视神经脊髓炎临床研究

视神经脊髓炎临床研究（精选九篇）

视神经脊髓炎临床研究 篇1

1资料与方法

1.1 一般资料

近3年神经内科收治急性脊髓炎恢复期患者35例,依据自愿接受鼠炎神经生长因子治疗,男25例、女10例,年龄20～70岁,平均43.2岁。对照组为既往同类患者15例,男9例、女6例,年龄12～71岁,平均41.5岁。脊髓MRI检查显示脊髓炎性改变;增粗或显示长T1、长T2异常信号。脊髓MRI增强支持炎性病变。两组间性别构成比,平均年龄,病变部位和病程均无明显差异。

1.2 诊断标准

参考邓学昆等[3]和Beman等[4]的观点拟定:①急性或亚急性起病的完全或不完全性的横贯性脊髓损害,传导束性感觉障碍和括约肌功能障碍。②充分排除各种原因引起的脊髓压迫症和已知病因的脊髓炎。③无脑、视神经及周围神经损害。④非进行性的临床病程。⑤发病后1月。

1.3 治疗方法

对照组:采取被动运动、推拿、按摩、理疗、针灸等方法。治疗组:在上述治疗的基础上加用鼠神经生长因子30 μg肌内注射,2次/d,连用4周。两组患者在挛缩肢体肌肉痛疼时均口服布洛芬镇痛。

1.4 神经功能评价

采用国际脊髓损伤神经分类标准(ASIA92)[5],对所有患者进行神经功能评价。①感觉的检查和评分:在28个关键点上,用针刺测试锐痛觉,用棉絮测试浅触觉。按3个等级评分:缺失为0分、障碍为1分、正常为2分,不能区分锐性和钝性刺激的应评0分。②运动的检查和评分:按自上而下顺序,对规定的10条关键肌进行检查,各关键肌肌力仍用原临床5分法评定。将每个患者入院后1个月的ASIA92评分值与刚入院时的首次评分值的差值作统计学处理。每个患者入院时及入院1个月时均进行MRI检查。

1.5 MRI检查

比较治疗前后MRI检查显示的病灶分布减少的节段数。

1.6 统计学方法

所有数据均由SPSS 10.0软件包进行处理,以$\overline{x}\pm s$表示, 用t检验分析。

2结果

2.1 两组脊髓神经功能改善程度的比较见表1。

注:■与对照组比较P<0.05;▲与对照组比较P<0.01

从表中可以看出治疗组神经功能改善程度明显高于对照组。两组比较有显著性差异(P<0.05;P<0.01)。尤其以运动功能改善显著。两组在治疗期间均未出现明显不适反应,也未出现并发症。复查肝功、心电图、电解质等结果无异常。

2.2 两组患者治疗前后MRI检查减少节段数的比较见表2。

注:■与对照组比较P<0.05,■■与对照组比较P<0.01,▲与治疗前自身比较P<0.01

结果显示治疗前,两组患者的MRI病变节段数无明显差异,治疗后残留的节段数与治疗前自身比较有显著差异(P<0.01),而经过治疗出院时残留的节段数对照组明显多于治疗组(P<0.01),显示治疗组改善节段数明显多于对照组(P<0.05),说明这两种治疗方案均有效促进病变恢复,而加用mNGF则治疗效果更显著。

3讨论

急性脊髓炎是指一组病因尚不十分明确的急性横贯性脊髓损害性疾病。临床表现为病变平面以下的肢体瘫痪,传导束性感觉障碍和膀胱直肠功能障碍为主的植物神经功能损害。近年应用甲基强的龙冲击疗法,丙种球蛋白治疗,维生素B等营养神经等,取得较好的疗效,但常遗留严重的肢体及二便功能障碍,甚至死亡。因此有必要继续探讨其恢复期治疗方案。实验证实,脊髓病变引起内源性NGF表达增加时程短,表达水平低,不能对受损神经元起全面持久的保护作用,持续性外源性NGF可以促进脊髓病变后运动神经功能的恢复及神经通路的建立[6],只有在给予大剂量的外源性注射或植入某些持续高水平分泌NGF的转基因细胞或其他成分时,NGF的保护作用才能得以充分体现[7,8]鼠神经生长因子具有明显促进神经组织修复的作用。给予外源性鼠神经生长因子可促进体外培养神经元芽生和轴索生长。体内早期可以通过血脑屏障,嵌入细胞膜,起保护神经细胞膜的作用;后期对神经功能的恢复起明显促进作用。脊髓损伤动物模型研究也表明,应用鼠神经生长因子治疗,可明显改善动物神经功能[9]。我们因此创新性的应用鼠神经生长因子治疗急性脊髓炎恢复期患者,取得较好效果,急性脊髓炎恢复期患者经添加鼠神经生长因子治疗,其神经功能恢复程度明显优于传统治疗组,MRI显示治疗组改善的脊髓节段数明显多于对照组。推测鼠神经生长因子的作用机理在于减少中枢神经细胞的Fas蛋白表达,保护细胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性,纠正细胞内外离子失衡,防止Ca2+内流和细胞内钙超载,从而防止神经细胞水肿, 抑制细胞凋亡[10]。同时鼠炎神经生长因子能抗自由基,降低脂质过氧化反应,阻断兴奋性氨基酸毒性作用,显著降低半胱天冬酶-3的表达与抑制神经元和神经细胞的凋亡,防止乳酸性酸中毒,从而早期终止继发性病理改变。鼠炎神经生长因子尚能直接嵌入受损神经细胞膜中进行修复,增强内源性神经生长因子的功能,促进神经细胞修复再生,因此显著地促进神经功能恢复,缩短脊髓神经功能恢复的时间[11,12]。

急性视神经脊髓炎有哪些表现？ 篇2

视神经脊髓炎(NMO)是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。该病由Devic(1894)首次描述，其临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎，后来本病被称为Devic病或Devic综合征。资料显示NMO占所有脱髓鞘病的1%-22%，在西方国家比例偏低，在非高加索人比例偏高。

有限流行病学资料显示，NMO的患病率是0.3-4.4/100，000，年发病率是0.05C0.4/100，000。男女均可发病，单时相 NMO 男女患病比率相等，复发型 NMO 女性发病显著高于男性[1] ，女性/男性患病比率约为 9-12：1。平均发病年龄 30-40岁，约 10%的 NMO 患者发病年龄小于 18岁。

NMO 主要有视神经和脊髓两大组症候，部分患者合并有脑干损害症状。大约一半的病人以孤立视神经炎起病，其中20%的病人双侧视神经炎;一半的病人以孤立的脊髓炎起病;10%的病人视神经及脊髓同时受累。

视神经症候：眼痛、视力下降或失明、视野缺损。可单眼、双眼间隔或同时发病。

脊髓症候：以横惯性脊髓损害较为多见，包括有脊髓相应病变平面以下传导束型深浅感觉、运动障碍及膀胱直肠功能障碍，神经根性疼痛、痛性痉挛，Lhermitte征，高颈段受累者可出现呼吸肌麻痹症候。

脑干症候包括：①顽固性呃逆、恶心、呕吐等延髓颈髓交界区受累症状，此表现在NMO 中相对特异，有些病例为唯一首发表现。②间脑病变可出现嗜睡、困倦、低钠血症等。

视神经脊髓炎临床研究 篇3

关键词:睫状神经营养因子(CNTF) 脊髓损伤(SCI)

中图分类号:R651文献标识码:A文章编号:1674-098X(2011)04(a)-0002-02

脊髓是中枢神经系统中较易受到损伤的部位,随着社会经济的发展和生活节奏的加快,脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)的发生日益增多,该病致瘫率高,给病人造成极大的身心痛苦,而且给国家、社会和家庭带来了沉重的负担。由于SCI是一个非常复杂且多因素参与的疾病,如何治愈SCI仍然是一个世界性难题。因此,研究SCI后的变化和修复机制,对促进损伤脊髓组织的修复和功能重建具有重要的现实意义。

多年来,神经科学工作者一直在为寻求SCI修复策略而努力着。神经营养因子(Neurotrophic Factors,NTFs)的发现和研究,为神经修复的治疗带来新的希望,这是一类具有促进和维持神经细胞生长、存活和分化作用的特异性蛋白质,是有力的神经生长促进因子。睫状神经营养因子(Ciliary Neurotrophic Factor,CNTF)是NTFs中的一员,它生理作用广泛,最突出的功能是促进中枢和周围运动神经元的存活,防止受损神经元退变,以及维持运动神经元的功能,这对于SCI后的再生和修复具有重要意义[1]。鉴于此,本文就CNTF本身特点及其在SCI修复中的研究进展及前景做一概述。

1 CNTF的介绍

1.1 CNTF的发现和结构

CNTF于1976年在鸡胚眼组织睫状神经节中发现,因其对睫状神经元有营养作用而得名,它是目前发现的唯一具有神经营养和肌肉营养双重作用的因子。人类的CNTF基因位于第l1号染色体长臂近端,属单拷贝基因,编码区长600 bp,人、兔、大鼠CNTF同源性达84％左右。CNTF分子是一个由200个氨基酸残基组成的酸性蛋白质,分子量为20～24KD。它是一种胞内蛋白质,属于造血因子超家族中的一员。

1.2 CNTF在神经系统的组织学分布

CNTF在脑内主要位于大、小脑皮质的神经元和星形胶质细胞胞质中。在脊髓中主要分布在灰质、白质的前索和外侧索,星形胶质细胞、少突胶质细胞和神经元胞质中都有表达,现在一般认为白质中少突胶质细胞是正常脊髓中CNTF的主要来源[2]。CNTF在周围神经系统主要存在于有髓神经纤维髓鞘的Schwann细胞和睫状神经节中。

1.3 CNTF对神经系统的的生物学效应

1.3.1 维持神经元存活

CNTF对多种神经元具有营养作用,包括脊髓运动神经元、交感神经元、副交感神经元、感觉神经元等。经毒物处理可致培养中的脊髓运动神经元死亡,而应用CNTF对损伤的脊髓神经元有明显的营救作用。外周神经切断可引起相应脊髓皮质运动神经元死亡,若局部应用CNTF能够减轻脊髓运动神经元的变性、死亡,使细胞形态改善[3]。

1.3.2 诱导神经元分化

在体研究发现CNTF能诱导胚胎神经元的发育、分化。CNTF也能通过提高胆碱乙酰转移酶表达,降低酪氨酸羟化酶的表达水平,使肾上腺能神经元转变为胆碱能神经元。

1.3.3 对胶质细胞的作用

CNTF能促进胶质细胞的存活和分化。体外培养实验证实CNTF能和其它因子协同诱导少突胶质细胞-Ⅱ型星状胶质细胞祖细胞(O-2A前体细胞)分化为Ⅱ型星形胶质细胞或少突胶质细胞[4]。另外CNTF还能保护少突胶质细胞免受肿瘤坏死因子-α、β的杀伤。

1.3.4 促进周围神经再生

在大鼠坐骨神经损伤后的早期,损伤处远侧端中的CNTF被释放到细胞间隙以便更好的发挥其生物学作用,肌肉中CNTF和其受体的表达也显著增多,两者结合后对再生的神经轴突与失神经支配的靶区起诱导生长作用,并为神经再生与修复提供合适的微环境[5]。

2 CNTF与SCI修复的关系

SCI的修复和再生是复杂的过程,是多种因素共同作用的结果。在影响修复的相关因素中,CNS缺乏为自身损伤提供足够营养支持是重要的因素。而CNTF是营养支持的主要来源之一,因此它在SCI的修复过程中可能扮演重要的角色。

2.1 SCI后内源性CNTF的变化及作用

成年大鼠胸髓[6]损伤后,可致反应性星形胶质细胞中CNTF表达明显上调,并且CNTF mRNA在脊髓运动神经元中迅速增加,其表达CNTF增多,短时间内产生并释放大量的CNTF到损伤处,参与局部修复过程。此外施万细胞,在损伤早期缓慢迁移到脊髓的移行区,增生活跃并分泌CNTF。结合CNTF的生物学特性分析损伤早期CNTF水平的升高能更好的促进脊髓运动神经元存活,减少神经元的程序性死亡,防止受损神经元退变和维持运动功能。

SCI后的功能丧失部分是由创伤造成轴突脱髓鞘引起的。体外实验证明CNTF移植物能使生长的轴突髓鞘化增强,其诱导髓鞘生成的机制在很大程度上是由于少突胶质细胞系的扩增,即少突胶质祖细胞增生生成少突胶质细胞[5]。脊髓钝挫伤实验[7]证实损伤后CNTF表达量明显增加,它的表达上调很好的调节少突胶质细胞的增殖和分化,为新髓鞘的形成创造条件。

不过也有报道表明内源性CNTF虽然在神经损伤时表达量增加,但由于不能激活其受体,因此不能有效对抗各种原因引起的神经损伤。而外源性给予CNTF,可使神经元上受体成分处于激活状态,所以可能外源性CNTF对研究和治疗SCI更有意义[8]。

2.2 外源性CNTF在SCI修复中的作用

外源性CNTF具有广泛的生物学活性,可以促进脊髓感觉神经元、脊髓运动神经元、海马神经元等各种类型神经元[9]的存活。大鼠脊髓钝挫伤后给予CNTF治疗,损伤点及周围区域的组织缺损减轻,神经元丢失明显减少;行为学上大鼠后肢功能获得更大的改善。有学者用CNTF处理继发性损伤的脊髓,发现其侧红核和前庭内侧核中神经元死亡的数量明显减少[3]。这些结果表明,SCI后给予外源性CNTF,会大大减少组织损伤,促进中枢神经元的存活,保护红核脊髓束,增强运动功能的恢复。

综上所述,SCI早期CNTF的高水平表达和在损伤早期给予CNTF治疗,对SCI后的组织修复和功能恢复有着重要的意义。

3 CNTF研究存在的问题及应用前景

近十年来,CNTF的研究发展迅猛,但我们仍需看到存在的问题:首先,以往的实验研究中得到的几乎都是CNTF的正面作用,但最新研究却发现在SCI的早期阻断CNTF的作用,损伤微环境中的胶质瘢痕会明显减少,且神经干细胞的移植分布更广[10]。这说明CNTF在SCI修复中可能存在负向作用,研究还需不断深入。其次,CNTF天然来源少,不易大量获得。因此用重组DNA技术来获取大量活性CNTF成为当务之急。再次是CNTF作为药物的安全性问题,虽然动物实验表明,CNTF不会导致任何行为异常,但积极而慎重的基础药理学试验和临床药理学研究是必须的。总之深入认识CNTF在SCI修复中的正负作用,扬长避短,去弊趋利,才能使CNTF在治疗SCI中有更广阔的应用前景。

参考文献

[1]Ye J, Cao L, Cui R, Huang A, Yan Z, Lu C, He C. The effects of ciliary neurotrophic factor on neurological function and glial activity following contusive spinal cord injury in the rats. Brain Res.2004;997:30～39.

[2]Dallner C, Woods AG, Deller T, et al. CNTF and CNTF receptor alpha are constitutively expressed by astrocytes in the mouse brain. Glia,2002;37(4):374～378.

[3]Yetiser,Sertac,Kahraman, et al. An Analysis of Time-Dependent Changes of Neurotrophic Factors (BDNF, CNTF) in Traumatic Facial Nerve Injury of a Nerve-Cut and Nerve-Crush Model in Rats.[Miscellaneous Article.]Otology & Neurotology,2008;29(3):392～396.

[4]Talbott JF, Cao Q, Bertram J, Nkansah M, Benton RL, Lavik E, Whittemore SR. CNTF promotes the survival and differentiation of adult spinal cord-derived oligodendrocyte precursor cells in vitro but fails to promote remyelination in vivo. Exp Neurol,2007;204:485～489.

[5]韩久卉,张经歧,张英泽等.靶肌肉注射睫状神经营养因子促周围神经再生的功能评价.中国修复重建外科杂志,2000;14(2):87～89.

[6]Richa B,Tripathi,Dana M,et al. Chronically increased ciliary neurotrophic factor and fibroblast growth factor-2 expression after spinal contusion in Rats.The Journal of comparative neurology,2008;510:129～144.

[7]Stankoff B,Aigrot MS, Noel F, et al. Ciliary neurotrophic factor (CNTF) enhances myelin formation:a novel role for CNTF and CNTF-related molecules. J Neurosci,2002;22(21): 9221～9227.

[8]Giehl KM.Trophic dependencies of rodent corticospinal neurons.Rev Neurosci,2001;12(1):79～94.

[9]Dolcet X, Soler RM,Gould TW,et al. Cytokines promote motoneuron survival through the Janus kinase –dependent activation of the phosphatidylinositol 3-kinase pathway. Mol Cekk Neurosci,2001;18(6):619～631.

视神经脊髓炎临床研究 篇4

1.1 一般资料

选取南昌大学一附院2002年1月-2007年1月收治的70例脊髓损伤患者作为观察对象, 其中男45例, 女25例;年龄18～60岁, 平均年龄 (30.5±6.8) 岁;完全性损伤31例, 不完全损伤39例;车祸伤47例, 坠落伤11例, 砸伤12例, 跌伤1例;颈髓损伤组 (41例) , 胸髓损伤组 (20) 例, 腰髓损伤 (9例) 。选取健康体检者60例作为对照组, 其中男38例, 女18例;年龄17～58岁, 平均年龄 (32.3±7.3) 岁。两组性别、年龄比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 研究方法

①HRV的测定:采用美高仪12导Holter分析系统, 每日晨起安静状态下连续监测短程心电信号, 进行心脏节律变异性分析。②血浆D -二聚体水平的测定:采用乳胶法测定D -二聚体, 严格按试剂盒说明书进行操作。血浆D -二聚体<0.5mg/L为正常水平。

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS11.5建立数据库, 进行t检验和直线相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

(1) 两组HRV测定值的比较, 见表1。

(2) 两组血浆D -二聚体水平的比较, 见表2。

与对照组比较, *P<0.01。

与对照组比较, ΔP<0.05;**P<0.01。

3 讨论

血管运动中枢位于脑干, 它通过胸腰段交感神经元及第九、十对脑神经 (副交感神经) 对主动脉弓、窦房结、颈动脉压力感受器的控制, 调节和维持交感神经和副交感神经的相对平衡, 保持心血管系统的稳定性[2]。T5以上脊髓受到损害后, T5以下所有的交感神经包括内脏大神经 (T5-8) , 失去了血管运动中枢的控制。但这些交感神经元与骶髓内逼尿肌中枢之间的神经通路完整, 当膀胱发生反射性收缩、压力升高, 以及严重便秘发生肠道扩张等内脏牵涉反射时, 其冲动经传入纤维至骶髓, 再经上行性神经通路传导至T5以下所有交感神经元, 引起这些神经的兴奋。交感神经元的兴奋, 使广泛的小动脉收缩, 导致患者血压急骤升高。高血压刺激主动脉弓、窦房结和颈动脉窦的压力感受器, 经过一系列神经传导, 出现心率减慢、脉压增大、皮肤潮红、出汗、鼻塞等现象[3]。以上就是所谓的T5以上脊髓损伤患者自主神经功能障碍临床表现发作较频繁的解剖结构基础, 但有关自主神经功能障碍的定量程度分析很少见报道, 因此本研究的分组就依据损伤的部位进行, 通过HRV的定量研究间接反映自主神经功能障碍的程度。也就是说HRV反映的是自主神经系统的活性及其平衡协调关系。研究[4]表明, 在迷走神经活性增高和 (或) 交感神经活性降低时, HRV增高, 反之降低。

本研究发现, 与对照组相比较, 所有脊髓损伤的患者HRV总功率与健康人群组比较均减低, 但无显著性差异;代表交感和迷走神经张力总和的低频检测结果显示, 所有脊髓损伤患者组均低于对照组组, 但仅有T5以上脊髓损伤组包括颈髓损伤组与健康人群组比较有显著性差异, 而且腰髓及其以下损伤组的低频与颈髓和T5以上脊髓损伤组比较没有显著性差异。提示脊髓损伤患者的源于去交感神经后的低频显著降低, 而非受其它外界因素的影响所致。

D -二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物, 它的存在表明体内有纤维蛋白形成和溶解, D -二聚体定量增高或定性阳性反映继发性纤溶活性的增强, 可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标记物。本研究通过对D -二聚体的检测, 有利于分析脊髓损伤程度及是否发生出血。通过研究发现, 脊髓各段 (颈髓、胸髓、腰髓) 损伤患者血浆D -二聚体水平均较对照组显著增高, 同时随着治疗时间的延长各组脊髓损伤患者血浆D -二聚体水平逐渐降低。提示脊髓损伤患者伤后处于高凝状态, 并伴有纤溶功能亢进;凝血功能障碍可能出现脊髓损伤合并消化道出血, 另外通过治疗, 血浆D -二聚体水平逐渐恢复。可能的原因是:①脊髓组织中含有促凝血酶原激活酶, 脊髓组织受伤后, 组织中促凝血酶原激活酶被释放入血, 从而激活外源性凝血途径;②脊髓损伤时, 供应脊髓血管的内皮细胞同时受损, 激活内源性凝血途径。

因此, HRV和血浆D -二聚体水平的联合检测可以作为脊髓损伤部位诊断及损伤程度的参考指标, 为临床进行合理有效的治疗提供理论依据。

参考文献

[1]韩肖华.脊髓损伤后神经源性膀胱的康复[J].中华物理医学与康复杂志, 2005, 27 (3) :188-190.

[2]DITOR DS, KAMATH MV, MACDONALD MJ, et al.Repro-ducibility of heart rate variability and blood pressure variability inindividuals with spinal cordinjury[J].Clin Auton Res, 2005, 15 (6) :387.

[3]贺书云, 胡三觉, 王贤辉, 等.迷走神经在心率变异性中的作用[J].生理学报, 2002, 54 (2) :129.

视神经脊髓炎临床研究 篇5

关键词：水通道蛋白,视神经脊髓炎,多发性硬化

视神经脊髓炎 (Neuromyelitis optica, NMO) 是主要累及视神经和脊髓的特发性炎性脱髓鞘和致坏死性疾病。好发于年轻女性, 男性亦可患病, 青少年较少见。可致盲和偏瘫[1]。多发性硬化 (multiple sclerosis, MS) 是一种中枢神经系统的获得性炎性髓鞘性疾病。病因和发病机制尚不明。目前认为在易感人群中的一种或多种感染因素激发机体的自身免疫过程, 出现继发少突神经胶质细胞感染和坏死而发病。遗传和环境因素也起重要作用。过去, 视神经脊髓炎曾被认为是多发性硬化的一个亚型。近几年, 在视神经脊髓炎患者体内发现了水通道蛋白4抗体, 人们逐渐认识到视神经脊髓炎是有别于多发性硬化的自身抗体介导的免疫性疾病[2]。AQP4抗体在诊断和鉴别诊断NMO、MS和其他神经系统疾病具有重要的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2009年9月~2011年10月2年间90例患者的临床资料和血清。入选患者符合以下诊断标准:23例视神经脊髓炎患者按照2006年的NMO诊断标准。57例经典的多发性硬化患者在排除了NMO的前提下, 均符合2005年的MS诊断标准。11例神经系统其他疾病对照组包括:吉兰-巴雷综合征4例, 脑梗死3例, 病毒性脑炎2例, 颈椎病2例。所有患者均符合各自的诊断标准。

1.2 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件统计学分析。采用χ2或Fisher精确检验分析技术资料, 组间比较采用方差分析。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

患者AQP4抗体的灵敏度、特异性和滴度分析:在研究中, 阳性标本滴度确定按照1:1000作为阳性最大值, 阳性滴度最小值64×作为界值。按照界定标准 (1:64) , 23例NMO患者中有17 (73.9%) 例为阳性。NMO患者抗体检出的灵敏度为70%, 特异性为91%。而57例MS患者中有5 (8.7%) 例阳性。其他神经系统疾病对照组中没有检出AQP4抗体阳性。AQP4抗体在NMO、MS组中差异有统计学意义 (P<0.05) , 见图1。

3 讨论

NMO是一种致坏死性的自身免疫性疾病, 病因及确切发病机制不明, 有可能与HIV、传染性单核细胞增多症、登革热等病毒感染及肺炎支原体、结核杆菌感染相关。视神经脊髓炎的遗传因素不明, 多无家族史。免疫病理研究发现, 在早期活动性病灶的血管周围有免疫球蛋白 (Ig G和Ig M) 和补体活化产物的沉积, 提示体液机制参与了视神经脊髓炎发病过程。关于视神经脊髓炎是否为一独立疾病一直有争议, NMO与MS较显著的不同为NMO较少发生脑损伤, 尤其在疾病的早期[3]。近年来的研究也发现视神经脊髓炎的发病过程、血清学、神经影像学、免疫病理等方面的特点均与多发硬化有所不同。特别是NMO-Ig G抗体的发现成为区分多发性硬化的一个重要指标。在NMO患者脑脊液和血清中也检出其他如抗核抗体、抗髓鞘少突胶质糖蛋白抗体[4,5]。这些自身抗体可通过Ⅲ型超敏反应参与疾病的复发过程[6]。

AQP家族是近年逐渐被发现和认识的一类水特异性膜内在蛋白, 有200多种水通道分布于动植物微生物中。目前, 在脑内已发现AQP1, 3, 4, 5, 8, 9, 11等7种AQP。AQP4为主要在脑组织中表达的水通道蛋白, 它参与了脑缺血及脑水肿等病理生理过程。AQP4基因定位于染色体18q11.2与q12.1之间的连接处。AQP4是中枢神经系统发现最早的水通道蛋白, 分布于中枢胶质界膜、海马齿状回、小脑浦肯野细胞、脑微血管的细胞表面。它的极性分布特点提示AQP4对维持大脑水平衡起了很重要的作用, 是胶质细胞与脑脊液及血管间水调节、转运的结构基础。研究发现, NMO-Ig G是视神经脊髓炎的特异标志性自身抗体, 能选择性与AQP4结合[7]。NMO-Ig G的靶抗原被证实就是中枢系统主要的水通道蛋白4。推测说视神经脊髓炎脱髓鞘病变可能就是AQP4这种自身抗体所引起的[8]。

水通道蛋白4抗体的高灵敏性和特异性有助于NMO的诊断和鉴别诊断, 目前已成为NMO新的诊断标准中的一项[9]。本院的研究结果表明AQP4抗体在NMO、MS及其他神经系统疾病患者有明显的统计学差异, 大力支持了NMO-Ig G的检测成为新的诊断标准的必要性。AQP4抗体作为一项支持诊断条件大大提高了诊断NMO的特异性。特别重要的是, 在LETM中, AQP4抗体是唯一具有很高特异性的能鉴别NMO和MS的一项指标。在过去, 人们常常认为脊髓炎 (TM) 是原发病的并发症, 不是独立的疾病实体。而当今认为长节段病灶的脊髓炎与AQP4抗体有关, 这提示作者在临床工作中如遇到MRI表现的脊髓病灶多于3个节段的长节段脊髓病灶患者, 需常规性地检测AQP4抗体, 以早期做出诊断指导治疗。

有学者认为AQP4抗体滴度和脊髓病灶长度有很强的正相关。在一些日本研究中, 有分析发现AQP4抗体与高的复发率呈正相关[10]。AQP4抗体阳性患者通常视力较差, 且容易出现视神经炎和脊髓炎的复发。现今AQP4抗体的检测已广泛地应用于临床, 应进一步将其作为复发性视神经炎和临床上伴有其他自身免疫疾病的脊髓炎和视神经炎的常规检查。

NMO-Ig G及其特异性靶点AQP4的发现, 可能标志着视神经脊髓炎作为一种新的中枢神经系统自身免疫性离子通道病而独立于多发性硬化。AQP4抗体的发现在脱髓鞘疾病这个领域的研究中开辟了新视野, 本院的研究证实了AQP4抗体是鉴别和诊断NMO、MS和其他神经系统疾病的重要特异性标记物, 值得临床积极开展和应用。

参考文献

[1]Graber DJ, Levy M, Kerr D, et al.Neuromyelitis optica pathogenesis and aquaporin 4.J Neuroinflam, 2008, 5 (1) :22

[2]Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al.A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica:distinction from multiple sclerosis, 2004, 364 (9451) :2106-2112.

[3]Wingerchuk DM, Lucchinetti CF.Comparative immunopathogenesis of acute disseminated encephalomyelitis, neuromyelitis optica, and multiple selerosis.Curr Opin Neurol, 2007, 20:343-350

[4]Pittock SJ, Lennon VA, de Seze J, et al.Neuromyelitis optica and nonorgan-specific autoimmunity.Arch Neurol, 2008, 65:78-83

[5]Correale J, Fiol M.Activation of humoral immunity and eosinophils in neuromyelitis optica.Neurology, 2004 (63) :2363-2370

[6]Haase GG, Schmidt S.Detection of brain-specific autoantibodies to myelin oligodendrocyte glycoprotein, S100beta and myelin basic protein in patients with Devic’s neuromyelitis optica.Neurosci Lett, 2001 (307) :131-133

[7]Lennon V A. (2005) IgG marker of optic-spinal multiple sclerosisbinds to the aquaporin-4 water channel.J.Exp.Med, 2002:473-477.

[8]Matiello M. (2007) Neuromyelitis optica.Curr.Opin.Neurol, 2000:255-260.

[9]Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica.Neurology, 2006, 66 (10) :1485-1489

视神经脊髓炎临床研究 篇6

1 资料和方法

2006年12月至2009年12月在齐齐哈尔市公安医院、齐齐哈尔市第一医院共收治145名急性脊髓损伤患者, 除B组1例于用药第5天因呼吸衰竭导致死亡被剔除外, 余144例按1∶1随机分成A、B两组, 年龄12~70岁。

1.1 病例收治标准

(1) 在损伤8h内血压恢复; (2) 损伤后接受急性脊髓损伤的常规治疗; (3) 运动缺失归因于急性脊髓损伤, 并伴有一侧下肢5组肌肉的ASIA评分总和≤15分; (4) 研究药物在损伤后尽早使用 (原则上于72h内) ; (5) 有患者或父母或合法监护人签署同意书。

1.2 试验步骤

先行ASIA损害分级评价及ASIA运动功能评分, 感觉功能评价, 大小便功能评价, 常规血液学检查。实施外科治疗及牵引等治疗措施。随机按1∶1分为A、B两组。治疗后21d、90d进行全身体格检查、神经学检查、ASIA运动功能评分、感觉功能评分、Benzel (改良) 分级、大小便功能情况、常规实验室检查、评价不良反应。

所有患者在接受常规治疗的基础上, 双盲分组给予2种药物 (GM-1或安慰剂) 中的一种进行治疗, 分别含有:磷酸盐缓冲生理盐水 (安慰剂) , GM-1 100mg或20mg。分别标记为A-1、A-2或B-1、B-2 (表1) 。

1.3 药品剂量、用法

A组:A-1100mg i.v.qd×l4, 然后A-240mg i.m.qd×7。B组:B-1 100mg i.v.qd×l4, 然后B-240mg i.m.qd×7。

2 结果

试验结果由我院收集整理, 并编成数据库, 按逐项评估指标进行统计学处理分析, 采用SPSS 5.0统计软件。

2.1 均衡性

2.1.1 两组年龄比较

A组7 2例, 平均年龄 (4 0.0±1 3.8) 岁;B组7 2例, 平均年龄 (38.4±12.9) 岁。两组间无显著差异 (t=0.69, F=142, P=0.490) 。

2.1.2 两组性别比较

A组男53例, 女19例;B组男50例, 女22例。两组间无显著差异

2.1.3 两组受伤初始ASIA损害分级比较见表2, 两组间无显著差异。

χ2=4.13647, df=3, P=0.2471

2.1.4 两组受伤到用药时间比较

A组72例, 受伤到用药时间平均 (1.7±2.4) d~B组72例, 平均 (1.7±2.8) d, 两组间无显著差异 (t=0.03, df=142, P=0.974) 。

2.1.5 两组受伤时 (0d) ASIA运动评分比较

A、B组各72例, A组40.5±28.6分, B组53.4±28.7分, A组患者的运动功能损伤程度较B组严重 (t=2.72, df=142, P=0.007)

2.1.6 两组受伤时 (0d) 肛门感觉功能比较 (美国脊髓损伤协会标准, 肛门感觉功能按有/无)

A组有感觉39例, 无感觉33例;B组有感觉45例, 无感觉27例。两组间无显著差异 (χ2=0.71429, df=l, P=0.3980)

2.1.7 两组用药时 (0 d) 皮肤针刺感觉功能评分比较 (标准为美国脊髓损伤协会皮肤针刺觉112分法)

两组各72例, A组 (46.5±27.6) 分, B组 (53.9±28.1) 分。两组间无显著差异 (t=1.61, df=142, P=0.111) 。

2.1.8 两组用药初始 (0d) 皮肤轻触觉评分比较 (标准同上)

两组各72例, A组 (46.7±29.6) 分, B组 (54.2±29.1) 分。两组间无显著差异 (t=1.52, df=142, P=0.130) 。

2.1.9 两组用药初始 (0d) 小便功能评定 (美国脊髓损伤协会大小便功能评定分级法) (表3)

两组比较显示, A组患者小便功能 (膀胱控制功能) 缺失较B组严重 (P<0.05) 。

2.1.10 两组用药初始 (0d) 答辩功能评定

两组比较显示, A组大便功能 (肛门控制功能) 缺失较B组严重 (P<0.05) (表3) 。

A、B两组比较: (1) χ2=10.70428, df=2, P=0.0174; (2) χ2=8.1009 df=2, P=0.0174 (χ2=0.1364, df=1, P=0.7119) 。

2.2 治疗后两组疗效比较

2.2.1 改良Benzel分级法比较A组在用药3周及3个月时疗效均明显高于B组, 有显著性差异, A组患者明显改善率3周时达到47.23% (34/72) , 3个月时为84.72% (61/72) (表4) 。

(n)

A、B两组比较: (1) χ2=15.46, df=1, P<0.001; (2) χ2=35.57, df=1P<0.001

2.2.2 两组感觉功能变化比较

治疗后两组肛门感觉、皮肤针刺觉评分、轻触觉评分显示A组患者功能恢复显著优于B组 (表5) 。

A、B两组比较: (1) t=3.43, P<0.0639; (2) t=5.94, P=0.0148; (3) t=4.27, P<0.000; (4) t=4.75, P<0.000; (5) t=4.33, P<0.000; (6) t=5.13, P<0.000

2.2.3两组治疗前后小便功能变化的比较 (表6)

A组患者功能恢复显著优于B组。

2.2.4两组治疗前后大便功能变化的比较 (表7)

A组患者功能恢复显著优于B组。

2.3 安全性分析

2.3.1 病死率

A、B两组比较: (1) χ2=9.9219, P=0.0070; (2) χ2=39.0175, P<0.000

A、B两组比较: (1) χ2=15.9674, P<0.0003; (2) χ2=39.0175, P<0.0004

仅B组中有1例急性颈脊髓损伤患者在用药第5天时因脊髓损伤引起呼吸肌麻痹而死亡被提出。

2.3.2 不良反应

A组中出现皮疹及胃肠道不适各1例, 对症治疗后症状消失, 未影响用药。

2.3.3 血液化验结果

11例患者出现异常, 其中A组4例, B组7例。因合并皮肤、肺部感染出现外周血白细胞增高, 未见肾、肝功能等血清化验结果异常。

3 讨论

体外和体内的各种实验研究证据显示, GM-1对损伤的中枢神经系统 (CNS) 组织有急性和慢性的良好促进恢复的作用, 外源性GM-1能通过血脑屏障, 与损伤区的神经组织结合, 稳定膜的结构。急性作用包括减轻神经细胞水肿、保护神经细胞膜、维持细胞膜上Na+-K+-ATP离子泵的活性、维持神经细胞内外离子的平衡、防止细胞内钙超载, 从而减轻细胞中毒性水肿。GM-1能抑制病理性脂质过氧化反应, 对抗自由基及兴奋性氨基酸的神经毒性等。在神经细胞受损的部位, 过量的兴奋性氨基酸神经递质释放, 过渡刺激有关神经元上的氨基酸受体, 引起细胞的损伤和死亡。GM-1能预防这些毒性作用, 而又不会象氨基酸受体拮抗剂那样影响未受损的神经组织正常的氨基酸递质的生理功能。GM-1慢性作用已证实主要是优于GM-1能增强内源性神经营养因子 (其中也包括神经生长因子) 的作用[1,2]。

本试验A、B两组按多中心、双盲实验方法给药, 两组在年龄、性别、用药初始时ASIA损害分级、受伤到用药时间、用药时肛门感觉功能、皮肤针刺觉、轻触觉功能无显著差异, 均衡性较好。用药开始时ASIA运动评分、小便功能和大便功能评级A组显著低于B组, 反应出A组患者的功能损伤程度较B组更严重。因此, 在结果分析中应注意此三项指标的不均衡性可能造成的干扰。但试验的结构显示这种不平衡未对结构造成干扰。A组治疗中第3周、第3个月Benzel (改良) 分级评价显示达明显改善的患者数显著多于B组。ASIA运动评分、肛门感觉、皮肤针刺觉、轻触觉功能评分、大小便功能评定各项检测指标结果显示A组患者功能恢复显著优于B组, 表明A组疗效优于B组, 两组间具有显著性差异。经揭密, A药为GM-1, 显示GM-1对急性脊髓损伤的神经功能恢复有较好的疗效。与Geisler[1]、Marino等[3]到的研究结果一致, 他们的结果显示, GM-1组50%的患者Frankel分级升高2级以上, 而对照组仅为7.1%。

A、B两药在使用中仅出现少数几例不良反应及血化验异常, 且程度较轻, 未影响继续用药, 显示A、B两组用药均有较高的安全性、毒副反应轻微。虽有文献报道有患者2周后发生了严重急性轴突性运动神经病, 但使用该药最早、最多的意大利的流行病学研究未能证实其能增加这种危险。目前该药价格较贵, 限制了它的广泛使用。

参考文献

[1]Geisler FH, Dorsay FC, Coleman WP.GM-1ganglioside in human spinal cord injury[J].J Neurotrauma, 1992, 9 (S2) :517-530.

[2]Samson JC.GM1ganglioside treatment of central nervous system injury:Clinical evidence for improved recovery[J].Drug Dev Res, 1990, 19:209.

视神经脊髓炎临床研究 篇7

1 SCI脊髓休克期的临床处理

在SCI休克期,膀胱膀胱处于无反射、无收缩的状态,但保存着尿道内扩约肌的扩约肌机制,主要表现为尿潴留,因逼尿肌无收缩,膀胱呈无张力状态,膀胱的过度膨胀将损伤膀胱壁组织结构,使神经纤维与平滑肌的结合部受到破坏,失去收缩的能力并成不可逆性改变,故必须设法排出尿液,解除膀胱的过度膨胀。

SCI后给予留置尿管,通常在一周后夹住尿管,根据液体摄入量每3～4h开放一次,夜间每4～6h开放一次。放尿前嘱患者及家属抚触下腹,了解膀胱充盈状态,放尿时让患者有意识进行排尿,产生排尿感和排空感。稳定后行无菌间歇导尿,并控制摄入的液体量(针对一般成年人争取做到每2h摄入水分125ml,则每6h导尿1次,可使每次导出尿量在500ml以下,如每次导出尿量>600ml,则将每2h一次摄入的液量适当减少,如此修改,以使达到上述标准)。间歇导尿可有效排空膀胱,预防膀胱挛缩、膀胱结石。膀胱周期性的充盈和排空,可促进膀胱反射性收缩的形成。在英美等发达国家,SCI后强调48h即开始间歇导尿,在病情允许的情况下,应尽可能早期拨出尿管,进行间歇导尿,减少尿路感染的发生。

2 恢复期的处理

脊髓休克结束后,一般情况下骶上损伤者将会出现反射性膀胱,而骶髓损伤者膀胱无力现象将持续存在。但众多的临床实践表明:SCI水平并不能预测膀胱尿道的功能状态,骶髓损伤者也会有逼尿肌反射亢进的可能,而骶上损伤时有时也会出现无张力膀胱。尿流动力学检查可以了解充盈期逼尿肌的稳定性、顺应性、排尿期逼尿肌的压力、括约肌协同性、膀胱出口阻力等。只有行尿动力学检查才能对SCI后膀胱尿道的功能作出准确判断,临床处理应依据尿动力学检查结果进行[3]。在临床工作中常发现随着SCI的病情演变,膀胱尿道功能障碍的类型也随之发生变化,因此在SCI损伤最初的一年内应每3个月复查一次尿动力学检查,此后每半年最少复查一次。同时病史、体检也非常重要,要了解有无膀胱充盈感、有无脚趾或尿道括约肌的随意控制、肛门张力和球肛门反射的情况、大便时有无排尿等。影像尿动力学检查还可以明确输尿管返流等上尿路损毁程度,同时静脉肾盂造影、超声、同位素肾图或泌尿系统核磁水成像技术有助于了解上尿路的形态和功能。

2.1 神经源性膀胱的分类

Krane等提出按逼尿肌反射是否亢进将神经源性膀胱细分为逼尿肌反射亢进(括约肌协调正常、外括约肌和内括约肌协同失调)和逼尿肌无反射(括约肌协调正常、外括约肌和内括约肌痉挛、外括约肌去神经),这种分类方法反映了逼尿肌和尿道内、外括约肌的功能障碍情况及其相互之间的协调关系,有利于治疗方案的制定。

2.2 恢复期依据尿流动力学的具体处理

2.2.1 逼尿肌反射亢进

逼尿肌反射亢进的治疗原则是保护上尿路及肾功能,增加膀胱容量,提高膀胱顺应性,减少最大逼尿肌压力。以下介绍几种临床常用的治疗,期望达到:膀胱充盈期压力<40cmH2O、排尿期压力<60cmH2O且顺应性较好,膀胱容量接近正常。一般首先采用:M受体拮抗剂或其他降低逼尿肌收缩的药物,结合电刺激、功能性磁刺激的综合治疗;其次,如疗效不满意或因副作用不能坚持治疗者可考虑A型肉毒素膀胱壁内注射;手术通常是最后的选择。这些方法需配合间歇导尿以排空膀胱。

2.2.1.1 M受体拮抗剂:

膀胱的正常功能是在交感和副交感神经的支配下进行,乙酰胆碱受体在逼尿肌的收缩中起了重要的作用,临床常选择奥昔布宁、托特罗定、曲司氯胺等。盐酸奥昔布宁:有抗毒蕈碱样副作用,包括口干,眼调节困难和心率加快等副作用较大,现多用于膀胱内灌注。托特罗定:对M受体有较高的亲和性和专一性,对膀胱平滑肌有较高的选择性,是目前最常用的抗胆碱能制剂。曲司氯胺:可解除膀胱平滑肌的收缩,降低其紧张度,增加最大膀胱容量和首次逼尿肌收缩容积,因该药脂溶性低,不易通过血脑屏障,不产生中枢神经系统副作用,如注意力不集中,睡眠障碍,嗜睡等。多研究中心表明,该药物的效能与奥昔布宁相当,而优于托特罗定[4]。

2.2.1. 2 其他药物:

盐酸丙哌维林、巴氯酚(Baclofen)[5]、异搏停[5]、妙纳[6]以及膀胱内灌注辣椒辣素等,均能通过不同方式抑制膀胱逼尿肌收缩,治疗后每次排尿量,排尿间隔时间,膀胱容量和膀胱顺应性均明显增加。

2.2.1. 3 电刺激:

阴部神经电刺激、骶神经电刺激、盆底肌群电刺激、下肢电刺激等,均能通过调节脊髓神经反射,抑制逼尿肌收缩,提高排尿阈值,减少或降低痉挛,提高膀胱容量。

2.2.1. 4 功能性磁刺激(functionalmagnetic stimulation,FMS):

FMS能调节神经活动,恢复各种神经元间的动态平衡。Sheriff等报道了对患逼尿肌反射亢进的脊髓损伤患者的骶骨外进行FMS后疗效显著[7]。

2.2.1. 5 膀胱壁内BTXA注射:

逼尿肌反射亢进、膀胱顺应性下降、膀胱容积减小,临床主要依赖于抗胆碱能药物部分阻断逼尿肌副交感传出神经纤维,但这类药有一定副作用,且对症状严重着不足以重建储尿功能。BTXA是一种选择性乙酰胆碱阻断剂,可快速紧密地结合于神经肌肉终板,阻断神经递质释放与传递,产生长期的局部去神经支配效应,达到逼尿肌反射减弱,膀胱容积与膀胱顺应性增加。故临床上针对抗胆碱能受体药物疗效不满意或因副作用不能坚持治疗者可考虑BTXA膀胱壁内注射[8]。

2.2.1. 6 手术:

对逼尿肌亢进、保守治疗无效、上尿路无并发症的患者,可以考虑施行选择性骶神经根切断术、膀胱成型术等手术治疗。

2.2.2 逼尿肌无反射

逼尿肌无反射的治疗原则是适度增加膀胱张力、降低流出阻力,减少残余尿,争取排尿后残余尿<50～100ml。

2.2.2. 1 促进逼尿肌收缩药物:胆碱受体激动(氟乙酰胆碱、氯丙胆碱等)。

2.2.2. 2 骶神经电刺激:Martin Braun等曾对30例排尿障碍的患者实施了双侧植入性骶神经电刺激,其中逼尿肌收缩无力的患者,治疗后残余尿量从最初的350ml降到了57ml,膀胱收缩压从12cmH2O上升到34cmH2O[9]。

2.2.2. 3 功能性磁刺激:研究人员发现,利用高速功能性磁刺激器刺激骶部神经有助于排尿。Lin和Vernon等研究发现,FMS能激活逼尿肌和结肠并提高膀胱和结肠的排空能力[7]。

2.2.2. 4 排尿功能训练:颈、胸、腰段脊髓损伤的患者可通过寻找扳机点,刺激腰骶皮肤神经节段激发排尿;圆锥马尾神经损伤患者行Crede手法排尿、Valsalva屏气法排尿。需要注意的是,Valsalva或Crede手法引起的膀胱压力增高,会导致尿液向前列腺和精囊的流入以及其他并发症,这些非生理性的高压力还能造成上尿路的返流。也应定期行尿动力学检查。

2.2.2. 5 间歇导尿。

2.2.2. 6 手术:可以采用腹直肌转位术、人工膀胱反射弧重建、双侧髂腰肌盆底加强联合手术等,以求达到增强排尿动力之目的。

2.2.3 排尿时尿道闭合压过高,括约肌协同失调,治疗原则是保护上尿路及肾功能,降低尿道闭合压。

2.2.3. 1 α-肾上腺素受体阻断药:临床常用特拉唑嗪、多沙唑嗪以及盐酸坦索罗辛。盐酸坦索罗辛是一种高选择性α1α受体阻断剂,它选择性阻断膀胱颈、前列腺腺体及包膜的平滑肌α1α受体,降低平滑肌张力,减少尿道阻力,改善排尿困难,同时对血压几乎没有影响。

2.2.3. 2 其他药物:巴氯酚(Baclofen)、地西泮、γ-酪氨酸均可以降低尿道外括肌压力及协同失调。

2.2.3. 3 牵拉肛门括约肌:Low和Donovan已经证明牵拉肛门括约肌有助于克服尿道括约肌的痉挛。

2.2.3. 4 骶神经电刺激、FMS:能调节神经活动,恢复各种神经元间的动态平衡。

2.2.3. 5 间歇导尿。

2.2.3. 6 BTX-A尿道外括约肌注射:可明显改善脊髓损伤后神经原性膀胱的逼尿肌-括约肌不协同,改善排尿功能,降低残余尿量及漏尿的发生,BTX-A括约肌内注射的方法有经尿道和经会阴两种途径,经会阴注射和经膀胱镜注射对神经原性膀胱的疗效无明显差异[10]。

2.2.3. 7 手术:对括约肌协同失调保守治疗无效的患者可以考虑施行尿道支架植入术、尿道括约肌切开术。

2.2.4 尿道闭合压过低

治疗原则是增加尿道闭合压,减轻尿失禁,实现尽可能的控尿。

增强膀胱颈及尿道收缩力的药物:心得安、丙米嗪、α肾上素能受体激动剂(麻黄素)、雌激素等;可以行盆底肌群电刺激、功能性磁刺激;尿道周围注射疗法(注射材料有Teflon,胶原、硅胶等);以及手术治疗(包括如尿道悬吊术、尿道延长折叠术等)。

3 总结

SCI后神经源性膀胱的处理原则首先是保护上尿路及肾功能,其次是改善生活质量。SCI后神经源性膀胱各种类型较为复杂,都有不同程度的重叠,尿流动力学检查能精确评估下尿路各部位的功能及相互作用,所以在临床具体的治疗上,要依据尿流动力学检查评估逼尿肌、括约肌的功能状态及协调性,抓住主要矛盾,通过各种措施达到膀胱具有足够的容量、低压储尿、低压排尿、尽可能少的残余尿和恢复可能的控尿以及选择恰当的排尿方式。才能因地制宜,有的放矢的选择恰当的方法实施治疗,治疗方案的制定应着眼于长期效应,使患者经治疗后长期受益,还应重视上、下尿路的功能的整体性和统一性,应避免不加选择地施行治疗[11]。

参考文献

[1] 郭友仁,张树朝,孙淑敏.外伤性截瘫晚期死亡原因分析[J].中国康复医学杂志,1990; 5(5) :227

[2] 廖利民,韩春生,黄悦.脊髓损伤患者的泌尿系治疗与康复[J].中国康复理论与实践,2003;9(4) :219～222

[3] 周天健,李建军.脊柱脊髓损伤现代康复与治疗[M].北京:人民卫生出版社.2006,5:981

[4] 莫其聪。廖利民,李东.曲司氯胺治疗逼尿肌过度活动症[J].中国康复理论与实践,2007:8(13) :750～752

[5] 刘明轩,候春林,邱实.Baclofen与异搏停治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱的对比研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2000:10(2) :87～89

[6] 徐瑞生,候春林,王立帮.妙纳治疗脊髓损伤后痉挛膀胱功能障碍的临床观察[J]冲国矫形外科杂志,2002:10(12) :1178～1180

[7] 周宁,黄晓琳,丁新华.功能性磁刺激治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱[J].中华物理医学与康复杂志,2003;12(25) :732～735

[8] 廖利民,李东,韩春生.膀胱壁内注射A型肉毒素治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱的初步临床观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2005:15

(12) :719～721

[9] 夏丁.膀胱排尿功能障碍电刺激治疗的研究进展[J].国际泌尿系统杂志,2006:1(26) :46～49

[10] 敖丽娟,左毅刚,李咏梅.BTXA治疗脊髓损伤后神经原性膀胱的临床研究[J].中国康复医学杂志,2008;23(5) :391～394

视神经脊髓炎临床研究 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2014年12月期间我院收治的60例急性脊髓损伤患者为研究对象, 男38例, 女22例;年龄20~59 岁, 平均 (36.6±6.75) 岁, 从受伤到入院时间为35min至8h, 平均 (6.8±0.95) h。将所有患者均分为治疗组和对照组各30例, 两组患者的性别、年龄、受伤时间、A-SIA分级等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具备可比性。见表1。

(±s, n)

1.2 纳入标准

(1) 受伤时间≤8h; (2) 患者年龄18~60岁; (3) 符合急性脊髓损伤的诊断标准; (4) 患者同意纳入本研究并且接受随访。

1.3 排除标准

(1) 受伤时间≥8h; (2) 年龄<18岁及≥60岁者; (3) 在急性脊髓损伤前有神经系统疾病; (4) 因脊柱稳定性差脊髓明显受压需行手术固定、减压及椎间融合者; (5) 妊娠期及哺乳期妇女; (6) 有严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍者; (7) 生物制剂过敏者; (8) 有慢性药物依赖者。

1.4 观察指标及疗效评定标准

按照国际脊髓损伤神经分类标准 (ASIA 92) 对患者感觉运动功能进行评分[2]。比较所有患者入院前及治疗后1、3个月的ASIA评分。

感觉功能评价:根据T1~S5神经根分布区28个皮区的关键点, 检测患者身体两侧关键点的针刺觉和轻触觉, 按照3个等级评分:0 为缺失, 1 为障碍 (包括感觉减退或过敏) , 2为正常, 正常满分为224分。

运动功能评价:主要检查身体两侧由上至下10对肌节中的关键肌肌力, 肌力评分沿用临床通用的5分法, 正常满分为100分。

1.5 方法

对照组患者先以30mg/kg为剂量, 在30min之内静脉滴注完甲泼尼龙琥珀酸钠 (MPSS, 辉瑞制药有限公司生产, 国药准字H20080284) 。4h后, 剂量改为5.4mg/ (kg·h) , 持续静滴23h。冲击治疗结束后常规给予甲泼尼龙琥珀酸钠, 160mg/d, 分4次静滴, 应用3天后减量为80mg/d, 分2次静滴, 再应用3天后停药。

治疗组患者在对照组治疗的基础上, 同时应用鼠神经生长因子 (mNGF, 武汉海特生物制药股份有限公司生产, 国药准字S 20060051) 肌内注射。使用方法:30μg溶于2mL注射用生理盐水, 1次/d, 连续用药4周。

两组患者均治疗1个月, 治疗期间同时给予常规基础治疗, 如心电监护、吸氧、脱水、抗感染及对症治疗等, 且未应用其他特殊神经营养用药。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理和分析, 计数资料采用卡方检验, 计量资料用 (±s) 表示, 若不满足正态性及方差齐性采用秩和检验;满足时采用组间比较行t检验。P<0.05为差异有统计学意义, P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

两组患者在用药期间均未发现与药物相关的并发症。两组患者治疗前ASAI评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗1、3个月后运动、感觉功能均较治疗前有所提高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。且治疗组患者运动、感觉功能改善情况显著优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

(±s)

3 讨论

急性脊髓损伤是脊髓遭受外力打击后导致完全或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌等功能障碍的损伤, 分为原发性损伤和继发性损伤两种。原发性损伤一般在伤后4h内发生, 对神经产生的损伤是不可逆的;继发性损伤常发生在原发损伤后的数分钟到数天内, 会加重原有的损伤程度, 其对脊髓造成的损伤远超过了原发性损伤, 因此通过应用药物干预降低继发性损伤是治疗急性脊髓损伤不可忽视的重要措施[3]。

急性脊髓损伤后的继发性损伤机制主要包括游离钙及兴奋性氨基酸学说、自由基产生学说、胶质细胞增生及细胞凋亡[4]。大量文献表明[5,6], 急性脊髓损伤后广泛存在细胞凋亡现象。细胞凋亡主要发生于白质, 主要凋亡的细胞是少突胶质细胞和神经元细胞, 导致较远节段脊髓发生损伤。因此, 急性脊髓损伤的治疗主要在于预防和逆转脊髓损伤后继发的细胞凋亡, 尽可能保留受损脊髓残存的结构和功能。

治疗急性脊髓损伤的临床常用药物包括糖皮质激素、神经节苷脂、维生素C、胰岛素生长因子-1、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、脱水利尿剂、神经生长因子、一氧化氮合酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂等[7]。其中糖皮质激素是急性脊髓损伤后首选药, 而甲泼尼龙琥珀酸钠是运用最多的一种糖皮质激素。大量文献报道显示[8,9], 于受伤后8h内应用糖皮质激素能明显促进脊髓功能恢复, 其作用机制可能是: (1) 抑制前列腺素活性, 改善损伤脊髓的血供; (2) 抑制脂质氧化反应和自由基稳定溶酶体膜及细胞膜; (3) 抑制花生四烯酸释放减少炎性介质, 防止再次损伤脊髓; (4) 提高神经元兴奋性, 促进脊髓冲动的传导; (5) 抑制细胞凋亡。但是其促进神经恢复的作用是有限的, 且长期应用糖皮质激素会导致大量并发症, 如导致应激性溃疡、出血、股骨头坏死等[10]。

鼠神经生长因子mNGF为外源性NGF, 是从小鼠颌下腺分离出的纯化NGF, 具有促进神经元突起生长、神经细胞分化及成熟的作用, 对损伤脊髓的功能恢复有一定的促进作用。其作用机制可能为: (1) 减少中枢神经细胞的Fas蛋白表达, 抑制细胞凋亡[11]; (2) 降低半胱天冬酶 (caspase) -3的表达, 抑制神经元和神经细胞凋亡, 保护中枢神经[12]。苏肖英等[13]通过动物实验研究表明NGF能激活PI3K/Akt信号通路, 从而促进神经干细胞分化为神经元, 因此NGF具有促进神经功能恢复的作用。杜君好等[14]通过Ad-NGF转染成纤维细胞治疗脊髓损伤大鼠, 证实了Ad-NGF转染成纤维细胞是通过促进脊髓损伤大鼠神经轴突的生长而促进损伤神经功能的恢复。在临床上, 也有应用mNGF治疗外周神经损伤、脊髓神经损伤等神经系统疾病的相关报道[15,16], 这些都证明了在神经损伤性疾病早期应用mNGF治疗可明显促进神经功能恢复, 提高患者生活质量。

本研究结果显示, 应用大剂量MPSS治疗急性脊髓损伤虽能改善神经功能, 但不能达到满意疗效。大剂量MPSS冲击联合mNGF治疗能较好地促进急性脊髓损伤后神经功能恢复, 降低致残率, 提高患者生活质量。但本研究样本较小, 在今后的研究中可进一步扩大样本容量, 增加观察指标, 深入探讨鼠神经生长因子早期治疗急性脊髓损伤的作用机制。

摘要：目的:探究鼠神经生长因子联合甲泼尼龙琥珀酸钠治疗早期急性脊髓损伤的临床疗效。方法:将60例急性脊髓损伤患者随机分为对照组和治疗组各30例, 对照组患者采用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗, 治疗组患者采用鼠神经生长因子联合甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。两组患者均治疗1个月, 治疗后3个月进行随访, 比较分析两组患者入院前、入院治疗后1、3个月的ASIA评分。结果:治疗组患者运动、感觉功能改善情况显著优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:早期应用鼠神经生长因子联合甲泼尼龙琥珀酸钠治疗急性脊髓损伤能有效促进患者脊髓功能恢复, 降低致残率, 提高患者生活质量, 值得临床推广应用。

视神经脊髓炎的护理 篇9

1 临床资料

1.1 一般资料

22例病人43眼, 其中双眼发病21例, 1例病人9年前左眼发病已失明, 此次右眼再次发病;女19例, 男3例;年龄8岁~49岁 (27.4±14.5岁) 。首次发病的病人17例, 复发病例5例, 病程3d至9年。22例病人均视力下降至0.1以下, 其中有3例病人双眼黑蒙, 伴有眼痛及复视的15例, 伴有肢体麻木、无力及腰椎疼痛10例。

1.2 临床诊断

完善相关眼部检查, 包括视力、眼底、视觉诱发电位、视野、眼底血管荧光造影检查, 重点检查视神经的病变。行头部磁共振以及颈胸段磁共振检查, 重点观察头部及视神经, 以及颈胸段脊柱的病变。根据眼部症状、眼部检查结果以及磁共振证实视神经和脊髓脱髓鞘病变, 按照Wingerchuck诊断标准明确诊断[1]。

2 治疗及效果

2.1 激素冲击治疗

甲泼尼龙1 000mg加入0.9%氯化钠注射液, 静脉输注3d, 每天1次;第4天甲泼尼龙减量到500mg, 静脉输注3d, 每天1次;第7天甲泼泥龙减量到300mg, 静脉输注3d, 每天1次。第10天停止静脉给药, 改口服泼尼松片, 具体剂量由医生根据病人病情变化情况决定。

2.2 疗效评价及结果

治疗前的视力与治疗后1个月视力对比, 判定标准为显效、有效和无效, 其中确定治疗后1个月视力≥1.0, 或视力表检查提高3行以上为显效;视力提高1行~2行为有效;视力无改变或下降为无效。

2.3 治疗效果

22例病人中, 有14例病人 (27眼) 视力提高显著, 达到1.0以上, 包括9年前左眼失明的病人;4例病人 (8眼) 视力表检查提高3行以上;3例病人 (6眼) 视力表检查提高2行, 其中有1例8岁的女性病人, 从双眼黑蒙, 提高到双眼视力0.1。有5例病人 (12眼) 疗效不佳, 对其中3例病人使用免疫球蛋白注射治疗, 2例视力提高至1.0, 1例提高到0.12;另外2例使用血浆置换视力提高至1.0;1例6岁的男性患儿在激素冲击治疗后双眼视力无改善, 病人家长拒绝进一步治疗。治疗后1个月视力观察, 显效18例 (35眼) , 有效3例 (6眼) , 无效1例 (2眼) 。

3 护理

3.1 心理护理

本病发病急, 视力急剧下降甚至失明, 几乎所有病人都缺乏心理准备, 致使病人产生焦虑、悲观、恐惧、绝望等心理问题。初入院时护理人员做好病人的心理护理非常重要, 主动关心体贴病人, 尽量满足病人生活需求, 与病人建立良好的护患关系, 细致耐心地对病人及家属讲解疾病相关知识及治疗方案。

3.2 饮食护理

视神经脊髓炎需要较长时间使用肾上腺皮质激素治疗, 会出现恶心、腹胀、上腹痛等消化道症状, 易并发或加重消化道溃疡, 因此指导病人注意饮食调整, 保护胃黏膜非常重要, 避免粗纤维、坚硬食物, 刺激性食物;在治疗初期, 激素能引起水、钠潴留, 加重水肿, 必要时记录24h出入量, 应同时使用利尿剂, 并给予低盐饮食。治疗后期可引起利尿作用, 应观察是否出现低钾血症症状, 应指导病人进食含钾丰富的食物, 或合用保钾利尿药, 如仍出现低血钾, 可适当口服或静脉补钾;激素能增加钙、磷排泄, 减少钙的吸收, 应予注意酌情口服补钙[2]。

3.3 安全护理

由于病人大剂量使用糖皮质激素, 病人还会引起缺钙、腿脚酸软、容易跌倒等一系列问题, 一方面, 我们提前告知病人可能会出现的这些问题, 指导病人补充钙质, 包括药物补充和食物补充这两个途径。叮嘱病人卧床时拉上床栏, 在下床活动、如厕时须有护士或家属陪伴, 尤其是夜间起床更要小心, 预防跌倒或意外伤。

3.4 视力观察

协助医生观察病人病情, 最重要的是观察病人视力, 由于病人的低视力, 大部分入院时只有光感甚至黑蒙, 除了医生查房常规检查视力外, 为避免频繁查视力刺激病人情绪, 我们通过观察病人日常生活中的一些细微动作变化了解视力情况, 及时向医生反馈。经过长期耐心观察, 我们已经非常有心得, 例如有一名入院时双眼黑蒙的患儿, 检查视力不配合, 有一天做晨间护理时, 拉开窗帘后患儿随之向窗外望去, 我敏锐地捕捉到这个细节, 估计患儿有光感了, 经过医生的详细检查, 证实患儿的视力有了提高。

3.4 并发症观察与护理

3.4.1 精神症状

大剂量使用皮质类固醇激素有中枢神经系统的兴奋作用, 可以使病人情绪发生变化, 注意病人有无头痛、头晕、恶心、剧烈眼痛、视力下降等高血压症状, 进行血压、眼压监测。部分病人亢奋, 部分病人抑郁, 要给病人营造安静良好的休息环境。对于亢奋的病人, 告知病人这是药物反应, 病人需要保持心情平静;部分病人入睡困难, 及时告知医生给予镇静药物[3,4]。对于抑郁的病人, 多方开导, 其中有1例女病人, 治疗初期视力恢复不明显, 心情抑郁有轻生倾向, 护理人员一边积极与病人聊天, 鼓励病人正确面对, 一边告知医生调整激素剂量, 经过治疗后病人视力提高, 最后双眼视力提高到1.0, 病人病情好转出院。

3.4.2 继发感染

大剂量使用皮质类固醇激素可使免疫功能降低继发感染, 应尽量切断各种可能引起感染的途径, 做好病房及物品的清洁消毒, 定期检查血常规, 加强基础护理做好口腔护理, 皮肤护理经常给病人翻身, 防止坠积性肺炎及压疮的发生。保持病房空气流通, 定期开窗通风透气, 病人使用的物品, 定期紫外线消毒, 保持口腔清洁、湿润, 预防口臭, 促进食欲, 使病人舒适。预防口腔感染及其他并发症[5,6]。

3.4.3 消化道症状

密切观察有无上消化道出血, 观察病人大便颜色及性状, 询问有无腹部不适等症状, 定期检查大便潜血试验。由于使用甲泼尼龙会导致病人胃黏膜损伤, 因此治疗过程中给予保护胃黏膜药物。如果病人突发胃部不适, 或呕吐物、排泄物异常, 应及时通知医生处理, 并做好急救准备[7]。

4 出院指导

4.1 饮食及休息

病人休养环境应安静舒适, 保持温度、湿度适宜, 注意通风, 使室内空气新鲜, 保持良好的心态;尽量避免诱发因素, 如感冒、发热、感染、寒冷、过劳和精神紧张, 不能随意进行疫苗接种;适当参加锻炼活动和较轻家务劳动, 增强自信心, 保持愉快的心情, 有利于疾病的康复。应选择进食高蛋白、新鲜蔬果等丰富维生素食物, 如:瘦肉、鸡蛋、鱼类, 注意粗、细粮的搭配, 以利于眼部营养。

4.2 用药指导

由于视神经脊髓炎病程长, 易复发, 让病人和家属充分了解疾病的预后及转归, 叮嘱病人严格遵医嘱用药;根据出院医嘱详细指导药物剂量、时间、频率, 不得擅自减药、停药, 以免造成剧烈的病情的反弹和肾上腺皮质功能减退症。

4.3 定期复查

出院后1周复诊, 之后每2周复诊, 1个月后再次复诊, 观察视力情况, 如出现视力下降、视物模糊、肢体麻木、痛性痉挛等症状时应及时就医, 以便及时处理。

5 小结

视神经脊髓炎常见于中青年人, 累及脊髓和视力, 症状复杂, 易复发, 病人思想负担重, 常伴情绪障碍, 同时病人又需要接受肾上腺皮质激素治疗, 并发症高。因此, 视神经脊髓炎宣教内容多, 护理工作量大, 住院期间需要采取有效而全面的护理措施, 配合医生给予病人心理护理、饮食护理、用药护理、并发症的观察及护理、详细的出院宣教及定期的出院随访, 是保障治疗效果, 防止复发的关键。

参考文献

[1]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:1154-1156.

[2]邓杏灵, 姚向超, 谭素芬.甲泼尼龙冲击疗法治疗外伤性视神经病变病人的护理[J].护理学杂志, 2006, 21 (6) :41.

[3]彭长坤, 王定春.甲泼尼龙冲击疗法辅治急性脊髓炎疗效观察[J].临床合理用药, 2013, 6 (9) :48.

[4]刘畅, 任红, 吕国钧.大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗急性视神经炎[J].国际眼科杂志, 2010, 10 (10) :2022-2023.

[5]周志慧.成人重症手足口病合并脑脊髓膜炎的护理[J].全科护理, 2012, 10 (8B) :2146.

[6]魏永娟.急性脊髓炎患儿脊髓休克期发生皮肤压疮的高危因素及护理[J].全科护理, 2010, 8 (4B) :952-953.