，儿童为肱骨髁上骨折的高发人群，诱发该病的因素有很多，比如交通事故、生活伤、运动上，患者发病后，如果治疗不及时，往往容易出现诸多并发症，尤其是肘内翻畸形，对患者的生活质量造成严重影响[2]。临床上在治疗肱骨髁上骨折时，有多种多样的方法，治疗效果也各有千秋。因此，本文探讨了中医手法复位对肱骨髁上骨折的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

选择2008年8月-2013年10月期间我院收治的肱骨髁上骨折患者100例为研究对象，随机分为两组，每组各50例。对照组中30例为男性，20例为女性，年龄6～15岁，平均年龄为（10.4±3.5）岁，其中伸直移位型骨折5例，屈曲移位型骨折45例；观察组中32例为男性，18例为女性，年龄5～14岁，平均年龄为（9.8±3.4）岁，其中伸直移位型骨折6例，屈曲移位型骨折44例。两组患者在疾病类型、年龄等基本资料方面，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法

临床上主要给予对照组常规治疗，而观察组在常规治疗的基础上，再给予中医手法复位治疗，具体操作如下：常规复位后，运用中医推拿术缓慢推拿患者的肘部，化瘀活血。同时进行中医练功活动，成功固定后，逐渐开始练习腕的屈伸和手指的握拳运动，缓解手和前臂的肿胀。骨折部位成功愈合后，运用中医方法对肩关节进行活动，使肘部练习屈伸运动，与烫洗法相配合，使治疗进度进一步加快。此外，在运用中医推拿对患者进行治疗的基础上，再给予患者中医药方制剂口服治疗，促进患者恢复。

1.3疗效判定标准

临床上在评价治疗效果时，主要将肱骨髁上骨折标准作为基本依据，分为以下3点：（1）优。治疗后，患者的骨折部位完全愈合，患肢外形恢复正常，关节功能恢复正常；（2）良。治疗后，患者的骨折部位基本愈合，患肢外形正常，但是关节功能欠佳；（3）差。治疗后，患者的骨折部位没有愈合或者畸形愈合，患肢外形没有恢复正常，且关节功能明显障碍。同时，对愈合天数进行统计，其中<18d为短；18～30d为中；>30d为长[3]。

1.4统计学分析

本次实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，其中组间数据资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的临床治疗效果对比

观察组的优良率为94%（47/50）；而对照组的优良率为80%（40/50），两组患者的临床治疗效果差异明显，具有统计学意义（P<0.05），如下表1所示。

2.2两组骨折愈合天数对比

在骨折愈合天数方面，观察组40例为短，7例为中，3例为长，平均愈合时间为（22.3±7.32）d；而对照组28例为短，12例为中，10例为长，平均愈合时间为（33.2±12.52）d，组间比较差异明显，具有统计学意义（P<0.05），如下表2所示。

3 讨论

近年来，我国肱骨髁上骨折患者的人数呈现出逐年上升的趋势，不仅威胁患者健康，还严重影响患者的生活质量。临床上在治疗肱骨髁上骨折时，有多种多样的治疗方法，对于没有移位的患者，大部分运用小夹板进行固定，而对于损伤比较严重，尤其是肱动脉和尺神经损伤的患者，则运用手术治疗[4]。临床上大多数肱骨髁上骨折患者都属于移位型骨折，虽然运用合适的固定和复位手法治疗，能够取得较好的治疗效果，但是愈合时间较长，且关节功能恢复较差，影响患者预后。而中医手法复位是将常规复位方法作为基本前提，与中医疗法相结合的一种新方法，推拿作为中医经络、脏腑学说的理论基础，与西医的病理和解剖诊断相结合，推拿手法作用于患者的体表部位，对机体状况进行调节，再与中医方药相配合，在达到治疗目的的同时，又缩短了骨折愈合时间[5]。在本次研究中，观察组的优良率和骨折愈合时间均优于对照组，治疗效果显著。

综上所述，临床上运用中医手法复位治疗肱骨髁上骨折，不仅可以缩短住院时间，在一定程度上还能提高优良率，使患者的预后生活质量得到改善，值得运用推广。

参考文献：

[1]梁尚伟. 中醫手法复位对肱骨髁上骨折疗效分析[J]. 中医临床研究，2012，9（2）：75-76.

[2]董谋. 中医手法复位对肱骨髁上骨折的疗效观察[J]. 中国卫生产业，2012，33（9）：128.

[3]申明高，周清，戴政，周志，马浩. 中医手法复位对肱骨髁上骨折疗效分析[J]. 中医临床研究，2014，32（2）：33-34.

[4]曾南柱. 中医手法复位治疗肱骨髁上骨折临床分析[J]. 海南医学院学报，2011，8（7）：960-962.

小儿肱骨髁上骨折的临床诊治 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本人收集了2008年至2010年上半年我院骨科的收治的肱骨髁上骨折患儿60例, 男22例, 女18例。年龄2～10岁, 平均年龄7.4岁。其中跌伤32例, 车祸伤8例。闭合性骨折29例, 开放性骨折11例。从受伤到手术的时间是2h～3d。且有3例有肱动脉断裂, 2例有神经性损伤。

1.2 治疗方法

Ⅰ组:实行臂丛麻醉, 经C臂机透视下进行骨折闭合复位。待骨折端稳定后, 从外髁上平行置入2根克氏针固定[3];克氏针须穿过骨折近端内侧的骨皮质。如果术中关节活动良好, 骨折固定稳定, 则以石膏固定。于3～4周内据骨痂生长情况而拔除克氏针, 然后进行肘关节的屈伸锻炼。Ⅱ组:实行臂丛麻醉, 经肘关节后以切口充分暴露骨折端, 进行骨折复位后, 从内外髁上将克氏针从远端外柱斜向上方穿入固定。术后进行抗炎, 消肿, 3d后开始手功能训练, 2周后进行复查, 3周后拆除石膏。

1.3 疗效评判标准

肘关节屈伸10°以内, 肘内翻5°以内, 提携活动恢复正常则视为优;肘关节屈伸10～20°, 肘内翻5～10°, 提携角减小或消失则视为良;肘关节屈伸21～30°, 肘内翻为11～15°则视为一般;如肘关节屈伸活动受限30°以上, 肘内翻15°以上, 则视为差[4]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 12.0统计学软件进行数据处理, 以P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

2 组疗效存在显著差异, P<0.05, 具体见表1。Ⅰ组骨折全部愈合, 有1例肘内翻畸形。Ⅱ组出现5例肘内翻畸形。2 组优良率分别为93.3%和76.7%。同时, Ⅰ组在关节活动功能, 愈合后的外观, 康复时间, 感染发生率及住院时间上均明显优于Ⅱ组, 2组相比具有显著差异, P<0.05, (表1) 。

3 讨论

小儿肱骨髁上骨折不容易治疗, 目前治疗的方法中主要有手法整复石膏外固定, 闭合复位交叉穿针内固定, 切开复位交叉穿针内固定和切开复位钢丝张力内固定等。但无论采用何种方法, 良好的复位, 安全的维持复位和维持良好血运都是必须遵守的治疗原则。良好的复位和固定是防止肘内翻的关键。闭合复位经皮克氏针内固定既利于最低限度的保护软组织的完整性和血运, 又具有创伤小, 复位好及固定时间短等优点。而且平行进行克氏针固定, 不仅效果好, 术后感染发生率低, 康复时间短, 住院时间也比较短, 愈合后外观也比较好, 无论从实验或是临床报道上来说, 其神经损伤小, 疗效显著, 优良率在90%以上[5]。而切开复位克氏针固定破坏了骨折处的血运[6], 感染发生率高, 康复时间长, 住院时间也比较长, 愈合后外观也比较差, 神经损伤严重, 因此, 疗效相对较差。

介于闭合复位克氏针内固定在治疗小儿肱骨髁上骨折上能充分保证骨折处的血运, 更利骨折愈合等优点。因此, 决定了其发生肘内翻及神经损伤的几率小, 应当在临床广泛推广。

参考文献

[1]李海华, 陈岗.闭合复位经皮克氏针治疗小儿肱骨髁上骨折76例分析[J].实用中西医结合临床, 2010, 10 (2) :54～55.

[2]张志春, 李欣, 杨长山.闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折27例体会[J].齐齐哈尔医学院学报, 2009, 30 (19) :2394.

[3]吴继彬, 魏加强, 黄建华.闭合复位经皮克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折[J].徐州医学院学报, 2007, 27 (2) :117～118.

[4]张志辉, 李玉书, 陈棉智.闭合复位及经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].广东医学, 2003, 24 (4) :428.

[5]孟广强.闭合复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].临床与实验医学杂志, 2010, 9 (12) :940.

儿童肱骨髁上骨折手术治疗体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年4月—2014年11月收治的肱骨髁上骨折患儿43例, 其中男34例, 女9例;年龄11岁~17岁, 平均年龄14岁;左侧28例, 右侧15例。

1.2 损伤机制、诊断、分型及临床表现

损伤机制:摔倒时肘部可以是过伸位, 也可以处于半屈曲位。尺骨近端对肱骨髁上部位的机械撞击, 肘部肌腱、韧带和关节囊等软组织因素在损伤瞬间所处的位置, 决定发生伸直型或屈曲型的骨折。绝大部分间接应力造成伸直型损伤, 此时骨折线的走行方向是从前方向后上方, 远骨折端向后上方移位;确定骨折移位方向是决定治疗方案和整复手法的重要基础。儿童容易发生肱骨髁上骨折的三个主要因素分别为韧带松弛、过伸位关节结构相互关系以及肱骨髁上区域的骨性结构。

损伤分型:根据远骨折端移位方向分为伸直型和屈曲型, 伸直型中包括伸直尺偏和伸直桡偏, 占97.7%;而屈曲型只占发病人数的2%。

Gartland分型:Ⅰ型:骨折无移位或者成角;Ⅱ型:骨折远端前侧骨皮质断裂, 后侧骨皮质及软组织合页保持完整, 可发生成角畸形;Ⅲ型:骨折断端完全移位。

诊断:根据受伤史、症状、体征及X线检查综合考虑, 但对于无移位的肱骨髁上骨折需要提高警惕, 主要依据损伤史和髁上部位的局限性压痛, 仔细阅片。

1.3 治疗方法

本组43例患者均为Gartland分型Ⅲ型, 经骨折手法整复后, 骨折对位对线尚可, 但是断端不稳定, 石膏外固定3 d后复查, 断端移位, 位置不满意, 患者及其家属对治疗要求的提高, 为防止肘内翻畸形而放弃保守治疗, 要求手术治疗。手术方法:采用肘前内侧、肘外侧手术入路, 保护切口内神经, 轻柔复位, 交叉克氏针固定;复位不满意可采用内、外侧联合手术入路, 复位满意后克氏针固定。术毕生理盐水冲洗伤口, 彻底止血, 放置皮片引流, 逐层缝合。术后2周拆线, 石膏托外固定3周复查满意后, 行功能锻炼;4周去除内固定克氏针。

2 结果

本组43例患者伤口均Ⅰ期愈合, 术后3周拆除石膏行功能锻炼, 除1例患者因手术后针道感染1年后Ⅱ期行手术治疗, 7例患者因术后并发肘部骨化性肌炎随访3年, 原有疼痛症状均消失, 关节功能恢复正常, 余病程平均1个月, 住院时间平均8 d。

3 讨论

儿童肱骨远端解剖结构独特, 呈扁宽状, 承重部分在肱骨远端内、外侧柱上, 内、外侧柱之间为前方的冠状突窝和后方的鹰嘴窝, 中间仅为菲薄的骨质, 在较小儿童中此部分仅为一层膜状组织。由于此部位力学结构上的薄弱, 导致极易发生骨折, 同样因为其解剖结构很不容易获得满意的复位, 即使是切开复位时也难以获得和维持骨折端的解剖复位。故我院对于骨折移位明显的儿童肱骨髁上骨折采用手术治疗, 选择肘前内侧、外侧或者内、外侧联合手术入路, 轻柔复位, 位置满意后给予克氏针固定, 获得了满意的疗效。除1例患者因术后回家后未定期换药、复查, 导致针道感染, 4周后拔除克氏针, 局部形成窦道, Ⅱ期给予局部清创、持续冲洗引流3周后康复出院;7例患者术后肘关节骨化性肌炎, 有研究表明[1], 暴力所造成的关节及周围软组织损伤, 明显影响了外周血液循环, 使局部循环发生障碍而致局部肿胀, 是造成骨化性肌炎的首要条件。本组患者43例患者均有明确创伤史, 与创伤性肌肉内血肿形成基本吻合, 这也充分证明了这一点。另外术中尽量采用肘关节内侧或者外侧单侧手术入路, 减少了手术创伤, 减少了术后形成肘关节骨化性肌炎的概率。

肘内翻为肱骨髁上骨折的另一并发症, 与受伤瞬间暴力对骨骺的破坏, 造成肱骨远端内外异常发育生长有关;另一方面, 肱骨承重部分在肱骨远端内、外侧柱上, 由于此部位力学结构上的薄弱, 导致极易发生骨折, 同样因为其解剖结构很不容易获得满意的复位, 即使是切开复位时也难以获得和维持骨折端的解剖复位, 内外侧受到的应力不等, 也是容易造成肘内翻的原因之一。因此, 可靠的内固定可以增加内外侧柱的稳定性, 为骨折断端的正常愈合提供保障。

总之, 手术治疗对于明显移位的儿童肱骨髁上骨折是一种有效的治疗方式, 已经得到了广大学者的认同, 但对于术后并发症的早期预防以及出现并发症的积极治疗等方面, 还需要临床进一步探索。

参考文献

小儿肱骨髁上骨折的手术治疗 篇7

1资料与方法

1.1 一般资料

本组50例中, 男30例, 女20例, 年龄3～13岁, 其中伸直型40例, 屈曲型10例, 伴有桡神经3例, 手术距离受伤时间5h～10d。

1.2 手术方法

采用氯胺酮麻醉或臂丛神经阻滞麻醉, 常规消毒铺巾, 采用肘关节内侧切口, 长约5cm, 依次切开皮肤、皮下组织、筋膜, 游离尺神经, 并妥以保护, 显露肱骨髁上骨折的前侧和内侧, 进行手法复位, 复位满意后从肱骨内上髁偏前进针, 与肱骨干纵轴呈35°～40°角, 向后10°角钻入直径1.5mm克氏针, 穿透对侧骨皮质, 从肱骨外上髁偏后进针与肱骨干纵轴呈35°～40°角, 向前10°角钻入直径1.5mm克氏针, 穿透对侧骨皮质, 透视示骨折对位良好, 克氏针位置满意, 克氏针折弯, 留在皮外, 冲洗切口, 逐层缝合, 直到皮肤, (术前有桡神经损伤, 骨折固定后, 取肘关节前内侧切口, 探查桡神经, 术后向患者家属讲清桡神经具体损伤程度) , 术毕, 屈肘位石膏固定, 3周拔除钢针, 再继续屈肘石膏固定2周, 去除石膏固定, 开始功能锻炼。

2结果

本组病例均顺利完成手术, 手术时间1～1.5h, 术后摄片示骨折均解剖复位, 均获随访, 时间为3～6个月, 疗效评定, 肘关节伸曲功能评介, 优为术后肘关节功能恢复正常, 提携角10°～15°;良为肘关节屈伸受限5°以内, 提携角减少或肘内翻5°内;可为肘关节屈伸受限10°以内, 提携角减少或肘内翻6°～10°;差为肘关节屈伸受限11°以上, 肘内翻11°～15°;经治疗, 本组优30例, 良17例, 可2例, 差1例, 3例桡神经损伤均恢复。

3讨论

小儿肱骨髁上骨折是儿童易发生的一种骨折, 由于外力作用导致骨折明显移位, 软组织受伤肿胀, 加之肱骨髁上区域的解剖特异性, 肱骨髁上前后径仅为1.0cm左右, 手法复位很难达到解剖复位, 难免发生肘内翻或肘外翻, 手术治疗可以达到解剖复位和可靠的内固定, 防止了该骨折的并发症发生, 可以明显提高治疗的优良率, 本组病例, 手术治疗均达到解剖复位, 手术方法操作简单, 内固定材料均为克氏针, 关于术后功能锻炼的开始时间, 笔者主张术后1个月余, 儿童在功能锻炼时一定要求家长督促, 坚持锻炼, 是达到肘关节功能恢复的关键。

摘要：目的:总结小儿肱骨髁上骨折的手术方法和治疗效果。方法:对2005年1月-2011年12月收治的50例行小儿肱骨髁上骨折手术治疗的患儿资料进行分析, 随访时间3～6个月。结果:优良率94%。结论:手术治疗小儿肱骨髁上骨折, 可获得解剖复位和满意临床效果。

关键词：小儿肱骨髁上骨折,功能锻炼

参考文献

[1]冯传汉, 张铁良.临床骨科学 (M) .第2版.北京:人民卫生出版社, 2004:1581.

小儿肱骨髁上骨折37例临床分析 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿37例, 男19例, 女18例, 年龄3～14岁, 中位年龄7.6岁。就诊时间距受伤时间3h～7d, 平均3d。8例患儿合并有神经、血管损伤;右侧21例, 左侧16例;伸直型30例, 屈曲型7例;尺偏型29例, 桡偏型8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位石膏外固定 (16例) :

所有患儿就诊时间均较短, 患肢肿胀不明显, 在 C 型臂 X线机下将骨折手法复位, 骨折复位满意后, 屈肘90°, 前臂中立位石膏托固定。嘱其家长定期带患儿X 线摄片复查并密切观察患肢末梢血运情况, 平均固定时间为 3～4 周。

1.2.2 手法复位经皮穿针内固定 (6例) :

对于不稳定的小儿肱骨髁上骨折, 肘部皮肤完好, 肿胀较重、受伤超过24h的患儿, 均在无菌操作下经皮穿针内固定, 用C型臂透视骨折断端, 证实骨折复位满意后, 选择2枚粗细合适的克氏针自肱骨远端向近端穿入达对侧骨皮质, 交叉固定骨折端, 针尾包埋于皮下, 术后3周去除石膏托, 拔除克氏针后行肘关节功能锻炼。

1.2.3 牵引治疗 (3例) :

3例患儿均为受伤时间较长、就诊较晚、肿胀严重、手法复位不成功或局部张力性水疱大量形成, 水疱破溃不适于手术的患儿, 均予局麻下行头上方尺骨鹰嘴骨牵引 (重量2～3kg) , 其间注意血运和复位情况, 并定期床边 X 线摄片复查牵引复位情况。牵引平均4～5d, 待局部消肿及损伤情况好转行手法复位加石膏托外固定, 摄X线片对位满意后, 拔除骨牵引针, 石膏托外固定 2～3 周行功能锻炼。

1.2.4 手术复位内固定 (12例) :

此12例患儿手法复位失败、合并明显神经血管损伤, 开放伤口小, 污染不严重, 均施行手术复位内固定。所有患儿采用臂丛神经阻滞或硬膜外麻醉, 肘后“S”形切口, 肱三头肌“V”形切开, 清除凝血块, 找到骨折线, 直视下复位, 骨折准确对位后用加压螺钉或交叉钢针作内固定。对于血管神经损伤, 应仔细探察神经, 进行修复手术。术后屈肘关节85°左右中立位石膏托固定, 3～4周去除外固定, 拍X线片复查, 一般克氏针取出时间为4～6周。

1.3 疗效评定

(1) 优:肘关节伸屈活动受限10°以内, 肘内翻小于5°; (2) 良:肘关节伸屈活动受限11°～20°以内, 肘内翻6°～10°; (3) 可:肘关节伸屈活动受限21°～30°, 肘内翻11°～15°; (4) 差:肘关节伸屈活动受限30°以上, 肘内翻15°以上。

2结果

本组患儿随访3～36个月, 37例患儿骨折均愈合, 平均愈合时间为 6～12周, 未发现神经麻痹、动脉损伤、缺血性肌挛缩等并发症, 其中优31例, 良4例, 可2例, 差0例。2例由于患儿及家属不配合功能锻炼, 导致肘关节伸屈轻度受限;牵引患儿中1例合并皮肤破损感染, 经换药后皮肤愈合。

3讨论

小儿肱骨髁上部处于骨密质与骨松质交界处, 抗拉 (压) 强度比骨干低, 加上儿童肱骨下端前倾角, 因而小儿在俯卧跌倒上肢撑地时, 最易产生肱骨髁上骨折。临床应根据其骨折临床分型表现、软组织损伤情况综合评估, 选择最佳方案对患儿进行治疗。肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟, 复位前应根据X 线片仔细判明骨折移位方向, 力争手法复位一次成功, 复位前后仔细检查患肢远端活动及血运, 并根据骨折移位的方向采用不同的固定方法。

肱骨髁上骨折的并发症主要有血管神经损伤、缺血性肌挛缩以及肘内翻畸形。首先, 在临床上应注意检查患肢桡动脉搏动、末梢血运及肢体的感觉和运动功能, 一旦发现血管神经损伤应及时予以对症处理, 对于开放骨折和闭合整复1～2次未成功者要及时果断手术治疗, 以免损伤血管, 神经;其次, 早期住院观察很有必要, 由于肱动脉痉挛或受压, 肢体远端血运严重障碍, 肌肉因缺血而水肿, 早期有剧痛, 当出现患儿肢体持续性剧痛或不停哭闹时应考虑发生前臂缺血性肌挛缩的可能, 要及时松解外固定进一步观察或行手术探查减压等处理。肘内翻畸形是最常见的晚期并发症, 我们进行手法整复时, 尽可能纠正尺偏移位、前后成角畸形的同时应纠正远端的旋转, 使前臂旋前时通过肘关节传导至骨折端尺侧的完整骨膜形成一定的张力, 而骨折面的桡侧形成嵌压, 这样可减少肘内翻的发生[2]。

本研究结果显示, 牵引方法简单易行, 但患儿卧床时间长、护理不方便、功能恢复慢;手法复位方法简便快捷恢复快, 但石膏固定存在压迫皮肤或因松动造成重新移位;经皮穿针内固定, 固定稳当不留瘢痕, 功能恢复快, 无肘内翻, 但穿针易损伤尺神经;手术治疗方法效果可靠, 但创伤大, 遗留手术瘢痕。每种治疗方法都有其优缺点, 因此临床上应灵活掌握几种治疗方法的适应证, 针对不同类型髁上骨折采用不同的治疗方案, 从而达到理想的治疗目的。

参考文献

[1]李般若, 李惠云, 旦明清, 等.儿童新鲜肱骨髁上骨折不同治疗方法的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (5) :459-460.

严重肱骨髁上骨折 篇9

关键词：肱骨髁上骨折；克氏针固定；功能锻炼

肱骨髁上骨折为儿童肘部多发性骨折，复位及维持复位均比较困难，处理不当可引起Volkman缺血性肌肉挛缩或肘内翻畸形，临床治疗需慎重对待。自2005年5月到2012年4月，我科对29例重度移位的伸直型肱骨髁上骨折的患儿应用闭合复位经皮克氏针内固定。经术前准备充分，积极的心理护理，术后严密的观察及系统的功能锻炼，均取得较好疗效。现报道如下。

临床资料

1. 一般资料 本组29例，男16例，女13例。年龄4.5～14岁，平均8.5岁。按Pirone分型[1]：Ⅱb型8例，Ⅲ型21例，均为闭合性骨折，合并正中神经挫伤2例。尺偏型20例，桡偏型9例。外侧穿针1例，内侧穿针4例，内、外侧均穿针24例。单针固定2例，多针固定27例。受伤至手术时间：8小时～7天。初次复位10例，非初次复位19例。

2. 手术方法 手术在全麻或臂丛麻醉下进行。将一台C臂X光机置于健侧，C型臂横穿手术台，垂直放置，透视正位。另一台C臂X光机置于患侧，水平放置，透视侧位。两机C臂相互垂直，标出肘后三角。先行手法复位纠正骨折移位，然后钻入直径1.5～2.0mm的克氏针固定，并注意避开尺神经。正、侧位透视确定复位固定良好。折弯剪短克氏针，针尾留于皮外。屈肘100～90o、前臂轻度旋前位，长臂过腕石膏后托固定，肘前方绷带8字法缠绕，防止肘窝受压。3周去除石膏，指导肘关节屈伸功能锻炼，6周拔除克氏针。

3. 判定标准 进行X线肘关节提携角的测量，以及肘关节活动度的临床评估，按Flynn标准[2]评价：优：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在0～5o ，良：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在5～10o ，可：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在10～15o，差：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能>15o。

4.结果 本组29例获随访6～36月，骨折均愈合，未出现缺血性肌肉挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复。内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，3月内逐渐恢复。无严重针道感染。综合评价结果：优22例，良5例，可2例，差0例，优良率93.1%。

护 理

1.心理护理 本组患者均由于意外创伤、疼痛导致恐惧不安、依赖、焦虑、激惹性增高、反抗等情绪反应，首先正确评估患儿的心理反应，针对不同的心理特点，实施个性化护理。用亲切的语言，和蔼的态度接待他们，减轻恐惧。允许7岁以下的患儿哭闹发泄，不加训斥，通过提供玩具，讲故事，听儿歌建立感情；对7岁以上的患儿，给予鼓励，表扬。同时要注意患儿家长的心理支持和沟通。Brennan等[3]研究发现，家长的不适情绪越高，患儿的不适情绪也越高。患儿家长的焦虑水平与患儿合作程度成正相关[4]。因此在患儿治疗前与家长做好解释工作，避免因家长惊慌或使用不恰当的语言增加患儿的恐惧心理。

2.体位护理 本组病例均有患处疼痛，明显畸形、肿胀，为防止尖锐的骨折端刺伤血管，术前予平卧位，患肢用衬垫软厚的宽石膏托固定患肢，并悬吊抬高促进肢体退肿。术后患肢屈肘100～90o、前臂轻度旋前位，长臂过腕石膏后托固定给予持续悬吊抬高。注意保持石膏托干燥，无变形，无松动。

3..早期并发症的观察及护理 肱骨髁上骨折常伴有肱动脉损伤或受压，易造成前臂肌肉缺血，坏死而纤维化，发生缺血性肌挛缩，要注意桡动脉搏动是否减弱或消失，手指有无发凉、发绀；另外骨折术后3-5天为肿胀高峰期[5]，要严密观察患肢肿胀程度，疼痛的性质，有无传向远端且进行性加重，感觉有无异常，警惕骨筋膜室综合征的发生；由于正中神经、桡神经紧贴骨质下行，当发生骨折时，移位的骨折端易挤压刺伤或刺断神经，要仔细观察患肢的运动感觉情况。由于观察仔细，护理全面，本组病例未发生缺血性肌挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复，内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，也在3月内逐渐恢复。

4. 功能锻炼 功能锻炼是儿童肱骨髁上骨折后功能重建和预防肘内翻等并发症的重要措施[6]。要向患儿及家长讲解术后功能锻炼的重要性，以便得到家长的重视和合作。要积极协助患儿加强功能锻炼，由轻到重，由小到大，由少到多，循序渐进。早期以主动伸屈指间关节、掌指关节、腕关节为主。术后第一天开始指导患儿进行充分的握拳伸指活动，每次20-30下，每天3次，逐渐增加。鼓励在疼痛可耐受的情况下，每次伸指应尽量伸直。逐渐进行患侧肩关节外展、外旋练习，每天2-3次。一周后可加大活动量，每次应坚持300-500下，以促进功能恢复。3-4周拆除石膏外固定后以肘关节的主动、助动活动为主，提高肘关节屈伸度。指导患儿取端坐位，用力伸屈肘关节至最大限度，每组20个，每次2-3组，每天2次；也可以指导患儿取端坐位，双手握一木棍，用健侧上肢带动患肢进行助动伸屈肘关节，每次力求做到最大范围，并停留1分钟，每组20个，每次2-3组，每天3-4次[7]。本组患儿功能锻炼过程中最突出问题是疼痛，经过解释和鼓励均能坚持锻炼。

5. 出院指导 因为患儿住院时间短，在出院之前必须根据患儿功能锻炼的进展，因人而异，教会家长后续锻炼的方法。伸直型肱骨髁上骨折，锐利的肱骨近折端移位后常将肱肌﹑肱二头肌割伤，愈合时形成瘢痕组织，影响肘关节伸屈，待其软化后关节功能才能完全恢复。告诫家长切忌用手进行强力扳拉，以防肌肉进一步损伤，导致骨化性肌炎。并要求家长定期带患儿返院复查，及时纠差、纠偏。

小 结

闭合复位经皮克氏针内固定有创伤小，骨折愈合快，功能恢复好的优点，该术式的应用有效降低了Volkman缺血性肌肉挛缩或肘内翻畸形的发生。通过本组患儿的护理，我们体会到系统有效的功能锻炼是术后功能重建的重要保证，护士应根据儿童心理特点采取不同的护理方法。同时重视患儿家长的心理护理，多沟通，多解释使其积极配合促进患儿康复。

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[6]胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M].第2版. 北京：人民军医出版社， 1999.428-431

石膏外牵引治疗小儿肱骨髁上骨折 篇10

1 临床资料

1.1 资料

2008年12月至2011年8月我院整复室共收治小儿肱骨髁上骨折患者560 例, 年龄9个月～12 岁, 平均年龄6.2 岁。其中男351 例, 女209 例;左侧342 例 (61%) , 右侧218 例 (39%) 。按骨折类型分为伸直型536 例 (95.8%) , 屈曲型24 例 (4.2%) ;尺偏型505 例 (90.2%) , 桡偏型55 例 (9.8%) 。按其受伤机制分为蹦跳床玩耍致伤82 例, 床上摔下76 例 (4 岁以下多见) , 滑板致伤173 例 (9～11 岁多见) , 滑旱冰83 例 (7～9 岁多见) , 其他原因致伤146 例。就诊时间多在受伤后1 h～4 d来诊, 本组病例均为闭合性骨折, 其中伴有血管 (卡压症) 损伤3 例, 正中神经损伤2 例, 无并发缺血肌挛缩发生。

1.2 治疗

1.2.1 材料准备

备用石膏长度以患儿三角肌中上部与腋窝平齐处, 下至小鱼际及第五掌腕关节处, 宽宜包绕患肢周径1/2～2/3, 厚为10层, 手持刀片在距石膏绷带宽两边缘约5 cm处全层顺全长切开约8 cm长的两条活动口作为置入牵引绳环口。普通棉绷带2～3卷。尼龙或棉布带牵引绳1根, 牵引绳应无弹性且足够结实, 能够经得起5～10 kg的拉力, 长约30 cm。软棉纸垫若干做备用石膏内垫, 石膏内垫物品不得有异物或不光整的高凸物, 以防止对皮肤或血管的卡压。

1.2.2 手法整复

患者仰卧于诊疗床边, 术者坐诊疗椅于患侧, 做好复位前的常规检查及并发症检查, 利用手摸心会结合辅助检查了解局部变化。以伸直尺偏型肱骨髁上骨折为例说明如下。一助手于患肢远端, 一手握腕关节, 另一手置于尺桡骨近端。另一助手双手环抱肱骨近段。两助手先微微屈曲肘关节进行对抗拔伸牵引, 而后为伸直位牵引。术者双手两拇指置于肱骨内侧髁及断端的远端内侧处, 余四指环抱断端肱骨近侧端, 牵引下行推挤矫正侧方旋转移位。而后两拇指移至肱骨远端内外髁后侧, 余四指双手合抱肱骨于近端及骨折断端的近侧前屈段, 拇指用力向前方推挤矫正前后移位, 同时叮嘱牵引的助手在牵引状态下屈曲肘关节。在复位过程中常可感到断端有骨折复位的骨移位感和骨摩擦音并存, 骨折即可复位。在此后术者应双手反复触摸患侧对比健侧肱骨髁上远端骨性触摸点, 通过手摸心会达到骨折复位。如果是屈曲型骨折其手法复位与上述方法相反则可完成复位。

1.2.3 石膏固定

手法整复成功后, 用备好的石膏托行患肢外固定, 待石膏塑形及固化后, 紧紧系好置入石膏内牵引绳成环状, 以备用悬吊时放置牵引钩件, 指导家长在家牵引时应顺肱骨干纵轴方向牵引。完成复位固定后进行X线检查确认复位固定情况是否良好满意, 对位良好后指导家属在家安置简易牵引装置 (见图1) 。患者平卧于床上, 牵引力应顺患肢肱骨干肘尖方向牵引, 悬吊牵引重量2.5～3.0 kg或患儿体重的1/10以患侧肩部离开床面5 cm为宜, 否则牵引力不够, 影响其悬吊牵引的疗效。伸直型骨折患者肘关节屈曲90°～110°固定, 并持续牵引约4周。屈曲型骨折患者肘关节屈曲30°～45°约2周, 逐步渐进改为屈肘90°固定牵引2周。在临床实践中我根据小儿肱骨髁上骨折的复位机理编了一套复位口诀。

复位固定口诀:

肱骨髁上小儿多 伸直屈曲桡尺偏

复位之前仔细查 神经血管并发症

微屈牵引徐徐来 手把肱骨两拇推

摸清肱骨内外髁 矫正旋转细推敲

断端内外位触清 左右用力明重轻

固定石膏周径半 前后夹挤用力当

三日之内勤观测 防止肿胀成祸端

一周之后病情稳 应防变位石膏松

四周过罢拆固定 禁止按摩与热敷

注意事项要讲明 后期难免内外翻

1.2.4 功能锻炼

固定牵引后应从早期就开始作握拳活动与手指伸屈活动。固定4周后去除石膏固定并拍X线片, 根据骨折愈合情况指导其进行患肢肘关节功能的自主锻炼, 如肘关节的主动伸屈活动及前臂的旋前旋后功能锻炼。需要注意的是功能康复锻炼宜循序渐进, 严禁暴力被动活动, 禁止按摩热敷, 防止方法不当导致肘部骨化性肌炎发生。

1.2.5 口服中药

骨折早期口服以活血化瘀、消肿止痛为主的中成药。

1.2.6 功能评价

优:伸肘小于15°, 屈肘大于130°;良:伸肘小于30°, 屈肘大于120°:可:伸肘小于40°, 屈肘大于90°;差:伸肘小于40°, 屈肘小于90°[3]。

2 结果

本组560 例中获得随访420 例, 随访时间6～24个月, 平均13.4个月, 全部骨性愈合。临床愈合时间最短3周, 最长 6周, 平均4.5周, 骨折固定期间出现张力性水疱8 例, 无继发性血管、神经损伤及前臂缺血性肌挛缩现象。肘关节功能:优281 例, 占67%;良88 例, 占21%;可34 例, 占8%;差17 例, 占4%。11 例发生肘内翻, 其中最早为1 岁女孩患者, 术后2个月发生肘内翻畸形。3 例发生肘外翻。

3 体会

肱骨髁上骨折是小儿常见的肘部骨折, 在解剖特点上肱骨远端较薄弱如扇形鱼尾样结构, 髁上处于松质骨和肱骨干远段密质骨交界区。生理解剖结构前有冠状窝, 后有尺骨鹰嘴窝, 两窝之间仅为一层较薄弱的骨片, 有时可到透光程度那样极薄, 该处又是肱骨干圆柱形下移行为三菱柱的应力弱点, 故易发生骨折[4]。

肱骨髁上骨折是一种常见多发损伤, 占小儿四肢骨折的3%～7%, 肘部骨折的30%～40%, 其中伸直型骨折占90%左右, 且15%并发肘内翻发生[5]。儿童肱骨髁上骨折的治疗方法较多, 若无开放性损伤及严重的肿胀, 无合并血管、神经损伤, 使用手法整复、石膏或夹板外固定, 仍是首选的治疗方法。复位注意事项如下。a) 及时复位, 最好在伤后24 h内进行较好。且肿胀情况少, 手法易于进行手摸心会。b) 手法要轻柔灵巧, 力争一次性复位成功。c) 复位前宜详细阅读X线及双上肢肱骨远端局部的对比, 触摸肱骨内、外髁嵴的连续性, 尤其是对患肢断端的旋转移位。d) 复位要点:应本着“宁桡偏勿尺偏, 宁桡倾勿尺倾, 宁外旋勿内旋”原则复位[6]。如果骨折远段端完全移位不相接触, 则应先矫正旋转移位和尺偏移位或过度桡偏移位, 再矫正前后移位。如果断端相接触且有重叠移位或短缩移位, 则应先行拔伸牵引手法, 使骨折断端完全分开后再矫正旋转、尺桡偏和前后错位。在矫正尺偏时允许轻微的矫枉过正。固定注意事如下。a) 在保证血运好的情况下, 肘关节尽量屈曲, 利用肌肉固定。由于屈肘肱三头肌肌腱拉紧, 张力固定骨折端向后移位趋势, 前侧利用肱二头肌、肱肌等接触挤压加之前侧夹板弯曲弧度使骨折更加稳定, 利用肌肉本身的收缩来维持复位的稳定, 避免压迫正中神经和肱动脉。b) 在肘部外侧将石膏折叠向上段即在肱骨干处受力、内侧将石膏折叠向下段即在肱骨内侧髁处受力, 正好缓解尺侧近端对远端的压力, 预防肘内翻进一步发生, 但须注意防止尺神经受压。c) 旋后位使得内侧骨膜、肌腱紧张, 防止尺侧骨折远端因缺损产生空隙而旋后移位[7]。d) 牵引力线, 应保持在肱骨干前、后、左、右的中轴线进行有效牵引, 防止成角旋转。

小儿肱骨髁上骨折复位后单纯使用小夹板难以达到维持长期应力矫正旋转, 石膏托一定程度上限制了前臂的旋转活动而牵涉骨折远端的移位。故单纯小夹板固定及石膏固定常常发生复位后再移位。因此, 骨折复位后稳定与否是成功的关键。因而我们采用复位后在石膏外加一牵引绳环, 进行悬吊牵引, 有效提高断端的稳定性。顺肱骨干方向垂直向肘部方向牵引, 牵引期间行X线检查确认位置满意后, 改为简易家用牵引装置, 牵引重量为患儿体重1/10, 以肩部离床面约5 cm即可, 否则会造成过度牵引或牵引力不足。牵引治疗过程应保持肘关节力线, 即前倾角 (正常20°～40°) , 提携角 (正常5°～15°) 。骨折复位后功能恢复是以解剖复位为基础的, 影响其疗效的因素之一是骨折复位后的稳定程度。对此一些学者主张用尺骨牵引与经皮穿针固定来防止再移位, 这两种方法都增加了操作难度且有针孔感染可能。

本组采用手法复位石膏外牵引疗法优点如下。a) 整复与固定过程均处于持续牵引状态, 不会造成再次嵌插短缩。b) 通过被动持续牵引力避免了肌肉活动时造成向心力, 因粉碎骨折处于不稳定状态, 易受向心力挤压作用而移位、短缩。c) 残余移位在不断的拔伸牵引中, 由于周围软组织及石膏的约束按压可逐步得以轿正。d) 术后即可屈伸活动腕及手指关节, 宜于日后功能恢复, 减少肌间隙的炎性黏连[8]。除了正确的复位, 准确的固定在临床上显得更为重要, 切实有效的固定可防止骨折再移位。而儿童天性好动, 故严重移位的骨折复位后若固定不牢易发生再次移位[9]。我们将石膏托屈曲90°～110°延长至前臂远段并超腕关节, 以控制前臂旋转活动。

肘内翻畸形是小儿肱骨髁上骨折的并发症中最常见的一种, 其发生率为25%～33%[10]。年龄越小畸形愈合概率越少。肱骨髁上骨折肘内翻畸形发生的原因[11], 归纳起来有以下7种。a) 整复不准确, 固定不牢固。b) 原始创伤学说, 认为肘内翻的发生与骨折的应力方向及对骨皮质损伤程度有关。c) 前臂重力作用于骨折端造成肘内翻畸形。d) 骨骺生长紊乱。过去有学者认为, 因受伤后外髁受刺激发生过度生长后内侧生长受阻发生缓慢, 但近年多表示怀疑[12]。e) 肘关节受伤后内侧副韧带挛缩程度较外侧副韧带重。f) 与肢体姿势有关。g) 与前臂长期内收有关。有关资料证实, 尺倾及肱骨远端骨骺损伤是引起肘内翻的主要原因, 而轻度的尺偏及旋后位不是引起肘内翻的主要原因, 极轻度的尺偏及旋转移位不会引起肘内翻。由于前臂在旋后位时肘关节外侧韧带及伸肌群松弛, 避免了对骨折远端的牵拉, 因而消除了骨折在愈合过程中的旋前剪力。由于骨折尺侧骨皮质的压缩塌陷、肌力不均衡等因素易使骨折远端向尺侧移位或倾斜, 故整复时应遵从“宁桡勿尺”原则[13]。石膏外的折叠可是尽量保持携带角, 并减轻尺侧的压力。

其他几种常见并发症的预防及措施如下。神经损伤:a) 消除肿胀是基础。b) 屈肘固定应适可而止, 尽量避免肘关节过度屈曲。c) 我们术前所见为骨间前神经的损伤, 表现为食指和拇指不能主动伸屈。d) 避免暴力牵拉、反复复位。张力性水疱:a) 抬高患肢, 消肿。b) 解除压力。c) 水疱换药, 防止感染。再移位:a) 及时复查, 调节石膏松紧度。b) 维持有效牵引。c) 消肿后及时更换石膏。骨化性肌炎:a) 早期制动可有效防止局部出血和渗出, 减少血肿机化概率。b) 在骨折临床愈合后尽早拆除石膏, 指导功能锻炼。c) 局部禁止按摩、禁止热敷禁止被动强烈活动, 循序渐进是功能锻炼的原则。d) 争取一次复位, 减少出血, 避免反复推拿。e) 严禁短期内反复受伤。

综合病例分析, 正确的手法复位、合适的石膏外固定和持续的石膏外悬吊牵引治疗小儿肱骨髁上骨折不失为一种简便、经济、安全有效的治疗方法。

摘要：目的 探讨手法复位配合石膏外牵引治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效。方法 2008年12月至2011年8月收治小儿肱骨髁上骨折560例, 均应用手法复位石膏外固定加简易家用牵引装置石膏外牵引治疗。结果 手法整复成功后, 利用石膏外牵引进行持续有效的2～3 kg牵引, 时间为3～4周, 骨折均愈合, 拆石膏后进行功能锻炼, 2个月左右肘关节伸曲功能恢复正常, 活动自如。经2年8个月的病例随访, 11例发生肘内翻, 其中最早发生为1岁女孩, 骨折2个月后发生肘部内翻畸形, 3例发生肘外翻。结论 采用石膏外牵引可代替鹰嘴骨牵引的治疗, 且治疗效果确切稳定, 是可靠可行的固定和牵引系统。其有简便易行、经济、实用、疼痛小、方便调节的优点, 可避免骨牵引针眼处感染, 是一种便于实施、方便有效、值得推广的治疗方法。