动力髋螺钉治疗

动力髋螺钉治疗（精选九篇）

动力髋螺钉治疗 篇1

1 DHS内固定系统

DHS通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和侧方套筒的钢板, 使股骨头颈段与骨干固定为一体, 能有效防止髋内翻, 并使转子间骨折有一个可靠的支架。螺钉在股骨头内固定作用强, 套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼, 负重压力可直接传导至骨, 而非内固定物;当局部肌肉收缩或下肢负重时, 钉远端可在套筒的滑动槽内后退, 使骨折断端之间出现压应力, 有利于促进骨折愈合。DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的一种可靠有效的方法, 为治疗A1型骨折的金标准。对青壮年、骨质好、损伤暴力大、骨折块较大的复合型骨折, 采用DHS结合AO骨折块间拉力螺钉, 可获得稳定的复位和牢固固定。但DHS不能用于A3型逆转子间骨折或伴有后内侧骨质缺损、复位困难者[2]。另外, 大转子外侧皮质的进钉点粉碎也不宜应用。

DHS髋螺钉正侧位X线透视下均位于股骨头颈的正中央, 因该处紧贴股骨矩和压力骨小梁, 是力量传导的重要支点。动力髋螺钉长度应选择合适, 螺钉顶端距股骨头软骨下应在0.5～1 cm以内。术中尽量重建小转子, 因为DHS允许早期负重的基础是内侧支持结构完整, 形成加压, 促进骨折愈合。用1枚螺丝钉固定复位小转子, 在加压螺钉上方拧入1枚防旋螺钉。

2 DCS内固定系统

DCS的动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角, 适合股骨近端的解剖结构特点, 符合髋部的生物力学要求;骨折远、近折端通过DCS钢板椭圆形螺钉孔偏心拧入螺钉完成轴向加压作用, 有利于骨折愈合, 符合AO的力学原理。DCS虽为偏心性固定, 但其短臂颈钉可起到一定的支撑作用, 同时颈钉位置较高, 对于靠近近端的粗隆下骨折, 颈钉不会进入骨折线, 还可以向股骨颈、股骨矩拧入螺钉, 使远近骨折段固定的力量均衡, 使骨折稳定性更好[3]。在A3型骨折中使用DCS可实现各骨块间稳定和加压的作用。置入DCS髁螺钉可避开骨折区域并可以使头颈部骨块与大转子骨块得到充分加压固定, 连接钢板与股骨矩间的拉力皮质骨螺钉增强了DCS在近折端的稳定性, 具有加压、张力带、抗旋转作用。

3 PFN髓内系统

PFN可以看作是Gamma钉的改进, 它不但继承了Gamma钉髓内固定的优点, 其近端防旋螺钉对于防止骨折端间持续旋转不稳定确实有效, 而且股骨颈内双钉承载, 平均力臂较Gamma钉减小, 抗拉及抗压能力亦有提高。此外, PFN的髓内钉外翻角度减小, 远端交锁孔与主钉远端距离较长, 可减少股骨干应力集中, 这些都大大降低了并发症的发生。需要指出的是, 随着骨折稳定性的下降, PFN较之DHS、DCS能承担大部分股骨近端尤其是经股骨矩的载荷, 有利于骨折早期愈合。应用PFN内固定治疗无移位及复位后较为稳定的骨质疏松性股骨转子间骨折及转子部有较多小骨块的粉碎性骨折, 以及A3型逆转子间骨折, 取得了良好的效果。此术式具有手术时间短、创伤小、固定牢稳、骨折愈合快、并发症少的特点。但PFN不宜用于股骨干过度前弓的患者, 因为髓内钉的尖端会穿出股骨干的前方骨皮质, 造成骨折。操作中应注意大转子尖部钻孔不应太靠内, 否则易导致扩髓时滑向骨折, 插入髓内钉时转子间骨折端分离。虽然近端锁钉对分离的骨折端有加压作用, 但因老年人骨质疏松, 加之术中丝锥开道用力过猛, 致使近端锁钉拉力大为减弱, 易造成骨折延迟愈合。

4人工关节置换术

人工股骨头置换术是一种简单、有效、迅速恢复髋关节功能的手术方法, 临床上主要应用于治疗股骨颈骨折。对于高龄股骨转子间骨折患者普遍存在着严重的骨质疏松, 用以上内固定方式使髋部骨质重建, 其骨内也不同程度的存在容积性骨质缺损, 这就为骨水泥型假体的应用提供了适宜的条件。骨水泥型假体由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定, 使人工假体与股骨完全适应并融为一体, 能够把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固定需要同时依靠两种不同的固定方式, 即容积充填与锁髓内固定。通过多年的临床观察, 人工股骨头置换术是治疗高龄股骨转子间骨折的一种较为理想的方法, 但应该严格掌握手术适应证。

术前我们建议使用特制长柄人工股骨头, 增加假体稳定性。在扩髓后, 插入试模, 整复大小转子及前后壁骨折块, 使其尽量解剖复位, 并用钢丝或双10号线行牢固固定, 恢复原有的骨性标志。髓腔内加入骨水泥时, 为防止骨折断端缝隙的骨水泥渗入, 用取下的股骨头、颈部松质骨进行内封闭。

参考文献

[1]王刚, 陈凯宁, 陈滨, 等.动力髋螺钉在治疗股骨转子间骨折治疗中的应用价值.中华创伤骨科杂志, 2008, 8 (10) :701-705.

[2]章建华, 季卫锋, 童培建, 等.股骨转子间骨折DHS内固定失败相关因素分析.中国矫形外科杂志, 2005, 13 (8) :577-579.

动力髋螺钉治疗 篇2

[关键词]人工股骨头置换；动力髋螺钉内固定；高龄患者；股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是一种关节囊外的骨折，发生的位置在股骨的颈下方，大粗隆和小粗隆之间，是一种常见的高龄髋部骨折。其容易发于骨质疏松的高龄患者，占患者全身骨折3%左右。相关资料表明，和股骨颈骨折相比，它的发病年龄要晚约6年，高龄人经常会有一种或多种的内科疾病，如果对患者采取保守的治疗方法，由于患者会有相关的内科并发症致使死亡率很高。目前，对于股骨粗隆间骨折高龄患者，多采取积极早期手术治疗。人工股骨头的置换术是一种治疗方法，当对这种治疗方法也有很多争议。对于高龄股骨粗隆间骨折患者采取人工股骨头置换来治疗的看法褒贬不一。为了进一步了解人工股骨头置换与动力髋螺钉（DHS）内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的临床效果对比，选择2013年5月～2014年7月到我院就诊的160例高龄股骨粗隆间骨折患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年11月～2014年12月到我院就医的160例高龄股骨粗隆间骨折患者，通过随机数表法将这些患者分为关节组和DHS组。其中，关节组80例患者，女34例，男46例，年龄72～89岁，平均（80_5±3.4）岁；DHS组80例患者，男40例，女40例，年龄73～88岁，平均（81.2±3.3）岁。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。随机分组经过伦理委员会的同意，以及患者和家属的知情。

1.2方法

对于DHS内固定组中的患者：对组内的患者进行全身麻醉，让患者仰卧。进行完闭合复位以后，在患者的大粗隆外侧进行切口，在x线机的透视之下对DHS的内固定系统进行放置。

对于人工股骨头置换组中的患者：采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，然后对患者进行股骨颈的截骨，取出相关的股骨头之后，对股骨距进行重建。接着，进行扩髓和锉髓腔，进行冲洗之后，把股骨的试模向前倾一定的角度进行插入。将试模取出之后进行骨水泥的注入，把选定好的加长股骨柄假体根据试模的方向进行插入，对于双动的股骨头假体进行安装，对患者的大粗隆复位同时通过缝扎来进行固定，对伤口进行冲洗后，逐层进行缝合。

对患者采取相关的术后处理：患者清醒之后，医护人员应该告知他们多做一些背身活动以及适当的锻炼一下下肢的肌肉。对于人工股骨头置换组中的患者，让他们在手术后的6d左右下床进行活动；对于DHS内固定组中的患者，让他们在手术7d后可以端坐在床缘或在床上进行相关的下肢锻炼，1个月之后可以下床行走。两组内的患者需要在手术后的6周、3个月以及6个月进行复查。

1.3观察指标

详细记录并分析术中以及术后的输血量和引流量、手术的时间、术后患者的并发症、患者的住院时间以及手术后6周、6个月和24个月Harris髋关节的功能评分。

Harris髋关节评分标准：满分为100分，90分以上是优良，80～89分是较好，70～79分是尚可，小于70分是差。

1.4统计学分析

用SPSS18.0统计数据，计量资料用（x±s）表示，比较行t检验，计数资料比较行x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术创伤以及住院时间比较

DHS组患者的手术时间以及术中、术后引流量明显比关节组低，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；DHS组患者的住院时间与关节组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者关节功能比较

关节组患者在手术后，下床时间明显比DHS组患者早（P<0.05），患者在早期髋关节的功能也要显著好于DHS组中的患者（P<0.05），然而经过多个月以后，两组患者的髋关节功能的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

股骨粗隆间骨折普遍发生在高龄患者身上，对此以往的治疗方法多为保守治疗，进行2多月的牵引，患者的卧床时间较长，不能进行相关的活动，同时对患者的护理工作较为繁重，对患者及其家属造成了巨大的困扰，也让社会的负担相应增加。患者长期卧床，会引起一系列的并发症，如肺部感染、褥疮以及泌尿道感染等。因而，在临床上很少采取保守的非手术方式。内固定治疗在20世纪70年代逐渐代替了保守的治疗方法，而内固定治疗中应用最广泛的便DHS，其已经取得了理想效果。但对于高龄骨质疏松患者，有内固定失败风险。随着人工股骨头置换术的逐渐推广，带来了很多争议，主要体现在并发症、关节功能以及伤口大小上。

通过我们的此次调查发现，DHS组患者的手术时间以及术中、术后引流量明显比关节组低；DHS组患者的住院时间比关节组患者低，但在统计学上没有明显的差异；关节组患者在手术后，下床时间明显比DHS组患者早，患者在早期髋关节的功能也要显著好于DHS组中的患者，然而经过多个月以后，两组患者的髋关节功能没有显著性的差别。

DHS内固定治疗，患者在手术后下床的时间比人工组要晚，让他们在手术7d后可以端坐在床缘或在床上进行相关的下肢锻炼，1个月之后可以下床行走。这样让患者收到相对较小的创伤，同时对患者的器官的干扰影响较小，发生并发症的几率要远远低于人工组中的患者。同时，对患者采取DHS内固定，可以让患者的骨折保持稳定，为了让患者更好的恢复，在患者手术后的早期让他们进行非负重的活动。随着患者慢慢恢复，可以让患者进行相关的床下活动，锻炼关节功能，大多数的患者可以有一个比较好的髋关节。对高龄患者进行人工股骨头的置换，让他们在手术后的6d左右下床进行活动，鼓励他们多进行一些锻炼。因而，关节组患者在手术后，下床时间明显比DHS组患者早，患者在早期髋关节的功能也要显著好于DHS组中的患者，然而经过多个月以后，两组患者的髋关节功能没有显著性的差别。

动力髋螺钉治疗 篇3

关键词：股骨转子间骨折,动力髋螺钉,骨折内固定

股骨转子间骨折系老年人常见的骨折, 其治疗方法虽多, 但因受老年并发症的困扰, 治疗效果常欠理想。我院自2002年6月至2007年6月采用动力髋螺钉 (DHS) 手术治疗70岁或70岁以上高龄患者股骨转子间骨折37例, 取得了满意的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例, 男17例, 女20例;年龄70~92岁, 平均78岁。致伤原因:行走跌伤31例, 车祸伤6例。左侧22例, 右侧15例。按Evans分型:Ⅱ型5例, Ⅲa型18例, Ⅲb型9例, Ⅳ型5例。合并内科疾病:冠心病15例, 高血压病23例, 糖尿病7例, 慢性呼吸道疾病5例, 脑血栓后遗偏瘫6例, 其中12例同时合并两种或两种以上疾病。手术时间:伤后6h~11d, 平均5d。

1.2 治疗方法

入院后即行患肢皮牵引, 完善各项检查, 请内科和麻醉科会诊, 评估手术耐受情况。对伤前一般情况好, 心、肺、肝、肾等脏器功能良好的患者可立即手术。对脏器功能较差者进行积极的内科治疗, 尽快达到可耐受手术的程度。

一般采用双阻滞或连续硬膜外麻醉, 手术前在C型臂下牵引复位, 自股骨大转子下2~3cm向下作股外侧直切口, 长约8~10cm, 暴露大转子及下方外侧, 在大转子下方约4cm处, 股骨外侧皮质前后中点处在130°导向器引导下, 由股骨外侧向股骨头颈方向钻入1枚导针.达股骨头软骨面下1cm, 正位位于头颈中至下三分之一, 侧位位于股骨颈中央。打入导针时注意股骨颈的前倾角, 测量长度后选择合适拉力螺钉, 沿导针钻孔扩大针道、丝锥攻丝后拧入合适拉力螺钉, 选择合适长度带套筒的接骨板, 以皮质骨螺钉固定钢板于股骨上, 上尾钉使骨折断端加压。再次透视, 以确认板及钉的位置。

2 结果

按骨折愈合情况, 结合董纪元等[1]髋关节疗效标准进行评分。优:骨折完全愈合, 髋部无疼痛, 髋关节活动范围恢复到术前情况;良:骨折愈合后髋关节偶有疼痛, 活动范围基本正常, 患者对治疗比较满意;可:骨折愈合, 有轻度髋内翻, 髋关节活动受限, 有时疼痛;差:骨折畸形愈合或不愈合, 髋部疼痛, 不能下床活动。本组37例, 随访时间6~24个月, 平均14个月。优21例, 良12例, 可4例, 病人均较好地康复, 恢复了伤前的日常生活及行走, 无感染及断钉、退钉, 无住院及随访期间的死亡病例。

3 讨论

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折, 随着年龄的增长, 骨质疏松的发生, 其发病率明显增加。早期手术治疗已被人们广泛接受, 能显著降低死亡率, 使患者早期下床活动, 减少因长期卧床引起的并发症.老年人股骨转子间骨折传统的治疗方法是卧床牵引, 但长期卧床牵引有可能引发各种全身性并发症, 如肺炎、褥疮、泌尿系感染及下肢深静脉血栓等, 病死率较高。此外, 牵引治疗也易发生髋内翻畸形及肢体短缩、外旋畸形。老年人长期卧床, 全身功能明显下降, 康复水平和生活质量大幅度降低。近代医学技术的发展使手术安全性显著提高, 手术治疗适应证相对扩大, 早期康复水平、生存质量明显提高, 而手术的并发症发生率和病死率均有所下降, 如无明确手术禁忌证, 国内外骨科界多主张对转子间骨折行复位及内固定治疗[2]。

对老年人股骨转子间骨折的手术治疗应采取既慎重又积极的态度。高龄老年患者一般都合并有一种或数种内科疾病, 术前做好全面、仔细的检查, 请内科、麻醉科会诊, 对患者的健康状况及手术耐受程度做出全面、客观的评估。

动力髋螺钉 (DHS) 使转子间骨折两断端间产生自动滑动加压作用, 有利于骨折的愈合。由于DHS采用了高强度的套筒钢板刚性联结结构, 固定牢固、稳定性好, 术后可早期下床活动。拉力髋螺钉的刚强结构又能很好地抗剪切应力, 可有效防止髋内翻的发生[3]。

术后康复对高龄老年患者十分重要。术后要严密观察患者的病情变化, 及时发现并纠正重要脏器的功能障碍, 补充必要的营养素与能量, 全身性支持治疗以使患者尽快恢复良好的体力, 继续积极治疗患者原有的内科疾病。术后应尽早开始肢体的康复训练, 早期行肌肉收缩及肢体关节功能锻炼, 能使肌肉、关节在活动中恢复功能, 还能预防下肢深静脉血栓形成。鼓励病人早期坐起、早期床上活动, 不仅能促进骨折愈合, 而且能极大地提高患者的生活质量, 减少并发症的发生。但高龄老年患者一般有严重的骨质疏松, 骨折愈合慢, 不宜过早负重, 应根据患者的体质、骨折类型、内固定质量、骨折愈合程度来决定患者下地时间和负重程度[4]。

参考文献

[1]董纪元, 李国宏, 胡永成, 等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (8) :476～479.

[2]黄公怡, 文良元.转子间骨折[J].中华骨科杂志, 2003, 23:637.

[3]范卫民.四种股骨颈转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志, 1996, 16 (4) :23.

动力髋螺钉治疗 篇4

【关键词】 动力髋内固定；股骨转子间骨折

随着交通意外的增多和老龄化社会的进展，股骨转子间骨折的发生率逐渐增加。由于骨折部位具有良好丰富的血运以及解剖特点，该部位的骨折容易愈合。但由于患者以老年人为主，常常伴有多种其他慢性疾病，长期卧床并发症多，死亡率高【1】，一般都选择早期手术治疗。当前对于股骨转子间骨折的治疗方法很多，如动力髋内固定系统（DHS）、空心钉、斯氏针、股骨近端解剖板等，治疗方法的选择也有很多争议。动力髋内固定系统具有创伤小、固定牢固、早期活动等优点，因而采用广泛。自2004年至2008年间，我科采用动力髋内固定系统治疗股骨转子间骨折患者共58例，取得了满意的治疗效果，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共58例，其中男37例，女21例，年龄45~88岁，平均65.7岁。均为单侧股骨转子间骨折，新鲜骨折47例，骨折至手术时间2周以上者11例。损伤原因：车祸伤7例，跌伤51例。按Evans【2】分类：Ⅲ型34例，Ⅴ型24例。合并高血压患者8例，糖尿病患者4例，慢性支气管炎10例。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒铺单，臀下不垫垫，健侧肢体外展，以便C型臂X线机操作。在C型臂X线机透视下，通过牵引、外展等手法复位，矫正骨折部位的外旋、成角和短缩畸形。确认复位良好后，保持患肢固定于外展中立位。做大腿外侧切口，从大转子上2cm向下至大转子下5~6cm，逐层切开，分离显露转子间骨折端及股骨近端，从大转子下通过股骨颈向股骨头钻入2~3枚克氏针临时固定。而后在大转子下3cm经135°瞄准器向股骨头方向钻入导针。通过C型臂X线机确认骨折复位和导针位置满意后，沿导针方向扩孔攻丝，常规安置动力髋螺钉，而后将套筒钢板滑入螺钉尾端，去除导针。然后将钢板贴附于骨皮质，并用螺钉固定。取出先前暂时固定的克氏针后，安放动力髋螺钉钉帽。通过C型臂X线机检查骨折复位良好，内固定牢固，髋关节被动活动良好后，冲洗伤口放置负压引流，并缝合切口。

1.3 术后康复 术后常规应用抗生素预防感染，术后24~48h，待日引流量小于50ml可以拔除引流管，术后麻醉清醒后就可以进行患肢踝关节活动，股四头肌等长收缩等锻炼；术后1周后可以开始使用CPM辅助功能锻炼，术后常规10~14天拆线；术后3周后可以开始部分负重活动；术后2月可以恢复正常负重行走。术后仍需治疗内科疾病并密切观察病情变化。

2 结果

58例患者均顺利完成手术，所有患者均获随访，随访10~21个月，平均随访14.7个月，随访过程中均无严重并发症发生，如骨折不愈合、内固定失败、切口感染骨髓炎以及严重神经血管损伤。术后Harris评分优（＞90分）37例，良（80~89分）21例，优良率100%（58/58）。

3 讨论

随着交通意外的增多和老龄化社会的进展，的发生率逐渐增加，年轻患者骨折常见于车祸伤、高处坠落等，老年患者常见于跌倒伤，摔伤等。由于骨折部位具有良好丰富的血运以及解剖特点，该部位的骨折容易愈合。由于股骨转子间骨折患者以老年人为多，常常合并有多种其他慢性疾病，难以耐受较大创伤的手术。但单纯保守治疗需要长期卧床，往往出现肺感染、下肢深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等众多并发症，死亡率高，故一般都选择早期行创伤小、骨折固定牢固的手术进行治疗。

动力髋内固定系统（DHS）通过股骨颈髓内拉力螺钉和侧方套筒的钢板，固定股骨头颈段与股骨干成为一个整体，能有效防止髋内翻，既能起到良好的静力固定作用，又可以维持良好的颈干角，还能通过拉力螺钉的滑动加压使得骨折块相互嵌插，使转子间骨折有一个可靠的支架。所以动力髋内固定系统结构牢固，具有加压和滑动的双重功能，固定坚强可靠，可以有效抵抗转子间骨折的剪切力和內翻力【3】。通过动力髋内固定系统，患者可以达到早期下地活动。

虽然动力髋内固定系统是治疗股骨转子间骨折的有效手段，但对于操作者来说，仍需准确掌握其适应症，合理选择内固定物，不能盲目单一选择。普通EvansⅠⅡ型转子间骨折可以选择空心螺钉或者股骨近端解剖板固定，便于手术操作，缩短手术时间，减少出血，降低并发症的发生率。对于小转子骨折较小，移位并不严重可以不处理，但是对于骨折块较大，移位严重的小转子骨折，必须复位固定 。

本组58例患者均顺利完成手术，术后Harris评分优（＞90分）37例，良（80~89分）21例，优良率100%（58/58）。所有患者均获随访，随访10~21个月，平均随访14.7个月，随访过程中均无严重并发症发生，如骨折不愈合、内固定失败、切口感染骨髓炎以及严重神经血管损伤。由此可见，动力髋内固定系统具有切口创伤小、骨折固定牢固、患者早期下地运动，并发症少等优点，治疗效果令人满意，是治疗股骨转子间骨折的一种较好的治疗方法。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎。实用骨科学［M］.第3版。北京：人民卫生出版社，2005:708~719

[2]Evans E. The treatment of trochanteric fractures of the feur[J]. J Bone Joint Surg(Br), 1949,31:190.

[3]梁乃广，赵德海，黄展华，等。动力髋钢板治疗老年股骨转子间骨折52例［J］广西医学，2011,33（8）:1079~1080.

动力髋螺钉治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共65例,男38例,女27例;年龄62~96岁,平均75岁。其中摔伤57例,车祸8例,均为闭合性骨折,受伤至手术时间2~11 d。骨折按Evans分型:Ⅰ型12例,Ⅱ型28例,Ⅲ型19例,Ⅳ型6例。Ⅴ型反转子间骨折不纳入本次观察范围。合并内科疾病包括糖尿病、高血压病、冠心病等53例。

1.2 治疗方法

入院后即行患肢皮牵引或骨牵引,积极治疗内科合并症,伴有骨质疏松者同时进行抗骨质疏松治疗。待病情稳定、排除手术禁忌证后进行手术。术前30 min注射抗生素一次。采用椎管内麻醉或全身麻醉,患者仰卧于骨科牵引床上,根据骨折类型牵引复位,恢复骨折对位及股骨转子部位的完整性,尤其股骨距处皮质连续性。C臂透视见复位满意后,行股骨上段外侧切口,于大转子下方2~3 cm处经135°角度定位器钻入导针,C臂透视导针在股骨头颈内的位置,确认导针位于股骨颈中央略偏下,深度达软骨下。再用空心钉导向器平行导针于近端再打入1枚克氏针临时固定。采用三联扩孔器扩孔,攻丝(骨质疏松者不攻丝),选择合适长度的拉力螺钉旋入,置入套筒钢板,与股骨外侧紧贴,固定钢板,尾端螺钉锁紧钢板,进行骨折端加压。拔出临时固定的克氏针,钻孔,旋入合适长度的6.5 mm松质骨螺钉。术后再次透视了解复位、固定情况,留置引流管,逐层缝合。

1.3 术后处理

术后预防性使用抗生素3~5 d,体温正常、伤口无红肿后停用。适当应用低分子肝素预防深静脉血栓形成,并继续控制内科合并症及抗骨质疏松治疗。术后24~48 h拔除引流管。术后第1天即开始股四头肌等长舒缩功能锻炼,并逐渐开始髋、膝关节屈伸活动练习。稳定型骨折(Ⅰ、Ⅱ型)及全身情况良好者6~8周可逐渐负重行走,不稳定型骨折(Ⅲ、Ⅳ型)或骨质疏松者应适当推迟负重时间。

1.4 髋关节功能评价标准

采用Kudema改良Merled’Aubigne标准,根据髋关节疼痛、运动幅度、步行情况三项评分相加,≥17分为优,13~16分为良,9~12分为可,≤8分为差[1]。

2 结果

所有患者均获随访,随访时间10~22个月。术后无切口感染,无死亡病例,无骨折不愈合,无内固定松动、断裂及严重移位等并发症。发生髋内翻2例。骨折临床愈合时间为15~23周,平均18周。髋关节功能评价:优39例,良19例,可4例,差3例,优良率为89.2%。图1~图5为一例典型病例术前后X线片。

3 讨论

股骨转子间骨折多见于老年人,随着社会人口的老龄化,发病率逐渐上升。既往常采用卧床牵引的保守治疗方式。虽然非手术治疗亦可使骨折愈合,但由于老年人内脏器官的生理功能老化,且骨折后长期卧床会导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染及患肢深静脉血栓等严重并发症发生,病死率可高达35%[2]。随着骨折治疗技术的改进和对生活质量要求的提高,手术逐渐成为主要的治疗趋势[3]。动力髋螺钉(DHS)是一种设计合理、结构坚固的钉板系统,是目前治疗股骨粗隆间骨折应用最广泛的标准手术方法[4]。动力髋螺钉由拉力螺钉、套筒钢板及尾端加压螺钉组成。拉力螺钉为半螺纹,能有效抓持股骨头颈部,可使骨折远近端相互靠近,起静力加压作用。螺钉末端有滑动槽,通过套筒钢板与尾端加压钉相连,身体负重时,轴向压力分量作用可使骨折断面持续性、动态地轴向加压,保持轴向滑动,起动力加压作用,有利于刺激骨折断端,促进骨折愈合。DHS钉板结构符合髋部生物力学要求,且有动力加压、静力加压和张力带作用,达到了坚强内固定目的[5]。采用DHS治疗股骨转子间骨折,具有内固定强度大,动、静力加压作用,骨折愈合及康复快,并发症发生率低等优点。目前已成为国内外学者公认的治疗股骨转子间骨折的理想手术方法。

DHS拉力螺钉的单枚柱形螺钉设计决定了其抗旋转能力差,术中、术后均可能发生旋转,导致骨折复位后再移位,尤其在骨质疏松患者或严重不稳定性骨折中,螺钉松动、切割的危险性显著增加。通过在拉力螺钉上方附加一枚松质骨螺钉,改变了骨折部位近端单线性固定,形成平面固定,或通过调整螺钉方向达到三维立体固定,有效克服了常规DHS的缺点,加强了内固定的抗旋转能力,保障骨折在有效复位下愈合,减少并发症,改善了手术效果[6]。

此外,DHS拉力螺钉植入后一般位于股骨头颈段的中央或稍偏下后方,是股骨颈压力骨小梁的部位,在负重过程中主要承担压应力。由于缺乏有效的抗张力作用,容易造成股骨颈近端骨折端间分离移位和螺钉在股骨头内的切割[7],甚至早期发生内固定失败。附加一枚松质骨螺钉位于股骨大转子偏近侧部位,沿股骨颈方向在张力骨小梁中固定,分担抗张力作用,减少骨折间隙近端因抗张力不足导致的骨折间隙增宽,有效减小髋内翻应力,保持颈干角,防止髋内翻,维持髋关节的稳定。可有效维持骨折复位和抗拉力、抗旋转。

DHS结合松质骨螺钉内固定是治疗老年股骨转子间骨折一种较为满意的手术方法,其操作简便,骨折固定可靠,有利于促进骨折愈合及早期康复,减少术后并发症,提高疗效。本组病例中仍有2例出现髋内翻,考虑为严重骨质疏松及过早负重有关。因此笔者建议,对骨质疏松患者可适当延缓负重时间并积极抗骨质疏松治疗。

摘要：目的:探讨动力髋螺钉(DHS)结合松质骨螺钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法:2007年3月-2008年10月,采用DHS结合松质骨螺钉内固定方法治疗65例老年股骨转子间骨折患者。术后随访1022个月。采用Kudema改良Merled’Aubigne标准评价髋关节功能。结果:术后无切口感染,无死亡病例,无骨折不愈合,无内固定松动、断裂及严重移位等并发症。发生髋内翻2例。骨折临床愈合时间为1523周,平均18周。髋关节功能评价优39例,良19例,可4例,差3例,优良率为89.2%。结论:DHS结合松质骨螺钉内固定是治疗老年股骨转子间骨折一种较为满意的手术方法。

关键词：股骨转子间骨折,动力髋螺钉,松质骨螺钉

参考文献

[1]Haynes R C,Poll R G,Miles A W,et al.Failure of femoral head fixation:a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and AO dynamic hip screw[J].Injury,1997,28(5-6):337.

[2]Arnander M,Hopkins J,Khaleel A.Analysis of mortality after hip fracture data from a5-year patient cohort[J].Injury Extra,2007,38(4):131.

[3]Bonnaire F,Zenker H,Lill C,et al.Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients[J].Osteoporos Int,2005,16(2):93.

[4]尹成忠,蔡贤华,任健,等.DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评估[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4):275.

[5]张俊,宋飒,蒋垚,等.可膨胀股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(9):781.

[6]孙太存,黄永辉,江红卫,等.附加松质骨钉在动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折中的作用.中国修复重建外科杂志,2009,23(12):769.

动力髋螺钉治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组股骨转子间骨折25例, 男11例, 女14例;年龄65~92岁, 平均72岁;左侧12例, 右侧13例。致伤原因均为跌倒致伤。骨折按Evans分类:I型1例, Ⅱ型8例, Ⅲ型13例, Ⅳ型3例。均经临床及X线片检查明确诊断, 本组患者均合并有不同程度骨质疏松和内科系统疾病。

1.2 术前准备

所有患者入院后常规行患肢骨牵引或皮牵引制动, 完善各项检查, 对老年患者的全身各重要脏器功能做出初步评价, 合并内科基础疾病的患者在相关科室指导下重点提升心肺功能、调整血糖、控制血压及肺部感染, 伤后5~7 d进行手术治疗。术前结合X线片观察骨质疏松情况, 选择适合的动力髋螺钉。

1.3 手术方法

选择连续硬膜外麻醉, 患者仰卧位, 患侧臀部垫高, 持续纵轴牵引下, 患肢外展约30°, 稍屈髋, 足轻度内旋位进行骨折复位, C型臂X线机透视复位满意后, 取股骨上端外侧切口, 显露大转子及股骨干上段, 取大转子顶点下2~3 cm前中1/3交接处为导针进针点。用130°或135°角度导向器并将导钉于前倾15° (与股骨颈平行) 打入, 针尖距股骨头软骨下约0.5 cm, 导针在股骨颈中下1/3处, 接近股骨距, 予导针上方平行钻入2根临时固定针, 防止骨折移位、旋转。C型臂正、侧位透视导针位于股骨颈内, 测量导针在骨中长度, 选择长度适合的滑动螺钉, 调节组合绞刀的长度, 依次扩孔、丝攻, 拧入长度合适的髋螺钉, DHS钢板置入股骨正外侧, 皮质螺钉固定钢板于股骨干, 一般骨折远端不应少于4枚螺钉, 最后拧滑动螺钉尾部加压螺钉。对于小转子大块纵裂骨折者, 用松质骨拉力螺钉固定, 常规放置负压引流, 关闭切口。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素、抗凝、抗骨质疏松、扩血管、消肿止痛及支持治疗。复查血分析, 如果血红蛋白低必要时予输血处理, 加强护理, 预防肺部感染、褥疮、深静脉血栓形成。患肢有效抬高, 术后2~3 d指导股四头肌静力功能锻炼、下肢按摩、静脉泵治疗, 术后5~6 d切口疼痛缓解后患肢CPM训练, 1周后膝、踝、髋关节不负重活动, 稳定骨折, 术后两周扶双拐下床站立, 4周后带双拐逐渐负重活动, 不稳定骨折或严重骨质疏松患者, 摄片证实有明显骨痂生长后, 才可扶拐部分下床活动。

2 结果

切口均一期愈合, 术后随访10~14个月, 平均11个月, 骨折全部愈合, 无髋内翻、患肢外旋短缩畸形, 无内固定切割、松动、断裂情况发生。髋关节功能按Harris评分[3]:优l9例, 良6例, 优良率为100%。

3 讨论

3.1 术前患者评估

高龄患者常伴有不同程度的高血压、糖尿病、心脏病、气管炎、营养障碍、骨质疏松、身体代偿机能差等疾病, 骨折外伤后能否再次抵抗手术创伤, 需要对患者进行术前评估。如果患者伴高血压病, 应控制血压在160/90 mm Hg以下;伴有心脏病应选择3个月内无心肌梗死发生, 6个月内无心功能衰竭, 心功能Ⅲ级以上, 无严重心律失常;呼吸系统疾病应予肺功能测定及血气分析评价呼吸功能;糖尿病患者应控制空腹血糖在8.0 mmol/L;营养不良的患者, 控制血红蛋白大于100 g/L, 白蛋白大于30 g/L, 必要时考虑予输血治疗;肝、肾功能不全者应慎重手术;对于活动能力差或偏瘫患者仍可手术治疗;老年痴呆者, 合并严重颅脑损伤、神志不清、昏迷者及严重骨质疏松者均不宜手术;患者及家属极不配合的建议不宜手术, 容易引起除医疗因素以外的矛盾。

3.2 手术时机的选择

高龄患者长期卧床易引起肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓、褥疮, 甚至会诱发或加重心肺脑系统疾病, 加重骨质疏松症的发生。早期手术干预, 可以阻断患者疾病向不良方向发展, 使患者便于护理、早期坐起或下床活动, 使患者疾病朝着良性循环改变。3~72 h为最佳手术时间, 如果延迟手术3 d, 患者的病死率会增加一倍[4]。笔者认为在排除手术禁忌证后尽早手术治疗;如果伴内科疾病尽早内科会诊, 调整至稳定状态择期手术治疗。

3.3 骨质疏松症处理及内固定的选择

(1) 高龄患者骨质疏松明显, 骨密度降低, 骨脆性增加, 轻微暴力就易引起粉碎性骨折, 所以骨质疏松患者内固定手术要特别注意。术中骨折牵引复位要轻柔操作, 内固定置入过程尽量避免反复, 致使螺钉把持能力较差, 甚至松动、脱落, 影响内固定的稳定性, 骨折为粉碎性, 必要时予植骨治疗, 围手术期患者小心搬动。术前、术后应予抗骨质疏松治疗, 常规给予口服钙尔奇D、阿法D3骨化醇、肌肉注射鲑鱼降钙素。 (2) 股骨粗隆间骨折内固定选择较多, 目前临床上主要有DHS、PFN、PFNA、股骨近段锁定钢板等。笔者认为高龄患者基础疾病较多, 手术要尽可能创伤小, 手术时间要短, 内固定要简单、坚强, 还与操作者手术熟练程度有关。以DHS为代表的滑动钉板内固定系统是股骨粗隆间骨折金标准, 它由高强度的套筒钢板刚性联结结构加上一枚拉力髋螺钉组成。DHS的套筒连接方式能承受280 kg的抗弯能力, 能很好地抵抗内翻剪切应力, 可有效防止髋内翻发生, 滑动装置为动静力固定, 既可以增加骨折之间的压缩力, 促进骨折生长, 还可以预防股骨颈螺钉切割, 符合生物学原理[5,6]。回顾分析DHS对Evans I、Ⅱ疗效最好, EvansⅢ骨折, 通过对骨折小转子用拉力螺钉固定也取得了良好疗效;而EvansⅣ型疗效最差, 股骨粗隆下及反转子间骨折易引起内固定的失败, 因为反转子间骨折本身有向外移位的倾向, 而DHS系统是通过近端骨块向外下移动 (加压) 获得稳定的。结论:股骨粗隆间骨折患者股骨近段内侧稳定的适合DHS系统。有学者认为PFN生物力学上优于DHS, 能够将髋部应力传至股骨干, 使股骨距接受载荷小于DHS, 不易引起髋内翻。但高龄患者骨质疏松严重, 髓内针进针点易引起大转子的劈裂或粉碎, 其次髓内针隐形出血也不比DHS小, 操作难度较DHS大, 手术时间长, 费用昂贵。DHS在基层医院可操作性较强[7]。

3.4 手术操作技巧

DHS内固定极易引起髋内翻及髋螺钉切割股骨头颈、钢板螺钉断裂、骨不连, 要避免出现此类并发症: (1) 股骨外侧壁的完整, 髋螺钉的拉力作用主要靠外侧壁完整作为支点, 使两骨折端靠拢, 而外侧壁不完整, 则失去阻挡, 股骨近端外移, 股骨干内移, 套筒钢板剪切力增加, 易断裂, Palm等研究22%的外侧壁骨折患者需要翻修[8]。 (2) 注意小转子及后内侧骨折块复位, 股骨小转子及后内侧皮质为压力侧, 若此处骨块未得到良好的复位固定, 负重时压力侧失去支撑支点内移, 张力侧的张应力则显著升高, 近端皮质骨螺钉可能松动、拔出、断裂, 易发生髋内翻[9]。 (3) 进针点的选择, 一般在大粗隆下2~3 cm之间, 导针打人股骨颈中下偏后方。有学者研究显示滑动钉正位于股骨颈长轴下1/3, 侧位于股骨颈长轴的正中生物力学最稳定[10];置钉方向不正确, 易使套筒钢板不服帖, 强行固定可致内侧张开或骨折端劈裂, 降低固定强度, 髋螺钉切割股骨颈。 (4) 髋螺钉尖顶距 (TAD) 小于25 mm, 不易股骨头颈脱落[11]。

3.5 围手术期处理及功能锻炼

高龄患者常伴有不同程度的内科疾病, 围手术期需积极治疗合并的内科疾病及术后并发症。 (1) 控制血压, 改善心功能, 调整血糖, 抗骨质疏松, 指导肺功能训练, 鼓励咳嗽, 加强护理, 预防肺炎; (2) 术中预防性抗生素静滴, 尽量选用对呼吸循环影响小、可控性强的连续硬膜外麻醉, 手术操作微创、简单、有效、快速, 避免粗暴加重骨折; (3) 术后续抗生素静滴, 预防感染;第2天抗凝治疗, 下肢静脉泵处理, 防止下肢深静脉血栓形成; (4) 保护肝肾功能, 避免使用对肝肾有损伤的药物, 注意监测肝肾功能; (5) 结合骨折内固定情况, 术后择期下肢CPM配合主动功能锻炼, 尤其术后早期功能锻炼可以尽快恢复患肢功能, 同时也可以减少卧床并发症的发生。

摘要：目的:探讨动力髋螺钉 (DHS) 内固定治疗高龄股骨股骨转子间骨折的临床疗效和特点。方法:分析25例EvansI、Ⅱ、Ⅲ型、Ⅳ型股骨股骨转子间骨折的高龄患者, 平均72岁, 采用DHS内固定手术治疗。术后随访及疗效观察。结果:平均随访11个月, 25例患者均安全渡过围手术期, 34个月内获骨性愈合, 髋关节功能按Harris评分:优l9例, 良6例, 优良率为100%, 无内固定松动、断裂、交锁钉切割股骨颈。无髋内翻及骨折不愈合发生, 无手术死亡病例。结论:动力髋螺钉 (DHS) 内固定手术是治疗高龄股骨股骨转子间骨折疗效确切, 手术方法操作简单, 内固定牢靠, 具有动静力加压双重作用, 术后早活动、晚负重, 功能恢复好, 并发症少。

动力髋螺钉治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2000年1月至2007年4月收治的DHS内固定治疗单侧股骨粗隆间骨折病例156 例。其中男性80 例;女性76 例,平均年龄69 岁(45～87 岁),148 例为跌倒伤等低能量损伤,8 例为车祸伤等高能量损伤。

1.2 手术方法

收集术前、术后和随访X线片资料,骨折按Evans分型分类。手术采用骨科牵引手术台或普通手术台,仰卧位,C型臂X线机监视下外侧入路切开复位。术后患者可坐起,平均6～8周后开始部分负重。

1.3 内固定失效的评价标准

螺钉松动或金属物断裂,骨折不愈合,复位不良,加压螺钉穿出股骨头,髋内翻大于100°,加压钉滑动加压超过2 cm。

1.4 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的效果评定

主要从骨折类型、内固定物材料的置放位置和骨骼质量等方面进行分析讨论。骨折类型按Evans分型分类,内固定材料置放位置采用头钉的尖顶距(tip apex disteence,TAD)表示,骨质疏松采用对侧股骨近端骨小梁结构Singhs指数进行分级[3]。

1.5

TAD值=[正位片尖顶距×(真实直径/正位片直径)]+[侧位片尖顶距×(真实直径/侧位片直径)][4],其中真实直径指头钉的真实直径(见图1)。

2 结 果

2.1 骨折分型与内固定失效的关系(见表1)

在156名DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折患者中,31 例内固定失效,占20%。从表1中看,Ⅰ型无失效病例,Ⅴ型失效比例最大,为44.4%。Ⅱ型、 Ⅲ型、Ⅳ型内固定失效固定失效比例分别为3.7%、11.5%、20%。Ⅳ、Ⅴ型与Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ型组相互比较P<0.01,均有显著性差异。

2.2 内固定物材料的置放位置与内固定失效的关系(见表2)

从表2中看,TAD值在25 mm以下时,无内固定失效病例,若TAD值大于45 mm时,内固定失效比例达80.6%。TAD值在26～45 mm时,内固定失效比例14.3%。TAD值(26～45 mm)组和(>45m)组与TAD值(0～25 mm)组比较有极显著性差异(P<0.001)。

2.3 骨骼质量与内固定失效的关系(见表3)

从表3中看,在不稳定型骨折中,骨质疏松组内固定失效比例最大,为39.3%,稳定型骨折无骨质疏松组中,无内固定失效病。稳定型和不稳定型中骨质疏松组与无骨质疏松组比较,有显著性差异(P<0.01)。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一。近年来,随着社会人口老龄化,社会活动增加,城市交通的迅速发展,老年人粗隆间骨折的发生率呈现上升趋势且复杂性粗隆间骨折病例逐年增加,而且复杂类型及合并症多,治疗较困难[1,2,5]。随着内固定和围手术期治疗技术的提高,国内外学者更主张早期手术治疗。早期手术有助于早期离床、恢复生活及活动能力,减少骨折长期并发症。DHS具有骨折断端滑动加压的优点,得到广泛应用,随着手术量的增加,失效病例也逐渐增多[6,7]。手术的根本目的是复位后对于股骨粗隆间骨折进行牢固的固定,而DHS固定是否牢固取决于以下因素:a)骨折类型,即DHS进行内固定的适应证;b)内固定物材料的置放位置,这取决于手术者的操作技术和对该项技术的认知程度;c)骨骼质量,主要是骨质疏松问题。本文通过对156 例DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折分析,从这三方面讨论内固定失效的原因,以期提供临床经验降低内固定失效的发病率。

DHS是目前公认治疗股骨粗隆部骨折的有效方法,具有良好的生物力学性能,有效地解决了股骨粗隆间骨折的内固定问题。DHS适应大多数粗隆间骨折,通过动力髋螺钉的滑动加压作用和侧方DHS钢板使股骨头、颈部与股骨干固定为一体,并具有加压和滑动双重功能,能有效防止髋内翻。然而临床实践证明对于DHS并不是适宜所有股骨粗隆间骨折,对于较严重的不稳定型骨折,由于DHS防止骨折近端旋转移位较差,同时,骨折断端粉碎可使得拉力螺钉向远端拉出,引起骨折固定不稳,易导致股骨颈的短缩或髋内翻的发生[8]。从本文研究结果来看,对于EvansⅣ型失效率为20%,明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型组,这是由于EvansⅣ型不稳定骨折常伴有股骨颈后内侧皮质缺损,压应力不能通过股骨矩传导,内植物上应力增大,螺钉切割疏松股骨头,最终导致内固定失效。对于EvansⅤ型骨折(又称R型,逆粗隆间骨折),DHS外侧缺乏有效应力阻挡和保护,易导致动力髋螺钉松动和钢板螺钉松动拔出,甚至断裂发生。因此,在该型病例中,内固定失效高达44.4%,说明DHS不适合于该类骨折的治疗。因此在利用DHS内固定进行股骨粗隆间骨折治疗时,应严格筛选适应证,对于Ⅳ型的患者应慎用,而对于Ⅴ型的患者应禁用。

DHS内固定失效最常见的原因是近段骨折块内翻致头钉切出。Baumgaertner等[4]认为TAD值(头钉的尖顶距)是可以独立预测头钉切出的最重要因素。本试验结果来看,TAD值小于等于25 mm时,无头钉切出,TAD值大于45 mm时,头钉切出率增加至80.6%。因此,如果术中导针置入后TAD大于25 mm,需要考虑复位或改变导针位置。因此,股骨头螺钉的位置不佳易导致螺钉在疏松的股骨头颈骨质中切割及顶出股骨头。本文认为术前有效骨牵引和术中准确复位以及动力髋螺钉入点准确定位是手术的关键。具体到手术操作上,术中适当垫高患侧臀部,调节股骨颈至水平位,以抵消股骨颈前倾角,这样可水平位进钉。并且正位应沿着股骨距方向钻入,以使股骨颈内侧获得可靠固定,颈干角在135°左右,防止髋内翻畸形,侧位则保持螺钉位于股骨颈中轴线。反之,如位于内上方和后下方时,均不利于骨折断端稳定。EvansⅢ～Ⅳ型易发生移位和髋内翻畸形[2]。本文认为术中最大程度恢复骨折结构连续性和转子部功能完整性,尤其是内侧皮质的完整性,必要时取自体髂骨充分植骨也是很有效的。对于特别不稳定或骨质疏松较严重骨折可在DHS内固定基础上平行股骨头钉再加1枚防旋螺钉,以增强支撑防止切割和旋转。为了使髋内拉力螺钉有足够稳定性和把持力,髋内拉力螺钉应有足够的长度,钉头必须穿至股骨头软骨面下约0.5 cm;同时其钉尾用固定尾钉加压,以增加经股骨颈部骨折段的固定。

本研究中,在不稳定型骨折中,骨质疏松组内固定失效比例最大,为39.3%,稳定性骨折无骨质疏松组中,无内固定失效病例。因此,在进行临床治疗时,不仅要考虑骨折分型,还要考虑骨骼质量[7,9]。究其原因,疏松骨质对螺钉的把持力有限,以及螺钉的滑动加压特点,更易导致穿出或切割。再加上术后无科学的康复训练,如长时间卧床,更加重了骨质疏松,术后过早下床负重,螺钉的切割和松动,最终导致内固定失效。术后早期有效的功能锻炼可增加肌肉张力及血管弹性,促进肿胀消退,预防深静脉栓塞,防止肌肉萎缩及关节粘连,有效预防骨质疏松,但必须要因人而异,应积极正确指导术后功能锻炼,严格定期随访及指导,避免过早的不正确的负重。决不能轻信内固定物的强度而忽视复查保护,根据骨折稳定性及骨质疏松严重程度,制定科学的康复计划。对于Evans分型中Ⅰ、Ⅱ型的稳定型骨折,无严重骨质疏松者,术后第1天开始进行床上肌肉主动收缩训练,2周后借助习步架进行不负重行走练习:对于EvansⅢ～Ⅴ型骨折复杂及所有骨质疏松严重者,一般在2周后开始床上肌肉及关节功能活动,4周后床边活动,8周后根据X线片骨折愈合情况,有骨痂形成及内侧骨折线模糊者借助习步架行走练习,患肢部分负重。

综上所述,DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折失效的原因很多,本文仅从临床上出现的常见原因进行了总结。从上述病例可以看出,DHS内固定失效与术者手术适应证的选择不当、术者的经验和技术掌握程度不够及患者的骨质疏松程度有关。内固定失效也同时是上述三个原因共同作用的结果。对于DHS内固定失效病例进一步治疗方案,目前多主张采用股骨近端髓内钉内固定,使股骨头、颈部与股骨干固定为一体,防止髋内翻畸形,外侧又能有效应力阻挡和保护,骨缺损较多者同时取髂骨植骨,促进骨折愈合,临床效果佳,本文不再赘述。本文旨在提醒同道注意,在DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的治疗过程中,应根据病人骨折的具体类型制定适宜的治疗方案,以减少DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折失效的发生率。

摘要：目的通过回顾性分析2000年1月至2007年4月动力髋螺钉内固定治疗156例股骨粗隆间骨折病例,探讨31例动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折失效的原因。方法利用股骨粗隆间骨折Evans分型,从尖顶距值和骨质疏松等方面对内固定失效结果进行统计分析。结果Evans分型Ⅰ型无失效病例,V型失效比例最大,为44.4%;尖顶距值在25 mm以下时,无内固定失效病例,若尖顶距值大于45 mm时,内固定失效比例达80.6%;在不稳定型骨折中,骨质疏松组内固定失效比例最大,为39.3%。结论动力髋螺钉内固定要选择合适的适应证;深刻理解熟练掌握动力髋螺钉应用技术;动力髋螺钉内固定失效同骨质疏松严重程度有关。

关键词：动力髋螺钉,内固定,失效

参考文献

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2003:677-678.

[2]荣国威.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:908-909.

[3]Koot VC,Kesselaer SM,Clevers GL,et al.Evaluation of the Singh index for measuringosteoporosis[J].J Bone Joint Surg(Br),1996,78(5):831-834.

[4]Baumgaertner MR,Curtin S,Lindskog D,et al.Thevalue of the Tip-Apex distance in predictingfailure of fixation of peritrochanteric fractures of thehip[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(7):1058-1064.

[5]Harrington P,Nihal A,Singhanin AK,et al.Intramedullary hip screw versus sliding hip screw forunstable intertrochanteric femoral fractures in theelderly[J].Injury,2002,33(1):23-28.

[6]Kim WY,Han CH,Park JI,et al.Failure ofintertrochanteric fracture fixation with a dynamic hipscrew in relation to pre-operative fracture stabilityand osteoporosis[J].Int Orthop,2001,25(6):360-362.

[7]Parker MJ.Failure of femoral head fixation:acadaveric analysis of lag screw cut-out with thegamma locking nail and the AO dynamic hip screw[J].Injury,1998,29(7):569.

[8]Steinberg GG,Desai SS,Kornwitz NA,et al.Theintertrochanteric fractre.Aretrospective analysis[J].Orthopaedics,1988,11(2):265-273.

动力髋螺钉治疗 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例,男46例,女40例;年龄33~87岁,平均61岁。按AO长管状骨折的分类方法[1]:A1型(骨折线从粗隆到远端内侧皮质,内侧皮质只在一处断裂)32例,A2型(骨折线方向平行粗隆间线,内侧皮质有两处以上断裂)53例,A3型(粗隆间或大粗隆下的横形及反斜形骨折)1例。

1.2 手术方法

采用95~135°的DHS,行硬膜外麻醉或全麻,C型臂监视复位及导针位置。取患侧大粗隆上2cm至粗隆下10cm侧方直切口,调整导针定位器角度与所用DHS角度一致。顶点下方2~2.5cm处钻入2.5mm的导针,注意掌握12°前倾角。旋入绞刀、攻丝,拧入粗螺纹钉,顶尖部应位于股骨头中心距顶端关节软骨面1~1.5cm,滑入套筒后将钢板下压与股骨干相贴,螺钉固定钢板,放松牵引,尾钉加压。手术时间平均95min,术中平均失血280m L,平均输血200m L。

2 结果

本组86例患者,失访6例,80例得到6个月~3年随访,按黄公怡评定标准[2],其中优58例(Al型32例,A2型26例),良20例(均为A2型),差2例(A2、A3型各1例),优良率97.5%。本组共2例骨折疗效评定为差,1例为内侧严重粉碎的A2型骨折,术后6个月复诊时发现主钉在股骨头内切割移位,出现髋内翻畸形;另1例为A3型骨折,亦出现了髋内翻畸形。

3 讨论

3.1 DHS的适应证

DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端,另一端为板状固定骨折远端,具有静力加压与动力加压双重功能,能保持良好的颈干角,允许早期部分或完全负重。DHS治疗稳定性粗隆间骨折成功率高,但对于严重粉碎的不稳定骨折,由于股骨颈后内侧骨质缺损,压应力难以通过股骨距传导,内植物上应力增大,螺钉切割股骨头,易导致钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。对于逆粗隆间骨折,由于骨折近端有向外移位的倾向,而DHS系统是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的,极易导致固定失败。因此,DHS可选作稳定骨折(A1和A2、1)的内固定物,新型的股骨近端带锁髓内钉特别适用于严重粉碎的不稳定骨折(A2、3和A3)[1]。

3.2 手术操作特点

行DHS手术治疗应注意以下几点:(1)术前牵引:牵引方法包括骨牵引和皮牵引,尽量纠正骨折成角、短缩移位后,再进行手术操作。(2)术中定位:透视下牵引复位,并用定位器定位,正确掌握打入导针的角度和位置,将螺钉置于最佳位置。孙正友的研究发现,中顶距值>30mm、骨折复位不佳(错位>5mm)、DHS在股骨头内偏向前方打入易发生切割。滑动钉一定放在股骨颈的下1/3,也就是张力骨小梁和压力骨小梁交叉的下方,侧位时钉放在股骨头颈的中心稍偏后勿放在股骨头的上1/3,该部位骨质疏松,为负重区,钉易从股骨头的外上方穿出,造成内固定失败,同时滑动钉的长度可随意选择合适长度,要求滑动钉头位于股骨头软骨板下10mm。(3)注意重建内侧支持结构:由于后内侧不稳定,髋内翻的应力大,可导致钢板断裂,滑动钉弯曲或者从螺纹部位折断等,可用1~2枚松质拉力螺丝钉将小粗隆复位固定或后内侧松质骨植骨稳定,但如果内侧粉碎严重,完全失去支撑,极不稳定,即使外侧骨皮质完整,那么DHS也是不适宜的。(4)抗旋转:如果DHS内固定完毕,远近折端仍有旋转可能者,则在主钉上方颈内拧入一枚松质骨螺钉固定。

3.3 术后康复

本组病例,一般骨折术后2~3周即可部分负重行走,根据骨折愈合情况逐渐增大负重量,完全负重时间平均15周。随访患者除2例评定为差之外,未见骨折移位、钉板断裂及松动,优良率达97.5%。

应用DHS治疗A1、A2型股骨粗隆间骨折,可有效地防止骨折间旋转,避免产生髋内翻,及早下地活动,患肢功能恢复好,不失为一种良好的治疗方法。

参考文献

[1]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等主译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:441～444.

动力髋螺钉治疗 篇9

老年股骨粗隆间骨折导致患者行动障碍, 使患者的活动能力和生活自理能力大幅度下降。我院于2008年1月-2009年12月采用动力髋螺钉 (DHS) 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折82例, 使患者及早减轻病痛, 恢复健康, 预防残疾, 最大限度的恢复生活和活动能力, 提高生活质量, 现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者82例, 其中男44例, 女38例, 年龄60~88岁, 中位年龄71.3岁, 左侧骨折42 例, 右侧骨折40 例, 伴高血压39例, 糖尿病28例, 慢性支气管炎19 例, 均为股骨粗隆间骨折并采用DHS内固定术治疗。

1.2 手术方法

在硬膜外麻醉下, 先牵引使骨折复位满意后取股外侧做切口, 暴露骨折断端, 进行解剖复位, 以大粗隆下缘股骨外侧平小粗隆尖水平为进针点, 导针与股骨干成130°角或135°角, 经股骨颈中心打入导针。在导针距股骨头软骨面1cm处按照DHS安装程序安装。

2 结 果

所有患者均获得随访, 时间3~26个月, 平均18个月。骨折愈合, 关节活动基本正常76例。骨折不愈合, 但疼痛不剧烈, 仍能扶拐行走6 例。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理:

本组患者多为老年患者, 对外伤无心理准备, 表现为焦虑、恐惧、担心预后。护士应向患者详细讲解手术治疗的方法和效果, 让其了解手术的重要性、必要性, 用成功的病例解除患者的思想顾虑, 使其有信心地接受手术治疗。

3.1.2 术前一般护理:

(1) 术前充分评估患者的病情及对手术的耐受程度, 对合并高血压、糖尿病及慢性支气管炎的患者术前请相关科室会诊, 必要时请麻醉科协同会诊, 并按照会诊意见积极治疗内科疾病[1]。 (2) 指导患者练习深呼吸及有效的咳嗽、咳痰方法, 要求吸烟者戒烟。 (3) 练习床上大小便, 手术中体位的配合, 术后的体位及肢体锻炼等。

3.2 术后护理

3.2.1 体位护理:

术后患者去枕平卧位, 头偏向一侧6h, 患肢用软枕抬高, 穿“丁”字防外旋鞋, 维持患肢外展30°中立位, 防止患肢外旋内收, 麻醉苏醒过程中防止肢体剧烈活动[2]。对术后烦躁的患者加用皮肤牵引固定2周左右。

3.2.2 病情观察护理:

因股骨粗隆间骨折多为年老体弱患者, 术后予心电监护及低流量吸氧, 严密观察血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等。 注意观察患者有无心功能异常和尿量变化, 如有异常立即通知医师处理。注意观察切口敷料有无渗血, 观察患肢末端血运、皮肤颜色、温度、感觉、运动、肿胀、足背搏动强度等情况, 发现问题要及时报告医师处理。

3.2.3 引流管护理:

本组患者均放置伤口引流管。要保持伤口引流管通畅, 观察并记录引流液的颜色、性质及量, 术后1h内引流量>200ml且呈鲜红色, 提示伤口内有活动出血, 及时报告医师处理。

3.2.4 饮食护理:

术后6h即可进半流质饮食, 给予清淡、易消化食物, 以后逐渐给予高蛋白、高营养、高热量及含维生素、低脂肪食物, 嘱其多食水果和疏菜, 防止便秘发生。

3.2.5 预防并发症护理:

(1) 肺部感染:指导患者加强深呼吸及有效的咳嗽, 鼓励患者利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或半坐起, 以增加活动量, 勤翻身拍背促进痰液排出, 必要时给予雾化吸入, 以利稀释痰液。 (2) 压疮:每2小时协助翻身、按摩骶尾部及足跟部, 指导患者多抬臀。 (3) 深静脉血栓:患肢主动做肌肉收缩锻炼, 以促进血液循环, 注意观察患者下肢的疼痛、皮肤温度、颜色、肿胀和肌肉有无深压痛等情况。发现异常及时通知主管医师处理, 并将患肢抬高于肺平面[3]。

3.2.6 合并疾病的护理:

(1) 高血压:选用有效降压药物, 观察患者的血压, 每天早晚各测血压1次。如患者疼痛睡眠不佳时, 适当给予止痛和镇静剂, 避免血压升高。控制血压稳定于基本正常水平。 (2) 糖尿病:要控制饮食, 每天4次监测餐前血糖变化, 据血糖及时调整胰岛素用量, 使血糖基本控制在正常范围内。 (3) 慢性支气管炎:鼓励患者用力咳嗽、咳痰, 多变动体位, 叩背以促进排痰, 行雾化吸入以利痰液排出, 适当应用抗生素。

3.2.7 康复功能锻炼护理:

(1) 股骨转子间骨折患者术后应掌握早活动、晚负重的原则[4]。术后6h即指导患者加强股四头肌等长、等张收缩锻炼, 让患者大腿肌肉收缩, 膝部下压, 膝关节保持伸直5s, 再放松5s, 20~30次/组, 每天2~3组。并指导患者作踝关节屈伸、环转运动, 慢慢地将脚尖向上勾起5s, 然后再伸直使脚面绷直5s, 每组顺逆时针环转各30~50次, 以上2种练习交替进行每天3次, 每次20min。促进静脉回流, 减轻水肿, 避免股四头肌萎缩粘连及膝、踝关节强直。双上肢作握拳、屈伸肘、扩胸运动活动。健侧可以做直腿抬高运动、抱膝运动, 以后可以根据病变程度, 手术过程中患者的全身情况循序渐进地开始康复练习, 待拍X线片复查愈合良好后再负重行走[5]。术后4~16周可扶双拐不负重下床活动。

3.2.8 出院指导护理:

指导患者坚持正确的功能锻炼, 锻炼量力而行, 以不感到疲劳为度。4个月~1年内, 扶单拐轻度负重行走锻炼, 1年后骨折愈合后再弃拐行走, 但不能过度负重, 不进行重体力劳动, 以预防骨不连接、股骨头缺血坏死。

4 讨 论

通过对老年股骨粗隆间骨折患者采用DHS内固定手术治疗的系统化整体护理, 认为有效的心理护理, 严密的观察病情变化, 积极控制原发疾病, 预防并发症, 及早进行有效的功能锻炼是促使老年股骨粗隆间骨折患者康复、减少残疾、提高生活质量的关键。

参考文献

[1]王保灿, 祁嘉武, 徐江勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折86例临床分析[J].中国骨伤, 2007, 20 (2) :125.

[2]张敏, 段爱美.骨髋臼复合骨折的围手术期护理[J].实用全科医学, 2006, 4 (5) :620.

[3]何琳.50例老年股骨颈骨折患者的护理体会[J].现代临床医学, 2007, 33 (1) :48.

[4]王保灿, 祁嘉武, 徐江勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折86例临床分析[J].中国骨伤, 2007, 20 (2) :125.