皮瓣移植（精选九篇）
皮瓣移植 篇1
1临床资料
患者, 男, 50岁, 已婚, 初中文化。患者4个月前无明显诱因下出现口腔疼痛, 以左舌部为剧, 进辛辣食物时可加剧。无局部红肿, 无发热。2个月前左舌部开始出现约黄豆大小肿物, 并进行性增大, 病理切片示左舌癌。遂于2个月前来我院就诊, 查MR示左后侧咽部软组织局限性增厚, 边界尚清晰。遂于DDP 100 mg, 第1天平阳霉素8 mg第1~3天经颈动脉插管化疗, 及面部联合双侧野DT 3 600c Gy/18F放疗, 而后肿块缩小明显。专科检查:全身浅淋巴结未触及肿大, 左舌轮廓尚清晰, 左舌下部可见一白色黄豆大小肿物, 表面可及破溃出血灶, 其下可及一近椭圆形肿物, 约杏仁大小, 质硬, 与正常舌分界欠清, 固定, 下似侵犯口腔底部。7月18日患者为求进一步手术治疗来我院就诊, 入院后予完善术前常规检查、胸片、心电图、化验报告皆示正常, 于7月21日行左舌扩大切除+颈部清扫术+皮瓣移植术。病人术后未出现血管危象等并发症, 病人康复较快。
2护理
2.1术前护理
2.1.1做好心理护理, 给予情感支持:口腔癌患者和其他肿瘤患者的心理反应相似也会产生不同程度的心理障碍, 引起心理危机, 出现一系列的情感波动。手术本身对患者也是一种高强度的刺激, 患者会出现恐惧、焦虑、悲观、失望的心理。护士应帮助患者分析研究手术的可行性、必要性, 明确手术是唯一有效的治疗手段, 打消患者的疑虑, 积极向患者及家属做好健康宣教, 介绍疾病的相关知识。术前加强手术室护士与患者的访视力度, 减轻对手术的恐惧, 调动家属及社会因素予以支持达到正确认识对待疾病, 使患者保持良好稳定的心理状态, 积极配合手术治疗和护理。
2.1.2协助术前检查做好患者术前准备:认真做好术前各项检查, 如心电、胸部拍片、各种生化检验和凝血功能的测定。针对糖尿病患者应注意血糖的监测, 把血糖控制在理想范围内, 保证患者以较好生理状态接受手术治疗。
2.1.3加强口腔护理, 预防口腔感染:口腔癌患者由于疼痛, 口腔活动灵活度也随之下降, 口腔自洁功能下降。护士应嘱咐患者每天早、中、晚漱口刷牙, 术前彻底治疗牙周病。术前3d用1.5%双氧水或漱爽漱口液漱口, 4次/d, 以利口腔清洁。对张口受限或漱口困难的患者, 护士应协助做好口腔护理, 2次/d。
2.2术后护理
2.2.1基础护理。病房保持空气流通, 室温在25℃左右, 环境清洁安静, 床单位整洁, 限制探访人数。术后早期协助翻身、拍背, 做好全身皮肤及头发的护理。注意监测体温的变化, 遵医嘱予抗生素治疗, 加强营养支持, 特别是加强对颌面部切口的观察。
2.2.2移植皮瓣的观察:皮瓣移植的主要并发症有感染、皮瓣坏死、瘘管形成、伤口裂开等[2]。术后密切观察皮瓣的存活情况, 早期发现血管危象及时处理。护士首先应掌握正常皮瓣颜色微红、温度接近体温、质地软、有弹性, 术后72h内轻度肿胀, 以后逐渐减轻。术后1~2d每1小时观察皮瓣1次, 术后第3天每2小时观察皮瓣1次术后第5天每12小时观察皮瓣1次, 在充足照明下患者张口观察皮瓣的颜色, 是否有弹性和肿胀;如果皮瓣颜色发紫, 皮瓣硬度下降、质地变硬、肿胀明显, 应及时报告医生处理。
2.2.3负压引流护理。因手术创面大, 加之皮瓣移植后不主张用止血药, 反而用血管扩张药, 故术后渗血渗液较多, 颈部负压引流相当重要。引流不畅可导致血肿形成, 血肿压迫可造成皮瓣血管危象[3], 因而护士要做好负压引流护理, 注意观察负压引流的颜色、性质和量, 并准确记录。观察负压引流装置有无漏气现象, 保持负压引流通畅。手术当日一般应每小时记录引流量1次, 若引流量超过30 ml/h且色鲜红, 提示伤口有出血的可能, 应及时报告医生处理;若引流量过少, 应检查引流管是否阻塞, 注意观察颈部负压引流处皮肤是否贴合好, 有无隆起, 如有隆起, 说明伤口内可能有积血或积液, 应及时清创。正常情况下引流液颜色逐渐变淡, 即暗红-深红-淡红, 一般术后4~5天引流液24 h少于20~30 ml, 即可拔出引流管。
2.2.4饮食的护理:口腔癌患者在较长时间内不能经口摄食, 加之术后进食困难, 手术范围大, 手术创伤引起机体分解代谢增加, 保证充足术后营养供给, 对提高机体的抵抗力及防止术后伤口感染尤为主要[4]。一般于术后10d采用鼻饲管喂食, 所采用的鼻饲管为一次性白色透明硅胶鼻饲管, 为不影响手术的进行, 均于术后在患者清醒状态下留置胃管, 插入管时动作轻柔, 以免损伤创口及皮瓣。对于气管切开者应严格检查, 避免误入气管, 确认胃管在胃内才能注入匀浆饮食, 保证足够的热量和营养, 还可以加入果汁、菜汁等其他食物, 利于伤口愈合。鼻饲温度37~39℃, 不可过低或过高, 速度不宜过快, 量不宜过多, 200~250ml/次, 6~8次/d, 以免引起恶心、呕吐、胃部不适。每次鼻饲后用少量温开水冲胃管, 术后10d口腔内创口愈合, 可拔除胃管, 进流质食物, 以后逐步过渡半流食→软饭→普食。
2.2.5康复指导。因为再造舌早期没有感觉功能, 感觉功能从术后3个月起逐渐恢复, 约65.5%的皮瓣感觉功能在术后2~3年恢复良好[5], 所以应指导患者及家属注意保护再造舌, 食物不能过烫或过冷, 1个月内不要进较硬食物, 术后2周开始进行舌功能锻炼, 行左右、前伸和上卷运动。
3讨论
舌癌手术的护理包括手术前和术后的护理。手术前处理及护理的目的是使患者以最佳状态准备手术;手术后处理及护理的目的在于减少并发症, 使患者尽早顺利地康复。我们认为成功的手术治疗与良好的护理有关。为口腔癌患者做好充分的思想准备, 提高其手术耐受性, 加强术中、术后监护及治疗, 经过完善的舌癌的护理, 手术可以为舌癌患者成功施行手术, 提高生存率和生存质量。
参考文献
[1]、任重, 主编.眼耳鼻咽喉口腔科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:232~234.
[2]梁玉颜.口咽部恶性肿瘤切除术的观察与护理12例[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (11) :42.
[3]巫家晓.前臂游离皮瓣在舌癌切除术后舌再造中的应用[J].医学文选, 2002, 21 (6) :777-779.
[4]赵土莲.舌癌患者术后的营养支持治疗[J].现代护理, 2004, 10 (3) :229.
干预在游离皮瓣移植术术后的应用 篇2
【关键词】游离皮瓣移植术；疼痛评分；并发症；护理满意度
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0057-02
近年来，随显微外科技术的迅猛发展，FSFT因其可最大限度保留肢体功能及外形，被广泛应用于修复软组织缺损[1]。诚然，显微外科技术水平是决定FSFT成败的关键，但是，不容忽视的是，专科护理水平也是影响患者预后的重要因素。本研究中，对比分析系统化护理、常规护理对FSFT术后患者的影响，现将其结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2015年1月-2016年1月80例实施FSFT患者的临床资料，按照护理方法不同将其分为两组，对照组及实验组。纳入标准：接受FSFT治疗；知情同意。排除标准：合并认知功能障碍者；合并严重脑、心、肾等重要脏器疾病者。对照组40例，男19例，女21例；年龄14-68岁，平均（38.16±4.94）岁；受伤原因：8例机器绞伤、13例碾压伤、19例压砸伤；损伤部位：17例手部、4例腕部、13例小腿、其他6例。实验组40例，男18例，女22例；年龄15-67岁，平均（38.04±4.26）岁；受伤原因：7例机器绞伤、14例碾压伤、19例压砸伤；损伤部位：16例手部、5例腕部、12例小腿、其他7例。两组损伤部位、受伤原因、年龄以及性别比较，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
对照组接受常规FSFT，在此不一一赘述。实验组施以系统化护理，具体如下。（1）病房护理。术后保持病房干净、整洁，确保室温在25℃左右、湿度在50-60%，局部照射烤灯（距患处30-45cm，功率为40-60W），严防寒冷、烟草刺激，以防血管痉挛。（2）体位护理。根据手术部位协助患者取舒适卧位，抬高患肢10-20cm（使之与患者心脏在同一水平），以促进静脉回流，预防皮瓣肿胀；注意保护皮瓣区域，避免牵拉、砸压；此外，护士还应向患者讲解经常更换体位的重要性（如预防压疮及深静脉血栓等），并指导、协助患者如何正确进行体位转换。（3）疼痛护理。皮瓣受区及供区疼痛可引起一系列生理变化（如血管痉挛、血压升高等）及心理变化（如恐惧、焦虑等），严重影响患者康复。因此，应鼓励患者术后早期应用自控镇痛泵，并指导患者通过听音乐、按摩等方法进行物理镇痛。（4）并发症的护理。尿潴留：术前，指导患者练习床上排尿；术后，通过按揉膀胱区、听流水声、交替冷热敷促进患者早期排尿。便秘：术后，鼓励患者通过增加水分及纤维素的摄入量、顺时针按揉腹部等方法预防便秘。下肢血液循环障碍：指导患者进行床上下肢功能锻炼，鼓励患者进行下肢按摩及热敷。
1.3观察指标
比较两组患者住院期间并发症发生率、护理满意度及术后24h疼痛评分情况。护理满意度：参照相关文献[2]，制定护理满意度测评表，共包括28个条目，得分范围28-112分，满意：80-112分；较满意：56-79分；不满意：28-55分。满意度=较满意率+满意率。疼痛评分[3]：采用视觉模拟评分法测评患者疼痛程度，得分0-10分，分数越高表示患者疼痛越剧烈。
1.4统计学处理
应用SPSS15.0统计学软件，计量数据、计数数据分别以均值±标准差及百分比的形式表示，组间对比分别应用t检验及χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组术后24h疼痛评分对比
术后麻醉复苏后，对照组、实验组疼痛评分分别为（5.81±0.87）分、（5.90±0.92）分，t=0.450，P=0.654，差异无统计学意义。术后24h，实验组疼痛评分为（3.08±0.62）分，明显低于对照组（4.12±0.77）分（t=6.653，P=0.000）。
2.2两组并发症对比
实验组便秘1例；对照组血管危象2例、尿潴留1例、便秘2例、下肢深静脉血栓1例；实验组并发症发生率2.50%，明显低于对照组15.00%（χ2=3.914，P=0.048）。
2.3 两组护理满意度对比
实验组护理满意度为97.50%（不满意1例，较满意18例，满意21例），明显高于对照组82.50%（不满意7例，较满意20例，满意13例）（χ2=5.000，P=0.025）。
3 讨论
FSFT解决了许多皮肤缺损修复难题，然而，该手术操作时间较长，移植皮瓣长期处于相对缺氧、缺血状态，术后护理不当可增加并发症发生率、影响皮瓣成活率。
本研究中，对照组及实验组分别施以常规护理、系统化护理；实验组术后并发症发生率及疼痛评分均显著低于对照组，此外，其护理满意度达97.50%，显著高于对照组82.50%（P<0.05）。病房护理有效减少了寒冷、烟草等不良刺激，可预防血管痉挛；体位护理可促进静脉回流、增进舒适度；疼痛护理可减低患者疼痛程度及应激水平；并发症的前瞻性护理可有效减低尿潴留、便秘等并发症的发生率，加速患者康复进程。
综上，在FSFT术后施以系统化护理，可降低并发症发生率及疼痛程度，提高护理满意度，值得临床借鉴。
参考文献：
[1]沈英飞，陈晓霞，汤样华.图文式临床护理路径在游离皮瓣移植围手术期护理中的应用[J].护理与康复，2014，13（12）：1160-1162.
[2]常立阳，冯志仙，邵荣雅，等.住院患者护理满意度测评量表的构建[J].中华护理杂志，2012，47（5）：454-456.
皮瓣移植 篇3
1 临床资料
本组34例34块游离皮瓣移植修复创面, 其中游离足底内侧皮瓣16例, 踇趾腓侧皮瓣2例, 股前外侧皮瓣14例, 静脉皮瓣2例, 急诊手术12例, 择期手术22例, 术后Ⅰ期成活33例33块皮瓣, 1例皮瓣回流障碍, 表皮坏死, 经换药治愈, 供区取腹部全厚皮打包植皮, 全部成活, 腹部供皮区Ⅰ期愈合, 优良率97.1%。
2 护理体会
2.1 术前准备
对急诊入院患者立即清创包扎, 建立静脉通道, 做好术前常规检查, 禁用止血药、血管收缩药以免引起血管痉挛, 增加手术难度和风险。择期手术者, 按骨科择期手术术前护理执行。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
显微外科皮瓣游离移植病人按断指再植术后护理执行, 常规抗炎、抗凝、抗痉挛“三抗”治疗。病房安静、舒适、空气流通, 室温控制在20~25℃, 湿度保持在60%~70%, 严密观察生命体征, 术后绝对卧床休息7~10d, 抬高患肢高于心脏水平并制动, 防止血管吻合处受压, 局部用60W烤灯照射7~10d, 距离30~40cm, 24h持续照射, 使局部血管扩张, 室温高于30℃停止照射。禁烟, 禁饮含咖啡因液体, 忌食辛辣刺激性食物, 鼓励患者进高能量、高蛋白、高维生素饮食, 促进伤口愈合, 减少血管痉挛的发生。
2.2.2 心理护理
外伤及手术会给患者带来严重的心理创伤, 术后强迫体位所带来的痛苦更直接影响患者正常心理活动, 对康复产生不利影响。术后的心理护理可以消除患者紧张恐惧心理, 利于术后康复。 (1) 应操作轻柔敏捷准确无误, 减少疼痛刺激, 使患者产生安全感。 (2) 视患者如亲人, 经常与患者进行热情诚恳交谈, 保持环境安静舒适, 以利于患者的休息及睡眠。 (3) 对手术效果给予必要的解释, 可展示成功病例图片, 减轻患者的疑虑及悲观情绪, 增强患者早日康复的信心, 积极配合术后治疗。
2.2.3 大体情况观察
皮瓣成活与否决定手术是否成功, 但医护人员不可把注意力仅仅集中在皮瓣的成活方面, 应对各种生命指标和影响移植物存活的各项全身因素进行观察, 及时发现问题, 及时处理。 (1) 生命体征的观察。麻醉及手术刺激, 可能对血压、脉搏、呼吸、体温及神志等体征可有一个短暂的影响, 应常规监护6~24h, 直至生命体征平稳。 (2) 血容量的观察。血容量不足可使心搏出量减少, 周围血管收缩, 影响移植皮瓣的血供, 影响再植组织的存活。在手术前后均应观察病人的脉搏与血压情况。及时补充血容量, 禁用升压药物。 (3) 末梢循环的观察。注意观察皮肤粘膜有无紫绀、苍白。 (4) 观察出入量, 定期复查肝肾功能, 保持电解质平衡, 不使机体发生水、酸碱及电解质代谢紊乱, 也是保征移植物成活的基本条件。
2.2.4 局部观察
(1) 皮瓣色泽。显微手术移植皮瓣, 通常吻合的供血动脉较细, 容易出现动脉痉挛或栓塞, 导致动脉危象, 若受区无正常静脉吻合, 仅靠皮缘渗血则易出现静脉危象。正常色泽应较健侧稍红。如色泽青紫, 常表示静脉回流受阻, 苍白则表示动脉供血不足。均需手术探查。 (2) 张力。皮瓣的张力与健侧正常组织对比应一致或略高, 张力的改变间接提示吻合血管的通畅与否。 (3) 毛细血管回充盈试验。是了解真皮下毛细血管网是否充盈, 血液运行是否存在的方法。用玻璃棒或棉签压迫移植皮肤呈苍白色, 压迫物移去后皮色在1~2s内转红润为正常。如超过5s或反应不明显都应考虑有循环障碍的存在。 (4) 定时定位测量皮肤温度。测量皮温应注意和健侧相对应地方做对照, 并应固定测量位置。 (5) 局部出血和水肿。局部性出血, 首先查明原因。出血量较多, 移植物发生血液循环障碍者, 应立即进行手术探查。出血量不多, 有自然止血的趋势, 不影响移植物血液循环变化者, 可继续严密观察和保持通畅的引流, 避免皮瓣或植皮处积血。但不可采取压迫止血及应用止血药物。引起水肿的原因很多, 术后初期的水肿, 是外伤和手术创伤所致的正常组织反应, 一般术后3d可逐渐改善。 (6) 术后预防性地使用镇痛剂。因疼痛可刺激机体释放5-羟色胺, 前列环素等物质, 其有强烈缩血管作用, 但应注意防止成瘾, 非甾体类抗炎镇痛药物可获得较好效果。
2.3 皮瓣供区护理
皮瓣供区较小时可以直接拉拢缝合, 无需特殊护理, 较大的供区通常取腹部全厚皮片打包植皮, 术后早期应注意观察有无活动性渗血, 中晚期注意皮片下积血及积脓情况, 必要时早期处理, 避免植皮坏死。
3 结语
对显微手术皮瓣移植术患者, 术前评估病人的全身情况, 加强术前准备, 术后观察及护理, 尤其注重进行心理护理, 防止术后并发症的发生, 可提高皮瓣移植的成活率。
摘要：目的 探讨显微皮瓣移植术前及术后的临床观察及护理与皮瓣成活的关系。方法 对34例经显微手术皮瓣移植病人进行术前全身情况的判断、心理护理, 加强术前准备、术后观察及护理, 着重强调心理护理的重要性, 从而防止并发症的发生。结果 34例患者中, 33例全部成活。其中1例因皮瓣边缘部分坏死, 经换药后治愈。结论 显微手术皮瓣移植术, 术前评估病人的全身情况, 加强术前准备, 术后观察及进行心理护理, 防止并发症的发生, 可提高皮瓣移植的成活率。
皮瓣移植 篇4
口腔颔面部带血管蒂游离皮瓣移植术能否成功，围手术期护理有着至关重要的作用。
关键词口腔肿瘤游离皮瓣围手术期护理
中图分类号R782
文献标识码A
文章编号1009－6019－(2010)－07－02
本院从2007年5月至2009年8月共进行带血管蒂游离皮瓣移植术8例，现将护理体会总结如下。
1临床资料
8例患者，男5例，女3例，年龄20～50岁。8例患者经积极抗炎、抗凝等对症治疗，围手术期的对症护理，皮瓣成活率达100％，患者术后各种功能恢复均佳。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前心理护理
由于疾病的困扰，患者易产生焦虑、恐惧、失望，从而影响手术的配合。因此术前心理疏导十分重要。疏导最佳时机一般在人院健康宣教、术前准备、晨间护理、各种护理操作的沟通过程中，向患者介绍治疗方法以及需要注意的事项，同时详细介绍成功的病案，增强患者信心，使患者处于最佳接受治疗状态。
2.1.2药物试验及其它准备
做好各种药物过敏试验，完善相关辅助检查，填好手术、麻醉同意书，有活动义齿的取下洗净、浸泡于冷水中，所有的首饰等贵重物品需取下交家属保管。
2.1.3皮瓣供区的准备
询问患者近期前臂或小腿有无异常，有无外伤，给供皮区带识别带，嘱咐患者及各班护士不能在供皮区治疗，以保证供区血管不受破坏，术前l天给予术区备皮，用肥皂水清洗干净。
2.1.4口腔的准备
给予牙周洁治，每日数次用洗必泰漱口水清洁口腔，术前戒烟酒，手术前3天指导患者床上大小便。
2.2术后护理
2.2.1病房环境
病室内保持安静，温度维持在25℃以上，每日用含氯消毒液拖地面。擦台面，避免过多人员出入病室。
2.2.2术后观察
患者麻醉没完全清醒时，取平卧位，头稍偏向患侧，密切观察生命体征。术后24小时每0.5小时观察记录1次，保持呼吸道通畅。术后72小时皮瓣易发生血管危象，所以手术当天每0.5小时观察皮瓣颜色、质地、温度、血管充盈情况1次，稳定后1小时观察1次，并做好记录。如无特殊情况，术后第4天开始每2小时观察1次皮瓣色泽。色泽和质地很重要，临床上静脉危象的发生明显高于动脉危象。一旦发生血管危象必须及时通知医生处理，一般都能使皮瓣成活。负压引流情况进行观察，保持引流管通畅，术后第1天引流量较多，以后慢慢减少，颜色变浅，观察引流液的量、色、性质，并做好纪录。
2.2.3术后各项常规护理
首先，注意体位的护理。术后回房过床时，需特别注意患者头部体位，防止牵拉或压迫术区血管。术后体位：平卧后头稍偏向患侧，两侧沙袋固定3～7天，防止吻合血管扭曲，皮瓣供区用软枕抬高20°～30°，以利于末梢静脉回流，减轻手术后肿胀。术后4天可适当抬高床头，5天后可坐起，7天可下床活动，不能过度转动头部。其次，口腔的护理也不容忽视。患者术后口腔的自洁作用减弱，保持口腔卫生很重要，每日用温生理盐水棉球或温康复新液棉球进行口腔护理2次，动作要轻柔，避免过度刺激皮瓣引起的血管收缩。给于雾化吸入每日2次，以利于减轻炎症、稀释痰液易于咳出。患者久卧易引起褥疮，预防褥疮的发生关系到患者的生活质量。患者头部制动，头颈、肩同一水平抬高，给予按摩，每2小时1次，指导患者轻轻抬腿、抬臂，防止深静脉血栓。患者手术时间长，需观察出入液量，给予留置尿管，每日更换尿袋。观察尿的量、颜色、性状。注意观察创口的渗血、渗液情况。除此之外，保证营养供应。患者口腔内伤口较大，咀嚼困难，进食易出血，食物残渣容易污染伤口，引起感染，因此术后给予鼻饲7～10天，每次鼻饲前后用25～50mL的温开水清洁胃管。
2.2.4心理的护理
患者手术创伤大，需要长时间卧床，容易引起情绪的波动。医务人员查房时给予亲切问候，对患者的配合表示鼓励，告诉其病情在逐渐好转，增强其信心。
2.2.5出院指导
指导患者避免进食腥、辣、硬的食物，禁烟酒，进食高营养、高维生素饮食。注意口腔卫生，多讲话加强锻炼，取皮区短期不要负重，定期复诊。
3讨论
现代医学的发展延长了患者的生命，改善了患者的生存质量，这不仅需要医生的技术，良好的护理也很重要。对术后可能出现的问题做到早发现，早处理，提供挽救的机会，减少术后并发症的发生。本组病例患者分别为恶性肿瘤、先天畸形和外伤导致的颌面部畸形。经过游离皮瓣移植治疗、有效的围手术期护理，皮瓣全部成活，术后功能恢复良好，治疗全部取得成功。
4参考文献
1龙跃欣，夏永田，蔡若赋，前列腺素E1防治游离皮瓣术后血管危象的临床研究，实用医学杂志，2005，21(8)：858
皮瓣移植 篇5
关键词：口腔癌,手术缺损,胸大肌皮瓣移植,皮瓣,护理
口腔癌根治性切除术后创面较大, 同期修复能最大限度地减少术后功能障碍和畸形, 减少并发症的发生, 使创口得到一期愈合。胸大肌皮瓣因血液供应可靠, 组织容量大, 临床上采用胸大肌皮瓣移植修复头颈部肿瘤手术后组织缺损是常用的方法之一, 确保皮瓣的成活是手术成功的关键, 加强皮瓣观察对皮瓣的成活具有重要意义。2003年1月—2009年1月我科开展此项手术37例, 通过术后加强皮瓣的观察及护理, 收到良好的效果, 提高了病人的生存质量。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人37例, 男28例, 女9例;年龄43岁~65岁;舌根癌12例, 口底癌11例, 牙龈癌6例, 颊黏膜癌5例, 下咽癌3例;均经术前病理组织活检确诊;肿瘤均侵犯口腔黏膜及皮肤并行术前动脉或静脉化疗。
1.2 治疗方法
本组病人均在全身麻醉下施行肿瘤组织根治性切除, 同期行根治性颈淋巴结清扫术, 切除Ⅰ区~Ⅴ区淋巴结、胸锁乳突肌及颌下腺等组织。根据手术缺损的范围游离同侧相应大小的胸大肌皮瓣, 血管蒂位于锁骨下, 从锁骨前上提胸大肌皮瓣修复口腔及口底组织缺损, 均为同期手术修复。术后通过护理评估, 制订护理计划, 精心观察, 及早发现问题及早采取措施, 确保移植皮瓣的成功。重点观察皮瓣的颜色、温度、张力、毛细血管充盈状况、皮瓣生长情况、血管危象的情况及全身病变的状况等。
1.3 结果
37例病人住院22 d~38 d, 出院时切口愈合较好, 均能经口腔进食。随访1年~5年, 37例病人预后较好, 病人吞咽、进食、舌活动、发音及面容外形均恢复较好, 瓣膜修复处较完整。其中36例移植成功, 1例二次手术抢救成功。出院时切口甲级愈合, 皮瓣成活率100%。
2 护理
本组病人临床上局部应良好包扎及制动, 再通过皮瓣颜色、皮瓣温度、皮瓣张力、肿胀程度及毛细血管反应等指标, 借助彩超了解皮瓣血流的走向、血液的质的变化 (是否有血栓形成) 、皮瓣的成活, 以便及时调整, 早期发现皮瓣血管危象的预兆, 全面地观察皮瓣血液循环, 加强皮瓣的护理。注意在观察时必须排除外在影响因素, 如光线、有色消毒剂等。观察的时间重点在术后72 h内。术后1 d~2 d可0.5 h~1.0 h进行1次, 3 d~4 d可1 h~2 h进行1次, 5 d后每天进行4次~6次, 并进行详细护理记录。现将皮瓣观察的内容及护理总结如下。
2.1 皮瓣颜色
皮瓣颜色的观察是判断血液循环是否正常的重要标志[1]。 正常情况下, 转移皮瓣颜色24 h~48 h受其支配的神经受损的影响, 应与正常取皮部位肤色稍苍白, 以后逐渐一致或淡红。术后24 h~48 h发现皮瓣由稍苍白转为灰白色, 提示皮瓣有动脉灌注不足, 考虑有血管痉挛或血栓形成, 动脉栓塞早期皮瓣呈苍白色并逐渐出现散在紫斑, 观察到后行彩超检查, 如有问题, 可及时手术补救;发现皮瓣由稍苍白转为暗红或紫色, 提示静脉回流受阻, 考虑皮瓣周围局部静脉受压, 可适当调整体位, 密切观察, 一般静脉阻塞颜色变暗红或紫, 后出现黑紫色斑点, 尤其是术后24 h内发现皮瓣发绀、颜色加深、变黑成片, 皮瓣易坏死。发现问题后及早报告医生, 及时用药或手术抢救。在皮肤边缘刚刚开始发绀、变色或24 h内行手术者, 手术成功可能性大。本组1例病人术后第5天皮瓣因循环障碍发生坏死, 皮瓣颜色变紫黑色, 通知医生后行急诊手术, 重新行背阔肌皮瓣修复术, 通过密切的观察及护理, 皮瓣修复成活。
2.2 皮瓣张力
术后移植皮瓣柔软、富有弹性, 72 h内因手术原因致静脉回流受阻皮瓣轻微的肿胀, 3 d~5 d后因静脉回流畅通即可改善局部的肿胀并逐渐消退。如果72 h内皮瓣区域明显肿胀、质地变硬、皮纹消失、表面光亮、有水疱或皮纹出血, 显示张力过高, 提示血液回流障碍, 可借助彩超了解皮瓣血液循环情况判断血管危象发生的原因, 应及时抢救;如果皮瓣区域明显皱缩、皮纹增多、组织瘪陷, 显示张力过低, 则有动脉供血不足;如动静脉同时栓塞时, 肿胀程度不发生变化。本组1例病人术后5 h, 皮瓣区域明显肿胀, 及时通知医生, 在彩超提示下行手术探查术, 抢救成功。
2.3 皮瓣温度
皮瓣温度是反映血液循环最敏感的指标之一。一般皮瓣温度在33 ℃~35 ℃或与正常皮肤温度相同或高0.5 ℃~2.0 ℃, 若低于邻近皮肤温度2 ℃~3 ℃, 提示有血液循环障碍;如低于3 ℃~5 ℃, 则表示血液循环严重障碍[2]。可用电子皮肤温度计定时测量皮肤温度, 1 h进行1次, 测量时定时间、定部位、定压力, 先测患侧, 再测健侧, 以免发生误差, 发现异常, 及时报告医生进行处理。皮肤温度突然增高超过正常范围, 且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重, 提示有感染可能。为了防止受外界温度影响, 移植带蒂皮瓣常可用多层纱布或温生理盐水纱布覆盖。局部滴洒2%的利多卡因防止血管收缩。注意室温不可过低, 应保持在25 ℃左右。局部用60 W热炽灯烘烤或红外线灯照, 距离以45 cm为妥。本组病人皮肤温度均在正常范围内。
2.4 毛细血管充盈反应
毛细血管充盈反应是皮瓣微循环的最直观、最可靠的观察, 是判断皮瓣回流的重要指标。正常皮瓣术后2 d~3 d微有充血, 用食指指腹或棉签均衡轻轻按压皮肤1 s后, 皮瓣局部立即变白, 松开后可见变白的区域再度泛红, 皮瓣在3.5 s内颜色恢复正常者为良好[3];如超过30 s, 则提示毛细血管充盈慢;1 min后不能恢复, 提示血管危象发生。皮瓣微循环功能差, 抢救成功的可能性较小。
2.5 判断皮瓣生长情况
可用无菌针头刺入皮瓣内3 mm~5 mm, 拔出后轻轻挤压周围组织, 若有鲜红血液溢出, 说明正常, 提示血液供应良好;若暗红色血液溢出, 说明静脉血流受阻;若反复针刺后仍不见血液溢出, 说明可能存在动脉供血不足。发现上述情况应及时通知医生处理, 以免皮瓣变性、坏死。早发现、早处理是关键。本组病人皮瓣生长良好。
2.6 血管危象的综合观察
所谓血管危象, 是泛指吻接血管发生血流障碍, 从而危及移植皮瓣的存活。血管危象一般发生在72 h内, 以静脉回流障碍、形成血栓为主[4]。术后严密观察皮瓣生长的情况, 及早发现血管危象的预兆, 术后24 h内尤其多见。血管危象的发生有诸多因素, 内在因素有血管质量、血管内膜损伤程度、吻合方法及缝合技术等;外在因素有体位不正、寒冷、情绪波动、血容量不足、血管挫裂伤及感染等。在术后24 h内发生的多半是由于吻合技术及皮瓣张力过大及血液供应不足所致;术后2 d~5 d多由于其他原因所致, 主要表现为皮瓣肿胀和颜色改变。静脉栓塞表现为皮瓣肤色变深, 先是发红, 继而变为红紫、紫红和紫黑, 温度比邻近正常皮肤低2 ℃~3 ℃, 颜色随着栓塞程度加重, 而在变黑的过程中表面起水疱, 质地变硬。动脉危象表现为皮瓣温度过低、颜色苍白、干瘪、质地中等、充盈现象不明显, 针刺无血或污血。一旦发生上述情况, 必需立即通知医生, 及时手术探查血管, 解除动静脉危象, 恢复血液循环。本组1例病人皮瓣移植后均因微循环障碍而致血管危象, 经及时手术探查而解除, 皮瓣移植成功。
2.7 外观切口的观察
观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征兆。
2.8 生命体征的观察
术后1 d~2 d可因手术创伤的反应, 体温可略升高, 一般不超过38 ℃, 如果术后体温持续升高不退或术后3 d又出现发热, 应警惕手术切口有无感染, 感染可导致皮瓣坏死。脉搏快、呼吸急促、血压下降可考虑血容量不足。行综合分析判断, 及早发现问题, 及早干预处理。本组病人加强预防控制感染, 无感染现象发生。
参考文献
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皮瓣移植 篇6
1 皮瓣移植失败的原因
(1) 血管吻合技术不过关, 高质量的血管吻合是手术成功基本条件。包括: (1) 吻合前受、供区血管口径的不协调。 (2) 血管蒂分离长度不合适。 (3) 缝线结扎松紧不适宜。 (4) 吻合时将血管外膜植入管腔引起血栓。 (5) 吻合的时间过长等。何旭[3]等认为静脉危象发生率与动静脉半径4次方和的比呈明显相关性, 比值>0.8时, 静脉危象发生率明显增高。 (2) 皮瓣解剖不清楚, 剥离皮瓣时层次不清, 过薄可破坏真皮血管而导致血运不足。 (3) 设计皮瓣大小不合理, 使皮瓣张力过大, 影响血液循环。利春叶[4]等发现:当皮肤缝合张力>1.0kg时, 微血管生成减少或停止, 皮肤坏死面积明显增大。 (4) 术前放化疗。翼航[5]等研究表明:抗癌药物用于局部动脉灌注后, 使局部轴型血管支配的血管网有损伤的表现, 岛状皮瓣远端的血运显著降低。有学者研究表明[6~8]术前放疗会使皮瓣并发症的发生机率大大增加。 (5) 术中止血不彻底及术后引流不充分均可导致局部积血、积液, 从而压迫肌皮瓣蒂血管, 引起血运不良, 更可继发感染, 引起皮瓣坏死。 (6) 术后包扎过紧影响皮瓣血液循环。
2 皮瓣移植失败的预防
皮瓣移植存活率的提高取决于血管危象的预防与处理, 应该从术前、术中、术后的多个环节上加以注意。
术前要对患者全身情况有比较透彻的了解, 如年龄大小、是否患有基础疾病 (糖尿病, 高血压等) 、口腔卫生情况以及血管硬化程度、血液粘滞度改变等。Eckardt[9]等回顾性研究表明:患者年龄超过60岁, 会对皮瓣成活产生显著影响, 而吸烟[10]有增加术后并发症的趋势[2,11]。临床研究表明糖尿病和皮瓣术后并发症有显著的相关性。
术中皮瓣切取过程中要遵循保证血运、减少创伤的原则: (1) 血管吻合时要求:吻合口的血管内膜应紧密接触;没有外膜植入吻合口;吻合口不产生狭窄;吻合后的血管应无张力。血管吻合宜在手术显微镜下进行, 应尽量选用粗大血管, 静脉吻合条件允许时尽量吻合2条静脉以保证足够的静脉回流, 毛驰[12]等研究发现同时吻合2条静脉的头颈部游离组织瓣移植可有效防止或降低游离瓣静脉危象的发生机率, 提高了游离组织瓣移植的成功率。 (2) 术中应尽量缩短缺血时间, 保证血液循环。理论上皮瓣耐受首次缺血极限时间是6h[13]。 (3) 止血充分, 引流通畅有效。 (4) 在解剖血管蒂时要适当保留血管周围的筋膜;对于靠近血管主干分支的结扎, 要注意避免血管管腔的狭窄。 (5) 皮瓣设计的大小要和修复部位相匹配, 在无张力下缝合。
术后应加强对皮瓣的观察, 具体内容包括皮瓣颜色、质地和温度, 毛细血管充盈试验, 必要时针刺试验。60%血管危象发生在术后24~48h[14]。一旦发现血管危象就应及时处理。有研究表明[15], 皮瓣对动脉缺血耐受时限为5~6h, 缺血7h微循环会发生明显障碍, 其中部分为不可逆的改变。静脉瘀血的耐受时间仅为5h。卢明星[16]等研究发现发生2h以内的血管危象抢救成活率100%, 而超过6h以上的血管危象抢救后的成功率低至14.3%。所以, 术后要求对皮血循环障碍进行早期发现, 早期治疗。
3 展望
皮瓣移植 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取来我院就诊的40例手部皮肤破损患者, 其中男23例, 女17例, 年龄21岁~65岁之间;所有患者均具有手部包括手指、手掌、手腕、虎口等皮肤损伤或皮肤软组织缺损, 需要进行游离皮瓣移植修复进行治疗。排除标准: (1) 在治疗期间需服用其他药物的患者。 (2) 伴有严重的心血管疾病, 影响手部修复术后恢复的患者。 (3) 具有严重的精神性疾病, 无法自主进行交流的患者。损伤部位:全手皮肤套状撕脱5例、拇指指甲与相关指背皮肤缺损6例, 任意一指皮肤套状撕脱8例, 手指夹缝以及手掌侧皮肤撕脱7例, 手背皮肤缺损10例, 虎口部分皮肤缺损4例;其中连带前臂皮肤缺损的患者有19例, 并伴有休克、高热、疼痛、发炎、红肿等临床症状。损伤原因:机械损伤、重物砸伤、热压伤、严重割伤。
1.2 研究方法
按照患者的不同血管吻合法分为3组, 其中第一组采用一般游离植皮法20例, 第二组患者在手术放大镜下进行缝线吻合11例, 第三组选取在显微镜下进行缝线吻合9例。3组患者在年龄、体重、皮肤性质、发育情况、病程、病史、病因方面均无统计学差异 (P>0.05) , 可以进行对比性试验。术后所有患者均采用常规药物进行治疗。
1.3 观察指标
详细记录3组患者在手术后皮瓣缺血的时间、血管吻合的程度, 并进行比较分析;观察血流动力学指标包括中心静脉压 (CVP) 及平均动脉压 (MVP) 变化。
1.4 统计学方法
计量资料采用方差分析, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
3 组不同吻合方式的皮瓣指标对比结果和血流动力学参数比较见表1、表2。
注:q、P为第一组与第二组比较检验值, q1、P1为第二组与第三组比较检验值, q2、P2为第一组与第三组比较检验值。
注:q、P为第一组与第二组比较检验值, q1、P1为第二组与第三组比较检验值, q2、P2为第一组与第三组比较检验值。
3 讨论
3.1 手术中注意事项
3.1.1 术前准备
所有患者治疗前均须经过严密的消毒处理, 对于伤及血管、皮肤软组织、前臂皮肤的患者应根据其受伤面积、受伤程度、受伤部位以及受伤时间选取最佳皮瓣供区。在术前创面处理后, 应固定患处, 以促进血液供应, 防止不必要的碰撞和挤压。对于感染创面应进行分泌物以及坏死物质的清洗, 且在术前1 d应彻底清洁。
3.1.2 术中处理
先进行伤处的解剖, 以暴露出血管蒂为标准, 在保证血管蒂完好的前提下, 进行皮瓣移植与缝合, 而后检查皮肤血液供应是否正常, 然后再进行缝合。其中血管吻合时的顺序为动脉—静脉—皮肤, 动脉吻合方式为2定8针, 静脉吻合方式针数应根据患者的受伤面积确定, 通常为8~11针。此外, 在静脉缝合之前, 应先松开止血夹, 对动脉的血流情况进行检查, 其中可以采取给予皮瓣一次血液灌注的方式, 以缩短检查时间, 同时也可以为下一步的静脉缝合做准备。同理, 静脉缝合完成后, 也应进行血液循环情况的观察, 时间以30 min为宜。
3.1.3 术后处理
手术完成后, 应确保患者具有足够的血液供应, 室内温度以大于等于25℃为佳, 并进行药物辅助治疗, 其中可以采用促进血液循环药物如红花注射液[2,3], 抗菌药物[4], 抗水肿药物以及镇静止痛药[5]等。
3.2 游离皮瓣移植修复手术后的感染
虽然患者在术后会服用抗菌药物进行辅助治疗, 但是在本次试验中, 仍有少数患者发生了感染性的并发症, 归结原因在于以下方面, (1) 清创不彻底, 对于损伤部位相关联的皮肤软组织未能完全清除, 给细菌生殖提供了环境。 (2) 患者损伤严重, 由于损伤面积较大以及程度较为严重, 当皮瓣移植后, 其不能立即适应新环境, 而造成血液循环障碍, 降低了患者的自身免疫力, 从而引发感染。 (3) 饮食缺乏营养, 机体抵抗力下降, 诱发伤口感染。
3.3 游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的发展
试验证明, 血管吻合方式直接影响着游离皮瓣移植术后的皮肤康复水平及患者日后的生活质量[6], 而随着显微外科技术的不断发展, 无疑会使吻合血管的游离皮瓣移植成功率增加[7]。与此同时, 对患者的正确护理以及正确的手术方法与手术操作, 对患者的预后也有不可忽视的重要作用[8]。因此, 要想实现良好的游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的临床治疗效果, 就需从多角度、多方面、多视角考虑, 从而达到患者满意, 医生满意, 家属满意。
摘要：目的 探讨游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损患者的临床疗效。方法 随机选取来我院就诊的40例手部皮肤破损患者, 按其血管吻合的方式分为3组进行缝合。结果 经比较, 患者在术中皮瓣长度、血管吻合时间、血液动力学指标变化等方面, 均以在显微镜下缝合的临床效果较好, 具有统计学差异 (P<0.05) 。结论 手部皮肤缺损采用游离皮瓣移植修复手术具有良好的临床治疗效果, 其中以采用显微镜下进行缝线血管吻合的方式最优。此外, 对患者进行术前的心理辅导以及术中、术后的正确护理对疾病的恢复也有不可忽略的重要作用, 值得临床上进一步研究与应用。
关键词：手部,皮肤缺损,修复手术,游离皮瓣
参考文献
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皮瓣移植 篇8
关键词：外科皮瓣,组织缺损,皮肤缺损,创面修复,移植
由烧伤、创伤、难愈创面、瘢痕整形、肿瘤切除等因素造成体表皮肤软组织缺损的病例在临床十分常见。如何提高此类患者的创面修复质量, 减少伤残发生概率是重要临床课题。2009年10月至2016年3月, 我科应用多种皮瓣修复80例 (84处) 各部位皮肤软组织缺损, 取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料:
本组患者共80例, 其中, 男48例, 女32例, 年龄14~87岁。皮肤软组织缺损原因:体表肿瘤33例 (其中恶性15例, 良性18例) , 瘢痕12例, 各种烧伤14例, 外伤11例, 压疮3例, 慢性溃疡4例, 冻伤2例, 爆炸伤1例。受损部位共84处:头、面、颈部25处, 躯干10处, 上肢15处, 下肢32处, 会阴部2处。缺损范围:1.0 cm×1.5 cm~12.0 cm×18.0 cm。
1.2 治疗方法:
本组病例采用各类皮瓣4 2种, 应用于8 4处皮肤软组织缺损创面。具体情况如下:头、面、颈部应用头皮筋膜皮瓣8例, 头皮扩张皮瓣1例, 鼻唇沟皮瓣6例, 面部旋转皮瓣4例, 颞浅动脉皮瓣1例, 下睑推进皮瓣2例, 颏下皮瓣1例, 颈部扩张皮瓣1例, 唇交叉组织瓣1例。躯干部应用腋后皮瓣2例, 旋髂浅动脉皮瓣2例, 腹壁浅动脉皮瓣1例, 胸壁筋膜皮瓣1例, 腰背筋膜皮瓣1例, 扩张胸三角皮瓣3例, 扩张腋后皮瓣1例。上肢应用交臂皮瓣3例, 邻指 (翻转) 筋膜皮瓣5例, 尺动脉腕上皮支皮瓣1例, 上肢扩张皮瓣4例, 第二掌背动脉皮瓣1例, 髂腰部皮瓣1例。下肢应用腓肠神经营养血管皮瓣4例, 腓肠肌肌皮瓣2例, 逆行跖背动脉皮瓣1例, 足底内侧动脉皮瓣3例, 股直肌肌皮瓣1例, 股内侧皮瓣1例, 股后皮神经营养血管皮瓣1例, 小腿部筋膜皮瓣3例, 足背筋膜皮瓣1例, 臀大肌肌皮瓣1例, 外踝上皮瓣1例, 膝降动脉皮瓣1例, 拇趾腓侧皮瓣1例, 游离足背动脉皮瓣1例, 游离股前外侧皮瓣3例, 膝部扩张皮瓣1例, 足内侧皮瓣1例, 交腿皮瓣2例, 大腿部筋膜皮瓣2例。会阴部应用阴股沟皮瓣2例。
1.3 疗效判定标准:
本组患者术后2周使用佳能1000D数码相机拍照。照片经image J 1.43软件处理, 成活率以皮瓣成活面积占皮瓣整体面积的百分比表示。评定标准: (1) 成活率70%~100%为完全成活。 (2) 成活率30%~69%为部分成活。 (3) 成活率0~29%为坏死。
2 结果
本组患者术后2周统计, 完全成活率91.67%, 部分成活率5.95%, 坏死率2.38%。术后77个皮瓣完全成活。5个皮瓣部分成活, 分别是鼻唇沟皮瓣1个修复面部慢性溃疡, 腋后皮瓣1个修复腋窝部瘢痕挛缩, 臀大肌肌皮瓣1个修复髋部压疮, 外踝上皮瓣1个修复踝部压疮, 游离股前外侧皮瓣1例修复踝部溃疡, 给予多次换药后创面愈合, 或通过负压封闭引流治疗 (VSD) 培植创面肉芽组织后植皮愈合。2个皮瓣完全坏死, 其中扩张胸三角皮瓣1个修复颌面部瘢痕完全坏死, 再次手术利用皮瓣蒂部皮管皮肤修薄后移植, 颌面部修复后外观满意。逆行跖背动脉皮瓣1个修复拇趾末节完全坏死, 后行拇趾残端修整后创面愈合。
3 典型病例
例1:患者男性, 43岁。因左手部火焰烧伤后创面感染2个月余入院, 入院时患者左手第2、3、4指缺如, 残端骨质外露, 创面附着灰黑色焦痂, 周边红肿, 有脓性渗出。入院后每日创面换药处理, 入院第11日, 创面感染控制, 肉芽新鲜, 在麻醉下行皮瓣移植修复术。术中行左手部扩创截指, 缺损面积约7.0 cm×10.0 cm, 切取左侧足背动脉皮瓣, 游离移植于左手部皮肤软组织缺损区, 分别吻合足背动脉与桡动脉、大隐静脉与头静脉、足背动脉伴行静脉与桡动脉伴行静脉, 均为端对端吻合, 左足背供皮瓣区切取对侧大腿中厚皮片植皮覆盖。术后游离皮瓣完全成活, 左足部供皮瓣区创面植皮成活。术后随访6个月左手部游离皮瓣质地及外观良好, 左足踝部功能无异常。
例2:患者男性, 51岁。因右小腿、右足碱烧伤5日余入院, 入院时右胫前创面附着黑色焦痂, 低于正常皮肤, 可见明显栓塞的血管网, 部分痂下有积液。入院第3日行右小腿及足踝部切痂、持续封闭负压引流术 (VSD) , 入院第11日创面较清洁, 胫骨外露, 在麻醉下行右小腿部扩创, 形成皮肤软组织缺损创面, 约17.0 cm×10.0 cm。切取右侧股前外侧皮瓣, 游离移植于右侧胫前区创面, 将旋股外侧动静脉分别与胫前动静脉端端吻合, 动静脉比为1∶2, 术中观察, 游离皮瓣充盈良好, 皮温正常, 右大腿部供皮瓣区对拢缩小后移植左大腿部自体皮片。术后游离皮瓣完全成活, 供皮瓣区遗留轻度瘢痕。术后随访3个月皮瓣略显臃肿, 质地良好, 感觉部分恢复, 双下肢功能良好。皮瓣移植情况见表1。
4 讨论
目前皮瓣供区很多, 如何选择皮瓣进行移植成了临床医师面临的问题。皮瓣移植的基本原则是从患者的需求出发, 以最小的代价获得最理想的治疗效果[1]。不同类型皮瓣修复各有优缺点, 各种方法的选择中需遵循大家共识的治疗原则, 即“宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异、宁带蒂勿游离、宁美勿丑”。选择良好的皮瓣是修复取得成功的关键。良好的皮瓣须具备以下特点: (1) 血管条件好, 解剖恒定, 血管蒂足够长。 (2) 皮瓣色泽、质地、厚薄适中。 (3) 供区相对隐蔽, 遗留瘢痕细小, 不影响供区功能及外观[2]。当然, 具体选择时还应根据损伤部位、面积大小、年龄、职业、美学要求等综合考虑, 以及术者对各种修复技术的熟练程度等决定。
对于皮瓣修复手术, 尤其是糖尿病、慢性骨髓炎及慢性溃疡患者, 正确选择手术时机对手术的成功至关重要[3]。所有创面均要求经过彻底清创、反复换药, 待创面新鲜、清洁时手术。本组80例患者中, 49例瘢痕、体表肿瘤、早期外伤创面及烧伤创面结痂患者, 术前未行特殊创面准备。其余31例慢性溃疡、感染创面、褥疮等创面均行清创、换药, 或应用VSD敷料覆盖持续负压吸引术, 待创面肉芽新鲜、清洁后, 再行延期皮瓣修复手术, 临床效果良好。对于创面较清洁, 坏死组织界面清楚, 或清创过程中可明确判断正常与变性坏死区域的患者均应彻底清创, 应用皮瓣移植一期修复创面。而局部有明显炎症表现的创面以及坏死组织与正常组织分界不清的创面, 应先行清创后给予换药或行VSD治疗1~2周后二期修复, VSD敷料的应用可以加快新鲜肉芽的形成、缩短等待手术的时间、提高皮瓣成功率。烧伤尤其是电烧伤创面均应等待坏死组织与正常组织分界清楚后, 给予扩创皮瓣移位修复创面。负压治疗能够刺激清除后组织血管内皮细胞增值, 清除创面坏死组织, 有效减轻炎性反应, 增强组织血供, 新鲜肉芽组织多在短时间内形成, 皮瓣成活率高, 创面修复效果好[4]。我们认为, VSD治疗作为术前创面准备措施, 能够控制局部炎性反应, 为皮瓣移植创造了良好的受区条件, 有助于缩短治疗周期, 提高手术成功率, 最大限度恢复患肢的功能。
本组病例应用较多的皮瓣有头皮筋膜皮瓣 (5例) 、鼻唇沟皮瓣 (4例) 、邻指 (翻转) 筋膜皮瓣 (4例) 、腓肠神经营养血管皮瓣 (4例) 、软组织扩张皮瓣 (9例) 。头皮筋膜皮瓣以是以颞浅动脉或枕动脉为蒂或轴心的皮瓣。由于头皮血运丰富, 头部筋膜皮瓣长宽比可超过2∶1。如蒂部依傍头皮知名动脉的分布范围, 长宽比甚至可超过5∶1, 应用范围广泛。面部皮肤软组织缺损的修复不仅是创面覆盖的问题, 还要兼顾容貌的恢复, 无论对功能还是外观均有很高的要求, 理想的修复方法是达到二者的完美统一[5]。鼻唇沟皮肤有极其丰富而稠密的真皮下血管网, 是鼻唇沟任意型皮瓣赖以成活的解剖学基础。鼻唇沟皮瓣的蒂设计在内、外、上、下方均可, 既可设计成随意型皮瓣, 又可设计成皮下蒂或岛状皮瓣, 广泛应用于颜面部外观要求较高部位的皮肤软组织缺损的修复。我们认为, 鼻唇沟皮瓣血运可靠, 易于成活, 修复鼻部、唇部及颌面部小范围皮肤软组织缺损效果良好, 值得推广。对于示、中、环、小指掌侧或背侧的皮肤软组织缺损, 采用并指式邻指 (翻转) 筋膜皮瓣可收到较好的治疗效果。邻指 (翻转) 筋膜皮瓣手术操作较为简单, 对供区损伤较小、一般不形成跨关节的瘢痕, 患者术后肢体活动较舒适, 皮瓣成活率高, 注意皮瓣蒂部勿受压一般均能成活。腓肠神经营养血管皮瓣的供血血管恒定, 血运可靠, 不牺牲小腿供血动脉, 解剖表浅, 操作简单, 皮瓣切取面积大, 可获得较长的蒂部, 旋转灵活, 皮瓣厚度适中, 耐磨损, 尤其适用于修复踝关节周围、足跟等处的皮肤软组织缺损。对于足踝部皮肤缺损的修复, 腓肠神经营养血管皮瓣不失为理想的皮瓣。皮肤软组织扩张术修复后的肤色、质地、厚薄较其他传统手术方法理想, 并能解决供区皮肤不足及供区遗留瘢痕等问题。缺点是治疗周期较长, 需要多次手术, 注水扩张时患者疼痛不适。我们将这一技术用于瘢痕整形及血管瘤切除后头皮缺损的修复, 取得比较满意的疗效。这一术式尤其适合于对容貌和外观要求较高的患者。
近年来, 随着显微外科技术的不断发展, 游离皮瓣移植术广泛用于某些疑难、复杂创面的修复。本组病例应用游离皮瓣修复骨、关节外露或缺损创面4例, 获得比较满意的修复效果。我们体会, 游离皮瓣与带蒂皮瓣如交腿皮瓣等比较, 体位比较舒适, 相对住院时间短, 提高了病床周转率, 降低了患者费用, 更重要的是提高了严重创伤治疗后功能恢复与外形效果, 降低了截肢率, 某些病例是带蒂皮瓣难以替代的。但也存在手术操作时间较长, 技术操作难度较大等不足, 但追求术后功能与外形效果则是首要的。
综上所述, 根据患者皮肤软组织缺损的具体情况, 合理选用外科皮瓣移植手术, 能够取得良好的创面修复效果。
参考文献
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背阔肌皮瓣游离移植的临床应用 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14 例, 男11 例, 女3 例;年龄25～43 岁。病程2 h～1年, 交通事故伤5 例, 机器伤5 例, 慢性感染骨外露4 例。14 例均为择期修复。皮瓣切取面积最大30 cm×14 cm, 最小18 cm×8 cm。
1.2 方法
1.2.1 清创
受区处理麻醉成功后彻底清创, 由周围到中央原则, “地毯式”清创, 彻底清除污染、挫灭失活组织或感染、坏死组织, 骨外露者须凿除坏死骨皮质, 合并骨折者可用外固定支架固定, 解剖需要吻合的动脉、静脉与神经, 对于感染严重者, 一般二期再行皮瓣移植术。
1.2.2 皮瓣设计
测量创面大小, 依据创面大小、形状、深度、患者胖瘦及其肌肉发达程度设计皮瓣, 皮瓣一般要比创面放大1～2 cm。先做皮瓣前侧切口, 在背阔肌与前锯肌间隙分离找到胸背血管与神经及其入肌点。保护好血管神经后, 切开皮瓣后缘, 肌膜与浅筋膜间断缝合固定, 结扎切断沿途肋间血管穿支, 皮瓣切取范围大时保留皮瓣口径较粗浅静脉, 根据受区所需血管神经蒂长度切断血管神经蒂。供区创面宽度小于6～8 cm时, 可以直接缝合, 大于8 cm的创面可行中厚皮片移植。
1.2.3 血管神经吻合
分别选择肱动静脉、胫后动静脉、胫前动静脉与胸背动静脉行端端或端侧吻合。1 例背阔肌桥接腓肠肌, 胸背神经与胫神经腓肠肌支缝合;1 例背阔肌桥接前臂屈肌, 胸背神经与正中神经束支缝合, 胸背动静脉与肱动静脉端一侧吻合;1 例背阔肌桥接胫前肌, 胸背神经与腓神经缝合;6例采用受区皮神经与胸背神经缝合。
1.2.4 术后处理
皮瓣下常规放置引流, 应用敏感抗生素抗感染及抗痉挛、抗凝治疗, 污染或感染严重病例皮下放置冲洗引流管, 术后以庆大霉素盐水持续冲洗5～7 d, 皮瓣供区同侧肩关节制动, 密切观察皮瓣微循环变化, 2周后拆线。
2 结 果
14 例皮瓣全部成活, 9 例皮瓣修复创面均一期愈合, 5 例创口有轻度感染, 经换药愈合。1 例术中反复发生动脉痉挛, 经解痉、反复3次动脉探查吻合, 最后查明为血容量不足, 予输血、输液治疗, 皮瓣血运恢复。1 例术后6 h出现明显肿胀, 皮瓣表面出现散在性淤点, 探查证实为静脉栓塞, 取栓后重新吻合静脉, 皮瓣成活。经3个月～2年随访, 修复小腿皮瓣外形良好, 修复足踝部5 例皮瓣外形较臃肿, 二期皮瓣修薄后外形恢复满意, 其余满意。桥接腓肠肌的背阔肌肌力恢复至4级, 缝接胸背神经的6 例皮瓣中2 例恢复了两点辨别觉, 1 例恢复了痛触觉。
典型病例一:患者, 男性, 33 岁, 交通事故伤, 右胫腓骨开放双骨折行内固定手术治疗, 术后胫前皮肤软组织坏死, 胫骨中上段以及钢板外露, 经换药二期行右侧背阔肌皮瓣游离移植闭合创面 (见图1～3) 。
典型病例二:患儿, 女性, 13 岁, 交通事故伤, 右胫腓骨双骨折, 行钢板内固定术后并发右小腿骨筋膜室综合征, 胫前皮肤、肌肉坏死, 切取右侧背阔肌皮瓣覆盖创面, 同时背阔肌桥接胫前肌 (见图4～6) 。
典型病例三:患者, 男性, 35 岁, 机器绞伤, 致左内踝皮肤软组织缺损骨外露。切取右侧背阔肌皮瓣游离移植修复创面 (见图7～10) 。
典型病例四:患者, 男性, 48 岁, 交通事故伤致左足跟皮肤软组织缺损跟骨外露, 切取右侧背阔肌皮瓣游离移植修复左足跟部缺损 (见图11～13) 。
3 讨 论
近些年由于各种原因引起的意外事故增多, 外伤致大面积软组织缺损、骨外露及感染的患者也逐渐增多。随着人们生活水平的改善, 大多患者已不仅仅只要求筒单修复创面、保全肢体, 更要求术后恢复满意的外形和功能。背阔肌皮瓣具有如下优点。a) 皮瓣血管分布恒定。b) 供吻接的胸背动静脉外径在1.5～2.0 mm以上, 移植皮瓣的血管蒂可长达6～8 cm。c) 可供移植的皮肤面积可达8 cm×20 cm～23 cm×40 cm[1]。供区隐蔽, 皮瓣质地好, 手术操作较为简单, 血运非常丰富, 可不牺牲主要供血动脉, 肌瓣厚实, 修复厚层组织缺损外形美观, 肌瓣血运丰富, 填充死腔抗感染能力强, 特别适合于骨外露感染或慢性骨髓炎创面修复, 肌瓣可一期重建动力肌功能, 特别适合于合并动力肌缺损的创面修复。背阔肌肌皮瓣移植后供区功能障碍虽不明显, 但该肌是脊柱的稳定及臂内收、内旋的肌肉, 而且是呼吸的辅助肌肉, 在某些功能不全的患者, 此肌存在是有意义的, 特别是儿童时期应用此肌皮瓣移植应慎重[1]。
Baudet首先报道了背阔肌肌皮瓣游离移植成功的经验。1977年有学者成功地用吻合血管的背阔肌皮瓣移植以修复头部皮肤缺损。有学者于1978年5月和1979年1月采用吻合血管神经背阔肌皮瓣移植先后修复2 例前臂大范围的皮肤、肌肉缺损, 重建屈指功能获得成功。此后在临床上广泛应用, 且己成为临床最常选用的皮瓣供区之一。本组选择性应用背阔肌皮瓣修复四肢软组织缺损合并感染或骨外露创面, 移植皮瓣全部成活, 特别是应用于修复小腿、前臂并肌肉缺损的骨外露创面, 同时还获得了良好的外形和功能。5 例巨大感染创面采用背阔肌皮瓣修复虽然外形较为臃肿, 但2 例二期行修薄整形后获得较好的外形;8 例采用受区皮神经与胸背神经缝接重建皮瓣感觉, 4 例恢复较好的感觉, 证实缝接胸背神经重建背阔肌皮瓣感觉的可行性[2]。肌瓣可重建动力肌功能, 特别适合于合并动力肌缺损的创面修复, 2 例背阔肌桥接受区肌肉, 肌力均达4级。
术前要仔细检查受区血管情况, 在寻找背阔肌前缘时, 可嘱患者将自己的手放于同侧髋骨上, 使它用力加压后即可清晰看到背阔肌前缘。为提高手术成功率, 在设计肌皮瓣时面积较实际测量面积要略大。胸背动脉主要分为背阔肌支及前距肌支。切开皮瓣蒂部切口后, 翻开背阔肌前缘寻找供血血管时, 千万不要将前距肌筋膜下的前距肌支当成供应血管。皮瓣移植后应置引流皮管, 以防皮下积血影响肌皮瓣的血供。肌皮瓣移植后, 须小心谨慎, 密切观察以提高皮瓣成活率, 必要时多次探查肌皮瓣吻合处, 直到恢复血供[3]。后期加强护理, 注意保温, 不能过早下地以免影响皮瓣的血循环。
参考文献
[1]侯春林, 顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2006:9.
[2]蔡锦方, 孙宝国, 潘冀清, 等.足跟足底移植皮瓣的感觉功能重建[J].中华显微外科杂志, 1996, 19 (2) :114.