医嘱用药

医嘱用药（精选八篇）

医嘱用药 篇1

1资料与方法

1.1 一般资料

资料来源我院2011年每月出院病历, 每月平均抽查50份, 全年共计600份。

1.2 方法

1.2.1 抽样依据

根据《规范》中第三章“处方点评的实施”第九条规定:“病房 (区) 医嘱单的抽样率 (按出院病历数计) 不应少于1%, 且每月点评出院病例绝对数不应少于30份[1]”。我院的出院病历平均每月为1100份左右, 全年抽查600份出院病历来进行点评。

1.2.2 点评标准

以药品说明书内容为第一参考, 对说明书以外的用法参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》;还要参考诊疗常规和治疗指南及文献资料。并结合我院制定的一系列抗菌药物管理细则进行点评。

1.2.3 点评方法

组织药师和科主任, 针对每份病历逐一填写病区医嘱用药评价表, 特别关注抗菌药物的使用情况, 并将最终结果与解决措施一并反馈给各病区, 再将前面点评中发现的问题作为重点内容进行分析, 以判断点评取得的效果, 达到用药合理的目的。

2结果

2.1 基本情况

点评的600份病历中有361份使用了抗菌药物, 抗菌药物的使用率为60.17%。600份医嘱病历合理用药率为93.17%。统计数据见表1。

2.2 不合理用药情况

抽取的600份医嘱病历中, 有 41 份存在不合理用药的情况, 其中围手术期预防用药使用不合理最多26份, 占不合理用药的 63.41 %。其他方面用药不合理类型及数量统计见表2。

2.3 不合理用药主要实例分析

2.3.1 围手术期预防使用抗菌药物不合理

实例:一患者行L5S1椎间盘突出症髓核摘除术, 临时医嘱为0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢美唑钠2 g术前0.5 h给药;长期医嘱为术后第一天0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢美唑钠2 g静脉滴注, 每日两次, 总用药时间为48 h。点评:①选择药物不合理。无异物植入的一般骨科手术, 应使用第1代头孢菌素头孢唑啉[2]。②未严格按照药品说明书上规定的用法用量使用药品。注射用头孢美唑钠药品说明书用法用量:成人, 1日1～2 g (效价) , 分2次静脉注射或静脉滴注。

2.3.2 应用中药注射剂指征不明确

一位L1.2左侧横突骨折患者, 诊疗计划:患者一般情况好, 腰牵、垫枕、腰背肌功能锻炼, 药物治疗不需手术。长期医嘱为0.9%氯化钠注射液250 ml+舒血宁注射液20 ml静脉滴注, 每日一次。点评:舒血宁说明书功能主治:扩张血管, 改善微循环。用于缺血性心脑血管疾病, 冠心病, 心绞痛, 脑血栓, 脑血管痉挛等。患者平素体健无基础病, 骨外科手术不能把舒血宁注射液作为活血化瘀药常规应用。

3讨论

由表1可见, 我院抗菌药物使用率平均为60.18%, 基本上接近三级医院临床抗菌药物使用率不超过60%的标准。仍远远高于世界卫生组织提出的抗生素在医院的使用率不超过30%[3]的建议。分析原因, 我院是以骨科为临床医学特色专科的综合性三级医院。骨科手术较多, 大部分都需要内置物植入, 围手术期需预防应用抗菌药物。另一方面可能也存在着无适应证、抗菌药物使用时间长, 品种选择不适宜的现象。因此, 应进一步加强点评力度及合理应用抗菌药物的培训与指导, 从而降低抗菌药物使用率, 提高其应用的合理性。

由表2可见, 占不合理用药比例最大是围手术期预防用药一项中, 最主要问题是给药时机欠佳与总的预防用药时间太长。分析原因, 医师未严格按照《抗菌药物临床指导原则》中的规定用药, 用药习惯和思想观念不能及时更新。要善于接受新事物, 学习新知识。因此, 就要求进一步加大新的法律、法规的宣传力度, 加强医务人员围手术期预防用药方面知识的培训和管理, 更好地规范围手术期抗菌药物的使用。

点评显示, 我院临床抗菌药物应用率呈下降趋势, 合理用药率呈明显上升趋势, 这说明开展病区医嘱点评, 可不断发现和总结医嘱用药存在的问题, 经过讨论分析、合理反馈、考核奖惩等一系列措施, 能在很大程度上促进临床合理用药。

总之, 通过实践, 笔者认为, 病区用药医嘱点评对提高用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务品质等起到了一定的促进作用。该项工作较好的开展, 可增强医师与药师合理用药的观念, 防范潜在的用药失误, 能提高药物治疗的安全性、有效性与经济性, 从而实现医院的持续质量改进与服务改进。

参考文献

[1]卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范 (试行) 》的通知.卫办医管发[2010]28号, 2010.

[2]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发【2009】38号, 2009.

按医嘱用药才是硬道理 篇2

药品使用说明书是制药厂写给医生看的，虽然患者也可以阅读，但只能参考。应在医生指导下用药，不应当完全照搬说明书使用。下面举几个例子来说明。

氨氯地平是常用的降血压药。其说明书上是这样写的：“治疗高血压的初始剂量为5毫克，每日1次，最大剂量为10毫克，每日1次。”临床实践证明，每日只服1次，间隔时间太长，24小时的后半天，达不到有效的降低血药浓度，因而出现后半天血压控制不理想。评价一个降压药的作用是否有效平稳，其重要指标是看它在24小时中最小的降压作用（谷作用）与最大的降压作用（峰作用）的比值，即谷/峰比值。只有谷/峰比值大于50%，才有良好的降血压效果。氨氯地平虽然是一个长效降血压药，但临床实践证明，氨氯地平的谷/峰比值，只有前几小时可能大于50%，而后几小时可能小于50%。因此，氨氯地平只有改为每几小时服1次，才能保证24小时平稳降压。这就是临床医生经常告诫高血压患者，使用氨氯地平要做到每几小时服1次的缘故。使用非洛地平、拉西地平，每日1次，同样，24小时的后半天血压控制不理想，也应改为每几小时服1次。

又比如，倍他乐克是常用的降血压药。说明书上说：“口服治疗高血压1次100～200毫克，每日2次。”如果是一位没有并发症的高血压患者（单纯性高血压），按此剂量服，显然剂量过大，必然产生副作用。临床实践证明，只要病人没有合并心动过速或其他疾病，倍他乐克治疗单纯性高血压的常用量是：“1次12.5～50毫克，每日2次。”

再比如，阿司匹林肠溶片是常用的预防和治疗冠心病和脑梗塞的药物。说明书说：“口服，成人常用量1日25～50毫克（1～2片）。”此剂量是刚开始发现阿司匹林有抗血小板聚集作用时，用来预防心脑血管病的剂量，多年来都没有修改。而根据2006年我国制定的“规范应用阿司匹林的专家共识”的意见，阿司匹林的最佳剂量是每日100毫克（75～150毫克）。显然说明书上的用量太小，达不到预防和治疗心脑血管疾病的目的。

还比如，奥美拉唑是常用的抗溃疡病药，说明书说：“口服治疗口腔溃疡病，1次20毫克，每日1次。”此剂量是奥美拉唑用于治疗溃疡病、抑制“攻击因子”的常用量。而如果用奥美拉唑配合克拉霉素、阿莫西林等根除幽门螺杆菌感染，则用法应是1次20毫克，每日2次。此例说明，用药的目的不同，用法也不一样。

从以上4个例子也说明，药品使用说明书是该药上市前写成的，随着药品上市后的广泛使用，医生会逐渐深入、全面了解该药。除了可能对新上市的药品的用法、用量做出修改或补充说明，甚至还会发现该药的新用途及副作用。这在医药行业中是常见的。这种情况，只有医生知道，而药品使用说明书不可能因医生对该药的新发现、新认识马上就做出修改。

修改说明书要有一个过程，需要医生与制药厂的技术人员沟通，甚至要医学会和药学会沟通解决。药品使用说明书是在实践中逐步修改并完善的，患者不要照搬药品使用说明书用药，尤其是处方药，按医嘱用药才是硬道理。

（上海 副主任医师 李钦俦）

住院医嘱用药情况240份调查 篇3

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2013年1~6月全院各科室出院患者病历240份, 其中消化内科20份、呼吸内科20份、儿科20份、耳鼻咽喉科20份、肿瘤内科40份、普外科60份、骨科20份、手外科40份。

1.2 调查方法

按设定的项目逐一统计患者用药情况, 包括科室、住院号、临床诊断、住院费用、药品费用、抗菌药物费用、中药注射剂费用、基本药物费用、用药合理性评判等信息;参照药品说明书、文献资料及卫生部相关规章制度制定评价标准, 对用药合理性进行分析评价。

2 结果

240例患者住院总费用为140.89万元, 药品总费用为59.07万元, 药占比41.93%;抗菌药物总费用9.63万元, 使用比例为16.30%;注射剂总费用49.33万元, 使用比例为83.51%;中药注射剂总费用2.91万元, 使用比例为4.93%;基本药物总费用9.93万元, 使用比例为16.80%。

本次调查中, 不合理用药医嘱共计33例, 占比13.75%。其中, 适应证不适宜15例、用法用量不适宜12例、用药禁忌或有不良相互作用3例、抗菌药物使用不合理2例、糖皮质激素使用不合理1例。

3 讨论

不合理用药不但加重患者经济负担, 而且会影响疾病的病程及预后, 严重者可导致患者发生药品不良反应或直至死亡。本次调查发现, 我院临床存在以下不合理用药情况, 应引起临床重视。

3.1 适应证不适宜

(1) 多种疾病在其发生、发展过程中常出现水、电解质、酸碱平衡的异常, 并且出现相应的临床表现, 必须予以纠正, 合理、安全、简便的水、电解质补充及酸碱失衡的纠正是最基础的治疗。转化糖电解质为复方制剂, 其组分为葡萄糖、果糖、氯化钠、氯化钾、氯化镁等, 适用于非口服途径补充水分、能量及电解质的患者的补液治疗, 其应用目的是调节体液平衡, 同时补充部分的电解质及能量。本次调查中5份骨科手术患者无水、电解质、酸碱平衡失常指征, 使用本品属于适应症不适宜用药。 (2) 注射用12种复合维生素为肠外营养不可缺少的组成部分之一, 用于满足成人每天对维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1的生理需要。本此调查中, 3例患者无营养风险、不必接受肠外营养 (维生素可由饮食摄入满足需求) 的患者选用本品, 属于适应证不适宜处方。 (3) 丹参酮ⅡA磺酸钠能增加冠脉流量, 改善缺血区心肌的侧枝循环及局部供血, 改善心肌的代谢紊乱, 提高心肌耐缺氧能力, 抑制血小板聚集及抗血栓形成, 缩小实验动物缺血心肌梗死面积, 在一定剂量下亦能增强心肌收缩力。临床用于冠心病、心绞痛、心肌梗死, 也可用于室性早搏。经查, 4例胆囊切除术患者选用了本品, 其病历中无相关用药指证, 属于适应证不适宜用药。 (4) 苦碟子注射液是以天然草本植物抱茎苦荬菜为原料提取经科学方法精制而成的静脉注射液。其功能主治为活血止痛、清热祛瘀, 用于瘀血闭阻的胸痹, 证见:胸闷、心痛, 口苦, 舌暗红或存瘀斑等, 适用于冠心病、心绞痛见上述病状者, 亦可用于脑梗死者。本次调查中, 3例手外科患者无上述用药指证而应用本品, 违反了“中成药注射剂应严格按照药品说明书规定的功能主治使用, 辨证施药, 禁止超功能主治用药”[1]的相关规定, 也属于适应证不适宜用药。

3.2 用法用量不适宜

3.2.1 溶媒选择不适宜:

中药注射剂是从中药饮片中提取的, 成分比较复杂, 且有蛋白质等大分子物质难于剔除, 残留在药液中作为抗原在输注时易引起过敏反应。一旦溶媒选择不当, 就可能产生一系列变化, 包括溶液的p H改变、澄明度变化、出现絮状物或沉淀、颜色改变及药效的协同和拮抗作用, 进而影响药效, 甚至产生不良反应。因此, 必须依据中药注射剂本身的酸碱性等特点来选择适宜的溶媒, 严格选用药品说明书中推荐的溶媒。本次点评中发现, 7份医嘱分别选用转化糖注射液、木糖醇注射液、果糖注射液作为溶媒配伍使用, 属于用法用量不适宜处方。

3.2.2 溶媒量不适宜:

抗肿瘤药艾迪注射剂含有微量斑蝥素, 外周静脉给药时注射部位静脉有一定刺激, 故其说明书规定用法用量为成人一次50~100ml加入0.9%氯化钠注射液或5%~10%葡萄注射液400~500ml中静脉滴注, 每天1次。本次点评中发现, 2份病例选用250ml的输液作为溶媒, 违反药品说明书对溶媒量的要求。丙氨酸谷氨酰胺是一种高浓度溶液, 不可直接输注, 在输注前必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合, 混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。本次调查中, 3例病例配伍为丙氨酸谷氨酰胺50ml+氨基酸150ml, 浓度过高, 可能会导致注射部位刺激反应的发生。

3.3 用药禁忌或有不良相互作用

3.3.1 替米沙坦合用地高辛:

《中华人民共和国药典———临床用药须知》指出:替米沙坦可升高地高辛的血药浓度而致地高辛中毒, 二者合用时应监测后者的血药浓度。本次调查中有2例合用的病例, 但未进行地高辛血药浓度监测。鉴于ARB类药物在药效学特点上无明显的差异, 建议换用其他同类品种。

3.3.2 莫西沙星合用胺碘酮:

莫西沙星能够延长一些患者心电图的QT间期, 女性及老年患者对引发QT间期延长的药物更敏感。因此, 莫西沙星应避免用于QT间期延长的患者、患有低钾血症患者及接受Ⅰa类 (如:奎尼丁、普鲁卡因胺) 或Ⅲ类 (如:胺碘酮、索他洛尔) 抗心律失常药物治疗的患者。本次调查中有1例联合用药的病例, 经药学干预及时纠正了用药错误。

3.3.3 美罗培南合用丙戊酸:

碳青霉烯类抗生素能显著降低血清中丙戊酸水平[2], 而这可以导致癫痫的发生。增加丙戊酸的剂量并不足以克服该相互作用。因此, 一般不推荐碳青霉烯类抗生素与丙戊酸同时给药, 而考虑非碳青霉烯类的其他抗生素用于治疗感染。本次调查发现1例美罗培南联用丙戊酸的病例。

3.4 其他

3.4.1 抗菌药物预防用药:

预防性应用抗菌药物的目的, 是在机体组织中维持适当的抗菌药物浓度来预防手术时组织中潜在的感染, 从而降低术后感染的发生率。Ⅰ类切口手术无污染, 通常不需要预防用抗菌药物。确需使用时, 要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定。本次调查中, 20例Ⅰ类切口手术均未使用抗菌药物, 符合管理规范要求。

本次调查中, 有2例急性单纯性阑尾炎围术期选用头孢西丁与奥硝唑联合预防感染。头孢西丁为半合成头霉素类抗菌药物, 对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有抗菌作用, 对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶高度稳定, 并且对厌氧菌如脆弱拟杆菌也有良好抗菌作用, 故其抗菌特点一般归纳为“第二代头孢菌素+硝基咪唑”。本病例单用头孢西丁即可, 因其抗菌谱基本涵盖了可能引起感染的需氧菌和厌氧菌, 同时也符合“阑尾手术选用第二代头孢菌素或头孢噻肟, 可加用甲硝唑”的相关要求[3]。

3.4.2 糖皮质激素使用:

《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》明确指出:严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用, 如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。本次调查中有1例选用地塞米松注射液5mg退热的病例, 违反相关管理规定。

综上所述, 我院临床还存在诸多不合理用药现象, 应切实加强合理用药检查与督导, 提高临床用药水平。

参考文献

[1] 国家中医药管理局.中成药临床应用指导原则[S].国中医药医政发第30号, 2010.

[2] 陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社, 2011:67-68.

静脉用药的不合理医嘱处方分析 篇4

1 溶媒使用不当

主要表现在有些药物对溶媒具有专属性, 溶媒使用不当, 影响药物的稳定性。

1.1 0.9%氯化钠注射液500mL、紫杉醇脂质体 (力扑素) 240mg, 静脉滴注, 1次/d。力扑素只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀释, 不能用生理盐水或其他溶液溶解、稀释, 以免发生脂质体聚集。

1.2 5%葡萄糖注射液100mL、培美曲塞二钠 (力比泰) 1g, 静脉滴注。本品只建议用0.9%氯化钠注射液溶解稀释。不能溶于含有钙的稀释剂, 包括美国药典林格乳酸盐注射液和林格注射液。其他稀释液和其他药物与本品能否混合尚未确定, 因此不推荐使用。应用0.9%氯化钠注射液稀释至100mL, 静脉滴注超过10min。

1.3腹腔化疗

0.9%氯化钠注射液100mL、奥沙利铂50mg联用0.9%氯化钠注射液100mL、丝裂霉素20mg。奥沙利铂不能用氯化钠注射液稀释, 应当用注射用水或5%葡萄糖注射液稀释[2], 故在联用时只能将二者溶媒都更改为灭菌注射用水。

2 溶媒使用量不当

主要表现为溶媒量太大时, 使用时间长, 影响药物的稳定性;有些药物有最低或最高浓度要求, 应具体分析;还有药物的溶解度较小, 需加大溶媒量;以及药物毒副作用因素考虑使用量等。

2.1 溶媒量太少

见表1。

2.2 溶媒量太大

见表2。

3 配伍禁忌[3]

主要有两种或多种药物、药物盐基及药物辅料间理化配伍禁忌和药理配伍禁忌, 见表3。

4 超剂量使用

表现为单次用药超量或日使用量超标。

4.1 0.9%氯化钠注射液100mL、奥美拉唑40mg, 静脉滴注, 3次/d。奥美拉唑一般使用量为40mg, 1~2次/d。

4.2 0.9%氯化钠注射液250mL、复方二氯醋酸二异丙胺160mg, 静脉滴注。单次用药超量, 应改为氯化钠注射液100mL、复方二氯醋酸二异丙胺80mg, 静脉滴注。

4.3 果糖氯化钠注射液250mL、维生素C注射液1g、10%氯化钾注射液10mL, 静脉滴注。钾量超标, 应改为7.5m L以下。

5 给药顺序不当

5.1 先用5%葡萄糖注射液500mL、5-FU 0.45g;后用5%葡萄糖注射液50mL、5-FU 0.6g;静脉滴注。后者为快速静脉滴注, 迅速提高血药浓度, 应先使用;前者为维持用药, 应后使用。

5.2 先用5%葡萄糖注射液50mL、5-FU 0.75g;后用5%葡萄糖注射液250mL、亚叶酸钙380mg;静脉滴注。亚叶酸钙作为5-FU的增效剂, 应于5-FU之前给药。

6 用法错误

6.1 0.9%氯化钠注射液20mL、奥美拉唑40mg, 静脉注射。本品只用于静脉滴注, 不能用于静脉注射。

6.2 注射用血凝酶 (巴曲亭) 1单位、0.9%氯化钠注射液100mL, 静脉滴注。巴曲亭使用方法为静脉注射、肌内注射。

6.3 5%葡萄糖注射液50mL、维生素C注射液2g、维生素B1注射液100mg、10%氯化钾注射液15mL, 静脉滴注。维生素B1注射液不可静脉滴注, 只用于肌内注射。更改为维生素B6注射液100mg。

6.4 同批次使用5%葡萄糖注射液100m L、力扑素 (注射用紫杉醇脂质体) 30mg;5%葡萄糖注射液500m L、力扑素240mg。为预防紫杉醇可能发生的过敏反应, 在使用本品前30min, 请进行以下预处理:静脉注射地塞米松5~10mg;肌内注射苯海拉明50mg;静脉注射西米替丁300mg。先使用小剂量 (力扑素30mg) , 观察有无过敏反应, 无过敏反应后再使用大剂量 (力扑素240mg) 输液, 故应有先后配置, 不可同批配置。

7 用药间隔时间不当

7.1 去甲万古霉素0.4g、氯化钠注射液250mL, 静脉滴注, 2次/d, 使用间隔时间为4h。去甲万古霉素、万古霉素及依替米星等药品, 肾毒性大, 使用间隔时间应拉大到10~12h。依替米星属氨基糖苷类为浓度依赖性抗菌药物[4], 可1次/d给药。

7.2 氯化钠注射液250mL、舒普深2g, 静脉滴注, q8h。本品半衰期长, 可为q12h使用。

通过分析, 我们不难看出加强对医嘱处方审核的重要性, 能及时纠正静脉用药中存在的问题, 避免将不合理用药应用到患者身上, 促进临床合理用药;同时也减少因错误医嘱配置导致药品的浪费。

参考文献

[1]蔡卫民, 袁克俭.静脉药物配置中心实用手册[M].北京:中国医药科学技术出版社, 2005:9.

[2]赵志刚.临床安全合理用药案例分析500例[M].北京:人民卫生出版社, 2009:14217.

[3]宗希乙, 沈建平.400种中西药注射剂临床配伍应用检索表[M].北京:中国医药科学技术出版社, 2007.

静脉用药集中调配不合理医嘱分析 篇5

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用随机抽样的方法,通过HIS系统的信息查询统计出2012年7～12月我院PIVAS调配输液医嘱共257 693份。

1.2 方法

采用回顾性研究方法,专职药师通过查阅药品说明书、临床用药须知、静脉滴注药物配伍禁忌表、静脉用药集中调配医嘱点评指南和公开发表的国内外的文献等,对静脉输液不合理医嘱按溶媒选择、用法用量、给药途径、配伍禁忌、电脑录入错误等方面进行统计、归类、分析总结。

2 结果

2.1 静脉用药不合理医嘱总体情况

在257 693份医嘱中,不合理医嘱647份,占总医嘱的0.25%,其结果详见表1。

2.2 静脉用药不合理医嘱具体情况分析

2.2.1 溶媒不适宜

审查出647份不合理医嘱,其中溶媒不适宜263份,占40.64%。溶媒不适宜指医嘱选择的溶媒种类及用量与说明书不符,说明书明确提示或有最高浓度、输注时间的限制,对药物的载体量有一定要求,是临床上比较普遍存在的问题,在不合理医嘱中所占比例最大。各种药物由于化学结构、酸碱度的不同应选择适宜的溶媒,溶媒种类选择不当,会出现浑浊、沉淀、变色、药效下降等现象[3]。溶媒用量过多或过少,会造成给药浓度过低或高,容易导致不良反应的发生。输液溶媒不适宜汇总统计见表2。

2.2.2 用法、用量不适宜

用法、用量不适宜指疗程过长或过短、给药频次不合理、用药剂量过大或不足、不同适应证用法用量不适宜、特殊原因需要调整用量而未调整。如:β-内酰胺类属时间依赖性抗生素,这类抗生素的半衰期短,应每天给药2～3次,否则不能维持有效血药浓度。而临床由于患者依从性低,为节约时间、减少穿刺次数,将1 d的剂量1次给予;也有临床护士在执行医嘱时为了减少输液次数,擅自把每天2次给药改为每天1次连续输注。抗菌药物的不合理使用不但不能有效杀死病原菌,而且更容易导致耐药菌的产生,严重影响治疗效果[4]。PIVAS电脑系统可根据药品药代动力学归类及医生医嘱情况自动划分批次并按批次送药,如:青霉素严格按照每天3批次执行,第1批早上8∶00送至病区,第2批下午4∶00送至病区,第3批打包至病区晚上12∶00使用,这样大大减少了给药频次不当,保证了临床用药的持续性和安全性。

2.2.3 药品给药途径不适宜

药品给药途径不适宜指不能采用静脉输注的药物而进行静脉集中配置,如注射用腺苷钴胺1.0 mg+5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注。腺苷钴胺是维生素B12的活性辅酶形式之一,静脉注射容易引起过敏性休克等不良反应,应肌内注射给药。又如,维生素B12注射液0.1 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注。维生素B12是治疗内因子缺乏所起的巨幼细胞性贫血,静脉滴注容易引起过敏性休克等严重不良反应,应肌内注射给药。

2.2.4 配伍禁忌

配伍禁忌是指2种或2种以上药物混合使用或药物制成制剂时,发生体外的相互作用,出现使用药物中和、水解、破坏失效等理化反应,这时药物可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象[5]。随着药物种类的增多,药物联用情况越来越普遍,一袋输液中加入2～3种甚至4种药物的现象屡见不鲜,药物间的配伍问题越来越突出。多种药物配伍会由于pH值、浓度等条件的改变,各组份之间将会产生各种变化,单凭肉眼从外观上难以观察出异样,因此,当发现有多种药物配伍在一个输液袋子里,一定要仔细审查这些药物之间的相互作用、有无配伍禁忌等。存在配伍禁忌的常见医嘱:脂肪乳注射液与电解质如氯化钾注射液合用后,会破坏乳剂出现乳析;中药注射剂应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用;胰岛素注射液应皮下注射[6];复方维生素里含有维生素K1,与还原性较强的维生素C合用会发生氧化还原反应[7];维生素B6注射液与地塞米松磷酸钠注射液配伍会产生浑浊、沉淀等现象从而降低药效[8,9]。

2.2.5 电脑录入错误

这类不合理医嘱主要是临床医生和护士在录入医嘱时,一时疏忽或对新的医嘱录入系统不熟悉造成,因此,临床医生和护士在录入医嘱的过程中应认真仔细并建立双人核对制度,对新的医嘱录入系统不熟悉的人员由信息科负责进行培训。主要错误包括:

2.2.5. 1 医嘱信息录入错误

如10%氯化钾注射液10 mL+5%葡萄糖注射液500 mL,将氯化钾注射液误录10支;参麦注射液50 mL误录为500 mL;5%葡萄糖注射液误录10%葡萄糖注射液等。

2.2.5. 2 药物录入不成组

如0.9%氯化钠注射液100 mL;头孢唑林钠1.5 g;维生素C注射液2 g等。

2.2.5. 3 相同医嘱同一时间重复执行

如参麦注射液50 mL+5%葡萄糖注射液500 mL,qd,而1 d执行了3次等。

2.2.6 其他

2.2.6. 1 遴选药不合理

如肾功能减退的尿路感染患者,使用氟喹诺酮类常规剂量,肾功能减退的患者因含氟药物经肾脏排出,需减量。

2.2.6. 2 无适应证用药

如2岁患儿感冒发热,选用地塞米松磷酸钠注射液2 mg+5%葡萄糖注射液100 mL连续使用4 d。根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》不能单纯以退热为目的使用糖皮质激素,糖皮质激素抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡,使儿童生长发育受到影响[10]。

3 讨论

PIVAS的建立为药师参与临床用药搭建了一个良好的关系平台,药师通过审核临床医嘱,有不合理用药医嘱及时与医师进行沟通,建议医师修改医嘱并协助医师选择合理用药的方法,避免不良反应的发生;对经常易出现的不合理用药记录在案,反复与当事医师沟通;对不合理用药每季度进行分析总结,归纳后发表在医院药讯(每季度一期)上,供各科室医护人员参考,保证患者用药安全;每月底举行1次培训,针对当月出现的问题进行分析并提出改进措施;每周四去临床科室与医师、护士沟通,并讲解医嘱执行时间的重要性;通过院内网及时发布新药的特点、用法用量、药理作用等相关知识,使临床在第一时间就能了解新药的特性,促进合理用药保障用药安全。药师通过审方,对不合理用药进行有效干预,证明药师审方在药物治疗中起着举足轻重的作用[11,12,13]。

某院辅助用药医嘱点评工作情况分析 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

提取我院HIS系统提供的2012~2015年辅助用药的使用情况;收集我院2015辅助用药点评情况。

1.2 方法

统计药品销售金额,确定其占药品销售总金额的比例,分析辅助用药近年来的用药趋势;统计2013~2015年各月份辅助药品进入总销售金额排名前十的次数以及被点评次数;根据药品说明书,确定各药的限定日剂量(DDD)值,用药频度(DDDs)=总用药量/该药的DDD值。DDDs值越高,表明此药品使用频率越高。药物的利用指数(DUI)=DDDs/总的用药天数。DUI用于衡量药物使用频度的科学性和合理性,当DUI值>1时,表示用药不合理;当DUI<1时,表示用药合理[1]。通过收集我院2015年度辅助用药点评情况,分析我院辅助用药的使用合理性。

2 结果

2.1 辅助用药用药情况

2012~2015年我院各年度总药物、辅助药品的销售金额及所占比例见表1。2012~2014年医院药品总收入每年增幅都在30%以上,这与医院近年来的发展速度基本同步,辅助用药的金额增长幅度略大于药品总收入的增长幅度,所占的金额比例逐年增加。2015年药品总收入负增长,与我院开展各项医嘱点评,药费控制的措施有关。2013~2015年我院各月辅助药品销售金额进入全部药品销售排名前十的数目见表2。2013年~2015年6月进入销售排名前十的数目是2~3个,2014年有两个月份达到4个。2015年下半年控制在不超2个药品的程度,在2015年11、12月实现全部药品销售排名前十无辅助用药的目标,辅助药品点评工作取得成效。

2.2 辅助用药年度DDDs及DUI分析

2013~2015各年度部分辅助药品DUI、DDDs及排序见表3。每年DDDs排序前三位的都有丹参川芎嗪和血栓通这两种活血化瘀类中药注射剂,这与我院以骨科等外科为优势学科的特点相符合。丹参川芎嗪注射液能改善骨折术后肿胀和深静脉血栓形成的情况[2,3],血栓通能改善骨科术后高凝状态[4]。脂溶性维生素(Ⅱ)/注射用水溶性维生素与氨基酸注射液为肠外营养基本的营养素。2013~2014年大部分药物DUI>1,显示辅助药物存在滥用情况,2015年经过医嘱点评和各项的行政干预后,95%的辅助药物DUI<1,药物应用基本合理,但仍存在部分药物DUI>1的情况,说明辅助药品点评工作存在问题。

注:-:该药品未在该年度使用;DDDs:用药频度;DUI:指药物的利用指数

2.3 不合理用药情况

2015年度医嘱点评情况见表4。我院以药品说明书、相关治疗指南、专家共识、临床路径等为依据对辅助药物的使用情况进行点评与分析[5]。表4显示点评的医嘱2055份中,不合理医嘱603份,占全部医嘱29.3%。问题主要集中在适应证不适宜,用法用量不适宜,联合用药不适宜。

注:点评医嘱2055条

2.3.1 适应证不适宜

复合辅酶适用于急、慢性肝炎,原发性血小板减少性紫癫,化、放疗所引起的白细胞和血小板降低等,患有双侧肺炎或继发性癫痫或急性化脓性阑尾炎等患者在术中或者术后使用复合辅酶均属于无适应证用药[6]。氨基酸适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需求的患者;但在我院存在部分患者术后饮食正常、血检也无低蛋白症的情况下,营养状况良好,连续多日补充氨基酸[7]。磷酸肌酸钠适用于心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌缺血状态下的心肌代谢异常。但存在患者仅普通外科如行髋关节脱位术后取内固定物手术时使用本品作为心脏保护剂的不合理医嘱[8]。

2.3.2 用法用量不适宜

部分患者使用血栓通时溶媒体积偏少。中药注射液成份较复杂,溶媒体积选择偏小,药液浓度过高,不良反应发生概率高。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、核糖核酸Ⅱ等说明书提及溶媒宜选择0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液,临床上存在部分医生选择果糖注射液为溶媒。从药物经济学角度考虑,易增加患者经济负担。脑苷肌肽用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍,一般使用不超过2周,对连续使用超过2周病例进行点评,发现患者无心肌或脑部相关功能障碍的情况下仍使用该药[9]。

2.3.3 联合用药不适宜

辅酶q10与磷酸肌酸钠联合使用于营养心肌,单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、脑苷肌肽与鼠神经生长因子联合使用于营养神经,大部分医嘱无联合用药指征,不良反应发生概率高,同时也会增加患者经济负担[10]。醒脑静为中药注射剂,该品明确指出严禁混合配伍,谨慎联合用药,应单独使用,点评发现存在使用醒脑静前后有使用其他药物,但前后未冲管,且用药间隔过短,可能引起混合输注[11]。银杏酮酯滴丸、丹参川芎嗪、血栓通等三类药物同时使用,因其药理作用相似均属活血化瘀类药物,属重复用药[12]。

3 讨论

药师对医嘱的点评工作能纠正不合理用药,提升医疗机构合理用药水平,节约医疗卫生资源,以利于改善医患关系,同时能提高药师地位[13]。通过对上述结果的分析得知,2015年度辅助药品销售金额比上年度下降51.5%,在11、12月实现全部药品销售排名前十无辅助用药的目标,点评工作取得效果;但个别药品DUI仍高,说明点评工作存在一些问题,现在将问题列举如下,并加以讨论:

3.1 医嘱点评抽取的方法需改善

我院点评抽取的方法是:每月辅助用药销售金额排名前三的前十位医生的医嘱病历经药师工作站系统抽取进行点评(每位医生各抽取10份,不足10份的以实际抽取病历数进行点评)2015年全年累计显示仅对10种药物进行点评,因为点评对象的标准是每月销售金额排名前三的药物,而这几种药物长期占据销售排名前三位。我院2015年制订的辅助药品目录有7大类别64个品种,大部分的药物未被点评,所以仍然出现DUI较高的药物。笔者认为可以通过统计软件计算每位患者住院期间使用某个药品DUI值,或者某位医生使用某个药物的DUI值,优选点评DUI值>1的医嘱,这样也可以避免不合理医嘱因为点评抽取的方法而被忽略。

3.2 医嘱点评的效率需提高

从大部分的辅助用药未被点评也可以看出我院医嘱点评的效率需提高。通过对上述结果的分析得知我院辅助用药不合理使用主要存在以下几个方面:适应证不适宜,用法用量不适宜,联合用药不适宜。辅助用药适应证是一个很难界定的问题,因其应用范围相对广泛。医嘱点评是一个综合性的判断,临床药师以药品说明书为基本,配合相关治疗指南、专家共识、临床路径等为依据,同时也要结合病历进行动态的点评,需要大量的人力、时间,才能在分析其合理性上有凭有据[14]。笔者认为医院可以从软件方面提供支持,开发针对性的HIS模块可以提高医嘱点评的效率[15];虽然嵌入式的合理用药监测系统不可能完成全部的点评工作[16],但能在其他方面提供帮助,比如在不合理使用情况中的用法用量不适宜和联合用药不适宜这两个方面,可以进行快速的审核,减少人工审核,将精力放在对适应证不适宜医嘱的点评上[17]。

3.3 点评工作的理念需改变

从分析结果得知,销售金额下降、排名前十无辅助用药显明我院点评工作取得成效,但是某些DUI值较高显明点评工作存在问题。我院点评抽取的方法是针对销售排名前三位的药物,某些医生避免开辅助药品目录上的药物,以免被“点评”,造成患者不能用药。医嘱点评的出发点应该是保障患者用药的安全有效性,应该警惕点评工作变为打击药价增长的工具,而非合理用药的工具,所以在点评过程中应具体情况具体分析,通过与医生的有效沟通,结合临床情况后再进行判定[18]。此外,应将辅助用药的使用与相关疾病领域有效的结合起来,制订规范的临床路径,以确保临床合理用药的有效运行[19]。

4 结论

我院2015年辅助用药点评工作取得一定的成效,形成了制度化、规范化的医嘱点评模式[20],但在点评抽取的方法、信息系统完善、点评工作的理念还需改变。通过对我院辅助用药点评工作的分析,对出现的问题进行讨论,同时也提出对点评工作的建议,希望有助于促进合理用药水平的提高和更好地开展临床药学工作。

摘要：目的 分析南方医科大学第三附属医院辅助用药的医嘱点评情况,为临床合理用药提供参考。方法 通过医院HIS系统调取辅助用药的用药数据,分析2015年度辅助药品使用情况、进入每月药品销售排名前十情况、药物的利用指数DUI,评价点评工作效果;对医嘱点评结果进行归纳,总结不合理用药情况。结果 2015年度辅助药品销售金额比上年度下降51.5%,在11、12月实现全部药品销售排名前十无辅助用药的目标,点评工作取得效果;但个别药品DUI仍高,反映出点评工作的问题:抽取标准的缺陷,点评的效率差,点评工作的理念需改变;不合理用药情况是适应证不适宜,用法用量不适宜,联合用药不适宜。结论 我院辅助药品点评工作取得成效,但也存在不足之处,有待通过对抽取标准改进、软件改善、合理用药沟通等手段来进一步规范。

医嘱用药 篇7

1资料与方法

1.1一般资料随机抽取本院2013年7~12月归档病历300份作为非干预组, 制定一系列干预措施后, 选取2014年1~6月住院病历300份作为干预组。非干预组300例中, 男152例, 女148例, 年龄20~76岁, 平均年龄48岁, 病历包括呼吸内科42份、重症监护病房 (ICU) 20份、消化内科52份、心内科52份、骨科42份、普外科42份、泌尿外科43份、其他7份;干预组300例中, 男151例, 女149例, 年龄24~72岁, 平均年龄47岁, 病历包括呼吸内科44份、ICU18份、消化内科53份、心内科51份、骨科44份、普外科40份、泌尿外科42份、其他8份;两组在性别、年龄、疾病种类等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法药师每周实时随机抽查科室病历, 统计药物的使用情况, 发现问题及时与临床医生沟通, 每月对检查情况进行汇总, 并以通报形式反馈给临床各科室;通过会诊、定期查房、病例参与讨论, 协助医师调整用药品种, 规范用药剂量、时间等, 规范用药情况;药师定期在院内开展知识讲座, 加强临床科室医生合理用药技能。

1.2.2合理性标准药师依据文献和药品说明书, 参照药物合理使用的有关资料, 初步整理出临床不合理用药的项目, 经同各临床科室资深医师进行讨论研究, 一致认为属不合理用药项目, 纳入统计范围。对不合理用药情况进行分类, 分为用法用量不合理、抗菌药物使用不规范、适应证不适宜、无正当理由超说明书用药、溶媒选择不合理、联合用药不适宜等6类, 最后经药剂科与医务科共同审定。

1.2.3设计与填写调查表设计评价表, 根据合理性标准, 查阅并记录抽取病历患者的相关内容:患者病历号、性别、年龄、入院和出院日期、疾病诊断;手术名称、日期、起止日期;药物的选择、用法用量、起止日期;用药合理性评价, 逐项填写并复核每份病历的调查内容, 再将全部调查内容录入计算机。

2结果

药师对临床不合理用药医嘱未进行药学干预时, 2013年不合理用药医嘱159条, 占抽查用药医嘱总条目数 (11 100) 的1.43%。当药师对临床不合理用药医嘱进行药学干预后, 2014年不合理用药医嘱80条, 占抽查用药医嘱总条目数 (11080) 的0.72%, 不合理用药情况明显下降, 不合理用药现象得到显著改善。药师药学干预前、后相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:干预前、后相比, aP<0.05

3讨论

3.1各类不合理用药典型医嘱分析

3.1.1用法、用量不合理用法用量不合理用药医嘱表现为给药频率、给药途径、药物剂型和剂量几方面, 其中存在问题较多的是给药频率和剂量。典型案例, 某患者, 入院诊断:急性阑尾炎伴腹膜炎。药物治疗医嘱中抗感染选用注射用头孢他啶3 g, q.d., 静脉滴注, 疗程5 d。头孢他啶为时间依赖型抗菌药物, 药物的血药浓度高于最低抑菌浓度 (MIC) 持续时间应大于给药期间的40%~50%时疗效才明显, 故一般需把1 d的总剂量间隔6~8 h给予, 口服每日用药总量应分成3~4次给药或静脉滴注每日用药总量应至少分成2次给药, 才能达到有效的杀菌目的。

3.1.2抗菌药物使用不规范抗菌药物使用不规范用药医嘱表现为围手术期预防用药时间过长、药物遴选不当、联合用药无指征、给药剂量及给药间隔不正确等。典型案例, 某患者, 70岁, 入院诊断:右腹股沟嵌顿性斜疝。行疝松解复位补片修补术, 药物治疗医嘱中有术后给予注射用阿莫西林舒巴坦钠3 g, b.i.d., 静脉滴注, 疗程9 d。根据《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定, 该患者手术属于Ⅰ类清洁手术, 原则上无需使用抗菌药物, 但考虑患者年龄70岁, 属高龄患者, 可以选用抗菌药物以减少术后感染等并发症。该患者手术术前未用抗菌药物, 术后使用量大且用药时间长, 会导致细菌耐药性增加, 甚至引发二重感染。

3.1.3适应证不适宜药物的适应证, 是指该药适用于治疗的疾病或改善的症状, 中成药的说明书中用“功能主治”表示。适应证不适宜用药医嘱主要表现为质子泵抑制剂 (PPI) 的滥用。典型案例, 某患者, 临床诊断:肺部感染, 高血压3级。药物治疗医嘱中有注射用奥美拉唑40 mg, q.d., 静脉滴注, 疗程5 d。入院常规给予PPI的患者通常并不满足预防应激性溃疡的高危因素, 不建议预防使用PPI, 且能口服的不使用注射用PPI。患者诊断肺部感染、高血压3级不符合预防应激性溃疡的高危人群[2]。

3.1.4溶媒使用不合理医嘱溶媒使用不合理医嘱表现为溶媒种类选择不当和溶媒剂量不当。典型案例, 某患者, 入院诊断:冠心病、脑动脉硬化。药物治疗医嘱中有舒血宁注射液20 ml于0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注, 疗程4 d。舒血宁注射液p H值为4.0~6.5, 偏酸性, 与0.9%氯化钠注射液配伍有盐析作用, 易产生大量不溶性微粒[3]。药物配制成溶液后, 常受所用溶媒的影响, 在一定的时间内, 容易发生理化性质的改变, 造成溶液的不稳定, 从而影响输液的质量, 严重者甚至发生颜色的改变或沉淀等问题, 使药物不能发挥其疗效, 甚至增加药物不良反应的发生。

3.1.5联合用药不适宜联合用药不适宜是指未根据疾病的诊疗指南或用药指导原则联合使用药物, 或药理作用相同或相似的不同品种联合应用, 包括产生拮抗作用的药物联合使用、联用后加重药品不良反应、联用后减弱药物治疗作用、不需联合用药而采用联合用药等几种情况。典型案例, 某患者, 入院诊断:胆结石伴胆囊炎、胆管结石、胆总管扩张。药物治疗医嘱中有西米替丁注射液0.6 g, q.d., 静脉滴注, 疗程3 d;注射用硫酸替米星0.15 g, b.i.d., 静脉滴注, 疗程3 d;注射用头孢曲松钠2 g, 静脉滴注, 疗程3 d。西米替丁有与氨基糖苷类相似的肌神经阻断作用, 因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止[4], 且氨基糖苷类与头孢菌素联合应用可导致肾毒性增加。

3.1.6无正当理由超说明书用药超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法, 包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况, 又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。无正当理由包括无文献报道、个案报道、非权威著作或循证报道。典型案例, 某患者, 86岁, 临床诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎、高血压。药物治疗医嘱中有注射用头孢他啶3 g, b.i.d., 静脉滴注, 疗程5 d。患者为86岁高龄, 使用注射用头孢他啶为6 g/d。说明书指出:65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的1/2~2/3, 一日最高剂量不超过3 g。本品主要经肾脏排泄, 本患者为86岁高龄, 超日总剂量1倍, 将对患者的肾造成损伤。

3.2不合理用药医嘱原因分析临床用药中, 临床医生作为临床用药的主要负责人, 对临床是否科学、合理用药起着非常重要的作用。临床医生不合理用药的情况有如下几种表现:形成了固定的用药习惯, 过度使用抗生素;没有针对患者个人的实际情况, 进行科学用药;缺乏新的医学知识, 不能正确诊断患者病症, 进行对症下药;用药的剂量过多或不足, 没有注意到药物之间的相互作用, 忽视某些特殊药物的禁忌证;受医药厂商促销的影响。

3.3提高临床合理用药的干预方法药学干预是在完成传统的处方调剂、药品检验、药品供应的情况下, 一种更高层次的临床实践, 涵盖患者用药相关的全部需求。包括选药、用药、疗效跟踪、用药方案与剂量调整、不良反应规避等。不合理用药的现象主要发生在临床药物治疗过程中, 虽然不合理用药难以避免, 但是可以通过药学干预降低发生率。可以从以下几方面提高临床合理用药的干预方法:药师要不断深入临床学习相关的药物治疗经验, 了解各类疾病的药物治疗特点;医院层面可以制定奖惩制度, 与绩效挂钩, 以促进合理用药;药师要加强与临床科室医生的药学交流, 对于临床医生在临床治疗过程出现的不合理用药问题, 给出用药建议时, 及时与临床医生交流, 听取医生的意见。

综上所述, 药师对临床用药进行药学干预, 可以有效降低临床不合理用药的发生率, 为临床科学、合理用药提供依据, 从而减少临床不合理用药情况发生, 提高医疗质量。临床合理用药日趋改善的同时减少医疗资源的浪费, 体现了药学干预措施的可行性。

参考文献

[1]肖庆, 袁进, 龚丽娴, 等.综合干预提高医院住院医嘱合理用药水平.华南国防医药杂志, 2010, 24 (2) :154.

[2]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志, 2002, 82 (14) :1000-1001.

[3]中华人民共和国药典委员会.中国药典 (一部) .北京:中国医药科技出版社, 2010:707-708.

医嘱用药 篇8

1 资料与方法

以我院药剂科临床药学室的数据为对象, 调取我院2011年1~6月份归档病历930份, 其中182份存在不同程度的问题, 对问题病历进行分析、总结。抽取样本包括普外科、干部普内科、神经内科、心内科、脑外科、骨科、胸外科、泌尿科、呼吸科、ICU、妇科、产科、儿科、消化科、五官科、肿瘤科等科室, 覆盖全院各病区, 具有代表性。

2 结果

2.1 2011年1~6月份病历抽取情况

2011年1~6月份病历抽取情况见表1。

由表1可见, 我院2011年1~6月份病历书写合格率在逐渐上升。

2.2 不合格病历主要存在问题

不合格病历主要存在问题见表2。

由表2可见, 我院不合格病历的主要问题是药品配伍不合理、抗菌药物使用不规范和用药配制浓度不合理。

3 讨论

近几年来, 药物的不合理应用以及药物不良反应所引起的药害事件已发生多起。这些药害事件的发生, 引起了全社会的普遍关注, 使得临床合理用药不再局限于一个医学问题, 而逐步发展成为一个社会问题。为此, 处方点评工作显得尤为重要, 而做好处方点评管理工作也是维护社会和谐稳定的需要。

我院是二等甲级医院, 床位690张, 但全年平均每天住院人数超过1000人, 每月有3250多份病历归档。医院领导、医务科和药剂科非常重视安全医疗和处方规范问题, 多次组织学习卫生部《处方管理办法》, 医院内部网定期通报各科室及医师不规范处方情况, 以引起医师的重视, 预防和纠正错误。

3.1我院的医嘱点评工作从2010年第四季度开始, 由药剂科临床药学室负责。由于我院的医嘱点评刚刚起步, 许多工作还处于摸索阶段。我院的《病区用药医嘱点评总表》包括序号、住院号、科别、年龄、诊断、医师、使用药品、起止时间、点评共九个栏目。临床药学室每月抽取至少30份问题病历, 由表1可见, 1、2月份的用药医嘱合格率<80%, 3~6月份的合格率>80%, 通过用药医嘱点评, 病历的书写合格率逐渐上升。由表2可见, 不合格用药医嘱主要问题在药品配伍、用药配制浓度和抗菌药物使用上。 (1) 药品配伍不合理现象如胰岛素+氯化钾+10%GS500m L静脉滴注 (胰岛素有纠正细胞内缺钾的功效, 同用氯化钾要注意监测血钾浓度) ;辅酶Q10氯化钠注射液250m L+生脉注射液20m L (辅酶Q10氯化钠注射液属于不稳定的药物, p H值为3.2~5.5偏酸性, 不宜与偏碱性的药物配伍, 故本品不建议做为溶媒使用, 静脉滴注时注意避光, 并在2h内完成输注) ;小儿电解质补给液100m L+水溶性维生素0.5g (水溶性维生素不宜与含电解质的溶液配伍) ;还有中药注射剂和生物制剂放在同一液体中输注 (中药注射剂和生物制剂都必须单独使用) 。还有如脑梗死患者同时静滴多种活血化瘀药:丹红、血栓通、天麻素、前列地尔等, 有重复用药之嫌, 易导致ADR的发生, 等等。 (2) 抗菌药物使用不规范如:一右下腹脓肿患者在住院22d时间内更换抗生素达5种, 而未做药敏试验;一骨折患者术后预防使用二联抗菌药物等达15d, 后又连续使用单种抗菌药达40d, 根据抗菌药物临床使用的有关规定, Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物, 确需使用时, 总预防用药时间一般不超过24h, Ⅰ类 (清洁) 切口手术预防用药不宜联合用药;中级职称医师开具头孢唑肟、派拉西林钠他唑巴坦、头孢地嗪、头孢哌酮他唑巴坦等抗生素, 以上几种抗生素为特殊使用抗生素, 副高以上医师才可开具, 等等。根据卫生部卫生部办公厅《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》, 我院从2011年7月份开始对抗菌药物进行专项点评, 有效地控制了抗菌药物的不合理使用。⑶用药配制浓度不合理如:5%GS500m L+复合磷酸氢钾注射液4m L (复合磷酸氢钾注射液必须稀释200倍以上并控制滴速) ;0.9%NS250m L+纳洛酮2.4mg+KCL0.5g (纳洛酮的用药浓度应为0.004mg/m L) [3];0.9%NS100m L+注射用胸腺肽80mg (注射用胸腺肽80mg应稀释在500m L的糖水或盐水中, 且需做皮内敏感试验) 等等。

3.2我院门诊处方和住院病历的书写全部实行电子化, 医院信息药物咨询及安全监测系统有药品配伍不当提示系统, 若电子医嘱出现不合理联合用药情况, 会有报警提示:若出现黑灯表示绝对禁忌;红灯表示高度警示;橙灯表示较高度警示;在而黄灯则表示一般注意, 但还是有许多医师出现疏漏现象。临床医师一定要熟悉电脑操作系统, 工作严谨, 仔细认真, 电脑录入时千万不能马虎, 电脑录入后要反复查对, 及时纠错。医务科和药剂科要加强对临床医师和药师新药及复杂药品的系统学习和正规培训, 以保证患者用药安全、有效。通过对医嘱进行点评, 病区医嘱书写合格率、合理用药率明显提高, 抗菌药物不规范使用有所改善。

参考文献

[1]孙丽君, 陈小飞, 刘蔚, 等.我院医嘱点评模式的探讨[J].中国医药导报, 2011, 8 (12) :130-132.

[2]刘全喜.医疗文书规范与管理[M].河南:科学技术出版社, 2012.