结核清除术

结核清除术（精选十篇）

结核清除术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例, 女27例, 男23例, 年龄15～60岁, 平均年龄34岁, 病程在0.5～1年。其中颈椎11例, 胸椎13例, 腰椎16例, 骶椎10例, 椎体破坏最多5个, 最少2个。平均为3.4个椎体。

1.2 术前治疗

先进行正规四联, 抗结核化疗2～4周, 同时辅以支持及制动治疗, 检测患者结核中毒症状消失或减轻, 血沉恢复正常或明显下降, 血红蛋白达到95g/L后方可行手术。

1.3 手术方法

胸椎采用气管插管全身麻醉, 腰椎采用硬膜外麻醉。从病变或破坏严重的一侧入路。入路时要以结核在椎体的位置和脓肿范围作为依据。颈胸段和下颈椎采用在乳房内侧切口, 腰段采取经腹膜外入路。入路后要彻底切除病灶, 包括坏死组织和死骨的切除, 清除脓肿, 解决脊髓压迫。用骨刀切除病变椎体直至正常骨质, 以肉眼能见到大量的新鲜渗血为标准。进行病灶清除后, 将自体骨剪成细小条状填塞合适的钛网支架里, 嵌入残缺处, 使用钛板能矫正凸畸形。

1.4 术后处理

手术后, 首先要保持负压引流管通畅, 在患者引流量<45mL后可以拔出引流管。同时对患者辅助使用抗生素类药物, 一般患者在手术后11周即可佩戴支具离床活动。手术后持续进行化疗1～1.5年。

1.5 统计学处理

数据进行t检验。患者术后神经回复情况比较有显著性差异 (P<0.05) 。

2 结果

本组50例病例, 手术中无脊髓, 大血管损伤产生, 手术后切口均Ⅰ期愈合。在手术后随访中, 患者进行X线摄片、CT检查, 未发现残留病灶后畸形, 矫正满意。植入骨块生长良好, 骨性融合3～5个月。对50例患者手术后神经恢复情况总结如下。见表1。

3 讨论

脊柱结核病灶清除术是我国在此领域的一大突破。一般对那些腰大肌或髂窝脓肿同时存在, 椎体没有明显的损害的腰骶椎结核或胸椎结核有轻微的破坏或单侧椎旁脓肿但没有严重的脊髓压迫情况的患者才会采取单纯性的病灶切除手术治疗。自1962年起, 病例已经达到上万, 发现采用病灶清除术及一期植骨治疗脊柱结核效果显著[2], 证明此方法是完全可行的。

3.1

脊柱结核是骨关节结核的一种特殊类型, 在诊断过程中CT及MRI的作用很重要, CT的作用主要是在脊柱结核诊断中能准确显示椎体骨质改变, 包括椎体骨质的破坏、增生和硬化及病灶边界和病灶内部的钙化同时能显示大部分的软组织的异常情况[3]。而MRI的优点在于软组织分辨率高, 准确显示病灶范围和软组织的异常情况, 增强扫描能增加对软组织的显示的清晰度同时增加准确性。二者结合使用利于对脊柱结核的诊断。

3.2

临床上我们发现脊柱结核对椎体形成破坏常常造成脓肿现象, 破坏了椎体的稳定性, 影响到椎体的凸畸形进而压迫脊髓。有限病灶清楚术就是要通过对结核病灶的清楚方式使其不压迫脊髓, 恢复脊椎之间的高度, 改变脊柱凸畸形, 使脊柱保持稳定[4]。有限病灶清除的优势在于:其在手术中能暴露视野的同时还能将病灶清除控制在有限的范围内, 能尽量保留周围的其它组织, 在彻底清除的同时又能将手术范围控制在合理区域内。本文采取的固定方式较其他方式来说稳定效果更好, 能够促进骨质融合, 提高疗效。

参考文献

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结核清除术 篇2

[关键词] 异位妊娠；开腹术；保守治疗；疗效观察

[中图分类号] R714.22   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）04-52-02

异位妊娠亦称宫外孕，是妇产科常见的急症之一，其发生率近年来有上升趋势[1]。随着科学技术的发展，临床诊治异位妊娠的方法逐渐成熟，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和高分辨阴道B超的应用，使异位妊娠能够得到早期准确的诊断[2]，目前治疗异位妊娠的主要方法为手术开腹治疗和手术保守治疗等。现比较对100例异位妊娠患者进行两种治疗方法的疗效，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院自2009年6月～2011年11月收治的100例异位妊娠患者，按患者的临床检查结果和生育意愿分为两组，试验组和对照组。试验组50例予开腹保守术，对照组50例予开腹根治术。所有病例均有停经史或有异常阴道流血，伴有或不伴有腹痛；血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值＜2 000 U/L；生命体征稳定，无明显内出血或仅有少量内出血；输卵管妊娠未破裂或流产，无原始血管搏动；B超检查：宫内不见孕囊，异位妊娠包块直径≤4 cm；外周血白细胞＞4×109/L及肝肾功能正常。平均年龄（20.3±8.5）岁，停经时间36～52 d。两组年龄、病程等一般资料比较（P＞0.05），差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均在心电监护下采用气管内插管麻醉。试验组行开腹保守治疗：线形切开患侧输卵管行取胚术或经伞端行挤出术。术中切开输卵管后生理盐水冲洗盆腔，吸净血块后保留适量生理盐水以防止切口粘连。术后抗生素防止炎症。对照组行传统开腹手术：于下腹正中纵切口5～8 cm，进入腹腔，根据情况给予输卵管部分切除术、输卵管切除术或卵巢胚胎剔除术等。

1.3 疗效判定

治愈标准：临床症状、体征消失，血β-HCG降至或接近正常值，病灶包块稳定或缩小，无内出血发生。失败标准：血β-HCG持续不降或持续升高，腹痛症状加剧，输卵管破裂，内出血等，盆腔包块不缩小或增大。

1.4 观察指标

统计两组患者治愈率、住院时间、住院费用。对所有患者进行出院后随访，定期复查血β-HCG直至转阴，记录血β-HCG水平和转阴时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料用x2检验,计量资料用t检验， P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治愈率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组的住院时间、排气时间及出血量均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

3 讨论

异位妊娠系指受精卵着床于子宫腔以外的妊娠[3]。近年来由于人们对健康生育知识的忽视、对待性观念的改变，以及人工流产步骤的简单化，种种原因致使异位妊娠成为了妇产科常见病症。传统的开腹手术手术视野暴露清楚，操作相对简单，能够有效切除病变组织等优点。且对无保留生育功能要求、年龄稍大的患者，根治异位妊娠同时还能起到绝育作用，也解决了避孕问题[4]。但另一方面也存在创伤大、术后恢复缓慢，遗留瘢痕等诸多弊端。

20世纪70年代开始，随着医疗技术的进步，更多的患者愿意接受手术保守治疗。保守性手术可在剖腹或腹腔镜下進行，具体手术方法有输卵管线性造口术，主要适用于输卵管壶腹部妊娠；输卵管部分切除术适用于输卵管峡部妊娠；输卵管妊娠内容物挤出术适用于输卵管伞部妊娠。输卵管切开术与输卵管切除术比较，术后宫内妊娠率前者为45%～64%，后者仅为

表1  两组治愈率及术后疗效比较

组别n治愈[n（%）]术后血β-HCG水平（U/L）β-HCG转阴时间（d）住院时间（d）术后排气时间（d）出血量（mL）

试验组5049（98）191.62±154.319.89±8.12 4.2±1.2* 19.3±7.8* 29.5±14.5*

对照组5048（96）203.47±125.0610.02±2.575.8±2.136.7±8.548.5±16.8

注：与对照组比较，*P＜0.05差异有统计学意义。

20%～25%。但此类手术存在妊娠清扫不净的危险，可造成持续性宫外孕，所以术后须监测血β-HCG。如术后第1天血清HCG水平较术前下降≥50%，则有大于80%的可能不再发生持续性宫外孕。开腹保守术能更好的保留患者生育能力，它为有生育要求的患者保留了对侧输卵管，使其仍有40%以上的宫内受孕机会。保留输卵管不仅能保存生育功能，还能避免因输卵管切除而引发的卵巢早衰。

有生育要求的患者，若满足开腹保守手术的适应证，应尽量选择此法。开腹保守术术野清晰，能快速发现并彻底清除胚胎，避免重复异位妊娠的发生。同时有创伤小、术后恢复时间短、患者下床活动早、术后粘连几率低且术后宫内妊娠率高等优点，有保留生育能力要求的患者可以把此治疗方法作为首选。值得注意的是严格掌握适应证是治疗成功的关键，应根据不同病例选择不同治疗方案。目前一般采用孕龄、β-HCG水平、孕激素水平、腹痛情况、腹腔内出血量及输卵管妊娠包块直径6个条件分3个等级评分。若评分≤12，保守成功率达82%；评分＞12，保守成功率仅50%。

综上，本研究表明开腹保守治疗异位妊娠的方法多样，总体治疗效果较开腹根治术更好，是一种安全、有效的治疗方，值得为广大患者应用。

[参考文献]

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[2] 赵雯.异位妊娠保守治疗两种方法的比较[J].吉林医学，2011，32（7）：1272-1273.

[3] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：110.

[4] 杨华光，黄飞，杨瑛.腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管妊娠的临床对照研究[J].现代妇产科进展，2001，10（6）：435-437.

（收稿日期：2011-12-23）

结核清除术 篇3

关键词：胸腰椎结核,病灶清除,经椎弓根入路

胸腰椎结核传统手术方法是前外侧入路病灶清除, 植骨融合术。近年同时一期前路固定或后路固定手术。但前路或前外侧入路出现胸腔或腹腔干扰, 需要胸外科医生或泌尿外科医师协助显露, 可能出现盆腔及后腹膜血管, 输尿管损伤等并发症。笔者所在医院2010年5月-2014年10月选择适合病例行后路经椎弓根病灶清除、植骨、钉棒系统内固定手术治疗胸腰椎结核12例, 取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例, 男5例, 女7例, 年龄17~63岁, 平均27.5岁。病程8~36个月, 平均8.3个月。X线片、CT及MRI检查显示病灶累及的椎体数目和范围。病灶部位:T81例, T11~123例, L1~35例, L14~S13例。选择病例病灶部位为单个椎体, 或病灶在相邻椎体上下缘, 腰大肌脓肿范围局限。患者均有不同程度潮热、盗汗, 纳差等结核中毒症状, 胸背部疼痛, 局部压痛、叩击痛, 拾物试验阳性, 存在不同程度后凸畸形。均合并椎旁脓肿, 3例合并较为局限的腰大肌脓肿。2例一侧下肢疼痛, 行走跛行, 直腿抬高试验阳性。5例既往有肺结核病史。本组无活动性肺结核病例。

1.2 治疗方法

1.2.2 术前准备

术前常规评估患者对手术耐受情况。初治病例4联 (异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇) 抗结核并经积极营养支持治疗4周, 结核中毒症状减轻, 体温正常或仅有低热, ESR明显下降后手术。复治病例根据以往用药情况调整抗痨用药, 治疗时间4~6周, ESR明显下降时手术。

1.2.2 手术过程

气管插管全身麻醉, 患者俯卧位, 以病椎棘突为中心作后正中切口, 保留棘上韧带及棘间韧带。暴露病椎及相邻上下椎体的棘突、椎板、关节突、横突, 于相邻正常椎体内置入椎弓根钉, 透视证实椎弓根螺钉位置正确。显露病变重一侧病椎椎板及上下关节突关节, 椎板咬骨钳棘髓核钳咬除病椎上下关节突, 显露椎弓根范围, 逐渐咬除椎弓根达椎体病灶。清理坏死物、死骨和破坏的椎间盘, 吸净椎体及周围脓液。导尿管深入清除病灶腔隙内冲洗。选取适当长度连接棒, 预弯后连接椎弓根螺钉, 透视证实脊柱弧度恢复, 适当撑开, 椎板咬骨钳咬除骨腔壁硬化骨至骨面渗血, 取自体髂骨或肋骨植入椎体间或椎体骨缺损处。适当加压椎体间使植入骨块嵌紧。安装横连接。取咬除的自体骨植入剥离好的对侧椎板和横突上, 放置引流管, 关闭切口 (如图1、图2) 。

1.2.3 术后处理

常规生命体征监测, 注意引流物及下肢感觉和功能情况, 引流管术后引流量<40 ml后拔除。加强营养支持治疗, 必要时输血及白蛋白, 常规应用抗菌素、脱水剂及神经营养药7~10 d。2周后配带支具下床活动。继续服用抗结核药物治疗, 2个月后改为异烟肼、利福平继续口服12~16个月。总疗程12~18个月至结核治愈。每月复查肝肾功能及血沉、C反应蛋白, 定期复查X线片了解内固定及植骨块位置情况。

2 结果

本组患者均安全度过围手术期, 手术时间148~256 min, 平均182 min。术中出血约400~2000 ml, 平均650 ml。术后均获随访18~26个月, 11例血沉和C反应蛋白在抗结核治疗后6~18周降至正常, 1例出现耐药, 6个月后窦道形成, 予更换抗结核药治疗, 术后8个月后降到正常, 13个月窦道愈合。X线片显示植骨融合, 未见钉棒折断, 无神经根压迫或脊髓损伤等并发症, 根据骨结核治愈标准评价[1]。本组病例均获得治愈, 未出现复发。

3 讨论

随着对脊柱结核病变特点认识的不断深入和内固定技术的应用, 病灶清除、椎管减压、恢复与重建脊柱稳定性已成为脊柱结核外科治疗的重要原则[2]。前路手术能获得较好的病灶清除, 椎管减压和支撑植骨为最主要使用的手术方式[3]。但手术入路复杂, 易损伤盆腔大血管、输尿管等脏器, 矫形程度有限, 内固定方式选择有限。随着椎弓根螺钉在脊柱外科的广泛使用, 前路病灶清除植骨融合联合后路内固定逐渐成为主要的手术方式, 该术式除具有前路手术的优点, 还能获得脊柱的三柱固定, 对于后突畸形大的患者更有利于矫形重建脊柱系列及稳定性, 减少植骨区塌陷, 增加融合率, 适合椎体塌陷严重, 后突畸形明显患者[4,5]。前后路联合手术创伤大, 手术时间长, 风险高。一期后路病灶清除植骨融合内固定术可避免前路手术入路的并发症。但是清除病灶范围有限, 对于椎体前方及对侧的病灶清除相当有限, 难以完成椎体大块植骨。被认为仅适用于椎体塌陷不严重和后突畸形轻微, 椎旁脓肿稀薄, 主要病变位于椎间隙和椎体后缘等病例。经椎弓根入路扩大了后路手术病灶清除的范围。手术切除一侧椎弓根显露椎体破坏区域, 椎体前方病灶也能得到彻底清除。采用吸引器, 并用导尿管深入吸引及生理盐水灌注冲洗可清除椎旁脓肿及椎体附近腰大肌脓肿。术中不用改变体位, 就能实现病灶清除、植骨及钉棒系统固定一期完成。一侧椎弓根的切除, 对脊柱稳定性有一定影响, 但后路椎弓根钉系统内固定加椎板植骨能给脊柱提供足够强度, 前方病灶进行清理后行椎间植骨, 可达到三柱固定, 病变节段更稳定。手术应保留棘上韧带和棘间韧带, 最大限度地保留椎板, 减少后方结构的破坏。钉棒系统能较好地矫正脊柱畸形, 本组病例后突畸形均得到较好矫正。对于椎管狭窄, 有神经根压迫症状病例, 可以行椎板切开减压, 使硬模和神经根得到充分减压。切除椎弓根选择椎弓根破坏侧或距离椎体破坏较近侧, 植骨可选用自体髂骨植骨。相邻椎体上下缘如缺损较小, 也可选择Cage植骨[6]。其不足在于椎弓根切除时出血较多, 椎体前方不是在直视下清除病灶, 要特别注意椎体前方血管神经损伤。对侧病灶、多节段病灶及广泛腰大肌脓肿清除困难。笔者主要选择单节段病灶, 病灶位于椎体同侧的相邻节段, 腰大肌脓肿范围较局限的病例。仅从病灶愈合的角度来讲, 绝大多数脊柱结核可通过保守治愈, 因此, 单纯清理病灶已不是手术的主要目的, 药物治疗是最基本的也是最主要的, 对于椎体内死骨不强求彻底清除[7]。对于椎体前方病灶及腰大肌脓肿, 为避免误伤椎体前方血管, 保证手术安全, 病灶清除可适可而止。手术时机选择在术前正规化疗2~4周, 患者结核中毒症状明显减轻或较轻, 血沉<60 mm/h。血红蛋白>100 g/L, 肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定;骨病灶基本稳定, 脓肿不再进一步增大, 体温正常或仅有低热, 混合感染得到控制[8]。术后继续抗结核治疗, 总疗程12~18个月。注意患者的随访, 如出现结核中毒症状加重, 窦道形成, 要考虑结核菌耐药, 需要调整抗结核药物的使用。综上所述, 一期后路经椎弓根病灶清除, 植骨, 钉棒系统内固定治疗胸腰椎结核治疗效果满意。避免前路手术操作的复杂性和手术入路并发症。笔者所在医院开展该手术经验不足, 受自身手术能力限制, 选择病例较为保守, 本组病例较少, 对手术可能出现的并发症总结不足。

参考文献

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颅内血肿微创清除术的护理体会 篇4

【关键词】 颅内血肿；微创清除术；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.345 文章编号：1004-7484（2013）-11-6423-02

我科从2010年1月至2012年12月采用微创穿刺治疗颅内血肿64例，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组164例①高血压脑出血20例；②外伤性脑出血31例③自发性脑出血13例，年龄16-62岁，呕吐52例，瞳孔变化8例，偏身感觉障碍4例，病程1天-4天，全部经CT、或MRI扫描确诊。

1.2 手术方法 颅内血肿经CT定位后确定穿刺点摆好体位，常规消毒，局麻醉后用电钻将特制的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针钻透颅骨、硬膜进入血肿腔，拔出钻头，拧上盖帽。连接测管，用注射器缓慢抽取10-30，用生理盐水缓慢注入冲洗，并反复抽出，到血肿液变浅为止，留置穿刺针并接引流袋持续引流。

2 结 果

64例均一次穿刺成功，临床症状消失，住院时间7-12天，平均10天，无一例死亡，亦未发生脑损伤、颅内血肿、颅内感染等并发症。

3 讨 论

3.1 术前护理 微创治疗颅内血肿是项新技术，多数病人家属对手术的必要性、方法和效果不太了解，从而产生恐惧心理，应向其讲清手术目的，操作过程及优点，解除思想顾虑，取得合作，同时做好心电检查，剃头常规术前准备，准备2长YL-1型颅内血肿穿刺针一套，电钻1把，治疗巾4块，换药碗3个，及20、10、5注射器个1具，引流袋1个，灭菌手套2付，2%利多卡因10ml×1支，生理盐水500-1000ml、消毒用品等。

3.2 术中护理 手术取平卧位，头偏向健侧，有烦躁不安者加约束带，固定头部，要一次性穿透颅骨、硬膜。切忌过快抽吸或引流血肿，抽吸冲洗间隙关闭限速阀或折闭引流管避免空气逆行进入颅脑内。冲洗出一定量的血肿后，将注射器取下，抬高连结管，观察液面高度，如无液面，科注入少量生理盐水进行观察，手术结束后理顺管道不可扭曲，在整个手术过程中，坚持和病人交谈，以分散其注意力，缓解紧张气氛。

3.3 术后护理

3.3.1 意识、瞳孔及生命体征的观察，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化，意识状态反映病情的轻重，为护理的重点观察项目之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡、朦胧、浅昏迷和昏迷四中不同的程度，正常瞳孔直径为2-5，对光反射灵敏。避免引流后再出血一般发生在术后1-2天之内，术后注意有无意识障碍、瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状，意识，瞳孔的变化往往早于生命体征变化，意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状，经常了解病人意识状态，如发现异常应立即报告医生予以处理[1]，做好抢救准备。

3.3.2 引流管的护理 引流装置严格无菌，穿刺成功后，应立即在无菌才操作下接引流袋，引流袋低于穿刺位并固定，防止引流液反流入颅内而引起感染，术后要保持头部相对固定，不可牵拉引流袋，以防止引流袋脱落。若引流不畅，应及时处理，若引流液由暗红色转为鲜红色，量较前增多，提示患者有二次出血的可能，应及时通知医生[2]。改变头位或搬动时就夹闭引流管，防止颅内压急剧变动和引流液逆流，并准确记录引流液的量，颜色，性质。穿刺部位每天更换无菌纱布一次，保持穿刺部位干燥，清洁，术后持续引流3-7天，复查头颅CT，如血肿消失拔除引流管以防颅内感染，拔针当天观察针孔有无渗血、渗液及时处理。

3.3.3 呼吸道管理[3] 清醒的病人鼓励并指导其进行有效咳嗽、咳痰，昏迷病人要及时吸痰，保持呼吸道通畅，痰液黏稠不易吸出时，做痰培养+药敏试验，遵医嘱使用有效抗生素。保持病房清洁、空气新鲜，每日用臭氧机消毒，病房内湿度保持在50-60%。

3.3.4 应激性溃疡的预防 尽早给患者进食，予以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，每次鼻饲量200ml，温度38-41℃，严密观察患者大便、呕吐物的颜色、性质。应用洛赛克等药物，改善胃肠黏膜屏障功能。

3.3.5 基礎护理 由于患者昏迷，卧床时间长或发热，因此皮肤口腔护理非常重要。应此要按时给患者翻身，骨突处垫棉垫，搬动时动作要轻柔，避免拖、推、拉等动作。保持床单平整、清洁、干燥、无皱褶，防止压疮形成。口腔护理每日2次，口唇干裂者涂石蜡油。

3.3.6 康复护理 术后24h开始行肢体功能锻炼，活动量应循序渐进，禁止过展、过伸、四肢内展屈曲的姿势[4]，术后1-2周意识清醒，生命体征平稳者可鼓励自行翻身、站立及肢体主动训练，下床锻炼时由人搀扶以防跌伤，活动以不疲劳为度。语言康复，可配合实物或图像进行。从牙牙学语开始。指导患者多食含纤维素丰富的食物，防止便秘。增强机体抵抗力。

4 小 结

颅内血肿以死亡率、致残率高为今本特征，自开展微创颅内血肿清除术以来，我们紧密结合临床医疗工作，给予精心合理的护理，及时准确地清除了颅内血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减少了血肿对脑组织的继发性损伤，有利于大脑功能的恢复，减少了呼吸道、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生，明显地降低了死残率，提高了病人的生存质量，是一种治疗颅内血肿的安全有效的新疗法。

参考文献

[1] 陈素英，何巧媚，周秋荷，等.颅内血肿微创清除术后的观察及护理[J].国际护理学杂志，2006，25（3）：210-212.

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结核清除术 篇5

关键词：舒芬太尼,芬太尼,胸膜剥脱术,结核性脓胸清除术,静脉自控镇痛

随着医学的不断进步和发展, 手术一直是外科治疗的重要手段之一。在胸腔手术中, 由于往往创伤较大, 术后伤口疼痛剧烈, 损伤组织较广泛, 导致体内大量释放儿茶酚胺类物质, 加快心率, 增加耗氧量, 导致术后心血管事件发生情况显著增多, 威胁患者生命安全[1]。70年代初国外学者首次使用静脉自控镇痛技术, 主要是通过注射器与静脉导管连接, 患者根据自身需求进行麻药的注射, 起到镇痛效果, 由于其镇痛效果较好, 被临床广泛使用。如今在多数手术中, 静脉自控镇痛均有应用, 极大的减少了术后不良反应的发生。但镇痛药物的选择也是关键因素, 对患者的镇痛效果差异较大。本文笔者对本院结核性脓胸清除术与胸膜剥脱术患者使用舒芬太尼进行静脉自控镇痛, 发现效果显著。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次113例研究对象均为笔者所在医院2014年1月~2015年9月收治的行结核性胸膜炎、脓胸手术的患者, 均在术后使用静脉自控镇痛。根据使用药物不同将患者分为对照组、观察组。对照组56例患者中男33例 (58.93%) , 女23例 (41.07%) , 年龄20~59 (36.1±5.4) 岁, 体重47~78 (57.9±4.2) kg, ASA分级是Ⅱ~Ⅳ级;观察组57例患者中男35例 (61.4%) , 女22例 (38.6%) , 年龄17~58 (37.2±6.1) 岁, 体重46~75 (56.6±4.7) kg, ASA分级是Ⅱ~Ⅳ级。两组患者的一般资料无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

手术麻醉方法, 麻醉诱导:咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼以及顺阿曲库铵静脉注射, 置入双腔支气管导管。麻醉维持:七氟醚吸入、丙泊酚泵注、瑞芬太尼泵注以及间断顺阿曲库铵静脉注射。对照组患者术后给予PCIA镇痛, 芬太尼 (20μg/kg) +地佐辛 (0.5mg/kg) +格拉司琼6mg+0.9氯化钠注射液混合配制成100ml溶液;观察组患者术后同样给予PCIA镇痛, 舒芬太尼 (4μg/kg) +地佐辛 (0.5mg/kg) +格拉司琼6mg+0.9氯化钠注射液混合配制成100ml溶液;两组实施方案均为:负荷剂量1ml, 背景剂量1ml/h, PCA剂量0.5ml/次, 锁定时间15min, 使用时间3~4d。

1.3 观察指标和疗效评价标准

观察两组患者术后1h (T0) 、术后6h (T1) 、术后12h (T2) 以及术后24h (T3) 呼吸循环情况、疼痛情况以及镇静情况。呼吸循环情况观察平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、呼吸频率 (RR) 以及血氧饱和度 (Sp O2) 。根据视觉模拟疼痛评分 (VAS) 判定标准[2], 分数为0~10分, 分值越高, 疼痛越剧烈。根据Ramsay镇静评分[3], 1分:烦躁不安;2分:安静合作;3分:嗜睡, 但配合性较好;4分:睡眠, 对呼唤敏感;5分:睡眠, 对呼唤不敏感;6分:深度睡眠。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件, 计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料用百分比表示, 采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸情况

术后1h两组患者MAP、HR、RR以及Sp O2均无差异, P>0.05;术后6~12h, 对照组呼吸情况波动幅度较大, 观察组较平稳, 两组有差异, P<0.05;术后24h两组呼吸情况无差异, P>0.05。见表1。

注:与对照组相比, *P<0.05

2.2 疼痛情况

观察组患者T0、T1、T2以及T3时疼痛评分均明显低于对照组, P<0.05。见表2。

2.3 镇静情况

观察组患者T0、T1、T2以及T3时镇静评分均明显低于对照组, P<0.05。见表3。

3 讨论

结核病是我国常见的内科疾病之一, 尤其好发于肺部, 形成肺结核。肺结核病灶经过长期发展, 病灶侵犯胸膜, 导致结核性脓胸的发生。脓胸引起肺部大量纤维化, 使胸膜表面及肺组织长期受到纤维包绕, 限制肺功能的正常运行, 严重威胁患者生命安全。在临床上常使用手术方式进行治疗, 其中包括结核性脓胸清除术以及胸膜剥脱术。脓胸清除术可清除胸腔内脓液, 减少炎症因子对胸膜及肺部组织的刺激;胸膜剥脱术可有效促进肺复张, 消除脓腔。故在临床上对于结核性脓胸有较好治疗效果。但经过大量临床实践表明[4], 结核性脓胸患者术后往往存在疼痛剧烈问题, 可能引起严重心血管疾病, 如何术后镇痛成为专家学者研究的关键问题。

既往研究显示[5], 在术后镇痛效果不满意的情况下, 患者通常会受到疼痛的影响导致情绪的改变, 甚至影响治疗效果与恢复情况。尤其是胸腔手术患者, 由于创伤大、密闭式引流管、咳嗽等刺激, 使患者术后疼痛感较剧烈, 患者咳嗽欲下降, 通气不畅, 引起肺部分泌物聚集, 导致肺不张的发生。可见术后镇痛对胸腔手术患者尤为重要。随着疼痛治疗领域的不断进步, 对于镇痛的方式越来越多, 镇痛药物也越来越广泛, 如何采取安全的镇痛药物及方式成为研究的热点。静脉自控镇痛方式于70年代初提出, 其原则上根据患者对疼痛耐受的不同以及患者的自身体验, 给予患者自行镇痛的方式, 使不同患者不会因个体差异不同而导致镇痛不到位的情况出现。经过大量研究表明[6], 静脉自控镇痛在患者中有较高的响应, 使用过静脉自控镇痛的患者大部分均表示这种镇痛方式好于传统镇痛方法, 不仅照顾到不同患者的差异性, 也给患者一种安全感。

舒芬太尼是临床上常用的麻醉药物, 属阿片类药物, 有显著镇痛作用。早在麻醉研究中就已经显示[7], 舒芬太尼的药时效价比芬太尼高10倍左右, 亲和力更是达到芬太尼的2倍以上, 更容易通过血脑屏障到达大脑神经中枢, 具有很强镇痛效果以及延长镇痛时间。在本文中对笔者所在医院行结核性胸膜炎、脓胸手术的患者进行静脉自控镇痛, 以舒芬太尼与芬太尼进行对比, 结果发现, 观察组患者T0、T1、T2以及T3时疼痛评分均明显低于对照组 (P<0.05) ;观察组患者T0、T1、T2以及T3时镇静评分均明显低于对照组 (P<0.05) 。结果提示, 舒芬太尼不仅在镇痛效果上明显优于芬太尼, 而且在镇静效果上也显著优于芬太尼, 与既往研究相符。有学者还提到[8], 麻醉时手术中必不可少的过程, 有效的保障患者生命安全。但若麻醉药物使用不当, 引起血流动力以及呼吸情况的严重波动, 反而会导致患者生命受到威胁。故麻醉的安全性主要取决于其对血流动力及呼吸情况的影响。故本文对患者进行呼吸情况观察, 结果显示, 术后1h两组患者MAP、HR、RR以及Sp O2均无差异 (P>0.05) ;术后6~12h, 对照组呼吸情况波动幅度较大, 观察组较平稳, 两组有差异 (P<0.05) ;术后24h两组呼吸情况无差异 (P>0.05) 。结果提示, 使用舒芬太尼的患者呼吸情况一直较为平稳, 而芬太尼患者在术后6h及术后12h时呼吸情况波动幅度较大, 安全性有待加强。故结果认为, 舒芬太尼在安全性上明显优于芬太尼, 与目前研究一致。

综上所述, 舒芬太尼在结核性脓胸清除术与胸膜剥脱术后静脉自控镇痛效果显著, 呼吸情况平稳, 镇静效果较佳, 值得临床应用及推广。

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结核清除术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,其中男22例,女10例;25~50岁28例,50岁以上4例。胸椎6例,胸腰段8例,腰椎16例,腰骶部2例。术前由X线片及CT、MR诊断为脊柱结核,并经术后病理检查确诊。术前所有患者均行X线片检查,矢状面后凸Cobb角平均为32.5°(5°~47°)。术前神经功能按Frankel分类:A级1例,B级5例,C级7例,D级10例,E级9例。术前C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)为20~37mg/L,平均28.2mg/L,同时合并其他疾病16例,包括糖尿病、高血压病、继发性贫血。

1.2 术前准备

患者入院后均作全面检查,包括CRP检查,术前常规拍胸片排除开放性肺结核及急性粟粒性肺结核。术前常规联合用药抗结核治疗2周,体温基本正常,血沉在40mm/h以下,肝功、肾功、生化、电解质基本正常,心、肺功能无明显异常情况下即可进行手术治疗。

1.3 手术方法

1.3.1 胸椎或胸腰段结核

a)患者俯卧位,非减压侧胸、髂部加垫,侧方加固定架,下肢固定牢靠(备术中手术台旋转);b)背部正中切口,常规显露病椎及上、下各两个正常椎的关节突,并于上、下两个椎弓根置螺钉;c)于病椎减压侧皮下分离,横形切断部分筋膜与竖棘肌、菱形肌或上、下锯肌,游离肋骨近段约5cm并切除,分离肋间神经与肋间血管,切断神经,结扎血管并将其与椎旁软组织沿椎体骨膜下向前推开;d)手术台旋转20°~30°,使患者呈斜俯卧位,切断病椎横突及椎弓根,显露硬膜外缘并进入椎体行病灶清除(见图1~3)。

1.3.2 腰椎结核

患者俯卧位,腰背正中切口,常规显露病椎上、下各两个小关节突,置椎弓根螺钉,切除病椎部分椎板及病椎上位椎体的下关节突、病椎上关节突、椎弓根,进入椎体,行病灶清除。若对侧病灶较多,也可沿对侧椎弓根处进入,补充清除病灶。腰骶段结核病灶清除同腰椎手术过程,但髂骨需要置螺钉。其方法是切除髂后上棘约1.5cm×1.5cm范围,于该骨槽底部置螺钉,其方向是向外向下45°,指向髋臼上缘方向,深度7~8cm。在病灶清除后放置链接棒。

1.3.3 植骨融合

胸椎病灶清除后修整椎体间缺损,可根据缺损大小植入大块骨块;腰椎因有神经根阻挡,切口显露椎体的角度、范围有限,因此不能放入大块植骨块,只能将植骨块修整成较大块骨条逐一放入进行椎间植骨,未减压侧行关节突及椎板间植骨。

1.4 术后处理

术后继续抗结核治疗,常规应用抗生素5d,术后2~3d引流量少于50mL,拔除引流管,术后12~14d切口拆线,并复查X线片、CRP、血沉。卧床至术后3周戴支具下床活动进行功能康复训练。链霉素用至术后1个月,其余乙胺丁醇、异烟肼、利福平联合用药至12~18个月(一般都需用18个月)。定期复查肝功能、肾功能、血常规、血沉、CRP,复查X线或CT(见图4~5)。

2 结果

术后随访时间12~46个月,平均22.5个月。术后全身症状消失,腰背疼痛症状明显改善,患者可从事一般工作及日常生活。切口愈合好,无肺部感染,无褥疮及尿路感染并发症。全部患者切口一期愈合,病椎均达到部分愈合或骨性融合,无局部复发,随访期内未出现内固定失败,化验肝功能、肾功能、血常规、CRP、血沉正常。术后1年随访时Frankel评分显示神经功能有不同程度恢复,见表1。术后1年随访后凸Cobb角4°~20°,平均12.3°,矫正率62%,且术后即刻矫正度数相比无明显丢失。CRP为0~28 mg/L,平均6.2mg/L。

手术前后的后凸程度及CRP值相比均有显著性差异(P<0.05),见表2。

3 讨论

3.1 单纯后路手术的适应证

前路病灶清除术是外科治疗脊柱结核的基本术式,优点为可以直接清除病灶、容易进行植骨;缺点为需要长时间卧床、术中可能损伤腹内脏器和术后脊柱后凸变形等。前、后路联合手术有前路术式的优点,同时后路固定可稳定脊柱,患者能早期活动,预防脊柱后凸变形,但两次手术对患者造成较大的损伤。一期后路手术可以在脓肿较小、椎体破坏不大或有硬膜外脓肿时采用。Lee等[1]认为,L5~S1节段用前路内固定固定困难,采用椎板切除后撑开椎间隙清除病灶的后路手术方法适用于合并椎管狭窄的老年患者;椎体破坏少、椎体前方脓肿较小可通过椎间隙清除;有椎管内硬膜外脓肿的脊柱结核。徐大启等[2]认为,经椎弓根病灶清除椎间植骨和椎弓根螺钉内固定手术适用于大部分胸腰椎结核患者,尤其适用于椎体破坏局限或者病灶局限于一侧者。我们通过半椎板切除和从椎体侧方清除病灶相结合的方式或从对侧椎弓根补充清除的方法,将手术可清除范围扩大。病灶清除后仍然可在前方支撑植骨,内固定后再做对侧椎板及小关节突植骨,能达到前后协同融合的效果,避免单纯前方植骨融合时间长而产生的内固定松动、断裂、矫形丢失等并发症;充分利用了病变节段后方尚存的正常后柱并行小关节突及椎板融合,理论上更有利于防止迟发性的后凸畸形。

我们认为后路病灶清除内固定适应证较广,是目前较好的一种胸腰椎结核治疗方法。本术式适应证为:a)中后柱破坏为主,病灶主要位于椎体后缘、椎弓根或椎间隙并产生椎管内压迫。脓肿主要累及椎管内,沿椎体后方纵形流注,椎前脓肿少;b)因椎体破坏造成脊柱失稳产生严重下腰痛;c)合并双侧腰大肌脓肿;d)前路暴露复杂的胸腰段结核或难以行前路内固定的腰骶段结核;e)合并后凸畸形,特别是椎体后缘产生脊髓压迫者;f)一般情况较差、肺功能减退难以耐受前路或前后路手术的老年患者;g)已经前路一次或多次手术,再次手术困难或难以进行手术,同时合并严重畸形需矫形者。3.2后路手术的优缺点虽然前路内固定可以利用一个切口同时完成病灶清除手术,但有学者[3]报道,由于前路内固定需要明显延长前方切口,而且必须处理节段血管,相应的并发症也会随之增加。Jin等[4]曾报道一期前路病灶清除联合内固定的一组手术患者,显示该手术方法适用于后凸畸形较明显或病变节段较重的病例。本组患者中后凸畸形角度最严重者达47°,通过后路矫形内固定取得了良好的效果。后路经椎弓根内固定系统能提供坚强的内固定来维持脊柱的稳定性,并能安全的矫正畸形及达到有效的融合[5,6,7]。本组的手术结果也表明,这种创伤相对较轻的术式对椎体受累合并不稳定导致的疼痛能达到迅速的缓解作用。

本术式的优点在于:a)手术入路简单,操作方便,减压和内固定在后路一个切口内完成,避免了前路手术的巨大创伤,术中无需体位变动,术后恢复快;b)后路椎弓根系统同时能够提供三柱固定,稳定性远远高于前路内固定,使患者能在术后早期活动,且能缓解由于脊椎不稳带来的疼痛,保证了健康的体质,提高了生活质量;c)对于合并后凸的患者可以在病灶清除的同时行后凸的截骨矫正;d)后方彻底的椎管减压特别是神经根减压有助于神经功能的恢复。e)在后路手术的同时,可以行后路椎板、小关节植骨融合,加强后柱张力侧的牢固性,为日后拆除内固定提供可靠、坚强的脊柱稳定性。

本术式的缺点在于:a)由于内固定器械与病灶清除是在同一切口,有增加感染、影响结核愈合的风险。b)手术技巧要求较高,有时需要牺牲单侧胸神经根;c)由于视野和入路所限,病灶清除可能不及前路手术彻底。d)因切口显露椎体的角度、范围有限,尤其是腰椎还有神经根阻挡,因此不能放入大块植骨块。

3.3 手术要点及注意事项

a)手术中随时注意防止脊髓损伤,硬脊膜破损。胸椎可沿椎弓根进入暴露到硬膜外缘,然后进入椎体、椎间,直至对侧进行病灶清除;b)注意避免对侧血管及其他脏器的损伤,病灶清除时可用不同角度刮匙,轻柔操作;c)固定范围原则上选择病变范围上下各2个节段,如有明显的骨质疏松,结核侵犯超过2个椎体以及椎弓根破坏,则原则上各固定3组椎弓根钉;d)术中椎管减压范围一定要大,必要时可行椎体截骨,避免术后出现脊髓神经压迫;e)病灶清除要彻底,包括脓液、死骨、干酪样组织、破坏的椎间盘等;f)椎体间植骨时,可将骨块修成大块条形骨条,逐一放入(腰部因有神经根阻碍,不能放入整块骨质)。同时注意椎体前纵韧带已缺损,因此,骨块向前打入时要特别注意力量大小,以免将骨块推入椎体前方,引起前方损伤;g)手术结束时注意反复冲洗手术区,放入链霉素1~2g,异烟肼1g。3.4重视抗结核药物的治疗重视抗结核药的治疗是治愈脊柱结核的基本前提和保证。脊柱结核是全身结核杆菌感染的局部表现,抗结核药物治疗始终贯穿整个治疗过程。其治疗原则依然是“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。手术治疗仅仅是整个治疗过程中某一阶段的辅助手段,决不能代替药物治疗。其实规范的药物治疗可以治愈大部分早期脊柱结核患者,而单纯的手术治疗是绝不可取的。

脊柱结核是结核好发部位之一,占骨结核的50%。联合、早期、大剂量用药治疗效果良好;当伴有脓肿、死骨、脊柱畸形、脊髓压迫出现症状时,则需要手术治疗。以前治疗是前路病灶清除植骨或再行后路固定治疗;近年来采用一期后路病灶清除椎弓根钉内固定植骨融合术,配合规范的抗结核治疗,效果显著,无明显负损伤及不良后果,值得推广。

摘要：目的 探讨一期后路病灶清除、椎弓根钉内固定植骨融合术治疗胸腰椎结核的疗效。方法 自2004年7月至2011年5月,笔者对32例胸腰椎结核进行了一期后路病灶清除椎弓根内固定植骨融合手术治疗。结果 所有患者安全接受手术。术前Frankel分级:A级1例,B级5例,C级7例,D级10例,E级9例;术前矢状面后凸Cobb角平均为32.5°(5°～47°);术前C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)为20～37mm/L,平均28.2mm/L。患者随访时间12～46个月,平均22.5个月。术后1年随访时Frankel评分,A级0例,B级0例,C级3例,D级8例,E级21例;后凸Cobb角平均12.3°(4°～20°),矫正率62%;CRP平均为6.2mg/L。术后全身症状消失,腰背疼痛症状明显改善,患者可从事一般工作及日常生活。结论 一期后路病灶清除椎弓根钉内固定植骨融合术治疗胸腰椎结核创伤小、方法安全、疗效满意。

关键词：胸腰椎结核,病灶清除,植骨,椎弓根钉内固定

参考文献

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结核清除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18 例, 男11 例, 女7 例;年龄18～65 岁, 平均36.7 岁;病程2～18个月, 平均9个月, 均为初治患者。临床表现为病变部位均有明显后凸畸形及腰背痛, 16 例伴低热, 7 例有脊髓及神经受压表现, 按Frankel分级, C级3 例, D级4 例。所有患者均经X线片及CT检查, 其中6 例同时作MRI检查, 表现为病变椎体的破坏, 楔形变, 椎间隙变窄或消失, 17 例伴有腰大肌或椎旁脓肿, T11～L2节段10 例, L3～58 例, 病变位于1个节段7 例, 2个节段11 例, 术前脊柱Cobb′S角23°～69°, 平均38.3°, 血沉46～107 mm/h, 平均79 mm/h, 术前仰卧位X线片后凸角均明显减小。术前四联抗结核药物治疗2～4周, 所有患者结核中毒症状均有改善, 血沉均有下降, 12 例血沉控制在30 mm/h以下, 合并膝关节结核1 例, 经关节冲洗, 关节内注射药物症状得到控制。

1.2 手术方法

气管插管全麻, 先取俯卧位, 以后凸棘突为中心行后正中切口, 剥离椎旁肌显露至病变节段上下椎的关节突。C型臂X线机透视下分别自病变上下椎置入椎弓根钉, 根据后凸角度置钉时预留一定角度, 以利于矫正后凸畸形。跨1个椎体者用AF系统, 跨2个椎体者用钉棒系统, 透视监视下置棒, 适当撑开逐渐矫正后凸畸形, 拧紧固定螺钉, 畸形矫正满意后逐层缝合切口。改患者为侧卧位, 病变重或有脓肿侧在上, 胸腰段取肾切口, 腰段取倒“八”字切口入路, 经胸腹膜外显露病灶。彻底清除脓液、干酪样物质、肉芽组织、死骨及坏死椎间盘, 切除硬化骨至正常骨面, 脊髓受压者予以充分减压, 用生理盐水及双氧水充分冲洗。切除肋骨者把肋骨按病灶清除后的空隙大小截成骨段捆扎, 椎间作适度撑开后植入肋骨并嵌紧。未切除肋骨者取自身髂骨作椎间植骨。病灶处放入链霉素1.0 g, 雷米封0.2 g。放置引流管通过肌肉隧道自另一口引出接负压引流, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后24～48 h拔除引流管, 麻醉恢复后开始作四肢活动, 卧床四周后佩带支具下地活动, 3个月内仍应多卧床, 少起坐。支具保护3～6个月, 术后四联抗结核药物强化治疗1～2个月, 再继续三联治疗9～12个月。定期检查肝肾功能及血沉。

2 结果

所有患者切口均一期愈合, 病理结果证实术前诊断正确, 术前有神经脊髓受压表现者, 术后症状明显减轻。术后拍片显示植骨及内固定物位置良好, Cobb′S角平均14.3° (0°～26°) 。18 例患者均获12～36个月, 平均25个月随访, 植骨均在4～6个月达骨性融合, 无内固定物松动及断裂, Cobb′S角平均15.1°。无明显矫正角度丢失, 脊髓功能恢复良好, 按Frankel分级, 术前C级3 例, 术后恢复到D级1 例, E级2 例;D级4 例均恢复至E级。

3 讨论

3.1 内固定方式的选择与比较

脊柱结核主要破坏脊柱的前中柱, 造成脊柱不稳定, 后凸畸形, 术中病灶清除必然使脊柱的不稳定性进一步破坏, 因此, 恢复脊柱的稳定性和纠正脊柱的后凸畸形是治疗脊柱结核的重要目的之一, 也是预防结核复发的重要措施。采用一期病灶清除植骨内固定已成为目前治疗脊柱结核常用方法, 并取得良好的效果。前路内固定可与病灶清除植骨在同一切口内完成, 可明显缩短手术时间, 减少出血, 但也存在着需要广泛剥离相邻椎体, 结扎多根节段血管, 影响病灶周围组织血运, 并且固定节段长, 多节段固定置入难度大等问题, 且前路固定只固定前柱, 抗压、抗旋转力量不足。虽有研究证实结核杆菌对金属内置物粘附性小, 产生的新生物膜薄, 增殖较弱, 为结核病灶中使用内固定提供了理论基础[1], 但内固定物一定会影响置入区血运, 降低病灶区抗结核药物的浓度。与前路固定相比, 在病灶清除前先行后路椎弓根钉系统内固定有如下优点:a) 固定牢固, 且此固定为脊柱三柱固定, 抗压、抗旋转力强, 配合前路植骨, 后凸畸形矫正完全, 矫正角度丢失少;b) 内固定物不与病灶直接接触, 病灶区域组织损伤相对较小, 不必担心内固定放置于病灶区内可能引发的相关感染, 影响病灶区血药浓度等问题;c) 先行后路内固定, 再行前路病灶清除, 使病灶清除和植骨在脊柱相对稳定的状态下进行, 不必担心患者变换体位可能引起的植骨块移位、松动, 使植骨更加稳定, 有利于植骨融合。但本术式也存在着手术时间长及出血量增加等不足。随着手术技术的提高和器械的改进, 单纯后路椎弓根钉系统内固定创伤已越来越小, 手术时间也明显缩短。郭龙等[2]报道后路微创内固定一期前路病灶清除植骨融合治疗胸腰段椎结核, 避免了常规开放手术创伤大的不足, 取得了良好效果。

3.2 手术适应证的选择

一期后路椎弓根钉系统内固定前路病灶清除植骨术适用于大多数椎体破坏严重、后凸畸形明显及病变节段存在明显不稳定的胸腰段结核。对于合并僵硬性后凸畸形者不适用本术式, 本组均选择术前拍片显示为软性后凸者。上中胸椎自身相对稳定, 如椎体破坏不重, 可采用病灶清除植骨融合术, 不必采用内固定。对于椎体破坏轻, 不合并神经症状及较大脓肿者非手术治疗也能达到治愈目的[3]。

3.3 术后抗结核治疗

抗结核药物治疗是结核病治疗中最重要的手段, 是外科手术成功的前提, 任何外科手术也不能代替或削弱药物治疗。药物治疗的指导原则是早期、联合、规律、适量、全程用药, 临床实践中大都采用标准化疗方案, 根据病变范围及病灶清除情况对疗程可作适当增减调整。疗程短、不规律、不合理的化疗是结核复发和耐药菌产生的重要原因。超短疗程及短疗程化疗结合病灶清除有取得满意效果的报道[4], 但应严格选择适应证, 远期疗效尚有待观察。本组18 例均选择标准化疗方案, 疗程多在12个月左右, 最长达15个月, 经平均25个月随访无复发。

总之, 一期后路椎弓根系统内固定前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核, 在病变节段稳定的情况下实施病灶清除植骨, 有利于前路手术的操作安全, 避免植骨块的松动、脱出, 植骨稳定, 融合率高, 能有效地矫正后凸畸形。

参考文献

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[3]瞿东, 金大地, 陈建庭, 等.脊柱结核外科治疗的术式选择[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (2) :74-78.

结核清除术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2013年1月行胸壁结核病灶清除术后的患者156例。随机分为两组:治疗组80例, 男53例, 女27例, 年龄16~68岁, 平均35.7岁;对照组76例, 男50例, 女26例, 年龄18~65岁, 平均34.2岁。两组患者年龄、病程、一般资料经统计学处理, 差异无显著性, 有可比性。

1.2 方法

胸壁结核病灶清除术后治疗组采用普通胸带加弹力绷带加压包扎, 对照组只采用普通胸带加压包扎。包扎时间为3~4周。两组患者均采用标准化疗方案正规抗痨治疗6~9个月并给予精心细致的护理。

2 结果

两组患者治疗效果比较, 见表1、2。

表1显示, 治疗组治愈率、复发率与对照组相比, 其结果有显著性差异 (P<0.05) 。治疗组皮下积液发生率明显优于对照组, 其结果有极显著性差异 (P<0.01) 。

表2显示, 治疗组伤口换药次数、愈合时间均明显少于对照组, 两组比较, 其结果有显著性差异 (P<0.05) 。治疗组伤口愈合平均时间为8.6 d, 对照组伤口愈合平均时间为10.3d, 提示用弹力绷带对伤口加压包扎, 可以促进伤口愈合, 效果明显。

3 护理

1) 加压包扎的护理。胸壁结核病灶清除术后由于伤口对患者的体力和精力都会带来一定的消耗, 加之伤口疼痛, 患者往往产生焦虑情绪, 自觉加压包扎过紧, 护士应耐心向患者讲清加压包扎的重要意义, 避免病人因不舒适自行放松, 而影响疾病的康复。术后为了避免残腔的形成而导致疾病复发, 胸带要加压包扎3周以上, 同时每天观察弹力绷带及胸带包扎松紧度是否合适, 过紧影响血液循环和呼吸功能。为了防止皮肤勒伤, 可在腋窝处加放棉垫;过松导致残腔形成, 以致疾病复发。伤口疼痛难以忍受时, 遵医嘱予止痛药;

2) 呼吸道的护理。咳嗽排痰是胸壁结核病灶清除术后极为重要的早期活动内容之一。术后应密切进行心电及血氧饱和度监测, 并注意保持呼吸道通畅, 因术后切口疼痛, 患者不敢用力咳嗽, 导致排痰不畅, 应指导患者进行深呼吸和有效咳嗽, 从而预防肺部感染等并发症的发生。医护人员可用手按胸部切口, 减少因咳嗽时胸壁震动而产生的疼痛, 鼓励病人努力咳嗽, 不管有无痰液, 均应认真执行;

3) 伤口的观察与护理。密切观察伤口敷料渗出情况, 及时更换敷料, 以保证创面干燥, 避免感染。每2~3d换药一次。伤口敷料渗出较多时, 可用异烟肼、链霉素纱条填塞湿敷, 每日换药。因胸壁结核病灶清除术为感染性伤口, 拆线时间适当延长, 拆线时间一般为10~14d;

4) 全程化疗。胸壁结核病灶清除术后需继续抗痨治疗6个月至1年。治疗过程中注意以病人为中心, 根据病人的感受和需求调整治疗方案, 不断给病人以鼓励和情感支持, 提高病人的依从性。护士应使患者对自身疾病有清楚的认识, 了解全程化疗的重要性, 对减少胸壁结核的复发起到至关重要的作用。系统地阐述结核病的治疗、用药原则, 治疗原则早期、联合、适量、规律、全程等注意事项, 同时, 告之患者每月复查肝肾功能, 以确保结核化疗的顺利进行;

5) 饮食护理。合理的饮食会使疾病向好的方面转归, 胸壁结核同样遵循这一规律。嘱患者多食牛羊肉、豆类制品, 多喝牛奶、豆浆, 时令蔬菜因富含维生素, 也是必不可少的;

6) 肢体的功能锻炼胸壁结核病灶清除术后患侧上肢渐进式功能锻炼对其加快康复和提高生活质量都是十分重要的。它不仅可预防并发症的发生和术后疤痕挛缩, 还可提高肺活量。术后患侧肢体活动受限, 在护士的指导下, 患者可作如下运动:术后6h全麻清醒后开始做五指同时屈伸、握拳运动;第一天开始肘部屈伸运动, 如餐饮时用患侧手持碗、杯, 刷牙和洗脸;第二天开始梳头运动, 颈部不要倾斜, 肘部抬高保持自然位置, 面对镜子梳理;第三天开始肩部上下运动, 运动时为保护患侧上肢, 用健侧手扶助, 做上举过头动作;第四天开始摆臂膀运动, 双手左右大幅度摆动, 为避免患侧与健侧差别, 应共同用力;第五天开始扇动臂膀运动, 双手十指在脑后叠加, 两肘在面前开合, 保持两肘高度一致, 并向后大范围展开。每项运动每次3~5min, 每日3次;

8) 定期复查胸壁结核有容易复发的特点, 所以, 痊愈出院的患者每月到治疗医院复查, 早期确诊疾病的转归, 以利治疗。

4 总结

胸壁结核好发于青中年, 20世纪60年代以前曾是多发病, 随着结核病预防工作成效的提高, 发病率逐渐减少。但是自20世纪90年代末至今胸壁结核患者有明显增多的趋势[7]且多数病例需要施行病灶清除术才能治愈。胸壁结核病灶清除术后, 选择有效的加压包扎方式对消灭残腔、促进愈合、提高手术的成功率、降低并发症及减少复发率起着至关重要的作用。

经过两年多的临床实践, 应用普通胸带加弹力绷带做胸壁结核病灶清除术后加压包扎的材料, 效果优于单纯使用普通胸带的患者。

摘要：探讨了胸壁结核病灶清除术后不同加压包扎方式对术后愈合的影响。将156例胸壁结核病灶清除术后的患者随机分为两组:治疗组80例采用弹力绷带加普通胸带加压包扎;对照组76例采用普通胸带加压包扎, 包扎时间为34周。两组患者均采用标准化疗方案正规抗痨治疗69个月并给予精心细致的护理。治疗组术后治愈率、复发率、换药次数和愈合时间均优于对照组 (P<0.05) , 并发症发生率明显优于对照组 (P<0.01) 。加压包扎方式对胸壁结核术后愈合速度及预后有显著的影响。

关键词：弹力绷带,胸壁结核,护理

参考文献

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急性硬脑膜下血肿清除术的护理配合 篇9

【摘要】 本组18例急性硬脑膜下血肿清除术，处理较满意。临床病例18例病人中，男16例，女2例，年龄49至83岁，平均69.6岁，15例有明确头部外伤史，3例外伤史不详。其病因均是急性硬脑膜下血肿所致的颅内压增高，因此急需手术清除硬脑膜下血肿，减低颅内压，挽救病人生命。

【关键词】 硬脑膜;血肿;清除术;护理配合;颅骨

【中图分类号】 R445

【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0117-01

1 临床资料

1.1 一般资料：患者的姓名、性别、出生年月、民族、文化程度等，本次住院的主要原因与要求，入院方式及医疗诊断。

1.2 影像学资料：CT检查可助诊断。急性硬脑膜下血肿可示颅骨内板与脑组织表面之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。

2 手术方法

2.1 消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。

2.2 头皮注射肾水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。

2.3 弧行切开皮肤，皮下及腱膜层。

2.4 游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板。

2.5 切开及剥离骨膜，显露颅骨。

2.6 于血肿骨板上方钻孔。

2.7 切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。

2.8 轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块。

2.9 锯开骨瓣，在需切开骨瓣的边缘上钻一小骨孔，再用电铣刀切开颅骨瓣，扩大硬脑膜切口。

2.10 检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血。

2.11 硬脑膜下放置引流管。

2.12 缝合切口。

3 护理

3.1 术前病护的心理护理：病人及家属对急性硬脑膜下血肿清除术存在一定的忧虑，担心手术是否成功，成功后能否适应今后工作，生活是否受到影响等。此时应向家属及患者做好沟通，为了降低颅内压保全生命，清除颅内血肿是最有效的治疗方法。

3.2 护士自身准备：参与手术的护士应保持身体清洁，进手术间前应换上手术室专用鞋，除去身上的任一饰物，内外衣尽可能都换下，内衣不换者应避免衣领、袖外露，穿好专用洗手衣和裤，将上衣扎入裤中，防止衣着宽大影响消毒隔离；戴上专用手术帽和口罩，要求遮盖住全部头发及口鼻，要求遮盖住全部头发及口鼻，检查自己的指甲不长且无甲下积垢。手或臂部皮肤无破损及化脓性感染，方可进入手术间准备手术。

3.3 器械物品准备

3.3.1 常用手术器械及物品：脑外器械包，脑外盒包，脑外敷料包，1号、4号丝线，绷带卷。

3.3.2 特殊器械及物品：颅骨电钻全套，冷光源全套，高频电刀，电动吸引器，双极电凝，骨蜡，脑棉，止血纱布，明胶海绵，头圈，脑室引流管，脑室引流袋，颅骨锁，脑外手术薄膜。

4 手术配合

4.1 巡回护士配合

4.1.1 迅速与麻醉医生，手术医生共同做好手术前查对工作。

4.1.2 建立快速输液通道，必要时行中心静脉穿刺，确保输液输血及中心静脉压的监测。

4.1.3 协助麻醉医生做好麻醉：全麻+管插管。

4.1.4 摆好手术体位：一般病人平卧于手术台上，头和身体必须保持在同一水平面上，如果头放置过低可导致脑淤血，从而增加手术野出血，双手自然放于身体两侧，中单固定，双腿伸直，膝下垫一软方枕，避免双腿伸直时间过长而引起神经麻痹，床头抬高5°~15°，绑脚带固定于膝关节上面，如为仰卧头侧位，病人平卧于手术台上，头侧向健侧，颈部不要过度扭曲，保证气管导管的通常，患侧肩下垫一小沙袋，头略抬高约10°~15°。健侧的耳部应置于头圈内，防止耳部压伤，患侧的耳内塞一棉球，以防消毒液流入耳内，手术结束时取出。

4.1.5 接好颅骨电钻、高频电刀、冷光源、电动吸引器电源，检查其性能是否完好。

4.1.6 与器械护士共同认真清点用物，检查器械性能是否完好。

4.2 器械与护士配合

4.2.1 把所需物资准备齐全，提前15分钟洗手上台。

4.2.2 与巡回护士共同穿好手术衣后，戴好手套，整理器械台上用物。

4.2.3 与巡回护士清点术中用物，检查器械性能是否完好。

4.2.4 递海绵钳夹持碘酊，乙醇纱球消毒皮肤，递手术巾，布巾钳，协助铺巾，递脑外手术薄膜，干纱垫一块协助贴膜。

4.2.5 备0.25%普鲁卡因200ml+肾上腺素4~5滴，递20ml注射器及7号针头做皮下注射，再换长针头做腱膜下注射，固定吸引器管，双极电凝器。

4.2.6 递干纱垫2块于切口两侧，递20号刀切开头皮，递头皮夹钳夹持头皮夹止血，递3mm侧孔吸引头持续吸引。

4.2.7 递20号刀游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩牵开皮瓣，暴露骨板，递20号刀切开骨膜，用骨膜剥离子剥离骨膜，显露颅骨。

4.2.8 递颅骨电钻于血肿骨板上方钻孔，冲创器抽吸生理盐水边钻边滴于孔周，用骨蜡止血。

4.2.9 递脑膜钩勾起脑膜，11号刀切开硬脑膜，吸引器头吸除血块，递荣脑压板轻轻压下脑皮质，递电动开颅钻，开颅铣刀锯开骨瓣，骨蜡止血，递脑膜剪剪开硬脑膜。

4.2.10 递吸引器头吸出残余血块及碎化脑组织，电凝止血或准备不同大小的明胶海绵、止血纱布及脑棉随时传递用于止血，递脑室引流管，中弯钳协助放置于硬脑膜下。

4.2.11 与巡回护士共同清点棉片、缝针、纱布，纱球，器械数目。5×12圆针1号丝线缝合硬脑膜，用生理盐水冲洗后。递负压引流管置于骨瓣下渗血处，中弯钳协助盖骨瓣。递颅骨锁固定或递8×24圆针1号丝线间断缝合肌筋膜、帽状腱膜。

4.2.12 递8×24圆针4号丝线间断缝合皮下组织，递中弯钳取下头皮夹，海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤，递9×24角针1号丝线间断缝合皮肤（或用皮肤缝合器）；递海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤，纱布，棉垫覆盖切口，绷带卷包扎。

5 术后护理

5.1 根据观察病人生命体征，意识状态，瞳孔及神经系统的动态变化，了解病人的营养状态，自理能力等。

5.2 观察内容包括：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等，其中意识观察最为重要。

5.3 昏迷病人应注意：保持呼吸道通畅，保持正确的体位（抬高床头15°~30°）营养的供给，预防并发症（压疮，泌尿系统感染，肺部感染，暴露性角膜炎，关节挛缩）。

5.4 躁动的护理：呼吸道不通畅导致缺氧，尿潴留导致膀胱过度充盈，大便干硬导致排便反射，冷热，饥饿等不舒适均可引起躁动，寻找并解除引起躁动的原因，不盲目使用镇定剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护，以防外伤及意外，若躁动病人变安静，或由原来安静变躁动，常提示病情变化。

结语

急性硬脑膜下血肿病人病情复杂多变，危险性很大，却又是可逆的继发性病变，由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变。若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。硬脑膜下血肿清除术的目的是为脑功能的恢复创造最优良的条件，预防和治疗并发症，以期保全患者的生命，争取最完全的康复。

参考文献

[1] 曹伟新、李乐之主编 外科护理学（本科） 第4版 人民卫生出版社 2011年3月

[2] 钱蒨健、周嫣主编 实用手术室护理 第1版 上海科学技术出版社 2005年10月

结核清除术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月-2011年12月我院收治高血压脑出血患者126例。入选标准: (1) 有高血压病史; (2) 头颅CT证实为脑出血, 出血量均>30ml; (3) 出血部位为基底节、丘脑、脑叶, 部分患者出血破入脑室; (4) 采用手术治疗 (微创治疗或开颅) 。排除标准: (1) 出血部位排除脑干和小脑出血; (2) 随访失访者; (3) 资料不完全无法统计者; (4) 明确有脑动脉瘤或动静脉畸形者; (5) 治疗过程中放弃治疗者; (6) 选择非手术治疗者。所有患者随机分为微创组81例和开颅组45例。微创组男51例, 女30例;年龄52~82岁, 中位年龄66岁;术前意识朦胧30例, 浅昏迷46例, 深昏迷5例;肢体瘫痪74例;据多田公式计算出血量, 基底节区出血73例 (30~80ml) , 皮质下出血8例 (30~50ml) , 其中破入脑室18例。开颅组男27例, 女18例;年龄51~80岁, 中位年龄65岁;术前意识朦胧17例, 浅昏迷25例, 深昏迷3例;肢体瘫痪41例;原发出血部位在基底节35例, 丘脑4例, 脑叶6例。2组性别、年龄、意识状况、出血量、出血部位等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者入院后均给予常规脱水、对症治疗, 同时完善相关术前准备。 (1) 微创组:术前据初始CT片定位, 选取最大层面中心点为穿刺靶点, 确定穿刺针长度, 头皮标记物标记。常规消毒铺巾, 电钻驱动一次性颅内血肿粉碎性穿刺针 (国产YL-1型) 按预设穿刺路径钻颅, 并于CT辅助下微调

注:与开颅组比较, *P<0.05

进针角度。钻进颅骨及硬脑膜后, 拔除钻头, 放入圆钝头针芯, 推至血肿腔, 拔除针芯, 即见暗红血液流出, 拧上帽盖, 连接侧管, 用5ml注射器缓慢抽吸血肿液态部分, 拧紧帽盖, 插入针型粉碎器, 用生理盐水冲洗并进行等量置换, 术中一般能清除血肿总量的20%~60%。待引流液较清亮后注入尿激酶20 000U+生理盐水2ml, 保留4h后开放引流。术后每天冲洗脑内血肿残腔。2~4d后, 根据复查CT片确认血肿基本或大部分清除后, 予以拔除穿刺针。 (2) 开颅组:开颅组采用全麻插管下去骨瓣减压+血肿清除或小骨窗开颅清除血肿手术。骨瓣开颅取“∩”形切口, 清除血肿后置引流片, 去骨瓣。小骨窗开颅根据CT扫描确定血肿最大层面距皮层最近点, 尽量避开重要功能区及大血管, 头皮作长约4cm直切口或8cm弧型切口, 颅骨钻孔后扩大骨窗直径约3cm, 血肿清除后置引流管。术后48h内拔除引流装置。2组术后均予控制血压、营养神经、预防感染及其他并发症等治疗。

1.3 观察指标 观察2组1个月后临床疗效、术后血肿清除情况、住院时间和住院费用。

1.4 疗效判断标准

1.4.1 临床疗效:据1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》, 依据神经功能缺损积分值的减少 (功能改善) 和患者总的生活能力状态 (评定时的病残程度) 进行疗效评定。基本治愈:功能缺失评分减少91%~100%, 病残程度为0级;显著进步:功能缺失程度评分减少46%~90%, 病残程度为1~3级;进步:功能缺失评分减少18%~45%;无效:功能缺失评分减少<18%。显效率= (基本治愈+显著进步) /总例数×100%。有效率= (基本治愈+显著进步+进步) /总例数×100%。

1.4.2 血肿清除:完全清除:清除血肿100%;清除:清除血肿81%~99%;基本清除:清除血肿60%~80%;部分清除:清除血肿<60%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验;计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效

微创组显效率和有效率均高于开颅组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。其中微创组未发生死亡病例, 开颅组死亡2例 (4.44%) 。

2.2 术后血肿清除情况比较

2组术后血肿清除情况差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.3 住院时间和住院费用比较

微创组住院时间短于开颅组, 住院费用少于开颅组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

注:与开颅组比较, *P<0.05

3 讨 论

开颅血肿清除术的主要目的是解除血肿对周围脑组织的压迫, 减轻颅内高压。开颅可在直视下清除血肿和减压, 但传统开颅血肿清除术创伤大、手术时间长, 病死率高[2], 需在全麻下进行手术, 且操作技术较复杂, 对患者耐受性要求高。微创血肿清除术操作简单, 条件要求较低, 紧急时病房即可实施手术, 避免了反复搬动患者所致的血压剧烈波动及全麻所致的躁动、呛咳等再出血诱因的发生;避免了手术通道对正常脑组织的损伤。粉碎针将血肿液化剂全方位输送到血肿各部位, 血肿清除有效率及安全性远高于机械碎吸方法;穿刺引流时先抽吸出血肿中心部血肿液, 再以尿激酶溶解血肿, 且排空速度可控制, 避免了因骤然减压使原处于高颅压低灌注的脑组织遭受急剧的再灌注损伤。微创血肿清除术能以较小的损伤达到充分减压、尽可能保护脑组织、神经功能恢复良好的目的[3]。许多学者主张传统骨瓣开颅清除血肿+去骨瓣减压对于脑疝前期的高血压脑出血有独特优势。笔者认为对高血压脑出血患者, 只要无脑疝发生, 可尽量采取微创引流方法治疗。尤其是对年老体弱、心肺功能差及经济负担重的患者, 微创术更具优势, 大大降低了高血压脑出血患者的病死率, 再辅以其他综合治疗措施, 可明显改善脑出血患者的预后[4]。

总之, 微创颅内血肿清除术较开颅血肿清除术效果好, 操作简单, 安全性高, 手术病残率、致残率及预后改善情况均优于传统开颅手术[5,6,7], 且住院时间及住院费用均较开颅治疗具有明显优势, 是一种简单、有效、经济、安全且实用的治疗高血压脑出血的方法。

摘要：目的 观察微创血肿清除术和开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果, 探讨微创血肿清除术的临床应用价值。方法 将126例高血压脑出血患者随机分为微创组81例和开颅组45例。微创组行微创血肿清除术, 开颅组行开颅血肿清除术。对比2组临床疗效、术后血肿清除情况、住院时间及住院费用。结果 微创组显效率和有效率均高于开颅组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。微创组住院时间短于开颅组, 住院费用少于开颅组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 微创血肿清除术较开颅血肿清除术效果好, 操作简单, 安全性高, 且减少了住院费用及缩短了住院时间, 值得临床推广应用。

关键词：高血压,脑出血,微创,开颅术

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