经皮置入锁定加压钢板

经皮置入锁定加压钢板（精选七篇）

经皮置入锁定加压钢板 篇1

关键词：锁定加压钢板,闭合性胫骨下1/3骨折,骨折固定术,微创

胫腓骨是长管状中最常见发生骨折的部位,约占全身骨折13.7%[1],临床以胫骨中下1/3骨折常见,该处软组织覆盖较少,皮质骨髓内血供中断,仅靠残存骨膜及周围软组织供血等原因,容易导致骨折不愈合或延迟愈合等[2]。随机选取2011年3月—2014年10月间该院收治的120例闭合性胫骨下1/3骨折患者为研究对象,该科采用经皮置入胫骨远端内侧锁定加压钢板术治疗闭合性胫骨下1/3骨折,得到了较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取收集该院120例闭合性胫骨下1/3骨折患者,均为新鲜骨折,其中男71例,女49例;年龄22～65岁,平均(36.24±12.74)岁,均自愿并签署知情同意书。随机分为两组:对照组(60例)采用传统解剖钢板切开复位内固定术治疗,左侧29例,右侧31例;实验组(60例)采用经皮置入胫骨远端内侧锁定加压钢板治疗,左侧34例,右侧26例。临床主要表现为肿胀、疼痛、畸形,活动受限或异常;骨擦音或骨擦感,且X线确定胫骨下1/3骨折。排除病理性骨折、局部骨感染、早期骨肿瘤[3],合并糖尿病、肾脏病、免疫缺陷性疾病及导致骨质疏松的代谢性疾病等[4]。两组性别、年龄及患肢比较差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均先行石膏外固定5～7 d,待小腿软组织皮肤出现皱褶和张力性水泡消退后,均取平卧位,采用硬膜外麻醉实施手术。对照组行普通解剖钢板切开复位内固定术;实验组行经皮置入胫骨远端内侧锁定加压钢板内固定术,手术方法:麻醉后,上下肢止血带60 kPa,根据术前X线先牵引复位,复位不佳时骨折端小口切开复位,辅以C型臂机透视闭合复位胫骨骨折,复位满意后,内踝上部2～3 cm纵形或弧形切口,深筋膜下锐性钝性分离,按解剖层次逐层暴露大隐静脉,骨膜剥离器在骨膜与深筋膜间建立软组织通道,此过程中注意保护大隐静脉。将安装好导向器且合适长度的干骺端解剖型LCP钛板远端,帖服内踝骨膜外软组织隧道插入,同时骨折近端适合锁定螺钉位置切开皮肤,依次在骨折端两侧钻孔、拧入自攻螺钉并锁紧,远近端各拧入螺钉3～4枚,根据需要对骨折端加压。

术后常规静脉使用抗生素2d,术后1d始行踝关节功能锻炼,1周始行膝关节功能锻炼[2]。观察患者手术时间,出血量、骨折临床愈合时间及手术疗效。

1.3 疗效标准

临床治愈标准[5]根据临床症状以及X射线片情况,其中X射线片大于50%的骨痂通过骨折线为愈合。患者出院时,采用Lowa胫骨骨折评分法[6],但因胫骨下1/3骨折对踝关节影响大,采用Lowa踝关节评分分为优(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(69分以下)评价手术治疗骨折疗效。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析,计量数采用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后情况

结果显示,实验组手术时间(44.12±4.14)min、术中出血量(50.14±10.23)mL、骨痂形成时间(7.51±2.10)d、骨折愈合时间(12.53±269)d均优于对照组,且比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 Lowa胫骨骨折评分结果

患者出院时,对照组优良率为76.67%,实验组为93.33%;实验组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),结果见表2。

3 讨论

目前社会,工业的机器及交通事故对胫腓骨骨折伤害多见,小腿下1/3因软组织覆盖少,有较高的骨折不愈合,因此其手选择的术方法尤为重要。对胫骨下1/3骨折,首先应恢复其小腿的长度和力线,然后纠正成角移位和旋转移位,再对于部分波及踝关节面的骨折,尽量恢复关节面的解剖复位,避免出现踝关节创伤性关节炎的发生。传统切开复位钢板内固定术手术创伤大,出血多,骨膜剥离范围大,骨折片血运容易造成二次破坏,导致愈合率低及术后并发症多发[7],甚至截肢。

随着生物力学固定和经皮微创钢板内固定技术介入胫骨骨折的治疗,为闭合性胫骨下1/3骨折提供了良好的借鉴[8],该组资料中观察组采用微创经皮置入胫骨远端内侧加压锁定钢板治疗胫骨下1/3骨折取得了良好的效果。实验组手术时间、出血量、骨痂形成时间及骨折愈合时间均优于传统手术对照组(P<0.05)。出院时根据Lowa踝关节评分踝关节功能,实验组优良率为93.33%,明显高于对照组(P<0.05),与陈科杰、谢建发等[3,4,5,6,7]结果相符合。可能是因为微创经皮置入胫骨远端内侧加压锁定钢板术不破坏髓内血供,跨越骨折处,固定骨折远、近端,可产生弹性微动刺激,可促进骨痂形成和骨折愈合[9]。且实验组切口无延迟愈合或感染及无软组织坏死及骨外露等术后并发症。

综上,微创经皮置入胫骨远端内侧加压锁定钢板治疗胫骨下1/3骨折效果良好,手术创伤小、并发症少、内固定牢固、骨折愈合率高及符合生物学固定原则,不失为一种新的安全、有效的治疗方法,为临床推广和深度研究提供了依据。

参考文献

[1]徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:779-792.

[2]张宝岭,王能兴,王硕,等.经皮锁定加压钢板复位固定胫骨中下段闭合骨折早期相关并发症的临床研究[J].实用医学杂志,2013,29(14):2348-2349.

[3]谢建发.经皮置人锁定加压钢板内固定治疗闭合性胫腓骨骨折的临床研究[J].临床医学工程,2014,21(2):145-146.

[4]田文,王富明,黄俭,等.髓内钉、锁定加压钢板内固定术治疗胫骨下段骨折疗效比较[J].山东医药,2013,53(31):53-55.

[5]金松,吕艳欣.锁定加压钢板在治疗四肢骨折中的临床疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(5):713-714.

[6]Merchant TC,Diete FR.Long-term follow-up after Fracture of the tibial and fibular shafts.J Bone joint Surg,1989(71):600-601.

[7]陈科杰.微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗胫骨中下段闭合性骨折疗效观察[J].现代实用医学,2013,25(9):990-991.

[8]叶军,于志勇,白龙.MIPPO技术治疗闭合性胫腓骨骨折临床疗效的对照研究[J].中国现代医生,2012,50(18):41-44.

经皮置入锁定加压钢板 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共27例, 其中男19例, 女8例, 年龄27~67岁, 平均42岁。致伤原因:摔伤7例, 车祸伤20例, 闭合性骨折22例, 开放性骨折5例。骨折分型:按AO/ASIF分型, A型10例, B型11例, C型6例。开放性骨折按Gustib分型, Ⅰ型3例, Ⅱ型2例。

1.2 手术病例选择

闭合性骨折, 术区软组织条件好, 伤后4~8h内手术。开放性骨折, GustiloⅠ, Ⅱ型, 伤后3~6h内手术。围手术期予抗生素预防感染3d, 术后常规使用脱水剂。本组病例排除骨折累及胫骨远端关节面, 骨折后就诊时间超过8~12h, 局部肿胀水泡, 创面张力大显著污染者, Ⅲ型开放性骨折, 以及内科合并症多, 无法耐受急诊手术者。

1.3 治疗方法

均在连续硬膜外麻醉下治疗。术中C臂机下闭合复位, 满意后维持对位, 于踝部前内侧 (或前外侧) 上作一2~4cm切口, 勿切到骨膜, 将锁定加压钢板自皮下, 骨膜外沿胫骨近端内 (外) 侧插入, 在骨膜和深筋膜间创建潜行皮下隧道, 切开近端切口2~4cm, 在骨折远近端各用一枚普通螺钉固定, 使接骨板与胫骨服贴, C臂机再次确定钢板位置正确, 分别旋入锁定螺丝钉呈桥式固定。胫腓骨骨折者, 如腓骨骨折简单或粉碎不严重, 先行固定腓骨, 维持小腿的长度及肢体的对线, 建立外侧柱完整与稳定后固定胫骨;如腓骨严重粉碎性骨折, 估计无法做到正确复位并维持正常的长度, 则先固定胫骨远端骨折, 然后再固定腓骨骨折[1]。

1.4 术后处理

应坚持“早活动, 晚负重”的原则, 避免骨折二期复位丢失。术后1~3d (麻醉清醒, 疼痛好转后) 开始行被动膝、踝关节功能锻炼。1周后行主动膝、踝关节功能锻炼。2周后指导患者扶双拐床边站立, 患肢不负重。4~6周左右可扶双拐下地站立, 患肢部分负重 (约10kg) , 8周后逐渐增加负重 (约20Kg) , 12周后逐步弃拐行走。

2 结果

本组随访27例, 失访4例, 平均随访时间12.5个月 (10~24个月) 。其中骨性愈合20例, 延迟愈合3例, 其中A型2例, B型1例, 无骨不连。愈合时间平均为3.8个月 (3~9个月) 。有3例患者出现切口皮肤浅表坏死, 1例出现前后成角畸形, 2例旋转畸形, 随访中发现均恢复良好的外形及功能。未出现内固定物断裂、断钉, 肢体短缩等并发症。按Johner-Wruhs评分法, 本组优15例, 良10例, 中2例, 差0例, 优良率达92.6%。

3 讨论

3.1 背景

1997年Krettek等提出微创经皮钢板内固定术, 其核心是避免直接暴露骨折端, 维持适当稳定的固定, 最大程度地保护骨断端及其周围的血供, 为骨折愈合提供良好的生物环境。因LCP特殊设计, 其固定的稳定性靠锁定螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持, 固定可靠, 对骨折端无压迫。除关节内骨折外, 不刻意追求精确的复位。通道位于肌肉下骨膜外, 不剥离骨膜, 对骨骼的血运影响少, 软组织损伤小, 术后反应轻, 骨折愈合快。LCP是目前MIPPO技术最佳内置物, 更能体现出BO理念和微创骨科的精髓, 可以早期负重锻炼。对于存在骨质疏松的骨折患者具有明显优势[2]。

3.2 选择经皮微创锁定加压钢板的优势

MIPPO及LCP技术应用于胫腓骨远端骨折有如下优点: (1) 对骨折部位穿支动脉和滋养血管损伤小, 最大程度保留骨膜; (2) 无需关节外固定, 可尽早进关节功能锻炼; (3) 损伤小, 恢复快[3]。此时骨折端为弹性固定, 有正常活力, 骨折块间存在一定程度微动, 保证肉芽组织正常分化生长, 并可诱导和促进骨折愈合。

3.3 手术时机选择

传统的胫骨远端骨折多在伤后1周左右手术。如无手术禁忌证, 我们认为, 急诊手术时肿胀不明显, 术中麻醉下肌肉软组织松弛后利用软组织链作用, 骨折易复位, 在治疗上有一定优势。且可减少软组织损伤, 继而减少术后感染, 关节软组织挛缩粘连等术后并发症。

3.4 手术入路选择

一般胫骨骨折后多向内侧成角, 张力侧多在内侧, 在此置入钢板符合张力带原则[4], 亦为AO组织所推崇。我们认为, 应根据软组织皮瓣具体条件选择手术入路.前内侧入路更符合张力带原则为首选。若内侧皮瓣条件差, 可选择前外侧手术入路较为稳妥。

3.5 手术技巧及体会

3.5.1 精确复位

MIPPO手术时骨折复位主要采用间接复位方法。我们一般切开前先行手法及撬拨复位, C臂机下确认复位满意。我们术中一个细节是对简单骨折强调精确复位, 骨折块间间隙小于1mm。对粉碎骨折不强求解剖复位, 恢复力线及长度, 注意矫正旋转畸形。中间骨碎片一般不固定, 但对较大蝶型骨块及游离骨块长于5cm者, 可在远近端复位固定后, 在大骨折块两端经钢板上孔用2枚拉力螺钉进行加压固定。最后予以经皮复位钳或外固定支架等维持复位。本组有9例复位困难, 予小切口有限切开骨折端 (仅切开一侧骨膜) 行器械辅助复位固定。术后恢复均好。

3.5.2 钢板长度, 螺钉数目和位置选择

术中我们贯彻“长钢板跨度, 低密度螺钉”固定原则, 长钢板可以很好地纠正旋转、成角畸形。增加钢板长度, 有如延长了杠杆的力臂, 使应力点分布增多而不过于集中某一处。减少螺钉的数量增加了螺钉之间的钢板跨度, 从而很好抵消瞬间应力对螺钉的拔出作用。Stoffel[5]建议下肢骨折于骨折远近端2~3枚锁定螺钉固定即可, 对于简单骨折在临近骨折断端两侧各应空出1~2孔, 不要锁入螺钉, 以保证骨折断端弹性固定, 利于骨痂形成;但对于粉碎骨折应尽可能靠近骨折端处放置锁定螺钉以提高固定可靠性。本组中我们一般在骨折端两边至少插入3枚螺钉双皮质固定, 骨质疏松者可适当增加螺钉数以保证固定效果, 干骺端则至少4枚螺钉双皮质固定以提高锚固力及抗旋转强度, 骨折端至少旷置3个空洞来分散应力, 但最远端两枚螺钉必须锁入。

3.6 MIPPO技术体现出生物学固定和微创骨科的理念, 对软组

织血运破坏少, 具有创伤小, 恢复快, 住院周期短的优点, 是急诊治疗胫骨远端骨折首选方案之一。尤其对手术区皮肤条件不好, 有擦皮伤结痂, 不适合广泛切开复位, 以及合并肺部损伤不适宜行髓内固定的病例。但在简单骨折治疗中优越性不明显, 其亦有一定局限性。本研究缺乏与其他内固定物的前瞻性研究对比, 其长期疗效有待观察。

参考文献

[1]张长青, 曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].上海:科学技术出版社, 2006:12.

[2]Giannoudis PV, Schneider E.Princip les of fixation osteoporotic frac2ture[J].J Bone Joint Surg, 2006, 11:1272～1278.

[3]王秋根, 纪方.骨与关节损伤现代微创治疗学[M].北京:人民军医出版社, 2007:11.

[4]Ruedi T P, Murphy W M, Holzv, et al.戴尅戎, 荣国威主审, 王满宜主译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2003:186～192.

经皮置入锁定加压钢板 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆市梁平县第二人民医院2012 年1 月~2013 年1 月治疗的胫骨远端部位骨折的患者84 例, 所有患者按其手术方案的不同分为MIPPO组及ORIF组, 入选患者均行X线片检查, 询问病史, 排除患者有病理性骨折的可能后临床确诊位胫骨远端骨折。MIPPO组患者共42 例, 其中男24 例, 女18 例;年龄15~62 岁, 平均 (40.8±7.1) 岁。 ORIF组患者共42 例, 其中男25 例, 女17 例;年龄14~61 岁, 平均 (40.2±6.7) 岁。 本研究经医院伦理委员会审核通过, 患者均知情同意, 并签署同意书。 所有入选患者根据骨折的国际内固定研究学会 (AO/ASIF) 分型标准[3], 具体如下:

MIPPO组中, A型16 例 (A1 型7 例、A2 型5 例、A3 型4 例) , B型15 例 (B1 型8 例、B2 型4 例、B3 型3 例) , C型11 例 (C1 型4 例、C2 型3 例、C3 型4例) 。ORIF组中, A型15 例 (A1 型5 例、A2 型5 例、A3 型5 例) , B型15 例 (B1 型9 例、B2 型4 例、B3 型2 例) , C型12 例 (C1 型3 例、C2 型4 例、C3 型5例) 。 两组患者平均年龄、性别比例、骨折类型等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P > 0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 ORIF组手术方法

ORIF组42 例患者入院后即给予外固定术, 时间为8~15 d, 平均 (5.2±1.1) d, 注意观察小腿部位软组织恢复情况, 待条件允许后行ORIF术。 麻醉成功后, 手术切口呈纵向沿, 小腿前外侧, 将软组织分离后显露骨折端, 用生理盐水冲洗术野, 清理干净后在直视状态下行解剖复位, 置入固定钢板后, 用螺钉固定。

1.2.2 MIPPO组手术方法

MIPPO组42 例患者入院后即采用夹板外固定法, 夹板固定时间为10~12 d, 平均 (5.8±1.3) d, 观察小腿部位软组织恢复情况, 条件允许后行MIPPO术。 麻醉成功后, 首先给予手法复位, 然后在C型臂辅助下进行骨折线的对位, 并评价对位线效果是否满意。 术中若患者可给予复位闭合, 则采用复位钳或者克氏钉予以暂时复位固定;对暂时不能采取闭合复位的患者, 可在骨折断端部位做一小切口, 在直视下采用螺丝钉暂时复位固定。 在内踝部位做一3~4 cm长切口, 分离将软组织至骨膜外, 在隧道内放置好锁定钢板, 另取一枚相同规格的锁定钢板固定于皮外钻孔部位, 取小切口置入螺钉进行固定。

1.2.3术后的恢复

两组患者术后均常规给予抗生素预防感染、减轻炎性反应等治疗措施, 视患者情况, 于术后2~3 d给予拔除引流管, 并进行肢体功能训练。A型骨折患者术后6~8 周下床负重, B、C型骨折患者负重锻炼需要在骨折局部无压痛, 且X线片显示骨折已完全愈合的情况下, 内固定取出需在术后1.5 年。

1.3 观察项目及相关评价标准

观察两组患者的手术持续时间、住院时间、骨折愈合时间、相关并发症发生率。 所有患者均随访5 个月~2 年, 根据美国骨科协会足踝外科分会 (AOFAS) 制订的愈合标准及相关参考文献[4], 对患者术后踝关节的功能进行测评, 计算优良率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0 对数据进行分析, 正态分布计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计量资料采用t检验。 计数资料以率表示, 采用 χ2检验。 以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

两组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义 (P > 0.05) , MIPPO组手术时间[ (72.3±13.7) min] 及住院时间[ (9.1±0.6) d]显著短于ORIF组[ (92.7±22.5) min、 (19.4±2.7) d], 差异有高度统计学意义 (P < 0.01) 。 见表1。

注:ORIF:切开复位内固定术;MIPPO:闭合复位微创经皮锁定钢板置入固定术

2.2 两组术后疗效比较

按AOFAS标准, MIPPO组优良患者37 例, 可4 例, 差1 例, 优良比例为88.1% (37/42) ;ORIF组优良患者28 例, 可7 例, 差1 例, 优良比例为83.3%。 并发症发生情况比较, MIPPO组出现延迟愈合者2 例, 向前成角畸形愈合者1 例。 ORIF组中1 例出现切口愈合不良, 经积极换药等措施后愈合, 另有延迟愈合3例。 两组患者优良比例及相关并发症发生率比较, 差异均无统计学意义 (P > 0.05) 。 见表2。

注:ORIF:切开复位内固定术;MIPPO:闭合复位微创经皮锁定钢板置入固定术

3 讨论

骨折愈合依赖于周围的血液供应情况, 胫骨的血供分两大部分, 其中约2/3 的血供来源于骨髓腔内的血管网, 余下约1/3 血供来源于周围软组织内血管, 胫骨远端周围软组织较为薄弱, 骨折时常常伴随周围软组织的创伤, 影响其为骨折提供血液营养, 同时骨折不可避免地破坏骨髓腔内血管网, 从而进一步影响骨折后的愈合速度, 故妥善保护、及时修复创伤的软组织便显得十分重要[4,5], 传统的ORIF手术在骨折修复时极容易对支干动脉穿造成干扰, 甚至破坏[6,7], 且ORIF术在操作时分离软组织时, 对软组织的损伤较大, 引起骨折部位的血供障碍, 愈合延迟等;加之骨折部位容易发生感染, 甚至畸形愈合等相关并发症[8,9]。

临床上为了克服传统ORIF手术带来的不足, 学者开始寻找一种可以替代ORIF术的胫骨远端骨折内固定方法[7]。 MIPPO是最近兴起的新疗法, 它和传统的ORIF手术各有优点, ORIF的优点是技术有较高的成熟度及, 在基层医疗单位应用较为广泛, 但ORIF手术最大的不足之处是手术操作过程中对骨折部位周围的软组织损伤较大, 对骨折断端的血管网容易造成二次破坏, 且手术创面的操作容易引发粘连, 不但影响骨折愈合时间, 还会对关节活动产生不利影响。 在本研究中, ORIF组出现1 例软组织感染及3 例骨折延迟愈合。而MIPPO手术刚好对ORIF手术的缺点进行了弥补, 其在手术过程中, 大幅度降低了对骨折断端及周围软组织血供的二次破坏, 取得了较好的临床疗效[10,11,12,13], 本研究结果显示MIPPO组手术时间及住院时间均短于ORIF组, 减轻了患者负担, 易于被患者接受。

当然, MIPPO手术本身也有其不足之处, 笔者在研究中的体会, 其手术操作的技术难度较高, 且术中使用的固定钢板容易与骨的贴合不是十分严密, 容易造成骨折断端的接触不良, 而延长了骨折愈合的时间;固定的不稳定容易引起愈合的畸形, 最终造成畸形愈合;再者, 且MIPPO手术骨折断端的软组织条件要求较高, 软组织破坏较大, 血供不佳者, 较难实行MIPPO手术。 本研究中出现有1 例畸形愈合病例, X线片检查发现原因是内固定不稳定导致, 另有3 例延迟愈合, 是由于固定钢板与骨贴合不严造成的。 手术时机选择方面, 一般闭合性骨折在1 周后, 开放行骨折在2~3 周后可进行手术, 不但可有效保护软组织、降低术后并发症的发生[14]。

经皮置入锁定加压钢板 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月~2012年2月于我科收治的胫骨远端骨折患者共22例。其中,男15例,女7例;年龄最小者18岁,年龄最大者62岁,平均(41.7±11.3)岁;根据受伤原因不同,其中,交通事故伤10例,工伤6例,跌伤3例,砸伤3例;根据骨折处是否开放,开放性骨折伤共4例,闭合性骨折伤共18例;根据AO分型,其中43A型共12例,43B型共6例,43C型共4例。患者自受伤至接受手术治疗平均时间为(6.3±0.6)d。

1.2 手术方法

所有患者术前均对患肢分别拍摄正侧位的X线片以及行CT平扫,术者应通过患者的病史资料以及影像学检查结果对患者的骨折类型以及相关软组织受损伤的情况较为熟悉,从而制定最为适合的手术时机。患者全麻后取仰卧位,于患肢大腿根部应用止血带。确定内踝处稍上方作为钢板的插入口,首先作一长度为2.5~3.0 cm的弧形切口,切开表层皮肤后再继续向下分离直到骨膜外,参考患者骨折线的情况选择合适的锁定加压钢板,并将其进行预弯以适合胫骨远端的解剖学形态。从弧形切口处将钢板插入,使之处于骨膜与筋膜下之间的间隙内,调整钢板使处于一个合适的位置。进行骨折复位时需同时注意恢复小腿正常的轴线和长度,复位过程中可首先将主要的骨折片恢复至正常的解剖位置,然后进行较小的骨折片的复位。若骨折累及关节面,术中可利用克氏针的撬动将骨折片进行复位,主要骨折片复位完成后即可在骨折处的近远端分别拧入固定螺钉以固定。利用C臂透视确认患肢复位情况良好且钢板被置于恰当的位置后,根据钢板定位螺孔的位置确定皮肤表面切口的位置,从切口处拧入锁定螺钉,固定稳固后再次使用C臂透视,确认骨折复位后未发生再次移位,且钢板固位牢固。最后充分冲洗切口,分别将各层组织对位缝合后关闭切口结束手术。

1.3 术后处理及疗效评价标准

所有22例患者均未采用外固定,术后常规应用抗生素,术后1 d患肢即可开始进行功能训练,前3d以被动活动为主,此后可根据患者恢复情况开始进行患肢的主动活动。通常将患肢的负重训练设定为术后第六周开始,负重量由少到多,负重训练由轻到重进行。所有患者均随访6个月以上。

2 结果

所有22例患者骨折手术切口均为一期愈合,无延期关闭切口病例。术后平均消肿时间为(2.2±0.6)d,随访过程中复查X线片,结果提示大约在术后8~10周开始出现肉眼可见明显骨痂。本研究中患者骨折愈合的平均时间为(14.7±1.1)周,随访检查中未发现1例成角畸形,明显旋转或短缩超过1.0 cm者。未发现皮肤坏死、感染、骨外露等并发症。根据Baird-Jackson踝关节功能评分系统对所有患者在随访中进行评价,其中,预后为优者共15例(68.18%),预后为良者共6例(27.27%),预后为中者共1例(4.55%),无预后为差者,本研究中的整体优良率为95.45%。

3 结论

胫骨的血供绝大多数来自于其内的骨髓血管,仅10%来自于其表面的骨膜[1],而胫骨远端的周围组织有其特殊的解剖结构,相对身体其他部位而言,该处的组织较为致密并且相对较薄,故来自于周围组织的血供较差。同时,胫骨远端骨折通常会伴有较为严重的周围软组织损伤,骨折处的滋养动脉通常亦遭到破坏,故在这种情况下骨折的愈合主要依靠的则是骨膜中的血供[2]。

对于胫骨远端骨折,若采用髓内钉固定,该治疗方法的优点在于髓内钉对骨折块中的血运所造成的破坏明显减小[3],但由于骨折处的较为特殊的解剖结构,骨折远端以松质骨为主,且骨块的长度相对较短,不利于髓内钉的固定[4]。若采用传统的接骨板技术进行治疗,在手术过程中需作一较长切口,并且对骨折处的骨膜有较大损伤,更加不利于骨折处的血供[5],临床资料显示采用此种治疗方案的患者有可能会出现骨折延迟愈合或者根本不愈合等并发症。

目前有部分学者认为[6],导致切口并发症发生的原因主要有以下几个:(1)骨折类型;(2)骨折周围软组织损伤情况;(3)选择手术方式。对于医生而言,第一点和第二点无法改变,仅能通过选择最适当的手术方式以减小切口发生并发症的危险性。近些年随着微创的意识的逐渐推广,同时在骨科方面的生物学固定理念被越来越多的人所接受[7],故笔者在治疗骨折患者时均注重对那些有助于新骨生成和发育的周围正常生理环境进行保护,同时对重要的血供亦加以保护。上世纪90年代即有国外的学者提出利用微创进行接骨板固定,这样可以减少患肢骨折处被暴露的几率[8],从而对适合骨折愈合的周围正常生物学环境造成的破坏相对较小,也能很好的保护骨折处周围的血供情况,同时对骨折处的良好的固定亦能得到维持。有研究报道,在股骨骨折手术中分别运用微创技术和传统入路,结果显示前者对患肢的骨膜以及髓腔血供所造成的损伤要大大小于后者。大量类似研究结果显示皮下钢板置入对骨折附近的穿支动脉以及其他能提供营养的血管几乎不会造成损伤[9],术后患肢的骨膜以及骨髓的血流灌注所受影响均较小,骨折处周围正常的生理环境亦无明显变化。对比研究结果显示,若采用传统的切开复位内固定术式,对骨折处血供的干扰可接近90.00%[10]。

锁定加压钢板的螺孔包括锁定孔和加压孔,锁定孔的作用在于与相对应的螺钉相互吻合锁定即可将螺钉与钢板形成一个整体从而具有成角稳定性,能有效的避免发生钢板拔钉的发生。使用锁定加压钢板时不需要钢板与骨进行紧密的贴合[11],只要骨折复位至正常解剖位置且能稳定固定即可。存在于钢板与骨皮质之间的间隙可避免术中对骨膜造成损害,同时亦不会对骨折处的骨膜造成压力,对骨折处的有利血运几乎不会造成影响。而且在此种术式下能有效保存骨折片周围的血肿,这些血肿对骨折断端的骨痂形成有较好的促进作用。同时骨折处的骨外膜能起到一个袖套的作用,有利于一些较小的骨折片在进行牵引复位的同时恢复至正常的解剖位置。这一优点是传统的切开复位内固定术式所不具备的,一方面该术式需将骨折处的骨膜进行剥离,这样一些较小的骨折片则难以进行正确的复位;另一方面由于胫骨远端较为特殊的解剖结构,此处肌肉覆盖程度相对较少,若发生皮肤的坏死则很容易暴露埋于皮下的螺钉,导致伤口延期愈合或者完全不愈合。本研究中所有骨折患者切口均达到一期愈合,无延期关闭者。预后的整体优良率达到95.45%。

综上,采用微创经皮钢板接骨术联合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折能很好的同时满足微创以及生物学固定的理念,固定效果较好,预后的整体优良率高,值得临床推广。

参考文献

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经皮置入锁定加压钢板 篇5

关键词：经皮加压锁定钢板内固定术,微创,胫骨远端骨折

胫骨远端骨折在临床上不算少见, 约占所有胫骨骨折的30%[1], 由于胫骨远端骨折多为高暴力外伤, 大多为粉碎性骨折, 且软组织有着严重的损伤, 严重影响了血液供应。传统的手术方法需要广泛切口软组织, 并将骨膜大量剥离后进行复位, 这样虽然能够达到解剖复位, 但出现骨延迟愈合、感染、伤口愈合不良的几率更大[2]。随着生物力学的发展, 骨折固定的原则亦发生了一定的改变, 提出了其他的手术方法, 微创经皮加压锁定钢板内固定术就是其中的一种。我院采用微创经皮加压锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折取得了较好的效果, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科2011年1月~2014年8月收治的胫骨远端骨折患者的临床资料共60例, 其中男37例, 女23例, 年龄18~67 (31.5±14.2) 岁;致伤原因:交通事故24例, 高空坠落伤5例, 重物砸伤19例, 其他原因12例;开放性骨折21例, 闭合性骨折39例;AO分型[3]:A型24例, B型19例, C型27例。所有患者入院后经X线或CT等影像科检查确诊骨折。排除标准:排除严重心、肝、肾、脑等重要脏器功能障碍或严重器质性病变者;排除哺乳、妊娠者;排除免疫系统及其他血液系统疾病者。患者手术前均签署术前知情同意书, 根据治疗方法的不同分为观察组与对照组各30例。两组患者其性别组成、年龄差异、致伤原因、骨折类型等一般资料无明显差异, 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

给予常规切开复位内固定术进行治疗, 取仰卧位或健侧卧位, 全身麻醉或硬膜外麻醉, 麻醉妥当后消毒铺巾, 如是开放性骨折先行清创, 清创要求彻底, 再行骨折复位;闭合性骨折胫骨远端前外侧做长约15cm弧形切口, 依次切开各层组织, 分离肌肉及骨膜后将骨折断端彻底暴露, 清理内部血块或污物, 解剖复位后, 将胫骨远端解剖型钢板置入, 螺钉固定后进行透视, 见复位满意后安装保护帽, 盐水冲洗后放置引流条, 然后关闭伤口。术后常规给予抗生素抗感染, 早期进行功能锻炼。

1.2.2 观察组

采用微创经皮加压钢板内固定术进行治疗, 麻醉及体位同对照组, 常规上止血带, 通过根骨牵引将患肢固定在多功能牵引床上, 常规消毒铺巾, C臂透视下参照健侧矫正患侧肢体的旋转、成角、缩短畸形, 满意复位后, 取合适的干骺端锁定加压钢板 (LCP) , 在小腿内侧做好标记后做1~2cm皮肤切口, 钝性分离至骨膜外, 沿着胫骨内侧壁的骨膜外造一个软组织通道, 将钢板按照胫骨解剖外形进行预弯, 然后将其插入皮下隧道, 桥接骨折部位, 临时用克氏针固定钢板, 根据具体情况在近端骨折端钉孔打入拉力螺钉, C臂下见骨折复位满意后, 两端通过导向器钻孔后并拧入2枚锁定螺钉, 然后再定位骨折上下两侧的螺钉孔, 皮肤做切口血管钳钝性分离后经导向器钻孔, 拧入锁定螺钉, 近端直径选择5.0mm, 远端选择3.5mm, 彻底止血后冲洗关闭伤口。常规抗生素抗感染, 术后3d进行不负重功能锻炼, 4w后进行扶拐不负重行走, 6w后逐步进行负重锻炼, 直到完全负重。

1.3观察项目

观察两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间并进行记录, 随访术后6个月评定功能恢复的优良率, 根据X线显示骨痂超过骨折线50%为愈合, 根据Johner评分评价优、良、中、差。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示, 所得数据用t检验, P<0.05代表其差异比较具有统计学意义。优良率= (优+良) /总人数×100%。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较

对照组手术时间91.5±8.6min, 出血量81.4±18.5ml, 愈合时间为122.7±5.4d;对照组分别为91.5±8.6min, 299.1±21.4ml, 149.6±5.8d, 观察组以上各数据均明显优于对照组, 具有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。

注:*为两组比较具有统计学意义 (P<0.05)

2.2 两组患者优良率比较

观察组优12例, 良13例, 中4例, 差1例, 优良率为83.33%, 对照组优8例, 良11例, 中4例, 差5例, 优良率为63.33%, 观察组明显优于对照组 (P<0.05) 。

注:χ2=1.352, P<0.05

3 讨论

随着我国现代化, 胫骨远端骨折比较常见。胫骨远端皮肤软组织薄弱, 加之造成胫骨远端骨折大都是强大暴力所致, 更造成了软组织的损伤, 传统切开手术治疗固然能够在直视下复位骨折端, 易达到解剖复位, 但却会严重破坏骨折周围的血液供应, 造成软组织感染、骨折延迟愈合、骨不连、骨髓炎等严重并发症[4]。

微创经皮加压钢板内固定仅在骨折周围软组织上进行小切口, 能够较好的保护软组织, 利于软组织的修复, 同时该术式并不剥离骨膜[5], 保留了骨膜的完整性, 最大限度的保留了骨折的血运;同时锁定螺钉能够有效保障轴与角的稳定性, 降低骨折发生以为的风险;锁定螺钉与钢板不完全贴于骨折端, 起到了一个内固定架的作用, 将骨折部位稳定成一个整体, 又保证了有一定的微动, 利于骨折的愈合[6]。

本组研究中, 观察组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显优于对照组, 具有统计学意义 (P<0.05) ;术后随访半年, 观察组优良率为83.33%, 对照组优良率为63.33%, 观察组明显优于对照组 (P<0.05) 。

综上所述, 采用微创经皮加压锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折, 操作简便, 更利于骨折的愈合, 值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]杨志云, 张勇.阿奇霉素序贯疗法治疗小儿恙虫病体会[J].中国实用医药, 2012, 33 (4) :98.

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[5]Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury, 2003, 34 (Suppl 2) :SB31.

经皮置入锁定加压钢板 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月~2013年10月深圳市龙岗中心医院收治的IFF患者60例临床资料作为研究对象, 均经患者及家属同意, 且符合伦理委员会要求, 患者年龄18~95岁, 平均 (46.9±8.9) 岁;骨折原因分析:交通事故导致25例, 摔伤跌倒导致19例, 高处跌落导致16例。60例患者中, 合并高血压17例, 合并糖尿病9例, 经检查均符合IFF诊断, 均未合并先天性心脏病、肺部损伤、颅内损伤以及重度肝肾功能不全。60例患者按照随机数字法分为观察组及对照组, 每组各30例, 观察组中男16例, 女14例;Evan's骨折分型, Ⅰ型17例, Ⅱ型6例, Ⅲ型4例, Ⅳ型3例。对照组中男17例, 女13例;Evan's骨折分型Ⅰ型18例, Ⅱ型5例, Ⅲ型5例, Ⅳ型2例。两组患者Evan's骨折分型等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

1.2 病例入选及排除标准

(1) 入选标准[3]:结合患者主诉、骨折临床表现及影像学表现均诊断为IFF者;年龄18~80岁;经内科科室、麻醉科室评估可耐受手术者, ASA分级Ⅰ~Ⅲ级;患者意识清醒, 无精神类疾病者;能配合手术治疗及术后康复训练患者;经患者及家属同意并签订家属知情同意书者。 (2) 排除标准:其他骨折类型;年龄≤18岁, 或者≥100岁;经评估不可耐受手术者;昏迷患者, 或合并精神类疾病发作或既往有发作病史;患者凝血功能差, 患侧皮肤损伤面积大者;不同意参与本研究患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

60例患者均完善术前检查, 行查体、心电图等检查;行血常规、尿常规、大便常规, 并行血生化检查, 评估患者肝肾等重要脏器功能[4];行X线检查评估骨折情况, 选择合适切口入路;患者入室后均先开通静脉通道, 并保持畅通, 均行连续性硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉。

1.3.2 对照组

对照组30例患者采取股骨近端防旋髓内钉 (PFNA) 治疗:患者阻滞平面满意后, 术者常规洗手、消毒后, 于手术部位消毒、铺巾, 手术开始。术者先于C形臂机辅助下行闭合复位, 后于大粗隆顶端上方5~10 cm做5 cm纵行切口, 然后于顶端向股骨髓腔置入导针, 应用17 mm空心钻头扩大近端髓腔, 顺着导针置入PFNA主钉后, 拔除导针, 术者于瞄准臂辅助下打入导针, 确保其正位透视下位于股骨头中线偏下, 侧位透视下则位于股骨颈正中, 待置于合适位置后, 术者顺导针打入螺旋刀片, 并行锁定, 拧入远端交锁螺钉, 拧入尾帽, 紧密后, 手术结束。

1.3.3 观察组

观察组30例采取MIPPO技术结合LCP方式治疗:患者麻醉平面满意后, 先垫高患侧臀部30°, 并牵引患肢达到闭合复位, C形臂机下透视检查复位情况, 待满意后, 与髋外侧大粗隆下2 cm向远侧做约5 cm纵行切口, 逐层分离, 电凝、结扎止血, 选择股骨外侧骨膜、股外侧肌之间且与股骨干平行合适长度锁定钢板顺切口置入, 经骨膜外隧道跨过骨折端, 保证股骨断端两则均于钢板紧密相连。然后术者于钢板近端安装带螺纹的克氏针导向器, 沿导向器于股骨颈下缘的股骨距上方置入克氏针, 调整克氏针角度保证其位于股骨颈中, 于钢板远端最远孔做约1 cm切口, 置入克氏针以确保钢板位于股骨外侧中央, 近端打入两枚导针。术者于C臂机透视下确保所置入的克氏针角度合适、位置适宜、固定满意后拧入锁定螺钉到股骨头关节软骨下10 mm位置, 后选择骨折远端做小切口行锁定螺钉固定, 待透视下复位、固定均满意后, 对切口冲洗、消毒、缝合, 手术结束。

1.3.4 术后处理

60例患者术后均返回病房, 行常规生命体征监测, 并给予鼻导管吸氧[5];定期常规换药, 避免感染发生;应用抗生素控制感染发生;指导患者进行髋关节功能恢复锻炼, 指导患者进行髋关节、膝关节、踝关节活动, 患者可于6~8周扶双拐进行不负重功能锻炼, 后改为单拐, 逐渐负重锻炼, 12周左右待骨折愈合后行完全负重行走。两组患者平均随访期为1年。

1.4 观察指标

观察两组患者手术时间、出血量、住院天数、负重时间、骨折愈合时间、以及髋关节功能恢复情况, 并观察并发症发生情况;并行Harris髋关节评分。

1.5 评定疗效标准

Harris髋关节评分:根据患者疼痛、功能活动、髋关节活动范围以及下肢畸形等方面对患者进行评分, 总分100分, 优:≥90分;良:80~<90分;一般:70~<80分;差:<70分[6]。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析, 计量资料以均数±标准差 ( ±s) 表示, 两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况分析比较

观察组手术时间、出血量、负重时间、骨折愈合时间均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组住院天数与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.2 两组患者Harris髋关节评分比较

观察组Harris髋关节评分优22例 (73.3%) , 良5例 (16.7%) , 一般2例 (6.7%) , 差1例 (3.3%) , 对照组分别为16例 (53.3%) 、5例 (16.7%) 、5例 (16.7%) 、4例 (13.3%) ;观察组优良率明显优于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=7.13, P<0.05) 。见表3。

注:与对照组比较, χ2=7.13, ▲P<0.05

2.3 两组患者术后并发症发生比较

经随访, 观察组术后出现髋内翻1例 (3.3%) , 延迟愈合1例 (3.3%) , 不良反应发生率为6.7% (2/30) ;对照组出现骨折不愈合1例 (3.3%) , 内固定物断裂失效1例 (3.3%) , 延迟愈合1例 (3.3%) , 不良反应发生率为10.0% (3/30) 。两组不良反应发生率比较, 差异无统计学意义 (χ2=1.07, P>0.05) 。见表4。

3 讨论

IFF多见于老年患者, 尤其是骨质疏松患者, 以及交通意外事故、高处坠落伤导致, 其发病率占髋部骨折约一半。IFF致死、致残发生率较高, 治疗不及时, 治疗不当, 术后骨折愈合不佳, 对患者髋关节功能恢复极为不利, 给患者及家属带来极大的心率、经济负担, 同时, 给社会带来压力。因此, 临床极为重视IFF治疗措施的有效性以及术后功能恢复。随着理念、器械等逐步改变, 临床已有多种方法可供选择, 动力髋螺钉 (DHS) 、LCP、PFNA等方式临床应用较广, 各有其优越性[7,8,9]。随着微创理念的兴起, MIPPO技术结合LCP方式逐步应用于IFF的临床治疗, 其在维持生物力学稳定作用上受到重视, 微创技术具有其明显优越性:手术创伤小, 切口长度明显缩短;对患者造成损伤小, 术中出血量明显减少, 术野更加清晰;操作简单, 手术时间明显缩短;对患者所造成心理压力同样减小;术后恢复快, 髋关节功能恢复明显更加。本研究结果中同时表明, 观察组采取MIPPO技术联合LCP治疗后, 手术治疗相关指标如手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等均明显优于对照组 (P<0.05) , 此结果与朱一鹏等[10]研究较为一致。

减低对患者创伤为保障高龄患者安全保障, 本研究应用MIPPO技术可尽可能的减轻损伤, 促进预后。同时, 选择合适、正确的固定物为手术成功基础, 对术后骨折端的固定是否牢固, 术后髋关节功能是否恢复具有关键性作用。若选择内固定物质不理想, 术后恢复阶段极有可能出现钢板断裂、影响患者预后, 还可能导致二次手术, 对机体骨折愈合、功能恢复极为不利。选择固定物质时须掌握患者骨质质量, 老年患者骨质较为疏松, 螺钉切割作用大, 易导致螺钉穿出[11,12]。LCP固定采取多钉锁扣框架结构, 可提供较好的整体固定, 且对不同方向应力均不影响其稳定性, 对维持生物力学稳定具有重要作用。据临床研究表明, LCP具有多项优点:LCP设计多符合骨解剖学, 手术过程中不必过多塑性, 操作更为方便, 对节省手术时间、减少术中出血、术中操作创伤等均有重要意义, 符合微创理念;钢板不需紧贴骨折面, 以免压迫骨膜而影响血供, 有利于维持血供、输送营养物质, 利于骨折愈合及功能恢复;内固定支架桥接骨折端, 允许承受遭受应力刺激时骨折块之间微小动荡, 可诱导肉芽组织安全转化了骨痂, 促进愈合;LCP近端置3枚自攻锁定螺钉, 呈倒“品”字形, 增加了钉-骨之间面积, 具有不同方向的成角稳定性, 利于剪切力均匀分布、且增强了抗旋转剪切力, 利于生物力学稳定[13,14,15,16,17]。正因LCP优点众多, 结合MIPPO技术, 既达到微创要求, 减少创伤, 对术后功能恢复、骨折愈合具有不可替代优点, 以及生物力学稳定方面优于PFNA治疗方法。本研究随访1年, 行Harris髋关节评分, 观察组优良率90.0% (27/30) 明显优于对照组[70.0% (21/30) ], 差异有统计学意义 (P<0.05) 。且术后不良反应发生率较低, 与对照组相比无明显差异 (P>0.05) , 说明MIPPO技术结合LCP治疗IFF效果佳, 且较为安全, 随访过程中发现, 对Ⅱ~Ⅳ型骨折、老人及骨质疏松患者, PFNA治疗术后并发症较少, 此结果与唐广满等[18]研究相一致。

综上所述, MIPPO技术结合LCP与PFNA治疗IFF患者效果佳, 有助于维持股骨生物力学稳定, 促进骨折愈合, 有利于术后髋关节功能恢复, 对Ⅲ~Ⅳ型骨折患者、老人及骨质疏松患者, PFNA治疗可取得较好效果。

摘要：目的 观察经皮微创钢板内固定 (MIPPO) 技术结合锁定加压钢板 (LCP) 方式与股骨近端防旋髓内钉 (PFNA) 治疗股骨粗隆间骨折 (IFF) 效果差异, 观察患者骨折愈合情况。方法 选择2010年1月2013年10月深圳市龙岗中心医院收治的IFF患者60例, 随机分为观察组及对照组, 每组各30例。观察组采取MIPPO技术结合LCP方式治疗, 对照组采取PFNA治疗。术后两组患者进行系统康复训练, 随访1年, 根据Harris髋关节评分评估患者髋关节功能恢复情况, 比较两组疗效差异。结果 观察组手术时间、出血量、负重时间、骨折愈合时间分别为 (64.7±11.4) min、 (267.9±79.4) mL、 (83.4±7.9) d、 (17.5±1.1) 周, 均优于对照组[ (79.4±12.1) min、 (336.2±84.5) mL、 (103.3±9.5) d、 (18.9±1.2) 周], 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组住院天数[ (15.9±2.3) d]与对照组[ (16.7±2.5) d]比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组Harris髋关节评分优22例 (73.3%) , 良5例 (16.7%) , 一般2例 (6.7%) , 差1例 (3.3%) , 对照组分别为16例 (53.3%) 、5例 (16.7%) 、5例 (16.7%) 、4例 (13.3%) , 观察组优良率[90.0% (27/30) ]明显优于对照组[70.0% (21/30) ], 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组不良反应发生率[6.7% (2/30) ]与对照组[10.0% (3/30) ]比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 MIPPO技术结合LCP治疗IFF生物力学稳定, 有助于术后髋关节功能恢复, 且不良反应少, 安全性较高, 临床疗效较佳。

锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28 例, 男15 例, 女13 例;年龄25～69 岁, 平均46 岁。致伤原因:摔伤5 例, 高处坠落伤12 例, 交通事故伤11 例。按AO分型[1], 31A1型10 例, A2型7 例, A3型11 例, 手术距外伤时间1～14 d。合并原发性高血压15 例, Ⅱ型糖尿病9 例, 冠心病或心功能不全8 例, 术前均请相关科室协助治疗好转或控制后再进行手术。术前胫骨结节骨牵引24 例。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉, 患者仰卧于骨科牵引床, 臀部垫高。取大转子上2 cm至转子下股骨近端10 cm切口切开, 切开阔筋膜 (张肌) 及股外侧肌, 显露大转子外侧及部分前方和股骨上段外侧, 暴露骨折部位, 了解骨折移位情况。内侧和后侧不剥离骨膜并尽量减少软组织剥离。大转子前方及外侧骨折块在牵引下予以解剖复位, 小转子部采用骨钩提拉复位, 如骨折块较小可采用薇乔线捆扎。复位满意后, 选取合适钢板置于合适位置, 此时锁定板近端能覆盖大转子并起扶持支撑作用, 复位钳或克氏针临时固定。在导针引导定位和C型臂X线机透视下, 兼顾15°左右前倾角沿股骨矩力线向颈头方向拧入3根锁定钉, 注意锁定钉尖离股骨头关节面1 cm, 颈干角固定维持于135°, 即获得对骨折近端稳定、确实的固定。小转子和骨干部根据骨折线长短拧入2～3根常规螺丝钉固定和加压后, 再用2～3根锁定钉锁定。放置引流管, 逐层关闭切口。

1.3 术后处理

患肢置于中立位, 常规抗生素应用7 d, 继续对内科合并症治疗, 骨质疏松患者加用抗骨质疏松治疗。拔引流管后即逐渐功能锻炼。一般情况好, 骨折稳定、无骨质疏松患者, 2周后可扶拐不负重下地, 4周开始逐渐负重。不稳定骨折和骨质疏松患者6周后根据X线复查情况再决定是否逐渐负重。

2 结果

28 例患者中, 4 例输血, 输血量为200～400 mL。手术时间80～120 min, 平均100 min, 手术过程平均透视3～4次。全部患者得到定期X线复查和随访, 随访时间6～20个月, 平均11个月。参照黄公怡[2]的标准评定临床疗效, 优:骨折愈合良好, 无髋内翻或外旋畸形, 行走无痛, 下蹲达到或接近正常范围, 功能恢复到骨折前状态。本组14 例。良:骨折愈合良好, 有轻度髋内翻, 患肢短缩2 cm, 行走无痛, 需或无需用手杖支持, 功能恢复接近正常, 病人与家属尚感满意。本组12 例。差:骨折愈合差, 有重度髋内翻或外旋畸形, 髋关节疼痛, 功能明显受限。本组2 例。其中1 例65 岁患者, 髋内翻畸形25°愈合, 但尚可扶拐行走, 年龄较大, 未再进一步处理;另1 例患者, 患肢向后成角20°伴下肢短缩2.5 cm畸形愈合, 因不负重时无疼痛, 拒绝再次处理。本组优良率达92.7%。典型病例为一31 岁女性患者, 影像学资料见图1～2。

3 讨论

锁定加压钢板是近年在总结了大量标准接骨板、螺丝钉及内固定支架临床疗效的基础上发展而来的一种全新的钢板和螺钉系统。它既能运用AO标准的接骨板和螺丝钉技术, 也能运用内固定支架原则, 或两种方法结合使用。它具有以下特点和优点:a) 不会造成一期复位角度的丢失。一期复位角度的丢失是由于接骨板塑形与骨的解剖形状不匹配, 螺丝钉发生牵拉效应所造成的骨折块复位角度丢失。锁定加压钢板带锁定头的螺丝钉被牢固锁扣于接骨板后, 不再需要进一步拧紧螺丝钉, 骨折块也不会被拉向接骨板便被稳定地固定在钉板锁扣时的位置。即便锁定加压板未达到充分的解剖塑形, 复位仍可得到维持;b) 不会造成二期复位角度的丢失。普通螺丝钉由于没有锁扣于接骨板, 会发生松动或沿螺钉长轴向外发生位移。锁定加压板有内固定支架样作用, 带锁定头的螺钉被牢固锁扣于接骨板后成为一个牢固的整体, 借此整体对抗和传递载荷应力, 复位后的骨折块在应力作用下不会发生移位, 二期复位角度的丢失被降到最低点。其在应力作用下的高度稳定性, 尤其适用于粉碎性或分离性骨折;c) 对骨膜无压迫。带锁定头的螺钉被牢固锁扣于接骨板后, 接骨板和骨面不会产生额外的压应力, 降低了骨膜的损伤, 尽可能多地保留了血运, 有利于骨折的愈合;d) 具有旋转稳定性的固定。钢板螺钉孔的非对称设计, 在骨折块中至少拧入2根锁定钉, 能获得稳定、确实的固定, 可对骨折粉碎区进行桥接并具有良好的成角和旋转稳定性。尤其适用于骨质疏松患者。

股骨转子间骨折手术治疗的目的是准确复位, 坚强固定, 使患者早期活动, 防止长期卧床引起的致命并发症, 尤其是老年人手术治疗应采取积极慎重的态度。AO的治疗方法是采用加压滑动鹅头钉内固定术, 类似的方法有Richard钉, DHS系统等等, 该法固定牢固, 治疗效果较好而被临床普遍接受, 但手术创伤大, 固定力臂长容易发生断钉断板, 同时由于老年人骨质疏松、髋部骨强度差, 早期负重可引起股骨头骨质切割、螺钉穿透。李健等[3]认为DHS系统对转子间骨折EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折效果好, 而对EvansⅣ型则疗效较差, 并发症多, 存在争议, 甚至考虑条件允许的情况下进行全髋关节置换或人工股骨头置换。近十余年来, 股骨近端髓内钉内固定术如重建钉或Gamma钉被广泛应用于转子间骨折, 该法符合生物学要求, 通过髓内固定, 对骨折愈合干扰小, 缩短了固定力臂, 克服了断钉的危险。但其术中不能加压, 小粗隆不能固定。颈干角固定为130°, 缺乏选择性。骨质疏松明显、髓腔较宽大者易发生髓内钉远端的股骨干骨折。此外, 对于粗隆部粉碎性骨折, 插入髓内钉后易发生骨折块分离而不利于愈合[4]。有作者报道Gamma钉潜在创伤并不比传统的DHS方法小, 对老年人生活质量改善与DHS相当[5]。有别于上述手术方法, 本组采用股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子部骨折28 例, 患者平均年龄46 岁, 优良率达92.7%, 取得了较好的临床效果。我们的体会是, 该法手术时间短, 术中出血量少, 操作相对简便, 手术创伤相对较小, 是治疗股骨转子间骨折的优良方法, 值得进一步推广[6]。

术中注意事项:a) 钢板的设计参照股骨近端特定的干骺端-骨干解剖形态, 股骨颈部的锁定钉与钢板设计有固定的135°颈干角, 但没有前倾角设计, 其应用时必须在C型臂X线机下定位兼顾前倾角。一般不需进行预弯, 如不贴服粗隆部骨质, 排除放置位置因素, 多数情况下是骨折块复位不良, 必须再次解剖复位;b) 必须沿螺纹孔中心线垂直拧入锁定钉才能达到确实的锁扣, 斜向拧入会降低成角稳定性。与解剖型钢板头端3个大孔穿入的常规加压松质骨钉不同, 进入股骨头颈部的是3根锁定钉, 必须尽量一次沿轴线准确拧入并且不能自由变换角度, 135°颈干角才能维持。导针定位不准确、折块复位欠佳等原因多次试行拧入拧出该头颈部的3根锁定钉可致钉道失稳, 列为禁忌;c) 单纯通过带锁定头的螺丝钉和接骨板不能完成骨折的复位。小转子分离骨折块复位对维持股骨矩承接应力至关重要, 恢复股骨近端内侧支撑, 重建内侧皮质的完整性, 有利于减少钉板张力, 减少髋内翻的机会。多数情况下可经钢板穿入常规螺钉或锁钉固定, 有时甚至经钢板外用1枚拉力螺钉固定;d) 组合使用常规和锁定螺丝钉的内固定方法。术中如果已经先使用常规螺丝钉, 再拧入锁定钉将非常容易。但如果先使用锁定钉固定接骨板和骨块, 不宜在相同的骨块上再拧入常规螺丝钉, 该种情况下必须拧松锁定钉, 常规螺钉拧紧后再拧紧锁定钉;e) 关于动力加压作用。锁定加压接骨板螺钉孔由两部分组成, 即带有锥形螺纹的锁定孔和动力加压单位螺钉孔, 偏心拧入后者可产生动力加压固定。钢板中心应对应于粗隆骨折部, 头颈部被锁定钉固定后, 股骨干部动力加压孔内拧入标准螺钉便能达到对粉碎折块间的加压固定。

摘要：目的探讨和总结锁定钢板治疗股骨转子间骨折的疗效。方法自2005年6月至2008年2月应用锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折28例, 按AO分类, A 1型10例, A 2型7例, A 3型11例。结果术后随访6～20个月, 平均11个月。参照黄公怡评分标准进行评价, 优14例, 良12例, 差2例, 优良率为92.7%。1例髋内翻畸形25°, 1例畸形愈合伴下肢短缩2.5 cm。结论锁定加压钢板组合使用常规和锁定螺丝钉内固定方法, 是治疗股骨转子间骨折的优良方法, 尤其适用于粉碎性骨折和骨质疏松患者。

关键词：股骨转子间骨折,锁定加压钢板,内固定

参考文献

[1]荣国威, 翟桂华, 刘沂, 等.骨科内固定[M].第1版.北京:人民卫生出版社, 1995:98.

[2]黄公怡, 王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志, 1994, 4 (4) :349-351.

[3]李健, 谢清华, 张在恒, 等.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2007, 9 (3) :291-292.

[4]黄公怡, 文良元.转子间骨折[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (10) :637-640.

[5]文良元, 黄公怡, 孙海滨, 等.老年转子间骨折Gamma钉与动力髋螺钉治疗的比较[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (9) :963-965.